Ansiolisi - Analgesia nelle procedure chirugiche minori


Fisiopatologia cardio-respiratoria sul riunito

Gastone Zanette

Cattedra di Anestesia
Generale e Speciale
Odontostomatologica
del CLSOPD
Università di Padova

by Gastone Zanette
 Basi razionali per l’impiego dell’ansiolisi in
ambiente medico-chirurgico

La risposta di lotta o fuga:

base fisiopatologica delle

complicanze legate allo
stress peri-operatorio in
ambiente sanitario

by Gastone Zanette
Galileo Galilei
 Lo stress
• Dal vocabolario: spinta, pressione, sforzo,
tensione, difficoltà, sollecitazione.
• In medicina: si intende una situazione
capace di alterare negativamente
l’omeòstasi di un organismo vivente.
• Omeòstasi: dal greco homoios = simile e
stasis = stabilità; condizione di equilibrio di
un organismo vivente
 Lo stress in odontoiatria:

la poltrona del dentista!

• Ansia, in medicina ed odontoiatria:

stato caratterizzato da un sentimento
soggettivo di paura ed apprensione, di
solito a contenuto definito, accompagnato
da numerosi sintomi e segni.
Ansia esogena, di stato
 Filogenesi: dall’Australopithecus 

all’ Homo sapiens

Basi filogenetiche e
fisiologiche per
l’impiego
dell’ansiolisi in
ambito medico-
chirurgico:
“fight or flight
response”
by Gastone Zanette
“fight or flight response”

by Gastone Zanette
 “Il cavadenti” 

(T. Rombouts 1597-1637)
by Gastone Zanette
 Ontogenesi: risposta di lotta o fuga

Descritta nel 1915

dal fisiologo
americano
W.B. Cannon

by Gastone Zanette
Ontogenesi: risposta di lotta o fuga
SNC e
Locus ceruleus asse ipotalamo – ipofisi - surrene

by Gastone Zanette
 Ontogenesi: risposta di lotta o fuga
Muscles

Brain

Heart and Lungs

by Gastone Zanette
 SINCOPE:DANTE ALIGHIERI DESCRIVE DUE SVENIMENTI NELLA SUA
DISCESA ALL'INFERNO

Roma, 1 giu - (Adnkronos/Adnkronos Salute) - La descrizione del poeta, che per due
volte nella sua discesa all'inferno parla di uno svenimento, coglie perfettamente nel
segno i sintomi della sincope neuromediata, disturbo che solitamente insorge dopo un
forte trauma' emotivo.

Nell'incontro con il nocchiero Caronte (Canto III, 136) accusa infatti la sua prima
sincope e la descrive nel verso ''E caddi come l'uom che 'l sonno piglia’’.
E ancora, una recidiva, dopo l'incontro con un altro custode, Minosse, nel secondo
cerchio ''Io venni men cosi' com'io morisse; e caddi come corpo morto cade
(Canto V, 142).

Il comportamento di Dante non e' dissimile, infatti da quanto riferito in un recente

studio pubblicato sull'American Journal of Medicine''. La caratteristica tipica di
questa sindrome, che si identifica nella maggioranza dei casi con il comune
svenimento, e' la perdita di coscienza e del tono posturale, per cui uno cade a terra
''come corpo morto'' o come ''l'uom che 'l sonno piglia''.
(Sal/Zn/Adnkronos)
by Gastone Zanette
by Gastone Zanette
by Gastone Zanette
DOLORE: empatia

Pz con dolore Operatore che osserva il pz

Aumento di PAO, FC, consumo di O2, etc

 Ontogenesi: risposta di lotta o fuga
Odore dell’ambiente ospedaliero
Vista del sangue o di ferite
Risposta di lotta o Prelievo ematico
Venipuntura per accesso venoso
fuga in ambiente (arresto cardiorespiratorio in SO)
Medicazioni dolorose
medico - Suture di ferite
Chirurgia “mini-invasiva”
chirurgico Indagini strumentali (endoscopie)
Biopsie
Chirurgia minore in A.L.
Riduzioni di fratture
Apparecchi gessati
Interventi odontoiatrici
Etc. etc.

by Gastone Zanette
 Basi razionali per l’impiego dell’ansiolisi-analgesia in
ambiente medico-chirurgico

