Sei sulla pagina 1di 68

UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CATANIA

Facolt di Medicina e Chirurgia


Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE


CERVICALE E LOMBARE

N. Platania
Preparati anatomici da Lang J: Modificazioni di assetto del rachide
e del midollo spinale in rapporti al movimento.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Patogenesi

Disidratazione del disco intervertebrale


Riduzione dellaltezza dello spazio intersomatico
Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti
molli (anulus, legamenti, capsule articolari)
Formazione di osteofiti
Alterazioni della biomeccanica del rachide
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Quadri clinico-patologici

Ernia discale molle Mielopatia spondilogena


PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Inquadramento clinico: Scala di Nurick

0 Segni e sintomi di compressione radicolare,


ma senza evidenza di sofferenza midollare.
1 Segni di sofferenza midollare, ma senza
difficolt nella deambulazione.
2 Lievi difficolt nella deambulazione che non
ostacolano le attivit quotidiane.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Inquadramento clinico: Scala di Nurick

3 Difficolt nella deambulazione che ostacola le


attivit quotidiane, ma non cos severa da
richiedere laiuto di un assistente.
4 Capace di deambulare esclusivamente con
laiuto di un assistente.
5 Paziente costretto sulla sedia a rotelle o a letto.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Storia naturale

PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI

LA MIELOPATIA SPONDILOGENA
Preparato anatomico da Denaro V: Preparato anatomico da Lang J:
Stenosi osteodiscartrosica Ernia discale e moderata stenosi
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Storia naturale: Ernia molle

La radiculopatia, espressione clinica di unernia


molle, molto spesso risolve spontaneamente o a
seguito di trattamenti medici conservativi.

Solo una minoranza dei pazienti con


radiculopatie evolve verso quadri di mielopatia.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Storia naturale: Mielopatia spondilogena

Ha un esordio insidioso nella sesta decade di


vita.
Ha decorso lento e caratterizzato da lunghi
periodi di stabilit clinica, ma invariabilmente
progressivo.
La prognosi a lungo termine correlata al grado
di mielopatia ed allet del paziente allepoca di
esordio.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE
Segni e Sintomi
Ernia molle Mielopatia
Dolore (collo, spalla, arto sup.) Dolore (anche arti inf.)
Rigidit Rigidit
Parestesie e disestesie Parestesie e disestesie
Deficit sensitivi radicolari Deficit sensitivi radico-
Deficit motori radicolari lari, e delle vie lunghe
Iporeflessia osteotendinea Deficit motori radicola-
Ipotrofia muscolare selettiva ri e piramidali
Ipereflessia osteotendi-
nea
Segni di Babinsky e di
Hoffmann
Ipotrofia muscolare dif-
fusa
Abolizione-diminuzione
riflessi osteotendinei
Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori
S. radicolare C5 Regione Abduzione Bicipitale
superiore deltoidea Rotazione Stilo-rad.
esterna spalla

C6 Regione Flessione Bicipitale Stilo-rad.


deltoidea gomito Cub-pron.
Bordo esterno Prono-sup.
avambraccio avambraccio
Pollice Sup. lungo

S. radicolare C7 Regione Estensione Tricipitale Cub-pron.


media posteriore gomito
braccio e Estensione
avambraccio carpo
Dorso mano Estensione
Dito medio dita
Abolizione-diminuzione
riflessi osteotendinei
Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori
S. radicolare C8 Faccia interna Muscoli della Carpo-metac. Cub-pron.
inferiore braccio e mano (territo-
avambraccio rio n.mediano)
Ultime 2 dita Mano ad arti-
glio

D1Faccia interna Muscoli della


braccio mano (territo-
rio n.ulnare) +
S. di Bernard-
Horner
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico

Variano in relazione alle singole entit clinico-


patologiche (ernia molle, mielopatia
spondilogena).
Sono condizionate da fattori clinici,
neuroradiologici ed elettrofisiologici.
In particolare considerazione nel decision
making va tenuta la storia naturale della
malattia.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

