Dispnea e

cancro della laringe

 Ostruzione vie aeree
superiori
OSTRUZIONE ACUTA COMPLETA DELLE VIE AEREE SUPERIORI

Fasi iniziali:

 paziente vigile ed estremamente agitato,

 non percezione con l’udito o il tatto di alcun flusso alla bocca o al naso,
 tirage cervicale e toracico senza movimenti toracici,
 afonia

Fasi finali:

 paziente in stato di coma ed apnoico,

 completa resistenza al flusso durante la respirazione artificiale,
 assenza di respiro,
 frequente insufflazione gastrica
OSTRUZIONE ACUTA INCOMPLETA DELLE VIE AEREE SUPERIORI

 Paziente vigile o comatoso con respiro spontaneo

 Flusso aereo rumoroso

– respiro russante = ptosi linguale
– stridore inspiratorio = ostruzione laringea o tracheale
– respiro gorgogliante = aspirazione di contenuto gastrico o sangue
– sibili espiratori = ostruzione bronchiale o tracheale distale

 Tirage cervico-toracico con scarsa escursione toracica;

 Bradipnea inspiratoria,

 Disfonia,

 Tosse o tentativo di tossire,

 Altri segni: cianosi, turgore giugulare, odinofagia (epiglottite), polso

paradosso, iperestensione del capo, agitazione psicomotoria, sudorazione
profusa, crisi convulsive, lesioni pomfoidi cutanee in presenza di edema
glottideo.
 Fisiopatologia
Stenosi Laringea = Resistenza al Flusso dell’Aria Inspirata
(Legge di Poisseuille: R è proporzionale alla 4º potenza del raggio)

Depressione Endotoracica Inspiratoria

Con il lavoro dei mm principali (Diaframma ed Intercostali)
e accessori (SCM,Scaleni,Pettorali,G.Dentato,G.Dorsale)
(Comparsa di Segni Clinici quando il calibro è di 2/3)

Se l’aumentata Depressione Endotoracica non basta

Aumento della Durata dell’Inspirazione

BRADIPNEA INSPIRATORIA
 Caratteristiche dispnea laringea
 Bradipnea Inspiratoria (nella sua forma tipica)
Rallentamento del ritmo è dato dall’aumento della fase inspiratoria

 Messa ingioco dei mm respiratori accessori

La depressione Endotoracica aumentata si accompagna ad una depressione delle parti molli a
livello sovra-clavicolare & intercostale nell’Adulto

TIRAGE

 Durante l’Inspirazione compaiono dei suoni caratteristici

STRIDOR & CORNAGE

 Caratteristiche dispnea laringea

STRIDOR

 Rumore acuto simile a quello

ottenuto soffiando in un tubo
con riduzione del calibro al suo
interno.

 Indica un interessamento del

vestibolo o del piano glottico
Caratteristiche dispnea laringea

CORNAGE

 Rumore con una tonalità più

bassa, sorda, roca e cavernosa,
simile a quella ottenibile
soffiando in un corno.
 Indica un restringimento
sottoglottico.
 Caratteristiche della Dispnea Laringea

La dispnea Laringea è Caratterizzata pertanto da:

BRADIPNEA INSPIRATORIA
TIRAGE
STRIDOR & CORNAGE

Altri Segni possono accompagnare il Quadro

Clinico:

TOSSE
DISFONIE
(raucedine [piano glottico]; voce soffocata [interessamento
sottoglottico])
DISFAGIA/ODINOFAGIA
Diagnosi differenziale di dispnea nell’adulto

