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UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DELL’AQUILA

Master di II livello in

TERAPIA ORTOGNATODONTICA GNATOLOGICA

Direttore: Prof. Claudio CHIMENTI

Tesi di Master
ESPANSIONE ORTOPEDICA DEL MASCELLARE.

Studente:
Gregorio MACCHIONE

Anno Accademico 2010-2011


INTRODUZIONE

In una indagine condotta nel 1996 tra gli ortodontisti americani è stato rilevato che oltre la
metà dei professioni intervistati utilizzava “routinely” l’espansore rapido palatale e soltanto
ben pochi ortodontisti non lo avevano mai utilizzano1.

In anni più recenti, nel 2010, McNamara così scrive l nella prefazione al testo della
Prof.ssa P. Cozza dedicato all’espansione rapida palatale:

“Tra tutte le procedure ortopediche proposte per modificare le caratteristiche anatomiche


e di crescita del complesso craniofacciale, l’espansione del mascellare superiore
rappresenta una parte essenziale dell’armamentario dell’ortodontista; per tale motivo
costituisce da sempre un elemento portante della mia attività clinica e della mia ricerca”2.

La stessa Prof.ssa P. Cozza, nell’introduzione al testo prima citato, scrive:

“La correzione del deficit del mascellare superiore comprende la maggior parte
dell’ortodonzia clinica. (…) In questo libro abbiamo scelto di analizzare nel dettaglio la
metodica di espansione ortopedica attraverso l’uso dell’espansione della sutura palatina
mediana”3.

Appare quindi oggi veramente molto lontano, e non solo dal


punto di vista temporale, l’editoriale del 1860 con il quale la
rivista Dental cadmos, in risposta alla relazione sull’espansione
rapida che in quello stesso anno Angell aveva pubblicato sul
San Francisco Medical Press:

“Pur senza volere affermare che tale espansione sia totalmente


impossibile, tuttavia, prendendo in considerazione i rapporti
anatomici esistenti tra le due parti (destra e sinistra) del
mascellare superiore e le altre ossa della faccia con le quali le
predette due parti si articolano, un tale risultato (l’espansione
palatale; n.d.r.) appare estremamente dubbio” (“exceedingly
Fig. 1 – Emerson C. Angell doubtful”). Se anche fosse possibile – continuava l’editoriale

del Dental Cadmos – “ciò non potrebbe avvenire senza arrecare gravi danni ai soprastanti
tessuti ossei e alle mucose”4.

1
E. L. Gottlieb, A. H. Nelson, D. S. Vogels, 1996JCO study of orthodontic diagnosis and treatment
procedures. Part I. Results and trends. J Clin Orthod 1996; 30:615-629. La citazione è in James A.
McNamra Jr, William L. Brudon, Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Needham Press, Inc;
Ann Arbor, Michigan 2004.; p.212
2
Prefazione di James A. McNamra Jr al testo di P. Cozza, Espansione rapida palatale. Terapia del
deficit trasversale scheletrico del mascellare superiore. ISO, Sesto Fiorentino 2010
3
P. Cozza, op. cit.; Introduzione.
4
Andrew J. Haas, Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the
midpalatal suture. Angle Orthod. 1961; 31: 73-90; pp. 73-74.
E anche: D. J. Timms, art. cit.; p. 248.

1
Partiti per approfondire le superficiali conoscenze sull’Espansore Rapido Palatale, ci siamo
trovati, e senza averlo previsto, di fronte alla vicenda personale, umana e professionale di
un lontano dentista pratico di San Francisco, Emerson C. Angell (1822-1903), incompreso
e immeritatamente screditato dai suoi contemporanei.
Il tempo sa essere galantuomo e Donald J. Timms, applicando le attuali conoscenza ai
documenti originali del caso ortodontico e della procedura adottata da Angell, riconosce
che le procedure oggi seguite per l’espansione rapida palatale sono sostanzialmente in
accordo con quelle indicate da Angell nel lontano 1860, “all’alba dell’espansione rapida
palatale”1.

1
Donald. J. Timms, The dawn of rapid maxillary expansion. . Angle Orthod. 1999; 69: 247-250. La
foto di Angell è tratta da questo articolo.

2
1 – San Francisco, 1860: Emerson C. Angell
all’alba dell’espansione rapida palatale.

Nel 1860, sul San Francisco Medical Press (SFMP)1 E.H. Angell, all’interno di un
articolo sulla dentizione incluse una relazione, quasi un conciso “case report”, sul
trattamento praticato a una paziente di 14 anni di età, con una mascella eccessivamente
contratta e un cross-bite posteriore, trattata con l’espansione mascellare2.

