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Test clinici | Riabilitazione Spalla

14/03/16 09:19

Test clinici
I test clinici, eseguiti accuratamente e preceduti da una minuziosa anamnesi, sono
importanti, in ambito ortopedico, per stabilire una corretta diagnosi. Nelle patologie
della spalla, cos come nei diversi distretti corporei, hanno lobiettivo di valutare:
- la struttura anatomica responsabile del sintomo;
- lappropriata stabilit articolare resa possibile dal giusto stato di tensione degli
stabilizzatori passivi;
- la forza di determinati muscoli;
- lintegrit del tessuto osseo;
- lescursione articolare;
- la presenza della sensibilit;
- il corretto sincronismo dei movimenti.
Leetto che si vuole riprodurre con i test quello di accentuare e/o attenuare il
sintomo riferito dal paziente che pu essere il dolore, la diminuzione della forza, il
deficit della stabilit, lalterazione della sensibilit, ecc.
In molte occasioni, liter costituito da una minuziosa anamnesi e dalla
somministrazione dei test clinici conduce ad una diagnosi pi specifica rispetto a
quella ottenuta dagli esami strumentali. Losservazione statica e dinamica del
paziente pu fornire importanti indicazioni iniziali. Entrambe le osservazioni devono,
necessariamente, comprendere una visione frontale, laterale e dorsale del paziente.
La valutazione deve coinvolgere entrambe le spalle, e non solo quella in cui il
paziente lamenta dolore, per scongiurare patologie bilaterali di origine reumatologica,
neurologica o muscolare su base congenita. La posizione nella quale si valuta il
paziente comprende sia la stazione eretta che quella in decubito. Let, inoltre, pu
orientarci sui possibili tessuti interessati dal problema: i pazienti giovani possono
sorire di un dolore associato ad instabilit (tessuto capsulo-legamentoso), quelli con
pi di 30/35 anni possono essere interessati da iniziali soerenze tendinee, sopra i
50/55 anni le iniziali soerenze possono evolvere in lesioni degenerative (tessuto
tendineo), infine sopra i 65/70 anni aumentano le probabilit di patologie
degenerative ossee (omartrosi).
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Valutazione della Mobilit


Nellesame clinico un ruolo importante riservato alla valutazione dellampiezza del
movimento passivo e attivo di entrambe le spalle. Le alterazioni della mobilit
interessano sia le variazioni in difetto che quelle in eccesso (eccessiva o ridotta
mobilit di uno o pi movimenti). Queste alterazioni possono essere globali
(limitazione o accentuazione su tutti i piani del movimento), o distrettuali (limitazione
o accentuazione di una sola direzione del movimento).
La valutazione della mobilit si esegue inizialmente con il paziente in posizione eretta
e successivamente con il paziente in decubito supino sul lettino. In questa seconda
posizione si possono notare meglio le piccole riduzioni o le accentuazioni della
mobilit che, in posizione eretta, possono sfuggire per i compensi eettuati dalla
colonna vertebrale. La mobilit pu essere valutata, in modo analitico, mediante
lesecuzione di singoli movimenti (solo labduzione, solo lanteposizione, ecc), o in
modo globale con la richiesta di movimenti combinati.
Test per linstabilit
Hanno il compito di valutare lescursione della testa dellomero nei confronti della
superficie glenoidea, oppure di riprodurre i sintomi di apprensione riferiti dal paziente.
Si possono riscontrare microinstabilit o instabilit conclamate nelle direzioni
anteriori, posteriori, inferiori o nelle posizioni intermedie a queste. I seguenti test
valutano le strutture stabilizzatrici passive, per tale motivo vengono eseguiti con il
paziente pi rilassato possibile, in assenza dellazione stabilizzatrice muscolare.
- Segno del solco: si esegue preferibilmente con il paziente a
busto eretto con il braccio rilassato lungo il fianco. Loperatore
traziona il braccio caudalmente e osserva la possibile comparsa
del solco costituito dallaccentuazione dello spazio che si trova tra
acromion e testa dellomero (Foto 1).
La comparsa del solco indice di una instabilit inferiore
conseguente a eccessiva lassit capsulo legamentosa sopraequatoriale. Lo stesso test pu essere eseguito con il braccio abdotto di 45, per
valutare la capsula inferiore.
- Test del cassetto anteriore e posteriore o Drawer test: si esegue
preferibilmente con il paziente a busto eretto con il braccio rilassato lungo il fianco.
Loperatore con una mano stabilizza la scapola mentre, con laltra, aerra la testa
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dellomero ed eettua delle spinte in senso anteriore e posteriore (Foto 2 a, b).


