CAPITOLO 1

MALOCCLUSIONI E ANOMALIE DENTOFACCIALI NELLA

SOCIETA CONTEMPORANEA

NECESSITA E RICHIESTA DI TRATTAMENTO ORTODONTICO

NECESSITA DI TRATTAMENTO ORTODONTICO
Denti protrusi, irregolari o in occlusione scorretta possono causare al paziente
tre tipi di problemi:

1. Problemi sociali:
il motivo principale che induce le persone a ricercare un tratamento ortodontico
quello di ridurre le limitazioni psicosociali legate al proprio aspetto facciale e
dentale: di conseguenza, non si tratta esclusivamente di un problema cosmetico

2. Funzione orale

3. Rapporti con traumi e malattie dentali
La malocclusione, in particolare se caratterizata da incisivi superiori protrusi puo
aumentare la probabilita di un trauma occlusale. Esiste circa una possibilit su 3
che un bimbo con una malocclusione di II classe non trattata subisca un trauma
agli incisivi superiori, son esiti di frattura accompagnati o meno da
devitalizzazione pulpare.

Stime epidemiologicche sulla necessit di un trattamento ortodontico.

Recentemente Shaw w coll. Nel Regno Unito hanno formulato un sistema per la
valutazione delle malocclusioni definito Indice della Necessita di trattamento
Ortodontico (IOTN indez od treatment need) che suddivide i pazienti in 5 gradi di
gravit: da nessuna necessita di trattamento ortodontico a necessita estrema
di trattamento ortodontico
Lindice ha una componente di salute dentale che deriva dall occlusione e
dallallineamento e una caratteristica estetica che dervia dal confronto tra
laspetto dentale del paziente e le fotografie standard.





CAPITOLO 2
CONCETTI DI CRESCITA E DI SVILUPPO

Crescita: solitamente usato per indicare un aumento in misura o in numero.
E prevalentemente intesa come un fenomeno anatomico.
Sviluppo: viene usato con riferimento a un aumento della specializzazione, cosicche
una progressione nello sviluppo si accompagna a una diminuzione del potenziale di
crescita.
un fenomeno fisiologico e comportamentale

CRESCITA: MODELLI, VARIABILITA E SEQUENZA TEMPORALE
Gradiente cefalocaudale di crescita: questo termine significa che esiste un asse di
crescita progressivamente maggiore passando dalla testa ai piedi.
Non tutti i sistemi tissulari del corpo crescono con il medesimo ritmo.
Ovviamente gli elementi muscolari e scheletrici crescono piu velocemente del
cervello e del sistema nervoso centrale, come dimostrano dal decremento relativo
delle dimensioni della testa. (il tessuto nervoso completa la sua crescita attorno ai
6-7 anni)

METODI PER LO STUDIO DELLA CRESCITA FISICA
Esistono 2 metodi fondamentali per studiare la crescita fisica:
Il primo misura a gli animali ( umani) in vita e implica che il rilievo stesso non sia
invasivo e sia ripetibile sullo stesso individuo in tempi successivi.
Il secondo approccio prevede esperimenti in cui la crescita viene manipolata in
qualche modo.

METODI DI MISURAZIONE
o Acquisizione della misurazione
Craniometria:
Basata su misurazionioni di crani rinvenuti tra resti umani. Consente di
effetuare su crani secchi misurazioni piuttosto precise, uno svantaggio consiste
nel fatto che gli studi sulla crescita si devono basara su dati trasversali.

Antropometria:
Con questa tecnica diversi elementi di rierimento, ricavati dagli studi su crani
secchi, vengono misurati su individui viventi a partire da punti sui tessuti molli
che sovrastano i punti di repere ossei.
Consente di avere dati longitudinali, cio misure ripetute sullo stesso soggetto.

Radiologia cefalometrica:
Presenta i vantaggi della craniometria e dellantropometria. Permette infatti
una misurazione diretta delle dimensioni scheletriche.
Lo svantaggio che produce una rappresentazione bidimensionale di una
struttura tridimensionale.

