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ELEMENTI DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

Definizioni:
ORTOPEDIA(da ortos dritto e pais fanciullo): branca della medicina e chirurgia che si occupa della patologia e della
clinica di tutte le affezioni congenite oppure acquisite dellapparato locomotore(ossa, articolazioni, muscoli, tendini,
borse sierose, nervi periferici, vasi) al fine di restituire la morfologia e di ristabilirne le funzioni.
TRAUMATOLOGIA: branca della medicina che studia i meccanismi patogeni, lanatomia patologica, la clinica e la
terapia delle lesioni traumatiche in genere.
TRAUMATOLOGIA ORTOPEDICA: si occupa delle lesioni traumatiche dellapparato locomotore(scheletro, muscoli,
tendini, articolazioni, sistema nervoso periferico, vasi).
TRAUMATIZZATO DELLAPPARATO LOCOMOTORE: paziente che ha subito lesioni dellapparato locomotore e spesso
anche di altri organi(encefalo, milza, apparato urinario, ecc.), divenendo quindi di competenza multidisciplinare(pi
specialisti).

TRAUMATOLOGIA
Il trauma un evento avverso che capita alla persona in casa o fuori caso(comunque quasi sempre lontano dai luoghi
di cura) e che provoca un effetto su strutture anatomiche, ad esempio lesioni ai tessuti(ossa, tegumenti, muscoli,
vasi(emorragie) e nervi).
Dal momento dopo il trauma, il soggetto diventa il paziente traumatizzato, cio che ha subito una o pi
lesini(periferiche(es. schiacciamento di un dito) o centrali); le ferite(soluzioni di continuo rientrano tra le lesioni).
Possono esserci fratture chiuse oppure esposte; emorragie esterne oppure interne; possono esserci lesioni nervose
centrali(encefalo e Midollo Spinale) o periferiche(radicolari, plessiche, tronchi nervosi); le lesioni nervose
periferiche sono sempre motorie o sensitive tranne in casi in cui i rami terminali sono esclusivamente motori
oppure sensitivi.
Si comprende la presenza di lesini nervose dallesame neurologico con ricerca di riflessi normali e patologici, e con
lesame della sensibilit e della motricit
Per didattica, il traumatizzato pu essere classificato in:
i)

Traumatizzato periferico;

ii) Traumatizzato complesso oppure poli-traumatizzato;


Siccome il primo soccorso ed il trasporto del traumatizzato verso il Pronto soccorso condizionano spesso il
trattamento immediato e gli esiti della lesioni traumatica, allora

Parliamo di Primo Soccorso: tutto quello che dobbiamo e non dobbiamo fare nei primi momenti dopo il trauma.
Cosa dobbiamo fare: controllo delle condizioni generali del paziente(shock traumatico: sindrome (scatenata della
triade di fattori trauma-dolore-emorragia) da insufficiente perfusione vascolare cio lipovolemia(sproporzione tra
massa circolante e letto vascolare causata o da una distensione del letto vascolare da riflessi neurovegetativi sul
circolo periferico in seguito a stimoli algogeni o psichici oppure da una perdita di sangue dal torrente circolatorio)),
verificare la zona o le zone del trauma, controllare se vi sono lesini addominali o toraciche, immobilizzazione
provvisoria delle lesioni traumatiche periferiche con materiale rigido ma imbottito(deve comprendere le articolazioni
a monte ed a valle del segmento traumatizzato ad arto in flessione intermedia) contenitivo e non costrittivo per non
ostacolare la vascolarizzazione;
Parliamo di Trasporto del traumatizzato: procedure di trasporto del traumatizzato verso il Pronto Soccorso.
Cosa dobbiamo fare: il pz deve essere trasportato in posizione supina con rachide cervicale in modesta estensione,
con appoggio del tratto dorsale e lombare, con larto o gli arti traumatizzati ben immobilizzati, con cosce in lieve
flessione sul bacino e gambe in lieve flessione sulla coscia, liberato di eventuali costrizioni addominali(cinture,
corsetti). In caso di emorragia esterne, dovremo agire con una medicazione compressiva, altrimenti se non domabile
con un laccio elastico(es. laccio emostatico) alla radice della zona lesa al fine di ridurre lafflusso di sangue; lemorragia
pu anche essere interne, non visibile,(es. a livello dei muscoli oppure delle cavit articolari); effettuare il lavaggio di
eventuali ferite(=soluzioni di continuo) dellapparato tegumentario.
LESIONI TRAUMATICHE(ALLA BASE CIOE CE UN TRAUMA)
PARTE PRIMA: LESIONI ARTICOLARI NON OSSEE
-

contusioni articolari

distorsioni articolari semplici

distorsioni articolari complesse

lussazioni e sublussazioni dellarticolazione

Definizioni
Strutture peri-articolari: sinoviale, capsula articolare, legamenti di rinforzo;
Superfici articolari: superfici di giunzione vere e proprie;
Tessuti molli: muscoli, tegumenti, sinoviale capsula, legamenti;
Muscoli: mezzi di controllo attivo dellinstabilit articolare;
Distorsione: escursione articolare eccessiva dei capi articolari fuori dai valori fisiologi normali i quali ritornano
immediatamente in sede terminato leffetto dislocante del trauma; sono con o senza alterazioni anatomo-

patologiche delle strutture capsulo-legamentose(poich il legamento da una parte inserito sullosso dallaltra
sulla capsula); colpite soprattutto le articolazioni a minore escursione articolare.

i)

CONTUSIONI: c un trauma diretto applicato ad una articolazione non ricoperta da tessuto muscolare;
leffetto traumatizzante riguarda la superficie articolare oppure le strutture peri-articolari.
Semeiologia di unarticolazione contusa:
-

Dolorante;

Riduzione motilit attiva/passiva a causa della contrattura antalgica che mette in tensione le
strutture articolari;

Presenza di versamento articolare dovuto ad infiammazione della membrana sinoviale; oppure


versamento articolare associato a versamento di sangue per lacerazione di vasi sanguinei oppure
della membrana sinoviale stessa; tale versamento articolare si apprezza alla palpazione attraverso
ballotto lamento del liquido sinoviale, o ballotto lamento rotuleo(ginocchio), o tensione della
capsula.

Trattamento:
-

Con versamento: rimozione versamento(artrocentesi)/immobilizzazione/fasciatura compressiva o


stecca gessata+riposo+fisioterapia(dopo circa 10 giorni dal trauma);

Senza versamento: riposo(consente la cicatrizzazione, il riassorbimento di ematomi, e poich


larticolazione pu essere pi o meno soggetta al carico); fisioterapia come sopra;

ii) DISTORSIONI ARTICOLARI SEMPLICI: senza lesioni anatomiche macroscopiche capsulo-legamentose, con
lesioni microscopiche;
Frequente in: mano, polso, ginocchio, tibio-tarsica;
Semeiologia:
-

Dolore dellarticolazione alla palpazione oppure quando viene messo in tensione il legamento;

Presenza o meno di versamento; se c, c pi dolore;

Possibili contratture antalgiche dei muscoli sinergici;

Possibile artrosi in presenza di recidive;

Trattamento:

Artrocentesi+riposo(per consentire il riassorbimento di ematomi e la cicatrizzazione della lesione;


poich larticolazione pu essere pi o meno soggetta al carico)+fisioterapia;

iii) DISTORSIONI ARTICOLARI COMPLESSE: con lesione parziale o totale capsulo-legamentose, cio
unalterazione anatomica macroscopiche, senza lussazione dei capi articolari;
Frequente in: ginocchio, tibio-tarsica, 1 metacarpo-falangea;
Approfondimento: quelle che interessano il ginocchio
Premessa
In condizioni normali, le tre articolazioni dellarto inferiore(anca, ginocchio, caviglia) sono allineate sulla
stessa retta detta asse meccanico dellarto inferiore; essa si sovrappone perfettamente allasse della
diafisi tibiale mentre forma un angolo di circa 6 gradi con quella femorale.
Langolo formato dal femore e dalla tibia quindi , in condizioni normali, lievemente chiuso verso
lesterno(cio acuto verso lesterno ed ottuso verso linterno) ed chiamato angolo di valgismo
fisiologico del femore.
In condizioni normali (valgismo fisiologico) le forze di carico durante la marcia vengono equamente
distribuite su tutta la superficie articolare femoro-tibiale.
LE DEVIAZIONI ASSIALI DEL GINOCCHIO: VARO E VALGO
Se langolo di valgismo fisiologico si inverte, cio si chiude allinterno, si ha la situazione patologica di
ginocchio varo (gambe ad O); la deviazione in varismo del ginocchio, condizione clinica che si osserva
pi frequentemente, causa lo spostamento delle forze di carico nel compartimento mediale durante la
marcia.
Se langolo di valgismo, invece, tende a chiudersi ancora di pi, si ha la situazione patologica di ginocchio
valgo (gambe a X); la deviazione in valgismo del ginocchio, sposta il carico sul compartimento esterno.

