TRAUMATOLOGIA

I traumi di pertinenza maxillo-facciale possono colpire il:

• Terzo superiore: regione posta al di sopra della linea glabellare
• Terzo medio: tra la linea glabellare e una linea passante per le ali
nasali
• Terzo inferiore: al di sotto della linea passante per le ali nasali;
comprende quasi esclusivamente la mandibola

EZIOLOGIA
Da un punto di vista eziologico, è difficile definire la causa principale del
trauma.
EPIDEMIOLOGIA
• Incidenti stradali 45.7%
• Aggressioni 24.3%
• Cadute 17.7%
• Incidenti sportivi 6.6%
• Tra 11 e 39 anni di età si ha la maggiore incidenza di fratture (69.8%)
Le ossa più colpite in ordine c’è:
• Mandibola, oltre a essere il principale osso coinvolto nell’ambito del distretto maxillo-facciale, è
quello più coinvolto del terzo inferiore (35%)
• Zigomo (24%): osso più coinvolto del terzo medio
• Ossa nasali (23%): ossa del terzo medio
Se si vanno, invece, a considerare le tre sezioni, prevalgono quelle del terzo medio, poi seguono quelle del
terzo inferiore; quelle del terzo superiore sono più rare.
 FRATTURE MANDIBOLARI

La mandibola è un osso impari e mediano; ha la forma di

un arco e, anatomicamente, presenta diverse regioni:
• Processo alveolare
• Processo coronoideo (2%)
• Regione sinfisaria e parasinfisaria: la regione
parasinfisaria è individuata da una linea che passa
per il canino (15%)
• Ramo (3%)
• Corpo (25%)
• Condilo (30%): è diviso in una regione
subcondilare, un collo e una testa
• Angolo (25%)
Il condilo è la porzione che più frequentemente va
incontro a frattura per un motivo di natura evolutiva: il
condilo si articola con la fossa cranica media con una
piccola porzione di glenoide, la quale è spessa pochi mm. Se il condilo, in seguito a un trauma diretto, non
si rompesse entrerebbe in fossa cranica e il pz morirebbe. Quindi, per un motivo evolutivo, la linea che
separa il condilo dal ramo è di minore resistenza per cui si frattura più frequentemente.
CLASSIFICAZIONE
1. Localizzazione
2. Morfologia della frattura
3. Esposta o non esposta
4. Completa o incompleta
5. Con o senza spostamento
6. Mobili o non mobili
1. LOCALIZZAZIONE
Si basa sulla localizzazione anatomica: ramo, angolo, sinfisi etc.
2. MORFOLOGIA DELLE FRATTURE
Si riferisce al tipo di frammentazione (numero di frammenti e linee di frattura) e allo spostamento. Possono
essere semplici o complesse.
• Semplici: è una frattura lineare, c’è una sola rima di frattura che coinvolge la mandibola
• Complesse: possono essere:
o Segmentarie: riguarda un segmento osseo
o A triangolo basale: è molto frequente. Consiste in una frattura lineare nella regione
compresa tra le radici dentarie e in un piccolo frammento triangolare del margine inferiore
della mandibola
o Comminute: classico vetro rotto
o Con deficit osseo1: queste si possono verificare in seguito a un trauma balistico (colpo di
pistola, fucile etc) in cui l’osso viene perso, si disperde

1 Non ho trovato la foto.

3. ESPOSTA O NON ESPOSTA
Tessuti molli intraorali e facciali adiacenti a una frattura possono essere coinvolti nella lesione.
Una frattura è considerata esposta quando la frattura comunica:
• Intraoralmente: attraverso la mucosa o il legamento parodontale
• Extraoralmente: attraverso una lacerazione o una ferita della cute sovrastante
Una frattura è non esposta quando i tessuti molli (intra o extraoralmente) adiacenti a una frattura sono
intatti.
Pertanto, tutte le fratture che coinvolgono gli elementi dentari mandibolari sono considerate fratture
esposte.
Se c’è una lacerazione della mucosa e abbiamo un rischio di contaminazione ed è fondamentale un
approccio antibiotico profilattico.
4. COMPLETA O INCOMPLETA
L’osso mandibolare è formato da una corticale esterna, una midollare e una corticale linguale.
• Completa: si fratturano le 3 porzioni; le fratture della mandibola negli adulti sono solitamente
complete, spesso mobili e con vario grado di spostamento
• Incompleta: viene preservata una di queste strutture; le fratture incomplete non coinvolgono le
due corticali né il bordo inferiore o l’osso alveolare. Ciò si verifica di tanto in tanto negli adulti ma
più spesso nei bambini. In tali casi, la frattura sarà composta e non mobile. La frattura incompleta
potrebbe non richiedere un trattamento chirurgico e può essere gestita solo con una dieta morbida

5. CON O SENZA SPOSTAMENTO2

Le fratture possono essere considerate con spostamento o senza spostamento.
• Con spostamento: i due capi ossei non sono anatomicamente allineati. Il grado di spostamento può
essere minimo, moderato o grave. Tuttavia, non esiste una definizione universalmente accettata
per questo

2 Fare riferimento all’immagine fratture complete/incomplete.

 • Senza spostamento: i due capi ossei sono anatomicamente allineati
Secondo alcuni autori, c’è una sottocategoria di spostamento delle superfici articolari del condilo rispetto
alla fossa glenoide:
• Dislocazione: disordine biomeccanico intracapsulare che coinvolge il complesso condilo-discale
• Sublussazione: il condilo supera l’eminenza del temporale ma il pz riesce a tornare indietro
• Lussazione: il condilo supera l’eminenza del temporale ma il pz non riesce a tornare indietro
Una frattura completa può essere con o senza spostamento.
Più è spostata la frattura, più è probabile la contaminazione dei segmenti ossei quando la frattura è
esposta.
Lo spostamento può avvenire grazie alle trazioni muscolari per:
• Rotazione
• Scivolamento lungo l’asse maggiore (detto anche ad axim)
• In apertura: i capi ossei si distanziano
In seguito a una importante frattura con spostamento della regione parasinfisaria/corpo mandibolare, ci
può essere una ipoanestesia dei territori di distribuzione del nervo mentoniero, ossia elementi dentari ed
emilabbro.
Infine, lo spostamento della frattura non può essere valutato con un taglio in coronale.
6. MOBILI O NON MOBILI
I primi 5 criteri di classificazione delle fratture mandibolari possono essere diagnosticate secondo raggi X.
La mobilità della frattura, può essere dedotta dai raggi X quando c’è spostamento, ma spesso richiede
l’ispezione clinica con entrambe le mani per valutare la mobilità. Le fratture mobili sono più dolorose per il
paziente, perché ad ogni movimento della mandibola, si evoca dolore.
DIAGNOSI
Anamnesi: il paziente racconta di essere caduto, di aver subìto il trauma etc.
Esame obiettivo: il paziente ha ematomi, lacerazioni, ecchimosi, simmetria facciale alterata, i denti possono
essere fratturati, possono essere avulsi, presenza di crepitio (rumore articolare dovuto a degenerazione o
dovuto alla presenza di enfisema sottocutaneo3, specifico della rottura del seno mascellare), ipoestesia nei
territori di distribuzione del nervo mandibolare, dolore alla deglutizione e alla fonazione, presenza di scalini
ossei alla palpazione.
Radiografia: per la diagnosi, oltre ad anamnesi ed esame obiettivo, sono molto importanti la OPT e la TC in
quanto si può avere il sospetto di una frattura.
TC senza mezzo di contrasto: alla TC è possibile individuare anche eventuali enfisemi sottocutanei o anche
detti crepitii indux conseguenti alla frattura, perlopiù esposta (sono aree che appaiono nere per la presenza
di aria).
Oggi è molto importante, per la diagnosi, avere i file Dicon, ossia il formato digitale del volume che viene
acquisito il quale può essere importano su qualunque software per ottenere tutte le informazioni che
servono, tra cui la ricostruzione 3D. In una sala operatoria tutto questo è fondamentale perché dà la
possibilità di capire i vari frammenti della frattura come sono allocati nello spazio e come si possono
sistemare per ottenere un profilo migliore.

3 Quando si va a toccare il pz nella zona dell’enfisema, si ha una sensazione chiamata “a neve schiacciata”.
 TIMING
Le fratture mandibolari non sono mai da operare in urgenza, se non in gravi condizioni di sanguinamento, di
frattura segmentale tra i 2 canini in cui i muscoli masticatori e deglutitori tirano indietro il moncone, la
lingua cade e il pz non respira. Bisogna intervenire entro le 2 settimane prima che si saldino i capi ossei.
Le fratture localizzate al di sotto dei denti sono generalmente trattate prima per stabilire l’occlusione
ideale, mentre le fratture nella zona posteriore (corpo, angolo, ramo, condilo) di solito sono trattate
secondariamente.
TECNICHE DI OSTEOSINTESI
In medicina, per trattare ogni tipo di frattura ci sono due momenti fondamentali:
1. Riduzione: i due capi ossei devono essere vicini per un tempo superiore alle 2 settimane affinché
possano avvenire i processi rigenerativi dell’osso che portano alla formazione di coagulo instabile
→ coagulo stabile → callo osseo → mineralizzazione → saldatura → guarigione. Ma affinché ciò sia
possibile, innanzitutto i capi ossei devono essere giustapposti e contenuti
2. Contenzione: la contenzione è fondamentale perché se i due capi si muovono non si formerà mai
osso, ma si formerà la pseudoartrosi in quanto si depositerà il coagulo che si forma, si rompe, si
rifà, si infetta → pseudoartrosi → mancato saldamento
La contenzione in seguito alla frattura del braccio è rappresentata dal gesso, ma una frattura mandibolare è
più difficile da contenere perché ovviamente non si può ingessare un pz.

A tal proposito, esistono diverse strategie:

• Fissazione intermascellare chiusa (MMF)
• Open Reduction Internal Fixation (riduzione aperta e fissazione interna; ORIF)
• Fissatore esterno
1. FISSAZIONE INTERMASCELLARE CHIUSA (MMF)
È una tecnica in disuso che si basa su due principi (il primo è il più sfruttato oggigiorno):
• Fissazione dell'occlusione, per poterla mantenere durante l’operazione per ottenere una corretta
riduzione della frattura: per essere sicuro di aver ridotto per bene la frattura, ci si basa
sull’occlusione del pz → si prende in considerazione l’arcata mascellare, si mette il blocco
intermascellare cercando di ricreare l’occlusione corretta, espongo la frattura chirurgicamente,
pulisco le rime ossee e le faccio ricombaciare. Dopo di che, riduco la frattura e faccio la contenzione
ORIF con placche in titanio. Il problema sta quando il pz ha una malocclusione precedente al
trauma4
• Bloccare la mandibola per una ventina di giorni con dispositivi. Se si blocca il paziente per 20 giorni,
avrà problemi con i condili e con tutto l’apparato legamentoso. Infatti, superati i 20 giorni,
possiamo avere un rischio di anchilosi; per questo motivo, l’intero trattamento con blocco
intermascellare è quasi abbandonato
Il blocco può essere:
• Rigido: si usano legature metalliche
• Elastico: si utilizzano gli elastici ortodontici
Le indicazioni per la fissazione intermascellare chiusa includono:
• Frattura semplice

4Il chirurgo maxillo facciale non conosce l’occlusione del pz prima del trauma per cui è difficile “indovinare” la giusta posizione
della mandibola in relazione alla mascella (serve esperienza per trovare l’ingranaggio giusto).
 • Fratture composte o minimamente composte in un paziente che accetta MMF
• Situazione in cui bisogna fare solo contenzione
• Rifiuto del pz al trattamento chirurgico (motivi culturali, religiosi o finanziari)
• Condizioni che rendono ORIF difficoltosa come: edema, ematoma, condizioni generali del pz,
sanguinamento, trattamento anticoagulante che non può essere interrotto, lesioni mandibolari
associate che limitano il trattamento aperto, indisponibilità di placche e viti
Esistono diverse tecniche per fornire la fissazione mandibolo-mascellare (MMF) ma molti chirurghi
concordano sul fatto che il gold standard in MMF sia rappresentato dall'uso di arch bars o ferule:
• Arch bars o ferule
• Legature di Ernst
• Dispositivo a supporto osseo per fissazione
Ferule
Si mettono degli archetti di metallo con dei ganci connessi alle due arcate con delle legature passanti
attraverso i denti.
Procedura5:
1. Controllare l'occlusione: prima di inserire le barre dell'arco, bisogna controllare l'occlusione. Ci
dovrebbe essere piena interdigitazione dei denti con contatti regolari. Inoltre, si dovrebbe
determinare se il paziente ha una normale occlusione o una malocclusione preesistente prima di
portare il paziente in sala operatoria (cosa difficile da fare)
2. Preparazione della legatura: per fissare la barra dell'arco in posizione, preparare una legatura nella
regione premolare di ogni lato. Le estremità dei fili non devono danneggiare i tessuti molli
circostanti
3. Regolazione della forma: la barra ad arco prefabbricato deve essere regolata in forma e lunghezza.
La barra dell'arco non deve danneggiare la gengiva, deve essere adattata strettamente all'arco
dentale e deve essere posizionata tra l'equatore dentale e la gengiva
4. Fissaggio della barra: posizionare la barra dell'arco e fissarlo utilizzando il filo. Nelle regioni di
premolari e molari, un'estremità del filo è sopra la barra dell'arco e l'altra estremità sotto di essa.
Le estremità in eccesso vanno tagliate
5. Il filo è posizionato e bloccato sopra le anse mascellari e mandibolari
Le due arcate possono essere fissate o con elastici o con legature rigide.