1.1 – Case Report

Angell aveva applicato alla ragazza un apparecchio costituito sostanzialmente da due viti
con opposta direzione di avvitamento e unite da un dado che agiva contemporaneamente
su entrambe le viti; questa apparecchiatura fu posta, non cementata, a livello del palato,
mantenuta in sede dalla pressione esercitata dalle viti stesse3; infatti, da un lato la vite
faceva forza contro il primo e il secondo premolare della mascella, dall’altra parte poggiava
soltanto (“only”) sul secondo premolare.
La paziente fu istruita a girare il dado (“nut”) della vite “due volte al giorno, mantenendo
l’apparecchiatura quanto più possibile uniformemente ferma”4.

Fig. 2 - Dispositivo di Angell5.

Angell così descrive il risultato ottenuto:

1
E. C. Angell, The permanent or adult teeth. San Francisco Medical Press 1860; 1:83-93, 145-150.
La citazione dell’articolo è in D.J. Timms, art. cit.; pp. 24-248.
2
Andrew J. HAAS, Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the
midpalatal suture. Angle Orthod. 1961; 31: 73-90.
La citazione è anche in P. Cozza, Espansione rapida palatale. Terapia del deficit trasversale
scheletrico del mascellare superiore. ISO, Sesto Fiorentino 2010. p. 20.
3
P. Cozza, Ibid.
4
D. J. Timms, art. cit.; p. 248.
5
La Fig. 2 è tratta da Daniele Francioli, Nozioni fondamentali di tecnica ortodontica. Edizioni Martina,
Bologna 2004; p.257.

3
“Le istruzioni furono diligentemente eseguite e al termine di due settimane la mascella si
era cosi espansa da creare uno spazio tra gli incisivi centrali… mostrando chiaramente
che le “ossa mascellari” erano state separate e, nello stesso tempo, l’incisivo laterale
sinistro (precedentemente in cross-bite) aveva scavalcato completamente i denti anteriori”1
della mandibola.

E’ facile intravedere in trasparenza, in queste parole, ancora oggi a distanza di 150 anni, la
comprensibile e condivisibile soddisfazione di Angell per il risultato ottenuto, perché esso
mostrava definitivamente e decisamente (“conclusively”) che “la sutura palatina si era
aperta”.
La relazione di Angell non poteva purtroppo essere avvalorata da prove radiografiche (nel
1860 non si conoscevano ancora i raggi x, che Wilhelm Conrad Röntgen scoprirà
soltanto 35 anni dopo); la relazione di Angell “ provocò moltissime discussioni e
un’infinità di critiche”2.

Una copia dell’articolo di Angell sul SFMP (giovanissima rivista che aveva iniziato la sua
pubblicazione soltanto nel 1860) fu inviata al più diffuso e autorevole Dental Cadmos di
Philadelphia, che tuttavia ne pubblicò soltanto una versione più ristretta.

Inoltre, e inspiegabilmente, il disegno con il quale sul SFMP si evidenziava il diastema


interincisivo (Fig. 3 – A) dopo l’espansione palatale, diventò, sul Dental Cadmos, un
disegno privo di diastema (Fig. 3 – B ).

Fig. 3 A-B. Disegno della mascella dopo l’espansione (da D. E. TIMMS, art. cit.)
A. Disegno come pubblicato sul SFMP, che mostra il diastema interincisivo.
B. Disegno come pubblicata sul Dental Cadmos, sennza diastema interincisivo.

Altri, invece, tra i quali Angle, Case, Dewey, si mostrarono indifferenti o non interessati a
tale trattamento, convinti che con la sola espansione dentale fosse possibile ottenere gli

1
Andrew J. HAAS, Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the
midpalatal suture. Angle Orthod. 1961; 31: 73-90; p. 73.
2
Daniele Francioli, Nozioni fondamentali di tecnica ortodontica. Edizioni Martina, Bologna 2004; p.255.

4
stessi benefici dell’espansione palatale, e ciò senza i rischi che una procedura così drastica
apparentemente comportava.

L’espansione palatale, dopo essere stata inizialmente sperimentata da alcuni ortodontisti,


cadde poi in America in un completo abbandono, soprattutto a causa della diffusa
preferenza per le apparecchiature ortodontiche di tipo funzionale, nella convinzione che
grazie a questo tipo di “ortodonzia conservativa” fosse possibile muovere i denti verso
una più corretta posizione e relazione, nella ulteriore convinzione che poi, a seguito di una
“vigorosa funzione”, si sarebbe formato nuovo osso per fare da supporto ai denti1.

1.2 – Lo Staff del Dipartimento di Ortodonzia: Università dell’Illinois.

Nonostante i frequenti fallimenti nell’ottenere i risultati sperati, questi metodi rimasero


popolari e sostanzialmente immutati sino al 1938, quando lo staff del Dipartimento di
Ortodonzia dell’Università dell’Illinois pubblicò i risultati di una valutazione radiografica2
di casi ortodontici trattati con terapia funzionale. Questo studio giunse, tra l’altro, alla
seguente conclusione:
“In realtà cambiamenti ossei che accompagnano i trattamenti ortodontici appaiono essere
limitati ai soli processi alveolari”3.

