Le vie piramidali sono costituite dal motoneurone superiore (o neurone piramidale), origina dalle

aree motorie e premotorie, scende lungo il mesencefalo fino alle piramidi bulbari dove circa l’85%
di queste decussa formando le vie piramidali crociate ed il 15% rimane ipsilaterale formando le
vie piramidali dirette. Entrambe queste vie fanno sinapsi con motoneuroni alfa e gamma
localizzati nel midollo spinale.
Gli assoni delle vie piramidali crociate fanno sinapsi con le unità motorie dei muscoli distali
controlaterali
Gli assoni delle vie piramidali dirette fanno sinapsi con le unità motorie dei muscoli prossimali
sia controlaterali che ipsilaterali.

Fascio (o tratto) cortico-bulbare: è una via motoria a due neuroni della sostanza bianca che
collega la corteccia motoria nella corteccia cerebrale alle piramidi midollari ed è principalmente
coinvolto nel portare la funzione motoria dei nervi cranici non oculomotori

Fascio (o tratto) cortico-spinale: è una via motoria che inizia dalla corteccia cerebrale che termina
sui motoneuroni inferiori e sugli interneuroni nel midollo spinale, controllando i movimenti degli
arti e del tronco

l movimento volontario e la forza dell’attività nervosa (in particolare quella parte della forza legata
al tono muscolare) non vengono generati semplicemente attraverso una sinapsi tra il primo
motoneurone che comanda il secondo...ma viene generata attraverso modulazione dell’arco
riflesso, che esiste e funziona a livello segmentale in maniera anche indipendente dalla
modulazione cortico-spinale

DISTURBI DELLE VIE MOTORIE

IN DEFICIT:

IPOSTENIA: riduzione o perdita di forza conseguente ad una perdita di neuroni

PARALISI: perdita completa della attività motoria divisa in EMIPLEGIA (paralisi di un lato) e
PARAPLEGIA (la lesione è a livello midollare o più bassa degli emisferi.
PARESI: diminuzione parziale della forza
CENTRALE: la lesione si trova a livello del primo motoneurone
PERIFERICA: la lesione avviene a livello del nucleo in cui parte il nervo cranico o a livello delle
corna anteriori del midollo spinale
IPOTONO: Abolizione cronica dell’arco riflesso che causa oltre ad un’ipostenia anche una riduzione
del tono di fondo.

IN AUMENTO:
IPERTONO: un danno a livello del primo motoneurone determina un’accentuazione dell’arco
riflesso quindi una condizione di aumento del tono muscolare, il paziente lo percepisce tramite
perdita di forza, se cronicizza avverte rigidità.
SPASTICITA’: Termine che indica una cronicizzazione dell’ipertono (il neurologo lo valuta evocando
l’arco riflesso tramite il martelletto riflessi osteo-tendinei. In questo esame è importante valutare
l’asimmetria dei riflessi osteo-tendinei tra i singoli arti o tra arti superiori ed inferiori.
CONVULSIONI: Eccesso di attività spontanea che si presentano in corso di una crisi epilettica. Oltre
queste abbiamo crisi simil-compulsive ovvero le clonie. Queste possono essere spontanee
(significato simil-epilettico) oppure evocate dal medico.
Le mioclonie sono quelle epilettiche mentre le clonie quelle in corso di spasticità.

DISTURBI DEL CONTROLLO DEI MOVIMENTI

Sono disturbi che fanno parte del via extrapiramidale che controlla il movimento volontario. Le
disfunzioni extrapiramidali possono determinare un eccesso di inibizione del movimento
volontario o una disinibizione del controllo di base del movimento volontario.

Un eccesso del controllo del movimento volontario e quindi di inibizione causeranno le sindromi
parkinsoniane (molto frequenti nell’anziano) in cui avremo un eccesso di rigidità del movimento,
tremore a riposo, bradicinesia (lentezza nei movimenti) e facies amimica.
La rigidità, tipica nel parkinson, è caratterizzata da cedimento a ruota dentata. Ovvero se faccio
flettere il braccio al paziente durante la flessione toccandolo sento che cede come se fosse un
ingranaggio.