Le deviazioni assiali non sono causa di sintomatologia specifica; rappresentano un presupposto


meccanico che pu causare danni nel tempo al compartimento colpito. Il dolore compare quando la
deviazione assiale ha gi iniziato il suo danno, ed localizzato medialmente o lateralmente a seconda del
tipo di anomalia.
MEZZI DI UNIONE E DI ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO
Mezzi di unione: legamenti, capsula
Mezzi di articolazione: i 2 menischi, che sono strutture fibro-cartilaginei adesi alla capsula articolare
Legamenti: anteriore cio rotuleo, posteriore, patellari, collaterali, crociati

Menischi: mediale, laterale


CROCIATO ANTERIORE: d stabilit in senso antero-posteriore al ginocchio; limita lintra-rotazione;
CROCIATO POSTERIORE: pi spesso e forte dellanteriore, d stabilit in senso postero-anteriore al
ginocchio; limita lintra-rotazione;
COLLATERALI: limitano i movimenti del ginocchio sul piano frontale(coronario);
COLLATERALE MEDIALE: limita il valgismo del ginocchio;
COLLATERALE FIBULARE(LATERALE): limita il varismo del ginocchio;
CAPSULA PARTE POSTERIORE: limita lestensione passiva dellarticolazione;
CAPSULA PARTE LATERALE: limita lintra-rotazione;
CAPSULA PARTE MEDIALE: limita lextra-rotazione;

TRAUMI DEL GINOCCHIO: LESIONI DI LEGAMENTI E MENISCHI(NON OSSEE)


I traumi del ginocchio possono provocare lesioni dei legamenti e dei menischi, di entit variabile in
funzione dellintensit del trauma.
LEGAMENTI
I traumi si verificano in 2 casi:
-

TRAUMA DI ARTO IN APPOGGIO FORTEMENTE SOLLECITATO IN VALGISMO, FLESSIONE, ROTAZIONE


ESTERNA: lesione collaterale mediale, crociato anteriore, menisco mediale, possibili lesioni della
capsula;

TRAUMA DI ARTO IN APPOGGIO FORTEMENTE SOLLECITATO IN VARISMO, FLESSIONE, ROTAZIONE


INTERNA: lesione collaterale fibulare, crociato anteriore, menisco laterale; possibili lesioni della
capsula;

SEMEIOTICA:
I)

Sollecitazione in varismo: valutazione collaterale laterale;

II) S. in valgismo: v. collaterale mediale;


III) Cassetto anteriore: v. crociato anteriore;
IV) C. posteriore: v. crociato posteriore;

TRATTAMENTO:
Chirurgia+riposo(50 g)+Fisioterapia;
Conservativo+Fisioterapia(trofismo muscoli della coscia mezzi di controllo attivo sullarticolazione) se
trattasi di lieve instabilit articolare;
MENISCHI
Sono 2: mediale e laterale; sono adesi sia alla capsula ed sia con i loro corni anteriori e posteriori al
PIATTO TIBIALE; hanno sezione triangolare, forma di C, il mediale a C aperta, il laterale a C chiusa;
sono vascolarizzati solo nella porzione media;
I condili femorali si articolano con i piatti tibiali ma c incongruenza e per questo ci sono i menischi, volti
a colmare queste incongruenze; da ci si capisce che sono strutture vulnerabili sia per lesioni capsulolegamentose, sia osteo-articolari;
lesioni meniscali sono frequenti negli sportivi; pi frequenti le lesioni mediali;
SEMEIOTICA
Il pz riferisce circa il TRAUMA, di aver provato dolore nel passare dalla posizione di ginocchio flesso,
rotato internamente ed in valgismo alla posizione di ginocchio esteso; oltre al dolore, c insufficienza
articolare, scroscio e blocco articolare(da trauma ma anche da lesioni associate precedenti alla lesione
meniscale che possono aver generato del materiale mobile intrarticolare, oppure da artrosi femororotulea), cio il ginocchio si blocca in flessione e non ritorna in estensione; ci pu essere versamento;
frequente recidiva; in genere la lesione anatomo-patologica nella parte posteriore, con una
fissurazione, per questo limitata e dolente lestensione; ci pu essere instabilit articolare; nel caso di
lesioni meniscali laterali, si possono formare cisti;
TERAPIA
Trattamento cruento: chirurgia;
Trattamento cruento: artrocentesi, sblocco articolare, astensione da pratica sportiva per 2 mesi e divieto
di flessione a oltre 9 per consentire la cicatrizzazione della lesione meniscale se la parte lesa
vascolarizzata;
PARTE TERZA: FRATTURE
Le fratture sono patologie ossee acute; sono soluzioni di continuo che si formano su un osso normale oppure un osso
patologico per azione di una forza che supera la resistenza alla rottura offerta dallosso stesso; se la frattura riguarda
un osso normale allora si parla di frattura traumatica altrimenti se riguarda un osso patologico allora una frattura
patologica(es. fattura in cisti ossea).

Le fratture possono essere classificate secondo vari criteri:


in base al tipo di trauma:
-

Da trauma diretto: la frattura avviene nel punto di applicazione della forza traumatizzante;

Da trauma indiretto: la frattura si verifica in un punto distanza dal punto di applicazione della forza
traumatizzante;

Da strappo: per violenta contrazione dei muscoli: es. frattura SIAS da violenta contrazione tensore
fascia lata+sartorio;

in base allestensione della lesione:


-

Complete;

Incomplete;

Sottoperiostee(solo nei bambini sotto i 10 anni);

a seconda della sede anatomica:


-

Epifisaria(intra oppure extra-articolari);

Metafisaria;

Diafisaria;

dal numero di frammenti:


-

Semplici: la rima di frattura separa due monconi ossei;

Comminute(a pi frammenti);

orientamento rima di frattura:


-

Trasversa(da trauma diretto);

Oblique/spiroidi(da trauma indiretto);

se creano oppure no lacerazioni del tegumento:


-

Chiuse;

Esposte(non necessariamente infette);

RIPARAZIONE FRATTURE
Le fratture guariscono; alla base del processo di guarigione delle fratture ci sono dei meccanismo

BIO-UMURALI;

ci che cambia il tempo di guarigione che dipende dalla sede e dal tipo DI TRATTAMENTO.
La guarigione della frattura completa quando avvenuto il consolidamento.
In linea generale per ottenere la guarigione(consolidamento) necessario:
-

La vascolarizzazione del frammento o moncone osseo;

La riduzione fatta in modo corretto;

Limmobilizzazione adeguata;

Il carico, che serve per far formare losso;

Affinch avvengano i processi di guarigione, devono essere presenti 2 processi:


Il meccanismo di guarigione si compone di 2 fasi:
-

Catabolica(formazione dellematoma e del abbozzo di connettivo);

Anabolica( la fase di guarigione vera e propri): dipende dal tipo di trattamento;

Tipi di trattamento(il trattamento finisce quando la frattura si consolidata, cio guarita);:


-

INCRUENTO: - con gessi tradizionali;


- con gessi funzionali;

