Sei sulla pagina 1di 194

Reabilitarea

afectiunilor musculoscheletice
ale membrelor
Medicina Fizica si de Reabilitare
• Priveste toate patologiile ce au legatura cu:
- Mobilitatea
- Gestica individului

Intre neurologie, ortopedie si reumatologie


aceasta specialitate pune diagnosticul si
trateaza “patologia miscarii”
Membrul superior

- interfata unui complex de elemente neuro-musculo-


scheletale
- patologie extrem de variata si complexa
- roluri multiple (activitati grosiere - fine)

Medicul de reabilitare :
- Precizeaza diagnosticul medical (anamneza, istoric…)
- Evalueaza consecintele functionale ce apar in urma unei
afectiuni la acest nivel → Dgn. Functional (rezultat din ∑
dgn. Medicale…)
Trebuie diferentiata:
- afectarea directa (primara) sau in contextul unei b.sistemice
(secundara)
- afectare acuta de cea cronica (prin suprasolicitatare)

Ambele pot determina un deficit de functie biomecanica:


- lipsa mobilitate
- forta
- coordonare/proprioceptie –sensibilitate, etc…
- in final de abilitate
Functionarea corecta a unui segment articular depinde de:
- Stabilitate
- Mobilitate
- Forta musculara

Bilantul algo-functional evalueaza durerea si rasunetul ei


functional

• Pacientul incearca sa compensese deficientele rezultate


utilizand anumiti mm in scheme de miscare adaptate la noul
status algofunctional
Durerea – simptom subiectiv dificil de obiectivat
• Poate conduce la diagnostice extrem de variate
• In functie de mecanism:
1. Exces stimuli nociceptivi (osteo-articulara si musculara,
tendinoasa). Poate fi:
- Mecanica – apare la mobilizarea/incarcarea segmentului
- Inflamatorie – fond dureros permanent cu recrudescenta
nocturna
2. Neuropata tip:
- Disestezii, senzatie aN dezagreabila insotite de hipo/hiperestezie
- Hiperalgezie-raspuns exagerat la o stimulare N dureroasa
- Alodinie – durere provocata de un stimul care in mod N nu
provoaca durere
- Hiperpatie –raspuns exagerat, intarziat, exploziv la un stimul
3. Claudicativa intermitenta (Vasculare, neurologice)
4. Psihogena
Durerea : particularitati
in functie de sistemul afectat
1. Aparat locomotor 2. Neurologice 3. Vasculare
Osoase Radiculare Arteriale
Articulare Canalare Venoase
Musculare Neuropate

Durere localizata Semne neurologice Semne de ischemie


Tumefactie articulara Deficite motorii -Claudicatie
Edem Deficite senzitive -Raceala, paloare
Dureri la mobilizarea Reflexe, semne patologice -Abolire puls
articulatiei Topografie Semne de staza (edeme,
varice)
ORIENTARE
CLINICA +++

INVESTIGATII PARACLINICE
1. Patologie Aparat locomotor
Componenta osoasa
Mecanica Inflamatorie Pseudo-inflamatorie
Fracturi Osteite Algoneurodistrofii - CRPS

Osteoporoza Tumori maligne Osteom osteoid

Osteonecroza Metastaze

Paget Mielom

Sarcom
Componenta Articulara
Artroza Artrite Pusee congestive artroza
Lez postraumatice Reumatismale: Capsulita retractila
SA, PR, Lupus, Conflict subacromial
polimialgie Tendinite calcifiante bursite

Lez traumatice tendinite Septice


Microcristaline:
- guta, condrocalcinoza,
Hemartroza
2. Patologie neurologica
Radiculara Plexala Tronculara Polineuropatii

Comune: Defileu toraco- Sdr. Canalare polinevrite


-Hernii de disc brahial (entrapment)
-Artroza inter-
apofizara

Caracter inflamator: Traumatisme Mononeuropatii Mononevrite


-Spondilodiscite
-Tumorale

Zona Tumori Lez. Traumatice Poliradiculonevrite

Radioterapie

Parsonage- Turner
3. Patologie vasculara
Arteriala Venoasa Capilara

Ischemie acuta: Tromboza venoasa: Sdr. Raynaud

-Embolii -profunda
-Tromboze -superficiala
-Traumatisme

Ischemie cronica: Insuficienta venoasa: - Angiopatie diabetica


- Vasculite
- Ateromatoza - AOMI - Cronica
Dupa identificarea leziunilor tisulare poate fi conceput
un program de reabilitare

Kibler a propus 3 etape de reabilitare:


1. Acut
- predomina simpt. algica
- impotenta functionala marcata,

2. Refacere tisulara
3. Refacere functionala.
1. Std. Acut
• Obiective: ↓ durere, edem, tumefactie,impotenta funct.
RICE - Rest, Ice, Compression, Elevation
• Repaus - total
- relativ - mentine ROM + forta atat cat permite
leziunea tisulara
Ex : voleibalist-ruptura coafa rotatori
- mentinere ROM pasiva glenohumerala
- Artic. scapulotoracica - exercitii stabilizare omoplat-pregatesc
exercitiile functionala ulterioare de reabilitare
Mentinerea Fm prin 2 mijloace:
- Ex. Izometrice – nu deplaseaza segmentul
- Electrostimulare
Electrostimularea in faza acuta
- reduce hipotrofia musculara (mai ales la cei ce nu pot mobiliza
activ segmentul afectat)
- creste circulatia locala

Prin modalitati de stimulare diferite putem controla perceptia


durerii
Analgezia de tip TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation):
- Stimularea la nivel cutanat a ff. mielinizate cu Intensitati bine
tolerate amelioreaza durerea prin inhibarea transmiterii
mesajului dureros la nivelul cornului posterior medular

- “Gate control” sugereaza inhibarea ff, nociceptive Aδ, C, prin


stimularea ff. mielinizate Aα, Aβ tactile

- Patternul de stimulare variabil – apare fen. De acomodare


RICE
ICE - Crioterapie - scade durerea infl. artic. prin:
- Scaderea transmiterii nervoase nociceptive - scade NCV
(Nerve Conduction Velocity)
- Inhibarea Nociceptorilor (mec asemanat. “gate control”)
- Reduce spasmul muscular
- Scade edemul, vascoconstrictie – scade activitatea
enzimelor metabolice = scade procesele inflamatorii locale

Compression - Elevation – posturare decliva– amelioreaza


edemul (tendinta la organizare – fibroza – retractura –
impot. Functionala)
Medicatia:
AINS
- atentie la Cox 2 la varstnic cu afectiuni cronice
- Se prefera tratamentul fizical
Corticosteroizi
- reducere durere,
- ↓ Inflamatia mai ales in faza ac a unor afectiuni (Umar Acut
Hiperalgic, bursita Ac, AND, Radiculopatii, nevrite, atingeri tronculare)
- utilizate numai la cazuri selectate
Ef adverse:
- Supresie ax hipotalamo hipofizar
- creste risc infectios
- osteoporoza,
- agravare leziune initiala prin ruptura de tendon sau ligament
- necroza avasculara
2. Refacere tisulara
• Durerea este eficient controlata (spontan si la mobilizarea
segmentului afectat = dovada inceperii vindecarii tesuturilor)
• Poate incepe un program de ↑ a Fm pierdute :
- in contextul leziunii
- in contextul imobilizarii din per Ac.

Se incearca eradicarea / inlocuirea patternurilor de miscare


prost adaptate pe care pacientul singur si le substituie:
- programul kinetic nu se adreseaza numai regiunii afectate
- incearca sa restabileasca functia de a lungul intregului lant
kinematic
3. Readaptare functionala
Se incepe cand pacientul:
a. A recastigat ≥50% din restantul functional pe care o avea
inainte sau comparativ cu mb contralateral
b. Durerea este controlata
- se continua suprimarea patternurilor vicioase
- se continua tonifierea musculara
- introducerea de activ zilinice (ADL) in program. de
reabilitare

Definitivarea acestei faze implica :


- restaurarea principalelor caract. musculoligamentare
(mobilitate, flexibilitate, forta, propriocetie)
UMARUL

- Biomecanica extrem de complexa


- Functia: orienteaza intreg MS in vederea utilizarii
mainii
- afectarea cea mai frecventa: la nivelul coafei
rotatorilor
- toate grupele de varsta
- sunt extrem de invalidante - afecteaza intreg MS
Umarul reprezinta un ansamblu anatomic si functional care
permite atasarea MS de cutia toracica.

3 articulatii anatomice:
- Gleno-Humerala (imp. Patologie!)
- Sterno-claviculara
- Acromio-claviculara

2 articulatii functionale (2 spatii de alunecare):


- Scapulo-toracica (intre cele 2 se afla m. dintat anterior)
- Subdeltoidiana
spatiul de alunecare subacromial

Punctul de plecare in patologia de coafa
Articulatia Gleno-humerala
Biomecanica particulara!