ERNIA MOLLE

Considerare che il 40 % dei pazienti presenta una


risoluzione spontanea dei sintomi entro i primi due
mesi dallesordio, con terapie conservative, e che
nel 40-60 % si assiste anche alla risoluzione del
quadro morfologico RM.
Quindi in prima istanza, esclusa la presenza di
sindrome neurologica deficitaria acuta, attendere.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

ERNIA MOLLE

Trascorso il periodo di osservazione, se il


quadro clinico persiste immodificato, o se
peggiorato, e se vi congruit tra il dato clinico,
quello morfologico e quello elettrofisiologico, il
paziente diviene candidato al trattamento
chirurgico.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

MIELOPATIA SPONDILOGENA

Presenza di sindrome clinica espressiva di


mielopatia, con decorso ingravescente.
Presenza di quadro morfologico RM e TC
espressivo di compressione midollare
multisegmentaria, specie se presenti segni RM di
sofferenza midollare (iperintensit midollare).
Congruit dei reperti elettrofisiologici.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

MIELOPATIA SPONDILOGENA

Considerare la relazione diretta che esiste, in


termini prognostici, tra la gravit della sindrome
neurologica al momento del trattamento e
loutcome a distanza.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Scelta dellapproccio chirurgico:

ERNIA MOLLE

VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE


Plating ? Innesto ?
Artroplastica
Dispositivi protesici
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

ERNIA MOLLE

VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE

Ernie mediane Ernie intraforaminali


e ed
laterali extraforaminali
APPROCCIO ANTERIORE
Artroplastica (Prodisc-C) C6/C7
Ernia del disco
Artroplastica (Prodisc-C) C5/C6 e C6/C7
Spondilosi C5/C6, C6/C7
Steps Chirurgici:
approccio anteriore al
rachide cervicale
Protesi di disco prodisc-c

Posizionamento dellimpianto di prova


Protesi di disco prodisc-c

Fasi di cesellatura
Protesi di disco prodisc-c

Impattamento della protesi nello spazio


discale
Spondilosi C3-C4, C5-C6
C3-C4 artrodesi, C5-C6 artroplastica
Ernia del disco C4-C5-C6, spondilosi C6-C7
C4-C5, C5-C6 artroplastica, C6-C7 artrodesi
Hybrid, Single-Stage, Fusion-Non fusion Technique

C4/C5 artroplastica, C5/C6/C7 CFRP cages C4/C5 artroplastica, C3/C4 e C5/C6 CFRP cages

C3/C4 CFRP cage, C4/C5 artroplastica C4/C5 Prodisc C, C5/C6 CFRP cage
Patologia giunzionale (ernie del disco) a livello C3/C4 e
C5/C6, 10 anni dopo ACD a C4/C5
APPROCCIO POSTERIORE
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Scelta dellapproccio chirurgico:

MIELOPATIA SPONDILOGENA

VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE

DOPPIO ACCESSO
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

MIELOPATIA SPONDILOGENA

VIA ANTERIORE

Compressione midollare anteriore o laterale,


disco-ligamentosa, estesa non oltre due metameri.
Assenza di stenosi diffusa e marcata del canale
vertebrale.
Presenza di cifotizzazione del rachide.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

MIELOPATIA SPONDILOGENA

VIA POSTERIORE: Laminoplastica open door

Compressione midollare prevalentemente


posteriore ed estesa oltre due metameri.
Presenza di stenosi congenita, diffusa e marcata
del canale vertebrale, e/o ossificazione del
legamento longitudinale posteriore.
Preservazione della fisiologica lordosi.
OPEN DOOR

LAMINOPLASTICA
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

MIELOPATIA SPONDILOGENA

DOPPIO ACCESSO

Presenza di diffusa stenosi del canale vertebrale, e


concomitante compressione midollare anteriore,
estesa non oltre due metameri.
Presenza di cifotizzazione del rachide.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE

Patogenesi

Disidratazione del disco intervertebrale


Riduzione dellaltezza dello spazio intersomatico
Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti
molli (anulus, legamenti, capsule articolari)
Formazione di osteofiti
Alterazioni della biomeccanica del rachide
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Quadri clinico-patologici

Ernia discale molle Stenosi osteodiscartrosica


PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE

Storia naturale

ANCORA UNA VOLTA

PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI

LA STENOSI OSTEODISCARTROSICA
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE

Storia naturale: Ernia molle

La radiculopatia, espressione clinica di unernia


molle, molto spesso risolve spontaneamente o a
seguito di trattamenti medici conservativi.