Procedura(14-15 settimane):
i)

prima si fa riassorbire lematoma(es. con la trazione): 1 settimana;

ii) secondo, si fa la riduzione della frattura in narcosi e si fa un gesso riduttivo: il gesso riduttivo viene fatto sulle
articolazioni a monte ed a valle della frattura che cos sono immobili(nelle prime 24 ore, larto deve
essere poste in scarico);
iii) terzo si fanno dei gessi tradizionali tenuti fino al consolidamento;
iv) oppure terzo si pu fare subito il gesso funzionale( di fattura diversa rispetto a quello tradizionale)non
vanno immobilizzate le articolazioni a monte ed a valle della fratture; c subito il carico sullarto); cos
facendo si accorciano i tempi;
vantaggi/svantaggi trattamento incruento:
-

non d osteomieliti acute(infezioni ossee post riduzione cruenta);

pi lungo perch si forma il CALLO OSSEO(GUARIGIONE DI II INTENZIONE);

CRUENTO CON FISSATORI INTERNI: un operazione chirurgica; si riduce la frattura e si sintetizzano i


frammenti ossei con fissatori interni quali viti, placche, chiodi POSTI IN GENERE in COMPRESSIONE;
Se LOSTEOSINTESI fatta in COMPRESSIONE, si forma subito losso haversiano. Il consolidamento
della frattura quindi pi veloce(GUARIGIONE DI PRIMA INTENZIONE). Altrimenti, se non fatta in
compressione, c guarigione di seconda intenzione, come nel gesso.

COMBINATO CON FISSATORI ESTERNI IN COMPRESSIONE OPPURE IN STABILIZZAZIONE che


immobilizzano I MONCONI OSSEI;

RITARDI DI CONSOLIDAMENTO
La frattura ci mette tanto per guarire; Le cause possono essere diverse, e si possono ricondurre a dure grosse famiglie:
CAUSE INTRINSECHE(insite alla frattura):
-

Tipo di frattura;

Sede della frattura: la diafisi pi difficile;

Problema vascolare: i frammenti possono non essere pi vascolarizzati a causa del trauma oppure ci
possono essere state delle lesioni dei vasi a causa del trauma;

CAUSE ESTRINSECHE(insite al trattamento):


-

Riduzione fatta male;

Assenza di carico;

Immobilizzazione insufficiente(gesso fatto male);

Diagnosi del ritardo di consolidamento: In Rx(antero-posteriore e laterale) si rileva permanenza della rima articolare
ed osteoporosi diffusa del segmento osseo;
Trattamento: si prolungano i tempi dellimmobilizzazione dellarto;
Complicanze: osteoartrosi(condizione in cui il processo di genesi dellosso si blocca e non si arriva cos alla
guarigione cos che tra i frammenti ossei c del tessuto fibroso); si dividono in serrate e ipertrofiche(scarsa
motilit), lasse e ipotrofiche(alta motilit);
-

COMPLICENZE DELLE FRATTURE

Si classificano in locali oppure generali:


COMPLICANZE LOCALI:

Necrosi parti molli(inclusi muscoli. cute): es. necrosi da schiacciamento in incidenti stradali;

Lesioni vascolari;

Ematoma;

Osteomieliti acute per fratture esposte;

COMPLICANZE GENERALI:
-

Tetano;

Gangrena;

Shock traumatico;

COMLICANZE DA GESSO
-

Disturbi vascolari(insufficienza arteriosa o venosa): si deve modificare il gesso facendo delle


aperture;

Disturbi nervosi: parestesie;

Piaghe da decubito: bisogna detergerle ed asportare tutto il tessuto necrotico circostante;

PRINCIPALI TIPI DI FRATTURE:


I)

FRATTURE ARTO SUPERIORE:


-

F. SCAFOIDE CARPALE:

LUSSAZIONE SEMILUNARE E LUSSAZIONE PERILUNARE:

LUSSAZIONE E SUBLUSSAZIONE RADIO-ULNARE DISTALE:

FRATTURE DEL GOMITO:

FRATTURA DELLEPIFISI PROSSIMALE DELLOMERO:

PARTE QUARTA: lesioni delle parti molli(cute, muscoli, tendini, midollo spinale, lesioni nervose) a causa di TRAUMI
DIRETTI OPPURE INDIRETTI;
Traumi diretti ed indiretti danno lesioni anatomo-patologiche esposte(il tegumento lacerato) oppure
chiuse(sottocutanee) a:
MUSCOLI: le lesioni possono essere:
i)

Ematoma intra-muscolo: si riassorbe entro 2-3 settimane; fare riposo;

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ii) Ernia a muscolare: la fascia superficiale di rivestimento del muscolo si rompe; c erniazione della fibra
muscolare; si vede una salienza in contrazione o in stazione eretta;
iii) Interruzioni muscolari: sia nel ventre che nel tratto muscolo-tendineo;
iv) Strappo muscolare: una o pi fibre del ventre muscolare si interrompono; frequente da contrazioni violente o
lavori pesanti; se c, ce molto dolore ed una contratture antalgica; bisogna immobilizzare la zona per
evitare che lo strappo continui e si estenda ad altri fasci e per evitare dolore; riposo per 2-3 settimane;
poi fisioterapia;
v) Ferite del ventre muscolare;
TENDINI:
Le lesioni sottocutanee possono essere:
i)

I tendini maggiormente interessati sono il tendine di Achille e lestensore lungo del pollice; alla base c una
degenerazione del tendine;

ii) Il tendine del capo lungo del bicipite brachiale, del sovra spinoso, retto anteriore, adduttori; alla base c una
degenerazione del tendine;
Lintervento chirurgico: sutura-plastica(tendine di Achille), oppure si attacca il tendine ad un'altra sua
inserzione(se ce ne ha pi di una) oppure ad una inserzione di un muscolo adiacente;
Le lesioni esposte:
vanno risolte chirurgicamente(suturo-plastica) subito; si rischiano complicazioni; frequenti nei tendini della
mano, flessori(DI Pi) o estensori; intervento delicato sia per ristabilire la continuit anatomica del tendine leso,
sia per ripristinare il suo scorrimento nella guaina sinoviale;
PER I FLESSORI: trattamento post-chirurgico con splint post-operaorio; guarigione in non meno di 8 settimane;
Nella mano, pi la lesione prossimale, pi grave perch riguarda un maggior numero di tendini;
SISTEMA DEI TENDINI DELLA MANO: i tendini sono adesi alle ossa delle dita tramite dei MANICOTTI; i tendini
sono vascolarizzati; i tendini scorrono entro guaine sinoviali.
I TENDINI DEGLI ESTENSORI DELLA MANO NON VANNO INCONTRO A RETRAZIONI,A DIFFERENZA DEI FLESSORI.
LESIONI TRAUMATICHE NERVOSE
Intendiamo lesioni da trauma diretto(es. arma da fuoco) oppure indiretto, riguardanti SNC e SNP.
Per quanto riguarda il Midollo Spinale, va premesso che esso composto di 31 neuromeri(spessi qualche cm),
mentre le vertebre sono 33/34.

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Il cono terminale del midollo termina nel tratto lombare:


-nelladulto, a L2;
-nel bambino, a L4/L5;
Dopo la fine del cono, ci sono la cauda equina;
Questa discrepanza tra bambino ed adulto dovuta al fatto che nella crescita, le vertebre crescono di pi rispetto
al midollo spinale.
Da ci deriva che una SINDROME MIDOLLARE:
-

Nelladulto per fratture da L2 in su;

Nel bambino per frattura da L4/L5 in su;

Sotto tali reperti, si hanno SINDROMI DA COMPRESSIONE DELLA CAUDA EQUINA.


