Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia - Ippocrate

a.a. 2021/2022

Corso Integrato di Neurologia

Prof Giuseppe Salemi

Lezione 2
Semeiologia della funzione motoria.
Fascio piramidale – II motoneurone - Muscolo
L’esame del sistema motorio comprende:

•Valutazione della forza

• Valutazione dei riflessi muscolari da stiramento

•Valutazione del trofismo

•Valutazione del tono muscolare

•Ricerca di movimenti involontari patologici

Valutazione della forza
•Forza agli arti superiori
•Forza agli arti inferiori

•Prove globali di forza

•Prove segmentarie di forza
•Muscoli prossimali
•Muscoli distali
Valutazione della forza
Riduzione di forza = IPOSTENIA, PARESI

Assenza di forza = PLEGIA

PARAPARESI: interessa gli arti inferiori

EMIPARESI: interessa mezzo lato del corpo

MONOPARESI: interessa un solo arto

TETRAPARESI: interessa i 4 arti

DIPLEGIA: interessa due parti simmetriche del corpo

Prove globali di forza agli arti superiori

•Prova di Mingazzini arti superiori

•Segno della pronazione

•Segno della mano cava

Prove globali di forza agli arti superiori
Prova di Mingazzini
Prove globali di forza agli arti superiori
Segno della pronazione
Prove globali di forza agli arti superiori
Segno della mano cava
Prove globali di forza agli arti inferiori

•Prova di Mingazzini arti inferiori

•Prova di Barrè

•Prova della caduta delle ginocchia

Prove globali di forza agli arti inferiori
Prova di Mingazzini
Prove globali di forza agli arti inferiori
Prova di Barrè
Prove globali di forza agli
arti inferiori

Prova della caduta delle

ginocchia

Da eseguire:

• In sooggetti in coma

• In soggetti che non hanno forza

sufficiente da sollevare uno od
entrambi gli arti inferiori
 Valutazione della forza
Prove segmentarie di forza

Vengono eseguite facendo compiere,

contro resistenza imposta
dall’esaminatore, un movimento
dovuto alla contrazione di uno o
pochi gruppi muscolari
 Valutazione della forza segmentaria

• Lesione del muscolo

• Lesione del nervo periferico

•Lesione del tronco nervoso

• Lesione della radice

Alcuni muscoli sono innervati da fibre nervose provenienti da più radici

(sternocleidomastoideo, trapezio, elevatore della scapola), altri da fibre
nervose provenienti da non più di due radici (deltoide, bicipite, coraco
brachiale)
 Significato clinico di un disturbo di forza

Disturbo alle prove globali di forza

Patologia delle vie motorie piramidali

Disturbo prossimale alle prove segmentarie

Patologia muscolare (eccezione atrofia
muscolare spinale o SMA)

Disturbo distale alle prove segmentali

Patologia del II° motoneurone (eccezione
miopatia peroneale)
 i riflessi osteo-tendinei (ROT)
Arti Superiori
r. bicipitale
(C5-C6, n. muscolo-cutaneo)
r. tricipitale
(C6-C7, n. radiale)
r. radio-flessore
(C6-C7, n. radiale)
r. cubito-pronatore
(C8-T1, n. mediano)
Nervi cranici
r. masseterino
(afferente: V° - efferente: V°)
Arti Inferiori
r. rotuleo
(L2-L4, n. femorale)
r. degli adduttori
(L2-L4, n. cutaneo mediale, n otturatore)
r. achilleo e medio-plantare
(L5-S1-S2 n. tibiale)
 modificazioni quantitative dei
riflessi osteo-tendinei (ROT)
riduzione/abolizione dei
iporeflessia / areflessia ROT

serie di oscillazioni del segmento di

riflessi pendolari arto quando si evocano i ROT rotuleo
e tricipitale

esagerazione dei ROT per velocità,

ipereflessia intensità di contrazione e ampiezza
i ROT possono essere policinetici

serie ritmica di contrazioni muscolari

indotte dalla brusca e continuata
clono tensione del tendine - clono della rotula
– clono del piede
Riflessi patologici plurisegmentari: altri metodi per
provocare il segno
dell’estensione
il segno di Babinski
dell’alluce

Chaddock
strisciamento con punta smussa
intorno al malleolo esterno

Schaefer
compressione digitale del
tendine di Achille

Gordon
compressione delle masse
muscolari del polpaccio
Riflessi patologici plurisegmentari:

il segno di Hoffman

Al pizzicare o
colpire il dito medio
in una mano con le
dita flessa, pollice
ed indice compiono
un movimento
ripetuto di flessione
Il clono è un’oscillazione del riflesso da
stiramento

Clono della rotula Clono del piede

L’esame del sistema motorio comprende:

•Valutazione della forza

• Valutazione dei riflessi muscolari da stiramento

•Valutazione del trofismo

•Valutazione del tono muscolare

• Ricerca di movimenti involontari patologici

Per TROFISMO MUSCOLARE NORMALE si intende una
consistenza muscolare adeguata al tatto ed alla vista dell’esaminatore
rispetto alle seguenti variabili

