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Trattamento

chirurgico dei carcinomi basocellulari della palpebra


inferiore. Nostra esperienza
Francesco Lanzafame, Oculista
Antonella Prestia, Anestesista
Policlinico "G.B. Morgagni" - Dipartimento di Chirurgia U.F. di Oculistica
Andrea Russo, Istituto di Oftalmologia Università di Catania
Enrico Vasquez, già Professore Ordinario di Anatomia Patologica

Epidemiologia

Nei soggetti di razza bianca caucasica i tumori


palpebrali rappresentano dal 5 al 10% delle
neoplasie maligne cutanee di cui l’80-90% sono
rappresentati da carcinomi basocellulari (CBC)
localizzati prevalentemente nella palpebra
inferiore (fig. 1).

Nei tempi passati, l’età di insorgenza riguardava


prevalentemente i soggetti ultra sessantenni; oggi
la neoplasia colpisce frequentemente anche
giovani adulti Fig. 1

I carcinomi della palpebra, che interessano prevalentemente il sesso maschile, possono essere
accompagnati, in circa l’8-9% dei casi, da una seconda neoplasia, che compare generalmente entro
i cinque anni dall’esordio del basalioma e con particolare frequenza dal carcinoma prostatico.

Fattori di rischio

Il fototipo chiaro, l’esposizione alla luce solare “cumulata”, il fumo di sigaretta, l’inquinamento
atmosferico sono i maggiori fattori di rischio.
Più rari, ma particolarmente temibili, sono: i trattamenti immunosoppressivi di lunga durata
(eseguiti per trapianti di organo), la radioterapia, la chemioterapia, le patologie genetiche (S. degli
Amartomi basocellauri di Gorlin-Goltz).

Correlazione tra aspetto clinico e tipo istologico

A) Il CBC nodulare ulcerato esordisce


generalmente sotto forma di piccoli noduli
solidi, di colorito chiaro, confluenti e
rilevati rispetto alla cute palpebrale
circostante; rivestiti in genere da fini
teleangectasie (fig. 2). La neoplasia evolve
in una piccola ulcera crateriforme dai
margini duri con aspetto perlaceo, di tipo
Fig. 2
crostosa (Ulcus Terebrans), che nel tempo tende ad estendersi sia in superfice che in
profondità.
Tipicamente il paziente riferisce che la lesione, relativamente indolente, si trasforma
rapidamente in crosta, che sembra richiudersi, con tendenza alla guarigione; in un
secondo tempo la crosta si stacca e la lesione non cicatrizza più.
Il carcinoma basocellulare nodulare ulcerato, anche se lentamente, continua sempre ad
accrescersi, distruggendo inesorabilmente il tessuto sano adiacente (Ulcus Rodens).
Questo tumore tende sempre a diffondersi per contiguità, eccezionalmente
metastatizza; tuttavia le ulcere possono essere sede di super infezione e dare origine ad
un ingannevole adenopatia satellite simulando una metastasi linfonodale di carcinoma
spinocellulare.

B) Il CBC pigmentato si presenta con lo stesso aspetto della forma nodulare ma di colorito
scuro ed entra in diagnosi differenziale con un nevo o con un melanoma.
La melanina è prodotta sia dai normali melanociti dello strato basale che dalle stesse
cellule basali tumorali…
Nella foto 3 (A e B) un angioma ricopre in parte un CBC pigmentato sviluppatosi nelle
immediate adiacenze.

