Lezione 2 Neurologia

Le Infezioni
Qualsiasi agente infettivo è in grado di provocare, teoricamente, dei danni (malattie) a livello del sistema nervoso
centrale e periferico e dei muscoli; il rischio di contrarre un'infezione è più elevato e gli esiti sono maggiormente
invalidanti quando l’agente infettivo colpisce in età prenatale e nella prima infanzia e in età avanzata. Poi
successivamente la malattia dipende da una serie di fattori. In primo luogo sono determinanti lo stato dello sviluppo
nel momento dell'esposizione all'agente infettivo, dalla carica infettiva e dall’agente responsabile dell’infezione e
dall’assetto immunitario dell’individuo colpito. (ovviamente per le donne in stato di gravidanza il feto è
particolarmente soggetto ai picchi delle infezioni, soggetti nella prima infanzia ed in età avanzata e tutte le persone
che si trovano in stato di immunodepressione o soggetti che soffrono di AIDS oppure di tumori che sono sotto
chemioterapia, tutte le patologie di tipo debilitante (immunosoppressione o immunodeficienza). Da quando il
soggetto viene esposto a quando sviluppa la malattia c'è un periodo di incubazione e lo sviluppo della malattia è
dipendente anche dalla carica infettiva e, come già detto, dall'assetto immunitario del soggetto.
Se da una parte in tutto il mondo sono migliorate le condizioni di salute, di nutrizione e si fa una diagnosi precoce con
delle tecniche per identificare subito se il soggetto è stato esposto ed ha contratto la malattia, ci sono degli agenti
terapeutici che sono più efficaci rispetto a quelli che venivano somministrati precedentemente, sono state fatte delle
campagne vaccinali che hanno permesso proprio l'eradicazione di alcune patologie come la poliomielite e la difterite.
D'altra parte c'è da considerare che la mancanza di tipo di metodiche contraccettive e ovviamente ci sono territori
mancano sistemi di programmazione telematici, hanno una densità di popolazione elevata, le persone vivono in
condizioni di povertà estrema, le risorse ambientali sono scarse, vi sono conflitti, cambiamenti climatici che
interferiscono negativamente sulla salute della popolazione, disastri ambientali e in più bisogna considerare anche la
farmacoresistenza (tutto ciò mette a dura prova la resistenza alle infezioni), perché nonostante ci sia una ricerca
continua per l'identificazione di molecole sempre più efficaci, è anche vero che poi in alcuni casi si osserva che il
soggetto diventa resistente ad esempio all'antibiotico-terapia, perché tra i batteri si selezionano dei ceppi che sono
sempre più resistenti alla terapia antibiotica.
Le infezioni possono essere virali, batteriche, protozoari.

Tra le infezioni virali che si osservano più frequentemente vi sono quelle da Herpes. Ve ne sono di diversi tipi, sono 4:
– Herpes simplex tipo I (di tipo cutaneo) e tipo II (di tipo mucoso), sono dei virus a DNA (70nm) ed hanno un
involucro di tipo proteico e sono quelli che causano più frequentemente infezioni che si manifestano a livello
cutaneo e mucoso: delle mucose del cavo orale e dei genitali (se la donna ha contratto l'herpes può mettere
a rischio il prodotto del concepimento), il primo contatto con il virus può avvenire in fase pre-natale, peri-
natale o post-natale.
– Herpes Zoster, è il virus responsabile della varicella e del fuoco di sant’Antonio. L'incubazione è variabile dai
10 ai 21 giorni, dopodiché il soggetto comincia a presentare febbre, prurito e poi compare la classica
eruzione cutanea di tipo maculo-papulo-vescicolare, poi si rompono le vescicole e si forma la crosta. Una
volta che sono cadute le croste la malattia non è più contagiosa.
– Hepstein-Barr: anche chiamato Herpes virus di tipo 6, esso è un virus responsabile della mononucleosi
infettiva, in alcuni casi sono statti riscontrati delle meningo-encefalomieliti, può dare dei quadri di faringite,
però in alcune popolazioni africane sono stati riscontrati dei casi di linfoma.
La caratteristica di questi virus che vengono comunemente osservati nella popolazione è che una volta che il soggetto
contrae l'infezione rimangono in uno stato latente a livello dei gangli nervosi del sistema nervoso periferico e quindi
possono poi riattivarsi e infettare sia a livello cutaneo che a livello del sistema nervoso centrale con conseguenti
meningo-encefalomieliti. Questo avviene in seguito all'esposizione del soggetto a fattori stressanti, infezioni,
neoplasie ed immunodepressione (considerate che l’Herpes virus può riattivarsi anche in seguito ad esposizione al
sole). Vi è, quindi, una reinfezione, perché la manifestazione può essere più ampia rispetto alla prima manifestazione
della malattia, anche se si manifesta solo a livello cutaneo.

Complicanze, generalmente nei soggetti immunocompromessi, nei bambini o nel feto di donne in stato di gravidanza:
– meningo-encefalo-mieliti (evidenziabili attraverso elettroencefalogramma), a livello istologico vediamo che il
tessuto evidenza la presenza di infiltrato infiammatorio a livello del sistema nervoso, necrosi e
demielinizzazione. In parte le lesioni sono dovute alle lesioni prodotte dal virus e a fenomeni di tipo
autoimmunitario.
– Fenomeni autoimmunitari, dovuti al fatto che il virus infetta la cellula, con modificazione dell'espressione di
alcune proteine, per cui la cellula non viene più riconosciuta come self ma come non-self (cellule estranee
all’organismo) dalle cellule immunitarie nel sangue e quindi viene attaccata e si hanno le manifestazioni di
 tipo autoimmunitario.
In caso di infezione pre-natale, soprattutto nei primi 3 mesi di gravidanza) le conseguenze possono essere aborto,
ittero, il neonato può presentare disturbi respiratori alla nascita, convulsioni, emorragie; sono state descritte
anomalie congenite come microcefalia, lagoftalmo, cecità, disrafie retiniche, epatomegalia e ritardo dello sviluppo
psicomotorio.
Se si sottopongono questi soggetti ad esami quali TAC o risonanza magnetica si osservano le modificazioni a livello del
parenchima cerebrale e possono essere presenti delle calcificazioni.

Possiamo avere infezioni che rimangono allo stato latente che, poi, possono manifestarsi nel tempo. Ad esempio il
fuoco di sant’Antonio, causato dall'herpes virus, può essere una delle prime manifestazioni in soggetti che hanno
neoplasie di cui non si conosce la sede.
Un altro virus dell'herpes è il cytomegalovirus (il quarto), che è uno dei virus di cui si esaminano gli anticorpi nello
screening neonatale, in quanto può causare infezioni congenite, aborto, splenomegalia, emorragia ed altri quadri di
disturbi di tipo neurologico permanente.

John Cunningam (JC) virus: è un virus a DNA che ha una risposta di tipo immunitario che viene riscontrata addirittura
nell’80% della popolazione generale. Nella maggior parte dei casi è un virus che una volta stati a contatti con la
malattia il soggetto può rimanere asintomatico oppure avere una sintomatologia di tipo blando. Poiché può rimanere
latente a livello di qualsiasi organo, come il sistema immunitario, il midollo, i reni, il sistema nervoso; è un virus che si
può riattivare e creare una malattia che è molto grave: la Leuco-encefalopatia multiforme e progressiva in soggetti
che sono immunodepressi, come soggetti affetti da AIDS oppure immunopatologie a carico del sangue e sistema
immunitario, oppure soggetti che sono trattati con farmaci immunosoppressori o per patologie di tipo immunitario.
Ed ha un quadro di grave compromissione della sostanza bianca che può lasciare degli esiti invalidanti.

Virus della Rosolia: virus a RNA, ha un'incubazione di 14-21 giorni. Il soggetto presenta febbre, un ingrossamento dei
linfonodi latero-cervicali (linfoadenopatia), con la caratteristica eruzione cutanea generalmente di tipo eritematoso e
meno importante rispetto a quella presente nella varicella. Anche questo virus può causare infezioni di tipo
congenito se viene contratta dalla donna in stato di gravidanza durante i primi tre mesi e può causare aborto, quadri
di micro-emorragie, lesioni oculari, cecità, sordità, mancanza di smalto nei denti, anomalie di tipo congenito a livello
cardiologico, malformazioni e ritardo mentale.

Della stessa famiglia della rosolia esiste un virus che è stato recentemente identificato e isolato, che si chiama Chik
Virus Può essere trasmesso da vettori: puntura di insetti, di cui in Italia non ci sono state descrizioni (presenza in paesi
asiatici).
Ha un'incubazione breve di 2-4 giorni e può dare delle manifestazioni cliniche di tipo simil-influenzale, però sono stati
descritti anche casi di meningo-encefalo-mieliti.

Morbillo: fa parte della famiglia dei Paramixoviruses.