Successive ricerche hanno confermato che i cambiamenti determinati dall’ortodonzia


funzionale nell’arcata dentaria e nei processi alveolari non si estendono nelle strutture ossee
e non determinano ampliamento delle fosse nasali.

Anche tra gli ortodontisti europei, Angell e la sua procedura di espansione palatale non
ricevettero migliore accoglienza.

Terminata la guerra, sarà soprattutto a partire dagli anni ’50 e ancor più negli anni ’60 che
l’espansione ortopedica della mascella incontrerà i favori degli ortodontisti, su entrambe le
sponde dell’Atlantico, in America e in Europa.

In America, verso la fine degli anni ’50, il ricorso alla dissezione negli animali e l’utilizzo
delle radiografie sono in grado di mostrare che nuovo osso va “riempire” lo spazio vuoto
creatosi inizialmente tra i processi palatini a seguito dell’espansione della mascella4.

In Europa, a partire dal 1956, l’espansione palatale di Angell fu introdotta probabilmente


per merito del tedesco Korkhaus.
Infatti, nel 1956 Korkhaus, durante una visita all’Università dell’Illinois, negli USA, si
mostrò molto interessato ad alcune “radiografie cefalometriche” di casi trattati con
l’espansione palatale.

1
Andrew J. HAAS, Rapid expansion of the maxillary dental arch…; op. cit.; p. 74.
2
I raggi x, scoperti l’8 novembre 1895, vennero utilizzati da Pacini nel 1922 per cefalometria
radiologica per scopi antropometrici.
Successivamente, essa è stata migliorata per l’impiego odontoiatrico con l’introduzione del
cefalostato da parte di Boadbent nel 1937.
Vedasi: J. A. Gibilisco, Stafne’s Radioagnostica odontoiatrica. PICCIN, Bologna 1991; p. 393.
3
Ibid.
4
Ibid.

5
1.3 – Korkhause e Hass

Un successiva ricerca sperimentale di Korkhause1 sugli animali giunse a queste


conclusioni:

La procedura dell’espansione palatale non causava apparentemente alcun dolore.

La sutura palatale mediana opponeva veramente poca resistenza all’espansione e la


sua apertura avveniva in due settimane.

I denti della mandibola, pur non trattati, si “raddrizzavano” o si “espandevano”,


probabilmente in risposta alle modificate forze dell’occlusione e ai cambiamenti
delle forze muscolari.

A livello respiratorio le resistenze nasali erano ridotte.

Il passo successivo fu l’applicazione clinica dell’espansione palatale sull’uomo; scrive


infatti Haas2:

“With courage gained from the findings in the animal study the author
began to selectively use a similar palate splitting operation in his
clinical practice”.

Gli studi sugli animali avevano indicato che questa procedura può essere molto utile nel
trattare casi di severa costrizione mascellare, soprattutto con denti in cross-bite per
inadeguatezza dell’osso basale.

Grazie alle radiografie è finalmente possibile mostrare anche ai più dubbiosi l’effettiva
apertura della sutura palatale.

Le radiografie3 frontali, antero- posteriori delle Figg. 4 e 5, rispettivamente eseguite prima e


dopo l’espansione della sutura mediana del palato in un ragazzo di 12 anni di età, mostrano
come la cavità nasale si sia “allargata” di 4.5 mm e una uguale espansione di 4.5 mm si
riscontra anche a livello della distanza intermolare.

1
Andrew J. HAAS, The treatment of the maxillary deficiency.. (op. cit.); p. 200.
2
Andrew J. HAAS, Rapid expansion of the maxillary…; op. cit.; p. 78.
3
Ibid; pp. 80ss.

6
Fig. 4 - Radiografia cranica frontale di un ragazzo di 12 anni
prima dell’espansione

Le due radiografie fanno parte della documentazione raccolta durante il trattamento


di 45 pazienti con insufficienza “mascellare e nasale”, in un range di età da 9 a 18
anni.
L’espansione ortopedica del mascellare, determinando anche l’incremento del diametro
traverso delle cavità nasali, 4.5 mm. nel caso del paziente dodicenne della radiografia di
Fig. 5 , facilita la respirazione nasale e in questo modo contribuisce a migliorare la salute
generale del paziente (“and thus contribute to better general health”)1

Fig. 5 - Radiografia cranica frontale di un ragazzo di 12 anni


dopo l’espansione

1
Andrew J. HAAS, Rapid expansion of the maxillary; op. cit.; pp.78.

7
Haas così scrive a proposito del diastema interincivo che si manifesta dopo
l’espansione:

“Successivamente si doveva constatare che il “gap” tra gli incisivi era circa la
metà dell’espansione della vie; una radiografia frontale mostrava che la radici
divergevano di più di quanto si verificava per le corone degli incisivi, durante
l’attivazione della vite.
Una volta che quest’attivazione cessava, la radici continuavano a divergere,
mentre le corone tappavano verso la linea mediana con una rapidità di movimento
tipica di quanto si verifica di solito con un trattamento con un leggero arco
ortodontico (Fig.6 ).
Dopo che le corone avevano terminato di muoversi, contemporaneamente le radici
iniziavano a muoversi mesialmente, così che gli incisivi alla fine riassumevano
l’originale inclinazione verticale.
Tutto questo ciclo, senza il contributo di forze esterne, era completato in un periodo
da 4 a 6 mesi1”.