Dispnea di Natura Cardiaca o Polmonare

Tachipnea o Polipnea

Frequenza Respiratoria
Durata del Ciclo Respiratorio

Interessa la fase Inspiratoria & Espiratoria

Assenza di Tirage, Cornage o Stridor

Voce e Tosse non vengono alterati

Diagnosi differenziale di dispnea nell’adulto

Dispnea Asmatiforme

Bradipnea Espiratoria

Rallentamento del ritmo respiratorio

per allungamento della fase espiratoria

Interessa la fase Espiratoria

Presenza di Sibili Espiratori

Quadro Auscultatorio Caratteristico

Diagnosi differenziale di dispnea nell’adulto

Dispnea di Origine Tracheobronchiale

Interessa la fase Inspiratoria & Espiratoria

Presenza di Sibili e Ronchi (“wheezing”)

Espiratori e/o Inspiratori
che focalizzati in un punto indica una stenosi

Accompagnata da tosse

Assenza di alterazioni della voce

 Diagnosi differenziale di dispnea nell’adulto

Dispnea Sopralaringee

Interessa la fase Inspiratoria

Tirage localizzato a livello della Regione Sottomandibolare

Possibile miglioramento della ventilazione dall’apertura della

bocca (ostacolo rinofarigeo o nasale) o dalla lussazione
della mandibola (ostacolo orofaringeo

Possibili alterazioni della voce

Un semplice E.O. e’ Dirimente

 Diagnosi differenziale di dispnea nell’adulto

Dispnea di origine Metabolica o Neurologica Centrale

TRAPPOLA
 Diagnosi di Gravita’

 La diagnosi di gravita’ riguarda le Dispnee Laringee Acute

Le Dispnee Laringee Croniche presentano solo un problema al riguardo della eziologia.
L’Urgenza nel loro caso può esserci qualora vi sia una sovrapposizione di altre patologie

 La diagnosi di gravità è fondamentale

Misura la Tempestività con la quale bisogna ripristinare la normale “Air-Way”

 Indipendentemente dallo stato iniziale del paziente, il

rischio di un aggravamento improvviso della dispnea è
sempre possibile e giustifica una presa in carico rapida ed
uno stretto monitoraggio
(Frequenza Cardiaca, Colore delle mucose, Pressione Arteriosa, Turgore delle Giugulari,
Algia a livello dell’Ipocondrio Destro)
 Diagnosi di Gravita’
Criteri di Valutazione
 Durata (>1h) ed intensità della Bradipnea
Mai sottostimare una Polipnea Superficiale Inefficace che indica un
peggioramento ulteriore

 Intensità del Tirage

Mai sottostimare un Tirage Lieve dovuto allo sfinimento muscolare, indice di
peggioramento

 Comportamento clinico del Paziente

Agitazione Calma Estrema Sfinito
Pallore Cianosi (Ipossia Severa) Indice di Peggioramento
Sudorazione (Ipercapnia)

 Valori Emodinamici
Polso, Pressione Arteriosa, Tachicardia, Ipertensione Arteriosa, Algia in sede
Epatica
Gli ultimi tre segni Indicano un sovraccarico destro
 Diagnosi Eziologica

1-Anamnesi:
 Contesto: Infezione in atto, Trauma …
 Insorgenza: Brusca o Progressivamente Ingravescente
 Episodi Pregressi
 Pre-esistenza di una Disfonia o di una Disfagia
 Necessita’ di interrogare i parenti
 Diagnosi Eziologica
2-Esame Obiettivo:

 Nel corso della fase acuta l’E.O. è ridotto ai minimi termini

 E’ Importante che il pz sia sottoposto ad un trattamento iniziale e che non vengano
effettuate su di lui manovre che potrebbero peggiorare inutilmente la dispnea

 La Laringoscopia a fibbre ottiche permette un accurata

valutazione anatomica e funzionale (statica e dinamica) ed
un’efficace inquadramento iniziale della patologia in atto.

