Diagnosi differenziale – percorso temporale

La conoscenza del percorso temporale di un disturbo

neurologico è utile per determinarne la causa.

Percorso temporale Causa

All’improvviso TIA / ictus
trauma
Pochi secondi – Crisi convulsive
minuti
Ca 30 minuti Emicrania (+/- mal di testa)
Diverse ore – giorni Lesione infiammatoria
(lentamente ) Tumori
progressivo Malattie neurodegenerative
Sintomi fluttuanti Miastenia grave
 Riflesso bicipitale

Riassunto esame
Braccio in leggera flessione: mettere il
pollice sul tendine, percussione sul tendine
del bicipite  flessione del gomito
obiettivo della motilità
Riflesso brachioradiale
Braccio in flessione: percussione
1 Ispezione (atrofia, sull‘estremità distale del radio  flessione
fascicolazioni) del gomito

2 Tono muscolare arti Riflesso tricipitale

superiori ed inferiori Prendere il braccio del paziente  mettere il
gomito in flessione: percussione sul tendine
del tricipide al di sopra dell‘olecrano 
3 Riflessi osteotendinei estensione del gomito
Segni piramidali
4 Forza muscolare Riflesso rotuleo
• Mingazzini I e II Mettere il braccio sotto il ginocchio del
• Forza muscolare dei paziente: percussione sul tendine rotuleo
singoli muscoli estensione del ginocchio

Rifesso achilleo
Prendere in mano il piede del paziente col
ginocchio in flessione: percussione sul
tendine d‘Achille / sulla pianta del piede 
flessione plantare del piede
Dov’è la lesione?
Il sintomo debolezza muscolare / ipostenia può essere dovuto a….

Lesione del 1° motoneurone Paresi funzionali:

• Aree motorie della corteccia • Paresi non seguono
• Via piramidale: capsula interna, tronco encefalico,
midollo spinale l‘anatomia, paresi
variabili
Lesione del 2° motoneurone • Discrepanza referto
• Corno anteriore del midollo spinale trovato e movimenti
• Radice nervosa spontanei
• Plesso
• Nervo periferico
• Tono muscolare nella
norma
• ROT nella norma
Malattie della giunzione neuromuscolare
• No atrofie, no
fascicolazioni
Malattie muscolari

Determinare la sede della lesione in visione della distribuzione delle paresi (per es.
emiparesi), dei sintomi e segni clinici associati (atrofia, tono muscolare, ROT, disturbi
della sensibilità, interessamento dei nervi cranici)
 Caso clinico
Paz. maschio, 67 anni: „inciampo spesso ultimamente“ Ulteriori domande:
Anamnesi remota: sindrome metabolica con obesità (BMI 32), • Localizzazione della debolezza
ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo 2 (HbA1c: 8%), muscolare  piede sinistro
ipercolesterolemia (LDL: 182mg/dl), pregresso intervento
neurochirurgico per asportazione di un meningioma (1997), • Percorso temporale  peggioramento
polineuropatia periferica rapido nell’ultimo mese
Terapia in atto: Ramipril 10mg, Metformina 1000mg, • Sintomi del sistema sensitivo  no
Simvastatina 20mg

Sistema Referto

Nervi cranici Nella norma

Motilità Tendine d’Achille: iporeflessia bilaterale

Riflesso plantare: estensione dorsale dell’alluce Diagnosi differenziali:
Estensione dorsale piede 3/5, flessione del piede 3/5 • Peggioramento della
Sensibilità Ipoestesia piedi, ipopallestesia bilateralmente polineuropatia
Coordinazione Nella norma
• Lesione del 1°
motoneurone
 Caso clinico
Esami da richiedere:
Elettroneurografia SI Segni di
Polineuropatia in anamnesi polineuropatia
Possibile confronto con eventuali
esami fatti in passato
Elettromiografia Non in prima istanza
Potenziali evocati Non in prima istanza
(PEM, PES)
TAC cranio SI Meningioma
Sospetto lesione 1° motoneurone anaplastico
RM encefalo Approfondimento diagnostico