Hass portato ipotizza che la terapia ortodontica possa provocare tensioni in parti
lontane dell’osso e ciò si verifica soprattutto a livello delle fibre transattali, cioè a
livello di quelle fibre che costituiscono una sorta di catena di fibre parodontali in
qualche modo al di sotto delle fibre gengivali, e legano contemporaneamente tutti i
denti dell’arcata.

Fig. 6 – Movimento degli incisivi centrali. L’angolo di inclinazione


degli incisivi cambia da +13° a -9° in soli 29 giorni.
Nei successivi 53 giorni esso ritorna a essere +9,5.

1
Andrew J. HAAS, Rapid expansion of the maxillary; op. cit.; p.83

8
Il comportamento degli incisivi centrali nel nostro studio suggerisce con forza
l’esistenza di fibre transattali probabilmente con la presenza di elementi elastici.

L’azione di tali fibre sugli incisivi può essere così spiegata1:

Non appena la sutura palatina è separata, le corone degli incisivi centrali


iniziano a muoversi lateralmente e le fibre transattali a livello della linea
mediana sono sottoposte a tensione.

Poiché tali fibre si trovano probabilmente a livello del terzo inferiore delle
radici, la loro trazione fa tippare mesialmente le corone degli incisivi,
mentre le radici incominciano a divergere lateralmente con il fulcro della
forza a livello situato approssimativamente a livello del terzo medio delle
radici (Fig.6,“Stage 2”).

Una volta che termina l’attivazione della vite espansiva dell’ERP, l’azione
continua di queste fibre porta le corone a tippare molto papidamente verso
al linea mediana, mentre le radici si muovono con uguale rapidità
lateralmente. La Fig. 6 “Stage 3” mostra il marcato cambiamento
nell’inclinazione assiale che si verifica in meno di 4 settimane. Il fulcro
della forza è situato a livello degli apici delle radici più di quanto ciò si
verifichi durante l’attivazione della vite espansiva.

Quando le corone si avvicinano, esse fungono da cardine e le forze delle


fibre transattali poste in tensione fa muovere le radici mesialmente verso al
loro posizione originale

Quando le corone si avvicinano, esse fungono da cardine e le forze delle


fibre transattali poste in tensione fa muovere le radici mesialmente verso al
loro posizione originale

1
Andrew J. HAAS, Rapid expansion of the maxillary; op. cit.; p.85.

9
Le rx di Fig. 7 sottolineano anche l’ampia apertura della
sutura intermascellare, testimoniata dal vuoto esistente dal
margine incisale mediale degli incisivi centrali superiori sino
all’articolazione della cresta palatale e del vomere.La
successiva rx (107 giorni dopo) mostra che la sutura si è
completamente ricalcificata.

A livello nasale, l’ovvio risultato dell’espansione mascellare è


l’aumentata ampiezza delle cavità nasali; in un tempo da 12 a
27 giorni di trattamento, tale ampiezza passa da 2 a 4.5 mm.
Successive rx frontali dimostreranno una notevole stabilità
dell’incremento di ampiezza avutosi a livello delle cavità
nasali.
L’incremento della distanza intermolare variava da 5.5 a 1.5
millimetri nei 45 pazienti oggetto dello studio; anche questi
incrementi si mostreranno stabili nel tempo1.

Fig. 7 (superiore) rx occlusale prima del


posizionamento dell’ERP. (media) Il
medesimo paziente 21 giorni più tardi
presenta un ampio spazio creatosi a livello
della sutura mediana palatale. (inferiore)
107 giorni più tardi la rx mostra la
completa calcificazione della sutura.

I cambiamenti a livello del punto A vanno attentamente valutati. Subito dopo


l’apertura della sutura mediana palatale, la mascella si disloca in avanti e
l’incremento dell’angolo SNA varia da +1° a +2°. In cinque casi c’è un
arretramento della mascella.
Il tracciato di Fig. (l’angolo SNA è aumentato di +2°) del paziente CD solleva la
questione se l’aumentata severità della condizione della II Classe conseguente
all’espansione possa costituisca un prezzo troppo alto rispetto al guadagno di

1
Andrew J. HAAS, Rapid expansion of the maxillary; op. cit.; pp.85-86

10
lunghezza dell’arcata e al significativo incremento della respirazione a livello
nasale.

Fig. 8.

