Neurologia, prof.

Camarda 19-12-2016

Che cosa sono le malattie demielinizzanti? Sono delle patologie che coinvolgono la guaina mielinica
dovute probabilmente a un processo infiammatorio di natura autoimmunitaria. Generalmente,
quando parliamo di malattie demielinizzanti, ci riferiamo al capostipite che è la sclerosi multipla.
La sclerosi multipla, come malattia demielinizzante, ha un andamento cronico nel tempo: ci
ammaliamo, continuiamo ad essere malati per 20-30 anni anche se, oggi, l'aspettativa di vita si è
allungata. Esistono poi delle forme ad andamento subacuto che si chiamano, ad esempio:
encefalomielite acuta disseminata ed encefalomielite acuta emorragica. Encefalomielite significa
che la patologia demielinizzante non coinvolge soltanto il sistema nervoso centrale ma coinvolge
anche il midollo (nel midollo, ci sono le fibre della via piramidale, delle vie sensitive, nel primo
tratto cervicale anche quelle dei nervi cranici che scendono).

Sclerosi multipla (SM)

Venne per la prima volta descritta nel 1835-1868 da Charcot, uno dei neuroscienziati più importanti
che abbiamo nella storia insieme ad Alzheimer ed altri, erano dei neuropatologi fondamentalmente
studiavano la neuropatologia. Charot andò a evidenziare un elemento che è alla base della SM
ovvero delle aree demielinizzanti ovvero in cui si veniva a perdere la mielina. Il nostro sistema
nervoso centrale (SNC) è fatto da neuroni e glia; parte della glia è costituita da oligodendrociti e
cellule di Schwann, queste ultime avvolgono il neurone (immaginatevele sempre come una cipolla),
e hanno una funzione non solo protettiva ma anche di velocizzare la trasmissione dell'impulso
(impulso di tipo saltatorio). Alla base della patologia abbiamo questa alterazione
fondamentalmente. Le cellule nervose possono essere molto lunghe (come nella via piramidale o
nelle vie sensitive) e la mielina sarà presente in tutto l'assone del neurone, per questo noi troviamo
lesioni anche al midollo e possiamo parlare di mielite e di interessamento midollare.

Non sappiamo esattamente tutte le cause della SM; si pensa che sia una patologia di tipo
autoimmunitario quindi con degli autoanticorpi che in seguito a un evento trigger riconoscono alcuni
antigeni della mielina e la vanno a distruggere. In questa patologia ci sono una serie di eventi critici
che determinano la malattia, ad esempio, molte forme di sclerosi laterale amiotrofica sono
accompagnate dalla mutazione del gene SOD1, superossido dismutasi. Nella genesi della SM entrano
in gioco tre fattori:

 la propria suscettibilità genetica, che in parte è comune a tutte le patologie neurologiche e

a tutte le malattie in generale;

 l'esposizione in una determinata fascia d'età a eventuali fattori di rischio;

 un evento scatenante.

L'insieme di questi tre avvenimenti porta alla malattia.

 Se all'inizio abbiamo
Famiglie etnie, l'ereditarietà del soggetto a un
gemelli HLA Predisposizione ereditaria Agente ambientale certo punto, quando abbiamo la
virale/superantigene reazione infiammatoria di tipo
Clone di cellule-T autoreattive locale, intervengono dei fattori
trigger.

Periodo di latenza (10-20 anni) Trigger sistemico

(infezione virale,
puerperio etc.)
Attivazione nel SNC di cellule-T
antigene-specifiche
Trigger locali Nuovi cloni
( es. virus) Reazione infiammatoria locale di cellule-T
autoreattive

Demielinizzazione Rilascio di antigeni

Quali sono questi fattori di rischio individuali?

 Sesso: ha una maggiore prevalenza nel sesso femminile con un rapporto maschi/femmine di
1:1,5 con dati che possono variare con un rapporto anche di 1:4. I dati della letteratura danno valori
compresi tra 1.9 e 3.1.
 Razza: i dati di prevalenza cambiano; la SM è più frequente nella razza bianca, nei
caucasici, mentre ha basse incidenza e prevalenza nelle popolazioni asiatiche e negli africani.

 Storia familiare di malattia: all'interno di una famiglia abbiamo un tasso di ricorrenza del
15%. Il rischio di sviluppare la malattia tra parenti di primo grado è del 3% che risulta essere un
tasso molto alto, mentre il rischio all'interno di un gruppo familiare di avere la malattia tra parenti
di secondo grado è dell'1%, il rischio si abbassa se non vado a considerare la familiarità del soggetto.

 Sistema immunitario: perchè ha appunto una base genetica.

 Sistema HLA. Questo è un dato nuovo, in neurologia non abbiamo mai parlato di malattie
neurologiche in cui interviene il sistema di istocompatibilità, nella SM si. Ci sono delle alterazioni a
carico del cromosoma 6 e delle mutazioni che, in Italia (parliamo dell'Italia perchè la distribuzione
della malattia all'interno dello stivale e delle due isole è completamente diversa), sono diverse. La
prevalenza e l'incidenza della malattia che abbiamo in Sicilia non è paragonabile a quella che
abbiamo, ad esempio, in Trentino Alto Adige. Ci sono sistemi di istocompatibilità mutati; i genotipi
più frequenti sono DR2 e DR4.
Italia centro-settentrionale DR2/Dw2

Sicilia DR2/DW2

Sardegna n. a.

Sardegna DR4

Abbiamo poi dei fattori di tipo biologico: Ferrara DR2

 Infezioni

 Diete

 Animali domestici

 Traumi/interventi chirurgici

 Gravidanze

Abbiamo dei fattori di tipo sociale:

 Classe sociale

 Istruzione

 Migrazione

 Occupazione

Rispetto ad altre malattie neurologiche, abbiamo i fattori di tipo fisico-ambientale:

 Latitudine

 Altitudine

 Clima

 Agenti chimici e fisici

In questa malattia subentrano nuovi fattori di rischio che risultano essere strani. Oggi nel mondo, la
globalizzazione è data dai flussi migratori: dall'Asia migrano in Europa, noi Europei emigriamo in
America, nel Nord Europa, gli Europei e gli Americani migrano verso l'Oceania. Migrando si vanno a
modificare l’altitudine e la latitudine della mia "residenza".