 Si consiglia di eseguire sempre un esame neurologico completo

 Lesione del 1° e 2° motoneurone

Lesione del 2° motoneurone Lesione del 1° motoneurone

Sistema nervoso periferico Sistema nervoso centrale
• Corno anteriore del midollo • Aree motorie della corteccia
spinale
• Via piramidale
• Radice nervosa
• Capsula interna
• Plesso • Tronco encefalico
• Nervo periferico • Midollo spinale
Atrofia muscolare (dopo 2-3 settimane) No atrofie e fascicolazioni
Fascicolazioni Ipertonia spastica
Ipotonia muscolare Iperreflessia, clono
Areflessia / iporeflessia segni piramidali (Babinski, riflesso cutaneo
addominale assente)
Paresi flaccide
esaminare la distribuzione esatta del deficit motorio Paresi spastiche

Attenzione: una lesione acuta del primo motoneurone può presentarsi

nelle prime ore con iporeflessia ed ipotonia muscolare
 Caso clinico
• Ragazzo di 14 anni con globo vescicale. Nei giorni Ulteriori domande:
precendenti aveva sofferto di mal di testa, febbre e nausea.
3 settimane fa era venuto in ambulatorio per un‘infezione • Debolezza muscolare a livello delle gambe?  si
virale. • …a livello delle braccia?  no
•  pronto soccorso: cateterismo vescicale (900ml di
ristagno) • Disturbo della sensibilità?  no
• 2 giorni dopo: turno in reparto, la stessa mattina era stato • trauma?  no
tolto il catetere vescicale
• Ora il paziente cerca di alzasi in piede e cade a terra… • Dolori?  pz. indica una zone a livello del torace

Sistema Referto
Nervi cranici Nella norma
Motilità Mingazzini I: pronazione bilaterale; forza muscolare prossimale ridotta (4/5)
Mingazzini II: al paziente non riesce tenere su le gambe; forza muscolare (2/5)
Iperreflessia di tutti e 4 gli arti, accentuata a livello degli arti inferiori
Clono del piede bilaterale. Babinski positivo
Sensibilità Ipoestesia delle gambe
Coordinazione Dismetria prova indice-naso e tallone-calcagno
 Caso clinico
Sindrome: Tetraparesi spastica

Sede della lesione: midollo spinale

Ulteriori accertamenti:
• RM del midollo spinale:
 Lesione demielinizzante
• Rachicentesi: pleiocitosi (=infiammazione)

Diagnosi: mielite trasversa

Diagnosi differenziali:
• ADEM: encefalomielite disseminata acuta
• Neuromielite ottica: anticorpi anti-acquaporina 4
Terapia: Metilprednisolone 1g  se insufficiente
plasmaferesi
 Anatomia

Sostanza bianca:
Sostanza grigia: • Fibre discendenti:
• Corno anteriore: vie piramidali:
alfa-motoneurone cordone anteriore e
• Corno posteriore: laterale
penetrazione di fibre • Fibre ascendenti:
della radice Vie sensitive cordone
Anatomia: midollo spinale termina a posteriore laterale e posteriore
livello del bordo inferiore della vertebra L1
 Vie motorie del midollo spinale
Via piramidale:
Tratto corticospinale anteriore e laterale
 Lesione del primo Motoneurone

Organizzazione somatotopica:
Compressione del midollo spinale da parte di un
processo extraspinale (per es. tumore)
 Inizialmente interessamento delle fibre per le gambe
 Si consiglia di richiedere una RM del midollo spinale
completa in caso di dubbio diagnostico
 Caso clinico
Paziente maschio, di 72 anni Ulteriori domande:
• «dottore, è da un po’ di tempo, che mi • Ha problemi a salire le scale?  si (debolezza
sento mancare la forza, soprattutto se prossimale)
cammino per un po’…» • Inciampa spesso?  no (debolezza distale)
• Guardate il paziente e vedete questo:
• Ha difficoltà ad aprire delle bottiglie?  si, a
Malattie pregresse: volte
• Ipertensione arteriosa • Vede doppio?  no
• IPB • Sintomi sempre uguali o peggiorano durante la
Farmaci: Terozosina, Lorazepam giornata?  peggiorano durante la giornata
Sistema Referto
Nervi cranici Ptosi a sinistra
Per il resto nella norma (specialmente non presenta
midriasi, o disturbi della motilità oculare)
Motilità Nella norma
Sensibilità Nella norma
Coordinazione Nella norma
Punteggio della miastenia secondo Besinger
(modif.)