Fig. 3a Fig. 3b

C) Il CBC sclerosante morfeiforme (fig. 4) si


presenta sotto forma di un’area di induratio
pianeggiante, di colorito biancastro, a contorni
mal definiti. Istologicamente le cellule
neoplastiche, sotto forme di sottili zaffi solidi,
infiltrano estesamente il derma superficiale e
medio, il più delle volte il rivestimento
epidermico non presenta alterazioni
morfologiche (fig. 5). Questo comportamento
rende particolarmente difficile l’identificazione
dei tessuti sani circostanti, pertanto l’escissione
Fig. 4
chirurgica, necessariamente ampia, deve essere
rigorosamente guidata dall’esame istologico estemporaneo dei margini di resezione
onde prevenire le eventuali recidive.
Fig. 5

Diagnosi precoce
A) Qualsiasi perdita di sostanza
della superfice palpebrale che
non guarisca entro 1 mese di
terapia antibiotica locale può
essere un CBC (fig. 6).
B) Qualsiasi deformazione
localizzata e monolaterale del
margine palpebrale con perdita
di ciglia (madarosi) e Fig. 6
microgoccioline lipidiche nello
spessore della congiuntiva tarsale retrostante (J.R. Collin) deve farci escludere una
blefarite e sospettare un
basalioma. Le lesioni che
colpiscono il follicolo ciliare sono
di fatto inaccessibili ai
trattamenti di superfice (es. la
crioterapia) e devono essere
eradicate chirurgicamente (fig.
7a-b-c).
C) Particolare attenzione va
riservata ai basaliomi che
coinvolgono il canto interno o il Fig. 7a
fornice perché se non rimossi
radicalmente possono diffondersi scivolando sul periostio fino a coinvolgere l’orbita
e la fossa cranica media!!!
Fig.7b - Sutura dopo escissione pentagonale
cantotomia e cantolisi nell’immediato post
operatorio Fig. 7c – Risultato a 6 mesi

Il trattamento chirurgico come gold standard nella terapia del carcinoma basocellulare

L’obiettivo primario è l’escissione radicale della neoplasia che altrimenti può recidivare a partire
dai margini della cicatrice della precedente asportazione. Forme di trattamento alternativo
all’exeresi chirurgica, es. Criotrattamento, Radioterapia, Laser trattamento, Imiquod, Tretinoina,
etc. vanno riservati a casi particolari, perché non si associano alla conferma istologica
intraoperatoria della radicalità del trattamento ed hanno tutte un più alto tasso di recidiva.

L’assoluta necessità dell’esame istologico estemporaneo

Le palpebre sono strutture anatomiche altamente specializzate:

1) mantengono una posizione aderente al bulbo grazie all’elasticità del tarso e dei ligamenti;
2) permettono la chiusura normale (ammiccamento) o serrata della rima palpebrale grazie al
reclutamento progressivo dei segmenti concentrici del muscolo orbicolare: fibre del
Riolano, fibre pretarsali, fibre presettali;
3) la palpebra inferiore si retrae assecondando la rotazione in basso del bulbo grazie
all’azione dei retrattori (muscolo tarsale inferiore di Muller e fibre che collegano il margine
inferiore del tarso al muscolo retto inferiore). La radicalità della escissione chirurgica deve
coniugarsi con un ponderato risparmio di queste
strutture.

L’esame istologico estemporaneo è la migliore guida del


chirurgo. Abitualmente sia la scuola europea che quella
statunitense considerano “sicura” una escissione di almeno
4 mm di tessuto apparentemente indenne attorno alla
lesione (fig. 8).

Fig. 8
Nella nostra esperienza è possibile ridurre il limite
apparentemente indenne da resecare a 2 mm nelle
lesioni nodulari abbinando l’esame estemporaneo
su un ulteriore millimetro tutto attorno ai margini
(fig. 9). L’affidabilità dell’esame estemporaneo è
accresciuta se riusciamo a fornire al patologo un
campione ben conservato:
Fig. 9
ü Privo di aree elettrocoagulate
ü Non schiacciato o deformato dai denti delle
pinze chirurgiche
ü Non disidratato (inviato rapidamente e avvolto in un panno umido di soluzione
fisiologica)
ü Ancorato ad un supporto in cartone con disegno attorno per consentire un preciso
orientamento.

