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LESIONI TRAUMATICHE AI TESSUTI DI SOSTEGNO- Denti permanenti

All'età di 16 anni il 25% dei bambini ha avuto un trauma dentale con conseguenze visibili.

FATTORI CHE INTERVENGONO NEL TRAUMA:


• Forza d'impatto;
• Resilienza (capacità di un materiale di assorbire un urto senza rompersi) dell'oggetto
contundente;
• Forma dell'oggetto:
◦ oggetto piccolo → traumi agli elementi dentari,
◦ oggetto grande → traumi agli elementi dentari e ai tessuti di sostegno;
• Direzione ed intensità della Forza Contundente:
◦ Fratture Orizzontali di Corona,
◦ Fratture Orizzontali di Radice,
◦ Fratture Oblique Corona Radice,
◦ Fratture Oblique Radice.

ESAME DEL PAZIENTE: ESAME OBIETTIVO:


Compilazione della cartella dove annoteremo: 1. Ferite Extraorali e Palpazione Scheletro
1. Generalità; Facciale;
2. Quando è avvenuto il trama; 2. Traumi alla gengiva e/o mucosa orale
3. Dove è avvenuto il trauma; (controllare la presenza di eventuali
4. Come è avvenuto il trauma; corpi estranei o frammenti dentari nei
5. Eventualmente trattamento eseguito tessuti molli);
altrove; 3. Corone dentarie (presenza ed estensione
6. Storia di precedenti traumi; della lesione);
7. Dolore spontaneo; 4. Dislocamenti dentali;
8. Disturbi alla masticazione. 5. Anormalità di occlusione;
6. Mobilità degli elementi dentari;
7. Palpazione del processo alveolare;
8. Reazione dei denti alla percussione.

TEST DI VALIDITÀ:
1. Cloruro di Etile;
2. Ghiaccio;
3. Guttaperca Calda (lato vestibolare);
4. Stimolazione Elettrica (pulp tester).
Si esegue su tutto l gruppo frontale, non solo sul dente traumatizzato.

ESAME RADIOGRAFICO:
• Extraorale → OPT e laterale;
• Endorale → Iuxtagengivale e Occlusale.

1. Vedere il grado di maturità delle radici;


2. Lesioni a carico delle radici;
3. Germi dei permanenti;
4. Dislocazione dentale (Rx con inclinazioni);
5. Frammenti nei tessuti molli;
6. Fratture ossee;
7. Dimensione polpa.
CLASSIFICAZIONE OMS:
1. Concussione;
2. Sublussazione;
3. Lussazione estrusiva;
4. Lussazione laterale;
5. Lussazione intrusiva,
6. Avulsione.

TRAUMI A CARICO DELL'OSSO DI SUPPORTO:


• Frattura comminuta dell'alveolo;
• Frattura delle parete alveolare;
• Frattura del processo alveolare;
• Frattura della mandibola o del mascellare.

TRAUMI AI TESSUTI GENGIVALI E MUCOSA ORALE:


→ Lacerazione
→ Contusione
→ Abrasione

1. CONCUSSIONE:
• No dislocazione;
• No mobilità;
• Sensibilità alla palpazione e/o percussione
→ Rx negativa.
→ Test di sensibilità molto probabilmente positivo.
→ Per la terapia non è richiesto alcun trattamento, però controllo della vitalità pulpare per 1 anno.
→ PROGNOSI → mantenimento della vitalità pulpare → se APICE APERTO ~100%, se APICE
CHIUSO 96-97%. Controlli a distanza di 6 mesi- 1 anno.

2.SUBLUSSAZIONE:
• No dislocazione;
• Aumentata mobilità;
• Sensibilità a palpazione/percussione;
• Possibile sanguinamento dal solco cervicale.
→ SHOCK PULPARE → Test di vitalità inizialmente negativo, CONTINUARE A MONITORE
FINO AD AVERE UN RESPONSO CERTO.
→ Come terapia utilizzo di uno splint morbido per stabilizzare il dente per 2 settimane.
→ PROGNOSI → mantenimento della vitalità pulpare → se APICE APERTO ~100%, se APICE
CHIUSO 90%. Controlli a distanza di 6 mesi- 1 anno.