Per quanto riguarda

lesame neurologico, si fa valutando la sensibilit dei dermatomeri rispettivamente di

arto superiore, tronco, arto inferiore; si valutano la sensibilit tattile superficiale, protopatica, dolorifica, termica.
Si deve fare ci tenendo a mente lo schema che evidenzia i dermatomeri e i nervi a cui la loro innervazione fa capo.
La valutazione si fa ad occhi chiusi, simmetrica ed a zone omologhe.
Si valuta inoltre, linnervazione motoria dei muscoli, chiedendo al pz ad occhi chiusi di muovere di volta in volta i
gruppi muscolari di arto superiore, tronco, arto inferiore.
Si valuta la forza muscolare secondo lo schema da 0 a 5.
Si valutano anche i principali riflessi dellarto superiore, tronco ed inferiore(vedere elenco sul libro).
Si valutano anche gli automatismi midollari(aventi cio il generatore centrale del ritmo nel midollo).
PARTE QUINTA: MALFORMAZIONI CONGENITE
MALFORMAZIONI DEL RACHIDE: la vertebra sostanzialmente costituita da 2 parti, un corpo o soma
vertebrale(anteriore) ed un arco posteriore(formato a sua volta da 2 peduncoli e poi, dopo il processo trasverso, da 2
lamine); queste 2 parti come nascono come 2 unit a se assestanti che poi si fondono; da ci si pu capire come sia
frequente che si verifichino anomalie congenite(cio sin dalla nascita) delle vertebre(intesa tutta la struttura).
Le malformazioni a carico delle vertebre possono essere classificate in:
-

M. di numero: per un certo tratto, o ci sono pi vertebre del normale, oppure ce ne sono di meno;

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M. di forma: dovute o a fusioni di corpi oppure archi oppure processi trasversi(sinostosi), oppure a
emi-vertebre cio la vertebra monca per una met(antero-posteriore, latero-laterale), danno
scoliosi oppure cifosi, oppure a rachi-schisi(es.spina bifida);

M. da anormale differenziazione regionale: una certa vertebra di un certo tratto differisce dalla
forma normale canonica, ed invece assomiglia come forma ad una di un altro tratto;

MALFORMAZIONI CONGENITE DELLARTO SUPERIORE ED INFERIORE: di tipo positivo(cio c qualcosa in pi rispetto


al normale) oppure in negativo(c qualcosa in meno rispetto al normale):
-

Assenza di un arto intero;

Assenza di una parte dellarto;

Assenza di un dito;

Assenza di una parte di un dito;

Presenza di parti di arto in pi(es. un dito in pi);

TRATTAMENTO: ortesi oppure chirurgia per dare la migliore funzionalit possibile;


PARTE SESTA: MALATTIE DELLINFANZIA E DELLADOLESCENZA
RACHIDE: ci possono essere deformit del rachide in senso latero-laterale(piano frontale), es. scoliosi, oppure anteroposteriore(piano sagittale), che interessano il tratto dorsale(CIFOSI) oppure lombare(LORDOSI).
CIFOSI o DORSO CURVO, cio accentuazione della curvatura dorsale a concavit anteriore; LORDOSI, accentuazione
curvatura lombare cio a concavit posteriore; la lordosi non rilevante dal punto di vista clinico se non
accompagnata da malformazioni; ci sono vari tipi di DORSO CURVO:
-

Posturale: cio da postura;

Da osteocondrosi vertebrale;

Congenito; si pu trattare solo chirurgicamente;

Osteoporotica; si pu trattare con ortesi;

Post-traumatica; si pu trattare solo chirurgicamente;

Infettivo; si pu trattare solo chirurgicamente;

SPONDILO-LISI E SPONDILO-LISTESI

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UNA SOLUZIONE DI CONTINUITA A LIVELLO DEI PEDUNCOLI VERTEBRALI DI NATURA CONGENITA OPPURE
EREDITARIA, che pu essere mono oppure bi-laterale, che interessa per lo pi L5 oppure pi raramente L4; pu
evolvere in spondilo-listesi, cio scivolamento di una vertebra sullaltra.
Tale spondilo-listesi(cio scivolamento della spondila ovvero della vertebra) pu dare COME SINTOMO la
LOMBALGIA;
Diagnosi: RX;
Trattamento: esercizi per mettere il bacino in antiversione, esercizi di allungamento degli ischio-crurali; altrimenti,
terapia chirurgia con stabilizzazione della spondilo-listesi(artrodesi-fissaggio della vertebra che non si muove pi)
previa riduzione per quanto possibile della listesi.
DISALLINEAMENTI DELLE ARTICOLAZIONI PORTANTI(GINOCCHIO, ANCA, tibio-astragalica)
GINOCCHIO: langolo esterno formato dallasse del femore e quello della tibia compreso tra 179-177(uomo) e 177175;
-

In valgismo: DEFOMAZIONE CHE VA A CHIUDERE langolo esterno formato dagli assi di femore e
tibia, cio pi piccolo dellangolo fisiologico; le cosce si avvicinano, la distanza tra i malleoli mediali
aumenta; pu essere mono oppure bi-laterale;
fisiologico nei bambino fino a 8 anni (ginocchio v. dellinfanzia); dopo tale et, scompare;
se non scompare, allora patologico;
pu presentarsi anche in et adolescenziale, per piattismo oppure obesit(ginocchio v.
delladolescenza);
pu anche essere post-traumatico;(ginocchio v. post-traumatico);

In varismo: DEFORMAZIONE CHE VA A CHIUDERE langolo interno del ginocchio; pu essere mono
oppure bi-laterale; fisiologico nel bambino entro i 2 anni; dopo diventa patologico; si tratta con
ortesi oppure con chirurgia;

Piatto tibiale: parte superiore della tibia in cui viene accolto il condilo femorale; sono 2 quelli della tibia;

DISPLASIA CONGENITA DELLANCA DETTA ANCHE LUSSAZIONE CONGENITA DELLANCA


Alla nascita(quindi congenito) presente una alterazione dei rapporti, della forma e della funzione
delle componenti articolari dellanca, alla cui base ci pu essere o una displasia(cattivo sviluppo
dellacetabolo che ovale anzich rotondo, cattivo sviluppo del limbus(orletto intorno alla cavit,
un ispessimento del bordo), formazione di un neo-limbus) oppure una lassit della capsula-

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legamentosa, cio della capsula infero-posteriore dellanca e del legamento rotondo. si forma
inoltre il NEO-COTILE vale a dire un binario sullileo su cui si muove lepifisi femore.
RIPASSO DI ANATOMIA
La coxa o anca un osso formato a sua volta da tre ossa saldate tra loro che sono ileo(superiore),
lischio(infero-posteriore) ed il pube(infero-anteriore).
Queste ossa formano una cavit sferica detta cavit acetabolare(oppure cavit cotiloidea) che
accoglie un terzo della testa del femore; tale cavit ha una parte superiore detta tetto(appartiene
allosso iliaco), mentre il bordo di tale cavit una cucitura osteo-fibroso detta CIGLIO
COTILOIDEO(alla nascita il LIMBUS);
Si parla di acetabolo o di cotile intendendo la struttura cava.
Nel bambino le tre ossa sono ancora ossificate e tra loro non si sono saldate; la cavit acetabolare
cartilaginea; tra le 3 ossa formanti la cavit c una cartilagine di accrescimento a forma di Y.
Nel corso dello sviluppo, a seguito delle pressioni date dalla testa del femore sulla cavit
acetabolare, la cavit acetabolare si accresce, c lossificazione delle cartilagini, la cavit diventa
pi profonda.
CLASSIFICAZIONE DIDATTICA DELLE DIPLASIE CONGENITE DELLANCA
-

Pre-lussazione: DCA diagnostica prima che il bambino abbia mai camminato, prima
cio di 1 anno;

Sub-lussazione detta anche lussazione franca: una pre-lussazione non trattata


diventa, quando il bambino inizia a camminare, una sub-lussazione; reversibile
entro i 4 anni

Lussazione inveterata: lesioni anatomo-patologiche molto pi serie degli altri 2


stadi; una DCA che non stata ridotta; non pu essere ridota con ricostruzione
dei rapporti articolari soddisfacente.

