CAPITOLO 1-2 - 3 PRETI PERA PROTESI-compressed

GIULIOPRETI PAOLOPERA
Professoreordinario- Titolare Professorea contratto

della Cattedra di Protesi Dentaria Cattedra di Protesi Dentaria
Facoltàdi Medicinae Chirurgia Facoltàdi Medicinae Chirurgia
degli Studi - Torino
dell'Università degli Studi - Torino
dell'Università
LA PROTESI
PAF^z,IALE
RIMOVIBITE
Gon la collaborazionedi
CARLOMARINELLO
AssociateProfessor,Departmentof Fixed
and RemovableProsthodontics
and Dental Material Sciences
Universityof Zurich
Presentazionedi
REMOMODICA
Professoreordinario
Direttoredell'lstitutoPolicattedra
di Clinica Odontostomatologica
dell'Universitàdegli Studi - Torino
PrGCrlr
INDICE GENERALE
PRESENTAZIONE V
vII
Capitolo 1 - PROTESI PARZIALE RIMOVIBILE 1

Definizione I
Costituenti essenzialidelle PPR )
ScopidellaPPR ......... 6
Ripristino estetico-fonetico .......... 7
Ripristino di una accettabilecapacitàmasticatoria 7
Ripristino di un corretto rapporto tra lingua-guanciae labbra 7
Stabilizzazione della dentatura residua t
Stabilizzazione mandibolare.......... E
Trattamento riabilitativo interlocutorio alla protesi totde 10
Indicazioni 10
.Lltezzainsufficiente delle corone cliniche adiacenti alle lacune dentali .... 10
Supporto parodontale insufficiente 10
Perdita eccessivadi osso 11
Lunghezza eccessivadella zona edentula compresa tra gli elementi dentali 13
Età del paziente 13
Interazioni della PPR con le strutture residue 13
Domande t4
Bibliografia essenziale t6
Capitolo 2 -LA DIAGNOSI t7

L'aspetto internisticodel pazienteodontostomatologico @. Brunello)......... 18
L'approccio al paziente t9
La comunicazione con il curante.............. 36
Problemi internistici 37
Schededei problemi internistici trattati 3E
Atteggiamentodel pazientenei confronti dell'intervento riabilitativo e la sua
motivazione 77
Stato di salutedell'apparatostomatognatico........... 7E
Valutazionemorfo-strutturale........ 7E
La classificazionè degli edentulismi paruiali E1
Valutazione funzionale 86
Protocollo per l'intercettazione dei pazienti sofferenti di disturbi cranio-
mandibolari 90
L'esameradiografico(E. Cagnasso,G. Muci) r04
Modelli di studio (V. Previgliano,G. Spandre)........... 110
Rilevazione delleimpronte.............. 110
Confezione dei modelli 125
Scopo dei modelli diagnostici 130
Valutazione dei modelli di studio in articolatore (S. Carossa, S. Catapano) 131
Scelta dell'articolatore 131
Registrazione intra- ed extraorale.............. 135
Controllo radiologico della posizionecondilare durante la registrazione.. 142
Procedimentopratico della registrazjonedei rapporti intermascellaricon il
metodo Gerber 145
Indice generale
XIV
Registrazioneextra-orale: fasi operative .......... .. 149

Registrazioneintra-orale dell'arco gotico con la tecnica del Central Bearing
Point (CBP): fasi operative 153
Esecuzione delle chiavi in gesso 157
Montaggio dei modelli in articolatore ............ 157
Valutazione dei modelli di studio montati in articolatore ............. 159
Domande 162
Biblioerafia essenziale 173
Capitolo 3 - DESCRIZIONE ANALITICA DEI COMPONENTI LA

PROTESI PARZIALE P1146YIRTLE (PPR) 177
Connettori principali (F. Bassi, G. Spandre) 178
Requisiti generali dei connettori principali 178
Tipi di connettori principali per il mascellaresuperiore ............ r82
Il connettore principale mandibolare 188
Tipi di connettori principali mandibolari 190
Connettori secondari 212
Requisiti fisici, morfologici, di localizzazione, di origine e di decorso..... 213
Classificazione dei connettori secondari 217
Ganci (G. Spandre, F. Bassi) 227
Componenti elementari del gancio 228
Funzione dei ganci 231
Requisiti dei ganci 236
Ganci sopraequatoriali 239
Tipi di gancio sopraequatoriale......... 240
Norme generali per I'uso dei ganci sopraequatoriali.......... 243
Ganci sottoequatoriali 244
Tipi di gancio sottoequatoriale.......... 249
Variazioni del disegno 263
Criteri di sceltain base alle caratteristichedei vari tipi di ganci ............. 266
Appoggi 270
Funzioni principali 272
Funzioni secondarie 272
Classificazione degli appoggi 272
Ritenzioni secondarie 283
Ritenzioni secondarie e leve di secondo ordine 283
Fattori che influenzano l'efficacia delle ritenzioni secondarie 286
Funzioni ausiliarie delle ritenzioni secondarie................ 289
Tipi di ritenzione secondaria 290
Principi applicativi 292
Domande 298
Bibliografiaessenziale 318
Capitolo 4 - PRINCIPI COSTRUTTM DELLA PROTESI PARZIALE

RIMOVIBILE (PPR) (G. Spandre, F. Bassi) 323
Adozione di rompiforza ............ 326
Impronta muco-compressiva....... 329
Eliminazione strategica di alcuni appoggi 330
Ancoraggi a disimpegno programmato ........... 331
Morfologia delle selle 333
Superficie interna 333
Superficie esterna 33s
Montaggio dei denti 335
Stabilità nella I fase della masticazione 337
La zona neutra 343
Applicazione dei principi del montaggio multilocalmente e indispensabilmente
stabile nei diversi rapporti intermascellarisul piano frontale ................. 345
Stabilità nella II fase della masticazione 349
Indice generale XV
Stabilitàdurantela deglutizione ............ 350

Principi parodontali nel disegnodella PPR 351
Domande 353
Bibliografia essenziale 358
Capirolo5 - ANALISI AL PARALLELOMETRO ............. 361

Descrizione dello strumento........... 361
Considerazionisull'impiegodel parallelometro............ 362
Obiettividell'analisial parallelometro .......... 362
Esamedei modelli di studio al parallelometro.......... 362
Aree di sottoquadro 363
Strutture interferenti 364
Piani guida 366
Considerazioniestetiche 366
Tripoduzazione dei modelli 366
Esame del modello maestro 367
Fasi dell'analisial parallelometroe del disegnodi una protesiparziale....... 367
Strumenti necessari 367
Domande 3E2
Capitolo 6 - PREPARAZIONE DELLA BOCCA 3E5

Preparazionechirurgica 38s
Sottoquadri ossei......... 3Eó
Spicolè osseee crestea lama di coltello 3E6
Denti compromessi 386
Tessuto iperplastico 387
Inserzionimuscolarie frenuli .....(.......... 3E7
Terapia parodontale 3EE
Terapia conservativa 389
Terapia ortodontica 389
Correzione del piano occlusale 389
Ameloplastica........... 389
Uso di onlay ........ 389
Uso di coronetotali ........ 389
Estrazione 390
Preparazionedei denti pilastro 3m
Ameloplasticaper la preparazionedei piani guida 391
Ameloplasticaper variare l' altezzadell'equatore.............. 393._
Ameloplastica per aumentareil sottoquadro............ 393
Ameloplasticaper la preparazionedei siti di appoggio........... 394
Dornande 404
Bibliografia essenziale 40E
Capitolo 7 - L'IMPRONTA PER IL MODELLO MAESTRO 4ll

Portaimpronteindividuale............. 414
Colaturadell'impronta............. 416
Domande 417
Capitolo 8 - PROCEDURE DI LABORATORIO (G. Schierano,F. Bassi,

F . E g g m a n n.). . . . . . . . . . . . . 4t9
Duplicazione del modello maestro 419
Ceratura del manufatto protesico 425
Fusione 430
Rifinitura e lucidatura 432
XVI Indice generole
Domande 441
Capitolo 9 - AGGIUSTAMENTO FISIOLOGICO 445

Domande 451
Capitolo 10 - TECNICA DEL MODELLO MODIFICATO

(ALTERED CAST) 453
Domande 460
Capitolo 11 - PPR E SALUTE PARODONTALE. ISTRUZIONI PER IL

PAZIENTE. CONTROLLI A DISTANZA (V. Bruno, F. Modica) ........ 463
Istruzioni al paziente 471
I n s e r z i o n ed e l l a p r o t e s i . . . . . . . . . . . . . . 471
Rimozione della protesi 471
Pulizia della protesi 471
Controlli a distanza 476
Proposta di istruzioni scritte da consegnare al paziente riabilitato con
PPR ......... 476
Domande 478
Capitolo 12 - ATTACCHI EXTRACORONALI IN PROTESI PARZIALE

RIMOVIBILE (PPR) (C. Marinello) ........... 481
I n t r o d u z i o n e. . . . . . . . . . . . . 48r
Applicazioni convenzionali ........... 4E2
N u o v e a p p l i c a z i o n id e g l i a t t a c c h ie x t r a c o r o n a l i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Un'alternativa estetica in protesi rimovibile 502
Indicazioni / Controindic azioni s02
Procedura clinica s03
Esperienza clinica 50s
Conclusioni 505
Domande 518
1
Capitolo 1
PROTESI PARZIALE, RIMOVIBILE
In questocapitolo vengonopresi in considerozione la definizione,i costituenti

essenziali,gli scopi, le indicazioni e Ie interuzioni con Ie strutture residuedella
Protesi Parziale Rimovibile (PPR).
Lo PPRpuò esseredefinita come il presidio protesico che ripristina la fun-
zionalitò di un'orcats dentsria mutilota ed ha la peculiorità di poter essereinse-
rita e rimossa dal paziente.
I costituenti della PPR sono essenzialmente tre:
mezzi di ancoraggio;
selle che portano i denti di sostituzione;
elementodi connessioneprincipole.
Gli scopi di una PPR sono quelli di ripristinare Ia funziohalità di un'orcqta
dentaria mutilsta tenendoconto delle coiseguenzeche I'edentulismoparziole
può averesulla salutegenerele,sulla salutedel cqvo orule e sulle condizionipsi-
cologichedel paziente.Lo messain opera di una PPR è giustificota ogni qual-
volta è necessurioconseguireuno o più dei seguentiobiettivi:
ripristino esteticofonetico
ripristino di un'accettsbilecopacitàmasticatorio
ripristino di un corretto ropporto tra lingua-guanciae labbro
- stabilizzazionedella dentatura residua
- stabilízzazionemandibolare.
La PPR, in presenzadi uno arcatamutilata dqllo mancanzadi uno o più ele-
menti dentari, è indicata ogni qualvolta non si possacostruireuna protesi par-
ziale fisso (PPF) che da un punto dí vista biomeccunicoè più favorevole.
Le interazionidells PPRcon le strutture residuepossonoesseresvantaggiose
per I'aumento di placca battericache essaprovoco nel cavo orale, ma con una
buono motivazionedel pazientee i richiami periodici la PPRpuò risultare un
presidio terapeuticoduraturo.
DEFINIZIONE
La protesiparzialerimovibile(PPR)può essere definitacomeil presidiopro-

tesicocheripristinala funzionalitàdi una arcatadentariamutilataper la perdi-
ta di parte degli elementidentari ed ha la peculiaritàdi poter essereinseritae
rimossadal paziente.
z Protesi parziale rimovibile
COSTITUENTI ESSENZIALI DELLA PPR
Prima di descriveredettagliatamentetutti gli elementi della PPR prendiamo

succintamente in considerazionei suoi elementi essenzialicostituiti dai mezzi
che la ancorano alla dentatura residua, dalle selleche portano i denti di sostitu-
zione e che poggiano sulle creste edentule e da un elemento principale di con-
nessione.(Fig. l.l) ,,
I mezzi di ancoraggio della PPR sono rappresentati da ganci o da attacchi
d-i precisione.
: I ganci sono ancoraggi extràcoronali in quanto avvolgono la corona dei den-
ti pilastro e possono esseredi forma diversa ognuna delle quali ha una propria
indicazione. Il gancio è essenzialmentecostituito da due bracci (ritentivo e reci-
proco), da un appoggio e da un connettore secondario. (Fig. 1.2) Il braccio ri-
tentivo ha un'estremità elasticache, superando la parte più sporgentedel dente
(equatore) senzadeformarsi ed impegnandosi al di sotto di essa,svolge un'a-
zione di ritenzione. Il braccio reciproco, rimanendo costantementein contatto
con la superficie del dente pilastro opposta a quello in cui è alloggiato il brac-
cio ritentivo, si oppone e neutralizza I'effetto dislocante provocato dal supera-
mento dell'equatore da parte della estremità elasticadel braccio ritentivo. (Fig.
1.3) L'appoggio ha il compito di impedire I'affondamento della protesi nei tes-
suti di sostegno.I due bracci hanno inoltre il compito di svolgere'.::i'azionedi
abbraccio sul dente pilastro al quale vengono trasmessii carichi funzionali. Questa
ultima funzione, meno intuitiva delle prime due, è anch'essadi fondamentale
importanza. Infatti una delle condizioni essenzialiperchè la trasmissione dei
carichi funzionali al dente pilastro avvenga correttamente è che il gancio lo ab-
bracci in modo corporeo. Perchè ciò avvenga è necessarioche sia il braccio ri-
tentivo che quello reciproco siano posizionati, dal punto di vista occluso-
gengivale, a livello del terzo medio della corona clinica. Posizionare entrambi
o uno dei bracci a livello del terzo occlusale del dente pilastro ha come conse-
guenzauna trasmissionedi forze torsionali su di esso.Un modello sperimenta-
le di Gerber esemplifica molto chiaramente i diversi effetti che i carichi masti-
1.1
CostituentiessenzialiPPR:
1) Ancoraggi.
2) Selle portanti i denti di sostituzione.
3) Elementoprincipaledi connessione
detto connettoreprincipale.
Costiîuenli essenziali dells PPR
1.2
Ganciocirconferenziale sempli-
ce in cui sono indicati i costi-
tuenti:
1) Braccio ritentivo.
2) Braccio reciproco.
3) Appoggio.
4) Connettoresecondario.
1.3
Braccio reciproco che p.rende
contattocon il dente contempo-
raneamenteal braccioritentivo
primache quest'ultimoscavalchi
l'equatore.
catori hanno sulle fibre parodontali del dente pilastro a secondache I'abbrac-
cio esercitato dal gancio sia corretto o meno. Quando I'abbraccio è corporeo,
la sollecitazione delle fibre parodontali avviene lungo tutto I'asse del dente
(Fig. 1.4 a); quando non lo è, nelle stessecondizioni di carico, si esercitanosul
dente forze di tipo ortodontico estremamentedannose. (Fig. l.4b)
Ancoraggi alternativi ai ganci sono rappresentati dagli attacchi di precisio-
ne. L'attacco detto di precisione, in quanto costruito meccanicamente,è costi-
tuito da due componenti separabili che si congiungono ad incastro secondo il
modello positivo-negativo. La componente positiva detta patrice e quella nega-
tiva detta matrice forniscono, congiunte, una ritenzione per frizione dovuta al
contatto tra le due superfici. (Fig. 1.5) Una componente dell'attacco viene in-
corporata nella parte rimovibile della protesiparziale,l'altra nel dente pilastro
sul quale, a questo scopo, deve essereprevisto un restauro metallico. Quest'ul-
tima componente può esseresaldata al restauro metallico ed in questo caso è
extracoronale oppure può essereinserita, durante la fase di ceratura, nell'am-
bito del restauro stesso,ed in questo caso è intracoronale. Gli attacchi di preci-
sione, oltre a fornire la ritenzione, si oppongono all'affondamento della prote-
4 Protesi porziale rimovibile
si, mentre la funzione di abbraccio al dente pilastro è fornita dal restauro me-
tallico sul quale l'attacco è inserito.
Rispetto ad un attacco di precisioneil gancio presentavantaggi e svantaggi.
Tra i vantaggi possiamo annoverare la praticità, la semplicità di esecuzione,di
riparazione, di minor usura e di minor costo. Tra gli svantaggiuno è di caratte-
re funzionale I'altro estetico.Dal punto di vista funzionale I'abbraccio eserci-
tato dal gancio, data I'irregolarità della corona clinica, non può essereassimi-
lato all'abbraccio corporeo ottimale realizzato,conuna corona totale fusa. Lo
svantaggio esteticoè dovuto al fatto che spessonon è possibile mascheraretut-
te le parti del gancio.
Un'altra parte essenzialedella PPR è costituita dalle selleche poggiano sulle
creste edentule alle quali sono fissati i denti di sostituzione. Quando la sella è
inserita in una lacuna dentaria e le sue estremità sono ancorate alla dentatura
residua la PPR è a puro appoggio dentario. Quando una sola delle due estremi-
tà della sellaè ancorataalla dentatura residuala PPR è ad appoggio misto dento-
mucoso. È evidenteche la PPR a puro appoggio dentario è la più favorevole
dal punto di vista biomeccanico, in quanto i carichi funzionali, analogalmente
1-4a
L'abbraccio dell'ancoraggioè
corporeo,il periodontovienesol-
lecitato lungo tutto I'asse del
dente.
1.4b
ll contattotra ancoraggioe den-
te awiene solo su alcunipunti.
Sotto carico il periodontoviene
compressoin alcunipunti e sti-
rato in altri
Costiluenti essenziali della PPR
1.5
Attacco di precisioneintraco-
ronale.
tipodi ancoraggio
In.questo la ri-
tenzioneavvieneper frizione.
1.6
I carichifunzionaliin una PPRad
appoggio dentario,(a) vengono
ripartitiassialmenteai denti pila-
stro analogalmentea quantoav-
viene in PPF (b).
Protesi parziole rimovibile
a quanto avviene in protesi parziale fissa, vengono ripartiti assialmenteai denti

pilastro. (Fig. l.6) Nella protesi parziale ad appoggio misto i carichi funzionali
vengono ripartiti tra dentatura residua e cresteedentule. (Fig. 1.7)
Il terzo elemento costitutivo essenzialedella PPR è rappresentato dal con-
nettore principale che, attraverso connettori secondari, unisce tra loro tutti i
costituentila protesi. Il connettoreprincipaledella PPR offre il grandevantag-
gio di poter trasmettere i carichi funzionali sul lato opposto a quello sul quale
si esplicano(cross-archstabilization).
1.7
dei carichifunzionali
Rioartizione
tra dente e cresta edentulain
una PPR ad aPPoggiomisto
dento-mucoso.
SCOPI DELLA PPR
L'opportunità di ripristinare protesicamentela funzionalità di una arcata den-

taria mutilata deve nascereda una attenta valutazione di quelle che possono
essere,nel caso in esame,le conseguenzedell'edentulismo parziale sulle condi-
zioni di salute generale,psicologiche,di salute orale e sulla funzionalità del-
I'apparato stomatognatico.Questeconseguenze possonoesserepiù o meno gravi
o assentiqualora si sia ristabilito un nuovo equilibrio. L'eventualeinsorgenza
di disturbi causati dall'edentulismo parziale dipende infatti dal numero, impor-
tanza, posizione degli elementi dentari andati perduti dal tempo trascorso dalla
mutilazione e dalla capacità di adattamento del paziente. Prima di procedere
alla riabilitazione protesicadeveessereattentamentevalutata I'entità dei disturbi
eventualmentepresenti. La riabilitazione protesica infatti ha dei costi sia di na-
tura economicache biologica che debbono esseregiustificati dall'entità dei be-
nefici apportati. Questaregola è soprattutto valida per la PPR che può avere,
come vedremo, notevoli interazioni negative con le strutture residue.
Il trattamento con PPR puo essereeseguito per raggiungere uno o più dei
seguenti obiettivi: ripristino estetico-fonetico, ripristino di una accettabile ca-
pacità masticatoria, ripristino di un corretto rapporto tra lingua-labbra-guance,
stabilizzazionedella dentatura residua, stabilizzazionemandibolare e trattamento
riabilitativo interlocutorio alla protesi totale.
Scopi della PPR 7
Ripristino estetico-fonetico
Il ripristino estetico e fonetico si rende necessario,di norma, quando la mu-
tilazione dell'arcata dentaria riguarda i settori anteriori. In questo caso la ne-
cessitàdi un trattamento protesico, anche se non essenzialedal punto di vista
della salute generale, è sentita dplla maggior parte dei pazienti come una esi-
genzaprimaria. Infatti la perdità dei denti anteriori è considerata nella nostra
società come una grave menomazione che influenza negativamente i rapporti
interpersonali e conseguentementela vita di relazione e la capacità lavorativa
dell'individuo. La mancanza di questi denti, a causa dei cambiamenti nei rap-
porti lingua-denti, può inoltre alterare la fonesi. La pronuncia di alcune conso-
nanti (labio-dentali e fricative) può diventare difficile. La pronuncia della S è
molto spessoaccompagnata da un suono sibilante molto fastidioso. Molti pa-
zienti speciese giovani acquisiscono con il tempo la capacità di compensarei
cambiamenti dovuti alla perdita dei denti anteriori. Questa capacità di adatta-
mento è più difficile e spessoimpossibile nei pazienti anziani.
Ripristino di una accettabile capacità masticatoria

Anche la capacità masticatoria, contrariamente ad una opinione molto dif-
fusa, non è un requisito essenzialedal punto di vista della salute generale. È
stato infatti dimostrato che molti cibi quali pesce,uova, pane, riso sono digeri-
ti in modo completo anche se non sono masticati. Per altri cibi meno digeribili
quali, carne (pollo, maiale, bue, pecora), patate, piselli, carote la capacità ma-
sticatoria richiesta per la digestioneè sorprendentementeminima. Studi sull'ef-
fetto che la PPR ha sulla dieta hanno dimostrato che nonostante essamigliori
sia I'efficienzache la capacità masticatoria giudicata soggetivamente,non sem-
bra avere un effetto decisivo sulla dieta. Nonostante la protesi parziale non sia
essenzialeper la digestionedel cibo, molte personedesideranomigliorare la pro-
pria capacità masticatoria attraverso un completamento delle arcate dentarie.
Il piacere di masticare e di gustare il cibo sono infatti aspetti importanti della
qualità della vita specialmentenella popolazione anziana. Per quanto riguarda
il ripristino di una accettabilecapacità masticatoria, I'opportunità di una riabi-
litazione protesica dipende quindi più da quelli che sono i desideri del paziente
che da considerazioni obiettive dal punto di vista della salute generale.
Ripristino di un corretto rapporto tra lingua-guanciae labbra

Il ripristinodi un correttorapportotra lingua-guancia
e labbraè importante
sia dal punto di vista estetico che funzionale. Labbra o guance alle quali man-
chi il naturale supporto offerto dai denti e dall'osso alveolare tendono, specie
nel paziente anziano, ad infossarsi con un effetto negativo dal punto di vista
estetico su tutto il viso. L'importanza funzionale di un corretto rapporto tra
lingua, guance e labbra è data dal fatto che la masticazioneavviene per I'attivi-
tà combinata sia dei denti che della muscolatura orale. Per la muscolatura del-
la lingua, delle labbra e delle guance, in presenzadi arcate interrotte o raccor-
ciate, diventa più difficile il controllo del bolo in quanto questo tende a scivo-
lare via e a raccogliersi negli spazi vuoti lasciati dai denti estratti.
Il paziente tende quindi a masticare dal lato opposto con conseguentefor-
mazione di placca e tartaro nell'emiarcata mutilata venendo a mancare l'azio-
ne di autodetersione espletata contemporaneamenteda muscolatura, saliva e
bolo. E probabile che la PPR migliori la capacità masticatoria, più che con i
Protesi parziale rimov ibile Scopi d,
denti di sostituzione, ristabilendo un equilibrio nell'ambito della muscolatura

orale che è in grado così di dominare meglio il bolo dirigendolo e mantenendo-
lo sotto le arcate dentarie durante il ciclo masticatorio.
Bisogna inoltre tenere presenteche la forza di tipo orizzontale esercitatadal-
la lingua da un lato e labbra e guance dall'altro sulla dentatura residua e sulle
creste edentule si esplicano non solo all'atto della masticazione ma anche du-
rante la fonazione e la deglutizione. Si tratta quindi di forze che agiscono per
un lungo periodo e che, non controllate, hanno effetti dannosi speciein pre-
senzadi ampie aree edentule. Le aree edentule non protette dalle selle e sotto-
poste alla continua azione di questi carichi orizzontali possono andare incon-
tro ad un riassorbimentopiù rapido.
La lingua può occupare gli ampi spazi dovuti alla perdita dei denti, di solito
premolari e molari, perdereil contatto con gli incisivi inferiori ed assumereuna
posizione distale patologica che creerà problemi all'atto della riabilitazione.
Stabilizzazione della dentatura residua

L'interruzione di un'arcata dentaria per la perdita di uno o più elementi può
esserecausa di una instabilità posizionale sia della dentatura residua che della
mandibola. L'instabilità posizionale della dentatura, determinata dalla perdita
del mutuo supporto interdentale, è soggetta a notevoli variazioni individuali
ed in generaledipende dalla posizione della lacuna e dalle caratteristiche del-
l'intercuspidazione. In condizioni sfavorevoli, quando la continuità dell'arcata
è interrotta, i denti tendono a migrare inclinandosi, ruotando od estrudendo.
(Fig. 1.8) Come conseguenzadi questamigrazionesi ha la perdita dei punti di
contatto interdentali in alcuni settori delle arcate e conseguentementela forma-
zione di aree in cui il cibo può ristagnare, causando carie e problemi parodon-
tali, con possibile esposizionedel cemento radicolare. La migrazione di alcuni
elementi dentari ha spessocome conseguenzaun'alterazione del piano occlusa-
le, il quale non armonizzandosi più con le altre strutture dell'apparato stoma-
tognatico, può causaredisturbi alla muscolatura masticatoria e all'articolazio-
ne temporo-mandibolare. In questecondizioni possono verificarsi contatti pre-
maturi durante i movimenti di chiusura, con conseguenzeindividualmente va-
riabili. Nel tentativo di eliminare questi contatti alcuni individui possono iruziare
una attività parafunzionale (bruxismo), che può risultare molto dannosa. In
altri pazienti si verifica un cambiamento nella traiettoria di chiusura della man-
dibola. In presenzadi arcate interrotte ed instabili, con danni parodontali loca-
li ed eventuali disturbi funzionali, è quindi giustificato l'intervento protesico
il cui scopo, in questo caso, è di ristabilire una armonica continuità nell'ambito
dell'arcate dentarie.
Stabilizzazio ne mandib olare

La mandibola viene stabilizzata, contro il mascellare superiore, soprattutto
dai premolari e molari, in mancanza dei quali, può aumentare il carico sull'ar-
ticolazione temporo-mandibolare. La stabilizzazione operata dai denti può es-
sere vicariata, entro certi limiti di adattabilità individuale, dalla muscolatura.
Superati questi limiti possono insorgere disturbi sia a carico della muscolatura
che dell'articolazione temporo-mandibolare. In assenzadei soli molari, in ge-
nere, si instaura una buona compensazionesia dal punto di vista della capacità
masticatoria che della stabilizzazionemandibolare. (Fig. 1.9) Questa compen-
--
Scopi della PPR
1.8
Alterazionedella dentaturaresi-
dua in seguitoalla Perditadi un
elementodentale.
1.9
Compensazionedella capacità
masticatoriae della stabilizzazio-
ne mandibolarein assenza dei
soli molari.
1.10
Migrazionedentale con Perdita
deila stabilitàposizionaledella
dentaturaresiduae della man-
dibola.
l0 Protesi parziole rimovibile
sazionepuò mancare soprattutto se si instaura una migrazione dentale. In pre-

senzadi arcateraccorciate,la migrazione avviene in direzione distale con con-
seguentediminuzione della dimensione verticale, sovraccarico dei denti ante-
riori e conseguentepossibilità di formazione di diastemi. (Fig. l.l0) L'inter-
vento protesico nei casi di arcate raccorciate è giustificato quando la mutilazione
dell'arcata non è stata compensatadall'acquisizione di un nuovo equilibrio fun-
zionale, e ogni qualvolta l'antagonista è rappresentato da una aîcata dentaria
integra. In questo ultimo caso la PPR svolge un compito di stabtlizzazionedel-
la dentatura antagonista.
Trattamento riabilitativo interlocutorio alla protesi totale

La PPR è in genereconsiderata un trattamento à lungo termine. In pazienti
con dentatura residua compromessa dal punto di vista parodontale con pro-
gnosi poco favorevole, essapuò costituire, fin dall'inizio, un intervento riabili-
tativo transitorio. Il trattare questa categoria di pazienti con una PPR costitui-
scespessoun importante e talvolta decisivo vantaggio per il futuro trattamento
protesico totale. Il paziente infatti si abitua ad avere in bocca un corpo estra-
neo che, con la sostituzionedei denti destinatiad essereprogressivamenteestratti,
diventa semprepiù voluminoso. Il pazientegiungeràgradualmentead avereuna
protesi totale alla quale si abituerà con meno difficoltà. Questo tipo di tratta-
mento protesico interlocutorio è molto importante e talvolta decisivo per I'as-
suefazione del paziente, specie se anziano, alla protesi totale.
INDICAZIONI
La PPR è indicata ogni qualvolta non sia possibile costruire una protesi par-
ziale fissa (PPF). La PPF, a livello della quale i carichi masticatori vengono
equamentedistribuiti in modo assialeai denti pilastro è, infatti, nettamente su-
periore dal punto di vista biomeccanico alla PPR. La PPR che più si avvicina,
dal punto di vista biomeccanico, alla PPF è quella che ovvia ad un'edentazione
compresatra due denti pilasiro (lacuna dentaria). Anche per questotipo di PPR
sono possibili, durante la funzione, piccoli movimenti. Va tenuto comunque
presente che il presidio protesico più indicato per una lacuna dentaria non è
I
sempre rappresentato dalla PPF, ma che esistono parecchie situazioni in cui
essa non è attuabile.
ltltezza insufficiente delle corone cliniche adiacenti alle lacune dentali.

L'altezza della corona clinica e conseguentemente,dei futuri pilastri è un fat-
tore importante affinchè gli ancoraggi della protesi fissa abbiano una ritenzio-
ne ottimale. Spessosi può ovviare ad un'insufficiente a\tezza della corona cli-
nica mediante una gengivectomia se la gengiva aderente è sufficientemente estesa
o con una riposizione apicale di lembo quando il nastro di gengiva aderente
è limitato. Questi interventi, atti ad allungare la corona clinica, diventano più
difficili a livello dei molari inferiori per la presenzadell'inserzione del muscolo
buccinatorio.
Supporto parodontale insufficiente

Un supporto parodontale estremamenteridotto (quantità di osso inferiore
ad un terzo della radice) dei denti pilastro costituisce spessouna controindica-
tu
Indicazioni ll
zione alla PPF anche per lacune dentarie brevi. In questi casi è consigliabile
sfruttare I'ottima caratteristicadella PPR di trasferire, medianteil connettore
principale,parte dei carichi masticatorisul lato opposto a quello in cui avviene
la masticazione(cross-arch-stabilization) diminuendo in questomodo il carico
sui denti di ancoraggio.
Perdita eccessiva di osso.

Talvolta la zona edentula compresa tra due elementi dentari è caratterizzafa
da un riassorbimentoosseoconseguentea traumi o alla perdita di elementidentari
estremamentecompromessida un punto di vista parodontale. In questi casi il
supporto delle parti molli (laubra, guance)da parte degli elementi intermedi
di una PPF è spessoinsufficiente. La PPR mediantela resina della sella offre
un supporto ideale alle parti molli, colmando la mancanzadi tessuto. (Figg.
l . l I a - l . l 1 b - l . 1 2 a - 1 . 1 2b - 1 . 1 2c )
1. 11 a - b
Lacunadentariacon notevoleperditadi osso. Una PPF è con-
t r o i n d i c a t ian q u a n t og l i e l e m e n tiin t e r m e dni o n o f f r i r e b b e ruon
sufficientesupportoal labbro.
b
oJqqelle ouoddns uonq un oJllo 'ellas
ell€p eursalel eluEtpeul'orlc udd pun uoc osec lep ouotznlos
c-q-ezt'l
aI q 1ôtu 1.1alolzrDd 6at otd

ZI
I
fu*,
1a
Interszioni della PPR con le strutîure residue LJ
Langhezza eccessiva della zona edentula compresa tra gli elementi dentali
In questi casi i carichi funzionali e parafunzionali trasmessi dagli elementi
intermedi ai denti pilastro risultano spessoeccessivianche in presenzadi condi-
zioni parodontali favorevoli. Anche in questi casi è preferibile sfruttare Ia ca-
pacità di cross-arch-stabilization della PPR.
Quando inferiormente vi sono lacune dentarie compresetra ottavo e canino,
anchein presenzadi buone condizioni biofunzionali (supporto parodontale,mor-
fologia della zoira edentula, caratteristichefavorevoli dell'antagonista) la solu-
zione protesicapiù indicata è spessorappresentatada una PPR. Durante I'a-
pertura della bocca infatti il diametro trasversaledella mandibola diminuisce.
Dalla posizione di chiusura ad l/4 di apertura la distanza misurata tra i due
sestirimane costantementre da quest'ultima posizionealla massimaapertura
la medesimadistanzadiminuisceprogressivamentedi 0,25-l mm. Per questo
motivo I'attuazione di una PPF non e priva di rischi in quanto la rigidità del
presidio protesico non permette di compensareI'elasticità della mandibola con
conseguentescementazionedella protesi.
Età del paziente

L'età del pazienteè un fattore che deve essereattentamentevalutato al mo-
mento di proporre il trattamento protesico. Pazienti molto anziani infatti mal
sopportano le lunghe ed affaticanti sedute necessariealla costruzione di una
PPF, mentre in pazienti molto giovani la polpa dentaria è talmente ampia da
non permettere una corretta preparazione dei monconi senzauna previa devi-
talizzazione. I denti pilastro inoltre presentano spessoun'insufficiente altezza
della corona clinica. Per questimotivi, la PPR rappresenta,anchesecome fase
interlocutoria alla costruzionedi una PPF, la sceltapiù idonea.
INTERAZIONI DELLA PPR CON LE STRUTTURE RESIDUE
Gli studi clinici condotti allo scopo di chiarire gli eventuali effetti negativi
della PPR sulla salutedelle strutture residuesono numerosi. Da alcuni di que-
sti studi è emerso che la PPR puo avere sulle strutture residue svariati effetti
negativi rappresentatida: 1) aumento dell'attività cariosa;2) infiammazione gen-
givale; 3) aumento della mobilità dei denti pilastro; 4) fenomeni infiammatori
a carico della mucosa ricoprente le cresteedentule.Questa patologia a carico
delle strutture residue è stata correlata con un aumentato accumulo di placca
batterica. Tale fenomeno è dovuto alla presenzadella PPR che interferisce nei
meccanismidi autodetersione.E stato notato che I'accumulo di placca è parti-
colarmente elevato a livello dei denti in contatto con la protesi, soprattutto dei
denti pilastro. In questi studi i denti pilastro sono quelli che dimostrano un mag-
gior grado di infiammazione gengivale, tasche parodontali più profonde e so-
no maggiormente soggetti a carie. Oltre all'aumento dell'accumulo di placca
è stato notato un suo cambiamento qualitativo. Nella placca batterica dei por-
tatori di protesi parziale, analogalmente a quanto avviene nei portatori di ap-
parecchi ortodontici, vi è un aumento dello streptococco mutans che è il mi-
croorganismomaggiormenteassociatocon I'attività cariosa.L'aumentata pro-
liferazione dello streptococco mutans sarebbecorrelata al fatto che essocolo-
nizzapiit facilmente nei siti ritentivi rispetto a quelli non ritentivi. La maggior
-_=_a
t4 Protesi parzio le rim ov i b i Ie
parte dei ricercatoriè concordeinoltre nell'identificareI'instaurarsidi fenome-

ni patologici a carico delle strutture residuenei portatori di PPR con una scar-
sa igiene orale e/o un disegno della protesi non corretto. Carlsonn e coll. in
uno studio longitudinale sostengonoche, in assenzadi indicazioni vincolanti,
in personecon una igieneorale molto scarsa,è preferibile evitarela sostituzio-
ne dei denti mancanti con una PPR. Bergmann ha dimostrato che attraverso
Ia motivazione, un'accurata istruzione e ripetuti controlli è possibileottenere
una buona igieneorale nei portatori di PPR. Studi lbngitudinali hanno confer-
mato che con una appropriata igiene orale domiciliare e controlli periodici la
PPR puo risultare un presidio terapeutico duraturo.
DOMANDE
l) Che cosa sono le selle in PPR?

a) mezzi di ancoraggioper la resina
b) elementi che portano i denti di sostituzione
c) qualsiasiparte della PPR che non sia in metallo
d) elementiflessibiliche impedisconolo svilupparsidi forze sui denti pi-
lastro
2) Gri elementi del gancio sono tutti rigidi?

a) si
b) no, vi sono parti flessibili solo in quei ganci che devono superareun
equatore molto sviluppato
c) no, è flessibilesolo I'estremità attiva del braccio ritentivo
d) nessunadelle precedenti
3) Quali sono gli ancoraggi alternativi ai ganci?

a) attacchidi precisione
b) connettoresecondario
c) connettoreprincipale
d) selle libere
4) Quali sono le indicazioni per una PPR?

a) quando il paziente non riesce a mantenere una corretta igiene orale
b) quando la lacuna dentaria sia estremamentelimitata
c) quando la lacuna dentaria sia troppo estesaper la costruzionedi una
protesi fissa
5) Quale fra questi scopi si realizza con la PPR?

a) far risparmiare soldi al paziente
b) mantenereun'igiene migliore, poichè il pazienteha modo di muoverla
c) ripristinare un corretto rapporto lingua-guanciee labbra
d) far risparmiaretempo al pazientepoiche per la sua costruzioneoccor-
rono meno seduteche per la costruzionedi una protesi fissa
Domande l5
6) Quale tipo di abbracciosi realizzacon un gancio?

a) corporeo
b) non corporeo
c) è indifferente
7) Quando la PPR è definita ad appoggiomisto?

a) quandoi suoi mezzidi ancoraggiopoggianoin partesui denti ed in parte
sulla mucosa
b) quando essasia situata in una lacuna dentaria
c) quando esistauna sellalibera per cui I'appoggiosia in parte dentale
ed in parte mucoso
d) quando l'appoggidsia in parte metallicoed in parte in resina
8) La capacitàmasticatoriaè un requisitoessenziale per la salutegenerale?

a) si sempre
b) no, mai
c) solo sesi mangianoalimentidifficilmentedigeribiliseingeriti interi quali
pesce,uova e pane
d) solo per alcuni cibi
9) Dache cosaviene stabilizzatala mandibolaal mascellaresuperiore?

a) dagli incisivi superiori
b) dagli incisivi inferiori
c) dall'articolazionetemporo-mandibolareo meglio dal legamentopo-
steriore
d) principalmenteda premolari e molari
10) In qualedi questicasi si deveovviaread una protesi fissacon una ppR?

a) perdita eccessiva
di ossobasale
b) supportoparodontaleinsufficiente
c) lunghezzaeccessivadellazonaedentulacompresafra gli elementidentali
d) tutte le precedenti
RISPOSTE
[Risposta1: b] [Risposta6: b]
[Risposta2: c] [Risposta7: c]
[Risposta3: a] [Risposta8: d]
[Risposta4: c] [Risposta9: d]
[Risposta5: c] [Risposta10: d]
Capitolo 2
LA DIAGNOSI
In un processodiagnosticó:,condotto ai fini di una riabilitazioneprotesica,

devono esserevalutati tutti gli elementichepossonoinfluire sulla progettszio-
ne, costruzione,incorporszionee durato del manufotto protesico.
L'approccio diagnosticodell'odontoiatro con il pazientedeveiniziore da un
punto di vístainternistico.La conoscenzainternisticado parte dell'odontosto-
motologo è diventata infatti semprepiù importanteper la maggiorfrequenza
con cui si incontranopazienti affetti da malattie cronichecheul gíorno d'oggi,
onchesesevere,possonoesserecontrollqte. L'operotore deveindagaresui pro-
blemi internistici chepossonoinfluenzarela strategiaodontoprotesicae preve-
dere effetti collaterali di alcuni interventi, deve ínoltre conoscerele situazioni
che comportsno rischi per sè e per lo suo equipe.Duronte questofose diagno-
sticapossono venirealla luce altri problemi di tipo internistico che devono es-
sere riferiti opportunsmenteal medico curonte.
Di fondomentale importanzaper il successodi una PPR è I'atteggiamento
del pazientenei confronti dell'intervento riabilitativo e Ia sua motivazione.Lo
cooperozionee Ia adattabilità del paziente vengonovolututeattraversoI'inter-
vista. A questoproposito è benericordore che il tempo spesoper il colloquio
con il poziente all'inizio del trattamento è sempreben investito.
Dopo questefasi preliminari si passoo valutare lo stato di salute dell'appa-
roto stomatognaticoconsiderando,dal punto di visto morfo-strutturale, I'osso
alveoloreresiduo, la mucosa,i muscoli masticatori,la linguo e la dentoturare-
sidua. È quindi necessariouna valutazionefunzionole per evidenziareI'even-
tualepresenzadi disturbi cranio-mandibolarichepossonocondizionareil pia-
no di trottomento. Per I'intercettazionedi questipazienti si fa riferimento ad
un protocollo diagnosticochecomprendeIo raccoltadi dati anomnestici,di do-
ti riguardanti I'esomeobiettivo e le condizioni occluso-articolari.
Successivamente si procedecon I'esameradiologico, checonsistedi ortopan-
tomografia e di una seriedi radiografie endorali mirote. L'esameradiografico
integra e eompletoI'esomeclinico della cavità orale, permettendodi valutore
lo stato di salutedello dentaturaresiduae di formulare un giudizio prognostico
su ciascunelementodentario conparticolare riferimento agli elementipilostro.
Con I'esomeradiografico infine si può vslutare quontitativamentee qualitoti-
vomentelu struttura osseoed evidenziareeventualípotologie dei mascellaridif-
ficilmente diagnosticobilicon I'esameclinico.
Dopo la valutszioneclinico-radiologicasi possaol rilievo dell'impronto delle
arcatedentariedolle quoli si ottengonoi modelli di studio chesono indispensa-
bili per la progettazionedella PPR. I modelli di studío consentonoinfatti I'a-
nalisi topogrofico delle qrcatedentorie, I'analisi al parallelometro e I'analisi delle
l8 La diagnosi
due arcate correlate fra di loro medionte apparecchi denominati articolatori.

Gli articolatori vengono classificati in basealla loro capacità d'imitazione dei
movimentilimite.
Vienedescritto nei dettagli I'articolatore Condylator ideato da Gerbered il
sígníficotodella regístrozioneintro ed extra-oralesecondola metodicadello stesso
outore. Vienepoi íllustrato la tecnicaradiografica utilizzota per il controllo della
posifione condilorenell'ambito della cavitàglenoidea.Infinesono analizzatele
fosi del montaggioin articolatore e da un punto Qi vista diagnosticoi rapporti
tra Ie urcatedentariee gli split-cast.Da questeanàlisisi evidenzianole modifi-
che da apportare ol cavo orale necessorieper ottenere un corretto dÌsegnodella
PPR.
L'interventoriabilitativomediantePPi"necessitadi un piano di trattamento

completoalla cui formulazionecontribuiscein modo rilevanteuna diagnosiac-
curata. In un processodiagnostico,condotto ai fini di una riabilitazioneprote-
sicaorale, devonoesserepresiin considerazione tutti gli elementiin grado di
influire sullapreparazione,costruzione,incorporazionedel manufattoprotesi-
co e sulla sua durata. Tali elementisono:
a) I'aspettointernisticodel pazienteodontostomatologico;
b) I'atteggiamentodel pazientenei confronti dell'interventoriabilitativo e la
sua motivazíone;
c) lo statodi salutedell'apparatostomatognatico(valutazionemorfo-strutturale,
valutazionefunzionale);
d) l'esameradiografico;
e) i modelli di studio;
f) la valutazionedei modelli di studio in articolatore.
L'ASPETTO INTERNISTICO DEL P AZIENTE

ODONTOSTOMATOLOGICO
(F. Brunello)*
L'incontro tra l'odontoiatraed il pazientecon problemiprotesicie di riabili-

tazionedentaria,al di là dello specificoproblemaodontostomatologico, si de-
ve raffigurare come un rapporto medico-professionale completo.
Da tale incontroderiva,infatti, la possibilitàdi stabilireun rapportodi fidu-
cia, di indagaresui problemi sanitarichepossonoinfluenzarela strategiaodon-
toiatrica, di prevedereeffetti collaterali di alcuni interventi, di venire a cono-
scenzadi situazionichecomportanorischiper I'odontoiatrae per la suaequipe
e di saggiareindirettamentei risvolti emozionalidel paziente;talora questomo-
mento costituisceun'occasioneper rivelarenuovi problemidi ordinepatologi-
co che debbonoessereopportunamenteriferiti al medicocurante.
Questocapitoloe l'appendicea schedehanno lo scopodi fornire da un lato
lineegeneralied alcunepropostespecificheper la gestionedell'approcciointer-
nistico al pazienteodontoiatricoe dall'altro richiami di ordine diagnostico-
Dott. Franco BRUNELLO, Aiuto Clinica Medica, Università di Torino, Ospedale S. Luigi Gonzaga
I
L'aspetto internistico del paziente odontostomaîologico l9
interpretativoe terapeuticocui poter fare riferimento per il pazientecon malat-

tie generaliin atto. Le conoscenzeinternisticheda parte dell'odontoiatrasono
diventate infatti sempre più importanti per la maggiore frequenzacon cui si
incontrano pazientiaffetti da malattie cronicheancheseverema benecompen-
sategrazieai progressiscientificie tecnologiciconseguitinegli ultimi decenni;
emodialisi,by-passvascolari,so$tituzionivalvolari, chemioterapia,trapianti di
I organo, permettonola sopravvivenzacon qualità di vita soddisfacenteanche
in condizioni.chefino.qpochi anni fa conducevanorapidamenteall'exitus.
i
L'approccio al paziente
L'approcciointernisticoal pazientepuò essere effettuatocon il massimoren-
dimentonel corsodi un primo appuntamento.In tale occasione,oltre all'esa-
me obiettivo della cavità orale, ad una radiografia dello scheletromascellare
e mandibolareed alla esecuzione dei calchi, è opportuno dedicareun ampio
spazioal colloquio per poter conoscereed intervistareil pazientesulla sua sto-
ria clinica odontostomatologicae generale.
L'ambiente e I'inizio del rapporto

È possibileintervistareil pazientementresi trova sulla poltrona odontoiatri-
ca ma è certamentepiù opportunocheil colloquioawengain una stanzasepa-
rata con il pazientesedutoalla stessaaltezzadi fronte al medico,senzala pre-
senzadi terze persone,in ambientequieto e con luce diffusa. Gli orari di ap-
puntamentodevonoessererispettati; il pazientedeveessereappellatocon il suo
proprio nome, senzaerrori, e con gli eventualititoli aggiuntivi.Il medicodeve
far percepireil proprio sinceroe professionaleinteresseper il problemapresen-
tato dal paziente.Questisempliciaccorgimentisono fondamentali per'iniziare
un rapporto corretto e soprattuttofavorevoleper le implicazioniemotiveche
sussistonoin ogni rapporto medico/paziente.
La storio clinica generale

La raccoltadi notizie relativealla storia sanitariadel pazienteè indispensabi-
le per averesotto controllo la situazionegenerale,evitareerrori e prevenirein-
successi terapeuticio effetti collaterali.La storiapuò essereraccoltacon diver-
se tecnichedi intervista ed esserepiù o meno ampia anchein considerazione
della eventualecomplessitàdell'intervento che ci si accingea compiere.
Accanto alla classicaraccolta dei dati tramite intervistadiretta, è pratica co-
mune trrtilizzarequestionariprestampatida far compilareal pazientestessoper
un primo screeninged esserequindi completatiin alcunesezionidal medicoin
persona.In questistampatiè solitamentepresenteun elencodi sintomi riguar-
danti singoliorgani od apparatio nomi di malattie;ciò allo scopodi evocare
con maggioreefficacia, rispetto alla precisama astratta sequenzatemporale,
i problemi di salute sofferti dal paziente.
La intervistadirettapuò condurrealla esecuzione di una anamnesicompleta
e comprenderequindi le classichevoci di anamnesifamiliare, fisiologica e pa-
tologica.I questionarisonoin generepiù riduttivi ed anchespecificamente orien-
tati ad evidenziarei problemi che possono interferirecon la praticaodontosto-
matologica.(Tab 2.1 e Tab. 2.II)
In ogni casoè consigliabileaverealmeno una baseminima di informazioni
20
La rliagnosi
Tabella2'I' Questionarioorientatoper problemi

internisticicon rilevanza peî
I'odontostomatorogo(da compirarsíintervistando
ir paziente).
ANAMNESI PER SISTEMI
sie.
._ Anni
rndirizzo
.. Teref.
(interrogare il paziente circa i seguepti
sintomi o .+egni;.incaso di risposta affermativa,
i quadrati ed eventualmente spe-cifitar. sbarrare
.servaro)
".rio-wà'o
Generale variazioni di peso ! Apparato disfagia n

anoressia ! digerente rigurgito n
astenia D pirosi
febbre n nausea/vomito
n
n
sudorazione anomala ! ematemesi/melena n
dolore addominale
Cute eruzioni n stipsi
!
prurito n meteorismo
n
ulcere n intolleranza ai cibi
!
petecchie/ecchimosi n n
Apparato poliuria,/nicturia
Capo cefalea
perdita di coscienza
n urinario disuria,/pollachiuria
n
!
! ematuria n
traumi ! secrezionianomale n
convulsioni !
Apparato amenorrea,/metrorragia n
Occhio alterazioni del visus n genitale secrezionevaginale
dolore/arrossamento n anomala n
diplopia n impotenza,/frigidità !
scotomi,/fosfeni n
lacrimazione eccessiva n Apparato dolore articolare/mu-
Iocomotore scolare n
Orecchio alterazioni dell'udito n rigidità tr
vertigine ! tumefazionearticolare n
otorrea/otalgia n
Apparato epistassi tr ALTRI DATI:
respiratorio rinorrea posteriore n
faringodinia n Ricoveri ospedalieri:
disfonia n
tosse/escreato n Interventi chirurgici:
emoftoe n Allergie e Tipo di reazione:
dispnea n
sibili espiratori n Reazionie anesteticilocali e Tipo di reazione:.....
dolore pleuritico n Terapiein corso:
Apparato doloretoracico n
cardio- dispnea da sforzo n
vascolare ortopnea n Nome, Indirizzo e numero telefonico del Medico di
dispnea parossistica n fiducia:
palpitazioni n
cianosi n
edema n ANNOTAZIONI:
claudicatio tr
ipertensione !
L'aspetto internistico del paziente odontostomatologico 2l
Tabella 2.II. Questionario orientato per problemi internistici che abbiano una
importanza per I'odontostomatologo (adattato per I'auto-intervista).
(Modificato ed adattatodal questionarioutilizzatopressoil Collegeof Dentistry,del-
I'Universitàdel Kentucky).
DATI ANAMNESTICI Data.
,..
sig............
Indirizzo..........t...................:.......
l. È stato visitato da un medico negli ultimi due anni? Sì No

s e s i , p e r q u a l em o t i v o :.................
2. Scriva il nome e l'indirizzo del Suo medico di fiducia
3. È stato in ospedalenegli ultimi due anni? Sì No

s es i , q u a l i ? ......,.,...:.....
4. È stato sottopostoa interventi chirurgici in passato? Sì No
se si, quali?
5. Ci sono state complicazioni? Sì No
se si, quali?
6 . Ha avuto problemi emorragici che abbiano richiesto l'intervento medico? Sì No
7 . Ha avuto allergia a qualche medicina? Sì No
se si, qualetipo di reazione? .......r..j.i....!
8. Ha avuto reazioni indesiderate durante I'anestesia per interventi dentistici? Sì No
s e s i , q u a l et i p o d i r e a z i o n e ? .............:.....................i
9. Quando sale le scale o fa una passeggiatale succedetàlvolta di doversi fermare per la
sensazionedi dolore al petto o mancanzadi fiato? Sì No
10.Le gonfiano le gambe? Sì No
ll.Deve dormire con più di due cuscini o Le capita di svegliarsidi notte per mancanzad.i
fîato? Sì No
l2.Vi sono state variazioni di peso supericiria2Kg nello scorsoanno? Sì No
13.(Per le donne) È incinta? Sì No
Potrebbe essereincinta? Sì No
Usa anticoncezionali? Sì No
14.Sta facendo qualchecura o usa comunquedelle medicine? Sì No
sesi, quali? .:................
l5.Sottolinei le parole del seguenteelencoche ha avuto oÈcasionedr sentireriferite alla Sua
gsadizisas di salute:
22 La diagnosi
Tabella 2.II (Continua)
Epatite Scompensocardiaco Tubercolosi

Malattie del fegato Infarto miocardico Bronchite cronica
Itterizia Angina pectoris Asma
Trasfuzioni Ipertensione Sinusite
Tossicodipendenza Soffio cardiaco , Enfisema
Emofilia Febbre reumatica Malattie veneree
Anemia Prolasso mitralico Herpes
Diabete v alvole artlllclatl AIDS
Gozzo/ ipertiroidismo Pace-maker Diarrea cronica
Malattie surrenaliche Ictus "Ghiandole" ingrandite
Epilessia Fistola Glaucoma
Sincope By pass Terapia cortisonica
Psicoterapia Insufficienza renale Chemioterapia
Psicofarmaci Ulcera Cobaltoterapia
An sial depressio ne Artrite Allergia
1 6 . C i s o n o a l t r e malattie o problemi di salute che non sono s t a t i a f f r o n t a t i n e l q u e s t i o n a r i o

fornito? Sì No
Se sì, quali?
Firma
Annotazioni (a cura del Medico):
che possonoessereottenute rivolgendo al pazientealcuneprecisedomande (Tab.

2.III). Ad alcune di queste vogliamo far seguire qualche commento.
"È in cura da un medico?": se il pazienterisponde sì, occorre chiedereper
quale specificoproblema è in cura, quali diagnosi sono state formulate, quali
sono i problemi aperti e quali terapie sono in corso; se il pazientesi era rivolto
al medico per un controllo periodico occorre chiarire se dalla visita generale
e dagli accertamenti sono risultati dati degni di attenzione. Talora i pazienti
non sono stati valutati dal medico generaleda molti anni e, pur dichiarando
essistessidi esserein buona salute, elementiemersidurante il colloquio o dal-
I'esameobiettivo fanno considerareprudenzialeun ricontrollo generaleda parte
del medico curante.
"È mai stato in ospedale?": si tratta di una domanda che fornisce solitamente
delle buone informazioni sui problerni sanitari piu importanti occorsial paziente.
L'aspetto internistico del paziente odontostomatoIogico 23
Tabella2.III. Anamnesi"minima". (Interrogareil pazientecircai seguentipro-

blemi; in casodi rispostaaffermativa sbarrarei quadrati ed eventualmentespe-
cificare nello spazio riservato).
DATI ANAMNESTICI
Sig..........,. ..........::"....:
Indirizzo
l. È stato ricoveratoin ospedaleo è stato sottopostoad interventichirurgiciin passato?

tr
2. È attualmentein cura per qualchemalattia?
n
3. Usa abitualmenteo saltuariamentemedicine?
!
4. È allergico a qualche medicina o sostanza?
n
5. Ha mai avuto malattiedi cuore o pressionealta o soffi cardiaci?
tr
6, Ha mai avuto malattie polmonari o tubercolosi?
n
7. Ha mai avuto disturbi renali?
n
8. È diabetico?
!
9. Ha mai avuto problemi di coagulazione o di anemia?
tr
l0.Ha mai avuto epatite o malattie di fegato?
n
I l. Ha avuto malattie veneree?
n
12.Sitrova in una situazionedi rischioper I'AIDS?
n
13.(per le donne) È incinta?
. . . . . . . . . ' . ' . . ' .!. . . .
Annotazioni:
Occorre specificarequali sono state le causedel ricovero, quali le diagnosidi

dimissione,quali sono stati gli interventieseguiti;in questocasoè opportuno
anchechiederesesi sonoverificati incidenti emorragicio intolleranzefarmaco-
logiche agli anesteticiimpiegati.
"Usa dellemedicine?":Anche questaè una domandacheriservadelleotti-
-
24 La diagnosi
me informazioni. Talora il pazienteha completamentedimenticato di riferire

una importante patologia cronica perchèla consideraun fatto abituale: la do-
manda sulle medicinein uso rivelerà indirettamentela presenzadi tale patolo-
gia riportando I'attenzionesu di essa.È opportuno identificareaccuratamente
le medicineassunte,facendoseleal limite portare in studio nel corso del succes-
sivo appuntamentoseil pazientenon ne ricorda il nbme. Spessoil pazientenon
considera "medicina" una sostanzausata abitualmentead esempioaspirina,
antireumatici, analgesici,sedativi,lassativi,prodotti delle "medicine alternati-
ve" che invecepossono comportare effetti collaterali o interazioni con altri far-
maci rilevanti in ambito odontoiatrico. Puo essereconsigliabilemodificare la
domanda nel modo seguente:"Usa abitualmentemedicine,pillole, compresse
o preparati di qualsiasitipo?"
"È allergicoa qualche farmaco?": se sì, occorre indagarecon precisionedi
quale farmaco si tratta e cosasia successoal pazientedopo I'assunzionedi tale
sostanza.I pazienti spessoconfondono effetti collaterali da farmaci con il fe-
nomeno della allergia e forniscono risposteallarmanti. Disturbi gastrointesti-
nali e reazionivagali da iniezionesono così talora etichettaticome "allergia".
È pertanto indispensabileche il medico si faccia raccontarecon esattezzache
cosa è realmentesuccessoe non si fidi acriticamentedel giudizio del paziente.
Reazionicutaneedi tipo orticarioide,edemaangioneurotico,rinorrea, lacrima-
zione, dispnea/disfoniaacutee asmasono le manifestazionicaratteristichedel-
la atopia in forma più o meno severa;qualora nessunodi tali effetti si sia veri-
ficato, si deveesserecauti sulla attribuzionealla patogenesiallergicadell'effet-
to raccontato.
I commenti relativi agli altri problemi citati nella tabella 2.III sarannotratta-
ti nelleschedepertinential singoloproblema nella appendicedi questocapitolo.
E opportuno infine esserea conoscenzadell'indirizzo e numero telefonicodell'
abituale medico curante del paziente.
Esame fisico
L'esame obiettivo del pazienteda sottoporre a manovre odontoiatriche ne-
cessitadi una valutazionegeneraleabbreviata.La maggior parte dei dati ogget-
tivi viene fornita dall'ispezionedel pazientein generalee dall'esamedelle sue
parti scoperte:cute, capo, collo e mani.
Molti dati e molte inferenzevengonoacquisitied elaborati dal medico al pri-
mo semplicesguardo dedicato al paziente. Il modo di atteggiarsi,di parlare,
di muoversi, di sedere,gli abiti indossati,la cura della persona,la correlazione
tra I'età anagraficae quella apparente,il modo di reagire,gli odori o i profumi
emanati dal pazientecostituisconouna disordinatae simultanea,ma ricchissi-
ma. fonte di informazioni e contribuisconoa generarenel medico una seriedi
impressioni,a condurrealla formulazionedi problemi e talora ad una diagnosi.
Riteniamo che sia fondamentaleil rilievo dei segni vitali basali: frequenza
e ritmo cardiaco, pressionearteriosamassimae minima, frequenzarespirato-
ria e, in casi particolari, temperatura corporea. L'acquisizione di questi dati
durante la prima visita costituisceun importante punto di riferimento. Even-
tuali variazioni possonoinfatti manifestarsidurante o dopo I'intervento e solo
la conoscenzadellasituazionebasalene permetteuna interpreÍazionecritica ade-
guata; si possonoinoltre rilevare dati anomali in condizioni basali ignorati dal
paziente.
I
L'aspetto internistico del poziente odontostomatologico 25
Lafrequenzo ed il ritmo c-; Jiaco possono esserefacilmente desunti dal pol-

so radiale o da quello carotideo; quest'ultimo è, per I'odontoiatra, il polso più
facilmente reperibile durante I'esameobiettivo del collo; rispetto a quello ra-
diale ha il vantaggio di riflettere con piu accuÍatezzail numero di battiti cardia-
ci quando si verifichino aritmie.,In casi di dubbio, ad esempioin corso di fi-
brillazione atriale con aritmia totale a frequenza elevata e deficit cuore-polso,
è tuttavia meglio affidarsi alla auscultazione cardiaca. I valori normali della
frequenzacariliacaoscillanoentro i limiti di 60-90/minuto; al di sopra dei 100
battiti al minuto si tratta di tachicardia.mentre al di sotto dei 60 di bradicar-
dia. Le causepiù frequenti e benigne di tachicardia sono l'ansia e Ia febbre;
quelle di bradicardia la presenzadi un cuore allenato fisicamente;sequestecon-
dizioni non sono manifeste è bene far riferimento al medico curante.
Oltre al numero di battiti/minuto occorrenotare le caratteristichedel ritmo.
se cioè sia regolare o irregolare, caratterizzando quest'ultimo i casi di aritmia
per extrasistolio per battiti non condotti. Anche in questocasopuò essereuna
situazioneassolutamentebenigna che determina I'anomalia, ma, se l'aritmia
non è stata precedentementevalutata, è bene riferirlo al curante.
La determinazione dellapressione arteriosa deve essereeseguitacon tecnica
corretta perchèsia affidabile. Ricorderemopertanto alcuni punti essenzialidi
tecnica.L'apparecchio,sedi tipo aneroide,deveessereperiodicamente(l volta
all'anno) tarato; la cuffia di gomma, ovvèro la parte del braccialeche avvolge-
rà e comprimeràil braccio, deveesseredi misura adeguata:12-16cm per le per-
sone di corporatura normale. Per i pazienti obesi occorrerà una lunghezzamag-
giore per evitare di rilevare delle pressioni falsamenteelevate; al contrario, per
le personemolto magre e per i bambini, sarà oppoituno avere a disposizione
un braccialepiù corto e più stretto per non rilevarepressionifalsamentebasse.
La pressioneviene normalmenterilevata a livello delle braccia senzadistinzio-
ne di destra o sinistra; nei pazienti vasculopaticio anziani è opportuno deter-
minare la pressionein entrambe le braccia in quanto vi possono esserevaria-
zioni dovute alla presenzadi placchedi aterosclerosisui vasi epiaortici che con-
dizionano la propagazionedella onda sfigmica.
Il pazienteviene normalmente invitato a sedere,a scoprire completamente
il braccio dagli indumenti (se la manica è troppo stretta è meglio far spogliare
il paziente),ad appoggiareil gomito, lievementeflesso,su una superficierigida
che funga da appoggio, a rilassarsie a non contrarre la mano.
Il bracciale deve essereavvolto al braccio quando è completamente sgonfio,
con la cuffia che passi al di sopra della arteria brachiale, ovvero alcuni cm al
di sopra della fossa antecubitale.Il braccialedeve essereavvolto e chiuso con
cura senzache rimanga spaziotra essoe la cute. La pressioneviene dapprima
fatta salire fino alla massima,controllando la scomparsadel polso radiale; lo
sfigmomanometro viene allora sgonfiato completamente.Si appoggia quindi
il fonendoscopio(con la campana, ma è accettabileanche la parte con il dia-
framma) sopra I'arteria brachiale,non sotto la cuffia; si fa risalire la pressione
di circa 30 mm Hg al di sopra della massima e si inizia quindi a sgonfiare lenta-
mente (3mmHg/sec) la cuffia. La pressionecorrispondenteal momento in cui
compaiono toni udibili con il fonendoscopiodefiniscela pressionearteriosamas-
sima o sistolica;scendendoulteriormentei toni si faranno piir bassied intensi,
ma saranno successivamente sostituiti da toni di minore intensità ed infine scom-
pariranno definitivamente. La pressionecorrispondenteal momento della scom-
t
26 La diagnosi
Tabella 2.IV. Correlazione tra colore cutaneo e possibili patologie internistiche
Colore Patogenesi Cause
marrone deposizione di melanina costituzionali,

esposizione al sole,
gravidanza,
morbo di Addison
giallo iperbilirubinemia malattie epatiche,

(iuero) emolisi
ritenzione di cromogeni insufficienza renale
urinari + pallore anemico cronica
o
ipercarotenemia ipotiroidismo,
diabete
ipopituitarismo,
dieta con cibi ricchi
di caroteni
blu incremento di Hb ridotta malattie cardiache,