FOLLOW UP

Finoa 2 4 settimane 6-8 6 mesi 1 anno Fino a 5 anni


settimane settimane
Concussione/ C (1) C (1) C (1) NA
Sublussazione
C= esame clinico e Rx
1=SUCCESSO: asintomatico, vitale, continuazione della maturazione radicolare, aspetto
periradicolare normale.
NA= INSUCCESSO: sintomatico, negativo alla vitalità, interruzione della maturazione radicolare,
possibili lesioni periradicolari.
3. LUSSAZIONE ESTRUSIVA:
• Il dente appare allungato ed estremamente mobile
→ Rx spazio parodontale allargato
→ SHOCK PULPARE
→ Se l'APICE è MATURO la rivascolarizzazione pulpare è possibile, se l'APICE è IMMATURO
la rivascolarizzazione pulpare è usuale
→ La terapia consiste nel riposizionare il dente nell'alveolo e utilizzo di uno splint morbido per 2
settimane
→ IMPORTANTE! Monitorare la vitalità pulpare e porre attenzione al rischio di riassorbimento
radicolare.

DENTE IMMATURO DENTE MATURO


Rivascolarizzazione confermata da: Il persistere della negatività del test di vitalità deve
• evidenza Rx di crescita radicolare; essere interpretato come segno di NECROSI
• ritorno della positività al test di PULPARE.
vitalità pulpare. Può esserci dislocazione del dente e rarefazione
apicale in Rx.
→ indicazione alla terapia endodontica per prevenire
riassorbimenti radicolari → IDROSSIDO DI
CALCIO

→ Nel caso in cui l'APICE sia APERTO il mantenimento della vitalità pulpare è del 85-90%, in
caso contrario, APICE CHIUSO, è del 45%. I controlli clinici a 3 settimane – 6/8 settimane – 6
mesi -1 anno – 5 anni
FOLLOW UP
Fino a 2 4 settimane 6-8 6 mesi 1 anno Fino a 5 anni
settimane settimane
Lussazione S + C (2) C (3) C (3) C (3) C (3) C (3)
estrusiva
C= esame clinico e Rx
S= rimozione splint
2= SUCCESSO: sintomatologia minima, leggera mobilità, assenza di radiotrasparenza
periradicolare.
2= INSUCCESSO: sintomi severi, mobilità, segni clinici e Rx di parodontite. Apice chiuso: terapia
endodontica; Apice aperto: procedura di apecificazione.
3= SUCCESSO: asintomatico, segni clinici e Rx di parodonto sano, positività al test di vitalità
pulpare (falsi negativi possibili fino a 3 mesi)
3= INSUCCESSO: sintomatico, segni clinici e Rx di parodontite, negatività al test di vitalità
pulpare (falsi negativi possibili fino 3 mesi), perdita di altezza del margine osseo, Splint per
ulteriori 3-4 settimane, trattamento endodontico, sciaqui con clorexidina.

4.LUSSAZIONE LATERALE
• Dislocamento verso Palatale/Linguale o verso Vestibolare del dente;
• Non mobilità nel dislocamento Vestibolare;
• Suono metallico alla percussione;
• Aumentata mobilità nel dislocamento Palatale/Linguale;
• Associata a frattura dell'osso alveolare se verso Vestibolare
→ Rx spazio parodontale allargato, la miglior diagnosi si ha con le proiezioni occlusali
→ La terapia consiste nel riposizionare il dente nell'alveolo, utilizzare uno splint morbido per 3-8
settimane (dipende dal coinvolgimento osseo).
→ MONITORARE LA VITALITÀ PULPARE, ATTENZIONE AL RISCHIO DI
RIASSORBIMENTO RADICOLARE.

