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NEUROLOGIA

CdLM in Odontoiatria e Protesi Dentaria

Prof. Massacesi e Lolli a.a. 2020/2021


LEZIONE 05/10/2020

La Neurologia è una disciplina complessa e il corso si articola sostanzialmente in due parti, una
parte in cui vi descriverò i sintomi neurologici che sostanzialmente rappresentano deficit di
funzione del sistema nervoso, quindi prima vi parlerò delle funzioni, poi dei sintomi. Siccome il
sistema nervoso non è altro che un gomitolo di fibre (nella sostanza bianca) e di generatori
elettrici (nella sostanza grigia), che sono suddivisi in una serie di sistemi funzionali ognuno dei
quali è preposto a una specifica funzione, il modo migliore per imparare le funzioni e i loro deficit
(e quindi le loro perdite) è studiarli in parallelo al singolo sistema funzionale. Per esempio il
sistema motorio volontario, che decorre dalla corteccia frontale, attraversa la sostanza bianca
sottocorticale, si incrocia sul tronco, arriva ai nervi cranici, al midollo spinale in maniera
progressiva dall’alto verso il basso, è una funzione abbastanza circoscritta e descrivibile
separatamente per esempio dal parallelo sistema della sensibilità, che invece decorre
parallelamente alle vie del sistema motorio dalla periferia (cioè dai sensori della cute o del
muscolo) lungo il nervo periferico, il midollo spinale e arriva alla corteccia parietale. Ognuno di
questi due sistemi funzionali (ne abbiamo altri 7 o 8 a seconda di come li classifichiamo) generano
una serie di funzioni e nel perderle si formano quelli che sono i sintomi neurologici. Il neurologo,
come per altro il medico, nella sua attività clinica, parte dalla osservazione dei sintomi raccolti
dalla voce del paziente e dalla raccolta dei segni visitando il paziente e cerca in prima
approssimazione di capire dove è la lesione. La valutazione dei deficit che coinvolgono più di un
sistema funzionale di solito ci consente di stabilire con una certa precisione la sede della lesione e
quindi di indirizzare i test diagnostici più precisi per confermare o confutare la sede della lesione.
Quindi dai sintomi e dai segni noi cerchiamo di capire dove è la lesione, in un secondo tempo (in
parte dalla raccolta delle modalità con cui si manifestano questi segni e sintomi, ma in parte
attraverso gli esami strumentali), cerchiamo di capire il meccanismo patogenetico attraverso cui si
sono verificati questi segni e sintomi. Attraverso l’accoppiamento della sede lesionale, del tipo di
lesione che si forma e del meccanismo patogenetico possiamo porre una diagnosi di malattia,
tuttavia non sempre ci si arriva subito a quale sia il reale meccanismo patogenetico del danno e
spesso ci limitiamo in prima approssimazione a fare una diagnosi descrittiva dell’insieme dei
sintomi, specialmente in fase iniziale e quando la diagnosi è complessa.
Quindi prima vi descriverò da quali strutture sono sostenute le funzioni del SN, come si chiamano i
sintomi che si manifestano quando queste funzioni vengono danneggiate; in un secondo tempo vi
descriverò le malattie, classificate per meccanismo patogenetico che determina le sedi lesionali;
infine più brevemente (perché è troppo ben decritta nei libri) la descrizione anatomica e
funzionale delle vie dei nervi cranici.

A monte ancora di tutto questo vi faccio un breve riassunto della struttura del SN che è legata alla
componente istologica, quindi a quali cellule compongono il SN e quali sono le caratteristiche
anatomiche che distinguono quest’organo da tutti gli altri organi.
Dall’anatomia generale ricordiamoci che il SN è composto da una parte centrale localizzata
all’interno di un involucro osseo rigido (il cranio) per quanto riguarda l’encefalo, e un involucro
osseo flessibile per quanto riguarda il midollo spinale. Dal midollo spinale escono a spina di pesce i
nervi periferici (più precisamente: dal midollo spinale e in parte dal tronco e i primissimi anche dal
mesencefalo e dal ponte) fino al plesso lombare, in cui poi i nervi periferici si raccolgono (prima di
uscire) in quel fascio di nervi periferici che rimane all’interno della teca, cioè all’interno
dell’aracnoide (quindi all’ interno del SN), prima di uscire più distalmente a livello dei forami
intervertebrali delle vertebre lombari e sacrali.

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La struttura anatomica del midollo spinale è un po’complessa e bisogna ricordarsi un pochino di
embriologia: in particolare ricordando che il soma nel suo complesso cresce di più nell’adulto di
quanto cresce il midollo spinale, ed è per questo che, mentre le radici dei nervi cranici emergono
dall’involucro osseo più o meno all’altezza da dove emergono dal midollo spinale (dal
mesencefalo, dal tronco e dalle prime vertebre cervicali) e via via che andiamo verso il basso
questa emergenza si sposta verso il basso. Cioè c’è una differenza tra il punto in cui emergono i
nervi periferici dal midollo spinale e quello in cui emergono dalle vertebre, perché il nostro soma
cresce di più a livello somatico (a livello di colonna vertebrale) di quanto cresce in termini di
midollo spinale.

Questa caratteristica generale è riassunta in questa


tavola anatomica che fa vedere l’emergenza dei
nervi periferici, si vede il plesso brachiale, i nervi a
livello lombare, il plesso lombare, insieme ai loro
gangli e insieme ad alcuni vasi venosi e arteriosi che
irrorano la zona perivertebrale. Questa caratteristica
anatomica si ripete anche in parte, nei nervi del
sistema nervoso autonomo, dove la maggior parte
del sistema parasimpatico emerge con il nervo vago
mentre il simpatico emerge in modo più distribuita,
ci ritorneremo poi.

Quindi il SN per quanto riguarda il coordinamento e


la supervisione delle relazioni con l’esterno è una
struttura in cui si sovrappongono funzioni
automatiche che sono quelle che noi chiamiamo
autonomiche che regolano l’interno; funzioni quasi-
automatiche che regolano il rapporto con l’esterno;
e funzioni invece più o meno coscienti a livello del
tipo di specie di cui stiamo parlando, (nell’uomo particolarmente coscienti, in quanto il SN
nell’uomo si è evoluto al punto tale che la parte più alta della corteccia, che è nata per coordinare i
vari sistemi funzionali, ha iniziato a generare un’attività che noi chiamo pensiero). Come vi ho
detto parleremo anche dei nervi cranici ma in modo riassuntivo alla fine del corso.

SOMMARIO DELLA FREQUENZA DELLE MALATTIE NEUROLOGICHE IN MEDICINA


Una malattia neurologica rende conto del 15% dei ricoveri ospedalieri (in una provincia del centro-
nord Italia). Però circa un 10% di questi ricoveri riguardano malattie croniche, quindi no nuove
malattie. Il 15% quindi comprende tutte le malattie croniche che coinvolgono sostanzialmente
quasi il 100% dei ricoveri di anziani in RSA.
- I ricoveri ospedalieri acuti sono un po’
meno frequenti e rendono conto circa del 5% dei
ricoveri ospedalieri. Quindi a Firenze che sono
120'000 ricoveri l’anno, si parla di 6000 ricoveri
l’anno di pz acuti.
- 1% di queste sono patologia chirurgiche
- 1-2% patologie pediatriche
- 8-9% sono lungodegenti in RSA o strutture
analoghe
Più del 1% della popolazione generale ha invalidità permanenti neurologiche.
Questa è la dimensione del problema della neurologia nella medicina contemporanea.

Sottolineiamo la dimensione delle patologie all’interno della neurologia stessa: se vi dicessi quante
sono le patologie neurologiche oggi note (fermo restando che via via che aumentano le
conoscenze molte patologie che sono considerate uniche vengono poi suddivise in sotto patologie
perché spesso si riconosce eziologie patogenetiche diverse) sono circa 6-7000, considerando
anche quelle genetiche che sono pochissimi casi. È evidente che anche uno specialista non può
conoscerle tutte, ma fortunatamente il 90- 95% dei casi neurologici sono costituiti da una dozzina
di patologie, forse anche meno.
Sono riportate in questo schema classificate in:
 patologie che colpiscano prevalentemente gli anziani,
 patologie che colpiscono prevalentemente i giovani,
 patologie acute,
 patologie croniche,
 patologie miste.

PATOLOGIE ACUTE CHE COLPISCONO GLI ANZIANI


Le patologie acute che colpiscono prevalentemente gli anziani sono quasi tutte di natura
vascolare: vari tipi di ictus; neuropatie periferiche; talvolta mieliti; talvolta encefaliti. Quindi
patologie infiammatorie spesso autoimmuni. Ma la grande maggioranza di queste sono patologie
cerebro vascolari di tipo ischemico e di tipo emorragico.
PATOLOGIE ACUTE CHE COLPISCONO I GIOVANI
Quelle di esordio acuto che colpiscono di più i giovani (ma questa è una schematizzazione solo
didattica perché per fortuna la maggior parte di questi pz con esordio giovanile sopravvivono e si
portano dietro la loro malattia in età anziana), le più frequenti sono l’epilessia e cefalee.
Anche se le cefalee sono veramente una patologia più tipica dei giovani, specialmente la forma
che si chiama emicrania che, se sono primitive, tendono a diminuire con l’età; vedremo che ci
sono cefalee primitive che nascono da un meccanismo intrinseco, che sono sintomi di non altro
che se stesse e altre che sono sintomi di una patologia sottostante.

PATOLOGIE CRONICHE CHE COLPISCONO GLI ANZIANI


Sempre più importanti, con l’invecchiamento della popolazione generale, stanno diventando le
demenze. Sapete che la media di un italiano è di circa 80-82 aa (85 aa per le donne 80 per gli
uomini) ma questo numero sconta le mortalità infantili e giovanili. Diciamo che quando un uomo
arriva a 70 aa ha una speranza di vita media di alti 15aa se è un uomo e 20 se è una donna e su
questo stanno rifacendo i calcoli dei sistemi pensionistici europei. Anche se la mortalità infantile in
occidente è diventata davvero molto bassa tuttavia c’è una mortalità giovanile alta dovuta agli
incidenti sul lavoro e stradali. Negli anni 30 la vita media degli italiani era sotto i 50 aa, quindi in
100aa è quasi raddoppiata la vita media degli italiani. Cosa legata non tanto allo sviluppo delle
competenze in medicina ma al miglioramento dell’igiene, dell’alimentazione, della conservazione
dei cibi (soprattutto la refrigerazione dei cibi e la conseguente riduzione drastica di cibi salati ha
allungato molto la vita, perché ha ridotto l’ipertensione arteriosa, uno dei più severi fattori di
rischio per patologie di cuore ed encefalo).

Patologie croniche più frequenti nell’anziano al giorno d’oggi:


1) Quindi le patologie più frequenti nell’anziano oggi sono le demenze. Non pensiamo solo
all’Alzheimer, che è una delle demenze, la più frequente delle demenze degenerative.
Ma la demenza intesa come perdita delle funzioni corticali o funzioni cognitive o comunque con
funzioni cerebrali superiori, è legata a diversi meccanismi patogenetici in cui quello degenerativo
rende conto, secondo come si classifica, di circa il 50% dei casi ma molte invece sono puramente
vascolari legate all’ipertensione ed altri fattori di rischio e la maggior parte in realtà sono forme
miste , infatti sappiamo che prevenire i fattori di rischio delle patologie vascolari riesce a prevenire
in gran parte anche le demenze degenerative.
Ci sono altre forme di demenza oltre all’Alzheimer, e nel fare diagnosi tra le varie demenze spesso
si fanno molti errori. Poi ci sono le forme vascolari ma entreremo poi in dettaglio.

2) Poi molto frequenti nell’anziano tra le forme degenerative ci sono i disturbi del movimento in
particolare le malattie Parkinson e i Parkinsonismi che rende conto di una prevalenza molto alta.
La differenza tra prevalenza e incidenza spero sia chiara da studi precedenti. Per i disturbi del
movimento sono riportati i vari dati di prevalenza in occidente ed è evidente che queste frequenze
siano legate ad osservazioni a prevalenze epidemiologiche in Europa e Nord America. In paesi con
etnie simili ma con livello economico più basso come anche l’est Europa queste frequenze sono
molto diverse perché la popolazione è molto più giovane e ancora non hanno l’età media
dell’occidente, senza pensare all’Africa, sud America e sud-est asiatico dove queste frequenze
saltano completamente.

PATOLOGIE CRONICHE CHE COLPISCONO I GIOVANI


Invece le patologie croniche tipicamente dei giovani, che sono molto frequenti, sono per esempio
le mono neuropatie: compressioni del SN periferico da lesioni secondarie a lesioni/malattie
ortopediche; sono le compressioni radicolari (che per intendersi sono la compressione del nervo
sciatico), che sono frequentissime, causa della più frequente richiesta di intervento medico per
neuropatie, insieme alle cefalee.
- Poi sono molto frequenti i traumi sia della strada che del lavoro.
- Malattie degenerative vertebrali che determinano spesso la compressione dei nervi
periferici (sono quindi secondarie a malattie degenerative vertebrali).
- Meno frequenti, ma importanti perché molto severe e purtroppo non trattabili, sono le
malattie del motoneurone: la più frequente delle quali è la sclerosi laterale amiotrofica.
- E poi abbastanza frequenti (prevalenza di 40 su 100’000 abitanti, quindi nell’area
metropolitana fiorentina sono quasi 400 persone con queste patologie) sono le neuropatie
ereditarie, non sono banali e creano invalidità importanti
- ma soprattutto la più frequente di tutte queste, dopo le compressioni, è la neuropatia
diabetica, in quanto il diabete è molto frequente nella popolazione generale e la
neuropatia colpisce, ad oggi, quasi il 50% delle persone con diabete di lunga data. Questo
dipenderà in futuro da quanto saremo capaci di controllare farmacologicamente il diabete,
perché con glicemia alta, sia direttamente che indirettamente, attraverso patologie dei
piccoli vasi può determinare neuropatie diabetiche severe e irreversibili perché colpiscono
l’assone. Il danno assonale non è recuperabile.
- insieme alle forme ereditarie e le forme diabetiche del giovane sono molto frequenti le
forme tossico metaboliche dovute all’alcolismo, che (specialmente in certe aree dell’Italia
e dell’Europa) determina neuropatie diabetiche e spesso lesioni del SNC con demenza di
vario tipo, che determinano severe invalidità.
- Patologie croniche non frequentissime nei giovani (intorno al 10-20 per 100'000) sono le
patologie neuromuscolari oppure muscolari pure che quasi sempre sono di tipo genetico
ereditario.

PATOLOIGIE MISTE
Tra le patologie puramente acute e le patologie puramente croniche abbiamo una malattia che si
manifesta con sintomi acuti o subacuti ma che persiste nel tempo: la sclerosi multipla, che è una
malattia del SNC di tipo autoimmune e che per fortuna negli ultimi anni abbiamo imparato a
curare abbastanza bene ma la cui frequenza (grazie all’imaging abbiamo capito) è molto maggiore
di quanto pesavamo (quasi 200 casi su 100'000 abitanti, quindi a Firenze con un milione di abitanti
abbiamo 2000 casi di sclerosi multipla). Ci sono Pazienti che possono stare anche bene nelle fasi
iniziali e che per fortuna, nonostante l’incidenza sia bassa (5 o 6 casi per 100’000 abitanti),
persistendo la malattia per tutta la vita non accorcia la vita. In passato la vita media dei pz di
questo tipo era molto più breve.

Abbiamo quindi una dozzina di classi di malattie, se guardiamo i sottogruppi di più, ma non più di
20, che rendono conto del 95-96% dei casi neurologici. Ed è per questo che il neurologo di regola
sa cosa fare: stabilisce attraverso la raccolta dei sintomi, dalla storia e dalla visita neurologica, più
o meno dove è la lesione, poi chiede degli esami strumentali adatti per confermare se c’è questa
lesione e di regola nella fase acuta riesce a fare una diagnosi rapida per poter usare le terapie
nelle forme che noi chiamiamo tempo dipendenti. Le patologie tempo-dipendenti sono quelle in
cui esiste un trattamento e la diagnosi precoce consente di salvare maggior quota di tessuto
rispetto ad altre patologie.
Per esempio nella demenza di Alzheimer non è particolarmente rilevante ad oggi, non abbiamo
trattamenti particolarmente efficaci che possono modificare il decorso delle malattia, fare
diagnosi un mese prima o un mese dopo per il pz, per il decorso della malattia e per la traiettoria
del peggioramento, non cambia molto (cambia forse per la famiglia).
Mentre per altre patologie trattabili come l’ictus (i cui tempi sono addirittura minuti, in cui cambi
la vita al pz), alcune malattie autoimmuni e altre infettive, la diagnosi precoce cambia. Queste
sono state chiamate tempo-dipendenti, in cui l’esito dipende dalla velocità della diagnosi e dalla
rapidità con cui riusciamo a estrarre la terapia.

ASPETTI ESSENZIALI DI NEUROBIOLOGIA


Prima di entrare nel vivo del corso che ci consentirà di entrare nel merito dei sintomi neurologici
volevo ricapitolare alcuni aspetti essenziali di neurobiologia. Qui vediamo una visione schematica
dell’anatomia:
A sinistra abbiamo una sezione coronale
dell’encefalo. Nella zona superficiale
dell’encefalo e nella parte profonda del midollo
spinale abbiamo sostanza grigia; mentre nella
parte profonda dell’encefalo e nella parte
superficiale del midollo spinale abbiamo
sostanza bianca.
La parte bianca contiene fibre nervose e la
guaina mielinica, le fibre non contengono quella
sostanza (chiamata sostanza de Misters) che c’è
nel corpo cellulare, e sono sostanzialmente
composte di membrana cellulare, circondate dalla guaina mielinica. Essa in realtà è fatta solo di
membrana cellulare e poiché la membrana cellulare è prevalentemente lipidica, appaiono bianche
come il burro. Quindi il loro colore dipende dalla loro composizione quasi totalmente lipidica.
Come vedete la sostanza grigia è nella superficie dell’encefalo, la sostanza bianca nel profondo e
viceversa nel midollo.
Il SN è diviso in alcune parti grossolane che poi sono quelle più utili per la diagnosi proprio perché
noi non riusciamo a fare una diagnosi clinica più accurata di queste parti grossolane, anche se poi
a livello strumentale ci riusciremo.
- Il cervello (l’encefalo) che sta nella scatola cranica insieme al cervelletto,
- il tronco cerebrale (mesencefalo, ponte e bulbo e la giunzione bulbo midollare),
- il plesso nei nervi periferici cervicali ed è per questo ingrossato, in quanto ci sono
numerosi neuroni che poi vanno a comporre il nervo periferico degli arti superiori,
- il midollo spinale a livello toracico da cui parte il plesso toracico, più fine perché i corpi
neuronali sono in numero molto minore,
- di nuovo un rigonfiamento a livello lombo-sacrale da cui parte il plesso lombare da cui
partono i nervi periferici degli arti inferiori, che sono molto numerosi e molto grandi.

L’encefalo è diviso in due parti, in due emisferi, collegati tra loro dal corpo calloso, visibile in
questo taglio sagittale. All’interno dei due emisferi abbiamo due cavità che sono i ventricoli
laterali, poi il terzo ventricolo, l’acquedotto del Silvio, il quarto ventricolo.
All’interno di questi ventricoli laterali viene prodotto gran parte del liquor, che poi scorre
nell’acquedotto, nel quarto ventricolo e poi passa nello spazio sub aracnoideo. Questa struttura è
circondata, avvolta in ogni sua piega dalla Pia madre, a sua volta avvolta da una guaina che invece
non segue le singole pieghe che è l’aracnoide. Il liquor sostanzialmente scorre nello spazio sub
aracnoideo, quindi tra l’aracnoide e la pia madre.
Nello schema a dx c’è un dettaglio assiale del midollo spinale: qui è da dove partono le corna
anteriori da cui parte il neurone motore; queste sono le corna posteriori della sostanza grigia del
midollo spinale da cui arriva il nervo periferico; qui per semplicità viene saltato un aspetto che è
molto importante che è il ganglio para spinale in cui è situato il neurone del nervo periferico, la
parte sensitiva del nervo periferico. Ve lo sottolineo e spero che ve lo ricordiate, perché la
componente sensitiva del nervo periferico è composta prevalentemente da fibre a T il cui corpo
cellulare è nel ganglio para spinale e si diramano una parte in periferia una parte verso il centro.
Qui c’è riportato il collegamento della parte sensitiva in termini di arco riflesso con il muscolo
stesso; però la complessità della parte sensitiva non è così semplice perché essa ha un decorso che
si divide in due parti che valuteremo nel dettaglio più avanti.

Le cellule che compongono il SN non sono difficili da ricordarsi perché sono:


- il neurone
- gli oligodentrociti
- gli astrociti
- le cellule microgliali

Gli OLIGODENTROCITI che producono


la guaina mielinica, hanno una
struttura morfologica ma anche
biochimica diversa nel centrale e nel
periferico. Nel periferico infatti si
chiamano cellule di Schwann e una
cellula fa una guaina. Nel centrale una
cellula fa 4,6,8 guaine diverse spesso
anche in fibre diverse.

Il NEURONE è la cellula che produce


l’attività elettrica, cellula fondamentale
del tessuto nervoso, quella per cui
tutto il tessuto è organizzato in modo
leggermente diverso e specifico rispetto agli altri organi. Proprio perché questa cellula genera
attività elettrica nel suo corpo e la trasmette attraverso il suo soma anche a decine di centimetri di
distanza (nonostante che il corpo sia grande come le altre cellule cioè 10-20 micron). Essa richiede
un ambiente circostante piuttosto rigido, cioè l’omeostasi dell’ambiente circostante non ha la
flessibilità di PH, di salinità o di temperatura che ha la cellula muscolare o di un altro organo.
L’omeostasi della cellula neuronale ha pochissimi gradi di libertà quindi tutto il SN è organizzato
per fornire una stabilità del sistema dell’ambiente circostante al neurone.
Questa stabilità è garantita dalla sua struttura e in particolare da una struttura che lo protegge sia
meccanicamente sia dal punto di vista metabolico e che poi per l’appunto gli facilita la
trasmissione nervosa, che è appunto la guaina mielinica. Essa avvolge a segmenti l’assone e,
attraverso i nodi di Ranvier, genera quel particolare tipo di conduzione che aumenta la velocità e
quindi aumenta le prestazioni del sistema, che è la conduzione saltatoria.
Da questo punto di vista, storicamente la neurologia e la psichiatria hanno studiato quasi
esclusivamente il neurone, anche perché era l’unica struttura in qualche modo analizzabile
dall’esterno grazie ai potenziali di elettricità. Ad oggi abbiamo capito che non c’è neurone
funzionante se non funzionano bene anche le altre cellule. Molte patologie che coinvolgono le
altre cellule finiscono per coinvolgere il neurone e quindi queste patologie non sono meno
importanti delle altre che coinvolgono primariamente il neurone.
Il neurone è una cellula perenne, non prolifera in vitro se non trasformandola con agenti virali
specifici, o a meno che non si usino cellule neoplastiche o di neuroblastoma, mentre le altre cellule
sono coltivabili in vitro e quindi consentono uno studio della loro biologia molto più accurato del
neurone stesso.
Queste cellule sono di origine neuro ectodermica, cioè del foglietto neuro ectodermico che si
invagina, si chiude e forma il tubo neurale in fase embrionale; mentre le cellule microgliali non
sono di origine neuro ectoermica, sono di origine ematogena e quindi di origine mesodermica.

Le CELLULE MICROGLIALI sono cellule sostanzialmente immunocompetenti anche se non


professionalmente, cioè diventano immunocompetenti di regola quando vengono stimolate con
appropriati stimoli perché all’interno della teca del SN, cioè all’interno della pia madre e oltre la
barriera ematoencefalica che separa i capillari dallo spazio interstiziale del SN, non ci sono
linfonodi, non ci sono vasi linfatici, non ci sono cellule immunocompetenti professionali. quindi
linfociti B e T, macrofagi e monociti non passano il SN, o passano in quantità minime a livello di 2-
300 volte in meno rispetto al sangue periferico come numerosità e passano solo con una funzione
di pattugliamento del SN (in inglese patrolling) ma non esistono strutture interne con una capacità
immunologica specifica.
Questo avviene perché il SN preferisce non essere sottoposto a quella attività infiammatoria a
bassa intensità che esiste negli altri organi, in quanto questa potrebbe alterare quei pochi gradi di
libertà di omeostasi che c’è nel SN e causare frequentemente attività elettrica patologica, sarebbe
controproducente.
Un po’ più nel dettaglio vediamo il
rapporto intimo tra assone e
oligodendrocita, quindi guina mielinica.
Essa non è altro che degli avvolgimenti
numerosi (8,9,10 avvolgimenti) di una
parte di membrana dell’oligodendrocita.
Questa doppia membrana piatta avvolge
con ripetute circonvoluzioni l’assone per
segmenti discontinui, in mezzo ai quali
c’è il nodo di Ranvier nel quale c’è
l’attività elettrica normale, attività
elettrica che quindi si trasmette da un
nodo di Ranvier all’altro.
Non tutte e fibre del soma sono mielinizzate, nel periferico esistono alcune vie che utilizzano una
conduzione non saltatoria, che non hanno mielina fisiologicamente, che va a dimostrare che la
mielina, da un punto di vista elettrico, è un aiuto alla velocità di conduzione ma non è
indispensabile al funzionamento della fibra.

Il tessuto nervoso non è l’unico tessuto con capacità di generare potenziali d’azione, per esempio il
fascio di His o il tessuto muscolare del cuore hanno questa capacità. L’effetto del PdA generato
dalla fibra nervosa è il rilascio di un neuromediatore nella membrana presinaptica. Ogni cellula
neuronale finisce con una sinapsi, quindi il tutto è un circuito chiuso; salvo alcune fibre effettrici
che vanno comunque a finire in una sinapsi (Per es. le fibre motorie finiscono con la sinapsi
neuromuscolare, nella placca motoria che poi genera il PdA a livello del muscolo).
Ricordatevi che il PdA a livello del muscolo non è monofasico come nella fibra nervosa, ma ha un
plateau nella fase di discesa, perché c’è un influsso di calcio e consente poi di generare la
contrazione delle fibre muscolari.
Quindi il tessuto nervoso non è l’unico che genera PdA, ma è l’unico che lo genera con la
caratteristica monofasica di cui abbiamo parlato.
Il PdA si genera perché esiste un potenziale di membrana a riposo in tutte le cellule, gli unici due
gruppi cellulari che riescono, attraverso un trasporto attivo di ioni (sodio prevalentemente)
all’interno della cellula, a caricare la cellula come se fosse una molla e quando arriva un segnale
elettrico adeguato questi ioni si scaricano e generano il potenziale che poi viene trasmesso dalla
fibra. Dalla fibra arriverà ad un’altra sinapsi dove il potenziale elettrico si trasforma in attività
chimica, vengono liberati i neuro mediatori che generano un altro PdA ecc…
Quindi il tessuto nervoso centrale è un tessuto chiuso con alcune efferenze che arrivano al
muscolo e alcune afferenze che arrivano dai sensori cutanei, muscolari, visivi, olfattivi, dell’attività
acustica e dell’equilibrio.
Il tutto supportato da questa attività elettrica continua che richiede molta energia: infatti
nonostante midollo spinale ed encefalo pesino poco meno di 2 kg nell’uomo, (nemmeno il 4-5%
del peso corporeo nell’uomo; il peso assoluto dell’encefalo nella donna è leggermente più basso,
ma il peso della donna è più basso quindi il rapporto tra peso del tessuto nervoso e peso corporeo
della donna è leggermente più alto) ma consuma quasi il 20% delle energie metaboliche
quotidiane. Se noi consumiamo quotidianamente a riposo circa 2000 kcal, quasi 400 kcal al giorno
vengono consumate dall’attività del SN, che non si ferma mai, anche quando si dorme.

Il SNC è un organo chiamato organo santuario, profondamente isolato dal resto del soma perché:
- la pia madre è una membrana che entra in qualunque piega e addirittura segue i vasi
cerebrali fino in fondo dove diventano capillari sia dal lato arterioso che venoso; questo è
un aspetto importante per il drenaggio linfatico. La pia madre è a sua volta avvolta dall’
aracnoide, la dura è più una componente del tessuto osseo
- ma addirittura nemmeno attraverso i capillari c’è continuità tra tessuto nervoso e il resto
del soma (e cioè la circolazione) perché i capillari non sono fenestrati e fini, come quelli del
muscolo, del rene, del fegato e di altri.
I capillari del SN sono fatti diversi:
1) le cell endoteliali sono tenute insieme da giunzioni strette, tight junctions;
2) la membrana basale non è fenestrata, è continua;
3) dietro la membrana basale, nel capillare in uno spazio virtuale, i podociti degli
astrociti sono uniti a loro volta da giunzioni strette.

Questo insieme di barriere determina che i soluti di


dimensioni maggiori di 60'000 dalton non passano.
Quindi le albumine (che rappresentano il 90%delle
proteine corporee) non passano, infatti la
concentrazione di albumine nel fluido interstiziale e nel
liquor del SNC è 200 volte più bassa di quella che
osserviamo nel sangue. I globuli rossi non passano, dei
bianchi passano solo quelli che sono particolarmente
attivati e possiedono delle proteasi di superficie che gli
consentono di farsi strada; essi hanno quella funzione di
pattugliamento legata alla mancata presenza dei
linfonodi nel SN.
Le molecole piccole passano, utili per es. per il metabolismo le cellule cerebrali, passano per
trasporto attivo.
Ne consegue che farmaci che sono solo idrosolubili e non liposolubili non passano la barriera
ematoencefalica. Nelle terapie del SN c’è da tenere sempre conto se il farmaco è biodisponibile o
no. Alcuni farmaci sintomatici, come la Levodopa per la malattia di Parkison, essendo un
amminoacido trasportato attivamente dall’endotelio, è piuttosto ben biodisponibile nel sistema
centrale. Di volta in volta quando sviluppiamo una terapia che funziona a livello periferico,
dobbiamo sempre domandarci se poi sarà disponibile nel SNC. Molti immunosoppressori e
chemioterapici non sono biodisponibili e vanno somministrati a livello intratecale.

La barriera ematoencefalica determina quindi le profonde diversità del fluido interstiziale rispetto
al sangue, ma anche di biodisponiblità dei farmaci. È anche usata nell’imaging a livello cerebrale,
sia l’imaging RX (tomografia computerizzata) sia imaging RM (risonanza magnetica). Questo
imaging è aiutato dalla somministrazione di mezzo di contrasto: esso è composto da molecole
grandi, che in condizioni normali non passano la barriera, ma in condizioni di patologia passano.
Quindi vedere un’impregnazione del tessuto da parte del mezzo di contrasto indica un danno della
barriera.

IL LIQUOR
Il liquor è questo fluido che circonda il parenchima cerebrale e midollare e che circola nel sistema
nervoso anche nell’interno, nelle cavità laterali. Ha due origini:
1) La prima, che viene spiegata ad
Anatomia, è un gemizio continuo e
graduale dai plessi corioidei i quali
aggettano nei ventricoli laterali e che in
condizioni normali generano una certa
quantità di liquido; ma siccome questi
plessi corioidei sono fatti come il capillare,
i loro vasi concludono la barriera
ematoencefalica, la produzione di questo
liquido limpido è analoga a quella del
liquido interstiziale, ovvero senza
proteine, senza cellule e con una
concentrazione dei soluti molto diversi dal
siero (solo quelli inferiori a 60.000 dalton
passano la barriera). La produzione
principale avviene quindi nei ventricoli laterali, passa nell’acquedotto del Silvio, IV ventricolo dove
ci sono due forami che fanno passare il liquor nello spazio sub aracnoideo.
Il grosso del liquor viene riassorbito nelle granulazioni del Pacchioni che sono parti di aracnoide
che aggettano nei seni venosi della volta e quando siamo in piedi hanno una pressione negativa
(perché sono 20-30-40cm d’acqua rispetto a quella del cuore) in cui i vasi venosi non collassano
per pressione negativa solo perchè sono tensostrutture tenute aperte dalla dura madre che,
incollata alla volta cranica (rigida), consente il mantenimento di una pressione negativa all’interno.
Questa pressione negativa favorisce il riassorbimento del liquor nei vasi venosi e consente un
equilibrio (a meno di ostruzioni) tale che la pressione liquorale è molto molto bassa, misurata al
livello lombare in una persona in decubito laterale-orizzontale sono pochissimi centimetri d’acqua.
Diverso se ci sono patologie che ne aumentano la pressione interna.
Il riassorbimento del liquor avviene anche attraverso il forame dell’etmoide. Da qui e dalle
granulazioni del Pacchioni (dove ci sono anche vasi linfatici vicini ai vasi venosi) va a finire in parte
sui linfatici extra cerebrali, extra midollari e quindi nei linfonodi latero cervicali e comunque
profondi che drenano questa parte del liquor.
Un’altra piccola parte del liquor viene riassorbita nel punto dove i nervi periferici riemergono,
cioè dove pia e aracnoide si sfioccano e termina il SNC divenendo strutture periferiche: qui c’è un
piccolo riassorbimento, ma sono 24-26 coppie di nervi periferici.

2) La seconda origine si spiega col fatto che tutto il liquido interstiziale che viene prodotto dai
capillari defluisce nei vasi linfatici che hanno un decorso parallelo ai vasi venosi, solo che mentre i
secondi confluiscono nel letto venoso, i primi confluiscono nei linfonodi alla radice del segmento di
corpo in cui si trovano (ad esempio i vasi linfatici dei muscoli delle gambe confluiscono nei
linfonodi inguinali). Quindi c’è questa circolazione drenante parallela che viene controllata da
questi checkpoint che sono i linfonodi e che controllano se ciò che viene drenato contenga
componenti pericolose, infettive innescando una risposta immunitaria adattiva se riconoscono
strutture non-self. Nel SNC, non essendoci vasi linfatici, questa funzione è vicariata dagli spazi di
Virchow-Robin, spazi in cui i vasi si approfondano nel parenchima seguiti dalla pia.
Ogni parete esterna di vaso, quindi, fa uno spazio virtuale in cui l’altra parte è la parete della pia,
finchè la pia non fa un cul de sac all’inizio di ogni capillare, sia sul lato arterioso, sia su quello
venoso. Ma essendo quello arterioso sempre a pressione alta, lo spazio che c’è tra la pia e la
membrana basale del vaso è di fatto virtuale, mentre sul lato venoso la pressione è bassa,
specialmente in piedi (quasi negativa) e quindi il liquido interstiziale può scorrere facilmente e
venire riassorbito dal lato venoso negli spazi di Virchow-Robin i quali confluiscono poi nello spazio
sub aracnoideo, dove si mischiano con la parte di liquor prodotta dai plessi corioidei.
Nell’uomo quindi il liquor è una diluizione 1:2 del liquido interstiziale, ed è dunque un liquido
prezioso che deve essere recuperato: siccome il midollo spinale finisce al livello delle ultime
vertebre toraciche e dalle vertebre lombari in poi non c’è più midollo spinale ma solo cauda, è
assolutamente sicuro inserire un ago a questo livello poiché la pia è finita sul filum terminale,
l’aracnoide prosegue fino in fondo al canale vertebrale e quindi abbiamo 10cm circa di spazio
vuoto o quasi perché ci sono solo le radici dei nervi del plesso lombare non ancora uscite, che noi
chiamiamo cauda, e quando infiliamo l’ago in questa zona possiamo al massimo pizzicare una di
queste radici, ma abbiamo la possibilità di prelevare grandi quantità di liquor. Esso contiene tutti i
metaboliti e segni di eventuali danni del tessuto. Il prelievo del liquor viene effettuato molto
spesso, anche quando si è quasi certi della diagnosi, sia perché costituisce una prova del nove, sia
perché dà informazioni aggiuntive sulla velocità di progressione della malattia, alcuni elementi di
prognosi ed altri importanti.

Termina qui la parte di Neurobiologia.

SEDI DI COINVOLGIMENTO DEL SISTEMA NERVOSO


Il neurologo non fa una diagnosi di malattia ma cerca di
capire dov’è la lesione per indirizzare con più precisione i test
diagnostici e strumentali. Questo processo è molto semplice
da capire per quanto riguarda la medicina interna, dove il
medico deve individuare l’organo interessato, diverso per
forma e per funzione dagli altri. Meno intuitivo è farlo con un
organo che sembra compatto, unico, ma che in realtà è
composto da sistemi funzionali che si intrecciano a vari livelli
anatomici e quindi dobbiamo essere familiari con l’anatomia macroscopica del SN (un po’ così
come l’anatomia topografica mi serve per localizzare le sedi delle lesioni internistiche).
Quindi a livello macroscopico il SN è diviso in encefalo, in cui abbiamo i due emisferi, il cervelletto
e il tronco (a sua volta diviso in mesencefalo, bulbo e ponte) e il midollo spinale, che vanno a
costituire il Sistema nervoso centrale, ma ne fanno parte anche le meningi che lo proteggono e il
liquor che lo attraversa. Il livello lesionale successivo più importante è quello che coinvolge il
nervo periferico, sia i 12 nervi cranici che il resto dei nervi somatici. Poi sempre parte della
neurologia sono i muscoli. Questo perché, anche se non anatomicamente parte del SN, patologie
dei muscoli si manifestano con sintomi difficilmente distinguibili da quelli generati dal SNC o SNP
per cui di regola le patologie del Sistema muscolare sono diagnosticate dai neurologi più che dagli
internisti, anche se una parte di queste sono più di competenza internistica come le patologie
reumatiche muscolari, patologie infiammatorie come miositi, dermatomiositi che sono
tradizionalmente trattate sia dai neurologi che dai reumatologi.

I sistemi funzionali che attraversano questi livelli anatomici possono essere molto
semplicisticamente descritti da questo schema, anche se a loro volta distinguibili in altri sistemi
(posso farli diventare 7 o 8 piuttosto che 6):

- MOVIMENTO
- EQUILIBRIO
- SENSIBILITÁ
- FUNZIONI VITALI
- STATO DI COSCIENZA
- MENTE E FUNZIONI CORTICALI SUPERIORI (intelligenza/linguaggio/memoria/emozioni)

Questo per dire che, visto così, il SN non sembra molto complicato, bisogna cominciare a imparare
a seguire questo sistema in questo grande gomitolo di fibre di carne che trasmettono l’attività
elettrica.