(cianosi) secondaria ad ipossia malattie polmonari,
ansia o freddo,
alcune emoglobinopatie
rosso vasodilatazione cutanea febbre,

flogosi locale,
ingestione di alcool,
fenomeni vasoattivi
riduzione del consumo cuta- esposizioneal freddo
neo di ossigeno
rosso/blu incremento di Hb, policitemia

incremento di Hb ridotta,
stasi capillare
grigio,/bronzo deposizione di melanina ed

emosiderina emocromatosl
parsa dei toni definisce la pressioneminima o diastolica. I valori normali si si-

tuano nel range di 140/90 mmHg; nelle persone al di sopra dei 65 anni è tolle-
rabile una predsionemassima di 160 mmHg. I pazienti con pressioneai limiti
inferiori 90/60 possono non costituire alcun problema se questa è la loro pres-
sione abituale, mentre devono esserepresi in considerazionediversa se abitual-
mente sono normo o ipertesi.
Nel caso che il paziente risulti iperteso e non riferisca precedenti riscontri di
ipertensione, è opportuno ricontrollare la pressionedopo alcune decine di mi-
nuti o a fine visita per verificare se semplici fattori emotivi abbiano condizio-
nato il reperto; nel caso il dato sia riconfermato è bene riferirlo al curante. In
ogni casoil pazientesarà classificatocome ipertesosolo dopo 3 riscontri di iper-
tensione in differenti occasioni ed in situazioni sovrapponibili.
La frequenza respiratoriq viene determinata appoggiando una mano sul to-
race del paziente e contando gli atti respiratori in un minuto; è bene che il pa-
L'aspetto internisîico del paziente odonîostomatologico 27
ziente non sia informato di questa manovra poichè potrebbe inconsciamente

alterare il ritmo. Normalmente si riscontrano valori di 8-16 atti respiratori/mi-
nuto nell'adulto. Questarilevazione è importante nei pazienti con problemi car-
diopolmonari. Le personemolto ansiosepossono manifestare valori elevati ,ta-
lora associatiad una maggiore profondità delle ispirazioni, per iperventilazio-
ne involontaria; in certi casi tali soggetti possono lamentare sensazionidi stor-
dimento e malesseredovute alla conseguentealcalosi respiratoria.
La temperatura corporea è un segnovitale che è indispensabileper i pazienti
che si presentano al primo appuntamento con sintomi e segni di infezione. La
determinazione della temperatura puo essereeffettuata a livello orale o cuta-
neo ascellare;i valori orali sono più elevati di circa 0,5oC rispetto a quelli cuta-
nei. I valori normali non devono superare 37"C per la temperatura interna e
36.5"C per quella esterna.
Oltre ai segni vitali si possono ottenere importanti informazioni con I'esame
delle parti scopertedel paziente: la cute in generale,il capo, il collo e le mani.
Cute: l'ispezione della cute può fornire importanti informazioni circa lo sta-
to generalee i problemi internistici del paziente. Della cute occorre osservare
innanzitutto il colore e quindi la vascolarizzazione,la presenzadi emorragie,
I'umidità, la temperatura,la struttura macroscopica,lo spessore,il turgore, la
mobilità e le eventuali lesioni o alterazioni focali.
Il colore della cute è spessoI'elemento che più attiral'attenzione del medico
(Tab. 2.IV). Il pallore può essereun tratto costituzionale oppure rappresentare
I'epifenomeno transitorio di uno stato d'ansia legato alla situazione e mediato
dalla vasocostrizione superficiale. Se però è associato a concomitante pallore
mucoso e delle palme delle mani e dei letti ungueali, può diventare I' indice di
uno stato anemico che necessitadi conferma laboratoristica e di ulteriori valu-
tazioni.
Il colorito giallo è solitamente determinato dalla deposizionedi bilirubina a
livello cutaneo ed è comunemente associato a malattie del fegato, delle vie bi-
liari o, più raramente, a situazioni di emolisi. Tale situazione viene definita su-
bittero quando la deposizionevisibile di bilirubina è evidentesolo a livello delle
sclere e del frenulo linguale a causa di incrementi lievi, intorno a2mg/dl, del
pigmento.
Altra situazione con colorazione giallastra, ma non definibile come ittero,
è quella associataa insufficienza renale cronica per la ritenzione di cromogeni
di origine urinaria associataallo stato di anemia cronica che sempre accompa-
gna tale situazione clinica. Casi più rari di colorito giallastro possono essere
determinati dalla deposizionedi caroteni a livello soprattutto del viso, delle palme
delle mani e delle piante dei piedi nei pazienti affetti da ipotiroidismo, ipopitui-
tarismo, talora diabete, ed in quelli che assumono diete con vegetali e frutti ric-
chi di tali pigmenti.
Il colore grigio-bronzeo della cute è una eventualità più rara che si osserva
essenzialmentenell'emocromatosi. Si tratta di una malattia metabolica carat-
terizzata da anomalo assorbimento e conseguenteaccumulo di ferro nei paren-
chimi (fegato, pancreas, cuore, cute, articolazioni,testicoli) che comporta es-
senzialmentela comparsa di cirrosi epatica, diabete e insufficienza cardiaca.
La colorazione marrone della pelle, quando non sia riferibile alla esposizio-
ne alla luce e a fattori costituzionali, deve indurre d sospettareI'iposurrenali-
smo cronico. Il morbo di Addison è caratterizzato dalla distruzione delle ehian-
28 La diagnosi
dole surrenalicon conseguenteinsufficienteproduzione ormonale di glicocor-

ticoidi e mineralcorticoidi. Clinicamentesi manifestacon astenia,anoressia,nau-
sea e vomito, ipotensionee talora crisi ipoglicemiche;la colorazionecutanea
è data dalla iperincrezioneriflessadi ACTH che ha anche una attività melani-
nogenica. Il riconoscimentodella situazionedi iposurrenalismocronico è im-
portante in quanto gli interventi odontoiatrici e le,loro eventualicomplicazioni
sono da considerarecome stressche possonoscatenarecrisi di insufficienzasur-
renalica acuta in questi soggetti.
La colorazionebluastradella cute e dellemucosedeveesserecorrelataall'au-
mento della emoglobinanon ossigenatache, quando superala concentrazione
di 49/ dl, assumetale colorazione.La cianosi devesempreessereriferita in pri-
ma istanzaad un deficit di ossigenazione dovuto a patologia polmonare o car-
diaca. Cianosi lieve e limitata alle labbra e al letto unguealepuò osservarsiin
pazienti ansiosiche, per vasocostrizionee stasi ematicavenulo-capillare,van-
no incontro a rallentamentodel flusso ematico cutaneocon aumentatacessio-
ne di ossigenoai tessuti.La cianosi puo anche accompagnarsiad una tonalità
rosso-purpureaquando vi sia un elevatonumero di globuli rossi come nel caso
della poliglobulia secondariaa insufficienza respiratoria o della policitemia vera.
Il colorito rosso delle aree esposteè da correlarea maggiorevisibilità della
emoglobinaossigenatae può essererilevato in pazienti con febbre, assunzione
di alcool, flogosi locale o semplicevasodilatazionesu base emotiva.
Le lesioni focali della cute che hanno un significato internistico importante
per I'odontoiatra sono gli angiomi a ragno (spider naevi) le petecchiee le ec-
chimosi.
Gli spider naevi sono determinati da dilafazioni arteriolari con un aspetto di
ragno, sono osservabilìa livello del volto, del collo e della parte superioredel
tronco, essenzialmente nei pazienti con epatopatiacronica; tali rilievi devono
metterein guardia nei confronti della coagulopatiaacquisitapiu frequente,ov-
vero dei deficit di fattori K-dipendenti da cirrosi epatica.
Le petecchiesono piccole (1-2 mm) macchierosseo purpuree, non rilevate,
che non scompaiono alla pressionevisibili a livello della cute e delle mucose;
sono caratteristichedelle alterazionipiastriniche(piastrinopeniae piastrinopa-
tie) o delle vasculiti.Occorretenere presenteil rischio di emorragie.
Le ecchimosisono costituiteda macchierosso-bluastrepiu estesedelle petec-
chie, irregolari o policicliche,che corrispondonoa sanguestravasatonel sotto-
cutaneo;se sono spontanee,non di origine traumatica, devono indirizzarever-
so deficit dei fattori serici della coagulazione.
L'ispezionedella cute, speciedel capo, può infine portare alla rilevazionein-
cidentale di alterazioni focali di sospettanatura neoplasticaquali il basalioma,
altri tipi di epiteliomi oppure il melanoma per i quali è opportuno indirizzare
il pazientead un controllo specialisticodermatologico.
Capo: la conformazione del capo può esserepatognomonica della acrome-
galia, spessomisconosciuta,o del morbo di Cushing. L'espressioneipomimi-
ca, il colore pallido, lo spessoreincrementatodel derma associatialla voce bas-
sa e al parlare lento suggerisconola presenzadi ipotiroidismo. Gli occftl posso-
no essereindici di epatopatia per la presenzadi subittero o di ipertiroidismo
da morbo di Basedow quando sia presenteesoftalmo e/o retrazione delle pal-
pebre superiori come segnodi ipersimpaticotonia.Le palpebre possonoessere
sededi depositi di lipidi sotto forma di xantelasmiche devono fare sospettare
t
L'aspetto internistico del pazienle odontostomatologico 29
dismetabolismi lipidici con relativo rischio di patologia cardio-vascolare.

ll noso assumeimportanza clinica in situazioni estremamenteparticolari: quan-
do, ad esempio, si riscontri una deformità a sella che indica distruzione del set-
to secondario a granulomi associati a sifilide e a granulomatosi di Wegener.
Non riteniamo che I'esame obietfivo dei padiglioni auricolarl presenti elementi
di particolare significato internistico. Talora presentano lesioni cutanee (basa-
lioma) o sottocutanee (tofi gottosi) che vanno riferite al curante.
L'esame délla cavità orale fa parte dell'esameobiettivo specialisticoodonto-
stomatologico: in questa sedeperò vogliamo ricordare solo alcuni segni obiet-
tivi riscontrabili a livello orale che possono suggerirepatologie sistemicheo co-
munque di interesseinternistico.
Alitosi. Accanto al frequente riscontro di alitosi, correlabile a patologie den-
tarie o di interesseotorinolaringoiatrico o ancora di tipo "idiopatico", occorre
ricordare che questo segnopuò essereindice di patologia epatica avanzataquando
assumeun odore simile a pesce(foetor hepaticus), di insufficienza renale cro-
nica quando è di tipo urinoso-ammoniacale,di diabete scompensatocon cheto-
acidosi quando ricorda il profumo dolciastro della frutta. Un odore di putrefa-
zione è infine caratteristico delle infezioni da batteri anaerobi che, oltre ad es-
sere in causa nelle infezioni oro-faringee, possono esserefattori etiologici o di
sovrainfezionein ascessipolmonari ed in bronchiectasie.
Pigmentazioni. Il morbo di Addison determina accumuli di melanina sotto
forma di macchioline o chiazzesu tutta la mucosa orale. Accumuli di pigmento
limitati alla sedeperilabiale sono invece caratteristici della rara sindrome di Peutz-
Jegherscostituita da poliposi multipla amartomatosa di tutto il tratto gastro-
enterico.
Infine, anche I'intossicazioneda Piombo e da Bismuto possono essereso-
spettate nel caso di risconto di pigmentazioni della mucosa buccale.
Le alterazioni linguali che possono avere un interesseinternistico sono essen-
zialmente la macroglossia,associataad ipotiroidismo, e la glossiteatrofica che
si reperisce in corso di ipovitaminosi del gruppo B e nella careîza marziale.
Alterazioni periodontali severedevono porre la possibilità che siano favorite
da diabetemellito non conosciutoe in fasedi scompenso.L'iperplasia gengiva-
le è invece tipica della terapia con fenitoina ttilizzata per la cura di alcuni tipi
di epilessia.
Alterazioni gengivali di tipo emorragico, iperplastico e necrotico sono fre-
quentementeassociate,o costituisconoil primo sintomo di leucemia,speciedella
varietà monocitica. Tra le malattie ematologiche che si manifestano con ulce-
razioni delle gengivee della mucosa orale ricordiamo, inoltre, I'agranulocitosi.
Atrofia della mucosa oro-faringea e delle papille linguali sono talora riferibili
alla sindrome di Plummer-Vinson da carenzadi Ferro; I'anemia perniciosa da
caîenza di vitamina B12 conduce a quadri mucosi del tutto simili. Altri deficit
vitaminici del gruppo B sono ipotizzabili di fronte ad alterazioni del tipi arros-
samento ed ulcerazioni della mucosa orale e della lingua, rigonfiamento della
lingua e cheilosi angolare. La presenzadi ulcerazioni aftoidi ricorrenti, se asso-
ciata a fenomeni infiammatori oculari, può evocare il sospetto di sindrome di
Bechet, malattia multisistemica ad etiologia sconosciutacon interessamentodi
articolazioni, occhio, sistema nervoso centrale, tratto gastroenterico, cutaneo
e vascolare.
Xerostomia può osservarsiin pazienti semplicementeansiosi o che assumo-
-
30 La diagnosi
no farmaci con effètti collalaterali di tipo parasimpaticolitico quali antistami-

nici,antidepressivitriciclici e antipsicotici fenotiazinici. Una classicasituazione
caratterizzatada xerostomia è la sindrome di Sjogren, disordine immunologico
con severo interessamentodelle ghiandole esocrine e altri disordini sistemici.
La atrofia delle ghiandole salivari può essereinfine secondaria alla radiotera-
pia dei tessuti del collo.
L'ispezione e la palpazione del collo forniscono elementi informativi circa
le dimensioni e la struttura macroscopica di alcuni organi e tessuti importanti
come la tiroide, i linfonodi, !e ghiandole salivari i vasi cervicali.
La tiroide non è normalmente visibile ma è bene palpabile mediante la tecni-
ca di approccio posteriore(fig. 2.1). Ingrandimenti uniformi e simmetrici pos-
sono riscontrarsinel morbo di Basedow,mentre ingrandimenti irregolari e/o
asimmetrici sono la regola nello struma semplice;questo può anche essereiper-
funzionante. Nodi circoscritti possono far sospettareuno struma parziale o,
se di consistenzamolto aumentata,la presenzadi neoplasia.Dolorabilità con
irradiazioni verso I'alto sono frequenti nei casi di tiroidite.
2.1
La palpazione. posteriorepermet-
te una accurataesaminazione
della ghiandolatiroidea.ll collo
deveesserelievementeioereste-
so; i pollicidell'esaminatore pog-
giano sulla parte posterioredel
collo;al di sottodellacartilagine
cricoidea,medialmente,si reper-
ta I'istmo;lateralmentead esso
si repertanoi lobitiroidei;invitan-
do il pazientea deglutirele diver-
se sezionidellatiroidescivolano
sotto le dita dell'esaminatore.
(Modificatoda B. Bates,A guide
to physicalexamination,J.B. Lip-
pincottco., Philadelphia, 1983).
La palpazione del collo non può prescinderedalla valutazione delle stazioni

linfonodali cervicali.I linfonodi cervico-faccialisi suddividono in: pre-auricolari,
post-auricolari,occipitali, tonsillari, sottomandibolari,sottomentonieri,cervi-
cali superficiali,cervicali posteriori, cervicali profondi e sovraclaveari. Patolo-
gia infiammatoria/infettiva e neoplasticasono le causecomuni di linfadenopa-
tia cervicale(fig. 2.2 e 2.3).
La palpazione delle carotidi viene effettuata con il secondo ed il terzo dito,
lungo il bordo interno del muscolo sterno-cleido-mastoideo.Occorre valutare
la loro pulsatilità e simmetria. Ingrandimenti di tipo aneurismatico delle caro-
tidi sono talora osservabili nei pazienti anziani.
Le mani e le unghie: le alterazioni più comuni delle mani sono correlate alla
patologia osteo-articolare. Le deformità delle articolazioni interfalangeedista-
li sono caratteristiche della artropatia degenerativa,mentre quelle che interes-
sano le articolazioni interfalangee prossimali e le metacarpo-falangee,talora
associatea componente flogistica in atto, sono tipiche della artrite reumatoide.
lL
L'aspetto internistico del paziente odontostomalologictt 3l
è>
2.2
Stazionilinfonodalicervicali:
1) pre-auricolari
2) post-auricolari
3) occipitali
4) tonsillari
5) sottomandibolari
6) sottomentoniere
7) cervicalisupeliciali-
8) cervicali posteriori
9) cervicaliprofondi.
10) sopraclavicolari
(Modificatoda B. Bates,op. cit.)
" superficialie prodondirispettoal musco-
lo sternocleido mastoideo.
2.3
Drenaggiolinfaticodellatestae
del collo
- drenaggioesterno
- drenaggiointerno(cavitàora-
le e gola)
Altre forme di reumatismo infiammatorio possono interessarele articolazioni

delle mani: artrite psoriasica, artrite associataa malattie infiammatorie intesti-
nali, lupus eritematososistemico.
Tofi gottosi possono presentarsiin prossimità delle articolazioni delle mani
con quadri simili all'artrosi.
La deformazione delle parti distali delle dita con aspetto a bacchetta di tam-
buro ed unghie a vetrino di orologio devono far sospettarela presenzadi ma-
lattie cardiopolmonari. Talora sono però parte di fenomeni paraneoplastici o
si associano a malattie croniche; in rari casi sono costituzionali.
Le alterazioni delle unghie (Fig. 2.q hanno una importanza clinica in caso
di "clubbing", ovvero nell'incrementodell'angolo (normalmentedi 160gradi)
tra I'unghia e I'assedel dito: ipossiacronica e neoplasiedevono esseresospetta-
te. La coilonichia, owero l'incurvamento verso I'alto dell'unghia, viene descritto
! -l
32 Lo diagnosi
,D ,D
t\ r.1 nl1CD
D'
h{ F
2.4
Anormalità e variazioni dell'aspettodelleunghie
Normale (A) L'angolotra I'assedell'ultimafalangee I'asse
dell'unghia è normalmente di 160gradi.
)il,'15 (B) Si trattadi una variantedel normalee non deve

essereconfusacon il fenomenodel "clubbing".
Nonostante I'aspettogeneralericordiil clubbing,
I'angolotra la falangee I'unghiaè mantenuto.
Clubbing /^\ L'angolotra la falangee I'unghiasi appianae
precoce \v' diventadi 180 gradi.
Clubbino La basedell'unghiadiventarigonfiae I'angolo
avanzató (u) tra falangeed unghiasuperai 180gradi.
Paronicchia (E) Infiammazione dellacute circostanteI'unghia.
U n o h i e" a ll piattoungualeè concavo;si riscontranotalora
(r)
cucihiaio" nellaanemiada carenzadi ferro.
o'
b'#.Î (c)
Depressionitrasversalidelle unghiecompaiono
alcunesettimanedopo malattieacutee vengono
eliminatedopo moltimesi.
Emorragie (H) Strie emorragicherosseo brunesul letto un-
gueale,con direzioneparallelaall'asselungodel
dito: sono state descrittein associazionialla en-
docarditebattericae alla trichinosima spesso
sonotraumatiche e idiopatiche.
come epifenomeno della carenza di ferro. Le emorraggie del letto ungueale, con
aspettodi strie longitudinalirosseo marroni, sono statedescrittesoprattutto
nei pazienticon endocarditebattericama tale repertonon è patognomonico.
Esomí di laboratorio
L'evoluzionein sensotecnologicodellapraticamedicafa sì chei pazientisiano
semprepiù spessovalutati clinicamentesotto il profilo biochimicoe strumen-
tale e che essisi rechinodall'odontoiatracon questidati per illustraremeglio
i loro problemidi salute.Mentreper gli esamistrumentaliesistesempreun re-
cheinterpretai dati riscontrati,per gli esamibioumorali
ferto dello specialista
occorreconoscerei valori normali, non sempreriportati, ed averequalcheca-
L'aspetto internistico del paziente odontostomatologico JJ
pacità interpretativaper poter loro dare un significato.In altri casi è I'odon-

toiatra stessoa voler richiederedegliaccertamentibioumoraliper valutareme-
glio situazionisospetteo prevenirerischi, ad esempiodi tipo emorragico.
Vorremmopertantofornire alcunebrevi note circa gli esamidi laboratorio
più comuni o con implicazioniper la pratica odontoiatrica.I valori normali
sono forniti nella Tab. 2.Y. ,.
Tabella 2.V.Valori normali dei più comuni esami ematochimici
Globuli Rossi (RBC) maschio 4.600.000- 6.200.000,/mmc

femmina 4.200.000- 5.400.000/mmc
Ematocrito (Hct) maschio 40 - 54Vo
femmina 38 - 470/o
Volume corpuscolare medio (MCV) 80-96fl
Emoglobina corpuscolare media (MCH) 27-3lpg
Concentrazione emoglobinica media corpuscolare 32 - 360/o
(MCHC)
Globuli bianchi (WBC) 4000 - 9000/ mmc
Conta differenziale dei bianchi:
granulociti neutrofili 59+ - l89o
granulociti eosinofili 2.7olo
granulociti basofili 0.590
linfociti 34+ - l0t/o
monociti 4slo
Piastrine 140.000- 350.000/mmc
Tempo di protrombina (PT) ll - 16sec
Tasso di protrombina 80 - 10090
Tempo parziale di tromboplastina attivata 22 - 37 sec
Tempo di sanguinamento (Ivy) < 4min
Tempo di coagulazione (Lee-White) 6-l7min
Fibrogeno 200 - 400 mg/dl
Glucosio (a digiuno) 7 0 - 1 1 0m g l d l
Urea l0 - 20 mg/dl
Creatinina 0 . 7 - 1 . 5m g / d l
Sodio (Na*) 136- 145mEq/L
Potassio (K*) 3.5 - 5.0 mEq/L
Calcio (Ca* *) 8 . 5 - 1 0 . 5m g l d l
Velocità di emosedimentazione maschio0-13 mm,/ prima ora
femmina 0-20 mm/ prima ora
ASLO <200 u/L
Reuma test negativo
Proteina C reattiva <0.6 o negativo
I valori normali dei test enzimatici sono variabili da un laboratorio all'altro per la presenza in commercio di numerose meto-
diche simili ma con caratteristiche tecniche diverse.
7
34 La diagnosi
L'emocromo fornisce il numero di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine

per mm3. Incrementi del numero di globuli rossi sono caretteristici delle situa-
zioni di poliglobulia ma è frequente riscontrarli nel nostro paesecome dato col-
laterale in pazienti con tratto talassemico,nei quali si associaad una riduzione
del volume corpuscolare (MCV), trattandosi di trna microcitemia. Il tratto ta-
lassemiconon comporta alcun esamesupplementarenè precauzioni particola-
ri. Riduzioni del numero dei globuli rossi riflettono stati anemici di varia natu-
ra per la cui diagnosi differenziale è opportuno fare riferimento all'internista.
Gli incrementi dei globuli bianchi sono tipici delle situazioni infettive; in tale
caso si assistesolitamente ad un incremento della quota percentualedei granu-
lociti neutrofili. Incrementi transitori dei bianchi in associazionea situazioni
infettive manifeste non devono ingenerarepreoccupazioni particolari. Incrementi
persistenti al di là del fatto acuto necessitanodi una valutazione più approfon-
dita. Meno frequenti sono i casi di leucopenia che necessitanoinnanzitutto di
un altro controllo per verificare non si tratti di errore di conteggio. Il conteggio
delle piastrine è un dato importante per il ruolo che questi elementi corpuscola-
ti hanno nella coagulazione.
Riduzioni delle piastrine al di sotto dei 100.000/mm3devono mettere in guar-
dia per il rischio emorragico. Gli incrementi delle piastrine, a parte I'opportu-
nità di riferire il fatto al curante per una ulteriore valutazione, devono comun-
que mantenerel'attenzione sulla coagulazionein quanto ad un aumento di pia-
strine talora si associa un loro funzionamento anomalo.
La glicemia basale è un buon indice dello stato metabolico glicidico del pa-
ziente; il suo valore normale non escludeche il paziente sia diabetico ma mette
al riparo dalla situazione pericolosa del diabete scompensato. La presenzadi
glicosuria indica il superamentodella soglia renale di riassorbimento per il glu-
cosio e che pertanto la glicemia è stata superiore a 180 mgldl nelle ore prece-
denti all'emissione dell'urina.
L'azotemia ela creotinilra insieme permettono di valutare con sufficiente ac-
curatezzalo stato della funzione renale; valori modicamente incrementati (fino
a2mg/dl per la creatinina) ma stabili nel tempo non devono ingenerarepreoc-
cupazioni particolari. Per una più accurata valutazione della funzionalità rena-
le occorre effettuare la clearancecreatininica che riflette con maggiore preci-
sione il filtrato glomerulare.
I tests basali per la coagulazione sono costituiti dal Tempo di protrombina
o tempo di Quick (PT) e dal tempo parziale di tromboplastina (Pff). Essi ri-
flettono rispettivamente la funzionalità della via estrinsecae della via intrinse-
ca della coagulazione; entrambe valutano la parte comune. Coagulopatie con-
genite (es. emofilie) ed acquisite (es. epatopatie croniche) possono esserecosì
riconosciute per una definizione del rischio emorragico. Valutazioni più accu-
rate possono essereacquisite con la determinazionedel fibrinogeno, del tempo
di trombina, del tempo di sanguinamento ed infine con il dosaggio dei singoli
fattori della coagulazione.
I markers dell'epotite di tipo B sono numerosi e devono esseretrattati singo-
larmente per la loro interpretazione; nella tabella2.YI forniamo un quadro si-
nottico dei markers virali delle epatiti con brevi note interpretative.
HBsAg (ex antigene Australia): è presentenei pazienti con epatite B in incu-
bazione epatite acuta, in atto e nei portatori cronici sani o con epatite cronica.
\ ,.q{*ff{c*Èe&*
4\
L'aspetlo internisîico del paziente odontostomatologico 35
Tabella 2.VI. Interpretazione della positività per i markers dei virus epatitici
Virus epatite B (HBV) Interpretazioni
HBsAg infezione, infettività

anti-HBs immunizzazione, nessuna infettività
HBeAg infezione, replicazione, infettività elevata
HBV-DNA infezione, replicazione, infettività elevata
anti-HBe cessatareplicazione, ridotta infettività
anti-Hbc (IgM) recente infezione, replicazione, infettività
anti-HBc (IgG) isolato infezione remota
HBsAg+ anti-HBc (IgG) infezione non recente, infettività
anti-HBs+ anti-HBc (IgG) guarigione, nessuna infettività
Virus epatite delta (HDV) (sempre associato a HBV)
HBsAg + anti-delta (lgM) coinfezione o superinfezione recente

infettività per i due virus
HBsAg + anti-delta (lgG) coinfezioneo superinfezioneremota
infetività per i due virus
Virus epatiteC (HCV) (una delleepatiti nonA nonB)
anti-HCV infezione recente o remota.

infettività probabile
Riflette sempreuno stato di infettività: i liquidi organici di questi pazienti sono

pericolosi.
HBeAg: è un marker di attuale replicazione virale e di particelle virali com-
plete e infettanti in circolo; i portatori di HBeAg devono essereconsiderati ad
alta infettività e tutte le precauzioni antiinfettive devono esseremessein atto
per autoproteggersi.
Anti- HBs (ex anticorpo Australia): è un anticorpo che si riscontra in pazien-
ti che hanno definitivamente superato l'infezione da virus B. Nessun pericolo
di infezione.
Anti-HBc: anticorpo che compare precocementein tutti i pazienti infettati
con virus B; può essereI'unico segno di epatite B recente (in tal caso è della
classeIgM). Non è un segno di guarigione ma solo di pregressocontatto.
Anti-HBe: anticorpo che compare nei pazienti che hanno eliminato I'HBeAg;
è presentenei pazienti guariti ma anche nei portatori cronici sani o ammalati
ma comunque a bassa infettività.
HBV-DNA: genoma del virus B riscontrabile nel siero che testimonia l'attiva
proliferazione del virus nel fegato; se positivo è da considerare come marker
di infettività.
7
36 La diognosi
Anti-delta: anticorpo presentenei pazienti portatori di virus B con coinfe-

zione da virus delta. Tali pazienti sono portatori di entrambi i virus e sono pe-
ricolosi per la possibilità di dare coinfezioni acute con frequente epatite ful-
minante.
I markers della epatite A saranno ricordati soló per completezzadi trattazio-
ne, in quanto questa forma di infezione non costituisceun problema di trasmis-
sione in campo odontostoma[ologico.Essi sono rappresentatidall'anti-HAV
di tipo IgM che testimonia la recenteo in atto epatite acuta A (ma I'infettività
di questo virus è limitata alla fase di incubazione della malattia, prima che si
sviluppi questa risposta anticorpale) e I'anti-HAV di tipo IgG che rimane inde-
finitamente nel siero del paziente dopo che ha superato la malattia; questo an-
ticorpo ha solo una utilità di tipo epidemiologico:attualmentein Italia la quasi
totalità dei soggetti con età superiore ai 40 anni è positiva per questo anticor-
po. Ricordiamo inoltre che l'epatite A non dà epatiti croniche nè portatori di
virus.
Solo recentementeè stato commercializzato il test per la determinazione de-
gli anticorpi di tipo IgG anti-HCV (uno dei virus nonA-nonB). La positività
per questoanticorpo indica la infezioneda HCV. Il portatore di questomarker
è da considerarepotenzialmente infettivo. Non esistea tutt'oggi un test per la
determinazionedell'HCAg, ma nuove tecnicheper la ricerca di tracce seriche
del genoma di questo virus permetteranno di identificare con certezzai soggetti
infettivi.
La relativa discreta infettività della sindrome da immunodeficienza acquisita
(AIDS) per il personalea contatto con secrezionio spray di secrezioniorgani-
che rende opportuno effettuare il test di determinazione degli anticorpi anti -
HIVnei pazienti a rischio. Si ricorda che questo test (effettuato routinariamen-
te con tecnica ELISA) può esserenegativo nelle prime fasi della infezione e che
la sua positività deve sempreessereconfermata con un test di controllo (We-
stern blot).
La comunicazione con il curante

I dati ottenuti tramite I'anamnesi, l'esame obiettivo e I'eventuale richiesta
di esami di laboratorio possono dare il segnaledi via libera al trattamento odon-
tostomatologico con le eventuali opportune precauzioni. È possibile tuttavia
che nel corso di questa raccolta di dati siano emersi problemi particolari (so-
spetto di malattie non conosciute dal paziente, aggravamento di malattie già
conosciute, problemi di terapie concomitanti) che necessitanodi un contatto
con il medico curante. In tale situazioneil pazienteviene talvolta invitato apar-
larne personalmente, in altri casi il curante viene contattato dall'odontoiatra,
spessoper telefono. Tali metodi sono carenti dell'aspetto formale, non hanno
valore medico-legale e sono anche fonte di errori.
Consigliamo che tale contatto sia formalizzato da una breve ma informativa
relazione stilata dall'odontoiatra e inviata al curante. Il contatto telefonico può
essereutile per avere e fornire informazioni immediate ma è comunque consi-
gliabile che sia seguito da una comunicazione scritta. Le lettere inviate e le ri-
sposteavute dal curante devono essereallegate alla cartella del paziente. Nelle
Tab. 2.VII e 2.VIII forniamo alcuni esempidi come possonoesserestrutturate
le lettere di comunicazione al curante.
L'aspetto i nternisîico del paziente odontost omotologico 5I
Tabella 2.VII. Esempio di lettera di comunicazione al curante
S t i m a t oD r . . . . . . . . . . . . .
Ho visitatoil Sig. ...,..... .. che si è rivolto a me

per I'applicazionedi una protesidentaria*6Uit". Nel corsodellaprima visitaho riscontratouna
pressionearteriosadi 190/125mmHg. I valori tensivisi sonomantenutielevati(175ll 15)anche
in occasionedel secondoappuntamento.Il pazientenon è statovisitatoda alcunmedicoda di-
versianni.
Le invio pertantoil pazienteper una valutazioneinternisticacompleta.
Le sareigratosepotessecomunicarmile Sueconclusionidiagnostiche e le indicazioniterapeu-
tiche. Contereidi riprendereil trattamentoodontoiatricoquandola situazioneipertensivasia
sotto controllo.
Grazieper la collaborazione
Dr.
Tabella 2.Vm. Esempiodi lettera di comunictztoneal curante
Stimato Dr.
Il Sig. ....,.... si è rivolto a me per un trattamento

odontostomatologico riabilitativo. Nel corso del colloquio iniziale il pazienteha riferito la recen-
te comparsa di poliuria polidipsia.
Le invio pertanto il paziente per una valutazione metabolica specifica.
Il paziente è avvisato circa I'opportunità di iniziare il trattamento dentistico solo a compenso
metabolico raggiunto.
Distinti saluti
Dr.
Problemi internistici
Nellepagineseguenti vogliamoricordarealcuniconsiglidi ordinepraticoper
quanto riguardail comportamentodell'odontoiatranei confronti del paziente
chepresentaproblemidi tipo internisticogià riconosciuti,talora in trattamen-
to, per i quali sono necessarie particolari precauzioniprima/durante/dopoil
trattamentoodontoiatrico.
Gli argomentitrattati sono frutto di una sceltaempiricafra i molti chesi po-
tevano offrire; i criteri di sceltasono stati quelli della severità/complessità
e
della frequenzadel problemainternistico; i singoli problemi sono trattati nella
forma tipograficadellaschedaperchè,ci pare,può essereuna formula pratica
e di facile consultazione.
Si presupponeuna conoscenza di basecirca le patologietrattate mentresi
rimanda ai testi specificiper un ulteriore approfondimento.
I farmaci citati nelleschedeed altri di cui si consigliaI'approwigionamento
per lo studio odontoiatricosono elencatinelle tabelle2.IX.
38 La diagnosi
Tabelta 2.IX. Farmaci di uso internistico da tenere in studio.
adrenalina penicillina G
atropina streptomicina
terbutalina (Terbasmin) amoxicillina (Velamox)
idrocortisone (Flebocortidin) eritromicina (Eritrocina)
promazina (Fargan) vancomicnia (Vancocin)
glucagone gentamicina (Gentalyn)
soluzione glucosata 4090 nifedipina (Adalat)
soluzione glucosata 5 -10V0 clonidina (Catapresan)
soluzione fisiologica captopril (Capoten)
salbutamolo spray (Ventolin) diazossido (Hyperstat)
diazepam (Valium) labetalolo (Trandate)
acidi epsilon amino caproico (Caprolisin) trinitrina (Trinitrina)
Ig specifiche anti HBV (Human BIg) furosemide (Lasix)
aminofillina (Aminomal) morfina solfato
Schede dei problemi internistici trattati

Scheda n" I
Insufficienza rensle cronica (terapia conservativo)
Scheda no 2
Insufficienza renale cronico (terapia dialitica)
Scheda no 3
Portatore di trapianto renale
Scheda n' 4
Epatopatia cronica/cirrosi/epotite cronica/ portotore di HBsAg
Schedano 5
Possibile portatore di HBsAg
Schedano 6
Portatore di trapianto eqatico
Schedano 7
Bronchite cronica / enfisema
Scheda no 8
Asmo bronchiale
Scheda no 9
Tubercolosi (pregressa)
Schedano l0
Tubercolosi (in atto)
Schedano 1l
Sieroposività per anti-HIV / ARC / AIDS
Schedano 12
Soffio cardiaco organico/cardiopatia valvolare
Schedano 13
Cardiopatia congenita
Schedano 14
Lesioni cordiovascolori operate/valvole artfficíali
Schedano 15
Ipertensione orterioso
L'aspetto internistico del paziente odontostomatologico 39
Schedano 16
Cardiopatia ischemica
Schedano 17
Insufficienzo cardiaco
Schedano 18
Portatore di trapianto cardiacò
Schedano 19
Aritmie '
Schedan" 20
Vasculopatia cerebrale
Schedano 2l
Epilessia
Schedan" 22
Gravidanzae allattamento
Schedan" 23
Diabete mellito
Schedan" 24
Ipertiroidismo
Schedan" 25
Ipotiroidismo
Schedan" 26
Insufficienzo surrenulica cronica/Teropia cronica con steroidi
Schedan" 27
Artrosi
Schedan" 28
Artrite reumatoide
Schedan" 29
Portatore di protesi articolari
Schedan" 30
Alterazioni congenitedella coagulazione
Schedan" 3l
Alterazioni acquisitedello coagulazione
Schedan" 32
Molottie psichiatriche
Schedan" 33
Tossicodipendenza
Schedan" 34
SiÍilide
Schedan" 35
Radioteropiu della testo e del collo
Schedan" 36
Chemioteropia
Schedan" 37
Allergia ad anesteticilocali
J
40 La diagnosi
Schedano I
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA AVANZATA (terapia conservativa

medica)
Possibili problemi correlati all'intervento odontoiatrico:

a) ipertensione arteriosa
b) diatesi emorragica
c) anemia cronica
d) ridotto metabolismo di alcuni farmaci
e) potenziale nefrotossicità di alcuni farmaci.
Prevenzione delle possibili complicazioni:
a) stabilizzazione della pressione arteriosa
b) controllo di PT,PTT, piastrine, tempo di sanguinamento
c) controllo di emocromo
d) astensionedall'uso o adeguamentodella dose di farmaci nefrotossici e/o
metabolizzati dal rene
e) eventuale collaborazione col curante
f) meticolosa tecnica chirurgica
Nota: prima di iniziare il trattamento è opportuno av€re un controllo recente

di azotemia, creatininemia ed esameurine.
Gli antibiotici del tipo penicillina e suoi derivati, le cefalosporine e le tetraci-
cline sono escreti principalmente dal rene; I'intervallo fra le somministrazioni
deve essereprolungato appropriatamente in corso di insufficienza renale (cfr
schede accluse alle confezioni).
Gli anestetici locali sono metabolizzati ed escreti dal fegato. Gli analgesici
(ASA, paracetamolo, altri FANS) devono essereusati solo se strettamente ne-
cessari e con intervalli prolungati tra le somministrazioni.
L'aspello internisîico del paziente odontostomotololico 4l
Scheda n" 2
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA AVANZATA (terapia dialitica)
Possibili problemi correlati al'intervento odontoiatrico:

a) ipertensione arteriosa
b) diatesi emorragica
c) anemia cronica
d) ridotto metabolismo di alcuni farmaci
e) infezione della fistola artero-venosa
0 possibilità che il paziente sia portatore di virus epatite B (HBV); possibili-
tà più rare che sia portatore di virus delta (HDV), virus epatite Non A
Non B (HCV e altri), virus AIDS (HIV)
Prevenzione delle,possibili complicazioni:
a) stabilizzazione della pressione arteriosa
b) controllo di PT,PTT, piastrine, tempo di sanguinamento
c) controllo di emocromo
d) astensionedall'uso o adeguamentodella dose di farmaci nefrotossici e/o
metabolizzati dal rene
e) profilassi antibiotica (cfr malattia reumatica)
f) controllo HBsAg, antiHBc, antiHBs, antiHCV, antiHIV
g) evitare interventi nelle 4 ore successivealla sedutadialitica (terapia eparinica)
h) eventualecollaborazione con i medici del centro Dialisi cui fa riferimento
il paziente.
Note: i problemi dei pazienti in dialisi peritoneale possono essereassimilati a

quelli esposti nella scheda insufficienza renale cronica - terapia conservativa
42 La diognosi
Scheda no 3
PORTATORE DI TRAPIANTO RENALE
Possibiliproblemi correlati all'interventoodontoiatrico:

a) ipertensione(da steroidi)
b) facilità alle infezioni (da farmaci immunosoppressori)
c) ritardata guarigionedelle ferite (da steroidi)
d) difficoltà ad affrontare stress(da steroidi)
e) possibilitàcheil pazientesiaportatoredi virus epatiteB (HBV); possibili-
tà più rare che sia portatore di virus delta (HDV), virus epatiteNon A
Non B (HCV e altri), virus AIDS (HIV)
Prevenzionedelle possibilicomplicanze:
a) strettacollaborazionecon il curante
b) profilassiantibioticae terapiavigorosadelle infezioni
c) scrupolosatecnicachirurgica
d) evitarefarmaci potenzialmentenefrotossici
e) controllo HBsAg, antiHBc, antiHBs, antiHCV, antiHIV
g) incrementodel dosaggiodeglisteroidi(cfr schedaInsufficienzasurrenale
cronica- terapia cronicacon steroidi)
h) stabilizzazionee controllo della pressionearteriosa
L'aspetto internistico del poziente odonfosîomotologico 43
Schedan" 4
EPATOPATIA CRONICA - CIRROSI EPATICA CRONICA - PORTATO-

RE DI HBsAg
Possibili problemi legati all'intervento odontoiatrico:

a) diatesi emorragica
b) ridotto metabolismo di alcuni farmaci
c) possibilità che il paziente sia portatore di virus B (HBV) e/o virus delta
(HDV), virus nonA nonB (HCV e altri).
Prevenzione delle possibili complicanze:

a) riconoscimeento del problema (anamnesi)
b) controllo di PT, Fibrinogeno FDP (prodotti di degradazionedel fibrino-
geno), Piastrine; profilassi delle emorraggiecon vitamina k (l-2 f da l0
mg nei giorni precedenti); acido epsilon amino caproico (6 f/die per os
nei giorni precedenti e dell'intervento); in casi particolari trasfusioni pia-
striniche, previa ospedalizzazione
c) evitare o ridurre il dosaggio di farmaci metabolizzati dal fegato o epato-
tossici
d) controllo di HBsAg, HBeAg, anti-delta, anti-HBs, antiHBe, anti-HCV.
e) eventuale consultazione con il curante
f) precauzioni antiinfettive per I'odontoiatra e per l'équipe
Note: precauzioni anti-infettive:

- guanti per evitare contatto con sangue, saliva, mucose, strumenti conta-
minati
- maschera e occhiali per il rischio di spruzzi di saliva e sangue
- camice "a perdere"
- protezione degli oggetti di difficile disinfezione (luci, apparecchiaturera-
diologiche)
- riduzione al minimo degli aerosol da aria insufflata in cavità orale
- lavaggio accurato delle mani tra un paziente e quello successivo
- prudenza nell'uso di strumenti appuntiti e taglienti (tutti gli strumenti a
perdere devono esseremessi in contenitori a prova di puntura)
- sterilizzazioneadeguata dello strumentario "non a perdere" dopo ogni
paziente
- disinfezione delle superifici di contatto dopo ogni paziente.
Farmaci di uso odontoiatrico con metabolismo epatico prevalente

- Lidocaina, Mepivacaina
- Tetracicline, Ampicillina
- Acido acetil salicilico, Paracetamolo
- Diazepam, Barbiturici
La diagnosi
44
Scheda n" 5
PAZIENTE A RISCHIO OT ESSBRE PORTATORE DI VIRUS B
Possibili problemi legati all'intervento odontoiatrico:

a) infezione dell'odontoiatra e di componenti della équipe
Prevenzione:
a) controllo di HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV
b) in caso di positività di HBsAg, anti-HCV, comunicazione al curante
c) precauzioni antinfettive (cfr. scheda epatopatia cronica)
Note:
Pazienti a rischio di essereportatori di HBsAg
- lavoratori in campo sanitario (infermieri psichiatrici, infermieri, tecnici
di laboratorio, addetti ai centri trasfusionali, laboratoristi, chirurghi,
dentisti)
- pazienti ricoverati in ambiente psichiatrico
- pazienti in emodialisi
- tossicodipendenti
- emofilici
- omosessuali
- familiari di pazienti portatori di HBsAg
- soggetti provenienti da aree geografiche a rischio (Africa, Asia, America
latina)
In ltalia la prevalenzadei portatori di HBsAg è variabile tra il2 ed il70/0,
con le punte più alte nelle regioni meridionali.
La profilassi con vaccino è efficace nel 9590 dei casi; controllare l'avvenuta
sieroconversioneed il livello di anti-HBs; quest'ultimo può ridursi con il tempo
e può esserenecessarioun richiamo dopo alcuni anni.
La sieroprofilassi con immunoglobuline specifiche (HBIg) da utilizzare per
i soggettinon vaccinati è efficace nelT5Vodei casi e deve essereeffettuata entro
12 h dalla puntura accidentale.
Se il dentista stessoo qualche componente della equipe è portatore di HBsAg
si deve osservaresemprela massima cura nella profilassi anti-infettiva nei con-
fronti del paziente.
L'6petto internistico del Wziente od,oftostomatologico
La ditgnosi
\
L'aspetto internistico del pazienîe odontostomatologico 47
Schedan" E
ASMA BRONCHIALE
Possibiliproblemi legati all'interventoodontoiatrico:

a) scatenamentodi crisi asmatica
Prevenzionedella complicanza:
a) riconoscimentodel problema (anamnesi)
b) informazionespecificasul tipo di asma(allergico,da farmaci, fattori sca-
tenanti, farmaci efficaci nell'attaccoacuto)
c) evitare fattori scatenanti
d) astensione dall'uso di acido acetilsalicilico,antiinfiammatorinon steroi-
dei in genere, sedatividi tipo narcotico, eritromicina.(seil pazientefa uso
di teofillinici), anesteticicontenenti solfiti
e) provvedereambientetranquillo
f) premedicazione con ansiolitici
g) averea disposizionebeta-stimolantispray(fenoterolo,salbutamolo)adre-
nalina, steroidiiniettabili e.v., aminofillina e.v.
h) il pazientein terapia cronica con steroidi può richiedereun incremento
del dosaggio
Note; in corso di attaccoacuto il farmaco da usareper primo è il beta stimo-

lante per via inalatoria,segueil teofillinico per via endovenosa e, per ultimo,
lo steroide.
In casodi attaccoiperacutoe opportunousareadrenalinal/1000, l/3 difia-
la o terbutalina L/2, fiala sottocute,seguitada aminofillina (240mg e.v. lenta-
mente)ed infine idrocortisone(250- 1000mg e.v.). Lo steroideimpiegheràco-
munque alcune ore per iniziare il suo effetto.
48 La diagnosi
Schedano 9
TUBERCOLOSI (pregressa)

a) infezione dell'odontoiatra e della équipe
a) anamnesi accurata con riguardo a cicli completati di terapia (almeno 9 mesi
se trattato con farmaci recenti; almeno 18 mesi se trattato con farmaci
di prima generazione)
b) Rx torace recente
c) comunicazione con il curante
Note: una domanda circa i pregressispecifici del paziente è sempre opportuno

farla anche in una pur ridotta anamnesi.
Se I'infezione risulta clinicamente spenta non è necessarioprendere alcuna
precauzione.
La cutireattività tubercolinica assumeuna importanza epidemiologica/clini-
ca rilevante nel caso in cui il paziente abbia documentato un recente viraggio
da negativo a positivo; la positività tubercolinica non è indice di malattia ma
solo di pregressocontatto con il Mycobacterium tuberculosis; si considera po-
sitivo I'infiltrato (non solo l'arrossamento) presentea 48 e 72 ore dopo l'inocu-
lo di 5 UT se il diametro di tale infiltrato è superiore o uguale a l0 mm, negati-
vo se inferiore a 5 e dubbio se fra 5 e 9.
Un test positivo senzasaperecome era in precedenzala cutireattività richie-
de un controllo radiolosico del torace.
I
I
50 La diagnosi
Schedano 11
SIEROPOSITIVITA PER HIV, AIDS RELATED COMPLEX (ARC), AIDS

a) trasmissione all'odontoiatra e all'équipe di virus AIDS (HIV), epatite B
(HBV), epatite non A non B, mononucleosi @BV), citomegalovirus (CMV).
b) facilità alle infezioni
c) emoraggie nei pazienti con trombocitopenia
a) comunicazionecon il curante per controlli sierologici dei pazienti a rischio
(tossicodipendenti, omosessuali, eterosessualicon partners multipli)
b) vaccinazione anti epatite B
c) attenzionenel maneggiareaghi e strumenti chirurgici. (cfr precauzioni an-
tifettive nella schedaper pazienti HBsAg +)
d) profilassi antibiotica e terapia tempestiva ed appropriata delle infezioni.
e) controllo di. emocromo e piastrine
Note: una domanda sull'eventualità di un soggetto a rischio per AIDS (tossi-

codipendenti, omosessuali,trasfusi, emofilici) deve far sempreparte di una ana-
mnesi sia pure ridotta ai minimi termini.
rL
L'aspetfo internistico del paziente odontostomatologico 5I
Schedano 12
SOFFIO CARDIACO ORGANICO - CARDIOPATIA VALVOLARE

(se il soffio è funzionale non riveste importanza clinica)

a) endocarditeda Streptococcus viridans
Prevenzionedelle possibilicomplicazioni:
a) comunicazionecon il curante per una corretta valutazionedel soffio
b) sesi è certi cheil pazienteè portatoredi valvulopatiareumatica:penicilli-
na G f 1.000.000U i.m. e'streptomicinaf 19i.m. 30 rnin. prima dell'in-
terventoseguiteda penicillina V cps500mg ogni 6 ore per 4 volte; oppure
amoxicillina cps lg 3 dosi in una unica somministrazioneI ora prima.
In pazientiallergicia penicillina, eritromicina cps lg per os almeno I ora pri-
ma dell'intervento seguitada eritromicina cps 500 mg ogni 6 ore per 4 volte;
oppure vancomicinaf I g in soluzionefisiologica 100 ml infusa in 30 min. I
ora prima dell'intervento.
I pazientichesonoin terapiacronicapreventivacon penicillinadeposito(dia-
minocillina 1.200.000U) ogni 20 giorni devono comunqugeseguirela preven-
zione come descrittosopra.
l.
52 La dictgnost
Schedano 13
CARDIOPATIE CONGENITE

a) endocardite o endoarterite infettiva da Streptococcusviridans
b) sanguinamento per trombocitopenia, alterazioni dei fattori della coagu-
lazione per fenomeni patologici o farmaco indotte
c) scompenso cardiaco indotto dallo stress della procedura
d) aritmie indotte dallo stresso da farmaci.
Prevenzionedelle possibili complicazioni:
a) comunicazione con il curante
b) prevenzionedella endocardite (difetto non corretto chirurgicamente): pe-
nicillina G f 1.000.000U i.m. e streptomicinaf lg i.m. 30 min. prima del-
I'intervento seguiteda penicillina V cps 500 mg ogni 6 ore per 4 volte; op-
pure amoxicillina cps lg, 3 dosi in una unica somministrazioneI ora prima.
In pazienti allergici a penicillina, eritromicina cps 1g per os almeno I
ora prima dell'intervento seguitada eritromicina cps 500 mg ogni 6 ore
per 4 volte; oppure vancomicinaf I g in soluzionefisiologica 100ml infu-
sa in 30 min. 1 ora prima delf intervento.
Prevenzione della endocardite (difetto corretto chirurgicamente): am-
picillina f l-2 gi.m. o ev + gentamicina1.5 mg/Kg i.m. I ora prima della
procedura; penicillina V cps 500 mg 2 dosi per os 6 ore dopo.
In pazienti allergici a penicilline: vancomicina f I g in soluzione fisiolo-
gica 100 ml infusa in 30 min. I ora prima dell'intervento.
c) controllo delle piastrine, PT e PTT prima dell'intervento.
d) riduzione dello stresse dell'ansia: appuntamento al mattino, attesa breve
in sala di aspettO, rassicurazione,ambiente Sereno,eventuale diazepam
al mattino, eventualeextradosedi nitroderivati prima dell'intervento, ane-
stesiaefficacema senzao con dosi ridottissimedi epinefrina (1/100.000)
controllando di non esserein un vaso e senzaSuperarele tre dosi.
q
l'aspetto internistico del paziente odontostomatologico 55
Schedano 1ó
CARDIOPATIA ISCHEMICA (asintomatica, in terapia, stabilizzata)

a) ansia e sfresspossono scatenarecrisi di angor e/o infarto, aritmie (anche
pericolose per la vita, morte improvvisa)
b) sanguinamentonei pazienti in terapia con antiaggregantio anticoagulanti
c) disturbi elettrici e endocardite (rara) nei portatori di pace-maker
a) riconoscimento del paziente (anamnesi, anamnesi farmacologica)
b) comunicazione con il curante se il paziente non è stabile sotto il profilo
ischemicoo sono da variare temporaneamentele dosi degli anticoagulanti
c) riduzione dello stresse dell'ansia: appuntamento al mattino, attesa breve
in sala di aspetto, rassicurazione, ambiente sereno, eventuale diazepam
al mattino, eventualeextradosedi nitroderivati prima dell'intervento, ane-
stesiaefficace ma senzao con dosi ridottissime di epinefrina (1/100.000)
controllando di non esserein un vaso e senza superare le tre dosi.
d) profilassi antibiotica (cfr valvulopatia reumatica) nel portatore di pace-
maker (non è certo che sia veramente indispensabile).
fl dopo un infarto cardiaco gli interventi odontoiatrici devono essereposposti
per almeno 6 mesi se non assolutamenteindispensabili.
g) non trattare pazienti sottoposti a by passcoronarico prima di 2 settimane
dall'intervento
Note: una domanda sui precedenti cardiologici di tipo ischemico del paziente
deve sempre esserefatta nell'ambito di un pur ridotto approccio anamnestico.
In caso di crisi mettere il paziente in posizione seduta

anginosa: trinitrina 0.3 mg l-2 perle, masticatee quindi succhiate
senza deglutire
effetto in l-5 minuti, solitamente associatoa cefalea; se
non succedenulla si puo ripetere 2 volte la somministra-
zione a distanza di 5 minuti. Attenzione: la trinitrina in
scatola aperta decade in pochi mesi
se il dolore persisteoltre 20 minuti, sospettareinfarto mio-
cardico e ricoverare d'urgenza il paziente
56 La diognosi
Schedano l7
INSUFFICIENZA CARDIACA (in compenso)

a) slatentizzazionedello scompenso
b) aritmie
c) angina,/infarto
d) accidenti vascolari cerebrali e periferici
e) effetti correlati a farmaci (ipotensione ortostatica da diuretici e vasodila-
tatori, aritmie da digitale e ipokaliemia, fenomeni gastrointestinali da di-
gitale, sanguinamento da anticoagulanti)
f) infezioni in sede locale
a) trattare solo pazienti al meglio del compenso
b) rinviare al curante per migliorare compenso, avere informazioni precise
sulla causa, situazione emodinamica, terapia in corso.
in sala di aspetto, rassicurazione,ambiente sereno, anestesiaefficace ma
senzao con dosi ridottissime di epinefrina (l/100.000) controllando di non
esserein un vaso e senza superare le tre dosi.
d) se possibile, mantenere la posizione seduta con busto eretto
e) riduzione temporanea degli anticoagulanti e accurata emostasi locale
f) prevenzione accurata e terapia precoce delle infezioni locali
Note: in caso di scompensoacuto con edema polmonare:

- posizione seduta
- ossigeno 10090
- furosemide f 20 mg 2 dosi ev
- morfina solfato f 10 mg diluita in l0 ml di soluzione fisiologica; iniettare
lentamente2 ml (: 2 mg); ripetere dopo 5 min se la situazionenon mi-
gliora; dose max 10 mg
- se coesisteipertensione, nifedipina cps l0 mE,2 dosi masticatee contenu-
to deglutito
- se coesisteangina, trinitrina 0.3 mg perle, 2 dosi masticate e succhiate
- se coesistebroncospasmo, aminofillina f 240 mg, I dose iniettata molto
lentamenteev.
- provvedere al ricovero ospedaliero urgente.
rspeÍto internistico del poziente odontostomotologico 57
Schedano 18
PORTATORE DI TRAPIANTO CARDIACO

a) infezioni facilitate da terapia steroidea, ciclosporina
b) diatesi emorragica da anticoagulanti
a) è opportuno trattare in modo il più possibiledefinitivo tutte le lesioni pre-
senti prima del trapianto
b) profilassi antibiotica. E da considerareuna misura empirica ma pruden-
ziale1'ufilizzare lo schemaper le lesioni cardiovascolari corrette chirurgi-
camente
c) comunicaziene con il curante per riduzione della terapia anticoagulante
d) accurata emostasi locale
e) somministrare extra dose di steroidi solo per interventi impegnativi e com-
plessi (cfr scheda insufficienza surrenalica cronica - terapia cronica ste-
roidea)
Se era preesistenteuna cardiopatia ischemicariferirsi alle raccomandazioni
fatte nella scheda pertinente
f) iniziare un attento programma di profilassi dentaria
-
58 La diagno'
Schedan" 19
ARITMIE

a) slatentizzazione di aritmie da stress e ansia
b) induzione di aritmie da epinefrina
c) interferenze elettromagnetichecon malfunzionamento nei pazienti porta-
tori di pace-maker indotte da apparecchiature elettriche
d) endocardite nei portatori di pace-maker (rara)
e) emoraggie da anticoagulanti
a) identificazione dei pazienti a rischio (cardiopatia ischemica,insufficienza
respiratoria cronica, cardiopatia reumatica) con anamnesi, anamnesi far-
macologica, obiettività
b) comunicazione con il curante per casi dubbi o per riduzione degli anticoa-
gulanti
in sala di aspetto, rassicurazione,ambiente sereno, anestesiaefficace ma
senzao con dosi ridottissime di epinefrina (l/100.000) controllando di non
esserein un vaso e senza superare le tre dosi.
d) estrema cautela nell'utilizzare strumenti elettrici in prossimità del pazien-
te portatore di pace-maker
e) profilassi antibiotica (cfr valvulopatia reumatica) nel portatore di pace-
maker (non è certo che sia veramente indispensabile).
Note: di fronte al rilievo di una aritmia cardiaca non conosciuta e classificata

in precedenzaconviene far eseguireal pazienteun elettrocardiogramma prima
di procedereall'intervento.
I,
)etto tnternisîico del paziente odonfosîomatolopico
59
Schedan" 20
VASCULOPATIA CEREBRALE

a) sanguinamentolocalein pazienti in terapia antiaggreganteo anticoagulante
b) accidenti cerebrali vascolari precipitati dail'intervento
a) identificazione del paziente con anamnesi e anamesi farmacolosica
b) controllo pressionearteriosa
c) riduzione o sospensionedeila terapia anticoagulanteprevia comunicazio-
ne con il curante
d) riduzione dello stresse dell'ansia:appuntamentoal mattino,
attesabreve
in sala di aspetto,rassicurazione,ambientesereno,anestesiadfficace
ma
senzao con dosi ridottissime di epinefrina (1/100.000)controllando
di non
esserein un vaso e senzasuperarele tre dosi.
-
60 La diogm
Schedano 2l
EPILESSIA

a) scatenamento di crisi epilettica in corso di intervento
b) iperplasia gengivale (fenitoina)
c) sanguinamento facilitato (acido valproico)
Prwenzione delle possibili.":-O[:urto1t,.
a) anamnesi accurata sui fattori precipitanti
b) buon controllo farmacologico, comunicazione con il curante per ulteriori
informazioni
c) esserepreparati ad affrontare una crisi di grande male
Note: crisi convulsiva generalizzata

- proteggere il paziente dagli urti accidentali con gli oggetti circostanti
- porre il paziente a terra in decubito prono e con testa girata da un lato
(posizione di sicurezzaper la prevenzione dei fenomeni ,,ab ingestis")
- se la crisi non cessaspontaneamentein alcuni minuti, diazepam f l0 mg
I dose ev.
- se le crisi si susseguonononostante la terapia ev, predisporre per il ricove-
ro ospedaliero urgente.
I'aspetÍo internistico del paziente odontostomatologico 6l
Schedano 22
GRAVIDANZA ED ALLATTAMENTO

a) rischi per il feto da farmaci, radiazioni,stress
b) passaggiodi farmaci nel latte materno
c) ipotensionein clinostatismoal termine della gravidanza
Gravidanzaaccertata
a) non interventinon urgenti nel I e III trimestre
b) non Rx nel I trimestre
c) mai farmaci quali tetracicline,streptomicina,diazepam,barbiturici.
d) non codeinanel I trimestre
e) non ASA e FANS nel III trimestre
f) non posizioneclinostaticaprolungatain gravideal termine
Gravidanzadubbia o possibile
a) non farmaci pericolosi(cfr sopra),ma in generalemeglio nessunfarmaco
b) non Rx'se non indispensabile e comunquecon schermature
c) rimandareI'interventodopo accertamento immunologicodello statodi gra-
vidanza
Allattamento
a) appuntamentosubito dopo I'ora di allattamento
b) mai tetracicline
c) limitareI'uso di antibioticichepossonocomunquemodificarela flora bat-
terica del lattante o indurre sensibilizzazioni.
Note: nei pazientidi sessofemminileuna domandacircal'ultima mestruazio-

ne e sulla possibilitàdi esserein stato di gravidanza devesempreesserefatta
nell'ambitodi un pur ridotto approccioanamnestico.
I
62 La diaz,:
Schedano 23
DIABETE MELLITO

a) rischio di crisi ipoglicemiche nei pazienti in terapia insulinica o con ipo-
glicemizzanti orali
b) facilità alle infezioni locali, specie se il diabete non è bene compensato
(ascessi,candidiasi, mucormicosi)
c) guarigione rallentata delle lesioni mucose
d) maggiore incidenza di malattia periodontale, ulcerazioni orali
a) anamnesi farmacologica
b) test rapido di screeningper glicemia e/o glicosuria
c) comunicazione al curante in caso di malattia diabetica non conosciuta
d) appuntamento al mattino
e) non digiuno e non sospensionedei farmaci antidiabetici
f) averea disposizionenello studio il necessarioper combattereeventualicrisi
ipoglicemiche(Soluzioneglucosata40 Vo 2 f ev; Glucagone I f im; solu-
zione glucosataipertonica 1090, 20Vo 500 ml con set per infusione)
g) nei pazienti che sviluppano infezioni locali importanti può esserenecessa-
rio un incrementodelledosi di insulina da concordarecon il medico curante.
Note: per la frequenzadella malattia diabeticanella popolazionegeneraleè sem-

pre opportuno rivolgereal pazientealcune domande sulla sua anamnesifami-
liare e personalerelativea questacondizioneanchenell'ambito di una anamne-
si ristretta.
La malattia diabetica si associafrequentementea situazioni patologiche co-
me cardiopatiaischemica;vasculopatiacerebrale;insufficienzarenale;iperten-
sione per le quali si rimanda alle schedepertinenti.
Crisi ipoglicemica(astenia,sudorazione,sensodi fame, pallore, cardiopal-
mo, comportamento psicotico, deficit motori, coma, convulsioni):
- controllo rapido della glicemia capillare
- nel dubbio o nella impossibilità di effettuare tale controllo conviene trat-
tare la situazione di emergenzacome se fosse accertato che si tratta di crisi ipo-
glicemica (l'eventualeiperglicemia che consegueal trattamento nel pazientenon
ipoglicemico non comporta danni; la mancata correzione di una ipoglicemia
severapuò esseremortale o invalidante): soluzioneglucosataipertonica 4090
20 ml ev seguitada infusione di soluzioneglucosata590 o l09o; nella impossi-
bilità di reperire un accessovenoso,glucagoneI f in muscolo. Se o quando il
paziente è in grado di deglutire, far bere soluzioni zuccherine (the o latte con
fette biscottate).Se la crisi recidiva, ricovero in ambiente ospedalieroper os-
servazione.
L'aspetto internistico del paziente odontostomotologico 63
Schedano 24
IPERTIROIDISMO (pazientenon trattato o non perfettementecompensato)

a) crisi tireotossichecorrelateall'interventoper stress,infezione,traumatismo
b) ipersensibilitàalle catecolamine
c) maggioreincidenzadi malattia periodontale,carie, osteoporosi
a) identificaziote del paziente(anamnesi,anamnesifarmacologica,esame
obiettivo)
b) comunicazionecon il curante;se il controllo metaboliconon è del tutto
soddisfacente, rimandareI'interventoe richiedereesamidi controllo (T3,
T4, FT3; FT4)
c) non uso o uso prudentedei vasocostrittori
d) trattamento vigoroso delle infezioni locali
e) riconoscimentodellecrisitireotossiche(sintomiseveridi ipertiroidismoquali
tremore,sudorazionecalda,tachicardia,febbre,diarrea,dolori addomi-
nali, delirio, stupore) e ospedalizzazione
Lo diagrx-
b
l'aspelfo internisîico del paziente odontoslomatologit'o 65
Schedan" 26
INSUFFICIENZA SURRENALICA CRONICA

