Assistenza in Implantologia Orale

Nozioni di base per l'assistente dentale corso biennale ANDI lezione del 31- 01- 2009

dott. Massimo Mazza spec. In chirurgia maxillo-facciale spec. In odontostomatologia v. Guerrazzi 9 - Milano

1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

breve storia dell'implantologia moderna sistemi implantari diagnosi organizzazione dello studio intervento chirurgico l'impronta complicanze carico immediato

3. anatomia dei tessuti peri-implantari

1. breve storia dell'implantologia

Losteointegrazione definita come "contatto diretto tra impianto e osso vivente senza interposizione di tessuti molli interposti" (Branemark PI et al 1977).

Il concetto di osteointegrazione stato sviluppato dal dr. Per-Ingvar Brnemark,professore allistituto di Biotecnologia applicata dellUniversit di Goteborg in Svezia. La sua iniziale osservazione fu che camere ottiche in titanio, inserite nella tibia di coniglio per osservarne la microcircolazione, dimostravano di ancorarsi tenacemente allosso (Branemark PI et al. 1969). Sulla scia di tale osservazione una serie di studi sperimentali individu nel titanio il materiale di elezione per la fabbricazione di impianti dentali (Albrektsson T. 1983 , Zarb GA 1983, Branemark PI 1983)

Gli impianti dentali sono definiti da ISO/TR 11175:1993 (E) come "dispositivi specificatamente disegnati per essere inseriti chirurgicamente nel o sullosso mandibolare o mascellare per offrire resistenza al dislocamento di una protesi dentale", e vengono classificati in impianti: transendodontici o transradicolari sottoperiostei intramucosi transgengivali

endo-ossei
trans-ossei

2.

sistemi implantari

Straumann

3 i - Osseotite

Dentsply Friadent - XiVE

Nobel Biocare
TiUnite

NobelActive
Replace Perfect

3 - anatomia dei tessuti peri-implantari

anatomia dei tessuti duri anatomia dei tessuti molli vascolarizzazione dei mascellari innervazione dei mascellari

Tessuti duri
mandibola : osso impari mediano osso mobile appeso

Tessuti duri
mascellare superiore : osso del cranio fisso

Tessuti duri
denti e apparato di sostegno : processo alveolare

Tessuti molli
- gengiva libera - gengiva aderente - legamento parodontale

Tessuti molli
Anatomia del parodonto (gengiva)

A fibre gengivali B fibre parodontali C cresta alveolare X+Y ampiezza biologica = 3 mm

Vascolarizzazione :
arterie : - arteria palatina maggiore - arteria alveolare inferiore - arteria linguale - arteria faciale (o mascellare esterna) vene : - vena alveolare inferiore - plesso pterigoideo - vena faciale anteriore

arteria palatina maggiore : prelievi di connettivo, impianti nel tuber maxillae

--------------------

a. alveolare inferiore a. linguale a. faciale (mascellare esterna)

impianti inferiori, denti del giudizio apicectomie

---------------------------------

Prelievo di tassello osseo dal ramo mandibolare a livello del 38

Vene :
- vena alveolare inferiore - vena faciale - plesso pterigoideo

Innervazione :
- nervo alveolare inferiore - nervo linguale - nervo facciale

n. alveolare inferiore n. linguale

impianti !! , estrazioni (denti del giudizio), apicectomie, cisti, fresa (turbina!)

nervo faciale
------------------ anestesia plessica a livello dei molari sup - incisioni nel fornice mandibolare

4. Diagnosi :
Chirurgia - anamnesi - sito implantare Protesi - edentulia parziale - edentulia completa

chirurgia

Anamnesi : raccolta della storia clinica del paziente

La parola deriva dal greco -, "ricordo"

L'anamnesi si divide in pi parti, principalmente una familiare e una personale. L'anamnesi personale si divide a sua volta in fisiologica, patologica remota e patologica prossima. La raccolta dei dati anamnestici sar differente a seconda dell'et e del sesso della persona.

non si possono mai apprezzare l'esperienza clinica, il sapere,la penetrazione psicologica, l'autorit morale di un medico meglio.... di quando lo si ascolta interrogare un malato

chirurgia

Sito implantare :
- presenza di elementi dentari (carico immediato) - disponibilit di tessuto osseo (OPT, TAC, status rx) - condizioni dei tessuti molli (igiene orale) - controllare l'apertura della bocca! estrazioni

protesi

edentulia parziale : controllare lo spazio protesico

protesi

edentulia totale : verifica del progetto protesico (possibilit di protesi

provvisoria immediata ?)

