Scuola di Medicina

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia - Ippocrate

a.a. 2021/2022

Corso Integrato di Neurologia

Prof Giuseppe Salemi

Lezione 5

Esami strumentali
 ESAMI DIAGNOSTICI
• Rx cranio e rachide

• Angiografia cerebrale e midollare

• Tomografia Computerizzata encefalo e rachide

• Risonanza Magnetica Nucleare encefalo e rachide

• Esame del liquor cerebrospinale

• Elettroencefalografia

• Elettromiografia

• Elettroneurografia

• Potenziali Evocati multimodali

• Esami di laboratorio
 1. Frontal Sinus
2. Maxillary Sinus
3. Ethmoid Sinus
11 4. Spenoid Sinus

1 5. Sella Turcica
6. Occipital Bone
7. Mastoid Air Cells
3
5 8. Floor of posterior fossa
7 9. Anterior arch of C-1
10. Mandible
11.Coronal Suture
2

4
6

9 8

10

Lateral Sinus & Skull

 SINUSES
PA view

1. Nasal Septum
2. Frontal Sinus
2 3. Maxillary Sinus
4. Ethmoid Sinus

7 5. Inferior Turbinate
4 6. Odontoid process
7. Superior orbital fissure
3

6
RX cranio idrocefalo
RX cranio meningioma parasagittale calcifico
 RX cranio adenoma ipofisario

Sella ingrandita e calcificazioni nella sede dell’adenoma

ESAMI DIAGNOSTICI

Rx rachide
 RACHIDE CERVICALE RACHIDE CERVICALE
VISTA LATERALE VISTA “AP”
MASTOID AIR CELLS

DENTE FACCETTE ARTICOLARI

FACCETTE ARTICOLARI

C-4
PROCESSI
SPINOSI
C-4

SPAZIO ARIA IN TRACHEA

DISCALE

PROCESSI SPINOSI
C-7 PEDICLES

TRACHEA

CLAVICOLE
 THORACIC SPINE LATERAL
AP VIEW THORACIC SPINE

CLAVICAL

PEDICLE

DISC SPACE
PEDICLE OF T-7 PEDICLE OF T-7
VERTEBRAL BODY

SPINOUS
PROCESS DISC SPACE

T-11

RIB
SPINOUS PROCESS
12 th rib
 LUMBAR SPINE
LATERAL VIEW
LUMBAR SPINE
AP VIEW
RIB
L-1
T-12
RIB

L-1

FORAMEN

PEDICLES
TRANSVERSE PROCESS

DISC SPACE
FACET JOINT OF L-3 – L-4

SPINOUS PROCESS S-I JOINTS

L-5

SACRUM SACRUM
Artrosi cervicale
Crollo vertebrale
Restringimento spazio
Spondilolistesi
L5/S1
Rx di emangioma. Tipico aspetto a “palizzata” (freccia).
 ESAMI DIAGNOSTICI
Angiografia cerebrale
Indagine a raggi X, visualizza la vascolarizzazione cerebrale dopo
iniezione intraarteriosa (dalla femorale) di mezzo di contrasto
 ARTERIOGRAFIA
2
1. Internal Carotid Artery
2. Intracranial Carotid
3. Maxillary Artery
4. Occipital Artery
5. External Carotid Artery
3
6. Common Carotid Artery
4 7. Facial Artery

7
1

6
Ostruzione carotide interna
 Aneurisma della biforcazione dell’ACM destra

DSA: vista laterale DSA: vista frontala

Aneurisma della biforcazione dell’ACM destra in una donna di 46 anni con cefalea improvvisa ed
alla TAC quadro di Emorragia subaracnoidea a livello della cisterna soprasellare e della scissura
silviana destra
 ESAMI DIAGNOSTICI
Tumore cerebrale vascolarizzato MAV
all’angiografia
Il circolo venoso cerebrale
 ESAMI DIAGNOSTICI
Tomografia Computerizzata encefalo

