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Prof.

Bertolai Roberto
Specialità Medico-Chirurgiche 4

(20/11/18)
Smc
Introduzione alla Chirurgia Maxillo-Facciale
INDICE
1. ARGOMENTI PRINCIPALI DELLA CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE .......................................1
A. Nozioni generali..............................................................................................................................................1
a)
Lesioni...............................................................................................................................................
............................. ...................................................................................................................................2
b) Classificazione e trattamento delle ferite.......................................................................................................3

2. EMERGENZE-URGENZE IN CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE ....................................................4


A. Trattamento generale ......................................................................................................................................4
a) Scopi del trattamento in
Emergenza................................................................................................................4
b) Utilità in Urgenza .......................................................................................................................................5

 ARGOMENTI PRINCIPALI DELLA CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

A. NOZIONI GENERALI
Gli argomenti che vengono trattati in questa disciplina sono i seguenti, quelli in grassetto sono quelli sui quali il
Professore insiste agli esami:

-Traumatologia (importante sopratutto per i giovani medici);

-Lesioni espansive;

-Tumori (trattati in ORL);

-Inclusioni;

-Ortogenica;

-Preprotesica (ricostruzione delle ossa prima dell’ impianto della protesi);

-Osteonecrotica;

-Malformazioni;

-Implicazioni della Terapia medica a livello del cavo orale.

Ma che cos’ è la Chirurgia Maxillo-Facciale? Innanzitutto è differente dall’ Otorinolaringoiatria principalmente per il
fatto che affonda le sue radici nell’ Odontoiatria: l’ occlusione corretta, od ortognatica, infatti è la finalità ultima di

Annapaola Cavinato
Università degli Studi di Firenze
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Sesto Anno - Medicina 2018/2019 Pagina 1 di 5
Prof. Bertolai Roberto
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questa disciplina che ha fondamentalmente fini estetici (euritmia del volto). C’ è la necessità quindi dell’ Ortodonzista
(specialista odontoiatra) con lo scopo di creare un team che provveda alla realizzazione di una protesi.

Questo in particolare spiega perché in Italia per svolgere questo tipo di chirurgia serva quasi necessariamente una
doppia laurea, in Medicina e in Odontoiatria. Un’ ulteriore differenza si ha con il chirurgo plastico che non ha appunto
un sapere odontoiatrico, al contrario del maxillo-facciale che può più facilmente districarsi nell’ ambito del plastico
grazie a delle conoscenze anatomiche dei distretti trattati. Un esempio è quello delle operazioni di estreme atrofie -che
svolge il professore- (Es. paziente con cheilognatopalatoschisi con totale assenza del mascellare ha ricevuto ben 4
impianti a livello zigomatico) nelle quali vanno messi degli impianti ossei che il plastico non è in grado di gestire proprio
perché non ha conoscenze odontoiatriche. Si può dire che la chirurgia maxillo-facciale è una specialistica che ha preso
varie cose da altre discipline, ma tratta fondamentalmente di un ambito riconducibile ad una “piccola ortopedia” in
quanto si occupa delle ossa del distretto facciale.

Questa chirurgia inizia negli anni ’ 70, prima era appannaggio del chirurgo generale, nel tempo però è cambiata la
dinamica del trauma, che oggi è molto più violento. La maggiore complessità del ripristino dell’ euritmia ha
determinato la nascita di una nuova chirurgia specifica per questo distretto. Si cerca di arrivare ad un risultato ottimale
al 90-95%, considerando anche il punto di partenza.

L’ ortodonzia si occupa delle malocclusioni, il cosiddetto spostamento dente-alveolare; se la modifica da fare è anche
basale serve anche il maxillo-facciale: prima di tutto l’ ortodonzista li risposta correttamente, il chirurgo segmenta il
tratto osseo ed infine l’ ortodonzista ultima il lavoro.

Obiettivi del trattamento:

-rapido recupero funzionale

-ripristino anatomico tridimensionale dell’ euritmia del volto (si cerca di arrivare ad un risultato ottimale al 90%,
considerando anche il punto di partenza).

a) Lesioni:

Tessuti molli: le lesioni più gravi per questi tessuti sono quelli da incidente in bicicletta oppure in motorino in città
(mancanza di abiti o caschi adeguati).

-Solitamente associati a fratture, quando non lo sono sono generalmente da morso di cane o lesioni con vetri.

-Perlopiù con perdita di sostanza (fanno eccezione le ferite da arma da fuoco, morsi di cane e ferite da abrasione con
l’ asfalto).

Cosa fare:

Detersione (andrebbe evitato l’ uso di alcol o saponi forti quando si trattano tessuti profondi per la possibile necrosi
cellulare), rimozione corpi estranei* e nelle zone con peli/capelli andrebbe anche fatta una rasatura della zona da
trattare per una migliore toilette. In realtà dipende, se la ferita è piuttosto lineare, soprattutto su una signorina, si può
anche evitare la rasatura.

Un grande dilemma nasce sulla contaminazione delle ferite* :

In genere, per un ortopedico, tutte le ferite esposte sono da considerarsi infette ,poichè coivolgono la cute e vengono
trattate di conseguenza. Le ferite in bocca, invece, sono delle ferite mucosali, contengono il Lisozima e guariscono
velocemente, anche perchè sono aree estremamente vascolarizzate. Tutte queste caratteristiche operano una continua

Annapaola Cavinato
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detersione e disinfezione della ferita. Per un chirurgo maxillo-facciale si possono praticamente considerare tutte le
ferite come non contaminate, fatta eccezione per quelle del cavo orale a tutto spessore all’ esterno. Va tenuto
presente comunque che la probabilità di contaminazione cresce con il passare del tempo dall’ evento traumatico e che
i patogeni coinvolti sono generalmente Stafilococco e Streptococco provenienti dalla cute.