5 Per ogni punto c’è l’immagine corrispondente.

Questa tecnica si preferisce usarla per:
• La stabilizzazione temporanea dei frammenti in casi di emergenza prima del trattamento chirurgico
alternativo
• Stabilizzazione in combinazione con fissazione interna
• Lungo periodo di trattamento conservativo
• Fissaggio denti avulsi e fratture della cresta alveolare
Oggi è una procedura sempre più in disuso perché è molto dolorosa per il pz ma è il metodo più efficace
per ottenere un’occlusione stabile.
Legature di Ernst
È una tecnica che si basa sull’uso di legature interdentali ed è meno traumatica della tecnica con ferule. Si
esegue su due denti vicini dello stesso segmento di una arcata dentaria. Se possibile, si utilizzano i
premolari superiori e inferiori.
INDICAZIONE: l'indicazione principale per le legature di Ernst è la fissazione temporanea prima del
trattamento operativo definitivo e intraoperatorio durante l'intervento chirurgico per fratture semplici.
CONTROINDICAZIONE:
• Fratture comminute e fratture instabili e segmentate
• Le legature di Ernst non forniscono una stabilità adeguata quando si tratta di fratture complesse
Ci sono punti importanti da considerare prima di iniziare:
• L'occlusione deve essere verificata
• Nei pazienti con malformazioni mascellari può essere impossibile usare legature di Ernst
• I denti mobili non devono essere inclusi nelle legature
• Le legature della mascella superiore e inferiore devono essere in posizioni opposte e simmetriche
per una corretta immobilizzazione
• C'è il rischio di contaminazione tramite lesioni da puntura di filo da pazienti infetti
Procedura:
1. Passare il filo attraverso lo spazio interdentale: utilizzare un filo di 0,4 mm di lunghezza di circa 15
cm. Passare un'estremità del filo attraverso lo spazio interdentale tra il quinto e il sesto. Infilare il
filo dal lato linguale al lato vestibolare attraverso lo spazio interdentale dei premolari 4 e 5
2. Passaggio dell'altra estremità tra il quarto premolare e il canino
3. Passaggio attraverso lo spazio interdentale di 4 e 5. Una estremità del filo deve passare sotto, l'altra
estremità deve passare sopra
4. Stringere il filo
5. Fare la stessa cosa nelle altre tre sezioni per formare due coppie simmetriche. È di grande
importanza preservare le estremità dei fili di almeno 4-5 cm di lunghezza
6. Fissazione dell'occlusione: dopo aver assicurato la corretta occlusione, ruotare le estremità dei fili
di ogni coppia. Fare attenzione a non rompere i fili; altrimenti la procedura dovrebbe essere
ripetuta
A volte, per rinforzare la legatura, si può aggiungere Additional methyl methacrylate (MMA).
Dispositivi a supporto osseo per fissazione
È la tecnica più utilizzata oggigiorno.
Si usa in:
• In casi di emergenza
• Pazienti in fase contagiosa
• Se non possono essere applicate ferule
• Fratture semplici, pazienti in chirurgia ortognatica e ricostruttiva
Prevede l’utilizzo di viti 4 o 6 in titanio 6 transcorticali sia all’arcata superiore che inferiore.
Procedura:
1. Posizionamento corretto delle viti: il posizionamento della vite è dettato dalla posizione della
frattura. Il campo di applicazione è limitato dalla posizione del nervo alveolare inferiore, dalla
posizione del nervo infraorbitale e dalle radici dei denti

6 Si usa il titanio perché è biocompatibile, lo si lascia a vita, non dà problemi; a volte, può dare osteiti e in questo caso, viene
rimosso.
 2. Inserimento vite: introdurre le viti autofilettanti direttamente attraverso la mucosa tra canino e
premolare. Fare attenzione che la testa della vite non comprima la gengiva quando è
completamente posizionata
3. Fissazione intermascellare: la fissazione intermascellare viene eseguita con fili di 0,4 mm. La
legatura del filo è avvolta intorno alle scanalature della testa della vite. Prima di stringere i fili, deve
essere stabilita la corretta occlusione
4. Posizionare un altro filo sull'altro lato, questa volta attraverso il foro nella vite superiore e intorno
alla vite inferiore
5. Modello "X": per una maggiore stabilità, è possibile posizionare i fili in modo da ottenere una "X"

2. RIDUZIONE APERTA E FISSAZIONE INTERNA (ORIF)

È la tecnica più usata.
ORIF è consigliato per fratture semplici o complesse
• Garantisce stabilità della frattura
• Indicato nei pazienti con scarsa collaborazione
Procedura:
1. Incisione chirurgica
2. Esposizione e riduzione la frattura
3. Fissazione interna della mandibola con placche e viti in titanio
In questo modo, si fa contenzione e il pz può anche mangiare cibi morbidi per il tempo giusto.
Le placche possono essere di tantissimi tipi, di tutte le forme (lineari, ad L, angolate etc) e di diversi
spessori.
Lo spessore standard utilizzato per la mandibola è 2 mm; si possono usare anche le 2.4 mm che consentono
un supporto maggiore.
• Placche mandibolari 2.0
• Placche mandibolari tipo locking 2.0
• Placche con compressione dinamica 2.4
• Placche da fratture universali 2.4
• Placche da ricostruzione tipo locking 2.4
I nomi delle placche sono seguiti da un numero che indica il diametro delle viti da utilizzare con le placche.
Prima dell’avvento delle placche, si utilizzavano le legature di acciaio per tenere fermi i monconi.
Quando c’è una frattura comminuta, complessa, usiamo una placca più grande che blocca tutto, e placche
più piccole che bloccano i singoli frammenti.
Per un motivo biomeccanico, la fissazione viene sempre fatta con due placche per ottenere il massimo della
stabilità (una si mette sopra e una sotto al canale mandibolare e bisogna fare attenzione agli apici dei
denti): se si mettesse una sola placca superiormente, quando il pz mastica si creano linee di tensione e
compressione nella mandibola che tenderebbero ad allargare sotto; viceversa se venisse messa solo
inferiormente.
Per quanto riguarda invece le viti si può seguire lo schema del loag bearing o del load sharing.
Load bearing (A) → le viti hanno una doppia filettatura: una andrà nella placca e una nella cute; così
quando avvitiamo la placca è separata dall’osso per mezzo di un piccolo spazio. Ciò consente allo stress
meccanico di scaricare solo ed esclusivamente sulla placca. Questo ha senso quando ci sono grosse fratture
comminute della mandibola e si va ad applicare una placca da ricostruzione che funge da mandibola.
Load sharing (B) → lo stress meccanico viene scaricato sia sulla placca sia sull’osso. È il più usato.

Tecniche comuni di ORIF:

• Fissazione mediante due viti (lag screw): utilizza la stabilizzazione per compressione basata
sull’allineamento dei due capi ossei e ne aiuta la stabilità (osteosintesi di tipo load sharing). Le due
viti devono essere posizionate perpendicolarmente al piano della frattura, per impedire lo
spostamento dei frammenti quando le viti sono serrate e le ossa compresse. Si usa per fratture
sagittali/oblique

• Fili metallici: il filo metallico intraosseo deve essere posto per resistere alla direzione dall’alto e in
avanti, in cui il ramo tenderà a ruotare. Pertanto, è prudente posizionare il foro del frammento
 prossimale superiormente al foro del frammento distale. Si usa quando ci sono fratture sfavorevoli
in cui la placca o la fissazione con viti non sono disponibili

• Miniplacca fissata alla linea obliqua esterna: si usa per fratture semplici con una buona dentizione e
serve per rafforzare i segmenti ossei dopo la riduzione

• Una vite e una placca: si posiziona la placca nella posizione desiderata, anche in una direzione
diversa da quella perpendicolare alla linea di frattura poiché la miniplacca di fissazione è un
adattamento dell’osteosintesi e non una compressione della frattura

• Una placca e una ferula: garantisce maggiore stabilità oltre ai punti di fissazione. Per le fratture
sinfisarie, quando una placca è applicata con le ferule intermascellari, la placca può essere
posizionata al bordo inferiore della mandibola
 • Una o due placche condilari
• Due placche: In generale nelle fratture sinfisarie, una placca da ricostruzione è indicata per fornire
un buon load bearing lungo il triangolo basale mandibolare. Tuttavia, due placche possono fornire
un’uguale stabile fissazione. Due placche sono indicate se il loro posizionamento è più facile di
quello di una placca da ricostruzione o se è richiesto il controllo del triangolo basale. Le fratture del
triangolo basale richiedono una forte fissazione. L’osteosintesi è effettuata con placche dal largo
profilo o con placche da ricostruzione e queste ultime sono considerate il gold standard per il
trattamento di tali fratture

• Placca da ricostruzione: le fratture comminute dovrebbero essere stabilizzate con una fissazione
basata sul load bearing lungo tutta l’area comminuta. Una placca da ricostruzione con 3 o 4 viti su
ciascun lato dell’area comminuta rappresenta il metodo ottimale per la fissazione load bearing

3. FISSATORE ESTERNO
Il fissatore esterno prevede la presenza di pin (perni) interni transcutanei che entrano e bloccano i vari
frammenti e una barra esterna di metallo che funge da supporto e tiene tutto fermo.
Caso tipico in cui si utilizza il fissatore esterno è la frattura comminuta del femore, dove il peso del pz non si
scaricherà sull’osso ma sulla barra esterna.
Questo approccio è molto raro ma si fa può fare in situazioni gravi, per esempio quando il pz ha subìto un
politrauma importantissimo, è in rianimazione, non si può operare perché i frammenti sono spostati nel
cavo orale etc. Nei casi in cui i tessuti molli siano stati danneggiati dai segmenti ossei, la riduzione esterna e
fissazione interna potrebbero compromettere la vitalità del tessuto osseo. In tali casi, la fissazione esterna
può essere applicata per mantenere in posizione il frammento osseo senza interrompere l’afflusso di
sangue.
Teoricamente, il fissatore esterno mandibolare potrebbe essere utilizzato per ottenere la guarigione ossea
definitiva. Tuttavia, il fissatore esterno non offre lo stesso grado di stabilità rispetto ai dispositivi interni
(piastre di ricostruzione).
Il più delle volte, l'applicazione del dispositivo di fissatore esterno sarà solo su base temporanea, con
successiva sostituzione da un sistema di fissazione interna.
Considerazioni biomeccaniche
Per ottimizzare la stabilità si consiglia di:
• Scegliere grandi diametri di perno
• Utilizzare almeno due pin in ogni frammento
• Mantenere una grande distanza tra le coppie pin
• Posizionare i perni il più vicino possibile alla linea di frattura ma non a meno di 1 cm
• Posizionare le aste di collegamento o la barra di plastica vicino alla superficie della pelle, al fine di
mantenere i bracci della leva corti
Procedimento:
1. MMF: se i frammenti principali della frattura possono essere allineati utilizzando una delle tecniche
attuali dell'MMF, queste vengono utilizzati per semplificare il processo complessivo di
assemblaggio
2. Prova dei pin: l’inserimento dei pin è fatto per via transcutanea nelle zone sicure. Le zone sicure per
il posizionamento dei perni si trovano circumferenzialmente all'intera mandibola lungo i bordi
inferiore e posteriore e a livello dei processi condilari. C'è una zona nel collo condilare che è
attraversato dal tronco del nervo facciale in una direzione anteriore-posteriore che rappresenta
una zona ad alto rischio per lesioni nervose; pertanto, questa zona dovrebbe essere evitata.
Il bordo posteriore del ramo e l'osso nel bordo inferiore della regione dell'angolo hanno la sezione
trasversale più sottile dell'intera zona sicura, ma le strutture nervose infraossee si trovano in una
curvatura situata superiormente e medialmente. Il canale mandibolare che contiene il nervo
alveolare inferiore limita l'altezza verticale della zona sicura cranialmente nel corpo mandibolare e
nell'angolo. La vicinanza del foro mentale deve essere evitata per la fuoriuscita di nervi e vasi, in
particolare nervo mentoniero (ramo terminale del mandibolare-trigemino) e arteria mentoniera
(ramo dell’arteria alveolare inferiore).
 Una coppia di due perni, se possibile, viene inserita in ogni frammento principale a una distanza
appropriata l'una dall'altra e le linee di frattura adiacenti. La lunghezza della porzione filettata dei
perni viene scelta per raggiungere un innesto bicorticale
3. Incisione: fare una piccola incisione per l'inserimento dei pin nelle posizioni predeterminate.
L'incisione viene eseguita con la lama parallela al RSTL (linee di tensione della pelle rilassata)
4. Dissezione e protezione dei tessuti molli: sezionare un canale di tessuto molle sull'osso e passare
un trocar per la protezione dei tessuti molli attraverso il canale fino a quando non si contatta l'osso
5. Inserimento dei pin: utilizzando il trocar come guida, il pin auto-foratura viene spinto nell'osso. Se
un pin auto-foratura non è disponibile o non è consigliabile a causa dell'instabilità dei frammenti,
assicurarsi di pre-perforare prima dell'inserimento del perno
6. Creazione di sottounità: i due pin in ogni frammento sono collegati con una canna e due morsetti
(come illustrato)

Dal punto 1 al 6
Dal punto 1 al 6

• L'MMF viene rimosso dopo l'assemblaggio finale del fissatore esterno per consentire la funzione
mandibolare
Alternativamente alla barra esterna, si può usare un arco da attaccare direttamente ai perni; questo è
preferibile quando c’è una circonferenza mandibolare ampia.

ACCESSO CHIRURGICO
Intraorale: è l’approccio che si utilizza per quasi tutte le fratture della mandibola e l’esito estetico è ottimo.
Si può accedere:
• Anteriormente: seguendo la linea del fornice vestibolare
 • Posteriormente: attraverso la mucosa

Extraorale: prevede incisioni nella regione sottomandibolare a livello delle rughe del collo, per limitare il
danno estetico; è necessario sollevare e modellare la placca. Si preferisce accedere dalla regione centrale e
non ci si estende lateralmente perché c’è la branca marginalis del nervo faciale che scende in regione
latero-cervicale e poi risale. Quando si vuole accedere al ramo mandibolare si va 2 cm sotto al ramo per
evitare la branca. Questo approccio si utilizza quando c’è una frattura comminuta (perché è difficile avere
una buona riduzione e posizionare grosse placche da ricostruzione con un principio di load bearing, perché
la placca deve fungere da supporto), il pz è atrofico o edentulo.