•Sesso
•Età
•Costituzione
•Attività lavorativa attuale o pregressa
•Abitudine a determinate pratiche sportive
•Stato generale di nutrizione

LE MODIFICAZIONI DEL TROFISMO SI INDICANO CON I

TERMINI DI

IPERTROFIA
IPOTROFIA
I disturbi del trofismo possono interessare tutto il corpo o solo alcuni
distretti muscolari e generalmente si presentano come IPOTROFIE

Le ipotrofie possono verificarsi

per una sofferenza patologica
o
per “non uso” di un gruppo muscolare

Le ipotrofie secondarie a sofferenza patologica hanno distribuzione

PROSSIMALE: nel caso di patologia muscolare

DISTALE: nel caso di patologia del II° motoneurone
Ipotrofie prossimali in miopatici
Facies miopatica
 Ipotrofie
distali in
corso di
neuropatia
 DEFINIZIONE DI TONO MUSCOLARE

Il TONO MUSCOLARE è la lieve resistenza

muscolare che l’esaminatore apprezza quando
mobilizza passivamente un arto o il capo

Foix (1924) definisce il tono muscolare come una

“tensione attiva, involontaria, che varia d’intensità,
secondo le diverse azioni sincinetico-riflesse che la
rinforzano o la inibiscono”
 DEFINIZIONE DI TONO MUSCOLARE

Il TONO MUSCOLARE dipende in gran parte dal

riflesso di stiramento

Esso è modulato in senso inibitorio dalle vie cortico-

rubro-spinali, reticolospinali bulbari ed indirettamente
dai gangli della base
ed
in senso eccitatorio dalle vie cerebello-spinali,
corticospinali, vestibospinali e reticolospinali pontine.
 VALUTAZIONE DEL TONO MUSCOLARE

1) Osservare l’atteggiamento del paziente: postura

del tronco, capo, collo, arti.

2) Saggiare, a paziente completamente rilassato, la

resistenza passiva alla mobilizzazione degli arti a
livello di ciascun’articolazione (dita, polsi, gomito,
ginocchio).
 MODIFICAZIONI DEL TONO MUSCOLARE

TIPO DI TONO MUSCOLARE

1) Ipertonia e rigidità
2) Ipotonia e flaccidità
3) Paratonia: si osserva nei giovanissimi, negli
anziani, negli psicotici, nei dementi
4) Rigidità da decorticazione
5) Rigidità da decerebrazione
6) Normotonia

SIMMETRIA O FOCALITA’ DELLE

ALTERAZIONI
 IPERTONIA

A) SPASTICA

B) PLASTICA
 IPERTONO SPASTICO
1) Aumento del tono muscolare, associato ad aumento
dell’attività riflessa e comparsa di riflessi patologici

2) Interessa i muscoli antigravitari (flessori AASS, estensori

e adduttori AAII)

3) Reazione del coltello a serramanico: aumento della

resistenza ai movimenti seguita da brusco cedimento

4) Preceduto nelle fasi precoci da ipotono: shock spinale

5) Riflette l’azione incontrastata delle vie vestibolo-spinali e

reticolari pontine sulle vie rubro-spinali e reticolo-spinali
bulbari.
 ALTERAZIONI DELLA MOTILITA’
VOLONTARIA CENTRALE

ANDATURE da lesione del SISTEMA PIRAMIDALE

Andatura falciante
• La gamba viene tenuta rigida e non si flette liberamente all’anca,
al ginocchio e alla caviglia.
• Tende a ruotare all’esterno e a compiere un semicerchio, prima
allontanandosi dal tronco e poi ravvicinandosi.
• Il piede in posizione varo-equina, striscia sul pavimento
toccando prima con la punta e col margine esterno.

Andatura paraparetica
• Andatura emiplegica bilaterale (andatura a forbice)
Andatura falciante (spastic hemiplegic gait)
Andatura a forbice (spastic gait)
Esame della funzione motoria

L’ipotesi più valida che spiega l’ipertonia di tipo piramidale è

quella che vede, non tanto una perdita di controllo sovraspinale
per lesione della via piramidale, quanto:

1) una lesione della via reticolo-spinale bulbare

2) una lesione della via cortico-rubro-spinale

Entrambe le vie eserciterebbero infatti una inibizione sul riflesso da

stiramento. Una loro lesione determinerebbe una disinibizione di tale
riflesso che sarebbe alla base sia dell’ipertonia che dell’aumento dei
riflessi osteotendinei.
 IPOTONIA o FLACCIDITA’
Si evidenzia una facilità e mancanza di
resistenza ai movimenti passivi. I muscoli
sono molli e atonici, gli arti sono iperstensibili

2) Si associano riduzione dei ROT, ipotrofia,

movimenti muscolari da denervazione

3) Si verifica nelle:
Lesioni del II° motoneurone
Nelle lesioni acute del cervelletto
Nelle fasi precoci delle lesioni del fascio
piramidale: shock spinale
La lesione del 1° motoneurone (la sindrome piramidale)