Leccessiva traslazione in una direzione, o in entrambe, indice di una accentuata
lassit delle strutture stabilizzatrici anteriori e/o posteriori.
I test per lapprensione: hanno il compito di riprodurre o attenuare la sensazione o la
paura del paziente di una possibile lussazione anteriore o antero-inferiore.
- Crank test: si esegue con il paziente a busto eretto. Lesaminatore, con una mano,
eettua una rotazione esterna del braccio del paziente, mentre con il pollice della
mano controlaterale, spinge la testa dellomero in avanti. Il braccio del paziente pu
essere mantenuto abdotto a 45, 90 e 135, per valutare porzioni diverse della
capsula anteriore (Foto 3 a, b, c).
- Fulcrum test: con il paziente in decubito supino e la spalla sul bordo
del lettino, loperatore esegue una rotazione esterna a braccio abdotto
di 90. Durante questa manovra, la mano controlaterale si posiziona
dietro la testa dellomero per amplificare la spinta anteriore e
leventuale traslazione (Foto 4).
- Relocation test: con il paziente in decubito supino e la spalla sul
bordo del lettino, loperatore esegue una rotazione esterna a braccio
abdotto di 90. Nel caso si presenta dolore o apprensione, loperatore posiziona una
mano anteriormente alla testa dellomero per stabilizzarla sulla glena (Foto 5 a, b).
La sensazione di protezione ricevuta pu favorire una attenuazione dellapprensione
e/o del dolore, permettendo il raggiungimento di un maggior grado di extrarotazione.

- Jerk test: valuta la possibile presenza di una instabilit posteriore. Si esegue con il
paziente a busto eretto o in decubito supino. Dopo aver posizionato il braccio del
paziente in anteposizione di 90 ed intrarotazione, loperatore con una mano spinge il
braccio posteriormente, mentre con laltra fissa la scapola (Foto 6).
Questi test devono essere, quando possibile, eseguiti anche al braccio
controlaterale. Prima della loro eettuazione, deve essere valutata leventuale

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iperlassit congenita del paziente.


- Segni di iperlassit:
contatto del pollice con la superficie volare dellavambraccio;
iperestensione dita delle mani;
iperestensione del gomito;
eccessiva rotazione esterna dellomero bilaterale;
recurvato del ginocchio;
eccessiva dorsiflessione e supinazione del piede.
In presenza della positivit di tre di questi movimenti, possiamo aermare che il
paziente presenta una lassit articolare congenita.
Test di conflitto
Lo scopo di questo gruppo di test quello di ricercare un contatto meccanico tra
specifiche strutture anatomiche. Se il test di contatto si associa alla comparsa del
dolore, siamo in presenza di una soerenza della struttura anatomica interessata
dalla compressione (i tendini della cua sono compressi tra il trochite e larco
coraco-acromiale). I test hanno delle caratteristiche comuni:
- si eettuano allinterno dellarco doloroso compreso tra i 60-70 e i 120 di
elevazione;
- il braccio posizionato in intrarotazione;
- in alcuni test si associa anche ladduzione.
- Segno di Neer: dopo aver stabilizzato manualmente la scapola, loperatore esegue
una abduzione passiva del braccio mantenuto in rotazione interna. La stabilizzazione
della scapola ne limita il basculamento laterale, accentuando il conflitto.
- Test di Hawkins: loperatore mantiene il braccio del paziente anteposto di 90, da
questa posizione esegue una intrarotazione passiva.