FRATTURE SINFISARIE E PARASINFISARIE

SEMPLICI
Si possono trattare con MMF quando la frattura è semplice e il pz è dentato.
Si possono trattare con ORIF:
• Fissazione con due viti: in caso di frattura obliqua o sagittale dove le due viti possono essere
posizionate attraverso la corticale linguale o buccale
• Una vite e una placca
• Una placca e una ferula
• Due placche
COMPLESSE
ORIF
• Fratture a triangolo basale: si possono trattare con due placche o con placca da ricostruzione
• Frattura comminuta: si può trattare con placca da ricostruzione
Fissatore esterno
FRATTURE DEL CORPO
SEMPLICI
MMF
ORIF
• Fissazione con viti
• Una miniplacca
• Due placche
• Una grande placca
COMPLESSE
ORIF
• Fratture a triangolo basale: si possono trattare con due placche
• Frattura comminuta: si può trattare con placca da ricostruzione
FISSATORE ESTERNO
FRATTURE DELL’ANGOLO MANDIBOLARE
SEMPLICI
ORIF
• Filo di metallo
• Miniplacca fissata sulla linea obliqua: metodo standard per il trattamento di frattura semplice
dell’angolo mandibolare
• Due miniplacche: la seconda placca aumenta l’allineamento della frattura
• Placca da ricostruzione
COMPLESSE
ORIF
• Fratture a triangolo basale: si possono trattare con due placche o con placca da ricostruzione
• Frattura comminuta: si può trattare con placca da ricostruzione
FISSATORE ESTERNO
La frattura dell’angolo mandibolare è complicata da trattare perché è una zona sottoposta a parecchi stress
durante la masticazione, per cui è importante posizionare una placca in basso che controbilancia la
compressione e una in alto che controbilancia la tensione (sempre prendendo come riferimento il canale
mandibolare e le radici dei denti). I principi biomeccanici su cui si basa il posizionamento delle placche sono
stati studiati da Champy.
Champy studiò le linee di compressione e tensione e vide che per le fratture dell’angolo andava messa una
placca sotto per la connessione e una sopra per la tensione messa lungo la linea obliqua (placca twisted),
altrimenti con una sola placca, il carico dei muscoli abbassatori determinerà una apertura a livello del
trigono. Viceversa, nel movimento di chiusura, si aprirà verso il basso.
Molto spesso, le fratture dell’angolo si hanno lungo le linee di minore resistenza, per esempio a livello di un
ottavo incluso.
In genere, le fratture dell’angolo si manifestano come fratture bifocali perché in seguito al colpo diretto in
un’area, c’è la frattura indiretta controlaterale a causa della trasmissione delle forze; spesso, è coinvolto
anche il condilo (è difficile che il condilo possa fratturarsi per un colpo diretto).
Le placche si applicano con il trocar ma più spesso oggi, viene utilizzato l’endoscopio per la chirurgia.
FRATTURE DEL CONDILO
Nell’ambito della frattura della mandibola, quelle del condilo sono le più frequenti in assoluto. C’è una
classificazione in base alla regione colpita:
• Fratture della testa del condilo
• Fratture del collo: alte o basse
• Fratture subcondilari: quando viene interessata la porzione che sta
sotto la linea tangente all’incisura sigmoidea
Tre linee sono utilizzate per definire queste subregioni:
• Linea parallela al bordo posteriore della mandibola
• Linea di incisione della sigmoide perpendicolare alla prima linea e
alla porzione più profonda della sigmoide
• Linea passante sotto la testa condilare perpendicolare alla prima linea
Quando il condilo si frattura, il muscolo pterigoideo laterale lo tira medialmente7. Questo perché lo
pterigoideo laterale si inserisce sulla porzione mediale del condilo e origina dalla lamina pterigoidea.

Come è stato già detto, la mandibola è un osso impari e mediano a forma di arco. Se viene colpita una zona
dell’arco (frattura diretta), come la regione sinfisaria, si avranno delle linee di compressione in quell’area
che si trasmetteranno posteriormente e probabilmente si avrà una frattura indiretta. Molto spesso, infatti,
le fratture della mandibola sono bifocali perché (per esempio): un urto lo becco in regione parasinfisaria a
dx e si avrà la frattura; le linee di compressione di trazione si trasmetteranno al condilo di sx rompendolo.
In seguito a frattura diretta parasinfisaria la frattura indiretta sarà
controlaterale all’area colpita; in seguito a frattura diretta sinfisaria la
frattura indiretta sarà bicondilare.
Se c’è la frattura condilare a sx, l’altezza verticale potrebbe essere non
conservata e quindi si potrebbe avere precontatto a sx → morso aperto
a dx. Nel movimento di lateralità, la controlateralità è deficitaria e il pz
ha difficoltà ad andare a dx.
Se c’è una frattura bicondilare, si avrà un deficit della protrusione ma
soprattutto precontatto bilaterale e morso aperto anteriormente.

7 Normalmente lo pterigoideo di un lato è responsabile della lateralità controlaterale.

Per quanto riguarda il trattamento, si deve tenere presente che condilo è una struttura molto dinamica; è
in grado di rimodellarsi e di ripristinarsi in modo incredibile in quanto presenta un nucleo di accrescimento
all’interno attivo fino ad età avanzata.
Se c’è una frattura monofocale (solo del condilo) non c’è bisogno di fare MMF, ma si può fare
semplicemente una riduzione visiva della frattura dal cavo orale con la mano e poi si mettono le placchette.
In questo caso, è necessario chiedere all’anestesista di fare il curaro (miorilassante) per miorilassare lo
pterigoideo laterale altrimenti il condilo non viene rilasciato.
Nella frattura bifocale si fa MMF.
La frattura condilare è complessa da trattare perché si localizza in una zona pericolosa difficilmente
aggredibile con la chirurgia perché dal forame stilo mastoideo della base cranica media esce il nervo
facciale che si porta in avanti per circa 1 cm, si biforca in 2 rami all’interno della parotide e continua il suo
decorso distribuendosi alla muscolatura mimica facciale. Il condilo si trova proprio sotto al punto in cui esce
dal foro.

Per preservare il nervo, si può approcciare in 3 modi diversi:

• Preauricolare: si va al di sopra del nervo faciale che quindi viene divaricato in basso e si fa
prevalentemente per le fratture alte del condilo, non della capsula
• Retromandibolare: il nervo faciale viene divaricato verso l’alto e si fa prevalentemente per fratture
basse del condilo. Si arriva alla fionda pterigo masseterina, la incidiamo e la apriamo; si solleva la
parotide, arriviamo sull’osso e alla frattura
• Endoscopico dal cavo orale: non si accede dall’esterno attraverso la cute ma dal cavo orale con
l’endoscopio. Richiede una certa abilità visuo spaziale in quanto si opera attraverso uno schermo,
con poca libertà di movimento etc. si fa un’incisione intraorale, si scheletrizza la corticale ossea e
cominciamo a salire, evidenziamo la frattura. Posizioniamo la placca mediante trocar ma oggi
esistono anche dei trapani angolati che evitano di fare il buco transcutaneo
Sono tutti interventi molto estetici in quanto le cicatrici cadono all’interno dei solchi.
In seguito allo stiramento del faciale, il pz probabilmente al risveglio avrà uno stupor (neuro aprassia).
Danni neurologici periferici sono:
• Neuroaprassia: viene stirata solo la guaina del nervo
ma l’assone interno è integro
• Assonotmesi: c’è stata una lesione dell’assone
all’interno
• Neurotmesi: il nervo viene tagliato e non si può fare
niente

Le prime 2 sono reversibili con il tempo; l’ultima no.

Le fratture condilari si trattano tutte chirurgicamente ad eccezione di quelle intracapsulari (si trattano solo
con terapia funzionale8, conservativa) perché non c’è fisicamente spazio per poter andare a mettere una
placca.
L’ORIF per la frattura condilare prevede il posizionamento di 2 placche sempre per motivi biomeccanici
secondo un andamento trapezoidale; oggi si possono usare direttamente placche a forma trapezoidale.

Nel post operatorio, si fanno eseguire alcuni movimenti facciali al pz per vedere se la funzionalità del nervo
faciale sia stata preservata.
• Fischio: si valuta il muscolo buccinatore e orbicolare
• Sorriso
• Chiudere gli occhi: si valuta il muscolo orbicolare dell’occhio
È frequente l’aprassia (stiramento del nervo caratterizzata da una difficoltà a muovere occhio, asimmetria
nei movimenti funzionali che recupera nel giro di 6 mesi) e neuronotmesi (danno permanente).

8 La terapia funzionale non chirurgica permette al pz si fare dei rialzi occlusali per cercare di ristabilire l’altezza, riposizionare i
frammenti e poi fanno una ginnastica masticatoria per cercare di ristabilire la funzione condilare.
FRATTURE DEL PROCESSO CORONOIDEO
Sono fratture estremamente rare (1%) dovute soprattutto a cazzotti laterali. La coronoide si articola nella
fossa infratemporale dietro l’arco, subisce il colpo, urta e si frattura.
Sul processo coronoideo si inserisce il muscolo temporale e ciò che si può avere è una impotenza
funzionale di apertura ma, spesso, non si trattano chirurgicamente; alcuni chirurghi sostengono la
rimozione del processo coronoide in caso di persistenti restrizioni di apertura della bocca.
Una frattura coronoidea diagnosticata è un'indicazione per il chirurgo per cercare una frattura di arco
zigomatico associata.
In caso di fratture di ramo trattate chirurgicamente, una frattura coronoide associata può essere ridotta e
aggiustata.
 FRATTURA DEL TERZO MEDIO

EZIOLOGIA
Le cause delle fratture del terzo medio sono sempre le stesse:
• Incidenti stradali (45,7%)
• Aggressioni (24,3%)
• Cadute (17,7%)
• Incidenti sportivi (6,6%)
EPIDEMIOLOGIA
Si ha maggiore incidenza di frattura tra gli 11 e i 29 anni.
Visto che le fratture del III medio comprendono più ossa sono percentualmente più elevate.
Oltre alle possibili fratture multiple, è possible il fracasso facciale: si parla di fracasso facciale quando si
rompono più ossa all’interno dello scheletro facciale.
Le fratture avvengono lungo le linee di minor resistenza che, spesso, coincidono con le suture perché lì la
corticale è ridotta.
Esistono delle linee di resistenza che vanno in diverse
direzioni:
• La forza masticatoria segue le linee rosse.
• Le linee blu e verde sono le linee di inserzione
muscolare; anche queste sono punti di resistenza perché le
ossa devono resistere anche alla trazione muscolare

Il muscolo masticatorio più importante di questo distretto è il massetere, che si inserisce a livello dell’arco
zigomatico e all’angolo della mandibola. È un muscolo grosso e la sua contrazione ha una forza notevole
espressa in Joule.

FRATTURE PALATO-ALVEOLARI

Sono fratture sagittali che si verificano a livello del palato seguendo la sutura palatina, per cui si dipartono
dall’incisura palatina (dove è presente la fusione tra il segmento anteriore del palato e i processi laterali)
fino alla zona tra incisivo laterale e canino, o incisivo centrale.
 La frattura può essere semplice o comminuta.
La frattura semplice parte più o meno a livello del canino (tra premaxilla e mascellare) e poi segue la linea
che congiunge i 2 mascellari (c’è una sola linea di frattura).
La frattura comminuta è pluriframmentaria e segue più linee di minore resistenza.
1. SEMPLICE
È una frattura rara perché, spesso, la frattura interessa più linee di frattura e non una sola.
È importante trattarla perché un mancato trattamento porta a malocclusioni e a mascella allargata.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Sulla superficie esterna del mascellare si inseriscono dei muscoli, per cui in seguito a una frattura i muscoli
tenderanno a far aprire il mascellare.
Se si apre il mascellare si nota innanzitutto un diastema, una malocclusione che non si può correggere
ortodonticamente perché è una malocclusione importante.
Innanzitutto, bisogna fare la riduzione della frattura.
In questo genere di fratture, la riduzione è manuale e si fa applicando una pressione laterale sulle due metà
mascellari per ridurre la frattura allargata.

Dopodiché si passa alla fissazione intermascellare con tecnica MMF. A seconda della natura della frattura, il
chirurgo può o non può scegliere di lasciare il paziente in MMF per un periodo di tempo postoperatorio.

Per quanto riguarda la contenzione, invece, ci sono diverse soluzioni:

• Presidi ortognatopedici (esempio un diastasatore che funziona all’inverso) per 30 giorni
• Particolari bite fissi o rimovibili
• Placchetta al palato che verrà collegata agli elementi dentari
• Una ferula a livello del palato (in posizione più posteriore poiché è lì che si slarga maggiormente a
causa dell’inserzione muscolare) e una livello della mandibola: le ferule ristabiliscono la normale
posizione dei due mascellari e si crea un blocco intermascellare (i blocchi intermascellari in
chirurgia ortognatica sono elastici; i rigidi si usano per massimo 7 giorni perché se si lascia al pz per
un mese si può avere un’anchilosi a livello condilare). In questo modo il mascellare resta fermo
• Placchette vestibolari 1 cm sopra la gengiva aderente: bisogna stare attenti alle radici degli
elementi dentari
 Ecco alcuni esempi.

2. COMMINUTE
La riduzione di queste fratture si può fare aiutandoci con splint palatali in plastica;
se ne può usare uno solo se i segmenti delle unità dente-osso sono relativamente
intatti, se le unità del dente-osso sono gravemente danneggiate o sminuzzate, uno
splint palatale da solo può essere insufficiente. Infatti può servire anche una placca
a livello palatale: si scolla il palato e si posiziona la placchetta stando attenti ai
denti alla normo occlusione del pz.
Lo splint palatale viene fissato sul palato, utilizzando anche arco e fili peridentale.
Una volta messo lo splint, si effettua la riduzione applicando una pressione lateralmente sulle due metà
mascellari per ridurre la frattura allargata 1.
Tuttavia, a seconda del grado di trauma dentoalveolare, potrebbe non essere possibile utilizzare uno splint
palatale.