La risposta a questo dilemma, Hass la fornisce con il tracciato dello stesso paziente
CD di Fig. 9, che mostra come, durante i 4 mesi successivi all’espansione palatale,
e senza che nessun altro apparecchio ortodontico fosse stato applicato, l’angolo
SNA decresce di 1°.
Tutto ciò indica che , non appena la sutura è aperta, la mascella si porta in avanti e
talvolta indietro.
Durante il periodo di ritenzione si hanno degli aggiustamenti a livello delle suture
del cranio e delle ossa facciali con le quali la mascella si articola, ristabilendo così
una maggiore prossimità della mascella a queste ossa1.

Fig. 9

1
Andrew J. HAAS, Rapid expansion of the maxillary; op. cit.; pp.86-87

11
2– L’Espansore Rapido Palatale - ERP

Il deficit trasversale del mascellare superiore, trattato da Angell nel 1860, si presenta ancora
oggi come “un elemento comune alla maggior parte delle malocclusioni (…). Risolvere il
deficit trasversale scheletrico appare quindi uno degli obiettivi terapeutici da raggiungere,
comune in più protocolli; la metodica utilizzata è l’espansione rapida mascellare che
produce effetti scheletrici sul complesso maxillofacciale determinando l’apertura della
sutura palatina mediana”1.

L’apparecchiatura ortodontica utilizzata per l’espansione rapida della sutura palatina


mediana è l’Espansore Rapido Palatino (ERP); ancorché utilizzato da Angell nel 1860, il
suo impiego si è diffuso a partire dagli anni 1950-1960.

“L’ERP è dotato di una vite intrinseca all’apparecchio, posta centralmente tra le due
emiarcate ed ancorata in genere ai primi molari e primi premolari o primi molari decidui
tramite quattro bande. La struttura è tale da permettere l’applicazione di forze di entità
assai rilevante”2.

A fronte di un affollamento dentale in un bambino e in presenza contemporaneamente di un


deficit traverso dell’arcata superiore, una espansione trasversale adeguata può permettere
l’allineamento dentale.
Tuttavia, l’espansione dell’arcata dentale superiore non può essere sempre giustificata
dall’affollamento; l’espansione scheletrica della mascella non dovrebbe diventare il modo
rutinario di aumentare la distanza intermolare.
Se la mascella è piuttosto stretta rispetto al resto del viso, così che il paziente si trova ad
avere un morso incrociato posteriore, non causato dalla scorretta inclinazione dei denti, si
può fare diagnosi di deficit trasversale della mascella e, in tal caso, la terapia migliore sarà
l’espansione scheletrica dell’arcata.
L’età del paziente è un fattore determinante per il successo della procedura di separazione
della sutura.

Dopo la metà del periodo adolescenziale, esiste la possibilità che si siano formati ponti
periostali lungo la sutura, che la saldano parzialmente.
L’apertura della sutura per pazienti sopra i 20 anni è improbabile, ma non impossibile.
Non si dovrebbero utilizzare forze pesanti ed un’espansione rapida nei bambini in età
prescolare, perché si corre il rischio di produrre dei cambiamenti indesiderati a livello del
naso3.

2.1 – L’espansore – Indicazioni cliniche

Questo dispositivo4 fa parte della branca degli apparecchi fissi ortodontici-ortopedici e


agisce sulle suture del massiccio craniofacciale.

1
P. Cozza, Op. cit.; p. 17.
2
M. Gandolfini, L’espansore rapido palatino ed il Quad Helix. Due presidi ortodontici per
l’espansore mascellare. Edizioni Martina – Bologna 1996; p. 1.
3
Tutte queste annotazioni sono tratte da William R. Proffit, Ortodonzia moderna. Seconda
Edizione. Elsevier Masson – Milano 2007; pp. 271s.
4
La descrizione dell’ERP è tratta da D. Francioli, op. cit.; p. 256

12
Per Daniele Francioli i seguenti casi clinici tra quelli trovano indicazioni per l’uso
dell’ERP:
Contrazione del mascellare superiore
Stenosi nasali accompagnate da respirazione orale
Alcuni casi tardivi di palatoschisi seguiti da un innesto osseo
Alcuni casi di terza classe scheletrica specie deep-bite
Deficit della premaxilla in zona anter-posteriore
Casi particolari d’insufficienza della lunghezza dell’arcata superiore

Con l’ERP è possibile ottenere l’allargamento dell’arcata dentale e delle cavità nasali,
migliorando i rapporti osseo-dentali e risolvendo alcuni problemi respiratori

McNamara1 prende in considerazione soprattutto due tipi di ERP:

- L’ERP tipo HASS.


- L’ERP tipo HIRAX

L’ERP tipo Hass è costituito da 4 bande sui primi molari e sui molari mascellari. Una vite
ad espansione è posta sulla linea mediana, incorporata nei due scudi in resina.

Fig. 10 – ERP tipo Haas su modello in gesso. Fig. 11 – ERP tipo Haas. Disegno (da
McNamara)2 su modello in gesso.

