Marco Iudica

CORSO DI SEMEIOTICA NEUROLOGICA

Medicina Fisica e Riabilitativa 2015
Corso con particolare riferimento alla semeiotica neurologica con esame che verte sullesame obiettivo di
una determinata malattia neurologica. Allo specializzando manca il rapporto col paziente, tutte le cose che
abbiamo studiato di fronte al paziente diventano insufficienti e lo scopo di questo corso di come approcciarvi
al paziente. Vi dar una traccia per lesame obiettivo.
Ci sono due scuole per fare lanamnesi: scuola europea ed americana; la scuola europea la facciamo noi
con domande a tappeto, con domande che riguardano tutta la storia del paziente (anamnesi familiare,
fisiologica, patologica remota e patologica prossima); la americana che invece parte dallanamnesi patologica
prossima che chiede al pz perch sta l e a ritroso percorre il percorso della europea. Vi sono pro e contro in
tutte e due: i pro della europea che non ci sfugge nulla ed andiamo ad indagare tutto ci che possibile
indagare, si procede per epicrisi per avere tutti i dati e stabilire la diagnosi, lo svantaggio che il pz che viene
per un mal di testa si sente chiedere se i genitori sono viventi e quantaltro al contrario nella scuola
americana quando partiamo dal sintomo rischiamo di fare una diagnosi iniziale e di proporre una serie di
domande anamnestiche la cui risposta gi implicita nella domanda e quindi rischiamo di perderci degli
elementi che in realt possono essere importanti. Lanamnesi un momento fondamentale della vita clinica
ed importante perch chi legge la nostra anamnesi legato a ci che scriviamo quindi dire una cosa
piuttosto che unaltra o dirla in un posto sbagliato trasforma il senso di chi la legge. Quindi importante
sapere dove inserire elementi dellanamnesi familiare, fisiologica, patologica remota e prossima. Dobbiamo
costruircene una nostra completa di tutti e non attenerci ai fogli prestampati, che sia coerente e che permetta
al pz di seguirci senza provare fastidio. Per lesame obiettivo vale lo stesso, se diamo lidea di non sapere
bene cosa fare perdiamo la fiducia del pz.
Per entrare nella neurologia partiamo dalla parte pi periferica: larco-riflesso. Larco-riflesso un circuito
che ha un inizio ed una fine e che pu essere spostato il punto dinizio (e fine?), come ad esempio il corazziere
che apparentemente sembra sempre fermo immobile e non si muove ma in realt un turbini odi azioni e
controreazioni che gli permettono di mantenere la stazione eretta.
Il circuito gamma: immaginate il collare che metto al cane e il guinzaglio. C un controllo continuo,
monitoraggio a feedback continuo sullo stato di contrazione dei muscoli agonisti ed antagonisti.
Gastrocnemio e tibiale anteriore che sono per antonomasia due muscoli antagonisti e nel muscolo vi sono
due tipi di cellule muscolari: quelle striate, che sono quelle responsabili della contrazione; poi sparse in
maniera casuale allinterno del contingente dei muscoli sono sparsi i fusi neuromuscolari e la contrazione dei
fusi neuromuscolari non in grado di far contrarre il muscolo ma fa contrarre e decontrarre lo stesso fuso
neuromuscolare. Sul fuso neuromuscolare terminano le terminazioni nervose a fiorame o anulari. La
contrazione di questi fusi allarga e restringe il fiorame, o gonfiandosi stirano le terminazioni ad anello e
rilassandosi le allentano. Il neurone lunica cosa che sa fare trasmettere energia elettrica quindi qualsiasi
stimolo che colpisce il neurone viene trasformato in energia elettrica e ritorna verso il midollo spinale entra
nella parte posteriore, attraversa una serie di cellule internuciali di Renshaw, va a contatto con gli alpha e
gamma motoneuroni, i quali raggiungono a loro volta le fibre muscolari dei muscoli striati agonisti ed

antagonisti con effetti uguali e contrari; ed attraverso i gamma motoneuroni arrivano agli stessi fusi
neuromuscolari da cui partito limpulso, i quali controllano lo stato di tensione dei muscoli.
Il neurone un trasduttore (trasforma tutti i tipi di energia in energia elettrica) dellenergia non un
trasformatore (energia la capacit di compiere un lavoro ed il lavoro la forza per far contrarre un arto). Il
nervo trasforma questa energia in lavoro.
Lunit motoria: un nervo e le fibrocellule muscolari che il nervo innerva. Il nervo ha un rapporto che varia
con le fibre muscolari da 1 a 20 nelle fibre (ad esempio nei muscoli palpebrali). Nel quadricipite femorale che
deve dare un calcio al pallone 1 a 2000. Su questo collare agisce dallalto il sistema sovraspinale (se taglio
la colonna vertebrale della rana e le lascio le zampe tutto ci che avviene sotto autonomo e le manca il
controllo sovraspinale che parte dalla corteccia dellencefalo attraverso i fasci motori scende e raggiunge
quelle cellule di renshaw che a loro volta erano raggiunte dalle afferenze sensitive. Il fascio che scende dalla
corteccia costituito da pochi sistemi: piramidale, extrapiramidale, cerebellari, vestibolare, periferico;
rappresentano le varie sindromi che incontro. Immaginiamo questa stanza come se fosse lencefalo e
immaginiamo che da ogni punto della stanza parta un filo elettrico e facciamo passare tutti i fili racconti
attraverso una porta in qualche modo abbiamo lidea di quello che succede nel cervello umano. Una zona
potrebbe essere lhomunculus di Penfield e da quella zona partono circa 18000 cellule per lato che vanno a
controllare dopo una decussazione a livello della piramide, attraversano il midollo e arrivano alle cellule di
Renshaw a gestire gli alpha motoneuroni. Tutto il resto extra piramidale. Ci pu essere una lesione
extrapiramidale pura, ma difficilissimo che vi sia una lesione piramidale pura perch il fascio piramidale
immerso in quello extra piramidale (quindi il danno piramidale che noi vediamo leffetto del danno sia
piramidale che extrapiramidale). Il piramidale, come lhomunculus; ha una rappresentazione somatotopica
per cui se io stimolo larea dellarto superiore destro muovo larto superiore destro. Quindi ragionando a
ritroso se io voglio prendere quella penna col braccio devo fare in modo che larcoriflesso del braccio si liberi
dalle regole del circuito gamma; quindi leffetto del piramidale sul circuito gamma sospendere il circuito. Il
cervello ragiona in termini di movimento e se voglio prendere quella bottiglia dacqua non solo grazie alla
mano che la stringe, ma anche il mignolo del piede che fa perno per potermi sporgere fino alla bottiglia;
quindi il cervello agisce su metamero dellarto superiore e dellarto inferiore e facilita quello che serve per
prendere la bottiglia, gestendo di volta in volta quei segmenti che mi servono.
Tutto il resto cio il sistema extrapiramidale ha una funzione importante ed quella di trasformare il
movimento piramidale in movimento extra piramidale, cio in un movimento automatico (come quando si
impara a guidare la macchina); lapprendimento che allinizio piramidale poi diventa globale ed automatico.
Il tempo che si impiega per far diventare un movimento da piramidale ad extrapiramidale varia da movimento
a movimento ed avviene tramite la plasticit neuronale; il sistema extrapiramidale apre delle sinapsi che
prima erano spente, programma il movimento in toto ed attiva attraverso il piramidale in maniera automatica
senza passare per il livello della coscienza. Praticamente ogni cosa che noi facciamo la dobbiamo prima
acquisire e piramizzare e poi rendere automatica ed extrapiramidale, ed il percorso avviene tramite uno
spostamento di sinapsi. Il piramidale ci permette di iniziare un esame obiettivo neurologico.
Come cominciare un ESAME OBIETTIVO?
Evitare di chiedere let perch noi abbiamo un documento dove c scritto (foglio prenotazione o cartella
clinica). Mai sbagliare il nome del paziente, senn non ci d pi fiducia. Si dice vigile; ma chi il vigile?! Colui
che vigila cio che sta attento, la vigilia si sta svegli; quindi essere svegli significa essere vigili ma non ci dice
nulla sul suo stato di coscienza. Se scrivo che il pz vigile allora ha qualche problema, dico che solo sveglio

ma che ogni tentativo di comunicare con lui inutile, lunica cosa che sa fare aprire gli occhi quando mi
avvicino e questo riduttivo. Vigile il pz deteriorato.
COSCIENTE: il pz come noi. Cosciente la prima cosa da scrivere sullesame obiettivo e non vigile (un
paziente che cosciente implicitamente vigile). Il coma vigile un come quindi il paziente incosciente ma
vigile. Se si scrive cosciente ed orientato lui capace di intendere e di volere ma se si scrive vigile, si sta
escludendo la capacit di coscienza. Vigile =aprire gli occhi. Lo stato di coscienza la consapevolezza di chi si
e nel contesto nel quale si vive (appartiene al lobo frontale).
LORIENTAMENTO SPAZIO TEMPORALE un'altra cosa. Si pu essere coscienti e disorientati.
Lorientamento sta nei corpi mammillari parte del sistema limbico. E quello che succede al pugile quando gli
arriva un pugno, si alza in piedi e chiede dove sono?, ma cosciente non solo vigile. Quindi vigilanza al
di sotto dello stato di coscienza. La prima parola dellesame obiettivo devessere rigorosamente cosciente, a
meno che io non sia di fronte ad un paziente che soltanto vigile (allora scrivo vigile).
LIVELLO DI COLLABORAZIONE: collaborante o non collaborante. Il livello di collaborazione non si misura
su quanto il paziente disposto a fare o non fare. Es.: il pz cieco non non collaborante ma non ci vede, il pz
che ha perso luso di un braccio e gli chiedo di muoverlo non non collaborante ma perch non pu farlo. Se
il pz coscientemente decide di non aderire alla richiesta allora non sta collaborando.
Una regola generale: Robin Hood ruba ai ricchi per dare ai poveri. In neuro dare a chi ha e togliere a chi
non ha (parabola dei denari). Quando arriva i segno o il sintomo in neuro arriva con uno schiaffo. Il pz
paretico deve avere iperreflessia e Babinski per dire che paretico. Se c nistagmo devo trovare disartria,
dismetrianon deve bastare un sintomo per fare diagnosi. Pz psicotico che uccide la prostituta in nome di
dio assolutamente orientato ma non cosciente.
Un altro modo per descrivere la coscienza che usiamo in modo errato : lucido! Pz lucido serve soltanto
a distinguere il delirio confuso dal delirio lucido. In psichiatria esistono due grandi mondi le nevrosi e le
psicosi. Il pz psicotico ha due segni: allucinazioni e deliri. Lallucinazione un disturbo del percetto, il percetto
tutto ci che noi percepiamo con i nostri sensi. La formazione reticolare una specie di stazione che fa
passare un treno alla volta, impossibile sentire e capire due cose contemporaneamente, o se sente uno e
si esclude laltro o viceversa. Ci sono molteplici percetti ma non tutti arrivano al livello di coscienza, se poi ci
focalizziamo e pensiamo al piede destro che poggia per terra, noi spostiamo lattenzione della formazione
reticolare a questo. Un percetto pu essere corretto. Se sento un tuono fuori ma fuori c il sole io sto
sbagliando e sto facendo un errore di precetto e questa si chiama ILLUSIONE. Se sento il tuono, esco fuori e
vedo il sole per sento ancora che tuona e sono convinto che sono tuoni e se voi mi dite che c il sole e io
penso che il vostro sia un complotto contro di me allora questa unALLUCINAZIONE. Allucinazione essere
convinti che una bottiglia dacqua una motocicletta! Se io do uninterpretazione, una negoziazione, quando
una percezione errata si chiama delirio. Quando ci sono delirio e allucinazioni allora c psicosi, in cui lo
stato di coscienza lucido. Il delirio dello psicotico lucido, il percetto integro. I serial killer sono allucinati
psicotici lucidi che possono addirittura congetturare una strategia per evitare poi di essere presi; quindi la
lucidit del delirio ne fa lo psicotico. Il pz deteriorato invece, neurologico, quello col tumore al cervello, non
ha un delirio lucido ma ha un delirio confuso, dove i percetti non sono lucidi ma confusi vedere voci, non
potrebbe organizzare una rapina, un delirium che tipico del pz deteriorato neurologico. Quindi mai
scrivere che un pz lucido perch cos potremmo dire che sta avendo un delirio lucido; il pz o vigile o
cosciente, non lucido e se vigile non cosciente, se cosciente anche vigile.