Una disinibizione del controllo di base del movimento volontario

causerà:
Semplici movimenti involontari (tic)
Discinesie degli arti
Movimenti coreici (movimenti incontrollati, esplosivi, violenti e continui che possono determinare
un grave aumento della temperatura corporea)

DISTURBI DELLA SENSIBILITà GENERALE

I disturbi della sensibilità generale si dividono in:

- Termo-dolorifica:
Disestesie: alterazione della sensibilità data da un danno al midollo spinale
Parestesie: alterazione qualitativa indolore della sensibilità caratterizzata da formicolio,
intorpidimento o prurito
Dolore neuropatico: dolore patologico presente in una zona in cui non c’è danno, ma il
danno è presente a livello della via che porta la sensibilità termico dolorifica
Centrale
 Periferica
- Sensibilità propriocettiva: questa sensibilità va sia in corteccia che al cervelletto e viene
integrata con le afferenze dell’equilibrio (vestibolari e visive) una sua disfunzione
(dismetria) determina un disequilibrio.
La dismetria: è un’esecuzione dei movimenti alterata che impatta anche sulla regolazione
della lunghezza e della forza del movimento. Infatti, il nostro soma è regolato per adattarsi
a qualsiasi tipo di lunghezza e qualsiasi tipo di fragilità dell’oggetto che bisogna prendere.
Questa finezza non è data da una regolazione dell’efferenza della forza ma da una
regolazione fine dell’intensità e lunghezza del movimento.
Questa condizione si può valutare facendo toccare la punta del naso al paziente ad occhi
chiusi (se non lo tocca allora ne sarà affetto). Se il paziente apre gli occhi riuscirà a toccare
la punta del naso perché compensa con la vista.
Il paziente lo percepisce al buio quando vengono meno le capacità di compenso. Siccome
non è un disturbo propriamente sensoriale non viene percepito come tale ma viene
percepito come un disturbo dell’equilibrio.
Quindi come abbiamo visto la dismetria impatta anche sull’equilibrio dato che al
cervelletto non arrivano informazioni pulite, continue e con una velocità adeguata.
Si può valutare la differente velocità di conduzione anche con il diapason a 126 vibrazioni al
secondo.
Oltre questo, un deficit della propiocezione determina
- Atassia: è una condizione che riassume il disturbo dell’equilibrio, il paziente cammina a
gambe aperte o paziente che sente vertigini.
- Deficit del senso di posizione degli arti: il paziente non riesce a capire in che posizione
sono gli arti quando non li vede (pz sul lettino si piegano le dita e non capisce se sono state
flesse o estese)

SISTEMA NERVOSO AUTONOMO

Le funzioni del sistema nervoso autonomo sono quelle principalmente di regolare il

funzionamento dei visceri e delle funzioni vitali in maniera automatica: molte delle nostre
patologie sono legate al malfunzionamento che emerge di regola col passare dell'età di queste
funzioni. una parte di questo sistema detto parasimpatico che ha funzioni
in alcuni organi attivanti in altre inibenti e un'altra parte del sistema nervoso autonomo, detto
simpatico, le cui funzioni sono prevalentemente attivanti salvo in qualche organo.

Tutte queste funzioni sono attivanti o inibenti:

-  Quelle dell'apparato digerente incluso le salivari, per il simpatico, sono inibenti mentre per il
parasimpatico sono attivanti. Infatti nell’apparato digerente il simpatico rallenta la peristalsi.

-  Nei bronchi il simpatico contrae, il parasimpatico dilata.