È un virus a RNA ed ha un’incubazione di 9-12 giorni. Il soggetto presenta febbre, la caratteristica del morbillo è che ci
sono delle manifestazioni a livello delle mucose, quindi il soggetto può presentare congiuntivite, manifestazioni di
tipo eritematoso a livello delle mucose del cavo orale, macchie di Koplic ed eruzione cutanea di tipo maculo-papuloso
intenso.
Come complicazioni si possono osservare: quadri di insufficienza respiratoria per polmoniti, broncopolmoniti, quadri
di meningo-encefalo-mieliti, trombosi dei seni venosi a livello cerebrale (possibili ischemie cerebrali) e
polineuropatie. Inoltre è stato descritto un quadro che si chiama para-encefalite sclerosante subacuta che si osserva
anche dopo mesi da quando il soggetto ha manifestato il morbillo, che è un grado elevato di meningo-encefalo-
mielite con convulsioni e disturbi neurologici fino allo stato di coma (grave demielinizzazione). Casi rari: 1/600-3000.

Altri virus recentemente identificati non in Italia, appartenenti alla famiglia del morbillo: virus Handra e Nipah.
Sono stati identificati in soggetti che avevano avuto contatti con animali come cavalli e maiali. Ci sono dei casi anche
in India in soggetti che non erano stati esposti ad animali. Virus trasmesso da zanzare o attraverso il contatto con
urine contaminate o altre vie di contagio.
Questi virus sono stati imputati di provocare delle manifestazioni prima di tutto a livello polmonare (polmonite
interstiziale), e poi, siccome questi virus determinano delle vasculiti, con dei danni a livello dei piccoli vasi, possono
manifestarsi una serie di problemi di tipo vascolare come infarti del miocardio, infarti cerebrali e meningo-encefaliti.

Epatiti: tipo A, B, C, D ed E.
 – epatite A: contratta attraverso la via oro-fecale, con incubazione di 15-45 giorni. Il soggetto può presentare
un quadro di epatopatia acuta che si risolve quasi spontaneamente. Ovviamente il soggetto deve essere
trattato in quanto può andare incontro a disidratazione in seguito a manifestazioni di tipo gastro-intestinale
che possono portare uno squilibrio di tipo elettrolitico. Però in generale questo tipo di epatite regredisce e
non lascia esiti.
– Epatite B: contratta attraverso rapporti sessuali o trasfusioni di sangue (come anche la C, D, E che sono le più
gravi). Incubazione di 80-100 giorni Può provocare dei danni cronici permanenti. Nella fase acuta in cui il
soggetto è inappetente, isterico, con manifestazioni gastro-intestinali, può avere febbre e si possono
osservare delle complicanze come anemia, urine scure, feci grigiastre, meningo-encefalo-mieliti, miocarditi,
disturbi della coagulazione e polineuropatie. Questo virus poi può cronicizzare provocando quadri di cirrosi.
Si passa dall'epatite attiva, all'epatopatia cronica attiva, in cui c'è uno stato permanente di sofferenza epatica,
alla cirrosi epatica ed infine al carcinoma epatico. Quindi il soggetto può avere conseguenze di cirrosi ed
insufficienza epatica a livello cerebrale, con convulsioni, tremori. Il quadro di tossicità a livello cerebrale è
causato dal fatto che il fegato non funziona più, quindi il soggetto è inappetente, non riesce ad alimentarsi, le
sostanze tossiche non vengono eliminate e quindi si manifesta la tossicità a livello del sistema nervoso
(parenchima cerebrale).

Retrovirus: famiglia di virus a cui appartengono i virus dell'AIDS. Sono virus a RNA che contengono un enzima che si
chiama trascrittasi inversa che permette di formare il DNA dall'RNA, che si inserisce a livello del DNA cellulare
modificando l'espressione genica.

Tra questi virus c'è il virus della tetraparesi spastica tropicale, che ha un'incubazione variabile. Sono stati descritti casi
della malattia comparsa in soggetti che erano stati in paesi tropicali. Si manifestano con una ipostenia progressiva a
livello degli arti inferiori e successivamente degli arti superiori con disfunzione di tipo sfinterico. Il quadro clinico è
dovuto al fatto che si determina uno stato di demielinizzazione (visibile alle neuroimmagini) con focolai di tipo
infiammatorio ed è una patologia di cui non è ancora stata identificata una terapia specifica. Sono virus responsabili
anche di un quadro leucemico e linfomatoso.

HIV: virus dell'AIDS (malattia conclamata).

Caratterizzato da un rivestimento e da un nucleocapside, con proteine attraverso cui il virus si ancora a livello dei
linfociti, precisamente al recettore CD4 presente sui linfociti T. Nel capside ci sono dei geni che servono per la
replicazione virale, tra questi è presente anche il gene della trascrittasi inversa (permette la trascrizione da RNA virale
in DNA virale che poi si inserisce nel patrimonio genetico della cellula). Il virus quindi penetra all'interno della cellula
e va a modificare l'espressione genica. L'incubazione può essere variabile, anche molto lunga, durare anche 10 anni.
Le prime manifestazioni cliniche possono essere quelle dovute a una sindrome di tipo linfo-adenopatico con
ingrossamento dei linfonodi e successivamente, nell'arco degli anni si manifesta il vero e proprio quadro di
immunodepressione, dovuta al fatto che c'è una riduzione dei linfociti CD4, un'inversione del rapporto dei linfociti di
tipo CD4, che sono quelli helper, e di tipo CD8, che sono quelli soppressori, con una modificazione dell'assetto
ematologico, fino alla perdita di questo tipo di linfociti con lo stato di immunodepressione. (Linfoma di Hodgkin).
Si manifestano, quindi, vari tipi di infezioni, ed il soggetto diventa suscettibile anche ad infezioni che normalmente il
soggetto non immunocompromesso non contrae. Quindi anche infezioni banali come la candida possono
determinare delle sepsi nel soggetto immunocompromesso, perché il sistema immunitario non funziona. Altre
manifestazioni possono essere le neoplasie, come il sarcoma di Kaposi, linfomi e si può avere un quadro grave a
livello del sistema nervoso chiamato pneumoencefalo-patia-multifocale progressiva, ictus cerebrali anche di tipo
embolico perché si possono verificare delle vasculiti con danno a livello delle arterie e del cuore (formazione di
emboli che vanno ad ostruire le arterie cerebrali) e un quadro massivo di demielinizzazione.
Sono stati descritti casi di ictus cerebrali, meningo-encefalo-mieliti, polineuropatie, con interessamento quindi sia del
sistema nervoso centrale che periferico e stato di ipotrofia muscolare.
Un altro quadro caratteristico è quello dell'AIDS dementia complex, che è un quadro di deterioramento cognitivo
drammatico delle funzioni superiori, caratteristico dei soggetti in fase terminale.

Virus della rabbia: incubazione da una settimana a tre mesi. (Quasi debellato dalle campagne vaccinali).
Il soggetto contrae la malattia in seguito a morso di animali infetti che sono dei serbatoi del virus. Presenta febbre,
mal di testa, vomito e poi compaiono le caratteristiche manifestazioni cliniche che sono caratterizzate dagli spasmi
dolorosi o dalle contrazioni muscolari dolorose, disturbi della sensibilità, paralisi e il soggetto va incontro a decesso.
Dal punto di vista istopatologico si osservano delle caratteristiche inclusioni citoplasmatiche a livello dei neuroni che
vengono chiamate corpi di Neri (minuto 32). Era una malattia che portava a morte, oggi esistono dei sieri che
possono essere somministrati in casi in cui si sospetta che ci possa essere un’infezione della rabbia.

Arbovirus: tutta una serie di virus che vengono trasmessi attraverso la puntura di insetto. In Italia sono stati descritti
dei casi soltanto in toscana, ma presenti in tutto il mondo soprattutto nelle aree tropicali e in Giappone. Sono tenuti
responsabili di meningo-encefalo-mieliti.

Un virus che è stato debellato ma ancora presente in alcune popolazioni dell’Africa; è il virus della Poliomielite:
dovuta a un virus a RNA facente parte della famiglia dei Picornavirus. Viene contratto per via oro-fecale (cibo
contaminato), con incubazione di 7-14 giorni.
Manifestazioni cliniche: la prima fase è una fase definita fase prodromica, perché il soggetto presenta sintomi
generali come febbre, mal di testa, nausea, poi comincia a presentare manifestazioni gastro-intestinali come vomito,
diarrea, faringiti, e dolori muscolari e articolari. La fase secondaria in cui si ha un'irritazione a livello meningeo
(cefalea più intensa), quindi si acuisce il mal di testa, il soggetto presenta segni di irritazione meningea all'obiettività
neurologica. Nella terza fase, infine, compaiono le caratteristiche paralisi, manifestazioni sia a livello del primo che
del secondo motoneurone. In genere questo virus ha un particolare trofismo per i motoneuroni delle corna anteriori
del midollo spinale, però in realtà può infettare anche altri neuroni e determinare, oltre a quadri di sofferenza
piramidale, quadri di atassia cerebellare, convulsioni. Questo perché il virus della poliomielite ha un particolare
trofismo per i neuroni in particolare per quelli motori.
Questa patologia è stata eradicata attraverso le vaccinazioni quindi sono descritti pochi casi a livello mondiale. In
Italia è stata eradicata completamente.