ALTRE MALFORMAZIONI DELLANCA: COXA VALGA E COXA VARA


Per parlare di queste 2 deformazioni, devo prima definire due angoli propri dellanca:

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ANGOLO DI INCLINAZIONE: langolo interno formatosi per intersezione dellasse del collo del
femore e lasse della diafisi del femore; di solito 125 nelladulto;130-135 neonato;
variazioni dal normale: valgismo, varismo;
ANGOLO DI DECLINAZIONE: langolo formato tra lasse del collo del femore ed un piano passante
per i 2 condili femorali; 25 adulto, circa 35 neonato;
variazioni dal normale: antiversione, retroversione;
Detti questi 2 angoli, si definiscono:
i) ANCA VALGA(e antiversa): angolo di inclinazione maggiore del normale associata ad
angolo di declinazione maggiore del normale;
ii) ANCA VARA(e retroversa): angolo di inclinazione minore del normale ed angolo di
declinazione minore del normale;
TORCICOLLO
Si definisce torcicollo la condizione di flessione laterale del collo(sx o dx) verso il lato affetto; ci pu
essere una rotazione contro laterale.
Pu essere congenito(cio sin dalla nascita) oppure acquisito.
CONGENITO:
i) La causa muscolare(SCM, uno dei capi oppure entrambi si presentano retratti e di aspetto
fibroso; probabilmente da posizione abnorme dentro lutero;
-

Trattamento: manipolazioni se il bimbo piccolo; altrimenti miotomie per


estendere il muscolo;

ii) La causa ossea:


-

sinostosi(blocco articolazione occipito-atlanto-epistrofea)

emivertebre(che danno anche scoliosi);

16

ACQUISITO
Da trauma(sub-lussazione atlante per schiaffo);
Da infiammazione(infezioni tonsille e timpano);
Antalgico;
Da strabismo(si tiene la testa storta per vedere meglio);

17

LOMBALGIE
Premessa: nel rachide le articolazioni sono essenzialmente 2:
i) tra gli archi vertebrali(20% DEL CARICO SUPPORTATO) con le faccette
articolari dei processi articolari(verticali); ogni vertebra ha 2 processi
articolari per emilato: uno per articolarsi con lomologa faccetta della
vertebra sottostante ed uno per articolarsi con lomologa faccetta della
vertebra soprastante; le faccette articolari non sono dritte, bens sono
inclinate;
ii) tra i somi vertebrali(80% DEL CARICO SUPPORTATO)attraverso i piatti
cartilaginei dei somi tra cui vi interposto il dispositivo di
ammortizzamento che il disco articolare, che appoggiato sopra la
faccetta di cartilagine ialina del soma; esso non ha vincoli fisici ad erniarsi
indietro; pu quindi protrudersi verso quello che il FORO
INTERVERTEBRALE uno spazio generato dalla diversa altezza del soma
rispetto allarco; il forame intervertebrale delimitato anteriormente dal
disco della vertebra omologa, antero-superiormente dal corpo della
vertebra

soprastante,

superiormente

dallarco

della

vertebra

soprastante, posteriormente dalle articolazioni anfiartrosiche tra le


faccette articolari, inferiormente dallarco della vertebra omologa;
attraverso questi FORI INTERVERTEBRALI fuoriesce il NERVO SPINALE;
iii) altra articolazione molto importante, che riguarda il solo tratto cervicale da
C3 a C7 quella uncus-somale, vale a dire tra gli uncini della faccia
superiore del soma vertebrale e la faccia inferiore del soma vertebrale;
Problemi alle radici nervose si hanno non soltanto a causa di erniazione, ma anche
in caso di degenerazione(rovina) del disco articolare, in quanto abbassandosi di
altezza il disco, il lo spazio da cui emergono i nervi si riduce di dimensioni;
18

Inoltre, problemi alle radici ci possono essere anche in conseguenza di una


lussazione/sublussazione delle vertebre(cio scivolamento delle faccette articolari
per via della loro morfologia che le ha fatte oblique;

Faccetta
articolare
inferiore della
vertebra
superiore;

lussazio

Faccetta
articolare
superiore
della vertebra
inferiore;

Per lombalgia si intende un sintomo di dolore(di solito avvertito in carico e durante i movimenti,
attenuato a riposo) riferito dal pz, che lamenta una rachialgia e riduzione dei movimenti; il dolore
LOCALIZZATO POSTERIORMENTE NELLA REGIONE CHE VA DALLE ULTIME COSTE ALLA REGIONE
GLUTEA; allesame obiettivo spesso associata a contrattura dei muscoli paravertebrali.
La lombalgia di per s non quindi una patologia, bens un sintomo, o meglio un affezione.
E molta diffusa tra la popolazione; costituisce una delle prime cause di morbilit.
Le lombalgie possono essere classificate in base alla causa che le ha scatenate in:
i) L. di origine vertebrale(cio le ossa vertebrali o i dischi intervertebrali):
-

C. degenerative: degenerazione(consumo) del disco(il nucleo polposo risulta


disidratato, con Rx pu essere visibile la riduzione in altezza oppure no;
trattamento: terapia conservativa(farmaci, ortesi, fisioterapia), altrimenti in casi
gravi

atrodesi(sinostosi

chirurgica))*,

ernia

discale**,

artrosi

delle

vertebre(degenerazione delle articolazioni tra le vertebre attraverso le faccette


articolari dei processi articolari e/o alla presenza di osteofiti, protuberanze ossee
che

rappresentano

la

fisiologica

risposta

dellosso

vertebrale

alla

sua

19

degenerazione), stenosi del canale lombare(ristrettezza del canale vertebrale


oppure del foro intervertebrale da cui escono le radici dorsali e ventrale fuse nel
nervo; si ha compressione sul sacco durale che riveste il midollo spinale oppure
compressione radicolare(cio della cauda equina che nasce dopo il cono
midollare(nelladulo da L2) molto frequente nelladulto, d disturbi della
sensibilit/motricit e il fenomeno della caudicatio intermittente, cio un dolore
durante la deambulazione che disabilit il paziente; trattamento: terapia
conservativa(farmaci, ortesi, fisioterapia) oppure in casi gravi di chirurgia);
-

C. post-traumatiche: da mono o poli-traumi;

C. osteoporosi: danno il cosiddetto cedimento, vale a dire una frattura del corpo
vertebrale(cio la parte anteriore della vertebra) per debolezza delle spongiose;

C. congenite: lisi, listesi, emivertebra;

C. infettive;

*il disco inter-vertebrale una struttura fibrocartilaginea posta in mezzo ai piatti articolari di 2
corpi vertebrali a chiudere la rima articolare assieme ai tessuti molli fatta eccezione per i muscoli;
le 2 vertebre ed il disco interpovosti formano un anfiartrosi; i dischi hanno funzione di
ammortizzamento, per via delle loro struttura caratterizzata da una anello esterno
fibrocartilagineo(FORMATO DA FIBRE CONCENTRICHE CHE DANNO UN LIMITE), ed una massa
centrale detta nucleo polposo, costituita prevalentemente da acqua, di consistenza molto elastica
che si lascia comprimere ma non deformare; la sua funzione biomeccanica quella di trasformare
le forze verticali in forze radiali; lo spessore del disco varia in senso cranio-caudale; presente da
C1-C2 a L5-S1; il disco innervato ma non vascolarizzato; il disco appoggiato sopra i piatti
rivestiti di cartilagine ialina dei corpi vertebrali senza nessuna censura, quindi pu erniarsi indietro
andando a comprimere le radici nervose allaltezza dei peduncoli(prima dellistmo nellarco
vertebrale).
Quando c molto carico, il nucleo emette fuori acqua, quando in abbastanza in scarico il disco
riprende la sua forma.

Il disco quindi un dispositivo biomeccanico di ammortizzamento.

20

Il disco non vascolarizzato, n innervato.