Il sistema del movimento è molto complesso, suddiviso in sistema motorio vero e proprio della via
corticospinale che poi si estende con la componente motoria del nervo periferico, e in quello del
controllo del movimento detto via extrapiramidale. Strettamente integrata col movimento
volontario ci sono le funzioni dell’equilibrio che hanno una componente efferente attraverso la via
del movimento non cosciente ma anche una serie di vie afferenti, quelle sensistive che
trasmettono secondo la posizione degli arti alla sede che le integra, cioè il cervelletto, e i sensori
che secondo per secondo monitorano la posizione della testa nei tre assi dello spazio che sono i
due vestiboli e la terza afferenza dell’equilibrio che è la vista. Quindi l’equilibrio è una funzione
prevalentemente sensoriale che però esercita il suo effetto attraverso una parte incosciente della
via motoria, quindi ovvio che per motivi didattici devono essere separati ma possono essere
considerati unici.
Poi c’è la via delle sensibilità, una via lunga come quella motoria volontaria, nella quale possiamo
distinguere sensibilità cosciente e una non cosciente che fa parte dell’equilibrio.
Poi ci sono i sistemi funzionali che sovrintendono in maniera del tutto incosciente alle funzioni
vitali, ovvero il sistema nervoso autonomino con le due parti Yin e Yang, i sistemi simpatico e
parasimpatico, e poi funzioni analoghe a quelle vitali per noi incoscienti ma che dal tronco
cerebrale mantengono lo stato di coscienza 12-14-16 ore al giorno e che sono sottocorticali che
proiettano in maniera diffusa e che regolano veglia e sonno, ma che se alterate, danno un quadro
clinico molto severo e impressionante che è il coma (e abbassamento dello stato di coscienza).
Ultimo, ma non meno importante, la mente e le funzioni corticali superiori, la cui parte più
semplice sono quelle funzioni di decodifica delle afferenze sensoriali in cui esse vengono
confrontate con quanto già in memoria e decodificate: l’afferenza può essere la semplice
comprensione attraverso il tatto di cosa stiamo toccando, attraverso la vista di cosa stiamo
vedendo, attraverso l’udito non per forza di una parola complessa ma anche di un rumore (capisco
da un certo rumore che esso può essere stato prodotto da una mano che colpisce un tavolo
perché ho in memoria la coscienza di cosa è un tavolo, di cosa è una mano etc.). Via via queste
decodifiche possono arrivare a cose più complesse, la vista può comprendere non solo i colori ma
anche il significato di uno o più fonemi, comprendendo il significato del linguaggio. L’udito può
arrivare a comprendere una parola ma anche ad interpretare i suoni come un barrito di un
elefante con la presenza di un pericolo o di una risorsa (acqua).
Sono tutte funzioni fortemente polarizzate in diverse aree cerebrali e anche molto interessanti e
sopra a queste, possedute anche da rane, grilli, uccelli, l’essere umano è riuscito a decodificare
segni e rumori più complessi come i fonemi dando origine anche a pensieri e non solo a qualcosa
di immediatamente funzionale alla sopravvivenza. Sopra a tutto ciò l’evoluzione ha selezionato
individui su certe funzioni, queste sono arrivate ad avere una complessità da generare produzione
di pensieri, piani, progetti, idee e sostanzialmente a consentire l’astrazione, cosa che molti animali
non hanno. In parallelo a questi livelli corticali, di comprensione delle afferenze e di produzione di
idee e di astrazione (efferenza), c’è la generazione delle emozioni che influenzano ambedue, sia il
modo in cui ricordiamo le afferenze, sia il modo in cui generiamo la produzione mentale. Emozioni
facilmente derivabili da funzioni istintuali animali.

Quindi dalla prossima lezione tratteremo i disordini del sistema nervoso, che non sono malattie
(ovvero sintomo -> lesione -> meccanismo patogenetico), mentre per ora elenchiamo solo i
sintomi che possono essere legati a una sede ma non ad un meccanismo patogenetico.
Esempio: un’ipostenia dell’arto superiore sinistro posso averla sia per un tumore, sia per
un’ischemia, sia per una lesione infiammatoria. Ma sempre il fatto che l’ipostenia colpisca l’arto
superiore non dipende dal meccanismo ma dal punto in cui si è manifestata la lesione.
Questi sistemi funzionali si articolano in parti anatomiche che abbiamo già visto: ad esempio il
movimento determinerà disfunzioni diverse e sintomi diversi se coinvolge la parte della corteccia
da cui il neurone va al midollo spinale (1° motoneurone) oppure quella parte della via motoria che
dal corno anteriore del midollo spinale si raggruppa nel nervo periferico e porta il movimento ai
muscoli.
Nella seconda parte del corso si parlerà di malattie a tutti gli effetti, le principali e più frequenti del
Sistema nervoso, ordinate per meccanismo patogenetico.

I MECCANISMI PATOGENETICI
principali sono uguali in tutti gli
organi (patologie vascolari,
degenerative, infiammatorie,
metaboliche, malformazioni
congenite, malattie genetiche
spesso degenerative
geneticamente predeterminate),
ma in nessun altro organo abbiamo
la particolarità anatomica di essere
circondato da osso: tutti gli organi
circondano l’osso con l’eccezione
del sistema nervoso. Questo
determina alcune specificità: che è
molto sensibile alle patologie
degenerative della colonna vertebrale e ai traumi, perché se è vero che l’encefalo è protetto dalla
scatola cranica rigida è anche vero che la scatola cranica, una volta che si è rotta, diventa una lama
e può dare danni peggiori che se non ci fosse. Molti sono i danni legati all’apparato muscolo
scheletrico. Un’altra particolarità che caratterizza la frequenza delle malattie del sistema nervoso è
il fatto che il neurone è una cellula perenne, questo vuol dire che le cellule neuronali che si hanno
a 20-25 anni sono il massimo che si potrà avere per tutta la vita perché i neuroni determinano una
rete con sinapsi neuronali a distanza anche di decine di centimetri che si è formata quando erano
tutti attorno ad una struttura grande come una capocchia di spillo e poi la crescita del soma si è
portata dietro le sinapsi. Quindi se a 40 anni io perdo un neurone è impossibile che una cellula
staminale anche sua possa fare la sinapsi più in profondità. Mentre negli altri organi
l’invecchiamento è in gran parte smorzato dalle cellule staminali presenti nell’organo che
riformano altre cellule (40-50-60 mitosi durante la vita e sono molte meno della vita di un uomo) e
quindi il motivo per cui gli organi durano decine e decine di anni è che le nuove cellule staminali
sostituiscono le vecchie. Questo nel sistema nervoso non può succedere perché il neurone, col suo
assone così lungo, una volta create le sue sinapsi quello è; e da questo momento si potrà solo
perdere, quindi mantenerne di più fino a questa età costituisce una riserva per quando ce ne
saranno meno. La cosa interessante è che le sinapsi del sistema nervoso si sviluppano con lo
stesso meccanismo della selezione clonale del linfocita nel sistema immunitario: in altre parole il
bambino nasce con un numero di cellule e di sinapsi alcuni ordini di grandezza più ampio di
quando terminerà lo sviluppo e la crescita consisterà in un pruning (potatura) di ciò che non serve.
In parte il programma genetico determinerà le potature, in parte l’ambiente e l’apprendimento
per dare un sistema nervoso maturo.
Paradossalmente, la maturazione del sistema nervoso è una perdita di ciò che non serve e da quel
momento in poi ci sarà un plateau di queste sinapsi per una decina d’anni e poi un lento declino di
numero. Ma poiché ogni via principale è composta da alcuni milioni di cellule e fibre, la perdita in
gran parte è irrilevante finché non raggiunge una certa massa critica perché il sistema funziona lo
stesso (un cavo elettrico fatto da tot cavi di rame o meno trasmette ugualmente, entro certi limiti).
Dunque nel SN sono molto più frequenti le malattie degenerative severe (Parkinson, Alzheimer,
SLA) rispetto ad altri organi, perché se per varianti geniche arriviamo con qualcuno di questi
sistemi funzionali alla vecchiaia un po’ al limite o perché li abbiamo consumati (malattie, traumi
cranici, fumo, ipertensione, diabete etc.) è possibile che qualcuna di queste vie dia
malfunzionamento.

L’ultima caratteristica dei meccanismi patogenetici è la gravità delle lesioni ischemiche, questo per
una delle caratteristiche biologiche già dette, ovvero che il SN consuma moltissime energie per
unità di tempo e soprattutto per il fatto che i neuroni non riescono ad attivare la glicolisi
anaerobia e in caso di ischemia questa genera danni severi perché i neuroni non hanno nemmeno
il buffer della glicolisi che dà qualche minuto di autonomia (come avviene nel muscolo durante
uno scatto, anche per decine di secondi).
SBOBINA Neurologia 12/10/2020

Durante la nostra ultima chiacchierata, ho cercato di sottolineare quali sono le specificità


anatomiche e funzionali del SISTEMA NERVOSO, per cui certi meccanismi patogenetici
sono più frequenti; vi ho sottolineato che essendo circondato da osso sono frequenti i
danni al tessuto nervoso generati dalle MALATTIE DEGENERATIVE o da TRAUMI
dell'apparato scheletrico o muscolo−scheletrico. Vi ho accennato che essendo un tessuto
perenne (per quanto riguarda i neuroni) sono molto frequenti, con l’invecchiamento, le
malattie cosiddette DEGENERATIVE e vi ho accennato anche che a causa dell'altissimo
consumo di ossigeno e l'altissimo metabolismo del tessuto nervoso (in particolare la parte
neuronale) le patologie ischemiche sono particolarmente gravi, frequenti...ma
soprattutto gravi.
CLASSIFICAZIONE DEI SISTEMI FUNZIONALI

Partiamo con la classificazione dei sistemi funzionali,


delle funzioni a cui ogni sistema sovraintende e dei
disturbi che invece derivano dalle disfunzioni, danni del
sistema funzionale stesso. L’immagine chiarifica molto
semplicisticamente cosa si intende per SISTEMA
FUNZIONALE: si vede la CIRCONVOLUZIONE DEL
ROLANDO, vediamo la via motoria primaria (cosiddetta
CORTICO-SPINALE) che è la via finale comune del
movimento che viene generato nel cervello e dalle varie
altre sue parti, parte dalla corteccia PRE-ROLANDICA
(circonvoluzioni pre−Rolandica) e lungo tutta la sua
lunghezza (abbastanza ampia considerando che c’è
anche la parte interna di fronte alla FALCE) e proietta
attraverso la capsula interna, il tronco, il bulbo dove si
incrocia ai nervi cranici e poi ai nervi somatici, che stanno
sul lato opposto alla corteccia che genera il movimento.
È una via molto lunga che può essere un paio di decine di
centimetri per quanto riguarda il primo motoneurone,
che va dalla corteccia ai nuclei dei nervi cranici da cui
partono poi i nervi cranici, ma può essere anche alcune
decine di centimetri per quanto riguarda appunto il
primo motoneurone che arriva alle corna anteriori dei
nervi spinali (somatici) in cui quelli a livello del plesso lombare sono molto distanti.
Comunque l'incrocio avviene sempre a livello del TRONCO CEREBRALE (del BULBO).
Insieme alla VIA MOTORIA PRIMARIA abbiamo anche una parte delle VIE
EXTRAPIRAMIDALI, e vedremo che tale via primaria non solo è modulata dalle vie
extrapiramidali, che sono in pratica in contatto diretto coi nuclei della base (talamo,
ipotalamo, nucleo rosso, corpo striato, sostanza nigra) ...ma è anche modulata dalle VIE
CEREBELLO-SPINALI che generano equilibrio e controllo del movimento volontario.
MOVIMENTO VOLONTARIO

Il movimento volontario parte dalla corteccia motoria primaria, la circonvoluzione davanti


alla SCISSURA DEL ROLANDO che proietta ai nervi somatici (cranici e spinali) quindi ai
nuclei dei nervi somatici (cranici e spinali) da dove emerge poi il secondo motoneurone
che dalle corna anteriori o dai nuclei dei nervi cranici innerva i muscoli corrispondenti.
Questa funzione motoria primaria sostiene, con un’attività elettrica tonica continua, il
movimento volontario e la forza. Vi invito a riguardare un aspetto della fisiologia di base
molto importante, che è l'ARCO RIFLESSO, perché in realtà il movimento volontario e la
forza dell'attività nervosa (in particolare quella parte della forza legata al tono muscolare)
non vengono generati semplicemente attraverso una sinapsi tra il primo motoneurone
che comanda il secondo...ma viene generata attraverso la modulazione di un arco riflesso
che esiste e funziona a livello segmentale in maniera anche indipendente dalla
modulazione cortico-spinale. NOTA: quando si parla di “primo” motoneurone è più
un’immagine metaforica, in realtà sono milioni di motoneuroni. Vi invito a riguardare
questi aspetti della fisiologia, altrimenti non si comprendono alcuni sintomi di cui
parleremo, e soprattutto nemmeno la complessità del movimento attraverso la quale si
può comprendere la raffinatezza del movimento volontario. Quindi, il primo
motoneurone non modula direttamente l'attività del secondo attraverso una singola
sinapsi, ma modula l'arco riflesso che si genera a livello metamerico dall'afferenza
sensitiva che arriva dal fuso neuromuscolare che sonda e misura la lunghezza del
muscolo e l'attività motoria del motoneurone−ɶ sul fuso neuromuscolare. Questo arco
riflesso, che vive di vita praticamente autonoma, viene modulato dal primo motoneurone
in maniera inibente: quindi il movimento volontario non è un atto in positivo, ma in
negativo. Quindi c'è l'attività di contrazione tonica dell'arco riflesso che dà un tono
muscolare di base e quando arriva il segnale di movimento, di contrazione del muscolo in
realtà è una riduzione dell'inibizione di base del primo motoneurone sull'arco riflesso. Ciò
determina che il primo motoneurone non solo genera, di concerto al secondo
motoneurone, la forza che viene manifestata all'esterno dal muscolo...ma ha anche,
attraverso la sua attività tonica continua (quindi un’attività elettrica continua), un effetto
trofico sul muscolo. Quindi quando il sistema motorio funziona normalmente, abbiamo
un attività elettrica continua che si chiama ARCO RIFLESSO (a livello di ogni singolo
metamero) che viene modulata dall'alto, in senso inibente a riposo, dal primo
motoneurone.
Tenete presente che dal punto di vista funzionale, madre natura ha generato questo
meccanismo così complesso perchè sarebbe stato molto difficile che non fosse così,
perché ogni volta che un muscolo si contrae bisogna che si rilasci il muscolo reciproco,
quindi quando arriva il segnale di contrazione es. del bicipite del braccio, bisogna che si
rilasci contemporaneamente il muscolo opposto...ma senza pensarci, non deve esserci il
cervello che lo deve pensare, deve avvenire in maniera automatica. Da un segnale di
inibizione a riposo, avviene da una parte una riduzione dell’inibizione che attiva l’arco
riflesso e fa contrarre il muscolo, mentre dall’altra c’è un aumento dell’inibizione che fa
rilasciare il muscolo reciproco. La funzione che è generata da questa attività elettrica è
descritta in fisiologia come STENIA: dal greco tradotto “Forza”.
DISTURBI DELLE VIE MOTORIE

 DEFICIT: la riduzione, la perdita di forza per una perdita


di neuroni (primi o secondi) si chiamerà quindi
IPOSTENIA e potrà arrivare (quando è continua) a:
 PARESI: disfunzione continua della forza
definita come “ipostenia continua parziale”;
 PARALISI (o PLEGIA): definita come “ipostenia
continua completa” In cui distinguiamo:
 EMIPLEGIA: a causa della disposizione
anatomica incrociata della via motoria,
spesso quando la causa è un danno
emisferico, questo determina paralisi di
tutto un lato;
 PARAPLEGIA: quando invece la lesione
è a livello midollare (o comunque più
bassa dei livelli emisferici), specialmente se prende estesamente
tutto il midollo, potremo avere una plegia dal livello della lesione
in giù.
Per noi clinici, al fine di capire il livello a cui si verifica la lesione, è molto
importante distinguere la causa di una plegia, o più genericamente di
un’ipostenia, che può essere:
 CENTRALE (a carico del primo motoneurone e potrà essere sia
emisferica che a livello del tronco che a livello del midollo);
 PERIFERICA (che significa che la lesione avviene dal nucleo dove
parte il nervo cranico o dalle corna anteriori dove parte il nervo
periferico, ricordiamo che il corpo del neurone nel nervo periferico
sta nelle corna anteriori [lui dice o nel nucleo...penso sia un errore
e nel nucleo ci sia il corpo del neurone dei nervi cranici]).
 IPOTONO: a causa del funzionamento particolarissimo della via motoria
(descritto poco fa) almeno nei mammiferi, possiamo avere un'abolizione o
un’accentuazione cronica dell'arco riflesso. Quindi se il danno avviene
esclusivamente a livello del secondo motoneurone (dalle corna anteriori o
dal nucleo del nervo cranico...a valle) non solo abbiamo una perdita di
forza (IPOSTENIA) ma anche un’interruzione dell'arco riflesso, e viene
abolito il tono di fondo che, come detto, è generato dalla persistenza
fisiologica (ossia la vita autonoma) dell'arco riflesso. Quindi se c'è un
danno del secondo motoneurone ovunque questo si verifichi, l’arco
riflesso viene interrotto e si genera un altro segno (non sintomo, perché il
pz non lo percepisce, il pz percepisce la perdita di forza) cioè una perdita di
TONO detta IPOTONO.
 AUMENTI: si può avere
 IPERTONO: per il motivo spiegato prima, siccome l'effetto complessivo del
fascio cortico−spinale (o cortico-bulbare) è prevalentemente inibente nei
confronti dell’ARCO RIFLESSO, se la lesione è a livello del primo
motoneurone la perdita dell'inibizione determina una SLATENTIZZAZIONE
del controllo dell'arco riflesso e quindi un’ACCENTUAZIONE dell'arco
riflesso di base che determinerà un segno di aumento del tono muscolare
che chiamiamo IPERTONO e che il pz non percepisce bene inizialmente
perché quello che viene percepito è solo la perdita di forza, poi quando
questo aumento del tono muscolare cronicizza lo percepisce come rigidità
che fra l'altro sul piano clinico qualche volta può essere difficile da
distinguere con altri tipi di rigidità (es. rigidità determinata dalla
disfunzione della via extrapiramidale) anche se esistono dei modi.
Ripetiamo che per noi clinici è molto importante la distinzione tra lesione
a livello di primo o secondo motoneurone, perchè orienterà ad una
diagnosi con esami strumentali completamente diversi (es. se si determina
ipostenia o plegia la lesione è a livello dell’emisfero o del midollo spinale o
del tronco, e quindi a livello del primo motoneurone). Quindi un danno
della via cortico−spinale, salvo qualche eccezione per esempio in fase
acutissima, determina una slatentizzazione dell'attività dell'arco riflesso
(ovviamente a livello segmentario), che causa aumento del tono
muscolare;
 SPASTICITÀ: fondamentalmente è il termine ad indicare quando l’aumento
del tono muscolare (per la motivazione sopra descritta) ovvero l’ipertono
cronicizza, allora è definita SPASTICITÀ. L’obiettivazione di questo disturbo
avviene, da parte del neurologo, semplicemente evocando l'arco riflesso:
col martelletto, evocando i riflessi osteo−tendinei, noi cerchiamo di
valutare se questi sono normali o aumentati; siccome il valore di base, di
fondo, dell'intensità dell'arco riflesso in ogni singolo individuo può essere
molto variabile, la valutazione dei riflessi osteo−tendinei che il neurologo
fa col martelletto richiede molta esperienza... (la variabilità di regola è
legata in parte all'età ed al trofismo muscolare, es. giovane molto allenato
troviamo un’altissima attività cortico−spinale e quindi riflessi molto torpidi
e difficili da evocare...mentre nell’anziano è molto più facile avere riflessi
facilmente eccitabili ma tutto questo non vuol dire che siano anormali). A
meno che la differenza rispetto al normale non sia particolarmente
evidente (per cui basti sfiorare il tendine e il riflesso si evoca da solo)
quello che è più importante nella visita del pz è la valutazione
dell’asimmetria dei riflessi oppure della differenza di riflessi tra singoli
arti o tra gli arti superiori e gli arti inferiori (ma di solito se c'è differenza è
tra i lati). Il tono muscolare è qualcosa di diverso dalla forza, anche se
sostenuto sostanzialmente dallo stesso sistema funzionale. Tutto questo,
incluso l'aumento di tono, in realtà fanno parte dei deficit della via
motoria: in altre parole l'aumento del tono è un deficit del primo
motoneurone.
 CONVULSIONI: possiamo avere patologie della via motoria in plus, eccessi
di attività spontanea, (anche se non rappresentano un vero e proprio
deficit delle attività motorie incontrollate); quelle più evidenti e note sono
le CONVULSIONI presenti in corso di una crisi epilettica o attività motorie
incontrollate SIMIL-CONVULSIVE che hanno significato patologico simile e
che si chiamano CLONIE che possono essere spontanee (con allora
significato simil-epilettico) oppure evocabili dal medico curante (hanno
sostanzialmente un significato analogo e si associano di solito a spasticità).
La CLONIA è per esempio la contrazione ripetuta di un segmento (di solito
è più facile evocarlo agli arti inferiori e ai piedi) dopo un’iperestensione
rapida, improvvisa indotta dal medico. La clonia in sè è evocata (in corso di
spasticità fa parte dei deficit), ma la MIOCLONIA SPONTANEA (che avviene
in corso di un quadro epilettico) è una situazione non di deficit ma di
produttività di attività elettrica spontanea. Quindi sono due quadri diversi
e chiamiamo MIOCLONIE quelle epilettiche e CLONIE quelle in corso di
spasticità.

Attenzione: per ora classifichiamo per doveri didattici e di semplicità i sistemi funzionali
in maniera del tutto separata...ma insieme alla via motoria cortico−spinale (volontaria)
agiscono, in parallelo con una serie di motoneuroni che stanno nella corteccia frontale
(poi modulati dai nuclei della base soprattutto dai nuclei del corpo striato, sostanza Nigra
e nucleo rosso), tutte le VIE EXTRAPIRAMIDALI che modulano, secondo per secondo,
tutta l'attività motoria del sistema della via motoria. Prima di questo però è più semplice
da punto di vista didattico, descrivere la via ascendente che decorre proprio
parallelamente alla via motoria primaria che è la via SENSITIVA SOMATICA.

Le vie della sensibilità generale


somatica sono descritte in
questi schemi: a sinistra per i
nervi cranici e a destra per i
nervi somatici. È importante
descriverle subito con cura
perché hanno una disposizione
anatomica un po' insolita, un
po’ controintuitiva: anche la via
sensitiva somatica è fatta da più
neuroni ma i livelli della sinapsi
tra primo e secondo neurone
sono molto diversi per cui non
facciamo una distinzione come
nella via motoria e li descriviamo con più dettaglio tenendo presente soprattutto che il
neurone della via sensitiva somatica (ci ricorderemo forse dall’anatomia...) non è nel
midollo spinale ma nel GANGLIO. NOTA: la chiamiamo somatica generale per distinguerla
da altre vie di sensibilità che sono quelle di sensibilità speciale cioè vista, udito, olfatto e
gusto...mentre questa è la sensibilità generale somatica cioè del corpo, del soma. Quindi
le afferenze che arrivano dalla periferia, sostanzialmente da due gruppi di sensori, quelle
tattili e dolorifiche superficiali arrivano da recettori della cute...ma quelle della sensibilità
della posizione degli arti (che contribuiscono principalmente all'arco riflesso) e
dell’allungamento dei muscoli (che contribuiscono all'arco riflesso) che arrivano dai fusi
neuromuscolari, arrivano dalle parti profonde dei nostri arti, cioè dal muscolo, dai tendini
e dalle articolazioni e danno millisecondo per millisecondo la coscienza della posizione di
ogni singolo arto ma in particolare contribuiscono con una via parallela che è sensitiva,
ma non completamente cosciente, dal peduncolo cerebellare inferiore, a livello del bulbo,
si diramano nel cervelletto (non rappresentato in figura per non affollarla troppo) dove
vengono integrate (le afferenze della posizione degli arti, dei tendini e dei fusi
neuromuscolari), con le afferenze importantissime per l'equilibrio che arrivano dal
vestibolo dell'orecchio (che danno la posizione della testa nello spazio) e con quelle che
arrivano dall'occhio che danno la posizione della testa nello spazio in termini di orizzonte.
Quindi sostanzialmente il vestibolo dà un segnale intrinseco, autonomo regolato dalla
gravità e dall'inerzia, l'occhio invece dà un senso di posizione regolato sulla relazione con
l'ambiente, cioè dalla posizione degli orizzonti. Per semplicità per ora non parliamo della
parte che va al cervelletto che riprendiamo più avanti con la via dell'equilibrio, e con le
disfunzioni delle vie dell'equilibrio.

Continuando a fare riferimento all’immagine precedente, le tre principali vie della


sensibilità sono riportate in colori diversi, ma tutte hanno il neurone periferico non nel
midollo spinale ma nel ganglio.
 SENSIBILITÀ TATTILE EPICRITICA: è la via azzurra e possiamo distinguerla in due
vie:
 SENSIBILITÀ TATTILE PROTOPATICA: che si incrocia subito all’ingresso nel
Midollo Spinale, fa sinapsi a livello delle corna posteriori, e va sui cordoni
laterali e controlaterali; è una sensibilità tattile grossolana, meno precisa,
velocità di conduzione piuttosto bassa, più tipica dei visceri che della
cute;
 SENSIBILITÀ TATTILE EPICRITICA: (rappresenta la gran parte delle fibre)
che rimane sul cordone posteriore senza incrociarsi per poi fare sinapsi a
livello del nucleo cuneato e gracile, si incrocia a livello del tronco
encefalico, sale a livello del talamo per poi arrivare alla corteccia...quindi
c’è una componente cosciente; è una sensibilità tattile più raffinata ed è
quella che es. ci consente di discriminare la distanza di due punti in
accordo alla quantità di recettori che abbiamo;
Es. sulla differenza delle due SENSIBILITÀ TATTILI: se con un ago pungo la
pelle della vostra schiena che è poco innervata e in cui prevale la via
protopatica, aspecifica (che incrocia subito), non riusciamo a distinguere
come separate due punture che sono a distanza inferiore di 1−1,5 cm a
seconda del caso...ma se questo lo faccio nel polpastrello delle dita o nella
pelle della cute della faccia o delle labbra riusciamo a distinguere come
separate due punture anche a distanza inferiore a 2mm (fino a 1mm ca.);
questo accade non solo per la maggior densità di recettori (quindi nella
cute delle mani e della faccia abbiamo molta più sensibilità perchè ci sono
più neuroni) ma anche perché prevale la via epicritica, discriminativa che
consente anche, a una persona che vede bene, di riconoscere un
bassorilievo sulla superficie di una moneta e diventa accentuatissima nei
“non vedenti” (che “vedono attraverso il tatto”). Invece questa sensibilità
epicritica certamente la cute della schiena o della spalla o del braccio non
ce l'ha. Quindi non è solo densità di recettori, ma anche la tipologia di vie,
in cui l’epicritica è quella che pur avendo il corpo neuronale
(rappresentato azzurro nel ganglio paraspinale) non incrocia e va
direttamente alla corteccia (incrocia al tronco e poi fa sinapsi con il
secondo neurone a livello del nucleo gracile cuneato...).
 SENSIBILITÀ TERMODOLORIFICA: è la via rossa, è quella del dolore e del calore;
come la tattile protopatica, anch’essa incrocia subito, fa sinapsi e ha velocità di
conduzione piuttosto bassa (vie prevalentemente non mielinizzate e quindi
CONDUZIONE CONTINUA);
NOTA: si è accennato nell'introduzione che la guaina mielinica non ha solo una
funzione meccanica, metabolica, e di sostegno (trofismo) dell'assone (e del
neurone), ma ha anche (e soprattutto...dipende dai punti di vista) la capacità di
aumentare la velocità di conduzione consentendo all'impulso di saltare da un
NODO DI RANVIER all'altro (CONDUZIONE SALTATORIA);
 SENSIBILITÀ PROPRIOCETTIVA: (accennata poco fa) è la via viola, è quella della
posizione che cioè porta l’informazione della posizione degli arti in maniera
cosciente (una parte incrociandosi poi con la via lemniscale [non sono sicuro si
sente male] arriva anche alla corteccia) ...ma in parte rimane incosciente perché
va a ad essere integrata nel cervelletto con le altre vie della posizione.

NOTA: il motivo per cui la sensibilità tattile protopatica è meno capace di discriminare,
non è solo da ricercare nel minor numero di recettori, ma soprattutto nel fatto che è
proprio più lenta rispetto all’epicritica. Quindi è evidente che la velocità di conduzione è
fondamentale: quando si passa la mano sopra un oggetto, per capirne la forma è
fondamentale che i segnali alla corteccia arrivino rapidamente.
Es. la via termodolorifica e la tattile aspecifica [lui dice tattile-discriminativa, penso si sia
sbagliato...] vanno a velocità intorno a 30−40m/s (quella termodolorifica anche meno, ca.
30m/s); invece la sensibilità propriocettiva (quella che va anche al cervelletto) e la tattile
discriminativa [...e qui ripete tattile-discriminativa] che sono fatte da fibre di diametro
molto grande e molto ben mielinizzate arrivano a velocità di conduzione anche doppie,
quindi 60−80m/s sia nel nervo periferico che a livello centrale. Queste velocità di
conduzione oggi vengono misurate in vivo senza fare danni per questo le conosciamo così
bene e sono un aspetto fondamentale nella diagnosi di un neurologo.
Le vie che conducono il dolore (almeno quello superficiale, perché il dolore profondo è in
gran parte condotto da altri tipi di neuroni con altri tipi di vie), sono le stesse vie, gli stessi
neuroni che conducono il calore (sensazione di caldo/freddo), cosa che noi possiamo
esplorare nella visita appoggiando un oggetto freddo o un oggetto di temperature diverse
sulla cute del pz (oltre che semplicemente toccandolo). Noi sappiamo quale è la soglia per
cui uno stimolo termico rimane termico e dopo la quale diventa doloroso: ca. 41−43˚C a
seconda (la soglia del dolore è diversa in ognuno di noi, c’è chi ce l'ha più bassa chi più
alta e ci sono patologie autonome in parte determinate, in parte concausate da diverse
soglie del dolore, es. le cefalee ma anche una forma di patologie estranee in cui c'è una
dolorabilità diffusa (su cui torneremo). È importante sottolineare che queste vie possono
essere esplorate con la visita, vedremo come le riferisce il pz, così come è importante
sottolineare la via viola che porta insieme alla blu la sensibilità discriminativa ma che dal
tronco cerebrale poi si dirama anche verso il cervelletto che si chiama via della sensibilità
propriocettiva (cioè la propriocezione, la percezione della posizione del corpo) può essere
anch’essa esplorata in maniera del tutto selettiva con un accorgimento di cui parliamo.

DISTURBI DELLA SENSIBIILITÀ GENERALE


Qui riassunti, facilmente memorizzabili
soprattutto se li inquadriamo all’interno
della comprensione topografica e
anatomica del sistema funzionale.
Il pz come sintomo può descrivere una
DISESTESIA o IPOESTESIA, certamente non
distingue se fa parte della via che incrocia
subito o di quella che non incrocia subito,
quello sarà compito nostro con la visita di
cercar di distinguere i due tipi di disestesie.
Il pz praticamente riferisce o di sentire male, di percepire male il tatto o di non avere tatto
o anche, molto frequentemente, di avere formicolii quindi “tatto strano” (il termine
tecnico, medico che descrive il formicolio è PARESTESIA (è quasi un sintomo in plus).
Certamente quando l'ipoestesia o disestesia coinvolge la sensibilità tattile discriminativa
noi siamo in grado di separarla, quindi siamo in grado di vedere quale via è stata coinvolta
avendo in mente la struttura anatomica: se la sensibilità discriminativa (cioè della
capacità di distinguere come separati due punti vicini che io sto toccando con una punta
di spillo) è conservata, allora è probabile che si tratti di una disestesia della via che
incrocia (quella più generica); se invece è persa anche la sensibilità discriminativa è
probabile che sia coinvolta la via che non incrocia (via appunto della sensibilità
discriminativa).
Se abbiamo un dolore patologico, in una sede in cui non c'è una lesione questo si chiama
DOLORE NEUROPATICO (poi sul dolore faremo una riflessione circoscritta) cioè dolore
che è determinato dal danno della via (che può essere anche a livello periferico non
necessariamente centrale) che si incrocia e porta la sensibilità termodolorifica.
NOTA: anche se sul piano semeiologico non è sempre da sola la disestesia, non è possibile
capire se questa sia CENTRALE o PERIFERICA...ma quando ho una disestesia, se
nell'esame obiettivo incrocio le informazioni che mi vengono dal pz e dalla visita
(toccandolo e cercando di capire quale parte della sensibilità sia coinvolta) per esempio
con l’esame della via motoria...quasi sempre riesco a capire se il livello lesionale è a livello
del nervo periferico o a livello del midollo spinale, bulbo o tronco (cioè a livello centrale).