- cap humeral sferic voluminos


articulat cu S ↓ a glenei.
mobilitate ↑ = Instabilitate ↑
corectata cu 2 sisteme:
-1. pasiv - ligamentar care se
tensioneaza/destind in functie de
raportul cap humeral/glena
-2. activ- dinamic (muscular/rotatorii ) Exista un echilibru precar
intre orice miscare ampla si
fixeaza capul humeral in glena factorii de stabilitate
oferind si forta acestei parghii!
1. Articulatia scapulo-humerala (Gleno-humerala) stabilizata de:
- Lig. Coraco-humeral
- lig. Glenohumerale super, mijlociu, inferior
2. Articulatia Acromio- claviculara stabilizata de:
- Lig. Acromio-clavicular
- Lig. Trapezoid + Conoid
Lig. Acromio- Lig. Trapezoid + Conoid
- Lig. Coraco-Acromial LCA
clavicular

Ligament coraco
huméral

Ligam, Gleno- Ligament gléno


humerale huméral
intaresc fata - Supérieur
anterioara a
articulatiei - Moyen
scapulo- - inférieur
humerale
(INSUFICIENT)
Muschii umarului

Au 2 roluri :
1. Stabilizatori ai umarului de
tensiune:
- Muschii coafei:
supraspinos, infraspinos,
subscapular, rotundul mic

b. Mm “de forta” care


translateaza ascendent CH:
- portiune lunga triceps.
Portiune scurta biceps,
deltoid, pectoral
Muschii coafei - au rolul de coaptare a CH in glena

- Se opun fortelor ascendente


de translatare a CH prin 2
mecanisme:
1. Coboara CH astfel incat sa
fie corect centrat la nivelul
cavitatii glenoide
(infraspinosul subscapularul
si rotundul mic)
head depressors
2. Cresc presiunea negativa la
nivelul concavitatii
glenoidiene (supraspinos)
• Dincolo de stabilitatea anatomica (mm. coafei) exista
si o stabilitate ‘informationala’ venita de la
proprioceptorii articulari (capsulari, bursali, tendinosi,
fusuri n-m…)

• Importanta impuls venite de la Receptorii bursali a fost


observata la cei cu bursectomie (desi coafa a fost
decomprimata pacientul nu poate misca MS in primele
saptamani) - apare o dezorganizare motrica prin
perturbarea influx aferente la nivel SNC.
Abductia 180˚ in mai multe etape:
1. Artic.gleno-humerala 90°
- blocat de LGHI + tubercul mare sub
procesul coracoid
a. Primele 60° primul m. infaspinos
ulterior m. infrascapular- translateaza
capul humeral in jos spre partea
inferioara a capsulei articulare,
supraspinosul rol de coaptare
b. diferenta pana la 90° asigurata de
deltoid (m de forta)
2. Rotatie externa humerus 20˚ –
tuberculul major iese de sub coracoida
si destinde LGHI pana la 110˚
3. Urmatoarele 50-60˚ prin bascularea
scapulei, artic,sterno-claviculara si
acromio-claviculara sub act trapezului
4. Ultimele 10-20˚ prin inclinarea c-
laterala a rahisului cervico-toracic
• Proiectia inainte-inapoi (flexia 180°-extensia45˚)
Principal - deltoidul (fasc,anter-posterior)
Secundar - pectoral mare, biceps brahial (si add al bratului)
- Latissim, rotund mare, cap lung triceps
• Rot. Ext 80° :
infraspinos+rotund
mic

• Rot Int90°:
Subscapularul
(pectoralul mare),
rotund mare +
TCLB, latissim
(global: distanta intre
C7-police)
Evaluarea umarului
Antecedentele pacientului:
- microtraumatisme, activitati sportive repetate,
- infiltratii intra-periarticulare,
- reumatisme cronice inflamatorii,
- alte afectiuni sistemice (cardiace, digestive, neurologice, etc…)
Caracterele durerii:
- topografie,
- iradiere,
- tipul (mecanic sau inflamator),
- modul de evolutie (acut, cronic, permanent, doar la mobilizare,
etc…postprandial…)
- Intensitatea - simptom subiectiv, obiectivata cu ajutorul scalelor
de evaluare a durerii (VAS, NP4 …)
Scale generale de evaluarea a durerii (VAS)
si a functionalitatii
Inspectia (comparativ cele 2 parti):
- Tumefactia la nivel umarului (artrite, bursite)
- Anomalii relief osos (fracturi, luxatii..)
- Hipotrofii :
a. globale/intinse- in afectari neurologice:
 Centrale - subluxatie la avc, TVM inalte (C4-C5)
 Radiculare (C5-C6-C7), Parsonnage Turner
 Neutilizare
b. localizate (supra/infraspinos, deltoidian
anterior…)
- Fasciculatii, spasme in afectari mixte - SLA

Mobilitatea:
- Activa
- Pasiva
Evaluarea mobilitatii articulare globale :
- RI. + Add. + Ext. depinde de punctul de pe spate la care pacientul ajunge cu
degetul mare.
- RE. + Abd. + Ant. activa si pasiva.

Teste de instabilitate:
- in plan sagital (antero-posterior)
- cranio-caudal

Teste clinice de sensibilizare: (jobe, palm up, Yocum, Neer,


Hawkins…)
1. Teste de conflict
sub-acromial
- Neer
- Yocum
- Hawkins
2. Tendinita bicipitala:
- Palm Up test
3. Teste de coafa rotatori:
- Jobe
- Rot.ext/ int contrata

1+2 +3 pozitive
98% probabilitate de
a avea o ruptura
tendinoasa la nivelul
M. Supraspinos
Patologia umarului
Degenerativ Neurologic Osoase Inflamatorii Traumatic
Conflictul Reumatice
sub-acromial

Stadiile: Cauze Atingeri Nevralgii


inflamatorii tronculare radicular
I. Sdr.
Parsonage- N.supra C5-C6-C7 ONACH PR - Fractura
impingement
Turner scapular clavicula
- Tendinopatii (80%
supraspinos +
TCLB) B.Paget SA - Luxatia
Radiculo N.axilar Osteita Artrite Acromio-
IIa. Tendinita nevrita humerala septice claviculara
calcificata inflamatorie
Bursita
calcificata
N. toracic Tumori Artrite - Fractura
IIb. Capsulita ESH
lung epifizare metabolice
adeziva
primitive
III. Omartroza
Conflictul sub-acromial

Apare un conflict mecanic sub acromion la


fiecare pasaj al tendonului m. supraspinos !

1. Cauze externe :
- Forma acromion (constit.
agresiv asupra tendon supraspinos)
- Artroza acromio-claviculara-osteofite
- Microtraumatisme repetitive (la cei ce
lucreaza cu mainile deasupra capului
- Activitati sportive
- Dezechilibre musculare
- Instabilitate articulara
- Atingeri tronculare (neurologic)
Conflictul sub-acromial

2. Cauze interne:
- ischemie tendinoasa
- microrupturi fibrilare
- tendon ineficient (zona critica a
supraspinosului - insertia acestuia)
- centrarea si coborarea cap humeral
ineficienta
- M deltoid (de forta) tendinta la
subluxare postero-superioara

- Apare asa numitul fenomen de


“impingement”
SUPRASOLICITARE

Degenerare tendon
Conflict Subacromial Instabilitate
(outlet stenosis) Zona critica
gleno-humerala
hipovascular

Factori Interni
Factori externi

IMPINGEMENT
Leziune coafa rotatori Tendinopatie
• Leziunea apare initial:
1. unde sarcina probabil este cea mai mare (pe partea articulara
a insertiei anterioare/distale a m.supraspinos langa TCLB)
2. In apropierea zonei hipovascularizate
→ Tendonul cedeaza atunci cand sarcina > rezistenta fibrelor
→ Fibrele tind sa se retraga (ele sunt sub tensiune)
Ruptura fata profunda a m
supraspinos
• Ff profunde sunt dezinserate
dar nu sunt retracturate=
aspectul liniar al leziunii!!
• Aceasta lez comunica cu
articulatia fiind continuata cu
cartilajul cefalic (Ca)
• Ruptura partiala suprafata
profunda a m. supraspinos
• fibrele sunt retracturate =
aspect rectangular al lez!!
Evolutia leziunii de coafa (m.supraspinos):
- Creste sarcina pe fibrele invecinate inca intacte
- Dezinsertie de pe os ↓ Supraf de insertie ↓ Forta de
contractie
- Deteriorarea arhitecturii locale → ruperea altor fibre la
incarcaturi mai mici decat cele ce au produs ruptura
initiala → Edem → ↑ ischemie locala
- Tesutul cicatricial de la nivelul tendonului vindecat nu
are o rezistenta normala - risc mare de ruptura TOTALA!!
In timp:

Daca defectul tendinos ↑, leziunea se


propaga:
- posterior la tendonul M. infraspinos
- Anterior la tendonul M. Subscapular

- Ruptura lig humeral transvers LHT
- TCLB devine instabil in teaca -

TCLB subluxatie mediala (aluneca sub
M. Subscapular)
LHT
- Leziunea de supraspinos

- Permite capului humeral sa ascensioneze, plasand astfel o
suprasarcina pe TCLB.
- Distanta subacromiala ↓ ( P. subacromiala ↑)

Deltoidul va subluxa capul humeral superoextern accentuand
acest conflict subacromial preexistent

omartoza
secundara
Stadiile conflictului subacromial
comparativ cu formele clinice ale PSH
Stadiile Periartrita scapulo- Aspecte
conflictului humerala - PSH morfopatologice
subacromial
STD. I Umar dureros simplu Tendinita
Supraspinos:
IMPINGEMENT!
Modificari degenerative:
Rupturi partiale –
Infrascapular, TCLB…
STD. II Umar dureros hiperalgic a. Tendinita calcica/
Bursita BSASD

Umar blocat b. Capsulita adeziva

STD. III Umar pseudoparalitic Rupturi totale tendinoase


Omartroza
Sdr. Impingement
std I al conflict sub-acromial

In abductie acromionnul
“preseaza” tesuturile
moi:
- tendoanele coafei
rotatorii
- BSASD
Apare durerea – arc
dureros la abductia
umarului intre:
60°-120°
Paraclinic
Std I - De obicei: Nu necesita investigatii (dgn clinic!)

Pentru stadiile II + III:

Radiografia:

1. Fata simpla:
- Arata o afectare osoasa
- Evalueaza spatiul subacromial (↓ in impingement)
- Periarticulara (calcifiere)
2. Profilul sub-acromial Neer:
- Completeaza Rx fata localizand spatial calcificarile tendinoase
- Evalueaza spatiul coraco-humeral
- Arata posibile variante anatomice acromiale
Rx simpla fata:
Spatiul subacromial
este redus < 7mm

Profilul sub-
acromial
Neer
1. Ruptura tendon supra si infra spinos.
Subluxatie superioara a cap humeral cu
disparitia spatiului sub acromial asociat
cu remanieri sclero-geodice a tubercul
major
2. Artroza acromio-claviculara
evoluata. Incidenta fata in decubitus cu
remanieri osteofitice inferioare ce reduc
inaltimea defileului sub-acromial. Apare
si omartroza + calcificare la nivelul
insertiei tendon infraspinos

3. Luxatia acromio-claviculara (rx fata)

4. Omartroza subluxata (descentrata)


secundara unei rupturi mai vechi de
coafa de rotatori
Ecografia precizeaza locul si tipul leziunii:
- Superficiala
- Profunda
- Intertendinoasa
- Partiala/totala

Ruptura partiala transversala tendon m. supraspinos T, (sageata alba), si care


comunica cu BSASD (sageata neagra). Tendonul este retracturat si a pierdut
aspectul fibrilar
Std II a. Tendinita calcificata a umarului
• frecventa secundara depunerilor de Ca (peri/intra-tendinoase sau
bursale)
• 50% asimptomatice (descoperite Rx sau echo)
• 70% supraspinos, 20% (infraspinos, infrascapular)
• Mai frecventa la femei intre 35-60 ani
• Diabetul (lez tendinoase) factor agravant

Mecanism :
- Distrofica -precalcica, calcica, resorbtiva
Resorbtia= comunicare apoi lichefiere a
calcifierii in BSASD-cel mai frecvent!!
Bursita calcica – Clinic:
- Durere
- Impotenta functionala !
Clinic – 2 faze evolutive:
A. Durera mecanica:
- Dureri cronice legate de miscare
- Se poate evalua conflictul subacromial !!