Dolore ed ansia perioperatori

possono alterare l’omeòstasi
dell’organismo fino a
minacciarne la
sopravvivenza
I° causa di perdita di coscienza e
di emergenza in ambiente
medico-chirurgico

by Gastone Zanette
 Le dimensioni del problema
Emergenza Incidenza (%)
Sincope 50

Durante / dopo A.L. 55

Durante il trattamento 22

Estrazione 39

Pulpectomia 27
 Ansiolisi e sedazione

W.T.G.Morton esegue in pubblico la prima narcosi con etere

by Gastone Zanette
al Massachusetts General Hospital, Boston, 16/10/1846
 Definizioni
Ansiolisi
(Minimal sedation)
• Abolizione parziale o totale
dell’ansia e della risposta di lotta o
fuga, indotta con tecniche
farmacologiche o non
farmacologiche.
• Modificazione dello stato di
coscienza durante il quale sono
conservati l’interazione adeguata
con l’ambiente circostante, il
controllo autonomo delle funzioni
vitali ed i riflessi protettivi
Sedazione cosciente
(Moderate sedation)
• Tecnica che permette di ottenere una
depressione minimale della coscienza
tale da rassicurare il paziente e di
permettere che l’intervento possa
essere effettuato con livelli minimali
di stress psico-fisico.
• Deve essere conservata la possibilità
di comunicare in ogni momento
attraverso messaggi verbali o non
verbali. Ottenuta mediante l’impiego
di farmaci somministrati attraverso
vie diverse.
 Quali procedure utilizzare? 

Sedazione o ansiolisi?
• Ansiolisi: Abolizione parziale o totale dell’ansia

• Sedazione: Il concetto di sedazione racchiude in se la

riduzione dell’ansia e dello stress, l’alterazione della
coscienza, della cognizione, della coordinazione
motoria, l’induzione di sonnolenza o di sonno,
contribuisce al controllo del dolore, a creare uno stato
di gradevole conforto e di benessere.

• In conclusione esiste un continuum dallo stato di

veglia allo stato di anestesia generale.

by Gastone Zanette
Come si valutano l’ansiolisi e la sedazione?

• Ansiolisi: è una valutazione soggettiva

ovvero autovalutazione della propria
tranquillità

• Sedazione: è una valutazione oggettiva dei

sintomi o del comportamento del paziente

by Gastone Zanette
Scala di Ramsay: Valutazione clinica dello stato di coscienza
(depressione del SNC) nel paziente sedato

Descrizione
1 Completamente sveglio, ansioso
2 Calmo e completamente cooperante
3 Risvegliabile con comandi verbali
4 Risvegliabile con stimoli moderati, Reazione
vigorosa a stimoli dolorosi

5 Lenta e incompleta risposta alla stimolazione

dolorosa

6 Nessuna reazione alla stimolazione dolorosa

by Gastone Zanette
Tecniche di ansiolisi e sedazione per “non
anestesisti”

1. Iatrosedazione (Ipnosi) + A.L.

2. Benzodiazepine + A.L.

3. Analgesia relativa con N2O/O2 + A.L.

4. Tecniche combinate
by Gastone Zanette
 Comunicazione verbale, paraverbale e non verbale

• La comunicazione è efficace quando

il destinatario ha capito (verifica).

• Le parole veicolano solo parte delle

informazioni che vogliamo
trasmettere.

• Solo quando le tre componenti del

linguaggio sono in sintonia (parole,
modo in cui le esprimiamo ed
atteggiamento che abbiamo) la nostra
comunicazione sarà efficace.

by Gastone Zanette
 IPNOSI

Stato Modificato Di Coscienza Caratterizzato Da

Cambiamenti Fisici E Psichici

Il Soggetto Riesce A Sviluppare Abilita’ E Fenomeni

Non Possibili In Condizioni Normali


• Modificazione della coscienza con

focalizzazione dell’attenzione
verso una particolare idea.
• Stato fisiologico della coscienza in
cui l’dea può farsi azione e tradursi
in una sfaccettata fenomenologia
psichica e fisica (monoideismo
plastico).
• Tale fenomenologia è di interesse
per l’operatore sanitario, potendo
condurre ad effetti clinicamente
utili: ansiolisi, analgesia, etc.

by Gastone Zanette
 IPNOSI: Indicazioni in chirurgia

• Ansiolisi
• Analgesia peri-operatoria
• Amnesia selettiva
• Riduzione salivazione
• Inibizione riflesso del vomito
• Riduzione sanguinamento
(microcircolo)

by Gastone Zanette
 Granita

by Gastone Zanette
 Benzodiazepine 


Ansiolisi

Sedazione

Ipnosi

Amnesia

Miorisoluzione

Diazepam
Clordemetildiazepam
Midazolam

by Gastone Zanette
Dove agiscono le benzodiazepine?