*AD ERNIARSI E IL NUCLEO POLPOSO A CAUSA DEI CARICHI CHE GENERANO
SOLLECITAZIONI SU DI ESSO; IL DISCO SI NUTRE DEL MOVIMETO DEI FLUIDI, E
QUESTI AVVENGONO ATTRAVERSO LA DE-COMPRESSIONE: ECCO UN BUON
MOTIVO PER MUOVERSI AL LAVORO.
ii) L. di origine extravertebrale(es. aneurisma aortico, o patologia a carico di un viscere);

***lisi, listesi: frequenti nel tratto di passaggio da lombare al sacrale per via della
presenza dellangolo del promontorio; sacralizzazione di L5;
Un'altra classificazione che pu essere fatta delle Lombalgie, quella in base al loro esordio:
i) ACUTE: dolore improvviso, dopo un intenso sforzo fisico(es. sollevare ei pesi);
ii) CRONICHE: dolore costante;
In conseguenza di lombalgie, pu comparire un paramorfismo come latteggiamento scoliotico
detto anche scoliosi funzionale, cio un compenso messo in atto dal nostro corpo che
determina un squilibrio posturale: il nostro corpo che, nellottemperare alla legge per cui il
confort da preferire sempre alleconomicit, cerca delle strategie compensative a fini
antalgici; esse possono essere reversibili, a differenza delle strutturate dette organiche che sono
dei veri e provi dimorfismi;
Se c irradiazione periferica del dolore, vale a dire che il dolore dalla sede centrale(tratto
lombare) si irradia verso altre zone, allora devo sospettare una compressione dei nervi spinali che
escono dai peduncoli delle vertebre lombari:
i) Lombo-sciatalgia(si devono fare esami diagnostici strunmentali);
ii) Lombocruralgia(si devono fare esami diagnostici strumentali);
PRESA IN CARICO DEL PZ:
Si effettua:
-

Anamnesi;

21

esame clinico;

diagnosi(clinica e strumentale(RX, TC, RMN));

trattamento(trattamento conservativo:farmaci analgesici, antinfiammatori, ortesi di


contenimento, nei casi gravi busto gessato);

**Ernia discale: ATTENZIONE: LA FUORIUSCITA DI UNA PARTE INTERNA(ANULUS=parte molle)


OLTRE IL LIMITE IMPOSTO DALLA PARTE ESTERNA(ANELLO FIBRO-CARTILAGINEO costituito da
una serie di lamine concentriche) che normalmente ne assicura la contenzione; ne consegue che
anche lanello fibro-cartilagineo subisce lerniazione verso larco vertebrale; bisogna ricordare
che il disco solo appoggiato al piatto cartilagineo della vertebra e che non c nessun elemento
osseo che blocca lerniazione verso larco vertebrale;
Si distinguono 3 tipi di ernie(si riferisce sempre allerniazione del nucleo):
-

E.CONTENUTA: c erniazione del nucleo sullanello, che giunge a contatto con le


lamine pi esterne ma non le perfora;

E.ESPULSA: lernia perfora le lamine dellanulus, ma non migra in un'altra zona;

E.MIGRATA: lernia emigra in altra zona;

Lernia del disco pu dare i seguenti quadri clinici:


i) LOMBALGIA PURA DETTA CENTRALIZZATA;
ii) LOMBOLGIA IRRADIANTE(cio c compressione delle radici nervose prima che escano
dai peduncolo o dai fori(S1) fondendosi in un nervo unico da quale poi dipartono i
rami che formano il plesso sacrale(L4, L5, S1)):
-

Lombo-cruralgia: lernia comprime le radici di L4(parte dal gluteo, si


orizzontalmente al pavimento verso la faccia anteriore della coscia, si dirige
verticalmente verso il ginocchio e poi termina sul calcagno) o L5;

Lombo-sciatalgia: lernia comprime le radici di L5(dermatomero: gluteo, faccia


posteriore della coscia, passato il cavo popliteo si volge in avanti arrivando
allalluce del piede) o S1(esce dal primo foro sacrale; dermatomero: gluteo, faccia
posteriore di coscia e gamba, fascia plantare, dorso laterale del piede);

22

IL PZ RIFERISCE UN DOLORE CHE NON E NOCICETTIVO, BENSI IRRADIANTE;


La compressione delle radici nervose pu evolvere in 3 fasi:
i) Irritativa(radici solo irritate);
ii) Compressa(dal tessuto erniato);
iii) Paralitica(il tessuto erniato la interrompe);
La compressione delle radici nervose(ventrali cio motorie, dorsali cio sensitive) pu
interessare solo un arto inferiore, oppure entrambi;
RADICOLARE: cio delle radici ventrali, dorsali;
VALUTAZIONE DEL PZ AFFETTO DA LOMBALGIE IRRADIANTE: ESAME NEUROLOGICO
I) MANOVRE DI STIRAMENTO RADICOLARE COMPRESSE DALLERNIA ATTRAVERSO
MOBILIZZAZIONI PASSIVE(CONDOTTE DALLESAMINATORE) AL FINE DI EVOCARE IL
DOLORE(vanno fatte sempre bi-lteralmente): lavoriamo sulla relazione nervo affettodermatomeri e sullo stiramento delle radici attraverso delle mobilizzazioni passive;
-

Manovra per lo sciatico(L5 o S1): pz in posizione supina sul letto, loperatore con
mano sul tallone alza larto inferiore determinando flessione dellanca sul bacino a
ginocchio esteso; ad un certo angolo di escursione, il pz pu avvertire
dolore(centrale oppure lungo la faccia posteriore della coscia) ed effettuare una
contrazione dei flessori dellanca e sollevamento dellemibacino;

Manovra per il crurale(L4 o L5): pz prono su un lettino, si flette la gamba sulla


coscia;

II) MANOVRE DI EVOCAZIONE DEL DOLORE PALPANDO DEGLI SPECIFICI PUNTI DI REPERE A
LIVELLO LOMBARE OPPURE LUNGO IL DECORSO DEI 2 NERVI, uno sulla faccia
anteriore ed su quella posteriore della coscia: relazioni tra dermatomeri ed
innervazione del nervo compresso;
III) ESAME DELLA SENSIBILITA TATTILE, TERMICA, DOLORIFICA(va fatto sempre bilateralmente): si vogliono evidenziare zone di iper-sensibilit(stesia), para-stesia, anestesia: relazioni tra dermatomeri ed innervazione del nervo compresso;

23

IV) VALUTAZIONE DEL MUSCOLO E DELLINNERVAZIONE MOTORIA: la compressione della


radice ventrale motoria pu dare A-TROFIA o IPO-TROFIA dei muscoli innervati dalla
stessa; si valuta la forza di contrazione degli stessi mediante la scala canonica che
va da 0(nessuna contrazione) a 5(contrazione normale);
V) VALUTAZIONE DEI RIFLESSI OSTEO-TENDINEI: si valuta con confronto contro laterale
levocazione dei riflessi, per vedere se ci sono condizioni di ipo-evocazione, iperevocazione, a-nevocazione; si effettua battendo con il martelletto sul tendine
rotuleo(sotto la rotula), sul tendine di achille, sulla fascia medio-plantare;
*POSTILLA: il trattamento pu essere:
- conservativo(farmaci, terapie fisiche analgesiche, busti ortopedici, ginnastica posturale);
- chirurgico(invasiva, semi-invasiva);

TRATTAMENTO DI UN ERNIA DISCALE: conservativo oppure se non si hanno dei risultati positivi,
chirurgico;
ESAMI STRUMENTALI(NON SEMPRE FANNO INDIVIDUARE LE CAUSE DI LOMBALGIA):
i) RX;
ii) TC;
iii) RMN;
iv) DISCOGRAFIA;
v) SCINTIGRAFIA;
ALTRA COSA IMPORTANTE:
-

LINSTABILITA ARTICOLARE ANTERIORE O POSTERIORE(pu essere trattata con


ARTRODESI) DETERMINA:
1) Aumento sollecitazioni in rotazione;
2) Degenerazione ossea;

24

3) Stenosi;
4) Degenerazione discale;
FALSI MITI PER LA CURA DELLA LOMBALGIA:
-

STARE A LETTO A RIPOSARE;

NON PRENDERE OGGETTI PESANTI;

LA LOMBALGIA NECESSITA SPESSO DI CHIRURGIA;