Il disegno tratta da Mcnamara, un filo del diametro di 1,1 mm. è adattato lungo la supervice
palatale e vestibolare delle bande premolari e molari, con una saldatura nel punto di
contatto tra bande e filo, per aumentare la rigidità della struttura. Esso manca sul modello
della Fig. 10.

1
James A. McNamra Jr, William L. Brudon, Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Needham Press,
Inc; Ann Arbor, Michigan 2004.; p.212
2
Ibid.;

13
Haas sostiene che i due scudi in resina consentono una maggiore espansione ortopedica
rispetto a quella ortodontica , perché consentono alle forze di agire non soltanto sui denti,
ma anche sulle tessuti duri e mucosi del palato.
Tuttavia, infiammazione della mucosa palatale è stata riportata quale occasionale
complicazione.

L’ERP tipo Hyrax è costruito interamente in acciaio, in quanto non include gli scudi
acrilici, e ciò consente una migliore e più facile igiene da parte dei pazienti.
D’altra parte, l’assenza delle parti in resina rende più flessibile questo tipo di ERP,
determinando una maggiore espansione ortodontica, con un tipping dentale di 2.5-3 volte
maggiore rispetto a quello provocato dall’ERP tipo Haas.
L’ERP tipo Hass presenta inoltre una maggiore espansione suturale rispetto al modello
Hyrax.

Fig. 12 – ERP tipo Hyrax. Fig. 13 – ERP tipo Hyrax. Disegno (da McNamara)1

Nel decidere quale dei due tipi di ERP scegliere di volta in volta, McNamara2 fornisce i
seguenti suggerimenti:

In pazienti con costrizione mascellare media o moderata, in tarda dentizione mista


o in iniziale dentizione permanente, un momento in cui le suture sono ancora
presumibilmente agevolmente espandibili, un ERP Hyrax può essere utilizzato con
successo e con poca difficoltà.
In pazienti con severa costrizione mascellare e in tarda adolescenza, un ERP tipo
Hass è quello che si deve scegliere.
Quando si è presa in considerazione un’espansione chirurgicamente assistita, una
procedura per aprire il sistema suturale in tarda adolescenza o in età adulta,
entrambi i tipi di ERP possono essere utilizzati efficacemente.

1
James A. McNamra Jr, William L. Brudon, Orthodontics…, op. cit.; p.213.
2
Ibid.; p. 214.

14
2.2 – ERP incollato: ERP tipo McNamara

Nei pazienti giovani, l’effetto di questo apparecchio è soprattutto ortopedico..

L’ERP incollato non influenza soltanto la dimensione trasversale, ma produce anche


cambiamenti nella dimensione verticale e anteroposteriore.

Fig. 14 – ERP incollato. Disegno (da McNamara)1

La copertura occlusale posteriore dell’acrilico è spessa 3 mm e funziona da bite block , che


inibisce l’eruzione dei denti posteriori durante il trattamento e rende possibile l’impiego di
questo apparecchio in soggetti con altezza facciale aumentata. La copertura acrilica
occlusale, inoltre, apre posteriormente il morso , facilitando così la correzione dei morsi
incrociati anteriori.

L’espansione del mascellare superiore durante la dentatura mista precoce può condurre
anche alla correzione spontanea delle malocclusioni che tendono verso la II o III Classe.
L’iperespansione del mascellare superiore di un paziente di II Classe può condurre a un
riposizionamento in avanti della mandibola, dando origine a una relazione di I Classe.
Questo tipo di cambiamento occlusale avviene durante il periodo della contenzione.
Una spontanea correzione della tendenza verso la III Classe si può verificare durante la fase
attiva del trattamento, presumibilmente a causa di un leggero riposizionamento in avanti
del mascellare superiore durante l’espansione ortopedica2.

.
.

1
James A. McNamra Jr, William L. Brudon, Orthodontics…, op. cit.; p.216.
2
Per il REP incollato si è utilizzato il testo di James A. McNamra Jr, William L. Brudon, Trattamento
ortodontico e ortopedico in dentatura mista. Masson, Milano 1998; p.143

15
2.3 – ERP e malocclusioni

La più frequente indicazione per l’espansione rapida del palato è la Discrepanza


Trasversale.

Scrive P. Cozza:
“Il procedimento diagnostico fondamentale per valutare la necessità di una espansione
mascellare nei soggetti in crescita è la determinazione dei rapporti trasversali tra le arcate
dentali”1.

Le misurazioni devono essere effettuate sui modelli delle arcate utilizzando un calibro a
punte sottili e con precisione a 0,01 mm.