 La laringoscopia diretta in A.G., con l’ausilio di ottiche

rigide ad angolatura varia e del microscopio operatorio
restano la metodica di scelta per porre una diagnosi
accurata della patologia in atto
 Frequentemente associata nei casi più acuti ad una tracheotomia, deve essere
proposta d’emblée nei casi di corpi-estranei, traumatismi, stenosi glottica-
sottoglottica o nei casi di patologia tumorale ostruttiva; negli altri casi dovrà essere
preceduta da un accurata terapia medica
 Diagnosi Eziologica

3- Esami Strumentali & di Laboratorio

Non devono in NESSUN caso ritardare

la presa in carico terapeutica
 EGA
 ECG
 RX Torace
 TC
Dispnee da causa
neoplastica
 EPIDEMIOLOGIA

 Età più colpita: IV e V decade di vita

 Rapporto M/F di 8:1
 Incidenza variabile:
– più frequente nelle aree industrializzate
– Italia circa il 6,5% di tutti i tumori.
– Nazioni più colpite:
 Finlandia
 Polonia
 ex-Iugoslavia
 Spagna.
FATTORI PREDISPONENTI
 Tabacco: 90% dei pazienti con cancro laringeo
sono fumatori
 Alcool
 Smog
 Mostarde azotate, nichel, cromo, formaldeide,
amianto, acido solforico
 Radiazioni ionizzanti
 Fattori genetici
 Reflusso faringo-laringeo
 Lesioni precancerose
 Lesioni precancerose
 Anomalie epiteliali dalle quali può
insorgere un carcinoma.
 Classificazione microscopica: iperplasia
> displasia lieve > displasia grave >
carcinoma intraepiteliale “in situ”.
 Sedi di insorgenza più frequenti:
– corde vocali
– regione interaritenoidea
– epiglottide
 Lesioni precancerose
Clinicamente si distinguono:
 le leucoplachie
– aspetto biancastro per la metaplasia cornea
superficiale
– piane o esofitiche
 le eritroplachie
– aspetto rossastro
– minor grado di differenziazione e perciò più
facile degenerazione.
 Lesioni precancerose
 Leucoplachia
 Lesioni precancerose
 Eritroplachia
 Lesioni precancerose

• La diagnosi è solo istologica (tranne le forme

di leucoplachia piana, sono indistingubili
macroscopicamente da un carcinoma
invasivo).
• La terapia prevede una cordotomia
sottomucosa.
 ANATOMIA PATOLOGICA
 Macroscopicamente:
– vegetante
– infiltrante
– ulcerato
Più spesso sono variamente associati.
 Microscopicamente
– il carcinoma a cellule squamose è la varietà
istologica più frequente (98%) nei suoi diversi
gradi di differenziazione (alto, medio, basso).
 Clinica
Nella laringe sono distinte, anche nel TNM, 3
regioni (sopraglottica, glottica, sottoglottica)
che si differenziano:
 per i sintomi locali – disfagia, disfonia, dispnea
 per le vie di diffusione diretta, (punti di minor
resistenza - aree di metaplasia ossea della
cartilagine tiroide, piccoli fori della faccia
laringea dell’epiglottide, petiolo dell’epiglottide)
 per le vie di diffusione linfatica.
 Clinica - Regione sopraglottica
 Epiglottide, pliche ari-epiglottiche,
aritenoidi, false corde, ventricoli del
Morgagni.
 Sintomi: disfagia, spesso con otalgia riflessa,
senso di corpo estraneo in gola
 Vie di diffusione linfatica: sede ricca di vasi
linfatici, spesso comunicanti con i controlaterali,
che drenano nei linfonodi cervicali profondi
(II,III,IV livello) e in quelli spinali e sovraclaveari.
 Carcinoma Squamocellulare
della Plica Ariepiglottica Sinistra
 Clinica - Regione glottica