by Gastone Zanette
Immunoistochimica delle quattro classi del recettore GABAA
sensibili al diazepam: cervello di animale

Associative memory

Rudolph U. et al. GABAA receptor subtypes:

by Gastone dissecting their pharmacological
Zanette
functions. Trends Pharmacol Sci. 2001;22:188-194.
Aree cerebrali coinvolte nella Alcune funzioni Distribuzione
regolazione delle emozioni controllate
α1 α2
C prefrontale: strato 2 Emozioni ++ ++++
C cingolata ant (spindle cells) Esperienza cosciente
Corteccia insulare A. anteriore Consapevolezza ++ ++(+)
Area Brodman 10 Memorizzazione
Gangli della base N accubens (core) Emozioni, dolore, piacere - +++++
N accubens (shell) Emozioni, dolore, piacere - (+) ++++
Caudato /Putamen Movimenti finalizzati - (+) ++++
Ippocampo CA1 Percezione spaziale +++ +++++
CA2 Ansia, paura +++ +++++
CA3 Memoria (amnesia) +++ +++++
Amigdala N centrale Ansia, paura - ++++
Epitalamo Abenula mediale - ++++
Talamo T ventro-laterale ++ -
T ventro-posteriore +++ -
N reticolare Vigilanza - -

by Gastone Zanette
 Formazione del Canale GABAA
Cromosomi Repertorio Assemblaggio
Proteina delle subunita
Subunità ≈ 400AA.

1 Subunità
1- 6 subunità
4
α
1-3 subunità β
5
1-3 subunità γ
6
1-3 subunità ρ
15 Canale GABAA : 195/5 = 495.220 Sottotipi
1 subunità δ
β
X γ α
1 subunità ε

1 subunità θ
by Gastone Zanette

1 subunità π
 La subunità α2 è ansiolitica

β3 (α2)2 (β3)2 (γ2)1

GABA

α2 γ2
Canale
Cl-
BDZ
Eteropentamero Istidina
Sito di legame
per le BDZ: a GABA α2 Ansiolitico
livello della
interfaccia α – γ β3
by Gastone Zanette
 La subunità α1 è sedativa

β2 (α1)2 (β2)2 (γ2)1

GABA

α1 γ2
Canale
Cl-
BDZ

Istidina

Eteropentamero GABA α1 Sedativo

Sito di legame β2
per le BDZ: a
livello della
interfaccia α – γ by Gastone Zanette
 Sedazione

Dal punto di vista farmacodinamico,

l’ansiolisi e la sedazione, sono due funzioni distinte

del recettore-canale GABAA

dipendono rispettivamente dalla presenza della

subunità α2 e della subunità α1

by Gastone Zanette
 Benzodiazepine: complicanze ed eventi avversi

Sistemiche
Reazioni disforiche: pianto,
riso, agitazione paradossa
Amnesia anterograda
Singhiozzo
Alterazione dell’equilibrio
Sedazione profonda
Ostruzione delle vie aeree
(Antagonisti)
by Gastone Zanette
Locali
Venocostrizione: freddo,
paura, tentativi ripetuti
Ematoma
“La flebo non corre”
Fuori-vena
Aria nel set d’infusione
Troppi liquidi al paziente
Iniezione intra-arteriosa
Tromboflebite
 N2O: Cenni storici
• 1771, K. Scheele e J. Priestley
scoprono l’O2
• 1772 J. Priestley scopre il N2O
• 1772 – 1844 uso ludico del gas
esilarante

• 11/12/1844, Hartford, Connecticut,

USA, Horace Wells, dentista, si fa
togliere il dente del giudizio sotto
inalazione di N2O, senza percepire
dolore.