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- Test di Yocum: il paziente posiziona la mano sulla spalla controlaterale mantenendo


il gomito a 90 delevazione (il braccio risulta addotto e intraruotato). Da questa
posizione si richiede una spinta attiva verso lalto, contrastata dalloperatore (Foto 7).
- Test di Gerber: Loperatore esegue una adduzione orizzontale e rotazione interna
del braccio del paziente.
Il test positivo anche nei casi di conflitto coracoideo.
Test per la cua dei rotatori
Sono dei test attivi dove si richiede di mantenere una posizione o di opporsi ad una
resistenza mediante una contrazione isometrica. Lo stimolo isometrico concentra la
sua maggiore azione sul tendine interessato che si trova a mantenere uno stato di
tensione protratto. Le attivit isometriche, cos come quelle eccentriche, stimolano
maggiormente il tendine e per questo motivo sono le pi indicate per valutarne lo
stato di salute. I test tendinei devono essere ben eseguiti e ben interpretati. La buona
esecuzione prevede le seguenti caratteristiche:
- corretto posizionamento del paziente: lo stimolo deve essere specificatamente
indirizzato alla struttura oggetto della valutazione;
- giusta intensit della resistenza: resistenze inecaci possono essere ben tollerate
dal tendine che non manifesta il sintomo;
- ripetizione del test: nei pazienti che possiedono un buon tono muscolare, un aiuto
pu essere apportato dai muscoli sinergici. La richiesta di una singola contrazione
isometrica pu non evocare dolore o deficit di forza. In questi pazienti necessario
eettuare pi ripetizioni per evocare il sintomo. Un tendine perfettamente integro non
manifesta n dolore n facile aaticabilit, anche se sottoposto a pi stimoli.
Linterpretazione collegata alleetto prodotto dal test:
- impossibilit di mantenere la posizione richiesta: non deve essere direttamente
collegata ad una lesione. Il dolore prodotto dalle tendiniti o dalle tendinopatie
calcifiche pu dare la stessa espressione clinica. In presenza di una lesione tendinea,
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terminata la fase dolorosa acuta, vi sar sempre una riduzione della forza. Se lo stato
infiammatorio non associato a lesione, terminata la flogosi, il paziente riacquister
un completo recupero della forza.
- deficit di forza in assenza di dolore: i tendini sono riccamente innervati a livello
sensitivo. Una patologia che interessa queste strutture si manifesta con minor forza
associata a dolore. La completa assenza di dolore pu indirizzarci verso una
patologia neurologica (deficit del nervo periferico motorio).
- Test di Jobe: valuta il tendine del sovraspinato.
Il paziente viene invitato a mantenere il braccio abdotto a 90,
anteposto di 30 (sul piano scapolare) e intraruotato. Se la posizione
viene mantenuta, loperatore richiede una spinta verso lalto
contrastata manualmente. Si consiglia di eseguire il test bilateralmente
(Foto 8).
La valutazione pu essere eseguita con il busto eretto o in decubito
supino. Tra le due posizioni vi sono, per, delle importanti dierenze:
- il peso del braccio: in posizione eretta il sovraspinato viene impegnato per eseguire
lelevazione del braccio contro gravit. Peso del braccio e spinta delloperatore
possono rappresentare due stimoli importanti per un tendine infiammato, lesionato o
recentemente suturato. La posizione in decubito supino permette una valutazione pi
fine del sovraspinato perch lo sgrava del peso dellarto. In posizione eretta il
movimento di abduzione ottenuto anche grazie al contributo del deltoide, la sua
contrazione pu favorire un dolore da conflitto sub-acromiale che accentua il deficit
di forza del muscolo sovraspinato. In decubito supino, la posizione specifica per
lesecuzione del test viene raggiunta con un minore impegno del deltoide.
Lattenuazione del vettore di risalita riduce il conflitto e consente una migliore
valutazione del tendine.
- La postura: in decubito supino la cifosi dorsale e lanteposizione delle spalle si
attenuano per eetto della gravit e ci porta ad una riduzione del piano scapolare.
Per seguire lorientamento delle fibre muscolari del sovraspinato, il braccio pu
essere mantenuto in angoli inferiori rispetto ai 30 di anteposizione, caratteristici della
stazione eretta. Sia in posizione eretta che in decubito supino, buona norma
osservare laccentuazione o lattenuazione della cifosi dorsale e la maggiore o minore
anteposizione delle spalle.

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- Test di rotazione esterna: valuta il sottospinato.