1Questa manovra deve essere eseguita mentre lo splint palatale è a posto, poiché lo splint offre la migliore guida per stabilire se è
stata ottenuta una riduzione adeguata.
FRATTURE DI LE FORT

Le Fort era un docente di anatomia che prendeva dei teschi e li faceva rotolare lungo le scale, li buttava a
terra e durante questi esperimenti ha osservato che le linee di fratture seguono più o meno sempre la
stessa direzione per cui ha codificato le fratture del terzo medio in:
• Le Fort I
• Le Fort II
• Le Fort III
In tutte c’è la frattura del mascellare superiore ma in Le Fort II la frattura inizia già a livello della porzione
nasale e inizia a coinvolgere la cavità orbitaria nella sua porzione mediana.
È una frattura che può essere causata da un trauma o indotta e sfruttata in chirurgia ortognatica.
Trauma: nel caso in cui sono provocate dal trauma, il taglio spesso è di tipo orizzontale; In questo tipo di
frattura il pz può perdere molto sangue perché vengono lesi i processi pterigoidei posteriormente.
Indotta: la frattura di Le Fort I viene indotta spesso in chirurgia ortognatica2 quando si deve modificare la
posizione tridimensionale del mascellare superiore.
La frattura parte lateralmente all’apertura piriforme e va posteriormente fino al tuber (qui ci sono i processi
pterigoidei dello sfenoide); per effettuarla, bisogna disgiungere l’inserzione del setto nasale e i processi
pterigoidei, staccare il mascellare dall’osso zigomatico facendo attenzione alle radici degli elementi dentari
(si fa 5 mm al di sopra delle radici e si va posteriormente fino al tuber).
Una volta fatto questo, se si vuole utilizzare questa frattura in chirurgia ortognatica bisogna fare la down
fracture: portare il mascellare superiore in basso con delle pinze; le pinze servono a mobilizzare
perfettamente il mascellare e a fare in modo che sia disgiunto superiormente dalle ossa zigomatiche.
Un mascellare non si può avanzare più di 10 mm3 perché ci sono i vasi palatini; se vengono lesi si manda in
necrosi l’osso; inoltre, c’è la presenza di muscoli che si inseriscono sul mascellare che tendono a portarlo
indietro. L’avanzamento viene fatto poco alla volta (bisogna avanzare poco al giorno tutti i giorni) per
ottenere un adattamento vascolare e muscolare. Se si deve avanzare in modo massiccio bisogna fare la
distrazione osteogenica.

2 Prima di fare un intervento di chirurgia ortognatica, si stabilisce quali spostamenti fare in base ai dati di una cefalometria
(posizione 3D di mascella e mandibola rispetto alle altre ossa della faccia). La pianificazione viene decisa dal chirurgo maxillo con
l’ortodontista. Quest’ultimo prepara il pz affinché alla fine dell’intervento abbia un’occlusione di I classe, cerca di decompensare i
meccanismi che ha messo in moto il pz per compensare la malocclusione scheletrica. In sala operatoria il maxillo non muove
mascellare e mandibola insieme, ma mobilizza prima il mascellare, lo stabilizza e lo fissa con placche prima di muovere anche la
mandibola altrimenti non ci sono più reperi se si muovono insieme (si parla di occlusione intermedia). Quando si mettono le
placche il repere è l’occlusione del pz. Si producono pre operatoriamente delle placchette, splint, che non fanno altro che portare
all’occlusione. Ci sarà uno splint intermedio e uno splint finale. Quando l’ortodontista non riesce a effettuare tutti gli spostamenti
pre operatoriamente spesso lo splint finale funge anche da guida di occlusione fin quando poi gli altri movimenti non vengono
effettuati dall’ortodontista.
3 Vale anche per la mandibola.
 Quando Le Fort I è indotta chirurgicamente, il taglio è sempre verticale in modo da salvaguardare i plessi
pterigoidei (plessi venosi) presenti posteriormente, altrimenti c’è un sanguinamento importante.
1. LE FORT I
La frattura parte lateralmente all’apertura piriforme e va posteriormente fino al tuber (qui ci sono i processi
pterigoidei dello sfenoide).
Possiamo avere:
• Frattura lineare
• Comminuta unilaterale
• Comminuta bilaterale
• Nei pz edentuli

LINEARE
Le fratture con lieve malocclusione sono facilmente correggibili con la manipolazione dei mascellari.
La riduzione può essere cielo coperto o aperto; la riduzione coperta è più comunemente utilizzata in
combinazione con altre tecniche di stabilizzazione (sospensione scheletrica, fissatori esterni, ecc.) ed
indicata in:
• Condizione medica premorbosa o instabile che previene l’anestesia generale
• Condizioni che rendono difficile la riduzione aperta e la fissazione interna
• Rifiuto del paziente del trattamento chirurgico (ad esempio, per motivi religiosi / culturali o
finanziari)
• Indisponibilità di placche e viti
Di solito, la riduzione a cielo aperto e la fissazione interna sono il metodo di scelta.
Per fissare le placche ci sono 2 modalità di accesso:
• Attraverso ferite cutanee: le fratture facciali sono spesso associate a lacerazioni. Queste lesioni dei
tessuti molli esistenti possono essere utilizzate per accedere direttamente alle ossa facciali per la
gestione delle fratture
• Attraverso la porzione vestibolare del mascellare
Procedura (vale per entrambe le modalità):
1. Esposizione della frattura
2. Mobilizzazione: dopo l’esposizione dei segmenti della frattura, la frattura deve essere mobilizzata
per consentire la riduzione e la fissazione. Nei casi in cui la mobilizzazione della mascella non può
essere eseguita utilizzando metodi convenzionali, possono essere necessarie osteotomie aggiuntive
 3. Riduzione: per la riduzione si possono usare le pinze di Rowe o ganci per osso; le pinze sono
specifiche per lato e permettono l’applicazione di grandi quantità di forza per disimpegnare e
riposizionare la mascella. Vanno usate con cautela perché potrebbero causare un danno
significativo alla base del crani o all’orbita (si possono verificarsi complicazioni gravi come la cecità).
I ganci sono molto utilizzati per la riduzione transorale delle fratture di Le Fort.
La punta dello strumento si aggancia all’interno dell’apertura piriforme e tira verso il basso e
anteriormente.
Per una corretta riduzione è importante applicare la fissazione intermascellare (MMF),
assicurandosi che i condili siano posizionati correttamente all’interno della fossa glenoidea (1);
dopodiché, il complesso maxillo-mandibolare viene ruotato superiormente fino al punto in cui si
verifica il massimo contatto osseo nel sito della frattura (2)

4. Fissazione: si mettono 4 placche: 2 a livello della sutura maxillo

zigomatica e 2 lateralmente all’apertura piriforme. Le placche si
mettono lungo la linea di resistenza in modo da dissipare la forza;
inoltre bisogna tener conto della presenza di strutture importanti
quindi non si possono mettere troppo alte perché in quella
porzione c’è l’infraorbitario

COMMINUTA UNILATERALE
Questo tipo di frattura può essere risolta anche mediante innesti ossei.
La procedura chirurgica è la stessa di quella che viene fatta per le fratture lineari (mobilizzazione, riduzione
con pinze o ganci, MMF etc).
La differenza è che, essendo comminuta, bisogna riposizionare i frammenti ossei nella giusta posizione, per
cui è una procedura più lunga e complicata.

Dopo si posizionano le solite 4 placche.

Se si decide si utilizzare gli innesti, si:
 1. Inserisce l'innesto osseo
2. Posiziona la placca
3. Fissa l'innesto osseo alla placca mentre il chirurgo o un assistente tiene l'innesto in posizione

COMMINUTA BILATERALE
Uguale alla unilaterale.
NEL PZ EDENTULO
Uguale alla lineare. In futuro potrebbe essere necessaria la rimozione delle placche per facilitare l'uso di
una protesi o di un posizionamento di impianti dentali.
2. LE FORT II
Le fratture di tipo II sono fratture che interessano la giunzione tra le ossa nasali e l’osso frontale,
interessano l’osso lacrimale, etmoide, zigomo, mascellare superiore e processi pterigoidei. Per cui tutta la
parte anteriore si va a disgiungere dal resto dello splancocranio.
TERAPIA
Per la riduzione della frattura esistono diverse modalità di accesso:
• Dal mascellare
• Palpebra inferiore – transcutaneo o transcongiuntivale
• Coronalmente
• Attraverso la glabella
• Attraverso ferite cutanee
Procedura chirurgica (vale per tutte le modalità di accesso, tranne coronalmente)
1. Esposizione della frattura
2. Mobilizzazione: dopo l’esposizione dei segmenti della frattura, la frattura deve essere mobilizzata
per consentire la riduzione e la fissazione
3. Riduzione: si può fare con le pinze o con i ganci
4. Fissazione: 2 placche si mettono a livello della sutura tra zigomo e mascellare (2 a dx e 2 a sx), 2
placche si mettono a livello infraorbitale (una a dx e una a sx), 2 a livello della sutura naso-frontale
(se ne può usare anche una sola a forma di Y)
Coronalmente
1. Individuazione della linea di incisione e della preparazione: la linea di incisione va fatta a livello del
cuoio capelluto. L’ampiezza inferiore della linea di incisione dipende dalla regione da trattare
chirurgicamente. Quando l'esposizione è limitata alla fronte e la regione supraorbitale, è sufficiente
estendere l'incisione al livello del padiglione auricolare
2. Disegno della linea di incisione: la linea di incisione può essere rettilinea o a zigzag. Normalmente si
fa la rettilinea ma l’incisione a zigzag permette di avere cicatrici meno evidenti. Inoltre, questo tipo
di incisione consente una riapprossimazione accurata durante la chiusura
3. Controllo del sanguinamento: può esserci una significativa perdita di sangue dall'incisione coronale
all'inizio dell'intervento chirurgico e durante la chiusura. Diverse tecniche possono essere utilizzate
per limitare la perdita di sangue:
a. Infiltrazione di un vasocostrittore
b. Inserimento di suture a materasso lungo i lati delle linee di incisione pianificate
c. Utilizzo di bisturi riscaldati
d. Uso di clip emostatiche (clip Raney) dopo l'elevazione dei bordi della ferita
e. Può essere utilizzata anche una combinazione di queste tecniche
4. Incisione: l'incisione iniziale del cuoio capelluto si estende da una linea temporale superiore all'altra
e scorre tra le origini superiori dei muscoli temporali. L'incisione è fatta con una lama n. 10 o uno
speciale bisturi alla profondità del pericranio (periostio del cranio) o all'osso; poi si disseziona il
lembo nel piano subgaleo o subpericraniale a seconda delle esigenze e si innalza il pericranio
5. Con l'innalzamento dei margini della ferita anteriore e posteriore i vasi sanguinanti sono
cauterizzati e vengono applicate le clip emostatiche (clip Raney) in sequenza. Prima
dell'applicazione della clip, può essere messa sui bordi della ferita una spugna di garza bagnata non
piegata
6. Si inseriscono le forbici nella fascia del temporale. Una volta che la punta delle forbici raggiunge
l'area di inserimento dell'arco zigomatico, la pelle, i tessuti sottocutanei e la fascia temporo-
parietale vengono successivamente incisi con un bisturi mentre le forbici sono ancora inserite
7. Si può fare un'estensione preauricolare dell'incisione all'interno di una piega preauricolare della
pelle o sopra il trago verso il basso fino al livello del lobo
8. L'elevazione del lembo coronale procede anteriormente con una dissezione bilaterale
9. Quando il lembo coronale è stato sufficientemente rilasciato anteriormente e inferiormente può
essere girato all'interno e rimarrà passivamente in questa posizione
10. Incisione della fascia temporale superficiale per l'esposizione dell'arco zigomatico; anche qui si
dissezione il periostio
11. Esposizione delle orbite e del III medio facciale
12. Dissezione del naso
13. Esposizione della fossa temporale
14. L'esposizione dell'articolazione temporomandibolare e/o del condilo mandibolare/ramo
15. Prelievo di innesti ossei dalla calvaria
16. Sutura di muscoli e cuoio capelluto
I capelli non crescono più lungo la linea di taglio.
[Il prof dice questo riguardo l’approccio coronale: l’incisione si fa a livello del cuoio capelluto; dove si incide i capelli non crescono
più. Per fare riduzione e contenzione delle fratture si possono seguire 2 schemi:
• Andando a ristabilire dal basso verso l’alto (bottom up)
• Andando dal centro alla periferia perché le strutture sono stabili, la frattura è a legno verde, senza perdita di sostanza e si
va a ripristinare i tassellini ossei (prima sutura naso frontale, poi il contorno orbitario e l’inserzione orbitaria, ossa nasali,
 poi l’occlusione con il mascellare superiore e poi porto lateralmente e si ristabilisce la cortice orbitaria e il pavimento
dell’orbita)

Se c’è perdita di sostanza è meglio andare prima a ristabilire l’occlusione e poi il resto dei segmenti ossei.
Quando c’è un taglio a livello del sopracciglio riportato durante il trauma si può accedere da qui per ridurre la frattura, altrimenti si
fanno tagli estetici].