SVILUPPO DELLE OSSA


Un osso di un uomo adulto pu avere 2 tipi di tessuti precursore:
I) Tessuto fibroso: ossa della volta del cranio;
II) Tessuto cartilagineo: ossa degli arti;
Le ossa degli arti derivano dal mesenchima; nella vita intra-uterina il mesenchima si trasforma in
tessuto cartilagineo, che viene progressivamente invaso da fosfati di calcio(Sali) che lo calcificano;
in un punto centrale di questa formazione cartilaginea si forma poi un ammasso di osteoblasti, che
sono cellule formatrici di tessuto osseo, che iniziano con la loro attivit a rimpiazzano la cartilagine
calcificata; questo ammasso di osteoblasti centrali detto CENTRO DI OSSIFICAZIONE PRIMARIO,
posizionato nella diafisi dellabbozzo e compare durante la vita intra-uterina; alla nascita e fino
alla pubert poi compare un nuovo centro di ossificazione, detto CENTRO DI OSSIFICAZIONE
SECONDARIO EPIFISARI O APOFISARI, collocato nelle estremit prossimale e distale dellosso; tali
centri di ossificazione secondari epifisari o apofisari(sporgenze dellosso nelle estremit) composto
come il primario diafisario sono formati da osteoblasti che iniziano a formare tessuto osseo
rimpiazzando la cartilagine; essi per non si fondono subito con il centro di ossificazione primario
della diafisi, bens tra di essi vi rimane della cartilagine, detta CARTILAGINE DI ACCRESCIMENTO;
grazie a questa cartilagine di accrescimento, losso si accresce in lunghezza fino ai 25 anni, poich
la cartilagine epifisaria(posta tra il centro di ossificazione diafisario ed i centri epifisari) si sposta
allontana progressivamente dal centro di ossificazione primario della diafisi; la fusione tra la diafisi
e le 2 epifisi per ossificazione delle cartilagine di accrescimento completata a 25 anni, e cos
epifisi e diafisi sono un tuttuno di tessuto osseo; losso non cresce pi in altezza; inoltre losso con
altri meccanismi cresce anche di diametro; al centro della diafisi presente il foro nutritizio per

25

lingresso dellarteria omonima; losso rivestito da periostio, ricco di capillari e al cui sotto si
trovano gli starti di osteoblasti importantissimi per la crescita dellosso in larghezza e per la sua
riparazione; il periostio alle estremit lascia il posto alla cartilagine ialina articolare.
Riassumendo:
-

Fase intra-uterina: si formano i centri di ossificazione primaria diafisaria;

Fase dalla nascita alla pubert: compaiono i centri secondari di accrescimento


epifisari;

Fase della consolidazione: dalla pubert fino ai 25 anni;

IN EFFETTI SE CI SI PENSA, EPIFISI SIGNIFICA PARTE DELLOSSO SOPRA LA FISI CIOE LA


CARTILAGINE DI ACCRESCIMENTO, MENTRE DIAFISI SIGNIFICA PARTE CENTRALE.
LE OSTEOCONDROSI dette anche OSTEOCONDRITI(ossificazione indiretta)
Malattia di carattere degenerativo-necrotico a carico dei centri di ossificazione secondari epifisari
o apofisari; possono presentarsi durante let dellaccrescimento(dalla nascita fino alla pubert
cio i 14-15 anni); la causa di tutto un danno alle arterie epifisarie che cos non possono irrorare
bene i centri di ossificazione secondari;
Solo localizzate prettamente agli arti inferiori, forse perch i microtraumi da carico possono essere
una concausa;
La conseguenza di queste osteocondrosi dellet dello sviluppo che le aree colpite subiscono un
anomalo sviluppo; alla Rx si pu vedere un ADDENSAMENTO DEL NUCLEO DI OSSIFICAZIONE
SECONDARIO EPIFISARIO O APOFISARIO;
Sintomi: il pz RIFERISCE dolore, che si esacerba durante lattivit fisica;
Terapia: scaricare la zona colpita;
Si hanno allora:
i) OSTEOCONDROSI DELLEPIFISI PROSSIMALE DEL FEMORE: nel caso del femore, lepifisi
la testa che inclinata verso lacetabolo oppure la parte caudale che si articola con i 2

26

condili solo con la TIBIA, le APOFISI(CIOE SPORGENZE DAL CORPO CENTRALE


DELLOSSO) invece sono:
I) GRANDE TROCANTERE;
II) PICCOLO TRCANTERE;
ii) OSTEOCONDROSI DEL TUBERCOLO ANTERIORE TIBIALE
iii) OSTEOCONDROSI DELLO SCAFOIDE TARSALE;
iv) OSTEOCONDROSI DELLA TESTA DEL 2 METATARSO;
v) OSTEOCONDROSI DEL CALCAGNO;
vi) OSTEOCONDROSI DEI CORPI VERTEBRALI(malattia di Scheuermann): a carico dei nuclei di
ossificazione apofisari del corpo vertebrale; d ipercifosi(dorso curvo giovanile),
cuneizzazione dei corpi delle vertebre interessate nonch il fenomeno della vertebra
plana, vale a dire che il corpo vertebrale non cresce come normale e rimane una
sottiletta; terapia incruenta con busti per lo scarico oppure cruenta nei casi gravi; pu
comparire tra gli 8 ed i 14 anni; per compenso alla ipercifosi, pu comparire iperlordosi;
FRATTURE DEL RACHIDE
Interessano tutti i distretti; possono essere di natura traumatica oppure non traumatica(ad.
Esempio i cedimenti vertebrali da osteoporosi oppure da deformit congenite); possono
interessare il midollo spinale(termina a L2 nelluomo, a L4 nel bambino) dando cos disturbi
neurologici in base alla sede di localizzazione oppure non interessarlo.
Se da trauma, le fratture si verificano di pi tra D10 ed L2 si distinguono in:
i) Compressive: forza traumatica verticale;
ii) Distrazione posteriore(rottura di legamenti, sublussazione delle faccette articolari; danno
al soma posteriore): forza traumatica orizzontale;
iii) Rotazionali;
Si classificano inoltre in:

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i) STABILI(pi frequenti): da affossamento;


ii) INSTABILI: per rottura di legamenti posteriori(inter-spinosi, intertrasversali, longitudinale
posteriore, gialli(tra le lamine)), frattura dei processi spinosi, frattura delle faccette
articolari, frattura dei peduncoli, frattura comminuta del soma;
In genere per fratture comminute o lussazioni c interessamento midollare con disturbi
neurologici;
Esami delezione: RX(PRIMA SCELTA), TAC e RMN standard o funzionale(seconda scelta);

PIEDE(losso cuboide laterale)


Classificazione del piede in base alla lunghezza delle dita:
- piede egizio: il pollice il dito pi lungo;
- piede greco: lalluce il dito pi lungo;
- piede romano: tutte le dita sono di uguale lunghezza;
PIEDE VALGO(retro-piede):
lasse centrale del calcagno non allineato con le altre 2 articolazioni portanti, ma risulta
pendente verso linterno cio medialmente; pu interessare entrambi i piedi oppure solo uno;
PIEDE VARO(retro-piede):
Deformit opposta del valgo;
PIEDE PIATTO
Dismorfismo; In Rx si nota appiattimento dei normali archi longitudinali plantari(sono 3, uno
esterno, uno mediale, uno interno); Trattamento conservativo; trattamento chirurgico con vite
tra collo dellastragalo e calcagno; eccezionale;
PIEDE CAVO
Dismorfismo opposto a quello del piede piatto; c accentuazione degli archi longitudinali(sono
3); c intenso carico(sovraccarico) sulle teste metatarsali(vale a dire le epifisi distali);

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META-TARSAL-GIE
Dolore alle ossa meta-tarsali del piede(sono in tutto 5); spesso da anomali di lunghezza;
DEFORMITA DELLE DITA DEI PIEDI
i) Da retrazioni di parti molli(es.tendini): dita a griffe;
ii) Anomalie di lunghezza dei metatarsi;