Un discorso a parte molto interessante riguarda l’esplorazione della SENSIBILITÀ


PROPRIOCETTIVA, quella che oltre ad arrivare alla corteccia (attraverso la componente
tattile discriminativa) va in parte al cervelletto. Questa sensibilità poiché va al cervelletto
attraverso il peduncolo cerebellare inferiore e viene integrata con le altre afferenze
dell'equilibrio (vestibolari e visive), in caso di sua disfunzione determina un disturbo
molto semplice, un DISEQUILIBRIO: si tratta di un disequilibrio complesso da valutare,
perché il pz lo percepisce a tratti, soprattutto quando è al buio, cioè quando viene meno
la capacità di compenso del disequilibrio che gli arriva dagli occhi, dalla visualizzazione
degli orizzonti. Questo disturbo della sensibilità propriocettiva quindi non è un disturbo
propriamente sensoriale, non viene percepito dal pz come tale, ma come un DISTURBO
DELL’EQUILIBRIO. Quindi questa parte della sensibilità somatica non fa parte del sistema
funzionale sensitivo ma fa parte del sistema funzionale equilibrio.
SINTOMI E SEGNI: questa disfunzione (che il pz percepisce genericamente come
disequilibrio perché va ad impattare nell'integrazione di quelle afferenze che, dopo essere
integrate, consentono attraverso le efferenze motorie di mantenere l'equilibrio
millisecondo per millisecondo) va ad impattare anche in un'altra funzione molto
importante (su cui dobbiamo fare molta attenzione) che è la regolazione della lunghezza
e della forza del movimento. Es. se ho un bicchiere di carta o di plastica leggera, se ho un
braccio meccanico di quelli che alla FIAT montano le automobili, girano dadi, stringono i
bulloni, avendo solo la programmazione della forza senza sensori di regolazione
dell'intensità della forza e non ha bisogno di regolatori della lunghezza perché fa sempre
lo stesso movimento dal punto in cui parte l'articolazione al punto in cui c'è il bullone che
deve girare (sempre con la stessa forza); se gli faccio prendere un bicchiere di carta o
peggio ancora di cristallo lo schiaccia, perché non ha una regolazione della sua forza e
soprattutto lo prende solo a quella lunghezza (se lo metto in un altro punto, non lo
prende perché il braccio meccanico è programmato per andare a quella lunghezza cioè
nel punto dove gli passa l'automobile e dove stringere il bullone). Invece il nostro soma, il
nostro organismo è regolato per qualunque tipo di lunghezza e per qualunque tipo di
fragilità dell'oggetto che deve prendere. ATTENZIONE: su questo punto fondamentale
all'esame cadono tutti...il mammifero che deve interagire con un ambiente multiforme e
sempre variabile in cui il suo corpo si sposta e deve inseguire o scappare, mangiare o bere
(perché anche il movimento del mangiare deve essere un movimento regolato per i
muscoli della bocca o del bere per regolare l'intensità) ha bisogno di sensori e soprattutto
di sensori di lunghezza del movimento e di sensori di forza (cioè di intensità del
movimento); questo è intuitivo quando prendo il bicchiere di carta che mi basta, se sono
sano, ho i sensori sani e la via propriocettiva sana, non lo schiaccio perché ho la
percezione della consistenza dell'oggetto che sto prendendo. Ma questo è vero anche
quando mastico, deglutisco, parlo. La raffinatezza del movimento del parlare o del fare i
movimenti con le mani che faremo quando lavoreremo. Sono fini non perché c’è una
regolazione fine dell'efferenza della forza, ma perchè c’è una regolazione fine, molto
raffinata dell’intensità e della lunghezza del movimento, millisecondo per
millisecondo. Quindi la destrezza del
movimento del mammifero è solo in parte legata alla numerosità di neuroni con qui
innerva il muscolo preposto al movimento, ed è in gran parte legata alla intensità,
quantità di neuroni dell'afferenza che regola il movimento. Es. quando un pilota
d'automobile racconta qual è la sua qualità, il perché sappia guidare bene...spiega che
non è perchè ha un movimento fine sul volante, sul cambio, sull'acceleratore o sul
freno...ma perchè lui “sente la macchina con il sedere e con la schiena”, quindi sente il
limite della macchina che sta scivolando via per fare un testa coda o per andare fuori
strada molto meglio di chiunque non faccia quel mestiere, trova il limite della sua
macchina. Quindi questo spiega che la destrezza è più una questione di sensibilità, di
sensori che una questione di efferenza. Questo è molto chiaro in robotica in cui noi
abbiamo robot come i bracci meccanici della FIAT o dei costruttori di automobili che
hanno robot costruttori senza sensori da 50 anni quasi...ma i robot con sensori
cominciamo ad averli ora, che hanno equilibrio e che hanno la destrezza del movimento
di cui abbiamo parlato, che non schiacciano il bicchiere di carta. Perché solo negli ultimi
anni siamo riusciti non solo a fabbricare sensori abbastanza fini da poter essere integrati
in un robot che si muove, ma anche perché solo ora abbiamo avuto dei software e
hardware sufficientemente potenti da integrare le varie afferenze di sensibilità.
Sostanzialmente quando io faccio un movimento per prendere l’oggetto in parte può
essere facilitato dalla vista che lo regola, ma dopo aver visto una volta la distanza lo trovo
anche se lo sposto perché millisecondo per millisecondo ho un'afferenza dei sensori di
posizione al cervelletto che mi regola la lunghezza. L’importanza di questa afferenza è
evidentissima in patologia quando viene meno: quando l'afferenza viene meno per un
disturbo della via propriocettiva (quella che passa dal nervo periferico, arriva nel cordone
posteriore e non si incrocia e va al cervelletto) determina una disfunzione che si chiama
DISMETRIA: sostanzialmente il pz arriva alla presa per successive approssimazione e di
solito aiutato dalla vista [mostra per i pochi fortunati avvicinamenti progressivi con la
mano al bicchiere per afferrarlo]. Un esercizio che noi gli facciamo fare per esplorare
questa funzione durante l'esame obiettivo è facile perché non c'è da prendere niente, gli
facciamo fare questo movimento [estende il braccio lateralmente e poi flette
l’avambraccio a toccare la punta del naso], prima ad occhi aperti e poi chiusi...se ha un
disturbo della sensibilità propriocettiva, potrà esitare un pochino ma poi arriva a trovare
la punta del naso grazie all'occhio...ma poi a occhi chiusi poi fa così [“sbaglia mira e poi ci
arriva con più approssimazioni]...questo deficit si chiama DISMETRIA. Però tutto questo
impatta anche su quell'altra funzione di regolazione del movimento incosciente che è
appunto l'equilibrio, il quale può essere definito come la capacità incosciente di
mantenere la posizione eretta anche a base ristretta (piedi uniti), ciò è possibile perché
millisecondo per millisecondo al cervelletto arriva la posizione degli arti, arriva la
posizione della testa nello spazio dai vestiboli e arriva dagli occhi la posizione degli
orizzonti (che sono più o meno le linee verticali e orizzontali). Quando il pz ha un difetto
di afferenza (quella della sensibilità propriocettiva, che mi determina dismetria) diventa
dismetrica anche la regolazione millisecondo per millisecondo dell'equilibrio: quella
contrazione incosciente di muscoli che regolano la postura (più evidente quando stiamo
in piedi, ma funziona in parte anche quando siamo seduti e ci sono persone con patologie
gravi del cervelletto che non riescono neanche a stare seduti e addirittura hanno una tale
dismetria della posizione da causargli un tremore, con un movimento continuo della
testa). Quindi la dismetria impatta anche sull'equilibrio perché non arriva al cervelletto
un'informazione pulita, continua, a velocità adeguata (anzi spesso gli arriva asimmetrica
perché quando sono lesioni focali spesso non sono simmetriche) e se non è aiutato
dall’occhio e soprattutto se anche il vestibolo ha qualche problema, finché è aiutato
dall'occhio riesce a compensare (al massimo il pz cammina appena appena a base un
pochino allargata) ma appena gli facciamo chiudere gli occhi è un disastro, comincia a
oscillare e se non stiamo attenti cade. Quello che è interessante è che siccome spesso
questi deficit della sensibilità propriocettiva cominciano dalle vie più lunghe, quindi
cominciano dagli arti inferiori...anche un “omone” alto di 1,95m con un disturbo di questo
tipo, cioè che comincia a oscillare quando gli fai chiudere gli occhi, gli si può facilmente
impedire di cadere (addirittura da parte di una ragazzina minuta) toccandogli un arto al
di sopra del punto in cui non ha più sensibilità...basta toccargli la mano, il braccio o la
schiena e lui ricevendo la sensibilità della posizione della schiena smette di oscillare
perché la parte superiore, di regola, è ancora sana. Questo è il motivo per cui la maggior
parte degli anziani che hanno disturbi della sensibilità, di solito per una neuropatia
periferica, usano il bastone: non ci si appoggiano, col bastone sentono il terreno e la
posizione che non sentono con i piedi. Quindi questa è la parte delle vie della sensibilità
incosciente che riprenderemo con le vie di equilibrio.
Oltre che con queste manovre (pz a piedi uniti, prima a occhi aperti poi a occhi chiusi con
tutta l'attenzione spiegata) si può esplorare questa via in maniera selettiva rispetto alle
altre vie della sensibilità con un trucco che abbiamo scoperto che è legato alla differente
velocità di conduzione delle unità neuronali che compongono queste vie di grande
diametro e molto ben mielinizzate e quindi sono le uniche che conducono a 70−80m/s (le
altre conducono a velocità molto più basse). A tale velocità sono le uniche vie che
sentono la vibrazione di un diapason a 126 vibrazioni/sec (o cicli/sec.). Se si appoggia su
un osso un diapason a 500 cicli/sec non lo sentono (nessuna nostra sensibilità lo sente) se
si appoggia un diapason a 126 cicli/sec lo sentono solo le vie ad alte velocità di
conduzione. Cosa vuole dire lo “sente”? Sente come discriminata ogni singola pressione
della vibrazione (che è un ciclo di pressioni) lo sente come discriminata e non come un
unico appoggio solo quella via che conduce molto velocemente. È per questo che in tasca
il neurologo insieme al martelletto (per evocare i riflessi osteo−tendinei) ha sempre il
diapason solo a 126cicli/sec: ci sono altri diapason in commercio, come quelli che usano
gli otorini ma utili per l'udito, infatti la frequenza di questi non viene avvertita dalla via
propriocettiva che sente solo da 126 in giù...ma attenzione che se si scende troppo la
sente anche quell’altra via! Quando al vibrazione es. è a 63 cicli/sec la sente anche la
termodolorifica e non mi aiuta a capire quale via sia coinvolta. Siccome la via
propriocettiva attraversa più o meno tutto il soma (attraversa il nervo periferico, tutto il
midollo spinale, il tronco, arriva in parte al cervelletto, in parte alla corteccia)
sostanzialmente la capacità di capire se c'è un danno alla via propriocettiva mi aiuta
molto nell'esame obbiettivo...poi dopo con le altre manovre semeiologiche si cercherà di
capire meglio qual è il livello lesionale, ma intanto questo è un test molto sensibile di un
danno organico. E soprattutto è un test che siccome non è noto popolarmente,
difficilmente i dissimulatori riescono a simulare. Quindi quando c'è un danno di questa
via è difficile che
qualcuno “racconti balle” (mentre il dolore, l'equilibrio, la nausea sono tutti sintomi che
chiunque può inventarsi).
ATTENZIONE: quando appoggio il diapason sul malleolo o sul polso il pz non sente dolore,
ma semplicemente la vibrazione. E per fagli sapere cosa deve sentire prima glielo
appoggio sulla fronte o sulla clavicola (dove quasi sicuramente non c'è livello lesionale,
sui nervi cranici è difficile), una volta che lui ha capito cosa deve sentire, cioè
semplicemente la vibrazione sull'osso (non sull’orecchio, quindi non il rumore) allora
glielo appoggio sulla clavicola, al polso, poi sulle coste, sull’ileo, poi sulle ginocchia poi sul
malleolo e quindi esplorando diversi livelli lesionali del midollo spinale (che ha una
disposizione dell’emergenza dei nervi somatici somatotopica) sia ai livelli del nervo
periferico. Il pz non sente dolore, sente la vibrazione e quando è alterata la via
propriocettiva, siccome quella vibrazione a 126 cicli/sec la sente solo quella sappiamo che
stiamo esplorando solamente quella delle due vie che non incrocia subito, ma che
incrocia in alto, e allora abbiamo un problema e capisco che c'è una lesione obiettiva. Ma
sottolineiamo di nuovo che il pz non sente dolore!
Quindi il pz che ha deficit di questa via ha DISMETRIA, ha ATASSIA (è sostanzialmente il
termine che riassume il disturbo dell'equilibrio, cioè camminare a gambe larghe e pz che
sente quasi come una vertigine) e poi soprattutto ha DEFICIT DEL SENSO DI POSIZIONE
DEGLI ARTI: non riesce a capire in che posizione siano quando non li vede. Mettendo il pz
sul lettino, si chiede di chiudere gli occhi, si piegano le dita dei piedi in basso in flessione
o verso l'alto in estensione e lui non riesce a capire da che parte vengono spostati
(mentre una persona sana non guardando la posizione delle dita sa se le sto piegando in
una direzione o un'altra).

Parlando delle disfunzioni di questi due sistemi funzionali (SISTEMA MOTORIO e SISTEMA
SENSITIVO), si è più volte accennato il tema del livello lesionale (ossessione per i
neurologi) perché il SISTEMA NERVOSO, anche se sembra un “organo unico” è un sistema
talmente lungo che sostanzialmente attraversa longitudinalmente tutto il nostro soma.
Quindi è importante capire a quale livello è la lesione che sta determinando quel sintomo
anche perché l'approccio strumentale per studiare lesioni del nervo periferico e lesioni
del sistema nervoso centrale è molto diverso, e spesso si tratta di esami costosi: un esame
che esplora il nervo periferico, detto ELETTROMIOGRAFIA (EMG), se è fatto bene dura da
mezz’ora ad un’ora; oppure un esame che esplora funzionalmente la trasmissione
elettrica a livello del midollo spinale e dell'encefalo, detto POTENZIALI EVOCATI
SOMATOSENSORIALI, che è una specie di continuazione dell'elettromiografia che esplora
il nervo periferico è un esame che richiede molto tempo, molto “tempo−uomo” e quindi
molto costoso e (come per EMG) richiede macchinari sofisticati. Un esame che esplora
morfologicamente il midollo spinale, il tronco o l’encefalo come TC o RMN (quest’ultima
in particolare) sono esami molto costosi e durano molto tempo. Riuscire a selezionare
qual è l’esame più appropriato di fronte a un dato deficit per trovare la lesione, vuole dire
fare risparmiare un sacco di soldi, tempo, eventualmente radiazioni, oltre all’esposizione
ad esami strumentali che possono essere fastidiosi per alcuni pz (es. pz con difficoltà di
movimento che dovrà essere trasportato ed il solo fatto di andare a fare un esame inutile
è un disagio per lui). Quindi il problema dell'appropriatezza della scelta degli esami per
noi clinici è diventato sempre più importante, non solo per il costo inutile cui esponiamo
l'assicurazione o l’SSN, ma anche per il pz. È evidente che uno specialista bravo avrà una
percentuale di esami positivi molto più alta rispetto ad uno che non riesce a fare mai il
livello lesionale e non capisce mai dov’è la lesione clinicamente.

Accanto alle vie della SENSIBILITÀ GENERALE SOMATICA esistono le VIE DELLE
SENSIBILITÀ SPECIALI che sono la VISTA, l’UDITO, l’OLFATTO e il GUSTO (le ultime due
vanno molto “a braccetto” perché l’uno influenza l'altro). Ma queste si tratteranno in una
lezione a parte.

Riprendiamo subito il tema del movimento


volontario e quindi dei disturbi motori con la VIA
EXTRAPIRAMIDALE che è la via che controlla il
movimento volontario. Riferendosi all’immagine
schematica a fianco: mentre la circonvoluzione
del Rolando è questa [indica col puntatore le
zone 3, 1 e 2], questa è la scissura del Rolando
[indica lo stesso punto], stiamo parlando della
VIA MOTORIA PREROLANDICA [indica grosso
modo le zone 4 e 6], mentre le vie sensitive
arrivano in questa area qua [indica grosso modo
le zone 5 e 7]; quindi qui siamo nel lobo frontale
(perchè la scissura del Rolando separa il lobo frontale dal parietale) e la scissura del Silvio
che è questa qui orizzontale [indica la scissura tra 41 e 40] separa lobo frontale e
parietale in alto dal lobo temporale. Il lobo occipitale, rappresentato dalle aree verdi e
rosa, è separato dal lobo temporale dalla scissura calcarina o dalla sua proiezione
anteriore e da una scissura un po' più profonda che interseca perpendicolarmente la
proiezione della scissura calcarina verso la scissura del silvio. I lobi cerebrali sono 5,
abbiamo parlato di 4: frontale, parietale, temporale e occipitale...nella parte mediale
abbiamo il lobo limbico, sostanzialmente composto dalla circonvoluzione dell'ippocampo
e dai nuclei dell'ipotalamo.

DISTURBI DEL CONTROLLO DEI


MOVIMENTI
Nell’immagine successiva abbiamo una sezione
coronale di un encefalo in cui si vede in alto a
sinistra un livello della corteccia, della
circonvoluzione appena anteriore alla
CIRCONVOLUZIONE DEL ROLANDO. Quindi
abbiamo parlato prima della circonvoluzione
prerolandica, ora della postrolandica
(sensibilità) ora parliamo delle circonvoluzioni
frontali immediatamente adiacenti
alle circonvoluzioni del Rolando.
Questo insieme di nuclei della base
(nucleo caudato, il putamen, talamo
e ipotalamo) che sono in
connessione col nucleo rosso e la
sostanza nigra (più bassa, nel mesencefalo) rappresentano un circuito integrato non
chiuso in sé stesso perché ha una efferenza, nel regolare il movimento volontario, sulla
corteccia. La somma algebrica degli effetti sul movimento volontario è favorire l’effetto
inibente del fascio corticospinale (sull'arco riflesso e sul movimento volontario). Quindi
tralasciando i dettagli di ogni singola sinapsi all'interno di questo circuito (che non ci
interessano e non dobbiamo conoscere) possiamo avere due output: siccome all'interno
di questo circuito abbiamo una serie di attività “yin e yang” o di aumento dell'output o di
riduzione dell'output, sostanzialmente disfunzioni extrapiramidali possono determinare
o un eccesso di inibizione del movimento volontario o una disinibizione del controllo di
base del movimento volontario. Questi due output si manifestano sostanzialmente in
due sindromi:
 Nell’eccesso del controllo del movimento e quindi dell'inibizione si hanno le
SINDROMI PARKINSONIANE; di gran lunga tra le più frequenti patologie
dell'anziano, in cui abbiamo non una paresi o paralisi ma un eccesso di rigidità del
movimento, rigidità diversa da quella spastica della perdita di controllo
corticospinale (vedremo come distinguerle), insieme a questo di regola c'è anche
un altro sintomo che si chiama tremore, a bassa frequenza (5cicli/sec ca. non di
più) che si manifesta come nella “funzione di contare monete (es. Papa Wojtyla
da vecchio aveva esattamente questo disturbo, la MALATTIA DI PARKINSON).
 L'altro output, che può essere determinato dalla disfunzione e degenerazione di
altre sedi di questo circuito, è una riduzione del controllo di base del movimento
volontario che si manifesta con movimenti involontari, che possono essere:
 SEMPLICI MOVIMENTI INVOLONTARI: innocui e anche non invalidanti (es.
i TIC nei bambini, es. movimento ritmico di spalla e testa da un lato);
 Vere e proprie DISCINESIE degli arti (movimenti controllati ma non
esplosivi, non particolarmente violenti);
 Fino ai MOVIMENTI COREICI (movimenti appunto incontrollati, esplosivi,
violenti, continui e che possono determinare anche un grave e pericoloso
aumento della temperatura corpora a causa della contrazione continua di
muscoli per tutto il periodo della veglia). Anche le discinesie sono dei
movimenti afinalistici, ma quelli tipicamente più violenti ed esplosivi sono
i movimenti coreici. Movimento coreico viene dal greco che vuole dire
“ballo”.
Quindi il SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE che è questo [indica nella sezione coronale la parte
a destra...non è molto preciso], che ha come efferenza la via motoria, in parte regola la
via motoria primaria e in parte genera neuroni lunghi corticospinali che corrono
parallelamente alla via piramidale, ma mentre la via piramidale, almeno quella più
grossolana, corre in gran parte sui cordoni anteriori e poi sui cordoni laterali, la via
extrapiramidale decorre prevalentemente sui cordoni laterali [esorta a riguardarcele da
noi queste cose di anatomia]. Accenniamo fin da ora, ma ne riparleremo in ambito di
MALATTIA DI PARKINSON (e PARKINSONISMI), MALATTIA DI HUNTINGTON ( o COREA
DI HUNTINGTON e DISTURBI COREICI) : queste due malattie sono le più frequenti (ancora
di più il PARKINSON e i PARKINSONISMI) perché in una parte di questi circuiti il soma
umano ha un “locus minoris resistentiae”, cioè questo tratto [indica nella sezione
coronale precedente in basso a destra] che va dalla sostanza nigra ai nuclei della base [da
lì risale verso destra] (in particolare al corpo striato nel suo insieme), è un fascicolo nigro-
striatale molto poco rappresentato, poche centinaia di migliaia di cellule che ovviamente
quando invecchiamo possono facilmente arrivare sotto soglia. Teniamo presente che le
patologie dell'invecchiamento sono legate al fatto che madre natura ha selezionato i
mammiferi per arrivare all'età della riproduzione, lo scopo della natura è solo di
mantenere il DNA e casualmente, facendo errori e interagendo nella copia del DNA, nella
meiosi e con l'ambiente, via via vengono selezionati quelli errori di copia, quelle
mutazioni che avvantaggiano l’animale. Ma tutto questo avviene solo attraverso
l’eliminazione degli animali meno adatti che quindi non arrivano all'età della
riproduzione, quindi tutte le patologie che emergono per l'invecchiamento non vengono
selezionate dalla natura: gli individui portatori di patologie dell'invecchiamento ormai si
sono riprodotti. E l'invecchiamento non è previsto dalla natura perché normalmente i
ceppi wild−type (che vivono in natura) vengono eliminati dalla natura dopo la
riproduzione perché l'invecchiamento non gli consente di scappare o di cacciare. Fatto
salvo due o tre specie (le tartarughe con la loro particolare corazza, gli elefanti così grandi
che non hanno praticamente predatori e una volta le balene che non avevano predatori
prima dell'uomo) non era previsto l’invecchiamento. Ad esempio la vita media di un
aquila, che è in cima alla catena alimentare, è quella dell’età della riproduzione o poco
più, o anche il leone...perché invecchiando non hanno più la possibilità di essere
abbastanza rapidi per cacciare e quindi muoiono.
Quindi che cos’è l'invecchiamento? È una sopravvivenza per inerzia di funzioni di individui
che, grazie ad una funzione che la natura non aveva previsto che è l' INTELLIGENZA, sono
riusciti ad eliminare i fattori di morte (es. freddo, fame e in parte alcune malattie). Quindi
via via che invecchiamo emergono i “loci minoris resistentiae”, quelle parti di quella
catena che fa il nostro soma che sono più deboli. Come ognuno di noi è un po’ più alto, o
più basso, con gli occhi più scuri o più chiari, spalle più larghe meno larghe etc...così
anche la numerosità dell'insieme dei tratti di fibre che fanno il nostro cervello ha una
certa variabilità, la quale se emerge per patologie dell'infanzia queste vengono eliminate
(infatti le malattie genetiche sono rare perché i pz non arrivano alla riproduzione), ma se
emerge dopo l'età della riproduzione si avranno le patologie dell’invecchiamento che
continuano a persistere (più la popolazione invecchia più sono numerosi). Questa è una
delle nostre debolezze: il fascio nigro−striatale non è molto numeroso. Ci sono fattori di
rischio per la degenerazione di questi fasci: la deposizione di sostanze tossiche
nell'invecchiamento per via di traumi, magari alla testa, che continuano a peggiorare
questa degenerazione...ma se uno parte già con una riserva di neuroni in un punto che
già è pochino al limite per variabilità biologica meno ampia di altri, è più facile che
sviluppi una malattia cosiddetta degenerativa quando è anziano...e questa è la
MALATTIA DI
PARKINSON: andare sotto soglia dei numeri di fibre del fascio nigro−striatale, di cui
conosciamo esattamente qual è il neuromediatore e grazie a questa conoscenza
supportando la produzione delle fibre residue del neuromediatore, riusciamo con una
terapia sostitutiva (quindi non patogenetica, non modifica la degenerazione delle fibre
che continua) a far funzionare meglio le fibre residue e quindi riusciamo a dare sollievo
per qualche lustro a questi pz, che poi comunque perdiamo.
E lo stesso per una disfunzione genetica del corpo striato (in particolare del nucleo
caudato) che troviamo infatti atrofico che invece genera l'effetto opposto: invece di
generare un output che aumenta l'inibizione cortico−spinale e quindi aumenta la rigidità,
genera movimenti involontari esplosivi afinalistici di una malignità tale che possono
portare a morte per ipertermia, oppure nelle forme più sfumate le disgenesie. L'eccesso
di rigidità nelle sindromi extrapiramidali genera come effetto anche un altro sintomo che
si chiama “lentezza del movimento” (BRADICINESIA) inoltre, siccome l’espressione del
viso è legata alla rapidità e all'aggiustamento dei muscoli rispetto all'espressione stessa,
genera anche una specie di amimia della faccia (FACIES AMIMICA) ed in fine, con un
meccanismo un po' separato da questi, genera anche quasi sempre tremore a riposo, quel
TREMORE di qui vi abbiamo parlato prima. I dettagli di questi disturbi li rifaremo poi
quando tratteremo le malattie.
DIFFERENZA TRA RIGIDITÀ e SPASTICITÀ: la spasticità è determinata da una perdita
dell'inibizione cortico−spinale (dell'arco riflesso) che quindi aumenta la contrazione dei
muscoli agonisti ed antagonisti dando un effetto di rigidità in estensione dei muscoli
prevalentemente antigravitari; quindi una persona spastica per es. tipicamente il pz che
ha avuto un ictus cerebrale del emisfero destro che ha coinvolto il fascio cortico−spinale,
ha un iperestensione dell'arto, per cui cammina con andatura falciante perchè per
portarlo avanti senza battere sul piede deve fare un giro esterno, e ha una contrazione
del braccio in flessione. Quindi sono i muscoli antigravitari nella spasticità. Quando
visitiamo un pz con una spasticità piramidale (quindi del fascio corticospinale), la
resistenza all'estensione dell'arto superiore o alla flessione dell'arto inferiore cede
all'improvviso con un fenomeno chiamato come quando si “apre il coltello a serramanico”
(rigido, rigido rigido poi si supera la soglia della molla che lo tiene e si apre, quindi fa
resistenza e poi cede). Questo segno si chiama infatti SEGNO DEL COLTELLO A
SERRAMANICO. Invece la rigidità extrapiramidale del pz parkinsoniano è legata ad un
eccesso di inibizione cortico−spinale continuo (non una slatentizzazione dell'arco riflesso,
di là diminuisce l’inibizione cortico−spinale) con effetto continuo su agonisti e antagonisti
e non opposto come nella spasticità che si manifesta su piano semeiologico in una forma
di resistenza cerea di movimento passivo: cede in maniera uniforme (cerea sta per “come
la cera”). Inoltre quando faccio fare il movimento passivo ad una persona con rigidità
extrapiramidale, se gli appoggio la mano sui muscoli che in quel momento sto
estendendo o flettendo (quindi anche dietro), sento una specie di tremore che è stato
interpretato “come se il muscolo cedesse come un ingranaggio” ed è stato chiamato un
CEDIMENTO A RUOTA DENTATA. Non lo vedo sul braccio, lo vedo se tocco il muscolo del
pz.
Quindi la fisiopatologia di questi due sintomi è molto diversa, l’uno legato alla perdita di
inibizione e l’altro ad un eccesso di inibizione di due vie che concorrono allo stesso
movimento ma che sono separate, e sono la seconda (quella extrapiramidale) ha la base
anatomica sui nuclei della base, mentre quella piramidale ha la base anatomica sulla
corteccia (anche se i nuclei della base poi sono in collegamento diretto con la corteccia
esattamente limitrofa a quell'altro), qui c'è un contatto continuo. NOTA: sono
semplificazioni didattiche, in realtà è un po’ più complesso, ma ci basta così.
DISTURBI DI COORDINAZIONE ED EQUILIBRIO
Arriviamo ora al terzo sistema
funzionale che concorre
insieme ai primi due al
movimento e si compone di
una parte in comune col
sistema somato−sensoriale,
cioè l’equilibrio. Qui è
riportato lo schema della VIA
PROPRIOCETTIVA (a destra
nell’immagine), si vede il
decorso sui cordoni posteriori,
ma questa è solo una delle
afferenze del cervelletto,
quella di cui si parlava prima
che parte dal tronco e col
peduncolo cerebellare inferiore arriva al cervelletto. Ai lati di questo schema arrivano le
afferenze vestibolari che sono generate dal vestibolo (un sensore, più propriamente un
trasduttore come per altro i sensori della cute sono trasduttori che trasducono un segnale
fisico cioè la pressione, un segnale chimico ad es. quello delle citochine liberate dal danno
di un tessuto, un segnale elettrico che diventa doloroso o dal segnale fisico
dell'allungamento del tendine muscolare danno un segnale elettrico...sono tutti
trasduttori). Così il vestibolo è il trasduttore, così come la retina, dell'inerzia e della
gravità. È fatto da due trasduttori:
i canali semicircolari, che sono tre chioccioline poste perpendicolarmente l’una all'altra
sui tre piani dello spazio e che sentono il movimento della testa sui piani dello spazio
(sagittale, coronale e assiale) attraverso il fatto che all’interno di ognuno di questi anelli
abbiamo un’endolinfa (acqua salata) che quando il canale, solidale col cranio, si muove
invece tende per inerzia a rimanere ferma. E quando l'endolinfa tende a rimanere ferma
mentre il canale si muove, siccome l'interno del canale è popolato da una specie di
velluto di villi, questi vengono mossi (come la posidonia sul fondo del mare quando c'è
un’onda) e trasducono il segnale di movimento della soluzione salina interna in un
segnale elettrico. Ovviamente non traducono solamente quando siamo sui tre assi ma
traducono in proporzione al seno e coseno di ognuno di questi archi anche i movimenti
intermedi, e tutto questo deve avvenire, in salute, in maniera assolutamente simmetrica
tra i due vestiboli perché altrimenti già una lieve asimmetria fisiologica che noi possiamo
generare con una delle più frequenti attività della nostra quotidianità (CINETOSI in
automobile e mal di mare in barca) genera un disturbo, un disequilibrio. Basta una
lievissima asimmetria della differenza del raggio di curva che c'è tra l'esterno e interno
dell'orecchio (es. una curva a 90 gradi, ha un raggio di circa 30m e la differenza tra
30m e 20cm, è
sufficiente a generare un’asimmetria del segnale, pensiamo a quanto è sensibile
quest’organo e l’asimmetria del segnale può in persone non abituate generare un
sintomo, un disequilibrio che a sua volta genera nausea, questo disturbo si chiama
CINETOSI). Questo è vero sia per i raggi sul piano assiale, sul piano sagittale (es. il
beccheggio di una barca o della macchina quando frena e accelera...infatti con i bambini
in auto si deve stare attenti a guidare in maniera fluida perché non è solo la curva è anche
l'accelerazione e il rallentamento) e sul piano coronale con il rollio (sia la macchina che la
barca quando curva rolla verso destra o sinistra secondo il lato della curva). Quindi è
sensibilissimo se pensiamo che su 30m bastano 20cm di differenza per generare
un’asimmetria di segnale. Quindi dal punto di vista patologico basta un niente per
generare una vertigine (perché il sintomo dell’asimmetria del segnale vestibolare è la
vertigine) o generare una vera e propria ATASSIA (nè più nè meno di quell'altra).
Questo sistema è complicato, le tre afferenze sono:
 Quella PROPRIOCETTIVA di cui abbiamo parlato prima;
 Quella VESTIBOLARE, di cui la principale è quella della chiocciola, ma c'è anche
l’utricolo ed il sacculo che sentono le accelerazioni e decelerazioni sempre con lo
stesso sistema di endolinfa, e che trasformano il segnale fisico in elettrico;
 Quella VISIVA, sostanzialmente un’afferenza dalla retina, dal nervo ottico che,
invece di andare direttamente sulla corteccia occipitale dove viene decodificata e
compresa, ha una deviazione che va attraverso il tronco ed il peduncolo
cerebellare medio, va al cervelletto dove viene integrata con le altre due afferenze
appena dette. Di solito quando manca l'afferenza propriocettiva, come detto
quella visiva è sufficiente a compensare, ma basta far chiudere gli occhi o tenere
il pz al buio che viene a mancare il compenso ed emerge subito la vertigine o
l’atassia.
Parlando dell'equilibrio, finora abbiamo spiegato solo il meccanismo afferente che porta
le informazioni al cervelletto dove le integra. Ma come si manifesta poi l'output
cerebellare che attiva millisecondo per millisecondo la contrazione incosciente di tutti i
muscoli che sentono il baricentro all'interno del perimetro dei piedi? O come si attiva la
regolazione del movimento volontario in modo che non sia dismetrico ma sia fluido?
Attraverso il fascio corticospinale. Quindi il cervelletto, attraverso il peduncolo
cerebellare superiore (perché osservando il profilo del cervelletto, ci sono tre peduncoli:
il superiore, il medio e l’inferiore; da quello inferiore arrivano le afferenze, da quello
superiore vanno le efferenze alla corteccia motoria e si integrano con quelle della
corteccia motoria volontaria (quella primaria corticospinale, prefrontale in cui scende poi
il fascio extrapiramidale). Quindi la maggior parte dell'output del cervelletto avviene
attraverso le vie motorie classiche, infatti l'effetto dei danni cerebellari spesso si
manifesta come un disturbo motorio, non solo un disturbo di equilibrio ma di DISMETRIA,
di TREMORE INTENZIONALE: un altro tipo di tremore a genesi un po' più complessa, ad
alta frequenza non come nel Parkinson ma molto più frequente che si manifesta solo
quando il pz fa un movimento volontario, mentre non si manifesta a riposo a differenza
di quello delle vie extrapiramidali che si manifesta anche a riposo e a bassa frequenza. Si
genera anche un altro sintomo che è la DIPLOPIA legata ad un segno che si chiama
NISTAGMO: l’anatomia e la fisiologia di queste funzioni raggiunge una certa
complessità...l'equilibrio e la fluidità di movimento sono aiutati anche dall'afferenza
visiva, inoltre l'animale nella vita libera così come l’uomo (ma con un valore meno vitale),
deve tenere sempre la MIRA di quello che sta guardando anche quando si muove; e la
mira di quello che sta guardando avviene attraverso la capacità di movimento sui tre piani
dello spazio del bulbo oculare, ma che è limitato. Il resto dello spazio è tenuto sotto
controllo attraverso il movimento del collo. Tutto questo è complicato ulteriormente
quando il soma nel suo complesso si muove, specialmente quando si corre. Questa
funzione si è evoluta insieme al movimento che genera l'equilibrio, per cui le afferenze
visive (e quindi il movimento dell’occhio) sono a loro volta regolate da un'efferenza
motoria che parte dal cervelletto (nota: quando si parla di cervelletto bisogna sempre
pensare al ponte, al bulbo come sue parti integranti, soprattutto il ponte la cui parte
posteriore è fondamentalmente il peduncolo cerebellare medio, lo distinguiamo
anatomicamente per utilità didattica, ma è tutt’uno...infatti i nuclei grigi del ponte e del
bulbo sono particolarmente parte integrante del cervelletto); quindi il cervelletto riceve
afferenze visive ma deve regolare questa mira, e non può farlo la corteccia, cioè non può
essere una regolazione cosciente, perché sarebbe troppo lenta. È una regolazione che
arriva a livello sottocorticale, a livello del tronco, ed è rapidissima e dà fibre molto veloci.
Quindi il cervelletto dà anche output sulla mira. Ricordiamoci che la visione
tridimensionale (soprattutto la profondità della visione) è regolata dal fatto che noi
abbiamo due “telecamere” non una, che se funzionano in parallelo ci danno il senso della
profondità e anche delle distanze ma devono tassativamente convergere sulla mira in
maniera più che millimetrica, micrometrica! Perché specialmente quando la mira è
lontana basta un errore di micron (non millimetri) della posizione della pupilla e già
vediamo doppio, perché la lontananza amplifica l’errore nella convergenza di un micron
a due metri. Tutto questo è regolato dallo stesso organo preposto all'equilibrio e alla
dismetria, cioè la regolazione della convergenza è più o meno regolata degli stessi
meccanismi che regolano la lunghezza degli arti e ha senso perché la convergenza è
regolata dai muscoli oculomotori che sono muscoli come gli altri, quindi un errore di
convergenza possiamo interpretarlo da un punto di vista funzionale come una dismetria
degli occhi. Infatti quando abbiamo un disturbo cerebellare o delle vie (l'afferenza o
l'efferenza) abbiamo un disturbo che sostanzialmente slatentizza la funzione di
mantenimento autonomo della mira, che riguarda il movimento laterale o verticale (nei
tre piani nello spazio) dell'occhio, e si chiama NISTAGMO. Cioè in altre parole l'occhio
comincia ad oscillare così [fa destra e sinistra di continuo], se è simmetrico entrambi i
bulbi se asimmetrico uno solo. Ovviamente quando questo succede in maniera
simmetrica quasi sempre succede così il pz lamenta non solo vertigini e giramento di testa
(immaginiamoci che gli si muovono gli occhi da soli, avrà anche nausea) ma anche
diplopia e non riesce a leggere. Quindi lo possiamo interpretare per capirlo, perché è un
sintomo molto difficile da comprendere e anche noi stessi neurologi siamo in difficoltà a
descriverlo, sono più bravi gli otorini spesso a descrivere le particolarità dei vari tipi di
nistagmo (perchè avviene nistagmo anche per i disturbi vestibolari, è sempre lo stesso
sistema che funziona male). Possiamo interpretarlo sia come una dismetria del
movimento degli occhi sia come un tremore del movimento degli occhi, legato al
malfunzionamento di questo insieme di circuiti a livello tronco−cerebellare così
complessi.
Il nistagmo può essere sia di origine tronco−cerebellare (centrale) ma anche vestibolare
(periferico). Ci sono regole generali che ci aiutano a distinguerle, ma molto spesso è
complesso capire se si tratta di un disturbo vestibolare (noto come LABIRINTITE) o se
legato ad un disturbo centrale. Una regola generale è che il disturbo vestibolare
(periferico) non tende a generare un nistagmo così forte da superare la fissazione, quindi
se io guardo un punto di regola il nistagmo è soppresso, mentre il nistagmo tronco-
cerebellare di solito supera anche la fissazione...prendiamola come regola generale che
vale in molti casi nonostante le mille eccezioni.
Per cui per valutare il Nistagmo è molto utile uno strumento (più usato dagli otorini e
meno dai neurologi anche se dovrebbero, nonostante la sua laboriosità) cioè gli OCCHIALI
DI FRENZEL: occhiali con il vetro unidirezionale, tipo una maschera da sub e quindi chiusa
anche lateralmente, col vetro in cui si vede solo dall’esterno all’interno (il pz che li indossa
non vede fuori) e l'interno è illuminato da due lampadine. Quindi facendo montare gli
occhiali di Frenzel, noi sopprimiamo la fissazione dello sguardo perché il pz non vede,
allora in questo caso il nistagmo periferico tende a emergere, a slatentizzarsi. Quindi se
noi sospettiamo che un pz abbia un nistagmo, e non riusciamo a vederlo bene a causa
della fissazione, con questi occhiali di solito emerge e sarà di tipo periferico; quello
centrale invece lo vediamo anche a riposo.
Ci sono altre manovre di rapido movimento della testa, in una direzione o nell’altra, che
si chiama NISTAGMO TELECINETICO con cui riusciamo a slatentizzare il nistagmo
periferico anche senza OCCHIALI DI FRENZEL, ma sono manovre un po' complicate e a
volte fastidiose per il pz che ha un nistagmo periferico e che di solito ha anche le vertigini
quindi quando gli spostiamo la testa gli evochiamo nausea.
Il nistagmo asimmetrico (di un occhio solo) può emergere anche per una lesione
puramente del tronco che coinvolge un fascicolo che unisce, proprio per facilitare la mira
dell'animale che si muove nello spazio, i nuclei dei nervi cranici (che sono tre) e i nuclei
dei nervi che innervano i muscoli del collo; questo fascicolo che bypassa tutti i circuiti,
anche locali del tronco−cervelletto, si chiama FASCICOLO LONGITUDINALE MEDIALE ed è
quasi esclusivamente di sostanza bianca che è frequentemente danneggiato appunto
nella sclerosi multipla e nelle patologie della sostanza bianca o anche nelle malattie
ischemiche del tronco. Bypassando il riflesso e il controllo cerebellare, questo fascicolo
consente di sincronizzare, addirittura anche più rapidamente, il movimento oculare con i
movimenti dei muscoli del collo quando la testa si gira e vogliamo mantenere la mira. Es.
se voglio continuare a guardare la signorina con la giacca verde e mi sto girando...ce la
faccio in maniera incosciente, riesco a mantenere la mira girando il collo, gli occhi da una
parte con una rapidità straordinaria anche senza dover ricorrere all'integrazione e
controllo cerebellare, grazie a questo fascicolo che integra tutti i nervi cranici coi
movimenti del collo. È importante conoscere questo fascicolo, pur trascurabile come
volume e numero di neuroni, perché quando colpito determina sintomatologia di
nistagmo asimmetrico caratteristico di certe patologie. Quindi il disturbo principale di una
lesione cerebellare o di una lesione di una qualunque delle afferenze descritte è la
VERTIGINE, prevalente quando la lesione è cerebellare meno evidente quando riguarda
un’afferenza, escluso il vestibolo in cui c’è una vertigine importante (es. nelle persone di
mezza si accumulano sui villi dei canali semicircolari, delle concrezioni calcaree
microscopiche dette otoliti che in occasione di un trauma cranico possono cadere in
maniera asimmetrica, in questo caso la risposta del tempo del villo che mentre quando si
era formata la concrezione si è formata lentamente negli anni si sono adattati, nel
momento in cui cade improvvisamente i villi di un lato rispondono con una frequenza
diversa da quelli dell’altro lato, questo disturbo genera una vertigine violentissima che
appunto è sempre causa di complessi approfondimenti da parte del otorino o del
neurologo perché se la persona è meno giovane, incomincia ad avere dai 60 anni in poi,
c’è sempre il timore che si tratti di una lesione tronco−cerebellare che è ben più grave,
mentre questo è un problema che si cura in poco tempo e per cui bastano poche
manovre, da parte dell’otorino, della caduta dell’otolite: manovre di liberazione con cui
manda via gli otoliti dal punto dove sono caduti e poi con un adattamento per pochi
giorni.
Una lesione comunque determinatasi a livello tronco−cerebellare è sempre un problema,
quindi è importantissimo fare una diagnosi differenziale. Quando la vertigine, quasi
sempre, determina anche un disturbo dell'equilibrio, e spesso si associa anche ad altri
piccoli disturbi tipo la dismetria, abbiamo l’ATASSIA (il quadro clinico, disturbo complesso
che abbiamo accennato con la marcia particolare con la gamba a base allargata, tendenza
all’appoggio etc...di regola c’è associato anche un tremore, non presente a riposo ma solo
nel momento del movimento, è a frequenza ben più alta dei 3−5 sec del Parkinson, può
esserci o meno quella particolare dismetria e tremore degli occhi che si chiama nistagmo
e con esso può esserci o meno la diplopia (vedere doppio).
Le efferenze vanno prevalentemente alla corteccia e poi attraverso la corteccia regolano
il movimento volontario, col mantenimento della postura e con la lunghezza e fluidità del
movimento.
Neurologia, Prof. Massacesi − Lezione 19/10/2020
Sbobinatore: Antonio Annoni − Revisore: Claudia Pileri
La volta scorsa eravamo arrivati alla descrizione dei diversi sistemi funzionali, in particolare prima
il controllo del movimento da parte delle vie extrapiramidali e poi il controllo del movimento da
parte del sistema troncocerebellare, che riceve afferenze dal sistema sensitivo propriocettivo, il
quale come tutte le afferenze sensitive ha il suo neurone sostanzialmente nel ganglio paraspinale;
questo è vero anche per i nervi cranici, per es. il ganglio di Gasser del trigemino è un ganglio
paraspinale, il quale non ha funzione solo di sensibilità somatica ma anche di sensibilità
propriocettiva, infatti quando una persona subisce l’intervento di devitalizzazione del ganglio del
trigemino non ha soltanto un deficit di sensibilità tattile e termodolorifica nel territorio
trigeminale, ma anche un difetto di masticazione, perché non percependo la consistenza del cibo e
non avendo quindi il cervelletto un feedback di “lunghezza del movimento della mandibola”, così
come avviene per il movimento del braccio, accade che queste persone si mordano
frequentemente la lingua o la parte interna della guancia.
Quindi l’afferenza propriocettiva è fondamentale per la raffinatezza del movimento volontario e
tuttavia le afferenze per movimenti più complessi, come per es. l’equilibrio, arrivano anche dal
sistema vestibolare situato all’interno della rocca petrosa, che fa afferire al cervelletto la
posizione della testa nello spazio grazie al movimento dell’endolinfa nei canali semicircolari; e poi
infine l’afferenza visiva che fa afferire al cervelletto un’informazione della posizione del corpo e
della testa rispetto allo spazio circostante a velocità molto maggiore di quanto non faccia
l’endolinfa, perché questo ha una risposta in frequenza come trasduzione fisico-elettrica molto più
lento di quello della vista o della propriocezione. Integrando queste tre afferenze, il cervelletto dà
l’equilibrio e la fluidità del movimento volontario, inoltre regola la consensualità e la fluidità del
movimento dell’occhio nello spazio nel seguire la mira. Questo movimento funzionale al
mantenimento della mira è così importante da un punto di vista della selezione (sia per gli animali-
preda che per gli animali-cacciatori) ed è regolato nella sua fluidità dal cervelletto, ma anche da un
struttura molto più semplice che bypassa il cervelletto e che unisce i nuclei oculomotori ed il
midollo spinale con i nuclei che regolano il movimento del collo (quindi occhi, collo e tronco):
questo accade perché il mantenimento della mira richiede la posizione di tutto il corpo quando
siamo estremi, soprattutto quando vengono coinvolti angoli maggiori per i quali occorre un
coordinamento rapido (mentre quando la mira si muove all’interno di un certo angolo c’è bisogno
soltanto di un movimento degli occhi); in natura è fondamentale perché è proprio da questo che
dipende la vita del cacciatore o della preda.
Però nella sua fluidità il movimento degli occhi
ed il mantenimento della mira è regolato dal
cervelletto con le afferenze propriocettive
anche del collo e dai muscoli degli occhi né più
né meno dei muscoli somatici ed un difetto di
questa regolazione può essere uno dei sintomi
più tipici della disfunzione di questo sistema
funzionale:
- Nistagmo: è un sintomo meno noto
popolarmente che è un tremore degli
occhi, caratterizzato dal movimento
lento in una direzione ed un recupero
rapido, quindi lento-rapido-lento-rapido
che può essere in tutte e due le direzioni. Mima per es. il movimento degli occhi quando
siamo in treno o in auto e prendiamo di mira, via via che la macchina passa, un albero o
una casa e l’occhio va “lento-rapido”.
Il danno del fascicolo longitudinale mediale, che unisce i nuclei dei nervi oculomotori con i nuclei
dei nervi del movimento del collo (quindi i nervi cranici più bassi motori e il midollo spinale alto),
provoca invece un nistagmo “non consensuale”: questo significa che un occhio fa il nistagmo e
l’altro non lo fa, quindi un po’ più complesso. L’effetto complessivo del nistagmo, oltre a quello di
avere una difficoltà a mantenere la mira (“da fermo” riesce a mantenere la mira, ma quando in
movimento no, per es. se si muove il dito davanti), è anche determinare:
- Diplopia, di solito la diplopia è principalmente causata da questo tipo di disturbi
cerebellari, ma possiamo avere altre diplopie, ad esempio, per paralisi asimmetriche dei
nervi cranici, disturbo che vedremo più avanti quando faremo la sensibilità speciale.
Gli altri sintomi tipici del disturbo cerebellare, o comunque del disturbo della coordinazione del
movimento sono:
- Vertigine: percezione che può essere sia soggettiva che oggettiva − la prima quando il
paziente si sente muovere nello spazio (dice “mi gira la testa” o “vedo me stesso che giro
su me stesso”), la seconda quando il paziente sente la stanza girargli intorno (oggetto che
gira e non il soggetto);
- Atassia: l’insieme della vertigine e dell’incapacità di mantenere l’equilibrio, quindi la
percezione di sbandamento, si manifesta in una deambulazione particolare che viene
definita “atassica”, riferendoci al sintomo definiamo l’atassia, che però non include solo la
deambulazione perché il pz può manifestare atassia anche stando seduto, per es. non
riuscendo a mantenere la posizione seduta;
- Dismetria, si ha quando non si riesce, se non con l’aiuto della vista, a regolare la lunghezza
del movimento − che infatti nell’esame obiettivo si valuta con la prova indice-naso ad occhi
aperti ed occhi chiusi: ad occhi aperti nelle dismetrie puramente propriocettive funziona,
nel senso che il pz si trova il naso con l’indice perché il movimento è regolato dalla vista,
ma ad occhi chiusi il paziente non riesce a toccarsi la punta del naso e lo raggiunge solo per
successiva approssimazione. La dismetria, che non è determinata dalla deafferentazione di
uno di questi tre sistemi (soprattutto della sensibilità propriocettiva) ma da un disturbo
puramente cerebellare, quindi dall’incapacità di coordinare le afferenze, è presente sia ad
occhi aperti che ad occhi chiusi.
Lo stesso vale per la deambulazione e quel segno importante del mantenimento della
stazione eretta (talloni uniti e punte dei piedi leggermente divaricate, per gli specialisti in
neurologia): il paziente con una atassia cerebellare “dell’integrazione” non riesce a
mantenerla nemmeno ad occhi aperti, mentre chi ha atassia esclusivamente sensoriale,
cioè per deficit dell’afferenza sensitiva propriocettiva, ad occhi aperti, sempre per lo stesso
motivo di afferenza della vista su cervelletto (il quale gli dà attraverso l’orizzonte quello che
non gli arriva attraverso la via propriocettiva), riescono a mantenere la stazione eretta, ma
non riescono a mantenerla a occhi chiusi; mentre sono a occhi chiusi e tendono a oscillare
basta toccarli con un dito in un punto alto in cui hanno ancora la sensibilità propriocettiva
(il deficit è di solito basso del midollo spinale o delle gambe), il cervelletto sente questo
altro tipo di afferenza propriocettiva funzionante ed il pz interrompe immediatamente
l’oscillazione.
Questi segni si osservano all’esame obiettivo, ma già anche semplicemente osservando il
paziente camminare mentre si avvicina in ambulatorio: se ha un deficit atassico presenterà
anche una deambulazione a base allargata, in quanto avrà difficoltà a mantenere una base
ristretta come le persone sane, in quanto la regolazione del movimento muscolare
continuo di posizionamento del baricentro, all’interno del perimetro dei piedi sia
camminando sia in stazione eretta, saranno deficitari.
La deambulazione è una funzione piuttosto complessa perché richiede un buon funzionamento
del sistema del movimento volontario e della muscolatura, della sensibilità propriocettiva e del
sistemi extrapiramidale, quindi anche del tono muscolare, e del sistema vestibolo cerebellare o
tronco-cerebellare: per questi motivi all’occhio di un neurologo l’osservazione della
deambulazione è un insieme di dati estremamente informativo, perché un occhio esperto in
base ad un certo tipo di deambulazione si orienta già verso un certo tipo di problema e quindi
verso un certo inquadramento diagnostico (quale tipo di sistema funzionale tra quelli
sopracitati è deficitario).
“Lo studio del neurologo deve essere lungo”: dalla porta alla sedia ci devono essere diversi
metri, in modo da permettere una prima occhiata alla locomozione del paziente, la quale
spesso permette già l’orientamento diagnostico, la diagnosi “di sede” ossia l’individuazione del
sistema funzionale sede del problema.
Queste cose sono importanti da sapere anche da odontoiatri perché dobbiamo poter capire un
referto o una lettera di un neurologo e inoltro alcune funzioni del movimento, della sensibilità
o anche più alte di livello cognitivo, che riguardando masticazione o deglutizione possono far
parte dei sistemi funzionali della neurologia quindi dobbiamo conoscerli.