B. Durerea inflamatorie:
- brutala, importanta, nocturna = bursita acuta
- eliberarea cristalelor de hidroxiapatita in bursa BSASD
- Semne inflamatorii - locale - mimeaza artrita!!!
- Semne inflamatorii - sistemice
febra, VSH, si mai ales PCR+++ (evolutiv)
- Imposibil de evaluat functional!!
• Radiografiile simple:
- Pot arata calcificarile
- Uneori necesare incidente
speciale, in diferite grade de
rotatie, pentru a fi exprimate.
• 1. La inceput, calcificarile sunt
dense, regulate si contur net.
Simptomatologie redusa!

• 2. Cand calcificarea incepe sa se


resoarba, limitele acesteia devin
neregulate, difuze, flou, semn ca
difuzeaza in bursa sub-acromiala
BSASD
Simptomatologie Hiperalgica!
Deci : aspectul radiologic este
evolutiv!
Diferite etape de evolutie
Ecografia musculoscheletala:
- Precizeaza pozitia exacta a unei
calcificari in raport cu grosimea
tendonului sau a BSASD
- Eco-doppler, arata
Hipervascularizatia locala
- Calcificarile sunt:
1. Hiperecogene (dense, bine delimitate)
si opresc fascicolul sonor-
con de umbra posterior
- raspund terapiei schock-waves

2. Moi –lichidiene – “spuma calcica”


- se pot trata prin punctie,lavaj ,aspiratie
ghidata ecografic
Tratamentul durerii
• Inflamatorie Acuta
- AINS oral/inj
- Analgetice-opioide
- Corticoterapie sistemica (probe inflamatorii +++) pe perioade scurte
- +/- miorelaxante seara
- Repaus articular (imobilizare in esarfa-bandaj per scurte. Risc de
capsulita!!)

Infiltratie:
- Sub-acromiala (mai reduse ca efect pe termen lung decat tratament
oral cu AINS)
- Intra-articulare asociate cu fizioterapia mai eficiente decat DOAR
fizioterapia
- Bloc de suprascapular – mai ales in capsulita
Infiltratia sub-acromiala in BSASD
Infiltratia
sub-acromiala in
BSASD
ghidata ecografic
Tratamentul Kinetic
- In topul tratamentului conservator.
- Promoveaza mobilitatea progresiv (arcuri nedureroase)
- Se incearca recentrarea cap humeral
- Intrerupe cercul vicios durere - lipsa mobilitate - durere
- Cresterea de forta musculara intareste achizitiile obtinute
(initial stabilizatorii omoplatului ulterior ai coafei)
- Elimina patternurile de miscare vicioase
- Daca nu se obtine ameliorarea → tratam chirurgical (cei
tineri raspund mai bine decat cei in varsta)
- Exista studii care confirma ca programul KT in sdr.
Subacromial, corect adaptat, poate avea beneficii similare
Chirurgical
Indicatii:
- sdr. Impingement refractar la un tratament corect
de reabilitare de minim 4-6 luni
- pROM nerestrictionat complet (rezultate mai
bune)
- Cei cu raspuns favorabil la infiltratia sub-acromiala
- Cei cu lez evidente de coafa – vizibile RMN
- Rezultatele nu sunt f bune la cei cu activitati
sportive
Caz clinic:
• Femeie 70 ani
• ADK san operat si Roentgenterapie
• La 5-6 saptamani de la iradiere:
- Dureri progresive diurne+nocturne
- Limitare functionala progresiva umar homolateral
Obiectiv:
- fara semne de inflamatie locala/sistemica
- Limitarea importanta P/A anteflexie + abd + rot ext
- Rx + scintigrafie os = N
• Idiopatica
• Factori agravanti: Diabet, Sdr. Coafa,
Std II b. Capsulita
posttraumatic, infarct miocardic, Retractila
avc,Parkinson, Kpulm, iradiere,
barbiturice,tbc, izoniazida…
A. Clinic – 3 etape:
1. Dureri +++ nocturne, lipsa de
mobilitate progresiva
2. Redoarea devine indolora dupa 9-12
luni
3. Recuperarea progresiva a mobilitatii in
8 - 12 luni
B. Functional:
- Rotatia externa < 30˚
- Abductie < 90˚
Tratament capsulita
Depinde de stadiul si de cauza afectiunii.
Corticoterapia:
- intra-articulara de 3-4 ori la interval de 10-14 zile intre administrari
- calmarea durerii
- permite initierea mai rapida a programului de kinetoterapie:
- intinderea capsulei articulare, LGHI
- miscari active in limita ROM nedureroase
- ulterior exercitii de crestere a fortei musculare.
Tratamentul ˃ 8 saptamani (Dz, hipotiroidism)

Recuperarea spontana se poate realiza dupa 18 luni.


NU chirurgie!!

Pe langa rolul pur mecanic capsula participa la organizarea proprioceptiva -


sensul kinestezic si pozitional, stabilind arc. reflexe cu mm.periarticulari!
Std. III Omartroza
- Apare tardiv (mult timp bine tolerata), dupa
microtraumatisme repetate – leziune de coafa – capul
humeral este ascensionat, nu mai este centrat la nivelul glenei
- Cea primitiva (rara 5 %) apare cu capul humeral centrat la
nivelul glenei (tendoanele coafei in general neafectate)

secundara
conflictului sub-acromial
Neurologic Osoase Inflamatorii Degenerativ Traumatic
Reumatice Std. conflict.
subacromial

Cauze Atingeri Nevralgii 1.Polimialgia


inflamatorii tronculare radicular reumatica
Parsonage- N.supra C5-C6-C7 ONACH 2. Artrite I. Conflictul - Fractura
Turner scapular septice Subacromial clavicula
- Tendinopatii
3. Milwauke (80%
Shoulder supraspinos +
TCLB)
B.Paget 4. SA -II a. Tendinita - Luxatia
Radiculo N.axilar Osteita 5. PR calcificata Acromio-
nevrita humerala - Bursita claviculara
inflamatorie calcifiacta

N. toracic Tumori 6. Artrite II b. - Fractura


lung epifizare metabolice -Capsulita ESH
primitive adeziva
-III. omartroza
Atentie la dgn ≠
1. Polimialgia reumatica
- Varsta medie 60-70 ani
- Dureri centuri bilaterale
- Sdr.inflamator sistemic important (VSH, PCR)
- Proba clinica cu prednison
2. Artritele septice:
- Imunosupresivi (diabet, PR, droguri alcool)
- Cautam poarta de intrare
- Stafilococica/streptococica (90%)
- Rx=Normala
- Eco pentru ghidarea punctiei
3. Milwaukee shoulder:
- Femeie > 70 de ani
- Tumefactie acumulare lichidiana masiva
articulara, hemoragica
4. Forma rizomelica 20% din SA - frecvent afectat asimetric (diferit de PR) -
bursite acute, artrite acromio-claviculare)
asociaza entesopatii , manifestari extraarticulare (uveita anterioara,
insuficienta aortica, uretrita ne-gonococica) asociate genetic grupului de
histocomp HLA B 27

5. Debut PR
- Rx : eroziunile marginale, acumulari lichidiene periarticulare, bursite,
artrite acromioclaviculare).
- debut doar la nivelul umerilor diagnostic dificil la varstnic evolutia lenta.
- Simetricitatea durerilor, caracterul inflamator, redoarea matinala,
sdr.biologic ne orienteaza spre un debut de PR!!

6. Artitele microcristaline - condrocalcinoza


evolueaza in pusee mai ales la varstnic.
In timp - artrita severa cu deterioararea componentelor articulare.

7. NACH - idiopatica (post corticoterapie prelungita, etanolici, dislipidemici)


- secundara (posttraumatica fracturi cu alterarea vascularizatiei locale)
Neurologic Osoase Inflamatorii Degenerativ Traumatic
Reumatice Conflictul
Subacromial

Cauze Atingeri Nevralgii Stadii


inflamatorii tronculare radicular
Parsonage- N.supra C5-C6-C7 ONACH PR - Fractura
Turner scapular I. Tendinopatii clavicula
(80%
supraspinos +
TCLB)
B.Paget SA II.a. Tendinita - Luxatia
Radiculo N.axilar Osteita Artrite calcificata Acromio-
nevrita humerala septice - Bursita claviculara
inflamatorie calcifiacta

N. toracic Tumori Artrite IIb. Capsulita - Fractura


lung epifizare metabolice adeziva ESH
primitive III. Omartroza
• Motor:
Atingeri Radiculare
- Ridicator al omoplatului + C4
lateroflexor si rotator cervical • Senzitiv
Inerv: C3, C4, C5

Atentie!! Mm. Romboizi – adductor si elevator


al omoplatului (basculeaza omoplatul)
Inerv: N. Dorsal Scapular - C5 !!
C5
• Motor:
- Deltoid- Abductor principal +
rotatorext/int
Senzitiv
- Rotund mic – Rot. Ext
(N. Axilar C5-C6)
- ROT deltoidian
Motor:
- Coracobrahial – F+add brat C6
- Biceps brahial – F cot,
antepulsie brat, Add brat, Supin
antebrat
Senzitiv
Inerv: Musculocutan C5-C6
- Ext. lung/scurt radial carp
(n.radial)
- Sub-scapular
Refl: Bicipital +brahioradial
Motor: C7
- Triceps- Ext cot, retropulsie
brat, ADD brat (N.radial)
- Mic pectoral- coboara +
antepulsie scapula (Npectoral Senzitiv
medial)
- Extensori degete IFP-IFD (N
radial)
Refl: tricipital
C8
Motor:
- Flexori degete:
Superficiali IFP – N median
Senzitiv
Profunzi IFD- N median (2-3),
N cubital (4-5)
- Flexor ulnar carp FUC –
N cubital
- Reflex: cubito-pronator
carpian (flexor degete)
Umarul neurologic-
leziuni: periferice/centrale
A. Atingeri Tronculare - microtraumatisme repetate, activitati sportive:
- N. Suprascapular C5-C6
- N. Axilar C5- C6
- N. toracic lung C5- C7
B. Atingeri plex brahial
- Sdr. Parsonage-Turner
C. Radacini:
- Radiculite C5-C6-C7
D. Inflamatorii:
- Radiculonevrite inflamatorii Acute (amiotofii m.a. fosele spinoase)
E. Jonctiune nerv-muschi:
- Miastenie
F. Muschi:
- Miopatii (FSH)
G.Centrale: Subluxatia S-H la Hemiplegic, Parkinson, SLA, etc…
Clinica umarului “neurologic”