-  Nel cuore il simpatico attiva e aumenta la frequenza cardiaca aumenta la intensità della
contrazione muscolare, il parasimpatico rallenta la contrazione la funzione cardiaca ma
soprattutto la frequenza cardiaca.
-  Nella cute contrae le arteriole (così come nelle altre sedi d'organo il simpatico contrae le
arteriole) e stimola la secrezione delle ghiandole sudoripare,

-  Importantissimo: il simpatico e parasimpatico regolano in maniera reciproca la complessa

funzione di svuotamento vescicale e di regolazione dell'attività sessuale.

le sedi del simpatico sono prevalentemente a livello centrale; le attività partono prevalentemente
dal midollo spinale dorsale e in parte lombare. Invece le sedi anatomiche del parasimpatico sono
prevalentemente a livello del tronco cerebrale dove parte il nervo vago e altri nervi che invece
raggiungono l’organo bersaglio attraverso i nervi cranici e dal midollo spinale sacrale.

uno dei centri fondamentali di integrazione e di generazione dell’attività del sistema nervoso
autonomo è posta a livello della

SOSTANZA RETICOLARE del tronco: sono nuclei grigi posti nella parte bassa del tronco con una
proiezione diffusa prevalentemente verso il basso (verso il midollo spinale o verso il vago) e infatti
è chiamata sostanza reticolare ascendente, posta immediatamente sotto alla sostanza reticolare
che proietta verso la corteccia e che mantiene i livelli sonno-veglia.

Il punto importante da ricordare sul piano anatomico è che i gangli dove fanno sinapsi i primi
neuroni afferenti del sistema nervoso autonomo non sono gangli paraspinali del sistema nervoso
sensitivo, ma sono gangli anterospinali (quindi posti davanti al midollo spinale e alla colonna
vertebrale) dai quali poi si diparte un secondo neurone efferente e che hanno una disposizione
anatomica ben diversa dal sistema nervoso parasimpatico in cui i gangli della fase efferente sono
localizzati prevalentemente nell’organo bersaglio o vicino all'organo bersaglio.

FUNZIONE DEL MANTENIMENTO DELLO STATO SONNO-VEGLIA

Il malfunzionamento di questa regolazione determina un quadro clinico che prende il nome di

coma. A livello anatomico, nella parte alta del tronco cerebrale (nella parte che sconfina nel
mesencefalo) abbiamo una serie di nuclei grigi che sono parcellizzati, divisi (quindi appaiono molto
piccoli), in quanto quel punto viene attraversato dalle vie ascendenti e discendenti della via
cortico-spinale motoria della via spino-talamico-corticale e sensitiva. La sostanza reticolare
ascendente.La parte ascendente di questa sostanza reticolare proietta in maniera diffusa su tutti
gli emisferi celebrali in maniera sufficientemente simmetrica, e questa porzione (figura di destra) è
la fonte dell’attività elettrica corticale in fase di veglia. La sostanza reticolare ascendente quindi
proietta in maniera diffusa su tutta la corteccia, attivandola, e venendo a sua volta inibita da una
serie di proiezioni cortico-reticolari e l'attività di veglia e di sonno non è altro che uno stato di
equilibrio prevalentemente spostato sulla veglia, quando siamo svegli, e prevalentemente
spostato sul sonno, quando dormiamo, tra l'attività elettrica della sostanza reticolare
ascendente del tronco e l’inibizione speculare che arriva dalla corteccia sul tronco. Questa
attività di stimolo continuo della corteccia cerebrale durante la veglia e il sonno è fondamentale
anche per il nostro livello di attenzione: questo è certamente regolato anche da fattori esterni
(come per esempio il fatto che sia giorno o notte), ma è prevalentemente regolato da fattori
interni (come per esempio la nostra stanchezza, la lontananza dall'ultimo momento di sonno,
quanto abbiamo dormito mediamente negli ultimi giorni). Un altro fattore interno molto
importante è legato agli aspetti motivazionali psicologici e di attenzione. Questo aspetto è
importantissimo per la funzione mnesica. l’efficacia delle funzioni di fissazione degli eventi
osservati appresi o semplicemente percepiti dipende molto dal livello di attenzione. Il livello
d'attenzione di fondo di base è regolato dalla sostanza reticolare ascendente sulla quale poi
intervengono fattori endogeni legati alle motivazioni e alle emozioni e fattori esogeni legati a
quanto è stimolante ed emozionante per noi ciò che vi viene detto.