Ipostenia globale (paresi o plegia)

Ipertono spastico

Aumento dei ROT nel lato colpito

Segno di Babinski
Altri segni di liberazione piramidale
- segno di Hoffmann
- segno di Rossolimo

una paziente con emiparesi piramidale

da lesione della capsula interna
 LESIONE DEL I° MOTONEURONE (UMN)

Elettrofisiologia: POTENZIALI EVOCATI MOTORI

SOGLIA MOTORIA (MT)

TEMPO CONDUZIONE MOTORIA CENTRALE (CMCT)
AMPIEZZA o inelicitabilità del PEM
La lesione del 2° motoneurone

Paresi segmentaria ed ipotono

Diminuzione/assenza dei ROT

ipotrofia distale e fascicolazioni

Sclerosi laterale amiotrofica

severa ipotrofia dei muscoli propri
della mano ed in particolare del
I° interosseo (freccia gialla)
La lesione del 2° motoneurone
 La lesione del 2° motoneurone

Sclerosi laterale amiotrofica

ipotrofia dei muscoli della spalla sn con marcato deficit di
forza e funzione
Un paziente SLA con una gravissima atrofia muscolare
 ALTERAZIONI DELLA MOTILITA’
VOLONTARIA PERIFERICA
ANDATURE da lesione del sistema nervoso PERIFERICO

Andatura steppante (equina)

• Secondaria a paralisi del tibiale anteriore e dei peronei
• Il piede è leggermente deviato in senso di valgismo (verso l’esterno) e
di equinismo.
• Alla fine della fase oscillante, durante l’atterraggio, il contatto col suolo
avviene non col calcagno, ma con la parte mediale dell’avampiede.
• Durante la fase di oscillazione, per compensare l’equinismo del piede,
si ha una maggiore flessione dell’anca e del ginocchio
Neuropatie periferiche, Poliomielite, Atrofia muscolare progressiva
spinale, Malattia di CMT, Miopatie distali
Andatura steppante (steppage gait)
 Movimenti involontari patologici

I movimenti involontari patologici sono presenti

esclusivamente nel caso di lesioni del secondo motoneurone

Sono:

Fibrillazioni: contrazioni spontanee, incontrollabili, irregolari

e brevi di singole fibre muscolari. Si vedono solo nella lingua

Fascicolazioni: contrazioni spontanee, incontrollabili,

irregolari e brevi di gruppi di fasci di fibre muscolari senza
esito motorio.
Fascicolazioni
Le fibrillazioni sono il risultato della
denervazione

Fibrillazioni
Fibrillazioni (muscular twitch)
 LESIONE DEL CORPO DEL II° MOTONEURONE (LMN)

Elettrofisiologia: ELETTROMIOGRAFIA

• all’inserzione  attività
Pot fibrillazione (singola fibra
muscolare)

Pot fascicolazione (1 UM)

• alla contrazione Riduzione numero PUM

volontaria
PUM di ampiezza 
PUM polifasici

ELETTRONEUROGRAFIA: normale
LESIONE DEL TRONCO NERVOSO DEL II° MOTONEURONE
(LMN)
Elettrofisiologia: ELETTROMIOGRAFIA

• all’inserzione  attività

Pot fibrillazione (singola fibra muscolare)

Pot fascicolazione (1 UM)

• alla contrazione Riduzione numero PUM

volontaria

PUM di ampiezza 

PUM polifasici
ELETTRONEUROGRAFIA:
Velocità di conduzione motoria e sensitiva
Latenza distale
 SINDROME DA LESIONE MUSCOLARE

•Ipostenia segmentaria a distribuzione

generalmente prossimale

•Ipotonia, flaccidità

•Atrofia muscolare prossimale

•Diminuzione o abolizione dei riflessi tendinei

• Se interessati gli arti inferiori andatura anserina

Facies miopatica
 Ipotrofie
prossimali in
miopatici
 ALTERAZIONI DEGLI ORGANI DI MOVIMENTO

ANDATURE DA PATOLOGIA MUSCOLARE

ANDATURA ANSERINA (dondolante): marcia su base allargata,

inclinazione laterale del bacino dal lato dell’arto oscillante,
inclinazione laterale del tronco con pendenza dal lato dell’arto
portante; da debolezza dei mm glutei e del tronco
distrofia muscolare, polimiositi, altre affezioni mm prossimali,
atrofia muscolare spinale, lussazione congenita dell’anca

ANDATURA MIOTONICA: per il sopravvenire della crisi all’inizio

della deambulazione il paziente rimane irrigidito in posizioni di
equilibrio instabile
Andatura anserina (wadding gait)
 LESIONE DEL MUSCOLO

Elettrofisiologia: ELETTROMIOGRAFIA

• all’inserzione -/ attività

Pot fibrillazione (singola fibra muscolare)

• alla contrazione Facile reclutamento di PUM a sforzo

volontaria intermedio

Difficoltà ad ottenere sforzi massimaliI

PUM di durata e ampiezza 

PUM polifasici di bassa ampiezza

ELETTRONEUROGRAFIA:
normale