Tecnica a raggi X
Il tubo a raggi X gira
intorno al paziente
Offre informazioni
strutturali
Vantaggi: poco costosa,
rapida esecuzione
Svantaggi: potere di
risoluzione nettamente
inferiore rispetto alla RM
BRAIN CT, TRANSVERSE CROSS-SECTION
I gangli della base
Testa del nucleo caudato

Putamen

Globo pallido

Talamo
 Infarto acuto dell’arteria cerebrale media

Donna di 78 anni con improvvisa emiparesi sinistra comparsa il

giorno dopo angiografia per via transfemorale
La TAC mostra un’area ipodensa di un grande infarto che coinvolge il
territorio di vascolarizzazione dell’arteria cerebrale media destra
 Emorragia secondaria a crisi ipertensiva

Gangli della base Talamo Ponte

 Emorragia subaracnoidea

Un paziente con esordio improvviso di cefalea ed alterazione della coscienza

 Ematoma subdurale acuto

Donna di 20 anni dopo incidente in motocicletta

 Aneurisma arteria basilare

TC con MDC in normale

 ESAMI DIAGNOSTICI

Tomografia Computerizzata rachide

 CT– CERVICAL SPINE
C2-3 INTERVERTEBRAL DISC

FORAMEN
DISC
FORAMEN

FACET JOINT
FACET JOINT

SPINOUS PROCESS

AXIAL SAGITTAL
TAC – Ernia discale
 ESAMI DIAGNOSTICI
Angio-TAC encefalo

CTA:sagittal MPR
CTA:3D color VR

Aneurisma della biforcazione dell’ACM destra in una donna di 46 anni con cefalea improvvisa ed
alla TAC quadro di Emorragia subaracnoidea a livello della cisterna soprasellare e della scissura
silviana destra
 Tecniche di RM
•Immagini pesate in T1
•Immagini pesate in T2
•Densità protonica
•FLAIR
•Double Inversion Recovery (DIR)
•Gradient Echo (GRE)
•STIR
•Field echo imaging
•MRA
•RM funzionale (Spettroscopia, Diffusione, Perfusione)
 ESAMI DIAGNOSTICI
Risonanza Magnetica Nucleare
Indagine strutturale
L’immagine viene
costruita sulla base
delle onde radio emesse
dagli atomi di idrogeno
stimolati da un campo
magnetico
Alta capacità di
risoluzione
Possibilità di
ricostruzione
dell’immagine in tre
dimensioni
 RMN encefalo normale

PD-weighted T1-weighted T2-weighted

43
RMN encefalo normale
 RMN encefalo con gadolinio
Tumor: T2 and T1+contrast

T2-weighted T1-weighted post-contrast

Sclerosi Multipla

Risonanza Magnetica Nucleare.

T2 T1 T1 + GADOLINIO
 Sclerosi Multipla
Lesioni corticali in corso di SM

Sequenze DIR
RMN in presenza di multipli ictus cerebrali

PD-weighted T1-weighted T2-weighted

49
RMN in corso di emorragia cerebrale

PD-weighted T1-weighted T2-weighted

51
RMN in corso di ematoma subdurale cronico

PD-weighted T1-weighted T2-weighted

52
RMN in corso angiopatia amiloidea cerebrale

Microbleds:
piccole regioni di
ipointensità,
espressione di
emorragie focali,
evidenziate in
GRE, echo-planar
ed SWI
Gradient Echo (GRE)
 Normale Adenoma
ipofisario

Massa sellare
 Neurinoma acustico

RM tomogramma su piano assiale con immagini pesate in T1

prima (A) e dopo (B) gadolinio.
 Astrocitoma del cervello
T2 T1 T1 + GADOLINIO
 Astrocitoma anaplastico
T1 T2 T1 + Gd

T1 + Gd FLAIR FLAIR
 Linfoma cerebrale

T2 T1 T1 + Gd
Metastasi cerebrali da tumore uterino

T2 T2

T1 T1 + Gd
 Meningioma dell’encefalo

T1 T1 + Gd T1 + Gd
RMN Sindrome di Arnold Chiari
Ippocampo atrofico nella Demenza di
Alzheimer
 ESAMI DIAGNOSTICI
Angio-RMN encefalo