Il rischio di sviluppare la malattia segue il processo migratorio. Ci sono una serie di studi che hanno
messo in evidenza che se un soggetto migra da un continente a un altro o da una nazione a un'altra
prima dei 15 anni di età assume i rischi di un soggetto che ha da sempre vissuto in quel determinato
continente. Io vivo a Palermo, ho una determinata probabilità di sviluppare la malattia, non ho
nessuno nella mia famiglia con la SM quindi il mio rischio sarà basso (0,01%); se i miei genitori
fossero emigrati in America, in una zona con alta prevalenza di malattia, prima del compimento del
mio 15esimo anno di età, il mio rischio sarebbe aumentato e sarebbe diventato uguale a quello della
popolazione del luogo. Questo perchè si ritiene che la SM non sia solo una malattia genetica ma una
malattia autoimmunitaria in cui concorrono diversi fattori, si è visto però che c'è questa
concordanza: se la migrazione avviene dopo i 15 anni di età il rischio rimane quello originario.

Parlando di malattia di Alzheimer (AD), capostipite delle malattie neurodegenerative, abbiamo

detto che più o meno la prevalenza della malattia all'interno dell'Italia e dell'Europa è
standardizzata: invecchiando la popolazione aumenta il rischio di sviluppare la malattia. La SM è
una malattia dei giovani e, mentre i tassi di prevalenza per l'AD sono più o meno stabili e uguali da
continente a continente, i tassi di prevalenza e incidenza della SM variano. All'interno della nostra
nazione i tassi non sono uguali: la maggiore prevalenza di SM in Italia si ha in Sicilia e in Sardegna.
Tassi molto elevati si hanno anche in Inghilterra quindi probabilmente la latitudine, con meccanismi
 che ancora non conosciamo, può avere
un'influenza nell'incidenza della SM.
Epidemiology of Multiple
Questo è uno studio che ci mostra
Sclerosis come il concetto di migrazione è molto
forte e anche molto noto, studiato in
questo tipo di malattia: nel 1997 infatti
si evinse che gli indiani e i pakistani
che entravano in Inghilterra prima dei
15 anni d'età assumevano un rischio
maggiore, pari a quello dell' Inghilterra
in questo caso, rispetto a chi migrava
dopo i 15 anni.
Indian and Pakistani immigrants who entered England younger
than 15 had a higher risk of developing MS than those entered
after this age
Un'altra caratteristica della SM è il
fatto di avere un fattore di rischio di
Dean & Elian, 1997
tipo ambientale perchè la malattia
tende a cambiare i tassi di incidenza
nell'arco di brevi periodi: abbiamo periodi in cui i tassi di incidenza sono più alti e periodi in cui i
tassi di incidenza sono inferiori.

Quali sono le zone ad alto rischio di malattia? Questo è

Sclerosi Multipla stato identificato già nel 1975: Nord Europa, Stati Uniti
Epidemiologia del Nord, Canada, Australia meridionale e la Nuova
Zelanda. Zone a rischio intermedio sono l’Europa
Alto rischio Nord Europa, Stati Uniti del nord,
meridionale, gli Stati Uniti del Sud e l’Australia
> 30/105 Canada
Australia meridionale, Nuova settentrionale. Zone a basso rischio di malattia sono
Zelanda l'Asia e il Sud America.
Medio rischio Europa meridionale, Stati Uniti del sud,
5-30/105
Australia settentrionale

Basso rischio
< 5/105 Asia, Sud America

Modello di distribuzione della SM secondo

Kurtzke,1975

Sclerosi Multipla
Epidemiologia All'interno dell'Europa i tassi
Sclerosi
70
Multipla cambiano; in Italia il tasso di
Epidemiologia prevalenza della SM è molto alto in
Sardegna, è alto in Sicilia e più
Prevalenza280 della SM in Italia
75
93 (studi eseguiti dopo il 1980) basso al centro Italia. Se guardo la
165 96 Francia i tassi di prevalenza di
140Valle d'Aosta 55 Rovereto(1989): 57.6 malattia sono più bassi rispetto a
(1991): 39.0 60
100 85
70 Ferrara (1985): 46.1 quelli dell'Inghilterra.
90 40 Ferrara (1994): 68.3
25 120 Barbagia S. Marino(1984): 51.6
40
60 110 (1983):80
65.3 26
Sassari(1988): 69.0
50 80
40 50
Alghero(1987): 59.0 120
65
Oristano(1987):
60
35
37.4 30
Monreale
30
(1981): 43.3
All'interno della Sicilia i tassi di
13
17 100
Nord-Ovest della
Monreale
10 (1995): 72.4 prevalenza della malattia
53
72 102.6
Sardegna(1996):
4
Agrigento Enna(1979): 53.3
(1981): 32.0
Caltanissetta(1986): 51.1
cambiano: Agrigento 32%, la parte più bassa, Enna che è più alta 53%.

E' una malattia che colpisce soggetti giovani; c'è chi dice che è più invalidante delle malattie
dell'età adulta/anziana perchè se un soggetto di 20 anni viene riconosciuto affetto da SM
probabilmente avrà problemi a realizzare i sogni nel cassetto rispetto a un soggetto che si è
ammalato da grande e che è riuscito a fare nella vita più o meno ciò che desiderava.

Ha una bassa frequenza nei soggetti di età

compresa tra 0-20 anni mentre la Frequenza della Sclerosi Multipla in
frequenza subisce un picco nella fascia relazione all'età d'esordio
21-30 anni e poi lentamente scema;
possiamo dire che la prevalenza maggiore 50
si ha tra i 21 e i 40 anni di vita.

Frequenza %
40
30
20
10
0
0-20 21-30 31-40 40+
Età all'esordio

Fattori prognostici
Ci sono dei fattori che ci possono dire se la malattia avrà un andamento "positivo" o "negativo".
Fattori prognostici negativi (sfavorevoli) sono:

 Esordio tardivo di malattia, nella fascia compresa magari tra 31 e 40 anni.

 Esordio polisindromico.

 Sintomi cerebellari e/o piramidali, sopratutto all'esordio.

 Disturbi psichici precoci.

 Andamento cronico-progressivo dall'esordio.

Fattori prognostici positivi (favorevoli) sono:

 Esordio precoce di malattia.

 Esordio con un unico sintomo, non con più sintomi neurologici.

 Sintomi iniziali di breve durata.

 Lungo intervallo tra primo e secondo episodio. E' una malattia cronica caratterizzata da fasi
acute, ha un andamento episodico. L'andamento della malattia ha un valore prognostico favorevole
quando tra una ricaduta e una seconda ricaduta abbiamo un intervallo di tempo molto ampio;
intervalli di tempo più ristretti sono un fattore prognostico negativo.