Nel sospetto di una patologia della giunzione neuromuscolare bisogna ricercare un

affaticamento muscolare
Nessuna Debolezza Debolezza Forte
debolezza (0) lieve (1) moderata (2) debolezza (3)
Tempo (sec) di > 180 60-180 10-60 <10
mantenimento della
postura delle braccia
…delle gambe >45 30-45 5-30 <5
…della testa >90 30-90 5-30 <5
Diplopia >60 10-60 <10 spontanea
Ptosi (test di >60 10-60 <10 spontanea
Simpson)
 Miastenia gravis - ulteriori accertamenti

 Visita neurologica
• Test ice-on-eyes (applicare ghiaccio sulle palpebre per 1-2 min  diminuzione
della ptosi)
• Anticorpi anti-Ach-R: sensibilità 92% nella forma generalizzata e 36% nella forma
oculare (ptosi, diplopia)
• Se negativi: Anti-MuSK, Anti-Titina
• ENG: Test di Desmedt: stimolazione in serie (attenzione: scegliere un muscolo
interessato)
• (Test al tensilon)
• TAC torace: Ricerca di timoma
Terapia sintomatica Terapia immunosoppressiva
Piridostigmina (120-360mg/die) ogni 4 ore Corticosteroidi, (immunoglobuline)
(Azatioprina (effetto dopo 2-3mesi))
 Patologie della giunzione
neuromuscolare Patologie muscolari
• Sintomi fluttuanti • Ipostenia senza deficit della sensiblità
• ROT nella norma • Ipostenia sopratutto dei muscoli
prossimali con distribuzione
• Solitamente senza atrofie simmetrica
• Senza deficit della sensibilità • Ipotonia muscolare
• Esame obiettivo: cercare • ROT conservati (se non è presente
affaticabilità atrofia marcata)
• Atrofia muscolare
Score di Besinger Nessuna Debolezz Debolezza Forte
• Spesso mialgie e crampi
debolezza a lieve (1) moderata debolezza
(0) (2) (3)
Tempo di > 180 60-180 10-60 <10
mantenimento
della postura delle
braccia
…delle gambe >45 30-45 5-30 <5
…della testa >90 30-90 5-30 <5
Diplopia >60 10-60 <10 Spontanea
Ptosi (test di >60 10-60 <10 spontanea
Simpson)
Esame obiettivo della
sensibilità
 Anatomia del sistema sensitivo
Terminazioni nervose (recettori)  nervo periferico
 ganglio spinale (neurone pseudounipolare)
 radice posteriore (corrisponde ad un dermatomero)
 midollo spinale
 bulbo
 talamo
 lobo parietale (corteccia somestesica primaria e secondaria)
Sia a livello spinale che a livello corticale: organizzazione somatotopica

2 tipi di sensibilità
1) Sensibilità protopatica: dolore e temperatura
Sistema extralemniscale (conduzione lenta)
2) Sensibilità epicritica: sensibilità tattile, pallestesica (vibratoria),
cinestesia (senso di movimento)
Sistema lemniscale (conduzione rapida, lemnisco mediale)
 Conduzione in sedi anatomiche diverse a livello del SNC (possono essere
danneggiate separatamente)  disturbo dissociato della sensibilità
 Esame obiettivo del sistema sensitivo
• Si distinguono disturbi della sensibilità di tipo irritativo (vedi tabella sottostante) e di tipo deficitario
(per es. ipoalgesia)
• L’esame obiettivo della sensibilità è molto soggettivo  si dovrebbe dare meno peso ad un deficit
della sensibilità rispetto ad un deficit motorio nella valutazione complessiva di un esame neurologico
Esame obiettivo:
• Esaminare preferibilmente tutte le qualità sensitive, iniziando solitamente con la sensibilità tattile
• Chiedete al paziente se avverte lo stimolo e se è percepito ugualmente:
• Confrontando il lato destro con il sinistro
• Confrontando la sensibilità a livello prossimale degli arti con quella distale
• Se il pz riferisce di avvertire uno stimolo con minore intensità in un’area, si consiglia di delineare il
deficit sensitivo