Virus del Nilo dell'ovest: è un virus a RNA recentemente identificato che presenta una sintomatologia simil-
influenzale lieve.
In generale il soggetto può essere asintomatico. Però sono stati descritti dei casi simili alla poliomielite (meno gravi) e
meningo-encefalo-mieliti. In Italia nessuna descrizione ma è stato ampiamente riscontrato in Africa.

Virus Zika: virus a RNA della stessa famiglia del precedente, simile a quello degli arbovirus.
È trasmesso attraverso la puntura di insetti, può essere trasmesso attraverso contatti sessuali e trasfusioni di sangue.
Il soggetto viene esposto e la viremia può persistere anche per oltre due settimane (14 giorni). Nell'80% dei casi la
malattia può rimanere asintomatica, quindi il soggetto contrae il virus, però non presenta segni clinici di malattia. Nei
soggetti che presentano la malattia nella maggior parte dei casi la malattia è lieve, caratterizzata da febbre,
congiuntiviti, manifestazioni cutanee, dolori articolari, muscolari, ed in genere si risolve spontaneamente nell'arco di
una settimana.
Sono stati descritti, però, dei casi di Guillan-Barreè (polineuropatia), patologia del SNP in cui si possono avere delle
paralisi di tipo ascendente, cioè il soggetto comincia ad avere disturbi alle estremità e poi risale fino a compromettere
gli arti superiori, in alcuni casi ci può essere una compromissione a livello dei nervi cranici, il soggetto può andare
incontro a difficoltà respiratorie, difficoltà nella deglutizione, e in alcuni casi deve essere ricoverato in rianimazione
perché altrimenti non supera lo stato acuto della malattia.
Se adeguatamente trattato il soggetto può recuperare completamente, con una restitutio ad integrum. La
preoccupazione relativa a questo tipo di virus è stata anche riguardo al fatto che le donne in stato di gravidanza, se
viene contratto nei primi tre mesi, può dare delle anomalie di tipo congenito come mieloencefalia, danni a livello
oculare, delle articolazioni, della cute. Sono stati descritti casi di aborto o di nascita di neonati morti.

Corona virus: è un virus a RNA di dimensioni 140nm circa, è costituito da 6 proteine strutturali. Viene chiamato
“corona” perché ha un aspetto peculiare a corona, poiché sull’involucro abbiamo la proteina … che permette al virus
di ancorare la cellula; poi ci sono altre proteine come la proteina E e della matrice e del nucleo e di un complesso che
permette la duplicazione del virus una volta che si è ancorato nella cellula. Attraverso la proteina F si ancora al
recettore dell’enzima convertitore dell’angiotensina e una volta ancorato bene attraverso la membrana cellulare e va
ad ancorarsi ed a modificare la trascrizione genica a livello cellulare e si replica e distrugge la cellula. Questo è dovuto
al fatto, che una volta avvenuto l’ancoraggio, si determinano una cascata di fenomeni di tipo infiammatorio,
immunitario umorale e cellulare, c’è una produzione di citochine di tipo infiammatorio e un grave danno al livello
delle arteriole con un aumento della viscosità e della coagulazione del sangue con danni a livello della parete
arteriosa e parenchimale. I vertebrati costituiscono i serbatoi del virus e i vertebrati superiori sono degli ospiti che
possono modificare la carica virale. La trasmissione può avvenire sia attraverso la saliva che attraverso la via oro-
fecale, contatti diretti (sangue), viene anche descritta una contaminazione da madre a feto. L’incubazione della
malattia è variabile da 3 a 7 giorni. In alcuni casi da 14 giorni fino a 35 giorni.
Manifestazioni di tipo respiratorio dovute al danno diretto del virus a livello parenchimale e in alcuni soggetti si può
rimanere in uno stato di asintomaticità oppure avere sintomi blandi. Si può sviluppare un quadro grave di
insufficienza respiratoria che richiede il ricovero in terapia intensiva.
A livello polmonare è un virus che colpisce i polmoni principalmente (polmonite interstiziale) con probabile
versamento pleurico e pericardico, ma non risparmia gli altri organi. Siccome provoca un quadro a livello di trombosi
delle piccole arterie, può provocare manifestazioni di tipo ischemico a livello miocardico, aritmie, miocarditi fino alla
cardiomiopatia di tipo dilatativo che causa insufficienza cardiaca. Il Coronavirus può colpire a livello renale si può
avere una presenza di proteinuria (presenza di proteine nelle urine) ma si possono avere dei danni renali acuti a
livello glomerulare e tubulare. Per quanto riguarda il SNC, il soggetto può presentare disturbi del linguaggio,
articolazione della parola, in genere c’è uno stato confusionale devoluto all’ipossia, perché il soggetto respira male e
di conseguenza ne soffre anche il parenchima cerebrale ne soffre. Ricordate che le cellule neuronali sono
particolarmente colpite dallo stato di ipossia e in merito, ci sono stati degli studi sperimentali che hanno mostrato
che le cellule neuronali vanno in necrosi nell’arco di 5 minuti dall’inizio dello stato di ipossia e la compromissione è
più precoce rispetto alle cellule del miocardio. Altre manifestazioni caratteristiche del corona virus sono disturbi
dell’olfatto, del gusto, per il quadro infiammatorio e l’ipercoagularità del sangue possono presentarsi degli ictus che
possono essere sia di tipo lacunare, trombosi dei piccoli vasi, sia di tipo embolico poiché possono derivare da aritmie
cardiache, da sindromi coronariche o da miocarditi. Sindromi simili a quelle della Giulian-Barrè, un grave tipo di
polineuropatia; grave compromissione dei nervi a livello periferico che spergiura tra l’altro l’ipossia dovuta alla
polmonite di tipo interstiziale perché non funzionano i nervi deputati alla respirazione quindi il soggetto se non viene
immediatamente ricoverato in terapia intensiva può andare incontro al decesso. Sono stati descritti anche quadri con
presenza di Encefalopatia necrotizzante acuta con gravi danni al livello cerebrale, convulsioni, encefalo-mieliti,
miastenia (compromissione a livello muscolare con necrosi delle cellule muscolari e può provocare poi
un’insufficienza renale acuta perché c’è una mioglobinuria e un grave danno al livello del parenchima renale). Come
ci accennava prima, la complicanza più temuta è l’encefalopatia ipossica, perché una volta che si è verificata a livello
celebrale la necrosi restano degli esiti di tipo invalidante.
Sulla base dell’esperienza che si è avuta all’ospedale di Ariano, hanno proposto una scala di valutazione prognostica
perché nel soggetto che è affetto da corona virus i danni provocati da esso sono gravi, ma sono ancora più gravi in
soggetti che sono affetti da patologie concomitanti; in particolare è stato visto che i soggetti maggiormente a rischio
sono soggetti che hanno più di 80 anni o soggetti tra i 65 e 80. Sono maggiormente a rischio i maschi rispetto alle
donne e soggetti affetti da ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattie cerebrovascolari croniche, sindromi
coronariche croniche, in particolare l’enfisema (i fumatori; almeno il 50% dei pazienti ricoverati erano fumatori),
linfocitopenia (riduzione dei linfociti e uno stato di immunodepressione che rende conto sia della malattia che di
possibili infezioni batteriche, il sistema immunitario non funziona bene e quindi il soggetto può andare incontro a
sovra infezioni di tipo batterico). Per quanto riguarda la mortalità in Italia è abbastanza elevata rispetto al resto del
mondo, ma è minore rispetto agli USA e Brasile. Nell’ospedale di ariano la mortalità (da febbraio a giugno) è stata del
30% (19-20% soggetti superiori ad 80 anni, 7% di soggetti tra 75 e 80 anni, un 3% tra 65 e 35 anni e 1% al di sotto dei
35 anni) e nel 21% dei casi si trattava di soggetti con linfopenia, soggetti con sistema immunitario compromesso già in
precedenza.

Passiamo ora ad altri virus.

Ci sono dei virus emorragici che determinano delle manifestazioni gravi come le febbri emorragiche che danno anche
complicanze sistemiche, ma il soggetto muore per le manifestazioni emorragiche prima di presentare il quadro
neurologico vero e proprio.

Altri virus che sono stati descritti in seguito a contatto con animali tropicali, esotici, ovviamente non c'è incidenza in
Italia perché poche persone hanno scimmie in casa (battutone). Febbre, eruzioni cutanee e sintomatologia di tipo
gastro-intestinale, dolori articolari e linfoadenopatia.

Virus Lynfo-pohochoriomeningitis che è un virus che può essere contratto in seguito a contatto con animali anche
domestici come i criceti. Ed era un virus che provocava malattie in soggetti in contatto con roditori per motivi
professionali come nei laboratori di ricerca. Incubazione è di 8-13 giorni, è una malattia bifasica perché inizialmente si
presenta come una sindrome simil-influenzale e dopo possono comparire manifestazioni atipiche. Nei soggetti che
sono immunodepressi come soggetti sottoposti a trapianti, può provocare una malattia con un decorso di tipo
fulminante e ovviamente se una donna nei primi 3 mesi di gravidanza è esposta al virus può provocare aborto,
idrocefalo e sequele a livello del SNC con ritardo mentale.