,' PAZIENTI IN TERAPIA
CRONICA CON STEROIDI

a) insufficienza acuta da stress, traumatismo, infezioni
b) guarigione rallentata
c) facilità alle infezioni
d) ipertensione da steroidi
a) riconoscimento del paziente (anamnesi farmacologica)
b) nei pazienti che assumono steroidi in dose prednisone-equivalente> 20
mgldie da più di un mese,comunicazione con il curante per stabilire stra-
tegia terapeutica medica di supporto: di solito è sufficiente duplicare o
triplicare la dose solita del mattino ed effettuare I'intervento circa I ora
dopo; il giorno seguentela dose può essereancora raddoppiata, speciese
persiste dolore.
c) nei pazienti che assumono steroidi in dosi prednisone equivalente < 20
mg/die, o a giorni alterni, o ad alti dosaggi ma da meno di un mese, o
steroidi topici in preparazionenon occlusivae su aree limitate di cute, non
è necessariodare supplementi di steroidi. Vale tuttavia il principio che è
meglio dare supplementi, eventualmente inutili, che incorrere in crisi di
insufficienza; si tenga conto che alti dosaggi di steroidi per alcuni giorni
non sono assolutamentedannosi (opportuno solo un controllo della gli-
cemia per i pazienti diabetici)
d) nessunsupplemento nei pazienti che hanno assunto steroidi ma che han-
no smessoda almeno 12 mesi.
e) controllo postintervento per guarigione, comparsa di infezioni
0 trattamento vigoroso delle infezioni
g) controllo della pressione arteriosa
h) riconoscimento delle crisi di insufficienza surrenalica (ipotensione, aste-
nia, nausea e vomito, febbre, cefalea) ed invio in ospedaledopo sommi-
nistrazionedi idrocortisone 100 ms ev e 100 ms im.
Note: potenza antiinfiammatoria relativa (idrocortisone : l) di alcuni steroi-

di di uso comune
- idrocortisone 1
- cortisone 0,8
- prednisone 4
- metil prednisolone 5
- triamcinolone 5
- betametasone 25
- desametazone 35
-
66
Schedano 2T
ARTROSI

a) sa,$€uinaqento favorito da ASA e FANS
b) rigi{{a" soarsamobil.ità
a) riduzione.o sospensionedei farmaci antireumatici nei giorni prima del-
Itintervento
b) eventualecontrollo del tempo di sanguinamentosenon è possibilela so-
spensione
c), attesabreve, intervento rapido, posizionecomodacon eventuali aúsilii per
I'appoggio
L'upetto internistico del paziente odontostomatologico
68
fi
h
L'aspetlo internistico del poziente odonÍoslomalologico 69
Schedano 30
ALTERAZIONI CONGENITE DELLA COAGULAZIONE (Emofilia, Ma-

lattia di Von Willebrand)

a) sanguinamentoduranteo dopo I'intervento
a) identificazionedel paziente(anamnesi:emorragiespontanee,in seguito
ad estrazionidentarieprecedentio a interventichirurgici;esameobietti-
vo: ecchimosi,ematomi,petecchie;esamidi laboratorio:PTT aumentato
con PT normalenelleemofilie,PTT aumentatoo normale,tempodi san-
guinamentoaumentatonella malattia di Von Willebrand)
b) comunicazione con il curanteper una definizionediagnosticasicurae per
la strategiaterapeuticaantiemorragicada adottare(crioprecipitati,pla-
sma frescocongelato,complessoprotrombinico,concentratipiastrinici)
c) emostasilocaleaccurata
d) profilassiantibioticadelle infezioni locali
e) non analgesicicon influenzasulla aggregazione piastrinica.
NOte: una domandasu eventualitendenzead emorragiespontaneeo a sangui-

namentoanomalodopo interventidevesempreessereposta in una anamnesi
ancheridotta
^ )
70 La diagnosi
Schedano 3l
ALTERAZIONI ACQUISITE DELLA COAGULAZIONE (Malattieepatiche

croniche,Malassorbimento)

a) sanguinamentoduranteo dopo I'intervento
a) identificazionedel paziente(anamnesi,dati obiettivi, esamidi laborato-
rio: PT aumentatoo tassoridotto, PTT nellanorma, tempodi sanguina-
mento prolungatose piastrineridotte di numero)
b) comunicazionecon il curanteper informazione completae strategiatera-
peutica(vitaminaK l0 mg im nei due giorni precedentiI'intervento)
c) emostasiaccurata
d) non ASA, non FANS
e) profilassiantibioticadelle infezioni locali
Note: una domandasu eventualitendenzead emorragiespontaneeo a sangui-

namentoanomalodopo interventidevesempreessereposta in una anamnesi
ancheridotta
'ospetîo
internistico del paziente odontosÍomatologico 7l
Schedano 32
MALATTIE PSICHIATRICHE

a) difficoltà di comunicazione
b) effetti collaterali da farmaci psichiatrici: leucopenia, piastrinopenia, ipo-
tensione, tachicardia, xerostomia (neurolettici maggiori); ipotensione, ta-
chicardia e altre aritmie, xerostomia (antidepressivitri e tetraciclici, MAO
inibitori), stomatite, insufficienza renale, leucopenia flitio)
c) interazioni con farmaci psichiatrici da parte di epinefrina e derivati, seda-
tivi, barbiturici, atropina.
d) paziente non cooperante, aggressivo
a) identificazigne del problema (anamnesi, anamnesi farmacologica)
b) comunicazione con il curante nei casi più severi
c) approccio con empatia, semplicità, evitando situazioni di confronto di ti-
po autoritario
d) appuntamento al mattino, attesa breve, intervento rapido
e) in certi casi è consigliabile la presenza di un parente.
r
72
La diagnosi
Scheda no 33
TOSSICODIPENDENZA

a) infezione dell'odontoiatra e deila équipe con virus HBV, HIV, cytome-
galovrrus (pazienti che usano morfina e derivati)
b) aritmie e ischemiamiocardica scatenateaa epinefrina se il pazienteha
uti-
lizzato cocaina nelle ultime ore
a) cfr precauzioni nei portatori di HBV e HIV
b) non utiltzzare epinefrina o altri vasocostrittori i pazienti che nelle ultime
6 ore abbiano fatto uso di cocaina
Note: cfr. profilassi antiinfettiva nella scheda epatite B
I
aa
L'aspetto internislico del paziente odonlostomatologico l3
Schedano 34
SIFILIDE
Possibiliproblemi correlatiall'interventoodontoiatrico:
a) infezionedell'odontoiatrae dellaéquipeda parte dei pazientiin statoin-
fettivo
a) anamnesi:storiadi recentepossibileesposizione a rischiodi contrarresi-
filide, segniobiettivi di sifilide in atto a livello della mucosaorale; po-
sporreil trattamentoe chiedereesamisierologiciaspecifici(VDRL) e spe-
cifici (TPHA, FTA-abs)
b) anamnesi:storiadi pregressa sifilide;chiedereseè stataeffettuataterapia
adeguatae se si è realizzatanegativizzazionedella sierologiaaspecifica.
La VDRL si negativizzadopo l2 mesicircanellasifilide primaria e do-
po 24 mesinellasecondaria trattate;può non diventaremai negativanella
terziaria
c) nei casi dubbi richiederenuovi controlli sierologici
d) comunicazioneal curantese il pazientenecessitadi trattamento
Note: una domandacircale malattievenereeè da considerareobbligatoriaan-

chein una anamnesiristretta.I pazienticherispondonoaffermativamenteso-
no da considerarea rischioper tutte le malattiechesi trasmettonoper via ses-
suale(sifilide,gonorrea,epatiteB, AIDS, herpesgenitalis)e chepossonoesse-
re fonte di contagioper gli operatori odontoiatrici.
rLJ
74 Lo diagnosi
Schedan" 35
PAZIENTE SOTTOPOSTOA RADIOTERAPIA (testae collo)

a) maggioréincidenzadi mucosite,xerostomia,ageusia,trisma, infezioni,
ipersensibilità,osteonecrosi
a) fattare in modo definitivo tutte le lesioni dentarie,gengivalie ossee,pre-
parareil campo per attacchidi protesip rima dell'inizio della radioterapia
b) trattare con fluoruri locali
c) prevenzionedel trisma con blocco del morso
d) educazionedi massimaigiene dentaria
e) programma di ricontrolli a breve scadenza
f) evitare estrazionedopo la terapia per la tendenzaalla osteonecrosi.
L'aspetto internistico del paiiente odontostornatologico 75
Schedano 3ó
PAZIENTE IN CHEMIOTERAPIA

a) tendenza al sanguinamento da piastrinopenia
b) tendenza alle infezioni locali da leucopenia
a) trattare in modo definitivo tute le lesioni dentarie,gengivalie ossee,pre-
parare il campo per attacchi di protesiprima dell'inizio della chemioterapia
b) togliere denti da latte residui e opercolo gengivaleprima dell'inizio della
chemioterapia
c) educazionedi massimaigiene dentaria
d) non uso di spazzolinoin corso di leucopeniae piastrinopenia;utilizzo di
tamponi morbidi
e) controlli frequenti
f) trattamento precocee vigoroso delle infezioni previa cultura degli essudati
g) fluoruro localmente
h) controllo emocromo con piastrinese il pazienteha eseguitoun ciclo nelle
ultime tre settimane
i) profilassi antibiotica se granulociti neutrofili sono < 3000/mmc
l) posporre il trattamento se piastrine ( 40.000/mmc
m) accurata emostasilocale
n) terapia precocedelle mucositi e della xerostomia
-
76 La diagnost
Schedano 37
ALLERGIA AD ANESTETICI LOCALI (rashcutaneo,edemaangioneuroti-

dispnea,disfòniainsortipochiminuti dopoiniezio-
co, rinorrea,lacrimazione,
ne di anesteticolocale)

a) reazione allergica locale
b) reazione allergica generale
ci anafilassi
a) identificare con certezza l'anestetico che ha causato la reazione
b) usare un anesteticodiverso. Ci sono 2 gruppi di anestetici.
Gruppo 1: esteridell'acido para-amino benzoicoe tetracaina(la maggior
parte delle allergie si verifica con la procaina; sono possibili cross-reazioni
tra farmaci di questa classe)
Gruppo 2: amidi (lidocaina, mepivacaina,prilocaina, bupivacaina;le cross-
reazioni tra questi farmaci sono rarissime); evitare soluzioni di amidi che
contenganometilparabenicome conservanti.
Usando un anesteticodiverso occorre comunque prudenza nella esecuzio-
ne della prima iniezione: aspirareper accertarsidi non esserein vaso; iniet-
tare una quantità minima di anesteticoed estrarreI'ago; aspettarealme-
no 5 minuti; se non si verifica alcuna reazione,eseguireI'anestesiaaccer-
tandosi sempredi non esserein vaso.
c) se il paziente non riescea ricordare il farmaco responsabiledella reazione
allergica precedente,si possono adottare 2 strade:
inviare il pazienteall'allergologo per effettuare lo skin test (ma sono
molto frequenti i falsi positivi) e per un test provocativo che, se ne-
gativo, permette il successivouso dell'anesteticotestato.
usareun antistaminico (difenidramina) diluito l9o e associatoad adre-
nalina l:100.000 senzametilparabencome conservante(dosemassi-
ma totale per anestesia50 mg).
Note: il pazientepuò riferire reazioni a pregresseiniezioni di anesteticiche pos-

sono non esserestate su base allergica.
a) Reazionitossicheda iniezioni in vaso venoso(sensodi stordimento,paro-
la strascicata,nausea,logorrea, eccitazione,agitazionepsicomotoria, con-
vulsioni, depressione)
b) Reazioni da vasocostrittori (palpitazioni e tachicardia, agitazione,paura,
sudorazione,pallore)
c) Reazioni psicomotorie:
iperventilazione (senso di stordimento da alcalosi respiratoria);
reazionevasovagale(nausea,pallore, bradicardia, sudorazione, ipo-
tensione ofiostatica);
reazionesimpatica (ansietà,tremore, palpitazioni e tachicardia, iper-
tensione).
L
Paziente ed intervento riabilitativo 17
ATTEGGIAMENTO DEL P AZIENTE NEI CONFRONTI DELL'IN-

TERVENTO RIABILITATIVO E LA SUA MOTIVAZIONE
L'incorporazione ed il successoa lungo termine di una PPR dipendono in

larga misura dalla cooperazionedel paziente.Da questopunto di vista Geering
paragonail trattamento con PPR con il trattamento ortodontico eseguitocon
apparecchirimorvibili. Talvolta comunque la cooperazionedel pazientenon è
sufficiente se manca un minimo di adattabilità da parte sua. Le difficoltà di
adattamentoche aumentanocon I'età sono comunque quasi sempresuperabili
attraversouna corretta motivazione. Fonte di utili informazioni è l'anamnesi
odontoiatrica. Il conosceread esempiole modalità della perdita dei denti e cer-
to di grande importanza per I'impostazionedel trattamento. Se il pazienteha
perso i denti per carie, la presenzadi una PPR può esserecausadi un aumento
dell'attività cariosa,in quanto la sua presenzacomplica il mantenimentodi una
buona igiene orale. In questi casi i richiami periodici di controllo saranno ini-
zialmentepiu frequenti. Seil pazienteha persoi denti per malattia parodontale
sarà importante conoscernela causaed instaurareuna terapia adeguata,solo
così la PPR contribuirà al mantenimentodella dentaturaresiduae non alla sua
perdita dovuta all'inevitabilesovraccarico.Molto importante è conoscereil ti-
po di reazioneavuto dal pazientenei riguardi della perdita dei denti. A seconda
del tipo di reazione(dall'indifferenzaal grave dispiacere)ci si puo fare un'idea
abbastanzaprecisasu quale sia il grado di interessee quindi di motivazionenel
mantenimentodella dentaturaresidua.Un buon indice del grado di motivazio-
ne del pazienteci è inoltre fornito dal grado di manutenzionesia della dentatu-
ra residua sia dei restauri protesici eventualmentepresenti.Molto importante
inoltre è il giudizio che il pazienteesprimesui trattamenti odontoiatrici prece-
denti. Il confronto tra la qualità dei restauri protesici eventualmentepresenti
e il giudizio che ne dà il pazienteci fornisce un'idea abbastanzaprecisasul suo
grado di cooperazionee di capacitàdi adattamento.Una PPR già presentedo-
vrà esserevalutata attentamente. Innanzi tutto si chiederà alpaziente quali so-
no stati per lui i lati positivi o negativi della protesi che ha portato. Si valute-
ranno obiettivamentei motivi e Ie condizioni locali che hanno portato il pa-
ziente a consultarci. Si eviterà il rifacimento di una PPR portata dal paziente
quando:
l) essaè eseguitaa nostro giudizio correttamente ed il paziente se ne lamen-
ta senzanessunacausa obiettiva.
2) i motivi e le condizioni che hanno suggeritoal pazienteil rifacimento del-
la protesi possono essereovviati attraverso una riparazione.
3) nei casi in cui le condizioni di manutenzione del manufatto protesico so-
no estremamenteprecarie dal punto di vista igienico ed il pazientenon
è motivabile ad una igiene e ad un comportamento corretti.
E importante infine domandare quali sono le aspettativedel pazientenei ri-
guardi del trattamento. Se le aspettativedel pazientenon sono conciliabili con
un trattamento corretto (per esempiol'esigenzadi una protesi senzaconnettore
principale che passasul palato o nella zona sottolinguale anteriore, una protesi
senzaganci, etc.) e non sono modificabili attraversoi chiarimenti del dentista,
non saràopportuno procedereal trattamentoprotesico.Un buon modo per ter-
minare I'intervista del pazienteè chiederglise desiderafare qualchedomanda
-
78 Lo&
circail trattamento.Attraversole domandedel pazientepossonoesserespesso

chiariti alcuni aspetti involontariamentetrascurafi durante I'intervista.
Desideriamoconcluderequestocapitolocon una frasedi Geeringmolto im-
portanteai fini del successo: "Il tempo investitodll'inizio del trattamento,nel
colloquio con il paziente,a lungo termineè sempreun tempo ben investito".
LO STATO DI SALUTE DELL'APPARATO STOMATOGNATICO
Lo stato di salutedell'apparatostomatognaticodeveesserevalutato sia dal

punto di vista morfo-strutturaleche funzionale.
Valutazione morfo-strutturale
La riabilitazionedel pazienteparzialmenteedentuloinizia con un'attentaana-
lisi dellestruttureresiduenell'ambitodellequali la PPR deveessereincorporata.
Dal punto di vista morfo-strutturaleoccorrevalutarela mucosa,I'osso al-
veolareresiduo,i muscoli, la lingua e la dentaturaresidua.
Valutazione della rnucosa

In un primo tempo è beneosservaree valutarela mucosadell'interacavità
oraleper poi concentrareI'attenzionesullamucosachericoprele crestealveo-
lari di supporto.La mucosache ricopre le crestealveolaripuò averespessori
diversi:seè eccessivamente sottilee risulta pallida e friabile, sopporteràmeno
i carichi e risulteràspessodolente.Occorrevalutareinoltre tutta una seriedi
situazioniclinichedi interesseper il trattamentoprotesico:zonedi infiamma-
zione,di cui è necessario determinarela causa;crestefluttuanti, che nel caso
sianodislocatedurantela presadell'improntatenderannosempread assumere
la forma primitiva e quindi a dislocarela protesi;pieghemucose,molto fre-
quenti in concomitanzadi crestealveolarimolto riassorbite,chedovrannoes-
seredistesecon lÌimpronta.È necessario inoltre valutareI'inserzionedei frenu-
li chepossonotalvolta interferirecon una ottimaleestensione del corpo prote-
sico o con parti metallichedella protesi.
Valutazione dell'osso alveoiore residuo

Il contributomaggioreallo studio dell'ossoalveolareresiduoè fornito dagli
esamiradiograficichene permettonouna valutazionesia qualitativachequan-
titativa. All'esameclinico, medianteI'ispezionee la palpazione,può essereva-
lutata la quantità e la morfologia dell'ossoresiduoa livello delle cresteedentu-
le. Per valutarela capacitàdi mantenimentodell'ossoalveolaredellecrestere-
siduenel tempo è importantesapereseil pazienteha perduto i denti per carie
o per malattia parodontale. Le crestealveolari residuerisultano infatti molto
più stabili nei pazienti che hanno perduto i denti per carie rispetto a quelli che
li hannoperdutiper parodontopatia.Per la conservazione dell'ossodellecreste
residueè altresìimportantela loro morfologia. La forma idealeè quellaad U
in quanto si opponein modo ottimale alla dislocazionedelle sellelibere e quin-
di alla concentrazione dei carichisu determinatearee,situazionichefavorisco-
no inveceil riassorbimentoosseo.Crestealveolaripiattee a V sonoquindi sfa-
vorevolidal punto di vistadellaritenzionee dellastabilità.Nel casodi un eden-
tulismo distale inferiore è necessariovalutare palpatoriamentela morfologia
, sîalo di solute dell'apparato slomotognatico
e I'eventuale dolenzia della crestamiloioidea. Crestemiloioidee seghettatee do-

lenti alla palpazione impediscono infatti, qualora non vengano rimodellate chi-
rurgicamente,la corretta incorpoqazionedi PPR, le cui selleappoggianoin lo-
ro corrispondenza.
Yalutazione dei muscoli

La morfologia ed il volume dei musccli è importante in quanto correlato con
la loro forza. Muscoli larghi e voluminosi, evidentiall'ispezione,sono in grado
di sviluppare una forza maggiore"In presenzadi una muscolatura potente è
necessarioda un lato coinvolgerenell'azionedi supporto un numero maggiore
di denti residui, dall'altro ridurre al minimo il numero e I'area delle superfici
occlusali artificiali.
Valutazione della lingua

Della lingua è necessariovalutare posizione,volume ed abitudini. La posi-
zione della lingua deve esserevalutata a bocca leggermenteaperta facendo pro-
nunciare al pazientela vocale A in modo prolungato. In condizioni normali
I'equatoredella lingua corrispondeal piano occlusalementre la sua punta pog-
gia sulla faccia lingualedegli incisivi inferiori. La mancanzadi premolari e mo-
lari non sostituiti per lungo tempo ha una influenza negativa sulla posizione
della lingua: la punta perde il contatto con gli incisivi inferiori, mentre le por-
zioni laterali tendono ad occuparegli spazi lasciati liberi daí denti. Una posi-
zione patologica della lingua rende più difficile il montaggio dei denti nei setto-
ri laterali. Il volume della lingua può esserenormale o aumentato. Quando i'i-
pertrofia è di grado elevatoIa lingua viene definita macroglossica.La macro-
glossia è definita da tre parametri:
1) capacità del pazientedi toccare con la punta della lingua il mento;
2) ipertrofia dei muscoli del pavimento della cavità orale;
3) presenzadell'impronta dei denti residui sull'equatoredella lingua stessa.
La macroglossiapuò esseredovuta a causegeneralio locali. Le causegene-
rali sono riconducibili all'ipotiroidismo ed all'amiloidosi. Le causelocali sono
generalmenterappresentatedalla presenzadi protesi instabili che il pazientetende
a stabilizzarecon la lingua. Se I'azione di stabilizzazionesi protrae per molto
tempo il risultato è una ipertrofia della lingua. La presenzadi una macroglos-
sia costituisceun problema per la stabilizzazionedella protesi. Tra le abitudini
viziate della lingua ha particolare importanza, specialmentenella sostituzione
dei denti del settore frontale, la posizioneassuntadurante la deglutizione.Se
la deglutizioneavvienenormalmente, la punta della lingua esercitauna forza
prevalentementeverticalenella zona dellerughe palatine. In questecondizioni,
in presenzadi una protesi, la lingua ha una azione stabilizzantesu di essa. Se
la deglutizioneavvienein modo abnorme (deglutizioneinfantile), la lingua esercita
una forza diretta in avanti e lateralmente e quindi prevalentementeorizzontale
che tende invecea dislocarela protesi. In presenzadi questotipo di deglutizio-
ne il pazientedovrà essereinformato dei problemi riguardanti la stabilizzazio-
ne della protesi ed istruito per cercaredi correggerequestaabitudine errata con
opportuni esercizidi rieducazionefunzionale (portare la punta della lingua nel-
la zona delle rughe palatine e deglutireserrandoi denti, controllando il contat-
to occlusaleattraversola palpazionedei muscoli temporali). Gli stessiproble-
80 La diagnost
mi di stabilizzazionedella protesi si presentanoin pazienti che hanno I'abitudi-

ne viziata di interporre la lingua tra i denti.
Valutazione della dentatura residua

L'esame clinico della dentatura residuainizia con la registrazionedella for-
mula dentaria. Si formula poi un giudizio sul grado fli igieneorale, valutando
la presenzadi placca e di tartaro. Deve inoltre esserèeffettuato un esamedei
tessutiparodontali, misurando la profondità delletaschelungo tutto il perime-
tro del dente,valutando I'eventualemobilità degli elementiresidui, la presenza
di recessionigengivalie di interessamentodelle forcazioni. Clinicamentela ma-
lattia parodontaleè caratterizzaf-ada alterazionenel colore e nella forma della
gengiva,cioè rossoree gonfiore, come pure da un'aumentatatendenzaal san-
guinamento durante il sondaggiocirconferenziale.I tessutiparodontali infatti
possono mostrare una ridotta resistenzaal sondaggio(aumentataprofondità
della tasca clinica) e,/o recessione.Gli stadi avanzati della malattia sono fre-
quentementeassociaticon un'aumento della mobilità e con migrazionedei denti.
L'esame parodontale di un pazientedeve identificare le zone con alterazioni
infiammatorie e quantificare il danno tissutale.
Valutazionedella gengiva. La gengiva si definiscesana quando il suo colore

è rosa corallo, la sua architetturaè ben rappresentata,la sua tessiturapresenta
aspetto di buccia di arancia ed il suo tono è valido. In condizioni patologiche
la gengivasi presentacon colore rossocupo,architetturaalterata(ipertrofia od
ipotrofia), scomparsadella buccia d'arancia e diminuzione del tono con conse-
guentesanguinamentoal sondaggioper la presenzadi un processoinfiammatorio.
Valutazione del legamentoparodontale e del cemento radicolare. Al fine di va-

lutare la quantità di tessutodi sostegnosi devono rilevarei seguentiparametri:
profondità della tasca,coinvolgimentodelle forcazioni e mobilità del dente. La
profondità della tascaviene misurata con il sondaggiocirconferenzialemediante
una sonda graduata. Viene consideratapatologicauna profondità della tasca,
rilevata tramite sondaggiocon una pressionemoderata, di circa 3 mm.
Coinvolgimento delleforcazioni. Quando vi sia un interessamentoparodonta-

le, con recessionegengivalee riassorbimentoosseosu denti bi- o pluri-radicolari,
possiamo valutare il danno mediante sondaggio delle forcazioni secondo la se-
guente classificazione:
- Grado l, iniziale esposizionedella forcazione con riassorbimentoosseo
orizzontale, inferiore a 3 mm.
- Grado 2, riassorbimentoosseoorizzontale,superiore a 3 mm.
- Grado 3, distruzioneosseain tutta lazona della forcazioneo forcazione
passante.
Mobilità del dente. Durante la malattia parodontale, si verifica una graduale

distruzione dei tessuti di sostegnoche provoca un'aumentata mobilità denta-
ria. Questa può essereclassificatain:
- Grado l, mobilità del dente di 0,2-l mrn. in direzione orizzontale
- Grado 2, mobilità del dente superiorea I mm. in direzione orizzontale
- Grado 3. mobilità del dente anchein direzioneverticale.
3
:aro di salute dell'apporato stomalognatico 81
Per quanto riguarda la valutazione dell'osso alveolare residuo, si rimanda

al capitolo dell'esame radiografico.
Occorre valutare inoltre la morfologia della corona degli elementi residui,
eventuali aree di erosione e di abrasione, la presenzadi lesioni cariose, lo stato
dei restauri conservativi e protesici eventualmentepresenti e valutare la vitalità
di tutti gli elementi dentari presenti in arcata. Si valuta inoltre la posizione in
arcata degli elemerÍtiresidui, tenendo in considerazioneeventuali rotazioni, in-
clinazioni assiali, estrusioni ed intrusioni dentarie. Viene compiuto anche un
esarnefunzionale dell'occlusione evidenziando eventuali contatti prematuri ed
interferenze nei movimenti eccentrici.
L'esame clinico deve esserecomunque integrato dalla valutazione degli esa-
mi radiografici e dallo studio dei modelli montati in articolatore. E possibile
in questo modo impostare un piano di trattamento preprotesico che preveda
eventuali interventi conservativi, endodontici, parodontali e chirurgici, a seconda
delle indicazioni rilevate all'esame clinico e strumentale della cavità orale. L'e-
sameclinico permette attraverso la valutazione della dentatura residua una clas-
sificazione degli edentulismi parziali.
La classificazione degli edentulismi parziali

In un'arcata parzialmenteedentulale combinazioni risultanti tra denti estratti
e quelli presenti sono moltissime: secondo un calcolo matematico risultano es-
serecirca 65.000. Molti autori hanno sentito I'esigenzadi classificarei vari casi
di edentulismo parziale. Il primo autore a proporre una classificazioneè stato
Cummer nel 1920.Nel 1970è stato condotto nelle scuole odontoiatriche ameri-
cane uno studio statisticoper conoscerequale delle classificazioniproposte fosse
la più adottata e quindi ritenuta più valida. Una classificazioneper essererite-
nuta valida deve avere i seguenti requisiti: visualizzare subito il tipo di arcata
parzialmente edentula in esame;permettere la differenziazione tra protesi par-
ziale rimovibile ad appoggio dentario e quella ad appoggio misto; dare un'idea
generale del tipo di disegno da adottare. In base a questi criteri e allo studio
condotto è risultato al primo posto il sistema di Kennedy seguito da quello di
Kennedy modificato da Applegate.
Classfficazione di Kennedy
La classificazionedi Kennedy, proposta nel1925, si basa su alcuni principi
della progettazione, a seconda che la protesi necessitidi un appoggio dento-
mucoso o di un appoggio dentario o di entrambi. Kennedy distinse le arcate
parzialmente edentule in 4 tipi fondamentali (fig. 2.5). Le zone edentule che
non sono previste nelle 4 classi principali sono dette aree di modifica.
ClasseI: comprende le aree edentule bilaterali distali. In questo caso la
PPR avrà un appoggio di tipo dento-mucoso(fig. 2.5 a).
ClasseII: comprende un'area edentula distale unilaterale. L'appoggio ri-
chiesto da questa protesi è di tipo misto cioè sia dentario che
dento-mucoso(fig. 2.5 b).
ClasseIII: prevedeun'area edentulaintercalataunilaterale.L'area eden-
tula è delimitata anteriormente e posteriormente da denti na-
turali. La PPR in questo caso avrà un puro appoggio dentario
(fig. 2.5 c).
-
82
ClasseIV: prevedeun'areaedentulaintercalataanteriorepostacioèal da-

vanti denti naturali residui (fig. 2.5 d).
La frequenzacon cui si riscontrano clinicamentele varie classidi edentuli-
smo parzialeè riassuntanella Tab.2.X propostada Skinner.
.\
ar
o
o
O
a
o\
o O or
o o O
O o o
o o o
o o o
2.5
di Kennedy.
Classificazione
I 83
b go di salute dell'apparato stomatognattco
oo .\
OO
o oì
O
O
o
o
O\ OO
o\ OO
o ao
o
o
a
2.5a
Classe I di Kennedy e sue modificazioni.
o
o
a
2.5b
Classe ll di Kennedy e sue modificazioni'
-
84
al
o
a
o
o
o
ool
O o o o\
o a o
O o o
o
o O O o
2.5c
Classelll di Kennedye sue modificazioni.
oo
OO
OO
aO
ao
2.5d
ClasselV di Kennedy(non esistonomodificazioni).
}
t
I
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o
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I
1
tI
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-
a
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I
II
I
o
C
r
.
!
I
-
86 La diagnost
Valutazione funzionale
Dal punto di vista funzionale lo stato di salute dell'apparato stomatognatico
è definito dai seguenti parametri clinici: assenzadi dolore, agevoli movimenti
mandibolari. assenzadi sensazioniabnormi e rumori durante la dinamica man-
dibolare, armonia funzionale tra la posizione griìdata dai muscoli e la massima
intercuspidazione.
Studi epidemiologici eseguiti in Svezia e negli Stati Uniti hanno dimostrato
che in una alta percentuale della popolazione sono presenti segni e sintomi di
disfunzione dell'apparato stomatognatico. Secondo questi studi il 6590 della
popolazione accusadolenzia alla palpazione della muscolatura masticatoria, il
45vlo alla palpazione dell'Articol azione Temporo-Mandibolare (ATM) mentre
nel l09o degli individui esaminati è rilevabile una apertura della bocca che pro-
voca dolore. Uno studio epidemiologicoeseguitorecentementenella regionePie-
monte ha portato agli stessirisultati. È quindi opportuno prima di ogni inter-
vento sostitutivo dei denti mancanti eseguireuna indagine accurata sull'even-
tuale presenzadi disturbi cranio-mandibolari che potrebbero condizionare il piano
di trattamento. La presenzadi disturbi cranio-mandibolari infatti può richie-
dere interventi provvisori atti a risolvere i problemi funzionali o successivemo-
difiche occlusali del manufatto protesico definitivo delle quali è bene informa-
re il paziente. Spessoinoltre in questi casi, accanto al trattamento protesico de-
finitivo, è necessariauna terapia di supporto (placche di svincolo, terapia fisi-
ca, ecc.). I disturbi funzionali dell'apparato masticatorio sono caratterizzatida
una triade sintomatologica rappresentata da:
1) dolore, affaticamento, dolenzia alla palpazione della muscolatura masti-
catoria;
2) dolore, dolenzia alla palpazione e rumori dell'articolazione temporo-
mandibolare;
3) limitazione e disturbi dei movimenti mandibolari.
Questa sintomatologia che può esseredefinita principale è spessoaccompa-
gnata da una sintomatologia secondariacostituita da: cefalea, dolori facciali,
dolori nucali, dolori dorsali, odontalgie, tinnitus, sensazioni di bruciore alla
lingua, sensazionidi metallo in bocca. La presenzadi sintomi secondari, in as-
senzadi una sintomatologia principale, non è comunque sufficiente per porre
diagnosi di disfunzione. La sintomatologia principale non è comunque pato-
gnomonica per la disfunzione dell'apparato stomAtognatico in quanto può es-
sereI'espressionedi una diversa patologia quali tumori, infezioni, traumi ecc.
Di fronte a questo tipo di sintomatologia quindi il primo punto da chiarire è
se si tratta di disordini cranio-mandibolari primari o secondari ad altro tipo
di patologia. Cio puo esserefatto solo attraverso una accurata anamnesi ed un
eventuale esame clinico generale e specifico odontoiatrico.
La disfunzione primaria dell'apparato stomatognatico è I'espressionedi un
sovraccarico.dellesue strutture muscolo-scheletrichedovute ad una iperattività
muscolare prolungata. L'orientamento attuale è quello di consideraremultifat-
toriale la genesidell'iperattività muscolare. Nella letteratura odontoiatrica co-
me causa di ipertono della muscolatura masticatoria vengono indicati lo stress
ed i fattori occlusali. L'insorgenza dei disturbi cranio-mandibolari è comunque
legata anche alla diminuita capacità di adattamento tissutale del paziente. L'i-
perattività muscolare prolungata provoca modificazioni infiammatorie e/o de-
Lo stato di salute dell'apparato sîomatognotico 87
generativea carico della muscolatura, dei tendini e delle articolazioni temporo-

mandibolari. A livello della muscolatura la contrazioneprolungata provoca una
riduzione della circolazionelocale con conseguenteaccumulo di cataboliti (pro-
staglandine,bradichinine,ioni k, ecc.) che sono causadi dolore. Se la contra-
zione si risolve in tempi relativanlente brevi ad essasegueuna fase iperemica
nella quale i cataboliti vengono rapidamente allontanati il dolore scompare. Se
la contrazioneperdura per lungo tempo si ha un aumento della pressioneintra-
muscolare con formazione di edemi: si instaura quindi una infiammazione che
spiegai dolori cronici. Un dolore muscolaretende ad irradiarsi, secondoTra-
vell, in modo caratteristicocon algieal capo ed al viso. I danni da carico posso-
no presentarsianche a livello dell'ATM che può andare inizialmenteincontro
a variazioni di forma attraverso il rimodellamento ed in seguito, perdurando
il sovraccarico,a modificazioni artrosiche.
Per la diagnosi dei disturbi funzionali dell'apparato stomatognaticosono stati
recentementemessia punto dall'AccademiaEuropea dei Disturbi Cranioman-
dibolari due protocolli di cui uno per lo specialistaed uno per il dentistageneri-
co. Scopo del protocollo diagnosticoper lo specialistaè quello di permettere
di formulare una ipotesi diagnostica che tenga conto della eziopatogenesidei
disordini craniornandibolari. A tal fine vengono abbandonate tutte le diagnosi
non specifichequali disturbo algico disfunzionaledell'apparato masticatorio,
disfunzione deli'ATM ecc., ma vengono proposte formulazioni diagnosticheche
tengono conto della sedein cui il disturbo si manifesta.In questoprocessodia-
gnostico i disturbi cranio-mandibolari vengono distinti in 2 grandi categorie:
1) disturbi muscolari, in cui sono coinvolti solo i muscoli;
2) disturbi articolari, in cui è coinvolta anche I'ATM.
Nell'ambito di questedue grandi categorie,I'ipotesi diagnosticapuò diven-
tare più specifica e può essereipotizzata la presenzadi una o piir delle seguenti
situazioni: miopatia, tendinopatia, articolazioneinstabile, osteoartriti, sinovi-
ti, discopatie,... ecc. Scopo del protocollo per il dentistagenericoè quello di
permettergli una iniziale valutazione dello stato di salute funzionale dell'appa-
rato stomatognatico che dovrebbe precedereogni intervento riabilitativo. Que-
sta valutazione permette al dentista generico di intercettare tutti i pazienti sof-
ferenti di disturbi cranio-mandibolari, di adottare tutte le misure di profilassi
e di terapia che fanno parte del suo bagaglio tecnico-culturale ed eventualmen-
te di riferire i casi particolarmentecomplicati allo specialista.Nell'ambito di
questo capitolo si farà riferimento al protocollo diagnosticoper il dentistage-
nerico il cui scopo è quello di fornirgli una guida per la pratica quotidiana.
Protocoflo per I'intercettazione dei pazienti sofferenti di disturbi cranio-

mandibolari
Il protocollo per l'intercettazionedei pazienti sofferenti di disturbi cranio-
mandibolari comprende la raccolta dei dati anagrafici, una sezionededicata ai
dati anamnesticimedici generali ed un'altra sèzionein cui vengono raccolti i
disturbi riguardanti I'apparato masticatorio.Vi sono poi diversesezioniriguar-
danti I'esameobiettivo (ispezione,palpazione,auscultazione)ed i dati sulle con-
dizioni occluso-articolari(Fig. 2.6).
2.6
Protocolloperla diagnosidei disturbiCraniomandibolarimessoa punto dall'AccademiaEuropeadei
Disordini Craniomandibolariper il dentista generico.
EUROPEAN ACADEMY OF CRANIOMANDIBULAR DISORDERS
rc
?u'
'rr,,,-,,.,,,
*
CARTELLA CLINICA
NOMEDELPMIENTE
INDIRIZZO rNDtRtzo
PROFESSIONE
DATADELL'ESAME
DISTURBO
PRINCIPALE
ANAMNESINELL'APPARATO ANAMNESIMEDICAGENERALE
CRANIOMANDIBOLARI ATTUALEO PREGRESSA
SI Si
DOLORE FACCIA u INFEZIONI(EPATITE,
etc.) I
TESTA tr MALATTIE
APPARATI:O CARDIOVASCOLARE tr
oRECCHtO I
occHlo tr O RESPIRATORIO T
T O DIGERENTE T
COLLO
CEFALEACICLICA tr O UROGENITALE n
MALATTIE
DELSANGUE n
RUMORI,ATM SCHIOCCO T N/ALATTIE
DELMETABOLISMO tr
ALTRIRUMORI tr N/ALATTIE
REUIVATICHE T
DISTURBIDELLE DIFFICOLTA
IN APERTURA,
I\,IALATTIE
NEUBOLOGICH
E T
FUNZIONI CHIUSURA,MASTICMIONE, PROBLEMI
NEUROPSICHICI T
MANDIBOLARI TENSIONEMUSCOLARE,
SENSODI RIGIDITA
DELLA
DISORDINI
ORIVONALI tr
MANDIBOLA n ALLERGIE l
GRAVIDANZA T
ABITUDINIORALI IúORDERELE LABBRA,
LE UNGHIE,FUlvlO,etc. T TRAUMI tr
ASSUNZIONE
DI FARMACI T
PRECEDENTI PROTESICI tr
TRATTAMENTI
ODONTOIATRICI
oRronoNTrcl T
ESTESI CHIRURGICI tr
EOUILIBRAZIONE
OCCLUSALE T
NON PROVATEDISAGIOOUANDO
AFFRONTATEVOLONTARIAMENTE
LE ARCATEDENTARIE? sìI roE ANESTESIE
TOTALIO INTERVENTI
CHIRURGICI T
RISCONTRICLINICI
,FEZADA APERTURA(coNovERBlTE)
E .t T: DEVIAZIONE
IN MOVIMENTO Dtr srl
rc\,MENTI'
ò
LATEROAUSPNE LATERO'ÍRUSIONE
VERSODESTRA VERSO.SINISTRA
TI
U
n
U
,roF*,o,u,
flrSctLTAZ|ONE ATM CLICKING D E ST (ATM)CREPITIO

ARTICOLARE D L-J ST
DS DS
fBSiE
fl.lJl PAr paTroNE
ATM LATERALMENTE
DURANTEI MOVIMENTI trn INSERZIONE
TEMPORALE ntr
TEMPORALE TN PTERGODEI !T
MASSETERE Ttr UNGUA trT
GDE ASSIMMETRIE
ECCESSIVE FACCIALI LI
EfnnnA FAccErrE r --f-

D|ABRASIoNE FMTIURE T
DELLAMANDIBOLAIN R.C.
MANIPOLAZIONE
FACILEE E
DIFFICILE T
IMPOSSIBILE
SCIVOLAMENTORCP - ICP
sAGlrrALEfl .. LATERALE
I rnt vERrlcALEfl ,nt
CONTATTIDURANTEI MOVIMENTI
A SINISTRA
-=-l-
A DESTRA
-+-
PROTRUSIONE
EAf
OFFI'OCAZIONE PosrnvoI NEGANVOE
ootLrr$oNE SI PUOSPIEGARE IL DSTURBO

PRINCIPALEDEL PAZIENTEIN BASEAI RISCONTRI
CLINICI? silnon
noG
trr$eoF )
5(FNNTE SE NON SI PUÒ SPIEGAREIL PROBTEMADEL I?AZIENTENON INIZIARENESSUN TRATTAMENTO!

INVIARE IL FAZIENTEAD UNO SPECIAUSTAI
ESEGUIRERX lN PRESENZADI: - ASSIMMETRIEFACCIAU Dl CRESCITA
- RETAZIONIMASCELLARIINSTABIU
- ASSENZA DI RISPOSTAAL TRATTAMENTO
_ ANAMNESI DI TRAUMA
_-CREPITMIONE
SE NON SI È IN GRADO DI INTERPRETAFEUNA RX NON ESEGUIRLA
INVIAREIC PAZIENTEAD UN RADIOLOGOCON LE RICHIESTESPECIRbHE
. FqITE DELTAUNEAMEOIANANEI
IN MM.NELDIAGRAMMADI DESTRASEGNARELE DEVIAZIONI
tE APPOSIE CASELLECON IL GRADODI MOVIMENTO
rcNGNN U APERTUM VO CHIUSUM COMEANCHELA POSIZONEIN CUI SI SENTEIL RUMOREARNCOLARE
90 La diag,
Anamnesi generale
L'anamnesigeneraleha inizio con una domanda informativa sul motivo che
ha condotto il paziente all'osservazionedel dentista. Il più delle volte il pazien-
te rispondead essacon un monologo, descrivendoi vari disturbi che lo preoc-
cupano e divagando sulla descrizioneed interpretazionedei sintomi. Inizialmente
è preferibilenon interromperlo: in questomodo egli púo rilassarsied acquisire
fiducia e confidenza con il medico che a sua volta ha la possibilità di valutarne
lo stato emotivo, l'entità dell'ansia.edi tensionepsichicache, così spesso,fa-
voriscono I'insorgenzadi disordini dell'apparato stomatognatico.Il paziente
viene infine interrotto con una precisadomanda su quello che egli ritiene essere
il disturbo principale, disturbo che dovrà essereinterpretato sulla basedei dati
raccolti. Scopo dell'anamnesigeneraleè quello di indagaresullo stato di salute
del pazienteed identificare condizioni patologichegeneraliche possonoriper-
cuotersisull'apparato masticatorio. Si indaga su pregresseinfezioni, quali l'e-
patite, sullo stato di salute di ciascun apparato, sulla presenzadimalattie ema-
tiche e del metabolismo.Particolareattenzionedeve essereposta all'eventuale
presenzadi malattie reumaticheche possonointeressarel'ATM, quali ad esem-
pio l'artrite reumatoide.Si chiedepoi al pazientese soffre di malattie neurolo-
giche e si indaga con attenzionesu eventualipregressiproblemi neuropsichici
(ansia e depressione);si domanda se soffre di disturbi ormonali, se è allergico
a qualche sostanzao farmaco. Importante è sapereinoltre se il paziente ha su-
bito traumi al viso, in quanto essicostituisconospessola causa scatenantela
sintomatologia disfunzionale. Conoscerel'eventuale assunzionedi farmaci può
esserefonte di utili informazioni-nel ricercarela causa dei disturbi lamentati
dal paziente.A completamentosi potrà indagaresu eventualiinterventi chirur-
gici subiti dal paziente,in quanto I'intubazione in corso dell'anestesiapuò es-
sere una causa scatenantei disturbi cranio-mandibolari.
Anumnesi dell'apparato masticatorio

Il primo sintomo sul quale si indaga è il dolore che solitamentespingeil pa-
ziente alla ricerca di un trattamento; è importante rilevare le aree dove il pa-
ziente lo riferisce e la sua estensioneche puo esserea livello facciale, della te-
sta, dell'orecchio,dell'occhio o cervicale.Infine si chiede se il pazientesoffre
di cefaleaciclica. Qualora esistanodubbi circa I'origine del sintomo dolore, al
fine di escludereun'eziologiadiversadal campo stomatologico(disturbi dell'o-
recchio medio; delle prime vie aeree,cefalea,emicrania), occorrerà inviare il
pazientedallo specialistapiù indicato. Rivesteparticolareinteresse,nell'ambi-
to del dolore cranio-faccialedisfunzionale, I'eventualediagnosi differenziale tra
dolore miogeno ed artrogeno*.
* Il dolore articolare è da ascrivere prevalentementealle terminazioni nervose, numerose nella porzione

laterale e posteriore della capsula, i cui neuroni afferenti sono contenuti nel nervo auricolo-temporale. È
quindi molto probabile che il dolore sia provocato dalla distensione della capsula, in seguito ad edema e
flogosi, durante i movimenti condilari. Come è noto, i processiinfiammatori liberano sostanzealgogene(so-
stanzechimiche endogenepresenti nei tessuti e nelle cellule dell'infiammazione quali istamina, bradichinina,
idrossitriptamina, prostaglandina) che possono essereca.ìsa od accentuazione del dolore articolare. Non sempre
Ìa distinzione tra origine miogena ed arîrogena del dolore cranio-mandibolare è semplice, sia perchè le carat-
teristiche del dolore non sono chiaramente espressedal paziente, sia perchè entrambe le strutture sono spesso
coinvolte dal processomorboso ed inoltre, a causa dell'estrema complessità delle connessioni nervose della
regione testa-collo, il dolore puo manifestarsi anche sotto forma di cefalea. Questa non è considerata come
una malattia a sé stante ma piuttosto un sintomo comune a molte entità morbose. Numerosi studi, special-
mente di natura epidemiologica, hanno dimostrato che la cefalea è un sintomo riscontrato di frequente nella
disfunzione cranio-mandibolare. Questa è la ragione per la quale nei compiti del dentista rìentrano anche
l"
::o di salure dell'apparato stomotognqÍico 9l
Il dolore miogeno è di solito poco localizzato,diffuso, torpido e non ben de-

finito che il pazienteindica portando l'intera mano a contatto con la zona do-
lente. Il dolore articolare provenientedalla capsula,dalle zone periferichedel
menisco e dai legamenti dell'articolazione, è di solito localizzato in modo pre-
ciso ed è acuto, urente,pungente;irl questocasoessoverrà indicato dal pazien-
te con un dito a livello dell'articolazionedolente.La diagnosi di dolore artro-
geno è piu semplicequando i disturbi intracapsularisono accompagnatida ede-
ma. L'edema all'interno della capsulao nella zona retrodiscalealtera necessa-
riamente i rapporti occlusalied è il pazientestessoa riferire una strana sensazione
di infraocclusioneche avverte allorchè occlude i denti.
Dopo aver indagato sul sintomo dolore, al pazienteviene chiestose avverte
rumori a livello dell'articolazionetemporo-mandibolare.I rumori eventualmente
riferiti sono /o schiocco e la crepitazione. La distinzione è molto importante,
in quanto mentre lo schioccoè per lo piir indice di un disturbo funzionale, il
crepitio è un segnosicuro dell'instaurarsi,all'interno dell'articolazione,di fe-
nomeni degeneratividi tipo artrosico la cui entità dovrà esserevalutata aftra-
verso un esameradiografico appropriato.
Lo schiocco
Lo schioccoè un colpo seccoed isolato la cui causaè stata lungamentecon-
troversa e tutt'oggi non completamentechiarita, anche se, grazie all'artro-
tomografia si sono compiuti molti progressiin questosenso.Attualmente si di-
stinguono tre causecapaci di determinarelo schiocco:dislocazionereversibile
del menisco, rimodellamento, incoordinazionemuscolare.
Dklocazione reversibiledel menisco. In questo tipo di schioccoi rapporti condilo-

menisco-temporalinon sono fisiologici. Il menisco, in massimaintercuspida-
zione, si trova in una posizione avanzatarispetto al condilo. Durante il movi-
mento di apertura si ristabilisconoi normali rapporti condilo-meniscalie nel
momentó in cui il condilo passaal di sotto del menisco il pazienteavverte il
tipico rumore di click. I rapporti meniscalisi mantengono normali durante il
movimento di chiusurafino al momento in cui il il meniscoriassumela posizio-
ne anteriore patologica rispetto al condilo ed il pazienteavverte di nuovo lo
schiocco(Fie.2.7). Lo schioccoda dislocazionereversibiledel meniscoè quin-
di caratterizzatodall'esserepresentesia durante il movimento di apertura che
durante il movimento di chiusura. Per questaragione il click da dislocazione
reversibiledel meniscoviene denominato "click reciproco". Farrar ha distinto
tre tipi di click reciproco: precoce,intermedio e tardivo a secondadel livello
di apertura orale a cui essosi manifesta. Il click di chiusura, come è stato det-
to, tende ad esserevicino alla massimaintercuspidazione.Da un punto di vista
terapeuticoe diagnostico,il ristabilire corretti rappor.ticondilo-meniscalicon
mezzi ortopedici diventa tanto piu difficile quanto piu il click di chiusura è di-
stante dalla massima intercuspidazione.
Gli schiocchidoppi durante I'apertura potrebbero esserespiegatiinvecedal-
la presenzadi aderenzeche tendono a fissare il menisco alla cavità glenoidea
la diagnosi ed il trattamento delle celalee di sua competenza. Un comitato costituito dall'American Medical
Association per la classificazionedelle cefaleeha stabilito l5 diverse categorie. Tra queste, tre categorie sono
le piu comuni: cefalee da contrazione muscolare (muscolo-tensive),cefalee di origine vascolare, cefalee di
tipo infiammatorio. La cefalea muscolo-tensiva è il tipo più comune ed è quella che interessail dentista in
quanto dovuta alla contrazione dei muscoli scheletrici, soprattutto nella regione cervico-cefalica.
92 La diagr
per cui il suo movimento è rallentato rispetto al condilo che prima passerebbe
al di sotto (primo click) e poi al davanti di esso(secondoclick).
fu- A
2.7
Rapporticondilo-meniscali
schioccoda dislocazionerever-
s i b i l ed e l m e n i s c o :
nello
A) in massimaintercuspidazione
il disco è dislocato ante-
riormente;
B ) e C ) q u a n d oi l c o n d i l oc o m p i e
un movimento di traslazione il di-
sco rimaneal davantidel condi-
lo fino a quandonon si produce
il click;
D ) i n c o i n c i d e n zcao n i l c l i c kd i
aperturail condiloscivolain bas-
so al di sottodellabandaooste-
rioredel meniscoe la traslazione
condilareprocedenormalmente;
E ) n e l m o m e n t oi n c u i s i p r o d u -
c e i l c l i c kd i c h i u s u r ai l c o n d i l o
si disloca improvvisamente
postero-superiormente ed il di-
sco è dislocatoanteriormente.
( D a F a r r a rW . 8 . , M c C a r t yW . L . :
Outline of Temporomandibular
Joint, Diagnosis and treatment,
6 " E d . , M o n t g o m e r yT, h e N o r -
m a n d i eS t u d yG r o u p ,1 9 8 0 ) .
Rimodellamenlo. Nello schioccoda rimodellamento la struttura interessatanon

è il menisco ma la cartilagine articolare. I primi eventi che si verificano in caso
di rimodellamento sono inspessimenticartilaginei che possono localizzarsi in
diversi punti, ma più frequentementenella regione anteriore della emineîza ar-
ticolare. Questi inspessimenticartilaginei possono provocare un rallentamento
del movimento di traslazionedel complessocondilo-meniscale.Laforzadi con-
trazione del muscolo pterigoideo laterale aumenta allo scopo di vincere I'osta-
colo. Nel momento in cui il complessocondilo-meniscalelo supera, il movi-
mento di traslazionesubisceun'accelerazionecon uno scatto che provoca il click.
Un'altra causapotrebbe essererappresentatadalla presenzadi erosioni che pro-
vocherebberoanch'esseun rallentamento della velocità del complessocondilo-
meniscaleper un maggior attrito. Anche in questo caso un successivoaumento
della velocità, nel momento in cui vengono a contatto le superfici integre della
cartilagine, provocherebbeil click. Un altra causapotrebbe essererappresenta-
ta da una deformazione condilare tale da non permettere più movimenti rota-
,tuto di salute dell'apparato stomatognstico 93
tori ma solo movimenti traslatori a scatto. Caratteristica del click da rimodel-

lamento è che essosi produce al medesimolivello sia in apertura che in chiusura.
Incoordinazione muscolare. L'ipotesi dello schiocco da incoordinazione mu-

scolare presuppone il permanere di uno stato di iperattività dei muscoli eleva-
tori durante il movimento di apertura della bocca ed alla presenzadi un piccolo
ostacolo da rimodellamento che il condilo deve superare. In condizioni norma-
li, in cui durante I'apertura della bocca i muscoli depressorisono attivi mentre
quelli antagonisti sono inattivi, il complesso condilo meniscale è in grado di
superarepiccoli ostacoli senzaprovocare rumore. Se però nei muscoli elevatori
permane un certo grado di attività, il condilo durante I'apertura viene spinto
contro il menisco e questi a sua volta contro la cavità glenoidea. Si produce
così il rumore che sarà tanto più intenso quanto più alto è il grado di tensione
a livello dei muscoli elevatori. Caratteristica dello schiocco da incoordinazione
è I'incostanza del reperto, in quanto nella fase di quiescenzadella malattia e
quindi di assenzadi incoordinazione muscolare lo schiocco non si produce.
I diversi aspetti patogenetici dello schiocco fanno si che non tutti i click ri-
spondano alla medesima terapia e d'altra parte non è sempre facile stabilirne
con esattezzala causa. Non bisogna infine dimenticare che, in assenzadi ru-
mori, all'atto dell'anamnesiè importante chiedereal pazientese ha già avuto
episodi di click. Episodi pregressidi click non solo potrebbero essereil segno
di uno stato di incoordinazione muscolare ma anche di una dislocazione del
menisco che da reversibile si è trasformata in irreversibile con blocco transito-
rio o meno di apertura. Bisogna infatti tenere presenteche nella fase acuta del
blocco si ha una netta riduzione dell'apertura della bocca che tenderà a risol-
versi in quanto il disco verrà progressivamentespinto in avanti (Fig. 2.8).
La crepitazione
La crepitazioneè un suono prolungato, con carattere raschiante, paragona-
bile al suono proveniente dalla gomma di una vettura che procede su un fondo
di ghiaia. Il rumore di crepitazione si forma per attrito fra superfici ruvide tipi-
che dell'artrosi all'interno dell'articolazione.
OG OA
28
La dislocazione irreversibile del
.neniscodeterminauna riduzio-
ne dell'aoerturadellabocca.Con
il îempoil discovieneprogressi-
vamentespintoin avantie l'aper-
tura della bocca si normalizza.
( D a F a r r a rW . 8 . , M c C a r t yW . L . ,
op.cit.).
94 La dngrcr
Dopo averindagatosui sintomi doloree rumore si procedechiedendoal pa-

zientedi elencaregli eventualidisturbi della funzionalitàmandibolare,quasi
semprepresentinelladisfunzionedell'apparatomasticatorio.Si indagainoltre
sulla presenzadi abitudini orali viziate(onicofagia),su pregressitrattamenti
protesici,ortodontici, chirurgicie di equilibrazioneocclusale.Infine si chiede
al pazientese sentepiù o meno disagio quando affronta le arcate dentarie.
Esame obiettivo dell'apparato masticatorio

L'esameobiettivo, riguardanteI'apparatomasticatorio,inizia con la misu-
razione,espressa in mm., dell'ampiezzadeiniovimentidi apertura,di latero-
trusionedx e sn e di protrusionemandibolare.A questoscoposi segnanosulla
superficievestibolaredi un incisivodell'arcatainferiore una lineaverticale,coin-
cidentecon la lineainterincisivasuperiore,ed una lineaorizzontale,coinciden-
te con il margineincisaledei duedenti superiori(Fig. 2.9 a-b).Essecostituisco-
no i punti di repereper la misurazionedell'ampiezzadeimovimentimandibo-
lari. Si osservaquindi la qualità del movimentodi aperturae chiusura.
Ampiezzadel movimentodi apertura.Per misurareI'ampiezzadelmovimento

di aperturasi invita il pazientead aprire al massimola boccaper più volte. In-
2.9a-b
Lineaorizzontalee lineavertica-
le segnatesullasuperficievesti-
bolaredi un incisivoinferioreallo
scopodi misurareI'ampiezzadei
movimentimandibolari;a) bocca
socchiusa,b) bocca chiusa.
I.o stato di salute dell'appdroîo stomatognatico
95
fine, con I'ausilio di un righello millimetrato,si misura la distanza che intercor-

re tra il margine incisale superiore e la linea orizzontale precedentemente se-
gnatasul dente inferiore. Il valore ottenuto è comprensivo dell'entità dell'over-
bite (Fig. 2.10 a-b).
2.'lOa-b
Misurazionecon righellomillime-
trato della massimaapertura:a)
visione laterale, b) visione
frontale.
96 I; --r-ftu
Movimento di laterotrusione dx e sx. Per la misurazione dell'ampiezza del mo-

vimento di laterotrusione dx. e sin. si invita il paziente a compiere un movi-
mento di lateralità dx e si misura la distanza intercorrente tra la linea interinci-
siva superiore e la linea precedentementesegnatasull'incisivo inferiore. Si invi-
ta quindi il paziente a riprendere la posizione centrale e a compiere un movi-
mento di lateralità a sin. e si ripete la misurazione (Fig. 2.ll).
Movimento di protrusione. Per misurare l'entità della protrusione si procede

misurando I'over-jet (distanzache intercorre tra la superficevestibolaredell'in-
cisivo inferiore ed il margine incisivo superiore) con l'ausilio di un righello mil-
limetrato (Fie.2.12). Si invita quindi il pazientea protrudere al massimola man-
dibola ed a mantenerla in quella posizione. Sempre con il righello millimetrato
si misura la distanza intercorrente tra la superfice vestibolare dell'incisivo cen-
trale superiore ed il margine incisivo dell'inferiore (Fig. 2.13). Alla misura così
ottenuta si aggiunge l'entità dell'over-jet precedentementeregistrata,ottenen-
do così l'ampiezza del movimento di protrusione completo. I dati rilevati sul
paziente vengono riportati nell'apposita sezioneriguardante I'entità dei movi-
menti mandibolari.
2.11
Misurazionedel movimentodi la-
teralitàsinistro.
2.12
Misurazione
dell'over-jet.
t
stato di salute dell'apporalo slotilotogn(tlico 91
2.13
Misurazionedel movimentodi
protrusione.
Qualità del movimento di apertura e chiusura.Il test inizia ponendo uno stec-
chino di legno a livello dei denti incisivi inferiori. A questo punto, mentre il
pazienteè con la bocca in massimaapertura, dopo aver posto un righello pa-
rallelo alla linea interincisivae a contatto con lo stecchino,si invita il paziente
a chiuderela bocca. Si chiedequindi al pazientedi aprire al massimola bocca.
Durante il movimento che deve avvenirelentamente(a questo scopo si puo in-
vitare il pazientead arrotolare all'indietro la lingua) si valuta I'eventualepre-
senzadi deviazioni e deflessionisia in apertura sia in chiusura. I tracciati di
tali movimenti vengono riportati con colori diversi nell'apposita casella.
Valutazione ed interpretazione diagnostica dei dati registrati

La valutazione obiettiva dei movimenti mandibolari di apertura, protrusio-
ne e lateralità è molto importante sia per quanto riguarda la diagnosi che la
valutazionedei progressiottenuti con la terapia. I disturbi della motilità sul piano
verticale vengono distinti in: limitazioni di apertura, deviazioni e deflessionidel
movimento di apertura dalla linea mediana. Il grado di apertura della bocca
è consideratofisiologicoquando è superioreai 40 mm (corrispondentiall'incir-
ca allo spessoredi due nocchedelle dita). Normalmente il movimento di aper-
tura dovrebbe avvenire con una perfetta coincidenzadella linea interincisiva
inferiore con il piano sagittalemediano. Un eventopatologicoa carico di strut-
ture dell'apparatostomatognaticopuo provocare:una riduzione del movimen-
to di apertura;uno spostamentocontinuo, durante tutta I'escursionemandibo-
lare, della linea interincisivaversoun lato (deflessione);uno spostamentodella
linea interincisivasul piano frontale con un ritorno alla corrispondenzacon il
piano sagittalemediano alla fine dell'escursionemandibolare (deviazione).La
limitazione del movimento di aperturacon deflessionepuò esseredovuta ad un
blocco meccanicointra-articolare. ad una dislocazioneanteriore irreversibiledel
r
98 Lo drot-,:,,.
menisco, a metastasi tumorali, a tumori primitivi (che sono comunque molto

rari) o dal dolore che può esseredi origine muscolare od articolare. Per deter-
minare se la limitazione è dovuta ad un blocco meccanico, si appoggiano i pol-
lici sugli incisivi superiori e gli indici sugli incisivi inferiori, tentando di forzare
I'apertura della bocca. Se la limitazione è dovutaqareazione muscolare antalgi-
ca, l'apertura tende ad aumentare a meno che I'intensità del dolore faccia si
che il paziente contragga tenacementei muscoli (fenomeno dello splinting). In
caso di splinting muscolare si può tentare di risolvere la limitazione del movi-
mento di apertura con tre diversi metodi:
l) tentare di forzare I'apertura mediante un apribocca;

2) :utilizzare anestetici locali per eliminare il dolore (infiltrazione di anesteti-
ci senza vasocostrittore o cloruro di etile spruzzato sulla zona dolente),
e quindi riprovare a forzare per controllare se sia possibile ottenere un
maggior grado di apertura. Se il grado di apertura non aumenta nemme-
no dopo la risoluzionedel dolore ci si trova, molto probabilmente,di fronte
ad un blocco meccanico;
3) curarizzareil paziente. In stato di narcosi: se il blocco è antalgico, I'aper-
tura della bocca aumenta ed avviene senza deflessioni-
È importante inoltre, sempre a scopo diagnostico differenziale, paragonare
il grado di apertura con I'ampiezza dei movimenti di lateralità e di protrusione
poichè durante questi movimenti i muscoli elevatori vengono stirati di meno.
Il valore minimo affinchè un movimento mandibolare sul piano orizzontale sia
considerato normale è di 5 mm. Se un paziente presenta una limitazione del
movimento di apertura e non nei movimenti di lateralità e protrusione, la cau-
sa della ridotta apertura sarà sicuramente muscolare. È infine importante ri-
cordare che oltre alle causesuddette una ridotta apertura orale può esseredo-
vuta a:
l) contrattura dei muscoli elevatori per processiinfiammatori a carico di parti
contigue (disodontiasi del 3 molare, ascessidel pavimento della bocca o
peritonsillari suppurati, processi infiammatori in aree peritemporali;
2) iperplasia del processo coronoideo;
3) fratture che interessanoil processocoronoideo, il processozigomatico,
I'osso malare:
4) ostacoli meccanicicostituiti da tumori che colpisconoI'ATM, i tessuti adia-
centi ed in particolare la ghiandola parotide (tumori misti);
5) trisma tetanico.
L'esame obiettivo continua con l'accertamento dei rumori articolari eventual-
mente presenti.
Rumori articolari. L'accertamento di rumori articolari può esserefatto palpa-

toriamente ed auscultatoriamente. Per la valutazione palpatoria dei rumori si
pone il polpastrello del dito indice sull'ari",c^lazioneche si intende esaminare
e si invita il pazientead aprire e chiuderela bocca (Fie. 2.14). Per quella au-
scultatoria si usa un fonendoscopio (Fig. 2.15). La presenzadi rumori articola-
ri viene segnatanella casellain cui sono riportati gli andamenti dei movimenti
di apertura e di chiusura della bocca. Il rumore viene indicato con una partico-
lare simbologia all'esatto livello di apertura e chiusura.
- o sîoto di salute dell'apparato stomotognatico
2.14
Valutazione palpatoria
dei rumori
articolari.
2.15
Valutazione dei ru-
auscultatoria
mori articolari.
100
Sitnbologia usata per registrare i rumori articolari:

click in apertura: +
click in chiusura: $
crepitazionein apertura: I
crepitazionein chiusura: S
1
L'esameobiettivo, oltre alla valutazionedei movimenti mandibolari e dei ru-

mori articolari, comprendele seguentifasi indispensabiliper raggiungereuna
diagnosicorretta:
I) Ispezione.
2) Palpazione.
3) Manipolazione della mandibola in RC (relazionecentrica).
4) Scivolamentoda RC a ICP (intercuspal-position).
5) Contatti interdentali durante i movimenti di lateralità e protrusione.
6) Test di provocazione(evocativo).
Ispezione.Si inizia con I'ispezionedel viso per riscontrareeventualiasimmetrie

facciali, le cui cause(ipoplasiecondilari, difetti condilari monolaterali, traumi
condilari, una diversalunghezzadei due rami mandibolari) possonoavere un
ruolo primario nell'eziologiadella disfunzione.
Viene quindi ispezionatala dentaturaallo scopodi rilevarela presenzadi fac-
cette di abrasionee di micro fratture dentali, entrambi segni di parafunzione.
Per I'accertamentodell'eventualepresenzadi faccettedi abrasione,si asciuga-
no, con l'ausilio di un rotolo di cotone,le superficiocclusaliche vengonoos-
servatemedianteuno specchietto.
Palpazione.Questafase dell'esameobiettivo comprendela palpazionedei poli

laterali, dei condili e della muscolatura.La palpazionedell'articolazionesi ese-
gue ponendo i polpastrelli dei due medi sulla zona preauricolareed invitando
il pazientead aprire e chiuderela bocca ed a compieredei movimenti di latera-
lità mandibolare: in questomodo si puo evocareil dolore di origine articolare
(Fig. 2.16). La palpazionedella muscolaturaha il duplice scopo di valutarne
la consistenza e I'eventualedolenzia.La palpazionedeveessereeseguita,quan-
do possibile,bilateralmentein modo da poter valutare la reazionedel paziente
aiia pressioresu entrambi i lati. E inoltre importante valutare sia il ventre sia
ie inserzionitendineedel muscolo poichè la risposta dolorosa si puo ritrovare
in entrambequestezone(Fig. 2.17 a-b-c-d-e-f). A livello delleinserzioniposso-
nr>instaurarsitendino-mìositi,mentre nell'ambitodei ventri e dellefascepos-
sono esserepresentarsizone ipersensibilidette "zone grilletto". Questearee,
oltre ad impedire un normale allungamento del muscolo, sono quasi sempre
dolenti alla palpazionee provocano dolore a distanzain zone specificheper ogni
muscolo (referred pain). Per ultimo si eseguela palpazionedella lingua.
l0l
,) slato di solute dell'apporato stomaÍog'naltco
2.16
Palpazione dell'ATMcon i PolPa-
s t r e l l id e i d u e m e d i s u l l a z o n a
oreauricolare.
2.17a-b
intermedia
Palpazionemuscolare:a) parte anterioredel m t e m p o r a l eb; ) P a r t e
del m. temoorale;
La diagnosi
t02
2.17c-d-e-f
ól pàtt" posterioredel m. temporale;d) inserzionedel m. temporale;e) m. massetere;
f) inserzionedel m. pterigoideointerno.
Lo stato di solute dell'apparoto stomatognatico 103
Manipolazionedella mandibolaín RC. La manipolazionefunzionaledellaman-

dibola ha un notevolevalorediagnosticopoichèil gradodi difficoltà con la qualè
può essereeseguitaci fornisce una idea abbastanzaprecisasulla tensionedei
muscoli masticatori. Rilevareil grado di tensionedella muscolaturamasticato-
ria è importante,oltre cheda un puntó di vista diagnostico,per i seguentimotivi:
1) non si dovrebbemai operareun cambiamentodi occlusioneirreversibile
(molaggioselettivo,riabilitazioneorale)in un sistemastomatognaticoin
cui è presenteuna tensionemuscolare;
2) la tensionemuscolareimpedisceun rilievo precisodellaocclusionecentrica.
Scivolamentoda RC a ICP. Se il grado di manipolabilità della mandibola lo

permetteè utile rilevareI'entità e la direzionedello scivolamentotra I'eventua-
le primo contatto interdentalein relazionecentricae quello in massimaintercu-
spidazione.Da un punto di vista pratico per registraretridimensionalmente I'en-
tità e la direzionedello scivolamentosi invita il pazientead assumere la massi-
ma intercuspidazione. Vengonoquindi segnatii rapporti intermascellari sui ca-
nini bilateralmentee nellazonadei denti frontali (Fig. 2.18).Fatto ciò si manipolà
la mandibolasospingendola in RC, fermandosial primo contatto se questoè
presente.In tal casosi invita il pazientea mantenerequestaposizionee si misu-
ra I'entità dello spostamentoin direzioneverticale,lateralee sagittale.Di fron-
te ad uno scivolamentoè opportuno osservarese essoavvienecon deviazione
laterale.In casoaffermativo la pericolositàper la salutedell'apparatomastica-
torio è maggiorepoichè,molto probabilmente,è disturbatoI'equilibriomuscolare
in sensolatero-laterale.
2.18
Primadi rilevareI'entitàe la di-
rezione dello scivolamento da
RC a lCP, vengonosegnatii rap-
porti intermascellarisui canini e
nella zona dei denti frontali con
il paziente in massima intercu-
spidazione.
Da un punto di vista pratico, per identificare il primo contatto in relazione

centrica,si interponeI'apposita carta di occlusionetra le arcatedentariebilate-
ralmente e si manipola la mandibola nella posizionedesiderata.
Per I'identificazionedei contatti in massimaintercuspidazione,dopo averin-
terposto I'apposita carta di articolazione,si sfrutta la chiusuraautomaticadel
paziente.
104 La diagnosr
Contotti interdentali durante i movimenti di laterslità e di protrusione. Scopo

del controllo dei contatti interdentali durante i movimenti di lateralità è di evi-
denziare I'eventuale presenzadi contatti prematuri lavoranti e/o bilancianti,
mentre scopo del controllo dei contatti interdentali durante la protrusione è di
evidenziareI'eventualepresenzadi iperbilanciamentiantero-posteriori.
Per I'identificazionedei contatti lavoranti e bilanbianti si interpongono tra
le arcatedentarie,in sequenzasuccessiva, carte di occlusionedi diversocolore,
invitando di volta in volta il paziente a compiere un movimento di lateralità
dx e sin.
In condizioni fisiologiche, durante un movimento di lateralità, sul lato latero-
trusivo (lavorante) si instaura un contatto a livello del canino (disclusionecani-
na) od un contatto multiplo che oltre al canino impegna più denti posteriori
(funzione di gruppo). Sul lato medio-trusivo (bilanciante) si ha o una beanza
od un contatto interdentario pari all'intensità di quello lavorante: tale tipo di
contatto viene definito ortobilanciante. In condizioni patologiche si possono
verificare le seguentisituazioni:
l) prematurità bilanciante:
per prematurità bilanciante s'intende un contatto a livello del lato medio-
trusivo (bilanciante) di un intensità tale da provocare, durante il movi-
mento di lateralità, una disclusione sul lato laterotrusivo (lavorante)
2) prematurità protrusiva:
per prematurità protrusiva s'intende un contatto nei settori posteriori, che
durante un movimento di protrusione provoca una beanza nei settori an-
teriori
3) prematurità lavorante:
per prematurità lavorante s'intende quel contatto che impedisceun armo-
nico scivolamentointerdentario. Essaè normalmente rappresentatada un
forte contatto su uno o due denti distalmente al canino.
Test di provocozione (evocativo).In presenzadi faccette di abrasione che so-

no, molto spesso,segnodi bruxismo, si esegueil test di provocazione.Le fac-
cette sulle quali avviene la parafunzione hanno una morfologia così caratteri-
stica da combaciare tra di loro in modo molto preciso (come la chiave nel buco
della serratura). Il test di provocazione consistenel richiedere al paziente di far
coincidere le faccette di abrasione e di serrare i denti in questa posizione per
30 secondi. Il test è positivo se durante la sua esecuzioneil paziente accusagli
stessisintomi che sono stati riscontrati durante l'interrogatorio anamnestico.
Il test di provocazioneviene eseguitoin posizionedi lateralitàdx., sin. e di pro-
trusion:.
L'ESAME RADIOGRAFICO
L'esame radiografico integra e completa i dati rilevati all'esame clinico della

cavità orale del paziente da riabilitare con una PPR. Grazie ad un ortopanto-
gramma (Fig. 2.19) dei mascellarisi ottiene una valutazioned'insiemedelle ar-
cate osseee della dentatura residua che viene però valutata in modo piu appro-
fondito mediante radiografie endorali mirate (Fig. 2.20). Lavalutazione radio-
grafica della dentatura residua è volta a determinare le condizioni di salute di
105
?same radiogrofico
2.19
Nell'ortopantogramma si osser-
vano la quantitàe la qualitàdel-
I'ossoalveolaree la morfologia
dei dentiancoraPresenti.In que-
sto caso si osserva:l'osso,alveo-
lare particolarmente riassorbito
i n a l c u n ez o n e ;l a b u o n aq u a l i t à
osseaa livellodi 47, nonostante
I'inclinazione mesialedel dente.
2.20
Una radiografia endoralemirata
dellostessocaso Permettedi va-
lutarein modo Piiraccuratoil li-
vellodell'ossoalveolareresiduo
c h e c i r c o n d ai d e n t i .
ciascun elemento dentario ed a formulare una prognosi di durata, in modo par-

ticolare dei denti che si pensapossanoessereutilizzati come pilastri della prote-
si. Il giudizio che si formula su ciascunelementodentario in baseall'esamera-
diografico e all'esame clinico è fondamentale ai fini della progettazione di una
ppR. È possibileprevederela durata nel tempo dei denti pilastro tramite la va-
lutazione di alcuni parametri anatomo-radiografici:
1) lunghezza,laf g,hezzae forma delle radici
2) rapporto corona-radice
3) condizioni della lamina dura
4) ampiezza dello spazio parodontale
5) livello dell'osso alveolare che circonda i denti pilastro.
1) I denti con radici lunghe e/o larghe sono più resistentiai carichi mastica-
tori per la maggioreestensionedelle strutture parodontali. Per lo stessomotivo
denti con radici coniche sono meno idonei a sopportarei carichi, poichè con
T
106
I'aumentare della conicità diminuiscela superficiedi inserzionedel legamento

all'osso alveolare.I denti pluriradicolati con radici divergenti sono più idonei
ad essereutilizzafi come denti pilastro di quelli che presentanoradici fuse tra loro.
2) Per valutare il rapporto corona clinica-radiceè necessariousareun meto-
do radiologico che riduca al minimo la distorsionedell'immagine e I'ingrandi-
mento radiografico; deve essereinoltre garantifa la ripetibilità nel tempo dei
radiogrammi. Ciò si ottiene ttihzzando un apparecchio radiografico a cono lungo
ed i centratori di Rinn (Rinn Corporation, l2l2 Abbott Drive, Elgin, Illinois
60123-1819U.S.A.) (tecnicadel parallelismo).Eseguitala radiografia, vengo-
no messein relazionetra loro la parte del dente aventesostegnoosseo(radice)
con quella al di fuori di esso (corona clinica) (Fig. 2.21). Denti con rapporto
corona clinica-radice superiore ad t hanno prognosi sfavorevole se utilizzati come
denti pilastro. Lo stessoconcetto vale per gli elementi dentari pluriradicolati
con una forcazioneinteressatada processipatologici, i quali devono esseresot-
toposti a trattamenti endodontici, restaurativi e parodontali che garantiscano
un grado di salute soddisfacente, prima di esserelutilizzati come pilastro.
3) La lamina dura, facilmentevalutata nei radiogrammi, può essereparzial-
mente o totalmente assente.Cio puo esserecausatoda patologie di carattere
2.21
Con una radiografiaendoralesi
puo valutarecorrettamenteil rap-
porto corona-radice.In questo
casoessoè sfavorevole; la radi-
ce presentainoltreunaformaal
fusolata,poco adattaa soppor-
tarecarichi.
generalecome I'iperparatiroidismoo il morbo di Paget, o da condizioni locali

come I'eccessivocarico masticatorio o parodontopatie. La prognosi degli ele-
menti dentari interessatie compromessasenon si eliminano le causedi sofferenza.
4) la valutazioneradiografica dello spaziooccupatodal legamentoparodon-
tale è molto importantesia a fini diagnosticiche prognostici(Figg.2.22,2.23,
2.24). Un allargamentodello spazioparodontaleè senz'altroun fattore sfavo-
revole, informazione che va comunque integratacon I'esameclinico della mo-
bilità dentaria e con il sondaggioparodontale.L'allarg4mento dello spaziopa-
rodontale cui non si associal'interessamentodella lamina dura è dovuto ad un
.,\.tme radiogralico t07
2.22
In questaradiografia endoralési
osserva,a caricodel premolare,
un allargamentodellospaziopa-
rodontalesenzacoinvolgimento
d e l l al a m i n ad u r a ,p r o b a b i l m e n -
te dovutoa traumaocclusale.Si
osservaanche una perditadi os-
so alveolareintornoal dente in-
clinatomesialmente.
2.23
La radiografiaendoraleconsen-
te una valutazioneottimaledel-
lo spazioparodontaledi questo
dente,servitocome.pilastro pro-
tesico.Essosi presentaallarga-
to tutto intornoalla radice;non
si notanotascheossee.
2.24
Nellaradiografiasi osservauna
tasca ossea intornoal secondo
molare.La orofonditàdellatasca
dellaforcazio-
e I'interessamento
ne ne pregiudicanoI'utilizzoco-
me pilastrodi protesi.
108 La duzc
trauma occlusale:occorre allora ricercareclinicamentela presenzadi precon-

tatti e/o parafunzioni. Il trattamento relativo può consentire alla lesione di re-
gredire.
5) Nella classificazionedella PPR si è soliti distinguere protesi a puro appog-
gio dentale,protesi ad appoggio mucoso e protesi ad appoggio misto. In real-
tà, come giustamenteosservaApplegate, qualsiasitipo di protesi dentaleè ad
appoggio osseo.Nella protesi a pùro appoggio dentalei carichi occlusaliven-
gono infatti trasmessiall'osso alveolare attraverso il passaggioda uno stato di
riposo ad uno stato di tensionedel legamentoparodontale;nella protesi ad ap-
poggio mucoso la trasmissionedei carichi occlusaliall'osso alveolareavviene
attraversouna deformazionedella fibromucosa che lo ricopre. Pur essendoi
due sistemidi trasmissionesostanzialmente diversi, è comunque I'osso alveola-
re a sopportare i carichi e quindi una sua valutazione qualitativa e quantitativa
è di estrema importanza ai fini della progettazione della PPR e della prognosi
a distanza.La qualità dell'ossovienevalutata radiograficamenteattraversoun
esamedella trabecolaturadell'ossospugnoso(Fi9.2.25,2.26). Tanto piu è fit-
ta Ia trabecolaturatanto maggiore sarà la capacitàdell'ossoalveolaredi sop-
portare i carichi. Un'idea abbastanzaprecisadella qualità dell'osso alveolare
è fornita inoltre dall'osservazionedell'ossoalveolarestessoin alcuni punti par-
ticolari. Questearee strategichesono:
2.25
Si osservaun ossocon trabeco-
l e f i t t ee q u i n d id i b u o n aq u a l i t à .
Si osserva anche una limitata
perditadi osso da sovraccarico
intorno al dente inclinatome-
sialmente.
2.26
Si osservaun osso trabecolare
di qualitàinferiorein quanto le
trabecolesonopiù radee gli spa-
z i m i d o l l a rsi o n o a m p i .
L'esame radiografico r09
a) le zone in cui l'osso circonda i denti giàtutilizzati come pilastri,

b) zone osseeadiacenti a denti inclinati mesialmente,
In ciascuna di questezone I'osso alveolare è sottoposto ad un sovraccarico.
Se il livello osseoin questearee indice si mantiene sufficiente, ciò significa che
il metabolismo osseo del paziente è favorevole ed il carico aggiuntivo dovuto
ai denti di sostituzione può esseresopportato favorevolmente. Per contro se
in questearee di sovraccaricosi nota una perdita ossea,ciò significa che il limi-
te di tolleranza éeil'osso alveolare è stato superato e quindi ci si trova di fronte
ad una situazione sfavorevole da un punto di vista prognostico. La capacità
della dentatura residua e delle creste edentule di sopportare i carichi è inoltre
direttamente proporzionale alla quantità di osso alveolare presente. Questa viene
facilmente valutata con I'ortopantomografia (Fig. 2.27). L'esame radiografico
permette inoltre di identificare e valutare eventuali patologie che sfuggono al-
I'esameclinico come cisti, residui radicolari e denti inclusi ecc. (Figg. 2.28,2.29).
2.27
In questo ortopantogrammasi
osservaun riassorbimentoosseo
marcato e un rapporto corona-
radice sfavorevole.
2.28
Con l'esame radiograficoè pos-
sibile valutare patologie che
sfuggono all'esameclinico. Si
osserva un canino incluso nel
mascellaresuoeriore.
2.29
Si osservauna patologiacistica
intornoal terzo molareinferiore
incluso.
ll0 La diagnosi
MODELLI DI STUDIO
La valutazione dei modelli di studio o diagnostici, rappresenta, insieme al-

