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Anatomia Patologica 08/11/18

Professore: V. Rodolico Lezione n°12


Argomenti: Pneumoconiosi, mesotelioma, tumori della pleura
Sbobinatore: Angela Alfano
Controllore: Alessandro Umberto Spinello

Caso clinico
Pz giovane con una lesione ulcerativa a livello dell’arcata dentaria inferiore. L’odontoiatra afferma di
avere l’impressione che la lesione derivi da una patologia del tessuto osseo. Si suppone si tratti di un tumore
paratiroideo che induca iperparatiroidismo, supposizione fatta prima di analizzare il vetrino
(l’iperparatiroidismo determinerebbe ipercalcemia e deposizione di calcio nelle mucose). Se la calcemia
dovesse essere alta e nel vetrino non si trovasse nulla, comunque non si può escludere che il pz non abbia
niente, poiché potrebbe avere un tumore bruno dell’osso.
Questo caso clinico è stato proposto per sottolineare il concetto secondo il quale la cavità orale non faccia
solo parte dell’apparato digerente, ma che possa anche subire dei processi a carico di altri apparati, in
questo caso l’endocrino.

Pneumoconiosi
Introduzione
 L’acino è l’unità funzionale, costituita dai dotti e
alveoli;
 Gli acini sono costituenti del bronchiolo
respiratorio;
 Il bronchiolo respiratorio è l’estrema propaggine
del bronchiolo terminale, dove finisce la
componente cartilaginea;
 Un segmento bronco-polmonare è l’unità che dà
origine alla prima generazione dei bronchi
segmentali;
 Il lobulo è la struttura circondata dai setti
connettivali ai quali afferiscono 3-5 acini.

L’alveolo è costituito da un epitelio che consta di pneumociti di tipo 1 e 2, è ricoperto da una fitta rete di
capillari, e fra le pareti dei due è presente lo spazio interstiziale, importantissimo per lo scambio di molecole
e liquidi, che è costituito da collagene, elastina e proteoglicani. Nelle pareti alveolari non c’è la rete linfatica,
perché questa comincia dalla periferia dell’acino e va a posizionarsi lungo il setto lobulare, lungo il fascio
bronco-vascolare, oppure lungo la pleura.

Definizione
Le pneumoconiosi sono pneumopatie causate dall’inalazione notevole di polveri minerali (inorganiche), e
sono dei quadri anatomo-clinici di notevole rilievo sociale.
In molti trattati, invece, vengono considerate pneumoconiosi anche quelle causate dalle polveri presenti in
molte sostanze alimentari (organiche).
Indipendentemente dalla natura della polvere, sono situazioni che determinano alterazioni permanenti delle
strutture polmonari, soprattutto a carico dell’interstizio, tali da causare un deficit della funzionalità
respiratoria del soggetto e in alcuni casi si può evolvere verso la cancerogenesi (es. tipico asbesto).

Nell’ambito di queste pneumopatie, si può trovare la suddivisione in:


- Sclerogene: silicosi, asbestosi
- non sclerogene: da polveri inerti (ferro, stagno, bario);
Tale classificazione poggia sulla base della capacità delle polveri di indurre o meno una reazione produttiva
da parte delle cellule dell’interstizio. Quelle sclerogene danno più spesso cancerogenesi.

N.b. NON sono pneumoconiosi le pneumopatie da polveri vegetali (da reazione allergica): bissinosi (canapa,
lino e cotone), bagassosi (canna di zucchero).

Patogenesi
Superamento dei meccanismi di difesa
Normalmente il polmone elimina le polveri inalate > 3 micron con il muco, che ricopre la mucosa
bronchiale, veicolato dalle ciglia.
I granuli < 3 micron che arrivano nell’alveolo:
 in parte passano nel liquido interstiziale, e da qui, attraverso l’interstizio settale, raggiungono i capillari
linfatici;
 in parte vengono fagocitati dai macrofagi alveolari, i quali:
o Possono essere eliminati con il secreto bronchiale;
o Possono raggiungere i linfonodi;
o Possono arrestarsi (in minima parte) nel connettivo perilinfatico ed interlobulare = ANTRACOSI
FISIOLOGICA. Esempio tipico è l’abitante delle metropoli trafficate. Tuttavia, se queste particelle
continuano ad accumularsi, si tende ad evolvere verso la pneumoconiosi.