Imagini tridimensionali:
La tomografia assiale computerizzata (TAC o TC) permette ottenre
ricostruzioni 3D del cranio e del viso.
Di recente stata introdotta la tomografia a raggio conico al posto della TC
spirale per le scansioni del viso, riducendo significativamente la dose radiogena,
assimilandola a quella dei cefalogrammi tradizionali.
La risonanza magnetica (RMN) Pu fornire anche delle immagine 3D che sono
molto utili negli studi sulla crescita con il vantaggio di non richiedere
unesposizione radiogena.

o Analisi dei risultati della misurazione
I datti possono essere rappresentati graficamente in modo diverso e spesso
possibile evidenzire alcuni cambiamenti nella crescita modificando il metodo di
rappresentazione.

METODI SPERIMENTALU

o Colorazione vitale
Marker in grado di colorare i tessuti mineralizati ( a volte anche i tessuti molli)
vengono iniettati nellanimale.
Lalizarina reagisce tenacemente con il calcio nei siti dove avviene
lossificazione.
Sebbene gli studi che usano colorazini vitali non siano possibili nelluomo,
talvolta queste colorazioni possono avvenire accidentalmente. Per esempio la
tetraciclina.
Con luso dei marker radioattivi, attualmente possibile usare quasi ogni
metabolita ( marcato radioattivamente) che venga incorporato nei tessuti allo
stesso modo di un colorante vitale.
Lemissione gamma dellisotopo
99m
TC Pu essere usata per esempio, per
rilevare aree di rapida crescita ossea nelluomo, questa tecnica trova
applicazioni pi vantaggiose nella diagnosi di problemi locali di crescita.

o Radiografia con impianti
Con questa tecnica punte metalliche inerti vengono poste nelle ossa dello
scheletro, inclusi la faccia e i mascellari.

INFLUENZE GENETICHE SULLA CRESCITA

Mentre esiste un numero di geni coinvolti nella determinazione della dimensione
mandibolare , le alterazioni genetiche nello sviluppo e nella funzione muscolare
cambiano le forze esercitate sulle zone di osso dove si attaccano i muscoli, e ci
determina la modificazione di alcune aree scheletrice, quali il processo
coronnide elangolo goniaco della mandibola.

NATURA DELLA CRESCITA SCHELETRICA
Ipertrofia: incremento della grandezza delle cellule
Iperplasia: incremento del numero delle lcellule
Deriva dallazione di cellule che secernono materiale extracellulare
determinando un incremento independente dal numero o dalle dimensione delle
cellule stesse.
La crescita dei tessuti molli avviene attraverso una combinazione di iperplasi e
ipertrofia induscono una crescita interstiziale, cioe una crescita che avviene in
ogni parte del tessuto.

Lapposizione diretta e superficiale di nuovo osso avviene grazie allattivt delle
cellule periostali. Nel periostio ( membrana di tessuto molle che ricopre le osse)
si osserva la formazione di nuove cellule e la secrezione di materiale
extracellulare che va incontro a mineralizzazione e a trasformazione in nuovo
osso. Questo processo noto come apposizione diretta o superficiale di osso.

Il massimo sviluppo dello scheletro cartilagineo avviene nel 3zo mese di vita
intrauterina. La cartilagine e un tessuto avascolare le cui cellule interne sono
nutrite per diffusione.
Durante il 4to mese intrauterino si verifica la penetrazione di elementi
vascoloematici. In vari punti del condrocraneo , questi diventano centri di
ossificazione.

Nelle osse lunghe degli arti si osservano arre di ossificazione al centro dellosso
e alle estremit: si crea cosi una porzione allungata centrale chiamata diafisi e
teste osee a ciascuna estremita chiamate epifisi. Tra questi residua unarea non
calcificata cartilaginea chiamata piato epifisario, questo rappresenta il maggior
centro di crescita delle ossa lunghe. Il periostio riveste un ruolo importante
nellaumentare lo spessore e nel rimodellarne il contorno esterno.

Non tutte le ossa dello scheletro adulto sono presente nel condroscheletro
embrionale; infatti possibile osservare una secrezione diretta di matrice
ossea allinterno dei tessuti connettivali senza alcuna formazione intermedia di
cartilagine. Questa ossificazione detta intramembranosa e si realizza a livello
della volta cranica e dei 2 mascellari.