Vertebral
Artery Vertebral
Artery

Common
Carotid Common
Artery Carotid
Artery

Brachiocephalic
Trunk
Arch of Aorta
MRI Spettroscopica
 ESAMI DIAGNOSTICI

Risonanza Magnetica Nucleare

rachide
MRI– CERVICAL SPINE
SAGITTAL-midline

C-7

T-1
 MRI– LUMBAR SPINE
SAGITTAL

SPINAL CORD

BULGING DISC
 Herniated Disk

• MRI is modality of choice

– CT and Myelography can also be used
Intramedullary Spinal tumors

Astrocytoma Ependymoma
Extramedullary Spinal Tumors

Meningioma
Neurofibroma
RMN T2 Mielite RMN T1 Mielite
RMN T1 Siringomielia
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DI ANEURISMA
 PET = tomografia ad emissione di positroni
Indagine funzionale, basata sulla somministrazione di un
tracciante radioattivo che si fissa nelle aree funzionalmente
attive
PET
La PET può essere
utilizzata per
evidenziare le aree
corticali che partecipano
ad un processo
complesso.
L’immagine accanto
confronta una situazione
di base con la
somministrazione di
un’immagine visiva (e
attivazione dell’area
occipitale)
 ESAMI DIAGNOSTICI

Esame del liquor cerebrospinale

Le meningi
1. Dura mater 2. Arachnoid - holds blood vessels
a. falx cerebri
b. falx cerebelli 3. Pia mater - "delicate mother"
c. tentorum cerebelli
LCS: Liquido Cerebro-Spinale

• Formato nei ventricoli dalle cellule ependimali sprcializzate dei plessi

coroidei (~500 mL/giorno; volume totale ~ 150 mL)

• Funzioni
– Mezzo di trasporto
– Tamponamento degli shock traumatici
– Galleggiamento del cervello*

• Circolazione del LCS: Ventricoli → canale centrale → spazi subaracnoidei

• Riassorbimento nella circolazione attraverso le granulazioni aracnoidali nei
seni sagittali superiori.

* Riduzione del peso effettivo del sistema nervoso a meno di 50 grammi.

Indicazioni alla puntura lombare

Fa parte dell’accertamento diagnostico nelle seguenti condizioni:

1. Processi infettivi o infiammatori delle meningi o del sistema

nervoso centrale
2. Patologie immunitarie e disimmuni
3. Sanguinameni intracranici
4. Disturbi dello stato di coscienza

Controindicazioni

1. Infezioni cutanee in sede di puntura

2. Processo occupante spazio alla TC
3. Blocco spinale documentato da RMN
4. Coaugulopatie (PLT < 35.000) o terapie con anticoagulanti
L3

L4
 Sommario dei dati tipici del LCS
Normale Batterico Virale TBC

Cellule 0-5 GB/mm3 >1000/mm3 <1000/mm3 25-500/mm3

Polimorfonucleati 0 predominano precoce

lieve incremento

Linfociti 5 tardivo predominano incremento

Glucosio 40-80 mg/dl decremento normale decremento

CSF plasma : glucose 66% < 40% normale < 30%

ratio

Proteine 5-40 mg/dl incremento lieve incremento incremento

Coltura negativa positiva negativa +TB

Colorazione Gram negativa positiva negativa positiva

 Malattie infiammatorie
NeuroSyphilis MS

PRINCIPALI ESAMI SUL LIQUOR

Indici di sintesi intratecale di IgG
IgG index,I. Link, I. Tourtellotte,
I. Reiber