Customizzare la tecnica chirurgica per ogni singolo paziente

La resezione chirurgica e la successiva plastica ricostruttiva devono essere programmate tenendo


conto dalla sede della lesione, della presunta estensione superficiale e del relativo coinvolgimento
del tessuti sottostanti (da confermare con l’esame
istologico estemporaneo).

A) CBC che coinvolgono il margine, o che


distano meno di 4 mm da esso, che sono
aderenti al tarso sottostante, che
interessano (compresa l’area di sicurezza)
un ¼ della superficie della palpebra.
Effettuiamo una escissione “en bloc”
secondo la tecnica del pentagono: al fine
di consentire una ricostruzione del
margine senza deformazioni
(infossamento, notch, fig. 10). Fig. 10
ü I tagli laterali vanno condotti
perpendicolarmente ad una linea tangente il margine palpebrale.
ü La ricostruzione avviene per piani.
ü I due monconi dx e sn della lamella tarsale vengono accostati sfruttandone la
naturale elasticità e riuniti con 2 o 3 punti riassorbili in Vicryl 6/0 con ago a
semicerchio.
ü Piano muscolare: una sutura in seta 6/0 interessante la linea intermarginale deve
provocare nell’immediato post-operatorio una eversione dei margini. L’ago infisso a
1,5 mm dal margine di taglio, entrando perpendicolarmente si approfonda per
2,5/3 mm nel tarso ed emerge perpendicolarmente.
ü La cute viene suturata con punti staccati in seta 6/0 iniziando dalla linea sottociliare
(Caso 1: fig. 11a-r).

Fig. 11a,b - Sospetto carcinoma basocellulare con ipercheratosi e corno cutaneo

Fig. 11c - Asportazione a pentagono

Fig. 11d - Cantotomia e cantolisi


Fig. 11e,f - L’esame istologico estemporaneo conferma la presenza di margini di resezione indenni

Fig. 11g,h - Apposizione di suture tarsali in vicryl 6/0


con ago a mezzo cerchio

Fig. 11i,l - Apposizione di sutura evertente in seta vergine passante per la linea grigia.
Fig. 11m,n - Serraggio della chiusura evertente (anti-notching). Sutura della cute a punti staccati.

Fig. 11 o, p - A 2 giorni dell’intervento

Fig. 11 q,r - A 7 e a 30 giorni dell’intervento.


B) CBC che interessano il margine e la cui asportazione (compresa l’area di sicurezza)
interessa il 50% della superficie palpebrale.
ü Asportazione della neoformazione e della circostante presunta area di tessuto indenne
con la tecnica del pentagono.
ü Cantotomia laterale e cantolisi per sganciare il moncone tarsale laterale residuo dal
ligamento palpebrale laterale e dal sottostante setto orbitario.
ü Scolpitura di lembo miocutaneo di Tenzel per consentire uno scivolamento della cute
periorbitaria verso la palpebra inferiore.
ü L’altezza del lembo di Tenzel è di circa 22 mm, l’ampiezza della sua base di circa 1,8
mm.: questo ci permette di colmare difetti palpebrali di circa 1,3-1,5 cm
(Caso 2: fig. 12 a-g); (Caso 3: fig. 13a-c).

A B

Fig. 12a,b,c - Esteso Cheratoacantoma interessante la palpebra inferiore: si programma


asportazione cutanea pentagonale e ricostruzione con lembo semicircolare miocutaneo di Tenzel

C D F

Fig. 12d,e - Scolpitura del lembo, cantotomia e cantolisi


Fig. 12f . Immediato post-operatorio Fig. 12g - A 2 giorni

Caso 3: fig.13 a - Carcinoma


basocellulare interessante il terzo
mediano della palpebra trattato
con escissione pentagonale a tutto
spessore, ricostruzione mediante
cantotomia. Cantoplastica e lembo
di Tenzel