1. Subiectiv:
- durere, cu caracter neuropat (arsura, parestezii)
- Fatigabilitate
- slabiciune musculara
- amiotofii (uneori rapid instalate)
- Inabilitate (deficite cumulate-motorii, senzoriale,proprioceptive…)

2. Interogatoriu precis: circumstantele aparitiei durerii, tipul de activitate,


sportiva…

3. Semne obiective de afectare neurologica:


- Deficit motor / senzitiv sistematizat: (troncular/radicular/plexal)
- Amiotrofii (fose spinoase), extinse in cele radiculare, centrale sau mixte
- Modificari ROT (C5, C6, C7) in afectarile radiculare
A. Atingeri tronculare:
1. Nervul Suprascapular C5- C6
- din Tr. primar sup. (C5-C6)
Traseu:
1. sub ligamentul scapular transvers
superior:
- in fosa supraspinoasa,
- inerveaza muschiul supraspinos.

2. sub ligamentul scapular transvers


inferior
- in fosa infraspinoasa
- inerveaza muschiul infraspinos

- ram cutanat pt capsula posterioara a


artic gleno-humerale
asigura sensibilitatea proprioceptiva la
nivelul articulatiei glenohumerale si
acromioclaviculare
Cauze:
1. Abd. /add. repetate (voley, tenis, sulita)
2. Chist burelet glenoidian postero-inferior (secundar unei
instabilitati posterioare (prin solicitare excesiva-halterofili)
3. Dupa chirurgia umarului (reparare coafa…)
4. Fracturi omoplat sau ESH
5. Luxatia antero-interna umar
(frecvent afectat n.axilar, ulnar, radial..)
6. Calcificari, fibroze
(det Hipertofii la nivelul lig. Transvers superior)
• Initial: dureri “surde “, posterioare
accentuate nocturn

• Ulterior dureri ↑↑ (determinate de


rupturi tendinoase, dezechilibre
musculare )
In FINAL: apare un conflict sub-acromial
1. La nivel lig. Superior:
- paralizie supra+ infraspinos
- deficit de abductie primele grade
- rot externa
testingul izometric-perna sub axila)
Atentie: amiotrofia supraspinoasa mult
timp ascunsa de relieful m. trapez
2. Lez mai jos
- doar hipotrofie infraspinos cu deficit de
rot externa +add. contrata
Atingeri tronculare: N. suprascapular
1. lez. Superioara- amiotrofie 2. Lez Inferioara – amiotrofie
supra+infraspinoasa infraspinoasa, deltoid
integru
Hipotrofie Fosa infraspinoasa
• Evolutie cronica (dgn tardiv cand apare amiotrofia sportivul sesizeaza
tardiv lipsa de forta (scade performanta!!)

• EMG:
- Confima atingerea neurogena periferica si arata sediul leziunii :
- Respectarea deltoidului – n.axilar
- Elimina radiculopatia C5- C6

- Arata primele semne de reinervare si orienteaza programul de


reeducare functionala

- Indispensabil in cazul indicatiei chirurgicale (alaturi de RMN)


Tratament
• Std. Acut:
- Repaus articular
- Corticoterapie 6-7 zile (La orice Neuropatie acuta!)
- La 3 sapt infiltratie cu prep. Cortizonic

- Ulterior: reeducare musculara (izometrica)


- Mobilizari progresive (promovare ROM mai ale Rot Ext.)
stabilizarea omoplatului
- Reeducare proprioceptiva

Tratamentul chirurgical- dupa 3 luni:


- Neuroliza nerv (sectionare lig scapular ) clasic sau artroscopic
A. Atingeri tronculare:
2. Nervul Axilar C5- C6
Origine:
- Fasc. Poster plex brahial
- Strabate patrulaterul
Humero-Birondo-Tricipital
(Velpeau)
- Ocoleste posterior col
chirurgical (impreuna cu
a.circumflexa posterioaraa).
Inerveaza:
Motor:
- M.deltoid (ram ant.)
- M. Rotund mic (ram post.)
Senzitiv :
- tegument portiune infer.
Deltoid (n. cutanat brahial
superior lateral)
Cauze:
- Compresie in patrulaterul Velpeau la miscari repetitive-ABD
rot. Ext)
- Luxatie anterointerna
- Fractura cu deplasare col chirurgical (asoc lez.suprascapular,
radial, musculocutan)

Clinic:
- Tulb de sensibilitate tip hipoestezie postero-extern

- Amiotrofie marcata (deltoid-reg anter-testing muscular)


Amiotrofie deltoid – predominant
fasciculul anterior!
Paraclinic
1. Rx: normale
- Se efetueaza in orice traumatism (fractura, luxatie, etc…)
- Pot arata modificari degenerative (osteofite marginea
glenoidala inferioara)
2. Ecografia MSK:
- Dificil de vizualizat (n. profund)

3. Eco Doppler:
- poate arata perturbari de flux la nivelul a.circumflexe
posterioare in dinamica:
Abd. Brat +Rot externa = micsoreasa spatiul Velpeau

- poate fi un semn indirect de compresie si a n. axilar


EMG:
- confirma denervarea musculara (m.a la nivelul m. rotund mic
(m.supraspinos N ≠ Radiculita C5)

RMN:
- Examenul cel mai important
- Precoce apare edem difuz m.rotund mic +/- deltoid
(Hipersemnal T2)
- Chist compresiv paraglenoidian inferior
- Exclude alte posibile etiologii (integritatea coafei rotatorilor)

Angio-RM- ocluzie unilaterala dinamica a.circumflexa


Tratament
• Conservator minim 3-4 luni
- Repaus sportiv
- Reeducare progresiva insistand pe abd + rot ext
- Reechilibrarea sinergiei agonist-antagonist la nivelul coafei
rotatorilor

Daca Nu exista ameliorare clinica si electrica dupa 4 - 6 luni


explorare chirurgicala:

- Nevrom voluminos martor al leziunii nervoase (in cazurile


posttraumatice)
A. 3. Nervul Toracic lung C5-C6-C7
• Trunchiul nervului coboara oblic, posterior de plexul Brahial
pe partea antero-laterala torace
• Inerveaza m. marele dintat (serratus anterior)
• Rol in stabilizarea omoplatului (il fixeaza pe cusca toracica)
• Permite alunecarea lat-externa a omoplatului cu antepulsia
umarului favorizand astfel abductia bratului

Cauze:
- traumatisme repetate sportive (volei)
- “a frigore” (amiotrofie izolata)
- In sdr. Parsonnage-Turner (amiotrofie generalizata)
Clinic:
- Imposibila abd +antepulsia>90°
- “dezlipirea” marginii interne si a
varf omoplatului

Basculare anterioara secundara


fara sa mai poata ascensiona

Testing muscular:
- Pacientul impinge peretele cu
bratele in anteflexie la 90°
Apare “dezlipirea” omoplatului de
cusca toracica
winging of scapula
Atingeri Plex Brahial
Sdr. Parsonnage-Turner –Brachial Neuritis
• Afectare inflamatorie acuta tip neurogen (ff din Tr.Post-Sup.)
• Clinic:
- Durere +++ nocturna, iradiaza unilateral nesistematizat mb super timp
de 7-10zile care NU cedeaza la AINS sau analgetice
- dgn ≠ radiculopatia cervicala, polimialgie, bursita ac. capsulita..
- Ulterior durerea dispare spontan DAR APARE:
Deficit motor brusc instalat flasc (umar, brat) +/- scapula alata
(m. supraspinos, deltoid + dintat)
In faza precoce: prednison 1mg/kg/zi – 10 zile
Dureaza 1-2 ani dar recuperabil cvasicomplet!!
- FF. favorizanti: infectie virala, chirurgie, vaccinari…
EMG:
- semne de denervare la nivelul mm. afectati
- axonopatie cu degenerare Walleriana
Brachial Neuritis

The patient is a 43-year-old farmer, shown


6 months after presenting with severe right
shoulder pain and weakness.
Note :
severe wasting of the right infraspinatus
and deltoid and winging of the scapula.!!
N.Suprascapular N. Axilar N toracic lung Parsonage - Turner
C5-C6 C5-C6 C5- C6-C7

Abd-add Abd-add Traumatisme Afectare


Chist FR. ESH repetate inflamatorie acuta
FR. ESH Luxatie ant-int A frigore dupa infectii virale,
Luxatie ant-int vaccinuri…

Dureri posterioare Dureri posterioare Dueri omoplat Durere+++


Test-perna sub axila (mg.interna) Inflamatorie
Amiotrofie supra- Amiotrofie deltoid Test - impinge Deficit motor
infraspinos (fascicul anterior) peretele brusc-intins

EMG: EMG: EMG:


Respecta deltoidul Supraspinos N Denervare mm
Elimina C5-C6 Elimina C5- C6 afectati:
M supraspinos M deltoid afectat supraspinos deltoid
afectat M rotund mic afectat dintat
Neurologic Osoase Inflamatorii Degenerativ Traumatic
Reumatice Conflictul
Subacromia

Cauze Atingeri Nevralgii Polimialgia


inflamatorii tronculare radicular reumatica
Parsonage- N.supra C5-C6-C7 ONACH PR I - Tendinopatii - 1. Fractura
Turner scapular (80% clavicula
supraspinos +
Milwauke TCLB)
Shoulder
B.Paget SA II.a. Tendinita -2. Luxatia
Radiculo N.axilar Osteita Artrite calcificata Acromio-
nevrita humerala septice - Bursita claviculara
inflamatorie calcifiacta