 Evoluzione attenuata nei primi 5 anni.

Da un punto di vista neuropatologico, all'esame istologico, vediamo il SNC con tante aree di
demielinizzazione definite anche placche che hanno una loro consistenza; nelle fasi recenti hanno
un colorito roseo, nelle fasi più avanzate in cui si sono stabilizzate il colorito è più grigiastro. Ogni
placca si caratterizza per un'area di demielinizzazione, quindi di perdita della mielina in cui
abbiamo un determinato grado variabile, a seconda se la placca è vecchia o nuova, di infiltrati
cellulari.

Le placche hanno una loro localizzazione peculiare: ventricoli laterali, pavimento dell' acquedotto,
IV ventricolo, possono raramente avere una sede sottocorticale. Se arriva da voi in ambulatorio una
signora di 40 anni, emicranica, che prende la pillola (caso limite), ha un' iperomocisteinemia e
volete dei chiarimenti o la paziente non risponde alla terapia, richiedete una RMN in cui riscontrate
una lesione o un paio di lesioni nei lobi frontali, la definireste una SM? Per due lesioni non si può
definire una SM, perchè la probabilità che le lesioni si vadano a localizzare nelle aree corticali è
molto bassa, le lesioni sono prevalentemente periventricolari proprio perchè hanno questa peculiare
distribuzione. Possono essere colpiti anche il ponte cerebrale e il primo tratto cervicale del midollo
spinale.

La caratteristica della placca cambia in base allo stadio in cui la andiamo ad analizzare: le placche
più vecchie sono di colore grigiastro (ma non possiamo aprire la testa e vedere, sono studi
neuropatologici) però sapere cosa succede all'interno della placca ci permette di capire quale sia la
clinica della SM sopratutto nelle fasi acute. Le lesioni sono caratterizzate dalla presenza di cellule,
linfociti T e linfociti B quindi, c'è un infiltrato infiammatorio il quale può comportare la formazione
di edema un po’ perchè i neuroni muoiono per osmosi, apoptosi, in tantissimi modi. A un certo
punto compaiono i macrofagi che cominciano ad aggredire la guaina mielinica e
contemporaneamente alcuni oligodendrociti possono cominciare ad attivarsi e proliferare per
cercare di riparare la guaina mielinica ma la riparazione non è totale, sarà sempre una riparazione
parziale, avrò sempre un deficit neurologico: in questa fase parliamo di placca ombra. Nelle fasi
più avanzate cominciano i processi cicatriziali della lesione, nelle fasi più tardive la placca diventa
inattiva. Il danno a carico della mielina porta a un danno di conduzione dell'impulso nervoso, nella
fibra demielinizzata non ho più la conduzione saltatoria, l'impulso viene trasmesso molto più
lentamente più o meno come una propagazione continua.

Sintomi
L'alterazione della propagazione dell'impulso nervoso mi da tutti i sintomi neurologici:

 fatica che è un sintomo molto presente nei pazienti affetti da SM.

 blocco della conduzione nervosa e quindi perdita della funzione cellulare. Se il mio neurone
piramidale non riesce a trasmettere l'impulso come faccio a dire muovi l'indice? Posso pianificare il
movimento nelle aree esecutive, pianifico, ho i nuclei della base che provvedono a mandare
l'informazione di come deve essere fatto il movimento ma se il mio neurone piramidale non funziona
più, non potrò muovere il dito.

 la malattia spesso esordisce come una neurite ottica retrobulbare. Di solito il paziente
recupera la vista ma, quando abbiamo un adolescente (15-20 anni) con un disturbo della vista che
persiste per giorni dobbiamo pensare alla SM, se dura 1-2 ore è una forma di cefalea.

 diplopia: visione doppia nel mio campo visivo, vedo gli oggetti sdoppiati.
 disestesie.

Quindi, i sintomi più frequenti, neurite ottica a parte, sono:

 disturbi sensitivi, con una frequenza del 33%. I disturbi sensitivi a carico del volto sono
sintomo che non è da sottovalutare anche se non si presenta molto frequentemente. Il nervo
trigemino è un nervo sensitivo che innerva il viso con le tre derivazioni (oftalmico, mascellare,
mandibolare). Se la placca si localizza nel nucleo del V nervo cranico, il paziente arriva dal
neurologo con diagnosi di nevralgia trigeminale la quale si presenta prevalentemente dopo i 50 anni
con una maggiore prevalenza nel sesso maschile. Se arriva una ragazza di 25 anni che vi riferisce un
tipico dolore trigeminale che è particolare: dolore a scossa elettrica che peggiora con il lavaggio dei
denti, toccandosi il viso, si tratta di scosse di brevissima durata che peggiorano masticando quindi la
gente dimagrisce, è chiaro che, in questo caso, scriverò sospetta nevralgia del V e faccio fare una
RMN con m.d.c. con studio del tronco encefalico perchè devo pensare a una malattia
demielinizzante, la prevalenza della nevralgia trigeminale nei soggetti giovani è bassissima. E'
importante sapere la prevalenza delle patologie, in neurologia ogni fascia d'età ha una sua malattia
e dobbiamo sempre fare una diagnosi differenziale.

 disturbi dell'equilibrio, nel 18% dei casi. (La prima paziente affetta da SM che ho visto
aveva problemi nel salire e scendere le scale, poi, persistendo il disturbo, arrivò a consultare il
neurologo e quindi alla diagnosi)

 progressiva debolezza, progressiva astenia, sintomo sempre importante in questi pazienti.

Questo è un esito di una neurite ottica, in cui potete

vedere il pallore della papilla.

Abbiamo poi dei disturbi piramidali che comportano

ipostenia, spasticità che può essere localizzata a più arti.
Generalmente ipostenia e spasticità colpiscono
maggiormente gli arti inferiori e in maniera asimmetrica
mentre, ad esempio, nella Sindrome di Guillain-Barré
sono colpiti gli arti inferiori in maniera quasi simmetrica.

Esame obiettivo
Da un punto di vista di obiettività neurologica avremo dei
riflessi, il rotuleo sopratutto, molto vivaci; avremo un
riflesso patologico importante che è il Babinski, segno di
danno delle vie piramidali.