I'esame diretto orale e radiografico, una fase indispensabileper la corretta pro-
gettazione della protesi parziale rimovibile.
Il Glossary of Prosthodontic Terms definisce il modello diagnostico come
la riproduzione delle struttúre orali necessarioper lo studio e l'attuazione di
un piano di trattamento.
A questo scopo i modelli devono rappresentareuna accurata riproduzione
dei denti e dei tessuti molli. Ognuno di questi elementi deve infatti essereatten-
tamente valutato al fine di stabilire la forma e la posizione dei connettori prin-
cipali e secondari,delle ritenzioni dirette e indirette, la forma e l'estensionedelle
aree di appoggio disponibili per la base protesica.
Rilevazione delle impronte

Per ottenere corretti modelli di studio, è necessarioseguire alcune regole a
cominciare dal rilevamento delle impronte: si tratta infatti di rilevare il calco
di tessuti con diversa consistenza, forma, volume e posizione.
Il materiale d'impronta deve esserein grado di entrare in intimo contatto con
ognuna delle strutture da riprodurre e di resisterealla momentanea distorsione
che si verifica al momento della rimozione dell'impronta. Il ritorno elastico del
materiale d'impronta è quindi una proprietà essenzialeper rilevare accurata-
mente ogni dettaglio.
Il materiale solitamente usato nel rilevamento dell'impronta per il modello
di studio è I'alginato. L'alginato, idrocolloide irreversibile, è un sale solubile
di acido alginico e altri componenti: farina fossile come riempitivo, ossido di
zinco come stabilizzante,solfato tricalcico e fosfato trisodico come ritardanti
di presa, fluoruro di potassio come indurente. L'alginato combinandosi con I
I
l'acqua, per reazione'chimicairreversibile,solidifica. Variando la formula dei
componenti, in particolare gli eccipienti, si ottengono materiali con caratteri- î
stiche diverse. Secondo le Norme Iso 1563, gli alginati vengono suddivisi clini-
camente in:
1 ) classeA: impronte per inlays o corone (Fig. 2.30);
2) classeB: impronte di arcate dentali (Fie. 2.31);
2.30
Alginatidi ClasseA.
t
rlodelli di studio lll
2.31
Alginatidi ClasseB.
3) classeC: impronte per modelli di studio e per la confezione dei portaim-

pronte individuali.
In base al tempo di presa gli alginati vengono divisi in:

1) tipo I: presa rapida 2-3 minuti primi.
2) tipo II: presa normale 3-5 minuti primi.
Nel rilevamento delle impronte per modelli di studio sono usati elettivamen-
te gli alginati di classeB. Quelli di classeA non vengono usati per il costo elevato.
L'alginato viene fornito dai fabbricanti sotto forma di polvere che deve esse-
re conservatain scatolechiuse ermeticamenteper evitarne l'alterazione da par-
te dell'umidità ambientale. Se non si osserva questa precauzione si àvranno:
variazione di fluidità, variazione del tempo di indurimento, riduzione della re-
sistenzae maggiore facilità alla deformazione dell'impronta. Un altro fattore
ambientàle di cui bisogna tenere conto è la temperatura; se questa supera i 54
gradi centigradi si osservainfatti un deterioramento dell'alginato. Alcune case
forniscono gli alginati, soprattutto quelli di classeA, in bustine predosate allo
scopo di eliminare la fase di dosaggio della polvere e di eliminare possibilità
di contaminazione da parte dell'ambiente.
L'alginato è un materiale pratico, che necessitadi pochi minuti per la prepa-
razione e la presa, e che offre una precisione adeguata allo scopo, senzaavere
costi elevati. Le sue proprietà fisiche lo rendono estremamentesensibilea va-
riazioni della tecnica di manipolazione. Un lieve cambiamento nel procedimen-
to di miscelazionepuò portare ad un irregolare comportamento. È importante
perciò seguireattentamente le tabelle consigliateper quanto riguarda la tempe-
ratura dell'acqua, il rapporto acqua-polveree il tempo di spatolatura. La tem-
peratura dell'acqua condiziona il tempo di presa; più è alta la temperatura, mi-
nore è il tempo di indurimento. Il corretto tempo di presa si realizza usando
acqua a remperarura ambiente (20-23 gradi C). È inoltre preferibile usare ac-
qua distillata, in quanto l'acqua corrente varia nel contenuto di sali minerali
che possono interferire sul comportamento dell'alginato (Fig. 2.32).
Se vengono alterate le proporzioni acqua-polvere si avranno modificazioni
nel tempo di indurimento, nella consistenza,nella resistenzaallo strappamento
e nella qualità di superficie dell'impronta. Il rapporto ideale si ottiene in peso
t12 La diugrt,
"
2.32
L'acquadistillataè preferibile
al-
I'acoua correntenella miscela-
zione dell'alginato.ll conîenuto
di salimineralidell'acquacorren-
te varia,influendosul comporta-
mento dell'aloinato.
e non in volume: per questaragione si deve scuotereil contenitoreprima del-

I'uso, per ottenereil giusto rapporto tra i vari componenti e quindi pesarela
polvere con bilance di precisioneod usare bustine predosate.Una quantità di
acqua insufficienteproduce una miscelagranulosaed uno stampo poco detta-
gliato con superficierugosa.Un eccessodi acqua determinaun ritardo del tem-
po di presa e una miscela sottile con resistenzameccanicaridotta.
Se poco spatolato, I'alginato impiega maggior tempo ad indurire, presenta
una superficieirregolareed una resistenzaallo strappamentoridotta del 5090.
Il tempo consigliatoper un corretto spatolamentoè di 30-45 secondi.Se si su-
pera questotempo si corre il rischio di ottenereun alginato non più uniforme,
con difetti nell'impronta dovuti a zone di indurimento precoce.
Gli inconvenientipiù comuni che si possonoosservarenelleimpronte in algi-
nato dclle arcatedentariesono:
l) piccole fratture nelle areesottosquadrateper eccessodi acqua o per erra-
to spatolamento;
2) presenzadi irregolaritàsuperficialie scarsidettagli per eccessodi spatola-
tura o di polvere;
3) distorsioni dimensionali.
Le distorsioni dimensionali dipendono da causeintraorali od extraorali.
Causeintraorali: si verificanoin quanto I'alginato,a causadellamaggiortem-
peratura, gelifica prima nella porzione a diretto contatto con la superficieora-
le. Per evitare un errore in questa fase è necessariomantenereassolutamente
immobile, con una leggerapressione,il porta-impronte dal momento in cui viene
posizionato nella bocca del pazientefino al momento in cui viene rimosso.
Modelli di studio 113
Cause extraorali:
l) Contrazione del gel per disidratazione, che inizia dopo l0-12 minuti dalla
rimozione dell'impronta.
Se l'impronta non viene colata entro questo periodo va conservatain am-
biente umido; ad esempio un recipiente a tenuta stagna, nel quale viene
posta una spugna bagnata (Fig. 2.33).
2) Idratazione o imbibizione con aumento di volume che si ha per assorbi-
mento di acqua. Per questa ragione bisogna evitare di conservare l'im-
pronta in acqua o in garze umide.
3) Distorsioneper contatto del gel con superfici d'appoggio. Pertanto è ne-
cessario evitare I'appoggio diretto del materiale sul piano di lavoro.
Si descrivono ora i passaggiper ottenere un modello corretto e dettagliato.
Posizione del paziente e dell'operotore

Il paziente deve essereseduto comodamente con busto eretto, testa appog-
giata al poggiatesta,e col suo piano occlusaleparallelo al pavimento. La bocca
del paziente si deve trovare all'altezza del gomito dell'operatore. L'operatore
deve porsi dietro e a destra del paziente per rilevare I'impronta superiore (Fig.
2.34), di fronte per rilevare l'impronta inferiore (Fig. 2.35).
2.33
Recipientea tenuta stagna con-
tenenteuna spugnaper ottene-
re un ambientesaturodi umidità.
2.34
Posizionedel pazientee dell'o-
peratoreper la rilevazionedel-
I'improntasuperiore.
La diagnosr
2.35
Posizionedel pazientee dell'o-
peratoreper la rilevazionedel-
I ' i m o r o n t ai n f e r i o r e .
Scelta e odottomento del cucchiaio

Il portaimpronte usato è quello non forato e con bordi ritentivi (Fi9.2.36,
2.37) in quanto, ricoperto da un sottile strato di adesivo,assicurauna buona
aderenzaal materiale d'impronta. Se si verifica il distacco del gel dal cucchiaio,
questo tipo di portaimpronte permette di rilevarlo con facilità; viceversail por-
taimpronte forato, pur assicurando anch'esso una buona aderenza,non per-
mette sempre questa verifica.
I cucchiai vengono scelti in modo da esserepiù ampi delle superfici da im-
prontare di 5-7 mm (Fig. 2.38). Obiettivo importante è di ottenereuno spessore
uniforme tra la superficie del cucchiaio e la struttura che si vuole rilevare con
I'impronta. Differenze di spessoredel materiale presentanoun diverso grado
di contrazionecon conseguentidistorsioni. Con i portaimpronte del commer-
cio alcune zone, quali il palato e le creste edentule, presentano nell'impronta
un spessoremaggiore di alginato. Dato che il rilievo corretto di queste zone è
importante nella costruzione della PPR, è necessarioadattare il portaimpronte
con cera dura (Beauty Pink tipo extra hard, Moico Industries inc., Philadel-
phia, pa 19132)o con pastatermoplastica(ImpressionCompound Type 1, Sy-
bron Kerr Manufactory Co., Romulus, Michigan 48174):quest'ultimo mate-
riale è preferibile poichè presentauna migliore adesioneall'alginato . L'adatta-
mento del portaimpronte del commercio viene realizzato apponendo uno stra-
to di pasta termoplastica, preventivamente ammorbidita al calore, in
corrispondenza delle aree edentule. Si inserisceil cucchiaio nella bocca del pa-
ziente in modo che il materiale si modelli correttamente. Quando la pasta ter-
moplastica è indurita si disinserisceil portaimpronte dalla bocca e si elimina,
con l'uso di unbisturi o un coltello dabalza, una parte del materiale creando
uno spaziodi circa 5-7 mm che verrà occupato dall'alginato (Fig.2.39,2.40,
2.41,2.42). Con questo metodo è possibileanche estendereil portaimpronte
nel caso sia troppo corto. Terminata questa fase è consiglibile bordare il por-
taimpronte con cera morbida preformata (Boxing Wax Sticks, Sybron Kerr,
Romulus, Michigan 48174)lungo tutto-il suo perimetro (Fig. 2.43\.In questo
modo, impedendo ai bordi metallici del cucchiaio di entrare in contatto con
i tessuti molli a livello dei fornici, si crea uno stop vestibolare che impedisce
all'operatoredi affondare troppo il cucchiaioprevenendocosìun contatto del-
t l)
ir studio
2.36
Serie di cucchiaisuPerìorilisci
con bordi ritentivi.
2.37
Seriedi cucchiaiinferioriliscicon
bordi ritentivi.
2.38
Controlloclinicoper la sceltadel
cucchiaio.
116
La diognosi
2.39.
Uno stratodi pastatermoplasti-
ca, preventivamenteammorbidi-
ta al calore, viene posta sul
cucchiaioin corrispondenzadel
oalato.
2.40
ll cucchiaioviene inseritonella
boccadel pazientein modoche
il materiale si modelli corret-
tamente.
2.41
Cucchiaiosuperioreadattato.
rltúelli di studio tt7
2.42
Cucchiaioinferioreadattato.
2.43
Fasedel bordaggiocon cera.
lo stessocon le cuspidi dei denti. Il bordaggioinoltre aumentail supporto per

I'alginato a livello del fornice rendendopiù accurataI'impronta in questazona
(Fig. 2.44,2.45).
La valutazionedella dimensionedel portaimpronte è importante in quanto
setroppo grandedeterminauno spostamentoeccessivodelleguancecon conse-
guentestiramentodei tessuti(Fie.2.aq. Seè piccolosi possonoavereinterfe-
renzedentali che ne impedisconoun corretto collocamento:si ha quindi una
rilevazioneincompleta delle strutture, o uno spessoreinadeguatodi alginato
con possibilefrattura durantela sua rimozione.
Cucchiaio superiore adattato e
bordalo.
t*
f
I
*
f
I
t
2.45
Cucchiaio inferiore adattato e
bordato.
2.46
Controlloclinicodel bordaggio.
Modelli di studio lt9
Preparazione della bocca e riempimento del cucchiaio

Si invita il paziente a sciacquarela bocca con acqua fredda al fine di elimina-
re gli eccessidi saliva che potrebbero compromettereil buon esito dell'impronta.
A questoproposito si pongono rulli di cotone o garza contro gli sbocchidei
dotti di Stenone o sul pavimento della bocca, sotto la lingua, poco prima di
miscelareil materiale d'impronta. I rulli saranno rimossi subito prima di intro-
durre il cucchiaio nel cavo orale. Nel raro caso in cui nessunodi questi metodi
riesca a controllare la salivazione, può essereprescritto un antisialogogo. Tali
farmaci sono rappresentatiprincipalmentedall'atropina e dai suoi derivati, quali
I'atropina solfato della Farmigea,compresseda 0,25 mg, o dal Probantin (me-
tantelina) della Luso Farmaco in compresseda 25 mg.; il dosaggio di questi
farmaci è 0,4 mg. l-2 ore prima della presa d'impronta per il primo e 15 mg.
l/2 ora prima per il secondo. Prima di usare questi farmaci bisogna tenerne
presentegli effetti collaterali e le controindicazioni. Gli effetti collaterali possi-
bili sono:
l) disturbi dell'accomodazione visiva
2) vertigini
3) astenia.
Le controindicazioni sono:
1) glaucoma
2) ipertrofia prostatica.
Esistono inoltre in commercio colluttori specifici per la riduzione del flusso
salivareda usarsi prima del rilievo dell'impronta (ORAL-DRY Newell - phar-
ma Torino).
Bisogna però evitare di asciugaretroppo la superficie dei denti, perchè I'algi-
nato ha tendenza ad aderire alle superfici asciutte, con il risultato di avere de-
formazioni o rotture al momento della rimozione dell'impronta (effetto sticking).
Corret:ta miscelazione del materiale

Il barattolo contenente I'alginato viene agitato alcune volte per mescolarei
componenti. Effettuata questa operazione si versa I'alginato predosato nella
scodellaassolutamentepulita (poichè residui di alginato possono provocare un
aumento del tempo d'indurimento) contenentegià l'acqua distillata in corretta
proporzione; il tutto viene miscelato preferibilmente sottovuoto per circa 30-45
secondi al fine di eliminare eventuali bolle d'aria (Fig. z.aT.
2.47
Miscelazionesottovuotodell'al- :r...;::+.:
ginato.
120 La diagnosi
2.48
Applicazioneal portaimpronte, di
un sottile strato di adesivo.
L'alginato spatolato meccanicamenteè più resistente,più omogeneo e meno

poroso di quanto sia il materiale spatolato manualmente. Se non è possibile
la miscelazionesotto vuoto è necessarioeffettuarla con energici movimenti a
"otto", schiacciandoI'impasto contro le pareti della scodelladi gomma: in questo
modo si previenel'inglobamento dell'aria. Il gel completamentemiscelato avrà
un aspetto lucido e liscio.
Dopo aver ricoperto il portaimpronte con un sottile velo di adesivo(Fig. 2.48),
si disponeil materialed'impronta sul cucchiaio in piccole dosi che vengono com-
presse sotto le sporgenzeritentive in modo da eliminare I'aria.
Rilievo dell'ímpronta
La maggiorparte dei pazientiaccettala rilevazionedell'improntamandibo-
lare con maggiortranquillità rispettoa quelladel mascellaresuperiore,è quin-
di preferibileiniziareprima con I'arcata inferiore.
Si ponecon un dito uno stratodi alginatodellospessoredi 4-5mm (Fig.2.49)
sullesuperficiocclusalidei denti. Si divaricanodelicatamentele labbrae si po-
sizionail portaimpronteben centratosenzaesercitare pressioneeccessivaonde
2.49
Applicazionedi un sottilestrato
di alginatosullesuperficiocclu-
sali dei denti inferiori.
jHelli di studio
12l
evitarechele cuspiditocchinoil metallo,in quantone verrebbealteratoil cor-

retto rilievo. Quandoil cucchiaioè inseritoil pazientedevesollevarela lingua
in modo da portarla al di sopradel brordodel cucchiaioper poter registrarecor-
rettamentela zonasottolinguale.È qiesta una manovraimportanteda non tra-
scurare,perchèaltrimentine può risultareun'impronta cheincludeIe superfici
lateralidellalingua (Fig. 2.50).A questopunto, prima chela reazionedi presa
sia completata,è benefunzionalizzarei frenuli, e quindi mantenereimmobile
il portaimpronteposizionandoI'indice e il medio della mano sx nella zona in-
termediadell'arcatae con I'indicee il pollicedellamano dx mantenendofermo
il labbro inferiore(Fig. 2.51).
Per rilevareI'impronta del mascellaresuperioreI'operatore,posto dietro al
paziente,deve,comeper l'impronta inferiore, divaricaredelicatamente le lab-
bra e dopo aver posto con il dito un leggerostrato di alginato sulle superfici
occlusalie sul palatoinserireil cucchiaioben centrato(fig. 2.52,2.53).Il pa-
zientevienequindi invitato a chiuderemoderatamentela boccaal fine di accre-
scerelo spaziovestibolaree allontanareil processocoronoideo.A questopun-
to si introducea fondo il bordo anterioredel cucchiaioe quindi quello poste-
2.50
A cucchiaioinseritoin bocca il
pazienteviene invitatoa solleva-
re la linguaper poterrilevarecor-
rettamentela zonasottolinguale.
2.51
Dopo aver tunzionalizzato i fre-
nuli,spostandola guanciain al'
to. in fuori. in dietro, il
portaimpronteVienemantenuto
nella cosiddetta Posizionedi
attesa.
r22
La diagnosi
2.52
Applicazionedi un sottilestrato
di alginatosul palatoe sullesu-
perfici occlusali dei denti su-
periori.
2.53
Inserimentodel cucchiaro
peflore.
riore con un movimento rotatorio per fare uscire I'aria. Fatto questo, la pres_
sione viene ridotta e vengono funzionalizzati i frenuli laterali. Il cucchiaio viene
tenuto immobile con indice e medio di entrambe le mani, posti nella zona inter-
media dell'arcata, e pollici posti sul labbro superiore fino al completo induri-
mento del materiale (Fig. 2.54). euando il gel ha raggiunto un sufficiente gra_
do di durezza si procede alla rimozione dell'impronta. Il movimento di disin-
serzione deve esseredeciso e diretto lungo I'asse maggiore dei denti. La forza
per la disinserzionenon viene esercitatasul manico, ma con gli indici nella re-
gione dei premolari, per disimpegnareil vestibolo, fare entrare aria ed annulla-
re l'effetto suzione (Fig. 2.55, 2.56).
La struttura interna del gel è tale da resisteremeglio ad una forza unidi rezio-
nale continua ed istantaneapiuttosto che ad una forza gradualeed intermittente.
Un movimento basculantedetermina forze che comprimono alternativamente
il materiale e che possono determinano alterazioni dimensionali.
V'úelli di studio t23
2.54
Posizionedi attesanella rileva-
zione dell'improntasuPeriore.I
frenulisono statifunzionalizzati
spostandola guanciain basso,
in fuori, indietro.
2.55
Rimozionedel cucchiaioinferio-
re. Per eliminareI'effettosunzio-
ne puo essereutile insufflareil
vestibolocon la siringa.
2.56
Rimozione del cucchiaio su-
penore.
r24 La diagnost
2.57 2.58
lmpronta inferiore. lmprontasuperiore.
Valutazione dell'impronto (Fig. 2.57, 2.58)

Le improntecosì realizzatedevonoessereaccuratamente
osservatedall'ope-
ratore, al fine di accertareche:
l) il portaimprontesia stato ben centrato;
2) tutte le strutture siano stateinclusenell'impronta;
3) non vi sianobolle;
4) non vi sia mancanzadi alginato in corrispondenzadella sommità delle
cuspidi;
5) I'alginato non si sia laceratodurantela rimozione;
6) i minimi dettaglidei tessutisiaduri chemolli sianoriprodotti nell'impronta;
7) I'alginato non sia staccatodal porta-impronte.
Trat t ament o delI' impront a
Dopo I'analisi,l'impronta deveesserepreparataper la colaturadel modello
in gesso.
1) primo procedimentoè il lavaggiosotto un moderatogettod'acquacorrente;
'ìl
2) si procedequindi ad eliminaredelicatamente l'eccessodi materialeper mez- l
,:
zo di un bisturi per evitarecheareedi alginatopossanotoccareil tavolo
di lavoro; ll
3) si ricoprepoi I'impronta con un sottilevelo di gessocheeliminala saliva
non allontanatacon il lavaggioperchèdensaed appiccicosa;
4) si rimuovequindi il gessotramite uîaspazzolaa setolesoffici (Fig. 2.59);
5) effettuate questeoperazioni prima di colare I'impronta è fondamentale
rimuovereogni liquido in eccesso presentesull'alginatomedianteun mo-
deratogetto d'aria o con cartaassorbente. Bisognaavercura di non disi-
\t .;,'tli di studio 125
2.59
Rimozionedel gessocon spaz-
zola a setolesoffici.
dratare eccessivamentela superficie. tl getto d'aria deve avere una mode-

rata pressioneanche perchè potrebbe lacerare le parti più sottili dell'algi-
nato. In pratica la superficie deve essereumida ma non bagnata. A que-
sto punto si può colare l'impronta.
Confezione dei modelli

Il materiale :utrlizzatoper la confezione dei modelli è il gesso.Il gessosi pre-
senta sotto forma di polvere (solfato di calcio emi-idrato) che, reagendochimi-
camente con I'acqua, indurisce assumendola forma bi-idrata. La polvere deve
essereconservatain confezioni ermetiche, onde limitare I'assorbimento di umi-
dità che allungherebbe il tempo di presa. Il gessoche normalmente si utilizza
per confezionareun modello diagnostico è del tipo "duro" (Vel-Mix Stone, Sy-
bron Kerr, Europe, I-84018 Scafati)'(Fi9.2.60), che è preferito a quello tenero
2.60
Confezionedi gessousatoperla
colaturadel modellodi studio.
126 La diagno,
data la maggiore robtstezza e la minore facilità all'abrasione. I gessiextra-duri

non vengono di solito usati per il loro elevato costo. Il gessodeve essereatten-
tamente pesato e miscelato con una determinata quantità di acqua distillata,
in quanto eccessidi acqua provocano diminuzione di durezza e di resistenza
alla compressione;un eccessodi polvere conduce a miscelazioneincompleta,
lavorazione difficoltosa, maggiore espansione.
Per sviluppare correttamente un modello in gessobisogna seguirele seguenti
regole:
l) aggiungerela polvefe di gessoa neve nella scodella contenenteacqua di-
stillata seguendo esattamentele proporzioni indicate dal fabbricante;
2) spatolare la miscela così ottenuta sottovuoto per circa 20 secondi, al fine
di realizzare una miscelazione accurata, senza bolle d'aria (Fig. 2.61);
3) colare I'impronta con l'ausilio di vibrazioni delicateche permettanoal gesso
di fluire perfettamentesu tutta la superficie(Fig. 2.62,2.63). Vibrazioni
energichepossono provocare distorsioni dell'impronta e l'inglobamento
di bolle d'aria;
4) colare il gessofino a coprire i bordi corrispondenti ai tessuti molli e la-
sciarlo solidificare sino all'inizio della reazioneesotermica(Fi5.2.64,2.65).
ii,
,
2.61
Miscelazione del gesso sot-
tovuoto.
2.62
Colaturadell'impronta.
rl .:crit di sludio t27
2.63
C o l a t u r ad e l l ' i m p r o n t a .
2.64-2.65
Modellicolatiin gessofino al li-
vellodel bordogengivale:Prima
colata.
t28 La di,;-
2.66
lmprontecolatecompletamente:
secondacolata.
5) procederealla secondacolata per formare la basedello stampo (Fig. 2.66).

Bisogna evitare la colata singola poichè si possono formare distorsioni del-
l'impronta e screpolaturedella superficiedel gesso.La basedel modello
può esserericavata usando appositi stampi per zoccolatura in gomma.
6) porre I'impronta cosìcolata in un ambientesaturo di umidità per comple-
tare la fase di indurimento dello zoccolo;
7) rimuovere il modello dall'impronta in alginato dopo 45 minuti e comun-
que non oltre i 60 minuti. Se si oltrepassaquestolimite I'alginato può in-
taccarela superficiedel gessorendendolarugosa ed irregolare;se si anti-
cipa la rimozione il gessopuò non essereancora perfettamenteindurito.
8) Ripulire accuratamentedai residui di alginato il modello in gessoappena
rimosso dall'impronta mediante spazzolamentocon setolemorbide. Il mo-
dello non deve esserelavato o abraso immediatamentedopo la rimozio-
ne. Per questeoperazioniè meglio attendereda I a 3 ore. Trascorsoque-
sto periodo il modello può essereimmerso in una soluzionesovrassatura
di calcio.
Dopo questeoperazioni,se la basedel modello non è stata ottenuta tramite
stampi per zoccolatura, si provvede a rifinirla per mezzo della squadramodelli.
La base deve essereparallela al piano occlusalee deve avere uno spessoredi
circa l0 mm a livello del centro del palato duro nel superioree a livello del sol-
co lingualenell'inferiore. Le pareti posteriori e laterali del modello devono for-
mare un angolo di 90 gradi con la base.La parte posterioredeve comprendere
le tuberosità mascellarinel superioree lo spazioretromolare nell'inferiore. L'an-
damento delle pareti anteriori del modello sul piano orizzontale vengono pre-
parate diversamente a seconda che si consideri il modello superiore o quello
inferiore. (Fig. 2.67a, 2.68a):
Dopo questaprocedura si deve vagliareattentamenteil manufatto ottenuto
e rimuovereeventualipiccolebolle. In ultima analisiil modello devesoddisfare
questeesigenze(Fig. 2.67b, 2.68b):
l) superfici occlusali dettagliate e prive di bolle ed imperfezioni;
2) superficie dura e libera da ogni tipo di residuo;
3) cresteedentulecorrettamenteriprodotte;
4) sp,aziolinguale rispettato, piatto e liscio.
tl .,:..it di studio
r29
a:650
'3/ := 4 5 o
30o
a
2.67a-b
a) Schemadi squadraturadel modellosuperiore' b) Modellodi studiosuperioresquadrato.
og 500
0=45o
a
2.68a-b
b) Modellodi studioinferioresquadrato.
a) Schemadi squadraturadel modelloinferiore
130 La diagnosi
Scopo dei modelli diagnostici

1) I modelli consentono,valutati singolarmente,un attentoesametopogra-
fico dell'arcatadentariachedeveessere riabilitataprotesicamente. Forni-
sconoinfatti informazioni riguardo denti mancanti,denti estrusi,malpo-
sizionati, areedi abrasione,lunghezzadella corona dei denti residuie dati
riguardanti le crestealveolari residueed eventuali esostosi.
2) Esaminatial parallelometropermettonodi rilevare I'assed'inserzionepiù
favorevole e le evenfuali strutture interferenti, le zone di sottosquadro,
i piani guida.
3) Montati in articolatore, consentonoun perfetto controllo dell'occlusione
e dei rapporti reciprocidelledue arcate.Si ha infatti in questasituazione
una visionecompletadei suddettirapporti, sia dal lato vestibolareche da
quello linguale,non possibilecon l'esamediretto orale (Fig. 2.69,2.70).
4) Consentonola realizzazionedi portaimpronte individuali.
5) Consentonoal medico-dentistadi illustrare al pazienteil tipo di lavoro
che intendeeseguiree le motivazioni che lo spingonoa optare per questo
tipo di protesi.
6) Consentonoal medico-dentistad'insegnareal pazientecome mantenere
una buona igieneorale.
2.69
Modelli affrontatisu Gallettiper
il controllodell'occlusione.
2.70
Modelliaffrontatisu articolatore
per il controllodei rapportireci-
procidelledue arcate.
. :.2ttt:ione dei modelli di studio in srlicolatore 131
VALUTAZIONE DEI MODELLI DI STUDIO IN ARTICOLATORE
La corretta determinazionedei rapporti intermascellari ed il successivomon-

taggio dei modelli in articolatore sono procedure talvolta indispensabili sia in
fase diagnostica che terapeutica. A.tale scopo è fondamentale scegliereun arti-
colatore che abbia caratteristiche di praticità e affidabilità.
Scelta dell' articolatore

Gli articolatori sono strumenti meccanici,costituiti da due supporti, per i mo-
delli delle arcate dentali, raccordati tra di loro mediante una struttura che si-
mula le articolazioni temporo mandibolari (ATM) e permette di riprodurre più
o meno fedelmente la dinamica mandibolare. Se le superfici guidanti sono po-
ste sulla parte superiore e gli assi di rotazione condilare sulla parte inferiore
gli articolatori sono definiti di tipo ARCON. Quando la posizione di queste
due strutture è invertita gli articolatori sono definiti di tipo NON-ARCON. (Fig.
2.71e 2.12)
2.71
A r t i c o l a t o r ea v a l o r i s e m i -
individuali tipo NON-ARCON:
Dentatus(DentatusInternational
AB Jakobs Delvagen 1416 S
12653 Magerstens,Deutchland).
2.72
Articolatore a valori semi-
individualitipo ARCON: Whip-
Mix (Whip-Mix,Louisville,Kentu-
ky, U.S.A.).
t32 Lo dictgno,
In base alla loro capacità di simulazione dei movimenti mandibolari gli arti-
colatori sono suddivisi in tre categorie:
l) Articolatori a valori individuali
2) Articolatori a valori semindividuali
3) Articolatori a valori medi
l) Gli articolatori a valori individqali permettono una buona simulazione tri-
dimensionale dei movimenti mandibolari limite, il loro uso però è molto com-
plesso.
La loro programmazione richiede una registrazione individuale grafica dei
movimenti mandibolari mediante un pantografo che, ancorato intraoralmen-
te, riproduce una registrazioneextraorale di tali movimenti (Fig. 2.73).
2.73
PantografoDenar(DenarCorpo-
ration,Anhaim,CaliforniaUSA)
posizionatoin bocca.
2) Gli articolatori a'valori semi-individuali permettono esclusivamenteI'imi-

tazione individuale dei movimenti di protrusione. La programmazione dei mo-
vimenti di lateralità è nella maggior parte dei casi già incorporata nello stru-
mento in base ai valori medi statistici. La direzione dei movimenti di lateralità
in questi articolatori di solito è rettilinea e non vengono riprodotte le compo-
nenti curvilinee presenti nei movimenti naturali.
. La programmazione viene eseguitageneralmentecon registrazioni intraorali
utilizzando cere occlusali ed extraorali mediante arco facciale.
3) Gli articolatori a valori medi sono i più semplici; sono già programmati
su valori derivati da medie statistichee non hanno quindi la possibilità di simu-
lare movimenti individuali.
Gli articolatori descritti sono presenti in commercio in svariati modelli più
o meno costosi e sofisticati. Tutti presentano però il grosso inconveniente di
imitare esclusivamentemovimenti mandibolari limite. Tali movimenti rappre-
sentanosoltanto la porzione periferica dell'area in cui si svolgela dinamica man-
dibolare. Durante le funzioni di masticazione, fonazione e deglutizione i movi-
menti limite coincidono con i movimenti funzionali solo quando si realizzano
i contatti interdentali (Fie. 2.7q.
Al fine di imitare i movimenti funzionali Gerber nel 1950ideo il Condylator.
, ;.ttoaione deí modelli di studio in articolatore r33
2.74
Schemamovimentimandibolari;
i movimentifunzionalieseguiti
durantela fonazionesi svolgono
in un'area molto limitata(zona
piu scura)quellieseguitiduran-
te la masticazione in un'arealeg-
germentepiù ampia (zona più
chiara).I movimentilimite(trat-
to più esterno) coincidon'ocon
quellifunzionalisolo in una pic-
cola area attornoalla posizione
di occlusionecentricadurantela
masticazione. (Modificato da
G i b b sC . H . ,M e s s e r m aT
n. , J a w
motion during speech, A Speech
and HearingAssoc.Reportn. 7,
1972).
2.75
ArticolatoreCondylator(Condy-
lator-Service, 48,
Bellariastrasse
CH-8038Zurich).
Questoè un articolatorenon classificàbile tradizionalmentein quantoha delle

caratteristiche permettendo
del tutto peculiari.(Fig. 2.75) T ali caratteristiche,
di simularei movimentifunzionali fanno si che,con il Condylator,si possano
imitareed intercettarei contattiinterdentalinell'ampiospettroin cui essisi rea-
lizzano durante la funzione.
La strutturacondilareè costituitada due tronchi di cono contrappostisulla
superficieminore(Fig. 2.76),ed imita in forma negativala naturaleangolazio-
ne esistentetra porzionebilanciantee lavorante(Fig. 2.77).Tale strutturacon-
dilareè solidalecon la partesuperioredell'articolatore.L'imitazionefunziona-
le meccanicadellafossaglenoideaè inglobatanellacomponenteinferioredello
strumento.Per questomotivo la simulazionedei movimenticondilarisi esplica
condirezioniinverserispettoaitragittinaturali (Fig.2.78ae2.78b). Lamorfo-
logia del doppio tronco di cono consente spostamenti tridimensionalidell'asse
intercondilare,con un'inclinazioneed un accoppiamentotra lato lavorantee
bilanciantecomeavvienenei movimenti funzionali di lateralità.Durante tali
movimentisul lato bilanciante,la parte internadel doppio tronco di cono for-
ma con il piano sagittalemedianoun angolodi 73' comprendendoquindi tutti
134 La dia.en,
2.76
Particolaredell'articolatore
Condylator,doppiotroncodi conocon-
trapposto.
2.77
La strutturaa doppiotroncodi conocontrappostoimitain forma
negatival'angolazionenaturaletra porzionebilanciantee lavc-
rante del condilo.
2.79a-b
Rappresentazione graficadei rapporticondilocavitàglenoideasull'articolatore Condylator:
a: massimaintercuspidazione: la posizionedel condiloe della cavitàglenoideasono invertìte
sull'articolatore
rispettoalla situazionenaturale.
b: protrusione:il movimentomeccanicocondilaresi esplicacon direzioneinversarispettoa quella naturale.
(Da G. Preti, Determinazionedello spazio protetico nel paziente edentulo, Libreri- Cortina,Torino, 1982).
;:rone dei modelli di studio in articolatore 135
i tipi di spostamento laterale immediato (Fig.2.79). Sul lato bilanciante inol-

tre, la morfologia a doppio cono incorpora, durante i movimenti protrusione
e lateralità, I'angolo di Fischer (Fig. 2.80) (angolo che si forma tra i due tragitti
condilari rispettivamente in protrusione e lateralità e varia da 0" a 8" in rela-
zione all'ampiezza dello spostamento laterale). Sul lato lavorante la parte esterna
del doppio tronco di cono forma òon I'asse intercondilare sul piano frontale
un angolo di 13" (Bennett-shift) permettendo quindi,larealizzazione tridimen-
sionaledel movirnento di Bennett. Per mezzodi una ghiera regolabile(Fig. 2.81)
è possibile impostare individualmente I'inclinazione del tragitto condilare sa-
gittale. Nell'ampio spettro tridimensionale che il doppio tronco di cono per-
mette, vengono compresi non solo i movimenti limite ma anche quelli molto
più importanti che si trovano all'interno di essi.
Registrazione intra- ed extraorale

Il metodo consigliabile per la determinazionedei rapporti intermascellari sul
piano orizzontale, prima del montaggio dei modelli in articolatore, dipende dalle
condizioni cliniche dell'apparato stomatognatico.
2.79
Rappresentazione graficadella
simulazionedella.componente
immediatae progressivadel mo-
vimento mediotrusivoda parte
del Condylatorsul pianofronta-
le (da G. Preti,op. cit.).
H
2.80
Rappresentazione dell'angolodi
FisherAC: tragittocondiloideoin
protrusione;AB: tragittocondiloi-
(daG. Preti,op.
deo in lateralità.
cit.).
136 La diagno'
2.81
Particolaredell'articolatoreCon-
dylator:strutturacondilare;una
ghierapermettedi impostarein-
dividualmenteI'inclinazione del
TragittoCondilareSagittale(0-60
gradi).
Se I'analisi funzionale non ha evidenziato nessunsegno di disordini cranio-

mandibolari (DCM), se non vi sono alterazioni della dimensione verticale ed
è presenteun numero di denti residui antagonisti sufficiente per ottenere una
posizione di massima intercuspidazionestabile (ICP), i modelli possono essere
relazionati facendo riferimento a tale posizione. Si deve invece ricorrere ad una
registrazione dei rapporti intermascellari sul piano orizzontale, con la metodi-
ca di Mc Grane modificata da Gerber su pazienti parzialmente dentati nei se-
guenti casi:
l) in presenzadi segni e/o sintomi di DCM;
2) in presenzadi alterazioni della dimensione verticale (anche in assenzadi
segni e/o sintomi di DCM);
3) nei casi di occlusione instabile per la mancanza di un numero sufficiente
di coppie di denti antagonisti;
4) quando si riscontrano segni di occlusione traumatica quali: presenzadi
faccette di abrasione sulle superfici occlusali di una o piu coppie di denti
antagonisti, alterazioni dei tessuti parodontali con aumento della mobili-
tà dentale.
La posizioneterapeuticaricercata con la registrazionedeve realizzarein mas-
sima intercuspidazioneun rapporto fisiologico condilo-cavità glenoidea in cui
i tessuti intra e periarticolari non sono sottoposti nè a compressioni nè a trazio-
ni. Tale posizione deve essereinoltre muscolarmenteadattata: la posizione det-
tata dalla massimaintercuspidazionee quella dettata dalla muscolatura debbo-
no cioè coincidere. In questa posizione il condilo si trova generalmenteallo ze-
nith della cavità glenoidea.La registrazionecomprendedue fasi: una extra-orale
ed una intra-orale. Nella fase extra-orale I'arco facciale dinamico oltre a per-
mettere di relazionare spazialmentela manjilrola al cranio consentela registra-
zione grafica del tragitto condilare sagittale (TCS). (Fig.2.82) Nella rappresen-
a'olurazione dei modelli di studio in articolotore 137
2.82
Arco faccialeGerber.È un arco
di tipo dinamicoche permettedi
trasferiresull'articolatoreil mo-
delloinferiorein un rapportospa-
zialmente corretto così da
consentireentro certi limiti, va-
riazioni della dimensionever-
ticale.
tazione grafica del TCS il tracciato rappresentail percorso che il condilo com-
pie durante i movimenti di protrusione e retrusione sul piano sagittale. La sua
forma tipica, suddivisibile in tre segmenti, viene interpretata nel modo seguen-
te: il primo segmentocorrisponde allo spostamento del condilo dalla sua posi-
zione centrica verso la parete anteriore della cavità glenoidea; il secondo coin-
cide con la traslazione del condilo lungo la parete anteriore della.cavità glenoi-
dea; il terzo è il risultato del rapporto anatomico contratto dal condilo con il
tubercolo articolare (Fig. 2.83). Il segmentointermedio rappresentala compo-
nente funzionale del tragitto condiloideo sagittale (TCS).
La fase intra-orale consistenella registrazionedell'arco gotico che visualizza
graficamentei movimenti mandibolari di protrusione, retrusione e lateralità sul
piano orizzontale e permette la successivadeterminazione e fissazione del rap-
porto intermascellarein una posizione che viene definita: posizione terapeutica
di partenza.
Durante I'esecuzionedell'arco gotico la mandibola presentaun appoggio di-
namico su tre punti: uno anteriore rappresentato dal perno di appoggio e due
2.83
Formatipica del TragittoCondi-
lare Sagittaleprotrusivo:
1) segmentoche corrispondeaF
lo soostamentodel condilo
dallo zenith verso la parete
anteriore della cavità gle-
noidea;
2) segmentoche coincidecon la
0
traslazionedel condilolungo
la Dareteanterioredella cavi-
tà glenoidea;
3) segmentoche indicail rappor-
to anatomico contratto del
condilocon il tubercoloartico-
lare (da G. Preti,op. cit.).
138 La diagno:
posteriori rappresentati dai due condili. L'uniformità della pressioneesercitata

sulle arcate dentali, mediante I'appoggio del perno sulla placca inferiore, per-
metterebbe l'invio al sistema nervoso centrale di impulsi propriocettivi simul-
tanei e bilaterali, sarebbein questo modo facilitato il riposizionamento fisiolo-
gico del condilo nella cavità glenoidea. 1
Il tracciato dell'arco gotico è suddivisibile nelle seguenti componenti:
l) segmentoche indica i movimenti di protrusione

e retrusione,
2) segmentoche indica la lateralità sinistra,
3) segmentoche indica la lateralitàdestra.
4) apicedell'arco gotico: corrispondealla posizione
di massimaretrusionespontanea.
Sia da un punto di vista diagnostico che terapeutico I'adozione di questame-

todica di registrazioneoffre, rispetto alla determinazionedei rapporti interma-
scellari con cere posizionali ed archi facciali di tipo statico, molti vantaggi che
elenchiamosottolineandonel'utilità:
l) L'analisi dell'ampiezza e della morfologia del TCS può dare utili indica-
zioni sullo stato della muscolatura e delle ATM:
a) un TCS fisiologico presentaun'ampiezzavariabile da7 a l0 mm e la coin-
cidenzadel tragitto di protrusionecon quello di retrusione.(Fig. 2.84)L'am-
piezza e la coincidenza dei tragitti indicano che a livello delle ATM si ha
2.84 2.85
TCS fisiologico. TCS accorciatocon andamentorettilineo.
Valutazione dei modelli di studio in articolatore r39
un movimento di traslazioneindisturbato e che l'attività muscolareè coor-

dinata;
b) un TCS accorciato e con andamento rettilineo può essereindice di (Fig.
2.85): ',
a) protrusione limitata dovuta a discopatia, a dolore riflesso di origine
musc"olareo articolare, o a contrattura muscolare;
b) retrusione limitata dovuta a contrattura del muscolo pterigoideo la-
terale, dolore riflesso di origine muscolare o articolare, dislocazione
meniscaleposteriore;
c) un TCS con andamento verso I'alto nella fase iniziale può esseredovuto
ad un artefatto del tracciato o essereespressionedi una dislocazionecon-
dilare posteriore (Fig. 2.86);
d) un TCS con discrepanzatra la linea di protrusione e quella di retrusione,
tale da assumereuna morfologia ad "otto", è indice di discopatia con
meniscodislocato anteriormentein modo reversibile(Fig. 2.87). Si asso-
cia generalmente alla presenzadi un click reciproco;
e) un TCS con incisura presentesia in protrusione che in retrusioneallo stesso
livello è indice del superamentoda parte del condilo di un ostacolo intrar-
ticolare situato semprenella medesimaposizione(Fig. 2.88). Si associa
generalmentead un rumore di click che si realizza semprenello stessopunto.
2) L'analisi dell'arco gotico fornisce utili informazioni sullo stato delle ATM
e della muscolatura. L'arco gotico può presentarsiin varie forme:
a) forma classicaa punta: la simmetria di questa forma indica una dinamica
mandibolare ed una guida muscolarenormali (Fig. 2.89);
b) forma miniaturizzata: indica una limitazione della dinamica mandibolare
dovuta a patologia muscolare e,/o articolare (Fig. 2.90);
2.86 2.87
TCS con andamentoverso l'al- TCS con morfologiaa "otto"
to nella fase iniziale.
Lo diagnos.
i:,l:
2.88
2.89
TCS con
Arco gotico:forma classrca
s e n t en e l l a
in protrusione
2.90 2.91
Arcogotico:formaminiaru- Arco goticocon protrusionee re_
rizzala. trusioneasimmetrica.
Lulurozione dei modelli di studio in articolatore t4l
c) movimenti asimmetricidi protrusionee retrusione:possonoessereindice

di: incoordinazionemuscolaresoprattutto dell'attività dei muscoli pteri-
goidei laterali; adattamentodella mandibola in una posizionelaterale;di-
slocazioneposteriore condilare monolaterale (Fig. 2.91);
d) posizioneasimmetricadell'apicedell'arco gotico; indica una dislocazione
posteriore.delcondilo concomitante ad una dislocazioneanteriore del me-
nisco con un impedimento del movimento condilare dallo stessolato in
cui si ha una deviazione dovuta al superamentodi un ostacolo intra-
articolare (Fig. 2.92).
e) arco gotico in cui la linea protrusiva supera I'apice. Questa forma può
esseredeterminata da causediverse (Fig. 2.93):
- movimento retrusivo della mandibola non spontaneo ma forzato da
parte del paziente o dell'operatore;
- presenzadi un ostacolo che impedisceil regolaremovimento del con-
dilo e viene superatodurante la registrazione.L'impedimento può
esserecausatoda spasmimuscolari,riflessinocicettivi, dislocazione
posteriore del menisco, alterazioni articolari di origine traumatica
o infettiva:
- I'arco gotico è stato tracciato mentre la mandibola si trovava in po-
sizione anteriorizzata.
3) Possibilitàdi valutazionedei rapporti esistentitra centro neuro-muscolare
ed apice dell'arco gotico e quindi utili informazioni sulla funzionalità muscola-
re. Invitando il pazientead aprire e chiudere rapidamentela bocca, il perno
d'appoggio segnasulla placchetta(preventivamenteimbrattata con matita ve-
trografica) i punti che rappresentanoil centro neuro-muscolare.Tale posizione
ff
2.92 2.93
Arco goticocon posizioneasim- Arco goticoin cui la lineaprotru-
m e t r i c ad e l l ' a p i c e . siva supera l'apice.
142 La diagnosi
è l'espressionedei tragitti di chiusura della mandibola guidati solo dalla com-

ponente neuromuscolare.In condizioni normali questipunti si trovano legger-
mente dietro I'apice dell'arco gotico. Una distanza superiore al millimetro o
una localizzazionelateralerispetto all'apice è consideratapatologicae puo di-
pendere da algie disfunzionali delle ATM o da abitudini viziate durante la ma-
sticazione(es. masticazionemonolateraleda lunga data). Bisogna tenerepre-
sentela possibilitàdi un artefatto dovuto alla posizionecostrettadella lingua.
4) Possibilità di valutare la posizione scelta attraverso il comfort-test. Que-
sto si esegueinvitando il paziente, seduto con il capo e busto eretti, ad occlude-
re nella posizione scelta esercitando una forza limitata per circa due minuti.
Se il paziente accusa tensione della muscolatura masticatoria o sensazionedi
pressionead una o ad entrambe le ATM, il test è considerato positivo. In que-
sto caso viene ricercata una posizione terapeutica diversa.
5) Possibilità di controllare radiograficamentepiu di una posizione;
6) Possibilità di valutare a distanzadi tempo le condizioni cliniche del pa-
ziente attraverso I'analisi dei tracciati eseguitinelle registrazionisuccessive.
Controllo radiologico della posizione condilare durante la registrazione

L'esame radiografico è consigliato ogni qualvolta:
l) il pazientepresentasegnio sintomi di DCM con interessamentodelle strut-
ture articolari,
2) la posizione terapeutica di partenza non coincide con I'apice dell'arco
gotico,
3) il comfort-test risulta positivo all'apice.
La proiezionecomunementeusata è la trascranialelateraleobliqua (OLTP)
perchè è eseguibileambulatoriamente utilizzando i normali apparecchi odon-
toiatrici per radiografie endorali (l'apparecchio deve possedereuna potenza mi-
nima di 60 kw) con I'ausilio di un craniostato (Fig.2.9q.
Per ottenereradiogrammi corretti è necessarioche il raggio incidenteabbia
una doppia angolazionerispetto all'assebimeatale: una sul piano frontale e una
su quello orizzontale (Fig. 2.95). L'inclinazione sul piano orizzantaleha lo sco-
t;iiÉ:,
2.94
CraniostatoPreti-Mongini.
t'slutazione dei modelli di studio in articolatore t43
po di evitarele sovrapposizionisul campod'interessedellestrutturedellabase

del cranio,in particolaredellapiramidedel temporale.Essaserveinoltre a com-
pensareI'inclinazionecheha, sempresul piano orizzontale,il terzo lateraledelle
ATM.
L'inclinazionesul piano frontale ha lo scopodi compensareI'inclinazione
che I'assecondilaremaggioreha sullo stessopiano.
Attraversouno studio condottosu 1644radiografieeseguitecon proiezione
ottimale,Palla ha individuatouna proiezionecheha un'incidenzastandarddi:
- 22" sul piano orizzontale
- 10o sul piano frontale
Palla ha dimostratocheapplicandoquestaproiezionesi ottengonoradiogram-
mi leggibilinell'8990dei casi.Si definisceleggibilein modo ottimaleun radio-
grammain cui sianoperfettamente riconoscibilied in rapportotopograficocor-
retto le seguentistrutture (Fig. 2.96):
l) la rima articolarenellesuetre porzioni: anteriore,superiore,posteriore,
2) la testa del condilo,
3) la cavità glenoidea,
2.95
Schemadelladoppiaangolazio-
ne del raggio incidenterispetto
al piano bimeatale.
2.96
OLTPleggibilein modoottimale.
O =oooto
O .o*ETTo
a) Laproiezione22o10onsul-
ta ottimale:
condilocentatose
condoil suoassemaggioree
la sua ìnclinazionesul piano
frontale.Rimaarticolarcnella
suaporzioneposteriore, sups
rioree anterioreben visibile.
Margine superioree apiced+
la piramide che noninterfen-
sconoconla regione artbolare.
L'apicedellapiramideviene
normalmente poiettatoa livef
lo delcollodelcondilo.
b) Angolazione lroppooblts
qua sul pianoorizzontale:
condilocentratosecondoil
suoassemaggiore, ma non
secondo la suaìnclinazione
sul pianoorizzontale. Fìima
artìcolare nellasuaporzione
posteriore, superiore e ante-
riorebenvisibile, ma ristret-
ta. La piramide vieneproiet'
tatapiùin basso.Si deveri-
peterelalastraconunaproie
z i o n ed i 1 7 01 0 o .
c)Angolazione pocoobliqua
sulpianoorizzontale: condi-
locentrato secondoil suoas-
se maggrore, manonsecon-
dolasuaincllnazione sulpia-
noorizzontale.Larimaartico
lare non è visibileper la
sovrapposizione su di essa
delmargine superiore e api-
piramide.
ce della Si deveri-
peterela lastracon27o10o.
d)Angolazione pocoobliqua
sul pianoÍrontale:condilo
centratosecondoil suoasse
maggiore.Rima articolare
nellasuaporzione posteriore
e superìorebenvisibile.Non
accettabile
la rappresentaziG
ne dellaporzione anteriore
delcondiloe dellacavitàgle.
noidea.Ouestaproiezione
puòtalvoltasimulareunadi-
slocazioneanteriore.
Si deve
ripeterela lastracon una
proiezione22o150.
e) Angolazione troppoobli
quasulpianofrontale: condi-
lo centrato
secondoil suoas-
se maggiore.Laporzìone an-
teriore
e superioredellarima
articolaresono ben rappre-
sentate.Non ben vìsibile
la porzioneposteriore del
condiloe dellacavitàglenoi-
dea.Questa proiezione può
sÌmularetalvolta
unadisloca-
zioneposteriore.
Sideveripe-
tere la lastra con una
proiezione 22o0o.
2.97.Schemadellecorrezioni
dell'inclinazione
del raggioincidente.
(DaJ. Prosthet.Dent.,vol. 5 0 , n . 4 1 9 8 3 ) .
145
2.98
OLTP: dislocazionePosteriore
del condilo.
4) il tubercolo articolare,
5) il sistemapneumatico mastoideo,
6) il forame acustico,
7) il margine superioredella piramide del temporale, che nel 9390 dei casi
incontra il margine posterioredel condilo a2,9 + 1,74 mm. dall'apice.
Se utilizzando i valori medi non si ottiene un radiogramma leggibile sarà ne-
cessariomodificare l'incidenza del raggio. A questo scopo è stato messoa pun-
to uno schemache permette di correggeregli errori di una o entrambe le ango-
lazioni (Fig. 2.97).
L'OLTP fornisce un'immagine dei rapporti spaziali condilo-cavità glenoidea
sul piano sagittale e permette di formulare le seguenti diagnosi:
l) dislocazionicondilari antero-posteriorisuperiori a 0,5 mm. (Fig. 2.98)
2) alterazioni morfologiche dei capi articolari speciea livello del terzo laterale.
Nell'impostazione di una nuova posizione terapeutica si deve ricercare una

centralità radiologica del condilo nella cavità glenoidea; tale posizione va inte-
sa come quella di massima stabilità. L'esigenza di una posizione centrata non
deve però essereassoluta: ricerche eseguitesu campioni di popolazione molto
ampi infatti hanno dimostrato che non sempre soggetti sani in ICP presentano
condili centrati. La sceltadella posizione terapeutica di partenza dovrà pertan-
to dipendere non solo dalla posizione condilare radiologica, ma anche dalla con-
temporanea valutazione dei tracciati del TCS e arco gotico e dal risultato del
comfort-test.
Procedimento pratico della registrazione dei rapporti intermascellari con

il metodo di Gerber
La registrazionedei rapporti intermascellari, come ricordato in precedenza,
prevede due fasi: una extraorale ed una intraorale.La prima consistenel rile-
vare i rapporti spaziali tra il mascellare inferiore ed il cranio e nel registrare
graficamente i tragitti condilari sagittali (TCS).
La fase intraorale è rappresentatadalla registrazionegrafica dei movimenti
mandibolari sul piano oúzzontale mediante I'esecuzionedell'arco gotico e dal-
la determinazione e fissazionedel rapporto intermascellaresullo stessopiano.
Per eseguirela registrazione sono necessarii seguenti strumenti:
146 La diogn<',
Arco Facciale dinamico di Gerber

Forchetta inferiore
Placche di registrazione.
L'Arco Fscciole dinamico: è uno strumento meccanico che viene usato per
registraregraficamente i tragitti condilari sagittali, per relazionare spazialmen-
te il mascellareinferiore ed il cranio e per trasferire tale rapporto in articolatore.
- Lo strumento è composto dall'arco facciale propriamente detto e da uno
stativo su cui questo viene collocato durante il montaggio dei modelli in artico-
latore (Fig. 2.99). L'arco faccialepropriamentedetto si compone di una barra
di supporto orizzontale a sezionecircolare, interrotta nella zona centraleda una
struttura a "U" che da un lato permette I'ancoraggio mediante due guide alla
forchetta inferiore, e dalla parte opposta consente,mediante un perno, il collo-
camento sullo stativo. Alle estremità della barra sono fissate, perpendicolar-
mente ad essae poste sullo stessopiano, due sottili aste che forniscono un rife-
rimento extraorale dell'andamento del piano occlusaleinferiore. Sulle estremi-
tà della barra sono presenti inoltre due guide in cui sono inseriti due bracci sno-
dabili. Tali bracci sono allungabili e orientabili liberamente nei tre piani dello
spazio e la loro posizione viene fissata mediante delle chiavette di bloccaggio.
In corrispondenza della parte terminale di ogni braccio è presenteun supporto
2.99
Arco Faccialesu stativocon set
di forchettein quattromisuree
punte metallicheper il trasferi-
mento in articolaîore.
2 . 10 0
Forchettainferiore:
superficie
in-
ternaed esterna.
' : -:i:rone dei modelli di studio in articolatore t47
saldato perpendicolarmente,in cui possono essereinserite e bloccate, mediante

delle chiavette, sia le matite usate per tracciare i TCS sia le punte metalliche
usate per il montaggio dei modelli in articolatore.
La forchetta inferiore: è una piastra metallica di forma trapezoidale a super-
ficie liscia che presentanelle zone l4terali dei fori di ritenzione e due alette ver-
ticali (Fig. 2.100). Fissata all'arcata inferiore permette I'ancoraggio dell'arco
faccialemediantedue braccetti saldati alla parte anteriore che si inseriscononelle
guide presenti sulla barra dell'arco facciale stesso.Le forchette sono a disposi-
zione in quattro diversemisure.
Le placche di registrazione: sono confezionate in resina autopolimerizzante
sui modelli ottenuti dalla secondacolatura delle impronte delle arcate dentali.
Dalla prima colatura si ricavano i modelli maestri che saranno montati in arti-
colatore(Fig. 2.101).
-La placca superiore presenta,in corrispondenzadella linea mediana a livello
dei punti di contatto tra secondo premolare e primo molare, un perno metalli-
co a punta tracciante regolabile (Fie. 2.102).
- In pazienti con malocclusioni di terza classeo con edentulismi distali è op-
portuno fissareil perno in posizione pifi anteriore per evitare la perdita del con-
tatto tra punta tracciante e placca inferiore. In caso di malocclusioni di secon-
2.101
Modellimaestrie duplicatidegli
stessr.
2 102
Drsegnosul modellosuperiore
dei limitidellaplaccae dellapo-
srzrone del perno
La diagnosi
da classe,per lo stessomotivo, il perno deve esserefissato in posizione più ar-

retrata.
- Il perno deve essereperpendicolare al piano occlusale,lievementeinclinato
all'indietro in modo da risultare tangente all'arco di cerchio compiuto dalla man-
dibola nel tragitto di chiusura. L'altezza del perno può esseremodificata agen-
do su di una vite raggiungibile dalla superficie della placca che appoggia sulla
mucosa palatina.
- L'estensione della placca deve esseretale da ricoprire il cingolo dei denti an-
II
teriori e le cuspidi dei denti posteriori (Fig. 2.103). Per ottenere il minimo rial- 1
zo possibile della dimensione verticale durante la registrazioneè opportuno li-

mare, fino a perforarle, le zone della placca in corrispondenza della sommità
delle cuspidi palatine. Allo stessoscopo in presenzadi denti estrusi intercalati
è necessarioeliminare la porzione di placca che ricopre la superficie occlusale
di questi denti.
- In presenzadi creste edentule distali la placca deve estendersifino al vesti-
bolo ed abbracciare le tuberosità mascellari. A livello delle lacune intercalate
il margine della placca deve terminare alla sommità delle creste; sulle superfici
laterali inoltre devono essereeseguitedelle tacche al fine di ottenere un facile
ricollocamento delle chiavi in gesso.
2 . 10 3
Placcasuperioreposizionata sul
modello.Sullesuperficilateralidel-
la placcache si trovanoin corri-
spondenzadellecresteedentule
devono essere eseguite tacche
che faciliteranno
il riposizionamen-
to dellechiaviin gesso.
2.104
Placcainferioreposizionatasul
modello
.e dei modelli di studio in articolotore 149
La placca inferiore incorpora nella sua parte centrale una piastra metallica
liscia posta parallelamenteal piano occlusale. (Fig. 2.104) La piastra metallica
è fornita in quattro misure diverse. L'estensione della placca deve esseretale
da ricoprire il cingolo dei denti anteriori e le cuspidi linguali dei denti posterio-
ri. Come la placca superiore, neancheI'inferiore deve ricoprire le superfici oc-
clusali dei denti estrusi.
- In caso di edentulismo distale la placca deve ricoprire completamentela cre-
sta fino al vestibolo, posteriormente deve estendersifino al trigono retromola-
re. Anche in questo caso devono esserepresenti delle tacche come per le plac-
che superiori. In presenzadi zone edentuleintercalate il margine deve termina-
re a livello della cresta. Per consentire un adeguato alloggiamento della lingua
lo spessoredella parte centrale non deve superare i tre millimetri.
Registrazione extra-orale: fasi operative