Prioni: Anni fa ci sono state delle descrizioni di soggetti che avevano dei gravi quadri di deterioramento cognitivo
dovuto a malattie da prioni, come ad esempio i casi di mucca pazza. I prioni sono particelle simil-virali, non veri e
propri virus, particolarmente resistenti alle procedure di degradazione e non si conosce esattamente la loro attività
ma sappiamo che possono provocare gravi danni al livello cellulare. Sono state trovate sia da animali che nell'uomo e
l'infezione è trasmessa in animali da laboratorio. I primi casi furono descritti in Nuova Guinea in soggetti che
praticavano cannibalismo, e poi ci furono descrizioni di casi di malattia di Creutzfeld-Jakob, cioè malattia della mucca
pazza (ingestione di carne contaminata o somministrazione di derivati da tessuti cerebrali, ormoni), in Inghilterra ed
in altri paesi europei.
I fattori principali sono quelli dovuti all'ingestione di carni contaminate da prioni e sono stati anche descritti dei casi
in soggetti a cui erano stati prescritti degli ormoni di tipo ipofisario, quindi derivati da prodotti animali e dall'uomo, in
seguito a procedure iatrogene come ad esempio trapianti di retina, interventi neurochirurgici ed impianti di elettrodi
a livello cerebrale. Sono stati fatti degli studi di biologia molecolare e hanno visto che in realtà la malattia si può
manifestare anche in soggetti che non sono stati esposti a contagio come descritto. Quindi ci sono stati dei casi
sporadici in soggetti che non si sa per quale motivo hanno contratto la malattia e dagli studi genetici che hanno fatto
hanno visto che ci possono essere delle mutazioni che possono essere causa di questo tipo di patologia; in particolare
delle mutazioni a livello del braccio corto del cromosoma ??
Le manifestazioni principali sono il deterioramento cognitivo, movimenti involontari, disturbi a livello piramidale,
cerebellare con quadri clinici gravi che portano a decesso nell'arco di pochi mesi. All'esame istologico è stato
osservato che le strutture cerebrali acquistano un aspetto di tipo spongioso, quindi con una grave compromissione
delle cellule cerebrali, che tutt'ora non può essere trattata specificamente.

Altre malattie da prioni sono: l'insonnia fatale familiare e la malattia di Gerstmann-Straussler-Scheinker (con grave
compromissione a livello spino-cerebellare), che è un altro quadro grave caratterizzato da deterioramento cognitivo,
disturbi della deambulazione, per compromissione in particolare delle vie spino-cerebellari e da parkinsonismi.

Infezioni di tipo batterico:

Una delle malattie batteriche più temute in passato era la Difterite: batterio difterico gram+.
La caratteristica di questo batterio è che produce una esotossina che ha un'azione estremamente tossica, costituita
da un frammento A (fattore delle attività enzimatiche) e un frammento B (fattore di diffusione che si lega ai recettori
cellulari ed interferisce con la sintesi proteica) per cui questo si lega al recettore cellulare ed interferisce con la
funzionalità cellulare. Nonostante sia stata debellata dalle campagne vaccinale tutt'ora ancora esistono dei casi di
difterite.
Ha un'incubazione breve di 3-4 giorni. Si manifesta con la caratteristica faringite pseudomembranosa di tipo
necrotizzante, quindi particolarmente dolorosa e difficile da trattare, causa delle vere e proprie lacerazioni a livello
della faringe. L'esotossina può provocare gravi danni a livello del miocardio (cardiomiopatie e insufficienza cardiaca),
dei reni, della corteccia surrenale, quindi il soggetto può andare incontro ad uno stato di debellazione grave e per il
legame della tossina ai terminali nervosi si può avere una polineuropatia di tipo ingravescente, quindi
compromissione dei nervi periferici e può andare incontro a decesso per arresto cardio-respiratorio.

Tetano: nonostante le campagne vaccinali tuttora sono descritti dei casi.

L’agente del tetano è sempre un batterio gram + che produce una tossina (tetanospasmina con peso molecolare di
150 KDa) che si lega lo stesso ai recettori dell’acetilcolina e penetra per via retrograda attraverso i nervi e determina i
quadri prodromici. Il tetano viene contratto attraverso ferite infette o attraverso il cordone ombelicale o nell’intestino
dei neonati. L'incubazione può essere anche di 2-3 mesi. Provoca una grave compromissione al livello nervoso, il
soggetto presenta le contrazioni muscolari come il risus sardonicus, convulsioni, posture anomale come l'opistotono,
il emprostotono, pleurostotono, ortostotono e le paralisi sia spastiche che flaccide e insufficienza respiratoria perché
il virus penetra attraverso le terminazioni nervose (la tossina compromette la trasmissione nervosa e la funzionalità
dei nervi). Si ha febbre, aritmie e quadri di compromissione a livello muscolare, insufficienza renale fino al decesso.
Sia il Clostridium tetani che la difterite sono ancora preseti però esistono dei vaccini che vengono somministrati e che
hanno ridotto l’incidenza della malattia.

Streptococco beta-emolitico: batterio comunemente riscontrato nella popolazione, è un batterio gram + con
incubazione breve nell'arco di 2-5 giorni.
È responsabile di quadri clinici diversi che possono essere di tipo cutaneo, come l'erisipela, può provocare le
caratteristiche faringiti streptococciche e la scarlattina.
La scarlattina si manifesta con mal di gola, faringite, e poi a livello della cute del volto compare quella che viene
chiamata “maschera di Pilato” perché il soggetto ha un aspetto caratteristico, la lingua acquista un colorito
particolarmente eritematoso, con colore rosso mattone. Le manifestazioni cutanee della scarlattina sono
caratteristiche perché compare un quadro di tipo eritematoso importante, e quindi premendo sulla cute si riduce lo
stato eritematoso e quindi è visibile l'impronta della mano. Oltre alla faringite può provocare laringiti, tracheiti,
compromissione a livello polmonare. Le complicanze più frequenti della faringite sono le glomerulo-nefriti a livello
renale. Ancora adesso soggetti che vengono sottoposti a dialisi in alcuni casi hanno contratto la scarlattina durante
l'infanzia e hanno avuto complicanze a livello renale (glomerulonefriti). Altre complicanze caratteristiche della
scarlattina sono le miocarditi, endocarditi, con rischio di andare incontro ad insufficienza cardiorespiratoria. Nel corso
degli anni, poi, possono manifestarsi casi di reumatismo articolare acuto e di compromissione a livello del sistema
nervoso. A questo livello in particolare può provocare delle leucoencefaliti in fase acuta e quadri clinici di corea
minor, che si distingue dalla corea major, che è dovuta a una causa di tipo genetico (corea di Hunghtinton), in fase
cronica. Il soggetto presenta quindi movimenti involontari dovuti alle conseguenze di questo tipo di infezione
batterica.

Bordetella pertussis: batterio della pertosse, bacillo gram- con incubazione di 1-2 settimane.
In primo luogo c'è un “periodo catarrale” in cui il soggetto presenta le manifestazioni iniziali come febbre, faringite,
laringite, bronchite. Poi un “periodo parossistico” dovuto allo spasmo della muscolatura in cui c'è la tosse persistente
che da conati di vomito, insufficienza di tipo respiratorio dato dalla pertosse.
Le complicanze sono a livello polmonare, per lo spasmo, cui vi possono essere dei quadri di asfissia, emorragie,
convulsioni, stati di tipo tetanico con delle contrazioni.

Meningiti: possono essere provocate da diversi agenti, sia da batteri che virali.
La meningite più frequentemente osservata è la Neisseria meningitidis: Il batterio più importante che causa
meningite è quello della Neisseria, bacillo gram- con incubazione di 1-5 giorni. Il soggetto presenta febbre elevata,
mal di testa, segni clinici di rigidità nucale che possono essere evidenziati all'esame neurologico (il soggetto ha degli
spasmi se ad esempio viene flesso il collo oppure se vengono flessi gli arti inferiori sul bacino). L’irritazione meningea
può essere evidenziata dal fatto che il soggetto ha un decubito a canna di fucile. Ci sono dei segni caratteristici che
possono essere evidenziati come il segno di Kernig, l’impossibilità ad estendere la gamba sulla coscia. Segno di
Brudziski in cui si ha alla flessione del collo e degli arti inferiori; segno si Lasegue (si pronuncia Laseghe) in cui si ha
dolore quando si solleva l’arto inferiore. Nello stato di sepsi, che corrisponde allo stato in cui il batterio è presente a
livello del sangue, ci sono manifestazioni cutanee, un'attivazione dei circuiti dello stress ed un'attivazione delle
ghiandole surrenali, che fanno fronte allo stress con la produzione di cortisone, fino ad insufficienza surrenalica, nel
caso in cui l'infezione persiste, che può portare al decesso.
La diagnosi è semplice in quanto il soggetto di solito presenta febbre elevata, si lamenta per il forte mal di testa, ha
vomito e rigidità nucale. Quindi la diagnosi è in primo luogo è clinica e poi per confermarla si effettua la puntura
lombare con esame citologico (esame del liquor che evidenza una presenza delle cellule infiammatorie neutrofiche).
All'esame del liquor la prima cosa che si evidenzia è che aumenta il numero delle cellule infiammatorie, in particolare
dei neutrofili.
Per questo tipo di meningite esiste adesso un vaccino che può essere somministrato ai neonati.