I granuli, fagocitati dagli istiociti dell’interstizio e depositati in sede perialveolare e peribronchiale, possono
causare lesioni proporzionate:
- alla loro concentrazione;
- alla loro azione istopatogena (flogosi, fibrosi, compromissione del circolo polmonare)

Caratteristiche della particella


Le particelle causano tali quadri patologici in base a:
- dimensione (diametri piccoli impediscono l’eliminazione della particella);
- forma;
- proprietà tossiche intrinseche;
- concentrazione dei granuli nel pulviscolo ambientale (quantità);
- durata dell’esposizione.
Es. se la particella è aghiforme è più facile che questa rimanga intrappolata nelle vie aeree e che non venga
espulsa con la tosse, al contrario di una particella rotondeggiante.

Fattori predisponenti
- Insufficienza dei meccanismi di depurazione (enfisema);
- Compromessa motilità delle ciglia (bronchite cronica);
- Ostacolato circolo linfatico (fibrosi polmonare): l’azione lesiva stessa della particella può aggravare
il danno ai linfatici;
- Ridotta attività fagocitaria dei macrofagi (fumatori)
Su 100 lavoratori esposti all’amianto, l’incidenza di pneumoconiosi è sovrapponibile fra fumatori e non
fumatori: questo vuol dire che non sempre un fattore predisponente (in questo caso il fumo) predispone a
tutte le tipologie di pneumoconiosi, o in altre parole, un fattore predisponente facilita solo ad alcune
specifiche pneumoconiosi: il fumo predispone alla silicosi e non all’asbestosi.
L’insieme di questi tre fattori (superamento dei meccanismi di difesa, caratteristiche della particella e fattori
predisponenti) porta allo sviluppo della malattia.

Silicosi
È la pneumoconiosi più frequente. Nelle segherie, dove si lavora il marmo, nelle miniere di silice, durante la
costruzione di gallerie, nelle industrie siderurgiche, quando i camion trasportano il carico, inevitabilmente
perdono parte di questo, disperdendolo nell’ambiente.

Lavoratori a rischio
- Costruzione di gallerie
- Industrie siderurgiche e laterizie
- Industria mineraria ed estrattiva
- Carbone
- Fonderie
- Industrie ceramica
- Vetrerie

Classificazione
Si distinguono:
 forme nodulari, ricche di plurimi noduli nel connettivo
subpleurico (sede plausibile perché le polveri sono sottili e
giungono fino allo spazio pleurico, estrema propaggine
dell’apparato respiratorio), nelle zone interlobari,
peribronchiali, perivasali e nei setti interalveolari;
Spiegazione: le polveri di silicio vengono fagocitate in un
primo momento dai macrofagi che attivano l’apoptosi
disperdendo i granuli che verranno fagocitati da altri
macrofagi che a loro volta attiveranno l’apoptosi,
perpetuando il circolo vizioso.
Si creano lesioni granulomatose con al centro dei granuli
di silicio facilmente riconoscibili alla luce birifrangente della microscopia ottica, e attorno una reazione
di fibrosi alternata ad aree di necrosi di cellule istiocitarie, che circonda le lesioni granulomatose.
Questo è il risultato finale, in realtà, all’inizio la lesione è costituita da:
1. un affollamento di cellule istiocitarie comprese in una fitta rete di
fibre reticolari (nodulo istiocitario)
2. successivamente la trama fibrosa si ispessisce e gli istiociti
possono essere interessati da lesioni degenerative necro-biotiche
(nodulo fibro-istiocitario);
3. l’ulteriore evoluzione vede la scomparsa degli istiociti ed il
nodulo appare costituito da lamine collagene concentriche
(nodulo fibroso);
4. possibile la trasformazione ialina (nodulo fibro-ialino) ed anche
la necrosi colliquativa.
 forme anodulari:
o forme con fibrosi interstiziale diffusa (ispessimento del
connetivo interlobulare peribronchiale, perivasale e
perisettale; periarterite fibrosa delle piccole arterie)
o quadri granulomatosi (aree di fibrosi densa o quadri di fibrosi
polmonare diffusa)