DENTE MATURO
Il persistere della negatività del test di vitalità deve essere interpretato come segno di
NECROSI PULPRE.
Può esserci dislocazione del dente e rarefazione apicale in Rx.
→ indicazione alla terapia endodontica per prevenire riassorbimenti radicolari →
IDROSSIDO DI CALCIO
→ La terapia per il mantenimento della vitalità pulpare varia a seconda che l'APICE sia APERTO
(90%) o sia CHIUSO (25%).

5.LUSSAZIONE INTRUSIVA: (grave rischio di riassorbimento radicolare)

DENTE IMMATURO (terapia) DENTE MATURO (terapia)


Lasciare che rierompa spontaneamente Riposizionamento rapido ortodontico o
Se dopo 3 settimane non è rierotto: chirurgico. Facilmente ci sarà necrosi pulpare.
→ Riposizionamento ortodontico con forze → indicazione alla terapia endodontica per
leggere prevenire riassorbimenti radicolari →
IDROSSIDO DI CALCIO

6.AVULSIONE:
• Completa fuoriuscita del dente dall'alveolo;
• Probabili lesioni lacerocontuse dei tessuti molli.

→ Se APICE CHIUSO, si distinguono 3 situazioni possibili:


1. Il dente è già stato reimpiantato;
2. Il dente è conservato in:
1. SOLUZIONE SALINA, LATTE, SALIVA (fino a diverse ore);
2. ambiente SECCO EXTRAORALE per un tempo < di 60 minuti;
3. Il dente è rimasto in ambiente EXTRAORALE SECCO per un tempo > di 60 minuti.

1. Il dente è già stato reimpiantato:


- Pulizia con spray aria-acqua, fisiologica o clorexidina,
- Sutura di eventuali lesioni
- Esecuzione di Rx di controllo
- Applicazione di uno splint flessibile per 2 settimane
- Verifica della copertura antitetanica

→ Somministrazione di antibiotici:
Iª SCELTA: tetracicline: doxycicline 2 volte al giorno per 7 giorni
IIª SCELTA: penicillina 2 volte al giorno per 7 giorni
NO TETRACICLINE SOTTO I 12 ANNI!!!!!
→ Dopo 7 giorni e prima della rimozione dello splint → terapia endodontica e medicazione con
IDROSSIDO DI CALCIO.
→ ISTRUZIONI PER IL PAZIENTE:
• Dieta morbida per 2 settimane;
• Utilizzo di uno spazzolino extramorbido;
• Sciacqui con clorexidina 0,1% per 2 volte al giorno per 1 settimana.
2. Il dente è conservato in:
1. SOLUZIONE SALINA, LATTE, SALIVA (fino a diverse ore);
2. ambiente SECCO EXTRAORALE per un tempo < di 60 minuti.

2.1
– Pulizia della radice e del forame con fisiologica
– Rimozione del coagulo dall'alveolo con lavaggio di fisiologica
– Ispezione dell'alveolo, eventuale riposizionamento dei frammenti in caso di frattura
– Inserire delicatamente il dente nell'alveolo
– Sutura di eventuali lesioni
– Controllo clinico e radiografico di un corretto posizionamento
– Applicazione di uno splint flessibile per 2 settimane
– Somministrazione di antibiotici
– Verifica della copertura antisettica
→ Dopo 7 giorni e prima della rimozione dello splint → terapia endodontica e medicazione con
IDROSSSIDO DI CALCIO.

2.2
– In questo caso il legamento parodontale sarà necrotico e non ci si aspetta una corretta
guarigione;
– Si rimpianta comunque il dente per consentire una corretta crescita dell'osso alveolare
– Ci si aspetta che il dente vada in ANCHILOSI e ci sia progressivamente il
riassorbimento della radice.
– Rimozione dei residui di legamento parodontale con una garza
– Rimozione del coagulo e ispezione dell'alveolo
– Immersione del dente in soluzione di floruro di sodio per 20 minuti
– Riposizionamento delicato del dente nell'alveolo e controllo a RX
– Sutura di eventuali lesioni
– Effettuare la terapia endodontica anche prima del reimpianto (reimpianto tardivo)
– Rimozione del coagulo ed ispezione dell'alveolo
– Immersione del dente in una soluzione al 25% di floruro di sodio per 20 minuti