COMA

Il solo malfunzionamento della sostanza reticolare ascendente determina perdita di coscienza.

Quando un’ischemia o un'emorragia cerebrale determina perdita di coscienza non è per il danno
del tessuto danneggiato in quel punto ma prevalentemente perché si verifica un aumento di
volume del cervello in uno spazio non espandibile. e questo determina una compressione della
sostanza reticolare del tronco e quindi un malfunzionamento della sostanza reticolare del tronco
stessa con perdita di coscienza.

Quindi la perdita di coscienza è sempre una disfunzione diretta per una lesione diretta o indiretta
per un aumento di pressione sulla sostanza reticolare del tronco.

Quindi quando abbiamo un coma transitorio questo sarà legato al danno transitorio e quindi al
recupero delle funzioni di questa struttura; se un coma è persistente e dura più di qualche mese, lo
chiamiamo stato vegetativo.

Questo è uno stato però in cui il paziente respira ed ha funzioni vitali mantenute anche senza
l'aiuto di macchine, quindi senza l'aiuto di respiratori o di monitoraggi cardiaci o infusione
continua di farmaci.

Questo è molto diverso invece dall’altro livello di coma profondo in cui il paziente è mantenuto in
vita da autorespiratori: in questo caso il danno del tronco è stato esteso alla sostanza reticolare
discendente e quindi alle funzioni vitali tra cui quelle respiratorie.

I livelli di coma sono diversi: possiamo andare da un semplice stato soporoso tendenzialmente
benigno che tende di regola recuperare, a livelli più profondi del coma che sono quantificati dal
livello, per esempio, di reazione agli stimoli verbali, agli stimoli dolorosi (ad esempio un pizzicotto
sul braccio), oppure sono quantificabili a livello di semplici stimoli tattili. La quantificazione esatta
del livello di coma viene utilizzata nel triage di Pronpto Soccorso attraverso una scala chiamata
GLASGOW COMA SCALE

DISFUNZIONI DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO

Le disfunzioni, per quanto riguarda ad esempio la funzione della regolazione l'apparato

cardiocircolatorio, sono l’ipotensione ortostatica (per quanto riguarda la pressione arteriosa),
oppure la bradicardia oppure la tachicardia (per quanto riguarda la frequenza cardiaca); possono
essere altre come per esempio paralisi della peristalsi intestinale e quindi occlusione intestinale.

Abbiamo le disfunzioni urinarie che sono definite da due termini: ritenzione o incontinenza.
Queste sono valutate poi anche strumentalmente in molti modi come con l’esame urodinamico (in
particolare) ma anche per esempio con l'ecografia pre e post minzionale. Poi abbiamo le
disfunzioni erettili per quanto riguarda la funzione sessuale dell'uomo o le disfunzioni del
funzionamento vaginale per quanto riguarda la donna.
Un'altra disfunzione molto importante che ci può interessare come odontoiatri è la secchezza
delle fauci legata ad un malfunzionamento delle ghiandole salivari o la secchezza degli occhi
legata ad un malfunzionamento delle ghiandole lacrimali, spesso ambedue legate ad un
malfunzionamento dell’innervazione.

PATOLOGIE CEREBROVASCOLARI
Sono patologie che riguardano prevalentemente i DISTURBI DELLA VASCOLARIZZAZIONE
ARTERIOSA ma molto importanti sono anche le patologie del letto venoso.

Il punto principale da ricordare è che la vascolarizzazione cerebrale è particolarmente ricca e,

spesso (soprattutto negli emisferi cerebrali), anche anastomotica, ossia che i medi e grandi vasi
arteriosi, prima di approfondirsi nel parenchima e con il loro flusso nutrirlo, fanno anastomosi sulla
superficie e facilitano la perfusione anche nel caso in cui una parte di questo letto arterioso si
occluda.