Il Babinski lo vedo nell'ictus, nell'anziano, nei bambini nei

primi mesi di vita perchè le fibre nervose quando
nasciamo sono demielinizzate, lo vedo molto più bello e preciso rispetto a quello che vediamo
nell'anziano. Man mano che il bambino cresce e raggiunge i 18 mesi quando comincia anche a
camminare, le fibre subiscono il processo di mielinizzazione e il segno di Babinski scompare,
ricompare nelle patologie.

Nell'anziano una lesione ischemica alla capsula interna mi può dare come obiettività neurologica il
riflesso di Babinski; posso trovarlo anche in ambulatorio, non devo per forza essere in pronto
soccorso, in quel caso il riflesso mi da un'informazione su un malattia cerebro-vascolare cronica,
segno del fatto che il paziente ha avuto piccoli insulti ma non me l'aspetto nel paziente giovane, a
meno che valuto tutta una serie di fattori di rischio. Possiamo avere il clono del piede e più
raramente della rotula; il clono del piede è quando attivo il riflesso e ho un riflesso molto
scattante.

Un'altra caratteristica della malattia è che le placche si possono formare in quasi tutto il SNC: sono
si prevalentemente sottocorticali, periventricolari, acquedotto, tronco dell'encefalo, primo tratto
cervicale del midollo però possono essere anche in sede corticale; questo significa che i sintomi e i
segni della malattia sono tantissimi perchè mi posso fare un disturbo motorio, un disturbo della
sensibilità, un disturbo del V nervo cranico, un disturbo del III e del VI nervo cranico. In quale
malattia abbiamo potuto vedere questa varietà di sintomi? Quasi nessuna, a meno che non si tratta
di un paziente che si fa un ictus ogni mese ma oggi non succede più. E' una malattia da un punto di
vista clinico e semeiologico molto complicata.

I disturbi della sensibilità si caratterizzano per una sensazione di intorpidimento, carne morta,
formicolio, fasciatura, gonfiore. Quando ci corichiamo male sul divano a volte abbiamo le classiche
formiche, è capitato a tutti, ma è una sensazione che cambiando posizione sparisce; in questi
pazienti questa sensazione di formicolio, di intorpidimento permane ed è dovuta a lesioni dei
cordoni posteriori delle vie spino-talamiche perchè la placca si può localizzare anche nel talamo che
è la stazione di quasi tutte le vie sensitive.

All'esame obiettivo neurologico avrò:

 parestesie

 disestesie alle dita e alle mani

 ipostesie distale agli arti inferiori

 difficoltà nella distinzione di uno stimolo tattile: posso valutare se uno stimolo doloroso
viene percepito come tale dal paziente

 fatica: i pazienti fanno fatica a fare le cose perchè dopo un po’ si stancano

 disturbi cerebellari, dell'equilibrio

 tremore intenzionale quindi piccolo tremore agli arti

 dismetria alla prova indice-naso quindi non riuscire a toccare la punta del proprio naso.

Nelle fasi un po’ più avanzate della malattia avrò:

 disartria cerebellare quindi anche un disturbo del linguaggio

Possono essere colpiti il nervo oculomotore quindi III, il VI raramente il IV e come sintomatologia
posso avere:

 diplopia: una paralisi dei nuclei oculomotori mi porta poi a lamentare la diplopia, una
visione sdoppiata del campo visivo.

 Nistagmo: una rotazione involontaria dei globi oculari che può essere di tipo orizzontale o
verticale, esauribile o non esauribile nello sguardo laterale a destra o nello sguardo laterale a
sinistra perchè posso avere una lesione nel fascicolo longitudinale mediale.

Essendo una malattia cronica, la sintomatologia di questi pazienti tende ad aumentare

generalmente e posso avere:
 minzione imperiosa

 pollachiuria

 ritenzione urinaria

 incontinenza vescicale

 disturbi dell'erezione nell'uomo

 disturbi di tipo epilettico

 disturbi del tono dell'umore

 sintomatologia extrapiramidale

Diagnosi
Devo avere determinati "poteri" perchè quando si parla di SM ricordatevi sempre che una rondine
non fa primavera ovvero che un sintomo non fa fare diagnosi perchè il peso emotivo di questa è
molto importante quindi prima di suggerire questa diagnosi dobbiamo avere delle certezze di tipo
clinico e strumentale. Alla base abbiamo:

 RMN con e senza m.d.c. perchè innanzitutto devo fare una diagnosi differenziale e quindi
escludere malattie vascolari o eventuali tumori e poi perchè la RMN nelle sequenze T1 T2 mi da una
localizzazione delle lesioni, me le fa vedere e mi fa capire se sono vecchie o nuove. Nella RMN la
disposizione delle lesioni è particolare: periventricolari, iuxtacorticali e di tipo spinale e devono
avere una determinata disseminazione di tipo temporale. C'è una correlazione tra RMN e decorso
clinico della malattia perchè posso avere una lesione clinicamente silente ma se mi faccio tante
lesioni avrò una clinica sempre più importante, le due cose vanno di pari passo.

 Esame del liquor: i pazienti sono sottoposti a rachicentesi e nel liquor troviamo

a. pleiocitosi

b. aumento delle Ig liquorali che significa che all'interno del mio sistema nervoso vengono
prodotte delle Ig sopratutto le IgG e quindi abbiamo una risposta immunitaria cellulare dei linfociti
B

c. aumento dell'indice di Link: un

n valore di indice di Link superiore a 0,60 viene considerato
patologico.

 Esame del potenziale evocato visivo e motorio: è una metodica che va a valutare la
conduzione nervosa un po’ come l'elettromiografia. Posso valutare la conduzione nervosa nel
sistema visivo con il potenziale evocato di tipo visivo. Generalmente i potenziali evocati sono
sempre alterati in questi pazienti.

Così abbiamo un sospetto diagnostico, devo quindi fare un follow up neuroradiologico: faccio una
prima RMN, una seconda a 6 mesi, un terzo follow up a 12 mesi e poi continuo ogni 12-18 mesi
quindi la metodica neuroradiologica è molto importante nella SM.

Decorso
E’ diverso da paziente a paziente e si caratterizza per diverse ricadute. Il sintomo può raggiungere
il suo acme in alcuni giorni e regredire in una settimana oppure regredire nell'arco di 1-2 mesi.
Posso avere un paziente in cui una ricaduta accade oggi e la prossima tra due anni, uno che ha una
ricaduta ogni due mesi, uno che ne ha una ogni anno o ogni 6 mesi; tutto poi ritorna con la clinica,
una RMN, una ricaduta, un altro follow up, è chiaro che non possiamo fare sempre una rachicentesi,
possiamo fare di nuovo i potenziali evocati. L'intervallo libero da ricadute è molto vario, fino a
molti anni.