 Corde vocali, commissura anteriore,

commissura posteriore.
 Sintomi: disfonia persistente.
 Vie di diffusione linfatica: assenza di vasi
linfatici profondi. Pochi linfatici superficiali
che drenano ad un linfonodo mediano
prelaringeo, non sempre presente.
Carcinoma Squamocellulare 1\3 Medio
Corda Vocale Destra
Non Stenosante
 Carcinoma Squamocellulare Corda
Vocale Destra e Commissura Anteriore
Carcinoma Squamocellulare Infiltrante
Commissura Anteriore
 Carcinoma a Cellule Fusiformi
a partenza dalla Corda Vocale Destra
 Clinica - Regione sottoglottica
 Il limite superiore è dato da un piano passante
1 cm. al di sotto del margine libero delle corde
vocali.
 Sintomi: dispnea progressivamente
ingravescente.
 Vie di diffusione linfatica: un gruppo di linfatici
anteriori drena nei linfonodi cervicali profondi
(II,III,IV livello) ed in quelli prelaringo-tracheali;
un gruppo posteriore drena nei linfonodi della
catena ricorrenziale.
Carcinoma Squamocellulare
Sottoglottico
Clinica - METASTASI A DISTANZA
In circa il 10% dei casi. Dipende da sede, all’estensione,
al grado di infiltrazione e al grado di differenziazione
del tumore.
 Per via ematica (in ordine decrescente di frequenza):
– polmone
– ossa (metastasi di tipo osteolitico più frequentemente alle ultime
vertebre toraciche, lombari e coste)
– fegato
– cuore
 Per via linfatica:
– linfonodi mediastinici
– linfonodi addominali para-aortici
– linfatici cute regione sternale e cervicale
DIAGNOSI - ESAME CLINICO
 laringoscopia indiretta, permette:
– osservazione delle lesioni più grossolane
– valutazione della motilità laringea.

 rinofibroscopia flessibile, permette:

– esplorazione anche nei pazienti con vivaci riflessi,
non collaboranti o con epiglottide a omega
– visualizzazione anche della commessura anteriore.
 DIAGNOSI - ESAME CLINICO
 videotelescopia rigida con stroboscopia,
permette:
– visualizzazione della laringe su schermo (immagine
ingrandita) e fermo immagine
– studio migliore dell’estensione della lesione
(soprattutto sottoglottica) e della motilità laringea
 un’alterata motilità della corda (infiltrazione dello spazio
paraglottico)
 da un’alterata motilità aritenoidea (infiltrazione
dell’articolazione crico-aritenoidea).
– La luce stroboscopia nelle lesioni glottiche studia
l’onda mucosa cordale per determinare l’infiltrazione.
Stroboscopia
 DIAGNOSI - ESAME CLINICO
 microlaringoscopia in sospensione con biopsia:
– in anestesia generale.
– uno studio accurato dell’estensione
– valutazione l’estensione sottoglottica
– esplorazione del ventricolo.
– prelievo bioptico
 della lesione,
 delle aree circostanti sospette.
 DIAGNOSI - RADIOLOGIA
Le piccole lesioni T1 glottiche, che non interessino la commessura
anteriore, non necessitano di un imaging pre-operatorio.

 TC con mdc: primo, e spesso unico, esame radiografico:

– Accuratezza nello studio dell’estensione allo spazio pre e paraglottico ai
tessuti extra-laringei.
– mostra bene le calcificazioni e i dettagli ossei
– può essere difficoltoso evidenziare l’invasione cartilaginea a causa della
eterogeneità delle calcificazioni delle cartilagini laringee.
– Non mostra bene, le differenze tra tessuto normale o infiammatorio peri-
tumorale e il tessuto neoplastico
– Accurata sui linfonodi latero-cervicali: può mostrare metastasi anche nei
linfonodi di dimensioni normali (necrosi centrale e/o di interessamento
della capsula) e l’eventuale diffusione extracapsulare.
– dà informazioni sul’interessamento dell’asse vascolare.
 DIAGNOSI - RADIOLOGIA
 RMN con mdc:
– migliore definizione dell’estensione locale del cancro dato che meglio
differenzia il tessuto neoplastico rispetto a quello circostante.
– Particolarmente utile per valutare l’estensione sottoglottica, quella verso
la base della lingua, quella verso il basso nelle lesioni del ventricolo in cui
si sia pianificato una laringectomia sopraglottica.
– più sensibile della TC nel mostrare una invasione cartilaginea.
– poco sensibile a mostrare l’erosione della corticale ossea e le
calcificazioni.
– Il suo mezzo di contrasto (gadolinio) non dà problemi di reazioni
allergiche come quello iodato utilizzato per la TC.
– Ha un costo più elevato rispetto alla TC.