Fattori che pregiudicano le resistenze del soggetto:

1-Locali: corpi estranei*, necrosi, contusione dei tessuti, vasocostrizione locale, chiusura dei lembi sotto tensione,
ematomi e suture (Es. Con fili 2/0 o 3/0 non riassorbibili lasciati per 10 giorni rimangono anche le cicatrici dei punti).

2-Sistemiche: shock ipovolemico, malnutrizione, diabete, aterosclerosi, terapia con immunosoppressori (in particolare i
cortocosteroidi), sovrainfezioni e chemioterapia.

*sui corpi estranei, così come sulla contaminazione delle ferite che NEL CAVO ORALE non sono quasi mai infette, si può
ritenere corretto che possano essere tolti con tranquillità: a livello del volto passa solamente l’ arteria Facciale e questa
può essere clampata senza problemi. In altre zone del corpo si possono lacerare nell’ estrazione arterie molto più
grosse (Es. Femorale) che causano in 3 minuti la morte del paziente. In genere, se sono piccoli, i corpi estranei
potrebbero anche essere lasciati in sede,poiché formano un granuloma e il paziente se ne dimentica. Viene portato a
questo proposito un esempio curioso: un paziente torna al Pronto Soccorso dopo alcuni giorni con un ascesso linguale
(non del pavimento della lingua , cosa che può succedere e si chiama Angina di Ludwig-condizione che può portare alla
retroversione della lingua con soffocamento-, ma della massa muscolare, caso invece rarissismo) che non era altro che
l’ esito di una sutura di una lacerazione a questo livello con mancata visualizzazione di un corpo estraneo –un dente-
che era rimasto in sede.

b) Classificazione e trattamento delle ferite:

-Contusioni:

risultano da traumi con corpi smussati ed esitano in ematomi ed edema. Generalmente anche gli ematomi si risolvono
da soli, vanno svuotati solo se necessario.

Una cosa importante riguardante l’ edema (sempre a differenza degli altri traumi*, soprattutto per gli ortopedici) è che
nel viso NON c’ è sindrome compartimentale. Solamente il nervo Ottico, passante nel canale omonimo, può essere
compresso dall’ ematoma da trauma e portare a perdita progressiva della vista, invece ad esempio il VII (soprattutto
componenete motoria) e il V (misto) hanno attorno tessuti che si possono espandere.

-Abrasioni:

si formano per strisciamento su una superficie o per aggressioni. La rimozione del tessuto può essere solo epiteliale
oppure dermo-epidermica (con esiti cicatriziali anche retraenti). Le ferite devono essere pulite e coperte, per evitare
l’ essicazione, e ricoperte con garze con pomate con antibiotico o fitostimoline. L’ epitelizzazione avviene in 7-10 giorni.

-Ferite Lacero-contuse:

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possono avere margini frastagliati a forma stellata o raggiata, vanno ben controllati perchè possono essere arrotolati.
Queste ferite vanno innanzitutto deterse e controllate per vedere che non ci siano corpi estranei e poi riparate in strati
(dai più profondo i quelli più superficiali). Si possono dividere in: con perdita di sostanza o senza perdita in cui si
riavvicinano semplicemente a punti staccati. La perdita, se è limitata, si tratta uguale a quella senza, riavvicinando,
altrimenti si fanno innesti cutanei oppure dei lembi di rotazione. A volte possono essere associate a fratture, in questo
caso va effettuata prima la riduzione e la contenzione delle ossa.

Un’ ultima tipologia di trauma trattato dal chirurgo maxillo-facciale che ora non si vede quasi più è la lacerazione
dell’ emivolto da fucile da caccia in casi di tentato suicidio. In genere queste situazioni generano solamente grossi
traumi del volto poichè il fucile appoggiato al suolo, nel momento dello sparo, si sposta a causa del rinculo. L’ ultimo
caso che ha trattato il Professore ha determinato la perdita di gran parte dell’ osso mandibolare e dell’ orbita. Il
problema è stato, oltre alla difficoltà nell’ ottenere un risultato esteticamente soddisfacente, quello di ricostruire la
rima labiale la quale, a causa delle cicatrici retraenti, non permetteva l’ inserimento nella cavità orale nemmeno di un
cucchiaio causando serie difficoltà nell’ alimentazione.

 EMERGENZE-URGENZE IN CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

A. TRATTAMENTO GENERALE
In genere questi pazienti sono politraumatizzati, spesso in seguito ad incidenti stradali, e necessitano di una equipe
composta da rianimatore, chirurgo generale, ortopedico, neurochirurgo, ecc. In genere la valutazione e il
trattamento preliminare prevede l’ utilizzo del GSC (valutazione della gravità del trauma –risposta motoria,
verbale, apertura degli occhi-). Per quanto riguarda invece la gestione dello shock traumatico vanno controllati i
paramentri, soprattutto pressori e dell’ equilibrio acido-base al fine di correggerli nel minor tempo possibile. Un
evento molto grave che si può verificare con il trauma è la dissecazione di un grande vaso arterioso che porta
rapidamente allo shock emorragico da emorragia interna.

a) Scopi del trattamento in Emergenza:

1-Ripristino della pervietà delle vie aeree: rimozione degli eventuali corpi estranei, intubazione naso-tracheali,
tracheostomia. (Airways/Breath dell’ ABCDE del trauma)

2-Controllo di emorragie: tamponamento nasale anteriore, tamponamento nasale posteriore, legatura delle
arterie, in particolare l’ arteria Carotide esterna. (Circulation dell’ ABCDE del trauma).

