Esame obiettivo neurologico:
valutazione dei riflessi
Dr. Marcello Naccarato [Link] Paola Caruso
Clinica Neurologica Stroke Unit Trieste
Direttore: Prof G. Pizzolato
Elicitazione dei riflessi:
natura (organica? funzionale?)
sede di lesione
diagnosi differenziale
1 motoneurone dalla
corteccia motoria a nuclei
motori dei nervi cranici e
corna anteriori del midollo.
2 motoneurone da corna
anteriori del midollo spinale
e nuclei motori dei nervi
cranici.
Riflessi superficiali o esterocettivi:
(riflessi polisinaptici)
Corneale
Faringeo
Addominale
Cremasterico
Anale
Plantare
Riflessi profondi o da stiramento:
(riflessi monosinaptici)
Stiloradiale
Bicipitale
Tricipitale
Cubitopronatore
Patellare
Achilleo
Medioplantare
Masseterino
anche Riflessi Patologici e Arcaici (di liberazione)
Dejerine
Buck
Babinski
Taylor
I riflessi profondi
1) Rilassamento muscolare e posizioni idonee
2) Palpazione del tendine
3) Eventuali manovre distraenti (manovra di
Jendrassik; adduzione delle ginocchia, contrazione
dei muscoli masticatori)
4) Uso del martelletto (Dejerine): rapido movimento
del polso
5) Eventuale percussione mediata (riflesso bicipitale)
6) Valutazione della risposta riflessa
I riflessi profondi
Valutare la presenza o assenza dei riflessi, la simmetria, lintensit ed eventuali
risposte patologiche del riflesso:
Assenti
Ipoelicitabili
Normali
Vivaci
Scattanti
Policinetici
Invertiti
Clono
I riflessi profondi
Riflessi
Centro
Nervo afferente
Nervo efferente
Movimento
Masseterino
Ponte
V sensitivo
V motorio
Chiusura bocca
Stilo-radiale
C5-C6
Radiale
Radiale
Flessione
avambraccio
Bicipitale
C5-C6
Muscolo-cutaneo
Muscolo-cutaneo
Flessione
avambraccio
Tricipitale
C6-C7
Radiale
Radiale
Estensione
avambraccio
Cubito-pronatore
C8-T1
Mediano
Mediano
Pronazione
avambraccio
Patellare
L2-L3-L4
Femorale
Femorale
Estensione gamba
Achilleo
L5-S1-S2
Tibiale
Tibiale
Flessione plantare
piede
Medio-plantare
L5-S1-S2
Tibiale
Tibiale
Flessione plantare
piede
I riflessi profondi
Riflesso Masseterino (ponte; V n.c.)
Si applica un leggero colpo di martelletto
sul dito posto sul mento del paziente; la
contrazione del massetere causa la
chiusura della bocca.
I riflessi profondi
Riflesso Stiloradiale (C5-C6) nervo radiale:
la percussione sul margine laterale della parte
distale del radio determina la flessione e la
supinazione dellavambraccio sul braccio.
I riflessi profondi
Riflesso Bicipitale (C5-C6) nervo muscolocutaneo:
la percussione sul pollice dellesaminatore posto
sul tendine del bicipite al gomito provoca la
flessione dell'avambraccio sul braccio.
I riflessi profondi
Riflesso Tricipitale (C6-C7) nervo radiale:
la percussione del tendine del muscolo tricipite
al di sopra del gomito evoca l'estensione
dell'avambraccio.
I riflessi profondi
Riflesso cubitopronatore (C8-T1) muscolo
pronatore rotondo, nervo mediano:
la percussione sulla superficie dorsale
dellapofisi distale dellulna determina la
pronazione dellavambraccio.
I riflessi profondi
Riflesso patellare (L2-L3-L4) nervo femorale:
in seguito alla percussione del tendine del
quadricipite al di sotto della rotula, si osserva
una contrazione del muscolo.
I riflessi profondi
Riflesso Achilleo (L5?-S1-S2) muscolo
gastrocnemio, nervo tibiale:
la percussione del tendine achilleo
determina la flessione plantare del piede.
Riflesso Medioplantare (L5-S1-S2, nervo tibiale) flessione plantare del piede.
I riflessi profondi: patologia
Iperreflessia:
1) Lesione vie piramidali (neoplasia, stroke, sclerosi multipla, SLA,
spondiloartrosi; lesioni midollari in fase cronica)
2) tetania, tetano, stricnina
Iporeflessia:
1) Lesione a livello dellarco riflesso (patologie muscolari; neurone
sensitivo gangliare; nervi periferici; plessi; radici posteriori e
anteriori; II motoneurone)
2) Lesioni vie piramidali in fase acuta
I riflessi superficiali
Riflessi
Centro
Nervo afferente
Nervo efferente
Movimento
Corneale
Ponte
VII
Ammiccamento
Faringeo
Bulbo
IX
IX-X
Contrazione m.
faringei
Addominale
superiore
T7-T9
Intercostali
Intercostali
Contrazione m.
addominali
Addominale
medio
T9-T11
Intercostali
Intercostali
Contrazione m.
addominali
Addominale
inferiore
T11-T12
Intercostali
Intercostali
Contrazione m.
addominali
Cremasterico
L1-L2
Femorale
Genito-femorale
Sollevamento del
testicolo
L5-S1-S2
Tibiale
Tibiale
Flessione plantare
delle dita
S4-S5
Pudendo
Pudendo
Contrazione sfintere
esterno
Cutaneo plantare
Anale
I riflessi superficiali
Riflesso corneale: stimolando con un batuffolo di cotone la cornea si
ottiene la contrazione dell'orbicolare della palpebra, con ammiccamento
sia dell'occhio stimolato (risposta diretta), che di quello controlaterale
(risposta consensuale).