Queste tre cose le vediamo subito dal pz quando entra dalla porta. Il paziente che non collaborante
spesso lo per colpa nostra per le nostre domande non appropriate. Il pz cosciente a cui si chiede che giorno
oggi? inizia a creare un sacco di problemi, talvolta risponde il parente ed entrano in ansia e si spaventano!
Nel processo diagnostico lanamnesi importante e noi siamo in quella fase in cui possiamo fare una
signora anamnesi, prenderci il tempo per ogni paziente di studiarlo: la anamnesi familiare, chiedendo dei
parenti, se nato da parto eutocico, se ha camminato e parlato per tempo, se ha fatto il militare, se il sonno
regolare o irregolareperch tra qualche anno il paziente sar solo una persona da smaltire!! Il sonno pu
essere irregolare in tre modi: iniziale tipica dellansioso, centrale tipica de depresso e finale tipica di entrambi.
Bisogna fare lanamnesi a tappeto per sapere tutte le cose che dovremmo chiedere, per sapere tutto:
anamnesi familiare, fisiologia (prima domanda che si fa se nato di parto eutocico o se ha avuto dei
problemi alla nascita), se da bambino cresciuto normale o ha avuto qualche ritardo nella parola (ha
camminato e parlato per tempo?). Bisogna avere un modo per chiedere certe cose; non mettere tra i CEI
scarlattina e pertosse. Chi si alza la notte per urinare ha un disturbo della diuresi o della minzione? Questi
disturbi vanno riconosciuti; oliguria, nicturia, minzione impellente, sono diverse e dobbiamo averne
dimestichezza.
Il paziente entrato e sta in piedi o sta seduto davanti a noi e cominciamo lesame obiettivo. Lo mettiamo
in piedi davanti a noi, gli diciamo di unire i piedi e dopo un po gli chiediamo di chiudere gli occhi; la posizione
sullattenti ad occhi chiusi si chiama posizione di Romberg. Il Romberg non un segno, ma una posizione;
cio Mr. Romberg non ha trovato il segno ma ha scoperto ed inventato una posizione ad occhi chiusi e a
braccia lungo il corpo. Quindi non scriveremo stazione eretta mantenuta (stazione eretta una postura
globale e non un atteggiamento, perch latteggiamento di un singolo arto o segmento-mano cadente,
mano benedicente-; la postura latteggiamento globale di tutti i segmenti articolari); la stazione eretta
una postura. Oppure la stazione eretta mantenuta con qualche oscillazione pluridirezionale ben corrette,
o con latero-retro-antero pulsione, o fino alla caduta. Quando metto i pz in Romberg possono succedere solo
due cose: se chiude gli occhi non cambia nulla, se chiude gli occhi peggiora, ma certamente non pu
migliorare (se accade il pz sta mentendo). Quindi il Romberg se modifica allora modifica solo in peggio.
Stazione eretta: mantenuta senza deficit o con qualche lieve oscillazione ben corretta, in Romberg non
modifica (o eventualmente peggiore). Questi sono i primi 5 parametri abituateli a farli e a scriverli a memoria.
Il paziente cerebellare instabile ad occhi aperti, ma anche ad occhi chiusi, quindi in Romberg NON modifica
(non negativo o positivo). Il Romberg una posizione e non un segno. L'equilibrio nasce da una coerenza
interna di tre sistemi:

Visivo

Propiocettivo

Vestibolare
Se perdo l'equilibrio perch uno dei tre sistemi non funziona. Perch il mal di mare?
Perch le informazioni vestibolari non sono coerenti con quelle visive. Se per guardo un faro la discinetosi
mi passa perch in quel caso le informazioni visive mi dicono che mi sto muovendo e sono pertanto coerenti
con quelle vestibolari. Se ho bisogno dell'apparato visivo per mantenere il Romberg vuol dire che gli altri due
da soli non funzionano. Il Romberg indaga quindi il sistema propiocettivo e vestibolare.
Diciamo al pz di mettersi con le braccia tese avanti a se per indagare la forza globale, che cos'? E' quella
che permette la posizione bipodalica, ovvero quella garantita dagli estensori degli arti inferiori e dai flessori
dei superiori, questo tipo di forza garantito dal sistema piramidale origina dall'omuncolo di Penfield scende
decussando all'altezza delle piramidi bulbari (18.000 alfa motoneuroni per lato) e si distribuisce a tutti i

muscoli del corpo. Ad arti superiori protesi con palme verso l'alto abbiamo uno slivellamento (flette e prona).
La terza manovra l'estensione forzata delle dita della mano tesa che devono spianare il tratto tra eminenza
tenar e ipotenar e nel lato leso si pu vedere il fenomeno della mano cava di Garcin.
Col pz disteso posso indagare il Mingazzini. Il pz deve essere aiutato a portare l'arto in posizione di 90
gradi, anzi un po' di pi o di meno, cio lo sforzo che deve fare quello di tenere la gamba a 90 gradi sulla
coscia non la coscia sul bacino altrimenti attiva gli addominali e i pz obesi o poco sportivi provano dolore o
fatica, quindi sforzatevi di spingere un po' le ginocchia verso il petto se no valutate altre cose (gli
addominali...). Il Barr, che non facciamo pi, a pancia sotto la gamba viene alzata di 45 gradi e tende verso
il piano del letto nei pz ipostenici.
Ipostenia: riduzione aspecifica della forza
Paresi: riduzione della forza pi marcata dell'ipostenia
Emiparesi: solo da un lato
Paralisi: il paralitico diventa paralitico nel tempo (tumore)
Plegia: diventa plegico improvvisamente di colpo
Diplegia: solo per gli arti inferiori
Forza globale conservata
Dopo aver indagato la forza globale si possono introdurre le prove cerebellari: prova indice naso, si fa fare
con una sola mano un paio di volte ad occhi aperti e poi chiusi. Cosa pu succedere? Il primo segno di lesione
cerebellare la dismetria ovvero la misura errata dello spazio. (braditelocinesia o frenage) il tremore cinetico
cerebellare.
Parola abburrattata (dell'ubriaco), parola esplosiva (parlata sarda), nistagmo. Non previsto che nella
prova indice-naso il pz "manchi" il naso, in quel caso probabile che sia il pz a sbagliare intenzionalmente
per far vedere che sta male.
Nel pz paretico le prove di coordinazione motoria sono NON VALUTABILI perch paretico!!! Per indagare
le funzioni cerebellari sar sufficiente fargli ripetere "territoriale, extraterritoriale, extraterritorialit..." o
vedere se c' nistagmo... Lo spirito dell'esame neurologico, pertanto, capire quello che si sta facendo.
Indaghiamo ora i nervi cranici e l'oculomozione.
A noi quello che interessa dei nervi cranici il SETTIMO. Terzo, quarto sesto si indagano con
l'oculomozione, il primo non lo si indaga quasi mai, il secondo lo vede l'oculista. Il quinto si indaga con la
sensibilit, in un altro momento dell'esame obiettivo, il nono non lo indaghiamo (forse facendo protrudere
la lingua), il decimo non siamo in grado di indagarlo perch interno, l'undicesimo l'accessorio quindi siamo
sulla forza, il dodicesimo glossofaringeo sempre nell'ambito della motilit (???).
SETTIMO NERVO CRANICO: abituatevi a usare i termini giusti, dire "nervi cranici normali" un errore
perch i nervi cranici sono in ordine. (la stazione eretta mantenuta senza deficit, la forza globale
conservata, le prove di coordinazione motoria sono ben eseguite, andatura possibile/fisiologica su punte e
talloni con regolare/armonica sincinesia pendolare di accompagnamento). Il settimo nervo cranico si descrive
in questo modo: A riposo,

Spianamento delle rughe frontali,

Lagoftalmo (l'occhio leso pi aperto) e

Asimmetria della rima buccale per abbassamento (dal lato leso)"

Alle prove dinamiche:
Ipostenia, paresi, paralisi etc. al corrugamento, della chiusura degli occhi o del
digrignamento (mostri i denti).

La chiusura degli occhi: al pz dobbiamo far vedere come chiudere forte gli occhi, per poi forzare l'apertura
solo della palpebra superiore. Il VII fondamentale perch il VII centrale o VII periferico vi cambiano il senso
della vita (al pz soprattutto) perch il VII periferico un "raffreddore del VII nervo cranico" dovuto magari ad
una paralisi di Bell o da freddo, mentre il VII centrale significa che il pz a livello cerebrale si fatto un infarto.
Come lo vediamo? In modo paradossale perch se l'occhio lo chiudi e lo apri vuol dire che la paralisi
centrale...
OCULOMOZIONE. Per indagare l'oculomozione ci dobbiamo mettere ad una distanza di un braccio.
Lateroversione, sursum versione, deportio versione (???). I movimenti dell'occhio si distinguono in
movimenti di versione e di vergenza:

vergenza sono momenti opposti

versione sono movimenti coerenti simmetrici

Immaginate una palla con quattro fili che posso muovere per ruotare l'occhio (retto mediale, retto
laterale, retto superiore e retto inferiore). A seconda di quale muovo l'occhio si gira, ma si gira in modo molto
particolare cio l'occhio dx quando muovo il retto laterale di dx ruota a dx, ma per ruotare l'occhio sx a dx
devo muovere il retto mediale e viceversa... Si crea cos quel fenomeno che noi chiamiamo eterodiaforia o
strabismo in cui un occhio guarda da una parte e l'altro guarda dall'altra. Voi in genere chiedete sempre un
documento perch sulla patente si vede e una cosa un pz che viene per un trauma con eterodiaforia
dismorfica che c'aveva da tre anni perch aveva avuto un problema di miopia per cui era stato operato in
maniera improbabile e c'ha dei problemi, un'altra cosa se ha una diplopia che gli venuta dopo il trauma
perch in questo caso va operato. Come si diagnostica? si fa seguire al pz un bersaglio, lui lo segue con un
occhio, ma con l'altro ad un certo punto si ferma e non segue pi. Il pz ha una diplopia, ovvero vede doppio.
Esiste uno strabismo che il pz riesce a correggere (occhio prigro) chiudendo l'occhio "forte/dominante",
lo strabismo non paralitico, ma oculistico.
DOMANDA di Stefano sui termini vergenza e versione
La versione quando io per girare gli occhi muovo i muscoli in modo coerente (retti mediale e retto
laterale dall'altro) se invece contraggo gli stessi muscoli ottengo la convergenza (retti mediali) o la divergenza
(retti laterali) ed importante perch un riflesso dell'accomodazione cio metto il pz vicino alla finestra e
gli dico "guardi questa penna" e subito dopo "guardi la finestra laggi" questo spostamento si accompagna
alla miosi ed un riflesso all'accomodamento.
Un'altra cosa da indagare il riflesso alla luce, che si pu fare anche senza lucetta coprendo l'occhio. Se
si ha la lucetta importante guardare la pupilla con la luce sparata lontano per poi IN AUTOMATICO portarla
sulla pupilla, SENZA GUARDARE LA MANO CHE SI MUOVE. Non usare poi l'oftalmoscopio perch quella luce
indiretta fatta apposta per evitare la miosi.
Un'altra manovra la confrontazione: "alla confrontazione campi visivi indenni" Il pz deve essere distante
dalle mani quanto me (e io le devo vedere).
L'esame obiettivo potrebbe finire qui, ma in realt no...
Indago la marcia sul posto in 2 modi possibili:
faccia 2/3 passi avanti e 2/3 passi indietro
oppure
cammini sul posto prima ad occhi aperto e poi ad occhi chiusi. Avviene cos che dalla parte
ipotonica lui ruoti disegnando, vedendolo dall'alto, una stella. Dopo 40 passi dovrebbe deviare di
pi di 30 gradi (a noi ne bastano comunque meno). importante che se devia noi ci mettiamo di
fronte al pz prima che riapra gli occhi per non generare in lui angoscia.