In realtà le vere Emergenze della chirurgia Maxillo-Facciale non esistono! Il controllo della pervietà delle vie aeree e
delle emorragie viene fatto dal 118 sul territorio.

Annapaola Cavinato
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Inoltre va detto che questo tipo di chirurgia non dovrebbe essere un intervento di Emergenza-Urgenza, ma dovrebbe
essere un trattamento ben ponderato e in elezione: ricostruire un volto va fatto per un fatto prevalentemente estetico,
non si può quindi tentare di ricostituire una simmetria basandosi su un volto edematoso e contuso. Tante volte poi, una
volta diminuito l’ edema, il danno risulta molto meno esteso di quello che sembrerebbe inizialmente, se venisse
operato si rischierebbe di causare dei dismorfismi iatrogeni.

Sempre a questo proposito si può avere un paziente con trauma dell’ orbita che presenta diplopia, questa può avere
principalmente due eziologie: 1- ematoma del muscolo e 2- incarceramento del muscolo. Chiaramente l’ ematoma, una
volta diminuito, riporta le condizioni visive a quelle fisiologiche.

b) Utilità in Urgenza:

In realtà i Maxillo-Facciali vengono chiamati soprattutto per le lussazioni anteriori dei condili dell’ articolazione
Temporo-Mandibolare (ATM) –pazienti che rimangono con la bocca bloccata in apertura- oppure per le lussazioni
posteriori –pazienti con la bocca bloccata in chiusura-. Ci sarebbero anche, se vogliamo, le epistassi, trattate al DEA con
tamponi nasali, che avvengono soprattutto in anziani che assumono anticoagulanti.

Annapaola Cavinato
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Prof Bertolai
(27/11/18) MXF
TRAUMATOLOGIA MAXILLOFACCIALE

INDICE
1. Principi di traumatologia maxillofacciale ................................................................................................................. 1
a) Evoluzione della chirurgia maxillofacciale ..............................................................................................2
b) Modalità del trauma, sintomatologia e diagnosi...........................................................................3

1. PRINICIPI DI TRAUMATOLOGIA MAXILLOFACCIALE

NB. La lezione inizia con un esempio di lesione dei seni mascellari (cisti che si trasforma in empiema) grazie alla TC portata
da Pietro S. riguardo il suo intervento chirurgico.

La lezione è una continuazione della precedente riguardo i principi della traumatologia maxillofacciale con riferimento in
particolare alle fratture della mandibola. La volta prossima si tratterà invece di osteonecrosi e ancora delle
malformazioni.

Questi principi sono un po’ datati ma ancora estremamente attuali:

• Uso dell’occlusione come guida nella riduzione delle fratture: questo è un principio fondamentale di cui abbiamo
già parlato ampiamente la lezione precedente. La nostra unica guida è la occlusione, ad eccezione degli edentuli
in cui cerchiamo di vedere la controparte non traumatizzata per orientarci. Per quanto riguarda la mandibola è
ovvio che l’indicazione è anche nella posizione dei frammenti, ovvero vedere se questa posizione è più o meno
corretta (anche se alcune volte può comunque essere difficile). La guida dentale è senz’altro quella che ci
permette di fare una buona ricostruzione: a livello del terzo medio noi abbiamo i seni paranasali, che sono il
seno mascellare anteriormente, che dalla nascita è in continua espansione in modo congruo all’accrescimento,
abbiamo poi i seni etmoidali, il seno frontale e il seno sfenoidale. Tutti questi seni comunicano tra di loro, tant’è

Emma Rosi
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(27/11/18) MXF
vero che il problema di una sinusite trascurata, sia odontogena che non, può essere anche la trasmissione
attraverso i seni al seno sfenoidale, che è localizzato in fossa cranica media e quindi più pericoloso da trattare.
Ricordatevi che i seni hanno la funzione di alleggerire il peso del cranio, infatti sono situati a livello del terzo
superiore e medio, per compensare quello che è all’interno della scatola cranica, ovvero l’encefalo, situato
posteriormente; inoltre a livello facciale abbiamo anche dei pilastri ossei (di rinforzo) che permettono comunque
di dare un sostegno a questo livello, compensando così le parti cave e scaricando le forze occlusali dalla bocca
verso il cranio. Questi pilastri sono 4, uno impari e mediano costituito dal vomere+etmoide e tre pari e laterali,
la parte nasale del mascellare, lo zigomatico e lo pterigomascellare. Nella traumatologia diventa fondamentale
quindi ricostruire questi pilastri, più che le singole pareti o i singoli ossicini. Queste ossa, in particolare a livello
mascellare, non sarebbero più resistenti anche se fossero ripiene di osso, quindi è stata preferita nell’evoluzione
questa modalità di struttura.