N. toracic Tumori Artrite II.b. Capsulita -3. Fractura


lung epifizare metabolice adeziva ESH
primitive III, Omartroza
Umarul post-traumatic
1. Fractura de clavicula
- mec. Indirect prin cadere pe umar
- Localizarea 75% in 1/3 medie
- Fragmetul medial ascensioneaza de catre m. SCM, cel distal
fiind tractionat in jos
- Tratament ortopedic 3 saptamani
- Complicatii: absenta consolidarii (pseudartroza) – sepsis
- Calus vicios – este bine tolerat
- Daca este lezat lig. Coraco-clavicular- instabiliatate cu luxatie
acromio-claviculara
2. Luxatia acromio-claviculara-la sportivi benigna
- Indirect prin cadere pe umar (judo)- semnul “clapei de pian”
- Dgn Rx + ecografic
Semnul “clapei de pian”
Luxatia acromio-claviculara

Semnul clapei
de pian
Luxatia acromio-claviculara
3. FRACTURA EXTREMITATE SUPERIOARA Humerus (ESH)
• Mecanism indirect la varstnic pe fond de OP
• Echimoza apare in 24h
• frecvent la nivel colului chirurugical in urma caderilor cu
sprijin pe mana sau cot

in 2 timpi:
• in primul timp humerusul este ascensionat pana la nivelul
coafei rotatorilor - ulterior pana la nivelul acromionului.
Impactul dintre acromion si EHS este favorizat de terenul
osteoporotic la varsta a IIIa, astfel colul chirurgical cedeaza

• Consolidare lenta (6 saptamani)


• Recuperarea lenta (6 saptamani)
Complicatii:
Imediate:
- Lezare N. Axilar (30%)
- ruptura coafa rotatori prin smulgere
trohiter
- Vasculare (rare)
Tardive:
- Deplasarea fragmentelor- trat ortop
- AND, calus vicios (reducere imperf.)
- NACF - lez a. circumflexe (sau dupa
corticoterapie prelungita)
- redoare articulara – frecvent
Tratament:
- ortop. Imobil in esarfa Dujarieire
- Pe timpul imobilizarii pacientul

Evita Rotatia Externa!


REABILITAREA COTULUI
A. Degenerativ:
1. Periarticular
- Epicondilite laterala/mediala
- Ruptura LCU
- Bursita olecraniana
2. Artroza, hemartroza…
B. Entrapment
- Neuropatia cubitala NUC - Cubital Tunnel Syndrome
- Sdr. pronator + Sdr. Interosos anterior SIA – N. Median
- Sdr. Supinatorului - N. interosos posterior NIP – N radial
C. Posttraumatic
- Fractura intercondiliana
- Luxatia de cot
- Redoarea de cot
Lateral elbow pain
• – the most common site of pain:
- Tennis elbow
- Referred pain from the spine (cervical and upper thoracic)
- Sinovita artic radiohumerale, bursitis
- Osteocondritis dissecans (capitellum/radius)- secundar unor
microtaraumatisme repetitive la nivel MS dominant – iscemie
locala
Frecvente Mai rare De avut in vedere
Tendinopatia extensori Synovitis a.radiohumerala Osteocondrita disecans capitellum

Durere referita Bursita≠tend.extensori -rara la nivel cotului


(ultrasunet)
- Cervical Spine Compresie NIP -la sportivii adolescenti aruncatori
- Superior thoracic spine (entrapment – Radial tunel Dgn CT sau IRM arata capitellum
- Myo-fascial syndrome) deformat
Lateral elbow tendinopathy
(lateral elbow pain)
- Sensibilitate punctiforma (insertia ERC
scurt/lung)
- Durere de tip mechanic la anumite miscari sau in
activitatile cotidiene
- Uneori capata caracter inflamator
- tesut bogat in Fbl. ↑ fibre nociceptive (explica
de ce sunt “asa de dureroase”
- durerea agravata la punerea in tensiune a
ERCscurt (cot extins,antebrat pronat)
- Test grip force
- Testul Cozen +
- Dgn ≠ : Entrapment ram interosos posterior a n.
radial - NIP - sdr. Motor
- sdr parestezic- alte structure neuro- vasculare
Rx / Ecografie

- Gradul de deteriorare al tendonului, ligamentului


- Prezenta unei bursite
- Neovascularizatia cu ajutorul Eco Doppler (microscopic apar fibroblasti
inconjurate de vase process denumit angiofibroblastic Hiperplazia)
Tratament
- Atele corectoare, taping
- Analgetice: orale, locale
- Infiltratia cu corticoid/xilina (f .bune efectuate in prima luna)
- TENS, ESWT, UUS, laser
- Corectarea deficientelor de lant cinematic (tonifiere ext pumn
izom,excentrica, coordonare
- In coturi f.dureroase initial ex izom cu incarcare usoara (asistate de taping)
cu ↑ progresiva a sarcinii si miscari complexe concentrice, excentrice)
- Terapie manuala: frictiuni transversal la nivel lezional
- Mill’s manipulation (miscari cu amplitudine mica si viteza mare)
- Masaj myofascial
- Trigger points se asociaza cu scurtarea mm. extensori antebrat
(brahioradial, ERC lung, scurt Ext. Degete, EUC)-se pot ameliora la
presiune digitala!
- Ionoforeza
Medial Elbow pain
2 mari categorii de pacienti:
A. Durere + activitate excesiva a flexorilor pumnului
(echivalentul medial al tendinopatiei extensorilor)
Implicate:
- Pronator teres + flexor grup
B. Durere legata de miscarea de aruncare (apare un stress in
valg deteriorand in timp lig. Colateral medial – portiunea
anterioara oblica)
Apare o instabiliatate in valg → o diformitate ce fixeaza
articulatia in flexie
In timp - Impingement olecranon spre fosa olecraniana –
sinovita!
Apare frecvent la adolescentii aruncatori – cu afectarea epicondil
medial – epifizita (durere + tumefactie)
Medial Elbow Pain

Frecvente Mai rare De avut in vedere


Tendinopatia Ulnar neuritis Durerea referita
flexori/pronatori
Leziunile lig. Colateral La copii – adolescenti:
medial: - Avulsia-fractura
- Acuta epicondil medial
- Cronica - Apofizita -epifizita
Epicondilita mediala (epitrohleita)

- De 3-7 ori mai rara


- M.rotund pronator + FRC
- Poate sa coexiste si o ruptura LCU
- Atentie si neuropatie cubitala
(poate sa coexiste!!! – EMG)
- Clinic: durere la flexia pumn, cu
pronatie
- Ultrasunetul- f util:
- aspect de tendinoza, rupturi partiale-
(arii hipoecogene), semnal Dopller!
- Tratament – acelasi
- Atentie la infiltr cu corticoid !
Ecografia
Leziunile LCU
• Rezultatul suprasolicitarilor cotului in valg la aruncatori!
A. Dupa traumatisme repetate- efortul de aruncare duce la
microrupturi repetate cu calcificari ulterioare, microrupturi.
- Tardiv ruptura totala!
- Si in acest caz poate apare tractionare cu subluxare N. Ulnar
secundara laxitatii a articulatiei radio-cubitale!!
B. Poate fi acuta- se aude un pocnet!
- Cotul apare fixat intr-un flexum de 5-7grade (contracture
- de aparare flexori!!)
- Sinovita –tumefactie articulara
• Rx, eco, RMN
• Tratament – cele partiale conservator: - orteza + KT musculatura
medial (flexori-pronatori), taping. Uneori reconstructive LCU
Ruptura LCU – dezinsertia acestuia de pe
procesul coronoid al ulnei (PCU) cu edem local ˟
Ulnar Nerve Entrapment at the Elbow
(Cubital Tunnel Syndrome)
- a doua neuropatie de entrapment la nivelul MS ca frecventa
- predomina tulburarile motorii (fata de STC)
- semiologie determinata de anatomia nv cubital !
- toate ramurile importante iau nastere sub cot, deci compresia
la acest nivel (flexia, sprijin pe cot) determina:
- paralizia totala la toti muschii inervati de cubital de la antebrat
si mana
- grifa cubitala (FUC, flexor profund deget IV,V- fasc. Medial,
mm.intrinseci ai maini
- tulb de prehensiune
- Lez. Cubital nu produce tulb. Sensib. Port. mediala antebrat
(acest teritoriu fiind inervat de N.cutanat antebrahial medial
care se desprinde direct din fas. Medial al plex.brachial!!!
- semnul Tinnel-percutia nv in regiunea retroepicondiliana
- dureri + parestezii ultimele 2 degete
- tulb trofice/vasomotorii –retractura aponevroza palmara
- tulb de sensibilitate, fata palmara si dorsala degete 4 si 5,
partea cubitala a mainii pana deasupra pumnului
Studiile EMG diferentiaza Neuropatia Cubitala (NUC)
de alte diagnostice:
Radiculopatia C8-T1 / plexopatie trunchi inferior al
plexului brahial (cel mai important!!)
- viteze de conducere la niv cotului N
- apar denervari in mm neinervati de cubital
(opozant police, flexor lung police, extensor indice)
→ compresia este mai sus fiind implicati alti nervi
desi radacinile sunt acelasi
- Primul muschi interosos dorsal este cel cu
probilitatea cea mai mare de a fi afectat in NUC!!
- Ceilalti (Abd. Deget V, FUC) mai putini afectati.
Tratament Cubital Tunel Syndrom
Conservator:
- prevenirea flexiei prelungite sau repetate
- posturare cu atela de extensie
- Amortizoare plasate posteromedian pt a evita
compresia (statul la calculator)
Daca nu s-a ameliorat clinic / EMG in 2- 3 luni:
- transpozitie de nerv
- deblocarea fasciei la niv capetelor gemene ale FUC

Factori de risc:
- fumatul reduce satisfactia pacientului dupa operatie.
Posterior Elbow Pain
Bursita olecraniana
Cauze:
Traumatisme directe repetate
- jucatorii de basket
- Student’s elbow
contuzii simple
hemoragice
- Semne Inflamatorii:
locale
generale
- Infectioase – Stafilococ Auriu
- Bursitele recurente – excizie
chirurgicala!!!
2. Nervul median
Ligam.
Struthers
Poate fi comprimat la niv antebratului:

a. Sdr. de pronator
- Trece printre cele doua capete ale m.
rotund pronator
- Aponevroza bicipitala

b. Sdr. De N. interosos anterior NIA:


- Trece prin arcul fibros format de m.
flexor superficial al degetelor FSD
- poate fi lezat:
- flexiei -pronatiei repetate a
antebratului
- fracturii de cot sau antebrat
a. Sdr. Pronator
Clinic
- dureri / paresterii primele 3 degete
- ≈ STC (in STC durere nocturna)
- In sdr. Pronator - tulb de sensibilitatea deasupra eminentei tenare care nu
apare in STC (decat tardiv)
Teste de provocare a durerii:
a. manevre clinice ce sugereaza sdr. Pronator
- pronatia antebratului cu rezistenta, cu pumnul aflat in flexie (pentru
relaxarea FSD)
- compresia directa pe marginea superioara a pronatorului cu antebratul
in maxima supinatie iar pumnul in pozitie neutra!
Atentie!
daca simptomele apar si la flexia contrata a degetului III-medius- pot sugera
o compresie si la nivelul arcadei proximale a FSD
b. manevre clinice pt alte entitati ce pot mima sdr. pronator!
- flexia antebratului / brat impotriva unei rezistente in intervalul de flexie
120grd-135grd sugereaza o compresie a nerv median la nivelul lig lui
Struthers
- durerea la flexia si pronatia cotului, cu rezistenta - compresie la nivelul
arcadei bicipitale!!