In questo schema vedete come noi

classifichiamo la malattia; posso
Sclerosi Multipla avere 4 andamenti di malattia:
Forme Cliniche a. forma con ricadute e
remissioni

b. forma progressiva con

ricadute

Progressiva c. forma secondariamente

Remittente progressiva

d. forma primariamente
progressiva

Le più brutte sono la

Progressiva con secondariamente progressiva e la
ricadute Secondariamente progressiva primariamente progressiva perchè
durante le remissioni io ho una arco
temporale di benessere, di stabilità
che può durare davvero tanto tempo. La forma progressiva con ricadute è una malattia che
presenta un andamento con dei peggioramenti costanti e delle ricadute più importanti. La forma
primariamente progressiva è quella in cui ho un peggioramento progressivo della malattia. La forma
secondariamente progressiva è un mix tra la forma con ricadute e remissioni e la forma
primariamente progressiva.

Nella forma remittente, la remissione può essere completa o incompleta e può comunque rimanere
sempre un deficit: nelle prime settimane dalla
Sclerosi multipla: ricaduta generalmente il deficit è più importante,
clinica IV poi, tende a diminuire.

Remittente
Gravitá

Tempo

Nella forma progressiva abbiamo un peggioramento sintomatologico continuo e lineare.

 Sclerosi multipla:
clinica V

Progressiva

Gravitá
Tempo
Sclerosi multipla:
clinica VI
Poi abbiamo una terza forma progressiva con
poussées in cui nella progressione costante della
Progressiva con poussées
malattia abbiamo delle ricadute brusche con una
remissione parziale. Le forme a maggiore
prevalenza sono quelle remittenti seguite dalle
forme progressive e dalle forme progressive con
Gravitá

poussées.

Tempo

Criteri diagnostici:

Criteri diagnostici per la

diagnosi clinica di
Sclerosi Multipla
1. Obiettività neurologica suggestiva di patologia del S.N.C.

2. Dimostrazione obiettiva o anamnestica di almeno 2 diversi siti di lesione

A questi in tabella
3. Prevalente interessamento della sostanza bianca
aggiungiamo una citologia
liquorale, i potenziali
4. Interessamento del Sistema Nervoso Centrale secondo due possibili modalità alternative: evocati, la TC e la RMN.
i) almeno due episodi di remissione e riacutizzazione
ii) progressione “a gradini” della sintomatologia

5. Età del paziente compresa tra 10 e 50 anni

6. Nessuna altra malattia neurologica ipotizzabile

In queste tabelle vediamo un altro
modo di classificare la SM sulla base di
attacchi, segni clinici, evidenze
Sclerosi multipla:
strumentali, positività del liquor. Per criteri diagnostici clinico-strumentali I
classificare la SM dobbiamo trovare il
numero 2 in tutte le caselline. Attacchi Segni Evidenze Liquor
Categoria
clinici strumetali
diagnostica
La diagnosi è complicata; devo valutare
Clinicamente definita
non solo il numero delle lesioni, non
solo il numero dei disturbi obiettivati e 1. 2 2
lamentati dal paziente, ma devo anche 2. 2 1 1
inserire nel percorso diagnostico la
Strumentalmente
positività al liquor e alle indagini definita
strumentali. Tutto questo deve avere 1. 2 1 oppure 1 +
un andamento temporale; non posso
vedere oggi il paziente, trovare una 2. 1 2 +
RMN positiva, un esame liquorale 3. 1 1 1 +
positivo, un potenziale evocato
positivo, una clinica neurologica
positiva e dire tu hai la SM, devo dire:
l'ipotesi è di una malattia
Sclerosi multipla:
demielinizzante, tra sei mesi facciamo criteri diagnostici clinico-strumentali II
tutti gli accertamenti se questi
confermano o si modificano in senso
Categoria Attacchi Segni Evidenze Liquor
peggiorativo posso togliere l'aggettivo clinici strumetali
diagnostica
sospetta, è una cosa fondamentale nella
Clinicamente probabile
SM. Mentre nella malattia di Alzheimer
faccio una RMN e riscontro un 1. 2 1
assottigliamento dell'ipotalamo, faccio i 2. 1 2
test neuropsicologici e mi dicono che c'è 2. 1 1 1
un disturbo, faccio l'apoE, anche se
faccio comunque il follow up a sei mesi, Strumentalmente
probabile
nel vecchietto di 80 anni, la diagnosi è
1. 2 +
quella; nei pazienti affetti da SM devo
porre sempre un sospetto diagnostico. += incremento di IgG o bande oligoclonali nel liquor

Bisogna somministrare la EDSS che è una scala di disabilità che mi da informazioni sull'impatto della
malattia come dobbiamo sempre applicare, nel momento in cui ci viene mostrata una RMN i criteri
di McDonald. Questi mi danno informazioni sul tipo di lesione che ho in RMN, su dove si localizza e
se è compatibile con una sospetta SM: le lesioni devono essere periventricolari, iuxtacorticali,
infratentoriali, a livello del midollo spinale, devono esserci più di una lesione in almeno due delle
quattro aree menzionate. Se io ho una sola lesione periventricolare non posso fare diagnosi di SM
secondo i criteri di McDonald, devo avere o due lesioni periventricolari o una periventricolare e una
del midollo e così via. C'è una correlazione temporo-spaziale perchè è difficile che una persona si
faccia due lesioni contemporaneamente: o una se l'è fatta prima ed è stata una lesione di tipo
asintomatico e la seconda ha mostrato la sintomatologia o viceversa però ci deve essere almeno una
lesione in due regioni. La SM è comorbida con tutta una serie di patologie: diabete, fibromialgia,
ipertensione, disturbi bipolari.
Trattamento:
 farmaci:

-farmaci eziologici:

a. farmaci per la fase acuta, per quando si realizza la placca. Posso usare il cortisone che va a
ridurre l'edema focale quindi migliora la sintomatologia perchè questa è in parte dovuta alla placca
che si viene a formare ma, nelle fasi iniziali anche dall'edema che circoscrive la placca quindi un pò
come nell'ictus avremo dei segni del focolaio diretti e indiretti. Migliora l'edema e migliora la
sintomatologia, migliora la conduzione assonale, porta alla riduzione dell IgG e ha un minimo di
effetto immunosoppressivo. Gli studi sono contrastanti ma si è visto che alte dosi di costicosteroidi
riducono il numero di recidive ma non modificano la disabilità del paziente nella scala EDSS.