• Fissazione esterna: è una modalità che veniva usata quando non c’erano altri sistemi, oggi viene utilizzata solo
nelle malformazioni dei bambini.

• Riduzione chiusa o aperta

• Innesti liberi: quando sono presenti dei gap abbastanza importanti si possono utilizzare innesti di osso.

• Fissazione interna

• Placche e viti: oggi abbiamo anche la possibilità di avere placche riassorbibili, che possono essere usate
sicuramente nel mascellare del bambino, ma non in quella dell’adulto perché non hanno la capacità di
mantenere la stabilità dei frammenti

• Ricostruzione dell’orbita

Queste ultime, tranne il primo punto, sono tutte cose che andiamo a stabilire via via in base al tipo di caso.

a) Evoluzione della chirurgia maxillofacciale


Come si è evoluta la chirurgia maxillo facciale ? Questa ha potuto evolversi soprattutto in ambito traumatologico per due
grandi novità:

-AUMENTO DELLA CAPACITA’ DIAGNOSTICA GRAZIE ALLA RADIOLOGIA: l’avvento della TC e oggi del cone bean ci
permette di stabilire esattamente anche l’orientamento dei frammenti e quindi avere una solida base per poter
effettuare una buona riduzione

-UTILIZZO DI PLACCHE E VITI: quando il prof ha cominciato il suo


lavoro le loro osteosintesi erano col filo di acciaio chirurgico, per
cui si faceva la riduzione senza avere la possibilità di dare stabilità
a questi frammentini (quindi si aveva solo la riduzione, non la
fissazione). Oggi con l’avvento delle viti, specialmente in titanio,
non solo abbiamo la riduzione ma anche la contenzione e la
stabilizzazione dei frammenti ossei (con il paziente che può quindi
aprire la bocca!)

Esempio di una modalità di riduzione della frattura tramite utilizzo


di ferule (immagine a fianco): fino agli anni 2000 quando un
paziente presentava delle fratture della mandibola, si mettevano
queste ferule, che sono dotate di uno sperone con un gancio rivolto verso l’altro, nell’arcata superiore, con degli elastici,

Emma Rosi
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grazie ai quali le due rime di frattura venivano guidate nella riduzione, fino a che non si trovava l’ostacolo dei denti. A
questo punto in sala avevamo già la frattura ridotta, l’occlusione l’avevamo ottenuta, bastava così mettere una placca e
stabilizzare la frattura (oggi al posto delle ferule hanno ideato delle viti che vengono messe in sede molare e poi fissate
con del filo metallico per fare la riduzione, molto più rapida da ottenere, in una decina di minuti).

Fondamentale è sempre ricostituire l’occlusione dentaria, poi in base a questa si eseguono le riduzioni ossee!

Perché oggi i traumi sono sempre più con fratture multiple? Perché sono sempre di più i traumi ad alta velocità! L’energia
del trauma è influenzata molto dalla velocità, tanto è che un proiettile fa più danno di un pugno!

Alcuni ESEMPI di fratture possono essere la FRATTURA A LEGNO VERDE, tipiche dell’età infantile, solo da un lato, in cui il
periostio impedisce la dislocazione dei frammenti; FRATTURE DA SCOPPIO, con frantumazioni ossee; FRATTURE BLOW
OUT DELL’ORBITA, caratteristica del giocatore di tennis che prende la pallina nell’occhio, dove non è la pallina che
provoca la frattura, ma essa provoca un aumento della pressione endooculare che si scarica sul pavimento inferiore
dell’orbita che è al di sotto del mm come spessore, con erniazione del grasso oppure può interferire col movimento di
lateralità dell’occhio

Concetto fondamentale per l’esame! Nei traumi abbiamo la diplopia, che può essere transitoria, ovvero quando
si forma edema di uno dei muscoli retti, che limita i movimenti di un occhio che non avendo la stessa libertà del
controlaterale dà la visione doppia nei movimenti coniugati di lateralità, oppure può essere non transitoria,
perché si instaura per l’incarceramento del muscolo. Oltre che per causa dei muscoli estrinseci ci può anche
essere diplopia per causa intrinseca, ovvero dell’occhio stesso: per differenziare queste due forme dobbiamo
vedere se questa è una diplopia mono oculare oppure bilaterale, ovvero se c’è sia con un occhio chiuso che con
entrambi gli occhi aperti (da causa oculare) oppure solo nella visione con entrambi gli occhi (da causa
muscolare). Inoltre in genere quando abbiamo edema dei muscoli retti in genere vede doppio solo nella visione
laterale, non verso l’alto/basso, mentre se c’è incarceramento del muscolo la diplopia si riscontra anche nella
visione in verticale.

b) Modalità del trauma, sintomatologia e diagnosi


Sarebbe sempre importante capire nell’anamnesi come è avvenuto il trauma, perché se questo avviene con caduta su
una superficie piana, si può avere un danno anche agli organi interni, in particolare aorta e carotidi, con rischio di
aneurisma dissecante che può rompersi e provocare la morte in pochi minuti (da controllare medianti TC seriate ogni
12h). Sintomatologia: si distinguono nelle fratture facciali (soprattutto della mandibola e della mascella) dei sintomi
CERTI:

1. MALOCCLUSIONE EVIDENTE: dovuta all’azione dei muscoli che si inseriscono sulla mandibola, che trazionano i
frammenti di frattura, che sono i muscoli milojoideo che forma il pavimento della bocca, lo pterigodeo interno
e il massetere, dove questi ultimi insieme formano insieme la fionda mandibolare (soprattutto quando la frattura
è diretta in senso anteroposteriore e dall’alto verso il basso!) . Quindi il dislocamento è favorito
dall’orientamento dei muscoli, dalla rima di frattura e anche dalla violenza del colpo.