3. LE FORT III
In Le Fort III si vengono a disgiungere tutte quelle le ossa dello splancocranio dalle ossa del neurocranio.
Questo tipo di disgiunzione, chiamata disgiunzione cranio-facciale, che può essere effettuata anche dal
maxillo facciale quando si devono andare a fare degli avanzamenti, come nelle sindromi di Crouzon (pz con
ipoplasia importante del volto).
Se si vanno a disgiungere le ossa dello splancocranio dalle ossa del neurocranio si può provocare un danno
a carico delle meningi, una situazione di continuo tra l’esterno e le meningi e avere una liquorrea.
Nella liquorrea c’è fuoriuscita di liquor bianco-trasparente, molto viscoso; il liquor fuoriesce dalle meningi, il
foro probabilmente si trova nella zona inferiore dell’encefalo per cui in posizione ortostatica il liquor esce,
in posizione clinostatica il liquor ha più difficoltà a uscire. Infatti per risolvere il liquor, oltre a usare
dispositivi come patch, mesh etc bisogna osservare il pz in posizione supina.
Nella Le Fort III si avrà la linea di frattura che parte dalla sutura fronto nasale, si dirige andando a
coinvolgere le ossa lacrimali, la parete mediana del pavimento dell’orbita e poi si riporta in alto sulla sutura
zigomatico frontale e in basso e posteriormente a livello dei processi pterigoidei. In questo caso si devono
ridurre le fratture sia a livello fronto-nasale sia a livello fronto-zigomatica e per fare ciò si dovrà usare
un’incisione coronale. Poi si dovranno ridurre le fratture anche a livello dell’arco zigomatico sempre
accedendo dall’incisione coronale per mettere le placche di osteosintesi.
Quando le fratture sono singole a livello dell’arco zigomatico il pz ha difficoltà ad aprire la bocca
(medialmente all’arco zigomatico c’è il processo coronoideo) si possono ridurre dal cavo orale.
Se la frattura è pluri frammentaria non si deve solo ridurre ma anche stabilizzare con una placca e non si
può fare dal cavo orale.
Per la riduzione della frattura esistono diverse modalità di accesso:
• Coronalmente: approccio d’elezione
• Dalla porzione periauricolare
• Rima supero-laterale dell’orbita
• Attraverso la glabella
• Attraverso ferite cutanee
Le placche vengono posizionate 2 a livello della sutura fronto-zigomatica (una a dx e una a sx), 2 placche si
mettono a livello infraorbitale (una a dx e una a sx), 2 a livello della sutura naso-frontale (se ne può usare
anche una sola a forma di Y)
FRATTURE NOE (NASO-ORBITO-ETMOIDALI) E NASALI

Le fratture NOE4 coinvolgono le suture di naso, cavità orbitaria ed etmoide.

In queste fratture si ha la disinserzione del canto mediale, che serve a mantenere le palpebre5 nella loro
giusta posizione.
Le fratture nasali sono abbastanza frequenti perché l’osso nasale è molto esposto.
La maggior parte delle fratture nasali causano sanguinamento significativo. Le tecniche appropriate per
l'emostasi devono essere applicate prima di qualsiasi procedura diagnostica e qualsiasi trattamento
definitivo delle fratture nasali.
TERAPIA
La riduzione delle fratture nasali può essere eseguita in anestesia locale nella maggior parte dei pazienti.
Per ridurre le fratture delle ossa nasali si usano delle pinze da usare attraverso il naso.
Le pinze mobilizzano le ossa nasali (senza ledere la cute sovrastante) che poi vengono bloccate con dei
cerottini e un gessetto di contenzione.

4Dice che a noi non interessano quindi non le spiega.

5Le palpebre sono ancorate medialmente e lateralmente mediante il canto, che è un legamento che se viene disinserito
chirurgicamente o per una frattura le palpebre non riescono a stare nella giusta posizione.
 FRATTURE DEL COMPLESSO ORBITALE

Prima di iniziare la lezione mi sembra opportuno inserire alcuni cenni riguardo l’anatomia dell’occhio, almeno muscoli e
nervi visto che vengono citati.
MUSCOLI
Dell’apparato motore dell’occhio (o bulbo oculare) fanno parte 6 muscoli estrinseci, a fibre striate, accolti
nella cavità orbitaria, i cui tendini attraversano la fascia del bulbo e prendono inserzione sulla sclera. I muscoli
estrinseci sono rappresentati dai quattro muscoli retti (superiore, inferiore, mediale e laterale) e dai due
muscoli obliqui (superiore e inferiore); ad essi va aggiunto il muscolo elevatore della palpebra superiore, il
quale termina, invece, inserendosi sul tarso della palpebra superiore.
I quattro muscoli retti nascono nel fondo della cavità orbitaria da un tendine comune che circonda il nervo
ottico al suo ingresso nel foro omonimo. Dirigendosi anteriormente, i muscoli divergono fra loro e terminano
inserendosi sulla sclera. Anche i muscoli obliquo superiore ed elevatore della palpebra superiore nascono dal
fondo della cavità orbitaria dove, però, prendono origine dal contorno del foro ottico. Per quanto riguarda il
muscolo obliquo inferiore, esso è l’unico dei muscoli dell’occhio ad avere il punto d’origine situato al davanti
di quello d’inserzione sul bulbo oculare: esso, infatti, nasce dalla parte infero-mediale dell’apertura anteriore
di questa. I due muscoli obliqui terminano inserendosi sulla sclera, al di dietro dell’equatore del bulbo; quanto
al muscolo elevatore della palpebra, esso termina prendendo inserzione sul tarso della palpebra superiore e
non sulla sclera, a differenza di tutti gli altri muscoli estrinseci del bulbo oculare.
I movimenti oculari presuppongono l’esistenza di un centro di rotazione che può considerarsi corrispondente
al centro del bulbo oculare, e di alcuni assi di rotazione. I movimenti orizzontali dell’occhio si svolgono infatti
su un asse verticale, mentre quelli verticali su un asse orizzontale; l’occhio può compiere, inoltre, movimenti
obliqui su assi di rotazione obliqui. È importante rilevare che i movimenti dei due bulbi oculari, al fine di
assicurare una normale visione, devono essere solidali e perfettamente sincroni; la mancanza di tale
condizione provoca la cosiddetta diplopia, consistente nella visione doppia degli oggetti. I movimenti dei 2
occhi sono solidali e sincroni in quanto all’azione di un determinato muscolo si affianca quella di 3 muscoli:
dell’antagonista omolaterale, del sinergista controlaterale e dell’antagonista controlaterale. Nell’osservazione
di un oggetto lontano, i due assi visivi sono paralleli e tali si mantengono anche se gli occhi devono seguire
l’oggetto in un suo eventuale spostamento; nell’osservazione di un oggetto vicino, gli assi visivi sono invece
convergenti.
NERVI
I nervi cranici oculomotori sono 3:
▪ Oculomotore comune (III), il quale determina il movimento del retto mediale, del retto inf, del retto
sup e dell’obliquo inf
▪ Trocleare (IV), il quale determina il movimento dell’obliquo sup. Si chiama trocleare perché è presente
una struttura chiamata troclea che funge proprio da puleggia, da carrucola, permettendo all’obliquo
sup di fare un movimento particolare torsionale
▪ L’abducente (VI), dato che determina i movimenti di abduzione, cioè di spostamento laterale, innerva
il retto laterale
Gli unici 2 muscoli che non sono innervati dall’III sono l’Obliquo sup e il retto laterale.
Una particolarità molto importante è che il III, oltre ad innervare i suddetti muscoli oculari, innerva anche il
muscolo elevatore della palpebra e, oltre a questo, è anche responsabile della motilità oculare intrinseca.
Epidemiologia
Delle fratture che riguardano il massiccio facciale, un 60% riguarda le ossa della mandibola, naso e frontale,
mentre un 40% riguarda solo ed esclusivamente l’orbita. Di questo 40%, il 67-84% riguarda il pavimento
dell’orbita perché è un osso estremamente sottile ed è il primo che si rompe.
Eziologia
Anatomicamente, l’orbita è una cavità a una forma di cono, con diverse pareti:
• Superiore o volta: a contatto con il seno frontale. La
porzione superiore a contatto con il seno frontale deve
proteggere la cavità cranica, per cui è quella più spessa e si
rompe più difficilmente
• Mediana: a contatto con l’etmoide
• Inferiore o pavimento: a contatto con il seno mascellare. La
porzione del pavimento è la più sottile, misurando 0,5 mm,
motivo per cui si rompe facilmente
• Laterale
• Base
• Apice: emergenza del nervo ottico

Sono traumi che hanno importante etimologia e sono, spesso, legati a scarso dei presidi di sicurezza come il
casco o le cinture di sicurezza.
Altre cause sono:
• Incidenti stradali: 44,4%
• Incidenti sportivi: 22,2%
• Colluttazioni: 22,2%
• Incidenti sul lavoro: 11%
Queste fratture, spesso, avvengono per un trauma diretto sul blocco oculare come una colluttazione; la
pressione che si genera sul pavimento è tale da far collassare il pavimento nel seno mascellare.
Possono essere dovute anche a traumi indiretti a carico delle strutture limitrofe.
Classificazione
Le classificazioni si basano sull’osso coinvolto:
• Pavimento
• Parete mediale
• Parete laterale
• Tetto dell’orbita

È molto importante distinguere il coinvolgimento delle strutture vicine perché cambia la clinica delle
fratture.
Possiamo avere fratture:
• Pure: fratture che riguardano esclusivamente il pavimento senza ledere la cornice orbitaria
 • Impure: prevedono il coinvolgimento della cornice orbitaria
Delle fratture principali si parla di:
• Lineari a guscio d’uovo
• Blow out: la porzione del pavimento anteriore e mediale si frattura e l’occhio viene spinto
all’indentro e come sintomatologia avremo un enoftalmo
• Blow in: è coinvolto il pavimento, il tetto, la parete mediale e laterale. In questo caso, l’occhio viene
espulso all’esterno e come sintomatologia avremo un esoftalmo
Esame clinico
Nel caso di una frattura dell’orbita bisogna valutare:
• Stato generale dei tessuti cutanei: se le palpebre sono lacerate, se ci sono corpi penetranti
• Presenza di diplopia: per diplopia si intende la visione doppia indice di urgenza di trattamento
perché il muscolo retto inferiore che prolassa nel seno mascellare se si incarcera (se viene
strangolato) dalla struttura ossea, può andare incontro a ischemia e a successiva fibrosi che poi
rende stabile il deficit. Anche se si riesce a recuperare da un punto di vista strutturale il pavimento
con una ricostruzione, il muscolo ischemizzato che ha perso la sua funzione continuerà a non
funzionare e la visione doppia perdurerà nel tempo
• Presenza di un coinvolgimento edematoso
• Ematomi
• Difficoltà dei movimenti di rotazione
• Eversione della palpebra inferiore
• Frattura blow in o blow out
• Visus
• Rinorrea: fuoriuscita del liquor cefalorachidiano dal naso. È un liquido trasparente che non può
essere facilmente identificato se c’è un coinvolgimento delle ossa nasali a causa del
sanguinamento. Però il tipico colorito chiaro, rosaceo di che emerge dal naso deve far fortemente
temere questa condizione clinica
Molte di queste diagnosi vanno confermate con esami strumentali.
Sintomatologia
Si presenta con una sintomatologia tipica dolorosa della regione interessata; ci può essere:
• Ecchimosi sottopalpebrale: nel 73,50% dei pz
• Diplopia: 45,50%; c’è in caso di incarceramento
• Emorragia sub congiuntivale: 38,60%
• Enoftalmo: 33,90%
• Edema: 21,70%
• Incarceramento muscolare: 20,60%
• Parestesia infraorbitale: 20,60%; la perdita della sensibilità legata all’infraorbitario si ha in caso di
fratture del pavimento perché questo nervo passa nel canale dell’infraorbitario, seconda branca del
trigemino che dà la classica sintomatologia su tutta la regione del mascellare
• Distopia: 6,90%; per distopia si intende il dislocamento del bulbo in basso, lateralmente e
medialmente
• Enfisema sottocutaneo: 6,90%; si manifesta con un crepitio tipico alla palpazione dovuto alla
presenza di aria (sensazione a neve schiacciata)
• Danni a livello del visus se è coinvolto il canale ottico in cui passa il nervo ottico: 3,70%
 • Blefaroptosi: disinserzione traumatica del muscolo elevatore dal tarso della palpebra
• Epistassi: 1,60%; si intende la perdita di sangue dal naso e si ha lì dove c’è una frattura
concomitante del naso
• Telecanto: 0,50%; il telecanto è l’indice di una lacerazione del legamento mediale che provoca la
dislocazione del bulbo
• Alterazione della lacrimazione se vengono tranciate le vie lacrimali che si trovano tra la palpebra
superiore e inferiore
• Cefalea, nausea e vomito sono dei sintomi che fanno pensare a un coinvolgimento cerebrale,
ragion per cui bisogna allertare il medico
Diagnosi
La diagnosi si basa su questi sintomi clinici ma, ovviamente, va confermata con gli esami diagnostici.
Il principale esame diagnostico è la TC che consente di ottenere immagini molto precise. La TC va fatta in
proiezione assiale e coronale sia nel pre che nel post operatorio e da questo esame si riesce a valutare il
prolasso del pavimento nel seno mascellare, il dislocamento delle pareti mediali dall’etmoide e si può
capire se c’è un danno del canale ottico o una comunicazione con l’encefalo.
L’esame radiografico oggi non si usa più; la RM ha senso solo come indagine di II livello lì dove si sospetta
un coinvolgimento cerebrale dei tessuti molli.
Inoltre, per la diagnosi è molto importante la collaborazione del maxillo facciale con:
• Oculista: valuta il visus e la normale motilità bulbare, sia clinicamente invitando il pz a guardare
nelle diverse direzioni sia con lo schema muscolare di Hess-Lancaster1 che evidenzia
l’ipofunzionalità o paresi della muscolatura estrinseca dell’occhio; lo schema dovrebbe essere un
quadrato simmetrico secondo queste linee.

