Lezione Malattie Infettive 29/11

Profilassi post esposizione (PEP)

• E’ possibile dopo la probabile esposizione al virus dell’HIV effettuare una profilassi per prevenire il
contagio
• Tale profilassi va iniziata entro 72 ore dall’ esposizione, anche se i tassi di riuscita sono maggiori
quanto più precoce è l’inizio
• La profilassi può essere effettuata con qualsiasi regime ARV includente almeno 3 farmaci e ha
durata di 28 giorni
• Per ragioni etiche non sono mai stati effettuati studi randomizzati sull’efficacia della PEP, tuttavia
questa è stimata essere almeno dell’80%

Esempio: Nel caso in cui non dovessi sapere se un paziente è siero positivo o meno, ma so essere
tossicodipendente, si può iniziare una profilassi; se dopo vari test risulta essere negativo la interrompo.

Epidemiologia

Analizzando i dati epidemiologici è evidente che le popolazioni più colpite da HIV sono Africa (sub
sahariana) in misura maggiore, e America.

Nonostante gli enormi passi in avanti nella ricerca, ogni anno in Italia si infettano più di 3000 persone e ad
essere colpiti sono prevalentemente giovani, ma anche anziani. La nostra regione è da considerare una
regione a bassa incidenza.
INFORMAZIONI DI CARATTERE GENERALE

Infezione: replica di un patogeno in un sito sterile

Malattia infettiva: è quando la replica del patogeno (infezione) danneggia un organo; non tutte le infezioni
danno malattia
Malattie infettive contagiose: sono causate da agenti patogeni che, in modo diretto o indiretto, vengono
trasmesse ad altri soggetti recettivi. (es. morbillo, varicella)
Malattie infettive non contagiose: la trasmissione richiede l’intervento di appositi vettori o di particolari
circostanze. (es. malaria, tubercolosi extra polmonare)

In malattie infettive ci avvaliamo di due tipi di test:

• Test Diretti: cercano l’agente patogeno o una parte di esso (es. cerco la PCR di HIV, emocultura che
mi permette di cercare la crescita del batterio, tampone faringeo, etc)
• Test Indiretti: non cercano i patogeni, ma la risposta che questi suscitano (es. -reazione di mantoux
che è la reazione all’antigene tuberculinico, dove si inietta questo antigene sottocute e si analizza la
risposta cellulo mediata all’antigene; - quantiferon un altro test per la diagnosi di tubercolosi)
Profilassi attiva di malattia infettiva: vaccino; è duraturo nel tempo (anni o decenni), ma lo svantaggio è
che non inizia subito perchè occorre del tempo per produrre anticorpi.
Profilassi passiva: siero (immunoglobuline); è subito attiva, ma non dura nel tempo.
Epatite Virale
L’epatite è una infiammazione del fegato; in base all’eziologia si differenzia in virale, batterica , da protozoi,
microplasmi o richettsie, tossica (alcolica) o da farmaci, dismetabolica o da ridotto apporto vascolare.

Le epatiti virali rappresentano la forma più frequente e si differenziano a loro volta in:
-Virus esotici (solo occasionalmente presenti nella nostra area geografica)

-Virus epatitici minori: virus che danno delle forme sistemiche e in questa forma si inserisce anche
l’epatite. Sono responsabili di danno epatico di intensità variabile nell’ambito delle virosi sistemiche.
Possono, cioè, causare l’epatite pur non avendo eminentemente un tropismo epatico: Virus di Epstein Barr,
Citomegalovirus, Herpes Simplex Virus 1 e 2, Coxsackie virus, Virus della Parotite, Virus della Rosolia, Virus

-Virus epatitici maggiori: hanno un tropismo epatico (virus che riconoscono nel fegato il principale
bersaglio patologico. Epatite A, B, C, D, E (i virus dell’epatite sono tutti a RNA tranne quello dell’epatite B).
Epatite A e E (HAV e HEV) hanno una trasmissione Orale-Fecale. La trasmissione avviene tramite acqua,
bevande o cibi contaminati (epatite A si prende facilmente con i frutti di mare). Oggi, l’epatite A è diventata
anche una malattia venerea, tra gli msm esistono pratiche ano-orali per cui da un raduno in Olanda la
malattia si è estesa in tutta Europa, ha interessato le acque reflue e da lì si è diffusa anche tra i non msm.
Epatite B, C e DELTA (HCV, HBV e HDV) se pur si trovano nelle feci vengono inattivate da enzimi intestinali
che idrolizzano il capside dei virus (enzimi che non sono efficaci su HAV e HEV perché sono virus sprovvisti
di capside elico-proteico).
La trasmissione di questi virus è Parenterale (aghi e siringhe) e Parenterale Inapparente (cioè scambi di
liquidi organici infetti attraverso lesioni difficilmente individuabili percutanee e/o permucose, come può
avvenire durante un rapporto sessuale)

Epatite A

Eziologia
Appartiene alla famiglia di PicoRNAvirus dal diametro di 27 nm contenente un RNA a singola elica.
E’ un Virus nudo, sprovvisto di capside.