DEFICIT FUNZIONALI CORTICALI O CEREBRALI SUPERIORI


Un sistema funzionale a parte è costituito dalle funzioni corticali o cerebrali superiori. Come si è
creato questo sistema così complesso delle funzioni cognitive?
Le funzioni cognitive sono legate non ad una precisa
localizzazione spaziale nel snc ma a solo una parte di queste
cellule, i neuroni. Questo è un pezzetto di corteccia di
cervelletto (lo riconosco per la presenza di cellule
particolarmente grandi come arborizzazione, sono le cellule
del Purkinje, e si compongono diversi tipi di neuroni in
diversi strati). Nella corteccia frontale, la più complessa, ad
esempio ci sono circa dieci strati di neuroni con morfologia
e funzione leggermente diverse, qui i neuroni sono come
sospesi in una sostanza “di sottofondo” costituita
essenzialmente dalla glia (quindi l’astroglia ed
oligodendroglia, ma nella corteccia di quest’ultima ce n’è
poca, sono abbastanza compatti i neuroni). Siccome i
neuroni contengono una sostanza colorata che si chiama “sostanza del Nissl”, questi essendo così
compatti appaiono grigi scuri al taglio macroscopico, che risalta sulla sostanza bianca sottostante
composta essenzialmente da assoni mielinizzati con una grossa guaina che li avvolge di natura
lipidica (tutto grasso quindi bianca).
La corteccia cerebrale è grande e così organizzata perché avere un maggior numero di neuroni,
evidentemente, garantiva che la sua progenie con una certa selezione del dna venisse selezionata.
I mammiferi hanno una struttura ossea rigida, per cui era statisticamente molto difficile che si
possano avere mutazioni genetiche tali che accrescono il numero di neuroni nella corteccia e
contemporaneamente anche una mutazione, è avvenuto ma anche contemporaneamente una
mutazione che comporta un aumento della grandezza della scatola cranica; è avvenuto
probabilmente in tempi diversi durante l’evoluzione, perché la scatola cranica dei mammiferi che
erano progenitori era molto più piccola. L’evoluzione non va vista come dei cambiamenti in serie,
ma come un’arborizzazione, nel senso che noi non discendiamo né dai topi né dalle scimmie
attuali, ma da progenitori comuni, ognuno dei quali poi si è evoluto secondo una linea di
evoluzione separata. Noi non siamo discendenti del topo attuale, ma da un progenitore comune
che esisteva probabilmente forse una decina di centinaia di milioni di anni fa. Questa parentesi per
dire che il vantaggio evoluzionistico che veniva generato da mutazioni determinate dall’avere più
neuroni, non sempre è parallelo alla mutazione che faceva diventare più grande la scatola cranica,
quindi il cervello dei mammiferi o degli animali più vicini ai mammiferi è avvenuto all’interno di
una scatola cranica di dimensioni più o meno fisse trovando spazio con le circonvoluzioni. Quindi il
cervello è fatto così perché è stato l’unico modo di
bypassare il problema di avere due mutazioni che
potevano non essere sincronizzate. È molto istruttivo
guardare il cervello di una scimmia attuale e tra le
diverse scimmie guardare come quelle più intelligenti,
come lo scimpanzè, hanno più circonvoluzioni per es.
dei macachi o marmoset e di come siano meno dense
e frequenti di quelle dell’essere umano. Quindi questa
sezione coronale a sx ci fa vedere come è accresciuto,
questi sono i nuclei della base, il corpo striato
sostanzialmente, qui sotto c’è il nucleo rosso, qui sotto
c’è la sostanza nigra e questo è il sistema
extrapiramidale e corticale.
Le funzioni cerebrali superiori (o corticali o cognitive) non hanno una loro localizzazione o
comunque una polarizzazione come hanno le funzioni che abbiamo descritto finora: la loro
attività dipende dall’insieme sincronizzato di tutti i neuroni cerebrali. Le funzioni come il
pensiero e la pianificazione non hanno una polarizzazione di sede e quindi va capito come funziona
tutto l’insieme.
Ricapitolando:
- La superficie è circa 2500-3000 cm^2 a seconda dei casi
- Lo spessore della corteccia è 3-4mm
- Sono circa 60 milioni neuroni negli emisferi cerebrali e 100
milioni nel cervelletto: questa differenza perché nel
cervelletto è presente molta meno sostanza bianca che
nell’encefalo e la corteccia cerebellare è molto più spessa di
quella cerebrale.
- Molto più numerose dei neuroni sono le cellule gliali
(10^12, quindi 1000 volte di più dei neuroni: astrociti,
microglia ed oligodendrociti)
- Quello che sorprende di più è il numero di sinapsi: questi
neuroni sono collegati tra loro in maniera tale che
rappresentano sostanzialmente un circuito chiuso − hanno,
sì, afferenze neuronali provenienti dagli organi di senso ed
efferenze sostanzialmente sul SNA, che regola i visceri, e sul sistema motorio, che regola la
vita di relazione, ma il punto importante è che il cervello funziona come un circuito chiuso.
Quindi il pensiero, in quest’ottica, è generato da un flusso di attività elettrochimica (sinapsi
sono chimiche ma il trasporto dell’informazione è elettrico) che si “chiude in se stesso” e si
origina più o meno al terzo mese della vita intrauterina, quando incominciano a separarsi a
livello del sistema nervoso i singoli neuroni, che poi, crescendo, si trascineranno dietro
tutte le sinapsi, anche quelle più lontane. Intorno a questa età gestazionale si può
registrare un primo “embrione” di attività elettrica.

[Il terzo mese è fondamentale per l’embriologia degli esseri viventi, in particolare degli
esseri umani: è particolare il fatto, che, ad esempio, la religione ebraica stabilisca i tre mesi
di vita gestazionale come il periodo in cui un feto diventa essere umano, con risvolti etici
diversi da quanto non stabilisca la religione cristiana o da altre religioni sulla possibilità di
interruzione della gravidanza.]
È molto importante pensare che l’insieme di neuroni, che peraltro
funzionano “ in concerto” dato che un neurone riceve sinapsi da molti altri
neuroni, ed ogni sinapsi trasmette un segnale elettrico al neurone limitrofo
mediante la liberazione di quanti di neuromediatori nel vallo sinaptico (il
primo di questi quanti descritto sull’acetilcolina da un gruppo di
neurofisiologi inglesi negli anni sessanta), i quali vanno ad agire attivando i
recettori a valle dell’elemento sinaptico che a loro volta determinano un
segnale elettrico che consuma ossigeno ed ATP ed è un consumo consistente
perché perenne (e molto dispendiosa) è l’attività dei neuroni.

Vediamo come sono organizzati, questi sono neuroni


GABAergici non colinergici, sono organizzati in gruppi e questi
sono i vari strati da cui fuoriescono gli assoni che vanno poi a
unirsi nella sostanza bianca sottostante e lavorano a gruppi che
assomigliano al funzionamento di un chip del computer.

Organizzazione “Hub and Spoke”


Abbiamo detto che i neuroni sono organizzati in
gruppi che assomigliano al funzionamento di un chip
di un hardware informatico: sostanzialmente si
hanno gruppi di neuroni (5,10,15 circa…) che
formano un’unità, la quale fa corpo con altre unità
più grandi per formare una rete organizzata ad “Hub
and spoke”, dove “Hub” è un punto del sistema su
cui confluiscono più segnali periferici dagli “spoke”
(vuol dire raggiera di una ruota da bicicletta), con un
centro ed i raggi che vi arrivano sopra. Ad es. un
grande aeroporto come quello di Francoforte è un
Hub di tanti spoke degli aeroporti minori, perché non
è conveniente organizzare comunicazioni intercontinentali da città piccole, per cui il sistema fa
confluire su grandi hub i passeggeri in modo da far usare grandi aerei che portano le
comunicazioni intercontinentali. I sistemi informatici, ad es. il più semplice che è il telefonico, sono
organizzati in questo modo, non conviene fare milioni di collegamenti tra i piccoli spazi ma
conviene che ci siano degli hub che collezionano tutte le comunicazioni dei piccoli centri e poi le
trasmette con una lunga direttrice ai grandi centri, quindi probabile che per comunicare tra due
piccoli centri della periferia di Firenze la telefonata passi da Firenze e poi arrivi a un centro
limitrofo.
Quindi questi gruppi di 15-20 neuroni, quando devono comunicare non lo fanno lateralmente ma
quasi sempre passando dall’hub più vicino attraverso lo spoke. Questo modello è conveniente in
quanto è più economico fare più connessioni dalla periferia verso un centro che fare un numero
maggiore di connessioni tra piccole zone periferiche perché in questo modo ci sarebbe una
dispersione notevole di “mezzi ed energia”.
I neuroni hanno, molto semplicisticamente, l’organizzazione che vedete in questa slide.
In basso a destra della slide ci sono una serie di direttrici, “autostrade dell’informazione”, che
collegano ad es. i neuroni della parte occipitale con quelli della parte frontale dell’encefalo (o
anche con parti più limitrofe), ci sono neuroni più lunghi che portano le efferenze motorie ma
anche neuroni (qui non descritti) che portano l’afferenza sensitiva; poi ci sono grandi fasci
neuronali che fanno comunicare i due emisferi cerebrali, a livello del corpo calloso, che contiene
direttrici che collegano i grossi hub dei due emisferi (gli hub possono essere di diversa “grandezza”
ed importanza).
Questo insieme di collegamenti, che è nato per adattare l’individuo all’ambiente e selezionarlo
nella sopravvivenza affinché potesse trasmettere i suoi geni alla prole (unico scopo della vita è
perpetuarsi), ha portato all’evoluzione da esseri monocellulari ad esseri pluricellulari ad esseri
“quasi” intelligenti, come alcuni mammiferi, fino a noi: l’evoluzione è stata “spinta”
sostanzialmente dall’adattamento all’ambiente, quindi mangiare e riprodursi.
Per fare questo è chiaro che anche esseri non particolarmente dotati sul piano motorio e fisico,
come l’homo sapiens, per questo motivo sono riusciti ad imporsi con animali molto più dotati sul
piano fisico (basti pensare ad un gorilla o ad uno scimpanzè nei confronti di un essere umano): la
complessità dei collegamenti di tutte le cellule − le sinapsi − ad un certo punto ha cominciato a
generare qualcosa che probabilmente madre natura non aveva previsto − l’intelligenza e la
formazione di un pensiero astratto.
L’astrazione, che noi intravediamo in qualcuno degli animali più intelligenti, ha non solo
determinato che varie le aree cerebrali riescano a decodificare il significato delle afferenze
sensoriali (questa funzione si chiama “comprensione”); la decodifica avviene grazie al confronto
con informazioni già memorizzate, la differenza o l’uguaglianza rispetto a queste genera la
comprensione dell’afferenza sensoriale.
Il significato di un’afferenza visiva di un oggetto qualunque io lo decodifico a livello corticale
occipitale attraverso l’afferenza visiva sia per la forma, il colore e la consistenza, confrontandolo
con l’immagine che io ho già in memoria. L’essere umano poi ha aggiunto un ulteriore step che è
quello di dargli un significato verbale, ma questa è un’altra funzione parallela. Questo confronto
con ciò che è già in memoria ce l’hanno anche altri mammiferi, quindi questa decodifica delle
afferenza sensoriali dal punto di vista cognitivo non percezione tattile, ma come significato della
percezione tattile ce l’hanno anche gli animali, particolarmente sviluppata attraverso un’afferenza
che non abbiamo molto sviluppata e che è l’afferenza olfattiva.
La differenza tra una comprensione corticale rispetto ad una percezione sottocorticale è che noi
diamo un significato alla percezione: mentre appoggio la mano sul tavolo io non ho solo una
sensazione di fresco o liscio, ma anche la percezione vedendo il bordo del “significato”. Questo,
tuttavia, ce l’hanno anche gli animali, riescono a riconoscere da un odore a che animale
appartiene quella traccia odorosa, perché riescono a dare un significato ad una traccia, anche a
un’impronta per esempio. I significati che possiedono gli animali, però, sono prevalentemente
indiziari, non verbali come abbiamo noi umani. Gli animali non capiscono le parole, i segni ed i
significati che noi gli attribuiamo ma ne capiscono il tono, il timbro, ed è l’unica cosa che capiscono
del nostro linguaggio, del nostro modo di comunicare.
Probabilmente qualche scimpanzè è stato allenato per comprendere una decina/dozzina di parole,
come parola e non come suono, perché è controverso. Quindi questo tipo di percezione (vista
prevalentemente occipitale, l’udito temporale, il tatto parietale e così via) nell’essere umano
grazie alla numerosa quantità di neuroni che è stata raggiunta con l’evoluzione ha generato
qualcosa di più: la corteccia non è riuscita solo a capire il significato delle afferenze sensoriali in
modo sofisticato a tal punto da capire non solo l’afferenza visiva, uditiva o olfattiva, ma a
comprendere anche l’afferenza semantica, quindi le sillabe che generano il significato di una cosa,
ma è riuscita anche a produrre immagini, i pensieri, insomma generare una produzione astratta,
che ha consentito molte cose, in particolare la pianificazione. Questa progettazione è servita per
la semplice organizzazione della coltivazione del grano quando il cacciatore-raccoglitore si è
evoluto in allevatore-coltivatore oppure anche per la difesa dagli animali selvatici pericolosi con
uno steccato o una fortificazione e tutti questi pensieri che si sono accumulati nella memoria, con
un ulteriore salto evolutivo siamo riusciti a tramandarlo con la scrittura (comunicazione verbale
resa stabile con la scrittura) ed ha cominciato a generare una vera e propria progettualità, che è
stata la vera causa della capacità dell’homo sapiens, seppur debole dal punto di vista fisico-
atletico, di imporsi occupando quasi tutti gli angoli della terra ed adattandosi ad escursioni
termiche anche di 50°: riusciamo a vivere tra i 45-50° nel deserto, come i beduini che vivono nel
deserto, oppure gli eschimesi che vivono ad una media di -20°C vicino al polo nord).
Questo è avvenuto e continua ad avvenire non solo per la numerosità dei neuroni del nostro
cervello ma soprattutto grazie alla numerosità delle sinapsi che tra essi si stabiliscono, e quindi, in
ultima analisi, grazie alla capacità di formare un pensiero astratto.
Harari era uno storico medievista che ha scritto, grazie a conoscenze in diversi campi, una storia
delle storie del mondo, una storia dell’uomo, un libro che si chiama “Sapiens”. Uno dei motivi per i
quali il sapiens si è imposto al suo competitor era che questo rispetto al Neanderthal (fisicamente
più forte), il Sapiens aveva la capacità di astrazione in più, al punto da riuscire ad inventarsi storie
che rendevano compatta la comunità e rendevano il gioco di squadra molto più efficiente di quello
del Neanderthal, soprattutto nel piano di combattimento. Con “storie” l’autore si riferiva in
maniera poco velata alle religioni ed ai miti ed alle leggende, che avevano una ricaduta favorevole
sulla comunità e facevano da collante, formando uno spirito di squadra, di gruppo, che ha
consentito ai Sapiens, seppur inferiori ai Neanderthal fisicamente ed atleticamente, di spuntarla
nella corsa all’evoluzione.
In alcune “razze” umane (termine orribile ma è quello che, scusandosi, ha utilizzato il professore),
tuttavia, sono persistiti elementi di DNA del Neanderthal, il che ci può far pensare che qualche
incrocio tra queste due razze ci sia stato, in qualche modo: sui 30-40-50000 anni fa i due ceppi
hanno convissuto sulla terra e le occasioni di ibridazione sicuramente non sono mancate.
Tutto questo deriva dall’organizzazione così complessa del SNC, quindi dalla numerosità delle
cellule e delle connessioni tra queste: noi quindi non siamo solo sistemi funzionali generati per
regolare il nostro rapporto con l’ambiente sia sul piano motorio che su quello sensoriale.
Ogni volta che queste strutture si evolvevano dando un vantaggio evolutivo sia in termini di
numerosità di neuroni che come numerosità di sinapsi si faceva un passo verso un punto nel
tempo in cui l’evoluzione biologica è stata surclassata dall’evoluzione culturale: alcune pietre
miliari sono state l’invenzione della scrittura per la fissazione delle memorie (circa 5000 anni fa),
l’invenzione della stampa che ha consentito di divulgare enormemente la scrittura che fino ad
allora era patrimonio di una ristrettissima èlite (500 anni fa) e recentemente la
dematerializzazione della scrittura con l’informatica e la digitalizzazione dei testi. Questo ci
porterà verso altri orizzonti evolutivi culturali e dal punto di vista organizzativo. Avviene in tempi
molto rapidi, perché l’evoluzione biologica richiede centinaia di milioni di anni per avvenire,
mentre la culturale avviene in poche migliaia di anni.
La frontiera per la comprensione di queste nozioni, che son
state appena trattate a grandi linee per semplicità didattica
ed anche per le ristrette conoscenze generali sull’ambito,
sta per essere superata grazie alla tecnologia per la
visualizzazione “in vivo” di questa complessità di
connessioni, generando immagini in RM anche molto
raffinate. Il colore in questo caso rappresenta
l’orientamento nello spazio in tre dimensioni e si possono
notare varie fibre di vari colori che − chiaramente − sono in
numero molto maggiore rispetto a quello che vedete (ma
via via che si evolvono le macchine con cui si realizza la
“trattografia” si arriverà sempre più vicini ad una
rappresentazione realistica, in modo da avere una
mappatura molto dettagliata delle varie connessioni delle varie parti cerebrali − esistono due
progetti di ricerca uno europeo ed uno americano su cui vengono investiti miliardi di dollari per
generare una mappatura dettagliata su base trattoscopica delle connessioni).
In basso a destra si vede una sezione di un cervello sezionato fissato in formalina in cui si notano,
evidenziate, le connessioni tra le varie parti del cervello in questione e si può notare che queste
trattografie possono rappresentare la situazione delle connessioni anche in vivo (si vede corpo
calloso e due emisferi).
Quando è stato mappato il genoma umano (alcuni milioni di basi di DNA, centinaia di migliaia di
triplette), abbiamo mappato il DNA di un certo individuo, o di cento individui sani qualche gene di
qualche malattia, ma non c’è un DNA fisiologico − ognuno ha il suo (mutazioni specialmente in
zone non codificanti, ma anche nelle codificanti, alcune saranno neutre altre no): allo stesso modo
nelle connessioni cerebrali c’è una variabilità fisiologica che, come quella dell’altezza, della forza,
della rapidità, sarà distribuita secondo una funzione gaussiana con una mediana all’interno di
diverse popolazioni, che secondo i campioni di individui che prendiamo sarà diversa. La mappatura
del cervello sarà, allo stesso modo, sottoposta alla stessa variabilità fisiologica − all’interno di
questa “diversità” risieda anche la base di alcune malattie mentali a trattamento psichiatrico, non
neurologiche.
A dx l’intersezione di queste connessioni non è diversa dall’intersezione di
un tessuto: queste connessioni sono ordinate
su tre piani nello spazio e rappresentano le
vie fondamentali che abbiamo già descritto.
A sx fotografia del cervello “vero”, si
intravede la distribuzione in fasci − tra
qualche anno ne avremo una mappa
dettagliata e cominceremo a distinguere un
certo livello di normalità.

Aspetti quantitativi delle strutture neuronali


- Neuroni: hanno un corpo come quello di
qualsiasi altra cellula (10-15 micron),
assoni lunghi anche decimetri con una
numerosità di circa 160 miliardi (più nel
cervelletto che nel cervello) e che
rappresentano solo il 10% del peso totale
(peso fresco, no peso secco) del cervello
che è circa 1500 g, quindi solo 150g;
- Sinapsi: 1012-14, fondamentali perché un
neurone senza sinapsi non serve a nulla
- Assoni: molto lunghi − l’insieme degli
assoni di un cervello raggiunge i
160000 Km;
- Il resto del peso, 90%, sono cellule della
glia e vasi (queste cellule sono nell’ordine
dei 1000 miliardi di cellule, mentre i neuroni 160 miliardi).
Riassumendo, il nostro sistema nervoso centrale è così composto:
Due emisferi cerebrali, in cui sostanza grigia è
rappresentata dalla corteccia e dai nuclei della base,
evolutisi prevalentemente per le funzioni motorie e di
interazione con l’ambiente, anche non cosciente.
Queste strutture ricevono afferenze dagli organi di
senso (vista, gusto, olfatto e tatto). I nuclei della base
interagiscono con la corteccia contribuendo anche
negli aspetti della coscienza e dell’astrazione. Il livello
di coscienza, quindi sonno e veglia, è regolato da una
serie di neuroni che sono dislocati nel tronco
cerebrale che dà un input periodico ogni 12-14 ore
alla corteccia mantenendola sveglia (a seconda
dell’età dopo un tot di ore questi si “stancano”, danno
meno afferenza alla corteccia, per cui dormiamo). Lo stesso gruppo di neuroni nel tronco regola in
maniera del tutto inconscia i nostri visceri attraverso la comunicazione generata dal SNA che
tratteremo in seguito. Questo insieme di funzioni riceve input dalla sensibilità speciale e tattile
termodolorifica e propriocettiva e mandano un output che in parte è involontario (equilibrio e
regolazione del movimento) e un output volontario, che regolano il movimento e la postura e
quindi l’interazione con l’ambiente, la capacità di alimentarsi (e quindi sopravvivere) e quella di
riprodursi.
Questa massa di neuroni e glia, rappresentata in
questo cervello fissato in formalina, è evoluto in
maniera che il controllo autonomo delle funzioni
vitali e dello stato di veglia siano localizzati a
livello tronco encefalico, la percezione visiva sia
sostanzialmente localizzata nel lobo occipitale,
l’integrazione di varie funzioni, tra cui
l’organizzazione degli schemi motori fissi
localizzata nel lobo parietale (funzione cognitiva),
l’attività motoria volontaria localizzata nel lobo
frontale nella parte posteriore più vicina alla
scissura dell’Orlando, l’apprendimento e la
memoria sono localizzati prevalentemente nella
parte interna del lobo temporale che fa parte del
lobo limbico (circonvoluzione dell’ippocampo), a
livello frontale si ritrovano anche la maggior
parte delle funzioni cognitive e delle emozioni (che in realtà sono funzioni che coinvolgono tutto
quanto il sistema nervoso − emisferi e cervelletto − nel suo insieme).
La mappatura delle funzioni cerebrali oltre che da un punto
di vista strettamente morfologico, attraverso la
visualizzazione e la descrizione di quei tratti con la tecnologia
vista precedentemente della risonanza magnetica, si basa
anche su un’altra tecnologia di risonanza magnetica detta
“funzionale”: questa riesce a misurare il consumo di ossigeno
che aumenta quando una parte del cervello viene attivata.
Qui, ad esempio, si vede come si attiva la circonvoluzione
prerolandica della via motoria primaria (la più semplice da
studiare) in una persona sana. L’immagine colorata è
generata da questa tecnica di misurazione del consumo di
ossigeno, che si può ottenere con la RM, ed è poi proiettata sull’immagine cerebrale morfologica
ricostruita con RM morfologica, che è molto più precisa sul piano funzionale. Sincronizzando le
due immagini si può capire dove si verifica quell’aumento del consumo di ossigeno.
Questa immagine è ricavata chiedendo ad un individuo di compiere un movimento con il braccio
destro e vedete come si attiva la circonvoluzione del Rolando di sinistra, a metà della parte
laterale, dove noi sappiamo esserci la funzione del movimento del braccio e della mano. Per fare
questo semplice movimento si attiva quella circonvoluzione, come atteso dai dati precedenti, ma
si attiva in parte anche la circonvoluzione corrispondente controlaterale, qui siamo più sul
parietale che sul frontale, e questo ci dice che lo schema del movimento volontario in questione
deve confrontarsi con alcuni schemi motori che noi abbiamo registrato sul lobo parietale
(attenzione: non si tratta di “memoria” vera e propria ma di un’altra funzione). In conclusione, si
attiva un emisfero controlaterale che però non rappresenta la via motoria primaria e si nota anche
l’attivazione di una componente cerebellare che riguarda la propriocezione quindi la regolazione
della fluidità del movimento.
La parte sottostante dell’immagine ci indica soltanto che in una persona malata tutto questo
sistema funziona molto peggio e che a parità di movimento una persona che ha avuto un danno
cerebrale ma che riesce ancora a svolgere lo stesso movimento riesce a farlo soltanto al prezzo di
un consumo molto maggiore e quindi avrà anche una minor resistenza neurologica alla fatica per
quel movimento.
Attraverso una mappatura sistematica di una funzione di questo tipo, la ricerca sta costruendo
attraverso la descrizione di diversi fasci muscolari e diverse sensibilità (evidente che se stimolo dal
punto di vista tattile o doloroso la stessa mano avrò un’attivazione della corteccia corrispondente
a livello del lobo parietale), una mappa dettagliata della localizzazione delle funzioni cerebrali che
non ci sta dando grandi sorprese, se non una maggior definizione di quanto sapevamo già. Questa
è particolarmente utile per essere confrontata e incrociata con la trattografia e quindi con la
descrizione dell’hardware, quindi capire dove certi tratti iniziano e finiscono e che funzione hanno
questi punti da cui generano e che uniscono i vari tratti (altra parte importante dello human brain
project che porterà ad avere una mappatura dettagliata).

[Qui vediamo nuovamente l’organizzazione hub and spoke, la nostra


corteccia cerebrale è organizzata in spoke che confluiscono in hubs di
vario livello che sono in connessione tra loro mediante questi spoke.
I primi dati delle analisi che abbiamo descritto sopra possono essere
portati a dimostrazione di questa particolare organizzazione del
tessuto del SNC.]