Disturbo di tipo irritativo Clinica Sede della lesione

Parestesie Sensazioni anomale non dolorose di qualità Corteccia sensitiva
variabile: formicolio, sensazione di Midollo spinale
indurimento cutaneo Nervi periferici
Disestesie Alterazione qualitativa della percezione degli Tratto spino-talamico, Radice
stimoli sensitivi nervosa, nervo periferico
 Caso clinico
Femmina, 35 anni, obesa Sistema Referto
Anamnesi pregressa: Sclerosi Multipla Nervi cranici Nella norma
(diagnosticata 2 anni fa; fa cicli di
Metilprednisolone (Urbason) 1000mg ogni tre Motilità Nella norma
mesi) Sensibilità Deficit sensitivo per dolore e sensibilità
Motivo della visita: «bruciore e deficit sensitivo a tattile a livello della coscia esterna
livello della coscia – persistente». Il disturbo non
sta migliorando, perciò chiede il ricovero a Coordinazione Nella norma
neurologia per un altro ciclo di Metilprednisolone
Diagnosi: lesione del nervo
• Dov’è localizzato il deficit sensitivo:  la paziente femorocutaneo laterale
indica l’esterno della coscia
 Meralgia parestesica
• Percorso temporale:  mai cambiata né la
localizzazione, ne la qualità del disturbo Esami strumentali:
• Altri disturbi? – no • Potenziali evocati sensitivi del
N.femorocutaneo laterale (aumento
Alla paziente era stata diagnosticata la sclerosi multipla: della latenza)
• Ultima RM? – 6 mesi fa, «non ho il referto» • Eco addome inferiore (per vedere
un’eventuale compressione)
• Rachicentesi: mai fatta  Si consiglia alla paziente di perdere
• Mai avuti altri disturbi? – no peso ed evitare pantaloni stretti
 Sensibilità epicritica
sistema lemniscale
Sensibilità epicritica:
• Sensibilità tattile
• Sensibilità vibratoria (pallestesica)
• Sensibilità propriocettiva

Anatomia:
Recettori nelle capsule articolari o nella cute
 nervo periferico: fibre mieliniche a conduzione rapida
 ganglio spinale
 sale nel cordone posteriore omolaterale (costituisce i fasci
gracile e cuneato)
 bulbo: nuclei gracile e cuneato (2° neurone)  decussazione
 lemnisco mediale
 talamo: nucleo ventro-postero-laterale (3° neurone)
 aree somestesiche corticali (corteccia parietale)
 Sensibilità tattile – anamnesi ed
esame obiettivo
Anamnesi: ipoestesia, sensazione di gonfiore

Esame obiettivo: Paziente ad occhi chiusi; l’esaminatore sfiora la cute con le dita, il paziente
riferisce se avverte lo stimolo («rispondere «si», in caso di disturbo funzionale risponde
«no» sfiorando la cute) e se avverte lo stimolo con la stessa intensità confrontando…
a) Lato destro – lato sinistro (braccia, gambe, tronco)
b) Sensibilità a livello prossimale – distale

Escludere estinzione sensitiva (lesione in sede parietale destra): stimolo sensitivo a sinistra,
a destra, poi stimolo simultaneo
Fenomeno di estinzione sensitiva: è un fenomeno patologico per il quale una stimolazione viene percepita normalmente quando è
applicata separatamente dai due lati del corpo, mentre è avvertita solo da una lato quando è applicata contemporaneamente su ambedue i
lati

In caso di un deficit sensitivo riferito: valutazione approfondita per delineare la topografia

del disturbo sensitivo (dall’area con riferito deficit all’area con sensibilità normale)
• Video 1
 Sensibilità propriocettiva
Anamnesi: difficolta a determinare la posizione del piede sull’acceleratore della macchina

Esame obiettivo:
• pz ad occhi chiusi
• mobilizzazione passiva di un’articolazione
del piede (e della mano) in alto ed in basso,
iniziando con l’alluce del piede

il paziente dovrebbe identificare la

posizione dell’alluce senza il controllo visivo
• variare l’ampiezza
• afferrare il dito lateralmente
• normalmente il pz è in grado di percepire
movimenti appena visibili, commettendo
meno di 1 errore su 10 movimenti
 Sensibilità vibratoria (pallestesia)
Esame obiettivo: pz ad occhi chiusi
• Si esplora per mezzo di un diapason (128 Hz) applicato
sulla superficie ossea
• Usare preferibilmente un diapason con graduazione
(8/8; normalmente il paziente avverte la vibrazione di
> 6/8)
• Al paziente viene chiesto di riferire quando non sente
più vibrare
• Assicurarsi che il pz avverta «vibrare» e non la
pressione del diapason poggiato sulla superficie ossea
1.) Si pone il diapason sull’articolazione interfalangea
distale dell’alluce
Se referto patologico (< 6/8):
2.) Salire ai livelli più prossimali (malleolo mediale)
• Video 3
 Sensibilità protopatica
sistema spinotalamico (extralemniscale)
Sensibilità protopatica:
• Dolore
• Temperatura