Fig. 13a

Fig. 13b – Immediato post operatorio


Fig. 13c – A 3 mesi
C) Asportazioni di CBC che interessi oltre il 75% della superficie palpebrale.
Ricostruiamo la lamella posteriore utilizzando un lembo tarso congiutivale di Hughes. Il
lembo viene scolpito sul tarso della palpebra superiore, viene mobilizzato mantenendo il
peduncolo congiuntivale che lo lega al fornice della palpebra superiore e viene ancorato ai
monconi mediale e laterale residui della palpebra inferiore.
La corretta apposizione della palpebra superiore al bulbo viene mantenuta se si
risparmiano 3-4 mm di tarso lungo tutto il margine.
La lamella muscolo cutanea della palpebra inferiore può essere ricostruita con un innesto o
con la tecnica del lembo di Tenzel. Preferiamo quest’ultima perché ci permette una
maggiore sicurezza di attecchimento in pazienti anziani e vasculopatici e un risultato
estetico gradevole.
ü Naturalmente il peduncolo congiuntivale obbliga nel post operatorio a tenere
l’occhio chiuso fino alla sua incisione e regolarizzazione del margine che viene
effettuata dopo 21 giorni.

Fig. 14a Fig. 14b

Caso 4 - Si programma Asportazione di pentagono interessante oltre 2/3 della palpebra inferiore
(fig. 14a).
Ricostruzione della lamella posteriore (tarso congiuntivale) con lembo di Hughes e ricostruzione
delle lamella anteriore (mio-cutanea) con lembo di Tenzel (fig. 14b)

Fig. 14c,d - Asportazione en bloc del CBC e di 2,5 mm di tessuto di contorno apparentemente sano.
Fig. 14e,f - Scolpitura del lembo mio-cutaneo di Tenzel, cantotomia e cantolisi.

Fig. 14g,h - Scolpitura di lembo tarso-congiuntivale dalla palpebra superiore con tecnica di Hughes

Fig. 14i,l - Il delicato scollamento del peduncolo congiuntivale superiore permette al lembo tarsale
di essere mobilizzato in basso mantenendo una propria vascolarizzazione.
Fig. 14m,n - Il lembo tarso congiuntivale viene innestato ai margini laterali con punti in vicryl 6/0
staccati...

…e con una sutura continua al margine inferiore, fino a ricostituire la continuità della lamella
palpebrale posteriore (fig. 14o,p).

Fig. 14q,r - La lamella palpebrale anteriore (muscolo cutanea) viene ricostruita mediante lembo
semicircolare di Tenzel.
Fig. 14s,t - Il peduncolo congiuntivale che vascolarizza l’innesto tarsale viene mantenuto per 3
settimane.

Fig. 14u,v - Resezione del penduncolo e risultato nell’immediato post operatorio.

Fig. 14z - Risultato a 6 mesi.


Conclusioni

La chirurgia dei carcinomi della palpebra inferiore deve mirare alla radicalità e alla migliore
restitutio ad integrum possibile; risulta pertanto indispensabile:

1) una diagnosi precoce;


2) la programmazione dell’atto chirurgico volta a risparmiare un tessuto così altamente
specializzato come quello palpebrale
3) la possibilità di usufruire dell’esame istologico estemporaneo come guida alla resezione;
4) essere pronti a modificare il planing operatorio a seconda del risultato istologico

Resezione Mobilizzazione Ampia Ampia


pentagonale e del moncone ricostruzione ricostruzione
accostamento laterale mediante della lamellla della lamella
diretto dei lembi cantotomia e anteriore posteriore
cantolisi mediante lembo mediante lembo
miocutaneo di tarso
Tenzel congiuntivale di
Hughes

Bibliografia

J.R.O. Collin, A manual of Systematic Eyelid Surgery, Elsevier, third edition, 2009.

Lasudry J., Adenis J.-P., Robert P.-Y. Tumeurs palpebrales: aspects cliniques, diagnostiques et
therapeutiques. EMC Ophtalmologie, 21-110-A-10, 2011.

J.A. Nerad, Techniques in Ophthalmic Plastic Surgery - A Personal Tutorial , Elsevier Health
Sciences, 2010.