2. DEFORMAZIONE E DISCONTINUITA’ DEL MARGINE DELL’OSSO (prima che si formi l’edema, si vede bene nella
mandibola)

Emma Rosi
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3. MOBILITA’ PRETERNATURALE DEI FRAMMENTI (rilevabile alla palpazione, valutando la porzione mediale e
distale dell’osso)

INCERTI:

1. EMATOMA E TUMEFAZIONE

2. DOLORE ALLA PRESSIONE

3. ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE (che compare anche per contusione dei condili senza frattura)

4. PARESTESIE/ANESTESIA (nel mandibolare è data dal nervo alveolare inferiore e dal mentoniero, dalla frattura
della branca orizzontale, ma potrebbe essere dato anche da edema o ematoma a livello del forame mentoniero,
nel mascellare invece abbiamo il nervo infraorbitario, ugualmente non solo da frattura ma anche da ematoma).

La diagnosi quindi viene fatta sulla base della CLINICA e ovviamente con l’imaging, in particolare con la TC,
soprattutto per l’osso mascellare, nel mandibolare andrebbe bene anche solo la panoramica.

Emma Rosi
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Dr. Carlo Catelani
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LE MALFORMAZIONI MAXILLO-FACCIALI
INDICE
1. MALFORMAZIONI MAXILLO-FACCIALI ................................................................................................................ 1
A. Eziologia ......................................................................................................................................................................................... 1
B. Diagnosi………………………………………………………………………………………………………………………………………...2
C. Esame obiettivo………………………………………………………………………………………………………………………….….3
D. Trattamento………………………………………………………………………………………………………………………………….4

 MALFORMAZIONI MAXILLO-FACCIALI

A. EZIOLOGIA
Le malformazioni maxillofacciali e, in particolare, la chirurgia ortognatica sono un tipo di chirurgia riservata
esclusivamente ai maxillofacciali, perché richiedono importanti conoscenze di odontoiatria, mentre altre patologie che
vengono trattate dai maxillofacciali si trovano spesso a cavallo con l’otorino e la chirurgia plastica.

I disturbi della crescita cranio-facciale hanno un’eziologia multifattoriale (questi fattori si trovano in un equilibrio
costante, quindi è molto difficile distinguere quale sia la causa preponderante):
- fattori genetici
- fattori epigenetici
- fattori ambientali, ad esempio:
◼ il neonato che si succhia il pollice o usa il ciuccio. Attorno ai 2 anni dovrebbe smettere, perché soprattutto
succhiarsi il pollice favorisce la tendenza ad avere un morso aperto;
◼ l’ipertrofia adenoidea responsabile dell’insorgenza della facies adenoidea. I
pazienti stanno sempre a bocca aperta perché faticano a respirare con il naso e
questo causa un maggiore accrescimento della mandibola, che è priva del
contatto con l’altra arcata. Ciò porta all’acquisizione di una long face che spesso
necessita di correzione chirurgica al termine dello sviluppo. Considerata
l’interferenza con l’accrescimento, chi soffre di ipertrofia adenoidea ha
l’indicazione all’intervento chirurgico di adenoidectomia. Ugualmente, in
pazienti con febbri ricorrenti è indicata la tonsillectomia, piuttosto che Facies adenoidea
l’assunzione mensile di antibiotici.

Occorre ricordare anche la distinzione tra


- ectoderma, genera il tessuto nervoso, gli organi di senso e la cute…
- mesoderma, genera il tessuto connettivo, il tessuto muscolare, le cellule del sangue e gli organi interni…
- endoderma, genera le ghiandole a secrezione interna, la mucosa dell’intestino e delle cavità…

Silvia Ferrari - Alberto Fogacci


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Dr. Carlo Catelani
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Il dottore suggerisce di riguardarsi l’embriogenesi della mandibola perché potrebbe essere oggetto di
domanda in sede d’esame.
La mandibola ha un’origine di tipo mantellare intorno alla cartilagine di Meckel. Questa origine fa sì che a livello
dell’articolazione temporo-mandibolare resti uno stato fibroso ancora attivo quasi fino a 30 anni. Infatti la bird face
(facies ad uccello) è dovuta spesso ad una frattura precoce dei condili dell’ATM, con anchilosi, determinante una
riduzione del processo di accrescimento mandibolare.
Altra patologia da ricordare, correlata all’embriologia, è la microsomia emifacciale: si tratta di una malformazione
del 1° e 2° arco branchiale per una lesione avvenuta durante la 5a/6a settimana di gestazione, determinante una
riduzione dello sviluppo monolaterale della mandibola e dell’orecchio. Per standardizzare la gravità della microsomia
emifacciale è stato proposto un sistema alfanumerico in cui ad ogni lettera dell’acronimo OMENS (Orbit-Mandible-
Ear-facial Nerve-Soft tissue) si indica, con grado variabile da 0 a 3, l’entità di coinvolgimento delle strutture
anatomiche.
È una patologia che difficilmente è diagnosticata durante le ecografie trimestrali in gravidanza perché la gravità può
essere variabile (ci sono casi in cui può essere completamente assente l’orecchio e altri in cui l’orecchio si sviluppa
normalmente, ma è presente una specie di fibroma anteriormente che deve indurre il sospetto).