Anatomia:
Terminazioni libere e recettori sensibili alle stimolazioni
termiche
 Nervo periferico: fibre poco mielinizzate / amieliniche
 ganglio spinale  nuclei del corno posteriore del midollo
spinale (2° neurone)
 incrocia la linea mediana
 fascio spinotalamico del cordone antero-laterale del
lato opposto
 tronco encefalico
 talamo
 corteccia
 Esame obiettivo della sensibilità protopatica
Sensibilità dolorifica
• Si valuta per mezzo di stuzzicadenti
(non usare l’ago del martelletto per
motivi igienici)
• È importante che lo stimolo sia
doloroso
• Confronto della sensibilità dolorifica
con il lato controlaterale / confronto
tra il livello prossimale e distale
Sensibilità termica
• Anamnesi: «sensazione termica diversa sotto la
doccia?»
• Esame obiettivo con il martelletto: poggiare la
superficie metallica del martelletto sulla cute del
paziente chiedendogli se lo stimolo avvertito è
uguale da ambedue le parti
• Alternativa: provette contenenti acqua calda e
fredda
Riassunto esame obiettivo sensibilità
Riassunte esame obiettivo della sensibilità
• Confrontare lato destro-sinistro e sensibilità a livello prossima – distale
• Se presente: delineare un deficit sensitivo
• Escludere fenomeno di estinzione sensitiva
Epicritica Tattile Sfiorare la cute con le dita
Vibratoria Diapason posto su una superficie ossea
Propriocettiva Mobilizzazione passiva di un’articolazione
Protopatica Dolorifica Stimolo doloroso con stuzzicadenti
Termica Martelletto posto sulla cute
 Dov’è la lesione?
Nervo periferico

Radice nervosa

Midollo spinale - lesione

completa

Midollo spinale – lesione

parziale

Tronco encefalico

Talamo, capsula interna,

corteccia
 Dov’è la lesione?
Nervo periferico Colpisce tutte le modalità sensitive (e motorie) nel
territorio di un nervo (per es. n. radiale)
Radice nervosa Il disturbo è limitato al territorio di un dermatomero,
colpisce tutte le qualità sensitive, ipoalgesia >
+ ipo/areflessia
Midollo spinale - lesione Deficit sensitivo di tutte le qualità sensitive al di sotto del
completa livello della lesione
+ paresi spastiche (ROT aumentati), disturbi della
minzione
Midollo spinale – lesione Deficit della sensibilità dissociato:
parziale ipoestesia e ipopallestesia nel lato ipsilaterale +
riduzione della sensibilità dolorifica e termica nel lato
controlaterale
Tronco encefalico Deficit sensitivo del viso ipsilaterale, deficit sensitivo
dell’emisoma controlaterale
Talamo, capsula interna, Deficit sensitivo dell’emisoma controlaterale
corteccia Corteccia: spesso distribuzione deficit «a chiazze»
 Disturbi funzionali
della sensibilità
Diagnosi d‘esclusione!
• Non segue l‘anatomia: non segue l‘area
d‘innervazione di un nervo periferico /
dermatomero (DD plessopatia, lesione a livello del
sistema nervoso centrale)
• Non ci sono altri deficit neurologici associati
• Esame obiettivo: chiedere al paziente di riferire
l‘esaminatore quando avverte lo stimolo sensitivo,
dicendo „si“. Spesso i pazienti con un disturbo
funzionale dicono „no“, quando avvertono lo
stimolo sensitivo
• Distribuzione del disturbo sensitivo variabile
(referti patologici sono riproducibili!)
• Un deficit sensitivo su base organica non termina a
livello mediano o al margine degli indumenti
 Sindrome cordonale posteriore
Esame obiettivo:
• Ipopallestesia
• Senso di posizione (propriocezione) patologico
• Atassia sensitiva
• Segno di Lhermitte positivo: scarica elettrica
provocata dalla flessione del capo con
estensione agli arti
Esame obiettivo neurologico
dei nervi cranici
introduzione
• Ci sono 12 nervi cranici (NC) che sono numerati
secondo la loro uscita dal tronco encefalico
• I nervi cranici fanno parte del sistema nervoso
periferico
• Il nervo olfattivo (I NC) e ottico (II NC) non sono
nervi periferici

EO NC: sono esaminati più efficientemente se si

procede per ordine numerico. I nervi oculomotori
(III, IV e VI) ed i nervi cranici caudali (IX, X, XI) si
esaminano invece solitamente insieme.
 Dov’è la lesione
?