• 30/5/1848, Horace Wells, oggi

ritenuto fondatore dell’anestesia
moderna, muore suicida
by Gastone Zanette
 L’analgesia relativa spiegata al paziente

1. Rilassa ed elimina l’ansia

2. Elimina parte del dolore
3. Rende il paziente sicuro
4. Talvolta provoca una sensazione di ebbrezza
5. Elimina nervosismi e paure durante l’intervento
6. Nessun fastidio provocato dall’iniezione per l’A.L.
7. Non provoca effetti collaterali importanti

by Gastone Zanette
N2O/O2 = 50/50

• Ansiolisi
• Analgesia (+AL)
• + Collaborazione
• + Sicurezza (O2)
• Per “non anestesisti”
• Inquinamento
ambientale

by Gastone Zanette
N2O in sedazione procedurale

by Gastone Zanette
by Gastone Zanette
 Razionale per l’ ansiolisi-analgesia in chirurgia

1. Prevenzione dello stress

perioperatorio e mantenimento
dell’omeostasi nel paziente e
nell’operatore
2. Prevenzione delle emergenze più
comuni
3. Trattamento eticamente corretto
in ambiente stressogeno
4. L’ansiolisi deve essere sempre
combinata ad un’ALR efficace e/
o altra forma di analgesia

by Gastone Zanette
 Conclusioni: l’ansiolisi-analgesia comporta i
seguenti vantaggi
• Sicurezza ed efficacia
della procedura
• Qualità dell’ambiente di
lavoro
• Trattamento etico
• Soddisfazione del
paziente
• Minore litigiosità medico-
legale
• Operatori percepiti come
dotati di esperienza e
professionalità
by Gastone Zanette
La scuola nord-americana
 Posizione seduta-ortostatica

Vantaggi Svantaggi
Pz vede / controlla la
situazione Predispone alla sincope
vasodepressiva
Riduzione preload nei
cardiopatici

Migliore ventilazione
(asmatici)

by Gastone Zanette
 Posizione (semi-)supina

Svantaggi Vantaggi
Pz NON vede / controlla la
situazione Protegge dalla sincope
vasodepressiva
Aumento preload nei (possibile la pre-
cardiopatici sincope)

Peggiore ventilazione per

ingombro addominale sul
diaframma (asmatici)
by Gastone Zanette
Fisiopatologia: riflesso trigemino-cardiaco

Stimolo efficace:
dolore, trazione tessutale, etc.

Quadro clinico:
bradicardia, asistolia,
ipotensione,
apnea,
nausea, vomito,
perdita di coscienza by Gastone Zanette
Gag reflex

by Gastone Zanette
by Gastone Zanette
by Gastone Zanette
by Gastone Zanette
by Gastone Zanette
by Gastone Zanette
 Terapie specifiche

Tecniche comportamentali: attenzione

e gentilezza; ipnosi
Tecniche alternative: agopuntura
Tecniche farmacologiche:
Protossido d’azoto
Benzodiazepine
Anestesia locale topica

by Gastone Zanette
by Gastone Zanette
 Fisiopatologia
When a person forcefully expires against a closed glottis,
changes occur in intrathoracic and intracranial pressure that
dramatically affect venous return, cardiac output, arterial
pressure, and heart rate. This forced expiratory effort is called a
VALSALVA MANEUVER.
Heart Lung. 1984 Sep;13(5):507-18.
The Valsalva maneuver: mechanisms and clinical
implications.
The increase in intrathoracic pressure that occurs during the Valsalva maneuver incites a
sequence of rapid changes in preload and afterload stress.
During the strain, venous return to the heart is decreased and peripheral venous pressures
become increased. Within the next few beats, systolic and pulse pressures begin to fall
Increases in total peripheral resistance that begin after about 7 seconds of strain produce
further increases in afterload.
Recruitment of autonomically mediated increases in heart rate and cardiac contractility
assists the heart to maintain its cardiac output in the presence of diminished venous return.
Heart rate and total peripheral resistance continue to be increased during the immediate
poststrain period, and the ejection of an increased stroke volume into a constricted arterial
system produces a rapid and marked increase in arterial pressure--the phase IV overshoot
with its subsequent slowing of heart rate.
increase in intracranial pressure and significant reduction in cerebral perfusion
pressure

may cause the patient to have a syncopal episode while straining to have a bowel
movement.
 Side Effects and Complications
•Dizziness, vertigo or fainting,
after vigorous coughing (cough syncope) in individuals with asthma,
pulmonary hypertension or COPD)

Valsalva Retinopathy, with increased risk of detachment of the retina.

•Headache
•Urine leakage
•Inguinal hernia
•Spontaneous pneumothorax
•Sudden death (rarely)

Contraindications for Valsalva Maneuver

Severe coronary heart disease or recent heart attack

Severely increased or decreased blood pressure
Aortic aneurysm
by Gastone Zanette
Grazie per la vostra attenzione

by Gastone Zanette