Scelta della forchetta inferiore
La forchetta viene sceltain base alle dimensioni dell'arcata inferiore del pa-
ziente. Essa deve abbracciare le superfici vestibolari dei denti posteriori senza
debordare eccessivamente.
Collocamentodella forchetto inferiore

Viene posta della pasta Kerr rossa riscaldata sulle superfici interne laterali
della forchetta; quindi essaviene collocata sul modello in gessopgecedentemente
isolato con acqua saponata o vaselina. La forchetta deve esserecentrata in mo-
do da ottenere la coincidenzatra la sua linea mediana e quella del modello infe-
riore. (Fig. 2.105)
- Quando la pasta Kerr è raffreddata, la forchetta viene delicatamente ri-
mossa dal modello e, con un bisturi, vengono eliminati gli eccessidai bordi la-
terali e a livello dei fori al fine di evitare interferenze con la placca di registra-
zione superiore durante i movimenti mandibolari.
- La forchetta così rifinita viene inserita in bocca. Al fine di valutarne la
precisione e la stabilità è opportuno esercitaresu di essauna digitopressione;
è necessario inoltre valutarne la corretta centratura rispetto al piano sagittale
mediano del pazienteinvitando il paziente ad assumerela posizione più retrusa
possibile, non forzata. Nel caso in cui non vi sia un sufficiente supporto denta-
2 105
Forchettaposizionata sul model-
,o si noti la coincidenza delle
c u e l i n e em e d i a n e .
150 Lo diogno,
rio per ottenere una corretta stabilità della forchetta è necessarioche tutte le
manovre precedentementedescrittee la successivaregistrazioneextra-oraleven-
gano eseguitedopo aver posizionata la placca di registrazioneinferiore confe-
zionata sul modello e quindi in bocca al paziente. In questo modo, aumentan-
do la superficie di appoggio per la forchetta, si ottiene una maggior stabilità.
Rilievo dell'entità del rialzo occlusale a cui viene eseguita la registrafione

- Collocata la placca superiore se ne controlla il grado di adattamento, sta-
bilità e precisione; sull'arcata inferiore viene collocatala forchetta precedente-
mente adattata. Agendo sulla vite del perno di appoggio della placca superiore
è necessarioimpostare il rialzo minimo della dimensioneverticale di occlusione
(DVO) a livello del quale i movimenti di protrusione possono avvenire senza
interferenze.
- La registrazionedel TCS viene quindi eseguitaad una DV rialzata rispet-
to a quella di occlusione. L'entità del rialzo viene misurata sommando il valore
di over-bite alla distanza presentetra i margini incisali dei denti frontali supe-
riori ed inferiori.
- Con un pennarello a punta sottile si segnasulla superficie vestibolare de-
gli incisivi inferiori il livello in cui viene a trovarsi il margine incisale dei centra-
li superiori in ICP. Dopo aver inserito in bocca la placca superiore e la forchet-
ta inferiore si misura con un compassoo un righello la distanzatrala linea trac-
ciata ed il margine incisalesuperiore(Fig.2.106). Il valore ottenuto funge da
fattore di correzione dell'angolo di inclinazione del TCS secondo la regola che
ne prevede un aumento di 0,5" per ogni millimetro di rialzo occlusale.
2 . 10 6 2.107
Misurazionedel rialzoocclusale Palpazione dell'area preauri-
con un righello. colare.
l5l
2.108
Visualizzazione grafica cutanea
del oolo lateraledel condilo.
Localizzazionecutoneadei poli lateroli dei condili

- Lalocalizzazionecutaneadei poli lateralidei condili ha lo scopodi indivi-
duarel'assecernieraintercondilare.L'operatoresi pone dietro al capodel pa-
zientee appoggiail polpastrellodel dito mignoloin regionepreauricolare.(Fig.
2.107).Vengonoquindi fatti eseguire dei movimentidi aperturae chiusura:du-
ranteI'aperturaè possibileappîezzaîeuna depressione in corrispondenza della
cavitàglenoidea,durantela chiusurail polpastrelloavverteil polo lateraledel
condilo. Cosìindividuatoquestovienelocalizzatosullacutemedianteun pen-
narello dermograficoa punta fine (Fig. 2.108).
- La proiezionecutaneadel polo lateraledel condilo può ancheessererile-
vata utilizzandoil metodostatisticosecondoil qualela proiezionecutaneadel
polo lateraledel condilo vienea trovarsi a 13 mm. al davanti del trago, sulla
linea margineposterioredel trago-canthus(angololateraledell'occhio).
Posizionomento dell'Arco Facciale

- Il pazientedeveesseresedutocon bustoeretto,capobenappoggiatoe piano
occlusaleparalleloal piano del pavimento.L'arco faccialecon i braccisnoda-
bili aperti e rivolti versoI'alto e le matite inseritenegli appositisupportiviene
ancoratoalla forchettainferiore.
- Il pazientevieneinvitato ad assumerela posizionedi massimaretrusione
mandibolarespontaneamantenendoil contatto tra il perno di appoggiocen-
trale e la forchettainferiore. Agendo sugli snodi dei bracci dell'arco facciale
vengonofatte coinciderele punte dellematite con i segnicutaneiprecedente-
menteindividuati:questaposizionevienefissatamediantele appositechiavette
(Fig.2.l09a). È necessario controllareche le puntescriventicosìposizionate
corrispondanoall'assecernieraterminale.
A tale scoposi invita il pazientead eseguireminimi movimentidi apertura
r52 La dias,:
2.109a
Arco Facciale posizionato:le
puntescriventicoincidono con la
p r o i e z i o n ceu t a n e ad e l c o n d i l o .
b
2 . 10 9 b
C o n l a r e g o l ad e l l ' o r o l o g isoi v e -
rifica il correttorilievodell'asse
; cernieraterminale.L'asse cer-
niera terminalecorrispondeal
puntoin cui,durantei movimenti
{ guidatidi aperturae chiusura,la
matitaruota.Qualorala matita,
anzichéruotaresu sé stessasi
spostl, bisognerà posizionarla
1 piu in bassose si muovein avan-
ti, più indietrose si muovein bas-
I so e così via con successive

correzionifinché ruoteràsenza
Spostarsi.
e chiusuradella bocca. Durante I'esecuzionedi tali movimenti le punte scriven-

ti devono sempre coincidere con i reperi cutanei e compiere un puro movimen-
to di rotazione. Se ciò non awiene è necessariocorreggere la posizione delle
punte scriventiapplicando la cosiddetta"regola dell'orologio" (Fig. 2.l}gb).
- L'operatore deve rilevare la completa assenzadi ogni tipo di oscillazione
dell'arco faccialedurante i movimenti protrusivi e retrusivi e la coincidenzadelle
punte con il repere cutaneo alla fine di ogni movimento di retrusione.
Registrazione grofica del Tragitto Condilare Sagittale (TCS):

- Il TCS viene registratosu di un cartoncino millimetrato interposto tra la
punta scrivente e la cute, collocato in modo che le sue linee orizzontali siano
parallele all'asta metallica dell'arco facciale (Fig. 2.110).
- Il paziente è invitato a compiere un movimento di protrusione e di retru-
sione che viene registrato dalla punta scrivente sul cartoncino mantenuto nella
corretta posizionedall'operatore. Per effettuare una corretta registrazionequesta
operazione deve essereripetuta almeno tre volte, invitando il paziente a com-
piere tra una registrazionee l'altra movimenti di apertura-chiusura.
- Terminata la registrazione,l'arco facciale viene rimosso solidarmente alla
forchetta e trasferito sull'apposito stativo.
. t - ;:ttne dei modelli di studio in arlicolotore 153
2.110
Cartoncinomillimetratooer il ri-
lievodel TCS posizionato.
2.111
Calcolocon il goniometro
dell'in-
clinazionedel TCS rispettoal
oiano occlusale.
- Sui cartoncinivienemisuratocon un goniometroI'angolo formato dalla

tangentealla componentefunzionaledel tragitto condilaresagittalee la linea
orizzontaledel cartoncino(Fig. 2.lll). Si tieneconto dei valori angolaririsul-
tanti dallamediadei tre valori ottenutiai quali vienesommatoil fattore di cor-
rezionerisultantedal rialzo occlusale.
Registrazioneintra-orale dell'arco gotico con la tecnica del Central Bea-

ring Point (CBP): fasi operative
- La registrazione dell'arcogoticodeveessere eseguitaconil pazientein piedi
a capo e busto eretti e con il piano di Camper(piano antropometricocutaneo
definito posteriormente dalla fossettapetragicae anteriormentedal marginein-
feriore dell'ala del naso)paralleloal pavimento.
Collocatele placchedi registrazionein boccaè necessario regolarel'altezza
del perno in modo da ottenerela minore DV possibilea livello della quale le
escursionisiain protrusionee retrusionechein lateralitàpossonoessere esegui-
te senzainterferenze (Fig. 2.1L2e 2.113).
Registrazione dell'arco gotico

- Stabilitala dimensioneverticale,il pernodi appoggiocentralevienebloc-
154 La diagtw
2.112
Placcadi registrazione
superio-
re posizionata
intraoralmente.
I 2.113
Placcadi registrazione
inferiore
posizionataintraoralmente
cato con una goccia di cera collante per evitarèche subiscavariazioni durante
le manovresuccessive.
- Dopo aver imbrattato con una matita vetrograficala placchetta
metallica
inferiore, si invita il pazientea compieredei movimenti di protrusione, retru-
sione e lateralitàdestrae sinistra.
È indispensabile che durantele escursionisia mantenutoin modo costante
il contatto tra la punta del perno e la placcainferiore. In seguitoa questimovi-
menti la punta del perno traccia sulla piastrina un grafico che corrispondeal-
I'arco gotico (Fie. 2.114).
Quando sono presentidisordini cranio-mandibolariè consigliabilerilevare
due archi gotici, il primo a scopo diagnosticoin cui i movimenti mandibolari
devonoessereil più ampi possibileper valutarnela morfologia. Il secondoper
determinaree fissarela posizioneterapeuticadi partenzaincui sonoinvecezuf-
ficienti escursionilimitate di 3-4 mm. In quest'ultimocasoè quindi possibile
ridurre l'altezzadella dimensioneverticalerispetto a quella utilizzataper la va-
lutazionediagnostica.
Localizzazione del centro neuro-muscolare

- Rimossala placcainferioredalla boccasi tracciano,con un righello
e una
. at '::i.rne dei modelli di sîudio in articolatore 155
2.114
Arco goticoeseguito.
2115
Rapportotra apice dell'Arcogo-
trco e centro neuro-muscolare.
punta sottile, due rette perpendicolari tra loro con il punto d'intersezione in
corrispondenza dell'apice dell'arco gotico. Questa operazione consentedi can-
cellare I'apice reimbrattando la parte centrale mantenendo dei riferimenti ai mar-
gini periferici della piastra.
- La placca inferiore viene ricollocata in bocca e quindi il paziente esegue
brevi, ripetuti e veloci movimenti di apertura e chiusura. La serie di punti che
rimane impressasulla piastrina metallica rappresentail centro neuro-muscolare.
(Fig.2.ll5) Come già ricordato, in condizioni normali essoè localizzato acir-
ca 0,5-l mm. di distanza dall'apice dell'arco gotico. Dopo aver valutato i rap-
porti tra apice dell'arco gotico e centro neuro-muscolare si esegueun'altra re-
gistrazionedei movimenti mandibolari al fine di ottenereun nuovo arco gotico.
Determinozionedella posizione terapeuticadi partenza

- Un dischettoin plexiglasforato viene fissato mediantecera collante alla
piastra metallicafacendocoincidereil foro con I'apice dell'arco gotico (Fig.
2.116\;ricollocatele placche,si invita il pazientead occluderein modo da otte-
nereI'inserimentodellapunta del pernonel foro presentesul dischetto.In que-
staposizionesi esegue il comfort-test.Setale esamerisultanegativoI'apicedel-
I'arco goticovienesceltocomeposizioneterapeutica.Nel casoin cui il comfort-
156 La diognou
2.116
Dischettoin plexiglasbloccato
mediantecera collantein corri-
spondenzadell'apicedell'Arco
gotico.
2.117
Schemaper la correzionedella
posizioneterapeutica:
Pos. 1 - Dislocazionebilaterale:
se i condilisono dislo-
cati della stessaentità
si sceglieuna posizione
simmetricamente dietro
I'apicedell'arcogotico.
Pos. 2 - Dislocazionemonolate-
rale: viene scelta una
posizionedal lato in cui
è presentela disloca-
zioneleggermentedie-
tro l'apice dell'arco
g,otico.
Pos. 3 - Dislocazionebilaterale
di diversaentità:viene
scelta una oosizione
(simmetricamente)in-
termedia.
(da Palla S., Bestimmungder
verticalenund orizzontalenKie-
ferrelationn in Totalprothesen,
Ed. Urbanund Schwarzenberg,
Munchen-Wien, Baltimore,1987)
test risulti positivo si eseguonoradiografie dei condili con proiezione OLTP al

fine di valutare la posizione condilare sul piano sagittalenell'ambito della cavi-
tà glenoidea. Se l'esame radiografico evidenzia una dislocazione posteriore di
uno o di entrambi i condili rispetto allo zenith della cavità glenoidea, la ricerca
della posizione terapeutica verrà realizzata secondo lo schema operativo pro-
posto da Palla. (Fig. 2.117)
- Dislocazione bilaterale:
se i condili sono dislocati della stessaentità si sceglieuna posizione simmetrica
dietro I'apice dell'arco gotico.
- Dislocazione monolaterale:
viene sceltauna posizione dal lato in cui è presentela dislocazioneleggermente
dietro l'apice dell'arco gotico.
- Dislocazione bilaterale di diversa entità:
viene scelta una posizione intermedia.
Lo spostamento operato deve rimanere nell'ambito dell'arco gotico e non deve
superarei 2 mm. dall'apice. La posizione sceltaviene fissata mediante I'esecu-
zione delle chiavi in gesso.
:t: qodelli di studio in arficolatore 157
Esecuzione delle chiavi in gesso

Le chiavi in gessohanno lo scopo di fissare il rapporto intermascellarestabi-
lito con la tecnica del central bearing point e di trasferirlo in articolatore. Ef-
fettuato il montaggio dei modelli inrarticolatore, le chiavi in gessopermettono
inoltre di verificarnela corretta esecuzione.Essesono confezionatein gessoda
impronta e devono riprodurre nei dettagli sia la superficie vestibolare che la
porzione di superficieocclusalelasciatalibera dalle placche.Le chiavi in gesso
vengono realizzatedopo aver invitato il paziente ad occludere nella posizione
sceltacontrollando l'alloggiamentodel perno nel foro del dischetto.Il paziente
deveassumerela posizioneortostaticacon capo e busto eretti. Al fine di ridur-
re la quantità di salivanel vestibolosi collocano, a livello del dotto di Stenone,
due rulli di cotone. Successivamente il gessoviene iniettato, mediante una si-
ringa da 20 cc, tra le arcatedentarieavendocura di cominciaredall'ultimo mo-
lare presentee terminarein corrispondenzadel canino. In corrispondenzadelle
zone edentuleil gessodeveestendersifino ad inglobaretutte le porzioni laterali
delle placche.Ad indurimento avvenuto, le chiavi in gessovengono rimossee
si procede alla loro rifinitura.
A questo scopo è necessarioeliminare, con un bisturi, le impronte dei setti
interdentalie con una spatola Lecron le impronte dei solchi secondaridelle su-
perfici occlusali.
- Successivamente Ie chiavi in gessovengono squadratein modo da ridurne
l'estensionefin pressoI'equatore delle superfici vestibolari dei denti interessati.
Montaggio dei modelli in articolatore

I modelli ottenuti dalla prima colatura dell'impronta delle arcatedentali ven-
gono montati in articolatore in baseai dati ottenuti con la registrazioneextra
ed intra-orale.
Prima di procederealle fasi di montaggiovieneattentamentecontrollato I'ar-
ticolatore. Le articolazioni meccanichedebbono essereperfettamentechiuse,
l'asta incisivadeveesserefissataad un rialzo che tengaconto dell'aumentodel-
la dimensioneverticalealla quale è avvenutala registrazione,considerandoche
la secondatacca di tale asta rappresentala posizionein cui il supporto per il
modello superioredell'articolatoreè parallelo al piano di lavoro. I dadi di an-
coraggiodel modello debbono essereposti in modo tale che la loro parte supe-
riore sia parallela all'assemaggiore dei supporti per i modelli.
Collocamento e gessaturo del modello inferiore

- La forchetta viene fissata al modello in gessoinferiore mediante cera po-
sta in corrispondenzadel bordo esternodella pasta Kerr e viene inserita nelle
guide dell'arco facciale.In questomodo modello, forchetta e arco faccialeso-
no solidali tra loro.
- Le matite dell'arco faccialevengono sostituitecon le appositepunte me-
talliche rosseche, graziea tacchedi riferimento presentisu tutta la loro circon-
ferenza,possonoesserecollocatein una posizioneidentica a quella precedente-
mente occupata dalle matite.
- L'arco facciale viene quindi orientato sull'articolatore in maniera da far
coinciderele punte di acciaionel modo più precisopossibileal centro delle arti-
colazioni meccaniche.
158 La diagnn
2.118
Modelloinferioretrasferitoin Ar-
ticolatoremedianteArco Faccia-
le e gessato.
- E necessario controllarechele astemetallichedi riferimentoocclusaledel-

I'arco facciale siano perfettamenteparallele al piano di lavoro.
- Il modelloinferiorevienequindi gessatousandouna massaridotta di ges-
so a bassacontrazione;a indurimentoavvenuto,la gessatura vienecompletata
apponendodel gesso di tipo 3* (Fig. 2.118).
Collocamento e gessatura del modello superiore

- Prima di gessareil modello superioreall'articolatore,si eseguonosulla
superficiedello zoccolocinque tacchea sezionetriangolare secondola tecnica
degli split-castdi Lauritzen e lo si affronta al modello inferiore.
L'affrontamento si eseguecon I'ausilio delle chiavi in gessoche si fissano
ai modelli mediantegoccedi cera collante(Fig. 2.119).Tra chiavi in gessoe
i modelli deveesserciuna corrispondenzaperfetta.
La gessaturadel modello si esegueapponendodue strati di gessoin tempi
diversiper ridurre gli sposiamentidovuti alla contrazione.Il secondostratode-
ve essereappostoad indurimentoawenuto del primo. Il gessodel primo strato
è di tipo 4 (extra duro e quindi meno fragile), quello dell'altro strato è gesso
di tipo 3. Ad indurimentoavvenutosi staccanole chiavi in gessoe si esegue
la squadraturadegli zoccoli (Fie. 2.120).
2.119
Posizionamentodel modellosu-
periore sull'inferiore mediante
chiavi in gesso.
* GessoTipo I = teneroper impronta; GessoTipo 2 = teneroper modelli; GessoTipo 3 = duro per model-
li; GessoTipo 4 = extraduro per modelli.
; . -: ,( det ntodelli di studio in articolafore 159
2.120
Modellimontatiin Articolatore.
Controllo del montaggio dei modelli in articolatore

- Allo scopo di controllare se il trasferimento dei modelli è avvenuto in mo-
do corretto si eseguono le seguenti operazioni:
il modello superiore viene posto sul modello inferiore con I'interposizione delle
chiavi in gesso.L'articolatore è aperto e il modello superiore è diviso: una par-
te è ancorata alla parte superiore dell'articolatore e una parte giace sulle chiavi
in gesso. Con l'indice e il pollice di una mano si trattengono ferme le chiavi
in gessoin situ mentre con I'altra mano si chiude I'articolatore. Se I'operazione
di trasferimento dei modelli è avvenuta in modo corretto il modello diviso si
riunisce perfettamente e non esistealcunabeanza tra gli split-cast.
Valutazionedei modelli di studio montati in articolatore

Eseguito il montaggio in articolatore si procede alla valutazione dei modelli
ed alla analisi degli split-cast.
La valutazione dei modelli comporta una fase statica e una dinamica.
Con la fase statica è possibile valutare:
- l'entità dell'over-bite e dell'overjet; cioè il rapporto intermascellare esi-
stente a livello dei settori dentari anteriori;
- I'ampiezza dello spazio protetico; questa può essereridotta in seguito ad
estrusioni, inclinazioni o rotazioni di elementi dentari o appiattimento dell'an-
golo goniaco (Fig. 2.121);
2 121
Edentulismomonolateraleinfe-
'ìore con estrusionedei dentian-
:agonrsîr.
160 La diagnost
- contatti interdentali antagonisti sia in ICP che nella posizione registrata.

La fase dinamica permette di valutare i contatti presenti nei movimenti di
protrusione, retrusione e lateralità destra e sinistra e le eventuali interferenze.
L'analisi degli split-cast permette di confrontare la posizione dei condili in
situazione di ICP rispetto a quella registrata. L?analisi degli split-cast è un esa-
me complementarea quello radiologico (OLTP) in quanto permette di rilevare
microdislocazioni condilari (spostamentiinferiori a 0,5 mm.) e dislocazioni latero-
laterali. Per poter eseguiretale analisi deve verificarsi un rapporto stabile tra
le arcateantagonistein ICP. L'esame si esegueponendo, con I'articolatore aper-
to, il modello superiore separato dallo zoccolo, a contatto con I'inferiore in
I.C.P.; chiudendo I'articolatore a livello degli split-cast si possono verificare
le seguenti condizioni:
- perfetta coincidenza della parte superiore dello zoccolo con il modello.

Cio si verifica quando la posizione registrata corrisponde all'ICP.
- beanza posteriore; il condilo meccanico per portarsi dalla posizione regi-
strata alla posizione di ICP compie un tragitto in direzione postero-anteriore
sul piano sagittale; (Dislocazione anteriore) (Fig. 2.122)
- beanza anteriore; il condilo meccanico in questo caso compie una traiet-
toria, sempre sul piano sagittale, in direzione antero-posteriore (Disloca-
zione posteriore)(Fig. 2.123);
- beanza su tutto il piano con accentuazioneanteriore; il condilo meccani-
co si porta passando dalla ICP alla posizione registrata dall'alto verso il
basso (Dislocazioneverso il basso) (Fie. 2.Dq;
*
,*
r$
2.122 2.123
conbeanzaposteriore.
Split-cast conbeanzaanteriore.
Split-cast
(Secondo Gerber) (SecondoGerber)
' s:. ;-. ,,:., dei modelli di studio in articolatore l6l
2.124 2.125
Split-castcon beanzaaccentua- Split-cast late-
conspostamento
t a a n t e r i o r m e n t e .( S e c o n d o rale.(Secondo
Gerber).
Gerber)
- spostamentoin sensolaterale; il condilo meccanico si spostalateralmente

ruotando sul piano frontale nel passaredalla ICP alla posizione registra-
ta (Dislocazione latero-laterale) (Fig. 2.125).
Se è presenteuna discrepanzaocclusaletra la posizione registrata e la massi-

ma intercuspidazione è necessarioconfezionare una cera occlusale eseguita a
livello della posizioneregistrataper controllare la corrispondenza,
a livello clinico.
La cera usata deve esseredura, stabile e difficilmente deformabile. La cera
occlusaleche comprende tutta l'arcata riproduce in modo preciso solo la som-
mità delle cuspidi (Fig.2.126).
2.126
Cera occlusalein articolatore.
162 La diogrcr
DOMANDE
1) Perchèè utile sapereseil pazienteha persoi $entiper carie?

a) la presenza di una PPR non aumental'aitività cariosa
b) la presenzadi una PPR puo esserecausadi un'ulterioreperditadi ele-
menti dentari per sovraccarico
c) la presenzadi una PPR puo esserecausadi un aumentodi attività ca-
riosa per cui è necessariomotivareil pazienteall'igienee ricorrerea
periodici richiami di controllo
2) In quale casoè convenienteevitareil rifacimentodi una PpR?

a) nei casiin cui le condizionidi manutenzionedel manufatto protesico
sono precarieed il pazientenon è motivabileall'igiene
b) nei casi in cui il problemaè owiabile con una riparazione
c) nei casi in cui il pazientesi lamentasenzauna causaobiettiva
3) La valutazionemorfostrutturaleprevedela valutazionedi:
a) cavità orale
b) ossoalveolareresiduo,dentaturaresidua,mucosa
c) ossoalveolareresiduo,mucosa,muscoli,lingua e dentaturaresidua
d) cavità orale e rinofaringe
4) Quali fra le seguentizonesono "aree indice" nellavalutazionedell'ossoal-

veolareresiduo?
a) ossoalveolaredella dentaturaresidua
b) ossoalveolareche circondadenti pilastro
c) trigoni retromolari
d) tuber maxillae
5) Comevienevalutatala quantitàdi ossoalveolarel fivello dellecresteedentule?

a) con l'ispezione
b) con la palpazione
c) radiograficamente
6) Qualeè la morfologia idealedellecresteedentuleper la conservazione

del-
l'osso?
a) aU
b) aV
c) aC
d) piatta
7) A livello dellecresteedentuleI'esameradiologicopuò essereutile per eviden-

ziare la presenzadi:
a) tori
b) cisti, residuiradicolari, denti inclusi
c) (a)-(b)
163
8) Come si presentala mucosa che ricopre le cresteedentule quando è sottile?

a) iperemica e friabile
b) pallida e ulcerata
c) pallida, friabile e spessodolente alla compressione
9) ln quale delle seguentisituazioni si rileva più frequentementela presenzadi

pieghe mucose a livello delle creste alveolari?
a) creste edentule distali rivestite da mucosa sottile
b) creste edentule distali rivestite da mucosa infiammata
c) creste alveolari molto riassorbite
l0) In presenzadi muscoli in grado di sviluppare una forza elevataè necessario:

a) aumentare il supporto sulla dentatura residua
b) ridurre al minimo il numero della dentatura artificiale
c) ridurre al minimo l'area delle superfici occlusalidella dentatura residua
l1) In quale modo deve esserevalutata la posizione della lingua?

a) a bocca leggermenteaperta facendo pronunciare la lettera A in modo
prolungato
b) a bocca aperta invitando il paziente a mantenere la lingua in posizione
retrusa
c) a bocca aperta invitando il paziente a toccare con la punta della lingua
gli incisivi inferiori
d) con la bocca in massima apertura facendo pronunciare la lettera A
l2) Una posizione anomala della lingua rende più difficile:

a) il montaggio dei denti anteriori
b) I'estensionecorretta del corpo protesico nei settori posteriori
c) il montaggio dei denti nei settori laterali
l3) Quale dei seguenti parametri presenta la macroglossia?

a) capacità del paziente di toccare la radice del naso con la punta della
lingua
b) ipertrofia dei muscoli del pavimento della bocca
c) presenzadi un profondo solco sagittale sulla superficie dorsale della
lingua
d) nessuna delle precedenti
1.1)La sintomatologia principale dei disturbi funzionali dell'apparato mastica-

torio è caratterizzata da:
a) dolore della muscolatura masticatoria, limitazione funzionale della man-
dibola
b) dolore allapalpazione della muscolatura masticatoria, rumori articolari
c) dolore della muscolatura masticatoria, dolore e rumori dell'ATM, li-
mitazione e disturbi dei movimanti mandibolari
d) dolore muscolare, limitazione mandibolare, dolori facciali, dolori nucali
t64
15) Come si presentadi solito il dolore miogeno?

a) localizzato, torbido, difficile da definire
b) poco localizzato, urente, acuto
c) poco localizzato, torbido, difficile da definirè
d) localizzato in modo preciso, acuto, pungente
16) Come si presentadi solito il dolore articolare?

a) localizzato, torbido, difficile da definire
b) poco localizzato, urente acuto
c) poco localizzato, torbido, difficile da definire
d) localizzato in modo preciso, acuto, urente, pungente
l7) Perchè la diagnosi di dolore articolare è più facile in presenzadi edema in-
tracapsulare?
a) l'edema altera i rapporti occlusali
b) I'edema è evidenziabile alla palpazione
c) I'edema è evidenziabileall'ispezione
l8) Perchèspessola diagnosidifferenzialetra dolore miogeno e dolore artroge-

no è difficile?
a) il paziente non è in grado di descriverele caratteristiche del dolore
b) entrambe le strutture sono interessate
c) il dolore può manifestarsi anche sotto forma di cefalea
l9) Quale significato ha lo schiocco?

a) disturbo probabilmente funzionale
b) disturbo probabilmente morfologico
c) disturbo sicuramente funzionale
d) disturbo sicuramentemorfologico
20) Quale significato ha il crepitazione?

a) disturbo probabilmente funzionale
b) disturbo probabilmente morfologico
c) disturbo sicuramente funzionale
d) disturbo sicuramente morfologico
2l) Quali sono le cause capaci di determinare lo schiocco?

a) dislocazioneirreversibile del menisco, rimodellamento cartilagineo dei
capi articolari, incoordinazione muscolare
b) dislocazioneirreversibiledel menisco, rimodellamento osseodei capi
articolari, incoordinazione muscolare
c) dislocazione reversibile del menisco, rimodellamento della cartilagine
articolare, incoordinazionemuscolare
d) dislocazionereversibiledel menisco, rimodellamento condilare, incoor-
dinazione muscolare
165
22) Nello schiocco da dislocazione reversibile del menisco:

a) il menisco si trova in posizione posteriore al condilo
b) il menisco si trova in posizione anteriore al tubercolo articolare
c) il menisco si trova in posizione intermedia al condilo
d) il menisco, in massima intercuspidazione,si trova in posizione anterio-
re al condilo
23) Dal punto di vista prognostico, è più favorevole un click reciproco:

a) precoce
b) intermedio
c) tardivo
d) non ha importanza il momento in cui si manifesta
24) In quale momento d'apertura ed in quale di chiusura si produce il click da

rimodellamento?
a) nello stessomomento
b) nella fase iniziale d'apertura e nella fase terminale di chiusura
c) nella fase terminale d'apertura e nella fase iniziale di chiusura
d) indifferentemente in qnomenti diversi
25) Il click da incoordinazione muscolare è un reperto:

a) costante
b) incostante
c) costante, ma con comparsa in momenti diversi d'apertura e chiusura
d) costante, ma con caratteristiche diverse
26) La crepitazione è sintomo di:

a) rimodellamento
b) dislocazionemeniscale
c) fenomeni artrosici
27) L'ampiezza del movimento d'apertura è determinata da:-

a) la distanza tra i margini incisali superiore ed inferiore più I'over-jet
b) la distanzatra i margini incisali superiore ed inferiore meno I'over-bite
c) la distanza tra i margini incisali superiore ed inferiore più I'over-bite
d) la distanza tra i margini incisali superiore ed infe riore meno I'over-jet
28) L'ampiezza del movimento di protrusione è determinato da:

a) la distanza tra la superficie vestibolare dell'incisivo centrale superiore
ed il margine incisivo dell'inferiore
b) la distanza tra la superficie vestibolare dell'incisivo centrale superiore
ed il margine incisivo dell'inferiore più l'over-jet
c) la distanza tra la superficie vestibolare dell'incisivo centrale superiore
ed il margine incisivo dell'inferiore più I'over-bite
d) la distanza tra la superficie vestibolare dell'incisivo centrale superiore
ed il margine incisivo dell'inferiore meno I'over-jet
166 La diagnost
29) Che cosasi intendeper deflessionedel movimentod'apertura?

a) uno spostamentocontinuo, durantetutta I'apertura,della linea inte-
rincisivaversoun lato
b) uno spostamento dellalineainterincisivalconun ritorno alla corrispon-
denzacon il piano sagittalemediano alla fine del movimento
c) una riduzionedel movimento
d) un aumento dell'ampiezzadel movimento
30) Che cosasi intendeper deviazionedel movimentod'apertura?

a) uno spostamentocontinuo, durantetutta I'apertura,della linea inte-
rincisivaversoun lato
b) uno spostamentodella linea interincisivacon un ritorno alla corrispon-
denzacon il piano sagittalemediano alla fine del movimento
c) una riduzionedel movimento
d) un aumento dell'ampiezzadel movimento
3l) Che cosaè il fenomenodello splinting?

a) limitazione del movimento d'apertura per blocco meccanicointra-
articolare
b) click reciproco
c) locking in apertura
d) limitazionedel movimentod'aperturaper contratturaantalgica
32)Qualeè il valoreminimo, consideratofisiologico,del movimentodi lateralità?

a) l0 mm
b) 8mm
c) 5mm
d) 3mm
' Sono dati anatomo-radiografici:

3])
a) lùnghezza,larghezzae forma delle radici
b) presenzadi tori palatini
c) crestea lama di coltello
3Q La tecnicaradiologicadel cono lungo permette:

a) di eliminare qualsiasi distorsione
b) la ripetibilità nel tempo dell'esame
c) un buon ingrandimento radiografico
3p L'esameradiograficodel legamentoparodontaledei denti pilastro:

a) permetteda solo di formulare una prognosi
b) non è indispensabile
c) deve essereintegrato all'esameclinico
36) Il modello di studio è:

a) il modello sul quale si disegnalo scheletrato
b) il modello sul quale si costruiscelo scheletrato
c) il modello utilizzato per I'analisi al parallelometro
-A;.FtjC t67
37) Quandosi valuta un modello di studio che cosabisognapiù attentamente

valutare?
a) denti
b) selleedentule
c) pliche mucoseo inserzionimuscolari
d) tutti questi elementi
38) Quali fra questi materiali viene generalmenteutilizzato per le rilevazione

delle impronte per modelli di studio?
a) siliconi
b) alginati
c) idrocolloidireversibili
d) ossidozn-eugenolo
39) Tra gli alginati quale classeè più utilizzata?

a)A
b)B
c)c
40) Se dopo la spatolaturaI'alginato si presentagranulosola causaè:
a) insufficientespatolatura
b) eccessodi acqua
c) eccessodi polvere
4l) Il normaletempo di spatolazioneè:

a) 20-30sec.
b) 30-45sec.
c) 45-60sec
42) Il tempo d'indurimentodegli alginati di tipo I è:

a ) l - 1 , 5m i n .
b) 2-3 min.
c) 3-5 min
43) Una riduzionedi resistenzadella misceladell'alginatoè imputabilea:

a) insufficientespatolatura
b) eccessoacqua
c) eccessopolvere
4q È corretto comprimerela polveredell'alginatonel misurino?

a) si
b) no
c) si, se vi è un eccessod'acquanella scodella
45) Quale acquaè corretto usare?

a) quella correntedel rubinetto
b) distillata a temperaturaambiente
c) normale a temperaturaambiente
168
46) Yantaggi della spatolatura dell'alginato sottovuoto:

a) maggiore resistenza
b) maggiore omogeneità
c) eliminazionebolle d'aria
47) Se la temperatura ambientale è eteuatae porta a un aumento della tempera-

tura dell'acqua il tempo di presa è:
a) ridotto
b) aumentato
c) normale
d) normale, se I'alginato viene spatolato meno
48) Le distorsioni dimensionali dell'alginato possono esseredovute a cause:

a) extraorali
b) intraorali
c) entrambe
49) Cause extraorali di distorsioni entro l5' dal rilievo dell'impronta sono:
a) disidratazione
b) idratazione
c) distorsioni per contatto del gel con superfici diverse
d) tutte e 3 le cause
e) la2ela3
50) Perchè si puo avere distorsioneintraorale:

a) perchè rimane saliva tra materiale e mucosa
b) perchè il cucchiaio non è tenuto immobile
c) perchè il cucchiaio è troppo grosso
d) perchè rimane aria tra alginato e denti
51) Entro quale tempo si puo verficare la contrazione dell'alginato:

a) l0 min
b) 15 min
c) 30 min
52) Per evitare la contrazione del gel bisogna:

a) porre I'impronta in ambiente al 10090d'umidità
b) rivestire I'impronta con garze umide
c) porre I'impronta in ambiente al 5090 d'umidità
53) Entro quale periodo va colata l'impronta:

a) l0 min
b) 20 min
c) 30 min
d) 60 min
r69
54) Se I'alginato deborda dal cucchiaio che cosa si deve fare:

a) eliminarlo con la taglierina
b) lasciare così
c) appendere il cucchiaio perche non tocchi il piano di lavoro
55) Quale tipo di portaimpronte è corretto usare:

a) liscio con'bordi ritentivi
b) liscio senza bordi ritentivi
c) forato
d) entrambi
56) Quale misura devono avere i portaimpronte rispetto alle arcate da rilevare:
a) maggiore di 5-7 mm
b) maggiore di l-2 mm
c) maggiore di 3-4 mm
5f È più facile rilevare il distacco del materiale dal:

a) portaimpronteforato
b) portaimpronteliscio
c) portaimpronte liscio bordato con cera
58) Cosa accadese il portaimpronte è troppo grande;

a) vi è uno strato di gel omogeneo
b) vi è poco alginato sui bordi
c) I'impronta è stirata
59) Quale materiale è possibile usare per modificare il portaimpronte:

a) pasta termoplastica
b) cera dura
c) cera morbida
d) tutti questi materiali
60) Come bisogna procedere per una corretta miscelazione?

a) versare I'acqua nella scodella contenente I'alginato
b) versare I'alginato nella scodella contenente I'acqua
c) indifferente
6l) Si rileva prima l'impronta:

a) superiore
b) inferiore
c) indifferente
62) Per la rilevazione dell'impronta superiore bisogna:

a) inserire prima il bordo pcsteriore
b) inserire prima il bordo anteriore
c) inserire allo stessolivello
170 Lo diagnos
63) Per disinserireil portaimpronteil movimentodeveessere:

a) lento rettilineo
b) rapido rettilineo
c) lento con rotazione
64) Per rimuovereogni liquido in eccessosu alginato si deve:

a) lavare
b) getto d'aria debole
c) getto d'aria intenso
d) garzae cotone
65) Perchèsi metteun velo di gessonell'improntasubitodopo averlaestratta?

a) per eliminare completamentela saliva
b) per eliminareI'acqua in eccesso
c) per riempire i più fini dettagli
66) Per confezionarei modelli di studio quale gessosi usa?

a) duro
b) extra-duro
c) normaleper modelli
67) Per quanto tempo bisognamiscelareil gessosottovuoto?

a) meno di 20 sec
b) 20-30sec
c) 30-40sec
68) Come può essereclassificatoI'articolatore"Condylator":

a) a valori medi
b) a valori individuali
c) a valori semi individuali
d) nessunodei precedenti
69) I movimenti funzionali possiedonouna estensione:

a) più ampia dei movimenti limite
b) coincidentecon i movimentilimite
c) meno ampia dei movimenti limite
70) Nell'esecuzionedell'OLTP i valori medi dell'inclinazionedel raggio inci-

denterispetto al piano bimetraledevonoessere:
a) inclinazionesul piano frontale l0'
inclinazione postero-anteriore 22'
b) inclinazione cranio-caudale22'
inclinazionepostero-anteriorel0'
c) inclinazionecranio-caudale15'
inclinazionepostero-anteriore 25'
7l) L'esameradiograficoOLTP servead evidenziare:

a) le dislocazioniantero-posteriorisuperioria 0,5 mm
b) le dislocazioniantero-posterioriinferiori a 0,2 mm
c) le dislocazionicondilari verticali
-,. -tande I-t I
72) L'arco faccialedinamico di Gerberpermettedi relazionare:

a) il mascellaresuperiorerispetto all'asseintercondilare
b) il mascellareinferiore rispetto all'asseintercondilare
c) il punto interincisivosuperiorerispetto all'asseintercondilare
d) relazionarespazialmentente il mascellareinferiore al cranio
73) Il TCS (tragitto condilaresagittale)rappresenta:

a) il percorsoche il condilo compiedurantei movimentidi protrusione
e retrusionesul piano sagittale
b) il percorsoche il condilo compie durante i movimenti di aperturae
chiusura
c) il percorsoche il condilo compiedurantetutti i movimenti limite
74) Quale segmentodel TCS rappresentala componentefunzionale?

a) primo segmento
b) segmentointermedio
c) terzo segmento
75) Un TCS accorciatoe con andamentorettilineo può essereindice di:

a) una protrusionelimitata dovuta a discopatia
b) un dolore riflessodi origine muscolareo articolare
c) una contrazionespasticadella muscolatura
e) nessunadelle precedenti
76) La posizioneasimmetricadell'apicedell'arco gotico indica:

a) una dislocazioneposterioreed un impedimentodel movimentocondi-
lare dal lato oppostoa quello verso cui si ha la deviazione
b) una dislocazioneposterioreed un impedimentodel movimentocondi-
lare dallo stessolato versocui si ha la deviazione
c) nessunadelle precedenti
77)La distanzamassimadel centroneuromuscolarerispettoall'apicedell'arco

gotico in situazionefisiologicaè di:
a) 1,5mm
b)2mm
c)lmm
d) 2,5 mm
78) Il perno della placcadi registrazionesuperioredeveessereposizionato:

a) nel punto in cui la lineamedianaincrociaperpendicolarmente la linea
passantetra4e5
b) nel punto in cui la lineamedianaincrociaperpendicolarmente la linea
passantetra5e6
c) nel punto in cui la lineamedianaincrociaperpendicolarmente la linea
passanteper la crestamarginalemesialedel 5
172 La diagnost
79) A quale valore corrisponde il fattore di correzione del TCS?

a) 0,5", per ogni mm. di rialzo della dimensione verticale
b) 1o, per ogni 0,5 mm. di rialzo della dimensione verticale
c) lo, ogni mm. di dimensioneverticale,
80) Quale deve esserel'estensione delle chiavi in gesso?

a) dall'ultimo molare gl canino
b) dal primo molare al secondo premolare
c) dal secondo molare al primo premolare
8l) Quali sono i punti cutanei che individuano il piano di Camper?

a) fossetta pretragica punto sottorbitario
b) fossetta pretragica margine inferiore dell'ala del naso
c) fossetta pretragica angolo orbitario esterno
RISPOSTE
[Risposta1: c] IRisposta23: al
[Risposta2: d] IRisposta24: al
[Risposta3: c] IRisposta25: bl
[Risposta4: b] IRisposta26: cl
[Risposta5: d] IRisposta27: cl
[Risposta6: a] IRisposta28: bl
[Risposta7: c] IRisposta29: al
lRisposta8: c] IRisposta30: bl
lRisposta9: c] IRisposta3 1 : d l
[Risposta11: a] IRisposta33: al
[Risposta12: c] IRisposta34: bl
[Risposta13: b] IRisposta3 5 : c l
[Risposta14: c] IRisposta36: a-cl
[Risposta15: c] IRisposta37: dl
[Risposta16: d] IRisposta3 8 : b l
[Rispostal7: a] IRisposta39: bl
[Risposta19: a] IRisposta4 l : b l
[Risposta20: d] IRisposta42: bl
[Risposta2l: c] IRisposta43: a-bl
[Risposta22: d] IRisposta44: bl
-.d l'ia essenZiale
r73
[Risposta bl
[Risposra bl
[Risposta dl
[Risposra a)
[Risposta al
[Risposta al
[Risposta cl
IRisposra bl
[Risposta a-cl
[Risposta dl
IRisposta bl'
[Risposra cl
[Risposta bl
[Risposta al
IRisposta al
[Risposta al
[Risposta al
IRisposra dl
[Risposta a-cJ
IRisposra al
[Risposta al
IRisposta bI
[Risposta al
[Risposta dl
[Risposta bl
[Risposta bl
[Risposra cl
[Risposra bl
[Risposra aJ
[Risposta bl
IRisposta al
IRisposta al
IRisposta bl
IRisposta al
IRisposta bl
IRisposta bl
IRisposra bl
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Capitolo 3
DESCRIZIONE ANALITICA DEI COMPONENTI
LA PROTESI PARZIALE RIMOYIBILE (PPR)
La PPR è costituita dai seguenti componenti:
l) connettore principale
2) connettori secondari
3) ganci
4) appoggi
5) ritenzioni secondarie(Fig. 3.1 a,3.1 b).
3.1a-b
PPR con i vari componenti:
a) mascellaresuperiore;
b) mascellareinferiore;1) con-
nettore principale,2) connettori 2: ) --:,
secondari,3) appoggi,4) ritezio-
ne diretta,5) placche prossima-
ti. b
178 Descrizione anolitico dei componenti la PPR
CONNETTORI PRINCIPALI
Il connettoreprincipole, la parte della PPR chc ne uniscei vari componenti,

devepossederei seguentirequisiti:
I) essererigido
2) rispettare il tessuto gengivale
3) non creorezone di ricettocolo
4) non indute disagio al paziente
5) fornire mezziper ottenereritenzioni secondarie
6) dore possibilità di sostenereselle dentqrie.
I) La rigidità è una delle caratteristichefondamentsli chepermette al con-
nettore principale di assolverealle suefunzioni essenziali:
- distribulre uni-formementei corichi e
- contribuire ol sostegnoverticole.
2) Il connettoreprincipale non deveinterferire nè col tessutogengivalemor-
ginale nè con Ie rughepalotine (nel superiore):si potrebbero altrimenti verifi-
carefenomeni infiommatorí con edemaed in casi gravi ulcerazionie necrosi.
3-4) Lo struttura metallicadel connettoreprincipale rivoltu versoil cavo ora-
le deve essereaccuratamenterifinita: non devono esserepresenti anfratti, an-
goli che possonofacilitare il ristagno di cibo e orrecaredisagio al paziente.
5-q il connettoreprincipale deveavereuna robustezzatale da poter fornire
sostegnoper le selle libere e per le ritenzioni secondorie.
Il connettoreprincipale è la parte della PPR chene uniscei vori componenti.
Volendo esemplificarequonto detto con una immagineforse un pò inusuale,
ma molto esplicativa,possiamoparagonoreil connettoreprincipale ol tronco
di un albero. Cosìcome il tronco uniscetra loro i vori componenti(radici, ra-
mi, etc..) ollo stessomÒdoil connettoreprincipale collegai diversi elementidel
manufatto protesico (connettorisecondari,ritenzioni, etc). Il connettoreprin-
cipaleè unaparte particolarmenteimportante del PPR e lo sua sceltaed esecu-
zione debbonoessereilfrutto di un attento studio. I due moscellari,superiore
ed inferiore, presentanocaratteristicheanatomo-funzionali cosìdiversedo ri-
chíedereconnettori specifici. Pertanto, dopo averpreso in considerozionei re-
quisiti generali dei connettori principali, verranno descritti, separatamente,i
connettoriprincipoli per il mascelloresuperioree quelli per il muscellareinferiore.
Requisiti generali dei connettori principali

Tutti i tipi di connettoreprincipaledevonopossedere
i seguentirequisiti:
1) essererigidi
2) rispettareil tessutogengivalemarginale
3) non crearezone di ricettacoloe non indurre disagioal paziente
4) fornire mezzi per realizzareritenzioni secondarie
5) dare possibilitàdi sostenereselledentarie
Esaminiamoora, uno per uno, questirequisiti.
Rigidità
La rigidità è una caratteristicafondamentale,in quantoun connettoreprin-
cipalenon sufficientemente rigido non può assolverea quelleche sono le sue
l.rpati l7g
funzioni principali consistentinel distribuire uniformemente i carichi e nel con-

tribuire al sostegnoverticale o di supporto. La rigidità permette infatti al con-
nettore principale di distribuire su tutta I'area di sostegno i carichi agenti su
ogni porzione della protesi. È stato dimostrato che tanto maggiore è la rigidità
del connettore principale tanto maggiore è la sua efficacia nell'opporsi alle for-
ze dislocanti orizzontali. Nel caso il connettore non sia rigido, le forze dislo-
canti soprattutto tórsionali possono concentrarsi su singoli elementi dentari o
su una porzione di cresta edentula. La rigidità permette inoltre al connettore
principale di contribuire al sostegnoverticale. Gli elementi della PPR che prov-
vedono direttamenteal sostegnoverticale, gli appoggi ed i ganci, possonoadem-
piere adeguatamenteal loro compito solo se il connettore principale è sufficien-
temente rigido. In caso contrario, tali componenti non possono assicurareuna
corretta funzione.
Rispetto del tessuto gengivale

Il connettore principale non deve interferire con il margine gengivale libero
che è una struttura anatomica particolarmente sensibileagli insulti meccanici,
soprattutto alla compressione.Cio è dovuto alla particolare struttura anatomi-
ca del margine gengivalelibero e soprattutto alla sua vascolarizzazione.Lava-
scolarizzazioneè ricca, rappresentata da arteriole, venule e capillari che pre-
sentanopareti molto sottili e sono privi di membrana basale.Studi biomicro-
scopici hanno dimostrato che nella zona di gengivalibera vi sono 50 capillari
per mm2. L'epitelio gengivalenon è vascolarizzatodirettamente, ma trae il suo
nutrimento per diffusione attraverso le arteriole ed i capillari che si sfioccano
nelle papille connettivali sottoepiteliali. La vascolarizzazionedella gengiva li-
bera (Fig. 3.2) presenta le seguenti caratteristiche:
3.2
Schemadellavascola
rizzazione
dellagengiva
libera.
180 Descrizione analitica dei comoonenti la PPR
l) ricca irrorazione;
2) parete dei vasi sottile e pressochèpriva di impalcatura connettivale;
3) apporto nutritivo epiteliale per diffusione; ,.
4) circolo sanguigno di tipo terminale.
Queste caratteristiche di vascolarizzazionedel tessuto gengivale libero spie-

gano come la sua compressionepossa facilmente causareuna stasi ematica con
tutte le sue conseguenze:edemi, infiammazioni, ulcerazioni e necrosi. Proce-
dendo in sensoapicale, la gengiva aderentepresenta anastomosi e conseguenti
circoli vascolari collaterali. Per questaragione una compressionemeccanicache
avviene ad una certa distanza dal margine gengivalelibero ha minori possibili-
tà di provocare danni. La distanza tra la gengiva marginale ed il margine supe-
riore del connettore principale ritenuta di sicurezzacorrisponde a 6mm nel ma-
scellaresuperiore (Fig. 3.3) e a 3-4mm nel mascellareinferiore (Fig. 3.4).
Il margine del connettore deve correre il più possibile parallelo al bordo gen-
givale (Fig. 3.5). Particolare attenzione deve esserededicata alle rughe che at-
traversano simmetricamentee trasversalmentela porzione anteriore del palato.
ll connettore non deve impegnarsi in tale zona. Se ciò è necessario,il connetto-
re non deve attraversarele rughe palatine comprimendole, ma deve esserepre-
visto nel solco compreso tra due di esse(Fig. 3.6). Occorre infine ricordare che
la presenzadi tori mandibolari o mascellari particolarmente sviluppati può osta-
colare la costruzione del connettore principale. Il connettore non può infatti
impegnarsi al di sopra di queste formazioni che, se inoperabili, ne condiziona-
no la scelta.
3.3
ll connettoreprincipalenel ma-
scellaresuperioredeve essere
distantecirca6 mm dal maroine
gengivale.
181
,::ori princi7ali
3.4
l l c o n n e t t o r eP r i n c i P a lnee l m a -
scellareinferioredeveesseredi-
s t a n t ec i r c a3 m m . d a l m a r g i n e
gengivale.
3.5
ll marqinedel connettorePrinci-
oaledéveessereParalleloal bor-
do gengivale.
3.6
ll marqineanterioredel connet-
t o r ep i n c i p a l eè P a r a l l e laol l ' a n -
damento delle rughe Palatine'
Non deve attraversarle comPri-
mendole,ma esserecompreso
tra due di esse.
r82 Descrizione analitica dei componenti la PPR
Non creare zone di ricettacolo e non indurre disogio al poziente

La superficie del connettore rivolta verso il cavo orale deve essereaccurata-
mente rifinita, eliminando gli angoli acuti e le irregolarità anche minime che
possono esserefonte di notevole disagio e di problemî fonetici. La lingua ha
infatti un alto potere stereognosicoper cui ogni piccola irregolarità può diven-
tare causa di notevole disagio. La slruttura metallica del manufatto non deve
presentarepiccoli anfratti che possono costituire zone di ricettacolo per il cibo.
Per questa ragione le lacune previste nel metallo allo scopo di ridurre il peso
della PPR, dovranno avere una ampiezza pari o superiore a quella di un ele-
mento dentario (Fig. 3.7).
Fornire mezzi per ottenere ritenzioni secondarie e dare possibilità di so-

stenere selle dentarie
Il connettore principale deve avere una robustezzatale da poter fornire so-
stegno alle selle libere di cui esso è la diretta continuazione.
Tipi di connettoriprincipali per il mascellaresuperiore

I connettoripiù comuniper il mascellare
superioresono:
l) fascia palatina
2) barra palatina antero-posteriore (o doppia)
3) connettore a U o a ferro di cavallo
4) palato completo
5) barra palatina singola
Fascia palatina
La fascia palatina è il connettore più versatile, al quale i pazienti si adattano
piu facilmente. Essa consistein una ampia e sottile banda di metallo che attra-
versa il palato (Fig. 3.8). La sua ampiezzaè variabile, ma non deve essereinfe-
riore ad 8 mm per non comprometterne la rigidità. Il suo margine anteriore de-
ve correre ad almeno 6 mm dal margine gengivale libero, mantenendosi il più
3.7
Le lacune nel metallo devono
avere una am?iezzaminima su-
p e r i o r ea q u e l l ad i u n e l e m e n t o
dentarioper non diventarericet-
tacolodi cibo.
.; principali 183
/r'/'
> 8mm
38
La fasciapalatinapuo avereuna
larghezzavariabile, ma mai infe-
r r o r ea g l ì 8 m m .
possibileparallelo ad esso(vedi Fig. 3.8); inoltre, non deveattraversareo com-

primere le rughe palatine, ma decorrere nel solco compreso tra due di queste.
Tra la superficie della fascia palatina rivolta verso la mucosa si deve instaurare
un intimo contatto che contribuisce a dare stabilità e sostegnoalla protesi. A
tale scopo la superficie del connettore rivolta verso il palato non viene lucidata
a specchio, ma rifinita elettroliticamente (Fig. 3.9). Una superficie lievemente
irregolare aumenta I'estensionedel contatto e del supporto. L'entità del sup-
porto è direttamente proporzionale all'estensionedel connettore ed è percio no-
tevole con I'uso della fascia palatina. La superficie del connettore rivolta verso
il cavo orale viene invece accuratamente rifinita al fine di non creare disagio
al paziente. A tale scopo vengono eliminate anche le più trascurabili interferen-
ze (spigoli acuti, irregolarità della superficie). La fascia palatina presentail van-
taggio di essereposizionata nelle zone in cui, per la perdita dei denti, I'osso
alveolare è andato incontro a riassorbimento. Essa occupa quindi uno spazio
prima occupato dall'osso risultando perciò meno disturbanteper il paziente(Fig.
3.10).
I requisiti della fascia palatina risultano migliorati dalla presenza del suggel-
lo periferico. Esso consistein un ispessimentodel margine del connettore(Fig.
3.9). Tale ispessimento,normalmentecompresotra 0,1 e0,2 mm, è ridotto nel-
le zone coperte da fibromucosa poco resiliente (tori, rafe medio-palatino). Il
suggelloperiferico si ottiene scavandoun solco sul modello maestro per mezzo
di un escavatore(Fig. 3.11). Scopi del suggelloperiferico sono:
1) impedire il formarsi di zone di ricettacolo
2) aumentare il comfort del paziente
3) aumentare la rigidità del connettore
Il margine ispessito,affondando leggermentenella mucosa palatina, impedi-
sce ai residui di cibo di insinuarsi al di sotto della fascia e fa sì che la zona di
passaggiotra metallo e tessuto sia poco avvertita dalla lingua' Con I'ispessi-
mento marginale si ottiene l'effetto della "scatolatura" che permette di ridurre
lo spessoredel connettore senza diminuirne sensibilmentela rigidità.
184
Descrizione onalitica dei componenti Ia ppR
3.9
Superficieinternadi una fascia
palatina.NotareI'ispessimento
del bordo marginalee la super-
îrctetrregolarea causadella lu_
cidaturaelettrolitica.
3.10
Sezionefrontaledellafasciapa-
latina.
Nellezone laterali,indicatecon
la.freccia,lo spessoredella fa-
scra aumenta.
L'aumenlodi spessoreconferi-
sce una maggior rigidità alla
ptaccae contribuiscea sostitui_
re l'ossoalveolareandatoperou-
to con i denti.
Ripristinandola correttamorfo-
logiadellavoltapalatinasi ottie-
n e u n a m i g l i o r ef o n e s ie u n m i _
gliore comfortper il paziente.
3.11
Solco sul modellomaesrroper
ottenereil suggelloperiferico.
..ettori principsli 185
Controindicazione all'uso della fascia palatina è la presenzadi torus palati-

no esteso. I requisiti biomeccanici ottimali, la grande adattabilità e le ridotte
contro-indicazioni rendono la fascia palatina un connettore di larghissima dif-
fusione. ,-
Barra palatina ontero-posteriore (o doppia)

La barra palatina antero-posteriore o doppia consiste in due barre metalli-
che che attraversano il palato e sono collegate tra loro da due fasce longitudi-
nali decorrenti lungo le superfici laterali del palato. Labarra posteriore ha un'e-
stensionemaggiore rispetto a quella anteriore. Caratteristica principale di que-
sto connettore è I'elevata rigidità che gli deriva da un particolare effetto mecca-
nico noto come "effetto L". Questo effetto è determinato dall'unione ad angolo
retto delle due barre trasversali con quelle longitudinali (Fig. 3.12). A causa
delle ridotte dimensioni delle barre, il contatto tessuto-metalloè minimo. Il so-
stegno della protesi è quindi affidato quasi esclusivamentealle creste edentule
ed alla dentatura residua. Questo tipo di connettore è utilizzabile in presenza
di un valido sostegnoparodontale. Anche per questo connettore la superficie
libera è lucidata a specchio, mentre quella rivolta verso il palato viene rifinita
solo elettroliticamente allo scopo di ottimizzare il ridotto contatto tessuto-metallo.
Nel disegno della PPR, è necessarioevitare I'area delle rughe palatine; quando
ciò non è possibile il margine della barra anteriore deve essereposto nel solco
compreso tra due di esse.Questo connettore costituisceuna alternativa all'uso
della fascia palatina in presenzadi un grosso torus inoperabile e, nei casi di
ampie edentazioni intercalate, quando I'uso di una fascia palatina comporte-
rebbe una ampia ricopertura del palato non tollerata dal paziente.
Connettore oU o aferro di cavollo

Il connettore a ferro di cavallo consiste in una sottile banda metallica che
corre lungo le faccie palatine dei denti residui e sul versantepalatino delle cre-
ste edentuleper 6-8 mm (Fig. 3.13). Questoconnettore,a causadella sua parti-
colare forma allungata, presentauna ridotta rigidità. La copertura dell'area delle
rughe può provocare infiammazione della mucosa sottostante. Analoghi danni
3.12
Barrapalatinaantero-posteriore.
L a c o m b i n a z i o ndee l l ed u e b a r -
re sfruttaI'effettoa doppia "L"
con conseguente ottimarigidità.
186 Descrizione analitica dei componenti ls PPR
3.13
Connettorea "U" o a ferro di
cavallo.
E il connettoreorobabilmenle
meno rigidotra i diversiconnet-
tori maggiorimascellari.
Dovrebbeessereusatoesclusi-
vamenteoer la sostituizionedi
denti anteriori.
possonoverificarsia carico del marginegengivalelibero della dentaturaresi-

dua chevieneestesamente ricopertodal metallo. Indicazioniprincipaliall'uso
di questoconnettoresono la presenzadi un grossotorus inoperabilee la IV
classedi Kennedy,casoin cui si debbonosostituiredenti anteriori. La scarsa
rigidità e I'estesacoperturadei tessutimolli ne fanno un connettoredi seconda
scelta.Questoconnettoreè controindicatonei casi di sellelibere distali.
Palato completo
Il palato completopuò essereinteramentedi metallo o di metallo e resina
acrilica(Figg.3.14,3.15).Presentaottimequalitàdi rigiditàe di supportodo-
vute all'estesocontatto tessuto-metallo. Nonostanteciò anchein questocon-
nettorela rifinitura della superficierivolta versoil palato deveesserelimitata
ad un trattamentoelettrolitico.L'estesacoperturadel palato può esserecausa
di fenomeniinfiammatori soprattuttoa caricodi struttureanatomichepartico-
larmentesensibiliquali I'area dellerugheed il marginegengivalelibero. Que-
sto connettoreè indicato nei casi di prima classedi Kennedycon un numero
di denti residuiugualeo inferiore a 6. In questasituazionevengonoinfatti a
crearsiparticolari problemi dovuti alla forza di gravità che agendocostante-
mentetendea staccarela protesidal palato. La coperturacompletadel palato,
aumentandole forze di ritenzionepassivadovute all'adesione,ovvia in parte
a questoinconveniente. In questocasoil connettoreprincipalesvolgeancheun'a-
zione di ritenzionesecondaria(vedi paragrafo "Ritenzioni secondarie").
Barra polatína singola

Labarra palatinasingolaè costituitada una barra di estensione
ridotta e di
spessorelimitato chedecorrenellazonaposterioredel palato(Fig. 3.16).Per
aumentarnelo spessore,
migliorarela sua scarsarigidità è necessario creando
però così un maggior disagioper il paziente.
.':cilori principali 187
3.14
Palatocomoletointeramentein
metallo:connettoremoltoesteso
che presentaottimarigiditàe ot-
timo supporto.In presenzadei
solidentianteriorifungeda riten-
zionesecondaria(Vediparagra-
fo: Ritenzionisecondarie).
J. tc
Palatocompletoin metallocon
r i t e n z i o npi e r l a r e s i n ap e r o t t e -
nereunacoperturacompleta.La
coperturapalatalecompletain
metallopresentadue svantaggi:
a) la massadi materialene au-
m e n t ai l p e s o ,
b) la lineadel post-damnon puo
esseremodificata.
Barrapalatinasingola.Presenta
una scarsarigidità.Si aumenta
la rigiditàdi questa barra se si
aumentalo spessoredellastes-
sa. risultandocosì disturbante
oer il oaziente.
188 Descrizione anolitics dei componenti la PPR
Il connettore principale mandibolare