!
Con l’EO dei NC non si esaminano soltanto i nervi cranici, ma anche le strutture da essi
innervate, come i muscoli e le strutture al di sopra del nucleo del NC (corteccia e fibre
corticobulbari). Anche patologie muscolari o della giunzione neuromuscolare, possono
causare quadri simili a quelli prodotti dalle lesioni periferiche dei NC.
 Neuroanatomia dei nervi cranici

Un nervo cranico è composto

Nucleo
da…
Nervo periferico
1.) nuclei a livello del tronco
encefalico
2.) fibre intrassiali: tra nucleo
e uscita dal tronco encefalico
3.) «nervo periferico»: dopo
Fibre
l’uscita dal tronco encefalico; intrassiali
con fibre motorie, sensitive,
parasimpatiche e sensorie
 A seconda della sede della lesione il quadro clinico varierà
Si distinguono: Sopranucleare
a) Lesioni sopranucleari 1.) Corteccia motoria
b) Lesioni nucleari 2.) Vie corticobulbari
1 c) Lesioni infranucleari
3.) Nucleo motore del nervo facciale
3.1.) Nucleo del facciale superiore
3.2.) Nucleo del facciale inferiore

Infranucleare
4.) Fibre intrassiali
2

3
5
4 4
3

5.) Nervo periferico (N. facciale VII)

 1

3 4 5
Parte anteriore: vie piramidali
Tegmento: nuclei dei nervi
cranici, formazione reticolare
Lesione del 1° motoneurone
dov’è la lesione?
Sintomi associati Sede della
lesione

Emiparesi Afasia, aprassia,

controlaterale neglect etc.

Paraparesi
Lesione del 1° motoneurone
dov’è la lesione?
Sintomi associati Sede della
lesione

Emiparesi Afasia, aprassia, Corteccia

controlaterale neglect etc.

Paraparesi
Lesione del 1° motoneurone
dov’è la lesione?
Sintomi associati Sede della
lesione

Emiparesi Afasia, aprassia, Corteccia

controlaterale neglect etc.

Lesione del
N.oculomotore
(III)

Paraparesi
Lesione del 1° motoneurone
dov’è la lesione?
Sintomi associati Sede della
lesione

Emiparesi Afasia, aprassia, Corteccia

controlaterale neglect etc.

Lesione del Mesencefalo

N.oculomotore
(III)

Paraparesi
Lesione del 1° motoneurone
dov’è la lesione?
Sintomi associati Sede della
lesione

Emiparesi Afasia, aprassia, Corteccia

controlaterale neglect etc.

Lesione del Mesencefalo

N.oculomotore
(III)

Lesione dei Nervi

abducente (VI) o
facciale (VII)

Paraparesi
Lesione del 1° motoneurone
dov’è la lesione?
Sintomi associati Sede della
lesione

Emiparesi Afasia, aprassia, Corteccia

controlaterale neglect etc.

Lesione del Mesencefalo

N.oculomotore
(III)

Lesione dei Nervi Ponte

abducente (VI) o
facciale (VII)

Paraparesi
Lesione del 1° motoneurone
dov’è la lesione?
Sintomi associati Sede della
lesione

Emiparesi Afasia, aprassia, Corteccia

controlaterale neglect etc.

Lesione del Mesencefalo

N.oculomotore
(III)

Lesione dei Nervi Ponte

abducente (VI) o
facciale (VII)

Lesione del
Nervo ipoglosso
(XII)
Paraparesi
Lesione del 1° motoneurone
dov’è la lesione?
Sintomi associati Sede della
lesione

Emiparesi Afasia, aprassia, Corteccia

controlaterale neglect etc.

Lesione del Mesencefalo

N.oculomotore
(III)

Lesione dei Nervi Ponte

abducente (VI) o
facciale (VII)

Lesione del Bulbo

Nervo ipoglosso
(XII)
Paraparesi
Lesione del 1° motoneurone
dov’è la lesione?
Sintomi associati Sede della
lesione

Emiparesi Afasia, aprassia, Corteccia

controlaterale neglect etc.