Isoelettrofocusing
IgG oligoclonali, catene K libere
oligoclonali

Markers di malattia
Citochine, Chemiochine, Proteine
mieliniche, molecole di adesione,
metalloproteinasi,
 Il LCS nella polineurite infiammatoria acuta
(sindrome di Guillain Barrè Strohl)
L’analisi del CSF nella prima settimana dopo
l’esordio della malattia può essere associato con una
concentrazione di proteine nel CSF normali, mentre
una severa alterazione della barriera emato-liquorale
(proteine oltre 5 g/L o Q-Alb > 50 × 10–3) in
assenza di aumento della componente cellulare può
essere osservata tra la 2 e la 3 settimana e rimanere
tale per molti mesi.
Perché la dissociazione albumino/citologica nella
GBS?
Nella GBS, una perdita di proteine plasmatiche dai vasi sanguigni
delle radici nervose nel CSF potrebbe essere causata da:
• un disturbo del microcircolo come risultato di un rigonfiamento
edematoso della radice nervosa con stasi retrograda dei capillari
per congestione venosa
• Rilascio di sostanze vasoattive quali peptide relato al gene della
calcitonina (CGRP) e sostanza P. Tali neuropeptidi sono prodotti
nei gangli delle radici dorsali. Sostanza P e CGRP causano
stravaso del plasma dai vasi e la sostanza P conduce ad una
dilatazione vasale attraverso il rilascio di istamina.
 EEG
Consiste nella registrazione, sulla superficie dello scalpo,
dell’attività elettrica spontanea della corteccia cerebrale
EEG Gli elettrodi vengono
piazzati sullo scalpo
sulla base di alcuni punti
di repere (nasion, inion;
meati acustici) in modo
che corrispondano alle
aree corticali
sottostanti
Il sistema di
piazzamento e
denominazione degli
elettrodi è
standardizzato:
Sistema 10-20
PRINCIPALI CARATTERISTICHE DELLE ONDE
EEG

1. AMPIEZZA: Si misura in volt, dipende in larga

misura anche dalla distanza fra gli elettrodi

2. FREQUENZA: Si misura in Hz, ossia il numero di

onde nell’unità di tempo (sec). L’inverso della frequenza
è il periodo (P = 1/F)

3. FORMA: E’ l’elemento base per il riconoscimento

visivo di alcuni pattern EEG fisiologici o patologici
 CARATTERISTICHE FREQUENZE EEG
Ritmo Alfa
8-12 Hz, Tipico di : Veglia
rilassata ad occhi chiusi
Ritmo Beta (ONDE RAPIDE)
13-50 Hz, Tipico di: veglia attiva
Ritmo Theta
4-8 Hz, Tipico di Sonno REM,
sonno superficiale, stati di
sofferenza focale
Ritmo Delta (ONDE LENTE)
0.5-4 Hz, Tipico di: sonno
profondo
Ritmo Sigma
12-16 Hz Tipico di: Stadio 2 del
sonno
 A
S
S
E
N
Z
A

COMPLESSO
PUNTA-
ONDA
Epilessia
grande
male
 POLIGRAFIA

Tecnica di registrazione simultanea di molteplici

attività fisiologiche

La scelta degli indici da misurare varia a seconda del

fenomeno da osservare
Esempi:
Sonno ----> EEG, EOG, EMG + altri (ECG, spirometria)
Attivazione, ansia ----> EEG, ECG, conduttanza cutanea,
EMG + manometria arteriosa
 ESAMI DIAGNOSTICI
Elettromiografia
• L’Elettromiografia (EMG) fornisce un facile accesso ai
processi fisiologici che portano i muscoli a generare
forza, produrre movimento, ed eseguire funzioni che ci
permettono di interagire col mondo esterno.
• Si compone di una valutazione a riposo e di una durante
contrazione muscolare.
• Alterazioni del tracciato EMG si riscontrano per:
– Patologie muscolari (distrofie, miotonie, miositi)
– Patologie del motoneurone periferico (neuriti, neuropatie)
 Elettromiografia ad ago: Tecnica

• L’elettrodo ad ago è inserito nel muscolo

– L’ago è monouso
• Molti muscoli sono accessibili per l’esame
• Combinazione dei muscoli studiati
– Dipende dal quesito clinico
• Il livello di fastidio è medio
 Elettromiografia ad ago: Dati

• Attività d’inserzione
• Attività spontanea
• Configurazione dell’Unità Motoria
• Attivazione dell’Unità Motoria
• Pattern di interferenza
 EMG: Attività Spontanea