Quadro anatomo-patologico generale


1. fenomeni di enfisema focale, per stiramento operato dalla sclerosi oppure per occlusione bronchiolare
per flogosi cronica peribronchiale; nel parenchima esente fenomeni di enfisema diffuso.
2. ispessimento della pleura con aderenze;
3. le arterie polmonari possono essere interessate da arteriolosclerosi. Questo porterà a ipertrofia
ventricolare dx (vedi sotto);
4. i linfonodi dell’ilo polmonare e tracheobronchiali mostrano quadri di linfoadenite cronica aspecifica ad
evoluzione scleroialina;
5. il cuore è sede di ipertrofia ventricolare destra, per sovraccarico del circolo polmonare destro;
6. nel fegato fenomeni di stasi subacuta o cronica con possibile iperplasia Kupfferiana;
7. milza ingrossata (fenomeni da stasi) con lesioni sclerotiche e noduli silicotici
8. nei reni possibili fenomeni di tubulonefrosi (az. tossica dell’acido silicico)

Forme di silicosi
 forme semplici a localizzazione particolare (s. pseudotumorale)
 forme complicate (sovrapposizione di processi infettivi)
 forme associate (silico-collagenosi: nei soggetti affetti da artrite reumatoide da sclerodermia, LES ecc, si
manifestano reazioni flogistiche essudative e produttive con evoluzione rapida tendente alla fibrosi - vedi
S. di Caplan nei pz con artrite reumatoide -)

Antracosi
È causata dall’inalazione di polveri di carbone.
Esistono 2 forme:
1. La forma semplice
2. La fibrosi massiva con vaste aree confluenti (PNEUMOCONIOSI COMPLICATA)

Epidemiologia
 La frequenza è diminuita dagli anni 70.
 In USA si è passati dal 30% al 5% per la forma semplice, mentre per la FPM si è ridotta allo 0,4%

Quadro anatomopatologico
- intensa pigmentazione nera dei distretti bronchiali
(terminali) e peribronchiali con modesta sclerosi ed
interessamento costante dei linfonodi intraparenchimali ed
ilari;
- enfisema focale: le particelle si depositano sul contorno
dei bronchioli respiratori con conseguente atrofia della
muscolare della parete; la progressiva atrofia causa
dilatazione del lume; questo perché i granuli di carbone
essendo più grossi, si fermano prima rispetto alla silice.
- possibile una fibrosi massiva progressiva.

Asbestosi
Fibrosi polmonare diffusa e progressiva causata dall’inalazione di polveri d’amianto (asbesto).

Patologie correlate all’amianto


 placche fibrose o fibrosi diffusa delle pleure;
 versamenti pleurici;
 fibrosi interstiziale parenchimale (asbestosi);
 carcinoma broncogeno;
 mesotelioma;
 carcinoma laringeo.

Ci sono due varietà di particelle di amianto:


 anfibolo: sono quelle che abbiamo utilizzato di più, sono più dritte, rigide e fragili più patogene, una
volta entrate non escono più
 serpentino: morbide e flessibili, sono meno patogene

Molte case e uffici contengono tuttora asbesto, intere costruzioni si sono dovute abbattere. Ci sono
peculiarità di tipo chimico che conferiscono la cancerogenicità alle fibre. Essendo sottili e aghiformi
all’inizio vanno a localizzarsi nella biforcazione delle piccole vie aeree, poi intervengono i macrofagi che
ingeriscono le fibre, le fanno veicolare nell’interstizio, in seguito si instaura una flogosi dell’interstizio con
una risposta fibrogenetica attraverso il rilascio di fattori di crescita che promuove un deposito di fibre
collagene e di fibroblasti e un avviamento di queste fibre verso la pleura viscerale.

Esposizione all’amianto
In Italia dal 1992 (legge 257/1992) è proibita l’estrazione, l’importazione e la lavorazione dell’amianto.
Secondo alcuni studi ci vogliono anche 40 anni affinché l’amianto esplichi la sua azione cancerogenetica
ancora deve arrivare temporalmente l’apice massimo delle conseguenze dell’esposizione.