Lesione del Mesencefalo

N.oculomotore
(III)

Lesione dei Nervi Ponte

abducente (VI) o
facciale (VII)

Lesione del Bulbo

Nervo ipoglosso
(XII)
Paraparesi Disturbo della
minzione
Lesione del 1° motoneurone
dov’è la lesione?
Sintomi associati Sede della
lesione

Emiparesi Afasia, aprassia, Corteccia

controlaterale neglect etc.

Lesione del Mesencefalo

N.oculomotore
(III)

Lesione dei Nervi Ponte

abducente (VI) o
facciale (VII)

Lesione del Bulbo

Nervo ipoglosso
(XII)
Paraparesi Disturbo della Midollo
minzione spinale
Esame obiettivo neurologico
dei nervi cranici
N.olfattivo (I NC)
 Anatomia
Recettori olfattivi (mucosa nasale) Una lesione del nervo olfattivo
 nervo olfattivo (attraversa la si manifesta con iposmia/anosmia
lamina cribrosa dell’etmoide)
 bulbo olfattivo
 tratto olfattivo
 lobo temporale
 Disturbo dell’olfatto: eziologia
- Ci sono numerose condizioni che possono causare un’alterazione dell’olfatto
- 10-20% dei pazienti presentano una anosmia idiopatica (causa non identificabile)

Non tutte le alterazioni dell´olfatto hanno significato patologico: iposmia negli anziani è normale (presbiosmia),
fattori ambientali (freddo, fumo di sigaretta) diminuiscono la capacità di percepire odori.
Quantitativi Iperosmia Eccessiva percezione degli odori
aura emicranica, gravidanza
Iposmia Ridotta percezione degli odori
Anosmia Cause più frequenti: rinite, rinite allergica, sinusite, influenza, narice tappata
lesioni del nervo olfattivo (dopo trauma cranico) o del lobo frontale (per esempio meningiomi)
alcune malattie neurodegenerative: malattia di Alzheimer e malattia di Parkinson (iposmia si
manifesta già anni prima della comparsa del deficit cognitivo/sintomi motori)
in seguito a meningiti, sclerosi multipla, radioterapia cerebrale

Qualitativi Parosmia Alterata percezione di odori realmente presenti

alterazioni della mucosa nasale, in seguito a trauma cranico, malattie psichiatriche
Fantosmia Anche chiamate allucinazioni olfattive, sono percezioni di odori inesistenti
lesioni irritative del bulbo olfattorio o del lobo temporale (per esempio crisi epilettica, tumori),
aura (emicrania), malattie psichiatriche, astinenza da alcol, droghe
se la parosmia o la fantosmia sono caratterizzate dalla percezione di odore di feci = coprosmia
 Anamnesi del nervo olfattivo
Anamnesi:
• Il paziente spesso non si accorge di un’eventuale iposmia;
bisogna chiedere al paziente in maniera esplicita
• solitamante vi è un disturbo del gusto associato («mette più
sale?»)
• Rinite (causa più frequente di anosmia)? Allergie?
• Malattie sistemiche associate a ipo/anosmia: diabete
mellito, sarcoidosi, insufficienza epatica, insufficienza
renale, ipotiroidismo, sindrome di Sheehan
• Anamnesi farmacologica (farmaci che alterano l’olfatto: vedi
tabella)
• Disturbi irritativi dell’olfatto?
• fantosmia (percezione di odori inesistenti),
• cacosmia (fantosmia caratterizzata dalla percezione di odori
sgradevoli)
 possono essere indicativi di crisi epilettiche, malattie
psichiatriche, residui dopo un’influenza
 Esame obiettivo del nervo olfattivo
Esame obiettivo: il paziente dovrebbe identificare, ad occhi chiusi, diverse
sostanze presentate a ciascuna narice separatamente, tenendo l’altra
narice chiusa
dopo trauma cranico: EO dell’olfatto sempre indicato
Si presentano:
• 1.) sostanze aromatiche (per es. sapone)
• 2.) sostanze irritative (disinfettante)  percezione tramite nervo
trigemino
Ulteriori accertamenti:
• Escludere innanzitutto patologie locale della mucosa nasale / del naso
• sniffin’sticks

Anosmia vera Anosmia per sostanze aromatiche
Il paziente sente sostanze irritative
Anosmia anche per Anosmia sia per sostanze
sostanze irritative aromatiche che irritative
Rinite >> trauma cranico, tumori del lobo frontale,
farmaci, malattie neurodegenerative (DD M. di
Parkinson DD PSP)
Rinite
Simulazione (il I e V NC: vie diverse a livello del SNC)