→ TERAPIA ENDODONTICA: denti con apice chiuso: il momento ideale per l'esecuzione della
cura canalare è 7/10 giorni dopo l'intervento
MATTERIALE D'ELEZIONE: idrossido di calcio anche per 1 mese
ECCEZIONE → Nei reimpianti tardivi il trattamento endodontico può essere fatto prima del
reimpianto.
SPLINTAGGI
TIPO DI LESIONE TRAUMATICA SPLINT
SUBLUSSAZIONE 2 settimane
LUSSAZIONE ESTRUSIVA 2 settimane
AVULSIONE 2 settimane
LUSSAZIONE LATERALE 4 settimane
FRATTURA RADICOLARE (1/3 medio) 4 settimane
FRATTURA OSSEO ALVEOLARE 4 settimane
FRATTURA RADICOLARE (1/3 cervicale) 4 mesi
TIPI DI SOLINTAGGI
– MORBIDO → Filo interdentale o di sutura intrecciati e bloccati in composito
– SEMIRIGIDO → Ortodontico o TTS (titanium trauma splint - Titanio puro 0,2 mm di
spessore)
– RIGIDO → Filo metallico o composito

SPLINTAGGI → Prima si cementa il dente e poi si riposiziona il dente. Al momento della


rimozione si libera prima il dente colpito e poi gli altri. Non è necessario estendere lo splint a più di
due elementi adiacenti. In caso di zone limitrofe edentule si aumenta ilo diametro del filo.
L'aumento della resistenza del filo compensa l'aumento della rigidità.

TRAUMI AI TESSUTI DI SOSTEGNO


1. CONCUSSSIONE
2. SUBLUSSAZIONE
3. LUSSAZIONE INTRUSIVA → dislocazione in senso intrusivo nell'osso alveolare, spesso
accompagnata da frattura dell'osso alveolare
4. LUSSAZIONE ESTRUSIVA → dislocazione verso l'esterno dell'osso alveolare
5. LUSSAZIONE LATERALE → dislocazione lungo una direzione non assiale (intrusiva-
estrusiva)
6. AVULSIONE → completa dislocazione dell'elemento dentario dal suo alveolo

LESIONI TRAUMATICHE AI TESSUTI DI SOSTEGNO NELLA DENTITIZIONE DECIDUA

1. CONCUSSIONI → Nessuna terapia, non sollecitare l'elemento traumatizzato, tenere in


osservazione, una radiografia a 1 e poi a 2 mesi.
2. SUBLUSSAZIONI → Nessun trattamento, non sollecitare l'elemento traumatizzato, se non
ci sono interferenze occlusali lasciare che il parodonto guarisca spontaneamente, se ci sono
interferenze occlusali riposizionare e splintare per 10 giorni, una radiografia a 1 e poi a 2
mesi.
Nelle CONCUSSIUONI e SUBLUSSAZIONI si attende la guarigione spontanea e si raccomanda di
evitare il carico.
3. LUSSAZIONE LATERALE → Si attende il riposizionamento spontaneo a meno che non ci
siano:
- Interferenze occlusali (riposizionamento)
- Fratture alveolari
- Mobilita eccessiva e/o spostamento eccessivo per es. rapporto nelle Rx fra l'apice del
deciduo ed il germe del permanente (estrarre)
4. LUSSAZIONE INTRUSIVA → le più pericolose per la prognosi sono quelle dei denti ad
apice chiuso. Comportano due differenti problematiche:
- La gestione del dente deciduo intruso
- L'eventuale danno al germe del permanente
Non si tenta di riposizionare il dente ma si aspetta l'eruzione spontanea, se questa non
avviene si estrarrà il dente a distanza, oppure se si verifica una possibile interferenza fra
apice del deciduo e germe del permanente si estra.
Radiografia latero-laterale: pellicola occlusale posizionata a lato del volto, raggio centrale
tangente rispetto al profilo d'arcata.
Segni di dislocamento laterale: inclinazione palatale della corona, emorragia e tumefazione
dura vestibolare, immagine più corta e opaca del dente intruso in confronto ai denti adiacenti
non intrusi.
5. AVULSIONI → Ci sono diverse scuole di pensiero la maggioranza sostiene che il
reimpianto di norma non è indicato, *a meno che non sia passato un lasso di tempo molto
breve: in tal caso splintaggio con filo leggero per evitare l'anchilosi per circa 10 giorni
(Erickson), *a meno che non vi siano particolari condizioni o una richiesta espressa da parte
dei genitori (Flores).
In generale nelle avulsioni dei decidui è giusto procedere al reimpianto solo quando
l'elemento dentario è stato conservato correttamente in soluzione salina da non più di 60
minuti e il bambino è collaborante ed ha un età compresa fra i 2 e i 3 anni e mezzo.
6. LUSSAZIONI ESTRUSIVE → Il trattamento di scelta è l'estrazione, solo per minimi
spostamenti eventuale riposizionamento e splintaggio per 10 giorni.