In dentatura decidua si determinano le seguenti misure:

1) distanza intermolare superiore: distanza tra le fosse centrali dei primi molari
decidui superiori di destra e di sinistra;

2) distanza intermolare inferiore: distanza tra le sommità delle cuspidi disto-


vestibolari dei primi molari decidui inferiori di destra e di sinistra

Fig. 19 - Misurazioni sui modelli per la valutazione della DT in fase di dentizione mista2

In dentatura permanente si determinano le seguenti misure:

1) distanza intermolare superiore: distanza tra le fosse centrali dei primi molari
permanenti superiori di destra e di sinistra;

1
P. Cozza, op. cit.; pp. 41ss. Questa parte del lavoro è tratta dal testo di P. Cozza.
2
Ibid.

16
2) distanza intermolare inferiore: distanza tra le sommità delle cuspidi disto-
vestibolari (o centro vestibolari) dei primi molari permanenti inferiori di destra e
di sinistra.

Per Discrepanza Trasversale (DT) si intende la differenza tra la misurazione all’arcata


superiore e quella all’arcata inferiore.

Nel caso di occlusione normale le cuspidi disto-vestibolari dei primi molari (o molari
decidui) inferiori articolano con le fosse centrali dei primi molari (o molari decidui
superiori; le distante intermolari superiore e inferiore coincidono e la DT è uguale a 0.

Fig. 20 - Discrepanza trasversale negativa e cross bite latero-posteriore


Sinistro con latero deviazione mandibolare in dentizione mista1

Quando le due distanza non sono uguali la DT può essere negativa (misura dell’arcata
superiore inferiore a quella dell’arcata inferiore), oppure positiva (arcata superiore più larga
di quella inferiore).

“La discrepanza trasversale è una caratteristica tipica del cross bite latero-posteriore sia in
dentatura decidua che in dentizione mista, nei casi monolaterali o bilaterali. (…) Il cross
bite latero-posteriore si associa significativamente con un mascellare superiore più ristretto
non soltanto a livello dell’arcata dentale, ma anche a livello scheletrico”2.

“Il cross bite latero-posteriore bilaterale si presenta di solito con una entità di DT maggiore
rispetto al monolaterale (…). L’espansione ortopedica è quindi particolarmente indicata in
questi pazienti per i suoi effetti favorevoli sul miglioramento della ventilazione nasale e
sulla disarmonia dento-mascellare”3

1
P. Cozza, op. cit.; p. 42.
2
Ibid.;
3
Ibid.

17
In caso di discrepanza trasversale negativa e cross bite laterale si ha anche di solito laterodefiazione
mandibolare funzionale; con conseguente deviazione della linea linea mediana inferiore, che
ritorna ad essere coincidente con quella superiore in apertura della bocca.

Fig. 21 - Discrepanza trasversale negativa – cross bite - laterodeviazione della mandibola1

Questo tipo di discrepanza va trattato tempestivamente, per evitare che la latero deviazione
della mandibola da funzionale si trasformi in strutturale.

2.4 – Discrepanza trasversale e malocclusione di II CLasse

In casi di malocclusioni di II Classe va sempre effettuata l’analisi dei rapporti trasversali tra
le arcate.

Fig. 22 - Discrepanza trasversale negativa e cross bite lateroposteriore in un soggetto con malocclusione
Di Classe II in dentatura mista. A) in visione frontale; b) in visione laterale2

Il deficit trasversale superiore si mantiene o addirittura si aggrava in dentizione mista.


“L’espansione rapida del mascellare rappresenta quindi l’approccio terapeutico d’elezione
nei casi di disarmonia di Classe II diagnosticati precocemente. Ricordiamo inoltre che in
seguito ad espansione dell’arcata superiore in epoca precoce si può assistere ad un
1
Le foto sono tratte da P. Cozza, op. cit.; p. 43.
2
Le foto sono tratte da P. Cozza, op. cit.; p. 50..

18
riposizionamento spontaneo in avanti della mandibola nei 6-12 mesi successivi al termine
dell’espansione rapida. In casi caratterizzati da retrusione mandibolare prevalentemente di
natura posizionale e con discrepanza sagittale non grave”1

2.5 – Discrepanza trasversale e malocclusione di III Classe

“La malocclusione di Classe III può associarsi sia a retrusione basale superiore che a
protrusione basale inferiore, oppure ad una combinazione delle due anomalie. Il mascellare
superiore, quando retrognatico, è spesso caratterizzato anche da una riduzione del proprio
diametro trasversale. (…). La presenza di una discrepanza trasversale negativa nelle fasi
precoci di evoluzione prevede un protocollo terapeutico costituito da due momenti:

1) espansione del mascellare superiore mediante espansore rapido con uncini


vestibolari;
2) protrazione ortopedica del mascellare mediante maschera facciale”2.

Fig. 23 - Discrepanza trasversale negativa e cross bite latero-posteriore in un soggetto con malocclusione
di Classe III in dentatura nista. A) visione frontale; b) visione laterale3.