Nucleo dell’amigdala e memoria


L’aspetto fondamentale che ritorna più volte delle funzioni cognitive è che la decodifica del
significato di un’afferenza è una funzione del confronto: l’afferenza che arriva viene confrontata
con la nozione che già abbiamo in memoria. Se io vedo un leone capisco che è un leone perché ne
ho in memoria un’immagine o perché qualcuno mi ha descritto un leone − va sottolineato il fatto
che io non ho bisogno di dare un nome in quanto la denominazione è una funzione ulteriore delle
afferenze sensoriali (anche dell’odore o della
sensazione).
Tutte le funzioni cognitive dipendono da un arco di
volta del sistema, che se viene meno crolla tutto:
quest’arco di volta è la memoria. La memoria delle
afferenze sensoriali nella corteccia parietale, visive
nella corteccia occipitale, avviene nella sede in cui
queste vengono percepite: in un certo senso
vengono “stivate” nella sede dove arrivano per
essere percepite.
Perché di tutte le afferenze sensoriali (visive,
uditive, olfattive, uditive) che riceviamo di
continuo non ci ricordiamo tutto?
Questo affollerebbe troppo il sistema: per fortuna non ricordiamo tutto perché un’afferenza, per
essere stivata in memoria, ha bisogno di un rinforzo. Un conto è attaccare un post-it sulla parete
che dopo qualche secondo cade perché si secca la colla, un conto è attaccare lo stesso post-it ed
imbullettarlo con un chiodo: la memoria del mammifero (per tutti i mammiferi è così, anche
scimmia, pecora se no non sopravvivrebbero nell’ambiente perché non saprebbero decodificare le
afferenze) avviene quando, grazie all’attenzione, noi diamo un rinforzo a quell’afferenza. Questo
rinforzo avviene grazie al fascio azzurro nell’immagine (circonvoluzione dell’ippocampo, questo
nucleo davanti che si chiama amigdala e un prolungamento verso i corpi mammillari che sono
davanti al corpo striato), che proietta in tutta la corteccia cerebrale: il buon funzionamento di
questa struttura, che si avvale anche di questa parte di corteccia che si chiama giro del cingolo sia
nell’emisfero di destra che di sinistra, è la struttura fondamentale, non dove vengono archiviate le
memorie (che è invece quella dove vengono decodificate e riconosciute), ma è quella “imbulletta”
il post-it, che rinforza la memoria e che è disposta in quel punto non a caso. Questa struttura è
fortemente influenzata dagli aspetti emotivi e cognitivi in parte volontari e involontari, per
questo motivo noi ci ricordiamo di fatti o cose in generale che ci hanno colpito sul piano emotivo o
cognitivo e che si intrecciano anche col piano motivazionale e a sua volta si intreccia col fatto che
l’emozione non deriva solo dalla nostra volontà, dalla nostra motivazione ma anche dalla parte
emozionale. Quindi la qualità di una memoria non dipenderà solo dalla motivazione, ma anche
dalla emotività che vi verrà associata − allo stesso modo la lezione di un professore che ci
emoziona ci rimarrà più impressa di una lezione noiosa a parità di motivazione personale.
Quello che è importante sottolineare dal punto di vista fisiologico per quanto riguarda
l’apprendimento o della memorizzazione degli eventi o delle notizie è un meccanismo fortemente
legato a questa struttura, che è a sua volta fortemente influenzata dalle strutture delle emozioni
che sono localizzate, in parte, proprio in questa parte profonda del tessuto nervoso. Altrettanto
importante è che, quindi, la memorizzazione dipende sì fortemente in parte dalla volontà e in
parte dalla rilevanza emotiva che la singola memoria ha per il singolo individuo, ma anche da una
questione oggettiva: un quadro è oggettivamente bello indipendentemente dal nostro gusto, così
come lo può essere un libro indipendentemente dal nostro interesse − la memorizzazione, quindi,
è un’interazione biunivoca tra libero arbitrio ed oggettività.
Un ragazzo di vent’anni che non fa altro che studiare e ha buona capacità di concentrazione non
avrà bisogno di un’agenda perché quelle quattro cose che deve ricordarsi se le ricorda; via via che,
nella vita, gli impegni si differenziano e si accumulano e invecchiamo avremo bisogno di tenere a
mente le cose con un’agenda. Per questo motivo persone di una cinquantina d’anni che riferiscono
al neurologo in visita di essere preoccupati perché non riescono più a ricordarsi le cose sono da
valutare attentamente: sono sovrastati dagli impegni e non hanno più abbastanza memoria per far
fronte a tutto oppure si tratta davvero di un deficit di memoria? Nel 99% dei casi è la prima delle
due opzioni ed è proprio il fatto di fare tante cose contemporaneamente che ci impedisce di
“imbullettare il post-it” come dicevamo poco sopra: a questo punto una persona si ricorderà
soltanto le cose veramente importanti emotivamente e dovremo lavorare sull’affinare la capacità
di concentrazione.
Nelle scuole di management sovraccaricano i ragazzi di cose da fare in maniera impossibile, in
modo da stimolare la capacità di organizzazione e di concentrazione sulle cose veramente
importanti e vengono valutati anche su questa capacità di prioritarizzazione.
Per questo, nella vita, quando siete sovraccaricati cercate sempre di individuare le vostre priorità,
se non assoluta almeno quella del momento.
A questo punto sarà importante non soltanto prioritarizzare le cose sulla base di un progetto ma
sarà importante la capacità di concentrazione su quello che stiamo facendo: lo studio pesante
serve anche a questo − se non ci si concentra e non ci si allena a concentrarsi non si riesce ad
allenare questa parte della mente. La capacità di concentrarsi viene ottenuta anche attraverso la
fatica, spesso noiosa, dello studio.
La capacità di recupero della memoria (che spiega anche alcuni sintomi fondamentali delle
demenze) non passa attraverso questa via, ma attraverso delle funzioni localizzate
prevalentemente a livello frontale: la separazione tra funzione di stivaggio e funzione di recupero
spiega perché nell’anziano demente degenerativo, a cui per una serie di motivi va in atrofia il lobo
limbico, la circonvoluzione dell’ippocampo e l’area dell’amigdala, viene persa la capacità di
apprendere cose nuove (la memoria delle cose recenti) mentre resta intatta la capacità (almeno
inizialmente) di recuperare le memorie remote, che allora erano state stivate correttamente da un
sistema dell’ippocampo che funzionava bene.

Aspetti embriologici
Bisogna capire la base di queste funzioni
cognitive, prima di analizzarle a fondo.
In basso a destra si vede la struttura finale degli
emisferi cerebrali, che durante la vita embrionale
sono evoluti similmente a quella che è
l’evoluzione da un punto di vista filogenetico che
è avvenuta negli animali durante l’evoluzione.
Per es. il cervello di un marmoset (la scimmia un
po’ stupida nominata prima) o di un topo ha le
stesse circonvoluzioni cerebrali di un feto di 30-
40 cm (8cm di cervello).
L’ontogenesi rispecchia un po’ la filogenesi: in
cui si formano prima le strutture più antiche da un punto di vista evoluzionistico e poi le più
moderne.
Quello che preme sottolineare è richiamare un aspetto già accennato nella prima lezione: il
sistema nervoso si espande e con questa espansione porta anche lontano dalla parte centrale
degli emisferi una serie di sinapsi, ma queste si son formate quando il tutto era grande solo
qualche millimetro e si è portato dietro tutto. Questo concetto, insieme a quello che il neurone da
solo non vale niente senza le sue sinapsi al punto giusto, fa capire come sia lontana la possibilità di
rigenerare tessuti adulti danneggiati: anche se oggi abbiamo già la capacità di rigenerare neuroni a
partire da cellule staminali embrionali (che fino a ieri non era possibile perché i neuroni non
proliferano, non sono coltivabili) dandogli specifici segnali biochimici per la differenziazione in
neuroni, quindi oggi avremmo in teoria la capacità di riparare aree cerebrali danneggiate come
abbiamo già la possibilità di riparare pelle o cornea danneggiata partendo da una fonte quasi
inesauribile di cellule staminali dell’individuo. Già è più complesso pensare a strutture complicate
come il fegato o il rene, fatti di organelli o sottotubuli complessi per cui la citoarchitettura
praticamente non riproducibile in vitro ma secondo il prof ci arriveremo, ma il punto è: come può
un neurone di una via lunga diversi centimetri trovare la sua sinapsi se noi lo mettiamo lì anche
chirurgicamente (più o meno a caso), se la base fisica di tutta questa complessa organizzazione è
stata quella di trovarsi limitrofe in un embrione molto piccolo e trainarsi a distanze anche molto
lunghe e poi potarsi arrivando a una forma che è quella dell’adulto che si raggiunge a 25 anni?
Non solo c’è questo problema di arrivare alla sua sinapsi che può trovarsi lontana, ma anche
quello di dover avere recettori di superficie tali da poter riconoscere quella sinapsi. Non c’è stato
soltanto l’allungamento dei vari assoni e sinapsi, ma c’è stato anche il pruning, cioè la potatura,
che è avvenuta attraverso il riconoscimento solo di alcuni recettori di superficie, di molecole di
contatto, che hanno mantenuto le sinapsi e non altre che sono state eliminate (eliminate le sinapsi
e tutto il neurone a monte). Per questo motivo c’è molto scetticismo sul fatto che anche tra molti
anni si possa arrivare ad una riparazione funzionale completa di danni, nella vita infantile ed
adulta, su un tessuto complesso come quello nervoso.
Lo sviluppo embriologico è quello di una struttura che inizialmente è di pochi millimetri, circa 4
mm, che crescendo si porta dietro molte sinapsi e si evolve facendo una serie di pieghe che creano
tronco, cervelletto e la base cerebrale, poi il tronco genera una grande curva nel crescere, tale che
gli emisferi si piegano a spirale prima sul lato posteriore e poi ritorna sul lato anteriore, crescendo
molto sul lato frontale (la parte anteriore sono sono i lobi temporali). Questo è l’unico modo per
capire come possano essersi trovati in quella posizione facendo questa curva i ventricoli laterali.
Quando la crescita si conclude all’interno della piega sono rimasti i vasi che genereranno i plessi
corioidei: è impossibile spiegarsi altrimenti come questi vasi siano entrati così in profondità nel
SNC e possano aver generato questi grappoli di vasi che poi pescano nei ventricoli laterali e
producono almeno una parte del liquor. Vediamo sempre nella slide un calco di gesso dei
ventricoli laterali, il terzo ventricolo, l’acquedotto del Silvio, il quarto ventricolo in basso a dx.
Abbiamo parlato della somiglianza tra ontogenesi e filogenesi,
di come alcune parti del cervello umano sono sostanzialmente
presenti, seppur in proporzioni diverse, anche in animali che
avevano un progenitore a comune con noi; sono rimaste
conservate a livello evoluzionistico, ma per il progenitore
comune.

Darwinismo neuronale: ci ha spiegato prima che il cervello nel


crescere durante l’embriogenesi si porta dietro le sinapsi a
partire da una struttura molto piccola fino ad arrivare alla
conformazione adulta del cervello, mediante il processo del
pruning sinaptico.

Tornando alle funzioni cognitive ed ai vari sistemi che


determinano il funzionamento cognitivo normale si
riconoscono i sintomi che sono causati dalla loro perdita:
- Agnosie: rappresentano la perdita della decodifica
dell’afferenza sensoriale, sostanzialmente la parte
più semplice delle funzioni cognitive, in gran parte
presente anche nei mammiferi ma sicuramente
anche nei rettili e uccelli: è la capacità di
comprendere il significato di una funzione
sensoriale (visiva, uditiva, olfattiva ecc…), ma nell’essere umano è presente anche la
capacità di comprendere il significato di suoni organizzati in sillabe pronunciati o scritti che
si chiamano parole. Questo insieme di funzioni, che si chiamano funzioni “gnosiche”, sono
funzioni di comprensione di un’afferenza sensitiva: capire significa confrontare l’afferenza,
nella sede dove arriva, con la memoria di quel qualcosa simile, quindi se c’è o no
corrispondenza.
Es. se io vedo una mucca che può essere bianca, marezzata, a chiazze, con le corna, grandi
piccole ecc… confronto questa afferenza visiva con l’immagine della mucca che io ho in
testa e valuto se l’afferenza è uguale o diversa e in che modo lo è. Se sono uno zoologo o
un veterinario chiaramente non mi basta capire che è una mucca, ma valuterò di che razza
si possa trattare, le sue dimensioni, il suo sesso ecc…
Questo procedimento avviene per tutte le afferenze ed ogni specie animale avrà una
profondità di informazione diversa in base alla raffinatezza dei sistemi prediletti − negli
animali, ad esempio, è molto più sviluppato l’olfatto in generale, ma anche la vista ed altri
sensi. Ogni specie si specializza nei sensi che gli fanno più comodo: noi, ad esempio, ci
siamo allenati su vista e udito soprattutto per quanto riguarda il linguaggio − scritto e
parlato.
Se ho un danno della corteccia uditiva io non riesco più a capire il significato di un certo
suono, se ho un danno della corteccia visiva non riesco più a capire ciò che vedo o
addirittura non riesco proprio a vedere: esiste infatti una cecità corticale legata a danni
occipitali dovuta a danni e persone con questo tipo di cecità hanno occhi e nervo ottico
perfettamente funzionanti (vie ottiche intatte ma paziente non capisce quello che vede o
addirittura non vede). Allo stesso modo di quella appena descritta esiste una sordità
corticale, sordità olfattiva ecc.

Esistono particolari percezioni complesse (gnosie):


o comprensione dello spazio circostante (della grandezza dello spazio): il nostro
cervello suddivide lo spazio a noi circostante (“quadrettatura”) e presta più o meno
attenzione a cosa ci circonda anche volontariamente. Siccome questa funzione è un
po’ lateralizzata (patologie dell’emisfero dx), in cui il paziente non presterà più
attenzione a cosa avviene nello spazio sinistro e viceversa. Il paziente riesce a
vedere lo spazio sinistro ma non ha più attenzione, non lo capisce, non riesce a
codificare tutto quello che c’è in questa porzione dello spazio: se lo visito da sinistra
il paziente non mi guarderà anche se la funzione visiva è intatta, non c’è attenzione,
mentre se gli sto a destra lo farà − e questo varia, appunto, soltanto in virtù della
coscienza dello spazio circostante.
o Comprensione integrata di un particolare tipo di immagine – le facce: il
riconoscimento delle facce (insieme di curve e di punti a cui sappiamo attribuire un
significato e un nome perché lo abbiamo in memoria), difficilissimo da quantificare,
che è un riconoscimento indiziario ed è quindi un confronto di differenze che
abbiamo rispetto alle memorie di quella faccia, è abolita se questa persona ha un
danno dell’emisfero parietale destro. Questa patologia si chiama prosopagnosia ed
è una particolare tipologia di incomprensione dell’immagine.
o Un altro tipo di agnosia è quella che impedisce il riconoscimento della propria
malattia e che non è completamente localizzata: è detta anosoagnosia.
o Ancora più importante per il paziente (ed anche per noi) è la gnosia (quindi senza la
a- è fisiologica) della percezione di sé stessi come individui separati dagli altri,
come individui che hanno un confine nella nostra superficie corporea che ci separa
dall’ambiente (io sono io e gli altri sono altri). È la cosiddetta coscienza di sé, è una
gnosia del sé che può essere persa per danni organici (legati perdite di tessuto, di
neuroni, di corteccia) o anche per lesioni sottocorticali.
- Quando queste lesioni corticali coinvolgono i lobi parietali si perdono gli schemi motori
con i quali siamo abituati a vivere fin dall’infanzia: il più tipico è la deambulazione
(incapacità a camminare), ma anche vestirsi, mangiare, usare il bagno ecc… i disturbi degli
schemi motori a livello corticale sono dette aprassie (in greco “fare” si dice “praxo” quindi
la funzione è la funzione prassica e la perdita di queste funzioni aprassie).
Tipicamente, quelle che emergono subito sono la perdita della capacità di camminare, di
vestirsi o di mangiare, ma per un tennista, ad esempio, sarà altrettanto lampante il fatto di
aver “disimparato” a giocare a tennis. Quell’insieme di movimenti in serie, consequenziali,
come anche guidare, che dopo un po’ di pratica diventano involontari perché la sequenza
del movimento di guida è stata stivata in memoria nei lobi parietali: con danni fisici a
questo livello, dunque, si perde la capacità di fare una cosa che prima ci sembrava
veramente molto semplice. Gli schemi motori sono sostanzialmente degli output: sono
delle piccole “app”, dei piccoli programmi in parallelo alla motilità volontaria, le cui
disfunzioni son già state trattate più in alto.

- La funzione mnesica (che è comunque una funzione cognitiva), la cui perdita viene definita
amnesia;

- La funzione di attivazione della corteccia che avviene durante la veglia a partenza da


neuroni del tronco cerebrale, i quali mantengono la veglia ma anche l’attenzione rispetto
alle funzioni che stiamo svolgendo. L’attenzione non ha solo una componente involontaria,
ma anche una fortissima componente volontaria che trova la sua base nella motivazione.

- Infine arriviamo alle funzioni mentali, di cui davvero non conosciamo la localizzazione:
mentre le funzioni più elementari sappiamo esattamente dove sono localizzate (o
quantomeno conosciamo la polarizzazione della funzione quando non sono localizzate
precisamente soltanto in un punto della corteccia − ad esempio le gnosie, le prassie, come
abbiamo visto nella RM funzionale il movimento volontario di una mano attivava diverse
aree corticali contemporaneamente, perché il confronto con la memoria richiede aree più
larghe della semplice area visiva, olfattiva o uditiva), per la pianificazione, la produzione di
qualcosa non abbiamo idea di dove sia la polarizzazione.
Ci sono stati tentativi di trovare una base organica dei deficit mentali ma fino ad oggi, sul
piano anatomico e microscopico, non è stato individuato niente: è stato trovato soltanto
qualcosa a livello biochimico ma non si sa mai se sono causa o conseguenza della malattia −
queste analisi vengono fatte post mortem su persone decedute che hanno preso centinaia
di farmaci per anni. Il sospetto molto fondato è che, in questi deficit, ci sia uno
sbilanciamento sull’equilibro dei tratti, che abbiamo visto poco sopra con la trattografia.
Questo implica una variabilità biologica ed implica quindi una variabilità che potrà essere o
meno all’interno di un range di normalità: è molto probabile che la maggior parte delle
malattie mentali (anche se di alcune cominciamo a conoscere le basi anche organiche
molto fini ad es. alcuni disturbi psichiatrici che si osservano in alcune encefaliti autoimmuni
senza un vero e proprio danno organico, quindi che non si vede con RM o autopsia, ma
soltanto un danno funzionale dovuto all’anticorpo sul recettore) sono legate a squilibri di
questa complessità di sinapsi e dei tratti, quindi soltanto dovute a problemi
nell’organizzazione del tessuto. Infatti, molti quadri mentali, prevalentemente produttivi
(in cui si ha produzione di pensiero patologico: allucinazioni − percezione non solo visiva
ma prevalentemente uditiva di un suono o parole che non esistono, oppure olfattive, che
sono quasi sempre epilettiche − e deliri − immaginazione di una storia che non esiste −) e
non deficitari ma una produzione patologica di pensiero o di percezione, sono legati molto
probabilmente a squilibri di questo tipo.
Quando avremo una mappatura esatta delle sinapsi e dei tratti che collegano i neuroni di un
numero sufficientemente ampio di individui da poter generare una mappa di normalità ed una
mappa di patologia si potrà confermare o meno quello che in molti pensano, ossia che questi
disturbi psichiatrici siano legati a disfunzioni di sinapsi e tratti.
Infatti, molti disturbi produttivi, ma anche molti deficit dell’umore (soprattutto quelli legati alla
depressione, che a sua volta può generare comunque quadri produttivi come i deliri), avvengono
molto spesso alla fine della fase di pruning che avviene intorno ai vent’anni.
Una parte importante dei deliri si manifesta come manie di persecuzione nelle patologie
paranoidi (essere sotto controllo di alieni, carabinieri ecc…) e come gelosia nei deliri produttivi. La
gelosia è un comportamento che è frequente e reale, quindi spesso nelle persone meno gravi è
importante ma anche difficile che il terapeuta riconosca se quella che ha di fronte è una gelosia
reale o un delirio di gelosia. Spesso si costruiscono deliri di gelosia su piccoli elementi oggettivi che
quando avvengono all’interno di un quadro molto più complesso sono anche più facili da
riconoscere. Il problema in questi casi è che esistono gli individui borderline, che sono individui
malati, ma che oscillano tra la patologia e la salute per cui sono molto difficili da inquadrare.
Questo squilibrio di collegamenti, che probabilmente è alla base dei disturbi mentali, fino ad oggi
non abbiamo potuto riconoscerlo e tutt’oggi è un’ipotesi verrà provato solo con la mappatura
completa di tratti e sinapsi e potremo fare una gaussiana di normalità: il professore scommette
sulla veridicità di quest’ipotesi, sarà corretto? Lo scopriremo solo vivendo.
C’è stata una corrente di pensiero (Basaglia) negli anni sessanta che attribuiva la malattia mentale
sempre all’ambiente in cui stava l’individuo: questo aveva i suoi fondamenti nel senso in cui per
secoli la malattia mentale è stata utilizzata dalla classe dirigente come motivo di esclusione delle
persone scomode, in particolare delle donne (al rogo per stregoneria, ad esempio), ma è anche
vero che in queste aberrazioni storiche alla fine confluivano anche i malati mentali veri e propri,
dato che i malati mentali esistono e son sempre esistiti.
La legge Basaglia degli anni 70 ha decretato la chiusura dei manicomi perché era stato notato che i
malati con la somministrazione di medicine organiche stavano meglio e potevano vivere a casa
perché non erano più pericolosi per sé o per gli altri. Oggi la società ha come limite il tribunale per
ingabbiare qualcuno (anche il sindaco o altri enti deputati).
Quando si fa un’autopsia su un malato mentale e si va ad aprire la scatola cranica per visionare il
cervello si nota che non c’è niente di anormale a livello anatomopatologico, qualche dubbio dal
punto di vista biochimico si ha ma sono persone, come si diceva, che son state trattate con
vagonate di farmaci per molti anni della loro vita, e quindi non si può imputare a questi squilibri la
causa della malattia dato che potrebbero essere anche stati causati dal trattamento.
Tranne alcuni casi isolati (encefaliti autoimmuni ma anche veri disturbi mentali associati a crisi
epilettiche, ci sono tipi di crisi che possono mimare disturbi produttivi di tipo mentale), il
professore è quasi certo che si arriverà a dimostrare il coinvolgimento di sinapsi e tratti nella
patogenesi di queste malattie mentali.
Anche l’umore può avere disturbi in deficit o in plus: le patologie depressive e bipolari possono
dare sia quadri depressivi che quadri maniacali.
Se un disturbo mentale ha una base organica che è quasi sempre di tipo epilettico con una
alterazione elettroencefalografica il paziente viene trattato dal neurologo (la base della
produzione è un’epilessia, se ci sono crisi epilettiche di quelle aree lì la produzione è uditiva,
olfattiva ecc.), ma il danno non epilettico o non rilevabile in una reazione anticorpale come quella
delle encefaliti autoimmuni (quindi danno non organico − non biochimico) il paziente sarà
psichiatrico (non si potrà individuare una vera e propria lesione o processo lesivo) e verrà trattato
dallo psichiatra.
Perché una patologia sia su base organica bisogna trovare il punto da dove questa patologia parte,
quello che in gergo tecnico è detto “livello lesionale”, mentre il paziente psichiatrico non ha un
livello lesionale: in pratica le malattie psichiatriche non sono malattie, sono sindromi, gruppi di
sintomi senza lesioni, senza un punto in cui si può individuare una lesione − quelle che gli psichiatri
chiamano “patologie” in realtà sono sindromi.
L’attribuzione della malattia mentale all’ambiente in cui una persona cresceva e viveva si pensava
potesse influire su questi tratti in maniera tale da far emergere col tempo la malattia mentale:
adesso nessuno ci crede più ma questo modello è rimasto.
Neurologia – 26/10/2020 – Prof. Massacesi
Sbobinatore: Marco Buttarazzi
Revisore: Andrea Barbucci

SISTEMA NERVOSO AUTONOMO


In parallelo ai diversi sistemi funzionali che abbiamo descritto fino a oggi, la maggior parte dei
quali ha anche una componente cosciente (fatto salvo l’unica parte non cosciente che è
prevalentemente la parte propriocettiva del sistema delle funzioni sensitive), il nostro soma, in
particolare i nostri visceri, sono coordinati e regolati da una parte del sistema nervoso che svolge
la sua funzione in maniera del tutto incosciente e in gran parte autonomamente rispetto al resto
del sistema nervoso. Questo appunto si chiama sistema nervoso autonomo ed è schematizzato
nella figura sotto.

Le funzioni del sistema nervoso autonomo sono quelle principalmente di regolare il


funzionamento dei visceri e delle funzioni vitali in maniera automatica: molte delle nostre
patologie sono legate al malfunzionamento che emerge di regola col passare dell'età di queste
funzioni. Il sistema nervoso autonomo, almeno nei mammiferi, si è
sviluppato con un meccanismo che il
professore chiama con una metafora
chiamare Ying e Yang. In altre parole
funziona in un modo da avere una parte di
questo sistema detto parasimpatico che ha
funzioni in alcuni organi attivanti in altre
inibenti e un'altra parte del sistema nervoso
autonomo, detto simpatico, le cui funzioni
sono prevalentemente attivanti salvo in
qualche organo. In questo schema c’è una
descrizione dell'anatomia di queste funzioni
e della loro localizzazione a livello del sistema
nervoso centrale. Come vedete il sistema
nervoso autonomo simpatico, riportato a
sinistra, svolge la sua funzione
prevalentemente a partenza dal midollo
spinale toracico facendo sinapsi su gangli
antero-spinali e poi attraverso un secondo
neurone prevalentemente motorio e
attivante che regola le ghiandole salivari, la
contrazione dei bronchi, la contrazione
cardiaca e insieme alla
contrazione cardiaca, anche la contrazione dei vasi periferici a livello arteriolare e quindi (gittata
cardiaca X resistenze vascolari periferiche) la pressione arteriosa e contribuisce col parasimpatico
come vedete. Tutte queste funzioni sono attivanti o inibenti:
- Quelle dell'apparato digerente incluso le salivari, per il simpatico, sono inibenti mentre per
il parasimpatico sono attivanti. Infatti nell’apparato digerente il simpatico rallenta la
peristalsi.
- Nei bronchi il simpatico contrae, il parasimpatico dilata.
- Nel cuore il simpatico attiva e aumenta la frequenza cardiaca aumenta la intensità della
contrazione muscolare, il parasimpatico rallenta la contrazione la funzione cardiaca ma
soprattutto la frequenza cardiaca.
- Nella cute contrae le arteriole (così come nelle altre sedi d'organo il simpatico contrae le
arteriole) e stimola la secrezione delle ghiandole sudoripare,
- Importantissimo: il simpatico e parasimpatico regolano in maniera reciproca la complessa
funzione di svuotamento vescicale e di regolazione dell'attività sessuale.
Come vedete le sedi del simpatico sono prevalentemente a livello centrale; le attività partono
prevalentemente dal midollo spinale dorsale e in parte lombare. Invece le sedi anatomiche del
parasimpatico sono prevalentemente a livello del tronco cerebrale dove parte il nervo vago e altri
nervi che invece raggiungono l’organo bersaglio attraverso i nervi cranici e dal midollo spinale
sacrale.
La legenda nell’immagine in basso spiega che le fibre riportate in blu sono pregangliari
colinergiche, quelle riportate in rosso sono postgangliari noradrenergiche e quelle riportate in
viola sono postgangliari colinergiche. Colinergico ed adrenergico si riferiscono al neuromediatore
attraverso il quale agisce con la rispettiva parte del sistema nervoso autonomo. Quindi la
componente parasimpatica (vagale) agisce sia a livello presinaptico che postsinaptico
esclusivamente attraverso neuroni colinergici: questo è il motivo per esempio per cui
un’iperattivazione del vago può portare ad una caduta della pressione arteriosa e a bradicardia,
quindi a una perdita di coscienza con caduta a terra; questo viene di regola contrastato
farmacologicamente con un farmaco (Atropina) che inibisce il legame della dell'acetilcolina con il
recettore specifico.
Il sistema nervoso autonomo di tipo simpatico agisce prevalentemente con neuroni adrenergici,
fatto salvo una parte di quelli pregangliari dell’intestino e dell'apparato genitourinario, ed ha una
funzione prevalentemente attivante.

Per ricordarci la complicata sequenza di funzioni simpatiche e parasimpatiche e per ricordarsi i


mediatori utilizzati rispettivamente in prevalenza dal simpatico del parasimpatico cioè adrenalina e
noradrenalina per il simpatico e acetilcolina per il parasimpatico, è molto utile ricordarsi la
sequenza di eventi della reazione di attacco, ossia quella sequenza di funzioni autonomiche che
consente all’animale in libertà di attaccare o scappare efficientemente durante un inseguimento o
una fuga. Sono una serie di funzioni prevalentemente (nelle azioni di attacco) di tipo simpatico
prevalentemente mediate da neuroni adrenergici o noradrenergici e che sono nell’ordine:
- Aumento della pressione arteriosa
- Aumento della frequenza cardiaca
- Contrazione della circolazione viscerale, che in quella fase di pericolo o di necessità di
attacco non serve,
- Deviazione del sangue verso i muscoli.
C’è quindi un’inibizione di tutte le funzioni vagali.

Occorre aggiungere un aspetto riguardo la utilizzazione del neuromediatore da parte del sistema
nervoso parasimpatico che è il fatto che l’acetilcolina utilizzata dal sistema nervoso parasimpatico
agisce sul recettore che è chiamato muscarinico che ha localizzazione e funzioni molto diverse dal
recettore dell'acetilcolina posto sul muscolo (sulla placca neuromuscolare, di tipo nicotinico)
altrimenti non si capirebbe la selettività di alcuni farmaci che hanno effetto colinergico o
anticolinergico selettivamente sui recettori muscarinici (che sono quelli utilizzati dall’acetilcolina
nel sistema nervoso autonomo) o sui recettori nicotinici (utilizzati dell’acetilcolina nella placca
neuromuscolare). A primo impatto sembra un’organizzazione piuttosto complessa in realtà sui libri
quando andate a vedervela troverete che è abbastanza ben spiegata e facile da capire.
In questa prima fa parte della lezione il prof si è concentrato sul sistema nervoso autonomo
periferico e sui suoi neuromediatori senza ricordarci tuttavia che uno dei centri fondamentali di
integrazione e di generazione dell’attività del sistema nervoso autonomo è posta a livello della
SOSTANZA RETICOLARE del tronco: sono nuclei grigi posti nella parte bassa del tronco con una
proiezione diffusa prevalentemente verso il basso (verso il midollo spinale o verso il vago) e infatti
è chiamata sostanza reticolare ascendente, posta immediatamente sotto alla sostanza reticolare
che proietta verso la corteccia e che mantiene i livelli sonno-veglia di cui parleremo più tardi.
È evidente, quando si parla di integrazione, che le attività del sistema nervoso autonomo svolgono
la loro attività efferente attraverso fibre efferenti ma hanno anche fibre afferenti sensitive e
portano al centro di integrazione i valori per esempio della pressione, i valori della frequenza
cardiaca, i valori di temperatura corporea (perché ovviamente la vasodilatazione cutanea serve a
regolare la temperatura corporea) e così via. In altre parole il sistema nervoso autonomo, così
come il sistema nervoso che regola la vita di relazione, funziona attraverso una componente
effettrice ed una componente afferente (si può dire quasi sensitiva autonoma) che porta
(quest’ultima) alle sedi di regolazione (che sono in gran parte nella sostanza reticolare discendente
e in piccola parte sulla corteccia cerebrale soprattutto a livello frontale e prefrontale) informazioni
della pressione arteriosa, della peristalsi, della frequenza cardiaca, della temperatura corporea,
della glicemia ecc. che verranno integrate. Quelle elencate sono tutte quelle funzioni in cui il
sistema nervoso autonomo collabora col sistema endocrino a regolare la funzione vitali corporee
sia viscerali che della vita di relazione (per quanto riguarda per esempio la pressione arteriosa e la
temperatura corporea).
Il punto importante da ricordare sul piano anatomico, a parte le funzioni sostanzialmente
reciproche del simpatico del parasimpatico, è che i gangli dove fanno sinapsi il i primi neuroni
afferenti del sistema nervoso autonomo non sono gangli paraspinali del sistema nervoso sensitivo,
ma sono gangli anterospinali (quindi posti davanti al midollo spinale e alla colonna vertebrale) dai
quali poi si diparte un secondo neurone efferente e che hanno una disposizione anatomica ben
diversa dal sistema nervoso parasimpatico in cui i gangli della fase efferente sono localizzati
prevalentemente nell’organo bersaglio o vicino all'organo bersaglio. “Questo lo vedremo quando
studieremo con accuratezza, come i nostri predecessori hanno fatto, la distribuzione del sistema
nervoso autonomo a livello dei nervi cranici”.

Il prof richiama in particolare da l'effetto Ying Yang a livello viscerale in cui è abbastanza facile
ricordare che la parte parasimpatica sulla peristalsi, sulla secrezione endocrina svolge una funzione
prevalentemente stimolante, mentre la parte simpatica una funzione prevalentemente inibente;
ricordiamo che è il contrario per quanto riguarda i vasi del sistema cardiocircolatorio in cui il
simpatico una funzione stimolante adrenergica e il parasimpatico ha una funzione
prevalentemente inibente.
Molto più complessa è invece l'interazione dei due sistemi nello svuotamento vescicale e rettale e
nella funzione urinaria e sessuale, in quanto per esempio la funzione urinaria è una funzione
molto complessa in cui qui sì che certamente esiste una componente di integrazione anche a
livello corticale molto vicino alla componente cosciente dato che la funzione di svuotamento
dell’urina è caratterizzata dalla contrazione del muscolo che circonda la vescica e una contestuale
e sincronizzata contrazione e dilatazione del muscolo sfintere che chiude la vescica. La
componente parasimpatica contrae il muscolo che circonda la vescica e nello stesso tempo dilata
il muscolo sfintere che chiude la vescica e viceversa la componente simpatica rilassa il muscolo
che circonda la vescica e contrae il muscolo sfintere che chiude la vescica.
L’effetto selettivo su questa funzione a livello dello sfintere è regolato dalle funzioni simpatiche (e
quindi adrenergiche) è sfruttato a livello farmacologico per favorire lo svuotamento della vescica
nelle persone che possono avere per diversi motivi una ritenzione urinaria (da un’ipertrofia
prostatica a una difficoltà a livello neurologico di regola per danni midollari). Infatti, la
somministrazione di inibitori del recettore Alfa-adrenergico che è posizionato su questi sfinteri
consente uno svuotamento più facile, anche se talvolta può associarsi anche ad incontinenza
urinaria (è quindi una terapia sintomatica che va saputa somministrare).
Siccome i recettori dell’adrenalina che si trovano sulla muscolatura liscia sia delle arteriole che
dell’apparato genitourinario sono i cosiddetti recettori Alfa, i farmaci che utilizziamo per questa
funzione terapeutica sono chiamati farmaci alfa litici e funzionano relativamente bene.

Ugualmente complessa è la funzione dell'apparato parasimpatico e simpatico nella funzione di


erezione del pene per l’uomo o di dilatazione dei vasi della vagina per la donna in quanto
l’apparato parasimpatico ha una funzione stimolante e quindi vasodilatante i vasi che consentono
l'erezione del pene e viceversa una funzione inibente l’eiaculazione, così come invece la
componente adrenergica simpatica ha una funzione di vasocostrizione e quindi di inibizione
dell'erezione (per questo in una situazione di grande ansia può essere difficile l’erezione) ma anche
una funzione di stimolazione dell’eiaculazione.
Infatti, i farmaci alfa litici che usano gli anziani per contrastare l'effetto di ipertrofia prostatica
possono avere effetti nel rendere difficoltoso non tanto l’erezione, quanto l’eiaculazione.
Come si è visto, le funzioni sono abbastanza complesse ma è importante conoscerle perché questo
sistema è alla base del funzionamento di tutti i nostri visceri. Infatti, per esempio, questo sistema è
talmente autonomo che in situazione di coma non persistente in cui la persona ha perso
completamente le funzioni corticali e non mantiene neanche la funzione di veglia, può continuare,
se nutrito e idratato dall'esterno, a vivere normalmente se la parte più bassa del sistema nervoso
(sostanzialmente dal tronco in giù) funziona ancora bene. Questo tema lo affronteremo subito
dopo.

FUNZIONE DEL MANTENIMENTO DELLO STATO SONNO-VEGLIA

Il malfunzionamento di questa regolazione determina un


quadro clinico che prende il nome di coma.
Con questa immagine a fianco cominciamo a parlare della
sostanza reticolare ascendente. A livello anatomico, nella
parte alta del tronco cerebrale (nella parte che sconfina
nel mesencefalo) abbiamo una serie di nuclei grigi che
sono parcellizzati, divisi (quindi appaiono molto piccoli), in
quanto quel punto viene attraversato dalle vie ascendenti
e discendenti della via cortico-spinale motoria della via
spino-talamico-corticale e sensitiva. Quindi dal punto di vista morfologico ai primi anatomisti
apparve come un reticolo di nuclei divisi da questa sostanza bianca e fu denominata sostanza
reticolare.
Nella parte bassa del tronco questa struttura grigia proietta verso il midollo spinale e svolge una
funzione di integrazione delle afferenze autonomiche e quindi del feedback delle varie funzioni
autonomiche per regolare l’output efferente che regola la pressione, i visceri e le funzioni vitali.
La parte ascendente di questa sostanza reticolare proietta in maniera diffusa su tutti gli emisferi
celebrali in maniera sufficientemente simmetrica, e questa porzione (figura di destra) è la fonte
dell’attività elettrica corticale in fase di veglia. Come vedremo in una lezione apposita, questa
attività si svolge prevalentemente in maniera organizzata durante il giorno, in maniera un pochino
più rallentata durante la notte ed è registrabile sullo scalpo attraverso uno strumento che si
chiama elettroencefalografo.
La sostanza reticolare ascendente quindi proietta in maniera diffusa su tutta la corteccia,
attivandola, e venendo a sua volta inibita da una serie di proiezioni cortico-reticolari e l'attività di
veglia e di sonno non è altro che uno stato di equilibrio prevalentemente spostato sulla veglia,
quando siamo svegli, e prevalentemente spostato sul sonno, quando dormiamo, tra l'attività
elettrica della sostanza reticolare ascendente del tronco e l’inibizione speculare che arriva dalla
corteccia sul tronco. L’equilibrio spostato da una parte o dall'altra di queste attività fisiologiche
determina lo stato di veglia e di sonno.
I mammiferi sono organizzati in maniera tale, probabilmente a causa del periodismo e
dell'alternarsi dell'attività dello stato di luce e di buio (determinato dallo stato fisico del nostro
pianeta), da alternare fasi di veglia a fasi di sonno in cui sostanzialmente la fase di sonno è
determinata dall'esaurimento periodico dell’attività elettrica attivante reticolo-corticale e in cui,
quando questa attività circadianamente si esaurisce, prevale l'attività inibente speculare cortico-
reticolare (quindi dall'alto verso il basso).

Questa attività di stimolo continuo della corteccia cerebrale durante la veglia e il sonno è
fondamentale anche per il nostro livello di attenzione: questo è certamente regolato anche da
fattori esterni (come per esempio il fatto che sia giorno o notte), ma è prevalentemente regolato
da fattori interni (come per esempio la nostra stanchezza, la lontananza dall'ultimo momento di
sonno, quanto abbiamo dormito mediamente negli ultimi giorni). Un altro fattore interno molto
importante è legato agli aspetti motivazionali psicologici e di attenzione che sono in parte interni
perché dipendono dalla vostra motivazione individuale ad ascoltare e a fare attenzione, ma in
parte sono determinati dalla capacità di chi vi parla di tenere acceso il vostro interesse.
Questo aspetto di cui sto parlando è importantissimo per la funzione mnesica: quando abbiamo
parlato della funzione della memoria, nella quale il prof ci ha ricordato come sia molto importante
l’aspetto di fissazione della memoria da parte dell’ippocampo (in particolare del nucleo
dell’amigdala, che a sua volta proietta in maniera diffusa su tutta la corteggia), ci ha ricordato
anche che l’efficacia delle funzioni di fissazione degli eventi osservati appresi o semplicemente
percepiti dipende molto dal livello di attenzione. Il livello d'attenzione di fondo di base è regolato
dalla sostanza reticolare ascendente sulla quale poi intervengono fattori endogeni legati alle
motivazioni e alle emozioni e fattori esogeni legati a quanto è stimolante ed emozionante per noi
ciò che vi viene detto. Quindi quello che il prof ci sta dicendo ora, per esempio, ce lo ricorderemo
in maniera proporzionale a quanto siamo motivati a ricordarlo, ma anche da quanto è stimolante il
prof nell’interessarci.
Questa molto semplificata descrizione di alcuni meccanismi di base della memoria e della loro
interazione con la funzione attivante della veglia della funzione reticolare ascendente è un aspetto
che abbiamo già ricordato parlando delle funzioni mnesiche ma è un aspetto fondamentale per
l'apprendimento.
Possiamo così verificare quanto il prof ci sta dicendo anche sulla nostra esperienza personale in
quanto non ricordiamo ogni singolo evento della nostra vita (ma anche del giorno prima o di due
giorni prima): ricordiamo solo gli eventi più emozionanti o quelli più importanti per noi. Gli
eventi emozionanti possono essere emozionati tutti i sensi, in senso positivo o in senso negativo:
certamente purtroppo non ci ricordiamo solo le nascite di un bambino o di un nipote, di
un’amicizia o di un amore ma ci ricordiamo anche le perdite molto dolorose o gli aspetti molto
dolorosi della nostra vita.
Quindi è chiaro che questa funzione di fondo fisiologica che nasce semplicemente per tener
sveglio o addormentato anche un essere molto semplice: “Ora, ripeto, le mie cognizioni zoologia e
di anatomia comparata non mi consentono non mi consentono di capire fino a quale specie questa
funzione esista, ma..” certamente in un uccellino, in un pesce, queste funzioni di attivazione
dell’attenzione sono meno fortemente influenzate dalla memoria (quindi nascono esclusivamente
per un adattamento all'ambiente). Certamente nei mammiferi tutti ma in maniera superiore nei
mammiferi più evoluti, come le scimmie ed i primati e ancora maggiormente sull'uomo, questa
funzione è profondamente influenzata dalle emozioni, dall’attenzione, dalla motivazione e
dall’interesse provato da ognuno di noi per l’evento osservato. Questo poi verrà memorizzato
nelle singole aree cerebrali preposte alla decodificazione del messaggio visivo, uditivo, olfattivo e
tattile che via via arriverà.

