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Esame obiettivo neurologico:

valutazione dei riflessi


Dr. Marcello Naccarato Dr.ssa Paola Caruso
Clinica Neurologica Stroke Unit Trieste
Direttore: Prof G. Pizzolato

Elicitazione dei riflessi:


natura (organica? funzionale?)
sede di lesione
diagnosi differenziale

1 motoneurone dalla
corteccia motoria a nuclei
motori dei nervi cranici e
corna anteriori del midollo.
2 motoneurone da corna
anteriori del midollo spinale
e nuclei motori dei nervi
cranici.

Riflessi superficiali o esterocettivi:


(riflessi polisinaptici)
Corneale
Faringeo
Addominale
Cremasterico
Anale
Plantare

Riflessi profondi o da stiramento:


(riflessi monosinaptici)
Stiloradiale
Bicipitale
Tricipitale
Cubitopronatore
Patellare
Achilleo
Medioplantare
Masseterino

anche Riflessi Patologici e Arcaici (di liberazione)

Dejerine

Buck

Babinski

Taylor

I riflessi profondi

1) Rilassamento muscolare e posizioni idonee


2) Palpazione del tendine
3) Eventuali manovre distraenti (manovra di
Jendrassik; adduzione delle ginocchia, contrazione
dei muscoli masticatori)
4) Uso del martelletto (Dejerine): rapido movimento
del polso
5) Eventuale percussione mediata (riflesso bicipitale)
6) Valutazione della risposta riflessa

I riflessi profondi
Valutare la presenza o assenza dei riflessi, la simmetria, lintensit ed eventuali
risposte patologiche del riflesso:

Assenti

Ipoelicitabili

Normali

Vivaci

Scattanti

Policinetici

Invertiti

Clono

I riflessi profondi
Riflessi

Centro

Nervo afferente

Nervo efferente

Movimento

Masseterino

Ponte

V sensitivo

V motorio

Chiusura bocca

Stilo-radiale

C5-C6

Radiale

Radiale

Flessione
avambraccio

Bicipitale

C5-C6

Muscolo-cutaneo

Muscolo-cutaneo

Flessione
avambraccio

Tricipitale

C6-C7

Radiale

Radiale

Estensione
avambraccio

Cubito-pronatore

C8-T1

Mediano

Mediano

Pronazione
avambraccio

Patellare

L2-L3-L4

Femorale

Femorale

Estensione gamba

Achilleo

L5-S1-S2

Tibiale

Tibiale

Flessione plantare
piede

Medio-plantare

L5-S1-S2

Tibiale

Tibiale

Flessione plantare
piede

I riflessi profondi

Riflesso Masseterino (ponte; V n.c.)


Si applica un leggero colpo di martelletto
sul dito posto sul mento del paziente; la
contrazione del massetere causa la
chiusura della bocca.

I riflessi profondi

Riflesso Stiloradiale (C5-C6) nervo radiale:


la percussione sul margine laterale della parte
distale del radio determina la flessione e la
supinazione dellavambraccio sul braccio.

I riflessi profondi

Riflesso Bicipitale (C5-C6) nervo muscolocutaneo:


la percussione sul pollice dellesaminatore posto
sul tendine del bicipite al gomito provoca la
flessione dell'avambraccio sul braccio.

I riflessi profondi

Riflesso Tricipitale (C6-C7) nervo radiale:


la percussione del tendine del muscolo tricipite
al di sopra del gomito evoca l'estensione
dell'avambraccio.

I riflessi profondi

Riflesso cubitopronatore (C8-T1) muscolo


pronatore rotondo, nervo mediano:
la percussione sulla superficie dorsale
dellapofisi distale dellulna determina la
pronazione dellavambraccio.

I riflessi profondi

Riflesso patellare (L2-L3-L4) nervo femorale:


in seguito alla percussione del tendine del
quadricipite al di sotto della rotula, si osserva
una contrazione del muscolo.

I riflessi profondi

Riflesso Achilleo (L5?-S1-S2) muscolo


gastrocnemio, nervo tibiale:
la percussione del tendine achilleo
determina la flessione plantare del piede.

Riflesso Medioplantare (L5-S1-S2, nervo tibiale) flessione plantare del piede.

I riflessi profondi: patologia

Iperreflessia:
1) Lesione vie piramidali (neoplasia, stroke, sclerosi multipla, SLA,
spondiloartrosi; lesioni midollari in fase cronica)
2) tetania, tetano, stricnina

Iporeflessia:
1) Lesione a livello dellarco riflesso (patologie muscolari; neurone
sensitivo gangliare; nervi periferici; plessi; radici posteriori e
anteriori; II motoneurone)
2) Lesioni vie piramidali in fase acuta