Epidemiologia

Una elevata percentuale della popolazione mondiale è stata affetta da epatite A in forma subclinica

La prevalenza di anti-HAV in soggetti tra i 20 e i 29 anni è:

5% in Svizzera, 10 % in USA, 98% in India, in Italia fino ad alcuni anni fa circa il 90%

Negli ultimi anni c’è stato un netto abbassamento della prevalenza dato da miglioramento degli standard di
igiene, con quindi un progressivo incremento della suscettibilità all’infezione ed uno spostamento in avanti
dell’età di infezione.

Nel 1999 il 47% dei casi di epatite acuta è stato da Virus A.

 Consideriamo la linea Very Low come la Svizzera e la linea
High come l’India. In Svizzera la malattia si presenta in età
più avanzata e quindi saranno di meno i casi affetti rispetto
all’India dove la malattia è precoce. Considerando che in
tutte le malattie virali, in genere, l’età di acquisizione della
malattia è fondamentale nella sua sintomatologia (acquisire
una malattia da bambini vuol dire prenderla in maniere
molto più lieve, quasi asintomatica, mentre in età avanzata
la sintomatologia è maggiore) possiamo affermare che in
India i bambini prendono la malattia, in maniera
asintomatica, quindi hanno moltissima infezione ma poca
malattia, mentre in Svizzera la malattia è vera e sintomatica
perché colpisce gli adulti.

Patogenesi

L’epatite A si contrae:

• attraverso la trasmissione da soggetto infetto (clinicamente conclamato o asintomatico) a soggetto

suscettibile

• attraverso la trasmissione per contatto diretto da persona a persona o attraverso acqua o cibo
contaminato attraverso i mitili

• attraverso penetrazione per via orale

Si ingerisce il virus (non e inattivato dai succhi gastrici) e arriva al fegato attraverso la vena porta; nel
fegato entra nell’epatocita, si replica e viene escreto attraverso la bile; tramite questa arriva
all’intestino e finisce nelle feci. Queste feci sono altamente infettanti che possono contagiare.
Come ci si contagia?
-Da persona a persona (tra bambini negli asili)
-Acqua (nei paesi in via di sviluppo) o cibo contaminati (soprattutto frutti di mare)
-Parenterale, anche se rara (siringhe infette)
-Verticale, rarissima

Quali sono i gruppi a rischio?

-Bambini che frequentano le scuole (possibili epidemie spesso asintomatiche)
-Tossicodipendenti (soprattutto nei paesi industrializzati)
-Omosessuali (pratiche ano-orali)
-Soggetti riceventi trasfusioni o emofilici: rischio basso ma presente poiché nei fattori VIII e IX
 plasmaderivati HAV è resistente all’inattivazione virale con metodosolvente/detergente.
-Viaggiatori internazionali (in paesi ad alta endemia)
-Consumatori di cibo contaminato (anche insalata, o cibo cotto a bassa temperaturao per pochi minuti

Clinica

L’epatite A da una classica epatite acuta; l’epatite acuta è uguale a tutti i tipi di epatite. L’epatite acuta è
una sindrome e non si può capire da questa che virus si ha.
Ha una incubazione di circa un mese.
C’è una fase prodromica e una fase acuta.

La fase prodromica è caratterizzata da: astenia, malessere generale, anoressia, nausea con vomito,
artromiagie, tosse, cefalea, febbre o febbricola, ipertransaminasemia (anche fino a valori elevatissimi di
500/2000U/ml), conseguenza della necrosi epatica e del passaggio dal fegato nel torrente circolatorio di
enzimi epatici.

La fase acuta dura 15/30 giorni, ma esistono forme protratte. Le caratteristiche sono: ittero, urine
ipercromiche (la bilirubina diretta che passa nelle urine) e feci ipocoliche (perché non c’è bilirubina a
sufficienza perché è intrappolata nel fegato), fegato di dimensioni e consistenza aumentate, splenomegalia
nel 20% dei casi.