In sede di esame può essere chiesto anche cosa genera il 1° - 2° - 3° - 4° arco brachiale.

B. DIAGNOSI
La diagnosi di una malformazione maxillofacciale scaturisce dalla valutazione dell’esame obiettivo e da indagini
strumentali correlate (studio radiografico e dei modelli in gesso):
- ortopantomografia
- teleradiografia a cranio intero in L-L e A-P: fondamentale per eseguire
l’analisi di Delaire. Si tratta di un’analisi cefalometrica che serve per
capire su quali punti cranici agire chirurgicamente (mascellare,
mandibolare o entrambi). Era stata creata con l’idea che esistesse un
equilibro fra lo sviluppo del cranio e lo sviluppo della faccia in
condizioni normali e che i punti cranici fossero più stabili di quelli
facciali, per cui partendo dai primi si dovrebbe assicurare una migliore
riuscita dell’intervento. Ciò non va preso come oro colato; è
necessario affidarsi sempre al buon senso e valutare se gli
spostamenti indicati dall’analisi di Delaire sono compatibili con l’atto
chirurgico (spesso anziché spostare 15 mm la mandibola e 0 mm il Analisi di Delaire
mascellare, si preferisce bilanciare spostando, ad esempio, di 10 mm la mandibola e di 5 il mascellare).
- modelli in gesso: fondamentali per valutare come potrà essere spostata la mandibola, consentendo di fare
quella che si chiama “chirurgia dei modelli”. Il dentista prende le impronte dei denti del paziente e poi le cola
con il gesso. È importantissimo mantenere uno stretto rapporto collaborativo con l’ortodonzista per ottenere
una perfetta stabilità occlusale che permetta la guarigione delle fratture create dai chirurghi, non assicurata
dalla sola apposizione di placche e viti.

Silvia Ferrari - Alberto Fogacci


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Dr. Carlo Catelani
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(11/12/18)
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Esempio di chirurgia dei modelli: inizialmente i modelli, semplicemente tenendoli in mano, consentono di
capire come associare le due arcate e se esiste una ragionevole stabilità. I modelli in gesso servono anche per
confezionare i bite in attesa della chirurgia. L’immagine sopra a destra è il risultato di un intervento chirurgico
su un paziente con morso aperto in cui è stata fatta una sezione del mascellare, è stato tolto un dente ed è
stato retratto il mascellare.
I modelli in gesso servono per avere un’idea iniziale di cosa si dovrebbe fare e quanto sia necessaria
un’ortodonzia pre-chirurgica, cioè quanto sia necessario spostare i denti per ottenere una stabilità occlusale.

C. ESAME OBIETTIVO
L’esame obiettivo del paziente deve porre in evidenza la sede della malformazione prestando
attenzione alla valutazione che spesso il paziente dà al suo aspetto estetico.
Ad esempio, si deve porre attenzione se il soggetto presenta un’alterazione dell’altezza della
faccia, una discrepanza dei diametri in senso trasversale e sagittale delle arcate dentarie o se
durante il sorriso scopre in misura anomala le gengive e i denti dell’arcata superiore (il
cosiddetto sorriso gengivale). Quest’ultimo è frequente nei casi di sindrome da faccia lunga
(long face).
Altro aspetto da valutare clinicamente è la competenza delle labbra. Nella foto a fianco si
vede un morso aperto con difficoltà a chiudere le labbra, possibile solo con sforzo del mento.
Morso aperto

Viceversa, nei soggetti con riduzione dell’altezza della faccia possiamo trovare un morso contratto (coperto), in cui il
labbro inferiore appare arrotolato su se stesso e appoggiato al gruppo incisivo superiore. Questa è un esempio di
malocclusione che predispone all’insorgenza delle sindromi da disfunzione dell’ATM, perché i muscoli sono
costantemente contratti.
Morso contratto (coperto)

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La valutazione delle alterazione trasversali può, entro certi limiti, essere messa in evidenza
interponendo tra le arcate dentali un abbassalingua e valutando il parallelismo con la linea
interpupillare.

Esempio di microsomia emifacciale

L’esame obiettivo si completa con lo studio dell’occlusione, esprimibile con la vecchia classificazione Angle, che mette
in relazione il rapporto fra canino e molare, nelle seguenti classi:

- Occlusione corretta (in alto al centro): il canino dell’arcata superiore è distale al canino dell’arcata inferiore di
circa mezzo dente; il primo molare superiore è distale al molare inferiore di circa mezzo dente; la cuspide
mesio-vestibolare del primo molare superiore cade nel solco del primo molare inferiore.
- I classe o neutrocclusione: la cuspide del primo molare superiore occlude esattamente all’interno del solco
vestibolare del primo molare inferiore, ma i denti davanti sono frastagliati.
- II classe o retrognatismo: si divide, a seconda della posizione dei denti anteriori, in
◼ I divisione (o denti a castoro/coniglio): denti superiori in fuori, overjet marcato fra i denti anteriori
dell’arcata superiore e inferiore;
◼ II divisione (morso coperto): incisivi abbastanza caratteristici, i centrali superiori palatoversi e i
laterali vestiboloversi.
- III classe (mandibola in fuori o morso inverso): canini inferiori posti anteriormente rispetto ai canini superiori,
il primo molare inferiore posto davanti rispetto al primo molare superiore di almeno mezza cuspide.