La mandibola si sviluppa nella stessa area della cartilagine del primo arco
faringeo (cartilagine di meckel). Lo sviluppo mandibolare inizia grazie alla
condensazione di mesenchima allesterno della cartilagine di mecke e procede
poi con un meccanismo di formazione ossea intramembranosa, si disintegra e
scompare in gran parte man mano che la mandibola si sviluppa.
Resti di questa cartilagine sono trasformati in 2 piccoli ossicini della catena di
conduzione dellorecchio medio, ma non si ritrovano in alcuna parte significativa
della mandibola. Il pericondrio persiste a livello del legamento sfeno
mandibolare.

La cartilagine condilare si sviluppa inizialmente come unarea di condensazione
separata dal corpo della mandibola e solo piu tardi viene incorporata ad esso.
La maxilla si forma inizialmente da un centro di condensazione mesenchimale a
livello dei processi mascellari, localizzata sulla superficie laterale della
capsula nasale.
Rimodellamento: si osserva sulla superficie di ossa che presentano una
formazione diretta intramembranosa.

SITI E TIPI DI CRESCITA NEL COMPLESSO CRANIOFACCIALE

VOLTA CRANICA:
Costituita da un numero di ossa piatte che si formano direttamente dallosso
con meccanismo intramembranoso, senza precursori cartilaginei. Il
rimodellamento e la crescita avvengono primariamente a livello delle suture
scheletriche aree rivestite di periostio.

BASE CRANICA:
Sono formate inizialmente da cartilagine e sono piu tardi trasformate in osso
da un meccanismo di ossificazione encondrale. Con la progressione
dellossificazione, bande di cartilagine dette sinconcrosi rimangono interpose
tra i centri di ossificazione. Da un punto di vista istologico una sincondrosi e
simile a un piatto epifisiario doppio.

MAXILLA (COMPLESSO NASOMAXILLARE)
La maxilla dopo la nascita si sviluppa ontermanete per ossificazione
intramembranosa. La crescita non avviene per sostituzione cartilaginea ma
attraverso di :
1. Apposizione di osso a livello delle suture che conettono la maxilla alla
base cranica e al cranio.
2. Per un rimodellamento superficiale.
All et di 7 anno circa la crescita della base cranica termina e lunico
meccanismo che resta per avanzare la maxilla e la crescita suturale.

MANDIBOLA:
Sono determinanti lattivata encondrale e quella periostale, mentre ha un ruolo
trascurabile il dislocamento creato dalla crescita della base cranica che sposta
le articolazioni temporomandibolare
La mandibola cresce in gran parte per apposizione di osso sulla superficie
posteriore del ramo. Allo stesso tempo grandi quantita di osso sono rimosse
dalla superficie anteriore del ramo.


TESSUTI MOLLI DEL VISO
o CRESCITA DELLE LABBRA
Le labbra seguono in ritardo la crescita delle basi osse fino alladolescenza
per poi raggiungere un picco successivo di crescita.
Dato che negli anni della dentizione mista la lunghezza delle labbra
relativamente ridotta la separazione della labbra a riposo ( spesso definita
come incompetenza labiale) raggiunge il suo valore massimo durante
linfanzia per poi ridursi durante ladolescenza.

o CRESITA DEL NASO:
La crescita dellosso nasale si completa allet di circa 10 anni. Da questa et
in poi avviene solo una crescita della cartilagine nasale e dei tessuti molli,
cartilagine e tessuti molli che vengono poi sottoposti ad una crescita
considerevole nel picco puberale.

TEORIE DEL CONTROLLO DELLA CRESCITA

SEDE DEL CONTROLLO DI CRESCITA: SITI E CENTRI DI CRESCITA
Sito di crescita: soltanto una sede dove avviene la crescita.
Centro di crescita: una sede (controllata geneticamente) in cui la crescita
avviene independentemente.
Sembra chiaro che le suture non rappresentano i determinanti principali
della crescita craniofacciale. ( si no no se pudiera modificar el crecimiento
de la maxila con la mascara de delare)

LA CARTILAGINE COME DETERMINANTE DELLA CRESCITA
CRANIOFACCIALE (SCOOTT)
La cartilagine epifisaria e ( probabilmente) le sincondrosi della base cranica
agiscono come centri di crescita in dipendenti, cos come la cartilagine
settale ( forse in modo minore). La crescita dei condili mandibolari sembra
essere pi simile alla crescita interamente reattiva delle suture della maxilla
che alla crescita delle cartilagini epifisarie.