Tubercolosi: è una patologia che era stata debellata, ma di cui recentemente sono stati descritti nuovi casi in seguito
all'immigrazione. È dovuta ad un bacillo gram+ resistente alla degradazione con calore e con alcol e acidi. Il soggetto
contrae la malattia in seguito ad inalazione.
Le prime manifestazioni cliniche possono essere una linfo-adenomegalia (ingrossamento dei linfonodi), con
interessamento dei linfonodi. La manifestazione della malattia è dipendete dallo stato immunitario del soggetto: se il
soggetto non è immunocompromesso può rimanere asintomatico, si può formare quello che viene chiamato
complesso primario, in cui c'è il bacillo che arriva a livello del parenchima polmonare, che per la reazione
dell'organismo viene inglobato in un focolaio e può rimanere asintomatico per anni, fin quando non si riattiva in
seguito ad uno stato di depressione immunitaria, infezioni concomitanti, stress di vario tipo. Inoltre la gravità delle
manifestazioni successive è dovuta sempre allo stato immunologico del soggetto. Si possono osservare noduli a
livello parenchimale, un quadro di tubercoloso miliare, con tanti piccoli foci a livello polmonare. Quando si verifica la
sepsi ovviamente il batterio viene disseminato in tutto l'organismo, può provocare quadri di vasculite,
compromissione a livello del SNC, meningo-encefaliti, meningiti soprattutto a livello della base con compromissione
dei nervi cranici, paralisi centrali e periferiche. Oltre alla disseminazione a livello del sistema nervoso ci può essere
disseminazione a livello d'organo, quindi a livello renale, epatico. Si fa il test della tubercolina e la Mantoux (si
inocula a livello dermico per vedere il soggetto è venuto a contatto precedentemente con il batterio della tubercolosi
o meno, però considerate che il test della mantoux può risultare negativa in un soggetto che ha l’AIDS e quindi la
diagnosi deve essere effettuata con altre metodiche tra cui la PCR).
Anche in questo caso il sospetto diagnostico viene confermato tramite l'esame del liquor, evidenziando quello che
viene chiamato reticolo del Maya che si evidenzia al livello liquorale, con aumento delle proteine a livello liquorale,
diminuzione della concentrazione di glucosio, aumento dei linfociti (cellule infiammatorie).

Lebbra: tuttora si osserva in alcune regioni come l'India. Viene contratta attraverso contatto cutaneo.
Le prime manifestazioni che corrispondono allo stato di lebbra “indeterminata” sono, quindi, a livello cutaneo e la
caratteristica della lesione è che, oltre all'area di tipo maculo-papulare, il soggetto avverte una ipoestesia, disturbi
della sensibilità. In seguito alla reazione immunitaria si formano i granulomi, come succede nella tubercolosi e quindi
successivamente in caso di immunodepressione ci può essere la diffusione in tutto l'organismo con quadri di tipo
vasculitico e compromissione a livello d'organo.

Brucella melitensis e abortis: batterio gram- che può determinare dei quadri patologici soprattutto in soggetti che
lavorano con animali come veterinari, allevatori. Viene contratto per via respiratoria e gastro-intestinale con
incubazione variabile da pochi giorni fino a mesi. Le prime manifestazioni sono febbre che viene definita ondulante
perché può essere presente poi regredire ed inseguito ricomparire, c’è un’linfoadenopatia ed un’epatomegalia.
Successivamente si può avere la compromissione a livello d'organo per disseminazione del batterio e la
compromissione a livello cerebrale.

Borrelia: batterio gram- spirocheta che viene trasmessa attraverso la puntura di insetti in particolare le zecche.
Incubazione di 5-8 giorni. La malattia che provoca si chiama Borreliosi o malattia di …
Le prime manifestazioni cliniche possono essere febbre, mal di testa, dolori muscolari, artralgie, manifestazioni
cutanee. Poi per disseminazione ci possono essere compromissioni a livello d'organo. Può manifestarsi acutamente
con quadri di meningo-encefalo-mielite. In altri casi ci sono soggetti che hanno contratto la patologia anni prima e
arrivano all'osservazione clinica per disturbi del movimento oppure deterioramento cognitivo e tramite il dosaggio
degli anticorpi si rileva la presenza di anticorpi anti-borrelia.

Treponema pallidum: batterio della sifilide di tipo gram-, è ancora presente in alcune popolazioni. Oltre al pallidum
sono presenti altri Trepnemi che possono provocare delle malattie tipo sifilide anche se magari con sintomatologia
meno grave.
Ha un’incubazione dai 15 ai 45 giorni. Il contagio avviene attraverso rapporti sessuali.
Le manifestazioni cutanee sono rappresentate dalle lesioni a livello delle mucose genitali, in cui si forma il sifiloma.
Successivamente possono esserci le manifestazioni per disseminazione che possono presentarsi nell'arco di poche
settimane. Infine v'è la sifilide terziaria, che è quella che si manifesta nel corso degli anni, in cui sono presenti le
cosiddette “gomme sifilidiche” a livello d'organo, che possono essere presenti per fenomeni di tipo vasculitico,
possono essere presenti degli aneurismi (dilatazioni della parete dei vasi) per vasculite a livello dei vasa vasorum che
crea un danno alla parete dei vasi determinando questa formazione patologica. Altre manifestazioni cliniche sono
rappresentate dalla pupilla di Argyll Robertson, caratterizzata da una miosi pupillare, areflessia alla luce ed atrofia
ottica (soggetti che hanno contratto la sifilide spesso hanno disturbi della vista con conseguente atrofia del nervo
ottico), da meningo-encefalo-mieliti, da compromissione dei cordoni posteriori del midollo spinale, deputati alla
sensibilità di tipo propriocettivo cosciente. Infine possiamo avere disturbi della deambulazione con atassia, quadri di
paralisi e deterioramento cognitivo.
Se la donna in stato di gravidanza contrae la sifilide si possono osservare malformazioni congenite, aborti e quadri di
compromissione a livello d'organo nel nascituro.
Ci sono delle varianti di sifilide meno gravi che sono dovute sempre a batterio tipo treponema, che però determina
quadri clinici meno gravi, come ad esempio la Cambesia, la Pinta, che sono varianti tropicali della sifilide vera e
propria.

Clostridium Botulinum: bacillo anaerobio gram+ che può svilupparsi in alimenti che non sono stati conservati
correttamente o contaminati; contratto quindi per via gastro-intestinale. Incubazione in genere breve da 2 a 72 ore.
La malattia è dovuta alla produzione di un'esotossina da parte del batterio che blocca il rilascio calcio dipendente
delle molecole di Acetilcolina, impendendo la giusta funzionalità nervosa.
Le manifestazioni cliniche sono nausea, vomito, dolori addominali, visione offuscata, diplopia, paralisi oculari, disturbi
del linguaggio, difficoltà nella deglutizione e paralisi e insufficienza cardiorespiratoria che poi porta al decesso.

Tra le infezioni di tipo fungineo, che provocano gravi danni soprattutto a soggetti immunodepressi o
immunocompromessi (AIDS, trapiantati d’organo o in terapie farmacologiche immunosoppressive). Quelli più
riscontrati sono la Candida Albicans, il cripstococcus neoformans e la aspergillus fumigatus, che possono provocare
dei quadri tipo ascessi cerebrali di cui abbiamo già ampiamente parlato.
Le infezioni di tipo Protozoario cui si è più frequentemente soggetti sono quelle da Toxoplasma Gondii, contratte in
seguito all'ingestione di ovocisti che sono presenti in ospiti intermedi oppure contrarre durante la gravidanza
attraverso il sangue, quindi per via oro-fecale. Una volta a contatto con le cellule intestinali vi penetrano e si
disseminano in tutto l'organismo provocando danni a livello d'organo, in particolare fegato, polmoni e cervello. Dopo
aver superato la mucosa intestinale si diffondono a livello degli organi e formano delle cisti dove si generano altri
toxoplasmi e continuano la propagazione a livello dell’organismo.
Anche in questo caso sono state descritte, nelle donne gravide, anomalie di tipo congenito al feto come
malformazioni severe, corio-retiniti, cecità, convulsioni, idrocefalo, malformazioni a livello cerebrale permanenti.