Un'altra manovra quella con cui indaghiamo l'udito. L'ipoacusia si pu trovare nella lesione del settimo.
Nella descrizione dei nervi cranici molto elegante segnalare l'eventuale presenza di iperacusia omolaterale
perch c' il deficit dello stapedio, del tensore del timpano. Cosa fa il tensore del timpano? Aggancia il
timpano e se lo porta dietro tendendo tutto il timpano e permettendo al timpano di evitare grossi scossoni.
Quindi quando sappiamo che sta per esserci un rumore molto forte (fuochi d'artificio per es.) anche se non
lo sappiamo stiamo contraendo lo stapedio. I primi danni da esplosione dei soldati fuori area la lesione del
timpano... Con la paresi del VII il timpano pi mobile e trasmette pi efficacemente lo stimolo acustico,
quindi dalla parte della lesione c' iperacusia.
DOMANDA "COME DESCRIVIAMO LA MARCIA SUL POSTO?"

Non marcia a stella oppure dopo 30 passi deviazione di 20 gradi

Sui gradi sbagliamo molto poco a differenza di quanto avviene sui mesi e sulle lunghezze.
Il movimento di mira non compromesso dai difetti del visus, dalla cecit si in quel caso gli diciamo di
muovere gli occhi a dx e sx, ma il fatto di seguire una mira non legato alla capacit di visione.
"Quali sono le strutture anatomiche che indago con la marcia sul posto?" La presenza della marcia a stella
legata o a una lesione cerebellare o vestibolare, il paziente devia dalla parte in cui ha minor tono.
Cos' il tono? Il tono quello stato di contrazione autonomo che di volta in volta, secondo per secondo
varia in funzione del controllo sovrasegmentale di cui parlavamo prima. Quindi io il tono non lo posso
misurare, l'unico modo per farlo mettendoci un ago. Lo posso estrapolare valutando la resistenza opposta
alla movimentazione passiva. Inoltre, il tono NON la forza, quando io faccio la marcia se c' un tono ridotto
da un lato, quel lato "spinge di meno" perci la marcia devier verso quel lato.
Il tono pu essere solo in tre modi: aumentato (ipertono spastico o rigido), ridotto (ipotono o flaccidit)
o normale. Tono e forza sono due cose diverse, il pz flaccido non detto che sia astenico, infatti un pz astenico
emiparetico o emiparalitico ha un ipertono spastico. Questa cosa fate fatica a capirla perch c' una prima
fase, di circa 7 giorni, che la fase diaschinica di Von Monakow in cui il pz flaccido, ma in realt ipostenico,
flaccido in diaschisi, ma dopo 7 giorni diventer spastico. La flaccidit riguarda il tono, la paresi riguarda la
forza. La spasticit la posso misurare o direttamente tramite l'elettromiografia o indirettamente come
resistenza opposta alla movimentazione passiva che pu essere: a ruota dentata, o un forzare che cede ad
un certo punto (coltello a serramanico) o flaccido quando gli posso far eseguire dei movimenti altrimenti
impossibili come toccarsi la spalla col radio flettendo l'avambraccio sul braccio.
Il vestibolo e il cervelletto controllano il tono, aumentandolo. Quindi quando sono lesi il tono si riduce. La
differenza tra cerebellare e vestibolare quindi importante (sindrome cerebellare armonica e disarmonica),
perch il vestibolare nella marcia devia verso il lato ipotonico, il cerebellare, che in genere bilaterale,
deambula da ubriaco. Inoltre nel cerebellare c' anche un deficit delle afferenze propiocettive e, non
sentendo il piede che tocca, talloneggia, inoltre nel cerebellare c' disartria, nistagmo, braditelocinesia, che
nel vestibolare non ci sono. In base agli elementi che raccogliamo dall'esame obiettivo possiamo inquadrare
il pz in cerebellare, vestibolare, piramidale, etc.

Fino ad adesso abbiamo fatto l'esame obiettivo al pz in piedi. Bisogna anche imparare a scrivere l'esame
obiettivo, perch quello esecutivo si basa sulla posizione del pz, mentre quello scritto si basa sulle indagini
che facciamo...

cosciente orientato collaborante

stazione eretta, Romberg e andatura
forza segmentale e globale
riflessi
nervi cranici e oculomozione
prove di coordinazione
sensibilit
segni meningei

Atteggiamento: rapporto articolare tra i segmenti, quindi un atteggiamento di mano benedicente

proprio di lesione ulnare (??? colpo di tosse???), la mano cadente radiale, il piede cadente da tibiale
anteriore.
Vediamo ora come lo studio dell'andatura ci indirizza verso una diagnosi piuttosto che verso un'altra. Il
pz che ha un deficit bilaterale con ipostenia dell'arto superiore e inferiore che assume un atteggiamento in
equinovaro. Durante la marcia il piede batterebbe per terra e non potendo inoltre flettere al ginocchio
costretto ad allargare (andatura falciante) tipica del pz emiplegico spastico da infarto xxxx piramidale. Com'
quindi l'andatura nel pz piramidale? falciante. Il pz con lesione dello sciatico popliteo esterno e quindi del
tibiale anteriore pu piegare il ginocchio quindi marcia con andatura steppante. Il pz extrapiramidale con
Parkinson, cammina con base allargata a piccoli passi. Il cerebellare barcolla e talloneggia. L'andatura
anserina del muscolare lo costringe a spostare tutto il bacino ed l'andatura tipica dei pz con distrofia
muscolare...
L'andatura quindi ci permette di fare diagnosi di quali vie sono lese e la stessa cosa possibile farla con la
parola. Parola scandita del cerebellare, aburrattata, afasia del corticale, disartria sempre del cerebellare, la
parola monotona dell'extrapiramidale (disprosoidia), la parola nasale del miastenico (per insufficienza dei
muscoli respiratori), la parola disfonica (bitonale) del tumore polmonare... Ci sono poi l'afasia fluente e non
fluente che vi permettono addirittura di fare diagnosi di sede (Wernicke o Broc) ...
Consegna tabella
... la stazione eretta nel piramidale mantenuta, perch il pz pu usare il piede equino proprio come
appoggio. La stazione eretta nell'emiplegico quindi possibile con oscillazioni multidimensionali. Nel
piramidale, l'orientamento normale, l'andatura falciante, la resistenza opposta alla mobilizzazione passiva
di tipo spastico, il trofismo... Che cosa il trofismo, come si misura? Col metro. A noi quello che interessa
del trofismo la simmetria/asimmetria. Il trofismo garantito in sostanza dal nervo periferico che porta al
muscolo nutrimento, quindi se io lo taglio il muscolo va in atrofia, ma se io taglio il fascio piramidale quel
nervo continua a portare nutrimento, pertanto il trofismo nel pz piramidale CONSERVATO e mi permette
di capire se una lesione centrale o periferica, perch se periferica il muscolo ipotrofico, altrimenti
normale. La resistenza alla movimentazione passiva aumentata di tipo spastico, la forza segmentale non
valutabile.

ATTEGGIAMENTO: rapporti interscambiabili dei vari segmenti interarticolari (es. postura). Alcuni sono
diagnostici

mano benedicente lesione ulnare

mano cadente lesione radiale
piede cadente
atteggiamento camptocormico nel Parkinson(ginocchio flesso, tronco portato in
avanti, arti addotti, contar moneta)
piede equino varo iperesteso e arto superiore addotto lesione piramidale
atteggiamento miastenico (peso sulla colonna con andatura anserina)

RESISTENZA ALLA MOBILITAZIONE PASSIVA: non il tono (valutabile con EMG, stato di contrazione del
muscolo in base alle afferenze e efferenze che inibiscono o facilitano). Si valuta mettendo mano sotto il
gomito e con laltra mano muovo da flessione totale ad estensione totale
3 modi :

normale o elastico
ipertono che si divide in spastico e plastico(o rigido), il primo a coltello a serra
manico, aumentano la resistenza e poi cedono di colpo; il secondo tipico del
Parkinson,resistenza costante fino alla percezione di una ruota dentata
ipotono: quasi movimenti preternaturali (es. cerebellare e vestibolare)

TROFISMO: si misura con il metro, a noi interessa soprattutto la simmetricit piuttosto che il trofismo
assoluto, in certe condizioni lasimmetria normale (es tennista), il problema quando non giustificata.
Per pseudoipertrofia si intende la discrepanza tra forza e trofismo). Ipotrofia tipica delle lesioni
periferiche.
Atrofia: data principalmente da non uso o da danno effettivo.
FORZA: capacit di compiere un movimento, pu essere normale o ridotta (non pu essere aumentata).
Globale o segmentale (valuta il singolo muscolo). La globale si misura in 5 manovre:

Mingazzini (non esiste agli arti superiori ma solo arti inferiori)

in piedi arti superiori protesi
in piedi palmo in alto e arti superiori protesi
mano cava di Garcin
prova di Barr

C anche lo stringipugno.
RIFLESSI: superficiali (misti) stimolo sensitivo tattile con risposta motoria.

riflesso H Hofffman (osteotendineo)

achilleo e medio plantare sono lo stesso nervo, inginocchio pz al bordo del letto e gli
dico di immaginare di premere la frizione per evocare meglio il riflesso)
il Babinski plantare: estensione dellalluce e apertura a ventaglio delle altre dita, non
patologico nelle lunghe camminate e nel bambino
rotuleo, radiale, cubito pronatore, bicipitale, tricipitale

Anche nei riflessi ci interessa la simmetria (destra e sinistra) e se sono uguali sopra e sotto (es. disuguali
nellartrosi).

riflesso iperelicitabile: viene stimolato con una forza minore

Sono difficili da evocare negli obesi e negli sportivi. E importante la rapidit larea riflessogena,
questultima aumenta a causa della confusione assonica nelliperreflessia. Un riflesso ridotto o assente nelle
lesioni periferiche e aumenta in quelle centrali (i riflessi invertiti vengono considerati come aumentati).
Principali riflessi superficiali:

addominali: 10 cm intorno dallombelico, lombelico si sposta verso dove non siamo

passati con il cappuccio della penna e possono essere aumentati.
glabellare: bisogna colpire la glabella da dietro e da sopra e il paziente chiude gli occhi,
si estingue normalmente tranne nel Parkinson