Inoltre, esiste il test di duzione forzata: si pinzetta il muscolo retto sotto

anestesia e si spinge a guardare forzatamente verso l’alto. Se c’è un segmento
osseo che blocca il muscolo, questa procedura sarà impossibile. Questa
procedura viene effettuata in un ambiente protetto perché c’è il riflesso oculo-
cardiaco che porta a una bradicardia marcata, finanche all’arresto cardiaco e, se
non si interrompe immediatamente la stimolazione, potrebbe portare alla morte
• Neurochirurgo: deve valutare la presenza o meno di un trauma cranico
Terapia
Le indicazioni all’intervento di contenzione di queste fratture sono:
• Presenza di diplopia: richiede un intervento repentino

1Questo esame può essere fatto solo se e quando le palpebre non sono eccessivamente gonfie altrimenti la valutazione muscolare
non sarebbe correttamente stimabile alla luce dello stato di congestione.
 • Trauma a livello del nervo: quando il canale infraorbitario viene coinvolto dalla frattura
• Limitazione della rotazione forzata del globo oculare
• Presenza di frattura evidenziata dalla TC
• Enoftalmo
Se alla TC si vede una grossa frattura ma non c’è diplopia, si può decidere di trattare la frattura lì dove
questa è talmente grande da portare nel tempo all’enoftalmo.
Lo scopo è garantire una restitutio ad integrum delle strutture coinvolte e riportare i segmenti ossei nella
loro posizione naturale. Lì dove l’osso è fratturato in maniera non comminuta, si può anche riposizionare lo
stesso non sostituendolo con nuovi impianti; se invece la frattura è comminuta si va a sostituire l’osso con
degli impianti.
Ci sono diversi approcci chirurgici a seconda della tipologia di frattura:
PAVIMENTO
Lacerazioni preesistenti: le fratture facciali sono, spesso, associate a lacerazioni. Queste lesioni dei tessuti
molli esistenti possono essere utilizzate per accedere direttamente alle ossa facciali per la gestione delle
fratture. Il chirurgo può scegliere di estendere la lacerazione per ottenere un accesso sufficiente all'area
fratturata, ponendo ulteriori incisioni partendo dai margini della ferita lungo le linee di tensione della pelle
rilassate (RSTL).

Endorale: nel trattamento chirurgico del trauma facciale si può approcciare attraverso il vestibolo del
mascellare.
Si fa un'incisione orizzontale leggermente sopra la linea mucogengivale; si procede con una dissezione
subperiostale.
L'approccio vestibolare mascellare è semplice e sicuro, purché la dissezione proceda rigorosamente nel
piano subperiostale. Anche se la morbilità complessiva è bassa, bisogna stare attenti a non violare
importanti strutture anatomiche:
• Nervo infraorbitale
• Muscolo nasolabiale
• Plesso venoso pteriogideo
• Nervo Zigomatico-facciale
Infine, bisogna tener conto che si va a trattare il mascellare solo nella sua porzione anteriore, la parete
posteriore del seno mascellare non merita intervento chirurgico; questo perché non c’è alterazione né da
un punto di vista estetico né funzionale, non c’è rischio di
incarceramento. Le fratture non trattate della sola parete posteriore o
mediale del seno mascellare guariscono attraverso la formazione di un
callo osseo (magari ipertrofico), però si tendono a stabilizzare. Invece la
porzione anteriore è a contatto con le radici dentarie, si possono creare
sovrainfezioni etc per cui va trattata.

Sottopalpebrale: si può avere un approccio transcutaneo o transcongiuntivale.

Nel transcutaneo ci sono tre approcci di base
• Subciliare (A): l'estensione laterale dell'incisione subciliare segue
sempre la piega naturale. Con un bisturi si effettua l'incisione
iniziale solo attraverso lo strato cutaneo e, quando l’incisione
cutanea è stata completata è possibile vedere il muscolo orbicolare
sottostante.
• Subtarsale (B)
• Infraorbitale (C): le incisioni infraorbitali si trovano a livello della
transizione tra la pelle sottile della palpebra e la pelle della guancia
più spessa. Quindi, il pz trattati in questo modo sono predisposti all'edema e alla maggiore visibilità
delle cicatrici, anche quando l'incisione corre curvilinea all'interno delle linee di tensione della pelle
a riposo. Per questo motivo, l'approccio infraorbitale ha perso la sua precedente popolarità
• L'approccio subciliare può essere esteso lateralmente per ottenere l'accesso al bordo orbitale
laterale (D)
Nel transcongiuntivale si può approcciare in diversi modi:
• Transcongiuntivale (A)
• Transcarunculare (B; transcongiuntivale mediale)
• Combinazione di (A) e mediale (B)
• Transcongiuntivale inferiore
• Incisione a forma di C: combinazione di inferiore (A) e
transcongiuntivale mediale (B) con estensione cutanea laterale
(C)

PARETE MEDIALE
Coronale: si incide da trago a trago, si scolla tutto il tessuto frontale raggiungendo la frattura.

Sottopalpebrale
Lacerazioni preesistenti
PARETE LATERALE
Sottopalpebrale
Lacerazioni preesistenti
Endorale
Coronale
Dalla glabella: l'approccio glabellare può essere particolarmente
vantaggioso nei pazienti anziani che hanno sviluppato solchi glabellari
orizzontali a causa dell'azione del muscolo procerio oppure al fine di
evitare un'incisione coronale in cui è necessaria solo un'esposizione
limitata in un paziente più giovane con una linea di capelli sfuggente, o in
un paziente calvo.
L’incisione segue la linea glabellare e si accede alla frattura.
Rima palpebrale supero-laterale: la rima palpebrale può essere incisa sia lateralmente (A) sia
superiormente (B).
L'approccio laterale fornisce un accesso semplice in quanto non sono a
rischio strutture neurovascolari funzionalmente importanti. Finché
l'incisione viene posizionata all'interno dei peli delle sopracciglia, la cicatrice
risultante è, di solito, ben nascosta a meno che non si verifichi una perdita
postoperatoria dei capelli.
L'accesso attraverso questo approccio è limitato.
Si procede prima con un’incisione cutanea, dopodiché si incide in periostio
in due metà con un bisturi e infine si espone l’osso sottostante.
L'approccio superiore, chiamato anche blefaroplastica superiore, è diretto e di solito esteticamente
accettabile.
Si incide lo strato muscolare di orbicularis oculi e i lembi vengono sollevati lasciando intatto il setto orbitale.
La trazione delicata verso l'alto e laterale dei bordi della ferita facilita l'accesso rapido al periostio. Anche in
questo caso il periostio viene inciso per poter accedere all’osso.
TETTO
Coronale
Rima palpebrale supero-laterale
Lacerazioni preesistenti

Queste sono fratture che si combinano, non si vede mai una frattura singola perché l’impatto traumatico
deve essere importante.
Quando si vanno a ridurre e contenere le fratture dell’orbita, si possono usare diversi materiali:
• Autologhi: innesti trasferiti da una posizione all’altra nello stesso pz
• Eterologhi: l’osso viene prelevato da un donatore appartenente a una specie diversa, come le
membrane di collagene Bio Gide, che possono essere utilizzate per contenere le fratture ridotte
dell’orbita
• Alloplastici: sono esterni. Comprendono materiali:
o Riassorbibili:
▪ Polimeri sintetici:
  Acido polilattico
 Copolimeri di lattide e glicolide
▪ Biomateriali naturali: collagene
o Non riassorbibili:
▪ Titanio: tende a formare una cicatrice piuttosto ipertrofica ma è molto stabile, è
inerte
▪ Medpor: alcune volte può tendere all’esposizione e quindi dare infezione
▪ Teflon
▪ Silicone
Oggi esistono anche strutture di metallo ricoperte di medpor per garantire una stabilità.
I polimeri sintetici sono ottenuti mediante una polimerizzazione delle catene aperte dei corrispondenti
monomeri.
Per poter utilizzare un impianto, la frattura deve essere di una certa ampiezza.
Quando si sceglie un mezzo di fissazione riassorbibile, bisogna garantire che il riassorbimento avvenga in un
tempo congruo con l’ossificazione del moncone osseo interessato; quindi va capito bene quando si può
utilizzare un mezzo riassorbibile e quando la frattura è troppo ampia in cui i riassorbibili sono
controindicati.
Le membrane più usate sono quelle di collagene e il riassorbimento delle membrane va dalle 8 alle 18
settimane.
Queste fratture non sono da trattare in urgenza (entro le 24h) a meno che non ci sia un’ischemia del nervo
ischemia o un grosso incarceramento del retto inferiore (in questi casi bisogna intervenire subito); se ci
sono solo lesioni ossee si possono attendere 4-5 giorni.
 FRATTURE DEL COMPLESSO ZIGOMATICO

In associazione all’orbita, ci può essere anche una frattura dello zigomo che per la sua posizione esterna è
frequentemente coinvolto. Infatti, costituisce il 24% delle fratture del massiccio.
I punti di minor resistenza che tendono a essere fratturati sono le suture:
• Sutura fronto-malare
• Sutura maxillo-malare
• Sutura temporo-zigomatica
• Sutura orbito-malare
Classificazione
Abbiamo fratture:
• Senza spostamento dei monconi
• Con spostamento ma senza rotazione dei monconi
• Con spostamento e rotazione mediale
• Con spostamento e rotazione laterale
• Fratture complesse e frammentate
• Dell’arco zigomatico
Esame obiettivo
La frattura dell’arco zigomatico si presenta tipicamente con una depressione, da trauma laterale diretto
sull’arco.
Queste fratture danno spesso una limitazione dell’apertura della bocca e forte contrattura antalgica.
All’esame obiettivo si valuta la presenza di edema, ecchimosi, depressione del bulbo, retrazione per
lacerazione della palpebra, sanguinamento nasale, riduzione o impossibilità dell’apertura della bocca,
diplopia, anestesia o parestesia dell’infraorbitario, depressione della regione malaria.
È molto importante, lì dove è possibile, fare una palpazione intraorale dell’area mascellare a bocca aperta
attraverso cui si può evidenziare una eventuale irregolarità del tavolato osso.
Sintomatologia
• Dolore localizzato
• Perdita della sensibilità cutanea localizzata
• Alterazione dell’occlusione
• Difficoltà nei movimenti mandibolari
• Riduzione o alterazione del visus
• Alterazione della lacrimazione
Diagnosi strumentale
L’esame d’elezione è la TC dove si valutano le disgiunzioni delle suture con opacamento del seno
mascellare a causa della presenza di sangue.
Trattamento
Queste fratture si trattano con riduzione manuale, con cui si portano i segmenti ossei nella posizione
originale quanto più possibile e la contenzione si fa con placche e viti in titanio attraverso un triplice
approccio:
• Frattura del complesso molare zigomatico: approccio dalla regione sovraciliare, subciliare e fornice
vestibolare posizionando minimo 3 placche
Nei pz pediatrici si usano mezzi di osteosintesi riassorbibili per non inficiare con lo sviluppo dello
splancnocranio; sono sempre placche ma riassorbibili.
Lo scopo è ripristinare la tridimensionalità del volto senza alterare l’estetica.
APPROCCI CHIRURGICI
Intraorale (Keen): si fa in caso di fratture semplici (avvengono lungo le linee di sutura) che possono essere
riposizionate attraverso una spatola inserita nel cavo orale; poi si mette una mascherina di contenzione
sulla cute esterna.

Nasale (Lothrop): Lothrop impiegò un approccio mediante antrotomia al di sotto del turbinando passando
nel seno mascellare, poi ruotava lo zigomo infossato e fratturato fino al suo riposizionamento.
Temporale (Gilles, Kilner e Stone): si fa un’incisione transcutanea attraverso il muscolo (dietro la linea dei
capelli) e la via di accesso all’arco è più diretta con il minimo trauma.

Sottopalpebrale e sopraccigliare (Dingman): prevede un’incisione del sopracciglio laterale e la palpebra

inferiore.
Quando c’è una frattura complessa orbito malare zigomatica si procede con un triplice approccio con il
posizionamento della membrana.
Complicanze
Le complicanze di questi traumi possono essere importanti emorragie nel seno mascellare, lacerazioni delle
mucose, infezioni dei tessuti molli, disfunzioni oculari, lesioni dei nervi cranici se sono coinvolti il nervo
ottico e l’infraorbitario, mancata stabilizzazione delle fratture, persistenza della visione doppia e anestesia
della regione dell’infraorbitario.
 CHIRURGIA PRE-PROTESICA

Non sempre è possibile riabilitare protesicamente un paziente che ha subito un trauma, ha avuto una
neoplasia a carico dell’osso mascellare o un’atrofia, perché questi eventi portano a una ridotta quantità di
tessuto osso, che è necessario sia per la fase impiantare che per quella protesica.
La chirurgia pre-protesica è una branca della chirurgia maxillo-facciale che affronta problematiche relative
a ricostruzioni di mascellari atrofici, compromessi da traumi o con esiti di chirurgia oncologica.

Sono tutte situazioni in cui si ha la perdita di tessuto osseo e tessuto mucoso, e non è possibile andare a
riabilitare protesicamente questi pazienti, non solo con gli impianti, ma anche con una protesi fissa.
L’unica alternativa sarebbe l’utilizzo di una protesi con una flangia che vada a coprire il deficit osseo e
mucoso, ma in pazienti soprattutto giovani, l’obiettivo primario deve essere quello di ricostruire il tessuto
osseo, mucoso e gli elementi dentari.
I deficit ossei possono essere:
• Orizzontali
• Verticali
• Combinati
Secondo la classificazione delle atrofie di Cawood, che è una classificazione quantitativa, le atrofie vanno
distinte a seconda del settore (anteriore/posteriore/mandibolare/mascellare) perché a seconda del
settore cambia la tipologia d’osso, e per ogni settore ci sono 6 classi di atrofie.
Poiché è importante andare a valutare non solo la quantità d’osso residua, ma anche la qualità di tale osso,
c’è anche una classificazione qualitativa delle atrofie, che divide l’osso in 4 differenti tipi a seconda del
rapporto tra spongiosa e corticale:
1. Osso con abbondante corticale e scarsa spongiosa: è l’osso della regione sinfisaria
mandibolare
2. Osso con corticale spessa e spongiosa a maglie strette: è l’osso del corpo della mandibola
3. III. Osso con corticale soGle e spongiosa a maglie strette: è l’osso del mascellare nel settore
anteriore
4. Osso con corticale sottile e spongiosa a maglie larghe: è l’osso della tuberosità. Inserire un
impianto dentario nel tuber, o in un osso con la stessa consistenza, è controindicato perché non
c’è alcuna stabilità primaria

Le possibili cause di deficit osseo sono:

• Atrofia ossea: legata alla perdita di uno o più elementi dentari, a seguito della quale l’osso si
riassorbe
• Traumi: nel 70% dei casi questi sono a carico degli incisivi centrali superiori; nel 22% a carico dei
laterali; poi dei canini e premolari superiori; infine degli incisivi inferiori (1,5% dei casi)
• Esiti di resezione: in pazienti con neoplasie è spesso necessario
effettuare un box osseo, una resezione ossea che sia estesa non solo al
tumore ma vanno eliminati anche i margini per una certa estensione.