Sono tutte situazioni risolvibili con l’ortodonzia. L’ortodonzia funziona se c’è malocclusione ma c’è osso e quindi si
possono spostare i denti; se l’osso non c’è allora serve la chirurgia e in questo caso si parlerà di II classe scheletrica o III
classe scheletrica.
La scelta sulla procedura interventistica è fatta misurando la discrepanza ossea presente, ma questo aspetto è difficile
da definire a 6 anni, per cui l’ortodonzia andrebbe comunque iniziata per tentare di ridurre l’entità della futura
chirurgia, perché a questa età lo sviluppo delle ossa mascellari è ancora fluido. Spesso seguire la scelta dell’ortodonzia

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necessita di tempi lunghi e alti costi, quindi i genitori scelgono di non fare l’ortodonzia pre-chirurgica e sottoporre il
figlio direttamente all’intervento, una volta ultimato lo sviluppo del mascellare.

D. TRATTAMENTO
Gli obiettivi del trattamento ortodontico pre-chirurgico sono:
- riportare, anche a costo di un momentaneo peggioramento, gli elementi dentali in un rapporto normale con le
rispettive basi ossee, in modo tale che i denti combacino fra di loro;
- eliminare tutti i compensi dento-alveolari.
Una buona stabilità occlusale è un aspetto essenziale per un buon risultato sull’intervento. Fondamentale quindi uno
stretto rapporto fra ortodontista e chirurgo; è tuttavia pratica corrente cercare di raggiungere dei compromessi (a volte
si può anteporre la chirurgia all’ortodonzia). Dunque le decisioni dovranno essere prese di comune accordo fra
ortodontista e chirurgo informando il paziente.

Interventi:
Osteotomie del mascellare
◼ Le Fort I
◼ Variante di Bell
Osteotomie della mandibola
◼ Intervento di Obwegesert
◼ Variante di Gotte
◼ Intervento di Obwegeser-Dal Pont
◼ Intervento di Epger
◼ Mentoplastica
◼ Intervento di Converse
Interventi combinati

[Curiosità: Le Fort era un anatomopatologo che per studiare le fratture del mascellare gettò dei crani giù dal terzo
piano dell’istituto di anatomia e vide che esistevano tre linee di frattura che chiamò Le Fort I, Le Fort II e Le Fort III. La
frattura Le Fort I consiste in un distacco dento-alveolare che può talvolta interessare anche la cavità nasale. La Le Fort II
è una frattura bilaterale che interessa anche le ossa nasali e lo zigomo. La Le Fort III consiste in un distacco cranio-
facciale perché si verifica a livello del tetto delle orbite.]

Osteotomia del mascellare secondo Le Fort I


Nella chirurgia ortognatica si ricrea la frattura dento-alveolare
perché interessa spostare il processo alveolare più avanti, più
indietro, più in basso, più in alto. L’osteotomia deve
interessare anche il setto nasale e naso-sinusale.
In passato veniva eseguita con la sega reciprocante, oggi
sostituita dal piezosurgery.
Dopo aver fratturato si fa una down-fracture, cioè si abbassa il
mascellare, si riposiziona sulla base dei modelli e poi si fa
l’osteosintesi inserendo qualche vite.

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Osteotomia del mascellare Variante di Bell
Consiste nello stesso tipo di osteotomia di Le Fort I,
leggermente estesa allo zigomo. Si applica soprattutto nei casi
in cui c’è un’ipoplasia del mascellare e si vuole portare
leggermente in avanti il mascellare.

Per quanto riguarda gli interventi sulla mandibola, uno dei più vecchi è quello di Obwegeser (prima di questo si
provarono le condilectomie, che risultarono fin da subito inefficaci) che prevedeva un’osteotomia del lato mediale della
branca ascendente della mandibola e poi un’osteotomia del lato laterale, più bassa (circa all’altezza del piano
occlusale), in modo da ottenere una slice e due superfici di contatto che potessero scorrere l’una sull’altra. Purtroppo
queste ultime erano piccole e quindi non funzionava benissimo.

[N.B. Spina dello Spix o lingula mandibolare è il punto di ingresso del nervo alveolare inferiore (ramo della branca
mandibolare del trigemino, termina in due rami terminali: nervo mentoniero e nervo incisivo) e un punto di repere
fondamentale utilizzato soprattutto per fare l’anestesia tronculare].

Una variante dell’intervento di Obwegeser è quella di Gotte, che prevede un’estensione della zona di affrontamento
dei due monconi, rendendo anche più facile l’esecuzione dell’intervento chirurgico.

Oggi questi interventi sono sostituiti dal Sagittal split osteotomy (SSO), descritto da Dal Pont come variante
dell’intervento di Obwegeser e poi pubblicizzato da Epger. Questo intervento consiste in un’osteotomia della parte
mediale della branca ascendente della mandibola fino alla spina dello Spix (punto di debolezza in cui la mandibola è più
sottile) seguita da un’osteotomia laterale e prevede che l’osso si fratturi proprio lungo il decorso del nervo. L’8° dente
andrebbe tolto prima. Si fa dunque un’osteotomia della compatta esterna e soprattutto va interrotta la compatta del
margine inferiore.
Una delle complicanze più comuni associate a questo tipo di intervento possono essere delle ipoparestesie dei nervi
mentonieri.