TREMORI: il tremore essenziale ereditario, il Parkinson no . E essenziale tutto ci che unica

espressione di una malattia, un singolo sintomo

tremore a fini scosse: dato da tiroide, ansia ed essenziale

tremore ad ampie scosse:Parkinson
cinetico: cerebellare , tipico alla prova di coordinazione motoria, braditelocinesia
(non c a riposo ma solo al movimento)

Riflesso superficiale plantare (Babinski)

riflesso triplice flessione: es fuga mano dal fuoco

riflesso palmo mentoniero: (analogo Babinski alla mano) strusciamento sulla
superficie esterna mano che induce un movimento quasi impercettibile del mento, se
c correla con livello atrofia cerebrale alla TC con aumento degli spazi epidurali

Perch la perdita di neuroni non corrisponde a un deterioramento? Perch quello che importante la
sinapsi. Cio se io perdo 3 neuroni ma riesco a fare la sinapsi tra il primo e lultimo la perdita del neurone non
la sento. Quindi quello che differenzia il demente dal non demente non sono il numero di neuroni in assoluto
ma il numero di sinapsi. La sinapsi consente di bypassare la cellula mancante e quindi i circuiti funzionano
allo stesso modo.
(Domanda di qualcuno su riflesso palmo mentoniero) Il riflesso di Babinski patognomonico di una lesione
piramidale, il riflesso palmo mentoniero si correla allo spessore della corteccia. solo una similitudine
esecutiva, cio la punta smussa che struscia la superficie della piata del piede o del palmo della mano evoca
delle risposte perch lo stesso meccanismo con cui lo elicito. Questa lunica cosa che correla le due cose.
(Domanda sul rimodellamento e cambiamento del numero delle sinapsi) Il numero delle sinapsi cresce ogni
giorno, ogni volta che noi impariamo qualcosa- io vado a scuola, imparo che la A si fa cosi e aumento le
sinapsi. Considerate che 200.000 come un ago in una stanza, quindi un ago che si perde ogni giorno. Il
problema quando si perde quello sbagliato, perch se io ho una sinapsi deve c la convergenza su 1 neurone,
perdo quello e me zompano 20 sinapsi. Lanziano ha la caratteristica tendenza della perdita della capacit di
fare sinapsi, e la prima cosa che si perde la memoria a breve termine: questultima il presupposto della
creazione della sinapsi, perch intanto devo ricordarmi quello che ci siamo detti 20sec fa e poi questo lo posso
inserire in una sinapsi, ma se io me lo perdo ho proprio il blocco della possibilit di imparare. Quindi una volta
che si innesca il deterioramento un fenomeno a cascata. Poi con tutti i farmaci che abbiamo oggi abbiamo
tutti vecchietti con la demenza perch gli preserviamo il cuore, ecc. (il cuore in condizioni ideali pu campare
fino a 400 anni, il cervello 80-90).

(Domanda su et di inizio demenza-perdita neuroni e momento in cui si esprime il danno da perdita

neuronale) Cominciamo a perdere neuroni fin dalla nascita. Non c unet di inizio di demenza, pu iniziare
intorno ai 65, o demenze precoci a 45. Si esprime quando si perde lequilibrio perdiamo una cellula nervosa
e facciamo una nuova sinapsi ossia quando la perdita supera il numero di nove sinapsi
Quindi glabellare/palmo mentoniero sono due riflessi che non facciamo quasi mai ma che hanno la loro
importanza insieme al Babinski. Quelli addominali invece hanno poco valore. Altri riflessi superficiali sono il
crema sterico, e altri che vengono usati in EMG per studiare i plessi pi periferici, lombare, pudendo ecc. poi
c il riflesso masseterino che per un riflesso motorio, un riflesso Hoffman????? Nel coma abbiamo anche
il riflesso corneale: va fatto con attenzione, un batuffolo dovatta va fatto a punta e si deve toccare la sclera
senza andare sulla pupilla, perch se andiamo sulla pupilla si ha il riflesso di ammiccamento quindi il pz non
deve vedere qualcosa che gli va davanti
(Domanda: un continuo cambiamento di attivit da parte di un soggetto, e quindi una attivazione di aree
sempre diverse pu portare ad invecchiamento precoce?) No. Intorno ai 60 anni avvengono dei cambiamenti
importanti nella vita di un uomo: il pensionamento porta con s dei cambiamenti radicali che si esprimono
con un quadro depressivo (perde prestigio professionale, viene usato solo per andare a prendere i nipoti ecc)
ed quella fase che si chiama pseudo-demenza che vi troverete a gestire e vi chiederete: un depresso o
un demente? e colpisce il 95% della pop italiana che va in pensione e quindi c una diagnostica differenziale
molto fine, perch se il pz depresso lo curo e guarisce, se demente puo solo andare peggiorando.
Vediamo quali sono gli elementi che dovete avere in mente quando avete il pz davanti

Andamento circadiano: il pz demente demente e sta male tutto il giorno, il pz

depresso la mattina sta male perch ha davanti tutto il giorno e sta bene la sera
stanco e vuole andare a dormire
riflesso palmo mentoniero: nel depresso non lo trovo
atteggiamento dellaccompagnatore: il figlio del depresso tende ad accusarlo (non
fa niente, non si lava, glie devo fa tutte le cose io); il figlio del demente tende a
minimizzare(si vero papa stato presidente della repubblica, adesso chiede
lelemosina ma lui lo fa perch vuole attenzioni eh)
clinica (riflesso gabellare ecc) e immagini (TC alterata) che riconducono a un tema di
sofferenza
Test neuro cognitivi e psicologici: il pz depresso non ha perso la memoria ma non gli
interessa ricordare

Una considerazione importante sul disorientamento: il depresso disorientato perch non gli interessa
nulla se voi lo stimolate vi accorgete che poi lui si rimette in carreggiata. Il demente invece non c' verso dice
che oggi il 13 di agosto e poi fra due secondi mi dice che il 3 settembre. il Parkinson non n l'uno n
l'altro ma ha la cosiddetta ipobradicinesia o il bradi psichismo: tutto rallentato quindi lui vi dir che oggi
il 9 marzo ma ve lo dice dopo 15 secondi e voi dovete avere la pazienza di stare l ad aspettare 15 secondi
che vi dica quello che , senn ci mettete 2 secondi a dire vedi demente; il Parkinson non demente:
papa Wojtyla a 94 anni con un Parkinson galoppante era faro di scienza quindi non c' un deterioramento
cognitivo nel Parkinson, quando c' lo chiamiamo Parkinson Plus ed un Parkinson pi demenza che una
condizione non frequente ma possibile, per una diagnosi delicata perch il Parkinson assomiglia a una

demenza nelle fasi avanzate, in cui non avete la pazienza di aspettare quei 15 secondi la sua risposta che vi
dar puntuale corretta e precisa. il Parkinson pu fare l'orologiaio perch il tremore che scompare quando
lui intenzionato a fare qualcosa
RICAPITOLANDO: forza atteggiamento tono-trofismo riflessi e con questo abbiamo chiuso la parte motoria
andiamo avanti con l'esame obiettivo (cosciente orientato collaborante stazione eretta andatura
atteggiamento tono trofismo forza segmentale forza globale riflessi).
In questo punto qui io vorrei inserire i nervi cranici perch in particolare valutiamo il VII e il VII motorio
quindi a riposo e alle prove dinamiche: nervi cranici in ordine. Dopo i nervi cranici ci mettiamo la
oculomozione perch anche l una questione di movimento. Abbiamo parlato della diplopia
delleterodiaforia, quindi indago il terzo il quarto e il sesto. Il settimo l'ho messo prima dopodich mancano
ancora almeno quattro aspetti.
La prossima cosa che metto sono le prove di coordinazione che in una persona normale sono ben
eseguite. Le prove di coordinazione motoria sono sostanzialmente tre: la prova indice naso, la prova
calcagno ginocchio e la prova calcagno tibia ginocchio che poi la stessa di calcagno ginocchio. il paziente sta
dritto davanti a voi in piedi e voi gli dite di fare il gesto che fate voi lo dovete fare voi davanti a lui perch
senn il paziente si sente preso in giro fate attenzione che in genere di lato ci potrebbe essere un armadio e
questi si fanno male quindi mettetelo in condizioni che guardi c' l'armadio quindi faccia attenzione dopo
che l'ha fatto con un arto lo fa con l'altro arto non che deve alternare e neanche rimanere con un arto
proteso perch siete partiti con quello, deve stare con le braccia lungo il corpo, e un arto per volta. La stessa
cosa si fa con il paziente sdraiato: gli diciamo di toccare il ginocchio con il calcagno nei casi dubbi gli diciamo
di passare il calcagno lungo la tibia. Questo movimento qui (credo alternare un arto e latro a toccarsi il
naso) non ha senso perch questo indica la cosiddetta adiadococinesia che non valutiamo cos ma la facciamo
facendo ruotare le mani al paziente come se stesse avvitando delle lampadine oppure gli diciamo di colpire
il petto con le mani insieme e poi alternativamente tipo gorilla. La diadococinesi a la capacit di imprimere
a un arto il ritmo imposto dal controlaterale, ovvero la capacit di un arto di seguire il ritmo impresso all'altro
quindi non esiste unadiadococinesia a destra o sinistra! Noi dobbiamo descrivere adiadococinesia cosi: larto
di destra non in grado di seguire il ritmo imposto dall'arto di sinistra. Non si pu dire adiadococinesia
destra. La adiadococinesia come il glabellare per un Parkinson patognomonico di lesione cerebellare. Ecco
perch una prova di coordinazione motoria oppure il tapping indice medio anulare mignolo: questo un
paziente che lo fa a occhi aperti e a occhi chiusi coordinato. Fate attenzione perch se ha un deficit di forza
questo ve lo fa male. Come sono le prove di coordinazione motoria in un paziente con emiparesi? Non
valutabili! Quindi se ho adiadococinesia nistagmo disartria posso cominciare a pensare un attimino
cerebellare.
SENSIBILIT superficiale e profonda: vedo persone che accarezzano il paziente, che strusciano il paziente.
Si deve toccare e va fatto sulla pelle non sui vestiti, se c'ha le calze glieli togliete altrimenti la sensibilit e
alterata. Sulla cute si tocca si preme col dito da una parte e poi si far lo stesso dall'altra e si chiede se
uguale oppure volendolo fare un po' pi forbito prendiamo il cappuccio di una penna biro e gli chiediamo:
questo toccare, va bene questo? come ?? un po' diverso? cercate di usare il termine che usa il paziente
sta pungendo e toccare pi forte quello che vuole lui! allora quando lei io lo tocco con la penna lei mi
dice cos, quando io tocco cosa? lei mi dice cosa? quindi si prendono accordi che si dice al paziente cosa
sto facendo? pazienza ad occhi chiusi mettete in conto un errore possibile anche in individui sani il paziente