Un'altra infezione di tipo protozoario è il tripanosoma, trasmesso da insetti diffusa nel sud America, incubazione di
una settima a vari mesi e può provocare gravi danni al SNC e Periferico.
Quella da echinococco granuloso, contratto per via oro-fecale anche da pelo di animali domestici. Per quanto
riguarda l'echinococcosi si ha l'ingestione e la penetrazione attraverso le mucose intestinali, seguita dalla
disseminazione con la formazione delle cisti idatidee che contengono gli echinococchi a livello d'organo, polmonare,
cerebrale.

Altra infezione è quella del verme della tenia che provoca delle manifestazioni con disseminazioni a livello degli
organi.

MALFORMAZIONI CONGENITE (rec 01:45:00)

Le malformazioni congenite sono presenti per il 2-4% delle nascite, in linea generale vengono attribuite sia a fattori
di tipo esogeno che genetico. L’ identificazione di loci genetici ha permesso di attribuire alcune forme a patologie
correlate ad anomalie del patrimonio genetico.

Il periodo di suscettibilità sono i primi 3 mesi di gravidanza, da considerare anche che l’esposizione ad un fattore
tossico o l’esposizione ad un agente infettivo può essere deleterio anche dopo i 3 mesi di gravidanza. Il fattore
tossico o l’infezione può provocare un’azione mutagena durante la gravidanza, che può provocare anomalie di tipo
cromosomico o alterazioni genetiche più fini come mutazioni o delezioni che possono però dare quadri conclamati di
malattie gravi. Nel periodo dopo la gestazione, essere esposti ad un agente tossico o a malattie di tipo infettivo può
provocare un’azione di tipo teratogeno perché si possono determinare anomalie che vanno a riattivare delle
sequenze geniche silenti come quelle degli oncogeni che possono essere riattivate e provocare un maggiore rischio
di cancro e si ha un’azione teratogena.

Gli Xenobiotici (quindi qualsiasi agente estraneo) provocano gravi danni al feto perché si determinano in genere dei
problemi di vaso-costrizione a livello dei vasi della placenta, distacco della placenta, aborto spontaneo, ritardo di
crescita intrauterina, travaglio o parto pre-termine, aumento della mortalità per insufficienza respiratoria durante il
parto, nascita di neonati morti, basso perso alla nascita, presenza di malformazioni, disturbi dello sviluppo
neurologico (miaooo) ed è stato visto che esiste una correlazione tra basso peso alla nascita e ritardo mentale (è
stato riscontrato nel 20% dei neonati che hanno peso alla nascita inferiore a 1,5 Kg). Anche l’esposizione a fattori
ambientali negativi, come lo smog, può portare a maggiore sensibilizzazione ad allergeni e disturbi respiratori del
nascituro e possono esserci fattori che aumentano il rischio di teratogenicità quindi formazione di neoplasie in età
adulta.
Alcuni casi di alterazioni congenite sono stati attribuiti a tecniche di riproduzione assistita, nei neonati da
inseminazione artificiale. Si pensa che le tecniche di fertilizzazione in vitro non provochino alterazioni della molecola
del DNA, ma alterazioni di tipo epi-genetico (non della struttura del DNA ma processi di modificazione, accelerazione
e fosforilazione del DNA). In seguito alle tecniche di fertilizzazioni in vitro, si osservava un aumento di nascite
multiple e basso peso alla nascita. In realtà è stato anche osservato che nell’aumento delle malformazioni (ancora da
confermare) bisogna considerare che non è tanto la tecnica quanto la patologia di base dei genitori.
Le anomalie congenite più diffuse sono quelle a livello cardiaco (25%), a livello degli arti per il 20% (come la
focomelia), a livello del sistema urinario (15%), anomalie cromosomiche (15%), anomalie del sistema nervoso in
particolare difetto di chiusura del tubo neurale e anomalie come labbro leporino.
Già a 19 giorni si riconosce la placca neurale e durante l’embriogenesi si determina un solco neurale. Intorno ai 20
giorni si verifica invaginazione che determina la formazione del tubo neurale. Dalla porzione craniale si sviluppa il
NEUROPORO ANTERIORE e dalla porzione caudale il NEUROPORO POSTERIORE.
Da quello anteriore prenderanno origine tutte le strutture dell’encefalo, da quello posteriore quelle del midollo
spinale. Intorno alla 5° settimana intra-uterina si riconosce il ROMBOENCEFALO da cui deriverà il mielencefalo (da cui
prende origine il midollo allungato) e metencefalo (il ponte e il cervelletto) e il PROSENCEFALO (da cui prendono
origine il diencefalo e il telencefalo). Dal neuroporo posteriore si distinguono delle lamine da cui prendono origine
nuclei sensitivi e motori delle corna anteriori e posteriori del midollo spinale.
Le più frequenti anomalie congenite del SNC sono dovute a un anomalo sviluppo della placca neuronale e sono i
quadri più gravi che spesso vanno incontro ad aborto o morte entro pochi giorni di vita e sono: cranio-rachi-schisi e
l’anencefalia che è un quadro di grave malformazione a livello cerebrale in cui il cervello è sostituito da liquor. Altre
malformazioni frequenti sono i difetti di chiusura del tubo neurale e tra queste, i quadri clinici più tipici (meno gravi)
sono cranio bifido e spina bifida, occulto e cistico, la differenza sta nel fatto che in quello occulto le strutture di tipo
meningeo sono all’interno invece in quello cistico vi è protrusione all’esterno delle meningi e del parenchima
cerebrale. Queste anomalie possono essere a livello cranico o spinale per cranio bifido, occulto o cistico e spina
bifida, occulta o cistica. Altre anomalie che si possono osservare sono: siringobulbia e la siringomielia(presenza di
cavità all’interno del bulbo del tronco dell’encefalo e del midollo spinale) e la diastematomielia
(sdoppiamento/fessurazione congenito del midollo spinale in 2 parti). Quadri molto gravi di anencefalia come
mostrato non si vedono più grazie alla diagnosi precoce.
Altre anomalie congenite del sistema nervoso sono: encefalocele (erniazione del tessuto cerebrale e meningeo a
causa di una malformazione congenita del cranio), mancata separazione degli emisferi cerebrali chiamata
oloprosencefalia spesso accompagnata da altri dimorfismi quali ciclopia, ipo-iper-telorismo (alterazione della
distanza tra gli occhi), etmocefalia (alterazioni a livello delle ossa nasali), naso bifido, labbro leporino e cebocefalia
(cranio a scimmia).
Altre anomalie osservate sono dovute a problemi di sutura precoce del parenchima cerebrale che prova quadri clinici
di craniosinostosi(ha mostrato sulle slide turricefalia e plagiocefalia) e craniostenosi e in base a dove è localizzata la
precoce chiusura si distinguono dismorfisimi diversi.
Se a chiudersi precocemente è stata la sutura longitudinale, avremo un quadro di scafocefalia (maggiore sviluppo
orizzontale); se interessa la sutura coronale acrocefalia (maggiore sviluppo verso l’alto);
asimmetrica chiusura della sutura coronale e e lamboideaplagiocefalia
Oltre all’alterazione cranica può esserci anche una corrispondente alterazione a livello del parenchima cerebrale
(micro e macrocefalia).
In alcuni casi, le anomalie congenite non sono evidenti macroscopicamente ed è il caso in cui si verificano alterazioni
di formazione del parenchima cerebrale, che possono essere rappresentata da:
-scarsa definizione dei solchi e delle circonvoluzioni cerebrali che fanno apparire liscio il parenchimalissencefalia e
agiria
-anomala localizzazione della sostanza grigia con quadri che vengono chiamati di doppia corteccia perché ci sono
aree di sostanza grigia eterotopiche
-ispessimento delle circonvoluzioni come nel caso della pachigiria
-solchi possono essere meno profondi e più numerosi come nel caso della polimicrogiria.

Ci possono essere alterazioni di formazione della sostanza bianca come nel caso della agenesia del corpo calloso
riscontrata nella sindrome di Aicardi oppure anomalie di formazione dei nervi cranici con agenesia dei nervi cranici
nella sindrome di Mobius.
Quadri dovuti invece a un difetto di programmazione cellulare con la presenza di cellule anomale che
apparentemente l’anomalia congenita può non essere evidente però può essere causa di quadri gravi di epilessia
come l’epilessia catastrofica (resistente al trattamento) e di disfunzioni cognitive con quadri di oligofrenia. In alcuni
casi si interviene con la chirurgia con la quale si riesce a limitare il danno.
Le Craniosinostosi sono le precoci chiusure delle suture e possono essere accompagnate da dismorfismi sia cranici
che a livello cerebrale. In alcune sono state riscontate delle anomalie di tipo genetico. Può essere necessario
sottoporre il paziente a cranioctomia decompressive o a duroplastica, questi sono casi gravi con possibili
complicanze a livello del parenchima cerebrale come edema cerebrale ed emorragie.
Le tecniche di chirurgia plastica possono risolvere parzialmente i gravi dismorfismi.
Quindi le anomalie possono essere presenti sia a livello cerebrale che a livello del midollo spinale e possono essere
accompagnate anche da malattie ortopediche (asimmetria arti, alluce a martello piedi cavi), cutanee e disturbi di tipo
urologico. Prima si interviene, migliori sono i risultati!