Potenziali di Sharp Waves positive

Fibrillazione
EMG: Attività Spontanea

Potenziale di fascicolazione
 Elettromiografia ad ago: Dati
• Configurazione dell’Unità Motoria
– Singola unità motoria: Un assone motorio e tutte le sue fibre muscolari
– Configurazione dell’Unità Motoria: Ampiezza, Durata, Morfologia
– Il muscolo è attivato volontariamente a differenti livelli di forza
– Le proprietà di registrazione dell’ago permettono la valutazione di singole UM

• Motor Unit Recruitment

– Pattern di attivazione dell’unità motoria con progressivo incremento dell’attività
volontaria

• Pattern di Interferenza
– Pattern di unità motoria con completa attivazione volontaria
Elettromiografia normale
EMG: Unità Motoria Neurogena

10 msec/div, tempo di base

2MV/segmento verticale
Attività volontaria all’EMG

A. Pattern normale
B. Pattern da neuropatia
C. Pattern da miopatia
Organizzazione delle unità motorie
EMG neuropatico EMG miopatico
 ESAMI DIAGNOSTICI
Elettroneurografia

Permette di calcolare
la velocità di
conduzione lungo un
segmento di nervo
motorio (VCM =
velocità di conduzione
motoria) o sensitivo
(VCS = velocità di
conduzione sensitiva)
Potenziale motorio
Parametri di Conduzione Motoria
• Latenza distale
– determinata dalla velocità di conduzione di nervo,
giunzione neuromuscolare e muscolo
• Ampiezza
– determinata dal numero di fibre muscolari attivate
• Velocità di conduzione prossimale
– determinata dalla velocità di conduzione delle fibre
più veloci
 Potenziale sensitivo
Antidromico Ortodromico
Parametri di Conduzione Sensoriale
• Comparsa e latenza del picco
• Velocità di conduzione
– determinata dalla velocità delle poche fibre
veloci
• Ampiezza
– determinata dal numero delle grandi fibre
sensoriali attivate
Studio Normale Sensoriale
1 msec/div

Latenza VC Amp
(msec) (m/s) (uV)
Polso-D2 2.2 58 44.1
 ESAMI DIAGNOSTICI
Test elettrico per miastenia
 Miastenia Gravis
Stimolazione Nervosa Ripetitiva
EMG a singola Fibra
Miastenia Gravis
Sindrome di Lambert-Eaton
Stimolazione Nervosa Ripetitiva
 ESAMI DIAGNOSTICI
Potenziali Evocati
Eventi elettrici generati nel sistema nervoso, periferico o
centrale, a seguito della somministrazione di uno
stimolo sensitivo o sensoriale, fisiologico o non;
Sono di piccola ampiezza. Pertanto sono necessarie
tecniche di averaging per “estrarli” dal rumore
bioelettrico di fondo
Valutano la funzionalità di:
Vie visive (PEV)
Vie troncoencefaliche (PEA o BAEP)
Vie motorie (PEM)
Vie sensitive (PESS)
Vie cognitive (P300)
 ESAMI DIAGNOSTICI
Potenziali Evocati Visivi
 ESAMI DIAGNOSTICI
Potenziali Evocati Uditivi
 Origin of each wave
Wave Origin
I Cochlear nerve
II Dorsal & Ventral cochlear nucleus
III Superior olivary complex
IV Nucleus of lateral lemniscus
V Inferior colliculus
VI Medial geniculate body
VII Auditory radiation(cortex
 ESAMI DIAGNOSTICI
Potenziali Evocati Somatosensitivi
• Stimolazione con fini
elettrodi ad ago
• Stimolo del nervo mediano
– il segnale viaggia in
maniera anterograda
causando una contrazione
muscolare, ma viaggia
anche in direzione
retrograda lungo le vie
sensoriali attraverso le
colonne dorsali fino alla
corteccia
 ESAMI DIAGNOSTICI
Potenziali Evocati Motori

• I PEM transcranici
elettrici monitoring
– Stimolando attraverso
elettrodi posti sul capo
sopra la corteccia
motoria
– Applicazione di corrente
elettrica produce il PEM
– Lo stimolo si propaga
attraverso le vie motorie
discendenti