•PET:informazioni circa la perfusione e l’attività metabolica. Di

scelta nel caso di sospetta recidiva post-terapia, dato che
né la TC, né la RMN sono in grado di distinguerla dal
tessuto cicatriziale e dalle granulazioni.
Classificazione TNM (UICC, AJCC 2002)
 Tx Tumore primitivo non definibile
 T0 Tumore primitivo non evidenziabile
 Tis Carcinoma in situ
 Sovraglottide
– T1 Tumore limitato ad una sola sottosede della
sovraglottide, con motilità normale delle corde vocali.
– T2 Il tumore invade la mucosa di più di una delle
sottosedi adiacenti della sovraglottide o della glottide o regioni
esterne alla sovraglottide (ad esempio mucosa della base della
lingua, vallecola, parete mediale del seno piriforme)senza
fissazione della laringe
– T3 Tumore limitato alla laringe con fissazione della corda
vocale e/o invasione di una qualsiasi delle seguenti strutture:
area post-cricoidea, tessuti pre-epiglottici, spazio paraglottico,
e/o minima erosione cartilagine.
 Glottide
– T1 Tumore limitato alla(e) corda(e) vocale(i) (può coinvolgere la
commissura anteriore o quella posteriore) con normale motilità
 T1a Lesione di una sola corda vocale
 T1b Lesione di entrambe le corde vocali
– T2 Il tumore si estende alla sovraglottide e/o alla sottoglottide, e/o con
compromissione della mobilità delle corde vocali
– T3 Tumore limitato alla laringe con fissazione delle corde vocali e/o
invade lo spazio paraglottico e/o presenta minima erosione cartilaginea

 Sottoglottide
– T1 Tumore limitato alla sottoglottide.
– T2 Il tumore si estende a una o entrambe le corde vocali, con mobilità
normale o compromessa
– T3 Tumore limitato alla laringe con fissazione delle corde vocali
La definizione dello stadio T4 nelle classificazione è uguale per tutte le regioni laringee:
– T4a tumore che invade a tutto spessore la cartilagine tiroide o cricoide e/o i
tessuti extra-laringei: trachea, tessuti molli del collo, muscoli estrinseci della
lingua, muscoli pre-laringei, tiroide,esofago
– T4b tumore che invade lo spazio pre-vertebrale,le strutture mediastiniche o
infiltra la carotide
 TERAPIA
Finalità:
 primariamente, la radicalità oncologica
 quando è possibile, la preservazione delle funzioni laringee:
respirazione, deglutizione, fonazione.

Opzioni terapeutiche:
 chirurgia
 radioterapia
 chemioradioterapia
 chirurgia associata a radioterapia o a chemioradioterapia.
 Fattori determinanti la scelta terapeutica:
 fattori legati al tumore:
– sede
– aspetto macroscopico del tumore
– T-stage, con particolare attenzione a
 motilità cordale la cuialterazione può essere dovuta:
­ ad invasione diretta del muscolo tiro-aritenoideo oppure ad invasione
dello spazio paraglottico
­ o ancora ad interessamento della cartilagine aritenoide o
dell’articolazione crico-aritenoidea.
Le diverse modalità di alterazione della motilità condizionano la scelta
chirurgica.

 interessamento dello scheletro cartilagineo:

­ erosione della sola corticale interna della cartilagine tiroide non
controindica un intervento ricostruttivo estensione sottoglottica.
­ Le aree più facili all’invasione neoplastica sono
> quelle con metaplasia ossea
> quella corrispondente alla commessura anteriore (manca del pericondrio
interno)
 fattori legati al paziente:
– età
– condizioni generali
– particolare riguardo alla funzionalità respiratoria per la
chirurgia conservativa e ricostruttiva.