su 5 risposte pu sbagliare una risposta senza che questo sia ipoestesia; il paziente pu sbagliare anche
perch la concentrazione dei recettori della sensibilit tattile diversa dalla mano alla schiena quindi
possibile fare un errore quando avete dei dubbi: qui sento di pi vedi qua potete premere voi un po' di
pi da una parte dove sente di meno e premere normalmente dall'altra parte se c' unipoestesia lui mi dice
sono uguali, se lui vi dice che la sente di pi ch avete premuto di pi, non c' un disturbo della sensibilit la
sensibilit ce l'hail paziente si deve concentrare per sentire la sensibilit e lo dovete fare sempre
confrontando destra e sin, dalla faccia non insieme non contemporaneamente perch si evoca una modalit
di sensibilit che si chiama estinzione che il neurologo esperto la fa toccando due parti, e uno dei due viene
escluso ed un fenomeno legato a una sensibilit protopatica pi complessa
Questa era la sensibilit superficiale poi ci sono le sensibilit profonde sostanzialmente la sensibilit
profonda col diapason 244 e lo mettiamo su una protuberanza ossea quindi cresta iliaca cresta tibiale i
malleoli metacarpo, ecc. e si fa per confronto. Il diapason fatto da una base e due rebbi. noi i rebbi li
accendiamo premendoli uno sull'altro evitate di accenderveli addosso perch mi pu far male quindi una
volta acceso il diapason si tiene dalla base senza toccare i rebbi perch se no lo spegniamo, e si porta sulla
cresta iliaca e gli si dice lo sente? evitate di metterglielo direttamente, fateglielo prima sentire che un
rumore, poi lo si poggia sul metacarpo ad esempio, e gli si dice sta sentendo s?? mi dice quando non lo
sente pi?? cio quando lei non lo sente pi o meno? e voi potete trovare due sistemi per misurare: o
contate in mente quanti secondi prima da una parte e quanti secondi poi dall'altra tenendo conto del tempo
che intercorre tra quando lo avete acceso e quando lo poggiate; oppure lo accendo, lo metto sulla sua cresta,
dopodich lui mi dice non lo sento pi, io lo prendo e lo metto sulla mia nocca se lo sento ancora lui ha
ipoestesia se invece non lo sentiamo pi neanche noi la sensibilit sicuramente ce l'ha meglio della nostra;
un altro sistema mi dice quando non la sente pi e quando non la sente pi lo mettete dall'altra parte.
Attenzione a non spegnerlo nel frattempo quindi tenetelo sempre dalla base se lui lo sente ancora vuol dire
che dall'altra parte ha smesso prima di sentirlo quindi possibile unipoestesia dal primo lato. e questa la
sensibilit profonda.
SEGNI MENINGEI: indotti sostanzialmente dall'irritazione della meninge. Cos' che irrita la meninge?
sostanzialmente il sangue. Sono molto tipici e caratteristici delle emorragia subaracnoidea e delle emorragie
cerebrali ma sono anche presenti nelle infezioni, nelle flogosi e nelle meningiti e si chiamano segni meningei.
ce ne sono tanti: atteggiamento a cane di fucile ,con la testa iperestesa (la testa iperestesa evita che il midollo
venga compresso. Il midollo lo dovete immaginare come un tubo, come un palloncino lungo che parte dalla
testa dal forame occipitale e arriva alla corda terminale che si attacca sul sacro. Questo palloncino contiene
all'interno il midollo e intorno c' tutta l'acqua. Se io mi fletto in avanti questo palloncino nel flettersi
aumenta la pressione quindi la posizione in iperestensione del capo con la testa in alto a cane di fucile quindi
con i piedi piegati con gli arti inferiori piegati a 90 gradi sul tronco quindi come se fosse la forma del cane del
fucile quella posizione antalgica ed un segno meningeo) opistotono ecc. sono tutti i segnila pressione nel
canale inguinale bilateralmente stira il nervo sciatico e crea dolore. attenzione perch il segno meningea non
un aumento della resistenza antalgica! questa la diagnosi differenziale che dovete fare voi cio nel piegare
la testa in avanti nel paziente con dolore e nel paziente col segno meningeo (nel meningeo non ci riuscite a
piegarla) nel paziente antalgico se forzate sente dolore ma ci riuscite, nel paziente con rigor nucalis se voi
sollevato la testa vi portate dietro tutto il tronco perch un riflesso di contrattura tetanica non antalgico
lui non ha dolore, che non riesce proprio a eseguire il movimento perch nel flettere la testa vi portate
dietro tutto il tronco.

Che cos' il Lasegue? la comparsa del dolore alla tentativo di flettere la gamba estesa sul tronco. Questo
vuol dire che a un certo punto mentre io sollevo compare dolore e l'arco che ha costruito rappresenta il grado
in cui compare Lasegue. Quindi se il Lasegue la comparsa del dolore, sempre positivo! sono i gradi che
sono importanti! quindi dovrei fare un'estensione fino a far comparire il dolore (quindi nella ballerina fino a
per esempio 195 gradi) non importante dov' il dolore, certo non alla gamba! Quindi Lasegue sempre
positivo, quello che lo rende preoccupante o no il grado in cui compare. Se compare a meno di 30 gradi
sicuramente un Lasegue preoccupante. Potrebbe avere unernia del disco importante, potrebbe avere un
danno meningeo ecc., se compare dopo i 45 gradi o comunque dopo i 60 gradi non ci interessa pi e voi
direte che negativo, e scriviamo Lasegue a maggiore di 60 gradi . Nell'anziano non saranno 60 saranno
45 tra 30 e 60 dare a chi ha e togliere a chi non ha. il modo corretto per effettuare il Lasegue: si mette la
mano sopra al ginocchio, l'altra sotto il tallone che garantisca una lievissima estensione che esercitate voi.
Quindi voi prima di tutto dovete creare una condizione di difficolt per il paziente a flettere l'arto poi sollevate
il tallone.
Nella meningite si dice che ci sia il vomito a getto ma vomito a getto significa che non c' nausea non che
c' un getto. Poi si parla di bradicardia ma una bradicardia relativa perch con la febbre dovrebbe
aumentare il polso invece a lui non aumenta: io mi aspetto che abbia 130 con 40 di febbre ma invece di avere
130 avr 90 allora io dico guarda tachicardico! non ha la meningite! invece bradicardico rispetto alla
febbre. Un'altra cosa un paziente in coma con tutti i sintomi della malattia infettiva devo sempre pensare
alla meningite quindi una VES alta e una febbre come stato di coma bisogna fare la puntura lombare e
mettere antibiotici
Un'altra evenienza frequente a cui io non penso mai il tetano: ancora oggi muore tanta gente di tetano.
spesso uno ha una ferita da tanto tempo di cui non si ricorda e ha la caratteristica di avere queste contratture
queste clonie tetaniche che noi confondiamo spesso con calcemica quindi quando pensiamo allipocalcemia,
che comunque la cosa pi frequente, perch ci sono queste contratture, pensiamo anche sempre al tetano,
andiamo a vedere la febbre! andiamo a vedere l'assetto e facciamo una visita infettivologica! quando non
capite bene il quadro pensate sempre anche a queste malattie che sono meno frequenti come anche il
botulismo oltre al tetano e alla meningite. Anche per l'AIDS pensate alla lue tubercolosi c' un rigurgito di
queste patologia al giorno d'oggi.
SHOCK: Riduzione della quantit di sangue rispetto alle esigenze del tessuto
ICTUS INFARTUALE: Riduzione della quantit di sangue nel tessuto cerebrale rispetto al fabbisogno.
Larteria cerebrale media quella pi frequentemente colpita, coinvolge larea dellhomunculus di Penfild
e da emisindrome facio-brachio-crurale con ipereflessia,ipertonia ecc. Se abbiamo unemorragia nella stessa
sede,avremo una clinica identica. Ictus emorragico pi frequente nel pz giovane, dopo uno sforzo, di giorno
(durante la notte pi tipico linfartuale), presenza dei segni meningei causati dal sangue che porta a
irritazione. Nel paziente ipoteso pi facile che si verifichi lischemia; mentre nel pz iperteso, lipertensione
pi facile che causi la rottura di un aneurisma. Nel pz iperteso che assume terapia anti-ipertensiva, creiamo
una condizione predisponente allinsorgenza di un infarto, in quanto andiamo ad ipotenderlo.
Si effettua una Tac SENZA MEZZO DI CONTRASTO, e la ripeteremo alle 24H perch il tessuto leso nelle
prime 24 ore non si distingue dal tessuto sano.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE INFARTO vs EMORRAGIA:

STATO DI COSCIENZA: Il sangue ha un effetto irritante, quindi PREVALENTEMENTE, il pz

emorragico avr una riduzione dello stato di coscienza, mentre nellictus ischemico viene
conservata
ORIENTAMENTO SPAZIO TEMPORALE: indifferente
STAZIONE ERETTA: nel pz con infarto il pz avr un ipertono spastico equino-varo dellarto
inferiore che gli funge da stampella, quindi la stazione eretta MANTENUTA, con o senza
oscillazioni pluridirezionali. Anche lemorragico dello stesso tipo.
ANDATURA: nel pz con infarto FALCIANTE, non potendo flettere il ginocchio il pz effettua una
circonduzione esterna dellarto.
ATTEGGIAMENTO: arto superiore flesso, arto inferiore iperesteso. Sono coesistenti sia
nellinfarto che nellemorragia.
RESISTENZA OPPOSTA ALLA MOBILIZZAZIONE PASSIVA: aumentata perch il sistema piramidale,
che ha effetto inibitorio sul tono, inibito.

Tono nei vari tipi di lesione :

LESIONE PIRAMIDALE (infarto/emorragico): tono aumentato di tipo spastico (a serramanico)
LESIONE EXTRAPIRAMIDALE : Ipertonia di tipo rigido (ruota dentata)
LESIONE PERIFERICA (non funziona lunit motoria) : il tono ridotto
LESIONE VESTIBOLARE : Tono MONOLATERLMENTE ridotto
LESIONE CEREBELLARE : tono MONO/BILATERALMENTE ridotto (a seconda del tipo di lesione)
Il pz paralitico per motivi piramidali non flaccido, spastico; in alcuni rari casi compare una prima fase
di una settimana circa in cui si ha una fase (diasfitica???) in cui la paralisi flaccida per una situazione di shock
del tono. Appena questa situazione si risolve si avr la fase spastica.
ANDATURA FALCIANTE : piramidale
ANDATURA STEPPANTE: periferica
ANDATURA A PICCOLI PASSI : extrapiramidale
ANDATURA A STELLA : vestibolare si distingue da quella cerebellare perch questultima a zig-zag
ANDATURA ANSERINA : muscolare, miopatica
STAZIONE ERETTA
Pz piramidale : mantenuta
Pz extrapiramidale : mantenuta
Pz periferico : dipende dal tipo di lesione
Pz vestibolare vs pz cerebellare : in entrambi il pz oscilla, ci viene in aiuto il Romberg : nel vestibolare
accentua lalterazione, mentre nel cerebellare non si ha nessun effetto. (il Romberg una POSIZIONE).
Pz muscolare : il romberg non modifica.
Pz midollare : variabile, sicuramente c spasticit, ipereflessia, Babinski, atteggiamento in iperflessione
tipo fetale.