“Anche in casi con malocclusione di Classe III e discrepanza trasversale negativa dovuta ad
un eccesso dell’ampiezza dell’arcata si raccomanda una fase di espansione del mascellare
superiore. Occorre tuttavia considerare che un diametro dell’arcata mandibolare di
dimensioni superiori alla norma rappresenta un fattore diagnostico sfavorevole da non
sottovalutare e da sottolineare ai genitori prima di iniziare il trattamento”4

1
P. Cozza, op. cit.; p. 50
2
Ibid.; p. 51.
3
Le foto sono tratte da P. Cozza, op. cit.; p. 51
4
Ibid.

19
2.6 – Discrepanza trasversale e affollamento

“L’espansione attiva del mascellare superiore produce tipicamente un diastema tra gli
incisivi centrali superiori che si chiude spontaneamente per l’azione delle fibre transattali.
La conseguenza clinica è un incremento della lunghezza totale dell’arcata che fornisce
spazio supplementare per l’allineamento di elementi dentali ruotati e/o ectopici”1

Ogni millimetro di incremento nell’ampiezza posteriore dell’arcata ottenuto per mezzo


dell’ERP si traduce in un incremento di 0.7 mm nel perimetro dell’arcata.

Fig. 24 - Discrepanza trasversale negativa in un soggetto con affollamento in dentizione mista.


a) visione frontale; b) arcata superiore; c) arcata inferiore; d) placca di Schwarz per la
decomposizione dell’arcata inferiore prima dell’espansione del mascellare superiore2.

1
P. Cozza, op. cit; , p. 51.
2
Le foto sono tratte da P. Cozza, op. cit.; p. 52

20
2.7 Timing ed epoca ottimale per il trattamento.

“L’espansione effettuata in epoca prepuberale – scrive P. Cozza – produce effetti sia a


livello scheletrico che dentoalveolare che restano significativi a fine crescita, mentre
l’espansione effettuata in epoca postbuberale è in grado di indurre soltanto effetti a livello
dento alveolare”1

2.8 - Schema di attivazione dell’espansore

Lo schema di attivazione proposto da P. Cozza per pazienti in fase di permuta è il seguente:

“Nei pazienti in fase di permuta viene utilizzato un apparecchio per l’espansione rapida della sutura
palatino-mediana, costituito da due sole bande sui secondi molari decidui e da due anse metalliche
“a farfalla” che si portano in avanti raggiungendo la superficie palatale dei primi molari o dei canini
decidui.

Vengono eseguiti 2 giri alla poltrona e la vite centrale viene attivata di 0.4 mm al giorno (due
giri/die, uno al mattino ed uno la sera) per una settimana.Al secondo controllo l’ortodontista decide
se continuare ad attivare la vite per un’altra settimana fino al raggiungimento dell’ipercorrezione,
condizione che si verifica quando le cuspidi vestibolari dei primi molari inferiori prendono contatto
con le cuspidi palatali dei primi molari superiori .

Vengono fornite le istruzioni per attivare la vite e al paziente viene raccomandato di evitare cibi
duri e/o appiccicosi che potrebbero decrementare il dispositivo, mantenere una buona igiene orale
attraverso l’utilizzo di presidi aggiuntivi come spazzolino monociuffo e filo superfloss, fare uso di
colluttori al fluoro per prevenire decalcificazioni dei denti bandati, considerare normale la comparsa
di un diastema interincisivo e di avvertire immediatamente l’ortodontista se l’apparecchio diventa
mobile.

L’espansione viene considerata clinicamente adeguata una volta ottenuta una ipercorrezione di 2-3
millimetri per lato e gli appuntamenti successivi al termine dell’espansione attiva vengono
programmati ogni quattro settimane per un periodo di almeno sei mesi per consentire una completa
ri-ossificazione e ri-organizzazione della sutura mediopalatina. Ad ogni controllo successivo deve
essere controllata la stabilità dell’espansore che viene mantenuto in sede come contenzione passiva
per evitare ogni fenomeno di recidiva”2.

1
P. Cozza, op. cit.; p. 67s.
2
P. Cozza, op. cit.; p. 106s.

21
INDICE

Pag.
INTRODUZIONE ………………………………………………………… 1

1. - San Francisco, 1860: Emerson C. Angell


all’alba dell’espansione rapida palatale ……………………………… 3

1..1 - Case Report…………………………………………………………… 3

1.2 – Lo Staff del Dipartimento di Ortodontia:


dell’Università dell’Illinois………………………………………….. 5

1.3 – Korkhause e Hass…………………………………………………….. 6

2 – L’Espansore Rapido Palatale - ERP…………………………………… 12

2.1 – L’Espansore – Indicazioni cliniche…………………………………… 12

2.2 – ERP incollato: ERP tipo McNamara…………………………………. 15

2.3 – ERP e malocclusioni…………………………………………………. 16

2.4 – Discrepanza trasversale e malocclusione di II Classe……………….. 18

2.5 – Discrepanza trasversale e malocclusione di III Classe……………….. 19

2.6 – Discrepanza trasversale e affollamento……………………………….. 20

2.7. – Timing ed epoca ottimale per il trattamento…………………………. 21

2.8 – Schema di attivazione dell’espansore…………………………………. 21

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