5.

organizzazione dello studio - organizzazione dell'agenda - organizzazione del carrello chirurgico - organizzazione del campo operatorio - organizzazione della sala chirurgica

organizzazione del carrello chirurgico

- Individuazione dell'ergonomia di lavoro 1+1 operatori 1+2 operatori 1+3 operatori - Scelta del carrello : tipologia, dimensione, materiale di fabbricazione Collocazione spaziale Preparazione sterile del carrello Organizzazione dello strumentario
29

Ergonomia di lavoro

1+1 operatori : la dimensione del carrello servitore deve essere tale da contenere tutto lo strumentario necessario all'intervento 1+2 operatori : una assistente aiuta (aspira) e l'altra strumenta (passa i ferri) - carrello servitore - tavolo madre 1+3 operatori : 1 assistente aiuta, 1 strumenta, 1 resta fuori dal campo - carrello servitore - tavolo madre - gestione motori,suture,materiali di consumo,farmaci al bisogno

30

carrello chirurgico (servitore)

31

tavolo madre :

tutto quello che servir ...o che possa servire !!

32

Scelta del carrello : tipologia, dimensione, materiale di fabbricazione

I. dimensione : . tipo d'intervento . ergonomia di lavoro II. tipologia : . servo-mobile di comune utilizzo odontoiatrico . carrello su 4 ruote . carrello su braccio a pompa ad olio III. materiale : meglio in acciaio per le procedure di disinfezione
33

Collocazione spaziale del carrello chirurgico

- ore 12 : scomodo per chi opera - ore 6 : sopra il torace del paziente solo per operatori che utilizzano il riunito a cordoni pendenti - alla destra dell'operatore : non interferisce con la faretra : fai da t del dentista - tra operatore e tavolo madre : quando si dispone di una strumentista

34

Attenzione : carrello-manipoli-pedaliere-campo operatorio devono

essere tutti raggiungibili da chi strumenta o dall'operatore stesso senza dispersione di movimenti del complesso tronco-braccio, pena l'affaticamento dell'operatore,la caduta accidentale di strumenti,la dell'operatore contaminazione del campo,la perdita di tempo

35

Preparazione sterile del

carrello : sequenza operativa

. camice manica corta o maglietta di cotone . cappellino+mascherina . lavandino con braccio di chiusura o fotocellula o comando a pedale . dispenser sapone disinfettante azionabile a distanza (gomito o come sopra) . lavaggio unghie (corte,no anelli,no braccialetti,no orologi)+mani+braccia . asciugatura con teli sterili . vestizione camice+guanti sterili . apertura pacchi imbustati doppi (serve aiuto esterno) . disposizione degli strumenti sul tavolo madre . approntamento del carrello servitore

36

la strumentista : organizzatrice della sala operatoria

37

Gestione del carrello chirurgico

- raggruppare gli strumenti secondo la sequenza d'intervento - prevedere accessori di servizio . garze . arcelle di servizio di varie dimensioni . fisiologica . suture . materiali di consumo . materiale per anestesia locale - mantenere lo strumentario in ordine e pulito - non raccogliere strumenti caduti per terra - mantenere le braccia sempre sopra la cintola : o sul petto o sul campo! - non grattarsi il naso - non toccare la mascherina o gli occhiali protettivi - non smanacciare fuori dal campo e controllare che anche il vostro chirurgo rispetti tali regole : lui essendo concentrato sull'intervento potrebbe distrarsi ! - meglio non chiacchierare o ascoltare musica per evitare perdite di concentrazione - non guardare l'intervento....ma supervisionarlo !!
38

La sterilizzazione consiste in qualsiasi processo chimico o fisico che porti all'eliminazione di ogni forma microbica vivente, sia patogena che non, comprese le spore e i funghi. Un materiale considerato sterile se il SAL (livello di sicurezza di sterilit) inferiore a 10^-6; ovvero quando la probabilit di trovarvi un microrganismo inferiore ad uno su un milione .

39

organizzazione del campo operatorio

(1) tutto ci che sta al di sotto del tavolo operatorio da considerarsi per definizione non sterile (2) bagnato = contaminato : coprire le superfici di appoggio con teli impermeabili all'acqua (3) il campo operatorio comprende anche : * i manipoli e relativi cordoni * le manopole delle lampade * le maniglie del microscopio

40

organizzazione Sala Operatoria o chirurgica .......guardate la foto.....