La quota di osso residuo va valutata con una TC.

Per riavere tessuto osseo ci sono tecniche rigenerative o ricostruttive.

TECNICA RIGENERATIVA
Il modo più semplice per ottenere osso è dato dalla rigenerazione ossea, che vede l’utilizzo di membrane
per guidare (GBR, guide bone regeneration) la guarigione ossea.
GBR
È una procedura che fu sviluppata negli anni ’90, ed è una tecnica che permette la formazione di nuovo
osso mediante l’uso di una membrana-barriera che, ostacolando la colonizzazione e la proliferazione
all’interno della ferita ossea del tessuto connettivale del lembo mucoso, permette la colonizzazione della
stessa parte di cellule osteoblastiche totipotenti. La membrana funziona quindi da barriera per cui
favorisce la proliferazione ossea grazie al substrato, ovvero il periostio. In tutti gli interventi bisogna
sempre maneggiare bene il periostio, essendo questo il nutrimento per il tessuto osseo e la base della
formazione di nuovo osso. Le membrane possono essere riassorbibili, in collagene o PRF, o non
riassorbibili, fondamentalmente in titanio.
In questo caso il paziente ha perso un incisivo centrale superiore e il deficit osseo è sia di tipo orizzontale
che verticale. Il tessuto osseo viene scheletrizzato e poi viene inserito l’impianto, ma alcune spire sono al di
fuori della parete vestibolare ossea. La conseguenza della mancanza di tessuto osseo vestibolare è il
riassorbimento della mucosa e l’esposizione dell’impianto.
Per ovviare a questo problema va inserita la membrana con tessuto osseo sottostante, che può essere sia
autologo che eterologo.
Altra cosa importante da evidenziare è che l’incisione dei tessuti non viene effettuata in cresta ma più
palatalmente, così che vada a ricoprire completamente l’impianto e impedisca che i batteri penetrino
proprio a livello dell’impianto dove si deve ottenere la rigenerazione.
TECNICHE RICOSTRUTTIVE
Con le tecniche ricostruttive si preleva osso da un’altra sede e lo si porta dov’è mancante per apposizione.
Ci sono diversi tipi di tecniche ricostruttive: gli innesti ossei, che possono essere inlay o onlay, la tecnica
split crest, il rialzo del seno, i lembi.

INNESTI INLAY/ONLAY
Gli interventi di innesto di tipo inlay o onlay hanno come obiettivo un incremento volumetrico osseo delle
creste atrofiche, sia sul piano verticale che orizzontale.
Nella ricostruzione ossea di tipo onlay l’innesto viene posizionato superficialmente a livello occlusale o
vestibolare. L’innesto può essere posizionato “a sella”, come a cavallo della cresta alveolare, o “a veneer”
se viene posizionato vestibolarmente. Questa tecnica è preferita nella mandibola per un aumento
verticale.
Nella ricostruzione ossea di tipo inlay viene effettuata un’osteotomia, poi la rima di frattura viene riempita
con osso in forma di particolato, che viene stabilizzato mediante placche e viti in titanio. Questa tecnica è
preferita nel mascellare. Gli innesti utilizzati per raggiungere tale scopo possono essere di:
• Osso autologo: è l’osso del paziente stesso, ma si può prelevare una quantità limitata di osso. Il
prelievo può avvenire da sedi intraorali, ovvero la sinfisi, il corpo della mandibola o la spina nasale
o da sedi extraorali, come la cresta iliaca (oggi si usa anche la tibia). L’osso autologo è il gold ovuti
ai fattori di istocompatibilità HLA. L’osso prelevato può essere: in forma adattabilità al letto
ricevente, ma necessita di barriere semipermeabili che determinano i costi; o in forma di blocco,
che non ha necessità e al sito ricevente e, in caso di esposizione e infezione, si rischia di perdere
l’interno innesto. Per gli innesti onlay va usato osso in blocco di particolato. Per ottenere un osso
particolato possono essere utilizzate: le frese carotatrici, che prevedono il carotaggio di tessuto
osso; gli scraper; i bone collector, dei filtri che vengono posizionati tra la cannula e l’aspiratore e
intrappolano e isolano il tessuto osseo da quello ematico.
Le sedi di prelievo di osso in blocco a livello intraorale sono la sinfisi mentoniera e il ramo
mandibolare.
Sinfisi mentoniera: si deve fare attenzione alla presenza di: radici dentali, nervo alveolare inferiore,
nervo incisivo, arteria sottomentoniera. Il prelievo non va effettuato a livello della sinfisi perché
non si avrebbe una superficie unica di sola corticale, ma vanno prelevati due blocchetti
lateralmente alla sinfisi non ledendo la midollare e quindi il nervo alveolare. L’incisione del lembo
va effettuata tra la gengiva aderente e lassa, per poter suturare in modo adeguato; il taglio
interessa anche il muscolo mentale, che poi deve essere suturato. In questazona di prelievo si
ottengono due frammenti da circa 1,5 cm x 1 cm.
Ramo mandibolare: in questa zona bisogna fare attenzione all’arteria facciale, al nervo linguale e
alle radici dentarie.
 La sede extraorale in cui viene prelevato osso in blocco è la cresta iliaca: qui è possibile ricavare
una grossa quantità di osso sia corticale che midollare, bisogna però stare attenti al legamento
inguinale, al nervo femorocutaneo laterale della coscia, alle inserzioni dei muscoli piccolo e medio
gluteo, al tensore della fascia lata esternamente, al muscolo iliaco e al cavo addominale.
L’incisione si fa facendo stendere il paziente e andando a toccare la spina iliaca anteriore: su
questa si incide per 4-5cm fino ad arrivare al tessuto osseo. Ci sono due tecniche di prelievo: la
tecnica mono-coperchio (si rompe la cresta iliaca e la si ribalta), o del doppio coperchio (in cui si
incide lateralmente)

• Osso omologo: è osso di banca, congelato, prelevato da cadaveri

• Osso eterologo: è osso bovino o suino, si utilizza molto per i rialzi del seno mascellare
• Sostituti ossei
L'innesto deve aver le stesse dimensioni del sito ricevente (infaG il prelievo va modellato con frese così che
corrisponda al sito ricevente), deve essere immobile, non deve essere esposto, altrimenti potrebbe
infettarsi.
SPLIT CREST
È una tecnica che si usa per i difetti ossei orizzontali: contestualmente
all’inserimento di impianti si fa un’osteotomia della cresta, con strumenti
linea mediana. All’interno si inserisce o tessuto osseo o direttamente gli
impianti e tramite coagulo si determina la guarigione ossea.

RIALZO DEL SENO MASCELLARE

A.Piccolo: il piccolo rialzo del seno mascellare si fa con approccio
crestale. Si inseriscono degli osteotomi pieni e rotondi, di diametro via
via maggiore, che fratturano il tessuto subito al di sotto del seno
mascellare, per portarlo tra la membrana di Schneider e il seno
mascellare, facendo attenzione a non rompere mai la membrana.

Per poter effettuare questa tecnica devono però essere presenti almeno 4mm di osso, altrimenti va
eseguito il grande rialzo di seno.
 B.Grande: se il tessuto osseo è minore di 3-4mm,
si effettua il grande rialzo del seno mascellare.
Si incide la mucosa, si scolla il periostio, si elimina
la parete anteriore del seno con strumenti rotanti
finché non si individua la membrana di Schneider,
che deve essere scollata e lasciata completamente
integra. Tutto ciò che viene scollato deve essere
poi riempito datessuto osseo, tra la membrana e la superficie superiore della cresta. Dopo 6 mesi
dall’intervento si posizionano gli impianti.
Se la membrana viene bucata l’intervento fallisce nel 90% dei casi. Si può provare a ripristinarla
ponendo sopra una membrana riassorbibile, e successivamente per valutare la riuscita di tale
tecnica si fanno controlli alle RX per vedere lo stato dell’osso, perché se aria o muco si infiltrano tra
le membrane si ha riassorbimento osseo.
In caso di sinusite l’intervento non può essere effettuato, perché l’infiammazione porta ad un
maggiore apporto vascolare che determinerebbe il riassorbimento di tutto il tessuto posizionato. In
caso di sinusite quindi, questa va prima trattata per via endoscopica o in maxillo-facciale o in
otorinolaringoiatria.

LEMBI1 MICROVASCOLARI
I lembi microvascolari sono costituiti da un segmento tissutale cutaneo, muscolare, viscerale od
osseo, che possiedono un proprio peduncolo vascolare con il quale possono essere anastomizzati
con i vasi della zona in cui vanno trasferiti. Questi vengono utilizzati principalmente in casi in cui
vengono asportate grosse quantità di osso, per patologie maligne, ed assieme all’osso si asporta
anche il periostio, la mucosa e tutta la circolazione annessa.

Per programmare questi interventi si inizia con lo studio della TC del paziente: a partire dalla TC si effettua,
con un souware CAD-CAM, la programmazione della resezione ossea (in rosso nell’immagine), sulla cui base
vengono create delle “cutting guide” o guide osteotomiche, per asportare solo la porzione ossea
programmata.
In base all’osso che viene asportato, si progetta anche la sua sostituzione con un lembo microvascolare di
fibula. Anche per l’asportazione dell’osso di fibula vengono progettate le guide osteotomiche, così che i
pezzi di osso asportati dalla fibula2 abbiano esattamente le dimensioni necessarie per andare a sostituire la
mandibola eliminata.
Dopo aver prelevato osso dalla fibula, la paziente non può caricare l’arto per un mese, ma successivamente
non avrà problemi di deambulazione.

1 La differenza tra lembi e innesti sta nel fatto che i lembi mantengono la vascolarizzazione del sito donatore; gli innesti invece
sfruttano quella del sito ricevente.
2 Bisogna però lasciare 7 cm di osso superiormente e 7 cm inferiormente per non intaccare l’articolazione.
 La chirurgia è stata effettuata con un taglio cervicotomico (si incide dal
collo), ma oggi è possibile effettuare anche tagli intraorali. Grazie alle
guide si effettua la resezione e si asporta l’osso, successivamente si
valuta, tramite un modello stereolitografico della mandibola, come l’osso
asportato corrisponda perfettamente alla programmazione.

I blocchi di fibula vengono tenuti insieme da una placca di

titanio, customizzata in base al disegno osseo della
paziente, e grazie a questa vengono attaccati alla
mandibola rimanente. I blocchi di osso presentano il vaso
perforante (arteria e vena peroniera che si porta fino alla
cute del lembo) da anastomizzare con i vasi del collo.

La TC post-operatoria è perfettamente identica a ciò che era stato previsto dal

software.

Successivamente si espone il tessuto osseo per posizionare gli

impianti: i 2 anteriori sono più in alto; i 2 posteriori più in basso:
non si può mettere la doppia fibula anche posteriormente perché
innestando troppi pezzi si potrebbe perdere la vascolarizzazione.
Il tessuto cutaneo è difficile da gestire, perché è più duro, difficile
da pulire e può determinare il depositarsi di placca: infatti in
questo caso si è cercato di assottigliarlo il più possibile e sono
stati effettuati anche innesti mucosi. Inoltre sulla cute crescono i
peli, problema che può essere risolto con il laser.
[In casi in cui il paziente non può effettuare una ricostruzione ossea di questo tipo, la mandibola può essere ricostruita
direttamente con placche in titanio al cui interno sono già presenti i fori per gli impianti. Ma poiché ancora non si conoscono i
risultati a lungo termine, è sempre meglio ricostruire nuovo osso. Ma il prof. non ne parla, risponde solo a una domanda]

Il flusso di lavoro per questi interventi parte da una TC, sia della mandibola che della fibula.
Poi si fa una sessione interattiva, una conferenza con ingegneri programmatori che conoscono il software
e, sulla base dei margini oncologici e della futura riabilitazione protesica (informazioni dettate dai
chirurghi e dagli odontoiatri), si decidono le osteotomie da effettuare a livello mandibolare e della fibula.
Gli ingegneri aiutano solo nella programmazione.
Successivamente si propone il piano chirurgico, e se viene approvato si producono i modelli
stereolitiografici, le guide di taglio e le placche in titanio.

Tutto ciò richiede del tempo (3-4 settimane), che nel caso di un tumore maligno può determinare
un’evoluzione della neoplasia.
Oggi in ambulatorio si usa una stampante 3D che lavora con acido polilattico (metodica additiva), e in base
alla TC e ad un altro tipo di software opensource, stampa direttamente in ambulatorio le guide
osteotomiche e il modello stereolitografico. Questi vengono sterilizzati con sistemi particolari, e sulla base
del modello stereolitografico viene modellata la placca in titanio, già in dotazione. La differenza è quindi
che la placca non è customizzata, ma si modella in base alla situazione.