L80% dei pazienti con un episodio acuto di


radiculopatia recupera completemente entro 4-6
settimane, con sola terapia medica
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE

Storia naturale: Stenosi osteodiscartrosica

Ha un esordio insidioso nella quinta sesta


decade di vita e presenta un decorso lentamente
progressivo caratterizzato da periodi di stabilit
clinica, intervallati a fasi di riacutizzazione.

I risultati del trattamento chirurgico sono spesso


parziali e condizionati dal grado di estensione dei
processi degenerativi.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE
Segni e Sintomi

Ernia molle Stenosi osteodiscartrosica


Dolore, inizialmente spesso a Dolore con distribuzione
sede lombare, con seguente poliradicolare
estensione radicolare Parestesie e disestesie
Parestesie e disestesie Faticabilit a carico degli
Ritenzione urinaria (L4-L5) arti inferiori durante la
Ipoelicitabilit o abolizione marcia
riflessi osteotendinei Abolizione dei riflessi
Deficit sensitivi a distribuzione osteotendinei
radicolare Deficit sensitivi e motori
Deficit motori a distribuzione a distribuzione poliradico
radicolare lare; disturbi sfinterici
SINDROMI RADICOLARI

Livello discale
L3-L4 L4-L5 L5-S1
Radice compressa L4 L5 S1

% di incidenza 3-10% 40-45% 45-50%

Riflesso indebolito Rotuleo Achilleo

Deficit motorio Quadricipite Tibiale ant. Gastrocn.


femorale

Deficit sensitivo Malleolo med. Alluce e dorso Lato lat.


lato mediale del del piede del piede
piede e pianta
SINDROME DELLA CAUDA EQUINA!!

Ritenzione vescico-urinaria

Anestesia a sella (regione perineale e superficie mediale


della coscia)

Gravi sindromi motorie deficitarie poliradicolari fino a


paraplegia

Impotenza coeundi

Assenza bilaterale del riflesso achilleo


PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE

Indicazioni al trattamento chirurgico

Variano in relazione alle singole entit clinico-


patologiche (ernia molle, stenosi
osteodiscartrosica multimetamerica).
Sono condizionate da fattori clinici,
neuroradiologici ed elettrofisiologici.
In particolare considerazione nel decision
making va tenuta la storia naturale della
malattia.
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE

Indicazioni al trattamento chirurgico: Ernia molle

Fallimento del trattamento conservativo medico e


fisiatrico

Presenza di sindrome radicolare deficitaria motoria


(trattamento urgente se deficit evolutivo)

Presenza di sindrome della cauda equina (trattamento


urgente)

Dolore intrattabile
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE

Indicazioni al trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica

Progressione della sintomatologia clinica e del quadro


neurologico deficitario

Fallimento del trattamento conservativo medico e fisiatrico

Dolore radicolare intrattabile


PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE

Trattamento chirurgico: Ernia discale

MICRODISCECTOMIA DISCECTOMIA
ENDOSCOPICA
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
LOMBOSACRALE

Trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica

LAMINECTOMIA SOMATECTOMIA
DECOMPRESSIVA E INNESTO
FINE
DIAMETRI SAGITTALI DEL CANALE
VERTEBRALE CERVICALE

Da Lang J: Clinical Anatomy of Cervical Spine


PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE
CERVICALE

Indicazioni al trattamento chirurgico:

Parametri guida
Clinici Neuroradiologici
E.fisiologici
Radiculo o mielo- Presenza di ernia EMG espressivo
patia con caratte- molle con segni di per sofferenza
re di evolutivit compressione e/o neurogenica.
nel tempo, con- sofferenza midol- PESS e PEM es-
grua ai dati lare o di stenosi pressivi per sof-
strumentali. osteodiscartrosica ferenza midolla-
alla TC ed RM. re.