EMG:
- studiile electromiografice-amplitudini sensitive scazute
- examinarea cu acul : arata o denervare in mm inervati de nv median cu
exceptia m rotund pronator
- amplitudinea PAUM in abductor scurt police este scazuta
- tratament- conservator
b. Sdr. de Nerv Interosos
Anterior - NIA

Sdr. motor pur - Clinic:


- Deficit motor FLP, FPD (partea laterala) la
nivelul indexului, si patrat pronator
- scade flexia a IF police si IF index-medius
(evaluare prin semnul "OK“)
- slabire m. rotund pronator mai putin
evident, mai slab afectat
- testare prono-supinatia cu cotul flectat
- fara tulb de sensibilitate
- studii de conducere nervoasa N
Examinarea cu ac:
- in mm afectati-abductor scurt si opozant
scurt
- examen cu ac a mm inervati de NIA
3. N. Radial
Traiect: strabate tunelul radialului spre colul
radiusului si deasupra capului radiusului se
imparte in 2 ramuri:

a. Superficial – senzitiva care se culca pe


ext.radial al carp ERC sub BR, Clinic:
• cheiralgia parestezica (dureri + parestezii
fata anter antebrat + fata dorsala mana si
primele 3 degete - police, prima falanga
index, ½ laterala a primei falange medius)

b. Profunda – motorie n.interosos posterior


NIP = Compresia sdr. supinatorului
- incarcerarea in arcada lui Frohse
- alcatuita din portiunea proximala a
muschiului supinator
Clinica NIP – Sdr. motor pur
- Debut insidios
- fara tulb. de sensibilitate!

- Deficit Ext. pumn si degete - mm.Ext (EUC,ECD,ED5) Abd (police L-s),


Ext.popriu index
- La Extensia de pumn activa, apare deviatia dorso-radiala !!!
(este consecinta prezervarii mm.ext radiali ai pumnului si slabirea EUC si ECD)
- nu face extensia cubitala a carpului (prin EUC)

- nu ridica degetele din MCF incepand cu degetul V


- mana cazuta + primele 3 degete
- MM brahioradial = Normal
- Conducerea nervoasa la niv Ext. indexului ↓
1. EMG and Nerves Conduction:
- Determina localizarea leziunii
- Ajuta clinicianul in urmarirea leziunii in timp
- Poate sa nu fie + in primele 3-6 saptamani
- In NIP arata precis sediul compresiei (de obicei Nu se repeta)

2. Ultrasonografia:
- Arata localizarea, extensia si tipul leziunii (lez completa, dilacerari,
neuroame, etc…)
- Hipoecogenitatea arata un posibil “edem axonal”

Tratament NIP - idiopatica:


- evita miscarea de pronosupinatie + imobilizare atela + AINS
- duc la o rezolvare in peste 80% din cazuri
- simptomele agravate - la 2-3 luni, se intervine chirurgical-recuperarea
este peste 90%.!!
1. Sdr. Pronator
2. Nv. Interosos
Anterior - Motor

1. Cheiralgia
parestezica NUC - Motor
2. Nv.interosos post
sdr. Supinatorului -
Motor
FRACTURA PALETA HUMERALA -intercondiliana
cea mai frecventa!!
- Secundara unui traumatism la varstnic (minor) sau la tanar
sportiv (violent) prin mecanism direct.
- Consolidarea se face in 45 zile
- Complicatii neuro-vasculare (acuta)
- Complicatia tardiva redutabila este - redoarea de cot
(montajele utilizate de ortopezi trebuie sa permita
mobilizarea precoce astfel incat sa previna aceasta
complicatie)
- pseudartoza - prin demontaj
- sd. de loja, sepsis, cicatrizare defectuasa,
- calus vicios (tardiv)
Tratamentul este intotdeauna chirurgical.
LUXATIA DE COT
Este mai putin frecventa decat luxatia de umar.
Luxatia este intotdeauna posterioara, se insoteste de:
- fractura coronoidei (aceasta trece in spatele paletei humerale)
- Fractura de cap radial
- Complicatia vasculara (absenta pulsului radial distal- reducere
urgenta – cotul flectat la 45⁰ se stabilizeaza humerusul si se
tractioneaza in axul antebratului
- Interventie daca pulsul nu reapare!!!
Postreducere:
- Control Rx (uneori arata un fragment ‘blocat’ in articulatie!!)
- Verificarea integritatii ligamentelor colaterale (fract.
Coronoida)
Complicatii si tratament
Complicatiile tardive:
- Se pierde extensia dupa perioade lungi de imobilizare
- Poate conduce la redoare de cot (se incearca inceperea
imediata a mobilizarii blande)
- Instabilitate (mai ales in lez ligg colaterale)
- Osificari heterotope (admin AINS pe termen lung previne)
Tratamentul consta in:
- 8 zile imobilizare in atela
- urmat de reabilitare intensa
Daca se reluxeaza inseamna ca cele 2 ligamente (interne si
externe) sunt lezate - confirmare ecografica
- in aceasta situatie va fi imobilizat 3 sapt/reconstructive lig.
Redoarea de cot
- Este de origine inta si extra articulara sau mixta.
- Intraarticulara: corp starin, fragment osos, calus, montaj.
- Extraarticular: retractie capsulara, musculara (m.biceps), fuziune
osoasa (osteom)
- Exista 3 sectoare de mobilitate pt Flexia / Extensia cot.
- Minimul de mobilitate trebuie sa fie 60-100grd;
- Functional 30-100grd,
- De lux 0-120grd.
- Pentru miscarea de prono-supinatie 50grd-50grd.
REABILITAREA COTULUI

Etapa de reabilitare precoce - se incepe din perioada imobilizarii.


Obiective:
- Mentinerea / redobandirea troficitatii tesuturilor
- Posturare decliva
- Aplicarea de unde electro-magnetice de inalta frecventa pulsate
(DIAPULSE)
- grabesc consolidarea fracturii, cresc circulatia locala, creste resorbtia
eventualelor hematoame, scade contracturile musculare si aderentele
capsulo-ligamentare; previne redoarea
- favorizarea intoarcerii venoase, indepartarea edemului (masaj,
angiomat)
- Mentinerea mobilitatii articulatiilor neafectate: mobilizarea articulatiilor
invecinate (artic. umar, pumn, degete) indiferent de tipul de imobilizare
ortopedica. In cazul artic. pumn sunt permise F, E si deviatiile ulnara si
radiala, sunt interzise prono-supinatiile.
Etapa post-imobilizare
• sa ne asiguram ca nu exista obstacol osos (osteom, calus exuberant, miozite
calcare)
• contraindicate mobilizarile pasive si tractiunile, mai ales pt miscarile de F si E
- pot determina inflamatie, rupturi periarticulare
• Se incepe cu reabilitarea globala a.i sa fie reincadrata artic. cotului in lantul
cinematic al MS.
• Ulterior se vor initia exercitii analitice si HKT (apa la 36grd)
• Se va incerca facilitarea Flexiei (cel mai important obiectiv din punct de
vedere functional).
• Obiectivele reabilitarii:
• Combaterea durerii- durerea la nivelul cotului este importanta, capsula artic.
fiind foarte bogata in receptori senzitivi; de aceea durerea apare mai ales la
mobilizarea capsulei.
REABILITARE

PUMN - MANA
Functiile mainii:
- Prehensiunea
- functia de cunoastere a mediului adaptarea la acesta
(sensibilitatea termica, dureroasa, tactila fina-epicritica,
grosiera, etc)
- formata din lanturi cinematice poli-articulare independente
ce pornesc din zona de stabilitate articulara a pumnului.
- Mobilizarea diferitelor segmente depinde de 2 categorii de
grupe musculare:
- musculatura intrinseca pt solicitarile de finete
- musculatura extrinseca pt solicitarile de forta
Este o structura complexa dpv anatomic si functional (reflectand
biomecanica), avand o importanta arie de proiectie corticala
senzitiva si motorie.
Rezulta: importanta si complexitatea reabilitarii acestui segment

Reabilitarea mainii presupune in primul rand un efort de echipa

Rolul medicului de reabilitare este acela de a:


- evalua pacientul sub toate aspectele (in primul rand evaluarea
restantului functional)
- de a prescrie si ulterior de a coordona tratamentul specific de
reabilitare (proceduri fizicale, exercitiile terapeutice specifice,
terapia ocupationala, specialisti ortotici, etc...)
Patologie pumn - mana
A. Afectarea degenerativa tendoane:
- Tendinita FUC
- Tendinita FRC
- Tenosinovita de Quervain
- Sdr. De intersectie (incrucisare) – LAP / SEP
- Rizartroza
- Nevrita Radiala Wartenberg
B. Posttraumatice:
- Fractura EDR
- Fractura de scafoid
- B. Kienbock
C. Sdr. Entrapment:
- STC
- Sdr. Entrapment cubital (GUYON)
D. Afectiuni postraumatice tendoane flexori /extensori
TENDINITE - Triada clinica:
- Dureri la palparea tendonului spre insertie
- Dureri la punerea in tensiune a tendonului (pasiv)
- Dureri la contractia contrata