Il paziente viene invitato a mantenere le braccia addotte in rotazione
neutra, con i gomiti flessi a 90. Se la posizione viene mantenuta,
loperatore richiede una spinta in rotazione esterna contrastata
manualmente. Si consiglia di eseguire il test bilateralmente (Foto 9).
- Test di Patte: valuta il piccolo rotondo.
Il paziente viene invitato a mantenere il braccio abdotto a 90 ed
extraruotato, con gomito flesso a 90. Se la posizione viene
mantenuta, loperatore richiede una spinta in rotazione esterna
contrastata manualmente (Foto 10).
- Test Belly press (o test di Napoleone): valuta il sottoscapolare.
Il paziente viene invitato a premere la mano contro laddome,
mantenendo il gomito sul piano frontale. Se la posizione viene
mantenuta, loperatore richiede una spinta del gomito in avanti
contrastata manualmente (Foto 11).
Leventuale scarsa ecienza del sottoscapolare viene compensata da
una flessione del polso e dal conseguente arretramento del gomito
rispetto al piano frontale.
- Test Lift-o: valuta il sottoscapolare.

Il paziente viene invitato a portare la mano dietro la schiena allaltezza della vita. Se
la posizione, non in appoggio al tratto lombare, viene mantenuta, si richiede una
spinta della mano contro quella delloperatore (Foto 12).
Questo test pi attendibile del precedente nella valutazione del sottoscapolare (la
maggiore rotazione interna esclude completamente il gran pettorale dal movimento);
unico inconveniente rappresentato da una possibile limitazione articolare che non
consente al paziente di raggiungere la posizione.

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Test per il Capo Lungo del Bicipite


- Palm-up test (o test di Speed): valuta il tendine del capo lungo del bicipite.

Il paziente viene invitato a portare le braccia anteposte a 90 ed extraruotate e


lavambraccio supinato. Da questa posizione, si richiede una spinta verso lalto
contrastata manualmente dalloperatore (Foto 13).
Lampia extrarotazione del braccio fondamentale per favorire un contatto del C.L.B.
contro il margine mediale del solco bicipitale. La spinta verso lalto produce la
contrazione del ventre muscolare con conseguente scivolamento del tendine nel
solco. In caso di soerenza tendinea, lo scivolamento risulta doloroso.
- Test di Burkhead: valuta il tendine del capo lungo del bicipite.
Il paziente , seduto o in piedi, con gli arti superiori lungo il corpo e
gomito flesso a 90. Lesaminatore intra ed extraruota larto premendo
il dito sulla doccia bicipitale (Foto 14).
Il test positivo se, al passaggio del tendine al di sotto del dito
dellesaminatore, il paziente riferisce dolore che scompare
immediatamente dopo il passaggio.
- Segno di Popeye: valuta la possibile rottura del tendine del C.L.B.
Il paziente viene invitato a porre le mani sopra il capo. Da questa posizione si
richiede una contrazione bilaterale dei bicipiti.
Il test positivo in presenza di un incremento del volume distale di un bicipite nei
confronti del controlaterale. La stessa asimmetria pu essere osservata con le
braccia lungo i fianchi e i gomiti flessi a 90.
Test per larticolazione A/C
- Test del Cross-arm: valuta le patologie sia degenerative che traumatiche.
Loperatore esegue una adduzione orizzontale passiva con il braccio del paziente.
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Questo movimento produce una compressione dellarticolazione A/C. Se


larticolazione interessata da una patologia, anche la semplice compressione o la
percussione manuale evoca dolore.
- Grind test: valuta la stabilit dellarticolazione.
Loperatore con una mano stabilizza lacromion, mentre con due dita dellaltra aerra
la clavicola imprimendo un movimento avanti e indietro. La mobilit riscontrata viene
confrontata con quella controlaterale.
- Test di OBrien: si eettua con il braccio esteso anteposto di 90, addotto di 10 e
intraruotato. Da questa posizione si invita il paziente a spingere verso lalto contro la
resistenza manuale delloperatore.

Il test deve evocare un dolore elettivo sullarticolazione A/C (Foto 15).


Il test di OBrien deve essere ben interpretato poich la sua esecuzione coinvolge
anche altre strutture (cercine anteriore, sovraspinato), il dolore evocato pu non
essere esclusivo dellA/C.

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