b. farmaci che tendono a modificare il decorso della malattia: interferone beta che oggi viene
utilizzato tantissimo anche in altre patologie, l'azatioprina, il mitoxantrone, le Ig per via
endovenosa, oggi si stanno sperimentando altri farmaci ad esempio per la spasticità in Italia da
alcuni anni si possono utilizzare i derivati della cannabis, i cannabinoidi. A seconda poi
dell'andamento della malattia possono scegliere il farmaco più adeguato. Nelle forme ricorrenti-
remittenti utilizziamo i corticosteroidi, l'interferone beta, l'azatioprina,il mitoxantrone e le Ig per
via endovenosa. Nelle forme secondariamente progressive il farmaco più frequentemente utilizzato
è l'interferone beta seguito dalla ciclofosfamide e dal mitoxantrone.

-farmaci sintomatici. Abbiamo detto che la malattia si può accompagnare a disturbi

sfinterici, tremori, rigidità, disturbi cognitivi, disturbi psichici, tutti disturbi che possono
essere trattati farmacologicamente. Se ho un abbassamento del tono dell'umore posso dare
un pochino di triciclico, se ho il tremore posso dare le dopamine agoniste, i beta-bloccanti,
 in base poi al tipo di tremore che abbiamo, per la rigidità posso dare gli antispastici, i
miorilassanti.

Oggi quando si parla di terapia come in tutte le malattie neurologiche parliamo di

neuroprotettori, fattori di crescita, neurochirurgia, trapianto di cellule staminali, inibitori
della migrazione linfocitaria e questo rimane un capitolo ancora aperto.

 rieducazione: perchè se ho una spasticità, un disturbo motorio, fisioterapia e rieducazione

possono migliorare il disturbo. Vent'anni fa chi aveva questo tipo di malattia finiva generalmente in
sedia a rotelle in un arco di tempo molto breve oggi la prognosi è migliorata sia per via della
rieducazione sia perchè sono cambiati i farmaci e oggi possono cambiare l'andamento della
malattia.

 sostegno psicologico.

Parkinson
La Malattia di Parkinson è una malattia neurodegenerativa caratterizzata da un disturbo
progressivo e cronico, riguardante principalmente il controllo dei movimenti e l’equilibrio.

Epidemiologia (non si sente nulla per cui ho preso i dati dal sito del Ministero della salute)

Si stima che in Italia le persone affette da Parkinson siano circa 230.000; la prevalenza della
malattia è pari all’1-2% della popolazione sopra i 60 anni e al 3-5% della popolazione sopra gli 85
anni.
L’età media di comparsa dei sintomi è intorno ai 60 anni, ma il 5% dei pazienti può presentare una
forma ad esordio precoce, con esordio prima dei 50 anni.
Secondo studi epidemiologici condotti in Europa e negli Usa, la malattia colpisce le persone di
sesso maschile con una frequenza superiore di 1,5-2 rispetto alle donne.

Eziopatogenesi

Sconosciuta, ma si ritiene che diversi fattori possano entrare in gioco sia di tipo genetico che di tipo
ambientale
Potremmo definirla anche una patologia multifattoriale, ci sono dei fattori associati alla malattia di
Parkinson come l’età, nella forma idiopatica identifichiamo invece delle cause genetiche della
malattia ben definite.
I geni individuati in queste famiglie fino ad ora sono 11 (denominati PARK-1, PARK-11) di cui 6
sono stati effettivamente identificati: alfa-sinucleina (PARK-1), parkina (PARK-2), ubiquitina idrolasi
(PARK-5), PINK1 (PARK6), DJ-1 (PARK-7), LRRK2 (PARK8).
Quindi la storia familiare è importante così come i fattori occupazionali e tossici, ci sono degli studi
che dimostrano come l’esposizione a sostanze tossiche (idrocarburi, …) o i traumi cranici aumentino
le probabilità di sviluppare il Parkinson.

Ci sono dei fattori che invece ci proteggono dalla malattia come:

 Fumo di sigarette
 Consumo caffé
 Assunzione di vitamina E o B

Come si caratterizza la malattia?

La malattia si caratterizza per un deficit dopaminergico, deficit che si realizza a livello dei nuclei
della base.

Quali sono i nuclei della base?

I nuclei della base sono:

• telencefalici:
- caudato
- lenticolare (putamen- globus pallidus esterno e interno)
• diencefalici:
- subtalamo
- talamo
• mesencefalici:
- substantia nigra del sommering (componente reticulata e pars compacta)
- nucleo rosso
I nuclei della base operano attraverso 2 vie:
 Via diretta
 Via indiretta

Diagnosi (clinica)
La diagnosi è principalmente di tipo clinico, dove il neruoimanging ci dà delle informazioni, però
non ci dà la definizione e la certezza della malattia. Si caratterizza per la presenza di sintomi
cardinali:

 Tremori involontari a riposo di alcune parti del corpo (es. una mano, un piede) E' il
movimento definito come il "contar monete", è un tremore grossolano da differenziare dal tremore
essenziale

 Rigidità muscolare (legata ad un aumento involontario del tono muscolare) che rende

difficile o impossibile una serie di movimenti, quali alzarsi da una poltrona. Può colpire gli arti, ma
anche il collo o il tronco

Il malato di Parkinson si caratterizza per la presenza di un ipertono muscolare, in particolare

l’ipertono è di tipo plastico. L’ ipertono spatico infatti è una difficoltà che ha l’operatore nel
muovere l’arto in estensione (per esempio), mentre nell’ipertono plastico sia in estensione che in
flessione io ho una resistenza.

 Ipertono spastico lesione vie piramidali

 Ipertono plastico lesione dei nuclei della base

Poi ci possono essere degli ipertoni misti con componente plastica e spastica

 Bradicinesia, ovvero rallentamento progressivo e importante dei movimenti. A questo

sintomo ne sono correlati altri tipici della malattia come la modificazione della scrittura che
diventa a caratteri piccolissimi (micrografia), la salivazione importante (scialorrea), la perdita di
espressione del volto (facies figée)

 Acinesia, cioè la difficoltà ad iniziare un movimento (es. cominciare a camminare)

 Instabilità posturale con perdita dell’equilibrio (nelle fasi tardive della malattia

 Bradipsichismo: rallentamento delle attività psichiche

Clinicamente è semplice fare diagnosi di Parkinson, è molto più difficile identificare qual è il
Parkinson idiopatico e quali sono le altre forme. I casi di pazienti che esordiscono con il tremore
hanno generalmente una prognosi migliore, nel senso che l’aspettativa di vita è maggiore e
l’andamento della malattia è più lento.