Riflesso faringeo: la stimolazione della parete posteriore della faringe
con un abbassalingua provoca la contrazione del muscolo costrittore
della faringe, con sollevamento dell'ugola e dell'arco palatino.
Riflessi addominali superficiali (T7-T12): superiore (segmenti spinali
T7-T9), medio (T9-T11) e inferiore (T11-T12). Si striscia una punta
smussa sull'addome in senso obliquo, a destra e a sinistra, a pi livelli
(superiore,medio, inferiore). Si osserva uno spostamento dell'ombelico
verso il lato stimolato.
I riflessi superficiali
Abolizione:
1) Lesioni di neurone sensitivo afferente o motorio efferente (paralisi V,
VII, IX, X nervi cranici)
2) Lesioni vie piramidali
I riflessi patologici
Il pi conosciuto il segno di Babinski che consiste in una inversione del riflesso
cutaneo plantare: strisciando con un oggetto appuntito dal margine esterno della pianta
del piede alla base del I dito si ottiene, in condizioni normali, la flessione delle dita (a).
Nel caso di lesione delle vie piramidali, si ottiene invece una estensione o
dorsiflessione dell'alluce al punto di congiunzione metatarso-falangeo (b); a questo si
pu associare l'allargamento a ventaglio delle ultime quattro dita (ventaglio di Dupr).
I riflessi patologici
Segno di Oppenheim: si striscia energicamente, in senso prossimo-distale, la cresta
tibiale del paziente fra il pollice e la nocca dell'indice dell'esaminatore.
Segno di Gordon: si comprimono con forza i muscoli del polpaccio.
Segno di Schaefer: si comprime energicamente il tendine di Achille fra l'indice ed il
pollice.
Segno di Chaddock: si striscia energicamente una punta smussa intorno al malleolo
esterno.
I riflessi patologici
Riflesso flessore delle dita: lesaminatore stringe la seconda
falange del dito medio del paziente e con il pollice dellaltra
mano pizzica la terza falange del medesimo dito. Variante
patologica di questo riflesso il segno di Hoffmann con cui si
ottiene una esagerata flessione delle dita.
Segno di Rossolimo le dita del piede del paziente
vengono rapidamente ed improvvisamente percosse dalle
dita/martelletto dellesaminatore; si ottiene una risposta in
flessione plantare.
I riflessi arcaici
Riflessi arcaici: sono riflessi fisiologici in et neonatale e durante la prima infanzia,
che scompaiono una volta completato lo sviluppo del sistema nervoso. La loro
persistenza o ricomparsa pu assumere significato patologico (deterioramento
cognitivo; tumori frontali):
Prensione forzata (grasping)
Palmo-mentoniero
Glabellare
Suzione
NB: nel soggetto anziano si pu avere una riduzione dei riflessi, soprattutto dei
riflessi achillei, la presenza del riflesso palmo-mentoniero frequente nei soggetti di
et superiore ai 60 anni (palmo-mentoniero o di Marinesco-Radovici: contrazione dei
muscoli mentonieri ipsilaterali per stimolazione dellarea tenar di una mano).
Quadri clinici particolari
Poliradicolonevrite
Guillain-Barr):
acuta
infiammatoria
demielinizzante
(Sdr.
Di
Ipostenia simmetrica agli arti (prevalentemente inferiori) ad
andamento rapidamente ingravescente
Ipo/areflessia
Possibile coinvolgimento del tronco encefalico (diplopia;
coinvolgimento VII nervo cranico)
Disautonomia e dolore agli arti
Possibile coinvolgimento muscoli respiratori
Quadri clinici particolari
Sclerosi Laterale Amiotrofica (I e II motoneurone):
Ipostenia simmetrica distale agli arti (prevalentemente superiori)
ad andamento ingravescente
Atrofia muscolare eminenza tenar
Fascicolazioni
Iperreflessia ai quattro arti (presenza del segno di Hofmann e
assenza del segno di Babinski)
Possibile coinvolgimento del tronco encefalico (lingua, rinolalia,
disfagia, dispnea)
SITO di LESIONE
RIFLESSI
RIFLESSI
RIFLESSI
PROFONDI SUPERFICIALI PATOLOGICI
Muscolo/giunzione
neuromuscolare
Normali o
Normali
No
Nervo periferico
o Assenti
o Assenti
No
Tratto piramidale
o Assenti
Cervelletto
Pendolari*
Normali
No
Funzionale
Normali o
Normali o
No
oscillazioni di ampiezza decrescente; associati a ipotonia