TEORIA DI CRESCITA DELLA MATRICE FUNZIONALE
Formulata 1960 da Moss tramite la sua teoria della matrice funzionale della
crescita ha teorizzato che la crescita facciale avvenga in risposta a
necessita funzionali e che risulti mediata dai tessuti molli in cui i mascellari
sono tenuti.
La mandibola e possibile allungarla con distrazione osteogenica.
RIASSUMENDO:
Crescita cranica: dovuta quasi interamente alla crescita encefalica.
Crescita della base cranica: risultato della crescita encondrale e
dellapposizione osse a livello delle sincondrosi.
Crescita della maxilla: combinazione di crescita suturale e rimodellamento
siretto delle superficie osse.
Crescita della mandibola: avviene per proliferazione encondrale a livello
condilare e per apposizione e riassobimento superficiale dellosso


SVILUPPO SOCIALE E COMPORTAMENTALE.

APPRENDIMENTO E SVILUPPO DEL COMPORTAMENTO
Attualmente gli psicologi considerano generalmente tre meccanismi distinti
attraverso cui vengono apprese le risposte comportamentali:
1. Condizionamento fisico
2. Condizionamento operante
3. Apprendimento per osservazione.

o Condizionamento classico
Pavlov.
Lopposto della generalizzazione di un stimolo condizionato la discriminazione.

o Condizionamento operante
Il principio di base del condizionamento operante che la conseguenza di un
comportamento a sua volta uno stimolo che pu condizionare un
comportamento futuro. In altre parole, la conseguenza successiva a una certa
risposta comportamentale influisce sulla probabilit che quella stessa risposta
possa ripetersi in situazioni simile.
Nel condizionamento classico uno stimolo conduce a una risposta; nel
condizionamento operante una risposta diviene a sua volta un ulteriore stimolo.
Skinner ha descritto 4 tipi di condizionamento operante:

1. Il rinforzo positivo: se la conseguenza della risposta comportamentale
stata piacevole, tale risposta viene rinforzata positivamente e tale
comportamento ha pi probabilit di essere ripetuto in futuro.
2. Il rinforzo negativo che comporta lallontanamento da un determinato
stimolo spiacevole dopo una risposta comportamentale.
Rinforzo negativo non e lo stesso di punizione, prevede semplicemente la
risposta che viene rinforzata quella che conduce alla rimozione dello stimo
spiacevole. Per esempio se il comportamento di rifiuto alla collaborazione
permette al bimbo di evitare il trattamento, tale comportamento viene
rinforzato negativamente e si ripeter successivamente.
3. Omissione (time out): riguarda la situazione in cui stimoli piacevoli
vengono rimossi dopo una particolare risposta.( por ejemplo quitar un
juguete cuando hacen berinche para que no lo vuelvan hacer)
4. Punizione: Interviene quanto uno stimolo spiacevole viene proposto in
seguito a una determinata risposta comportamentale. Ci riduce la
probabilit che il comportamento che provoca la punizione se presenti in
un futuro.
Una forma moderata di punizione che pu essere usata coni bimbi detta
controllo di tono di voce che consiste nel parlare al bimbo con voce ferma
per ottenere la sua attenzione facendogli notare che il suo comportamento
inaccettabile e indirizzandolo sul modo corretto di comportarsi.


o Apprendimento per osservazione (imitazione)
Ci sono 2 stati distinti nellapprendimento per osservazione: lacquisizione del
comportamento per osservazione e lespressione vera e propria di quel
comportamento.

STADI DELLO SVILUPPO EMOZIONALE E COGNITIVO
o Sviluppo emozionale:
Erik Erikson il cui studio sebbene legato a quello di Freud rappresenta una
grande evoluzione degli stati psicossessuali proposti da quest ultimo.
Le otto et delluomo ilustrano la progressione del individuo attraverso una
serie di stati di sviluppo della personalit.