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Esistono dei programmi informatici che permettono di mostrare al paziente quale sarà il risultato dal punto di vista
estetico, ma non sono utilizzati come guida per eseguire gli interventi.

Il dottor Catelani mostra un video relativo a un intervento su un paziente con una III classe di Angle: si fa l’ortodonzia
per cercare di raddrizzare i denti e rendere uniformi le due arcate, poi un’osteotomia per far avanzare il mascellare e
infine un’osteosintesi con l’inserimento di viti e placche. Generalmente si inserisce anche una vite transfissa che passa
attraverso i due frammenti ossei.
Segue un secondo video di un paziente con una II classe scheletrica (morso a coniglio) di Angle: si fa l’ortodonzia per
raddrizzare i denti, viene retratto il mascellare e poi avanzata la mandibola. La II classe è una delle malocclusioni più
difficili da curare solo ortodonticamente; necessita pertanto di ricorrere quasi sempre alla chirurgia, però è anche la
meno antiestetica.
Le osteotomie sono eseguite tutte in un’unica seduta e, in genere, sono interventi che durano circa tre ore.

Fra le complicanze più comuni associate a questi tipi di interventi ci sono


- parestesie
- infezioni
- eventuali recidive (raramente)
- mancata saldatura delle osteotomie in giovani con disturbi alimentari (anoressia, ad esempio), a causa di un
alterato metabolismo osseo che risulta meno efficace in questi pazienti.

Questi interventi non sempre sono eseguiti in strutture pubbliche in quanto le malformazioni maxillo-facciali possono
essere considerate operazioni di tipo estetico, anche se, in certi casi, apportano notevoli problematiche di tipo
funzionale su cui si cerca di far leva, almeno a Careggi, per poterli eseguire nella struttura pubblica e non in libera
professione.

Non ci sono limiti di età per lo svolgimento di tali operazioni: unico limite è avere un metabolismo osseo abbastanza
valido, ma sono stati descritti interventi anche in pazienti di età avanzata. I soggetti, invecchiando, nella fase di
edentulia tendono ad una III classe di Angle perché il mascellare si riassorbe in maniera cosiddetta centripeta, mentre
la mandibola in maniera centrifuga, per cui può accadere che non ci sia il modo di mettere degli impianti nell’arcata
superiore. A tal proposito il professor Sailer di Zurigo ha messo a punto un intervento che prevede un innesto d’osso
nella parte superiore con un avanzamento del mascellare. L’osteotomia di Sailer è una Le Fort I con avanzamento e
interposizione di innesto d’osso.

Infine le osteotomie settoriali: quando il mascellare è particolarmente sottile è necessario anche allargarlo.

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La disgiunzione palatina è un intervento che può essere fatto a sé stante, ad esempio in età anche precoce quando è
presente un’importante ipoplasia del mascellare tale da non consentire nemmeno il ricorso all’ortodonzia.
Si procede facendo una disgiunzione ortodontico-chirurgica: prima osteotomia di Le Fort, si seziona longitudinalmente
il palato e viene messo un apparecchio metallico con una chiavina per spostarlo, eseguendo una cosiddetta distrazione
ossea. Quest’ultima si fonda sul presupposto che se si allontanano due capi ossei abbastanza lentamente, l’osso si
rigenera, tentando di saldare questo gap, ottenendo come risultato finale un allungamento dell’osso. La distrazione
ossea è eseguita dall’ortodontista solo nei bambini; negli adolescenti e negli adulti è necessario far ricorso anche ad
un’osteotomia chirurgica, perché, utilizzando solo l’apparecchio, si otterrebbe unicamente una vestiboloversione dei
denti, ma non una frattura ossea.

Per completare l’intervento da un punto di vista estetico, quando c’è


un’eccessiva o scarsa protrusione del mento in senso antero-posteriore, si
fa anche una mentoplastica (o genioplastica). Viene tolto un frammento
osseo e poi inserite delle viti transfisse.

L’intervento di Converse è molto raro e serve nelle protrusioni


mandibolari particolarmente pronunciate. Viene tolto un dente, si fa
l’osteotomia del mandibolare e in seguito osteosintesi.

Un’altra indicazione per la chirurgia ortognatica, anche se non così frequente, è l’Osas (Obstructive sleep apnea
syndrome). Si cerca di far avanzare mandibola e mascellare per portare in avanti anche la lingua e chiudere il solco
sottomentale. È un’applicazione chirurgica rara perché la maggior parte delle apnee notturne si verifica per
un’incompetenza del velo pendulo, che quindi non richiede uno spostamento osseo.

Nell’immagine sottostante si può vedere un morso crociato: è presente un’asimmetria dell’occlusione perché l’arcata
dentale superiore dovrebbe essere esterna. Il paziente ha anche un morso inverso, perché gli incisivi superiori, in
condizioni normali, dovrebbero essere esterni rispetto agli inferiori e non interni come si vede nella foto.

Per concludere, per quanto riguarda le tempistiche,


- gli interventi vengono effettuati, in genere, al termine dell’accrescimento (18 anni per le donne, 19 anni per gli
uomini);
- i trattamenti durano
◼ 6 mesi - 1 anno → ortodonzia pre-chirurgica
◼ 6-8 settimane → fase chirurgica
◼ 6 mesi -1 anno → ortodonzia post-chirurgica.

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