Mentre nel mascellaresuperiore è relativamente semplice realizzareun con-
nettore principale rigido che non interferiscacon la gengivalibera, inferiormente
non sono pochi i problemi dovuti alla ristrettaarea ardisposizioneper il con-
nettore principale. Essa è compresa tra il margine gengivalelibero e la profon-
dità funzionale del pavimento della bocca. L'ampiezza di quest'areainoltre può
esseretalvolta molto ridotta per uaiie ragioni: a) recessionegengivale,b) inse-
rimento alto del frenulo linguale, c) pavimento della bocca estremamentemo-
bile, d) presenzadi tori o altri tipi di sottosquadro. Una ricerca eseguitada Sperr
su 1000pazienti ha dimostrato che usando un connettore alto 4mm (altezzami-
nima che garantisca una sufficiente rigidità) solo nel25Vo dei casi è possibile
mantenereuna distanza di sicurezzadi 3mm (Tab 3.I).
Prima di considerarein dettaglio i vari tipi di connettori principali mandibo-
lari e le loro caratteristiche.verranno descrittele tecnichedi determinazionedella
profondità del pavimento della bocca che ne condizionano la scelta. La pro-
fondità del pavimento della bocca determina infatti l'alloggiamento del margi-
ne inferiore del connettore principale.
- Tecniche di determinazione della profondità del pavimento della bocca:
l) metodo di trasferimento indiretto: con I'ausilio di una sonda parodontale

millimetrata si misura la distanza tra il margine gengivale linguale degli
incisivi ed il pavimento della bocca con la lingua moderatamente elevata
(Fig. 3.17). Questamisurazionevienetrasferita sul modello maestro(Fig.
3. l 8 ) .
2) metodo di trasferimento diretto: con I'ausilio di una matita copiativa si
segnail limite inferiore dell'altezza funzionale del pavimento della bocca
a lingua moderatamente elevata (Fig. 3.19). Questo segno viene automa-
ticamentetrasferito sull'impronta in alginato (Fig. 3.20). Sul modello mae-
stro il limite funzionale determinato in bocca, sarà chiaramente visibile
(Fie. 3.21).
3) metodi che fanno uso di un portaimpronte individuale: questi metodi so-
no particolarmenteconsigliabili quando l'estensionedell'area sottolinguale
è particolarmente critica. In questi casi il connettore principale deve esse-
re posizionato nell'ambito del solco sottolinguale, la cui lunghezzae pîo-
fondità funzionale devono essereaccuratamenterilevate. A questo scopo
esistono vari metodi che verranno dettagliatamentedescritti nel paragra-
fo in cui verrà preso in considerazionequestotipo di connettoreprincipale.
Tabella 3.I. Spazio, tra margine gengivale libero e pavimento funzio-

nale della bocca, disponibile per accogliereun connettore principale man-
dibolare. Ricerca condotta da Sperr su 1000 pazienti. (Sperr W.z Der
Verlauf des Sublingualbugels in Relation zum marginalen Parodont,
Osterr Z. Stomatol. 79:124-127, 1982\.
n. pazienti olo mm.
70 8
180 l8 7
200 20 <6
550 55 6.
--.':rrri principali 189
3.17
Dopo aver invitatoil pazientea
sollevaremoderatamente la lin-
g u a , c o n I ' a u s i l i od i u n a s o n d a
parodontalemillimetrata, si rile-
va la distanzatra il marginegen-
givaleliberoed il pavimento della
bocca.
3.18
La misurazione rilevatain bocca
con la sonda millimetrataviene
trasferitasul modellomaestro.
3.19
Dopo aver invitatoil pazientea
sollevaremoderatamente la lin-
gua si segnacon una matitaco-
piativail limitefunzionaledel pa-
vimentodella bocca.
r90 Descrizione analitico dei componenti la ppR
3.20
ll segnoeffettuatocon la matita
copiativaè v i s i b i l es u l l ' i m p r o n t a
in alginato.
3.21
Sul modellomaestroottenutoè
chiaramentevisibilela profondi-
tà funzionaledel pavimentodel-
l a b o c c a .Q u e s t al i n e ac o n d i z i o -
na I'alloggiamend t oe l m a r g i n e
inferiore del connettore órin-
cioale.
Tipi di connettori principali mandibolari
I connettori principali mandibolari comunementeusati (Fig. 3.22) sono:

l) barra linguale
2) placca linguale
3) doppia barra linguale
4) barra sottolinguale
5) barra dentale
Barra linguale
Labarra linguale viene utilizzata ogni qualvolta lo spazio per accoglierla è
sufficiente e non esistono particolari problemi clinici a carico della dentatura
residua o delle cresteedentule. La barra linguale è il connettore principale più
diffuso ed al quale il pazientesi adatta più facilmente. Presentaun minimo con-
tatto con i tessuti orali offrendo in questo modo una minor possibilità di accu-
mulo di placca. La sezionedella barra è a forma di mezzapera con la porzione
più ampia rivolta inferiormente (Fig. 3.22a).
euesto connettore, anche se di
.4euori principali l9l
3
-o2 . principali
dr connettori per il mascellare in sezione:
inferiore
. sarralinguale, b) placcalinguale,
c) doppiabarralinguale, e) barradentale.
d) barrasottolinguale,
forma allungatae stretta,presentauna sufficienterigidità. Le zonecriticheso-

no rappresentate soprattuttodall'areacentralein corrispondenzadel frenulo
sottolingualee dalleestremità.Infatti i punti di unionedellabarralingualecon
le rispettivesellesonole areedi maggiorsollecitazione. È statocomunquespe-
rimentalmentedimostratochela rigidità dei connettoriprincipalimandibolari
aumentain ragionequadraticarispettoall'altezzaèd in ragionecubicarispetto
allo spessore in sensolabiolinguale.Aumentandoquindil'altezzae lo spessore
del connettorenei punti critici, si ottieneun aumentonotevoledi rigidità senza
incrementareeccessivamente I'ingombroed il pesodel manufatto.Le estremità
dellabarralingualedebbonocollocarsidistalmente ai dentifrontiera(Fig. 3.23).
Si ottienecosì un duplicevantaggio:
l) I'ispessimentodellabarra vienerealizzatoin zonedove,in seguitoad estra-
zioni, è presenteun certo grado di riassorbimentodella crestaalveolare;
disturba quindi meno la lingua;
2) in corrispondenza dei denti pilastroadiacentialla sellaedentulasi creaun
ampio spaziocherendemolto accessibile il parodontomarginalealle ma-
novre di igieneorale dellezone approssimali.Questaconformazioneva
ricercatain tutti i connettoriprincipali mandibolari.
Condizioneindispensabile all'uso di una barra lingualeè la presenzadi uno
spaziodi almeno7-8mm di ampiezzatrapavimentodellaboccae marginegen-
givalelibero. Il marginesuperioredel connettoremandibolaredeveinfatti cor-
rere ad almeno3-4 mm dal marginegengivalelibero. D'altra parte una barra
lingualesufficientemente rigida deveavereuna altezzadi almeno4.5 mm. Som-
mando questi due valori si ottieneun valore di 7-8 mm che è l'ampiezzache
deveesserepresentenellazonasottolingualeanteriore,in mancanzadellaqua-
le I'uso di questoconnettoreprincipaleè sconsigliabile (Fig. 3.24).Nei casiin
cui lo spazioè insufficiente,si devescegliereun altro tipo di connettore.
A differenzadel mascellaresuperiore,ove tra metallo e mucosapalatinaè
richiestoun intimo contattoper contribuireal supportodella protesi,nel ma-
scellareinferiore,tra metalloe tessutimolli sottostanti,deveessere previstouno
spazio(relief). La comprimibilitàdella fibromucosasulla qualele sellelibere
appoggianopermetteinfatti alla protesi,sottopostaad un carico,di affondare.
r92 Descrizione analitica dei componenti Ia PPR
3.23
-: .: La barralingualeterminadistal-
mente al dente pilastroin corri-
spondenzadella crestaedentu-
la. L'ispessimentodelle sue
estremitàawiene in una zonain
cui la disponibilitàdi spazioè do-
vuta al riassorbimento osseo.
7.gqry
3.24
Tra marginegengivaleliberoed
allezzafunzionaledel pavimen-
to della bocca sono necessari
7-8 mm perchè possa essere
usata una barra linguale;infatti
la distanzatra marginesuperio-
re della barra lingualee margi-
ne gengivaleliberodeveessere
di 3-4mm e nelcontempola bar-
r a l i n g u a l ep e r e s s e r es u f f i c i e n -
temente rigidadeve possedere
un'altezzadi 4-5 mm.
Si crea in questo modo una minima rotazione in avanti ed in alto della barra
che affonda nei tessuti molli. La presenzadi un piccolo spazio previenei danni
dovuti a questo inconveniente. Tale spazio sarà di entità variabile a seconda
del tipo di connettore e della morfologia della parete linguale della cresta al-
veolare. Per la barra linguale, quando la cresta è pressochèverticale, lo spazio
minimo necessariotra la barra e tessuti molli sarà di 0,4 mm. Quanto più la
parete della cresta tenderà ad essereorizzontale, tanto maggiore dovrà essere
lo spazio previsto tra barra e tessuti (0,6 mm). Nel caso in cui esistaun sotto-
squadro non deve essereprevisto alcuno spazio (Fig. 3.25).
Controindicazioni all'uso della barra linguale sono i casi in cui siano presen-
ti tori mandibolari pronunciati e quando l'altezza funzionale del pavimento della
bocca sia inferiore a 7-8 mm.
Placca linguale
La placcalingualeè costituitada una parte superiorea lamina sottile e da
una parte inferiore ispessitala cui sezioneha il profilo di una mezzapera. Il
onneltori principali 193
:25
r -a crestaalveolaretende alla verticalità:lo spaziotra barra lingualee mucosaè minimo (0,4 mm).
lo spaziotra barralingualee mucosaè aumentato(0,6 mm)
: *a crestaalveolaretendeall'orizzontalità:
: -a presenzadel sottosquadrofa sì che non sia previstouno spaziotra barra lingualee mucosa.
margine superiore della placca linguale deve esserein intimo contatto con la
superficie linguale dei denti al di sopra del cingulum, assumendocosì un aspet-
to festonato e deve chiudere completamente gli spazi interdentali al di sopra
dei punti di contatto (Fig. 3.26). Ciò è essenzialeper evitare il ristagno di cibo
in queste zone.I margini del metallo debbono finire a lama di coltello per crea-
re meno disturbi al paziente. La parte inferiore a mezza pera della placca deve
esseresituata nell'ambito della profondità funzionale del solco sottolinguale.
L'ispessimento del margine inferiore aumenta la rigidità, permettendo di as-
sottigliare la parte superiore, che si estendesulla superficie linguale. Le zone
di sottosquadro interdentali e cervicali devono esserescaricate, mentre I'area
sottolinguale ed il margine gengivale libero no (Fig. 3.27). La placca linguale
deve esseresempre supportata, ad ogni suo lato, da un appoggio posizionato
mesialmente al primo premolare (Fig. 3.26). Nel caso di denti diastemati o di
grave perdita di tessuto parodontale, tali da rendere la copertura degli spazi
interdentali troppo evidente, si cercheràdi evitare I'inconveniente esteticodan-
do alla placca una morfologia denominata "step-back". La placca linguale "step-
back" è praticamente interrotta a livello degli spazi interdentali nella porzione
superiore assumendoun aspetto digitiforme (Fig. 3.28). Le digitazioni sono ov-
viamente limitate alle zone in cui sono presenti spazi interdentali ampi. Per evi-
tare una diminuzione della rigidità della placca linguale "step-back", è buona
norma incrementarne lo spessorea livello della parte inferiore.
La placca linguale è indicata:
l) quando l'altezza tra il margine gengivalelibero degli incisivi e la porzione
funzionale del solco sottolinguale anteriore è inferiore a 7-8 mm;
2) in presenzadi denti residui compromessi parodontalmente, allo scopo di
solidarizzarli;
3) in presenzadi sellelibere distali con grave riassorbimentodelle cresteeden-
tule. In questi casi la placca linguale, sfruttando I'appoggio dentale con-
tribuisce a stabilizzarnela protesi contro le forze dislocanti orizzontali e
laterali;
194 Descrizione anolitica dei comDonenîi lo PPR
3.26
Aspetto festonato della placca
linguale.Si noti la presenzade-
gli appoggiche sono essenziali
per il supportodellaplacca,col-
locatimesialmente al primopre-
molare.
3.27
Placca linguale in sezione: la
partesuper'iore,a lama di coltel-
lo, entra in contattocon le pareti
lingualidei denti al di sopradel
cingulum; la parte inferiore
ispessitagiace nella profondità
funzionale del solco sotto-
linguale.
3.28
Placcalinguale"step-back" con
aspettodigitiforme.
caratteristico
'.èttori principoti 195
4) in preseîza di denti residui il cui supporto osseomolto ridotto ne fa pre-

vedere la perdita in tempi brevi.
La placca linguale permette, in questi casi, di sostituire facilmentegli elementi
dentari andati perduti.
Lo svantaggio della placca linguale è rappresentato dall'ampia superficie di
contatto che facilita l'accumulo di placca se I'igiene del pazientenon è corretta.
Doppia borra linguale

La doppia barra linguale è il risultato della combinazione di una barra lin-
guale e di un gancio continuo o di Kennedy che decorre al di sopra del cingu-
lum. In sostanzasi tratta di una placca linguale fenestrata. Labarra continua
deve essereposizionataa livello dei punti di contatto interdentari risultando così
mascherata(Fige. 3.29, 3.30).
3.29
Doppiabarralingualein sezione
3.30
La barracontinuaè posizionata
a livellodei contattiinterdentali.
r96 Descrizione onolitica dei componenti la PPR
La doppia barra linguale è soprattutto indicata nei casi in cui, per estrema
recessionegengivale o in seguito ad una terapia parodontale chirurgica, siano
presenti ampi spazi interdentali e non vi sia uno sphzio sufficiente per una bar-
ra linguale.
Viene poco usata in quanto.disturba la punta della lingua.
Barra sottolinguale secondo Tryde e Brontemberg

. La barra sottolinguale ha un decorso prevalentementeorizzontale. Essa ha
un profilo a goccia ed il suo margine anteriore più sottile è in contatto con la
mucosada dove si estendeverso il pavimento della bocca occupandolalarghezza
e la profondità funzionale del solco sublinguale(Fig. 3.31). A livello delle sue
estremità distali assume un andamento più verticale. La barra sottolinguale,
pur essendostata descrittaper la prima volta nel 1965, è ancora poco usata.
Essa presentanei confronti della placca linguale alcuni vantaggi:
l) non causa danni a livello dei tessuti sia molli che duri
2) non crea interferenze alla punta della lingua
3) non è visibile in presenzadi ampi spazi interdentali.
Tenuto conto della mobilità del pavimento della bocca durante la funzione,
lo spazio occupato dalla futura barra sottolingualedeve essereaccuratamente
determinato e valutato. Allo scopo di rilevarne correttamenteI'ampiezza ela
profondità funzionali sono stati descritti vari metodi d'impronta. Esistono es-
senzialmentetre metodi d'impronta per rilevare la morfologia funzionale del
solco sottolinguale:il metodo funzionale, il metodo mucostaticoed il metodo
combinato.
Metodo funzionale
Il metodo funzionale, descrittoda Basker e Tryde, si awale dell'uso di uno
specialeportaimpronte individuale in resina autopolimerizzantein cui sono pre-
senti degli stop. Gli stop sono generalmente3 e, durante la presa dell'impron-
ta, rappresentanopunti di repereper il controllo della posizionedel portaim-
pronte in bocca soprattutto rispetto al solco sottolinguale.Gli stop devono es-
3.31
Barrasottolingualein sezione.Si
osservi il decorso orevalente-
menteorizzontaleed il orofiloa
goccia. La barra sottolinguale
deve occupareI'ampiezzae la
profonditàfunzionaledel solco
sublinguale.
,)ri principali 197
sereposti possibilmentesui denti non utilizzati come pilastro. Seciò non è pos-
sibile, ad esempionei casi di edentulismodistale,gli stop debbono essereposti
su aree poco comprimibili delle creste edentule. Il portaimpronte deve essere
sottodimensionatonella zona sottoliìrgualeanteriore per dare spazio al mate-
riale per il bordaggio. Deve inoltre esserescaricatoall'interno per permettere
al materiale d'impronta di avere un volume corretto ed uniforme.
Prima di procedereal bordaggio del portaimpronte è necessarioistruire il pa-
ziente ad effettuare alcuni movimenti della lingua allo scopo di attivare il pavi-
mento della bocca sia durante il bordaggio che durante il rilievo dell'impronta.
Il paziente viene invitato a toccare con la punta della lingua alternativamente
gli angoli della bocca. Passandoda un lato all'altro la punta della lingua deve
seguireil contorno del labbro superiore.Quando il pazienteè in grado di effet-
tuare tali movimenti con facilità si procedeal bordaggio del portaimpronte con
pastatermoplasticaCompound (impressionCompound Type I, Kerr USA, Ro-
mulus, Mich 48174).Una volta posizionatoil portaimpronte, con I'ausilio de-
gli stop, si invita il paziente ad effettuare i movimenti descritti, fino ad induri-
mento avvenutodella pastatermoplastica(Fig. 3.32). Prima del rilievo dell'im-
pronta è buona norma chiuderecon cera morbida (Boxing Wax Sticks, Kerr,
Romulus Mich. 48174,USA) gli spaziinterdentalieventualmentepresenti,allo
scopo di evitare la frattura ed il distacco del materiale da impronta dal por-
taimpronte individuale (Fig. 3.33). Durante il rilievo dell'impronta il paziente
viene invitato ad effettuaregli stessimovimenti in modo piu deciso,per evitare
che il materialed'impronta dislochi il solco sottolinguale.Un'impronta è cor-
retta quando il bordaggio in Kerr è ricoperto da uno strato molto sottile ed uni-
forme di materiale d'impronta. È importante che larghezza e profondità del
solco sottolinguale siano accuratamentemantenute nel modello maestro. A questo
scopo, se si usa I'alginato è benesegnarecon una matita copiativa sull'impron-
ta una linea 3-4 mm oltre il margine sublinguale(Fig. 3.3a). Se si usa come ma-
teriale d'impronta un polisolfuro è necessarioche il tecnico boxi I'impronta a
livello dello stessolimite sopra descritto mediante cera. Questi reperi si trasfe-
riscono sul modello maestro indicando al tecnico i limiti del solco.
3.32
La posizione d e l l al i n g u ai n d i c a
la funzionalizzazione del solco
s o t t o l i n g u a l ed u r a n t e i l b o r -
oaggro.
3.33
Ceramorbidainseritaneglispa-
zi interdentaliprima del rilievo
dell'impronta alloscopodi evita-
re la fratturaed il distaccodel
materialedal portaimpronte indi-
viduale.
3.34
lmprontain alginato.Con la ma-
tita copiativaè statotracciatoun
limitedi 3-4mmoltre il bordoal-
lo scooodi indicareal tecnicoi
limiti per la squadratura.
Metodo mucostotícodi Brunner e Marinello

Il metodomucostaticodescrittoda Brunnere Marinello è basatosul presup-
posto che i movimentiattivi della lingua, duranteil rilievo dinamicodell'im-
pronta, possonoprovocareuno sfavorevoledistaccodellamucosaalveolaredal
supportoosseo.Ciò fa si chelo spaziogià limitato nellazonasottolingualepossa
diventareinsufficienteancheper una barra sottolinguale.Per il rilievo muco-
staticodell'improntasiutilizzaun elastomero (Permadyne, EspeGmbH, D-8031
Seefeld)e un portaimpronteindividualecon stop. Il marginelingualedel por-
taimpronte individuale,in contatto con il pavimentodella boccanella zona sot-
tolingualeanteriore,deveavereuno spessore di circa 3 mm, e raggiungerele
caruncolesublingualisenzaricoprirle(Fig. 3.35).Duranteil rilievodell'impronta
il pazientenon devecompierenessunmovimentoattivo, mentreI'operatore,
con la mano, devecomprimeredelicatamente guanciee labbra del pazientesul
portaimpronteposizionato.Ancheseeseguitacon molta cura, a causadel ma-
terialeda impronta, l'impronta mucostaticaprovocauna dislocazionedel pa-
vimentodellabocca.Per evitarela costruzionedi una barra sottolingualetrop-
"."'t'ri principali 199
po profonda che sarebbecausa di disturbi per il pavimento della bocca, Brun-

ner e Marinello hanno sviluppato un metodo semplice:
A) Sul modello maestro viene costruita una mascherinain cera rosa dello spes-
sore di I mm. La mascherina in cerà deve abbracciare dal lato vestibolare la
dentatura residua per circa I mm e dal lato linguale ricoprire tutta la parete
alveolare (Fig. 3.36, 3.37).
B) Per la determinazione dell'esatto decorso della barra sottolinguale la ma-
scherina in cera viene inserita in bocca al paziente e mantenuta in sito.
C) Il paziente viene invitato a muovere leggermentela lingua toccando con
la punta il palato mentre I'operatore controlla, con l'ausilio di uno specchietto,
le eventuali interferenze tra margine inferiore della mascherina in cera e solco
sottolinguale (Fig. 3.38). Se vi sono interferenze tali da disturbare i movimenti
della lingua, la mascherinain cera viene progressivamenteaccorciatafino a rag-
giungereuna lunghezzaideale.Particolare attenzionedev'esserededicataai mo-
vimenti del frenulo sottolinguale.
D) La mascherina in cera viene quindi posta nuovamente sul modello mae-
stro ed il decorsodel suo margine inferiore viene riportato sul modello con I'au-
silio di una matira (Fig. 3.39).
E) Al di sotto del decorso segnato a matita viene quindi colata sul modello
cera rosa. Nella parte superiore della cera, con I'ausilio di un escavatore,viene
scavato un solco di circa I mm di profondità. Tale solco corrisponde al margi-
ne inferiore della futura barra sottolinguale(Fig. 3.a0). Il modello maestro verrà
quindi duplicato.
Metodo combinato di Koller

Il metodo combinato prevede il rilievo di una impronta mucostatica che sa-
rà, in una secondafase, controllata con movimenti attivi eseguiti dal paziente.
Procedimento:
l) Si costruisceun portaimpronte individuale munito di stop ed accorciato
nella zona sottolinguale.
2) Si borda il portaimpronte, nella zona sottolinguale anteriore con pasta Kerr
rossa(Impression Compound type 1 Kerr Manufactory Company, Romu-
lus, Michigan 48174U.S.A.) (Fig. 3.al).
3.35
lmorontamucostaticaeffettuata
con un elastomero.
(Per cortesiadel Prof. C. Ma-
rinello).
200 Descrizione analitica dei componenti la PPR
3.36
Sul modellomaestroviene co-
struita una mascherinain cera
dello spessoredi 1mm. La ma-
scherinadeve abbracciarele su-
perficivestibolaridella dentatu-
ra residua.
rinello).
3.37
Dal lato lingualela mascherina
in cera deve ricopriretutta la pa-
rete alveolare.
lPer cortesiadel Prof. C. Ma-
rinello).
3.38
Pazientea boccaaperta.Mentre
il pazientetoccacon la linguail
palato,I'operatorecontrollaI'e-
ventualeinterferenzacon il mar-
gine inferioredellamascherinain
cera mantenutain situ.
(Per cortesia del Prof. C. Ma-
rinello).
-, ..::t)ri principali
201
3.39
La mascherinain cera viene ri-
postasul modelloe I'allezzadel
suo margineinferiore vieneripor-
t a t a c o n l ' a u s i l i od i u n a m a t i t a .
(Percortesiadel Prof.C. Marinel-
lo)
3.40
Al di sotto del limite segnatoa
matitavienecolatacerarosa.La
parte superioredella cera rosa
vrenescavatacon l'ausiliodi un
escavatore.
(Percortesiadel Prof.C. Marinel-
lo).
3.41
Portaimpronte bordatonellazo-
na sottolingualecon pasta Kerr
senzafunzionalizzazione del pa-
v i m e n t od e l l ab o c c a .
202 Descrizione analitico dei comoonenti la PPR
3) Si controlla I'adattamento del bordaggio con I'ausilio di un rilevatore di

precisione (Fit-Checker, G-C Dental Industrial Corp., Tokyo, Japan) in-
vitando il paziente a compiere, con la lingua, i movimenti descritti nel me-
todo funzionale. Nei punti in cui traspare, la pasta Kerr viene delicata-
mente rimossa con un bisturi (Fig. 3AD. Si considerail bordaggio perfet-
tamente adattato quando la pasta kerr, ricoperta da uno strato uniforme,
non traspare più.
4) Si passa al rilievo dell'impronta utilizzando un materiale elastico molto
fluido. Durante l'indurimento del materiale da impronta, per evitare che
quest'ultimo dislochi il solco sottolinguale, il paziente è invitato a com-
piere in modo deciso i movimenti funzionali della lingua.
Modellazione in cero della barra sottolinguale

Per la modellazione in cera viene consigliato I'uso dell'apposito profilato in
cera secondo Marxkors che, in sezione, ha una forma a goccia (Bego Bremer
Glodschlagerei W. Herbsy Bremen Germany). Il profilato ha un'altezza di 4
mm ed una larghezzamassimadi 3 (Fig. 3.43). Esso deve esserecomunque adat-
tato alla larghezzaed alla profondità funzionale del solco sottolinguale rileva-
3.42
Bordaggioin pasta Kerr control-
lato con Fit-Checker.Le aree in
cui trasparela pastaKerrvengo-
no rimossecon I'ausiliodi un
bisturi.
3.43
ll profilatoin cera per la costru-
zionedellabarrasottolinguale è
adattato alla larghezza ed alla
profonditàfunzionalidel solco.
lPercortesiadel Prof.C. Marinel-
lo).
''.2'irlri principali 203
to con I'impronta. Bisogna considerareche la rifinitura e la lucidatura del con-

nettore principale grezzo ne determinano in media una diminuzione di 0,4 mm.
sia in altezzache in larghezza. Labarra dovrebbe riempire interamente il solco
sottolinguale ottenuto con I'improdta. Il suo limite superiore deve distare al-
meno 3 mm. dal margine gengivalelibero. Soprattutto in presenzadi sellelibe-
re distali, dove si.generanodurante la funzione movimenti rotazionali della pro-
tesi, bisogna prevenire compressioni da parte della barra sui tessuti molli. Dato
che tali movimenti di rotazione non sono eliminabili, il tecnico deve scaricare
il modello di circa 0,5 mm a livello della barra tranne che sul bordo superiore
per circa I mm. Questa zona deve avere infatti un contatto passivo con la mu-
cosa (Fig. 3.44). La presenzadel frenulo linguale determina spessonella zona
centrale una riduzione sia in altezza che in larghezza della barra sottolinguale
(Fig. 3.45). La rigidità è comunque assicuratada un ispessimentoed un aumento
in altezzadelle sue estremità (Fig. 3.46).
Una volta ottenuta I'armatura metallica dal laboratorio deve essereverifica-
to con cura che non vi siano interferenze funzionali con il solco sottolinguale.
Tale verifica è effettuata con I'ausilio di un rilevatore di pressione(Fit-Checker
G-C Dental Industrial Corp. Tokio Japan), invitando il paziente a muovere la
lingua (Fig. 3.4D. In questo modo si evidenziano le parti interferenti della bar-
ra che vengono eliminate (Fig. 3.48).
Vantaggi e limiti nell'uso della barra sottolinguale

La barra sottolinguale può, nella maggioranza dei casi in cui manca spazio,
esseremantenuta ad una distanza di 3-4 mm. dal margine gengivalelibero. Es-
sa costituisce quindi una valida alternativa alla placca linguale, la quale può
causaredisturbi paradontali per I'accumulo di placca determinato dalla sua esten-
sione. Labarra sottolinguale è ben sopportata dal paziente, in quanto poco av-
vertita data la scarsitàdi recettori tattili a livello della faccia inferiore della lin-
gua. Grazie alla sua rigidità, dovuta alla massa ed al profilo, la barra sottolin-
guale è molto favorevole da un punto di visita biomeccanico. Talvolta comun-
que in presenzadi una recessionegengivale,di un frenulo linguale ad inserzione
alta, o di un pavimento della bocca dotato di estrema motilità, anche I'uso di
una barra sublinguale non permette di mantenereil margine superiore del con-
3.44
ll solcosottolingualedeveesse-
re scaricatoper uno spaziodi 0.5
mm per tutta la lunghezzadella
barrache sarà in intimocontat-
to passivocon la mucosasolo a
livellodel marginesuperioreper
un'allezza di circa 1 mm.
204 Descrizione analitica dei componenli la PPR
3.45
Lapresenza d e lf r e n u l ol i n g u a l e
p u o r i c h i e d e r ep,e re v i t a r ei n t e r -
f e r e n z eu , n a d i m i n u z i o n sei a i n
a l t e z z ac h e i n l a r g h e z z ad e l l a
b a r r a n e l l az o n a c e n t r a l e (. P e r
c o r t e s i ad e l P r o f .C . M a r i n e l l o ) .
3.46
L'ispessimento e l'aumentoin al-
lezza delleestremitàdellabarra
s u b l i n g u a la una no-
es s i c u r a n o
t e v o l er i g i d i t à .
rinello).
3.47
P r o v ad e l l ' a r m a t u rm
a etallica
in
bocca.Un rilevatoredi pressio-
ne è stato applicatosulla barra
sublinguale.
rinello).
:0ri principali 205
3.48
La mancanzadell'indicatoredi
pressionesulla parte centrale
d e l l ab a r r ai n d i c au n ' i n t e r f e r e n -
za a livellodel frenulo.
rinello).
nettore principale ad una distanza minima di 3-4 mm. dal margine gengivale
libero. Se la barra sottolinguale viene programmata troppo profondamente nel
solco sottolingualesi possono avere i seguentidisturbi:
1) limitazione dei movimenti linguali
2) ulcerazione a livello del solco sottolinguale
3) mobilizzazione della protesi con conseguentetrasmissione di forze dan-
nose sia sui denti pilastro che sulle creste.
Nelle situazioni di estrema mancanza di spazio è quindi consigliabile far ri-
corso ad altre soluzioni come la barra dentale,che descriveremoin seguito,o
come I'innesto gengivale libero nella regione sottolinguale allo scopo di creare
uno spazio sufficiente.Tale tipo di intervento (proposto da Marinello), consi-
ste nell'effettuare un'incisione lungo la linea mucogengivalea metà spessore,
separando cioè la mucosa alveolare ed il connettivo sottostante, con relative
inserzionimuscolari e frenuli, dal periostio (Figg. 3.49, 3.50). Il letto ricevente
è sovraestesodistalmentefino al I" o al IIo premolare ed apicalmentedi 2-3
mm. rispetto alle dimensioni dell'innesto, per ottenereun preciso posiziona-
mento di questo e poter avere una barra sublinguale correttamente dimensio-
nata. Il lembo, prelevato dal palato (Fig.3.5l), viene poi fissato al letto con
Histoacryl (8. Braun AG, D 3508 Melsungen)(Fig. 3.52). Dato che I'innesto
tende a subire con il tempo una contrazione,il confezionamentoe I'inserzione
della PPR vengono effettuati dopo l2 mesi (Fig. 3.53). Con questo tipo d'in-
tervento si ottengono vantaggi sia per I'odontoiatra, nella presadell'impronta
e nel posizionamentodella barra, che per il paziente,con un maggior comfort
e maggior igiene. L'innesto in regionesottolingualepresenta,rispetto a quello
in sedevestibolare,alcuneparticolarità tecnicheed anatomicheche lo rendono
piu difficoltoso:
l) visione intraoperatoria ridotta;
2) incisivi inferiori inclinati lingualmente;
3) presenzadegli sbocchi delle ghiandole salivari;
4) pavimento della bocca alto (tono muscolarenotevole);
5) necessitàdi parecchio tessuto per I'innesto;
206 Descrizione onalitica dei comoonenti la PPR
3.49
S c h e m ad e l l ap r o c e d u r a
dell,in-
nesto gengivalelibero nella re_
gionesottolinguale: in rossolem_
bo a metàspessorecon incisio-
ne.lungola lineamuco-gengivale
e dtsrnserzione dei muscolie del
frenulodal periostio;in gialloin-
nestodel lembolibero:in azzur_
ro guangtonecon aumentodel_
la gengivaaderente.
(Per cortesiadel prof. C. Ma-
rinello).
3.50
L'ampiezzadellagengivachera-
linizzata può essere evidenziata
con unasoluzioneiodata.In oue-
sto casosolo una piccolabanda
di gengivaaderenteè presente
nella zona lingualefrontale.
rinello).
3.51
L'innestogengivaleliberoè pre-
levatodal sito donatorecon un
mucotomo(Aesculap-Mukotom
nach Mormann,Aesculap-Weke
AG, D-Tuttingen).
rinello).
.nettori principali 207
3.52
Per aumentarel'area funziona-
le la preparazionedel sito rice-
vente è stata effettuataal di sot-
to della linea mucogengivale;
I'innestogengivaleè statofissa-
to con Histoacryl.
rinello).
3.53
Situazioneclinicaa 3 mesi dal-
I'intervento.Si nota una larga
bandadi gengivaaderenteed un
solcosottolingualeben definito.
rinello).
6) dolori postoperatori più accentuati;

7) tendenza al sanguinamento piir marcata.
Barra dentale
La barra dentale poggia sullo smalto delle superfici linguali dei denti del gruppo
incisivo-canino; la parte superiore è molto vicina al margine incisivo, la parte
inferiore raggiungeil cingulum (Fig. 3.54, 3.55a). La parte interna della barra
penetra negli spazi interdentali contribuendo così alla sua rigidità. Il grado di
rigidità della barra dentale dipende comunque soprattutto dall'altezza dei den-
ti su cui appoggia e raggiunge valori considerati sufficienti solo in presenzadi
corone cliniche relativamente alte. La barra dentale è indicata essenzialmente
ogni qualvolta lo spazio tra margine gengivale ed il pavimento della bocca è
insufficiente ad accoglieresia una placca linguale che una barra sottolinguale.
L'assuefazione a questo tipo di barra richiede da parte del paziente uno sforzo
di volontà ed un elevato grado di adattabilità. Essa infatti disturba molto la
punta della lingua che è ricca di recettori tattili. Un altro svantaggio della barra
.
ú
t
3.54
Barradentalein sezione.Essaè
molto disturbantein quanto,al-
terandoil profilodel dente,vie-
ne awertitadallapuntadellalin-
gua particolarmente ricca di ri-
cettoritattili.
3.55a
Barra dentale:il marginesupe-
rioreè moltovicinoal marginein-
cisivo,il margineinferioreè sul
cingulum.
b
3.55b-c
La barra dentaletrova l'indicazioneelettivanel caso di restaurifusi sui denti anteriori:
a) esempioclinicodi restaurimetalloceramici con la preparazioneper accoglierela barra dentale;
c) lo stessocaso con il connettorein situ.
'-t'tiori principali
209
dentale è che può causareun maggior accumulo di placca e provocare quindi

I'instaurarsi di carie e di parodontopatie. In presenzadi selle libere distali un
movimento d'abbassamentoverticale delle stessepuò provocare un movimen-
to ortodontico dei denti. ..
La barra dentale trova comunque I'indicazione elettiva quando viene esegui-
ta una solidarizzazionedei denti, da canino a canino, con restauri fusi. In que-
sti casi è possibile programmare l'alloggiamento della barra sulla superficie lin-
guale dei restauri. Essa risulta così sufficientemente rigida senzadisturbare la
punta della lingua (Fig. 3.55b-c).
Connettore principale mondibolare con split

Lo split è un taglio, effettuato nel connettore principale, che permette alla
sella libera sottoposta ad un carico, una programmata autonomia di movimen-
to rispetto agli ancoraggi. Il connettore principale con split è stato ideato allo
scopo di diminuire i carichi che agiscono a livello dei denti pilastro in caso di
edentulismo distale dei mascellari. Esso può essereconsiderato un rompiforze
che viene collocato anteriormente al pilastro e quindi alla cresta. Questa posi-
zione del fulcro fa si che i movimenti della sella libera si esplichino sulla cresta
sottostantein modo più verticale,cosicchènon si esercitinocompressioniobli-
que (meno tollerate) dell'osso e della gengiva adiacenti al dente pilastro. L'evi-
denzadi questo fenomeno viene riportata in un lavoro di Reitz e Caputo in cui
sono stati lutilizzati modelli fotoelastici per evidenziarela distribuzione delle forze
sulle strutture di sostegnocon un connettore principale rigido ed un connettore
principale con split. I risultati ottenuti sono che con il connettore rigido la di-
stribuzione delle forze tra dente pilastro e cresta edentula è più uniforme, men-
tre con il connettore con split le forze si scaricanoprevalentementea livello del-
la cresta edentula distale.
Il connettore principale mandibolare con split è costituito da una barra lin-
guale con taglio longitudinale che dalla linea mediana si porta distalmente fino
al dente frontiera. La porzione superioredi questo connettoreè connessaal gan-
cio, quella inferiore alla sella libera (Fig 3.56).
Indicazione per I'uso di questo tipo di connettore è costituita da denti pilastro
paradontalmente compromessi in presenzadi cresteedentule ben conformate.
3.56
Connettoreorincipalemandibo-
l a r ec o n " s o l i t " .
210 Descrizione analitica dei componenti la ppR
E S E M P IC L I N I C ID I C O N N E T T O RPI R I N C I P A L I
Mascellare superiore
Fasciaoalatina Doppiabarra antero-posteriore
Connettoread U Palatocompletointeramentein metallo
Palatocompletocon ritenzioniper la resina Barra palatinasingola

Iascellare inferiore
3arra linguale Placcalinguale
S o p p i ab a r r al i n g u a l e Barra dentale
Barra sottolinguale Connettoreprincipalemandibolarecon split

CONNETTORI SECONDARI
I connettori secondari trasferiscono i corichi funzionali, agenti sulle singole

oree, sul connettore principale e attraverso questo alle diverse strutture di sup-
porto omo e contro-laterali. Requisito fisico fondamentale che i connettori se-
condsri debbono svere, per realiz4are Ia loro funzione, è la rigiditù. I connet-
tori secondari presentano caratteristiche di forma e decorso diverse fra loro a
seconda dellq localizzazione.
I connettori secondari sono i componenti della protesi scheletrata che uni-

scono il connettoreprincipale a tutti gli altri componenti (Fig. 3.57a e 3.57b).
Nell'unità funzionale, così realizzata, i connettori secondari permettono di di-
stribuire uniformemente i carichi masticatori su tutte le strutture di supporto.
Le forze agenti durante la funzione masticatoria, su di un lato dell'arcata, ven-
gono trasferite attraverso il connettore principale e i connettori secondari omo
e contro-laterali, alle diverse strutture di sostegnodei due lati. L'effetto di tra-
3.57a-b.
I connettorisecondari(in nero)
sonoi comoonenti dellaPPRche
unisconoil connettoreprincipa-
le a tutti gli altri componenti.
b
.. ,ndari 213
sferimento dei carichi funzionali si realizza attraverso la connessionerigida tra

il connettore principale, i connettori secondari e i vari elementi di supporto e
di stabilizzazionedella PPR. (Fig. 3.58)
Requisiti fisici, morfologici, di localizzazione, di origine e di decorso dei

connettori sec.ondari
Requisiti fisici
I connettori secondari devono possederela massima rigidità; solo essendo
rigidi possono trasferire sul connettore principale e sugli altri componenti la
protesi scheletrata le forze che si esplicano durante la funzione. Rispettando
le caratteristichedi rigidità, essidevono avereil minor ingombro possibileper
non disturbare la lingua e per non crearezone di ricettacolo per residui alimentari.
Requisiti morfologici in funzione della localizzozione

Forma e localizzazionedei connettori secondari sono intimamente correlate
per soddisfarela funzione a cui essi sono preposti.
a) I connettori secondari alloggiati negli spazi interdentali devono riprodur-
ne la forma. Avranno quindi, in sezioneorizzontale, una forma triangolare con
baselinguale (Fig 3.59) ed apice smussoin modo che non sirealizzi un'azione
di cuneo e sia consentita una modesta possibilità di movimento nella PPR ad
appoggio dento-mucoso. In altezza si restringono progressivamente,partendo
dal connettoreprincipale,in direzionedegli appoggi.(Fig. 3.60ae 3.60b).I con-
nettori secondari alloggiati negli spazi interdentali riducono al minimo il loro
ingombro, evitando interferenze con la lingua, impedendo I'intrappolamento
di residui di cibo e mantenendo le indispensabili caratterisiche di rigidità.
b) I connettori secondari a contatto con i piani guida presenti sulle superfici
prossimali dei denti frontiera hanno una forma trapezoidale, con base sul lato
linguale, che si assottiglia in direzione linguo-vestibolare adattandosi alla cur-
vatura del dente (Fig. 3.61). Devono avere una larghezzacorrispondente pres-
sapoco ai 2/3 della distanza esistentetra la sommità delle cuspidi vestibolari
e linguali del dente (Fig.3.62a-3.62b), ed estendersidalla cresta marginale fino
al piano mucoso. (Fig. 3.63)
ffi=-\-
i 3Ò
-e forze applicatesulla Protesi
a t t r a v e r s oi
. e n g o n od i s t r i b u i t e
E
'vmN
:cnnettorisecondari(evidenziati
^ î e r o ) i n m o d o u n i f o r m es u i
s e n t re s u l l e c r e s t er e s i d u ed i
a'nbo i lati.
2t4 Descrizione analitico dei componenti la ppR
3.59
Sezioneorizzontaledel connet-
tore secondarioin cui si eviden-
zia, in nero,la formatriangolare
con base linguale ed apice
SMUSSO.
3.60a-b
Progressivorestringimentodel
connettoresecondariodal con-
netlore principale verso I'ap-
poggio.
b
215
trfl?:o.t secondafi
3.61
Sezioneorizzonîaledella Placca
prossimaleche evidenziala sua
forma piramidale.
3.62a-b
Rapporto dimensionaletra la
placcaprossimalee la distanza
esistentetra le cuspidivestibo-
lari e lingualidel dente.
atto
3.63
ll connettoresecondarioa con-
tattocon il pianoguidasi esten-
de dallacrestamarginalefino al
o i a n om u c o s o .
I connettori secondaridi questo gruppo assumonoquestamorfologia allo scopo

di:
1) essererigidi;
2) sfruttare vantaggiosamenteil piano guida;
3) non interferire con la posizione del dente artificiale, che deve essereposto
il più vicino possibile al dente frontiera per ragioni estetichee per evitare
zone di ricettacolo per il cibo;
4) aumentare I'abbraccio del dente.
c) I connettori secondarilocalizzati a livello delle aree edentule devono pre-
sentareuna forma che assicuri ritenzione alle basi in resina e rigidità. A questo
scopo la struttura metallica deve avere uno spessoresufficiente e racchiudere
spazi o presentareelementi di ritenzione, per dar modo alla resina di venire an-
corata, sia dal lato vestibolare, che da quello linguale o palatino.
I connettori secondari di questo gruppo nei casi di aree edentule intercalate
debbono colmare tutta I'area. Nei casi di selle libere distali, inferiormente de-
vono estendersiper i2/3 dellalunghezzadella crestaedentula (Fig. 3.64), supe-
riormente devono arrivare alla tuberosità mascellare (Fig. 3.65).
Requisiti di origine e decorso

I connettori secondari che decorrono negli spazi interdentali o che prendono
contatto con i piani guida, originano dal connettore principale ad angolo retto
(Fig. 3.66a-3.66b).Nel loro punto di giunzione devono esserearrotondati per
motivi di comfort e di igiene (Fig. 3.67a e 3.67b) e seguireun decorso rettilineo
in modo che la ricopertura della mucosa gengivalesia minima. La struttura me-
tallica, nel tratto in cui supera la mucosa, non deve esserescaricata. Dal lato
linguale la superficie del manufatto metallico deve esserea bisello smussato,
sempre per motivi di comfort e di igiene.
tlt|:ru
217
Classificazione dei connettori secondari

I connettori secondarisi distinguono in:
l) connettori che uniscono i lanci al connettore principale;
2) connettori che uniscono gli appoggi ausiliari al connettoreprincipale;
3) connettori che portano le basi in resina al connettore principale.
Connettori secondari che uniscono i ganci al connettore maggiore

La caratteristicafisica fondamentaledei connettorisecondariche uniscono
i gancial connettoreprincipaleè la rigidità:solocosìle forzeocclusalipossono
esseretrasmesse agli altri componentidella protesie di conseguenzain modo
uniforme alle struttureanatomichedi supporto(dentie mucose).Per soddisfa-
re il requisitorigidità, i connettorisecondariappartenentia questogruppo,
devono:
::.
- z t n g h e z z ad e l c o n n e t t o rsee -
e pariai
: : r o a r i o m a n d i b o l a rè
:3 della cresta alveolare
::eîlUla.
365
Nel mascellaresuperioreil con-
îetlore secondariosi estendesi-
ro alla tuberositàmascellare.
218 Descrizione analiîica dei componenti Ia PPR
3.66a-b
Angolo di 90 gradi formatodal
connettoresecondarioe orinci-
pale.
1) esseresufficientementespessi,senzaperò creareinterferenzecon la lingua;

2) averein sezioneforma triangolare(baselingualeed apiceche si colloca
nello spaziointerdentaleo sulla superficievestibolaredei piani guida).
Quandoil connettoresecondariofunzionada placcaprossimale,ponendosi
a contattocon il piano guidadel dentefrontiera, la forma rastrematafa sì che
essotermini a lama di coltello,creandoun minore ingombrofunzionalee per-
mettendochei denti artificiali venganomontati il più vicino possibilea quelli
tfr':. q'onaorl 2t9
3.67a-b
tlel puntodi giunzionecon il con-
nenore principale il connettore
secondarioha il marginearroton-
dato per ottenereuna migliorein-
îerferenzacon la linguaed una
miglioreautoadesione.
naturali con migliore risultato estetico.L'alloggiamentodei connettorisecon-

dari nello spaziointerdentaleo sui piani di guida dei denti frontiera favorisce
I'inserzionee la rimozionedellaprotesi,e incrementala stabilitàaumentando
le zonedi contattodente-metallo.La partepiù profondadello spaziointerden-
tale deveperò esserescaricatain fasedi modellazionein cera onde evitare un
effetto a cuneodel connettoresecondariodurantel'inserimentoe la rimozione
dellaprotesi.Le altre caratteristichemorfologichee di decorso,chei connetto-
ri secondaridi questogruppo devonoaveresono:
l ) formarecon il connettoreprincipaleun angolodi 90 gradi originandocon

una leggeracurvatura;
2) presentareun marginea bisellosmussatoper motivi di confort e di igiene;
3) attraversareperpendicolarmente,senza toccar'e,la mucosa gengivale
Connettorisecondaricheunisconole ritenzionisecondarieal connettore

principole
I connettorisecondaricheunisconole ritenzionisecondarieal connettoreprin-
cipaledevonoessererigidi ed esserecollocatinegli spaziinterdentaliriprodu-
cendonela morfologiatriangolare.In questamaniera,possonoessere sufficien-
tementespessicompatibilmentecon il confort linguale,e trasmetterele forze
occlusaliagli altri costituentidella protesi.Altre caratteristichecomuni con i
connettorisecondaridel gruppoprecedente sonoI'origine del connettoreprin-
cipalecon il marginearrotondato,I'angoloformato con il connettoreprincipa-
le di 90 gradi,il superamentosenzacontattoe perpendicolarmente dellamucosa.
Connettori secondori che uniscono le basi di resina al connettoreprincipale

Questiconnettori,svolgonola funzionedi fornire un valido ancoraggioalle
basiin resinaacrilica.Per svolgerequestafunzionedevonoessere rigidi e quin-
di sufficientemente spessisenzaperò interferirecon il posizionamento dei denti
artificiali. Questotipo di connettoreinoltre deveavere,per conferireuna buo-
na ritenzionemeccanicaalle basidi resina,elementiritentivi sia sullasuperficie
vestibolaresia su quella lingualeo palatina.
I connettoridi questogruppoin basealla loro morfologia,vengonodivisi in:
1) connettoria maglielarghe;
2) connettori a rete;
3) connettoria testa di spillo o chiodo.
Connettoria maglielorghe.I connettorisecondaria maglielarghesonocosti-

tuiti da due strutturemetallichesemicircolarichesi estendonolongitudinalmente
lungo le cresteedentule.Nella PPR superioreil filamento metallicopalatino
corrispondeal bordo del connettoreprincipale.
Filamentipiù piccolie sottili attraversanoperpendicolarmente la cresta,unendo
le due struttureprincipali, in modo chene risulta una strutturaritentivasu en-
trambi i versantivestibolarie lingualio palatini. In genereè sufficienteun fila-
mento minore per ogni elementodentariodi sostituzione(Fig 3.68ae 3.68b).
Un numeroelevatodi filamentidi congiunzione rendedifficile un correttoscor-
rimento dellaresinadurantela zeppaturae poneproblemiper un correttocol-
locamentodei denti artificiali. Filamentiparallelia quelli principalidevonoes-
sereevitati perchèpossonocreareproblemi duranteil montaggiodei denti e
causarefratture o incrinaturedellebasi in resina.Per questimotivi non biso-
gna collocareil filamentoprincipaledel connettorea maglielarghelungo la som-
mità della cresta(Fig. 3.69).
I connettorisecondaridevonoformarecon il connettoreprincipaleuno sca-
lino il cui angolo deveessereinferiore ai 90 gradi: in questomodo si ha una
valida ritenzionemeccanicae un raccordometallo-resinasenzairregolarità;si
evitanoinoltre bordi della resinasottili e facilmentefratturabili (Fig. 3.70ae
3.70b).
:.'.()ndari 221
3 68a-b
Connettorea maglielarghenel
nascellareinferiore.Si notinoi
rrlamenti piu grandiche decorro-
rìo lateralmenteallasommitàdel-
la cresta. I filamenti minori
decorronolrasversalmente al li-
vellodeglispaziinterdentali non
'nterferendocon il posiziona-
'nento dei denti artificiali.
3.69
Progettazioneerrata di un con-
nettoresecondarioa maglie lar-
ghe.ll filamentoprincipaleè sta-
to collocatolungo la sommità
della cresta.
3.70a-b
Bordo di rifinituraesterno del
connettoresecondarionel ma-
scellareinferiore.
I connettori secondaria maglielarghesi devonoestenderefino alla tuberosi-

tà del mascellaresuperioree per i 2/3 dellalunghezzadella crestaedentulanel
mascellareinferiore. Elementointegrantedei connettoria maglielarghesono
i cosiddetti"stop tissutali". Gli stop sono posti all'estremitàdistaledella fac-
cia rivolta versola mucosadei connettoriminori e hannoun diametrodi circa
2mm quadri. Questistopvengonocreatirimuovendola cerausataper mante-
nerespaziotra connettoree mucosa,in modo cheuna volta fuso, il connettore
abbia una piccolaareadistaledi contatto con la mucosa.(Fig. 3.71ae 3.71b)
Il compito di questistop tessutaliè di evitaredistorsioni della struttura metalli-
ca durante la zeppaturae la polimerizzazionedella resina.
I connettoria maglielargherappresentano la strutturaritentivapiù efficace
per la resinae possonoessereimpiegatiquandovi sono ampi spaziedentuli.
Questotipo di connettoriha però lo svantaggiodi richiederenotevolespazio.
Molto spessocon questiconnettorii denti artificiali richiedonouna importante
riduzionein altezza.Una notevoleriduzioneè possibilecon i denti in resina
acrilicama non con quelli in ceramica,che diventerebbero troppo fragili. Lo
223
3.71a-b
S t o pt i s s u t a l e .
spessoredi questiconnettorisecondarine sconsigliainoltre I'impiego clinico

nel mascellaresuperiorein quanto si possonocreareinterferenzeduranteI'a-
pertura nella zona della tuberositàmascellarecon processocoronoideodella
mandibola.Per questaragionetrovanoun più facileimpiegonel mascellare in-
feriore in quanto devonoricoprire solo i 2/3 dellacrestaedentuladistale.
Connettoriq rete.I connettorisecondaridel tipo "aîete" consistonoin un sot-

tile foglio metallicocon numerosipiccoli fori romboidali. (Fig. 3.72ae 3.72b)
La dimensionedegli spaziromboidali varia tra I e 2 mm2.Come i connettori
a maglie larghedevono:
l) estendersifino alla tuberositàmascellare superiormente e ai2/3 dellalun-
ghezzadella crestaedentulainferiormente;
2) presentareelementiritentivi sia sul lato vestibolareche quello palatino o
linguale;
3) presentareun bordo di finitura con il connettoreprincipalein modo da
224 Descrizione analiîica dei componenti la PPR
3.72a-b
Connettoresecondarioa rete
formareun angoloinferiore ai 90 gradi per permettereun passaggiogra-

dualetra resinae connettoreprincipalesenzabordi fratturabili (Fig 3.73);
4) non presentarefilamenti di rinforzo sulla sommitàdella cresta;
5) presentarealla loro estremitàlo stop tissutale.
Vengonousati, in alternativaai connettoria maglielarghe,quandovi sono
ampielacunedentarie.Rispettoai connettorisecondaridel tipo a maglielarghe
hannoil vantaggiodi avereun minoreingombroverticale.Gli svantaggiofferti
da questogruppo di connettoriconsistononel creareproblemi al passaggiodella
resina attraversoi piccoli fori romboidali nella fase di zeppattra e nell'avere
una minore forza ritentiva:a tale propositosi può dire chela forza di ritenzio-
ne sembraesseredirettamenteproporzionalealla dimensionedei fori.
Connettori a testadi chiodo, a testadi spillo, a filo. Questi tipi di connettori

presentanouna basedi appoggiometallicacheoffre, rispettoalle basi in resi-
na, vantaggie svantaggi.
4nettori secondari 225
3.73a-b
Bordo di rifinituraesterno del
connettore secondario nel ma-
scellaresuperiore.
Vantaggi:
1) maggiorepossibilitàdi mantenereuna igienecorretta;
2) migliore rispostatessutale.
Svantaggi:
l) difficoltà di correzionedella base;
2) impossibilitàdi ribasamentoquando si verifica un riassorbimentodella
cresta.
La ritenzioneper la resinaofferta da questitipi di connettoriè modesta(Fig.
3.74ae 3.74b),e I'indicazioneelettivaè rappresentata dalla sostituzionedi un
226 Descrizione analitica dei componenîi lo PPR
3.74a-b
Connettoresecondariocon riten-
zioni a testa di chiodo.
:{:!a*sî*,&
unico elemento dentale e dal montaggio "a vivo" (senza flangia vestibolare)
dei denti anteriori.
A questi tipi di connettori è spessoassociatauna protezione metallica occlu-
sale, per l'elemento di sostituzione, quando lo spazio protetico è ridotto.
227
GANCI
I ganci sono ritenzioni dirette extrocoronoliche contribuisconoa mantenere

la protesi in posizionesia durantè la funzione che durante il riposo. Essisi op-
pongono all'allontanamento della protesi dai tessutidi sostegno.I ganci ob-
broccianoil dentepilostro impegnandosicon una loro parte flessibile in un sot-
tosquadrodel dentecreando cosìuno resistenzachetendead opporsi alla disin-
serzionedellaprotesi-I ganci devono assolverealla loro principalefunzione, la
ritenzione,senzacreoredanni al dentepilostro ed alle suestrutture di supporto
e nel rispetto, per quqnto possibile, dell'estetica.
I ganci vengonosuddivisi in sopraequqtorialied in sottoequatoriali. Ogni ti-
po presenta caratteristichepeculiari adatte oll'uso che viene dettato dalls si-
tuazione.
I gancisonoi costituentidella strutturametallicadella protesiparzialeche,

a contattocon i denti pilastro, contribuisconoa mantenerlain posizione(Fig.
3.75ae3.75b).Sonoritenzioniextracoronali che,impegnandosi con la loro parte
3.75a-b
Elementoritentivodella struttu-
ra metallica:gancio.
b
Descrizione analitica dei componenti la PPR
228
flessibile e non deformabile in un sottosquadro del dente, creano una resisten-

za tendente ad opporsi alle forze dislocanti (Fig. 3.76). Esistono molti tipi di
gancio per risolvere le diversesituazioni cliniche. Unp prima distinzione è quel-
latra ganci sopraequatoriali e ganci sottoequatoriali (Fig. 3.77 a e b) a seconda
che l,estremità ritentiva origini sopra o sotto l'equatore del dente.
Il gancio sopraequatoriale più'noto è quello circonferenziale semplice o di
Akeri (Fig. 3.78), che ha costituito la base per lo sviluppo degli altri ganci. Al
gancio circonferenziale semplicesi farà inizialmente riferimento per descrivere
i componenti elementari, le funzioni ed i requisiti fondamentali.
Componentielementaridel gancio
1) braccioritentivo
2) braccio reciproco
3) spalla
4) corpo
5) appoggio
6) connettoresecondario
Braccio ritentivo (Vedi Fig. 3.78)

È il componentedel gancioche si impegnanella zona di sottosquadro.Può
esserescompostoin tre Parti:
l) parte rigida sopraequatoriale;
2) parte semirigidaod intermedia,a cavallodell'equatore;
:i pa.te flessibileo terminaleo attiva chesi impegnanel sottosquadro(Fig'
3.7e).
Broccío reciproco (Vedi Fig. 3.78)
È la parte rigida del ganciosituataal di sopradell'equatoresulla superficie
del denteoppostaa quella occupatadal braccio ritentivo (Fig. 3.80).
Spallo (Vedi Fie. 3.78)

È la parte del gancioche uniscei due bracci,reciprocoe ritentivo, al corpo
del gancio(Fig. 3.81).
3.76
Gancio con estremitàflessibile
impegnata nell'area di sotto-
squadro(areain grigio).
229
3.77a-b
l'e'
àl' bin"io sopraequatoriàle:
siremità ritentiva raggiunge il
sottosquadrodalla Porzioneoc-
clusaledel dente.
bì Ganciosottoequatoriale: I'e-
siremità ritentiva raggiunge il
sottosquadrodal marginegengi-
vale del dente.
3.78
G a n c i od i A k e r s '
3.79
Braccioritentivoscompostonelle
sue tre porzioni(parterigidatrat-
teggiata;parte semirigidapun-
teggiata;parte flessibilenera).
3.80
Braccio reciproco:rigido e so-
praequatoriale.
3.81
Spalla: parte rigida del gancio
(tratteggiata)che uniscei bracci
ritentivoe reciprococon il corpo.
231
Corpo (Vedi Fig. 3.78)

È la partedel ganciocheunisceI'appoggioe le spalleal connettoreseconda-
rio (Fig. 3.82).
Appoggio (Vedi Fig. 3.78)

È la parte rigida del gancio che contrasta le forze occlusaliverticali dirette
verso l'apice del dente e svolge azione di supporto impedendo I'affondamento
della protesi (Fig. 3.83).
Connettore secondario (Vedi Fig. 3.78)

È il componentecheunisceil corpo del gancioal connettoreprincipaledella
protesischeletrata
(Fig. 3.8a).
Funzione dei ganci

I ganci, nella PPR, svolgono tre funzioni fondamentali che sono: il suppor-
to, la stabilizzazione e la ritenzione.
Supporto
La PPR deve avere un supporto tale da opporsi, sotto I'azione delle forze
occlusali, al suo affondamento nei tessuti di sostegno. Il gancio contribuisce
a questo supporto, in modo primario, medianteI'appoggio. Un supporto, de-
finito secondario, è fornito da altri elementi della struttura metallica e dalle ba-
si protesiche.
Stabilizzazione
La PPR deve esserestabilizzata contro i movimenti orizzontali che si espli-
cano durante la funzione. Questi movimenti sono particolarmente dannosi, in
quanto acceleranoil riassorbimento sia dell'osso di sostegnodei denti pilastro
che delle cresteedentule residue. Il gancio svolge la sua azione di stabilizzazio-
ne contro le forze orizzontali principalmente attraverso due dei suoi compo-
nenti rigidi: il braccio reciprocoed il connettoresecondario(Fig. 3.85). Il brac-
cio reciproco deve esseresituato idealmente al terzo intermedio della corona
dentale. Non deve esserecollocato troppo vicino al margine gengivaleper non
interferire con questa struttura particolarmente delicata. Se viene però colloca-
to troppo occlusalmente può determinare due tipi di inconvenienti:
l) provocare un allargamento della superficie occlusalecon conseguenteau-
mento dei carichi che si esplicano sul dente pilastro;
2) allungare il braccio di leva verticale e quindi aumentare l'azione delle for-
ze che vengono trasmessesul dente pilastro.
La posizione del braccio reciproco è però vincolata dall'altezza dell'equato-
re. Un abbassamentodell'altezza equatoriale può ottenersi attraverso il ricon-
tornamento dentale (Fig. 3.86) o mediante un restauro protesico fuso.
L'altro componenteche contribuiscealla stabilizzazionedella protesi è il con-
nettore secondario che viene collocato sulle superfici prossimali dei denti pila-
stro (Fig. 3.87).
Gli appoggi, se si collocano con precisionenei rispettivi siti preparati per ac-
coglierli, intervengono nella stabilizzazione.Le forze trasmesseattraverso un
232 Descrizione analitica dei componenti Ia ppR
3.82
Corpo(partetrateggiata):unisce
I'appoggioe le spalleal connet-
tore secondario.
3.83
Appoggiodel gancio(tratteggia-
to): si opponealle forzeocclusali
verticalidiretteversol'apicedel
dente.
3.84
Connettoresecondariodel gan-
cio (tratteggiato):
unisceil gan-
cio al connettoreprincipale.
fi;trar-*
233
385
Connettore secondario e braccio
reciproco:comPonentidel gan-
c i o c h e c o n t r i b u i s c o ni n
o modo
orimarioalla stabilizzazione.
3.86
Esempiodi come ricontornando
la superficiedel dente si Possa
cambiare l' allezzadèlI'equatore
per migliorareil Posizionamento
del braccioreciProco.
3.87
Figura che evidenzia- i comPo-
nentidel gancioche Îornlscono
supporto.stabilitàe ritenzione;
f u n z i o n ip r i n c i P a dl i e l g a n c i o .
appoggio,correttamentecollocato,stabilizzano il dentepilastronel proprio al-

veolosenzadanneggiarlo.Il sito preparatofornisceinoltre superficiaddiziona-
li cherinforzano I'unità dentepilastro-protesinel momentoin cui le forze di-
slocantilaterali sollecitanola protesi. In una ricercasperimentale,Cebconie
Coll. hannodimostratochele forze,generatequandola PPR è soggettaad un
carico, sono trasmesseal dentepilastro soprattuttoattraversogli appoggi.
Un altro fattore importantecheinfluenzala trasmissionedei carichidellapro-
tesi al dentepilastro è la precisionecon la quale il ganciosi adatta al dente.
Purtroppo un adattamentoperfetto del gancioad una coronaclinica naturale
è difficilmenteottenibile.Browninge Coll. infatti hannosperimentalmene mi-
surato i movimenticompiuti dal dentepilastro e del rispettivogancio,dimo-
strandoche il gancio si muove più del corrispettivodentepilastro.
Rítenzione
La PPR deveavereuna ritenzionesufficientea resisterealle forze dislocanti
verticalichesi esplicanodurantela funzioneper effetto di cibi collosie, limita-
tamentealla PPR superiore,alla forza di gravità.La ritenzionein PPR si rea-
lizza in tre modi:
l) tramite l'azione del gancio sul dentepilastro (ritenzionemeccanica).
2) tramite I'azionedei fattori fisici di ritenzionedovuti alla presenzadi un
film salivaretra basedellaprotesiparzialee tessutidi supporto(ritenzio-
ne passiva).
3) tramite l'azione svolta dalla muscolaturaperimascellare sulla superficie
esternadella basedella protesi parziale(ritenzioneattiva).
Questidue ultimi tipi di ritenzioneseguonole regoledellaritenzionepassiva
ed attiva dellaprotesitotalee la loro entitàè direttamenteproporzionaleall'ac-
c\ratezzacon la qualela basesi adattaai tessutidi supporto,alla suaestensio-
ne ed alla morfologia dellepareti che sono in contatto con guanciae lingua.
Analogamentea quantoawieneper la protesitotalei denti devonoessere montati
nella zona neutra (vedi cap. IV Principi costruttivi della PPR).
L'azionedi ritenzioneesercitatadal gancioè invecedi tipo meccanicoe può
esseredefinita ancheritenzioneprimaria. Per ritenzioneprimaria si intendela
resistenza cheil gancioopponeallo spostamento dellaprotesiin sensoocclusa-
le per effetto delleforze dislocantiverticali. L'entità dellaritenzionedi tipo mec-
caniconon deveessereeccessiva. Il ganciodeveprodurreesclusivemente riten-
zionenecessaria al comfort del paziente:tale ritenzionedeveessereuniforme-
mentedistribuita su tutti i denti pilastro. Una ritenzionemeccanicaben gra-
duata e bilanciataè realizzabilesolo attraversoun'attentaconsiderazione dei
meccanismichela determinano.La ritenzionemeccanicasi esplicain virtù del
collocamentodell'estremitàelasticadel braccioritentivo nel sottosquadrodel
dente.Nel momentoin cui la PPR è sottopostaad una azionedislocantesi crea
una resistenzachetendead opporsialla dislocazionestessa.Nei gancisoprae-
quatoriali, questaresistenzasi esplicaper trazione,in quelli sottoequatoriali
per spinta(Trippingaction).La ritenzioneprimaria è il risultatodell'interazio-
ne di duecomponenti:la prima estraneaal gancio,rappresentata dal sottosquadro
del dente pilastro; la seconda rappresentata dal grado di flessibilitàdell'estre-
mità elasticadel braccioritentivo del eancio.
;F-rrel r. '
23s
Caratteristiche del sottosquadro

La corona dentale presenta una linea di maggior circonferenza denominata
equatore (survey-line degli autori anglosassoni)che la suddivide in due parti:
una cervicaleed una coronalepropriamente detta, rappresentabilicome due coni
affrontati per la base. La parte cervicale forma un sottosquadro (area di riten-
zione) in cui si impegna I'estremità elasticadel gancio per esplicareI'azione ri-
tentiva (Figg. 3.88-3.89).Consideriamoancora che con il variare dell'inclinazi-
ne del dente varierà anche l'equatore, il chè ci consentirà di scegliere, analiz-
zando il modello al parallelometro (strumento utilizzato per la ricerca degli equa-
-t---__-\\\
3.88
Coniaffrontatiper la basein cui
sono evidenziatiI'equatoree la
zona di sottosquadro sottostan-
te (evidenziatain tratteggio).
3.89
In tratteggioI'andamentodell'e-
quatoredel dente.L'andamento
dell'equatoredipendedalla mor-
fologiadel dente e dallasua in-
clinazione.Tra a e b è indicato
il sottosquadro in cui si impegna
una parte del gancio.
ab
236 Descrizione analitica dei componenti Ia PPR
tori dentali) quello più vantaggioso per una correta inserzione e disinserzione
della PPR; inoltre, la sede,la profondità, I'estensionee I'altezzadel sottosqua-
dro condizioneranno la scelta del gancio piùr appropriato.
La profondità del sottosquadroviene misurata in'.sensovestibolo-lingualepar-
tendo dalla linea di equatore con appositi calibri applicati al parallelometro.
L'estensione del sottosquadro è la lunghezza del sottosquadro ttilizzata dal
braccio ritentivo in senso mesio-distale.
L'altezza del sottosquadro è definita come la distanza esistentetra I'equato-
re e la punta del braccio ritentivo (Fig. 3.90).
Flessibilità del braccio ritentivo

La flessibilità del braccio ritentivo dipende dalle seguenti caratteristiche:
l) lunghezza
2) diametro
3) forma della sezione
4) rastrematura
5) materiale impiegato per la sua costruzione.
La flessibilità è direttamente proporzionale alla lunghezza(Fig. 3.91), inver-
samenteproporzionale al diametro (Fig. 3.92), dipende dal materiale impiega-
to nella costruzione del braccio ritentivo ed infine varia con la rastrematura (Figg.
3.93-3.94)e la forma della sezione.Sezioni a semicerchiosaranno flessibili in
una sola direzione,sezionia cerchio pieno lo saranno in tutte (Fig. 3.95).
Nella fase di progettazione e di prescrizione al laboratorio della PPR tutti
i parametri che determinano le caratteristiche del braccio ritentivo vengono di
solito trascurati dal professionista.In assenzadi una richiestaspecifica,il tec-
nico costruttore non ha altro parametro di riferimento che la sua esperienza
personaleo le indicazioni fornite dai produttori di leghe ad uso odontoiatrico.
Morris e Coll. hanno studiato le caratteristiche dimensionali dei ganci e la
loro influenza sul comportamento degli stessi:affermano che la variazione di
dette caratteristiche causa notevoli conseguenzenel comportamento dei ganci.
Oltre alla dimensione anche la forma influenza il comportamento del gan-
cio. La scelta della dimensione e della forma di un gancio è quindi una fase
importante nella progettazione di una PPR, e come tale, di pertinenza del den-
tista. Una riduzione della ritenzione meccanica affidata al gancio è possibile
attraverso I'uso appropriato dei piani guida ed un'ottimale ritenzione passiva
ed attiva. Le forze per ottenere la deflessionedella parte attiva del gancio, e
quindi la disinserzionedella PPR, sono infatti estremamentealte se paragona-
te alla forza necessariaper provocare lo spostamento di un dente. Riducendo
la ritenzione meccanicae compensandolacon quella passivaed attiva si ridurrà
lo stresscui è sottoposto un dente pilastro durante le manovre di disinserzione
della protesi.
Requisiti dei ganci