COMA

Per comprendere fino in fondo questa funzione del tutto normale è quindi molto utile, anche se
triste, constatare quanto questa possa essere alterata da eventi patologici. L'esempio della
patologia più tipica riguardante la disfunzione della sostanza reticolare ascendente (che permette
che normalmente le persone si sveglino dopo avere avuto un adeguato ripos) determina il quadro
clinico chiamato coma.

Il solo malfunzionamento della sostanza reticolare ascendente determina perdita di coscienza.


Neanche lesioni molto ampie di un lobo intero cerebrale non determinano perdita di coscienza:
sappiamo sia da traumi cranici ma soprattutto da eventi che possono anche essere molto
distruttivi che queste lesioni in realtà non mandano in coma la persona, non fanno perdere
coscienza (così come per esempio i grandi tumori o anche le grandi emorragie cerebrali o grandi
infarti cerebrali legati ad ischemia).
Quando un’ischemia o un'emorragia cerebrale determina perdita di coscienza non è per il danno
del tessuto danneggiato in quel punto ma prevalentemente perché si verifica un aumento di
volume del cervello in uno spazio non espandibile (come è quello della teca cranica) e questo
determina una compressione della sostanza reticolare del tronco e quindi un malfunzionamento
della sostanza reticolare del tronco stessa con perdita di coscienza.
Quindi la perdita di coscienza è sempre una disfunzione diretta per una lesione diretta o indiretta
per un aumento di pressione sulla sostanza reticolare del tronco.
Perché un aumento di pressione, ovunque si manifesti al di sopra del tentorio e del cervelletto, si
scarica sul tronco cerebrale?
Perché essendo il forame occipitale l’unico spazio in cui l'aumento di pressione interna può
scaricarsi, un aumento di pressione interna intracerebrale non andrà verso l'alto ma andrà
necessariamente verso il basso e quindi tenderà a ledere o a far malfunzionare la sostanza
reticolare.
Questa cosa è stata purtroppo appresa molto precocemente dell'essere umano, senza forse
capirne il meccanismo, e ne ha sfruttato la particolare funzione attraverso per mettere a punto un
metodo molto rapido, e tutto sommato anche indolore, di soppressione dei suoi simili che è
l'impiccagione. Sappiamo tutti (secondo il prof) che l'impiccagione, eseguita appropriatamente,
non sopprime l'individuo esposto a tale pratica attraverso soffocamento, ma attraverso lo strappo
che il peso del corpo determina sul collo e la frattura dell’atlante e del dente dell'epistrofeo che
va a comprimere esattamente la sostanza di reticolare scendente e il tronco determinando la
morte immediata.

Quindi quando abbiamo un coma transitorio questo sarà legato al danno transitorio e quindi al
recupero delle funzioni di questa struttura; se un coma è persistente e dura più di qualche mese, lo
chiamiamo stato vegetativo: questo è uno stato però in cui il paziente respira ed ha funzioni vitali
mantenute anche senza l'aiuto di macchine, quindi senza l'aiuto di respiratori o di monitoraggi
cardiaci o infusione continua di farmaci.
Lo stato vegetativo prevede un automantenimento del corpo attraverso le funzioni autonomiche di
cui abbiamo parlato prima, previa idratazione, nutrizione e pulizia.

Questo è molto diverso invece dall’altro livello di coma profondo in cui il paziente è mantenuto in
vita da autorespiratori: in questo caso il danno del tronco è stato esteso alla sostanza reticolare
discendente e quindi alle funzioni vitali tra cui quelle respiratorie [inciso di chiarimento: le funzioni
respiratorie, anche se automatiche e in parte incoscienti, non sono regolate dal sistema nervoso
autonomo ma sono regolate prevalentemente da una serie di muscoli volontari, da un segnapassi
che è sempre nel tronco cerebrale ma non fa parte in senso stretto del sistema nervoso
autonomo]. Quindi il paziente sopravvive solo grazie alla respirazione assistita e all’infusione
continua di farmaci e se noi interrompiamo la respirazione assistita in pressione positiva e la
somministrazione continua di farmaci, il paziente tende ad andare in collasso cardiocircolatorio e
quindi a morire: questo stato non è uno stato vegetativo, ma prende il nome di morte cerebrale
(in cui il paziente è in vita solo il per grazie all’aiuto esterno di macchine). Per la morte celebrale la
legge italiana, ma anche della maggior parte state occidentali, consente, dopo averla verificata con
la strumentazione adeguata (in parte l'elettroencefalogramma in parte la persistenza di adeguato
flusso cerebrale), l’interruzione della respirazione assistita e del supporto ventilatorio e del
supporto farmacologico esterno e quindi consente su volontà in particolare dei parenti, ma anche
su scelte autonome del medico, di interrompere la respirazione assistita. Sostanzialmente è una
morte ma che non è ancora verificata (grazie alle macchine) che noi chiamiamo morte celebrale.
Dalla morte cerebrale la legge italiana (e la legge di molti altri stati occidentali) consente l'espianto
di organi per il trapianto, perché è evidente che per avere organi in condizioni ottimali bisogna
che passi meno tempo possibile dal momento in cui viene interrotto il flusso cardiocircolatorio al
momento dell’espianto (e quindi al momento del trapianto), per cui è consentito mantenere in
vita qualche ora in più o qualche giorno in più un corpo con le macchine anche se è in morte
cerebrale per consentire l'espianto.
L'espianto è consentito per volontà dei parenti, se non esiste un consenso esplicito, ma anche
semplicemente per volontà della persona in coma se ha lasciato un consenso scritto esplicito
precedentemente.

Quindi abbiamo parlato del coma (che è una perdita di coscienza e di contatto con la realtà che
può essere più o meno profondo), abbiamo parlato dello stato vegetativo che consiste in un coma
che persiste da alcuni mesi (sono un po' variabili le definizioni, ma diciamo sei mesi) in cui la vita
viene mantenuta efficientemente dal sistema nervoso autonomo previa idratazione e nutrizione;
infine abbiamo parlato della morte celebrale.

I livelli di coma sono diversi: possiamo andare da un semplice stato soporoso tendenzialmente
benigno che tende di regola recuperare, a livelli più profondi del coma che sono quantificati dal
livello, per esempio, di reazione agli stimoli verbali, agli stimoli dolorosi (ad esempio un pizzicotto
sul braccio), oppure sono quantificabili a livello di semplici stimoli tattili. La quantificazione esatta
del livello di coma viene utilizzata nel triage di Pronpto Soccorso attraverso una scala chiamata
GLASGOW COMA SCALE, composta sostanzialmente di 15 item in cui i vari livelli di coma sono
quantificabili ma che ha, più che una funzione di classificazione del livello di coma in quel
momento, una funzione prognostica (di fatto però usata come livello di quantificazione attuale del
coma). A livello di triage è importante perché livelli bassi della scala di Glasgow, in un momento
drammatico di triage (ad esempio in una situazione di guerra), possono consentire anche la bassa
priorità di intervento.
Digressione: il triage è stato messo a punto in condizioni di guerra (nato sostanzialmente nella
prima guerra mondiale), quando la sanità militare e le persone di sanità militare, di regola, erano
di numero inferiore rispetto al numero di persone che era necessario aiutare: fu quindi codificato
come linea guida generale e poi utilizzato in qualunque condizione di guerra il fatto che si dovesse
dare la priorità alle persone che avevano la più alta probabilità di essere salvate rispetto alle
persone che avevano una più bassa probabilità di essere salvate. Oggi, nei Pronto Soccorso, non
abbiamo quasi mai bisogno di fare questa scelta dolorosa; tuttavia, la quantificazione del livello del
coma attraverso la scala di Glasgow (che si basa su quelle procedure dette prima come la risposta
a stimoli di diverso tipo e la presenza di vari segni) in fase acuta è un importante indicatore di
prognosi per quelle che saranno le possibilità di recupero successive.

DISFUNZIONI DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO

Completiamo un aspetto che non è stato descritto abbastanza bene


riguardo il sistema nervoso autonomo perché abbiamo parlato delle
funzioni riportate a dx in una figura analoga a quella precedente, ma
non abbiamo parlato di quali sono le disfunzioni.
Le funzioni sono relegate prevalentemente agli organi innervati dal
sistema nervoso autonomo e le relative patologie più spesso sono
seguite o diagnosticate dagli specialisti d'organo, non
necessariamente dal neurologo.
Le disfunzioni, per quanto riguarda ad esempio la funzione della
regolazione l'apparato cardiocircolatorio, sono l’ipotensione
ortostatica (per quanto riguarda la pressione arteriosa), oppure la
bradicardia oppure la tachicardia (per quanto riguarda la frequenza
cardiaca); possono essere altre come per esempio paralisi della
peristalsi intestinale e quindi occlusione intestinale [al prof una
volta di aver fatto diagnosi insieme ai gastroenterologi di una
occlusione intestinale su base neurologica che appariva come
un’occlusione intestinale in quanto non c’era canalizzazione ma in
realtà l’intestino era pervio, non c'erano tumori, non c'erano
stenosi, non c'erano
patologie dell'intestino ma in realtà si trattava di una neuropatia periferica su base autoimmune
della componente autonomica dell’innervazione intestinale; sono patologie rare ma esistono].
Poi abbiamo le disfunzioni urinarie che sono definite da due termini: ritenzione o incontinenza.
Queste sono valutate poi anche strumentalmente in molti modi come con l’esame urodinamico (in
particolare) ma anche per esempio con l'ecografia pre e post minzionale. Poi abbiamo le
disfunzioni erettili per quanto riguarda la funzione sessuale dell'uomo o le disfunzioni del
funzionamento vaginale per quanto riguarda la donna: in realtà sono molto più frequenti ma
anche perché molto più frequentemente denunciate le disfunzioni erettili rispetto alle disfunzioni
vaginali nella donna (per esempio quando sono presenti lesioni midollari in cui ci sono disfunzioni
della funzione sessuale l'uomo richiede aiuto e riferisce il suo problema anche perché molto più
visibile mentre la disfunzione nella donna, che spesso ha disfunzioni analoghe soprattutto in
termini di mancanza di sensibilità o di umidificazione, più raramente induce a chiedere aiuto per
differenze culturali ed emotive anche se queste, nelle generazioni più giovani, stanno cominciando
a cambiare)
Un'altra disfunzione molto importante che ci può interessare come odontoiatri è la secchezza
delle fauci legata ad un malfunzionamento delle ghiandole salivari o la secchezza degli occhi
legata ad un malfunzionamento delle ghiandole lacrimali, spesso ambedue legate ad un
malfunzionamento dell’innervazione. Queste disfunzioni possono essere per danni sia del sistema
nervoso periferico in
corso di neuropatie (che sono patologie che tratteremo più dettagliatamente e che ovviamente
possono interessare anche i nervi cranici) ma anche possono trattarsi di disfunzioni centrali.
La più tipica (delle disfunzioni centrali) è il danno midollare traumatico che danneggia tutto quello
che è distale alla lesione, ma esistono anche malattie neurologiche con un profondo
interessamento autonomico, la più tipica delle quali è la malattia di Parkinson e una sua variante
che si chiama atrofia multisistemica (MSA) caratterizzata tipicamente da ipotensione ortostatica
per malfunzionamento centrale del sistema nervoso autonomo.

TEST DIAGNOSTICI UTILIZZATI A LIVELLO DEL SISTEMA NERVOSO

STUDIO DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO

Intanto bisogna ricordarsi che il sistema nervoso


centrale è circondato da osso e quindi fino a che non
è stata inventata, grazie alla computerizzazione, la
metodica della tomografia, cioè di quella metodica
che attraverso la raccolta di segnale generato a 360 °
intorno al corpo può generare un immagine tagliata
quindi un tomo (tomos in greco significa taglio) e
finché non abbiamo avuto questa capacità, che nasce
sostanzialmente all'inizio degli anni ‘80 in applicazione
soprattutto degli Rx, il sistema nervoso centrale è
rimasto nascosto alla capacità dell'uomo di
visualizzarlo. Quindi fino a 20-40 anni fa l'unica parte
in cui si poteva studiare bene del sistema nervoso
era il
PERIFERICO, qui rappresentato in alcuni nervi: in alto a sinistra nervo radiale,
a destra nervo mediano. Di questi si può studiare l'attività elettrica che
genera potenziali composti generati dalla sommatoria dei potenziali
delle correnti di convezione circostanti ad ogni singola fibra
(generati dalla conduzione) e sono registrabili in superficie.
Questi potenziali sono registrabili anche sullo schermo: un elettroencefalogramma
registra sullo scalpo della testa (a dx e in basso a dx) attraverso derivazioni
posizionati in sede standardizzata l'attività elettrica della corteccia cerebrale
sottostante (sia quella fisiologica che quella patologica).
Allo stesso modo noi sul nervo periferico con appropriate attrezzature
siamo in grado di registrare l'attività elettrica del neurone (per quanto
riguarda i potenziali d'azione motori; ricordiamo in questo caso che il
corpo del motoneurone è posto nel midollo spinale). Ma come facciamo a
studiarlo?
In pratica stimoliamo a monte del nervo con un elettrodo che genera un
piccolo campo magnetico che indurrà un potenziale di azione motorio nel
nervo e poi lo registriamo a valle con elettrodi di registrazione.
La macchina che genera lo stimolo elettrico a monte è la stessa che registra lo stimolo elettrico a
valle, quindi capace di registrare latenze tra la stimolazione e la registrazione anche di pochi
millisecondi (con le macchine moderne siamo capaci di registrare potenziali anche di pochi
millivolt, soprattutto filtrando i potenziali elettrostatici generati per esempio dell'attrito, dalla pelle
e da tante altre condizioni circostanti), ed è capace quindi di darci sia l’ampiezza e la velocità di
conduzione di un nervo periferico.
La velocità è sostanzialmente la latenza in millisecondi fratto la distanza che viene misurata
semplicemente con un metro da sarta (credo). L’ampiezza è registrata in millivolt.

Un’evoluzione di questo esame che si chiama elettroneuronografia e che si può applicare anche
alcuni nervi cranici (in particolare al faciale) è l’elettromiografia in cui, invece di registrare con
elettrodi di superficie (che riescono a registrare voltaggi solo sufficientemente grandi e non quelli
più piccoli), vengono usati elettrodi impiantati nel muscolo che quindi non solo registrano la
conduzione del nervo in termini di latenza e ampiezza, ma registrano il potenziale di azione
generato dal muscolo dopo stimolazione nervosa. Quindi, in appropriate condizioni, possono
studiare anche quel passaggio cruciale per alcune patologie che è la placca neuromuscolare,
ovvero la sinapsi tra nervo e muscolo in cui, attraverso la liberazione di quanti di acetilcolina e la
stimolazione del recettore nicotinico (con la trasduzione del segnale da
parte del recettore), il muscolo genera un potenziale di azione con
caratteristiche morfologiche leggermente diverse da quelle del nervo (il
che comunque consente di dare ulteriori informazioni).

Come funziona l’elettroneuronografia e di conseguenza


l’elettromiografia? Si dà uno stimolo a monte con una forcella
magnetica che stimola il nervo; parte il potenziale d'azione composto da
tutte le fibre di cui è composto il nervo e si registra a valle la latenza.
A destra è riportata la latenza in millisecondi tra il momento dello
stimolo e il momento dell’inizio del potenziale d’azione.

Questa curva che noi vediamo è la composizione dell’arrivo nel tempo


di tutti i potenziali d'azione di tutte le diverse fibre di cui è composto il
nervo (perché ogni fascio nervoso è composto da fibre). L'integrità delle
fibre che compongono il nervo è determinata in parte dal valore
assoluto
del voltaggio, che qui è riportato (si vede una scala di 5 millisecondi e di 5 millivolt) dal valore
assoluto del voltaggio, ma anche dall' integrale nel tempo del voltaggio (che è la vera
rappresentazione dell’integrità di tutte le fibre).
Perché ha una curva del genere e non un aspetto singolo?
Perché non tutte le fibre hanno lo stesso diametro, non tutte le fibre che compongono il nervo
hanno la stessa velocità velocità e quindi alcune fibre arrivano prima (quelle a conduzione più
veloce) e alcune fibre livello più tardi: quindi il potenziale del composto complessivo è
rappresentato da una curva quasi a campana.
In condizioni patologiche quando avremo per esempio un rallentamento della velocità di
conduzione (come rappresentata in basso) ci sarà una latenza maggiore: questa volta invece di 5
millisecondi troviamo una latenza di quasi di 10 millisecondi (che rappresenta il fatto che tutte le
fibre arrivano più tardi).
Se c'è un danno degli assoni, quindi delle fibre che compongono il nervo periferico, ci sarà invece
una riduzione del voltaggio del potenziale d'azione composto.
In condizioni di danno sia di velocità di conduzione che di danno della numerosità delle fibre avremo
sia un aumento di latenza sia di riduzione del voltaggio.
I due segnali sono quindi molto importanti perché ci danno informazioni diverse. Ripetendo:
- Un aumento di latenza puro (senza riduzione complessivo dei voltaggi, cioè dell’integrale
del voltaggio nel tempo), ci dà un'informazione in cui è stata danneggiata la struttura che
garantisce la velocità di conduzione (la guaina mielinica
- La riduzione dell'integrale del voltaggio nel tempo (o il valore assoluto del voltaggio) ci
dice che invece è diminuito il numero di assoni che contribuiscono al potenziale
d'azione dandoci l'informazione che è diminuito il numero delle fibre, danno molto più
grave della demielinizzazione perché la melina, grazie ai precursori delle cellule di
Schwann,
può essere riformata dopo che la noxa patogena è stata rimossa mentre
l’assone non rigenera e quindi il danno assonale è sempre persistente.

Con questa immagine il prof voleva solo farci vedere come i nervi cranici (“Che
voi studierete a fondo”) hanno rapporti con l'osso e come alcuni di questi, in
particolare nervo faciale che si dirama come il trigemino in 3 rami, sia possibile
eseguire una misurazione elettroneuronografica e anche elettromiografica che
ci aiuta in condizioni di patologie che sono molto frequenti.

STUDIO DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE

Come accennato prima, a causa del fatto che il sistema nervoso centrale è
racchiuso da osso, è stato da sempre nascosto fin dagli albori delle tecniche
strumentali di indagine del soma (in particolare dagli RX, che sono utilizzati in
senso diagnostico prevalentemente dagli anni ‘20 del secolo scorso). Quindi il
tessuto nervoso centrale era mascherato a tutte le tecniche di indagine, anche
a quelle successive più moderne basate su echi e ultrasuoni che non
consentono di bypassare lo schermo del tessuto osseo che circonda il tessuto
nervoso.
Finché non abbiamo avuto a disposizione tecniche di imaging, cioè tecniche
tomografiche, che hanno consentito di generare immagini tomografiche (quindi
tagli assiali, orizzontali del corpo umano), il sistema nervoso centrale è rimasto
nascosto alla nostra vista determinando un importante ritardo culturale e
pratico delle neuroscienze cliniche rispetto alle altre scienze mediche. Questo ritardo lo stiamo
però rapidamente colmando appunto grazie a queste innovazioni.

Il prof ha cercato di introdurre questo tema in quanto le diverse tecniche di imaging che
utilizziamo sono:
- TC, ovvero la tomografia computerizzata),
- MRI, ovvero l’imaging di risonanza magnetica
- SPECT e PET, che sono tecniche di immagine scintigrafica del sistema nervoso.
cercando di trovare un comune denominatore di tutte queste tre tecniche che differiscono solo
per la fonte fisica di emissioni o di raccolta del segnale: hanno come comune denominatore la
capacità, acquisita con lo sviluppo dell'informatica, di generare tomografie.

Questa (a dx) è un’immagine assiale di un cranio: a


destra vediamo l'immagine TC (generata con Rx) ed a
sinistra un’immagine MRI (quindi un’immagine generata
con gli echi di onde elettromagnetiche, metodologia che
noi chiamiamo risonanza magnetica).
Il sistema è sempre lo stesso: ora qui abbiamo una
risonanza ma potremmo metterci un Rx, un sensore, un
amplificatore, una console che raccoglie le immagini, ma
diciamo il sistema è sempre lo stesso.
Le tre tecniche di cui abbiamo parlato (quindi risonanza magnetica, TC e scintigrafia) possono darci
ognuna informazioni diverse: l'unica riesce a darci informazioni di tutti i tipi è la risonanza
magnetica.
Le immagini morfologiche ce le possono dare esclusivamente la risonanza magnetica e la TC
(quindi ricostruzioni della struttura del tessuto nervoso; nella TC di prima abbiamo anche
un’emorragia cerebrale a destra ricordandoci di guardare dal basso verso l’alto……….Cristo del
Mantegna ).

Abbiamo conservato comunque l’utilizzazione di un'altra tecnica che non è


basata su tomografia ma è basata sul vecchio tipo di Rx, cioè su un piano solo,
che è l’angiografia, grazie al fatto che abbiamo sviluppato nei decenni scorsi
mezzi di contrasto solubili nel sangue e più elettrondensi nell’osso che
consentono, con adeguate dosi di radiazioni, di attraversare l’osso e di essere
visualizzate su un piano (quindi su una radiografia), visualizzando su tre piani il circolo arterioso
adeguatamente colorato da questo tipo di mezzo di contrasto estremamente denso agli Rx. In
realtà questo è l'ultimo vestigio della Rx diretta che abbiamo mantenuto nel sistema nervoso.

Tornando alle altre capacità, l’imaging moderno, oltre a darci immagini morfologiche sul piano
assiale (cioè orizzontale) che attraversa l'osso (e quindi ci fa vedere il tessuto nervoso sia a livello
celebrale che a livello midollare), abbiamo una capacità di generare immagini funzionali cioè
immagini che rendono un segnale proporzionale al consumo o alla captazione di un certo
metabolita che possiamo scegliere.
In particolare con le scintigrafie possiamo somministrare un tracciante che viene assorbito dal
metabolismo cerebrale e viene concentrato nei punti di maggior utilizzazione di ossigeno e/o di
glucosio con questa tecnica chiamata single photo emission computer tomography (SPECT) o
quest'altra tecnica chiamata positrone emission tomography (PET): le stesse informazioni
possiamo ottenerle da un particolare tecnica di risonanza magnetica funzionale che, raccogliendo
la differenza di ossigenazione del sangue nei punti dove c'è maggiore utilizzazione di ossigeno e di
glucosio, ci consente di visualizzare quale parte del cervello si sta attivando nel momento in cui
facciamo svolgere una funzione.

Infine, ancora un po' indietro (non ancora applicato sul piano diagnostico ma promettente sul
piano della ricerca) è la spettroscopia del tessuto che andiamo analizzare attraverso tecniche
risonanza magnetica. La risonanza magnetica umana è uno sviluppo della risonanza magnetica che
si usa sul tavolo di laboratorio nella chimica per l'analisi spettroscopica di soluti o di metaboliti
(oltre che strutturale): la capacità di rigenerare quindi dati biochimici da un tessuto in vivo è una
capacità intrinseca nella metodica ma oggi purtroppo fortemente limitata dal alcune limitazioni
tecniche (in particolare dalla necessità di acquisire cubi di tessuto troppo grandi per poter essere
informativa rispetto alla necessità di risoluzione spaziale che abbiamo per ottenere
un’informazione biochimica informativa per poter fare diagnosi ad esempio di un tumore o di uno
stato infiammatorio). Quindi la spettroscopia di fatto non è ancora utilizzata in termini diagnostici
ma solo in un grande campo di ricerca.
La risoluzione spaziale e la risoluzione temporale (ma soprattutto la risoluzione spaziale) che la
risonanza magnetica consente è altissima (a sx).
Con la risonanza magnetica, ma anche con la TAC
(attraverso mezzi di contrasto), si può anche studiare
qualcosa di più della semplice morfologia del tessuto:
in questo caso (a dx) per esempio, attraverso la
somministrazione di mezzo di contrasto fatti da
molecole di dimensioni maggiori di quelle di capacità di
passaggio della barriera ematoencefalica, vediamo che
dove c'è danno della barriera ematoencefalica. Di solito questi danni hanno
una morfologia caratteristica (che quindi ci aiuta la diagnosi), ed è possibile visualizzare il punto di
danno della barriera.

La visualizzazione delle lesioni (sia complessiva che con mezzo di


contrasto) è possibile anche a livello midollare. Qui vediamo a sinistra
una scansione sagittale del midollo spinale in cui, indicati dalle frecce,
osserviamo una lesione a livello cervicale, in questo caso è a livello delle
prime vertebre cervicali. Nel punto indicato dalle frecce si vede
un’iperintensità di segnale in una sequenza particolare che si chiama T2
pesata che fa vedere che esistono anomalie. Nella scansione di destra si
vede una iperintensità di segnale corrispondente a un livello più basso
(non è la stessa persona), ma che è colorata questa volta
dall'assorbimento di mezzo di contrasto che ci dice che in quel punto la
lesione ha anche danneggiato la barriera ematoencefalica.

Altre immagini di infiammazione: vediamo un’iperintensità della sostanza bianca


sottocorticale di lesioni vecchie cicatriziali.

Qui (a dx) invece si vede un tumore (a sinistra una risonanza, a destra una
TC): il confronto ci fa vedere che quando il tumore/la lesione è così
avanzato la risonanza non fa niente di più di una TC.
Ma certamente quando si va a cercare lesioni molto più piccole queste
possono sfuggire alla bassa risoluzione spaziale della TC mentre non
sfuggono alla migliore risoluzione spaziale della risonanza magnetica, che
fra l'altro negli ultimi anni ha avuto un’accelerazione di tecnologia
utilizzando anche campi magnetici a campo più alto (l’unità di misura del
campo magnetico è il Tesla).

Queste (a sx) sono immagini invece funzionali di una SPECT: si vede la


risoluzione a sinistra di un umano, a destra di uno scimpanzé. Sono
immagini che non danno nessun contributo sul piano morfologico ma
l'intensità della captazione del tracciante (rappresentato dal colore) ci dà
molte informazioni sul piano del funzionamento del tessuto nervoso. In
questo caso si vede come l'emisfero destro risalti molto meno
dell'emisfero sinistro
e questo è quello che si vede come esito di una lesione ischemica dell’emisfero destro.
Qui, analogamente, vediamo una tecnica tomografica ad emissione di positroni (tecnica simile in
cui si dà un tracciante: “Non abbiamo tempo di parlarne, lo troverete nei vostri libri”) in cui è stata
eseguita una lesione artificiale nell’animale da esperimento (che si vede in risonanza magnetica) e
che in quel punto di lesione è una lesione eseguita a livello dei nuclei della base (il putamen è uno
dei nuclei del corpo striato) in cui si vede che a causa di questa lesione non solo c'è danno
morfologico ma anche molto minore funzionamento in termini di
captazione di tracciante (che è un tracciante che si sostituisce all'ossigeno
e che quindi dà un segnale di quanto l’ossigeno non viene consumato dai
neuroni nella sede visualizzata).
Questa (a dx) è un'immagine ottenuta in risonanza magnetica funzionale:
fa vedere le aree di attivazione della corteccia motoria primaria in
occasione del movimento del corrispondente emisfero controlaterale.
Non andiamo ancora oltre sulla spettroscopia perché non ha nessuna
conseguenza applicativa.

NERVI CRANICI
Al di là del dettaglio del decorso morfologico (“Che voi dovrete studiarvi dettagliatamente e
saperlo meglio di me perché il decorso periferico di alcuni nervi cranici sarà vicinissimo al teatro
del vostro mestiere”) è opportuno soffermarci su alcuni aspetti generali che ci sono più utili e che
nello studio del dettaglio potrebbero sfuggirci.

CONSIDERAZIONI GENERALI

I 12 nervi cranici in realtà sono 10 perché i primi due, nervo olfattivo e nervo ottico, sono
estroflessioni del sistema nervoso centrale (non sono nervi periferici). La componente periferica
del nervo olfattivo è rappresentata dai villi olfattivi che attraversano l’etmoide, ma il tratto
olfattivo vero e proprio (quello che si vede sulla faccia inferiore dei lobi frontali) è sistema nervoso
centrale in tutto e per tutto. Possiamo dirlo perché la composizione della mielina è quella del
centrale cioè fatta da oligodendrociti e non da cellule di Schwann, perché hanno ancora come
elemento connettivo gli astrociti e non i fibroblasti come gli altri nervi periferici. Lo stesso vale per
il nervo ottico che continua come componente centrale di fibre addirittura all'interno dell'organo
di trasduzione del segnale (cioè la retina), in cui la componente periferica (quindi il ganglio e il
vero nervo periferico) è rappresentata dalle cellule gangliari (che poi entrano in contatto diretto
con i trasduttori che sono i coni e i bastoncelli).
Quindi il nervo ottico, e più raramente il nervo olfattivo, saranno coinvolti da patologie del sistema
nervoso centrale mentre gli altri nervi periferici no. Per esempio, una patologia tipicamente del
sistema nervoso centrale, la sclerosi multipla, coinvolge frequentemente il nervo ottico mentre
non coinvolge gli altri nervi cranici (se non quando può interessare i loro nuclei di emergenza a
livello del tronco e quindi a livello del sistema nervoso centrale).

Un altro aspetto generale importante è ricordarsi in maniera sintetica e globale quali nervi sono
esclusivamente motori, quali nervi sono misti e quali nervi sono esclusivamente sensitivi.
Nell’immagine è riportata solo la componente motoria e sensitiva,
mentre non è riportata la componente autonomica perché questo
complicherebbe leggermente il quadro però su questo poi “Dovete
associarvi la componente autonomica che fra l'altro, in alcuni casi, salta
anche da un nervo all'altro; quindi è particolarmente complessa da
studiare e ricordare ma vi invito a studiarlo autonomamente”.
I nervi sensitivi in figura sono riportati in azzurro mentre i nervi motori
sono riportati in rosso; alcuni sono misti.

Il primo e secondo sono solo sensitivi; il terzo, il quinto e il sesto


(ovvero gli oculomotori) sono esclusivamente motori; il quinto è misto,
in quanto innerva tutta la cute del viso incluso lo scalpo (almeno nella
parte
anteriore) e innerva tutti i muscoli masticatori, così come eclusivamente motorio è il settimo
nervo cranico (nervo faciale); invece il nervo intermedio, che è in parte collegato al nervo faciale,
è un nervo motorio autonomico che innerva le ghiandole sottomandibolari, sottolinguale e
lacrimali ed ha una componente sensitiva dei 2/3 anteriori della lingua e del palato molle. Nella
prima parte questo nervo fa parte del nervo facciale e quindi la sua classificazione non segue
rigidamente la separazione solo sensitiva o solo motoria.
L'ottavo, il vestibolococleare, è esclusivamente sensitivo: nella sua componente cocleare porta
l’udito; nella sua componente vestibolare porta quelle afferenze sensitive che regolano
dell'equilibrio (memo: le funzioni cerebellari e le vie propriocettive, insieme alle vie vestibolari e
ottiche, regolano l’equilibrio e la coordinazione dei movimenti).
Il nono, il glossofaringeo, è invece misto: porta la sensitività della parte posteriore della lingua e
delle tonsille della faringe e invece ha una importante componente motoria sui muscoli costrittori
della faringe. Questo implica quindi che il glossofaringeo ha un’importantissima funzione sia nella
fonazione che nella deglutizione.
Qui fa un discorso strano, occhio, ma merita scriverlo così com’è: “Se la sensibilità del terzo
posteriore della lingua è del glossofaringeo, qual è il nervo che determina la sensibilità del terzo
anteriore della lingua? È il trigemino. La componente gustativa della lingua è invece a carico in
parte dell’intermedio e in parte del… del… no, quindi no, il trigemino innerva tutta la componente
sensitiva della lingua”.
Il decimo nervo è il vago: abbiamo parlato del sistema nervoso autonomo e di tutte le funzioni che
questo nervo ha nel sistema nervoso autonomo (in particolare porta tutta la componente
parasimpatica ai visceri). Esso ha una componente simpatica sia afferente motoria sia sensitiva.
L'undicesimo, l'accessorio, innerva i muscoli del collo (sternocleidomastoideo e trapezio).
Il dodicesimo, l’ipoglosso, esclusivamente motorio innerva esclusivamente i muscoli della lingua.
Questo per quanto riguarda la componente periferica.

Le due figure a lato mostrano invece la complessa e


interdigitazione dei nuclei dei nervi cranici sia nella
loro componente motoria che nella loro
componente sensitiva che ritroviamo a livello del
tronco (rispettivamente in una proiezione frontale e
in una proiezione sagittale).
“Come vi ho accennato poco fa non ho intenzione di addentrarmi io sul decorso dei singoli nervi
cranici e di quali forami attraversano, sono temi che dovreste approfondire per conto vostro”.
I NERVI OLFATTIVI

I nervi olfattivi si vedono bene nella parte inferiore dei


lobi frontali e si vede come i sensori dei nervi olfattivi si
approfondiscano nella mucosa nasale faringea e nelle
coane nasali. Questa è la componente periferica nervo
olfattivo; quello che noi vediamo come tratto olfattivo è
una componente centrale.

I disturbi dell’olfatto possono essere iposmie e anosmie,


ma l’olfatto impatta profondamente sul gusto perché il gusto è un senso
senza sfumature in cui dalla lingua sentiamo dolce, salato e amaro ma le
varie sfumature di sapori le sentiamo attraverso l’olfatto. Quindi un
disturbo del gusto è quasi sempre legato all’olfatto e lo sappiamo anche sul
piano sperimentale in quanto patologie del nervo olfattivo determinano
ageusie.

Disturbi analoghi di tipo produttivo invece sono la parosmia, quindi


sentire un odore per un altro, la cacosmia, sentire odori cattivi anche
se non sono presenti, e poi, analogamente a quello che può succedere
per la vista, quando abbiamo un deficit nella componente corticale
della comprensione degli stimoli olfattori (che è localizzata a livello del
lobo limbico) possiamo avere un’agnosia olfattiva. Possiamo avere
anche disturbi produttivi corticali in termini di allucinazioni olfattive
che di regola sono di tipo diretto.

NERVO OTTICO E NERVI OCULOMOTORI

Come vedete l'emergenza dal tronco dei nervi alti (?) che
emergono sostanzialmente dalla parte alta del ponte
(tranne il sesto che emerge dal basso).
I nervi oculomotori rappresentano la componente motoria,
invece la componente sensitiva è del nervo ottico. La retina
è composta da diversi strati che rappresentano la
componente periferica di
questo nervo complesso
(ottico).
Quello che è importante
ricordare è che la percezione
dello stimolo visivo viene decodificata nella corteggia occipitale
specialmente quella corteccia a livello calcarino.
I colori di questa corteccia (a sx) riflettono la disposizione dei sensori e
dei nervi a livello della retina. Una è la corteccia mediale dell’emisfero
sinistro e visualizza le immagini (verde e giallo) del campo visivo destro
e nella parte opposta, ovvero nell’emisfero destro, vediamo i colori
(rosso e viola) delle aree visualizzate nel campo visivo sinistro.
Questa disposizione dei sensori della retina, che riflette
sostanzialmente la disposizione dei neuroni che decodificheranno il
segnale visivo a livello corticale, ha una disposizione topografica molto precisa che avviene sia a
livello della retina e che poi segue un percorso preciso sulla via ottica.

Nella parte destra della retina viene percepito il campo visivo sinistro di ogni occhio (quindi
occhio destro, parte destra, campo visivo sinistro; occhio sinistro, parte destra, campo visivo
sinistro e viceversa per il campo visivo destro).
La parte temporale di ognuna delle due retine non decussa a livello del chiasma mentre la parte
nasale delle due retine decussa livello del chiasma. I neuroni, dopo la decussazione chiasmatica,
fanno sinapsi a livello dei gangli genicolati di ogni lato, mantenendo la stessa disposizione
topografica che avevano livello della retina. Questo tipo di decussazione solo parziale consente di
mantenere il campo visivo destro sull’emisfero sinistro ed il campo visivo sinistro sull'emisfero
destro: così nostro cervello ha imparato ad apprendere l’immagine visiva. Fino ai corpi genicolati è
tutto nervo ottico con incrocio livello del chiasma; dai corpi genicolati parte poi la radiazione visiva
che va a concludersi nella parte dei lobi occipitali intorno alla scissura calcarina, nei quali abbiamo
appreso gli ultimi decenni della ricerca nella fisiologica che i neuroni sono disposti in maniera
topograficamente tale che riflette la disposizione topografica dei sensori sulla retina. In questo
modo abbiamo un'immagine cerebrale dell'ambiente circostante che riproduce la geometria di
come viene ricevuta a livello della retina.