ATTEGGIAMENTO (POSTURA)
Pz piramidale : flessione dellarto superiore e iperestensione dellarto inferiore
Pz Parkinsoniano : atteggiamento camptocorico, con gambe flesse ed arti flessi al tronco
Pz cerebellare : normale
Pz vestibolare : normale
Pz periferico : dipende dal tipo di nervo
Pz muscolare : atteggiamento anserino, bacino proteso e la schiena che poggia sullarticolazione lombosacrale
TROFISMO
Pz piramidale : conservato, in quanto il nervo non toccato.
Pz extrapiramidale : conservato
Pz vestibolare : conservato
Pz cerebellare : conservato
Pz periferico : dipende dalla sede
Pz muscolare : dipende dal tipo di ???
PAROLA
Pz piramidale : Afasia, incapacit di dare il nome alle cose. Pu avere 2 modi di presentarsi : NON FLUENTE,
danno dellemisfero dominante, afasia nominum, difficolt ad individuare il nome delloggetto, un afasia
transitiva, usano un linguaggio molto ristretto; FLUENTE, area controlaterale, convinto di parlare e di essere
capito, ma non si rende conto che linterlocutore non lo comprende, usa una terminologia propria
(GERGOFASIA).
Pz Extrapiramidale : disprosodia o aprosodia, la parola monotona.
Pz cerebellare : disartrica, abburrattata.
RIFLESSI
Pz piramidale : aumentati
Pz extrapiramidale : normali o aumentati (a seconda della patologia)
Pz periferico : assenti, il circuito rotto.
Pz cerebellare : sono pendolari
Pz midollare : aumentati.
La sclerosi multipla la presenza di due segni o sintomi non giustificabili da ununica lesione. Mi spiego
meglio. Prendiamo un paziente con ictus: avr afasia, deficit di forza, Babinski, ipereflessia, abbassamento
della rima buccale, quindi tanti sintomi e segni, ma tutti che possono essere giustificati, ad esempio, da una
lesione della capsula interna. La sclerosi multipla ci dar invece, per esempio, un paziente con un deficit di
forza e contemporaneamente un nistagmo o un riflesso pendolare o una disartria: non riesco a trovare un
posto nel cervello che mi riesca a giustificare questa sintomatologia, quindi pongo il dubbio di sclerosi
multipla. Anche le sindromi alterne presentano due segni o sintomi che non sono giustificati da ununica
lesione. Se io ho un faciale da un lato e unemisindrome dallaltra, mi pu venire in mente che il paziente abbia
una lesione sullhomunculus di Penfield e poi unaltra lesione sul faciale. Per non c bisogno di arrivare a
questo, perch se viene ad essere colpita la zona in cui le fibre di destra decussano a sinistra, io avr un danno
superiore controlaterale e un danno inferiore omolaterale, fino a ipotizzare che potrebbe accadere che un

paziente abbia un deficit di forza allarto superiore destro ed uno allarto inferiore sinistro. Questo
ipoteticamente pu accadere quando ho un danno nelle fibre muscolari che a destra non hanno ancora
decussato e a sinistra hanno decussato.
In breve, se due sintomi delle colonne nello schema che vi ho dato coesistono nel paziente, io posso
ipotizzare la sclerosi multipla. Da questo a dire al paziente che potrebbe avere la sclerosi multipla deve
passare parecchio, in primis perch quella di sclerosi multipla una diagnosi che si fa solo autopticamente,
mentre in vita non esistono esami specifici. Tant che i quadri di sclerosi multipla si dividono in possibile
e probabile, quella certa solo anatomopatologica. Quindi, dare questa diagnosi al paziente gi
epistemologicamente scorretto. meglio poi utilizzare altri termini, come sindrome demielinizzante.
Possiamo inoltre dire che la sclerosi multipla un po pi frequente nelle donne, compare intorno ai diciotto
anni e spesso esordisce con una neurite ottica retrobulbare. Questo non vuol dire che tutti quelli che hanno
una neurite ottica retrobulbare hanno la sclerosi multipla: in genere la paziente in cui avete trovato un
nistagmo, una disartria e una sindrome piramidale, in passato ha avuto dei problemi importanti di vista:
questa la storia tipica della sclerosi multipla.
Sul trattamento, cosa dire, lo trovate su internet, ma bisogna sapersi dire che in questo momento non
abbiamo una strada maestra. Ci sono dei farmaci che hanno rallentato il decorso della malattia, ma lunico
farmaco che ad oggi effettivamente funziona, con tutti i punti interrogativi che cercher di esprimervi, il
cortisone ad alti dosaggi, in bolo rapido. Essenzialmente, il cortisone riduce la durata della crisi.
La sclerosi multipla va avanti a crisi: comincia con un quadro, per esempio, di deficit del forza del 30% (la
forza scende al 70%), dura in genere 30 giorni circa, al trentesimo giorno il paziente recupera e ritorna al 90%
di forza. Dopo due anni si fa unaltra crisi, dal 90% passa al 60% e recupera fino all80%, passano altri due
anni, dall80% passa al 40%, poi recupera fino al 60% e cos via. Ha quindi un andamento progressivo,
recidivante. Alcune crisi possono essere uniche nel corso della vita del paziente, quindi anche una volta fatta
diagnosi fate attenzione, perch un paziente con ununica crisi potrebbe non averne altre, ma la diagnosi di
sclerosi multipla gli pone una spada di Damocle sulla testa e ogni volta che sta male ha paura di far figli, ha
paura di operarsi.
Tornando alla terapia, noi col cortisone questi trenta giorni li riduciamo a 25, a 20, a 15, ma non sono stati
fatti studi per vedere laltra crisi dopo quanto ce lhai: io ti do il cortisone, ti riduco questa crisi ma magari ti
anticipo la successiva. Perch non ci sono studi? Perch nessuno fa degli studi con questi rischi, lo stesso
motivo per cui nella stragrande maggioranza dei bugiardini c scritto controindicato in gravidanza. Come
faccio a proporre uno studio sugli effetti nocivi di un farmaco ad una donna incinta? In ogni caso, poi, non
esiste uno studio che sia privo del BIAS, ogni studio nasconde un errore interpretativo.
Tornando al nostro argomento, la sclerosi multipla dunque una sindrome con almeno due segni o
sintomi non giustificabili da ununica lesione patologica. Certamente non vi diranno che, come nella
stragrande maggioranza delle malattie neurologiche, il primo caso che ha dato leponimo alla sclerosi
multipla, non era una sclerosi multipla, cos come per il Parkinson. James Parkinson aveva pubblicato la
Shocking Paralysis, cio la paralisi agitante: com la forza nel Parkinson? Conservata. E quindi, paralisi?
Parkinson aveva beccato una poveretta con un emisindrome con un parkinsonismo secondario associato. Cos
come il primo caso di sclerosi multipla, o morbo di Schilder, che aveva trovato un bambino morto a tre anni

con lesioni multiple del sistema nervoso. La Schilder in realt una forma particolarmente aggressiva di
sclerosi multipla che colpisce i bambini entro il terzo anno di et, associata a patologia del cortico-surrene,
un quadro multi-sistemico di cui la sclerosi multipla rappresenta solo un aspetto.
La diagnosi abbiamo detto che pu essere clinica, ma spesso si fa la puntura lombare: si vede in questo
modo una produzione intra-tecale di immunoglobuline. La mielina indurrebbe una produzione intratecale di
immunoglobuline, per cui lindice di Link, che il rapporto tra le IgG nel liquor e le IgG nel siero (moltiplicate
per il rapporto tra albumina nel siero e albumina nel liquor), aumentato ( normale quando minore di 6).
Questo un elemento, ma non patognomico perch lo posso trovare anche nella Guillain-Barr, per
esempio. Un altro esame sono i potenziali evocati, motori o sensitivi. Che vuol dire: io metto degli elettrodi
lungo una via che conosco e poi faccio partire questo treno. Questo alle 8:30 deve arrivare a Roma Termini,
alle 9:40 deve arrivare a Firenze e alle 11:00 a Milano. Io mi metto alla stazione e vedo se arriva quando deve.
Siccome la lesione mielinica, in un tratto di binario questo treno rallenter e io posso in questo modo
sapere dove avviene questo rallentamento. Anche questo per non specifico, posso trovarlo nel diabete,
nella Guillain-Barr, nelle neuropatie post-erpetiche o oncologiche. I potenziali evocati sensitivi sono tre:
visivi (PEV), acustici (BAER), somato-sensoriali (PESS). Lo studio dei potenziali evocati in generale
fondamentale, perch ci permette di capire il funzionamento di tutto il sistema percettivo, ma non oggetto
di questa trattazione. Faccio una RM e trovo due belle lesioni bianche proprio da demielinizzazione, quindi
posso fare diagnosi stavolta neuroradiologica. Quindi clinica, puntura lombare, potenziali evocati e neuroimaging: quando questi sono tutti positivi possono parlare di diagnosi probabile, ma sempre non di certezza.
Anche l, voi avrete sentito alle Iene la storia di quel medico che interveniva sui vasi e risolveva la sclerosi
multipla, quello un errore diagnostico, perch se si risolve cos non sclerosi multipla. Questo mi fa capire
che ci possono essere lesioni vascolari che possono essere confuse radiologicamente con una sclerosi multipla.
Quindi, io la diagnosi non la faccio, non la voglio fare, anche perch il trattamento non c, al massimo
sintomatico.
Prima di andar via volevo rispondere ad una domanda della vostra collega: cos lemianopsia? Io vedo
met del campo visivo, perch il nervo ottico si distribuisce dietro locchio con un tragitto estremamente
variabile e a seconda della sede del danno ho un deficit di visione. Questo chiaramente non una neglect e
lo vedo dallesame del campo visivo. Nella neglect io invece quella porzione di campo visivo la vedrei, se
potessi, ma lho esclusa a livello parieto-temporale, a livello di programmazione. Mangio solo quello che c
nella parte destra del piatto e lascio il cibo che c a sinistra, non perch non ci sia n perch non lo vedo, ma
perch proprio non lo prendo in considerazione. La neglect un disturbo della percezione dello spazio. Uno
dei casi classici quello della paziente in tenda che strilla perch si sente toccare da un braccio che non il
suo, e invece era il suo, paretico. Se il paziente ha perso quella percezione, se ha unemisomatoagnosia,
chiedendogli questo braccio di chi ? riferendosi al suo, lui vi risponder che non lo sa. Lui ha come
scotomizzato lesistenza di tutto ci che ha e non funziona. A voi interessa perch il letto di una paziente
con una neglect va messo in un certo modo: se ha una neglect a sinistra il letto va messo con la parete a
destra per costringerlo a spostare lattenzione. Tutto questo riguarda una delle funzioni superiori, ovvero la
gnosia, la fasia e la prassia. Sappiamo che esistono anche afasie e aprassie.
Che cos la normalit? Se prendete una curva di Gauss, sapete che sulla normale della curva si trova il
maggior numero di variabili con determinate caratteristiche, ma anche agli estremi della curva rientra la
normalit. Sembra banale, ma il passaggio importante per voi, quello che io vorrei facilitarvi, quello dallo