Tutto ciò si traduce in una netta diminuzione delle tempistiche e dei costi.
Andando a valutare la programmazione dell’intervento con il risultato finale, l’errore più alto è stato
stimato essere di 0,8 mm, inferiore ad 1 mm, quindi davvero molto basso.
 MALFORMAZIONI CRANIO FACCIALI

LABIO PALATO SCHISI

Tra le malformazioni cranio-facciali, è sicuramente molto frequente, 1/700 bambini, con una variabilità
legata a fattori etnici, geografici e socio-economici.
È una malformazione di notevole impatto sociale, sia per frequenza, che per la compromissione morfo-
funzionale che la schisi spesso comporta.
Possono essere di diversi tipi: semplici o complesse, possono interessare diverse strutture.
Oltre alla regione naso-labiale, che viene compromessa nell’aspetto, risulta alterata la morfologia
dell’arcata dentaria superiore e la sua occlusione e la funzionalità del palato molle, che è determinante per
una buona fonazione. Infatti, oltre allo sviluppo dello scheletro maxillo-facciale, possono essere
compromessi la respirazione nasale e la funzionalità tubarica.
Embiologia
Il mascellare superiore è formato da due emimascellari, discendono dall’alto verso il basso e dalla porzione
laterale verso quella mediana, per poi fondersi a livello mediale formando la pre-maxilla.
La parte della premaxilla si forma per fusione dei due bottoni mascellari più quello nasale, quindi:
Se interessa solo il mascellare c’è un difetto solo dei due bottoni dei mascellari, mentre se interessa anche il
labbro significa che c’è la mancata fusione dei due bottoni anche con la componente nasale.
Dal punto di vista genetico la schisi labio-maxillo-palatina e la schisi del palato isolata, sono due entità ben
distinte.
Unica eccezione a tale principio è data dalla Sindrome di Van der Wood, in cui c’è associazione tra schisi
labio-maxillo-palatina e fistole congenite del labbro inferiore.
Contemporaneamente alla crescita verso il basso di tali porzioni del bottone naso-frontale, si ha la crescita
verso la linea mediana dei bottoni mascellari, che si fondono con i processi nasali esterni e interni,
contribuendo a formare le narici e dando luogo, nella parte bassa, alla formazione del labbro superiore.
In profondità, a livello del mascellare e delle arcate dentarie abbiamo la pre-maxilla: porzione ossea
mascellare comprendente i 4 incisivi, che origina dal bottone naso-frontale; e l’osso alveolo-mascellare
laterale: comprendente gli elementi dentari da canino a molare, che origina dai processi mascellari.
Posteriormente al canale naso-palatino, attorno alla 8° settimana di vita intrauterina, i due processi palatini
si saldano sulla linea mediana, dando luogo a quello che sarà il palato duro e molle.
Contemporaneamente, in corrispondenza del palato duro, un’esile propaggine mediana del bottone naso-
frontale, che sarà il futuro setto nasale, cresce e verrà a saldarsi sulla linea mediana, dal lato nasale del
palato duro, dividendo così lo spazio respiratorio nasale in due coane simmetriche.
Eziopatogenesi
Se ci sono delle alterazioni durante la formazione 3-8° settimana di vita intrauterina, si può avere questa
fissurazione: una mancata unione di queste componenti ossee. Essa può interessare diverse strutture,
sempre tra la regione della pre-maxilla e il mascellare, sia la regione naso-labiale, sia la morfologia
dell’arcata dentaria.
I fattori che possono intervenire sono:
• Cause genetiche 30%
• Fattori esogeni 70%
o Infezioni virali della donna gravida, come rosolia, toxoplasmosi, ecc
o Traumi
o Farmaci, come cortisone, antibiotici, ecc
 o Radiazioni ionizzanti
o Intossicazioni
o Alterazioni placentari
Per i trattamenti alle donne in gravidanza infatti bisogna evitare di somministrare antibiotici o anestetici
per evitare queste complicanze.
Nei paesi del sud est asiatico questa menomazione determina delle alterazioni fonetiche che tendono ad
emarginare questi soggetti.
Questi pazienti hanno una voce nasale, per mancata competenza tra naso e bocca.
Ci sono delle difficoltà a nutrire questi bambini a causa della comunicazione oro-nasale, motivo per cui è
necessario intervenire molto precocemente. Per l’alimentazione, nei primi giorni di vita si possono utilizzare
dei device, come tettarelle più lunghe, che aiutano la chiusura.
La fissurazione può essere:
• Incompleta: Semplici fissurazioni che riguardano solo alcuni spessori, non tutti, o il labbro, o il
palato, o duro o molle, o anche l’ugola.
Infatti possiamo avere delle schisi di: LABIO - PALATO - URANO – STAFILO - SCHISI Dove urano sta
per il palato molle e stafilo per l’ugola
• Completa: fissurazioni a tutto spessore, in cui tutta la regione della pre-maxilla viene ad essere
interessata
Possono inoltre essere monolaterali o bilaterali.
La fissurazione interessa labbro, processo alveolare, osso mascellare, palato duro e molle, tutte strutture
che si dovranno ricostruire. Si chiama anche CHEILO-GNATO-PALATOSCHISI.
Anche questa può essere unilaterale o bilaterale.
• Labio-palatoschisi unilaterale: l’alveolo ed il mascellare sono fissurati a livello dell’incisivo laterale e
il canino, raggiungendo posteriormente il canale naso-palatino e la linea mediana del palato molle.
Si ha quindi un’ampia comunicazione tra la cavità orale e la cavità nasale.
• Labio-palatoschisi bilaterale: le fissurazioni dei due lati si congiungono a livello del canale naso-
palatino, delimitando così la premaxilla. Questa è collegata esclusivamente in alto ed indietro al
piede del setto nasale, è quindi molto mobile e sotto la spinta della lingua assume sovente una
posizione protusa

LABIOSCHISI
La schisi del labbro può essere unilaterale, bilaterale, completa o incompleta.
• Forma unilaterale completa: è caratterizzata da una mancata saldatura in corrispondenza della
cresta filtrale delle componenti cutanee, mascellari e mucose del labbro, che risulterà quindi
totalmente interrotto, dal margine libero al pavimento del naso. Si ha quindi una marcata
deformità della narice che si presenta allargata, con ptosi della punta del naso fissurato e con
deviazione controlaterale della narice. C’è da ricreare anche la mucosa nasale, l’osso e la mucosa
orale, l’approccio a questi pazienti è chiaramente multidisciplinare
• Forma unilaterale incompleta: è fissurata solo la parte bassa del labbro. Anche in una situazione
che sembra più semplice c’è da gestire comunque tutti gli strati che non si sono adeguatamente
formati
• Forma bilaterale completa: è caratterizzata, oltre che da schisi labiale, bilaterale, completa, anche
da un’alterazione della columella 1che può presentarsi così corta da sembrare assente. Il prolabio

1 Columella: è segmento di cartilagine rivestita di cute che separa le due narici (per chi, come me, non lo sapesse).
 quindi è isolato e collegato verso l’alto alla columella. Vede la premaxilla completamente scissa
dalle due ossa mascellari
• Forma bilaterale incompleta: il labbro è fissurato solo nella parte bassa, la deformazione nasale è
molto ridotta e la columella può essere normale

PALATOSCHISI
La fissurazione può essere anche a carico solo del palato. Può presentarsi sotto forma di schisi del palato
duro e molle o solo del palato molle. La schisi del palato duro inizia a livello del canale naso-palatino,
interessando tutto il palato duro e si accompagna sempre alla schisi del palato molle. Ha un’origine diversa,
inizia posteriormente, dopo il canale naso palatino. È molto importante per il coinvolgimento della
muscolatura del palato molle.
La posizione è importante quando si trattano questi pazienti, il chirurgo non può essere di lato al pz, ma si
pone dietro la sua testa e si usa il divaricatore di Dingman.
In questo caso si fanno delle incisioni, lasciando il substrato osseo e si va a suturare medialmente il palato
molle. In questo modo esso guarirà per seconda intenzione la zona che viene allontanata e prima
intenzione la zona mediana.
TRATTAMENTO
Come prima misura, già pochi giorni dalla nascita è opportuno un trattamento con una placca passiva, che
ha la funzione di nutrimento, ma anche di evitare che la lingua si interponga nella schisi mascellare e di
migliorare progressivamente la posizione dei mascellari, che al momento dell’intervento si presenteranno
molto meno disastasati.
Nelle forme bilaterali oltre alla placca occorre provvedere ad arretrare la pre-maxilla, quando molto
prominente, con l’applicazione di un semplice cerotto anallergico, applicato sulla cute del prolabio e adeso
alle due guance.
Il trattamento chirurgico viene messo in atto tra i 4-6 mesi e prevede la riparazione delle parti fissurate, in
modo da ripristinare la corretta anatomia e quindi le funzioni.
Si ricostruisce prima il palato molle per la sua importanza nella nutrizione, e poi il labbro per la competenza
labiale2.
Quindi il trattamento chirurgico in questa prima fase ripara: naso, labbro e palato molle, lasciando intatta la
schisi alveolo-mascellare e del palato duro.
Esso, dopo la ricostruzione del labbro anteriormente e del palato molle posteriormente, diventa col tempo
per azione della muscolatura ricostruita, sempre più stretta.
Per ragioni fonetiche è importante riparare la schisi alveolo-mascellare e del palato duro attorno ai 16-24
mesi.
Nel 5-10% dei pazienti, per la brevità o la rigidità del palato molle, nonostante un’intensa rieducazione
logopedica, la fonetica è compromessa.
In questi casi è opportuno intorno ai 4-5 anni un ulteriore intervento chirurgico, la velofaringoplastica o un
innesto retro-faringeo, che può risolvere questo problema in un’alta percentuale di casi.
Un altro problema riguarda l’accrescimento dei mascellari e la corretta eruzione dentaria. Questi pz
sicuramente dovranno essere sottoposti ad una terapia ortodontica. In una certa percentuale di pazienti si
osserva una ridotta crescita del mascellare superiore. Tale difetto è manifesto nei tre piani, antero-

2 Ricostruire l’osso nel palato duro in questa fase non ha senso perché non ha importanza, è più importante ricreare le altre
strutture, che permettono la funzione. L’osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati è maggiore rispetto ad altri distretti perché il
turnover delle sue cellule è 5 volte maggiore rispetto al tessuto osseo di altri distretti. Ecco perché non ha senso apporre osso a
livello del palato, visto che l’osso che si va a posizionare verrebbe velocemente rimaneggiato.
posteriore, verticale e trasversale, e comporta ovviamente una malocclusione: III classe con inversione
trasversale.
Per ovviare a questi problemi si interviene sia con un trattamento ortopedico, come la maschera di Delaire,
sia con un trattamento ortopedico-ortodontico, con spostamenti dentari e dento-alveolari.
Per la ricostruzione della regione controlaterale viene utilizzato un compasso, per ricostruire la funzione
orbicolare e per chiudere la zona del filtro. Esso viene aperto sulla misura x e puntato con un’estremità sul
punto C; un secondo compasso viene aperto sulla lunghezza y, facendo perno sul punto A. viene marcato il
punto D in cui i due compassi si incontrano.
• Cheiloplastica monolaterale secondo VEAU: è una delle tecniche di ricostruzione. Ha la forma di
una “casetta”, le due estremità, i due tetti, vengono suturate e residua una cicatrice a Z
• Con la tecnica chirurgica MILLARD: si vanno a ricostruire tutti i tessuti molli, nella regione labiale,
ma anche il naso, che era slargato, va a ridistribuirsi, già solo costruendo il labbro il naso assume
una forma normale. La cicatrice si vede veramente poco
Schema terapeutico:
• 3 mesi: chiusura primaria delle schisi del labbro e del naso
• 8 mesi: palato-plastica
• 5 anni – 35%: revisione e correzione labbro e naso
• 7 – 9 anni – 100%: innesto di cresta iliaca sulla schisi palatale, ma si possono utilizzare anche innesti
di osso bovino o equino
• 7 anni – fine crescita: osteodistrazione 3> 12 mm per le III classi dento-scheletriche
• Fine crescita – 25-30%: chirurgia ortognatica4
• 12 - 18 anni: rinoplastica – correzioni secondarie ai tessuti molli

SCHISI CRANIO-FACCIALI
Oltre queste schisi, ci sono anche le schisi cranio-facciali, che si hanno quando la fissurazione non interessa
soltanto il mascellare, ma avviene lungo diverse ossa del cranio.
Quelle in immagine sono tutte le linee di possibili fissurazioni. Esse sono però molto meno frequenti
rispetto alle precedenti.
Un altro modo per classificare le schisi è distinguerle in:
• Forma lieve: schisi incompleta
• Forma moderata: schisi completa, ma non ampia; presenza di contatto tra i bordi
• Forma severa: schisi completa e ampia, assenza di contatto tra i bordi
A seconda di se i bordi della fissurazione vengono a toccarsi o meno, perché se si toccano si dovrà
esercitare una trazione minore rispetto a quando non si toccano, quindi prevede degli interventi differenti.
ESAMI STRUMENTALI
• Fotografie intra e extra orali
• Modelli in gesso delle arcate dentarie
• Valutazione cefalometrica
• RX ortopanoramica
• RX telecranio in due proiezioni

3
Con un device che consente la formazione di un callo osseo tra le due superfici ed allungarle, non solo il tessuto
osseo, ma anche i tessuti sovrastanti.
4
In orto il mascellare può avanzare al massimo di 1 cm, altrimenti si rischia di mandare in necrosi l’osso e di avere una
recidiva maggiore.
 • C assiale, coronale, sagittale e 3D
CLINICA
Alla nascita bisogna assicurarsi che il bambino respiri, possa nutrirsi e che non ci sia flogosi delle prime vie
aeree. Quindi:
• Pervietà delle vie aeree
• Meccanismo della suzione
• Flogosi
La funzione delle cavità nasali è di filtrare, umidificare e riscaldare l’aria; respirando con la bocca, piuttosto
che con il naso, questo non avviene, e l’ossigeno secca la mucosa orale e faringea.
Durante la crescita bisogna valutare i problemi fonatori, ortodontici e il fattore estetico/psicologico.
L’approccio è multidisciplicare, prevede la collaborazione di:
• Genetista
• Ginecologo (perché avviene tra la 3 – 8 settimana di vita intrauterina)
• Otorino (per i problemi connessi alle tube)
• Foniatra
• Logopedista
• Chirurgo maxillo-facciale
• Ortodontista
• Psicologo (sia per i genitori che per il pz)
TRATTAMENTO ORTODONTICO
• Nell’arco delle prime 2 settimane: applicazione di un otturatore
• 5,5 – 8,5 anni: espansori palatali
• 7 – 9 anni: preparazione dello spazio per l’innesto osseo
• 5 – 10 anni: ortodonzia correttiva, ad esempio con l’uso della maschera di Delaire
• 14 – 16 anni (25 – 30% dei casi): trattamento ortodontico pre-chirurgia e chirurgia ortognatica