DISTURBI DELLA COMPONENTE SENSORIALE (VISUS)

Attenzione che alcuni di questi termini possono riferirsi a danni


dell'organo periferico e non tanto a un danno della funzione
neurologica. Tra le alterazioni quantitative della vista possiamo
avere anopsia (di regola transitoria) o amaurosi (indica
un’anopsia permanente), anopsia completa di un occhio o
completa di tutti e due gli occhi (in questo caso la chiamiamo
ambliopia). Possiamo avere emianopsie cioè incapacità a
vedere metà del campo visivo; possiamo avere quadrantopsie
che si riferisce al fatto che possiamo non vedere un quarto del
campo visivo; possiamo avere cancellazione di una parte del
campo visivo: lo chiamiamo scotoma. Queste alterazioni
quantitative possono essere monoculari, di un occhio solo, o
bilaterali; posso essere laterali ed infine omonime o non
omonime. Tutte possono essere fugaci o persistenti. Possiamo avere alterazioni qualitative della
vista come discromatopsie, fosfeni o fotopsie, allucinazioni strutturate, teicopsie.

Per l’esame: si deve dare Psichiatria e Neurochirurgia prima di sostenere Neurologia.


PATOLOGIE CEREBROVASCOLARI
Sono patologie che riguardano prevalentemente i DISTURBI DELLA VASCOLARIZZAZIONE
ARTERIOSA, ma dovete tener presente che nell’SNC, che è caratterizzato anche da grandi vasi
venosi, saranno importanti anche le PATOLOGIE DEL LETTO VENOSO.
Il punto principale da ricordare è che la vascolarizzazione cerebrale è particolarmente ricca e,
spesso (soprattutto negli emisferi cerebrali), anche anastomotica, ossia che i medi e grandi vasi
arteriosi, prima di approfondirsi nel parenchima e con il loro flusso nutrirlo, fanno anastomosi
sulla superficie e facilitano la perfusione anche nel caso in cui una parte di questo letto arterioso si
occluda (questo a quasi a tutti i livelli).
Un’altra caratteristica importante: qui vediamo le arterie che davanti al tronco cerebrale e al
ponte si uniscono nell’arteria
basilare, l’arteria basilare poi
continua e si dirama nell’arteria
cerebrale posteriore. Invece le
carotidi arrivano dalla parte anteriore
(qui siamo nella parte posteriore del
circolo, appoggiati sul clivus del
cranio). Quindi quello descritto è il
circolo posteriore.
Il circolo anteriore arriva alle carotidi
interne e poi continua nelle cerebrali
medie (che passano nella Scissura
del Silvio) e quelle anteriori che
vanno nello spazio interemisferico
parallelamente alla falce per poi andare a fare anastomosi sulla superficie di emisferi anche con le
diramazioni dell’arteria cerebrale media.
Questa è la vascolarizzazione arteriosa superficiale principale che poi porta i propri vasi
approfondendolo negli Spazi di Virchow-Robin, ma l’arteria cerebrale media presenta alcune
diramazione non anastomotiche per andare a vascolarizzare un altro gruppo di nuclei, che sono i
nuclei della base, che essendo composti di sostanza grigia, quindi di corpi neuronali, richiedono un
alto flusso di sangue (ossigeno e nutrienti).
Come vedete infatti il parenchima cerebrale, la cosiddetta sostanza bianca, invece ha una
vascolarizzazione molto povera in quanto le richieste metaboliche in termini di ossigeno e
glucosio, in questa parte sono molto più basse poiché la maggior parte dell’attività metabolica si
svolge a livello dei corpi neuronali quindi a livello della corteccia e nuclei della base.
Una particolarità anatomica di questo circolo è che le arterie penetranti che si diramano dalla
cerebrale media e che vanno a vascolarizzare i nuclei della base sono quindi arterie terminali senza
anastomosi con altre arterie e quindi sono particolarmente sensibili al flusso di percussione in
corso di ipertensione arteriosa, quindi sono particolarmente sensibili, anche dato il loro calibro, a
problematiche di tipo stenotico, a causa della muscolatura liscia che le regola.
La vascolarizzazione arteriosa porta il flusso di sangue attraverso l’approfondimento nel
parenchima che passa negli spazi di Virchow-Robin, ma in parte siccome la maggior parte della
corteccia è sulla superficie, non necessita neanche di grande arterie che si approfondiscono, come
vedete infatti la parte profonda della sostanza bianca non è molto vascolarizzata.
Però il circolo cerebrale non è composto
solo da componente arteriosa, bensì anche
da quella venosa.
Qui vedete rappresentato il seno recto.
Nelle venografie in basso vedete il seno
sagittale superiore e inferiore: si tratta di
vasi (in particolare il seno sagittale
superiore) dove aggettano le granulazioni
del Pacchioni, ossia le strutture che
riassorbono il liquor e garantiscono un
adeguato turnover cellulare.
Sottolineo (perché sarà importante per la
comprensione della patologia
infiammatoria del sistema nervoso) come i
principali vasi venosi decorrono vicino ai
ventricoli laterali nel parenchima cerebrale,
e vicino allo strato corticale; quindi nel
centro del parenchima cerebrale, le venule
di calibro più grande non sono
sostanzialmente rappresentate.
A sinistra abbiamo arteriografia a scansione
laterale, a destra invece una venografia in
una scansione frontale (coronale) e vediamo come il letto venoso sia ben colorato con questo tipo
di esame strumentale; possiamo apprezzare la grande dimensione di questi vasi, e normalmente,
essendo in posizione retta a pressione negativa, non collassano perché sono sostenuti dalla dura
madre, quindi praticamente lavorano a pressione negativa favorendo il riassorbimento del liquor e
il rinnovo continuo del liquor che viene prodotto da parenchima cerebrale e plessi coroidei
prevalentemente. La dimensione dei seni venosi cerebrali dimostra, quando si verifica una
trombosi venosa di questi seni, il danno che si può determinare (soprattutto quando avviene nei
seni maggiori) al deflusso cerebrale è molto importante: la trombosi venosa dei seni cerebrali è
un evento molto pericoloso anche in termini
di vita.

Vasi del collo. Vedete rappresentato il circolo


anteriore, ossia la carotide interna ed esterna.
È importante conoscere il circolo anteriore nei
dettagli perché poi la carotide esterna, anche
attraverso alcune diramazioni, determina i
circoli di compenso quando quella interna si
chiude.
Come vi ho già detto, i vasi si approfondiscono
attraverso i solchi dell’encefalo e alcune come
le cerebrali penetranti anche all’interno del
parenchima, ma tutto quello che decorre in
superficie decorre sopra la dura madre e sotto
l’aracnoide: quindi i vasi cerebrali arteriosi superficiali decorrono sostanzialmente nello spazio
subaracnoideo.
Però, nel descrivere il circolo posteriore (caratterizzato dalla basilare e dalle cerebrali posteriori) e
nel descrivere il circolo anteriore (caratterizzato dalla carotide interna e arteria cerebrale
anteriore), non ho enfatizzato abbastanza sul fatto che, anche a livello della base cerebrale, esiste
un importantissimo circuito anastomotico che gira intorno all’ipofisi: il circolo anteriore e
posteriore a livello della base sono uniti dalle arterie intermedie, e a sua volta il circolo carotideo
di sx e di dx in un circuito chiuso chiamato Poligono di Willis. Questo poligono, nel caso di
occlusione di una qualunque di queste 6 principali arterie (cerebrale posteriore, media, anteriore e
le loro omologhe dx o sx), consente al resto del circolo se pervio di vicariare, determinando quindi
un vantaggio evolutivo.

Patologie principali a carico del circolo cerebrale


Possiamo avere sia patologie caratterizzate da occlusione dei vasi,
quindi che determinano ISCHEMIE, sia patologie determinate da
rottura dei vasi cerebrali che chiameremo di tipo emorragico
(EMORRAGIE).

1. Patologie emorragiche
Possono essere classificate per sede, partendo da quelle più
frequenti:
a. SUBARACNOIDEE. Sono patologie che si verificano
prevalentemente a carico di grossi vasi, quindi quelli che
decorrono a livello subaracnoideo (quindi appoggiati sulla pia
madre ma sopra l’aracnoide) di regola causate da aneurismi (gli
aneurismi sono piccoli difetti di sviluppo talvolta su base
genetica
ma talvolta sono difetti casuali; molto frequenti a livello del Poligono del Willis) che possono
manifestarsi con la loro rottura in una emorragia ad alta pressione che versa nello spazio
subaracnoideo inondandolo.
Le emorragie subaracnoidee sono molto pericolose non solo nella fase di rottura (in cui si
determina inondazione dello spazio subaracnoideo), ma anche perché l’irritazione determinata
dall’esposizione dello strato muscolare delle arterie subaracnoidee (causata dal sangue che inonda
quello spazio) determina uno spasmo anche di arterie diverse da quelle interessate dall’emorragia,
e questo spesso determina ischemia e infarto (quindi si ottiene anche una sintomatologia diversa
dall’emorragia).
Per questo motivo, la terapia delle emorragie subaracnoidee trattabili chirurgicamente è
ovviamente la neurochirurgia in tempi brevi, con cui si riesce, attraverso il clampaggio e
l’applicazione di determinate protesi, a chiuderle. Il sangue, se si versa in superficie, si vede molto
bene anche in TAC, ma nel caso di una emorragia subaracnoidea il processo diagnostico non si
ferma alla visualizzazione del sangue, ma occorre indentificare con precisione la sede della rottura
per consentire al neurochirurgo di intervenire con precisione. Quindi eseguiamo anche
l’ANGIOGRAFIA (che mantiene l’uso del raggi X): si esegue una somministrazione di mezzo di
contrasto attraverso una delle principali arterie (in genere la femorale), con l’utilizzo di un catetere
che arriva a livello della carotide interna. L’eventuale stravaso del MDC nello spazio subaracnoideo
identifica con precisone il percorso che ha eseguito il MDC stesso e quindi con precisione la sede di
rottura arteriolare e quindi la sede dell’aneurisma.
L’intervento di riparazione dell’aneurisma una volta era su base chirurgica con apertura della
scatola cranica e successivo clampaggio e clippaggio dell’aneurisma. Da un paio di decenni invece
può essere trattata (nei casi non particolarmente distali, quindi che arrivano sostanzialmente a
livello del poligono di Willis) anche per VIA INTERVENTISTICA RADIOLOGICA proprio attraverso
questo catetere e consente di fare la diagnosi: attualmente i radiologi interventisti spesso nella
fase di diagnosi riescono ad eseguire il trattamento attraverso la coagulazione con resine speciali o
altre tecniche che consentono la chiusura dell’aneurisma dall’interno senza dover aprire la scatola
cranica, quindi con enorme miglioramento di tempi di recupero e prognosi.
La frequenza delle emorragie subaracnoidee varia per classi di età:
- frequenti in età pediatrica (aneurismi molto fragili che si rompono dopo pochi anni di età)
- riduzione di frequenza in età giovanile
- in età adulta riprendono la loro alta frequenza (dai 45/50 anni in poi).
Questo perché, gli aneurismi congeniti che non erano così fragili e hanno resistito in età più
giovane alla pressione arteriosa normale, poi tendono a rompersi quando il pz intorno ai 50 anni
inizia a sviluppare ipertensione (generalmente infatti si sviluppano con episodi di ipertensione
arteriosa): infatti le maggiori frequenze di emorragie subaracnoidee sono descritte durante il fine
settimana, quando le persone escono a mangiare fuori e magari consumano pasti con maggior
quantitativo di sale e, se il pz non sa di essere iperteso oppure è trattato in maniera inadeguata,
può sviluppare un episodio ipertensivo che può scatenare la rottura dell’aneurisma. Per questo le
emorragie subaracnoidee sono più frequenti nel bambino e poi hanno un aumento di frequenza
intorno ai 50 anni.
b. INTRAPARENCHIMALI. Seconde per frequenza. In questa TC possiamo
riconoscere esternamente l’osso (bianco), il parenchima in grigio e più
scura la sostanza bianca; vediamo un versamento di sangue in bianco
(molto iperintenso). La TAC ci dice però solo che c’è sangue, non la causa.
Le emorragie intraparenchimali possono avere numerose cause:
- quelle che si localizzano a livello delle arterie penetranti della base sono
quasi sempre dovute a rottura determinata da stati ipertensivi
persistenti da molti anni; rappresentano le Grandi Emorragie della Base,
descritte dai manuali come il “colpo apoplettico”.
NB: Possiamo riscontrare emorragie su base ipertensiva anche in altre
sedi oltre alle arterie penetranti (ad esempio in zone più alte rispetti ai nuclei della base, come
nell’esempio in foto).
La grande emorragia cerebrale è quella più frequentemente mortale, a causa della dimensione
ampia dei vasi che possono rompersi in quella sede e anche perché possono sfondare e inondare il
ventricolo laterale (proprio a causa dello scoppio, essendo questo parenchima molto più fragile
rispetto ad altri organi), determinando prognosi infausta.
- Emorragie in altre sedi del parenchima e degli emisferi cerebrali sono determinate dalla presenza
di neoplasie vascolarizzate che emorragizzano
- Altrimenti causate da malformazioni vascolari (venose, arteriose o arterovenose) congenite che
prima o poi possono rompersi (soprattutto intorno ai 50 anni quando il pz inizia a sviluppare
ipertensione arteriosa). Le malformazioni vascolari arteriose sono a maggiore rischio di rottura
perché a pressione alta rispetto a quelle venose o miste che hanno pressione più bassa.
Qui vediamo un’angiografia arteriosa che evidenzia un grande
aneurisma della cerebrale del poligono del Willis. È evidente come
una situazione del genere, se ad alta pressione, possa
determinare emorragia.
c. SUBDURALI. Sono emorragie che partono dai vasi delle meningi
e determinano sintomi associati alla compressione all’ipertensione
endocranica che comportano (come avviene nelle extradurali).
Le emorragie subdurali coinvolgono la dura madre e soprattutto la
rottura di vasi della dura madre. Questo quadro clinico è a carico di persone anziane in cui si
verificano 2 condizioni:
- con l’avanzare dell’età si verifica atrofia cerebrale, con una tendenza alla trazione delle meningi
da parte del parenchima che si atrofizza. Infatti la pia è adesa al parenchima che a sua volta è
adesa all’aracnoide, e siccome non c’è spazio, se diminuisce il volume e la struttura esterna ossea
non è comprimibile, si determina una tensione tra il ridotto volume interno e la meninge che è
adesa alla parete.
- un trauma, anche piccolo, può provocare il sanguinamento della dura madre.
Questo avviene talvolta anche per traumi cerebrali modesti e infatti il decorso di questa emorragia
è subdolo, anche di molte settimane o mesi, in cui la sintomatologia non è sempre chiara da
identificare per lo specialista perché la maturazione della compressione determinata
dall’emorragia subdurale è graduale e diffusa: non si hanno sintomi acuti che porterebbero il pz
immediatamente in PS, ma piuttosto disturbi cognitivi aspecifici che nelle persone anziane sono
confusi con un declino cognitivo considerato fisiologico, e quindi non viene eseguita una corretta
diagnosi (trattandosi di sintomi cognitivi più che di deficit motori o altro, quindi sintomi non
caratteristici e tipici dell’anziano).
d. EXTRADURALI. Ultima classe di emorragia che, essendo extradurale, non può che essere
determinata dalla rottura di una arteria della scatola cranica (arteria ossea); è quasi sempre
associata una frattura della scatola cranica (nelle emorragie subdurali possiamo anche non trovare
una frattura ossea della scatola cranica). In questo caso l’osso più esposto è il temporale e lo
sfenoide, ma soprattutto il primo che è attraversato da alcune grandi arterie che sono adese alla
struttura ossea, quindi se attraversata da una linea di frattura della parete ossea possono
sanguinare verso l’interno della scatola cranica e determinare acutamente in questo caso (non
subdolamente come nella subdurale) una emorragia extradurale con decorso, compressione e
aumento della pressione intracranica rapidi e quindi con l’esordio rapido dei sintomi e segni
neurologici focali che portano di regola il pz al pronto soccorso.
In caso, come nel precedente, è sufficiente una trapanazione del cranio e uno svuotamento della
sacca di sangue che si è formata (appare come sangue fresco rosso, non ancora trasformato nei
prodotti di degradazione dell’emoglobina) da parte del neurochirurgo. Nell’emorragia extradurale
il sangue è rosso, mentre in quella subdurale, arrivando il pz settimane o mesi dopo l’evento,
troviamo una sacca di materiale sieroso in cui l’emoglobina è stata digerita ed è scomparsa,
troviamo quindi un liquido bianco.

Queste sono le principali emorragie cerebrali che possiamo trovare nella pratica clinica, più che
sufficienti per noi da conoscere.
2) Malattie cerebrovascolari ischemiche

Sono molto numerose, sono la principale causa di morte dopo i tumori insieme alle patologie
ischemiche cardiache.
Determinano un quadro clinico a esordio improvviso per chiusura del vaso che noi definiamo a
esordio “ictale” (ossia esordio improvviso), che poi si è trasformato nel termine ictus cerebrale.
Il termine ictus in realtà non coinvolge la patologia ischemica cerebrovascolare ma anche le
emorragie subaracnoidee, extradurali e intraparenchimali che determinino esordio improvviso
della sintomatologia (quindi anche le patologie cerebrali vascolari emorragiche possono
manifestare un quadro clinico che fa parte di quello che noi chiamiamo ictus, ossia lo stroke).
Quindi a parte l’emorragia subdurale che invece ha un esordio lento e progressivo, il quadro
clinico sia delle emorragie cerebrali che ischemie cerebrali viene descritto colpo, ictus o stroke.
Tuttavia fra le malattie cerebrovascolari ischemiche, solo una parte sono ad esordio acuto e a
causa della loro rapidità di esordio si manifestano sempre con deficit neurologico focale acuto
a esordio ictale. Alcune possono invece concretizzarsi molto gradualmente in termini di
ischemia cronica e invece di determinare deficit neurologico focale a esordio improvviso, di
regola determinano deficit cognitivi più o meno severi a esordio molto graduale soprattutto
nelle persone più anziane.
L’ictus cerebrale sia emorragico che ischemico, di regola coinvolge persone dai 40/50 anni in su,
ma sicuramente le patologie croniche di tipo cerebrovascolare che determinano deficit cognitivi
ad esordio subacuto e demenza vascolare colpisco una fascia di età ancora più avanzata (dopo i
65/75 anni).
Quindi abbiamo una CLASSIFICAZIONE CLINICA, ossia:
- patologie cerebrovascolari a esordio acuto (l’ictus)
- patologie cerebrovascolari ischemiche croniche a
esordio subacuto caratterizzate da deficit cognitivi
fino a vari livelli fino alla demenza vascolare.
Abbiamo poi una CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA con
il corrispondente danno anatomico che si verifica in
accordo ai diversi meccanismi patogenetici. Quindi l’icuts
ischemico caratterizzato da ischemia del parenchima
cerebrale per occlusione di un vaso arterioso può essere
determinato da:
1. Causa atero-trombotica: la più frequente, tipica
dell’anziano. Si tratta di una occlusione ateromatosa
vasocerebrale dalla carotide interna in avanti.
L’ateroma si sviluppa negli anni molto gradualmente, ma
poi determina occlusione per la deposizione improvvisa di
un coagulo (che noi chiameremo trombo) determinato dal rallentamento del flusso e spesso
dall’ulcerazione dell’ateroma stesso; la deposizione improvvisa del trombo determina occlusione
più o meno persistente nel tempo, più o meno severa e completa, che determina una caduta del
flusso cerebrale nel territorio irrorato da quel vaso e determina un deficit neurologico focale. Ci
torneremo sopra. La causa aterotrombotica è causa di circa il 60/70% degli ictus ischemici.
2. Causa Embolica. L’altra causa molto frequente, circa il 20/25% degli ictus ischemici, è la causa
embolica a partenza dal cuore. È frequente nei pz con aritmie atriale (fibrillazione atriale) le quali,
determinando una incompleta o assente contrazione dell’atrio sinistro, facilitano la deposizione di
trombi anche di dimensioni importanti che poi nel tempo possono staccarsi: essendo ormai a valle
del circolo polmonare, questo tipo di trombo prende la via dall’arco aortico della carotide interna
prevalentemente a sinistra e poi la via più diretta è quella della cerebrale media.
Mentre la frequenza in assoluto di ictus embolici è di circa il 25% di tutti gli ictus ischemici,
nell’arteria cerebrale media di sinistra, la frequenza di causa embolica a partenza atriale è molto
più ampia.
Possiamo avere ictus emboli anche per distacco di emboli più piccoli da ateromi della carotide
interna che poi possono andare a chiudere un’arteria più piccola a valle, generalmente con
conseguenze meno severe.
3. Cause infiammatorie. Molto più rare e coinvolgenti età molto più basse dei casi precedenti. È
legata a vasculiti che possono interessare grandi vasi, in corso di patologie sistemiche autoimmuni
(come la malattia del collagene) ma anche isolatamente a livello dell’SNC (primitive quindi).
Si verificano in età meno avanzata rispetto a quella media delle cause aterotrombitiche e
emboliche, determinando quindi anche ictus giovanili e spesso, a causa delle caratteristiche
ricorrenti delle patologie autoimmuni, si possono verificare recidive (per cui il riconoscimento di
una causa vasculitica infiammatoria in una patologia ischemica è fondamentale per prevenire
recidive).
4. Cause traumatiche. Spesso è il giovane che subisce traumi, traumi che possono provocare
stiramento dei vasi del collo (sia arterie vertebrali che carotidi). Uno dei traumi tipici che
determina uno stiramento improvviso e severo è il COLPO DI FRUSTA IN AUTOMOBILE. Si
determinano dissecazioni dei vasi arteriosi cerebrali, in genere quelli più grandi del collo (quindi
quei vasi posti nel punto del collo che può andare incontro a trazione). Quindi quelle legate alle
lesioni del collo sono le ischemie determinate dalla dissecazione dell’intima del vaso arterioso che,
a causa dello stiramento, può distaccarsi determinando una invasione fra intima e media del vaso
arterioso del sangue chiudendo poi l’arteria con un meccanismo a valvola. In questo caso,
soprattutto nel giovane possono passare inosservati, non dando particolari complicanze
soprattutto nel caso in cui il circolo del Willis è in buona salute e non ci sono malformazioni a
carico di questo: ad esempio, se si chiude una vertebrale, il circolo che arriva dalla vertebrale
controlaterale e dalla carotide interna può determinare un buon compenso del flusso anche nel
territorio cerebrale posteriore che era interessato dalla vertebrale chiusa.

Cosa si verifica quando abbiamo l’occlusione di un vaso arterioso (per qualunque dei motivi
prima descritti)? Abbiamo un infarto cerebrale.
Come si può vedere a sinistra è prevalentemente a carico della corteccia: è un infarto esteso in cui
abbiamo una morte ischemica dei neuroni. La sostanza bianca sottocorticale può rimanere illesa
inizialmente, questo perché la maggior parte del consumo di ossigeno e glucosio avviene a livello
dei corpi neuronali che
quindi sono i primi a soffrire
in condizioni di ischemia.
CORRELAZIONI ANATOMO-CLINICHE
Come accennavo precedentemente una ischemia determina
sintomi diversi in accordo alla sede di occlusione in quanto la
vascolarizzazione cerebrale è geometricamente divisa fra le 3
principali arterie di cui ho parlato, ossia la cerebrale media,
anteriore e posteriore (sx e dx).
Qui sono riportate a livello medio in senso antero-posteriore,
la vascolarizzazione del cervello. La maggior parte del tessuto
cerebrale all’altezza delle circonvoluzioni pre-rolandiche (a
sx, anche detta precentrale) e post-rolandica (a dx, anche
detta postcentrale), che corrispondono rispettivamente
all’area motoria primaria e all’area sensitiva primaria, è irrorato da tutte e 3 le arterie in maniera
diversa:
- la cerebrale anteriore è deputata al movimento di tronco e gamba controlaterale
- l’arteria cerebrale media si occupa dell’irrorazione della zona deputata al movimento di braccio
e mano controlaterale
- l’arteria cerebrale posteriore irrora la parte dell’ippocampo e i nuclei della base.
Ugualmente a livello sensitivo.
Ad esempio, una occlusione isolata a livello dell’arteria cerebrale media, quindi a carico
dell’emisfero destro in questo caso, determinerà una plegia dei muscoli, interessando braccio e
faccia di sinistra. Contestualmente se coinvolge anche la parte sensitiva determinerà ipoestesia
(riduzione sensibilità) e disestesia (sensazione anomala) delle stesse aree.
Il quadro che determina clinicamente una ipostenia o una paralisi sia della faccia che dell’arto
superiore controlaterale e inferiore controlaterale, probabilmente è determinato da una
occlusione a monte dell’arteria cerebrale che coinvolge sia la media che l’anteriore.
La conoscenza di questa topografia di alcune delle principali funzioni cerebrali ci aiuta quando
ragioniamo clinicamente, quindi se il pz ci arriva con emiplegia sinistra facio-brachio-crurale siamo
legittimati a pensare ad una occlusione più a monte di quando se ne ha una facio-brachiale che
starà più a valle. Questa non è una regola assoluta: quando il vaso coinvolge anche tutte le
diramazioni, e l’ischemia coinvolge anche la capsula interna (ossia da dove partono le fibre
motorie sensitive: dalla corteccia le fibre passano nella capsula interna per andare nel tronco) la
quale ha una disposizione somatotopica analoga a questa anche se orientata a 90° dopo una
specie di torsione elicoidale delle fibre ascendenti e discendenti, in quel caso una lesione a livello
della sostanza bianca sottocorticale o anche semplicemente un grande lacuna può determinare un
coinvolgimento sia del braccio che della gamba (e quindi la regola che vi ho spiegato può non
valere).
Tutto questo era solo un approfondimento per farvi capire come si comporta un clinico di fronte a
una sintomatologia spesso non chiara e ben associabile alla sede interessata e al meccanismo
eziopatogenetico alla base.
Quindi ad esempio, se io vedo un pz con una emiplagia faciobrachiocrurale sinistra, è probabile
che sia interessato un tronco arterioso grande, quindi che sia non la cerebrale anteriore ma
addirittura la carotide e questo mi orienta nei passaggi successivi, anche in senso terapeutico.
Come si fa la diagnosi di ictus in fase acuta?
Un deficit neurologico focale a esordio acuto (ossia
l’ictus) può essere a causa emorragica o ischemica,
quindi sia per rottura di un vaso sia per chiusura.
Il trattamento di queste problematiche, sia da un punto
di vista sintomatologico che sul meccanismo
danneggiante, deve basarsi sul meccanismo
patogenetico. Se si tratta di un ictus ischemico, che è
determinato da un coagulo che chiude un vaso,
tenteremo di sciogliere il coagulo; se si tratta di una
emorragia cerebrale invece noi la coagulazione la vorremo mantenere (perciò hanno trattamento
opposto).
Il sangue si vede molto bene alla TAC che è un esame rapido e ci permette di vedere si si tratta di
una ischemia vecchia o recente perché in caso di un esordio clinico recente alla TC non si vedono
alterazioni parenchimali, a meno che non si tratti di un infarto devastante già emorragizzato in cui
si vedrà subito un grosso edema cerebrale.
Tuttavia la regola generale è che in corso di ictus se non c’è sangue e si tratta quindi di ictus
ischemico, nelle prime 4/5 giornate si può anche non vedere niente.
Una volta verificato che si tratta di una causa ischemica, devo approfondire la sede e origine.
Quindi dovrò fare:
- ECOCARDIOGRAMMA per vedere se c’è una fibrillazione atriale
- un ECODOPPLER dei vasi cerebrali e del collo
- se necessario, ANGIOGRAFIA ARTERIOSA. Viene eseguita quando ad esempio la TC mostra una
occlusione di un grosso vaso tipo la carotide interna (occlusione visualizzabile attraverso un
coagulo che chiude il vaso, sia per la causa ischemica che embolica). In questo caso infatti, il
trattamento non sarà per via sistemica ma locale con un tentavo di rottura meccanica del coagulo
tramite un catetere, e somministrazione di un trattamento che possa sciogliere il coagulo in sede
locale (farmaci che sciolgono la fibrina) con massimizzazione dell’efficacia e minimizzazione dei
rischi della somministrazione sistemica di farmaci fibrinolitici.
Nella diagnosi di patologie cerebro-vascolari croniche ci può aiutare l’ESAME NEUROLOGICO (in
alcuni casi un esame neurologico normale potrebbe però non farci trovare deficit neurologici focali
evidenti) associato a TEST NEUROPSICOLOGICI che esplorano specifici domini cognitivi (e possono
evidenziare declino di alcuni di questi domini). In fase di cronicità è indispensabile inoltre eseguire
una scansione con RM dell’encefalo senza mdc che ci dirà lo stato di avanzamento dell’ischemia
cronica associata al deficit cognitivo che ci sembra di aver identificato.

In queste arteriografie si può vedere bene come


questo esame ci aiuti a identificare occlusioni più
grossolane e come gli stessi angiografisti nei
decenni passati con queste immagini abbiano
sperimentato con successo la rottura meccanica
del coagulo con catetere e la somministrazione
in sede di farmaci fibrinolitici.
Terapia
La terapia dell’ictus si divide in terapia dell’evento acuto che ha la finalità di ripristinare
rapidamente il flusso cerebrale interrotto dall’occlusione, e la terapia di prevenzione se abbiamo
avuto una sintomatologia su base cerebrovascolare o se eventualmente abbiamo identificato
fattori di rischio attraverso test diagnostici di screening anche prima che il pz abbia manifestato
sintomi neurologici focali.
In fase acuta da un paio di decenni, studi internazionali randomizzati controllati hanno provato che
la somministrazione per via endovenosa di farmaci fibrinolitici possono consentire una più
rapida frammentazione, anche per via sistemica, del trombo a livello dell’occlusione. L’unico
fattore limitante è che questo tipo di trattamento in fase acuta, affinché il rapporto benefici/rischi
sia favorevole, occorre che sia somministrato entro una finestra temporale abbastanza ridotta,
quindi generalmente ENTRO 4 ORE E MEZZO.
Questo però, solo nel momento in cui l’esordio e la sintomatologia siano ben documentabili,
perché è stato riscontrato ad esempio, che questo trattamento sia troppo rischioso in pz che
hanno manifestato la sintomatologia al risveglio al mattino perché non ci consente di individuare
la finestra temporale nel quale l’evento si è verificato (essendosi verificato nel sonno, potrebbero
essere già passate le 4 ore e mezza). Questa finestra temporale è stata stabilita perché la
somministrazione sistemica di un farmaco trombolitico in corso di stroke, comporta dei rischi di
emorragizzazione della sede infartuale e in altre sedi (ma anche sintomatologia più severa fino al
decesso) che superano i benefici di miglioramento degli esiti neurologici dovuti allo scioglimento
del coagulo.
Da alcuni anni è stato dimostrato sperimentalmente che, qualora dopo somministrazione di
farmaci di trombolisi sistemica, non abbiamo un buon recupero nelle prime ore, è legittimo
mandare il pz a fare un esame angiografico anche se non è visibile il coagulo alla TAC: questo
perché con l’esame angiografico è possibile vedere bene la sede dell’occlusione e la
somministrazione locale di farmaci fibrinolitici, associata alla frammentazione del coagulo con
l’utilizzo del catetere da parte dell’angiografista interventista, può dare un valore aggiunto in
termini di rapporto rischio/beneficio rispetto alla sola somministrazione sistemica.
Infatti ormai i percorsi di trattamento dell’ictus prevedono molto spesso un intervento in 2 fasi:
trombolisi sistemica, risposta si/no, eventualmente trombolisi loco-regionale (quindi locale).

In un pz che ha già avuto un evento ischemico cerebrovascolare o in pz che hanno severi fattori di
rischio per il primo evento ischemico cerebrovascolare, noi dobbiamo impostare una terapia
preventiva. Intanto al di là della terapia specifica con farmaci che regolano la coagulazione,
dobbiamo intervenire rimuovendo i fattori di rischio di malattie vascolari, in particolare
ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia. Invece il trattamento per quanto riguarda il rischio
aterotrombotico (sia nel pz sintomatico che asintomatico) è basato prevalentemente su farmaci
antiaggreganti: quindi aspirina da sola o associata ad altri farmaci.
Ma quando il rischio ischemico cerebrovascolare o l’evento ischemico cerebrovascolare
sintomatico è stato determinato da un embolo a partenza cardiogena, la terapia sono gli
anticoagulanti:
- eparina
- mentre, per quanto riguarda cardiopatie fibrillanti emboligene, si usano anticoagulanti veri e
propri, quindi dicumarolici (Coumadin) o nuovi anticoagulanti orali più maneggevoli (soprattutto
per gli anziani) ma con la stessa efficacia.
CEFALEE
Il meccanismo patogenetico della maggior parte delle cefalee è su base vascolare, però poiché la
maggior parte della sintomatologia delle cefalee di vario tipo (in particolare emicranie) è su base
dolorosa, prima di parlare delle cefalee volevo fare un excursus sul dolore.

IL DOLORE
Partiamo dal SISTEMA NOCICETTIVO,
quindi quella componente della
sensibilità che si occupa del dolore.
Le vie della sensibilità partono dal
recettore periferico sulla superficie
corporea: non è un recettore solo del
dolore ma percepisce anche la
temperatura, quindi è una via che
trasmette la sensibilità termo-dolorifica.
Ricordo che i neuroni della via della
sensibilità non sono nel midollo spinale
ma nei gangli paraspinali, nei neuroni a
T. Inoltre, le vie della sensibilità
nocicettiva e termodolorifica (al contrario della via propriocettiva che passano nel cordone
posteriore senza incrociare a livello del metamero), incrociano subito allo stesso metamero
facendo sinapsi (le propriocettive invece non fanno sinapsi) e salgono poi sui cordoni laterali e
controlaterali fino ad arrivare al talamo e poi essere proiettati sulla corteccia dove vengono
percepiti e quindi decodificati e compresi.
La via della sensibilità, specialmente per il dolore, ha un controllo corticospinale discendente che
passa dalla sostanza periacqueduttale del III e IV ventricolo e, a livello del bulbo, fa sinapsi intorno
alla sostanza grigia, fa poi sinapsi a livello del nucleo del Rafe, e poi via via proietta in maniera
discendente ai vari livelli della sostanza grigia nei cordoni posteriori esercitando una forma di
controllo corticospinale e corticobulbare delle afferenze tattili e termodolorifiche.
Quindi il messaggio è che la via della sensibilità è un po' più complessa di quello che vi avevo
descritto in fase iniziale.
Il tutto nasce dai NOCICETTORI che sono dei trasduttori
che trasformano i segnali fisici (temperatura) e chimici
(dolore) in segnale elettrico.
I nocicettori sono terminazioni libere delle fibre nervose
di tipo C, che sono quelle a conduzione lenta (20/30
m/s) e mielinizzate (ma le più lente), ossia le fibre A
delta. Sono quindi fibre a conduzione non lenta ma
comunque meno veloce di quelle che conducono per
esempio la sensibilità tattile epicritica propriocettiva
che passano nei cordoni posteriori e hanno una velocità molto elevata.
Sono recettori stimolati sia da stimoli chimici (per quanto riguarda il dolore), termici e meccanici
(cioè sono anche pressocettori) sopra i 45° circa (in alcuni casi anche un po' meno).
Quindi le fibre A delta vengono attivate da stimoli meccanici
e termici fino a 45°; sopra questa T non vengono attivate le
A delta ma solo le C che trasmettono il dolore.
[di lato, velocità di conduzione: vedete come le Fibre
C raggiungano velocità molto basse]

Questa è una TOPOGRAFIA DEL MIDOLLO SPINALE nel punto


in cui arrivano le fibre A le delta e C, nel corno posteriore
della sostanza grigia (anche chiamata sostanza gelatinosa
del rolando) che poi salendo incrociano nel cordone
controlaterale.

[immagine sotto] I neuromediatori che determinano la


trasmissione del dolore sono di tipo GABA e sono stimolati
da alcuni segnali nocicettivi i più importanti dei quali sono la
sostanza P, il glutammato e il CGRP (calcitonin gene related
peptide) e la neurochinina A. Questo è molto importante perché i farmaci che inibiscono il CGRP
hanno un effetto analgesico importante.

Una classe di farmaci che costantemente inibisce la


trasmissione spinale sia a livello presinaptico che
postsinaptico attraverso l’effetto dei neuroni inibitori
gabaergici sono gli oppiacei. Quindi gli oppiacei hanno
effetto inibente sulla trasmissione delle vie del dolore
costante, molto efficace, su tutti i livelli sia centrale che
periferico.

La seconda stazione importante della via tattile termodolorifica è a livello del talamo che riceve le
informazioni dal midollo spinali e poi le trasmette a livello corticale. [di lato, img a sx indica il
tronco, img a destra talamo e corteccia]
Abbiamo già parlato della MODULAZIONE DISCENDENTE: i
neurotrasmettitori principalmente coinvolti sono la noradrenalina e
la serotonina che vengono modulati dalla maggior parte dei farmaci
antidolorifici.
La nocicezione è il risultato di una somma algebrica fra l’effetto
eccitante dello stimolo dei recettori periferici e la modulazione.
Questo equilibrio tra meccanismo di trasmissione e meccanismo di
modulazione spiega anche la grande varietà della percezione del
dolore, ognuno di noi infatti ha una soglia diversa che può essere
misurata con strumenti specifici.

La sensibilità dei nervi cranici è quella che ci coinvolge di più come


odontoiatri, ed è quella portata dal nervo trigemino.