In generale:
 le piccole lesioni superficiali senza abolizione della motilità o
senza coinvolgimento linfonodale possono essere trattate con
la radioterapia o con la chirurgia (escissione con laser CO2). La
radioterapia, in questi casi, può essere scelta per preservare
l’integrità funzionale riservando la chirurgia per i trattamenti di
salvataggio in caso di recidiva.
 Una serie di interventi chirurgici conservativi e ricostruttivi, atti a
preservare il più possibile le funzioni laringee (respirazione,
deglutizione, fonazione), si propongono per le lesioni più avanzate.

 Le lesioni più estese sono trattate con radio-chemioerapia

(preservazione d’organo), riservando alla chirurgia demolitiva il
ruolo di trattamento di salvataggio.

 Per le lesioni non più operabili (T4b) viene proposto un trattamento

palliativo con lo scopo di ridurre il dolore.
 INTERVENTI CHIRURGICI
 Exeresi con laser CO2:
– lesioni della porzione sovra-ioidea dell’epiglottide
– cordectomia; a seconda dell’estensione del T e del suo
grado di infiltrazione si possono effettuare diversi tipi di
cordectomia:
– tipo I sottomucosa: più spesso effettuata pe le lesioni precancerose
– tipo II subligamentosa
– tipo III intramuscolare
– tipo IV completa
– tipo V allargata:
 verso la commessura anteriore,
 verso l’aritenoide,
 verso il ventricolo
 inferiormente.
Le indicazioni sono T1a/b e T2 glottici con diminuzione della motilità
cordale per infiltrazione del muscolo vocale (cordectomia tipo IV).
Filmato
 Laringectomie conservative:
– laringectomia orizzontale sopraglottica
 per le lesioni T1 e T2 sopraglottiche
 eventualmente allargata alla base della lingua o al seno piriforme o
all’aritenoide
– laringectomia fronto-laterale
 per lesioni glottiche T1b “a ferro di cavallo” che interessino la commessura
anteriore
– glottectomia orizzontale sec. Calearo-Teatini
 per lesioni glottiche T1b più estese
– emilaringectomia
 per lesioni unilaterali glottico-sopraglottiche con motilità cordale normale o
diminuita
– laringectomia glottica-sottoglottica
 per lesioni glottiche ad estensione sottoglottica con motilità cordale normale-
diminuita
Filmato
 Laringectomie ricostruttive:
possono essere effettuate anche come chirurgia di recupero
post-radioterapia o post-chirurgia.
– cricoioidopessi sec. Labayle
• lesioni glottico-sopraglottiche con motilità cordale normale, diminuita o
abolita (motilità aritenoidea conservata: integrità della articolazione crico-
aritenoidea)
– cricoioidoepiglottopessi sec. Piquet
• ha le stesse indicazioni della CHP senza interessamento dell’epiglottide
– tracheoioidopessi sec. Serafini
• lesioni trans-glottiche o glottiche-sottoglottiche con motilità cordale
normale, diminuita o abolita ma con motilità aritenoidea conservata
Filmato
 Laringectomia totale:
– nei T3 in cui vi sia
 un’ infiltrazione dell’unità crico-aritenoidea (abolizione della motilità
aritenoidea)
 un invasione dell’area retrocricoidea
– nelle lesioni T4 con allargamento alle strutture contigue interessate dal
cancro.
– Nelle recidive o persistenze dopo radioterapia nei pazienti nei quali non è
stato possibile effettuare una laringectomia ricostruttiva per le condizioni
generali (chirurgia di salvataggio).
 TRATTAMENTO DI N
Classificazione TNM (UICC e AJCC, 2002)
Nx Linfonodi regionali non valutabili
N0 Linfonodi regionali liberi da metastasi
N1 Metastasi in 1 solo linfonodo omolaterale di dimensione massima uguale o inferiore a 3 cm.
N2 Metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm; in più linfonodi omolaterali,
nessuno dei quali abbia dimensione massima superiore a 6 cm; o in linfonodi bilaterali o controlaterali nessuno con
dimensione massima superiore a 6 cm
N2a Metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm
N2b Metastasi in linfonodi omolaterali, nessuno dei quali abbia dimensione massima superiore a 6 cm
N2c Metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali abbia dimensione massima
superiore a 6 cm
N3 Metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima superiore a 6 cm
Livelli linfonodali del collo
Tipi di svuotamento
 Tipi di svuotamento
 Radical Neck Dissection (RND)