1. Sviluppo della fiducia di base (dalla nascita a 18 mesi)
Dipende dalla madre
2. Sviluppo dellautonomia (da 18 mesi a 3 anni)
Il bimbo in questa fase oscilla tra un comportamento di autonomia e opposizione
a ogni desiderio dei genitori un altro di sottomisione dipendenza da essi.
Farsi la pipi adosso provoca un senso di vergona.
Il modo per ottenre nel trattamento la cooperazione di un bimbo in questo
stadio consiste nel convincerlo a ritenere che quello che il dentista vuole in
realt frutto di una sua scelta, non qualcosa imposta da altre persone.
Permettere ai genitori di essere presenti durante le cure pu essere richiesto
anche per le procedure piu semplice.

3. Sviluppo delliniziativa (da 3-6 anni)
Il bambino molto portato ad apprendere. Uno stimolo importante
rappresentato dalla tendenza a copiare il comportamento di coloro che egli
rispetta.
Per la maggior parte dei bambini la prima visita avviene durante questo stadio.
Andare dal dentista deve essere proposta come una nuova e impegnativa
avventura in cui il bimbo deve sperimentare il successo.
E molto curioso circa lo studio dentistico e ansioso di conoscerlo.
Una visita esplorativa con la madre presente e il fatto di effettuare solo
piccole cure aiutano ad avere un buon approccio. Dopo di questo di solito
tolerano la separazione della madre nei seguenti tratamenti

4. Acquisizione di capacita tecniche (da 7 a 11 anni)
Il bimbo in questa et acquisita industriosit e inizia la sua preparazione per
entrare in un mondo competitivo e produttivo. Linfluenza dei genitori come
modello diminuisce e linfluenza dei coetanei aumenta.
Un modo per guidare adeguatamente il comportamento proporre obiettivi
intermedi raggiungibili, evidenzando chiaramente come raggiungerli e
rinforzando positivamente ogni successo.

5. Sviluppo dellidentita personale ( 12 a 17 anni)
Poiche lautorita dei genitori rifiutata, facile che si crei una situazione
psicologica difficile se il trattamento ortodontico seguito solo per compiacere
ai genitori. In questo stadio la cura ortodontica dovrebbe essere prestata solo
se i pazienti sono convinti della sua necessit.

6. Sviluppo dellintimita (giovane adulto)
Il possibile impatto psicologico della cura ortodontica in un paziente giovane
adulto deve essere spiegato ed esplorato prima dellinizio della terapia.

7. Guida della generazione successiva (adulto)

8. Raggiungimento dellintegrita (adulto maturo)

o Sviluppo cognitivo:
Secondo Piaget lo sviluppo dellintelligenza unespressione dellampio fenomeno
delladattamento biologico. Ladattamento si manifesta attraverso 2 processi
complementari: assimilazione e adeguamento.
Secondo questa teoria. Lo sviluppo cognitivo puo essere diviso in 4 stadi
principali: il periodo sensomotorio. Che va dalla nascita ai 2 anni, il periodo di
operativita concreta, dai 7 alla pubert, e il periodo di operativit formale
dalladolescenza alleta adulta. Per comunicare con successo con un bimbo
necessario capire il suo livello in telletuale e il modo in cui il suo pensiero viene
elaborato ai vari stati.

1. Periodo sensomotorio
In questo stadio, il bimbo ha poche capacit di interpretare dati sensoriali e
unabilit di proiezione temporale.

2. Periodo preoperativo
Concetti che non possono essere visti, sentiti , gustati, toccati, provati,
annusati sono molto difficile da afferrare per un bimbo in questa fase. Lironia
e il sarcasmo vengono mal interpretate.
Una caratteristica generale dei processi di linguaggio e pensiero di questa et
legocentrismo.
Un'altra carateristica e lanimismo, cio lattribuire una vita a oggeti inanimati.
No sarebbe di alcuna utilit far notare al bimbo quanto orgoglioso sarebbe il
papa se lui smettesse di succhiare il pollice, dato che il bimbo pensa che anche il
papa faceva la stessa cosa (egocentrismo)

3. Periodo di operativita concreta
Il suo modo di pensare ancora fortemente legato a situazioni concrete,
mentre la sua capacit di astrazione limitata. Le situazioni devono essere
ilustrate in modo concreto.

4. Periodo di operativita formale
La maggior parte dei bambini sviluppa la capacita di servirsi di concetti e di
raggionamenti astratti intorno ai 11 anni. Il bimbo puo e deve essere trattato
come un adulto.










CAPITOLO 3
STADI INIZIALI DELLA CRESCITA