1. Tendinita FUC:
- Microtraumatisme repetate (tenis..)
- Pisiformul inglobat in FUC – sdr.pisiform
- Durere fata palmara ulnara
- Edem
- Orteza
- AINS
- Fizioterapie
2. Tendinita FRC:
- Trece printr-un tunel pe sub lig tranvers al carp
- Intre trapez si scafoid
- Durere la extensia pasiva a pumnului
- Durere la flexia pumn contrata +inclinare radiala
- +/ - tumefactia regiunii anterioare a pumnului
Tratament:
- Ain locale + per os
- Infiltratii (1-3)
- Ultrasunet
- Crioterapie
3. De Quervain
Syndrome

Sdr. descoperit in 1895 de un chirurg elvetian (asistentul lui Kocher)


- Apar dureri de tip idiopatic la nivelul stiloidei radiale ce iradiaza
distal la nivelul tendoanelor :
- M. Lung Abductor Police - LAP
- M. Scurt Extensor Police - SEP
- Inervati de NIP –ram profund din n.radial
- Durerea este reprodusa la palpare
- sau extensia police cu IF flectata contrata
(test Finkelstein)
- Hiperflexia pumn cu Abd. contrata a police
Ecografia
• Imagine rapida neinvaziva
a compartim I
• Arata septul dintre cele 2
tendoane
• Acumulare lichidiana la
acest nivel = tenosinovita
• Eco Dopller arata gradul
de inflamatie la acest
nivel
• Stabileste cronologia
• Orienteaza tratamentul
Dgn. ≠

4. Sdr. De intersectie (de incrucisare) ale acelorasi 2 tendoane (LAP+SEP),


dar mult mai sus (4-5 cm proximal fata de stiloida radiala), peste:
- Lungul + scurtul extensor radial al carpului – ERC L si Sc.
- Determina o inflamare bursala a ultimelor 2 tendoane radialae (ERC L si
Sc)
- Durerea este localizata mai sus (4-5 cm) insotita de crepitatii
5. Rizartroza – artic trapezo-metacarpiana cracmente la mobilizare se face
Rx (arata modificari artrozice)
6. Nevrita radiala a lui Wartenberg – compresia ram senzitive superficiale a
n.radial de tendoanele LAP+SEP
- Insoteste frecvent tenosinovita de Quervain
- Durerea are caracter neuropat (arsuri, parestezii)
- Hiperpronatia antebratului – semnul TINEL
Nevrita radiala a lui Wartenberg
Tratament – De Quervain
Conservator:
- AINS oral / local
- Ortezare – imobilizam doar artic MCF I nu IFP
- Rezultate pozitive in peste 80% din cazuri
- Infiltratii cu corticosteroizi
- Amelioreaza in prop de 70%
- Crioterapia scade inflamatia
- Electroterapia cu viza antalgica
- Tonifiere musculara “la rece”
Chirurgie:
- Primul compartiment
- Atentie la Nevrita radiala a lui Wartenberg (abordul e diferit)
TRATAMENT
INFILTRTATIE CU PREPARAT CORTIZONIC / CHIRURGICAL
Fractura EDR
• deplasare posterioara in 95% din cazuri (uneori reducerea
acestora fiind dificila din cauza cominutiei posterioare

Clinic: durere, impotenta functionala, deformare in dos de


furculita

Tratamentul - frecvent ortopedic:


- posturarea pumnului in grade diferite de flexie
- sa nu produca compresia n. median.
- uneori chirurgical (montarea a 2 brose epifizare in cruce).
Complicatii fractura EDR
1. Calus vicios: frecvent in fracturile cu deplasare, in 2 zone:
- radio-carpiana poate determina o pierdere de forta
- radio-cubitala inferioara - poate afecta prono-supinatia prin incongruenta
suprafetelor articulare; in timp subluxatia radio-cubitala inferioara prin
slabirea ligamentului triunghiular.
2. Redoare articulara si artroza rara– factori favorizanti: imobilizarea
prelungita, calus vicios cu dezaxare, aderentele peri si intra-articulare.
3. Complicatii nervoase
- STC frecvent la femei (conditii preexistente favorizante) – pot apare direct
tulb. motorii
- Poate fi insotit de un sdr. AND
4. Rupturi tendinoase:
- leziunea EPH (hematom in teaca acestuia)
- maladia Dupuytren (fractura EDR determina retractura aponevrozei
palmare- edem prelungit, ischemie
CRPS (distrofia simpatica reflexa,
algoneurodistrofia)

- mai multe teorii etiopatogenice:

- A. Informatii algogene de la nociceptorii locali, transmise pana la nivelul


ganglionilor spinali, corn posterior medular si neuroni intermediari cu
inducerea unei stimulari SNS eferent
- Determina vasoconstrictie cu ischemie vasculara secundara, care vor stimula
nociceptorii, mentinandu-se astfel un cerc vicios
- Ischemia determina OP localizata - imagine radiologica de “OP patata“

- B. Cresterea sensibilitatii receptorilor alfa-adrenergici pt catecolamine care


determina instalarea ischemiei regionale.
- Studii : existenta unor factori psiho-sociali care pot favoriza aparitia acestui
sindrom: instabilitate emotionala, depresia si anxietatea.
Exista 3 stadii de evolutie:
a. Stadiul precoce: primele 3 luni - durere (arsura, hiperestezie,
hipersensibilitate
- fenomene disproportionate fata de severitatea leziunii.
- tumefactie cu diminuarea ROM
- hiperhidroza (transpiratie excesiva), eritem, caldura locala.

b. Stadiul distrofic: 3luni-1 an - extremitatea rece, edematiata, tulburari


trofice cutanate (piele lucioasa)
- limitarea mobilitatii articulare

c. Stadiul atrofic: ˃ 1an - cutanat (piele palida, subtire,uscata)


- hipotrofii musculare
- contracturi ireversibile fibroase, segment nefunctional.
- modificarile Rx cu “OP patata” localizata la nivelul oaselor mici
- focare multiple de osteotransparenta diseminate
- Scintigrafic - Hcaptare radiotrasor radioactiv -zona interesata.
Fracturile scafoidului
Mecanism: cadere in Hipoerextensie + deviere radiala
- Nu se prezinta imediat la medic
Simptomatologie:
- Durere pumn baza MCF I
- pierdere de forta flexori
- edem (prin sinovita reactiva)
- Dureri in tabachera!!
- Teste + (compresia axiala a policelui)
Rx –incidente speciale
Rx negativa- se imobilizeaza oricum pe o perioada de 12 zile
Se previn complicatiile (Necroza, pseudartroza..)
Complicatii:
1. calus vicios, (nu pune probleme) interventia chirurgicala nu este
recomandata (dificila reaxarea scafoidului)
2. pseudartroza scafoidului (20%cazuri):
- fracturile netratate (trebuie imobilizata)
- imobilizarea insuficienta (minim 6 saptamani)
- fracturile instabile

3. Necroza avasculara:
- Deservit de o singura arteriola m.a.distal
- Daca fractura lezeaza aceasta artera f mica –se pierde aportul sangvin
- A pare Rx la cateva luni dupa traumatism!!!
4. Artroza in 90%cazuri, dureroasa la 90% pacienti in urmatorii 10 ani
- Se intervine chirurgical si ulterior se imobilizeaza 3 luni (rata de succes fiind
- 80%).
Tratament
Fracturile stabile:
- Imobilizare 8 saptamani (se lasa libere artic. IF cu exceptia
policelui)
- Ulterior reevaluare clinic + Rx
- Absenta durerii la palpare sau la rotirea/angularea
pumnului:
- Fractura este consolidata – se poate intoarce la act.sportive

Fracturile instabile (angilate<15⁰, diastazis >5mm)


- Reducere cu fixare interna percutanata
Entrapment la nivelul pumnului
Tunelul Guyon
STC- carpian - mai rara fata de STC peste lig transvers al
- cea mai frecv paralizie carpului)
intracanaliculara - loja Guyotn- medial-os pisiform si carligul
- delimitare in canal: osului cu carlig
- sup-lig transvers, - ant-expansiune fibroasa
- inf-scafoid si trapez - post-lig transvers al carpului
- lat-FRC
- medial- tendonul palmarului
lung, care trece peste retinacul
- de 2xmai frecv la femei
STC – Senzitiv! Canalul Guyon:
- parestezii (disestezii) Diviziunea nv cubital in cele 2 ramuri
nocturne , prezente in terminale:
primele 3 degete 1. superficiala-senzitiva
- se pot extinde pana la umar - Fata palmara deg.4,5
- eminenta tenara protejata
ram palm cutan desprinde 2. Ram profund inerveaza:
proximala fata de tunel
- mm intrinseci ai mainii
- tulb motorii tardive:
Lombricalii-3 si 4
Lombrical 1+2
Opozant V
Opozant police
Abductor V mm.hipotenari
Abductor scurt police
Flexor scurt v
Flexor sc Pol - pars superficiala
- M adductorul policelui,
Fb vegetative cu functie
vasomotorii si trofice. - M. flexor scurt police-pars profunda
STC - Dgn. diferential
- afectarea medianului proximal ≠ sdr. Pronator (sdr. Motor
durerea nu este nocturna, parestezii deasupra eminentei tenare)
- radiculopatie C6-C7
- plexopatia brahiala
- polineuopatia- primara sau secundara (e bilaterala)
Exista si sdr. double crash- radiculopatie C6-C7+ compresie
nv median mai sensibil in canal!!
- anomalii senzoriale frecvent, dar sunt situatii cand apare direct
hipotrofie/atrofie tenara
EMG :
- confirmarea diagnosticului
- evaluarea gravitatii
- excluderea altor af neurologice
ECOGRAFIA:
Guyon Cauze:
I. Tipul proximal – ambe ramuri
terminale
- Ciclisti, artroze, chist
- Fract. os cu carlig
II. Afectare ram. Profund:
- ingrosarea lig pisiform
- Fr. os cu carlig
- fracturi os pisiform,
III. Afectarea Ram superficiala:
- tormbangeita vaselor ulnare
- Anevrisme
IV. Afect distala motorie:
- NU afect mm proprii deg. V
- Afect mm mici dgn ≠ SLA!!
Atrofia mm hipotenare / Atrofia mm eminentei tenare
LEZIUNILE TENDOANELOR MAINII

- rupturi partiale
- sectionari complete
- uneori ruptura apare la zona de insertie pe os,
cu smulgeri de fragment osos.