I tre requisiti fondamentali dei ganci sono:
1) reciprocità;
2) abbraccio;
3) passività.
ìlt"rffirni r . _
237
3.90
Caratteristiche
del sottosquadro:
a
ffi
b G
a) profondità;b) estensione;c)
allezza.
3.91
La flessibilitàè direttamentepro-
porzionalealla lunghezza.L'asta
piu lungapresentauna maggio-
re flessibilità.
3.92
La flessibilitàè inversamente
proporzionaleal suo diametro.
L'astacon il diametroinferioreè
pir)flessibile.
238
Descrizione onalitico dei componenti la ppR
3.93
La flessibilitàvariacon la rastre-
% @
matura.ll diametroe lo spesso_
re dellapuntadevonocorrispon_
derea circala metàdi quellidel_
I'originedel braccio.
3.94
La cannada pescarappresenta
un buon esempiodi flessibilità
dovutaalla rastrematura.
3.9s
Un braccioritentivoa sezionecir-
colareè in gradodi fletterein tut_
te le direzioni.Un braccioriten-
tivo a sezionesemicircolare flet-
t e i n u n ' u n i c ad i r e z i o n e .
:I("rr;r:
239
Reciprocità
La reciprocità
svoltadal braccioreciprocorigidoconsiste
nel neutralizzare
la momentaneaforza orizzontale generatadall'estremità elasticadel braccio ri-
tentivo nel momento in cui supera{'equatore del dente pilastro durante I'inser-
zione e la disinserzionedella PPR. La neutralizzazionedi questa forza è neces-
saria per prevepire movimenti dannosi del dente pilastro. Per svolgerevalida-
mente la sua funzione, il braccio reciproco deve prendere contatto sul dente
contemporaneamenteal braccio ritentivo, prima che quest'ultimo superi l'equa-
tore e mantenere questo contatto durante tutta la fase di inserzione o di rimo-
zione della protesi. Ad inserzione awenuta deve mantenersi in una posizione
sopraequatoriale(Fig. 3.96). A questo proposito i canini e i premolari inferiori
a causa della loro morfologia, creano alcuni problemi. In corrispondenza di
questi denti infatti I'equatore vestibolare si trova spessoad un livello molto di-
verso da quello linguale. In questi denti il braccio reciproco può prendere con-
tatto con il dente, quando il braccio ritentivo è già completamente inserito.
Abbraccio
delgancioesclusi
È datodatutti i componenti appoggio
edestremità
elastica
del braccio ritentivo. L'abbraccio si differenzia nei ganci circonferenziali ed a
barra essendocontinuo nei primi e discontinuo nei secondi. Per essereefficace
I'abbraccio deve ricoprire per almeno 180 gradi la circonferenza dentale (Figg.
3.97, 3.98).
Passività
È la proprietà del gancio di non esercitaresul dente forze di tipo ortodonti-
co. A protesi inserita, in assenzadi funzione owero in assenzadi forze dislo-
canti, il gancio deve rimanere passivo.
Ganci sopraequatoriali
I ganci sopraequatorialiraggiungono, con la loro parte ritentiva, il sottosqua-
dro da una posizione occlusalee comprendono tutti i componenti finora illustrati.
3.96
a) ll braccio reciprocoprende
contattocon il dente contemPo-
raneamenteal braccio ritentivo
e prima che questo suPeriI'e-
quatore.
b) Progettazionenon corretta:la
punta ritentivaprende contatto
prima del braccio reciProco
creando forze ortodontiche
oannose.
Descrizione analitica dei componenti Ia PPR
3.97
a) Abbracciocorrettodi un gan-
cio circonferenziale.
b) Abbraccio non corretto di un
ganciocirconferenziale in quan-
a to inferioreai 180 gradi. Duran-
te la funzionesi possonocreare
forze ortodontichedannose.
3.98
a) Abbracciodiscontinuo,su tre
punti, correttodi gancio sottoe-
quatoriale.
b) Abbraccio non corretto di
a ganciosottoequatoriale in quan-
to inferiorea 180 gradi.
Tipi di gancio sopraequatoriale

Goncio circonferenzialesemplice(di Akers) (Fig. 3.99)
È il gancioparadigmatico. un braccioritentivovestibolare,
Presenta un braccio
reciproco linguale ed un appoggio unito al connettore secondario. L'appoggio
viene posto in sedemesiale o distale a secondadei casi. È il gancio che ha ab-
braccio e stabilità migliori. È facile inoltre da disegnare,da costruire e da ripa-
rare. Viene comunemente usato nelle lacune intercalate.
Gancio circonferenzialead azioneposteriore (Fig. 3.100)

Presenta un prolungamento
un braccioritentivochecostituisce delbraccio
reciproco e sfrutta un sottosquadro mesiale. Non ha reciprocità elevata. Poi-
chè ha uno appoggio mesiale si usa in presenza di selle libere distali.
u:r-_
241
3.99
semPli-
Ganciocirconferenziale
:e (Akers).
3 . 10 0 .+!,
ad azio-
Ganciocirconferenziale ..."ra:
ne oosteriore. :. ;: ',-'
Gancio circonferenziale rovescioto ad azione posteriore (Fig. 3.101)

È costituito da un connettore secondario distale da cui si diparte il braccio
reciproco che fornisce un appoggio mesiale e si continua nel braccio ritentivo
che si impegna in un sottosquadro distale. Si usa anch'essoin presenzadi selle
libere distali.
Goncio circonferenziole od anello (Fig. 3.102)

Presenta un braccio reciproco che, dipartendosi dall'appoggio, si prolunga
in un braccio ritentivo molto flessibile. L'estremità ritentiva sfrutta un sotto-
squadro linguale nei denti inferiori ed uno vestibolare nei denti superiori. Il gancio
ad anello è uno dei più ritentivi ma offre scarsa stabilizzazionee reciprocità
per I'estrema flessibilità del braccio ritentivo. Si usa di solito su denti molari
posteriori inclinati (gli inferiori in sensomesio-linguale,i superiori in sensomesio-
vestibolare).
242 Descrizione anoliîica dei componenti la PPR
3.'t01
:€ rove-
Gancio circonferenziale
.a:t:.
sciatoad azioneoosteriore.
3 . 10 2
G a n c i o c i r c o n f e r e n z i a l ea d
anello.
Gancio doppio (o di Bonwill) (Fig. 3.103)

È costituito da due ganci circonferenziali semplici uniti per il corpo con con-
nettore secondariounico. Si usa sull'emiarcata dentata in presenzadi una lacu-
na dentaria controlaterale.
Goncio misto sopraequotoriole (Fig. 3.10a)

È costituito da una parte fusa (braccio reciproco, appoggio, connerrore se-
condario) e da una parte in filo metallico preformato (il braccio ritentivo) che
viene saldata al conettore secondarioche funge da ritenzione per la resina della
PPR. Il braccio ritentivo, con la sua sezionecircolare che può flettere in tutti
i sensi, ha una notevole flessibilità. Questa può esserevariata, in più o in me-
no, a secondadella collocazione della saldatura sul resto della struttura metal-
lica fusa. Possiedeinoltre la caratteristica di dissiparele forze torsionali appli-
cate al dente pilastro. Si usa in presenzadi selle libere distali.
*
243
Norme generali per I'uso dei ganci sopraequatoriali

- Il braccio ritentivo deve iniziare al di sopra dell'equatoree terminare al di
sotto di esso.
- La parte attiva del braccio ritentiúo deve semprepuntare verso la superficie
occlusalee deve inoltre terminare distalmente o mesialmente,mai al centro del-
la superficie vestibolare o linguale.
- Il braccio reciproco dovrebbe essereidealmentesituato in corrispondenza
del terzo medio del dente.
Vantoggi
Facili da disegnaree da costruire.
Ottimi supporto, abbraccio e ritenzione.
Svantaggi
Grandesuperficiedentalericopertacon conseguente alterazionedel profilo
difficoltosa,problemiestetici.
dentale,autodetersione
3 . 10 3
G a n c i od o p p i od i B o n w i l l .
-{
3 . 10 4
Ganciomistosopraequatoriale.
Ganci sottoequatoriali
Sono denominati sottoequatoriali i ganci in cui il braccio ritentivo, comple-
tamente sottoequatoriale,raggiungeil sottosquadropartendo dalla porzione cer-
vicaledel dente(Fig. 3. 105).Alcuni dei loro componentielementaripresentano
caratteristiche diverse ripetto ai ganci sopraequatoriali. Essi rappresentano il
frutto di ricerche iniziate da \oach nei primi anni del'900 allo scopo di ottene-
re un risultato migliore dal punto di vista esteticoe una diminuzione dei possi-
bili danni sia ai denti pilastro sia alle cresteedentule, favorendo così I'incorpo-
razione della PPR. I ganci sottoequatoriali, raggiungendo il sottosquadro dal
margine gengivaledel dente, ed essendoperciò più facilmente "mascherabili",
eliminano uno dei motivi piu frequenti della mancata accettazionedella PPR
da parte del paziente:la visibilità del gancio (Fig. 3.106ae 3.106b).Altra im-
portante caratteristica del gancio sottoequatoriale è di poter essererealizzato
con una minor copertura dentalee gengivale.Rispetto al gancio sopraequato-
riale, presentainfine un ulteriore vantaggio: altera minimamente il profilo dentale
(Fig. 3.107). I rapporti tra superfici linguale e vestibolaredel dente e gengiva
rimangono ottimali compatibilmente con la presenzasul dente di un elemento
di ancoraggio extracoronale.
I componenti elementaridel gancio, descritti a proposito dei ganci soprae-
quatoriali, sono modificati. Il braccio ritentivo origina, dal conettoreseconda-
rio che funge da ritenzione per la resina, decorre nel vestibolo e in corrispon-
denzadel dente pilastro si ripiega di circa 90 gradi, incrocia il margine gengiva-
le impegnandosi,con la sua estremità,nel sottosquadrodel dentepilastro (Fig.
3.108).La parte terminaledel braccio ritentivo, raggiunto il sottosquadrodalla
porzione cervicaledel dente, svolge un'azione di ritenzione differente da quella
dei ganci circonferenziali, che avviene per trazione. La porzione ritentiva del
gancio sottoequatoriale ha infatti un'azione a spinta (tripping action), con la
conseguenzache la forza necessariaper l'inserzionerisulta minore rispetto a
quella che si deve applicare nella disinserzione. Il contatto metallo-dente è mi-
nimo in quanto il braccio ritentivo entra in contatto con il dente pilastro solo
tramite la sua parte terminale (Fig. 3.109), contrariamenteal gancio soprae-
quatoriale il cui braccio ritentivo decorre lungo la parete del dente.
La reciprocità puo essereottenuta con diversemodalità:
.t. tuc
Ganciosottoequatoriale: il brac-
cio ritentivoraggiungeil sotto-
' :'_' ,...:-:, squadrodella porzionecervica-
:'
, , ,- -' t
' f'v, le del dente.
"lÀ<
3 106a-b
ar A destraè stato eseguitoun
sancio sottoequatoriale, a sini-
Itra oer motivianatomiciè stato
eseguitoun ganciosopraequa-
:oriale.
l| Stessocaso:duranteI'eloquio
ed il sorriso,il ganciosopraequa-
:orialeè visibile mentre quello
sottoeauatoriale no'
3 107
I bracci orizzonlalidei ganci so-
praequatoriali modificanoil nor-
m a l e o r o f i l od e l d e n t e ,i n f l u e n -
zandonegativamenteil massag-
gio gengivaleda Partedel cibo.
246 Descrizione analitica dei componenti ts ppR
3 . 10 8
Ganciosottoequatoriale: a) Visio-
ne vestibolare;b) Visionedista_
le, c) Visioneocclusale.A) estre-
mità ritentiva;B) braccioritenti-
vo; C) appoggio;D) placcapros-
simale; E) connettore secon-
dario.
G
24',1
tÉ
r1\
,\
{\
à\
h_
R
-.:
'.' - -: lontattodell'estremità
ri-
. , - j
: : - r I s o t t o e q u a t o r i a l ec o n
:, :: : : 'eciprocoorizzontale so-
:,':?:-alorìale c h eo r i g i n ad a u n
. : ' : . 1 :c o c c l u s a l e .
-::-: c sottoequatoriale con re-

: :':.: là fornitadal connettore
: ' - : p a l e :P l a c c al i n g u a l e '
l) medianteun braccio reciprocosopraequatorialeche origina da un appog-

gio occlusale(Fig. 3.1l0);
2) mediante la placca linguale, quando si utilizzi questo tipo di connettore
principale. In questocasola porzione occlusak della placcaentra in con-
tatto con il dente pilastro al di sopra dell'equatore. In presenzadi selle
libere distali è poi necessariocontrollare che questazona non frizioni troppo
col dente durante i movimdnti funzionali: il dente pilastro sarebbesotto-
posto, in questocaso, ad un notevolestress(Fig.3.1ll);
3) mediante il connettore secondario e con la placca prossimale, nel caso in
cui si utilizzi un appoggio mesiale.L'appoggio mesialein quest'ultimo caso
è unito ad un connettore secondariorigido. L'abbraccio di 180 gradi è
pertanto discontinuo su 3 punti (Fig. 3.112). Esso è sufficiente, anche se
inferiore a quello continuo del gancio sopraequatoriale.
Nel disegnareun gancio sottoequatorialeè bene seguirequesteregolefonda-
mentali:
- Il braccio ritentivo non deve mai attraversare un sottosquadro gengivale
(bozze canine, frenuli), in quanto cio comporterebbeuna sua eccessiva
vestibolarizzazione,con conseguenteristagno di cibo ed un'eventuale in-
terferenzacon la guancia(Fig. 3.113).
3.112
Ganciosottoequatoriale con reciprocitàfornitada connettoresecondario(E)e placcapros-
simale(D) nel caso in cui si utilizziun appoggiomesiale(C).Abbracciodiscontinuosu
tre punti:connettoresecondario(E),placcaprossimale(D),puntaattivadel braccioriten-
tivo (A).
249
3.113
La presenzadi un sottosquadro
gengivalecomportauna eccesi-
va vestibolarizzazione del brac-
cio ritentivo.ll braccioritentivo
vestibolarizzatoprovocadisagio
del pazienteper la possibilein-
terferenzacon la guanciae per
il ristagnodi cibo.
- La parteterminaleattiva del braccioritentivo deveessereprevista,nel ri-

spettodel marginegengivale,nella zona più cervicalepossibileper una
miglior esteticae per diminuire I'effetto leva sul dente.
- La punta ritentiva deveessereorientataocclusalmente.
Riassurnendo, tutti i ganci sottoequatorialipresentanouna configurazione
basecostituitada una placcaprossimale,da un appoggiomesiale(collegatoal
connettoreprincipaletramiteun connettoresecondario) e dal braccioritentivo.
I diversitipi di gancisi differenzianoprincipalmenteper la forma dell'estre-
mità del braccioritentivo.
Tipi di gancio sottoequatoriale

Gancio a T
Gancio a T modificato o ad L
Gancio a Y
Gancio a I
I diversi tipi di ganci sottoequatoriali sono stati denominati in baseal-
la forma della parte terminale ritentiva. Pertanto sono stati classificati
aT, aT modificato o ad L, aY,a I e a forma di varie altre letteredell'al-
fabeto (Fig. 3.114). La forma della parte terminale non è di estremaim-
portanza. Essa deve, in ogni caso, esserefunzionalmente e meccanica-
mente efficace, ricoprire la minima superficie dentale ed essereil meno
visibile possibile.
Il gancio a T e quello a Y sono spessousati in modo non corretto, in
quanto si ritiene erroneamenteche aumentandoI'area di contatto si pos-
sa ottenereuna maggior frizione e ritenzione. In realtà solo la porzione
Descrizione onalitica dei componenti la PPR
che si impegna nel sottosquadro deve considerarsi ritentiva; la parte ri-

manente è pertanto superflua dal punto di vista della ritenzione. La sua
presenza è legata all'unico scopo di migliorare I'abbraccio.
Il gancio a T (Fig. 3.114a)

Presentala parte terminale iomposta da due porzioni orizzontali, una dista-
le che si impegna nel sottosquadro e I'altra mesiale sopraequatoriale che au-
menta I'abbraccio. Viene utilizzato su denti pilastro che abbiano un andamen-
to orizzontale dell'equatore.
Il goncio a Y(Fi1.3.114b)
Ha le stessecaratteristiche del gancio a T con le porzioni orizzontali unite
ad angolo. Viene utilizzato su denti pilastro che presentanoun equatore ad an-
damento curvo con concavità massima nella parte mediana della faccia vesti-
bolare.
Il gancio a L (Fig.3.1l4c)
Differisce dai precedenti poichè manca della porzione terminale mesiale so-
praequatoriale,la quale viene eliminata quando I'abbraccio corporeo raggiun-
ge, anche senzadi essa,i 180 gradi: con questotipo di gancio si ottiene un mi-
3.114
a) Gancioa T
b) Gancioad Y
c) Gancioa T modificatood a L
d) |-BAR.
251
glior risultato estetico,si altera minimamente il profilo dentale e viene diminui-

to il contatto metallo-dente.
I ganci sottoequatoriali descritti sfruttano il sottosquadrodistale (quello adia-
cente alla cresta edentula) e possono essereulilizzati sia in presenzadí selle li-
bere che in presenza di lacune intercalate.
ll gancio a I (Fie. 3. I l5a-b).

E il gancio sottoequatorialeclassicoed è stato sviluppato nelle sue caratteristi-
'60 (Fig. 3.114d).Rappresenta
che funzionali da Kratochvil agli inizi degli anni
il frutto delle suericerchesullo stresssia sul dentepilastro che sullecresteeden-
tule esercitatodalla protesi rimovibile ad estensionedistale durante la funzio-
ne. Attualmente il gancio a I viene universalmenteaccettato ed utilizzato nella
configurazionecosiddettal-Bar. Esso è costituito da tre elementi: I-Bar, Me-
sial Rest, Proximal Plote.
3 . 115 a - b
I.BAR,
b
J. I to
La porzioneverticaledell'I-BAR
deveessereposizionata lungola
lineamedianadellafacciavesti-
bolare.
3.117
L'I-BARsfruttaun sottosouadro
d i 0 , 2 5m m .
I-Bar: È il braccio ritentivo, che deve essereposizionato a livello della massima

curvatura del dente, il più vicino possibile al centro della superficie vestibolare
(linea mediana)(Fig. 3.116). La sua sommità va posta all'equatore della coro-
na anatomica mentre la sua area di ritenzione impegna un sottosquadro di 0,25
mm di profondità (Fig. 3.117). L'I-Bsr, per raggiungere la zona cervicale del
dente, deve incrociare ad angolo retto la gengiva marginale, ed essereposto ad
almeno 2 mm da essa.La porzione verticale del braccio ritentivo, per una cor-
retta flessibilità,deve esserelunga almento 5 mm (Fig.3.ll8a e 3.118b).
Mesiol Resl: costituisceI'appoggio che, unito al connettore principale tramite
tp:trs:*-*
253
3 . 11 8 a - b
àt ru"tt" porzioneverticaledell'l-
enR ta distanzafra I'angoloed
il marginegengìvaledeve esse-
re di 2 mm.
b) La Porzioneverticaledell'l-
gnn Oèveesserelungaalmeno
5 mm.
. . : c o g g l o( i n n e r o ) ,n e l g a n c i o
a lR è situato in Posizione
--^^t^
=: d rE.
Descrizione analitica dei componenti lo PPR
un connettore secondario,è mesialerispetto all'estremitàritentiva dell'I-Bar,

anteriorizzandocosì I'assedi rotazione (Fig.3.ll9).
Proximal Plate: o placca prossimale è prevista in corrispon denzadi un piano
guida che deve esserepreparato sulla superficie distal'edel dente pilastro fino
a raggiungerela giunzionedente-tessuto.Il piano guida vieneinteramenterico-
perto dalla placca prossimale che si.estendeorizzontalmente per circa 2 mm in
contatto con la gengiva(Fig. 3.120 a-b). Kratochvil pone I'accentosu tre effetti
basilari del disegno dell'I-Bsr sulle strutture residue:
1) I'effetto della rotazione, determinatadalla posizionemesialedell'appog-
gio occlusale,sul dente pilastro e sui tessuti molli e duri;
2) I'effetto del disegno del gancio sui tessuti molli e duri;
3) I'effetto del contatto metallico sulla giunzione dente-mucosa.
Prendiamo in considerazionequesti tre aspetti:
l) Il collocamentodistaledell'appoggiosul dente pilastro ha un effetto dan-
noso sulla crestaedentulae sul dente pilastro. La posizionedistale dell'appo-
gio ha infatti come conseguenzaun movimento della base protesica lungo la
mucosa molto obliquo (un arco quasi orizzontale)(Fig. 3.121). In questocaso
la mucosa adiacentealla superficiedistale del dente non viene sottoposta ad
un carico assiale,ma viene compressacon conseguentqdanno tissutale.Collo-
cando I'appoggio sul dente mesialmentel'arco di movimento della baseprote-
sica cambia. La direzionedel movimento risulta esserepiu perpendicolarealla
mucosain ogni zona (Fig. 3.122). Il carico che ne deriva è pertanto meno dan-
noso per cui i tessuti di sostegnomanterrano più a lungo la loro integrità. L'ap-
poggio distale, inoltre, per un effetto a chiave inglese,tende a far inclinare il
dente pilastro distalmentecon conseguenteperdita di osso e ipermobilità den-
tale (Fig. 3.123).
La collocazionedell'appoggio in sedemesialetende invecead inclinare il dente
pilastro mesialmente(Fig. 3.124). Questo movimento viene in parte annullato
dal dente adiacentee I'effetto a chiave ingleseviene ridotto al minimo.
2) In protesi, I'anatomia e il profilo del dente naturale devono sempreessere
per quanto possibilerispettati, in quanto indispensabiliper la salutedei tessuti
di sostegnoche lo circondano. Quando viene utilizzato un gancio circonferen-
ziale il profilo del dente pilastro è alterato (Fig. 3.125). L'interferenza con il
naturale scorrimento del cibo sulla superficie del dente e sulla gengiva determi-
na una perdita della stimolazionefisiologica indispensabileper la salute della
gengiva. Questi aspetti negativi si riducono con l'utilizzo dell'I-Bar.
3) La zona di giunzione tra dente ed area edentula deve essereparticolarmen-
te rispettata onde evitare recessioni,irritazioni gengivali, ristagno di cibo, carie
e riassorbimento osseo. La superficie distale del dente nell'I-Bar deve essereri-
coperta da una sottile placca prossimale che ha un contatto di almeno 2 mm
con la mucosa (Fig. 3.126).In questo modo la giunzione dente-tessutoverrà
ricoperta, in maniera ottimale senzavuoti, dal metallo e non dalla resina; cio
facilita la detersione ed elimina il pericolo di ipertrofia gengivale, data la mi-
glior biocompatilità del metallo.
Gli effetti del disegno sulle strutture residue sono stati studiati da Kratoch-
vil, Thompson e Caputo. La ricerca è stata eseguita"in vitro" su un modello
fotoelastico di una prima classedi Kennedy inferiore in cui erano presenti tutti
i denti anteriori ed i primi premolari. Il modello è stato costruito usando tre
,$ ffì:il :
25s
't\\t 'ì
: '20
-a placcaprossimale(in nero),
::'ìtatta il piano guida fino alla
: -rzione dentetessutoe si con-
- - a s u l l am u c o s a
P e r c i r c a2
: Jrsionevestibolare.
: ,/isioneocclusale.
: '21
-a cosizionedistaledell'aPPog-
; : seterminaun movimento del-
: :ase protesicadirettoobliqua-
- ' : ^ ì e v e r s ol a m u c o s a .
256 Descrizione analitica dei componenîi la PPR
3j22
La posizionemesialedell'appog-
gio determina un movimento
quasiperpendicolare alla muco-
sa e quindi piu tollerato.
-/z
ft==1^ z È,
s\
-i
E\!'t;,=-t
: 4 tÈ
,.) t
,È- ttl \ 4:- .r,4
-4.
I\J
\4
//
lz\ _1)
l\ //
l-- '/7
l' Vt
s
\vt 3.123
\7, \/ L'appoggiodistale ha un effetto
a chiaveinglesesul dente pila-
stro che ne provocaI'inclinazio-
ne verso la stessa direzione.
3.124
L'appoggiomesialetende a mi-
nimizzareI'effettoa chiave ingle-
se sollecitandoil dente pilastro
mesialmente.
{lrtrrrr:i-*-
257
J. tzc
ll ganciodi tipo circonferenziale
alterail profilodel dentepilastro
interferendo con il naturalescor-
rimentodel cibo.Si creacosìuna
perditadellastimolazionefisiolo-
gicadellagengivae favorisceun
accumulodi placca.
N
\\-
z
a
'-t'z
-,t4
3 . 12 6
La giunzionedente-tessuto vie-
ne ricooertadal metallo della
clacca orossimaleche si conti-
r u a s u l l am u c o s ap e r a l m e n o2
1m.
tipi diversi di materiale plastico fotoelastico: un tipo per i denti comprese le

radici, un secondo tipo per il legamento parodontale per uno spessoreappros-
simativo di0,2 mm, ed un terzo tipo per le creste edentule. Le corone cliniche
dei denti pilastro presentavanoun sottosquadro non superiore a0,25 mm. Su
tale modello sono state confezionate 7 strutture metalliche, ognuna delle quali
presentavaun tipo di ritenzione diversa. Le basi in resina sono state confezio-
nate in modo da lasciareuno spazio di 2 mm tra essee le strutture di supporto.
Tale spazio è stato riempito con silicone da impronta ("Sir", massabase, Stern
Dental Company, Mount Vernon N.Y.), per simulare la resilienza della muco-
sa. Una barra metallica è stata quindi collocata sulle basi in resina simulanti
il piano occlusale,nella regione della cuspide mesialedel primo molare. Il cen-
tro della barra è stato caricato con un peso di circa 30 kg. Ogni PPR è stata
sottoposta per 3 volte al medesimotest: il primo per orientare e valutare visiva-
mente i risultati, il secondo per registrarli su pellicola in bianco e nero, il terzo
su pellicola a colori. I risultati hanno dimostrato che la PPR con il gancio 1-
Bar o comunque con un gancio ad appoggio mesiale concentra lo stressvicino

alla sommità della cresta. Gli stressinterni radicolari sono uniformi e tendono
a concentrarsi sulla superficie mesiale. Le strutture di sostegnodel dente pila-
stro (premolare) rivelano uno stressapicale con uh'estensioneall'apice del ca-
nino. L'entità dello stressè in ogni punto minima (Fig. 3.127). Nel caso di un
gancio con appoggio distale (gancio circonferenziale semplice)lo stresssi estende,
invece, in modo uniforme posteriormente lungo la cresta edentula. Lo stress
è concentrato a livello delle superfici mesialee distale della radice del premola-
re, fatto che indica torsioni interne radicolari. Le strutture di supporto sono
particolarmente interessateapicalmente alla radice del premolare. L'area di stress
si estendefino al terzo apicaledella radice del canino (Fig. 3. 128). L'I-Bar rap-
presenta, quindi, la configurazione elettiva nel caso di selle libere distali.
3.127
Valutazione fotoelasticadegli
stresssu cresta residuae dente
pilastroindonida un caricoap-
plicatoin regionedel primo mo-
laresu una sellaliberaancorata
con gancio I-BAR.
l l n . 1 i n d i c ac h e l o s t r e s sè m i n i -
mo ed uniformesu tutte le oarti
su cui si esplica:sommitàdella
cresta,apicedel premolarecon
una concentrazione mesialevi-
cino alla crestain bassoalla ra-
dice. ll caninoè coinvoltodallo
stresssolo in minimaparte.(Da
ThompsonW.D.,Kratochvil F.J.,
CaputoA.A.: Evaluationof pho-
toelastic stress patterns produ-
ced by various designs of bilate-
ral distal-extension removable
partial dentures, J. Prosthet.
Dent. 38: 261-273.1977\.
3.128
Valutazionedegli stresssu cre-
sla residuae denteoilastroindot-
ti da un caricoapplicatoin regio-
ne del primo molaresu di una
sellaliberaancoratacon gancio
circonferenziale semolicead ao-
poggiodistale.I numeriprogres-
sivi da 1 a 3 indicanoche lo
stress indottodal carico non è
uniforme,ma tende a concen-
trarsiin determinatezone:super-
ficie distaleed apice della radi-
ce del dente pilastro (indicato
con 3). (DaThompsonW.D.,Kra-
tochvil F.J., Caputo A.A., op.
cit.).
$xru:r--
259
La configurazionedell'I-Bar e dei ganci sottoequatorialipresentapertanto

nei confronti dei ganci sopraequatorialialcuni vantaggi, costituiti da:
a) possibilità di ottenere un miglior risultato estetico,
b) un minor contatto metallo-dente,
c) un diminuito stresssul dente pilàstro,
d) una miglior distribuzionee verticalizzazionedelle forze sulle cresteedentule,
e) una minima alterazionedel profilo dentalee quindi una miglior autode-
tersione.
Gli svantaggisono rappresentatida:
a) difficoltà di progettazione,
b) difficoltà di costruzionedel gancio.
A questoproposito, durante la costruzionedel gancio, particolare attenzio-
ne deve essereprestatanelle fasi di ceraturae di rifinitura. Le parti metalliche
del gancio che entrano in contatto col dente devono esserecostruitecon preci-
sione, altrimenti il contatto metallo-denteverrebbediminuito ulteriormente con
conseguenteperdita di ritenzione e stabilità. Un ulteriore svantaggiorispetto
ai ganci sopraequatorialiè costituito dal maggior numero di condizioni che ne
sconsiglianoI'adozione. Le limitazioni nell'applicazionedell'I-Bar (che sono,
a grandi linee anche quelle dei ganci sottoequatorialiin generale)sono costituite:
l) dall'inclinazione dei denti pilastro
2) dalle alterazioni morfologiche tissutali
3) dall'inserzioneanomala dei frenuli.
l) L'inclinazione dei denti pilastro può essere:

a) vestibolarecon un sottosquadroeccessivoche avrebbecome conseguenza
una posizionedella punta ritentiva a livello del terzo occlusale;il braccio
ritentivo risulterebbetroppo distanziatodalla mucosa e dal dente, favo-
rendo così il ristagno di cibo (Fig. 3.129).Questoinconvenientepuò esse-
re ovviato con la coronoplasticase possibileo con un restaurometallico.
b) linguale, che ha come consegùenzaun sottosquadroinsufficienteo addi-
rittura assente(Fig. 3.130).L'unica soluzionepossibile,volendo adottare
un gancio sottoequatoriale,in questocasoè costituita dal restaurometallico.
c) mesio-distale,che crea difficoltà nella preparazionedei piani guida la cui
realizzazionetalvolta diventa impossibile(Fig. 3.131). In questecondizioni
è nessarioricorrere al restauro metallico oppure, se gli altri ganci dello
scheletratoin esamenel loro insiemepresentanogià un'ottima ritenzione
e stabilità, preparareil piano guida solo a livello della parte piu occlusale
ed ottenere il contatto tra la placca prossimale e la mucosa in un tratto
lontano dalla giunzione dente-tessutoper preservaretale zona da feno-
meni infiammatori (Fig. 3.132).
2) Le alterazioni morfologiche tissutali sono costituite da:
a) un sottosquadrotissutaleche non può essereattraversatodal braccio ri-
tentivo: questorisulterebbeinfatti troppo distanziatodalla mucosacreando
così una zona di ricettacoloper il cibo ed un'interferenzacon la guancia.
Se si deve utilizzare un gancio di questo tipo è necessarioricorrere ad un
intervento chirurgico per eliminare il sottosquadro.
260 Descrizione onalitica dei componenti la PPR
3 . 12 9
Inclinazionevestibolaredel den-
te pilastroche provoca una po-
sizioneocclusaleeccessivadel-
la punta ritentivadell'l-BAR.ll
braccio ritentivo risulterebbe
inoltretroppovestibolarizzato
co-
stituendo un ricettacolooer il
cibo.
3 . 13 0
I n c l i n a z i o nlei n g u a l ed e l d e n t e
pilastrocon conseguenteinsuf-
f icientesottosquadro.
f,rxrJti;
261
J. IJI
L'inclinazioneeccessivamesia-
le rendeimpossibilela prepara-
zionedi un pianoguidacorretto.
3 132
Irclinazionemesialeeccessiva:
c i a n og u i d ap r e p a r a t os o l o n e l -
ra parte piu occlusalecon plac-
:a prossimaledistanziata.
b) un deficit di gengiva aderente, la quale deve esserealmeno di 3 mm, per

evitare la formazione di ulcere a livello della mucosa alveolare. In questi
casi, volendo usareun gancio a I, è necessarioaumentarela gengivaade-
rente con un innesto gengivale libero o un riposizionamento apicale.
3) L'inserzione anomala di frenuli può anch'essaimpedire la realizzazione
della porzione verticale del braccio ritentivo che deve avere una lunghezza di
almeno 5mm. In questi casi, volendo ttilizzare un gancio sottoequatoriale, e
necessarioricorrere alla frenulotomia o alla frenulectomia o all'innesto gengi-
vale libero.
262 Descrizione analitica dei componenti la PpR
CASO CLINICODEL PROF.J. KRATOCHVIL
I classedi Kennedyinferiore:si-
tuazione iniziale.
(Per cortesia del Prof. J. Kra-
tochvil.)
Ricostruzionedel 35 con corona

fusa in lega aurea e del 43 in
metallo-ceramica.
tochvil.)
Strutturametallicasu modello
maestro.
(Per cortesiadel Prof.J. Kra-
tochvil.)
263
Provaclinicadella PPR finita.

tochvil.)
Visionelateraledel caso finito.

tochvil.)
Variazioni del disegno

Accanto al disegno originale dell'I-Bor di Kratochvil si trovano alcune inte-
ressantivariazioni proposte da vari A.A. che prenderemo brevementein consi-
derazione.
RPI
Proposto da Krol con lo scopo di ottenere un migliore controllo dello stress
sul dente pilastro e diminuire ulteriormente la copertura dentale. L'RPI com-
prende i tre elementi classici dell'I-Bar con alcune varianti:
l) Res/: che presentauna preparazionemeno estesa(Fig. 3.133)
2) Proximal Plate: che differisce dal gancio di Kratochvil per la minor prepa-
razione del piano guida che si estendesulla parete distale del dente solo per cir-
ca 2-3 mm in direzione occluso-gengivale,e per il fatto che viene preparato un
ulteriore piano guida sul terzo occlusaledella parete mesio-linguale. La placca
prossimale entra in contatto con la parete dentale sulla preparazione del piano
guida, lasciandonelibera una porzione occlusale , si discosta da essanel terzo
264 Descrizione analitics dei componenti la PPR
cervicalee successivamente prende contatto con la mucosa per circa I mm (Fig.

3.134). Lo spazio che si viene a creare traplacca prossimale e superficie distale
del dente nei suoi due terzi cervicali, permette una maggior libertà di movimen-
to della sella libera. Sulla superficie mesiolinguale del dente pilastro viene pre-
parato un piano guida con il quale prende contatto la porzione occlusale del
connettoresecondariodell'appoggio.Questoulteriore contatto è reso necessa-
rio dalla minima estensionedella placca prossimalee dell'appoggio che con mi-
nor abbraccio e reciprocità determinerebbe un'insufficiente stabilizzazione.
3) I-Bar: che puo esserecollocato più mesialmenteper compensareil minor
abbraccio, determinato da una minima copertura dentale da parte dell'appog-
gio e della placca prossimale. Presentala punta ritentiva con una forma conca-
va per aumentareil contatto metallo-dente(Fig. 3.135).
Il vantaggio di questo gancio è costituito dal fatto che trasmette un minimo
stresssul dente pilastro, per cui puo essereutilizzato su denti compromessi pa-
rodontalmente. Per contro, essopresenta una diminuita reciprocità e ritenzio-
ne che ne costituiscono gli svantaggi.
RPA
Anche questa variante è stata proposta da Krol per quei casi in cui, per ra-
gioni anatomiche, è controindicato l'uso di un gancio sottoequatoriale. Nel gancio
RPA l'appoggio e la placca prossimale hanno le stessecaratteristiche del gan-
cio RPL II braccio ritentivo sottoequatoriale è invece sostituito da un braccio
ritentivo di tipo circonferenziale(Akers) (Fig. 3.136). La sceltadi questogan-
cio è indicata in assenzadi gengiva aderentea livello del dente pilastro (minimo
3 mm), in presenzadi frenuli anomali o di sottosquadri tissutali. Per I'applica-
zione dell'RPA il sottosquadro deve esseredi 0.25 mm e la punta ritentiva deve
terminare di poco mesialmente alla linea mediana della faccia vestibolare del
dente pilastro per non creare forze ortodontiche durante la funzione. È consi-
gliabile usare un braccio ritentivo con sezionecircolare per aumentarne la fles-
sibilità e diminuire così lo stress sul dente pilastro.
Ganci sottoequotorÌali in filo

Analogamente a quanto awiene per i ganci sopraequatoriali, anche per i ganci
sottoequatoriali è possibile usare un braccio ritentivo in filo. Questo tipo di gancio
offre all'operatore la possibilità di intervenire direttamente sul grado di riten-
zione. Le riparazioni sono più facili ed immediate. Il braccio in filo viene sal-
dato al conettore secondario che funge da ritensione per la resina. Per I'uso
corretto del gancio sottoequatoriale con braccio ritentivo in filo è di basilare
importanza prevederecon precisionela lunghezza del braccio stesso,che in ba-
se al diametro ed al materiale usato, conferisce la flessibilità e quindi la forza
ottimale per una buona ritenzione senzacreare stresssul dente pilastro. A que-
sto proposito Brudvik e Morris hanno effettuato una serie di test per valutare
I'interazione della ltnghezza del braccio ritentivo, del materiale usato e del dia-
metro con la forza necessariaper ottenere una determinata deflessione.I risul-
tati sono stati riassunti in tabelle in modo che possano esserefacilmente con-
sultati dall'odontoiatra. È naturalmente ovvio che la sceltadi un gancio sottoe-
quatoriale con braccio ritentivo in filo dovrà essereeffettuata dall'operatore
in base a criteri clinici. La forma più comunemente usata è quella a I con la
punta attiva che si impegna in un sottosquadro situato lungo la linea mediana
;lL"|:r-r:
265
luiJio RPI:la dimensionedel-

(in nero)è minima'
"cpoggio
iJ+
3 a r c i o R P I :l a P r e P a r a z i o ndee l
: ano quidaè ridotta.La Placca
:'cssióale entrain contatto(cer-
: ^ i o ) c o n i l P i a n og u i d al a s c i a n -
: : l i b e r al a P o r z i o n e occlusale,
;^tra in contattocon la mucosa
a s c i a n d ol i b e r a l a g i u n z i o n e
: ente-tessuto (freccia).
3 135
GancioRPIcollocazione Piume-
ritentiva
sialedell'estremità del
braccioritentivo.
266 Descrizione anoliîica dei comDonenti la PPR
3 . 13 6
GancioRPA:si notanoI'appog-
gio e la placcaprossimaleana-
l o g h ia l l ' R P le i l d i f f e r e n t b
erac-
cio ritentivo di tipo circonfe-
renziale.
3.137
sottoequato-
5:[",T'lî":'t""tiva
o di poco mesialead essadella faccia vestibolaredel dente (Fig. 3.137). Il gan-

cio sottoequatoriale in filo può essereuitilizzatopraticamente in tutte le situa-
zioni e presenta come sede elettiva la parte anteriore della bocca, soprattutto
per I'ottimo risultato estetico.
criteri di scelta in base alle caratteristiche dei vari tipi di ganci
Gancio circonferenzialesemplice
È il gancio più facile da disegnare,da costruire e da riparare. Sfrutta il sotto-
squadro mesiale. L'appoggio è.distaleper cui la parte ritentiva viene ad essere
posta anteriormente. Si usa esclusivamentesu denti pilastro adiacenti a lacune
intercalate, in cui non vi siano particolari problemi estetici. Offre un'ottima
ritenzione (Tab. 3.IV), un ottimo abbraccio ed un'ottima stabilizzazione.
Gancio circonferenzialead azioneposteriore

Sfrutta il sottosquadro mesiale. Non ha un effetto a chiave inglesein quanto
I'appoggio risulta anteriore alla parte ritentiva. Si usa su premolari adiacenti
;F;Crr: ::
267
Tab. 3.II. Valori medi di flessionedel filo lungo 10 mm. (Da Brudvik J.S.
and Morris H.F.: Stress-relaxation testing. Part. III: Influence of wire al-
loys, gauges and lengths on clasp behavíor, J. Prosthet. Dent. 46: 374-379,
1981). ..
Flessionedi 0, 25 mm. Flessionedi 0,5 mm.
Deformazione Deformazione Indice di

Filo di l0 mm. Forza permanente Forza permanente dttezza
(ke) (mm) (kg) (mm)
18 Z PGP X 0.44 0.00026 X 0.84 0.0009 1.8

s 0.026 0.00009 s 0.039 0.000r
19 e PGP t 0.26 0.00048 X 0.48 0.001 t.2
S 0.02 0.0001 0.035 0.0001
17 @ ticonium x 0.76 0.0003 X 1.58 0.0008 2.8
S 0.056 0.0001 S 0.083 0.0001
18 @ ticonium X 0.58 0.0002 x I.15 0.0007 2.5
s 0.065 0.00008 s 0.105 0.0002
19 I ticonium i 0.5 0.0005 t 0.91 0.0016 z.l
S 0.027 0.0001 s 0.04 0.0002
20 I ticonium x 0.34 0.0003 î 0.6 0.0013 t.4
S 0.03 0.0002 0.049 0.0004
l8 I fuso i 0.76 0.0005 1.31 0.0030 J.+
PGP - palladio oro platino

\ = media
. - deviazione standard
Tab. 3.I[. Valori medi di flessionedel filo lungo 5 mm. (Da Brudvik J.S.
and Morris H.F., op. cit.).
Flessionedi 0,25 mm. Flessionedi 0.5 mm.
Deformazione Deformazione Indice di

Filo di 5 mm. Forza permanente Forza permanente dttezza
(kg) (mm) (kg) (mm)
18 O PGP X 1.60 0.00078 X 2.75 0.0053 6.3

s 0.t47 0.0002 s 0.103 0.00095
19 A PGP X 1 16 0.00038 x 2.29 0.0021 4.5
s 0.175 l
0.0001 s 0.121 0.0007
17 A i.iconium X 3.08 0.00068 x 5.92 0.0026 11.3
s 0.39ó 0.00013 s 0.45 0.0003
18 I ticonium X 2.14 0.00048 x 4.1 0.0026 ò./
S 0.124 0.00004 s 0.t52 0.00009
19 I ticonium x 2.0r 0.00102 x 3 .1 8 0.0052 7.9
s 0.113 0.00013 s 0.045 0.0004
20 A úconium X r.4r 0.00078 x 2.39 0.0042 5.9
S 0.133 0.0002 0.t52 0.00024
P6P: palladio oro platino

X: media
s: deviazione standard
a cresteedentuledistali. Non possiedeuna buona reciprocità e non fornisce sta-

bllizzazione elevata. Il braccio ritentivo e reciproco infatti sono I'uno la conti-
nuazionedell'altro, con conseguentediminuita rigidità. Non offre una buona
r i t e n z i o n e( T a b . 3 . l V ) .
Gancio circonferenzisle rovesciqto ad azione posteriore

PresentaI'appoggio mesialeda cui si diparte il braccio ritentivo la cui estre-
mità attiva si impegna in un sottosquadro distale. Viene utllizzato su denti pila-
stro adiacentia sellelibere; data la posizionemesialedell'appoggionon ha azione
a chiaveinglese.Non viene in genereaccettatofacilmentedal pazienteper mo-
tivi estetici.
Gancio ad anello
Gancio utilizzabile nei settori posteriori, specialmentenei molari inferiori
mesio-linguo-versi.Puo sfruttare sottosquadrinotevoli per la sua flessibilità.
Per questo motivo possiedescarsecaratteristiche di reciprocità e di stabilizza-
zione. Offre invece un'ottima ritenzione (Tab. 3.IV).
Gancio doppio
Costituito da 2 ganci circonferenziali semplici uniti a livello del corpo con
unico connettoresecondario.Si usa soprattutto in settori dell'arcata dentaria
in cui non sono presentilacune o in casi di dentatura residuacon insufficiente
supporto parodontale in cui si renda necessariaun'azione di contenzione.
Gancio misto soproequotoriole

Sfrutta la notevole flessibilitàdel braccio ritentivo in filo. Può essereutiliz-
zato in presenzadi sottosquadrinotevoli mesiali (maggioredi 0,25 mm). Aven-
do una posizionemesialedell'appoggio,può essereimpiegato su denti compro-
messiparodontalmente adiacenti a sellelibere (minimo stresssul dente pilastro).
Offre un'ottima ritenzione (Tab. 3.IV). Presentauna certa fragilità.
Gancio a I
Gancio sottoequatorialeclassico,sfrutta il sottosquadroin sedemediana della
superficievestibolare.PresentaI'appoggio mesialerispetto all'estremitàriten-
tiva del braccio d'approccio creandoun minimo stresssul dentepilastro. Viene
percio utilizzato preferibilmente in caso di selle libere. Offre un'ottima riten-
zione (Tab. 3.lV).
Guncio a T
Sfrutta il sottosquadrodistale. La metà mesialedel braccio d'approccio è
sopraequatorialee serveper aumentareI'abbraccio, per cui questogancio non
può essere,per motivi estetici, ufilizzato su denti con equatore alto. Viene uti-
lizzato nei casi in cui sono presenti selle libere. Offre una discretaritenzione
(Tab. 3.lV).
Gancio a Y
Presentale medesimecaratteristichedel gancio a T. Si usa quando I'equato-
re ha un andamentocurvo in modo accentuatoin sensomesiodistale.Ha per-
tanto un campo di applicazionelimitato.
$ttr::-u
269
Gancio a T modificoto o G a L
La parte non ritentiva (mesiale)del gancio a T puo essereeliminata per moti-
vi esteticiquando I'abbraccio è sufficiente.
GuncioRPL
Presentaun contatto metallo-denteminimo con appoggio mesialerispetto
all'estremitàelasticadel gancio ritentivo. Sfrutta un sottosquadroin sedeleg-
germentemesialeàlla linea mediana della superficievestibolaredel dente pila-
stro. Rispetto al gancio a I presentauna minor ritenzione ed offre una minor
stabllizzazione,ma allo stessotempo trasmette al dente pilastro ed alle struttu-
re di sostegnouno stressminimo, per cui viene ttilizzato su denti compromessi
parodontalmentein presenzadi selle libere distali.
Gancio RPA
Ha, come I'RPI, un minimo contatto metallo-dentecon appoggio mesiale.
Si differenzia per il fatto che ha un braccio ritentivo di tipo sopraequatoriale.
Sfrutta un sottosquadromesiale.Si usa su denti pilastro compromessiparo-
dontalmente in cui non è possibileprogettare un gancio sottoequatoriale.
Gancio misto sottoequatoriale

PresentaI'appoggio mesialealla parte ritentiva costruita in filo, che sfrutta
un sottosquadro di 0,25-0,50 mm. Viene utilizzato nella forma ad I, nel qual
casosfrutta un sottosquadromesialeo mediano sulla superficievestibolare.Offre
un'ottima ritenzione (Tab. 3.IV). E indicato nei casi in cui è necessarioutiliz-
zarel.;,nsottosquadrosuperiorea0,25 mm, soprattutto nel settorefrontale quando
i denti si presentanoinclinati vestibolarmente.
Tabella 3.IV. Grado di ritenzione di alcuni tipi di ganci espressain gram-
mi (David N.Firtell Effect of clasp design upon retention of removable
partial dentures, J. Prosthet. Dent. 20: 43'52, 1968).
anello
Akers
posteriore
500 1000 l 500 2000

Forza per la rimozionein grammi
270 Descrizione analif ica dei componenti la PPR
APPOGGI
GIi oppoggi sono componenti dell'armatura metullica della PPR. Vengono
alloggiati in un'area appositamentepreporota del dqnte pilastro detto "sito d'ap-
poggio". Questi siti possono essereubicati su di'un dente naturale ed essere
compresi nello spessoredello smalto, oppure su restauri in amalgamo, o su re-
stauri fusi.
Gli appoggi vengono distinti, in base alla loro sede, in: appoggi occlusali,
linguali e incisali. Le lorofunzioni sono molteplici. Le più importanti sono quelle
di opporsi ai corichi occlusali, impedire I'offondamento delle protesi, dirigere
le forze della masticazione lungo I'asse del dente pilastro, in modo che i carichi
vengano assorbiti in maniera ottimale dal legamentoparodontale. Oltre alle fun-
zioni principali, gli appoggi possono svolgere altre funfioni definite seconda-
rie: opporsi alle forze destabilizzanti latersli (nelle protesi con selle libere), man-
tenere un contotto occlusale con I'antagonisto, contribuire, in presenza di denti
inclinati o ruotati, a ristabilire un piano occlusale ormonico, collahorare alla
reciprocità del braccio ritentivo del gancio.
Gli appoggi sono componenti della protesi scheletrata che ne impediscono

l'affondamento nei tessuti molli, e sono i maggiori responsabili della trasmis-
sione, sui denti pilastro, delle forze agenti sulla protesi stessa.
Gli appoggi rivestono una grande importanza nel mantenere in un rapporto
ottimale, dal punto di vista funzionale, la protesi parziale e le strutture residue.
I rapporti fra I'appoggio e la superficie del dente debbono esseretali da tra-
smettere le forze lungo l'asse del dente e far sì che i carichi possano essereas-
sorbiti in modo ottimale dal parodonto. A questo scopo I'appoggio viene al-
loggiato in un'area appositamentepreparata sul dente pilastro, definita sito di
appoggio (Fig. 3.138). Nei casi di protesi parziale a puro supporto dentario gli
appoggi oltre a trasmettere ai denti i carichi verticali contribuiscono a stabiliz-
zarelaprotesi anche nei confronti delle forze dislocantiorizzontali (Fig. 3.139).
Quest'ultimo effetto di stabilizzazionesi ottiene approfondendo i siti d'appog-
gio sui denti pilastro. Nei casi di protesi ad appoggio dento-mucoso solo una
parte dei carichi si trasmette sui denti pilastro; la rimanente parte è assorbita
dalle cresteedentule. In questo ultimo caso gli appoggi hanno anche il compito
di prevenire I'eccessivocarico sui tessuti molli (Fig. 3.140).
Nelle protesi ad estensionedistale libera, i siti di appoggio devono essereme-
no profondi per dissipare le forze orizzontali agenti sulle selle libere, forze che
per i denti pilastro possono risultare eccessive.
Nei casi di protesi con selle libere distali gli appoggi devono permettere un
movimento minimo della protesi sui denti pilastro e contemporaneamentetra-
smetterele forze occlusali lungo I'assedei denti pilastro stessi.A questo scopo,
contrariamente a quanto avviene per le protesi parziali che owiano a lacune
dentarie intercalate, gli appoggi debbono essereposti sulle superfici mesiali dei
denti. Nelle protesi ad appoggio misto I'appoggio infatti, a seconda della sua
posizione rispetto alla estremità elasticadel braccio ritentivo, condiziona la di-
rezione con cui i carichi masticatori si trasmettono alle creste residue. Gli ap-
poggi svolgono molteplici altre funzioni oltre a quelle già menzionate. A scopo
didattico questepossono esseredistinte in principali e secondarie.Queste fun-
zioni data la loro importanza impongono per ogni singolo caso clinico la posi-
zione del sito, il tipo e la robustezzadell'appoggio.
6-._€r::'-t:
271
3 . 13 8
L'appoggiocontribuiscea man-
tenere inalterati i rapporti tra
dentaturaresiduae PPRduran-
te la funzione.L'appoggiodeve
ripristinarela modologiadel den-
te esistenteprimadellaprepara-
zione del sito di appoggio.
3 . 13 9
PPR puro supportodentale.
Gli appoggitrasmettonole forze
occlusalisui denti pilastro.Gli
appoggi sono posti sui denti
adiacentila lacunadentaria.
3 . 14 0
Protesi ad appoggio dento-
mucoso.
sia
I carichiocclusalisi esplicano
sui dentioilastrosia sullecreste
edentule.Nei casi di PPR con
selleliberegli appoggidebbono
esserepostisullasuperficieme-
siale del dente.
Funzioni principali
Le funzioniprincipalidegliappoggisono:
1) opporsi ai carichi occlusali;
2) impedire I'affondamento della protesi;
3) dirigere le forze della masticazione lungo l'asse del dente pilastro;
4) mantenereI'estremità elasticadel gancio ritentivo nella posizioneprevista;
5) impedire I'estrusione dei denti pilastro;
6) impedire al cibo di insinuarsi nel punto di contatto tra denti e protesi.
Funzioni secondarie
Le funzioni secondarie degli appoggi sono:
l) opporsi alle forze destabilizzanti orizzontali (nelle protesi a sella libera);
2) mantenere un contatto occlusale con l'antagonista;
3) chiudere un piccolo spazio eventualmenteesistentetra due denti residui;
4) contribuire a ristabilire un piano occlusalearmonico in presenzadi denti
inclinati o ruotati.
La programmazione dei siti degli appoggi, deve esserepreceduta dall'attenta
osservazionedei modelli di studio e dalle seguenti valutazioni:
1) quanta struttura dentale è necessariorimuovere per alloggiare in modo
ottimale I'appoggio;
2) quanta struttura dentale del dente antagonista è eventualmente necessa-
rio rimuovere per conferire all'appoggio una robustezzaed uno spazio suf-
ficiente ad evitare ogni interferenza occlusale ed articolare;
3) quanta struttura dentale deve essereasportata a livello delle facce inter-
prossimali per un alloggiamento ideale degli appoggi.
La realizzazionedei siti di appoggio dipende dalle funzioni che I'appoggio
deve svolgeree dalla possibilità offerta dalla dentatura residua (denti ancorag-
gio, antagonista) di alloggiarli correttamente.
Prendiamo ora in considerazionei vari tipi di appoggio che possono essere
adottati a secondadella situazioneclinica e delle esigenzeestetichedel paziente.
Classificazione degli appoggi

Si possono distingueretre tipi di appoggio:
1) appoggi occlusali situati sulla superficie occlusaledi un dente posteriore;
2) appoggi linguali, o sul cingulum, situati sulla superficie linguale del den-
te, di solito un canino mascellare;
3) appoggi incisali, situati sul margine incisivo di un dente, di solito un cani-
no mandibolare.
Appoggi occlusali
Gli appoggi occlusali possono esseresuddivisi a secondadel tipo di superfi-
cie con la quale sono in contatto:
l) appoggi occlusali a contatto con superfici di denti naturali;
2) appoggi occlusali a contatto con superfici metalliche.
"::
i$-r;t;:
att
ztJ
L'appoggio occlu-
Appoggi occlussli a contatto con superfici di denti naturali.
della cresta mar-
sale deve avere forma triangolare con base in corrispondenza
dell'appoggio do-
ginale ed apice rivolto u.rù il centro der dente. La forma
o distaledel dente
irebbe ,.g.rir. il più possibileil contorno della fossamesiale
Il pavimento della zona di ap-
in cui il sito è preparato (Fig. 3.l41de 3.141b).
poggiodeveessereleggermenteinclinatoversoilcentrodeldenteinmododa
I'assemaggioredel dente'
favorire la trasmissioi! a.i carichi masticatorilungo
la linea parallela al-
L'angolo formato dal pavimento del sito di appoggio con
essereinferiore a 90
l,asse del dente tan;;nte atta superficie prossimale deve
di 90 gradi non solo l'appoggio non
gradi (Fig. 3.l4}a). Ée I'angolo è maggiore
un effetto di piano incli-
trasmetterà le forze verticaimente, ma si verrà a creare
(Fig. 3. l42b). Il piano incli-
nato che può causarelo scivolamento della protesi
dente pilastro con tut-
nato inolire può causareun movimento ortodontico del
te le conseguenze negativeche questomovimento può provocare' La dimensio-
-S =z-
- = - v
. : : : : E i o h a i n g e n e r eu n af o r -
- , ' - a ^ g o l a r ceo n b a s el u n g ol a
' : : : : - ' l a r g l n a ld
ee l d e n t e .
b
274 Descrizione analitíca dei componenti Ia PPR
Q - - - - - -
go"
3.142a-b
a) L'appoggiodeve essereincli-
nato verso il centro del dente:
I'angolo che esso forma con la
linea tangente alla superficie
prossimale e parallela all'asse
del denle, deve essere inferiore
ai 90 gradi.
b) Se questo è superioreai 90
gradi si crea un piano inclinato
con un effetto di scivolamento
della protesi ed un effetto orto-
dontico sul dente pilastro.
ne del sito di appoggiodipendedalla dimensionedel dente.La lunghezzavaria

da l/3 a metà del diametro mesio-distale,la Larghezzacorrispondeapprossi-
mativamentealla metà della distanzavestibololingualemisuratatra la sommi-
tà dellecuspidi(Fig. 3.143a-b). Lo spessore dell'appoggiodeveesseretale da
confergli una robustezzaeuna rigidità adeguataai carichi chedevesopportare.
Una zona critica e di possibilefrattura degli appoggisi trova in corrispondenza
della crestamarginaledel dente, qualora la sostanzadentaleasportatasia in-
sufficiente. IdealmenteI'appoggio deveavereuno spessoreminimo di 0,5 mm
nei suoi punti più sottili e di 1,5 mm in corrispondenza della crestamarginale
(Fig. 3.144).Nella preparazionedell'areadi appoggio,tutti gli angolied i gra-
dini devono essereevitati per non trasmettereindesiderateforze orizzontali al
dente.Per questaragionetutti gli angoli acuti nella preparazionefinita debbo-
no esserearrotondati e la superficielucidata con pomice e gommini.
Il sito d'appoggiodeveesseredi regolacompresonello spessore di smalto.
275
flil
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:j fu1,É-i. l
- : a ' g h e z z ad e l l ' a p p o g g i o
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- ' : .-i € S S O fd€i 0 , 5 m m n e l l e
- i ' . - s o t t i l im
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- . : l - € r ì o 1 , 5m m i n c o r r i -
- ::-:a della cresta mar-
Cio non sempreè possibile.Nelle personeanzianeinfatti, a causadell'abrasio-

ne fisiologica,lo spessoredello smalto è ridotto. In questi casi la preparazione
.'t'rrr€ttadi un sito che conferiscaall'appoggio un adeguatospessore,viene rea-
'îzzato
nell'ambito della dentina. che ha le caratteristiche della dentina secon-
Jaria. Questorendepossibilela preparazionedi siti d'appoggio senzaincorrere
negli inconvenienti (carie e sensibilità) che sarebbero presenti nei soggetti più
cior ani. In questicasiè comunquebuona norma istruire il pazienteal manteni-
mento di una igiene particolarmente accurata ed all'uso di sostanzespecifiche
:luorate.
Talvolta gli appoggi servono per ripristinare un corretto piano occlusalein
rr)rrispondenzadi denti inclinati mesialmenteo lingualmente (Fig. 3.145a e
-r. 1-15b).In questicasi gli appoggi hanno una forma ad onlay e la loro superfi-
.-ie occlusaleviene opportunamente modellata. Altre volte gli appoggi previsti
Descrizione anolitica dei componenti la PPR
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3.145a-b
L'appoggiovienetalvoltasfrutta-
to per ripristinareun pianoocclu-
sale armonico in presenza di
denti inclinatio ruotati.
su due denti contigui vengono sfruttati per riempire lo spazio eventualmente

presente tra i denti stessi, ripristinando i punti di contatto (Fig. 3.146).
Per svolgerein modo ottimale le loro funzioni gli appoggi occlusali debbono
adattarsi con precisionealle rispettive aree preparate. Le causedi imprecisione
sono spessodovute ad impronte o tecniche di duplicazione poco accurate o ad
una eccessivalucidatura della superficie interna dell'appoggio. Talvolta sono
presenti impercettibili interferenze che impediscono un perfetto adattamento
dell'appoggio al rispettivo sito. Apposite sostanzerivelatrici distribuite sulla faccia
interna dell'appoggio, indicheranno I'eventualepresenzadi interferenzeche ver-
ranno facilmente eliminate (vedi cap. 9 : Aggiustamento fisiologico).
Nel caso in cui tutta la struttura metallica si adatta perfettamente, ma un ap-
poggio non è in intimo contatto con il suo sito si può ovviare a tale inconve-
niente mediante l'uso di resine composite fotopolimerizzabili. Tale metodica
prevede la preparazione di ritenzioni sul sito. Le ritenzioni devono rimanere
nello spessoredello smalto ed esserericavate sulle zone vestibolari e linguali
del sito, per non indebolire I'area delle crestemarginali. Con una fresa tronco-
277
conica di carborundum, montata su micromotore, si bisella I'intero margine

del sito per aumentare la ritenzione mediante mordenzatura. Questo consente
inoltre di ottenere il miglior risultato estetico con un passaggioottimale tra re-
sina e smalto. Dopo mordenzatura con acido ortofosforico si distendonoil bon-
ding e la resina. Si posiziona la PPR, dopo aver proweduto a isolare la super-
ficie inferiore dell'appoggio con un microfilm di sostanzaisolante, avendo cu-
ra di controllare il qompleto inserimento e il perfetto adattamento ai denti pila-
stro. Mantenendo la protesi in "situ" medianteuna leggerapressionesi prowede
alla polimerizzazione della resina. Rimossa la protesi, si completa la polimeriz-
zazionedella resina composita, si eliminano gli eccessie si rifiniscono i margi-
ni, avendo cura di non modificare la superficie del sito. Se non si è ottenuto
un perfetto contatto tra sito e appoggio, si potrà procedere ad un ulteriore ag-
giunta di materiale. Questa tecnica può essereutilizzata per migliorare I'adat-
tamento su siti incisali e al cingulum. Non si può ricorrere a questa tecnica sui
denti posteriori a causa del maggior carico occlusale che essi subiscono.
Appoggi occlusoli a contatto con superfici metalliche. Se ne distinguono due tipi:

a) Appoggi occlusali su restauri in amalgama.
L'uso dell'amalgama come baseper un appoggio dovrebbe essere,per quan-
to possibile, evitato. Tuttavia nei casi in cui viene usata I'amalgama come su-
perficie d'appoggio, i siti preparati debbono avere una forma più ampia e sva-
sata del normale per diminuire I'abrasione e ridurre i rischi di fratture del re-
stauro.
b) Appoggi occlusali su restauri fusi.
Le zone di appoggio occlusale possono esserepreviste e preparate su inlay,
onlay, corone totali, parziali o restauri metallo-ceramici. In questi casi è bene
modellare i siti di appoggio durante lapreparazione in cera del manufatto pro-
tesico.
':a
: : : o g g i u s a t is u d u e d e n t i
-' : - vengonotalora ulilizza-
: + ' : . . d e r e u n p i c c o l os p a z i o
, : ' . ^ : et r a i d u e d e n t i .
278 Descrizione analiÍica dei componenti la PPR
Posizione degli appoggi occlusali

La posizione degli appoggi occlusali è di estremaimportanza nei casi di PPR
con sellelibere distali. In questotipo di protesi, se si pone I'appoggio sulla su-
perficie distale del dente pilastro la direzione del rYrovimentodella sella, quan-
do è sottopostaad un carico, si esplicalungo un arco di cerchio che tende ad
essereprogressivamente piu orizzontaleman mano che si spostadalle zone più
distali alle zone piu vicine al dente pilastro stesso.Il tessutomolle adiacente
al dente pilastro può esserecompressoe,/o erniarsi tra dente e protesi con con-
seguenteinfiammazione. Nelle zone distali della protesi l'arco del movimento
è piu perpendicolarealla superficiedella mucosa. Se si sposta l'appoggio oc-
clusale dalla superficie distale alla superficie mesiale del dente pilastro si au-
menta la distanza dal fulcro variando così I'arco del movimento della basepro-
tesica. La direzione del movimento e I'applicazione della forza risultano piu
perpendicolarialla superficiedella mucosain ogni punto della baseprotesica.
Il fulcro mesialerispetto all'estremitàelasticadel braccio ritentivo sotto carico
funzionale ne favorisceil disimpegno.Se si pone un appoggio disto-occlusale
il dente pilastro tende a ruotare distalmente. Ponendo l'appoggio sulla superfi-
cie mesio-occlusale,il dente ruota mesialmente,ma in questo caso essoavrà
il supporto della dentatura residua adiacente (Fig. 3.147 a-b-c).
Appoggi linguali
Gli appoggi linguali sono, di solito, eseguitisui canini superiori la cui mor-
fologia permette spessola preparazione di un soddisfacentesito di appoggio
con una minima asportazionedi sostanzadentale(Fig. 3.148).I canini superio-
ri, a causadel loro orientamento spaziale,nel momento in cui ricevono un cari-
co occlusaletendono ad esercitareun effetto leva sull'ossoalveolaredi suppor-
to. Oltre a trasmetterele forze occlusalilungo l'asse del dente, un appoggio
linguale corretto si oppone alla sua dislocazionelabiale. La forma del sito di
appoggio deve fornire ui "supporto positivo" per I'appoggio deila PPR (Fig.
3.149 a-b).
L'appoggio nella PPR con sellelibere distali devepermetterela rotazione della
protesi attorno al dentepilastro (Fig. 3.150).Per questeragioni il sito d'appog-
gio al cingulum deve avere la forma di una mezza luna, più profonda nella zo-
na centraledel dente, con un angolo rispetto all'asselungo del dente inferiore
a 90 gradi. L'appoggio linguale essendovicino al centro rotazionaledel dente
pilastro ha minore tendenzaad inclinarlo.
L'appoggio linguale può naturalmenteessereapplicato su restauri metallici.
In questicasi è bene, nella fasedi modellazionein cera, prevedereun cingulum
più prominente. L'approfondimento della zona compresatra cingulum e pare-
te linguale del dente conferisce al sito di appoggio una forma ad uncino. Gli
appoggi linguali sugli incisivi sono di solito controindicati, fatta eccezioneper
i casi in cui siano presenti restauri metallici.
In caso di appoggio linguale il connettoresecondariopuo esercitarela fun-
zione di braccio reciproco rigido.
Appoggi incisali
Gli appoggi incisali sono i meno desiderabilitra gli appoggi in genere,per
due motivi:
279
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- - : : u i n d i ì l f u l c r oè P r e v i - i ., i^.-,
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' - i , : - r d i i l f u l c r oè m e s i a l e .
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\\, I
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- . ' : ' : . d i m o s t rcao m em e s i a -
' , - : : a s s ed i r o t a z i o nlea d i - \ \*\ \il
- -elleforzerisultapiu per-
' . -" . a ' e s r ar i s P e t t a
o l l ec r e -
\/
. - ; . ^ : - l ec h ea l d e n t eP i l a s t r o
. -: l,ufavorevole.
280
Descrizione analitica dei componenti to ppR
3 . 14 8
Morfologialingualedel cantno
che permettela preparazione di
un sitod'appoggiollnguale(linea
tratteggiata)con una minima
asportazionedi sostanza.
3 . 14 9
a) La preparazionedel sito per
I'appoggiolingualedeve permet-
tere di trasmetterele forzeocclu-
(y,
salilungol'asselungodel dente.
b) Mancatapreparazione del si-
to d'appoggioe conseguenti for-
ze di tipo ortodonticotendentiad
inclinareil dente.
a b
3 . 15 0 ,
Formaa sellao a mezzalunadel
sito per l'appoggiolingualeon-
de permettereuna rotazionedel-
la protesiattornoal dentepilastro
nel caso di selle ad estensrone
distale.
281
I ) motivi estetici;
2) nell'appoggio incisale il connettore secondario, essendopiù lungo, ampli-
fica le forze torsionali che si esplicanoal dente pilastro ed è anche più fre-
quentemente soggetto a rotture e a distorsioni.
Essi possono essereutilizzati tuttavia nei casi in cui il dente pilastro non per-
metta, per la sua configurazione anatomica, un appoggio linguale e non sia pre-
r isto un restaurometallico (Fig. 3.151a-b-c).Gli appoggiincisalitrovano la lo-
ro indicazione elettiva nei pazienti che necessitanodi una stabilizzazione degli
incisivi a livello dei quali, per ragioni economiche o per una prognosi incerta,
non è indicata una solidarizzazione fissa.
La forma dell'appoggio incisale è a sella con estensionesia sulla superficie
r estibolare che linguale. Questo tipo di appoggio risulta più efficace se coin-
r olge gli angoli incisali di due denti adiacenti(Fig. 3.152a-b).L'appoggio deve
avere una profondità di I mm, uno spessorevestibolo-lingualedi 1,5 mm ed
essereleggermenteinclinato verso il centro del dente, deve esserepiccolo a for-
a b
- : s a l i :i l p a v i m e n tdoe l
:,:..:Jo presentauna in-
: , e : s o i l c e n t r Od e l
' ' a , c r i r el a t r a s m i s s i o -
' : ' z e o c c l u s a l il u n g o
-:: tel dente. G
= .estibolare.
: - J>òil ildtY.
:::linico.
Descrizione analitica dei comnonenti la PPR
t/
3.152a-b
Appoggioincisaleche coinvolge
due denti adiacenti.ll sito si
estendesulla superficielingua-
le e vestibolare del dente per
permettereuna migliorestabiliz-
zazione e un corretto alloggia-
mento linguale del connettore
minore.
'ut
.-r" r"1
/
\./
\/
\_/
3.153
Sito di appoggioincisaleapplica-
bile sul caninoconsistentein due
piccolefaccette inclinatedi 20o
rispetto all'asse maggiore del
dente.
ma di V situatoda 1,5 a2mm sull'angoloprossimoincisaledel dente.La parte

più profonda dellapreparazionedeveessereversoil centrodel dente.Lo smal-
to della superficielingualedeveesserepreparatocon una depressione superfi-
cialeper accogliereil connettoresecondarioper evitaredi interferirecon la lingua.
Un particolaresito di appoggioincisaleapplicabilesul canino è quello che
prevedela preparazionedegli angoli mesialee distale con una inclinazionedi
20 gradi. Le due piccolefaccettesono i siti di appoggioper il bracciorigido
reciprocolinguale(Fig. 3.153).
283
RITENZIONI SECONDARIE
Le ritenzioni secondariesono componenti della PPR che contribuiscono qd

impedire I'allontanomento delle selle libere distali dai tessuti di supporto per
I'azione dei cibi collosi, delle guance, della linguo e per I'azione delloforza di
gravità per quonto riguorda la protesi parziale superiore. Le ritenzioni secon-
darie, inoltre, modificando Ie caratteristiche delle leve meccqniche dell'arma-
tura metallica e diminuendone il vantaggio mecconico, contribuiscono a ridur-
re lo stress sui denti pilostro. Le funzioni ausiliarie delle ritenzioni secondarie
sono quelle di I) distribuire uniformemente i carichi su più denti, 2) impedire
I'affondamento del connettore principale nei tessuti molli di sostegno e 3) ser-
vire do controllo visivo nelle operozioni di preso dell'impronta con Ia metodica
del modello modificato e di ribasotura della PPR (vedi capitolo 10). Le riten-
;ioni secondariesono costituite da un appoggio e relativo connettore secondario.
I tipi di ritenzione secondaria sono:
I) ritenzione secondoria con appoggio occlusale ed incisale;
2) ritenzione secondaria con appoggio sui canini;
3) ritenfione secondaria con appoggio ad estensione.
Le ritenzioni secondarie sono i componenti della PPR costituiti da un ap-

poggio ausiliario e dal rispettivo connettore secondario(Fig. 3.154). La loro
presenzaè necessariain tutte le PPR con sellelibere distali. La funzione princi-
pale delle ritenzioni secondarieconsisteinfatti nell'opporsi al distacco delle sel-
le libere dai tessuti di sostegnoprovocato dall'azione della lingua, delle guan-
ce, dei cibi collosi e, nella PPR superioredalla forza di gravità. L'abbandono
da parte delle selledei tessuti di sostegnoprovoca un movimento contrario del-
le parti della protesi poste al davanti dell'assedi rotazione e quindi un affonda-
mento del connettoreprincipale nei tessutimolli (Fig. 3.155). Un'altra conse-
guenza di questi movimenti indesiderati è costituita dall'insinuarsi di particelle
di cibo tra protesi e tessuti di sostegno.Statisticamentele PPR in cui sono pre-
senti una o più selle libere distali sono quelle di più frequente riscontro (7290
di tutte le PPR). Per questaragione la comprensionedel meccanismod'azione
delle ritenzioni secondarie è della massima importanza.
Ritenzioni secondarie e leve di secondo ordine

Una PPR con selle libere distali può essereconsiderata alla stregua di una
leva di secondo ordine in cui sono presenti una potenza, tna resistenzache si
oppone ad essaed un assedi rotqzione attorno al quale si esplica I'eventuale
movimento (Fig. 3. 156).
l) La potenea è costituita dalla forza che agiscesulle superfici occlusali delle
selle libere e che tende a far ruotare la protesi.
2) La resistenzaè costituita dall'estremità elastica del braccio ritentivo del
gancio che si oppone alla dislocazione della protesi.
3) L'asse di rotazione o fulcro è la linea immaginaria che passa attraverso
gli appoggi più distali.
Nelle PPR con selle libere distali gli appoggi sono posti mesialmente all'e-
stremità elasticadel braccio ritentivo del gancio. La resistenzasi trova tra ful-
cro e potenza e costituisce perciò una leva di secondo ordine. In una leva di
284 Descrizione anolitics dei componenti la PPR
3.',t54
Ritenzionisecondarie,evidenzia-
te nei cerchietti,sono costituite
dal connettoresecondarioe dal-
l'appoggioausiliario.
3 . 15 5
a) Movimentodi distaccodella
sellaliberadell'appoggiomuco-
so con affondamentodelle parti
anterioriall'assedi rotazione.
b) Le ritenzionisecondariesi op-
pongonoalle forzeche tendono
a produrreil distacco.
3 . 15 6
PPR con sella libera distale:
comportamento analogoad una
levadi secondoordine;P = Po-
tenza, R = Resistenza,F =
Fulcro.
285
secondoordine come è noto il vantaggio meccanicoè sempremaggiore di l.