L’azione patogena dell’amianto dipende dal “grado di libertà delle fibre”. A oggi non sembra abbiano effetti
nocivi le fibre di amianto eventualmente ingerite (es.: contaminazione delle acque potabili per contatto con
tubature o recipienti realizzati con amianto). Si suppone che tramite un precedente interessamento del
diaframma si possa in seguito avere un’invasione della cavità addominale, alcuni soggetti presentano una
localizzazione non neoplastica polmonare mentre neoplastica addominale.

Quadro anatomopatologico dell’asbestosi


 il connotato principale è la fibrosi interstiziale
diffusa e invalidante.
Insorge prima nei lobi inferiori e nelle regioni
sub-pleuriche, dapprima nelle regioni
peribronchiali, successivamente i dotti alveolari, i
sacchi e gli alveoli adiacenti.
 contemporaneo interessamento della pleura
viscerale con ispessimento fibroso (placche
pleuriche). Le placche risultano costituite da
collagene denso e non contengono corpuscoli di
asbesto. La colorazione tricromica ci fa vedere
con colorazioni diverse il collagene e le altre
componenti, il connettivo e il tessuto fibroso
colorato in blu. Microscopicamente sono costituite da strati di denso connettivo collagene.

Affinché possa insorgere l’asbestosi è necessaria che la quantità di polvere inalata sia intensa e prolungata:
effetto dose dipendente.

L’evoluzione in senso neoplastico non si verifica sempre.

Mesotelioma
- Il mesotelioma è una neoplasia maligna che origina dalle
cellule mesoteliali, più frequentemente nella pleura, ma il
mesotelio si trova anche in altre sedi (peritoneo, pericardio e
tonaca vaginale del testicolo).
- Età 50-70 anni.
- I maschi sono più colpiti. Terapeuticamente non c’è nulla da
fare, la mortalità è del 100%.

Una particolarità del mesotelioma è che c’è una suscettibilità


genetica individuale, ad esempio le donne pur essendo esposte
ad una dose inferiore di quelle dei mariti sono andate incontro a
mesotelioma pur avendo inalato dosi minori. Studi hanno dimostrato che lo stato di fumatore non influisce
sull’insorgenza del mesotelioma pleurico.

Quando parliamo di tumori primitivi della pleura il 99% sono mesoteliomi pleurici, ma in realtà non
possiamo subito dire se è un tumore primitivo o secondario. Anche nel peritoneo ci può essere un
mesotelioma primitivo, prima di richiedere svariati esami bisogna partire dall’anamnesi.

– Le cellule del mesotelio hanno origine mesodermale.


– Morfologicamente possono assumere sembianze di epiteli che possono ingannare il più bravo dei
patologi. Se c’è un nodulo nella carcinosi peritoneale bisogna attraverso una laparoscopia prelevare un
frammento del nodulo neoplastico in modo invasivo.
– Le cellule del mesotelio non sono né epiteliali né mesenchimali.
– È più frequente la metastasi della pleura piuttosto che il tumore primitivo, il rapporto è di 10/20:1.

Macroscopia
Si crea un quadro di crescita a corazza, inizia a insorgere sulla pleura viscerale, poi interessa la parietale,
forma una corazza che blocca il polmone.

Microscopia
- Epiteliomorfo
- Sarcomatoide
- Misto (aspetto epiteliale e sarcomatoide)
- Indifferenziato
La forma istologica che garantisce la
sopravvivenza più lunga è quella epiteliomorfa.
Ci sono forme che sarebbe difficile diagnosticare
senza esame immunoistochimico (spindle cells,
plump rolled cells).

Tumori secondari della pleura


Diffusione per via linfatica:
- Mammella,
- stomaco,
- polmone.

Diffusione per via ematica


- tumori di qualunque organo

Diagnosi dei tumori pleurici


- Esame citologico su liquido pleurico (prelevato per toracentesi) si ritrovano cellule neoplastiche di cui
l’analisi risulta talvolta difficile.
- Esame istologico su biopsia pleuroscopica
- Esame del pezzo operatorio post-intervento chirurgico
- Tecniche:
o MO diagnosi differenziale spesso difficile
o Immonoistochimica identificazione di markers epiteliali e mesoteliali: la DD con
l’adenocarcinoma polmonare (anche questo a localizzazione periferica) si basa sulla ricerca delle ck
5e6
o Microscopia elettronica