- Este important sa cunoastem momentul optim


de incepere al reabilitarii medicale in functie
de tipul interventiei chirurgicale
Tendoanele flexorilor in zona pumnului
- sectionarea cu obiecte ascutite, taioase...
- pot afecta tendoanele flexorilor superficiali sau profunzi
- lezati frecvent n. median sau ulnar.
• In leziunile simple: masaj cu unguent, UUs pe tesut cicatriceal,
BG celulara pt cresterea circulatiei locale, KT activo-pasiva si
activa in apa, terapie ocupationala ce promoveaza
prehensiunea.
• In leziunile complicate- profunde (mai intinse)
- intereseaza mai multe tendoane (risc de complicatii septice),
- se dezvolta aderente intre tendoane sau intre tendoane si
tesuturile moi (piele).
Ex: pumnul se fixeaza in flexie ca si degetele, respecta
artic MCF. Astfel posturand Artic. MCF la 90˚ artic IFP
pot fi extinse.
Pe masura ce extindem MCF, degetele se flecteaza tot
mai puternic.
• In aceste conditii tratamentul se completeaza cu
miscari pasive de intindere la nivelul IFP cu MCF
fixate la diferite grade de flexie (se incepe cu MCF in
flexie maxima), pumnul in usoara extensie, cu
imobilizare corectoare in atela mulata in pozitia
castigata.
Lezarea tendoanelor flexorilor din zona palmara
si a degetelor proximal (zona tecilor)
- Suturarea tendoanelor are un prognostic rezervat pt functia
mainii
(extrem de dificila in teaca stransa, aderenta de tendon)
- Dupa interventie - tumefieri tendon cu necroza ischemica.
(uneori nici plastiile de tendon nu au rezultate mai bune)
- Aproape 70% din pacienti raman cu un deficit de flexie.
- Suturarea foarte precoce a acestor tendoane, sub 5 ore are un
prognostic mult mai bun in reabilitarea mainii.
- Imobilizarea postchirurgicala este de 3 saptamani
(orice mobilizare intempestiva sub aceastsa perioada este
periculoasa)
• In aceasta perioada de imobilizare este foarte
importanta :
- combaterea edemului, care ar putea deteriora
suturile.
- Din acest motiv, mana trebuie mentinuta in pozitie
ridicata, intr-o esarfa.
- Reabilitarea in aceste cazuri are ca obiectiv castigarea
mobilitatii pasive in articulatiile proximale MCF si IFP
in zona tecilor.
TENDOANELE EXTENSORILOR MAINII
• Este mult mai rara lezarea tendoanelor extensorilor
decat cea a flexorilor
• mai putine probleme chirurgului, deoarece
• nu se retracta- cu exceptia ELP - si pot fi suturate cu
usurinta fara distrugeri mari de tesuturi)
• sunt superficiale - alt avantaj

Apar 2 situatii:
1. Ruptura tendon la nivelul falagei distale
2. Ruptura tendon la nivelul falangei a 2 a
1- Ruptura tendoanelor la nivelul falangei
distale (a-3a)
- apare in cazul unei flexii brutale
- uneori tendonul se smulge de pe insertie, antrenand
si avulsia unui fragment osos.
- tratamentul este conservator - imobilizare 5
saptamani in aparat ghipsat cu fereastra in zona
unghiala, cu posturare IFP in usoara flexie si IFD in
hiperextensie ("gat de lebada").
- Reabilitarea cuprinde metodele obisnuite.
- Vindecarea este totala.
2.Ruptura tendoanelor la nivelul falangei a 2-a
Clinic :
- apare o deformare in butoniera, cea de-a 2-a falanga este in
hiperflexie, iar falanga a 3-a se redreseaza in hiperextensie sub
actiunea tendonului ramas activ
- tratamentul este de obicei conservator-imobilizare timp de 5 sapt
(sau pana la obtinerea mobilitatii complete a IFD) in orteza care
va mentine IFP in extensie, iar IFD ramane liber pt a putea fi
mobilizat.
Reabilitarea in 2 etape:
- initial se va recupera F pt recuperarea prizelor de forta, deoarece
aderentele produse pe fata dorsala a degetelor pot afecta si
capacitatea de flexie si deci se recupereaza F;
- in a doua etapa se trece la recuperarea extensiei.
- ES fata dorsala
Principii de reabilitare a mainii
Intotdeauna precoce:
- in vederea evitarii instalarii redorii, aderentelor tendinoase;
(se va mobiliza pielea pe toate planurile pt a rupe aceste
aderente - Flexia unei IPP necesita pana la 9 cm de piele;
flexia completa degete si pumn necesita 3 cm)
- Trebuie respectate axele si planurile fiziologice in vederea
conservarii convergentei degetelor
- Orice lucru intempestiv e interzis, existand riscul sa determine
compresii si ischemii locale, tractionari de planuri,
- exista riscul aparitiei AND!!
Bilantul mainii posttraumatice
1. Durerea – multiple cauze:
- Inflamatorie (edem parti moi tenosinovite, septica,
- Osoasa (smulgeri fragmente osoase sau osteita!!))
- Neuropata (referita radiculara sau proiecata din vecinatate)
- Ischemica (compresiva neurologic sau vascular- arterial sau
flebitica de obicei superficiala)
- In context AND faza acuta
- Absenta miscarii cu redoare articulara
- Mecanica (miscare posibila dar dezaxata..)
Evaluarea tesutului trofic-cutanat
Exista un cerc vicios:
- edem-lipsa de mobiliatate-fibroza-redoare-lipsa de mobilitate.
- Edemul este localizat pe fata dorsala a pumnului (locul de
trecere al venelor)
- pozitioneaza articulatia in extensie;
- exista risc mare de AND.
- Evaluarea cicatricilor: aderente, grosime
- Atentie! Cicatricile chirurgicale trebuie sa respecte pliurile de
flexie.
- Unghiile reprezinta expresia vascularizatiei degetului respectiv.
Bilantul articular
• Se incepe evaluarea cu membul sanatoas, variabilitatea
individuala fiind foarte mare.
• Initial se face bilantul pasiv si ulterior activ
• in cazul fracturilor nu se va efectua bilantul pasiv!!
• Se verifica articulatiile vecine in vederea existentei
compensarii miscarilor articulare.
Important:
Evaluarea opozitiei policelui - fata de celelalte degete!!
- opozitie termino-terminala (OTT)
- termino-laterala (OTL) la nivelul falangei proximale sau distale
de la DII-DV.
- Se verifica forta opozitiilor (pensele T-T si T-L).
Bilantul Muscular
• Evalueza alunecarea tendinoasa prin tecile tendinoase si forta
musculara.
• Forta musculara partiala/globala
• Muschii flexori sunt de 3 ori mai puternici decat muschii
extensori la nivelul mainii. Cicatrizarea tendinoasa este de
durata: un tendon F are o rezistenta normala la tractiune dupa 3
luni si jumatate, pe cand E dupa doar 2 luni
Evaluarea sensibilitatii la nivelul mainii – zonele mai importante:
• -pulpa policelui
• -partea radiala DII
• -pulpa DIII
• -marginea cubitala DV
Reabilitare etapa de imobilizare
1. etapa de imobilizare in primele 48 de ore:
Obiective:
a. Combatere edem, aderentelor, cicatricelor intra / peri-articulare,(acestea
determ progn functional pe termen lung)
– crioterapie de 4x/zi!
- Pansamente compresive, elastice
- Posturare procliv (ridicarea mb. Afectat)
b. Combaterea durerii: antialgice, antialgice, vasodilatatoare, vitamine…in fctie
de posibilele etiologii ale durerii!!!
c. Combaterea retracturilor prin corectarea pozitiilor vicioase!!
Repaus total atat al zonei lezate precum si al zonelor invecinate!!
2. etapa de imobilizare dupa 48 ore:
• -ex active la nivelul articulatiilor libere, efectuate in pozitie decliva; foarte
important: mobilizari la nivelul articulatiilor cot si umar
• -masaj circulator in pozitie decliva
2. Etapa post-imobilizare
Posturare decliva
• TermoT: parafina, saruri marine),bai calde sedative
• crioT pt combaterea edemului localizat
• Bai alterne si mobilizari active subacvale
• Masaj circulator in ordine antebrat-ulterior mana
• ET: UUS, ultrasonoforeza cu I f mare pana la 2,5W/cm2, TENS care
pregateste miscarile active ale degetelor
Combaterea edemului:
• - posturi de drenaj (tehnica Moberg:10 min mana pe umarul opus si cotul
lipit de corp, iar la fiecare 2 minute se va ridica complet MS cu contractii
izometrice intense timp de 5 min)
• -presoterapia
• -compresie cu benzi elastice dupa ce se postureaza mana in pozitie
decliva/procliva,10 min
• -masaj de drenaj limfatic
KTT
• Mobilizari active - reguli generale:
• -mobilizari initial simple, ulterior contra-rezistenta la nivelul
pumnului,initial articulatiile neafectate; ordinea: F-E si apoi ABD-ADD
• -se incepe cu miscarile globale, ulterior analitice
• Daca dupa imobilizare, miscarea activa simpla este imposibila (prezenta
unor reflexe dureroase de cauze multiple) sau insuficienta in aplitudine se
poate apela la ES agonisti/antagonisti
• Daca apare durerea dupa procedurile de reabilitare, se recomanda scurte
perioade de imobilizare in orteza de repaus (lejera), de corectie.
• Utilizarea de atele- 2 tipuri:
• -atele dinamice, elastice care exercita o tractiune usoara in sensul miscarii
blocate si care permite miscarile active in sens opus
• - atele de repaus - pentru mentinerea pozitiei castigate
• Ulterior se poate recomanda si o atela de contentie pt a proteja o
articulatie nevindecata complet, fragila, in timpul activitatilor sportive sau
profesionale.
• Posturari si imobilizari pasive usoare, nedureroase a articulatiei cu redori
reziduale. Posturarile in flexie reduc circulatia locala, fiind destul de greu
de suportat, se pot realiza numai pe perioade scurte de 10-15min
• Tractiuni de decoaptare articulara care au pe langa efectul favorabil
asupra troficitatii cartilajului si actiune facilitatoare pt manevrele de
mobilizare pasiva
• Exercitii de prehensiune globala, police-degete; ulterior miscari din ce in
ce mai fine pt ameliorarea dexteritatii.
• Exercitii de coordonare si reeducare proprioceptiva
REABILITAREA SENSIBILITATII
• -refacerea stereognoziei (recunoasterea obiectelor atinse, fara a fi vazute)
in leziunile de nv.periferici
• -refacerea localizarii senzatiei