RELAZIONE TRA DENTIZIONE PRIMARIA E SECONDARIA


La radice del deciduo in riassorbimento è separata dal permanente in sviluppo da un sottile strato di
tessuto non mineralizzato.

→ La maggioranza dei danni ai denti dei permanenti è causata dalla INTRUSIONE TRAUMATICA
del deciduo.
VA RICORDATO AI GENITORI:Anche se l'apice del dente deciduo intruso non appare in contatto
sul radiogramma con il permanente, ESSO PUÒ ESSERE STATO DANNEGGIATO DURANTE IL
PERCORSO CHE LA RADICE DEL DECIDUO HA EFFETTUATO NELL´OSSSO
ALVEOLARE, ciò spiega la differenza tra la bassa percentuale (10-20%) di decidui a contatto con
il permanente e l'altra percentuale (69%) di permanenti con danni susseguenti all'intrusione del
corrispondente deciduo.

CLASSIFICAZIONE DELLE DEFORMAZIONI ANATOMICHE E ISTOLOGICHE CAUSATE


DAI TRAUMI AI DENTI IN VIA DI SVILUPPO
1. Dislocazioni dello smalto (White-Yellow-Brown Spots)
2. Dislocazioni dello smalto con ipoplasia circolare
3. Dilacerazione della corona
4. Duplicazione radicolare
5. Angolazione vestibolare della radice (dilacerazione corono-radicolare)
6. Angolazione laterale e duplicazione della radice
7. Parziale o totale arresto della formazione della radice
8. Sequestro del germe del permanente
9. Disturbi di eruzione (anchilosi)
10. Malformazione Odontoma-Like

1. White-Yellow-Brown Spots → appaiono come lesioni nettamente demarcate di opacità


smaltea localizzate principalmente sulla superficie vestibolare della corona.
→ Meccanismo di formazione: Danno moderato causato dall'intrusione del deciduo con
lieve danno dell'epitelio degli ameloblasti.
2. White-Yellow-Brown Spots con ipoplasia dello smalto: Appaiono come solchi orizzontali,
più o meno ampi, nella superficie smaltea con aree di discolorazione.
3. Dilacerazione della corona: Malformazione causata dall'intrusione del deciduo con
dislocazione non assiale dei tessuti già mineralizzati sui sottostanti tessuti coronali in via di
mineralizzazione.
4. Duplicazione radicolare: Per sdoppiamento della guaina di Hertwig.
5. Angolazione vestibolare o laterale della radice del permanente: È causata dall'intrusione del
deciduo quando la corona del permanente è completamente formata mentre la radice è
ancora formata da tessuto molle.
6. Arresto della formazione radicolare: Complicanza rara che rappresenta solo il 2% delle
complicanze da trauma sui denti permanenti in sviluppo. Il danno avviene tra i 5 ed i 7 anni
normalmente a carico degli incisivi superiori.
7. Malformazione Odontoma-Like: Questa malformazione è la conseguenza di una severa
intrusione od intruso-avulsione del deciduo.