L’Idrocefalo è un aumento del volume liquorale all’interno delle cavità liquorali.

Il liquor cerebrale viene prodotto a livello dei plessi coroidei, attraversa i forami dei ventricoli laterali, attraversa i
forami di MONRO, va nel terzo ventricolo e in seguito và nel quarto ventricolo tramite l’acquedotto di Silvio, da qui
attraverso i forami di LUSCHKA e di MAGENDIE va nello spazio sub-aracnoideo del midollo spinale e poi
successivamente nella volta. Infine viene assorbito a livello delle granulazioni del
Pacchioni.
Come abbiamo già detto l’idrocefalo è un aumento del volume e della pressione del liquor-cerebro-spinale e può
essere comunicante (se non c’è ostruzione ma aumentata produzione o alterato riassorbimento a livello delle
granulazioni del pacchioni) e non comunicante/ostruttivo (se c’è ostruzione del flusso del liquor).
La produzione fisiologica è di circa 0.35 ml/min quindi circa 0.5L nelle 24h e viene ricircola
circa 3 volte. Le cause di idrocefalo più comuni sono malformazioni congenite, ostruzioni alle vie di deflusso,
malformazioni congenite (Arnold Chiari/Dandy-Walker), aneurismi, anomalie cranio-facciali tumori, infiammazioni,
meningite, emorragie intra-cranica. Queste determinano un blocco del flusso liquorale e dell’assorbimento che porta
ad un aumento della pressione e un minimo riassorbimento si ha a livello transventricolare(nelle pareti dei ventricoli
laterali), si può osservare una dilatazione dei corni frontali e temporali dei ventricolari laterali, elevazione del corpo
calloso, sofferenza a livello parenchimale, assottigliamento della sostanza bianca e grigia.
I segni clinici patognomonici nel neonato sono lo slargamento delle fontanelle, disturbi che indicano quadri
neurologici che nel tempo diventano gravi (come ad esempio quando il bambino presenta tono muscolare ridotto e
non riesce a mantenere la testa dritta ‘’floppy baby’’, ipotono, disturbi piramidali), segno del sole calante (sguardo
verso il basso), edema della papilla ottica in quanto il liquor va a imprimere il nervo otticosofferenza nervo
ottico(cecità).
Per compressione di altri nervi cranici possiamo avere: strabismo (globi oculari non in asse, dovuto a compressione
dell’oculomotore), tromboflebiti (perché c’è compressione a livello dei seni venosi), stato di coscienza peggiora
progressivamente fino allo stato di letargia e di coma.
In caso di idrocefalo da neoplasia (come il medulloblastoma) si interviene chirurgicamente e rimosso il tumore si
ripristina il normale valore di pressione e il volume.

DIAGNOSI
In caso di idrocefalo i bambini vengono sottoposti a esami di tipo radiologico risonanza magnetica;
in passato venivano effettuate altre diagnosi come puntura lombare per verificare un aumento della pressione
liquorale, la manovra di Queckenstedt (in cui si comprimeva la giugulare per 10-15 secondi e si osservava un
aumento della pressione) poi si poteva calcolare anche il quoziente di Ayala (ml di liquor estratto X pressione
finale/pressione iniziale = valore basso nei tumori- alto nelle infezioni).
Oggi ci sono delle metodiche di monitoraggio della pressione intracranica attraverso elettrodi a livello cerebrale e
quando la pressione è superiore ai 18 mmHg si parla di idrocefalo (si inizia a considerare l’idrocefalo quando si
superano i 10 mmHg).

VALORE NORMALE DI LIQUOR= 5-10 mmHg per ml/min

Si può fare un esame del liquor che può dare delle indicazioni riguardo la causa dell’idrocefalo, nel caso di infezione
possono essere aumentate le cellule infiammatorie o un aumento della concentrazione proteica.
Si può utilizzare una metodica non invasiva attraverso il DOPPLER TRANSCRANICO in cui si va a misurare la velocità e
la pulsatilità a livello dell’arteria cerebrale media con una sonda, che viene posizionata dove ci sono le finestre a
livello del cranio oppure un’altra metodica è quella di misurare lo spostamento della membrana timpanica.

In tutti i casi di idrocefalo avremo vari disturbi clinici quali: deterioramento dello stato di coscienza, disturbi della
coordinazione e dei movimenti e deterioramento cognitivo.
Dal punto di vista neurochirurgico, i trattamenti sono molto variabili, adesso si opta per il posizionamento di un
catetere ventricolo-peritoneale con sistema a valvola, tramite questo catetere il liquido in eccesso viene fatto
defluire (dai ventricoli laterali) nella cavità peritoneale dove viene riassorbito. Sono cateteri in silicone posizionati
attraverso un foro fatto a livello della regione parieto-occipitale, il drenaggio avviene quando aumenta pressione del
liquor e possono contenere la riserva (serbatoio) di Ommaya per monitorare la pressione intracranica come nel caso
di infezioni.
(Prima si utilizzavano cateteri che arrivavano a livello cardiaco e nel tempo però mostravano complicazioni)
Nel 80% dei casi a 10 anni è necessario un riposizionamento del catetere dovuto a insorgenze quali

1. malfunzionamentomigrazione, lesione del catetere, occlusione (porta a cecità e morte)

2. Infezionenel 90% dei casi in 6 mesi e le manifestazioni cliniche sono malessere, aumento temperatura
corporea, mal di testa, vomito, rigidità nucale.
3. sovra drenaggio’’effetto sifone’’ in ortostatismo ci può essere un drenaggio eccessivo del liquor che
determina lesioni, a livello del parenchima, invalidanti.

L’IDROCEFALO NORMOTESO è una condizione in cui si ha un basso grado di idrocefalo che può essere non rilevante,
tranne nel caso in cui ci sia un periodico aumento della pressione e ciò comporta disturbi clinici quali: disturbi
dell’andatura (lenta, esitante, strisciante), deterioramento cognitivo e disturbi dell’incontinenza. Bisogna intervenire
tempestivamente per non andare incontro subito a cecità per compressione del nervo ottico e in questo caso può
essere utile la puntura lombare che permette di estrarre una quantità di liquor riducendo la pressione.

L’IDROCEFALO EX VACUO invece, non vi è un aumento del liquor e la pressione non è aumentata,
ma un apparente ampliamento delle cavità liquorali per atrofia parenchimale, come si osserva nei soggetti anziani. Il
parenchima si presenterà assottigliato e le cavità sembreranno più ampie.

Tra le malformazioni congenite più diffuse troviamo quella di ARNOLD CHIARI che è una dislocazione verso il basso
del tronco encefalico e in alcuni casi del cervelletto nel forame magno e può essere di vari tipi a seconda della
dislocazione (SLIDE). Nei casi gravi è presente un’alterazione dello sviluppo del cervelletto con ipoplasia cerebellare.
Queste malformazioni vengono evidenziate sottoponendo il soggetto a indagini neuro radiologiche mentre in altri
casi si manifesta il quadro di idrocefalo oppure disturbi atassici, della deambulazione. Esiste terapia chirurgica ma
vengono comunque riscontrati esiti invalidanti nel tempo.
Poi abbiamo la malformazione di DANDY WALKER che è un’anomalia della formazione del cervelletto, in particolare
della parte centrale e lo slargamento del quarto ventricolo che porta a quadri di atassia.
La SIRINGOMIELIA e la SIRINGOBULBIA sono quadri clinici dovuti alla presenza di una cavità anomala contenente
liquor a livello del parenchima del tronco dell’encefalo o del midollo spinale.
Secondo la classificazione di Barnett si distinguono due tipi di Siringomielia: tipo 1 quando la cavità è comunicante
con il canale centrale del midollo e di tipo 2 quando la cavità non è comunicante
È grave quando la cavità comunica con il canale centrale e ogni minimo sforzo (anche un semplice colpo di tosse)
comporta un ingresso di liquor nella cavità che va a comprimere il parenchima midollare o il tronco dell’encefalo.
L’età di esordio è variabile, non ci sono differenze tra i sessi, la progressione delle manifestazioni cliniche può essere
lenta ma ci può essere un rapido deterioramento delle condizioni neurologiche in seguito a sforzi minimi come tosse.
Ci possono essere disturbi di sensibilità di tipo dissociato (a seconda di dove è localizzata la cavità siringomielica,
viene intaccata solo la sensibilità superficiale o solo quella profonda) e sospeso (riguarda solo il territorio di
innervazione compromesso).
Se la cavità siringomielica va a interessare le vie anteriori, quelle spino-talamo-corticali, sarà interessata la sensibilità
superficiale tattile, termica e dolorifica; quando la cavità è localizzata nelle zone posteriori del midollo e va a
comprimere i cordoni posteriori del midollo spinale, si avrà un disturbo della sensibilità propriocettiva cosciente (di
posizione, di movimento, vibratoria e pressoria)
Possono esserci disturbi motori che inizialmente si presentano con debolezza, ipotonia, areflessia e iperreflessia
(quando abbiamo compressione delle vie piramidali) e disturbi sfinterici.
Interventi neurochirurgici non sono di facile esecuzione perché è difficile accedere alla cavità siringomielica e c’è il
rischio di ledere le strutture nervose.