Se si fanno esami di laboratorio si trovano le transaminasi alte. Le transaminasi sono enzimi intracellulari
che guidano dei processi biochimici fondamentali e nel momento in cui la membrana cellulare è degradata
o addirittura va in necrosi c’è il rilascio di questi enzimi nel sangue. Quindi le transaminasi elevate sono
sintomo di necrosi degli epatociti.

L’epatite A guarisce completamente e non cronicizza. E’ possibile che raramente possa assumere un
decorso molto grave e talvolta mortale: 1 caso /1000 di epatite fulminante (per necrosi massiva degli
epatociti, porre particolare attenzione a rapide alterazioni dei parametri della coagulazione, riduzione del
parenchima epatico, segni di encefalopatia epatica e sindrome epato-renale)

Diagnosi

Come si fala diagnosi? Mediante gli anticorpi Anti-HAV (test indiretto in quanto cerco la risposta immune
contro il virus dell’epatite A)

All’ inizio sono presentile IgM, che aumentano e successivamente decrescono per poi scomparire.
Successivamente compaiono le IgG che persistono poi per tutta la vita.

IgM+: epatite in atto

IgM+ con IgG+: sieroconversione in corso

IgM- con IgG+: epatite A pregressa, guarita, non in atto.

Terapia

Non esiste terapia Antivirale. Si consiglia riposo a letto ma non assoluto, sol. Glucosate 5 o 10 % in caso di
nausea o vomito, polivitaminici, lattulosio in caso si stipsi, vietati i corticosteroidi per aumento del rischio di
forme protratte a decorso grave, controverso l’utilizzo di cortisonici ad elevato dosaggio in caso di epatite
ad intensa impronta colestatica e di lunga durata.

Decorso ed evoluzione

Ripetiamo che nell’adulto le forme sono più gravi, infatti se nel bambino la mortalità è quasi inesistente,
nell’adulto è pari allo 2,1-2,5 %.
Sempre più spesso si osservano casi a decorso protratto con andamento delle transaminasi bi- o poli-
fasico.
Norma generale peri viaggiatori internazionale: BOIL IT, COOK IT, PEEL IT, OR FORGOT IT

Profilassi
Immunizzazione Passiva:
E’ basata su immunoglobuline standard contenenti titoli protettivi di anticorpi anti-HAV. Può essere
utilizzata sia in profilassi pre che post- esposizione alla dose di 0,02-0,06 Ml/Kg ed assicura protezione per
3-5 mesi. Andrebbe usata entro 2 settimane dall’esposizione.
Immunizzazione Attiva:
-sono disponibili due vaccini, entrambi costituiti da virus ottenuto da colture cellulari e inattivati con
formalina
-la protezione si ottiene entro un mese nella maggior parte dei casi
- si somministrano due dosial tempo 0 e 6 mesi.

In Italia la vaccinazione anti-HAV è raccomandata: alle forze armate, ai pazienti affetti da epatiti virali
croniche, ai viaggiatori diretti verso aree ad elevata media endemica, ai tossicodipendenti, agli operatori
ecologici, agli omosessuali attivi, ai contatti familiari di casi primari di infezioni da HAV
EPATITE B
Carattereristiche generali
L’epatite B è un virus a Dna liquido.
La struttura del virus dell’epatite B è costituito da un involucro esterno, costituito da una proteina
di superfice (antigene si superficeà HBsAg), quindi quando vorrò fare dei test per individuare tale
proteina potrò in modo mirato effettuare test specifici. In seguito all’interno del core (su internet lo
chiama nucleo nucleocapsidico) è presente HBcAG, che non è individuabile tramite test perché
appunto è coperto dall’antigene di superfice; HBeAg, contenuto sempre nel core, si presenta però in
una forma solubile che possiamo ritrovare mediante test all’interno del siero; la DNA polimerasi
virale è un enzima che non si dosa ed infine HBV DNA che è appunto il DNA del virus circolare (il
professore dice che è un acido nucleico, parzialmente a doppia elica). Ai fini diagnostici, se ho un
paziente HBsAG positivo, vorrà dire che ha un’infezione, se invece ritrovo HBsAb (HBs) non
dovrò preoccuparmi perché vorrà dire che ho gli anticorpi contro l’epatite (ad esempio dopo una
vaccinazione contro epatite B. Come già abbiamo detto prima tramite test non potevamo valutare la
presenza di HBcAg, bensì la presenza di HBcAb, che ci indicherà che il nostro organismo è entrato
in contatto con il virus; In seguito vediamo gli anti-HBc-IgM che è una frazione di questi anticorpi
che manifestano un’infezione recente (marcatori di epatite acuta), gli anti-HBc-IgG li possiamo
ritrovare sia in una infezione recente che non recente (quindi può essere anche un marcatore di
epatite cronica o acuta).