studio alla pratica. Il primo passaggio questo: voi conoscete fino ad oggi le malattie per uguaglianza: voi
avete una conoscenza per analogia. Studiate le grandi sindromi, quelle cose che assomigliano tra loro: febbre,
mal di testa, dolori muscolari, quindi quel paziente ha linfluenza. Questa una conoscenza elementare, ma
in realt la vera conoscenza per diversit. Cio, io non riconosco la penna dalla matita perch sono tutte e
due lunghe e ci si scrive, ma perch una scrive e si cancella e laltra no. Questo il salto che dovete fare. Il
paradosso che non esistono due sindromi influenzali uguali. Quindi bisogna usare un po un pesniero
divergente. Chi di voi non ha mai avuto un mal di testa? Nessuno, tutti lhanno avuto almeno una volta.
Quindi potremmo dire che il mal di testa normale, in relazione al discorso della norma fatto poco fa. Non
sempre ci che pi frequente a essere normale.
La cefalea un sintomo cos frequente che il medico spesso non lo guarda proprio, invece rappresenta
uno dei sintomi principali di moltissime patologie neurologiche, oltre a presentarsi spesso come cefalea
essenziale (dove per essenziale si intende che il sintomo lunico e rappresenta la malattia). Quindi le cefalee
si distinguono in essenziali e secondarie. Le secondarie sono dovute a tutte le malattie neurologiche, non
esistono praticamente malattie neurologiche che non presentano cefalea, che sta alla neurologia come il
dolore sta alle fratture. Cephalus significa capo, quindi etimologicamente cefalea sta per dolore alla testa.
Lemicrania una forma di cefalea, ma non deriva da emi e cranio, ma dalla parola francese migraine
che vuol dire per lappunto cefalea.
sicuramente primitiva una cefalea con delle caratteristiche specifiche, che vi invito a non sottovalutare.
Vi ricordo che la cefalea una delle patologie che pesa di pi sulla societ in termini di assenza dal lavoro e
costi diagnostici e terapeutici. Senza considerare lesecuzione di analisi inutili come lEEG, che, vi ricordo, si
chiede solo quando si ha il dubbio di una perdita di coscienza ed quindi non dirimente in qualsiasi patologia
neurologica che non preveda una perdita di coscienza. Le cefalee essenziali sono quattro e sono tutte
riconoscibili, bisogna saperle perch una cosa dire al paziente che ha una cefalea, unaltra sospettare una
meningite, una Guillain-Barr, un infarto cerebrale, e cos via.
La prima la escludiamo facilmente e la riconosciamo subito, perch il paziente vi dice che ha un mal di
testa, ma una scarica elettrica terribile, come un colpo di coltello, che dura pochi secondi. Questa la
definizione da manuale della nevralgia del trigemino, ma non sempre il paziente cos chiaro, quindi gli va
descritto il dolore in questo modo per avere conferma: una scarica elettrica di pochi secondi? Le lascia un
senso di dolore sordo tra una scarica e laltra? Qualcuno riferir limpressione che ogni scarica duri fino a
cinque minuti, ma questo succede perch il dolore in alcuni casi terribile, impedisce di mangiare e di bere,
a volte si arriva a 200 scariche al giorno, quindi il paziente non riconosce la scarica dal dolore cronico di fondo.
La nevralgia del trigemino legata al meccanismo dellepapsi. NDA: mi sembra proprio che dica cos, anche
se cercando epapsi su internet sembra che il termine non esista. Da un punto di vista etimologico,
comunque, deriverebbe da (sopra, in, di pi) e (toccare, vale a dire "connettere", come in sin-apsi),
quindi anche non esistendo in letteratura potrebbe avere senso. Voi sapete che se io stimolo un nervo, questo
genera un impulso che raggiunge un altro nervo e cos via, quindi landamento dellelettricit normalmente
in serie. Il meccanismo epaptico tale per cui due nervi che stanno vicini, per un meccanismo irritativo,
per uninfiammazione, fanno passare limpulso in parallelo, cio da un nervo a quello adiacente, che magari
va da unaltra parte. La terapia della nevralgia del trigemino sfrutta gli anticomiziali. Lacido gamma-aminobutirrico inibisce tutti i potenziali dazione.
Una volta esclusa questa possibilit, ci rimangono tre tipi di cefalee. Io due solitamente le tratto insieme,
le sovrappongo, per motivi sia patogenetici, ma soprattutto terapeutici: lemicrania con aura e senza aura e
la cefalea muscolo-tensiva hanno pi o meno le stesse caratteristiche, un po come abbiamo detto per

linfarto e lemorragia nellictus. Noi diciamo che la cefalea muscolo-tensiva prevalente continua, fissa,
gravativa, mentre lemicrania pulsante, ma esistono forme di emicrania continua e forme di cefalea
pulsante. Diciamo che lemicrania ha prevalente nausea e vomito, che la durata dellemicrania arriva fino a
72 ore mentre la cefalea a 24, ma non sempre cos. Ci possono essere fotofobia, fonofobia. Nella loro
patogenesi si nasconde un aggancio con lictus. Voi sapete che se stringo un tubo dellacqua, riduco la
quantit di acqua che passa. Sappiamo anche che il freddo, il caldo, lo stress, lansia, la mancanza di sonno,
il gelato, il cioccolato e una miriade di altri fattori possono indurre una vasocostrizione. La vasocostrizione
produrr un ridotto afflusso ematico che indurr dei sintomi che dipendono dallarea che viene colpita, quindi
posso avere afasia, perdita di forza, diplopia, scotomi. I pi comuni sono i sintomi oculari, perch larteria
retinica molto piccola, quindi variazioni del calibro anche del 2% ne provocano quasi locclusione, mono- o
bi-laterale. E abbiamo detto che anche le cefalee, lemicrania, possono essere mono- o bi-laterali. Noi del
nostro cervello conosciamo solo il 10%, ignoriamo la funzione del restante 90%. Quando vediamo in TC delle
aree di gliosi, microinfarti, e il paziente non ha sintomi, in realt quel paziente non ha niente che riusciamo a
vedere, perch magari quelle aree interessano funzioni che non riusciamo a valutare. Noi conosciamo
lhomunculus, ma quelle sono solo 18.000 cellule. Stiamo parlando di aura. La vasocostrizione induce
unattivazione neuro-endocrina uguale e contraria volta alla vasodilatazione. Questo per fa s che il vaso
non solo torni al calibro originario, ma, come un elastico, pu anche aumentare di dimensioni. Nella fase di
vasocostrizione ho il sintomo. Poi il sintomo scompare quando il vaso torna alle dimensioni originarie. Con la
vasodilatazione, invece, compare la cefalea pulsante. patognomonico, quindi, nellemicrania con aura, un
andamento di questo tipo: 20-30 minuti di sintomo neurologico, 10 minuti di benessere, infine comparsa di
cefalea. Se il calibro dei vasi, quando si dilata, si ferma ad un livello non eccessivo, non si ha il mal di testa e
si parla di emicrania sine emicrania, il sintomo senza lemicrania.
Perch dico fino a 30 minuti? Che cos il TIA? Una sofferenza cerebrovascolare che dura dai 30 minuti
alle 24 ore, entro 24 ore deve scomparire tutto. Sopra le 24 ore ed entro la settimana si parla di attacco
ischemico prolungato. Dobbiamo trovare una definizione per tutti quei pazienti che non possiamo definire.
Un paziente che ha unafasia da cinque minuti potrebbe avere unemicrania con aura, un TIA, un P-TIA, un
ictus franco o uno stroke minor: i cinque disturbi cerebro-vascolari. Nei primi 30 minuti, io devo stare a
guardare, il problema diagnostico, non terapeutico. Lasciate perdere il problema dellUTN, della trombolisi:
le linee guida di tutto il mondo vi dicono solamente di dare 100 mg di Aspirina. Quando non potete fare
diagnosi, potete cavarvela con accidente cerebrovascolare, per far capire che avete visto il paziente in un
momento in cui non potevate fare diagnosi. Solo dopo una settimana possiamo scrivere ictus cerebri.
Lemicrania in realt non rientra tra questi. Se io ho unafasia con mal di testa, si chiama emicrania
comunitata, in cui io non ho lo spazio libero da cefalea. Se coesistono un disturbo cerebro-vascolare.
Nellemicrania con aura, emicrania e sintomo non coesistono mai. La frequenza dellemicrania con aura pu
andare da una volta allanno a frequenze di quattro volte al giorno. Fate attenzione a richiedere la risonanza
in questi pazienti, soprattutto se partite dal presupposto di non aver capito che cosa ha il paziente. La
risonanza deve nascere da un quesito di questo tipo: io penso che la situazione sia questa, voglio avere la
conferma radiologica. Quindi finch non faccio diagnosi io non la devo chiedere. Una volta nella vita va fatta
una neuro-immagine di una cefalea, per vedere da dove si parte, e poi va ripetuta quando le caratteristiche
della cefalea cambiano. Attenzione perch una cefalea che cambia molto spesso non una cefalea. LEEG
non indicato, perch ci pu dare solo delle anomalie aspecifiche. NellEEG non esistono esami
patognomonici, non c la Q dellinfarto, quindi non posso fare diagnosi tranne che in due casi: uno

lassenza, in cui compaiono complessi punta-onda a tre cicli al secondo, laltro il delta periodico della
Creutzfeldt-Jakob.
Quando fate lesame obiettivo di un paziente con ictus, non vi soffermate su andatura e stazione eretta:
emisindrome facio-brachio-crurale con iper-reflessia, ipertono spastico e Babinsky e avete detto tutto. Fate
una tac lo guardo dopo 24h e lui continua ad avere questo disturbo, tu vedi che lui l emiparesi ce l ha ancora:
perch gli devi fare un'altra tac dopo 24h? non cambiato nulla, non serve fargli un'altra Tc, lo puoi fare se
vuoi conoscere lestensione del danno, altrimenti va bene la prima.
Voi dovete sapere che il martelletto pi importante di qualsiasi RMN, anche perch esiste lo Stroke
Minor, ma andiamo con ordine. Vedo uno stroke a distanza di mezz ora e non posso dire che un tia, posso
dire dopo 35 minuti (?????) perch deve durare 30 minuti. Ma non posso escludere il tia, devo aspettare
24 ore. Alla 25a ora non posso escludere un tia prolungato, devo aspettare una settimana. E dopo una
settimana devo scrivere ictus. Nel frattempo scriviamo accidente cerebro vascolare descrivendo il quadro
clinico. Per voglio parlare di questi 2 casi: passata una settimana, il pz sano, gli faccio una Tac e trovo
una lesione coerente con il vecchio deficit, oppure troviamo un lievissimo deficit e la Tac pulita: parliamo
di Stroke Minor ovvero la discrepanza tra neuro-imaging e clinica.
La diagnosi di Ictus non fatela fino al 10 giorno. Fino al 10 un accidente cerebro vascolare aspecifico,
puoi dire Tia se lui alla 25 ora non ha pi nulla. Se alla 25 ora troviamo la clinica non possimo scrivere ictus
perche fino al 7 gg pu recuperare, un accidente cerebri vascolare.
Dopo il 7 giorno invece un ictus cerebri. La tac la dobbiamo fare allingresso perch dobbiamo escludere
lemorragia. Incidente automobilistico, episodi di allucinosi o pseudo allucinazioni (stavo sul letto ho visto
mia moglie e pensavo che fosse un'altra, lei si avvicinata e mi ha fatto capire che era lei e mi sono
tranquillizzato) disorientamento verso le persone; cosa differenzia una psicosi neurologica (tipo questa da
emoraggia) da una psichiatrica?? Non sono psichiatriche perch altrimenti il pz avrebbe detto : ieri sera c
erano 2 persone nella mia stanza e non so chi erano e se tu li difendi un complotto: La differenza la
consapevolezza della malattia!!! La tac importante anche per escludere anche questo. Dopo 24 h tac per
vedere quanto la estesa una lesione. Se Dopo 1 settimana ancora trovo sintomi, faccio Tac ma se risulta
negativa Stroke Minor. Fatevi portare dalla clinica e non dal referto.
Equivalente emicranico: aura senza emicranica, sintomo puro, si manifesta il disturbo della vista senza
emicrania, emicrania sine emicrania, il vaso si dilatato fino a tornare normale. Da segnalare: al pz lantiinfiammatorio fa poco, devo dare un vasocostrittore da prendere quando ho il massimo della
vasodilatazione(dolore), se lo prendo prima, istauro subito la vaso costrizione che pu trasformarmi
lemicrania senza aura in una con aura oppure nel caso dellemicrania con aura fa ripartire il circuito da zero!!
Io ho paura di averla e mi prendo il triptano e mantengo la vasocostrizione prolungando il tempo di criticit
clinica. Il triptano agisce immediatamente dando vasocostrizione. Se lo prendo troppo presto, pu crearsi
una condizione di ergotismo (vaso costrizione permanente): ho lesame me lo prendo anche se il mal di testa
non mi sarebbe mai venuto. In pi vasocostringendo troppo rischio di occludere il vaso e posso causarmi un
Tia (motivo per il quale per un certo momento hanno ritirato i triptani). Se non cha la vasodilatazione
OVVERO dolore non devo prendere il vasocostrittore. La cefalea Muscolo-tensiava e la cefalea con aura sono
molto simili. La Cefalea a Grappolo si differenzia dalle altre per la frequenza, le altre hanno una intervallo
costante 1-2-3 volte ogni tot di tempo.
Quella a grappolo ha una frequenza alta concentrata nel tempo e nello spazio, una frequenza a grappolo.
Guardo lanno, il mese e la settimana, c un giorno/mese/settimana in cui c una sequenza di emicranie.