Questo è quello che in generale possiamo notare in un

malato di Parkinson:

 Mani tremore

 Facies Parkinsoniana o marmorea sono

inespressivi

 Postura Curva

Il tronco è flesso in avanti, le braccia sono flesse e

mantenute vicino al tronco, anche le ginocchia sono
flesse. Questo atteggiamento è detto "camptocormia". A
volte si manifesta un atteggiamento posturale detto
"sindrome di Pisa", in cui il tronco pende da un lato.

A questi aggiungiamo anche altri sintomi:

 La riduzione dell'oscillazione pendolare degli

arti superiori durante il cammino è un segno di rigidità,
associata a lentezza dei movimenti.

 La voce
La voce può essere più flebile (ipofonica)
oppure può presentare una perdita di tonalità
e di modulazione, che porta il paziente a
parlare in modo piuttosto monotono. A volte
compare una palilalia (ripetizione di sillabe)
e vi è la tendenza ad accelerare l'emissione
dei suoni e a "mangiarsi" le parole. In alcuni
casi, si osserva una sorta di balbuzie che può
rendere difficile la comprensione.

 Anche la firma risente delle alterazione

motorie inizia grande e diventa sempre più
piccola

Criteri diagnostici di Gelb.

Esistono dei criteri essenziali di diagnosi
(riporto i criteri di Gelb. di cui la prof non
parla ), secondo questi criteri la diagnosi
clinica è basata sulla combinazione di alcuni segni motori cardinali e sull’esclusione di sintomi
ritenuti atipici:

Segni motori cardinali

1. tremore a riposo, distale: costituisce il tipo di tremore più frequentemente osservato nella
malattia di Parkinson (69-100% dei casi), pur essendo riscontrabile anche in altri quadri clinici
extrapiramidali;
2. rigidità: segno comune a molte condizioni cliniche, ma presente in una percentuale elevata di
casi di malattia di Parkinson (89-99%);
3. bradicinesia: si manifesta nel 77-98% dei casi, ma non può considerarsi carattere esclusivo
della malattia di Parkinson;
4. esordio asimmetrico: costituisce la più frequente modalità di distribuzione iniziale della
sintomatologia (72-75% dei casi), pur essendo anch’esso un carattere non esclusivo.

L'instabilità posturale
L’instabilità posturale non viene considerata un segno cardinale essendo riscontrabile solo nel 37%
dei pazienti con durata di malattia inferiore o uguale a 5 anni, mentre è spesso il più comune
sintomo di esordio dei parkinsonismi atipici.

Responsività alla Levodopa

Ai segni motori cardinali viene aggiunto il criterio della responsività alla levodopa (L-dopa) che,
seppur con sporadiche eccezioni (è presente nel 94-100% dei casi), costituisce un requisito
necessario per la diagnosi, ma non esclusivo, in quanto inizialmente riscontrabile anche in forme
atipiche.
Poiché una risposta terapeutica favorevole alla terapia cronica con levodopa e/o dopaminoagonisti
è uno dei criteri principali per la diagnosi di morbo di Parkinson, la somministrazione in acuto di una
dose di levodopa (100-250 mg per bocca) o di apomorfina (50-100 mg/Kg sottocute) può essere
predittiva della risposta cronica e rappresentare potenzialmente un valido ausilio per la diagnosi
differenziale fra morbo di Parkinson e parkinsonismi.
Il valore predittivo positivo del test è abbastanza elevato, collocandosi intorno all’80-90%;
sfortunatamente i falsi negativi possono raggiungere una frequenza del 40%, soprattutto nei pazienti
con malattia iniziale.

Quindi per la diagnosi possiamo ritenere la malattia:

Possibile     Presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di cui uno deve essere
tremore o bradicinesia)
Assenza di sintomi atipici
Documentata risposta all’uso della levodopa o dopaminoagonisti (o
mancanza di un adeguato tentativo terapeutico con levodopa o
dopaminoagonisti)
Probabile Presenza di almeno 3 dei 4 segni cardinali
Assenza per almeno tre anni di sintomi atipici
Documentata risposta all’uso della levodopa o dopaminoagonisti
Definita Presenta di tutti i criteri per la diagnosi si malattia di Parkinson
possibile
Conferma autoptica

NB: L’esordio dei sintomi non è simmetrico come in altre malattie neurologiche, è sempre
simmetrico.
Diagnosi differenziale Parkinson e Parkinsonismi

Alla luce dei sintomi e dei segni caratteristici Parkinson è bene distinguere la forma idiopatica dai
così detti Parkinsonismi che sono sempre delle patologie neurodegenerative a carico del sistema
motorio e fra questi abbiamo:
 Atrofia multisistemica
 Paralisi sopranucleare progressiva
 Degenerazione cortico basale
 Parkinson associato a demenze
 Paralisi sopranucleare progressiva (PSP)
 Malattia da corpi di Lewy diffusi (DLBD)

In generale il 20% dei Parkinsoniani possono andare incontro a demenza senile, il motivo di questa
demenza è legato al fatto che i nuclei della base “parlano” con la corteccia frontale che è sede
delle funzioni cognitive superiori

Esistono altre forme di Parkinson che generalmente sono quelle:

 Indotte dai farmaci (come ad esempio i neurolettici) che possono dare una sintomatologia
simil-parkinsoniana, uno degli effetti collaterali della terapia neurolettica a lungo termine sono le
discinesie buccali

 Il parkinsonismo di tipo vascolare quindi io mi faccio una lesione ischemica a carico dei
nuclei della base e il risultato di questa lesione è questa sintomatologia simil parkinsoniana

 Legati a patologia infettive, infiammatorie o metaboliche

Criteri di diagnosi differenziale (presi da internet, la prof li accenna solamente):

Tra le condizioni che con maggior frequenza vengono erroneamente diagnosticate come malattia di
Parkinson idiopatica vanno annoverate
 Il tremore essenziale (TE)
Si distinguono diverse forme di tremore essenziale in relazione ad alcuni elementi clinici: frequente
familiarità, tremore con caratteristiche prevalentemente d’azione, assenza di altri segni
extrapiramidali (talora, lieve rigidità), scarsa evolutività, assenza di risposta terapeutica alla
levodopa.