Il virus come abbiamo già detto è costituto da un pericapside (envelope), aderisce all’epatocita,
entra in quest’ultimo, perdendo il pericapside (perché si fonde con la membrana), da qui si forma il
cccDNA (Covalenty closed circular DNA/ DNA circolare chiuso covalentemente) e rappresenta
appunto lo stampo per la replica dei nuovi virus, quindi a partire dal cccDNA si forma l’RNA ed in
seguito con una tappa di retrotrascrizione si viene a riformare il cccDNA, in seguito verrà portato
all’esterno per infettare altre cellule. La particolarità del cccDNA è che esso rimane anche quando
le persone sono guarite (come “un diamante è per sempre” anche un cccDNA è per sempre), la
problematica è che se durante la vita avrò episodi di immunodeficienza, avrò una siero reversione
cioè una riattivazione.
Si stima che nel mondo ci siano 350 milioni di portatori (soprattutto in Asia), con numero di decessi
pari a 1 milione/anno e nuovi casi pari a 4 milioni/anno. Esiste un vaccino contro l’epatite B
(OBBLIGATORIO!!), però negli anni 80 due scuole di pensiero si scontrarono riguardo l’impego di
quest’ultimo, la scuola Americana sosteneva che si dovessero vaccinare solo i soggetti a rischio
(tossico dipendenti, parenti di positivi etc.) mentre quella Italiana sosteneva che tutti dovessero
essere vaccinati, si vide che in America aumentavo il numero e in Italia diminuivano, per questo
motivo ad oggi è obbligatorio vaccinarsi, anche perché questo virus è altamente infettivo
(orientativamente 50-100 volte più infettivo di HIV). Le feci non sono infettanti per la presenza di
un inibitore che è la carbossi-peptidasi A (nonostante la bile che all’interno presenta il virus, esso
appunto viene degradato).
Una delle vie di trasmissione sono la via parenterale, infatti fino a qualche decennio fa, quando si
utilizzavano le siringhe di vetro che venivano “sterilizzate” mediante bollitura, quindi con una
incompleta distruzione di tutti quelli che erano i virus e batteri, si presentavano molti soggetti con
epatite B, ad oggi si è ridotto di molto questa manifestazione visto che si sono introdotte le siringhe
monouso. Un’ altra via di trasmissione è quella orizzontale, ad esempio mediante gli spazzolini, i
dentifrici; via sessuale ed infine per via fetale.
FASE CLINICA
Il periodo di incubazione è tra 1-3 mesi, una volta avvenuta il paziente porta: 1) Sviluppare
un’epatite B cronica 2) Epatite B fulminante 3) Epatite acuta
1) Questi soggetti riescono ad attivare quelli che sono i meccanismi per contrastare appunto
l’infezione, ma effettivamente non si riescono mai a liberare del virus, per questo motivo è definita
come cronica con danno appunto a livello epatico, esistono anche soggetti definiti portatori sani ( ad
oggi meglio definiti come portatore inattivo), che non hanno appunto un reale danno.
2) In seguito ad una eccessiva risposta immunitaria da parte del nostro organismo, il soggetto va in
contro a morte (1/100 affetti), appunto perché vengono distrutte tutte delle cellule del fegato (
fenomeno definito “fuoco amico”)
3)nel 90-95% dei casi, il soggetto riesce tramite il proprio sistema immunitario a combattere questa
infezione.
Ora vediamo una slide, che ci riassume tutti i casi di epatiti, correlate ad altre patologie.
NEL MOMENTO IN CUI SI GUARDANO I VARI PARAMETRI, IN RELAZIONE ALLA
PRESENZA O MENO DI (HBsAg,anti-HBc, etc.) possiamo identificare la se è presente o meno

l’epatite, ed inoltre anche di che tipo di infezione stiamo parlando.

*ultimo infezione cronica, soggetti che presentano solo anticorpi, quindi teoricamente potremmo
dire o che è un anti-core che ha perso il LESSE, oppure il gene S è mutato, quindi solo tramite il
controllo di DNA potremmo stabilire questa mutazione.