- meno mobili, pensili, trappole e anfratti ci sono e pi semplice diventa mantenere l'asepsi (assenza di contaminazione batterica) - la luce importante per voi e per il paziente - evitate di fare interventi odontoiatrici sporchi prima dell'intervento implantologico (grattare dentiere!) - lavare pavimenti, muri, riunito, lampade, cordoni etc - far accomodare il paziente....almeno con i copriscarpe! - scegliere una sala un po' ...appartata o evitare di sovraffollare lo studio il giorno dell'intervento (- i ) : la tranquillit fondamentale per operatore e paziente
41

42

43

6.

intervento chirurgico

- preparazione del kit implantare - check delle frese - controllo del magazzino impianti - controllo della componentistica protesica (carico immediato) - mascherina guida

44

Implantologia : sequenza frese

- rosetta gambo lungo - fresa pilota 2 mm - frese calibrate

45

step aggiuntivi : - fresa x osso duro - maschiatore - driver impianto - cappetta di guarigione

46

7.

l'impronta

il transfer : - porta-impronte individuale chiuso (a strappo) - porta-impronte individuale forato

il materiale : - elastomero - polietere (Impregum) - polietere+resina - gesso (solo impianti) - gesso+impregum (denti+impianti)

47

Porta-impronte forato Transfer bloccati con la resina al porta-impronte Impregum + Pattern Resin

48

Impronta da 24 a 17 : porta impronte individuale , gesso+polietere, monconi protesici+impianti

49

transfer per impronta con cucchiaio forato

50

impronta gesso : su questa impronta il laboratorio non pu sbagliare!

51

8. Complicanze

- lesioni vascolari : emorragia - lesioni nervose : insensibilit labbro inferiore - infezione : sinusite, fallimento impianto (no rigetto!) - frattura dell'impianto - frattura osso alveolare

52

La fase post- chirurgica :

assistere il paziente : non lasciarlo da solo in poltrona per correre a lavare e imbustare fer controllo del dolore : ripetere anestesia locale ( stress) controllo del sanguinamento : tamponi di garze in compressione monitoraggio : in caso di pazienti a rischio ASA II e III lasciare fuori parenti e accompagnatori : potrebbero a loro volta sentirsi male necessar In ogni caso prevedere la dimissione del paziente solo dopo avere ricevuto l'approvazione fornire elenco e posologia dei farmaci da assumere nel post intervento fornire istruzioni dettagliate e possibilmente scritte sui comportamenti da tenere nel post prevedere un contatto telefonico dopo qualche ora lasciare un recapito telefonico e prevedere la reperibilit di un medico! ..... altrimenti.....

53

Edema (gonfiore)

Emorragia Anestesia labbro inferiore

Ematoma !

54

Le complicanze post chirurgiche :

- sanguinamento : ++ in pazienti con problemi di coagulazione
- ematoma : la perdita ematica si accumula nei tessuti molli il chirurgo deve intervenire d'urgenza, riaprire la ferita operatoria e drenare l'ematoma altrimenti infezione! - edema : il gonfiore post-operatorio molto pi frequente per interventi alla mandibola - crisi ipertensiva : nei pazienti ipertesi lo stress chirurgico causa un aumento della PA monitoraggio anche a casa! - febbre : il trauma chirurgico pu causare un rialzo febbrile - dolore : prevedere con accuratezza la posologia della terapia antalgica , evitare il fai da t dei pazienti che non conoscono i meccanismi d'azione dei farmaci (antidolorifici, antinfiammatori, antipiretici) Trattamento : - limitare l'uso del ghiaccio - impacchi caldo-umidi - compressione della ferita nelle prime 24 ore!

55

Flemmone della guancia : grave infezione ossea con rischio di setticemia

no ghiaccio !!
56

Cenni di alimentazione post- operatoria :

- informare i pazienti delle difficolt a cui andranno incontro nel post-operatorio per ci che concerne l'alimentazione - dare precise indicazioni su tipologia di alimento consistenza temperatura modalit - consegnare un pre-stampato con un elenco dei principali alimenti che compongono una dieta soffice! - verificare al primo controllo che il paziente si attenga scrupolosamente alle istruzioni impartite (quasi sempre il paziente viene riferito dal dentista all'assistente!) pena

fallimento + complicanza

57

Diete consigliate per i primi 2/3 gg :

- frullati , frapp , yougurt - primi piatti : passato di verdure freddo semolino freddo pasta corta scotta e fredda - secondi piatti : omogeneizzati di carne tartara di carne o pesce (piatto freddo) carne frullata (fredda) purea di patate verdura cotta frullata - frutta : spremute (senza esagerare) centrifugati di frutta o verdure frutta cotta (fredda) - T, caff, camomilla, tisane : freddi - no alcool! - no fumo!
58

9.

carico immediato

- tradizionale - computer aided (Nobel Guide)

59

Impianti bi-fase : 3 6 mesi guarigione ossea

60

Impianti mono-fase : carico precoce

61

Nobel Guide : estrazione impianto protesi

(one day surgery!)

62

63

64

Caso clinico : frattura verticale da perno moncone fuso

estrazione impianto innesto osseo corona definitiva

65

impronta con transfer per porta-impronte forato

corona definitiva in ceramica integrale cementata su connessione in zirconio

66

67

68

grazie dell'attenzione......

69