Viene definita la cefalea del suicidio, non si mai ucciso nessuno, non una cefalea psicotica, viene chiamata
cos perch molto forte.
Si differenzia dalle altre perch il pz cammina avanti e indietro, agitato dal dolore, vorrebbe sbattere la
testa contro il muro, mentre lemicranico necessita di silenzio e buio. Un po come laddome acuto da
appendicite che sta fermo e laddome acuto da uroperitoneo cammina avanti e indietro. Anche la tendenza
allacrimazione (anche emicrania) o allistamina (cefalea istaminica di Horton) per quello che ci deve
smuovere l idea che in un arco dellanno ci sono delle crisi pi volte al giorno della durata di un paio di ore
(cefalea normale 24-72h). Altra carettaristica molto bella che sveglia la notte sempre alla stessa ora. La
muscolo tensiva: patogenesi: se io mi aspetto che qualcosa di terribile stia per arrivare che non so cosa sia
ma sar sicuramente terribile, tendo a facilitare i muscoli che mi pongono in posizione di protezione e
contraggo i muscoli cutanei, muscoli a fibre bianche che non necessitano di ossigeno, ferro o emoglobina ma
di zuccheri che servono per deve fare un lievissimo movimento ma prolungato nel tempo. Le fibre rosse
hanno bisogno di ossigeno per il movimento. La contrattura costante di quei muscoli tendono ad aumentare
la quota rossa andando cos incontro a quella cosa che si chiama Crampo. Il crampo ovvero una contrazione
prolungata e dolorosa dei muscoli nucali= cefalea muscolo tensivo con accumulo di acido lattico.
Queste sono le primitive.
Cefalee da tumore: elemento discriminante: che sia mattutina compare la risveglio, al cambiamento di
posizione, dura 30 minuti perch la dinamica del liquor alterata, mettendomi in piedi il k scende e ostruisce
Quando curo le cefalee:
2 episodi al mese non si trattano (dormi, buio,silenzio)
da 3 a 5 trattamento delle acuzie (oki triptano)
Sopra i 5 profilassi che mira a ridurre del 50% frequenza, intensit e durata
Si invita il pz a scrivere un Diario delle emicranie con durata, intensit e frequenza
dopo 6 mesi 1 anno vediamo
Come misuro lintesit??
4 valori da 0 a 3 la pi semplice
0 no dolore
1 lieve, cho mal di testa ma faccio tutto quello che farei senza (mamma che cucina prepara anche se c ha
mal di testa)
2 media, cho mal di testa e faccio tutto ma peggio ( mi cadono le cose, non ci vedo bene)
3 severo, non posso fare nulla
Per definizione: Cefalee Muscolo-tensiva 1-2
Cefalea con aura 2-3
A grappolo 3
Nevralgia del trigemino 3
La cefalea la tomba del neurologo, facile che sbaglia
Un pz con cefalea guarisce nel tempo?
Landamento variabile: aumentano, uguale, diminuiscono
La gravidanza fa smettere le emicranie!!!
Trasmissione:

A grappolo non genetica

Si trasmette quella con aura
Quello che si trasmette sempre che se la mamma cha mal di testa bisogna sta tranquilli.
Qualcuno mette in discussione la cefalea del bimbo perch non ha la struttura per la cefalea. Io cho mal
di testa tutti i giorni? Non esiste!! Chiamano cefalee uno stato di tensione emotiva.
PZ CHE NON HA NESSUNA VOGLIA DI LIBERARSI DEL DOLORE: (col dolore gestisce i rapporti con mamma,
moglie, suocera; se sto col mal di testa risolvo i problemi). Difendono il mal di testa:
1) legge il bugiardino (negazione della compliance) se leggessimo quello della fisiologica= chi
vuole il sintomo lo legge
2) Il medico mi ha dato 10 gocce io ne prendo 5, non funziona, non mi fa niente, smetto il farmaco
3) Pz si focalizza sul proprio corpo (doloretto,giramenti) = questo il farmcaco che me li procura
anche se ce lha ancora in bocca= sono allergico, smette il farmaco
4) Lo prende passa dolore, lo smette il giorno dopo anche se la deve continuare e quasi mai se
azzecco i farmaco al primo tentativo dopo riavr lo stesso effetto riprendendo la cura (lirica5) Lo prende aspetta 2 ore vede che non fa effetto e non lo prende pi anche se sa che serve
continuit.
6) Chiede: A che serve?? cosa fa?? come funziona??

Per esempio, per la profilassi delle cefalee muscolo-tensiva si usa laroxin ma anche antidepressivo, il pz
lo legge e si offende perch non capisce che ha cefalea come equivalente depressivo.
Cosciente
Vigile: sveglio
Coma
Sonnolento e soporoso sono 2 stai tra vigile e coma 2:
Sonnolento: vigile che lasciato a se dorme, esegue ordini semplici.
Soporoso: comatoso che reagisce a degli stimoli soprattutto di allontanamento, tocco il braccio-> lo
allontana, dorme e non lo svegliate.
(Domanda: obnubilazione: vigile confuso)
Psicotico Lucido: ci sono i marziani
Stupor: soporoso psicotico, pz autistico, stupor il soporoso psichiatrico.
Coma: Livelli
Coma 1-2: nessuna reazione Conservati Riflessi Bresbing, palmo-mentoniero, ocul-vestibolare, occhi
bambola ,corneale
Coma 3-4 vegetativo
Glasgow da 3-15 livello approfondimento del coma
Il coma vigile il pz riesce solo ad aprire gli occhi
Locked in sign (welby) glasgow 4-5

APPENDICE
Possibile schema Cartella Clinica (anamnesi - E.O. - E.O.N.) secondo Iudica
Nome, Et, Parametri
Anamnesi (scuola europea)
Familiare
Fisiologica
Patologica Remota
Patologica Prossima

Condizioni Generali
Stato di Coscienza: cosciente1, confuso,
sonnolento, soporoso, stupor, comatoso, coma
Orientamento spazio-temp. e verso le persone
Eloquio
Facies
Livello di Collaborazione
E.O.G. secondo pertinenza
Stazione Eretta: mantenuta o oscillazioni pluridir.
o tendenza alla latero-/antero-/retro-pulsione o
impossibile; con o senza correzione, con o senza
caduta, In Romberg non modifica o peggiora.
Andatura: normale, spastica, paretica, steppante,
atassica cerebellare, atassica spinale, anserina,
antalgica, festinante, miopatica di Oppenheim,
Parkinsoniana, ecc. NB: Marcia sul posto, Marcia a
Stella.
Nervi Cranici: in ordine oppure (esempi)
I anosmia, iposmia, iperosmia, parosmia, ecc.
II ambliopia, amaurosi, emianopsie, quadrantopsie,
scotomi positivi o negativi, ecc.
III ptosi, midriasi non reagente, deviazione oculare
esterna omolaterale (strabismo divergente)
IV deviazione oculare in alto e mediale
VI strabismo convergente
NB: se movimenti saccadici, di inseguimento, di
vergenza
V lesioni sopranucleari non sintomatiche, altrimenti
paralisi/atrofia, deficit masticazione, deviazione
omolaterale mandibola, ecc.
VII spianamento rughe, lagoftalmo, spianamento
solco nasogenieno, scomparsa solco nasolabiale,
abbassamento angolo bocca
VII ipoacusia, ecc.
IX paralisi elevazione faringe, abolizione riflesso
faringeo omolaterale
X emiplegia faringo-laringo-palatina, ecc.
XI deficit movimento nel fare spallucce
XII lingua deviata controlaterale

Atteggiamento: indifferente oppure emiplegico,

parkinsoniano, tabetico, a cane di fucile,
decerebrato, decorticato, antalgico. Descrivere
atteggiamento specifico di arto superiore, mano

Non vigile, che una forma di coscienza bruta, di attenzione, la

sola capacit di percepire il percetto. Non lucido, che un
attributo del delirio.

(di scimmia, ad artiglio, cadaverica), arto inferiore,

piede.
Trofismo: conservato o ridotto o aumentato o
pseudo-ipertrofia.
Consistenza aumentata o diminuita.
Resistenza opposta alla mobilizzazione passiva
Forza Globale
Forza globale conservata
Arti superiori protesi, mantenuti o non mantenuti,
oscillazioni
Posizione di Mingazzini
Posizione di Barr
Stringimento dei pugni
NB: Ipostenia: riduzione aspecifica della forza;
Paresi: riduzione di forza pi marcata dell'ipostenia;
Emiparesi: solo da un lato; Paralisi: il paziente
diventa paralitico in un tempo consistente; Plegia:
diventa plegico improvvisamente; Diplegia: solo per
gli arti inferiori

Forza segmentale: conservata o ridotta o assente

(0 non contrazione > 5 spostamento contro
massima resistenza)
Riflessi: iper-reflessia per velocit o ampiezza del
movimento o aumento area reflessogena o
coinvolgimento di altri muscoli, ecc. NB: Riflessi
patologici.
Segni Meningei: bradicardia, vomito, febbre,
cefalea, confusione, iperestensione del capo, rigor
nucalis, Kernig, ecc.
Movimenti involontari: fibrillazioni, fascicolazioni,
tremori, mioclonie, distonie, discinesie, tics,
movimenti coreici, ballismo, spasmi, sincinesie,
ecc.
Prove di Coordinazione Motoria: bene eseguite o
eseguite con fini o grossolani errori nel
raggiungimento (frenage)
Sensibilit: in ordine le sensibilit superficiale e
profonda oppure ipo-/an-estesia o iper-estesia
tattile,
dolorifica,
termica,
cinestesica,
pallestesica, ecc.
Elementi psicologici dellE.O. di possibile rilievo:
aspetto generale curato o trasandato, espressione
mimica, espressione verbale, comprensione orale,
accessibilit al colloquio, formulazione di serie
automatiche, attenzione, percezione, memoria,
ecc.