 Il parkinsonismo vascolare (aterosclerotico).

Il parkinsonismo vascolare, così come altre forme ad origine secondaria (in corso di idrocefalo, da
farmaci ad azione neurolettica, da tossici), può invece essere sospettato in base ad una accurata
raccolta dei dati anamnestici e dal ricorso alle indagini neuroradiologiche.

 Paralisi sopranucleare progressiva (PSP). I criteri per la diagnosi di PSP (possibile o

probabile) prevedono il riscontro di un quadro clinico ad andamento progressivo, con un esordio
dopo i 40 anni, caratterizzato dalla presenza di un parkinsonismo associato a paralisi dello sguardo
verticale (o rallentamento dei movimenti saccadici verticali) e marcata instabilità posturale con
cadute nel primo anno di malattia.
 Atrofia multisistemica (AMS). I criteri per la diagnosi di possibile AMS prevedono la presenza
di segni di compromissione di almeno due dei seguenti settori: disfunzione autonomica e urinaria,
parkinsonismo scarsamente responsivo alla levodopa, disfunzione cerebellare. Se è presente una
documentata disfunzione autonomica, l’associazione con segni parkinsoniani o cerebellari rende la
diagnosi di AMS probabile;

 Degenerazione cortico-basale (DCB). In questa condizione il quadro clinico può essere assai
polimorfo comprendendo: una sindrome acinetico-ipertonica (tipicamente asimmetrica), segni di
disfunzione corticale (aprassia, turbe fasiche, disturbi sensitivi, segni di liberazione frontale,
fenomeno di Babiski), movimenti involontari (tremore posturo-cinetico, distonia segmentale,
mioclono focale), compromissione cognitiva.

Tale eterogeneità può rendere particolarmente difficile il riconoscimento della DCB, che risulta una
condizione spesso sottodiagnosticata.
Tra i segni clinici maggiormente predittivi della diagnosi di DCB devono essere considerati:
parkinsonismo asimmetrico (senza compromissione della deambulazione), aprassia ideo-motoria,
mioclono e distonia.

 Malattia da corpi di Lewy diffusi (DLBD). I criteri diagnostici si basano sul riscontro di un
quadro di decadimento cognitivo (funzioni attentive e visuo-spaziali) con tipiche fluttuazioni e
frequenti manifestazioni allucinatorio-deliranti, associato ad una sindrome parkinsoniana di
modesta entità; la diagnosi è corroborata dalla presenza di cadute, episodi sincopali, spiccata
intolleranza ai neurolettici.

NB: All’inizio quando si parlava di Parkinson non si includevano i Parkinsonismi che oggi hanno
un’elevata prevalenza forse maggiore rispetto alla malattia di Parkinson, aggiungiamo inoltre che
esiste anche tra i Parkinsonismi insieme di patologie degenerative come per esempio:

 Malattie di Huntington

È una patologia rara, di tipo ereditario e degenerativo, che causa movimenti continui e scoordinati,
disturbi cognitivi e del comportamento, il cui esordio avviene intorno ai 40-50 anni. Abbiamo la
ripetizione di una tripletta all’interno delle cellule nervose che porta alla corea (movimenti
involontari di tutto il corpo). Inoltre il rischio di trasmissione familiare della malattia è molto alta
quando uno o entrambi i genitori sono malati.

Terapia

La terapia più efficace per il trattamento dei sintomi motori è la L-dopa (un precursore della
dopamina), che viene sempre somministrata in associazione alla carbidopa o alla benserazide.
Si tratta di una terapia sintomatica che non altera la progressione della malattia.
L’impiego prolungato di L- dopa può dar luogo a varie complicazioni (es. discinesie e altri sintomi
motori) o ad una riduzione (periodi off) o una "fluttuazione" della risposta al trattamento.
Per la riduzione dei periodi off nei pazienti con malattia in fase avanzata possono essere utilizzati
gli inibitori delle catecol-o-metil trasnferasi (COMT inibitori), quali l’entacapone.

Nei pazienti più giovani può essere preso in considerazione un trattamento sintomatico con
agonisti della dopamina ergolinici (es. bromocriptina e cabergolina) e non ergolinici (es.
apomorfina, lisuride, piribedil, pramipexolo, ropinirolo, rotigotina), che sono tuttavia meno efficaci
della L-dopa.
Nelle fasi avanzate della malattia, per la gestione delle complicanze motorie, possono essere presi
in considerazione gli agonisti della dopamina non ergolinici.
Altri farmaci utilizzati nel trattamento delle complicanze motorie della malattia in fase avanzata
sono gli inibitori delle monoamino-ossidasi B (selegilina, rasagilina) che inibiscono una degli enzimi
di degradazione della dopamina, aumentandone così la disponibilità.
Per i pazienti con tremori posturali può essere presa in considerazione la terapia con beta-
bloccanti. Per quanto riguarda l’uso di integratori alimentari nel morbo di Parkinson, non ci sono
prove sufficienti per raccomandare l’impiego di coenzima Q, tocoferolo, omega 3.

La terapia chirurgica può rappresentare un’opzione terapeutica nelle fasi avanzate di malattia. La
terapia cellulare (cellule staminali) è ancora in fase sperimentale e non è ancora validata dagli studi
scientifici.
Esistono inoltre diverse strategie che si sono dimostrate efficaci per prevenire le complicanze della
malattia.

L’esercizio fisico può migliorare sia le performance motorie che la qualità della vita del paziente
con Parkinson. Il Tai Chi può migliorare l’instabilità posturale, mentre la danza (es. il ballo da sala)
può migliorare i disturbi della deambulazione e la qualità di vita sia negli aspetti di socializzazione
che emozionali.
Per i disturbi del cammino e per la stabilità posturale, le tecniche di riabilitazione motoria possono
dare qualche beneficio a breve termine, mentre non sono d’aiuto nella prevenzione delle cadute.
Il trattamento logopedico LSVT (Lee Silverman Voice Treatment) è utile nel trattamento della
disfonia e dei disturbi della comunicazione nei pazienti con malattia di Parkinson e può essere di
qualche utilità anche nel controllo della disfagia (disturbo di deglutizione). Le tecniche di terapia
occupazionale possono migliorare le attività della vita quotidiana e la qualità di vita dei pazienti.