I riflessi superficiali
Riflessi

Centro

Nervo afferente

Nervo efferente

Movimento

Corneale

Ponte

VII

Ammiccamento

Faringeo

Bulbo

IX

IX-X

Contrazione m.
faringei

Addominale
superiore

T7-T9

Intercostali

Intercostali

Contrazione m.
addominali

Addominale
medio

T9-T11

Intercostali

Intercostali

Contrazione m.
addominali

Addominale
inferiore

T11-T12

Intercostali

Intercostali

Contrazione m.
addominali

Cremasterico

L1-L2

Femorale

Genito-femorale

Sollevamento del
testicolo

L5-S1-S2

Tibiale

Tibiale

Flessione plantare
delle dita

S4-S5

Pudendo

Pudendo

Contrazione sfintere
esterno

Cutaneo plantare
Anale

I riflessi superficiali

Riflesso corneale: stimolando con un batuffolo di cotone la cornea si


ottiene la contrazione dell'orbicolare della palpebra, con ammiccamento
sia dell'occhio stimolato (risposta diretta), che di quello controlaterale
(risposta consensuale).
Riflesso faringeo: la stimolazione della parete posteriore della faringe
con un abbassalingua provoca la contrazione del muscolo costrittore
della faringe, con sollevamento dell'ugola e dell'arco palatino.
Riflessi addominali superficiali (T7-T12): superiore (segmenti spinali
T7-T9), medio (T9-T11) e inferiore (T11-T12). Si striscia una punta
smussa sull'addome in senso obliquo, a destra e a sinistra, a pi livelli
(superiore,medio, inferiore). Si osserva uno spostamento dell'ombelico
verso il lato stimolato.

I riflessi superficiali

Abolizione:
1) Lesioni di neurone sensitivo afferente o motorio efferente (paralisi V,
VII, IX, X nervi cranici)
2) Lesioni vie piramidali

I riflessi patologici
Il pi conosciuto il segno di Babinski che consiste in una inversione del riflesso
cutaneo plantare: strisciando con un oggetto appuntito dal margine esterno della pianta
del piede alla base del I dito si ottiene, in condizioni normali, la flessione delle dita (a).
Nel caso di lesione delle vie piramidali, si ottiene invece una estensione o
dorsiflessione dell'alluce al punto di congiunzione metatarso-falangeo (b); a questo si
pu associare l'allargamento a ventaglio delle ultime quattro dita (ventaglio di Dupr).

I riflessi patologici
Segno di Oppenheim: si striscia energicamente, in senso prossimo-distale, la cresta
tibiale del paziente fra il pollice e la nocca dell'indice dell'esaminatore.
Segno di Gordon: si comprimono con forza i muscoli del polpaccio.
Segno di Schaefer: si comprime energicamente il tendine di Achille fra l'indice ed il
pollice.
Segno di Chaddock: si striscia energicamente una punta smussa intorno al malleolo
esterno.

I riflessi patologici

Riflesso flessore delle dita: lesaminatore stringe la seconda


falange del dito medio del paziente e con il pollice dellaltra
mano pizzica la terza falange del medesimo dito. Variante
patologica di questo riflesso il segno di Hoffmann con cui si
ottiene una esagerata flessione delle dita.

Segno di Rossolimo le dita del piede del paziente


vengono rapidamente ed improvvisamente percosse dalle
dita/martelletto dellesaminatore; si ottiene una risposta in
flessione plantare.

I riflessi arcaici

Riflessi arcaici: sono riflessi fisiologici in et neonatale e durante la prima infanzia,


che scompaiono una volta completato lo sviluppo del sistema nervoso. La loro
persistenza o ricomparsa pu assumere significato patologico (deterioramento
cognitivo; tumori frontali):
Prensione forzata (grasping)
Palmo-mentoniero
Glabellare
Suzione
NB: nel soggetto anziano si pu avere una riduzione dei riflessi, soprattutto dei
riflessi achillei, la presenza del riflesso palmo-mentoniero frequente nei soggetti di
et superiore ai 60 anni (palmo-mentoniero o di Marinesco-Radovici: contrazione dei
muscoli mentonieri ipsilaterali per stimolazione dellarea tenar di una mano).

Quadri clinici particolari

Poliradicolonevrite
Guillain-Barr):

acuta

infiammatoria

demielinizzante

(Sdr.

Di

Ipostenia simmetrica agli arti (prevalentemente inferiori) ad


andamento rapidamente ingravescente
Ipo/areflessia

Possibile coinvolgimento del tronco encefalico (diplopia;


coinvolgimento VII nervo cranico)

Disautonomia e dolore agli arti


Possibile coinvolgimento muscoli respiratori

Quadri clinici particolari

Sclerosi Laterale Amiotrofica (I e II motoneurone):


Ipostenia simmetrica distale agli arti (prevalentemente superiori)
ad andamento ingravescente
Atrofia muscolare eminenza tenar
Fascicolazioni
Iperreflessia ai quattro arti (presenza del segno di Hofmann e
assenza del segno di Babinski)
Possibile coinvolgimento del tronco encefalico (lingua, rinolalia,
disfagia, dispnea)

SITO di LESIONE

RIFLESSI
RIFLESSI
RIFLESSI
PROFONDI SUPERFICIALI PATOLOGICI

Muscolo/giunzione
neuromuscolare

Normali o

Normali

No

Nervo periferico

o Assenti

o Assenti

No

Tratto piramidale

o Assenti

Cervelletto

Pendolari*

Normali

No

Funzionale

Normali o

Normali o

No

oscillazioni di ampiezza decrescente; associati a ipotonia