Vengono asportati in blocco:

– Stazioni linfonodali da I a V
– Il nervo accessorio spinale
– La vena giugulare interna
– Il muscolo sternocleidomastoideo
 Tipi di svuotamento
 Modified Radical Neck Dissection (mRND)

Vengono rimossi i livelli da I a V ma vengono

rispettate le seguenti strutture:

– Type I: Si preserva il nervo accessorio spinale

– Type II:Si preserva il nervo accessorio e la vena giugulare

– Type III: Si preserva il nervo accessorio, la vena giugulare

interna e lo sternocleidomastoideo
Medina
 Tipi di svuotamento
 Selective Neck Dissection (mRND)

– In questo tipo di svuotamento si asportano

alcuni livelli linfonodali risparmiandone altri.

– Il chirurgo indica tra parentesi i livelli

asportati
Nel collo N0 il trattamento linfonodale dipende da:
–regione di insorgenza del T
–stadio del T

• se il T è sopraglottico, per la ricchezza dei vasi

linfatici è previsto:
– lo svuotamento selettivo dei livelli II,III,IV.
– spesso lo svuotamento selettivo controlaterale anche per
lesioni strettamente laterali.
– Per i T mediani è sempre previsto lo svuotamento selettivo
bilaterale.
– Fanno eccezione i T1 vegetanti del margine libero
dell’epiglottide per i quali ci si può astenere dal trattare il
collo
• se il T è glottico, data la scarsità di vasi linfatici è previsto:
– nelle lesioni T1 ed in quelle T2 piccole e non estese alle altre
regioni ci si astiene dal trattare il collo. Nelle lesioni più
avanzate si effettua lo svuotamento selettivo (II,III,IV livello)
• se il T è sottoglottico:
– i T1 - che sono peraltro rarissimi e secondo alcuni autori
inesistenti – vengono trattati con la radioterapia anche sul collo
– negli altri è sempre previsto lo svuotamento selettivo dei livelli
II,III,IV e della catena ricorrenziale (livello VI).

La radioterapia post-operatoria sul collo si effettua se:

– l’esame istologico dei linfonodi escissi rivela una rottura
capsulare
– i linfonodi interessati sono più di due.
Se il collo è N+ :
 vari tipi di svuotamento in base a:
– sede delle metastasi linfonodali
– dimensioni delle metastasi linfonodali
– numero delle metastasi linfonodali
– rapporti delle metastasi linfonodali con le strutture contigue.

 Gli svuotamenti normalmente effettuati sono:

– quello demolitivo classico, che prevede:
 il sacrificio del nervo spinale
 l’asportazione della giugulare interna
 l’asportazione dello sternocleidomastoideo
– i radical modified neck dissection (tipi I,II,III) che prevedono il
risparmio di una, di due o di tutte tre le suddette strutture.

Molti autori prevedono lo svuotamento selettivo controlaterale

in caso di N+ omolaterale.