ARTICOLAZIONE TIBIO-FIBULARE E PIEDE


Le articolazioni tibio-fibulari sono 3:
i) Prossimale: la fibula non fa parte dellarticolazione del ginocchio; si articola
prossimalmente con la tibia attraverso unarticolazione sinoviale;
ii) Distale: la fibula si articola con la tibia ed insieme formano la pinza malleolare; le tengono
uniti 2 legamenti detti TIBIO-FIBULARI, uno anteriore ed un altro posteriore;
iii) Intremedia: data dalla membrana inter-ossea che scorre tra le 2 ossa;
L Articolazione della caviglia: la tibio-fibulo-astragalica
E un cardine puro, cio un ginglimo angolare e come tale permette solo la flessione-estensione
del piede
Lastragalo in posizione mediana tra le due ossa della gamba: lateralmente c la Fibula che
scende a pari altezza dellastragalo, medialmente c la Tibia che invece non giunge allo stesso
livello dellastragalo; lastragalo si appoggia sul calcagno sulla parte mediale; la parte laterale
invece del calcagno non ha nulla sopra; lastragalo stretto tra i 2 malleoli, quello mediale e quello
laterale; vi sono dei legamenti:
-

faccia mediale del piede:

i) LEGAMENTO MEDIALE: tra astragalo e tibia;


-

Faccia laterale del piede:

29

ii) LEGAMENTO FIBULO-ASTRAGALICO: anteriore e posteriore;


iii) LEGAMENTO FIBULO-CALCANEARE: va dallalto al basso, dal davanti allindietro;
PIEDE
Il piede composto dalla seguenti ossa:
i) ossa del tarso: calcagno(medialmente presenta il substentum tali), astragalo; scafoide,
cuneiformi, cuboide(laterale);
ii) ossa del metatarso: metatarsi;
iii) ossa delle dita: falangi prossimale, intermedia, distale;
iv) ossa del pollice: falange prossimale, falange distale;
Il piede formato dalle seguenti articolazioni:
i) sub-astragalica: larticolazione al sotto della caviglia; tiene unite lastragalo al sottostante
calcagno;

articolazione

piana:

tri-assiale(flesso-estensione,

ab-

adduzione,rotazione interna-esterna) oltre alla capsula, vi il legamento talocalcaneare;


ii) astragalo-calcaneare-scafoidea( mediale): articolazione a sfera; c il legamento
calcaneo-scafoideo plantare, che unisce il substentaculum tali del calcagno al margine
inferiore della faccia posteriore dello scafoide; su tale legamento poggia la testa
dellastragalo; chiamato legamento volta, poich grazie ad esso che garantita
larco longitudinale mediale; se stirato, si ha piede piatto;
iii) calcaneo-cuboidea( laterale); articolazione che lega il calcagno, che lateralmente arriva
quasi allaltezza dellastragalo, e losso cuboide; vi un legamento plantare che li
unisce, il legamento calcaneo-cuboideo plantare o legamento breve plantare; vi
anche il legamento plantare lungo, sempre tra calcagno e cuboide; grazie ad esso,
garantito larco longitudinale laterale;
*Le 2 articolazione sopra menzionate, vale a dire la calcagno-cuboide(laterale) e la calcagnoastragalo-scafoidea(mediale) sono raggruppate sotto il nome di articolazione trasversa del tarso:
ad essa, come al sub-astragalica, spetta lab-adduzione, e le rotazioni(interne, esterne);

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iv) articolazione composita: tra scafoide, cuboide, le 3 ossa cuneiformi e il 2 e 3 metatarso;


v) articolazione cuneo-metatarso dellalluce;
vi) articolazione cuboide-metatarsi;
vii) articolazioni metatarso-falangee;
viii)

articolazioni interfalangee: sono dei cardini;

*il calcagno presenta un corpo anteriore che si articola con le altre ossa, mentre presenta
lultima parte posteriore, il terzo inferiore, non ha contatto con le altre ossa; tale parte si chiama
tallone e vi si inserisce il tendine di Achille;
*lastragalo presenta un corpo posteriore, una testa anteriore, e tra i due un collo;
IL piede funzionalmente pu essere diviso in 2 parti:
i) una parte laterale, composta da calcagno, cuboide, 4 e 5 meta-tarsi con cui si articola il
cuboide, falangi relative; descrive un arco longitudinale detto laterale abbastanza
basso, sorretto dai legamenti(legamenti plantari vedi sopra);
ii) una parte mediale composta da calcagno, astragalo, scafoide, 3 ossa cuneiformi, 1 2 3
metatarsi con cui si articola ciascun osso cuneiforme, falangi relative; descrive un
arco longitudinale mediale abbastanza alto sorretto dai legamenti in stazione eretta e
dai muscoli in deambulazione;
Questo significa che la prima linea di difesa contro il PIATTISMO LEGAMENTOSA;
PIEDE TORTO CONGENITO
E un dismorfismo congenito tipico dellinfanzia e delladolescenza; si ha che il piede non appoggia
al suolo come in realt, invece, dovrebbe;
si classifica in 4 variet fondamentali:
i) equino-varo-supinato: larticolazione tibio-fibulo-astragalica in iper-flessione plantare;
lasse del piede spostato medialmente; la faccia plantare del piede guarda verso
linterno; si tratta con manipolazioni da fare il prima possibile, ed eventualmente con
apparecchi gessati in correzione;

31

ii) talo-valgo-pronato: larticolazione tibio-fibulo-astragalica in iper-flessione dorsale; lasse


del piede spostato lateralmente; il piede ruotato verso lesterno cos che la faccia
plantare guarda verso lesterno; si tratta con manipolazioni da fare il prima possibile,
ed eventualmente con apparecchi gessati in correzione;
iii) metatarso varo: le ossa metatarsali e delle dita sono deformate in varismo, cio lasse
longitudinale dellavampiede deviato medialmente; si tratta con manipolazioni da
fare il prima possibile, ed eventualmente con apparecchi gessati in correzione;
iv) piatto reflesso: retropiede in valgismo, avampiede in pronazione ed abduzione;
Per comprendere le varie deformazioni, utile prendere coscienza del significato dei vari termini
usati;
EQUINISMO: atteggiamento del piede con iperflessione plantare della tibio-fibulo-stragalica oltre i
limiti fisiologici(oltre i 90);
TALISMO: atteggiamento del piede in iperflessine dorsale della tibio-fibulo-astragalica, oltre i limiti
del fisiologico;
VALGISMO: lasse longitudinale del piede si sposta verso lesterno mentre lasse del calcagno(che
la parte pi posteriore del calcagno) deviano medialmente;
VARISMO: lasse longitudinale del piede si sposta verso linterno mentre lasse del calcagno devia
lateralmente;
SUPINAZIONE: la rotazione del piede verso linterno, cio il piede con la faccia plantare guarda
medialmente;
PRONAZIONE: la rotazione del piede verso lesterno, cio il piede con la faccia planare guarda
lateralmente;
*Per Varismo e Valgismo si guarda il RETROPIEDE;
*Per Pronazione e Supinazione si guarda lAVAMPIEDE;
*in genere Se lavampiede supinato, allora il retro-piede varo;
*in genere Se lavampiede pronato, allora il retro-piede valgo;

32

PIEDE PIATTO
Deformit del piede, per cui ridotta laltezza della volta plantare, in genere il retro piede in
valgismo; langolo di Costa-Bertani aumentato; si distingue:
i) piede piatto idiopatico o lasso;
ii) piede piatto congenito(es.da brevit del tendine di achille);
iii) piede piatto acquisito;
Alla radiografia, si deve fare una proiezione laterale del piede ed analizzare langolo di CostaBertani; esso ha il suo vertice pi alto sullarticolazione scafoide-astragalica; gli altri due vertici sul
basso calcagno e sulle ossa sesamoidi; fisiologico compreso tra 112 e 115; pi grande, siamo in
piattismo, pi piccolo in cavismo.
Il trattamento dipende dalla deformit(si passa dalla conservativa(fisioterapia) alla chirurgica con
lartrorisi(cio intervento con inserimento di viti));
PIEDE CAVO
Accentuazione della volta longitudinale del piede, con retro piede in varismo, angolo di CostaBertani pi piccolo; terapia conservativa, o in casi gravi chirurgica.
PIEDE CAVO-VALGO
Ibrido: piede cavo, ma con retro piede valgo.

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