Esistono da anni organismi di tipo europeo e internazionale che sono volti all’identificazione dei casi di malattie
considerate gravi. È necessario indicare diagnosi prenatale e pianificare le nascite nelle coppie che sono a rischio. Le
metodiche per la diagnosi prenatale sono la amniocentesi, effettuata tra la 15-18 settimana, con rischio di aborto
limitato (0.5%); indagini più invasive come gli esami effettuati sul sangue fetale o su parenchima cutaneo e
metodiche di tipo ecografico e neuro radiologico.

ANOMALIE CROMOSOMICHE
Le anomalie cromosomiche hanno una prevalenza dello 0.6% e la più conosciuta è la sindrome di Down.

LA SINDROME DI DOWN: è una trisomia o traslocazione del cromosoma 21.

Più precocemente si ha avuta l’anomalia, maggiore sarà il danno e più cellule dell’organismo saranno coinvolte.
(condizione di mosaicismo quando alcune cellule hanno un patrimonio genetico normale e altre alterato)
L’incidenza è di 2/1000 neonati e la prevalenza è variabile da 1/600 a 1/800.
Tra le cause possibili vi è una correlazione con l’età della madre più è alta e più aumentano le possibilità. È presente
una regione ristretta, del braccio corto del cromosoma 21, associata con le maggiori manifestazioni cliniche della
malattia (ipotonia, bassa statura, dismorfismi facciali e ritardo mentale).
Il quadro clinico è caratterizzato dalla presenza di macro/micro cefalia, faccia appiattita, occhi a mandorla, strabismo,
macchie sull’iride con disturbi della vista, cataratta, palato alto e stretto, macroglossia, collo corto e largo, dita delle
mani corte, ipotonia, lassità a livello delle articolazioni, diastasi dei muscoli retti, cardiopatie congenite, anomalie a
livello duodenale e pancreatico, oligofrenia (mancato sviluppo delle funzioni cognitive) e criptorchidismo. Il ritardo
mentale è variabile e bisogna considerare precoce deterioramento delle funzioni cognitive nel corso degli anni oltre
al quadro della oligofrenia. A livello istologico si può notare una riduzione della sostanza bianca grigia,
degenerazione neuro fibrillare e presenza di placche senili.
Le patologie associate possono essere: leucemie, come la megacarioblastica e la malattia di Hirschsprung (anomalia a
livello dei gangli mesenterici e megacolon).

La sindrome di EDWARDS (trisomia cromosoma 18) è ancora più grave della sindrome di Down e si osservano
dismorfisimi e quadri di gravi anomalie dello sviluppo cerebrale con ritardo mentale, epilessia, compromissione del
SNC, anomalia cardiache, aspettative di vita basse.
[per la sindrome di PATAU stesso discorso]

MALATTIE DA DELEZIONE DEL DNA

 Sindrome da pianto del gatto in cui si ha una delezione sul braccio corto dei cromosomi 4 e 5. Questa sono
sindromi gravi che presentano dismorfismi e anomalie a livello d’organo oltre che al SNC.
  Sindrome di Prader-Willi: delezione sul cromosoma 15 e trasmessa per via paterna, le manifestazioni
caratteristiche sono iperfagia, obesità, ritardo, ipotonia, disturbo comportamentale e del sonno e
ipogonadismo
 Sindrome di Angelman: trasmessa per via materna ed è una disomia uni parentale; più grave della
precedente, manifesta ritardo mentale, mutismo, epilessia, iper o ipotonia e comportamenti anomali.

MALATTIE DOVUTE A ESPANSIONE DI TRIPLETTE

 Sindrome del X fragile: espansione tripletta CGG sul gne FMR1 che determina malformazioni cerebrali e
ritardo.
 Corea di Huntington: autosomica dominante, locus genetico presente sul cr. 4 in cui si ha espansione della
tripletta CAG di un gene che codifica per proteina huntingtina, coinvolta nel trasporto vescicolare. Le
anomalie genetiche determinano una deposizione di poliglutammina a livello cellulare con progressiva morte
delle cellule neuronali.
L’esordio avviene in età giovanile/adulta e il soggetto giunge ad osservazione clinica in seguito a disturbi
comportamentali e poi compaiono disturbi neurologici come la sindrome extrapiramidale e il deterioramento
cognitivo. In particolare è presente atrofia a livello dei nuclei della base.

MALATTIE DOVUTE A DIFETTI DI RIPARAZIONE DEL DNA

-Sindrome di Louis-Barr autosomica recessiva (cr.14), età di esordio precoce (intorno ai 2 anni) e il decesso è nella
seconda decade. Quadro clinico caratterizzato da ritardo mentale, compromissione cerebellare, polineuropatie,
teleangectasie, immunodepressione (diminuzione della produzione di IgA che sono la prima barriera di difesa perché
presenti a livello delle mucose) e neoplasie.

-Sindrome di Cockayne

MALATTIE DEL METABOLISMO

40/50 malattie in cui sono stati identificati deficit di tipo genetico responsabili delle malattie, in genere sono
malattie, a trasmissione autosomica recessiva, dovute al fatto che è presente un’anomalia genica a livello di enzimi di
una via metabolica. Per cui il substrato non metabolizzato si accumula nella cellula e ne determina la morte cellulare.
Queste patologie hanno esordio precoce, decorso progressivo e prognosi grave. Nella maggior parte sono presenti:
dismorfismi, alterazioni di sostanza bianca (coinvolge tutte vie piramidali, estr, cerebellari) e grigia(che da
manifestazioni di irritazione caratterizzate da crisi epilettiche o di inibizione), compromissione nervi periferici,
polineuropatie e miopatie.
Possono riguardare il metabolismo degli amminoacidi, dei lipidi e dei glucidi.
Se parliamo di amminoacidi, quelle più conosciute sono la sindrome di Lesh Nyan e la Fenilchetonuria.
- MUCOPOLISACCARIDOSIper i polisaccaridi
- MUCOLIPIDOSI e GANGLIOSIDOSI- lipidi
- SFINGOLIPIDOSI
- LEUCODISTROFIEalterazione a livello della sostanza bianca e sono di 3 tipi: globoide, metacromatica e sudanofile
in cui è stato riscontrato deficit di tipo enzimatico e sono quadri gravi con ritardo mentale e anomalie nervose
- MALATTIA DI WILSON (autosomica recessiva) anch’essa di tipo genetico del metabolismo del rame, anche in questo
caso c’è un diminuito livello della proteina di trasporto del rame con accumulo di questo a livello tissutale e aumento
dell’escrezione urinaria di Cu. L’esordio è giovanile – adulto (20-30 anni) con i segni clinici di tipo comportamentale e
psichiatrico. Altri segni clinici che si manifestano successivamente sono: disturbi del movimento (coreo atetosico),
epatopatia, sindrome extrapiramidale, quadro di deterioramento cognitivo nel tempo. Un segno clinico evidente si
manifesta anche a livello oculare ed è l’anello bruno corneale dovuto alla deposizione del rame.
Questi soggetti presentano una diminuzione dei livelli di ceruloplasmina e a livello del neuroimaging si notano
alterazioni demielinizzazione e degenerazione neuronale.
ITTERO NEONATALE
Regredisce in maniera spontanea o con supporto terapeutico, nel neonato è dovuto al digiuno, all’emolisi
dopo la nascita ed a immaturità epatica. In alcuni soggetti persistono alti livelli di bilirubina.
Le complicanze che rimangono (permanenti) si osservano quando la bilirubina è superiore a 10 mg/ml. Ci sono
condizioni predisponenti che sono: condizioni di tipo genetico, emolisi da incompatibilità con madre, intossicazioni o
ipotiroidismo.
Segni di compromissioni neurologica sono: ipotonia, ipertonia, convulsioni, ritardo psicomotorio, paralisi.

MALATTIE NEUROCUTANEE il SN e la cute derivano dallo stesso foglietto embrionale chiamato ectoderma e
abbiamo la malattia di Bourneville e la neurofibromatosi. Le caratteristiche: presenti lesioni a livello cutaneo come
angiofibromi e lesioni a livello del SN come epilessia, ritardo psicomotorio e idrocefalo.
Nella neurofibromatosi, oltre alle lesioni cutanee, ci sono neurofibromi a livello dei nervi periferici. Abbiamo due tipi
di neurofibromatosi, il primo tipo riguarda tutti i nervi periferici mentre nel secondo tipo il neurofibroma si localizza
a livello dell’ottavo nervo cranico.

DISTURBI DELL’ANGIOGENESI (difetti dello sviluppo dei vasi)

Le più importanti sono due: la Von Hippel Lindau e la malattia di Sturge-Weber
In tali patologie si notano anomalie dei vasi sia a livello del SN che di altri organi, le complicanze più frequenti e
pericolose, dunque, sono la rottura de vasi cerebrali con conseguente emorragia che ischemie.