Per vantaggio meccanicosi intende il quoziente che risulta dalla divisione della
lunghezzadel braccio della potenza,(distanzaesistentetra la potenza ed il ful-
cro ovvero tra le superfici occlusali e appoggio) per 7a lunghezza del braccio
di resistenza(distanza esistentetra la resistenzaed il fulcro ovvero tra l'estre-
mità elastica del'braccio ritentivo del gancio e appoggio). In assenzadi riten-
zioni secondarieil movimento rotazionaletendentead allontanarele sellelibe-
re dai tessuti di sostegno,avviene attraverso lo stessoassedi rotazione median-
te il quale si esplicail movimento di affondamento delle selle sotto I'azione dei
carichi occlusali(Fig. 3.157).Le ritenzioni secondariemodificano le condizioni
_eeometriche nell'ambito delle quali possono avvenire i movimenti di distacco
delle sellelibere dai tessutidi sostegno(Fig. 3.158).Gli appoggi delle ritenzioni
secondarieinfatti vengono posti anteriormente agli appoggi dei ganci. I movi-
menti rotazionali in direzioneocclusalenon avvengonopiù attraversoI'assedi
rotazioneattraversocui si esplicanoi movimenti di affondamento: i movimen-
. ra r '::azione attraversoil
. i' . :sclicanoimovimentidi
r' -:.ì-iîÌo e di ribaltamento
, - . . : : c e r ai n a s s e n z a dri i -
, r - . c n ed e l l ar i t e n z i o nsee -
- : : ' 3 c o n a n n u l l a m e nd t oe l
- - . ^ Ì o d i r i b a l t a m e n t ol.l
-, . -:^':o di affondamento non
- -. -:dificato.
286 Descrizione analitico dei comoonenti la PPR
ti in direzione occlusaledovrebbero realizzarsiattraverso un assedi rotazione

più anteriore, passantea livello degli appoggi delle ri[enzioni secondarie(Fig.
3.159). Le ritenzioni secondarieaumentano lalunghezzadel braccio di resistenza,
e conseguentementediminuiscono il vantaggio meccanico della leva, in quanto
diminuisce il quoziente che risulta dalla divisione della lunghezza del braccio
della potenza per lalunghezza del braccio della resistenza.Tanto più è ridotto
il vantaggio meccanico della leva, tanto maggiore è la forza richiesta per vince-
re la resistenzacostituita dall'estremitàelasticadel braccio ritentivo del gancio,
e dislocare le sellein direzione occlusale.Le ritenzioni secondariecontribuisco-
no quindi, opponendosi al distacco delle selle libere, alla stabilizzazione della
protesi.
Fattori che influenzlno I'efficacia delle ritenzioni secondarie

I fattori che influenzano I'efficacia delle ritenzioni secondariesono i sesuenti:
l) L'entità della resistenza.
Affinchè le ritenzioni secondarievengano attivate è necessarioche la forza
dislocante le selle libere non superi la resistenzaofferta dall'estremità elastica
del braccio ritentivo del gancio. Se la resistenzaofferta dal gancio è insuffi-
ciente le forze dislocanti provocheranno il "distacco in toto" della protesi e
le ritenzioni secondarienon entreranno in funzione. La ritenzione offerta dai
ganci deve pertanto esserevalida. Studi sperimentali sull'efficacia delle riten-
zioni secondariee di altri componenti della PPR nell'opporsi al distacco delle
sellelibere hanno dimostrato che anche la resistenzaofferta dalle placchetteche
prendono contatto con i piani guida presenti sulla superficie distale dei denti
pilastro ha un ruolo importante.
2) La stabilità del fulcro.
Affinchè le ritenzioni secondariesiano efficaci I'asse di rotazione attraverso
il quale si esplicail movimento delle selle deve esserestabile. Gli appoggi costi-
tuenti le ritenzioni secondariedevono infatti esserealloggiati su siti positivi e
previsti su elementi dentali parodontalmente sani, tali da sopportare i carichi
dovuti al loro funzionamento. Se questecondizioni non sono soddisfatte, l'ef-
ficacia delle ritenzioni secondarieè compromessa. La posizione degli appoggi
delle ritenzioni secondariedeve quindi tenere conto della capacità di sopporta-
re i carichi da parte degli elementi dentari destinati ad accoglierli.
3) L'entità del vantaggio meccanico della leva.
Diminuendo il vantaggio meccanico della leva aumenta la forza necessaria
per vincere la resistenzae provocare il distacco delle selle. Vi sono due modi
per diminuire il vantaggio meccanico di una leva di 2o ordine:
a) Accorciare il braccio di leva avvicinando la potenza al fulcro.
Da un punto di vista pratico per accorciare il braccio di leva è neccessario
diminuire I'estensionedistale della sella libera. Poichè le forze che tendono a
staccarele selle dalle rispettive aree di appoggio agiscono soprattutto sui denti
delle selle è bene cercare di ridurre lo spazio mesio/distale occupato da questi
denti al minimo indispensabileper una normale efficienza masticatoria. È bene
cercaredi ottenere questo risultato usando denti più piccoli piuttosto che ridur-
re il numero di denti più larghi. Ciò facendo non solo si riduce la lunghezza
mesio/distale della superficie occlusale ma se ne riduce contemporaneamente
lalarghezza vestibolo/linguale ottenendo una effettiva riduzione dell'area sul-
287
:i rotazionedel
affondamento.
:i rotazionedel
.ibaltamento.
:'_
' - ,,antaggiomeccanicoè
: r'- : 'rinuitorispettoallasitua-
'-= 'acpr€sentatain (a)
spo-
: - r t o r r .aJ v a n t il a r i t e n z i o n e
- . - - : a r i a e q u i n d ii l f u l c r oF .
la quale si applicano le forze dislocanti. Le basi non devono essereaccorciate

in quanto le forze dislocanti agiscono soprattutto sui denti artificiali e la base
contribuisce alla stabilità della protesi attraverso la forza adesiva che viene a
crearsi, grazie all'interposizione del film salivare, tra la sua superficie interna
e la superficedi appoggio.
b) Allungare il braccio di resistenza.
Allungare il braccio di resistenzain direzione di entrambe le estremità (ful-
cro e resistenza)costituisceil secondo modo per diminuire il vantaggio mecca-
nico di una leva di 2' ordine. La lunghezza ottimale di un braccio di resistenza,
in una PPR con selle libere distali, si ottiene collocando I'appoggio delle riten-
zioni secondarieal davanti ed il più lontano possibile dalle selle libere distali
(Fig. 3.160) e I'estremità elastica del braccio ritentivo del gancio il più vicino
possibile ad esse.Questa posizione ottimale delle ritenzioni secondarie corri-
spondespessoai denti incisivi (Fig. 3.161).Questipresentanoperò alcuni svan-
taggi: la loro morfologia non permette, di solito, la preparazione di siti positivi
per gli appoggi ausiliari; per questo in sedelinguale i siti devono essereprepa-
rati sui margini incisali. Da un punto di vista estetico questa soluzione spesso
non è accettatadal paziente. L'eccessivalunghezza del connettore secondario
288 Descrizione snalitica dei componenti la PI'i
che porta I'appoggio e la concentrazionedegli stresssul margine incisaleposso-

no inoltre provocare I'inclinazione di denti non sufficientemente robusti paro-
dontalmente. Le ritenzioni secondariesui denti incisivi debbono pertanto esse-
re possibilmente evitate
Studi sperimentali hanno infine dimostrato che la differenza nel movimento
di una sella libera in relazione alla posizione della ritenzione secondariaè tra-
scurabile . Secondo questi sludi la posizione dell'appoggio delle ritenzioni se-
condarie dovrebbe esserescelta non tanto sulla base della loro distanza dalle
selle libere distali ma seguendoi criteri seguenti:
a)I denti sui quali sono previsti gli appoggi secondari abbiano la capacità di
sopportare carichi supplettivi.
b) I denti sui quali sono previsti gli appoggi secondari abbiano una morfolo-
gia tale da favorire una corretta preparazionedei siti di appoggio. I siti prepa-
rati per accoglieregli appoggi delle ritenzioni secondariedevono infatti avere
le stessecaratteristichedei siti che accolgono gli appoggi primari : I'inclinazio-
ne del sito nei riguardi della superficie occlusaledeve esseretale da formare un
angolo acuto per poter trasmettere le forze lungo l'asse del dente.
c) Desideri estetici del paziente.
Per evitare il distacco delle selle libere distali, oltre alla applicazione delle ri-
tenzioni secondarie, è quindi necessarioche:
l) La sella libera abbia una base d'appoggio con un'estensione ottimale.
2) Il complessooccluso/articolare abbia una lunghezzamesio/distaleed una
larghezza vestibolo/linguale ridotte al minimo compatibilmente con una
buona efficienza masticatoria.
3) L'estremità elasticadel braccio ritentivo del gancio sia prevista nella por-
zione più cervicale possibile del dente pilastro e fornisca una ritenzione
primaria ottimale.
4) I piani guida sulla superficie distale dei denti pilastro siano in intimo ed
estesocontatto con le rispettive placchette della PPR.
5 ) Le ritenzioni secondariesiano previste su denti in grado di sopportare i
carichi e permettere la preparazione corretta dei siti di appoggio.
3.161
La posizioneottimaledellariten-
zionesecondaria, da un puntodi
vistageometrico,corrispondeal-
l'incisivo.La sceltacadrà invece
sui premolariper le condizioni
più favorevoli,da un puntodi vi-
sta morfo-funzionale,offerte da
ouestidenti.
'::LlrÌe 289
Funzioni ausiliarie delle ritenzioni secondarie

Oltre alla funzione primaria di opporsi al distacco delle selle libere distali,
le ritenzioni secondarie svolgono altre funzioni non meno importanti:
l) Distribuire uniformemente , attraverso il connettore principale, le forze
verticali ed orizzontali che si esplicano sulle strutture residue quando le selle
libere vengono so.llecitate.Una recentericerca riguardo a questo aspetto è stata
eseguitada Mc Dowell e Fisher. L'obiettivo del loro studio era quello di chiari-
re la qualità e la distribuzione delle forze esercitatesulle selle libere distali, in
presenzaed in assenzadi ritenzioni secondarie,quando su di esseveniva appli-
cata una forza verticale. Lo studio è stato condotto con una tecnica foto-elastica
tridimensionaleusando una PPR in oro, appositamentecostruita, in cui era pos-
sibile rimuovere i connettori delle ritenzioni secondariee 12 modelli foto-elastici
parzialmente edentuli di mandibole umane. I modelli sono stati divisi in due
gruppi allo scopo di condurre I'esperimento in presenzaed in assenzadelle ri-
tenzioni secondarie. I valori medi dei risultati ottenuti da questo studio sono
riportati nella tabella seguente:
Tabella 3.V. Principali valori limite fra campioni selezionati (Mc

Dowell G.C., Fisher R.L., Force transmíssíon by indirect retainers
when a unilateral dislodgíng force is applied, J. Prosthet.Dent.4l:
360-365, 1982).
Gruppo I Gruppo II
Gruppo* Senza ritenzioni indirette Con ritenzioni indirette
A 0.33 0.36
B 2.35 0.37
C 0.34 1.23
D 0.61 2.72
E 3.4 1.5
F 0.32 0.34
*A:pavimento della bocca: lato caricato;
B : appoggio primario: lato caricato;
C:appoggio della ritenzione indiretta: lato caricato;
D: appoggio della ritenzione indiretta: lato non caricato;
E = appoggio primario: lato non caricato;
F:area linguale: lato non caricato.
Le conclusioni dello studio. sulla base dei risultati ottenuti. sono stati le se-
guenti:
a) Una sollecitazioneverticale applicata su una sella libera distale è trasmes-

sa alle strutture di supporto con una componente verticale ed una compo-
nente orizzontale.
b) La presenzadelle ritenzioni secondariefa sì che la componente verticale
della forza sia trasmessaai denti che le alloggiano; la componente oriz-
zontale viene trasmessaall'arcata controlaterale a quella sulla quale viene
applicata la forza, sia al dente su cui è collocata la ritenzione secondaria
sia a quello su cui è collocato il gancio (ritenzione primaria).
c) La presenzadi una ritenzione secondariariduce lo stresssubito dal dente
pilastro.
d) La presenzadi ritenzioni secondariefa sì che le forze siano distribuite su
un numero maggiore di denti.
2) Impedire , attraversoun'azione di stabilizzazione,I'affondamento del con-

nettore principale nei tessuti molli.
3) Quando sono parallele all'asse d'inserzione le ritenzioni secondariesvol-
gono la funzione di placchette di guida auslliarie.
4) Gli appoggi delle ritenzioni secondarieservono inoltre come controllo vi-
sivo durante le operazioni.d'impronta connessecon la tecnica del modello mo-
dificato e di ribasamento delle selle libere (vedi capitolo l0). Un difettoso al-
loggiamento degli appoggi nei rispettivi siti è indice di una difettosa inserzione
della protesi.
Tipi di ritenzionesecondaria
Ritenzioni secondoriecon appoggio occlusaleed incisole
Le ritenzioni secondariecon appoggioocclusalesono in genereprevistein
corrispondenzadellacrestamarginalemesialedei premolari(fig. 3.162).Sono
le ritenzionipiù usateanchese da un punto di vista puramentegeometricola
loro posizionespessonon è la più favorevole.I premolaripresentanoperò al-
cunecaratteristichetali da far sì che essivenganoelettivamentescelticomesiti
per gli appoggiausiliari:
l) morfologiaquasisemprefavorevolead una preparazionecorrettadei siti
di appoggio.
2) robustezzaadatta,quandole condizioniparodontalisonobuone,ad as-
sorbiresenzadanni carichi supplettivi.
3) posizionefavorevoleper collocarei connettorisecondariin corrispondenza
dello spazioesistentetra loro ed i canini adiacenti,riducendonecosì al
minimo I'interferenzacon la lingua.
Le ritenzionisecondarie con appoggioincisalesonogeneralmente previstein
corrispondenza degliincisivi(Fie. 3.163)e in determinaticasisui canini.Utiliz-
zandoquestotipo di appoggiobisognatener presenteche:
l) dal punto di vista esteticosono accettaticon difficoltà dal paziente;
1) possonocrearedanniparodontalisui dentiincisivi,sequestinon sonosuf-
ficientementestabili.
3.162
Ritenzioni secondarie con ap-
poggio occlusalein corrispon-
denza della cresta marginale
mesialedei premolari.
',tdorie
291
':-::-3
: ' = - : t r i s e c o n d a r i ec o n a p -
. ' , : : : s u lc a n i n o :
, - accoggiincîsali(evidenz-
.' ..' êi cerchietti)
. - - a c p o g glii n g u a l i .
Ritenzíoni secondariecon oppoggiosui canini

Le ritenzioni indirette con appoggio sui canini vengono usate ogniqualvolta
i primi premolari mancano o sono troppo vicini alle selle libere. I siti di appog-
gio possono essereprevisti sulla loro superficie linguale, sui margini linguo/me-
siali o sui margini incisali (Fig. 3.164a-b). I canini, soprattutto quelli inferiori,
non hanno una morfologia favorevole per la preparazionedei siti di appoggio
sul lato linguale ed è pertanto preferibile su questi elementi realizzareuna coro-
na fusa al fine di ottenere un sito positivo. I connettori secondaridi questo gruppo
di ritenzioni secondariedevono essereposti in corrispondenza dello spazio esi-
stente tra canino ed incisivo.
Rítenzioni secondorie con oppoggio ad estensione

L' appoggio di una ritenzione secondariapuò anche esserecostituito da una
estensioneche origina da un appoggio occlusale primario. In genere si tratta
di una estensionedigitiforme che origina da un appoggio occlusale primario
localizzato su di un primo premolare e che si estende sulla superficie linguale
del canino appositamente preparata. Si fa di solito ricorso a questo tipo di ri-
tenzioni secondariequando il dente pilastro è rappresentato dal primo premo-
lare (Fig. 3.165a-b). Con questo tipo di ritenzione secondariasi evitano gli ef-
fetti negativi derivanti alla collocazione dell'appoggio secondario su piani in-
clinati.
Ritenzioni secondoriecostituite dalla placca linguale con appoggi

Laplacca linguale, per svolgere I'azione di una ritenzione secondaria, deve
avere appoggi incisali. Il suo uso senzail sostegnodi appoggi incisali non solo
non stabilizzama, specialmentesu denti parodontalmente indeboliti, ha un ef-
fetto diametralmente opposto. Il numero di appoggi varia in rapporto alle con-
dizioni parodontali dei.denti del settore anteriore: se i denti sono parodontal-
mente stabili, è sufficiente un appoggio incisale ad ognuna delle estremità della
placca (Fig. 3.166); se invece i denti sono meno validi da un punto di vista pa-
rodontale è necessariodotare la placca di appoggi gemellari su tutti i denti inci-
sivi. Solo così si evita l'effetto negativo dovuto ai piani inclinati. Il margine
superiore della placca linguale non deve comunque superareil 3' medio dei denti.
Principi applicativi
La posizione delle ritenzioni secondarievaria in rapporto alla classedi eden-
tazione e alle condizioni cliniche della dentatura residua e delle aree mucose
di supporto. I principi fondamentali che debbono comunque esseretenuti sem-
pre presenti ogni qualvolta si debba ricorrere all'uso delle ritenzioni secondarie
sono i seguenti:
l) Le ritenzioni secondariedevono essereposte il più lontano possibile dalle
sellelibere distali e dal lato opposto all'asse di rotazione. La loro posizio-
ne va comunque determinata tenendo conto della capacità dei denti scelti
di sopportare carichi supplettivi e della possibilità che essi offrono di al-
loggiarle corretamente.
2) Gli appoggi delle ritenzioni secondariedebbono essereposti su siti appo-
sitamente preparati al duplice scopo di: a) non alterare il piano occlusale
onde evitare interferenze occluso/articolari, b) trasmettere le forze lungo
I'asse maggiore dei denti. A questo scopo I'appoggio ausiliario deve for-
293
: 'i5a-b
: ' + ^ z i o n e s e c o n d a r i ac o n a P -
:,:,;; o ad estensione evidenzia-
; :a cerchio.
j '56
= :erzioni secondarie efficaci
'zz,zzale con placca linguale
:::aÌa di appoggi alle sue
Ì i:'emttà.
mare con la superficie occlusale un angolo inferiore a 90 gradi.

3) I connettori secondari delle ritenzioni secondarie debbono essererigidi,
sottili ed alloggiati negli spazi tra le superfici linguali di denti contigui in
modo da evitare I'interferenza con la lingua.
4) In presenzadi una sola sella libera la ritenzione secondaria deve essere
posta controlateralmente.
5) Benchè le ritenzioni secondariesiano state introdotte per stabilizzare le
PPR con selle libere distali la loro applicazione è stata estesaa casi parti-
colari di PPR che ovviano ad edentazioni di 3 e 4 classedi Kennedy.
Prendiamo ora in considerazionele modalità di applicazione delle ritenzioni
secondarie in base alle diverse situazioni cliniche.
Clssse I di Kennedy
La PPR che ovvia ad una edentazionedi I classedi Kennedy deve avere due
ritenzioni secondarie:una per lato. La posizionepiù favorevolerispetto all'as-
se di rotazione coincide spessocon i denti incisivi. Questi denti però non hanno
caratteristiche di supporto tali da poter essereconsiderati elementi validi per
alloggiare ritenzioni secondarie. La scelta dei siti per le ritenzioni secondarie
cade quindi spessosui primi premolari o sui canini, anche quando la loro di-
stanza dall'asse di rotazione primario non è ottimale. Se la scelta degli incisivi
è inevitabile le ritenzioni secondariedevono essereposte sul loro margine inci-
sale e coinvolgere tutti gli elementi dentari presenti (Fig. 3. 167a-b).Nel mascel-
lare inferiore I'uso delle ritenzioni secondarie,in caso di edentulismi della pri-
ma classedi Kennedy, è indispensabileper evitare il distacco delle selle libere.
Nel mascellare superiore, specie se sono presenti esclusivamentei sei denti
anteriori , vengono a crearsiparticolari problemi legati alla forza di gravità che
è un fattore che agiscecostantementee tende a staccarela protesi. Si può ov-
viare a questo inconveniente adottando la ricopertura completa del palato ed
aumentando quindi le forze di ritenzione dovuta all'adesione.In questi casiI'uso
delle ritenzioni secondariepuò essereevitato. Alcuni autori consideranoinfatti
la zona delle rughe palatine come un'area in grado di garantire la funzione del-
le ritenzioni secondarie. In realtà il supporto offerto da tessuti molli , anche
se scarsamenteresilienti, non può essereanalogo a quello offerto dalle riten-
zioni secondarievere e proprie. Anche per le PPR del mascellaresuperiore in
presenzadi selle libere distali, se non è possibile o non si vuole ricorrere alla
ricopertura del palato, è neccessarioil ricorso alle ritenzioni secondarie (Fig.
3.168). I denti inferiori entrano spessoin contatto con le superfici linguali dei
denti superiori nelle zone in cui sono previste le ritenzioni secondarie.In questi
casi, se lapreparazione dei siti nell'ambito dello smalto non è sufficiente, è ne-
cessarioricorrere alla ricopertura dei denti con corone fuse nelle quali devono
essereprevisti i siti per alloggiare le ritenzioni secondarie.
Classe 2 di Kennedy
Le PPR che owiano ad una edentazionedi 2 classedi Kennedy debbono avere
una sola ritenzione secondariaposta sul lato opposto alla sella libera. La scelta
del sito di appoggio avviene con gli stessicriteri seguiti per la I classer.^Kenne-
dy. Sul lato dentato il gancio deve essereposto sul dente più posteriore possibi-
le, al fine di porre la ritenzione secondariadistante dall'asse di rotazione prin-
cipale e su un dente con caratteristichefavorevoli ad accoglierla(Fig. 3.169).
295
: '67a-b
a:enzioni secondariecon aP-
:cggi gemellari.
j 168
i :eÀzionisecondariein casodi
-aicellare suPeriorein cui si è
,:iuta evitarela ricoPerturadel
:atato.
296 Descrizione analitica dei componenti Ia PPR
3.169
Sito di collocazionedella riten-
zionesecondaria(evidenziato da
un cerchio)in una secondaclas-
se di Kennedy.
Classe2 di Kennedy mod. I

Per le PPR che ovviano ad edentazioni della 2 classedi Kennedy mod.l la
programmazione delle ritenzioni secondariedeve tenere conto della lunghezza
della lacuna intercalata:
1) Se la lacuna è sufficientemente lunga I'appoggio sul dente mesiale adia-
cente alla lacuna stessasi trova in una posizione spessogeometricamente
favorevole rispetto all'asse di rotazione primario. In questi casi essosvol-
ge una duplice funzione: la normale funzione di appoggio primario e la
funzione di ritenzione secondaria(Fig. 3.170).
2) Se la lacuna è breve I'appoggio primario posto sul dente più mesialeadia-
cente alla lacuna si trova spessotroppo vicino all'assedi rotazione prima-
rio per poter svolgere una azione di ritenzione secondaria in modo otti-
male. In questi casi è necessarioprevedere una ritenzione secondaria su
un dente più mesialeal dente pilastro (Fig. 3.171).
Nelle PPR che owiano ad edentazioni della 2 classedi Kennedy mod.
I le ritenzioni secondariedebbono esserepreviste bilateralmente ogni qual-
volta il dente più distale dal lato della lacuna ha una prognosi sfavorevole
e si preveda, a breve termine, la trasformazione della protesi.
Classe3 di Kennedy
Nelle PPR che ovviano ad una edentazionedella 3 classedi Kennedy non so-
no in generenecessariele ritenzioni secondariein quanto non sono presenti sel-
le libere. Anche in questi casi però si rende talvolta necessarioprevedereriten-
zioni secondarieallo scopo di fornire un supporto ed una rigidità supplettiva
al connettore principale. Questa necessitàsi verifica in presenzadi lacune den-
tarie particolarmente lunghe o in presenzadi una dentatura residua parodon-
talmente compromessa.
29r
Classe 4 di Kennedy
Le PPR che ovviano ad edentazioni della 4 classedi Kennedy costituiscono
un problema particolare nel capitolo delle ritenzioni secondarie.In questo tipo
di protesi la sella libera si trova anteriormente all'asse di rotazione che passa
attraverso gli appoggi dei ganci posti sui denti più mesiali adiacenti alla lacuna.
I movimenti rotazionali avvengono quindi in direzione opposta a quella in cui
si esplicanonelle PPR di I e 2 classedi Kennedy. Per questaragione le ritenzio-
ni secondarie,in questi casi, debbono essereprevistedistalmenteall'assedi ro-
tazione. La posizione più favorevole sarà naturalmente la più posteriore possi-
bile (Fi$. 3.r72).
'-:
r
-:=:: rda classedi Kennedymo-
: ' : az one 1: essendociun lacu-
- . -:e.calataampiasarà lo stes-
, . , : ; c o g g i od e lg a n c i oa f u n g e -
- : a ' t e n z i o n es e c o n d a r i a .
j . - .
: ' * s s c c a s od e l l af i g u r ap r e c e -
:É-:e con lacunaintercalatabre-
.- - :ui sarà necessariooorre
- - , : ' : e n z i o n es e c o n d a r i a n t e -
:'-enle al dente pilastro(evi-
::-: ata nelcerchietto).
3.172
Ritenzionisecondariein classe
quartadi Kennedy(evidenziate
nei cerchietti).
DOMANDE
Connettori principali
l) Quale dei seguentirequisiti è di fondamentale importanza affinchè il connet-

tore principale possa assolverealle sue funzioni?
a) rispettare il tessuto gengivale
b) non indurre disagio al paziente
c) essererigido
d) fornire mezzi pei ritenzioni secondarie
2) Quali sono le principali funzioni del connettore principale?

a) distribuire uniformemente i carichi
b) dare possibilità di sostenereselle dentarie
c) non creare zone di ricettacolo
d) contribuire al sostegno verticale
3) A quale distanza minima deve essereposizionato il connettore principale ri-

spetto al margine gengivale libero nel mascellare superiore?
a) 6mm
b) 4mm
c) 12 mm
d) 3mm
4) A quale distanza minima "di sictrezza" deve essereposizionato il connetto-

re principale rispetto al margine gengivale libero nel mascellare inferiore?
a) 6mm
b) 4mm
c) 12 mm
d) 3mm
299
5) Come deve decorrereil margine del connettore principale lungo il bordo gen-
givale?
a) in modo orizzontale
b) nel modo piir parallelo possibile al margine gengivale
c) obliquamente
6) Come deve attraversarela struttura metallica (ad esempioun connettorese-

condario) il bordo gengivale?
a) ad angolo retto mantenendoun contatto con il tessutogengivale
b) obliquamente,con minimo spazio (relief) tra essae tessutogengivale
c) ad angolo retto, con minimo spazio(relief) tra essae tessutogengivale
d) indifferentemente:I'importante è che esistauno spazio (relief) tra me-
tallo e gengiva marginale
7) Come si devecomportareil margine anterioredel connettoreprincipalequando

raggiunge le pliche palatine?
a) indifferentementepoichè questa zona del palato non crea problemi
b) può attraversarele rughe, ma non comprimerle
c) non deve mai raggiungere tale zona
d) sedeveimpegnarsiin questazona deveessereposto nel solco compreso
tra due rughe
8) Quale, tra i seguenti,è il connettoreprincipale per il mascellaresuperiore

piu versatile?
a) connettore ad U
b) barra palatina doppia
c) fascia palatina
d) barra singola palatina posteriore
9) Quale è la minima ampiezzain sensoantero-posterioredella fasciapalatina

affinchè questa mantenga una sufficiente rigidità?
a) 15 mm
b) 5mm
c) 8mm
d) 20 mm
l0) Come deveessereil contatto metallo-tessutoa livello della fasciapalatina?

a) non deve essereintimo poichè potrebbero insorgerefenomeni infiam-
matori da compressione
b) deve essereintimo e la superficie di contatto deve esserelucidata a
specchio
c) deveessereintimo e costantesu tutta l'estensionedel contatto, provve-
dendo ad effettuare sulla parte metallica la sola lucidatura elettrolitica
Descrizione onslitics dei componenti la PPR
1l) Che cos'è il suggelloperiferico?

a) un ispessimentodei margini anteriori e posteriori della fascia palatina
b) un ispessimentodel margine posteriore della fascia palatina
c) un ispessimentodel margine posteriore caratteristico di tutti i connet-
tori principali per il mascellaresuperiore
d) un ispessimentodella zona di passaggiotra connettore principale e ri-
tenzione per la resina
12) Quali tra i seguentisono scopi del suggelloperiferico?

a) impedire il formarsi di zone di ricettacolo
b) correggeregli eventuali errori di precisionenel contatto metallo-tessuto
c) aumentare la rigidità del connettore
d) aumentare il comfort del paziente
13) In genere quanto deve esserespessoil suggello periferico?

a) lmm
b) 2mm
c) 0,02 mm
d) = 0,1 - 0,2 mm in rapporto alla resilienza della fibromucosa palatina
14) Quale è la controindicazioneprincipale all'uso della fascia palatina?

a) una prima classedi Kennedy con i soli sei elementi frontali residui
b) la presenzadi ampie tuberosità mascellari
c) la presenzadi torus palatini estesiinoperabili
d) la presenzadi bozze canine pronunciate
l5) In una quarta classedi Kennedy superiorequale è il connettoreprincipale

di scelta?
a) il palato completo
b) il connettore ad U
c) la barra singola
d) la fascia palatina
l6) In unaterza classedi Kennedy mod. I con lacune estesequale è il connetto-

re principale di scelta?
a) la fascia palatina
b) il connettore a ferro di cavallo
c) la doppia barra antero-posteriore
d) il palato completo
l7) Per quanti millimetri si deve estenderesulla superficie palatina il connetto-

re ad U?
a) 3-5
b) 6-8
c) 9-r2
d) l3-16
301
l8) Nel casodi una prima classedi Kennedy con un numero esiguodi elementi
residui (inferiore a sei) quale è il connettore principale di scelta?
a) la fascia palatina
b) il connettore ad U
c) Ia doppia barra antero-posteriore
d) il palato.completo
l9) Che cosa è il connettore a "step back"?

a) una barra linguale con piu ritenzioni secondarie
b) una forma particolareche assumela placcalinguale quando gli incisivi
si presentanodiastemati
c) un tipo particolare di connettore principale superiore
d) un connettore principale con taglio posteriore
20) Quali sono i connettori principali mandibolari di sceltaquando lo spazio

a disposizioneè inferiore a 3 mm?
a) la barra linguale
b) la placca linguale
c) la barra sublinguale
d) la doppia barra linguale
21) Dove viene posizionatala barra sublinguale?

a) nello spazio compreso tra pavimento e margine gengivalelibero
b) nell'ampiezzae profondità funzionali del pavimento della bocca
c) nell'ampiezzae profondità funzionali del solco sottolinguale
d) nello spazio compreso tra angulum dei denti e gengiva aderente
22) In quale delle seguenti situazioni è indicata la doppia barra linguale?

a) in caso di estremarecessionegengivale
b) in caso di diastemi
c) in caso di scarsagengiva aderente
d) in caso di mancanza di spazio per una barra linguale
23) In quale delle seguentisituazioni è indicata la barra dentale?

a) in caso di estremarecessionegengivale
b) in caso di mancanza di spazio per una barra linguale
c) in caso di mancanzadi spazio per una placca linguale
d) in casodi mancanzadi spazioper una placcalinguale ed una barra su-
blinguale
24) Quale metodo viene utilizzato per rilevare l'ampiezza e la profondità del
solco sottolinguale?
a) funzionale
b) mucostatico
c) combinato
25) Quale forma presenta la sezione di una barra linguale?

a) a goccia
b) a mezza pera
c) ovale
26) Quale forma presenta la sezione di una barra sublinguale?

a) ovale
b) a pera
c) a goccia
d) a mezza pera
27) Quale forma presenta la sezione di una placca linguale?

a) a goccia allungata
b) a mezza pera allungata
c) amezza pera nella parte inferiore con una lamina sottile nella parte su-
periore
28) In quale delle seguenti situazioni è indicata la placca linguale?

a) in presenzadi selle libere distali con grave riassorbimento osseo delle
selle edentule
b) in presenza di denti residui diastemati
c) in presenza di grave recessionegengivale
d) in presenza di denti residui non compromessi parodontalmente
29) ln quale delle seguenti situazioni è indicata la placca linguale?

a) in presenzadi denti residui compromessi parodontalmente
b) in presenzadi denti residui il cui supporto osseo è molto ridotto per
cui se ne prevede la perdita in tempi brevi
c) in presenzadi uno spazio funzionale tra pavimento della bocca e mar-
gine gengivale libero insufficente ad accogliere una barra linguale
30) In quale delle seguentisituazioni lo spazio compreso tra tessuti molli e bar-
ra linguale deve essereaumentato?
a) quando la cresta è pressochèverticale
b) quando la cresta è ad andamento orizzontale
c) quando a livello della cresta è presente un sottosquadro
d) quando è presente una IV classe
3l) Nelle situazioni di estrema mancanzadi spazio per il posizionamento di un

connettore principale mandibolare è necessarioricorrere a:
a) innesto gengivale libero in regione vestibolare
b) innesto gengivale libero in regione linguale
c) tutte le precedenti
303
32) Quali vantaggioffre all'odontoiatra I'innestogengivalelibero in regionelin-

guale per I'uso di una barra sublinguale?
a) un maggior comfort
b) una presa dell'impronta piu semplice
c) una più facile progettazionedello scheletrato
d) una maggior igiene
33) Quali tra le seguentiparticolaritàtecnicheod anatomicherappresentanouno

svantaggionell'innestogengivalelibero in regionelingualerispetto a quello
vestibolare?
a) doloripostoperatoriaccentuati
b) necessitàdi parecchio tessuto per I'innesto
c) tendenzaal sanguinamentopiù marcata
34) ln quale delle seguentisituazionitrova indicazioneil connettoreprincipale

mandibolarecon "split"?
a) in presenzadi dentatura residua inclinata lingualmente
b) in presenzadi dentatura residua compromessaparodontalmente
c) in presenzadi dentatura residua compromessaparodontalmentee di
cresteedentuledistali ben conformate
d) in presenzadi cresteedentuledistali molto riassorbite
35) Nel connettore principale mandibolare con "split" il taglio origina:

a) in corrispondenzadel gancio del dente pilastro
b) ad I cm dal gancio del dente frontiera
c) a 2 cm dal gancio del dente frontiera
d) a livello della linea mediana
Connettori secondari
36) I connettorisecondari:
a) sono i componenti della PPR che ne impedisconoil ribaltamento
b) sono i componenti della PPR che ne impedisconol'affondamento
c) sono i componenti della PPR che contribuisconoa distribuire i carichi
funzionali sulle strutture di supporto
37) Caratteristicafisica fondamentaledi connettori secondariè:

a) la flessibilità
b) la robustezza
c) la rigidità
304 Descrizione onalitica dei componenti lo PPR
38) I connettori secondaridevono:

a) esserea diretto contatto con la mucosa per impedireI'infiltrazione di
residui alimentari al di sotto di essi
b) essereseparatidalla mucosa da uno spazio minimo di 0,1-0,2mm per
evitare compressioni durante la funzione
c) essereseparatida uno spaziodi 0,5-0,8 mm per permettereuna buona
ieiene
39) I connettori secondari alloggiati negli spazi interdentali hanno in sezione

orizzontale forma:
a) trapezoidale
b) triangolare ad apice smusso
c) triangolare
d) rotondeggiante
40) I connettori secondari a contatto con i piani guida hanno in sezione oriz-
zontale forma:
a) triangolare ad apice smusso
b) laminare
c) trapezoidale
d) piramidale
4l) La morfologia delle placche prossimali permette:

a) un maggior abbraccio del dente
b) un'elevata rigidità
c) di sfruttare vantaggiosamenteil piano guida
d) tutte queste funzioni
42) Le placche prossimali si estendono in larghezza:

a) per i 2/3 della distanza esistentetra la sommità delle cuspidi vestibola-
re e linguale
b) per l/2 della distanzaesistentetra la sommità delle cuspidi vestibolare
e linguale
c) a coprire I'intera distanza esistentetra la sommità delle cuspidi vesti-
bolare e linguale
43) In altezzale placche prossimali si estendono:

a) dalla cresta marginale a I mm dal piano mucoso
b) dalla cresta marginale al piano mucoso
c) da I mm dalla cresta marginale al piano mucoso
44) I connettori secondari alloggiati negli spazi interdentali sui piani guida ori-
ginano dal connettore principale con angolo:
a) > 90 gradi
b) 90 gradi
c) < 90 gradi
305
45) I margini dei connettori secondarisono arrotondati per:

a) aumentare il comfort
b) aumentarela rigidità
c) evitare I'intrappolamento di residui alimentari
46) I connettori secondaria maglie larghe si estendononel mascellaresuperiore:

a) sino alla tuberosità mascellare
b) per i 2/3 della cresta edentula
c) da valutare in ogni singolo caso
47) I connettori secondaria rete si estendononel mascellareinferiore:

a) sino al trigono retromolare
b) per i 2/3 della cresta edentula
c) da valutare in ogni singolo caso
48) Nel connettore secondario a maglie larghe i filamenti maggiori decorrono:

a) parallelamente alla cresta
b) perpendicolarmentealla cresta
c) sulla sommità della cresta
49) Il numero dei filamenti minori nei connettori a maglie larghe è:

a) uno per ogni elemento dentario mancante
b) due
c) tre
50) La presenzadi un elevato numero di filamenti minori:

a) rende difficile il posizionamento dei denti artificiali
b) aumenta il rischio di frattura della resina
c) aumenta la ritenzione
d) rende difficoltoso lo scorrimento della resina in fase di zeppatura
51) L'angolo di finitura per un passaggiometallo-resinaresistenteè:

a) < ai 90 gradi
b) di 90 gradi
c) > ai 90 gradi
52) Sono piu ritentivi i connettori secondari:

a) a maglie larghe
b) a maglie strette
c) a spillo o a testa di chiodo
53) Gli stop tessutalisono:

a) strutture che impedisconoI'affondamento della sella libera
b) strutture che evitano la distorsionedella armatura metallica in fase di
zeppatura della resina
c) strutture ritentive del connettore secondario
54) Un vantaggiodel connettorea rete rispetto a quello a maglielargheè:

a) di richiedereuno spazioprotetico minore
b) di esseremaggiormenteritentivi
c) di non creareproblemi durante la zeppaturadella resina
55) I connettori secondaria testa di spillo vengono utilizzati:

a) in presenzadi un'ampia lacuna anteriorecon montaggio"a vivo"
b) in presenzadi una piccolalacunaanteriorecon montaggio"a vivo"
c) in presenzadi una lacuna monodentariaposteriorecon montaggi
tta
vivott
Ganci
56) A che cosasi oppongonoi ganci?

a) all'allontanamentodella PPR dai tessutidi sostegno
b) all'affondamentodella protesi
c) alle forze orizzontali
57) Quale parte del gancio fornisceritenzioneprimaria alla PPR?

a) braccioritentivo
b) parte attiva o flessibiledel braccioritentivo
c) spalla
d) braccioreciproco
58) Qual è il gancio sopraequatoriale

più frequentemente
usato?
a) gancio doppio di Bonwill
b) gancioad I
c) ganciocirconferenziale ad azioneposteriore
59) Che cosaantagonizzaI' appoggio?

a) forze occlusaliverticali dirette versola mucosa
b) forze verticali esercitateda cibi collosi
c) rotazionedella protesi
60) Quale delle seguentirisposteNON è una funzionedel gancio?

a) supporto
b) reciprocità
c) stabilizzazione
d) ritenzione
307
6l) A quale dei seguenti movimenti si oppone la stabilizzazione?

a) verticali
b) orizzontali
''
c) rotazione
d) tutti i precedenti
62) Come si esplicala ritenzione in PPR?

a) attraversol'azione del gancio sul dente pilastro
b) attraverso l'azione dei fattori fisici di ritenzione
c) attraversol'azione della muscolatura delle guance e delle labbra
63) Che cos'è I'equatoredel dente?

a) area di sottosquadroin cui si impegnala parte attiva del braccio ritentivo
b) linea di maggior circonferenza della corona dentale
c) linea che suddivide la corona dentale in due metà equivalenti
d) linea che si trova approssimativamentea due terzi dal margine gengivale
64) Come si misura la profondità del sottosquadro?

a) in sensomesio-distale
b) in sensovestibolo-linguale
c) in sensooccluso-apicale
d) solo a) e b)
6-s1Che cos'è I'altezza del sottosquadro?

a) distanzatra equatore e margine gengivale
b) distanza tra equatore e punta del braccio ritentivo
c) distanzatra spalla del gancio e margine gengivale
66) Come si puo variare la flessibilità del braccio ritentivo?

a) variandone il diametro
b) variando la forma della sezione
c) variando il sottosquadro
d) variandone la lunghezza
6-) Variando la profondità del sottosquadro,come varia la flessibilità?

a) aumenta
b) diminuisce
c) rimane invariata
6S) Riducendo la ritenzione primaria della protesi che cosa otteniamo?

a) una riduzione dello stresssul dente pilastro durante le manovre di in-
serzionee disinserzionedella protesi
b) una diminuita stabilità
c) una miglior passività
d) un peggior controllo sulle forze orizzontalítendenti a dislocarela protesi
69) Che cos'è la rastrematura?

a) fasedi laboratorio che aumentala rigidità del gancio
b) diminuzioneprogressivadel diametro del braccio ritentivo
c) ancoraggiodel braccio reciproco
d) parte metallicadi supporto secondario
70) A che cosaè dovuta la ritenzioneprimaria?

a) al sottosquadrodel dente
b) alla parte flessibiledel braccio ritentivo
c) al piano guida
d) alla muscolaturadelle labbra e delle guance
7l)La sceltadel materialeimpiegatoper la costruzionedi un gancioche cosa

influenza?
a) la ritenzione
b) la flessibilità
c) il diametro del gancio
72) A che cosasi opponela reciprocità?

a) alla momentaneaforza oúzzontaleesercitatadal braccio ritentivo du-
rante lo scavalcamento dell'equatore
b) alle forze orizzontali che si generanodurante la funzione
c) alla rotazionedella PPR
73) Quali sono i denti in cui è più difficile ottenerereciprocità?

a) molari inferiori lingualizzati
b) molari superiori
c) premolari superiori
d) canini e premolari inferiori
74) Attraversoquale componenteil gancioè unito al connettoreprincipale?

a) spalla
b) corpo
c) connettoresecondario
d) appoggio
75) Attraversoquali componentifondamentalidel ganciosi esplicaprincipal-

mente la stabilizzazione?
a) braccioritentivo e braccioreciproco
b) connettoree braccioreciproco
c) appoggioe braccio reciproco
d) spalleed appoggio
76) variando I'inclinazione del dente possiamo variarne l'equatore
a) si
b) no
c) solo in certi denti ,.
d) si, se l'inclinazionee >30.
77) Che cos'è la passività?

a) proprietà del gancio di non esercitareforze ortodontiche in assenzadi
funzione
b) proprietà del gancio di esserepassivo nei confronti dei movimenti di
dislocazion e orizzontali
c) proprietà del metallo impiegato nella costruzionedel gancio di essere
indifferente ai movimenti torsionali
78) Quale tipo di gancio si usa di solito in molari posteriori inclinati?

a) circonferenzialesemplice
b) circonferenzialead azione posteriore
c) ad anello
d) gancio sopraequatorialemisto
79) Quali sono le parti fuse del gancio misto?

a) braccio reciproco
b) braccio ritentivo
c) connettoresecondario
d) appoggio
80) come deve terminare il braccio ritentivo dei ganci sopraequatoriali?

a) distalmente
b) al centro della superficievestibolare
c) mesialmente
d) solo a) e c)
8l ) Quali sono gli svantaggidei ganci sopraequatoriali?

a) difficoltà di disegno
b) scarsosupporto
c) grande superficie del dente ricoperta dal gancio
d) ritenzione scarsa
S2) La parte semirigida del braccio ritentivo dov'è situata?

a) sopra I'equatore
b) sotto I'equatore
c) a cavallo dell'equatore
d) in nessunadelle zone elencate
83) A che cosa servono i calibri del parallelometro?

a) a misurare I'estensione del sottosquadro
b) a misurare l'altezza del sottosquadro
c) a misurare la profonditàdel sottosquadro
d) a variare I'equato4e per trovare un asse di inserzione più favorevole
84) A che cosa è connessoI'appoggio nel gancio circonferenzialerovesciato ad

azione posteriore?
a) corpo
b) braccio reciproco
c) braccio ritentivo
d) connettoresecondario
85) Come deve essereil connettore secondario?

a) flessibile
b) rigido
c) rastremato
86) In quale di queste situazioni è indicato il gancio di Akers?

a) prima classedi Kennedy
b) seconda classedi Kennedy
c) terza classedi Kennedy
d) in tutte le precedenti
87) Qual'è la funzione del corpo?

a) aumentare la rigidità
b) di connessione
c) non ha alcuna funzione
d) connette il connettore principale al gancio
88) Quale dei seguenti componenti non fà parte del gancio?

a) connettoresecondario
b) connettoreprincipale
c) appoggio
d) spalla
89) Da che cosa è costituito il gancio di Bonwill?

a) da due ganci di Akers uniti per il corpo
b) da un gancio di Akers unito per il corpo ad un gancio ad anello
c) da due ganci di Akers uniti tramite il connettore secondario
d) da qualsiasi tipo di gancio purchè doppio
90) Quali delle seguenti affermazioni sono vere?

a) il braccio reciproco può esserescomposto in tre porzioni
b) la spalla fornisce supporto
c) l'estremità elasticadel braccio ritentivo dev'esseresituata a cavallo del-
I'equatore
3l I
Appoggi
9l) Quale forma deve avere geperarmentel'appoggio occrusale?

a) ovoidale
b) triangolare
c) romboidale
92) Quanti gradi deveavereI'angolo che I'appoggio forma con la linea paralle_
la all'asselungo del dente e tangentealla superficieprossimale?
a) meno di 90o
b) piu di 90'
c) 90"
d) 120.
93) Qual è Io spessoreminimo dell'appoggio?

a) 0,1 mm
b) 0,5 mm
c ) 1 . 5m m
d) 0,7 mm
9'1) Quale Iarghezza deve avere l'appoggio occlusale rispetto alla

distanza
vestibolo-lingualemisurata tra la sommità delle due cuspidi?
a) l/2
b) r/3
c) 2/3
9-i) Quale dente permette la preparazionedi un sito d'appoggio linguale

con
una minima asportazionedi sostanza?
a) canino inferiore
b) canino superiore
c ) incisivi superiori
d) incisivi inferiori
96t Quale forma deve avere I'appoggio linguale?

a) mezzaluna
b) triangolare
c) a sella
e-) Perchegli appoggi incisali sono meno desiderabili?

a) per motivi estetici
b) perchè sono piu soggettia rotture e distorsioni
c) perchè sono piu dannosi per il parodonto
"it \ei casi di protesi parzialea puro supporto dentario, quali sono i compiti
de_eliappoggi?
a) trasmettereai denti i carichi verticali
b) opporsi alle forze orizzontalj destabilizzanti
c) prevenire il carico sui tessuti molli
3t2 Descrizione analitica dei componenti ta ppR
99) Nei casi di protesi ad appoggiodento-mucoso,quali sono i compiti degli

appoggi?
a) trasmettereai denti i carichi verticali 1
b) opporsi alle forze orizzontali destabilizzanti
c) prevenireil carico sui tessutimolli
100) Quali forze vengono sopportate meglio dal legamento parodontale?

a) forze verticali
b) forze orizzontali
c) forze oblique
l0l) Qual è la sede elettiva di frartura degli appoggi occlusali?

a) in corrispondenza della cresta marginale
b) all'apicedell'appoggio
c) nella parte centrale dell'appoggio
102) In corrispondenza della crestamarginale quale deve esserelo spessoredel-

I'appoggio per evitere fratture?
a) 1,5mm
b) 0,5 mm
c)2mm
, 103) In corrispondenza della parte centrale dell'appoggio quale deve esserelo

I spessoredell'appoggio per evitare fratture?
I a) 0,5 mm
i b) 1,5mm
c)2mm
104)Il sito di appoggionormalmentedeveesserecompresoin qualetessuto?

a) smalto-dentina
b) solo nello smalto
c) dentina
105) Quali sono le causeper cui gli appoggi non si adattano con precisione alle
rispettive superfici preparate?
a) imprecisione delle impronte
b) tecniche di duplicazione poco accurate
c) eccessivalucidatura della superficie interna dell'appoggio
106) Quale forma deve avere la zona di appoggio sulle superfici in amalgama?
a) più stretta del normale
b) più ampia e svasata del normale
c) più profonda del normale
313
107) Su quale superficiedel pilastro devono essereposti gli appoggi nel caso
di protesi con selle libere distali?
a) superfici vestibolari dei denti
b) superfici distali dei dentil
c) superfici mesiali dei denti
108) In quali casi bisogna approfondire i siti di appoggio?

a) nelle protesi con selle libere distali
b) nelle protesi a supporto dentario
c) in presenzadi lacune estese
109) Quale di questeè una funzione principale deli appoggi?

a) agire come braccio reciproco rigido di un gancio ritentivo
b) mantenereun contatto occlusalecon l'antagonista
c) opporsi ai carichi occlusali
I l0) Quali di questeè una funzione secondariadegli appoggi?

a) impedire l'affondamento della protesi
b) impedire I'estrusionedei denti pilastro
c) opporsi alle forze destabilizzantilaterali
Ritenzioni secondarie
I I l) Funzione principale delle ritenzioni secondarieè:

a) impedire l'affondamento della PPR
b) impedire il ribaltamento della PPR
c) ridurre il carico sui denti pilastro
ll2) Quali tra le seguentisono funzioni ausiliariedelle ritenzioni secondarie:

a) impedire I'affondamento del connettore principale
b) ridurre l'effetto delle forze orizzontali sui denti pilastro
c) controllare il preciso inserimento della protesi
I l3) Le ritenzioni secondariesono costituite da:

a) gancio e relativo connettore secondario
b) appoggio e relativo connettore secondario
c) connettore secondarioalloggiato negli spazi interdentali
ll-1) In quale classedi Kennedy I'uso delle ritenzioni secondarieè indispensabile?

a)I
b) rr
c) III
d) IV
3r4 Descrizione analitica dei componenti la PPR
l15) Quali sono le forze che determinano il distacco delle basi in resina dalla
mucosa nel mascellare inferiore?
a) forze orizzontali
b) forze verticali
c) forza di gravità
I 16) La PPR con selle libere distali può essereparagonata ad una leva di:
a) I'ordine
b) IIo ordine
c) IlIo ordine
I 17) Che cosa si intende per assedi rotazione della PPR?

a) asseimmaginario passante attraverso gli appoggi più distali
b) asseimmaginario passanteattraverso gli appoggi più mesiali
c) asseimmaginario passanteattraverso I'appoggio mesiale e distale
118) Cosa si intende per vantaggio meccanicodella leva di 2o ordine?

a) quoziente che risulta dalla divisione della lunghezza del braccio della
resistenzaper la lunghezza del braccio della potenza
b) quoziente che risulta dalla divisione della |unghezzadel braccio di po-
tenza per la lunghezza del braccio di resistenza
c) quoziente che risulta dalla sottrazione della lunghezza del braccio di
potenza con la lunghezza del braccio di resistenza
119) Gli appoggi ausiliari devono essereposti rispetto agli appoggi primari dei
ganci:
a) anteriormente ad essi
b) posteriormentead essi
c) sullo stessoasse
120)Le ritenzioni secondarie:

a) aumentanola lunghezzadel bracciodi resistenza
b) riducono il vantaggiomeccanicodella leva
c) aumentanoil vantaggiomeccanicodella leva
l2l) Se si riduce il vantaggiomeccanicodella leva laforza richiestaper supera-

re la forza ritentiva del eancio è:
a) maggiore
b) indifferente
c) minore
122)Da un punto di vista pratico, per diminuire il vantaggio meccanico della

leva di 2o ordine è necessario:
a) ridurre I'estensionedistale della sella libera
b) ridurre lo spazio mesio-distale occupato dai denti delle selle libere
c) allungare il braccio di resistenza
315
123)Se l'azione ritentiva del gancio è insufficentead impedire il dislocamento

della PPR:
a) le ritenzioni secondariqentrano in funzione
b) le ritenzioni secondarienon svolgono la loro azione
124)Su quali denti, in una I classedi Kennedy, in cui gli elementipilastro sono
rappresentatidai secondipremolari, è geometricamentecorretto collocare
le ritenzioni indirette?
a) incisivi centrali
b) incisivi laterali
c) canini
d) premolari
125)Se gli incisivi sono parodontalmentecompromessi,su quali elementivan-

no posizionatele ritenzioni indirette, in una I classedi Kennedy?
a) canini
b) premolari
126) I siti per gli appoggi ausiliari vanno preparati sui canini:
a) al cingulum.
b) sul bordo incisale
c) occlusali
ll7) Quali altri fattori, oltre la lunghezzadel braccio di resistenza,condiziona-

no la localizzazionedell'appoggio ausiliario?
a) morfologia del dente
b) hnghezza della corona
c) stato parodontale
d) estetica
ll8) Quale connettore principale puo svolgereazione di ritenzione indiretta?

a) connettore ad U
b) doppia barra antero-posteriore
c) barra linguale
d) placca linguale con appoggi
e) barra sublinguale
l19) La placca linguale per svolgereazione di ritenzione secondariadeve:

a) possedereappoggi incisali
b) possedereappoggi al cingulum
c) ricoprire tutta la superficielinguale degli elementi dentari
130)In una I classedi Kennedy superioresi può ovviare all'uso delle ritenzioni
secondarieutilizzando un connettore principale:
a) a fascia
b) doppia barra
c) palato completo
316 Descrizione analitica dei comoonenti lo PPR
l3l) In una II classedi Kennedy le ritenzioni secondarievanno poste:

a) omolateralmente
b) controlateralmente,
c) omo e controlateralmente
132) In una I classedi Kennedy le ritenzioni secondarievanno poste:

a) da un solo lato
b) da entrambe i lati
c) non sono necessarie
133)In una IV classedi Kennedy I'assedi rotazione è situato rispetto alla sella
libera:
a) davanti
b) in coincidenzadi essa
c) posteriormente
RISPOSTE
[Risposta: c]
[Risposta: d]
[Risposta: a-d]
[Risposta: d]
[Risposta: a]
[Risposta:b]
[Risposta: d]
[Risposta: c]
[Risposta:b]
[Risposta: c]
[Risposta: c]
[Risposta: c]
[Risposta: d]
[Risposta: d]
[Risposta: c]
[Risposta: b]
[Risposta: c]
[Risposta:b]
[Risposta: c]
[Risposta: b]
[Risposta: a]
[Risposta: d]
[Risposta: a-c-d]
[Risposta: c]
[Risposta: d]
[Risposta:d]
[Risposta: c]
[Risposta 36: c]
[Risposta:b]
[Risposta37: cl
[Risposta:c]
[Risposta38: b]
[Risposta: b]
[Risposta: d] [Risposta 39: b]
[Risposta: b] [Risposta40: c]
[Risposta:b-c] [Risposta4l: d]
[Risposta: c] [Risposta42: al
[Risposta: a] [Risposta43: b]
317
IRisposra bl
IRisposra a-cl [Risposra cl
IRisposta al [Risposta cJ
IRisposra bl [Risposta cJ
IRisposra al^ [Risposta b-cl
IRisposta aJ [Risposta bl
IRisposta a-dl [Risposra cl
IRisposta al [Risposta bl
IRisposra al IRisposra bl
IRisposta bl [Risposta al
IRisposta aJ [Risposra al
IRisposta dl IRisposta bl
IRisposta aJ [Risposra al
IRisposra bl [Risposra bl
IRisposta dl [Risposta al
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IRisposra bI [Risposta cl
IRisposta bl IRisposta al
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IRisposta bl [Risposta a , cl
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IRisposta a-bJ [Risposta bl
IRisposta dl [Risposta cl
IRisposta al IRisposta bl
IRisposta dl IRisposta cl
IRisposra cl IRisposta cJ
IRisposta bl IRisposta bl
IRisposra al IRisposta a-cJ
IRisposta al IRisposra bl
IRisposta cl IRisposta a-bl
IRisposta a-c-dl [Risposta b-cl
IRisposra bl
IRisposta dl
IRisposta al
318 Descrizione onalitica dei componenti la PPR
[Rispostal 1 8 : b l [Risposta126: a-bl

IRispostal 1 9 : a l IRisposta127: a-cl
[Risposta120:a-bl [Risposta128:dl
[Rispostal2l: al IRisposta129: a-bl
IRisposta122: b-cl [Risposta130:cl
IRisposta123:bl IRisposta1 3 1 :b l
[Risposta124: al [Risposta132: bl
IRisposta125:al [Risposta1 3 3 :c l
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GIULIOPRETI PAOLOPERA

Professoreordinario- Titolare Professorea contratto

Capitolo 1 - PROTESI PARZIALE RIMOVIBILE 1

Capitolo 2 -LA DIAGNOSI t7

Registrazioneextra-orale: fasi operative .......... .. 149

Capitolo 3 - DESCRIZIONE ANALITICA DEI COMPONENTI LA

Capitolo 4 - PRINCIPI COSTRUTTM DELLA PROTESI PARZIALE

Stabilitàdurantela deglutizione ............ 350

Capirolo5 - ANALISI AL PARALLELOMETRO ............. 361

Capitolo 6 - PREPARAZIONE DELLA BOCCA 3E5

Capitolo 7 - L'IMPRONTA PER IL MODELLO MAESTRO 4ll

Capitolo 8 - PROCEDURE DI LABORATORIO (G. Schierano,F. Bassi,

Capitolo 9 - AGGIUSTAMENTO FISIOLOGICO 445

Capitolo 10 - TECNICA DEL MODELLO MODIFICATO

Capitolo 11 - PPR E SALUTE PARODONTALE. ISTRUZIONI PER IL

Capitolo 12 - ATTACCHI EXTRACORONALI IN PROTESI PARZIALE

PROTESI PARZIALE, RIMOVIBILE

In questocapitolo vengonopresi in considerozione la definizione,i costituenti

La protesiparzialerimovibile(PPR)può essere definitacomeil presidiopro-

COSTITUENTI ESSENZIALI DELLA PPR

Prima di descriveredettagliatamentetutti gli elementi della PPR prendiamo

a quanto avviene in protesi parziale fissa, vengono ripartiti assialmenteai denti

SCOPI DELLA PPR

L'opportunità di ripristinare protesicamentela funzionalità di una arcata den-

Ripristino di una accettabile capacità masticatoria

Ripristino di un corretto rapporto tra lingua-guanciae labbra

denti di sostituzione, ristabilendo un equilibrio nell'ambito della muscolatura

Stabilizzazione della dentatura residua

Stabilizzazio ne mandib olare

sazionepuò mancare soprattutto se si instaura una migrazione dentale. In pre-

Trattamento riabilitativo interlocutorio alla protesi totale

ltltezza insufficiente delle corone cliniche adiacenti alle lacune dentali.

Supporto parodontale insufficiente

Perdita eccessiva di osso.

aI q 1^otu 1.1alolzrDd 6at otd

Età del paziente

INTERAZIONI DELLA PPR CON LE STRUTTURE RESIDUE

t4 Protesi parzio le rim ov i b i Ie

parte dei ricercatoriè concordeinoltre nell'identificareI'instaurarsidi fenome-

l) Che cosa sono le selle in PPR?

2) Gri elementi del gancio sono tutti rigidi?

3) Quali sono gli ancoraggi alternativi ai ganci?

4) Quali sono le indicazioni per una PPR?

5) Quale fra questi scopi si realizza con la PPR?

6) Quale tipo di abbracciosi realizzacon un gancio?

7) Quando la PPR è definita ad appoggiomisto?

8) La capacitàmasticatoriaè un requisitoessenziale per la salutegenerale?

9) Dache cosaviene stabilizzatala mandibolaal mascellaresuperiore?

10) In qualedi questicasi si deveovviaread una protesi fissacon una ppR?

In un processodiagnosticó:,condotto ai fini di una riabilitazioneprotesica,

due arcate correlate fra di loro medionte apparecchi denominati articolatori.

L'interventoriabilitativomediantePPi"necessitadi un piano di trattamento

L'ASPETTO INTERNISTICO DEL P AZIENTE

L'incontro tra l'odontoiatraed il pazientecon problemiprotesicie di riabili-

interpretativoe terapeuticocui poter fare riferimento per il pazientecon malat-

L'ambiente e I'inizio del rapporto

La storio clinica generale

Tabella2'I' Questionarioorientatoper problemi

Generale variazioni di peso ! Apparato disfagia n

l. È stato visitato da un medico negli ultimi due anni? Sì No

3. È stato in ospedalenegli ultimi due anni? Sì No

Tabella 2.II (Continua)

Epatite Scompensocardiaco Tubercolosi