Abbiamo già definito quali sono i particolari DEFICIT


DELLA SENSIBILITÀ PRINCIPALE e tra questi abbiamo
parlato anche del dolore.
Però il dolore va distinto in un dolore fisiologico, che è
quello in cui il nervo quindi la via della sensibilità, è
intatto, e un dolore neuropatico che non è determinato
da un danno del tessuto ma è la via ad essere alterata.
Definizione di dolore: “è un'esperienza sensoriale ed
emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o comunque descritta in tal
senso”. Quel “descritto in tal senso” significa che può esserci dolore anche senza danno del
tessuto.
Le vie del dolore (che come vi ho accennato prima sono nella
corteccia parietale nell’area sensitiva primaria) trasportano 2 tipi
di dolore principalmente: il dolore somatico superficiale e il
dolore
viscerale. Le cefalee e algie facciali (ma soprattutto le cefalee primarie) sono un misto di dolore
somatico e viscerale.
La cosa più importante da imparare è che c’è un dolore
fisiologico da lesione del tessuto, ed è quindi un allarme per
l’individuo nel senso di adattamento all’ambiente e quindi di
conservazione dell’individuo (perché il dolore dà l’allarme di
qualcosa che sta succedendo in un certo tessuto). In questo caso
la via nervosa non fa altro che il suo dovere: il dolore è un
sintomo di qualcosa di sbagliato che avviene in un organo periferico.
Il dolore neuropatico invece si ha quando il sistema di allarme funziona male e non ci sono danni
in nessun tessuto: il dolore quindi È la malattia.
Il dolore viene percepito in corteccia con una disposizione somatotopica di cui abbiamo già
parlato.
Quello su cui volevo soffermarmi è che la distinzione recedente
fra dolore nocicettivo e neuropatico, spesso può essere
superata dal fatto che ci possono essere dolori misti. Infatti non
solo possono esserci dolori nocicettivi e neuropatici: ad
esempio, nel caso di una lesione del nervo della via della
sensibilità provo un dolore nocicettivo da danno del tessuto
determinato come iperalgesia (sensazione dolorifica più
intensa) e in questo caso è un dolore misto.
Ma soprattutto molto importante è che alla lunga, un dolore cronico legato a danno del tessuto
può provocare una iper-reattività della via nervosa soprattutto dei recettori circostanti tendendo
ad automantenere il dolore nocicettivo cronicizzandolo. Ma può succedere anche il contrario:
ossia un dolore neuropatico alla lunga può determinare, attraverso modificazioni biochimiche del
tessuto che innerva, una trasformazione del dolore
neuropatico in nocicettivo.
Questo è il fenomeno che chiamiamo EFFETTO
DI SENSIBILIZZAZIONE DA PARTE DEI
NOCICETTORI.
Un dolore neuropatico può determinare un dolore
nocicettivo attraverso il FENOMENO
DELL’INFIAMMAZIONE STERILE NEUROGENA:
mediatori chimici del dolore si liberano dalle stesse
terminazioni sensitive, quindi il dolore cronico
tende ad automantenersi.

Il dolore viscerale è simile a quello somatico perché i RECETTORI VISCERALI hanno una
caratteristica strutturale simile a quelli cutanei ma sono disposti con densità molto più bassa e
quindi le sensazioni che derivano dai recettori del dolore viscerale sono mal localizzate e spesso
determinano un dolore riferito in sedi diverse. Tipico è il dolore di una colica biliare con spasmi
della coleciste, determinato da incuneamento dei calcoli biliare che non viene percepito a livello
addominale dell’ipocondrio destro (dove sta la colecisti) bensì viene percepito a livello dorsale
corrispondente allo stesso metamero.

Qui abbiamo alcune sedi in cui è riportato il dolore riferito.


Per esempio il dolore cardiaco è riportato prevalentemente
sulla sx, quello dello stomaco uguale, quello della colecisti
anche posteriormente e alcune sedi come rene e testicolo
tendono ad essere proiettate sulla sx. Aggiungo come anche il
dolore dell’appendice venga riferito frequentemente a livello
gastrico.
Nel DOLORE NOCICETTIVO i recettori del dolore
svolgono il loro compito fisiologico e segnalano
che i tessuti circostanti sono esposti a danno.
Abbiamo: nocicettoreprimo
neuroneganglioingresso del corno dorsale
del midollo spinalesecondo
neuronetalamocorteccia.
Invece il DOLORE NEUROPATICO può avvenire in
qualunque punto di questi punti appena descritti
in dipendenza dalla sede del danno.

Una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o
centrali. L’esempio tipico è l’infezione erpetica a livello del ganglio del Gasser (quello del
trigemino), il quale, anche quando è guarito l’Herpes, determina persistenza di attività elettrica
abnorme con percezione di nevralgia del trigemino a livello del territorio di innervazione del
trigemino, persistente o a tic in assenza di qualunque danno del tessuto da esso innervato.

Il dolore fisiologico è un dolore che viene determinato solo da stimoli ad alta intensità da fibre C e
A delta in un sistema che funziona normalmente.
Il dolore patologico avviene quando c’è un danno del tessuto
e soprattutto può autorigenerarsi perché il sistema sensoriale
è sensibilizzato dalla cronicizzazione. In questi casi anche uno
stimolo di bassa intensità può determinare dolore. Possiamo
avere due condizioni:
- nel primo caso c’è una condizione di tessuto o nervo
danneggiato e uno stimolo tattile può determinare
dolore nel sistema sensibilizzato determinando quel
sintomo che noi conosciamo come allodinia, quindi percezione di dolore in risposta
a stimoli non dolorifici, cioè tattili.
- Oppure uno stimolo doloroso può determinare uno dolore più intenso in queste condizioni
di quello che avrebbe determinato in condizioni normali: si parla di iperalgesia, ossia
accentuata percezione di stimoli dolorifici.
Entrambi i sintomi dipendono dalla sensibilizzazione o facilitazione sia dei neuroni periferici che
centrali.
I mediatori periferici del dolore patologico (quindi mediatori della sensibilizzazione, cioè
dell’abbassamento della soglia di attivazione) sono:
 Prostaglandine
 Istamina
 TNF
 IL1
 Sostanza P
 CGRP
Sono i mediatori che, in condizioni di danno tissutale e sensibilizzazione del sistema nocicettivo,
sono interessati nella sensibilizzazione.
Ricordo l’importanza della sostanza P e del CGRP perché sono coinvolti nelle cefalee e la loro
modulazione ha consentito passi avanti per curare il dolore cefalalgico.
A livello centrale i neuromediatori della via sono:
 Acido glutammico e aspartico
 Sostanza P
 Prostaglandine
 CGRP
 Ossido nitrico

[fine trattazione sul dolore]

Cefalee
Una quota delle cefalee (quelle in fondo in figura), soprattutto le emicranie, sono legate a
meccanismi cerebrovascolari.
Però prima di parlare delle emicranie che sono cefalee primitive di causa organica di tipo
nocicettivo (quindi dolore prevalentemente legato a disfunzioni più che danno del tessuto),
occorre elencare le cefalee che invece sono sintomo di una patologia encefalica o cerebrale o
cranica sottostante.
Per questo bisogna ricordarsi che il parenchima cerebrale non è innervato. Quello che è innervato
a livello intracranico sono le meningi (che essendo molto innervate, anche piccole lesioni di tipo
meccanico o infiammatorio determinano dolore molto intenso) ma anche i vasi intracranici e
intraparenchimali sono profondamente innervati, soprattutto per quanto riguarda la struttura
autonomica che ne regola la vasocostrizione e vasodilatazione (e anche da terminazioni di dolore
viscerale); sono infine innervati anche l’osso e le articolazioni ossee (che sono innervate da fibre
viscerali e quindi provocano un dolore difficilmente localizzabile in questa sede, tanto che spesso
un dolore a livello delle vertebre cervicali viene percepito come una cefalea).
Quindi le CEFALEE SINTOMATICHE, quindi quelle SECONDARIE (sintomo di una causa patologica
intracranica) per il neurologo sono più importanti delle CEFALEE PRIMARIE, anche perché alcune di
queste cefalee sintomo sono tempo-dipendente, in cui la rapidità della diagnosi e dell’intervento
terapeutico determina l’esito neurologico in termini di invalidità ma anche di vita della persona.
Per ricordarle meglio, le cefalee sintomatiche sono state classificate in 3 gruppi:
- legate a cause intracraniche
- cause extracraniche
- sistemiche.
Fra queste, la maggior parte sono patologie che coinvolgono o
le meningi (direttamente o indirettamente) o i vasi.
L’ipertensione endocranica determina cefalea attraverso lo
stiramento delle meningi. Allo stesso modo, l’ascesso cerebrale
determina cefalea sempre per il coinvolgimento delle meningi
(mentre un ascesso cerebrale profondo non determina mai
cefalea!). Una encefalite determina cefalea se è una encefalite
superficiale che determina anche meningite (la quale per
definizione determina cefalea, essendo una infiammazione
delle meningi).
L’ematoma intracerebrale può determinare cefalee solo se c’è uno stiramento della meninge a
causa della pressione endocranica.
L’idrocefalo determina cefalea se c’è aumento di pressione intracranica.
L’emorragia subaracnoidea determina cefalea attraverso l’irritazione meningeale dovuta al
sangue che entra in contatto con l’aracnoide.
L’ematoma subdurale determina cefalea solo attraverso lo stiramento delle meningi ma non di
per sé.
L’ictus invece solo se c’è un’irritazione meningeale, ad esempio per coinvolgimento di infarto a
livello superficiale
Le vasculiti possono determinare cefalea anche intensa a causa del coinvolgimento perivascolare.
Quindi possiamo vedere come la meningite, l’emorragia subaracnoidea o l’encefalite, se
riconosciute subito, consentono un intervento terapeutico salvavita.
Le PATOLOGIE EXTRACRANICHE che possono determinare cefalea sono:
- Patologia vertebrale cervicale: dolore profondo poco localizzato, spesso auto-mantenuto da una
contrattura antalgica dei muscoli paravertebrali, che determina peggioramento dell’artrosi
cervicale; tendenza quindi a confondere la sede cervicale con quella cerebrale.
- Patologie dentali: attraverso il fenomeno di sommazione del dolore che, quando coinvolgono
lesioni strutturali tissutali, possono sommarsi a dolore superficiale (che non raggiungerebbe la
soglia) e insieme raggiungere la soglia del dolore proiettandosi all’interno della scatola cranica e
apparendo come cefalee.
- Vasculiti, cioè arteriti a cellule giganti (questa arterite è una vasculite isolata del centrale, quindi
infiammazione di vasi sia intra che extra parenchimali; per questa classificata come extracranica
ma in realtà sono anche intraparenchimali)
- Glaucoma: attraverso fenomeni di sommazione riferiti in sede diversa può essere riferito come
cefalea
- Neurite ottica
- Sinusiti
- Patologie dell’ATM
- Cefalea muscolo tensiva: quasi sempre associata a patologie cervicali ma talvolta può
presentarsi anche isolatamente, legata a situazioni d’ansia e peggiorata dalla tensione muscolare a
livello cervicale.
PATOLOGIE SISTEMICHE che possono determinare cefalea:
- Anemia: la necessità di aumento di flusso cerebrale legato allo scarso trasporto di ossigeno, può
determinare cefalea diffusa (facilmente corretta con correzione dell’anemia)
- Astinenza da caffeina: poiché la caffeina è un importante vasocostrittore e in persone abituate
ad assumere grandi quantità di caffè la cessazione improvvisa può determinare una cefalea da
dilatazione vasocerebrale.
- La febbre: con meccanismi di vasodilatazione cerebrale, anche senza meningite
- Ipercapnia: la CO2 è un potentissimo vasodilatatore cerebrale
- L’ipertensione arteriosa: associata in alcune forme a ipervolemia, determina vasodilatazione
cerebrale che può portare a crisi cefalalgiche (tipica anche questa del we per assunzione di grandi
quantità di sale in pz sensibili, associata a vasodilatazione determinata da alcol)
- Ipossia
- Agenti chimici vasoattivi: farmaci vasodilatanti che hanno cefalea come effetti collaterali
- Viremia: attraverso la febbre o coinvolgimento diretto dei vasi cerebrali
Lezione 9.11.20 Neurologia prof.
Massacesi Sbobinatore: Federico
Trivisonne
Revisore: Ilaria Innocenti

CEFALEE
La scorsa lezione avevamo introdotto il tema delle cefalee in cui
avevamo sottolineato la differenza fra le cefalee primarie e da
quelle che sono invece sintomo di qualcos’altro. Attraverso questa
diapositiva avevamo fatto una classificazione delle cefalee
secondarie che possono essere quindi sintomo di una patologia
sottostante. È evidente che per noi neurologi le cefalee secondarie
sono anche più importanti in quanto ci svelano la presenza di una
patologia sottostante. Sta di fatto che le più frequenti però sono
quelle primarie, cioè la cefalea muscolo tensiva più o meno
associata a patologia vertebrale-cervicale quindi artrosi cervicale,
poi, ancora più frequenti tra le primarie, ci sono le emicranie e
infine vedremo dopo una serie di algie facciali in cui quelle più
frequenti sono le algie del trigemino.

Emicranie
Mentre le cefalee primarie sono caratterizzate da dolore diffuso cioè non lateralizzato e di regola
responsivo ai FANS (soprattutto per le cefalee muscolo tensive) e spesso associate a patologie
artrosiche cervicali; le emicranie invece sono sempre una patologia primaria nell'ambito del
testa- collo, ma hanno caratteristiche molto specifiche perché possono presentare:
- dolore senza aura,
- dolore con aura,
- o talvolta aura senza dolore cioè questi sintomi che descriveremo dopo come aura ma non
associati a dolore, e poiché si tratta di sintomi neurologici di solito transitori ma talvolta severi,
sono molto importanti per il neurologo perché rappresentano una fonte di diagnosi
differenziale con altre patologie organiche del sistema nervoso che si chiamano equivalenti
emicranici.

Le emicranie sono una patologia molto frequente nella popolazione.


La più frequente di queste è la forma saltuaria. Esiste anche una forma continua e una forma a
grappolo ovvero che va a grappoli o raggruppamenti temporali e che rappresenta la forma più
severa con patogenesi leggermente diversa dalle altre.
Nelle emicranie è profondamente coinvolto nel mantenimento del dolore anche il SNA e questo
lo vedremo più in là.

Ecco qui (non si vedono le slide) una classificazione abbastanza accurata dei vari tipi di mal di
testa, di cefalee di cui le forme primarie sono l'emicrania, la cefalea muscolo tensiva e le forme a
cluster, mentre quelle secondarie sono quelle citate prima.

In questo grafico a torta vediamo la proporzione e la frequenza


nella popolazione generale delle forme primarie rispetto alle
secondarie qui riportate in giallo. Le primarie sono di gran lunga
le più frequenti e sono insieme alle compressioni radicolari la
più frequente causa di richiesta di aiuto medico in occidente.
Patogenesi emicrania
Il meccanismo patogenetico dell'emicrania è legato
prevalentemente ad una vasocostrizione di un
vaso parenchimale che corrisponde a questi vasi
qui rappresentati sulla dura madre. Questa
vasocostrizione causa una ischemia transitoria che
libera grande quantità di un potente vasodilatatore
che funziona nel cervello, cioè CO2 che a sua volta
poi determina una vasodilatazione prepotente.
Nella fase di vasodilatazione, siccome i vasi sono
innervati anche quelli intraparenchimali, che qui
sono rappresentati per semplicità nella dura
madre,
ma anche quelli intraparenchimali sono innervati, anche sul piano sensoriale dal nervo trigemino, il
dolore viene recepito e riferito sostanzialmente attraverso la via trigeminale.
Cosa determina la vasocostrizione iniziale? Un’a1vità elettrica spontanea patologica e
accessuale, quindi improvvisa, che parte dal nucleo magno del rafe e attraverso i gangli, in questo
caso pterigopalatino, ma in generale i gangli del SNA che sono stazioni intermedie della
vasocostrizione e vasodilatazione cerebrale, determinano questa disfunzione che determina
dolore attraverso la vasodilatazione prepotente conseguente alla vasocostrizione.

Come vedete in figura tuttavia l'innervazione dei vasi cerebrali può non avvenire esclusivamente
attraverso l'innervazione autonomica (del SNA) ma ci sono anche altri collegamenti interni dei
nuclei del rafe e del nucleus ceruleus che possono determinare queste disfunzioni di costrizione
dei vasi cerebrali.
Questo meccanismo giustifica anche il reperto frequentissimo anche nei giovani di piccole aree
ischemiche a livello cerebrale che spesso entrano in diagnosi differenziale con altre patologie che
si vedono bene specialmente a livello della sostanza bianca agli esami di RM e spesso allarmano il
radiologo e innescano processi diagnostici differenziali con altre patologie frequenti anche nel
giovane come per es la sclerosi multipla.

Adesso vediamo la prevalenza delle cefalee primarie nella popolazione lifetime cioè il numero di
individui che hanno avuto almeno una volta un tipo di questo
evento nella vita. Come si vede quasi l'80% di noi ha avuto un mal
di testa di tipo muscolo tensivo. Questa è l'esperienza comune e
come accennavo prima la cefalea muscolo tensiva è una
patologia benigna che risponde bene a qualunque tipologia di
FANS.
Invece un po' meno frequente è la frequenza dell'emicrania
che coinvolge almeno una volta nella vita (perché è una
patologia recidivante) il 16% della popolazione del Nevada.
Le cefalee secondarie le abbiamo trattate già.

L'emicrania non è solo un mal di testa, quindi solo dolore,


perché come avevo accennato prima il decorso dell'attacco
emicranico è caratterizzato da una fase di vasocostrizione in
cui non c'è dolore ma possono esserci sintomi focali e poi
può esserci una fase di risoluzione con sintomi che non sono
caratterizzati solo da dolore.
Caratteristiche emicrania
Quali sono le caratteristiche dell'emicrania rispetto alla
cefalea? Le caratteristiche dell'emicrania sono:
- associata a trigger specifici come all'associazione del
ciclo mestruale o l'esposizione alla CO2 cioè quando per
esempio si è in una sala molto affollata in cui si
accumula la cosiddetta aria viziata che altro non è un
accumulo di CO2. è questo un caratteristico trigger che fa
partire l'attacco emicranico.
- c'è una relazione con il sonno di tipo paradosso in cui
frequentemente l'attacco emicranico avviene o proprio
durante il sonno o al risveglio. Ma caratteristicamente l'attacco emicranico può essere abbattuto
o concluso dall'addormentamento. Perché durante il sonno invece ci può essere un evento
scatenante? Perché durante il sonno ci sono dei rimaneggiamenti della pressione endocranica
dovuti dal cambiamento dell'assorbimento della pressione radicolare che possono funzionare da
trigger.
- storia familiare
- momenti confusionali caratteristici correlati all'attacco emicranico con disturbi cognitivi
molto precisi e anche segni neurologici focali associati come vertigine e disturbi dell'equilibrio.
- Altra caratteristica di cui parleremo più in là è quella del dolore che è di regola lateralizzato e
associato a disturbi di tipo neurovegetativo come fotofobia e nausea talvolta associata a
vomito.

Queste caratteristiche non esistono nelle forme di cefalea muscolo tensiva che non sono di tipo
emicranico.

Sequenze dell’attacco emicranico


Queste sono le sequenze dell'attacco emicranico: è associato inizialmente alla vasocostrizione
in cui insieme al malessere generalizzato che il pz comincia a
riconoscere come prodromi, abbiamo un vero e proprio
deficit neurologico focale legato al punto dove c'è la
vasocostrizione poi questo regredisce e incomincia il
dolore legato alla vasodilatazione (in rosso) al quale si
possono associare caratteristiche neurovegetative
come nausea e vomito. Infine dopo la risoluzione del
dolore abbiamo uno stato di malessere successivo
(postsindorme).
E quindi abbiamo una serie di eventi con una sequenza
temporale precisa in cui la lunghezza di questa sequenza temporale è molto variabile: può
essere da 1-2h fino a 24-48h consecutive.

1. SINTOMI PREMONITORI
La maggior parte dei pazienti riferisce prima dell'esperienza emicranica nel suo complesso, una
serie di fenomeni premonitori come irritabilità, depressione, fame, sete, sudorazione. Questi
sintomi premonitori possono essere sia di tipo eccitatorio (irritabilità, iperattività fisica,
sbadigliamento, bulimia, fotofobia, disturbi intestinali/diarrea, iperattività della vescica) o di
tipo inibitorio (rallentamento mentale, difficoltà di concentrazione, difficoltà di trovare le
parole, debolezza, anoressia, costipazione, brividi, borborigmi intestinali).
2. AURA
Fase in cui abbiamo una serie di sintomi caratteristici.
Nella maggior parte dei casi si tratta di sintomi visivi come scotomi, spettri (linee nel
campo visivo), fosfeni (scintillazioni). Questo ci indica che nella maggior parte dei casi i
fenomeni di vasocostrizione avvengono lungo la radiazione visiva, o comunque a livello
nucale.
Possiamo avere talvolta disturbi motori come l'emiparesi transitoria.
Poi ci sono disturbi della sensibilità come la disestesia, disturbi dell'ipoestesia.
Poi ci possono essere anche disturbi più seri con sintomi legati alla circolazione, quindi
disturbi legati all'arteria basilare o anche paralisi dello sguardo.

Ci sono persone che hanno disturbi motori più complessi tipo disartria, o anche disturbi cognitivi,
se il disturbo avviene e a livello corticale, come la disfasia (disturbi del linguaggio).

I sintomi neurologici che possono intercorrere durante l'aura, riflettono la sede dove avviene la
vasocostrizione.
I disturbi visivi o somatosensoriali sono i più comuni. Disturbi di altro tipo possono avvenire
anche se meno frequentemente ma di regola in combinazione con i disturbi visivi.
I sintomi dell'aura evolvono lentamente e persistono dai 20 fino a 60 minuti.
L'aura, quindi questo complesso di sintomi, precede e si conclude prima del dolore ma
può persistere o addirittura incominciare durante la fase del dolore e accompagnarlo.

Questi sono alcuni esempi di grandi artisti che hanno avuto


disturbi visivi che hanno avuto durante l'attacco emicranico: a sx
abbiamo Van Gogh, poi Dalì.

Diagnosi
Come si fa diagnosi di emicrania con aura?
Qui abbiamo i criteri diagnostici per cui bisogna avere avuto almeno 2 attacchi che
includano almeno 3 delle seguenti caratteristiche:
- uno o più sintomi di aura reversibile
- uno o più sintomi di aura che si sviluppino gradualmente per un tempo maggiore di 4 minuti o
2 di questi sintomi che avvengano in successione.
- nessun sintomo di aura che duri per più di 60 minuti
- presenza di mal di testa (cefalea) che segue l'aura nei successivi 60 minuti o che
inizia simultaneamente con l'aura stessa.

Come vedete qualunque di questi sintomi dell'aura possono essere associati a un evento
vascolare ischemico. Quindi il limite temporale è molto importante per distinguere un evento
ischemico reversibile in quanto funzionale come l'aura emicranica da un attacco ischemico
transitorio che di regola dura più di 60 minuti. Quindi la soglia dei 60 minuti è quella che in
ambito clinico ci orienta verso un approfondimento diagnostico di malattia cerebrovascolare
acuta o invece verso una valutazione di un disturbo funzionale legato all'emicrania. Capite bene
l'importanza di questa diagnosi differenziale.

Diagnosi differenziale TIA vs STROKE


A questo punto il prof. si ricorda che quando abbiamo parlato delle malattie cerebrovascolari
acute ischemiche non ha introdotto la diagnosi di attacco ischemico transitorio (TIA - transient
ischemic attack) e quindi fa una breve digressione.
Questa diagnosi costituisce un importante passaggio differenziale con una ischemia che invece
determina un vero e proprio infarto cerebrale. Anche qui è stato istituito un limite temporale che
è di 24h circa. Quindi una sintomatologia indotta dall'attacco ischemico che persiste per almeno
24h e poi regredisce spontaneamente, ci fa orientare verso una diagnosi di TIA piuttosto che di
ICTUS. La differenza è molto importante soprattutto poi in termini di approfondimenti diagnostici
e di tipologia di terapia da selezionare.
Vi invito comunque a tener presente che queste distinzioni basate su concetti temporali
servono soprattutto per avviare ed orientarci nella giusta direzione.
Sarà poi l’insieme poi degli strumenti diagnostici e dei risultati delle diagnosi strumentali che
avremo avviato ad orientarci in una direzione di diagnosi di ictus cerebrale (associato ad
ischemia, quindi infarto cerebrale), di TIA o di aura emicranica.
Limiti temporali che distinguono un ictus cerebrale da un TIA sono la persistenza dei sintomi in
almeno 24h.
Limiti temporali che distinguono un TIA da un’aura emicranica sono la persistenza dei sintomi
di circa 60min.

3. CEFALEA (HEADACHE)
Ritorniamo sull'aspetto cruciale della diagnosi della cefalea nell'emicrania, che è la
caratteristica del dolore cerebrale. Si tratta di regola di un dolore grave, a colpo di coltello,
improvviso, unilaterale, a livello del cranio più che della faccia. Questo dolore è sempre o quasi
sempre associato a sintomi di accompagnamento di natura neurovegetativa come nausea,
vomito, fotofobia, fonofobia, osmofobia (fastidio per gli odori).
Di solito questo dolore si risolve con il sonno.

Le caratteristiche del dolore ci orientano come sede, durata e


intensità nella diagnosi differenziale col dolore invece della
cefalea muscolo tensiva. Inoltre sono molto caratteristici i
sintomi neurovegetativi di accompagnamento che invece non
sono presenti nei vari tipi di cefalee muscolo tensive quindi né
primitive e neanche secondarie.

Come accennavo c'è una forte componente del sistema


nervoso autonomo sia nell'innesco dell'attacco emicranico
attraverso i fenomeni vasocostrittori, si attraverso la
percezione del dolore anche se prevalentemente è la via
sensitiva del dolore trigeminale che appunto genera la
percezione del dolore emicranico.

4. FASE DI RISOLUZIONE (POSTHEADACHE)


Che cosa avviene in questa ultima fase dell'attacco emicranico, cioè di risoluzione del dolore?
Persistono i disturbi dell'umore, poi persiste la debolezza muscolare, persiste la stanchezza fisica,
e variazione o riduzione dell'appetito. Questi sono i sintomi più tipici nella fase successiva al
dolore emicranico.
La prevalenza cambia da sede a sede, ma è caratteristicamente in tutto il mondo intorno al 10-
12% della popolazione generale.

Ma soprattutto è interessante questo grafico che descrive la distribuzione della prevalenza


dell'emicrania nell'età e nel sesso: come vedete l'emicrania è molto più frequente nelle donne,
ed
è molto più frequente nell'età fertile (tra i 20 e i 50 anni). Dopo la
frequenza nelle donne tende a diminuire, e molto frequente è la
remissione nelle donne, dell'emicrania, dopo la menopausa. Quindi
se questa è la prevalenza in Italia e l'età di maggior frequenza è
nell'età fertile, significa che almeno 1 su 5 delle donne frequentanti
il nostro corso soffre di emicrania.

Associazione dell’emicrania ad altri disordini medici


Qui vediamo l'associazione dell'emicrania ad altre patologie neurologiche che ci indica che
spesso questi eventi ischemici che si verificano nella fase di aura talvolta (raramente) possono
essere non del tutto reversibili. Vedete come è molto frequente l'epilessia e soprattutto lo stroke
giovanile, e questo vuol dire che in condizioni di associazione con altri fattori di rischio, la fase di
vasocostrizione può non essere del tutto innocua come per esempio quando abbiamo delle
atresie di alcune arterie cerebrali (cosa che succede raramente) oppure possiamo avere
malformazioni arteriose. Quindi questo giustifica nel caso di emicrania con aura particolarmente
severa, la valutazione cerebrale attraverso l'imaging con RM e spesso anche con un angioRM.
Poi vediamo associati altri disturbi medici sistemici come un disturbo di vasocostrizione e
vasodilatazione, che è la sindrome di Raynaud, oppure un altro disturbo della regolazione
neurovegetativa legata alla dilatazione bronchiolare che è l'asma.
I disturbi psichiatrici sono molto frequentemente associati ma è molto difficile sciogliere il nodo
che lega i disturbi psichiatrici all'emicrania cronica, in particolare perché quando non controllata
adeguatamente questa può innescare qualunque di questi disturbi psichiatrici, ma probabilmente
qualunque di questi disturbi psichiatrici è associato anche ad un particolare livello di soglia del
dolore che caratterizza le persone emicraniche. Qui parla appunto di depressione, forma bipolare,
disturbi di ansia e attacchi di panico. Si tratta quindi di patologie psichiatriche per fortuna di
regola non del campo delle psicosi ma comunque talvolta molto invalidanti.

DD emicrania con aura vs TIA


Come stavo accennando prima è molto importante la diagnosi differenziale dell'emicrania con
aura vs l'attacco ischemico transitorio:
- in caso di emicrania, a meno che non ci sia un vero e proprio scotoma, i disturbi visivi sono
quasi sempre in plus, quindi sono disturbi aggiuntivi, mentre nel TIA abbiamo perdita della vista.
- nell'emicrania l'evoluzione dei sintomi è graduale mentre nel TIA è improvvisa.
- la progressione dei sintomi è sequenziale
nell'emicrania, invece simultanea nel TIA (per es. c'è un
emiparesi insieme ad un disturbo visivo).
- nell'attacco emicranico la natura dei disturbi è sempre
la stessa e il loro numero tende a diminuire con gli anni,
mentre nel TIA tendono ad aumentare.
- la durata degli attacchi emicranici è di regola sui
20min con soglia massima 60min, mentre nei TIA la
durata minima è di 60min (nella slide c'è un errore dove
scrive 15min).
- nell'attacco emicranico il mal di testa segue l'aura almeno nel 50-80% dei casi, mentre nel TIA
è raro il mal di testa.

È evidente però quando abbiamo un’aura senza dolore il problema delle DD per noi neurologi
è molto serio.
Patologie che entrano in DD con l'emicrania con aura
Quindi quali sono la patologie che entrano in DD con l'emicrania con aura?
- anzitutto i TIA
- poi abbiamo trombosi venosa profonda
- malformazioni arteriose
- talvolta crisi epilettiche che possono avvenire quando questi
disturbi sono caratterizzati da sintomi neurologici focali minori e
sfumati quindi si tratta di epilessie parziali (senza perdita di
coscienza e senza convulsioni, perché in quel caso non
entrerebbero proprio in DD; mentre ci sono crisi molto sfocate
che possono entrare in DD).
- per quanto riguarda i tumori, si parla di DD quando un tumore genera dei deficit focali.

Aspetti atipici dell'aura


Del tutto atipico invece che i disturbi dell'aura:
- abbiano caratteristiche di una emianopsia quindi con caratteristiche geometriche di disturbo
del campo visivo molto precise, che sono più frequenti nel TIA e nello STROKE.
- durino più d 60min
- abbiano un esordio improvviso
- abbiano un aggravamento nelle ore successive
- atipico che il dolore emicranico cominci dopo un tempo maggiore di 60min dai sintomi dell'aura

CEFALEA MUSCOLO TENSIVA


Ne abbiamo già parlato, ma ci torniamo sopra perché è così frequente.
Si tratta di un disturbo meno invalidante e meno maligno dell'emicrania ed è caratterizzato da:
- il fatto che è più comune delle emicranie
- può essere sia episodico/sporadica che cronica
- ha caratteristiche meno specifiche degli altri tipi di cefalea

La cosa importante dal punto di vista del dolore, è che si tratta di un dolore diffuso con
caratteristiche di intensità minori rispetto all'emicrania e che soprattutto risponde bene ai
FANS.
> Quindi un dolore bilaterale non pulsante (mentre nell'emicrania è frequentemente pulsante),
> il dolore ha una caratteristica più di compressione o di peso sulla testa
> non è aggravato dall'attività fisica (mentre l'emicrania lo è)
> non è associato a disturbi neurovegetativi (vomito, fotofobia e fonofobia)
> non ha né prodromi, né aura
> il dolore è meno intenso
> c'è una componente dolorosa muscoloscheletrica ed è per questo che risentono bene dei FANS

Quando la cefalea muscolo tensiva assume caratteristiche di cronicità, cioè quando si


manifesta più per più di 15gg al mese, e dura mediamente più di 4h al giorno, il tutto per più di
6 mesi, abbiamo una diagnosi di cefalea cronica tensiva.
In questo caso l'approccio terapeutico è diverso dall'emicrania, si basa sempre sui FANS. Di
regola in questi casi c'è quasi sempre una patologia psichiatrica associata e rispondono quindi
anche molto bene a farmaci psichiatrici associati poi ai FANS.
Comunque queste caratteristiche giustificano la scelta di una terapia preventiva.
Quali sono i criteri diagnostici a livello internazionale per fare diagnosi di emicrania, e che
quindi non valgono per la cefalea muscolo tensiva?
Per attestare emicrania dobbiamo avere:
• almeno 5 attacchi che siano durati almeno 4h
• devono persistere almeno 2 dei seguenti criteri:
- il dolore è unilaterale (mentre nella cefalea muscolo tensiva è bilaterale)
- è pulsante (mentre la CMT non lo è)
- intensità è severa (mentre nella CMT è meno intensa)
- è aggravata da attività fisica di routine (la CMT non è aggravata)
• ci deve essere almeno 1 dei seguenti coinvolgimenti neurovegetativi:
- nausea e/o vomito (non presenti nella CMT)
- fotofobia e fonofobia (non presenti nella CMT)
• non c'è nessuna evidenzia di storia o di malattie che possono causare secondarietà di
emicrania (questo vale anche per la CMT)

Come ho accennato più volte nell'emicrania e nella cefalea muscolo tensiva c'è spesso una
comorbilità psichiatrica:
- quasi sempre la depressione; è vero che la cefalea migliora anche con la terapia
della depressione;
- quasi sempre c'è anche uno stato ansioso generalizzato;
- c'è spesso una predisposizione di personalità definita da questo test neuro-psicologico e
psichiatrico (Minnesota Multi-Phase personality Inventory) che è quasi sempre alterato nei pz
con emicrania, e la positività a questo test predice anche la difficoltà al trattamento
dell'emicrania.

CEFALEE CRONCIHE
Quando si tratta di un'emicrania cronica, quotidiana, abbiamo la necessita anche di
un trattamento preventivo.
> Quando è che abbiamo forme di mal di testa cronici primari (CDH - chronic daily headache)?
- quando abbiamo un’emicrania che è diventata praticamente quotidiana
- quando abbiamo una cefalea muscolo tensiva quotidiana
- quando abbiamo una forma di cefalea persistente quotidiana
- quando abbiamo emicrania continua
> In molti casi abbiamo associazione con abuso di farmaci analgesici
> Talvolta bisogna tener presente che si possa trattare di una cefalea secondaria
> Talvolta le caratteristiche di questi si mescolano

Cefalea cronica primaria (PCDH - primary chronic daily headache)


Quello che è molto importante è che noi facciamo diagnosi di cefalea cronica primaria:
- quando si presenta per più di 15gg al mese
- non è secondaria, quindi correlata a malattie del cervello o malattie sistemiche
- non è associata all'abuso di sostanze analgesiche
La forma di cefalea primaria cronica è molto frequente, rendendo conto del 4-5% almeno una
volta l'anno della popolazione generale tra US, EU e ASIA.

Emicrania continua
È molto più difficile da trattare. Si tratta di una cefalea che:
- dura per più di 1 mese
- è unilaterale, quindi rende conto della definizione di emicrania
- il dolore dell'emicrania continua deve avere le seguenti 3 caratteristiche:
 anche se fluttuante, è continuo
 severità moderata, almeno in parte del tempo
 non è associato a meccanismi precipitanti
- risponde bene all'indometacina
- associata a sintomi autonomici o a segni che determinano una grave esacerbazione del dolore

CEFALEA A GRAPPOLO
È una patologia molto meno frequente rispetto alle precedenti. Al contrario dell'emicrania, è
più frequente negli uomini che nelle donne, nell'età tra i 20 e i 30 anni in cui esiste una
familiarità e quindi una predisposizione genetica.
Il mal di testa si concentra in attacchi che si concentrano in certi periodi dell'anno, e per
questo sono chiamati grappoli di attacco, clusters.
Spesso è difficile fare diagnosi differenziale con l'emicrania perché il dolore è:
- molto severo
- unilaterale
- leggermente più anteriore rispetto al dolore dell'emicrania, quindi a livello temporale, orbitale
o sotto-orbitale (il pz dice di aver dolore sotto l'occhio)
- di durata tra i 15 e i 180min se non trattato (quindi dura meno rispetto all'emicrania)

Le caratteristiche dei coinvolgimenti autonomici, che sono più locali rispetto alla sede del dolore
e non di tipo sistemico come nell’emicrania, sono:
- arrossamento congiuntivale
- lacrimazione
- congestione oculare
- rinorrea, cioè versamento di lacrime e secreto attraverso il naso
Questi disturbi possono arrivare poi, in alcune cefalee a grappolo dove c'è un grave
coinvolgimento del sistema nervoso autonomo, a dare:
- rigonfiamento importante dell’occhio;
- miosi;
- abbassamento della palpebra, ptosi palpebrale;
- edema della palpebra.

Terapia delle cefalee (non ritrova la slide riassuntiva)


Le cefalee secondarie vanno trattate le cause scatenanti, come l'anemia, l'emorragia cerebrale, la
meningite sottostante. Si possono poi associare analgesici: quelli che usiamo in prima
approssimazione sono i FANS, in seconda approssimazione gli oppiacei. I farmaci per il dolore
neuropatico come gli antiepilettici possono funzionare o meno, ma di solito non si usano per
l'attacco di cefalea.
Il dolore cefalalgico risponde bene ai FANS, ma questi devono essere dosati in maniera adeguata
(per es. se si prende tachipirina per una donna minuta possono essere usati 500mg ma per un
uomo medio bisogna usarne almeno 1000mg, stessa cosa per ibuprofene) e sempre
somministrati a stomaco pieno perché determinano disturbi gastrici.

L'emicrania nelle forme più lievi può rispondere a FANS se somministrati subito e in forma
rapidamente assorbita, per esempio per via intramuscolo. Alcuni di questi come il Lixidol, il
Toradol possono essere assorbiti, oltre che nelle forme di fiale intramuscolo, anche se sono un
po' amari per via sublinguale, se il pz non è in grado di farsi una intramuscolo per conto suo.
L'attacco emicranico nelle forme più intense, quelle più tipiche, può non rispondere bene ai FANS,
e in questo caso si passa di regola ai criptani: classe di farmaci inibitori della 5-idrossitriptamina
(serotonina) che ha rivoluzionato il trattamento della cefalea emicranica. Sono farmaci che
prevengono la vasodilatazione severa che segue la vasocostrizione iniziale, dando un rapido
sollievo o prevenendo lo sviluppo del dolore se somministrati in fase di aura.
Quindi vanno somministrati comunque precocemente.

Per attacchi emicranici frequenti (almeno 1 volta a settimana, 4 volte al mese), o addirittura per
l'emicrania continua, non basta trattare l'attacco perché questa frequenza compromette la
normale attività della vita quotidiana e di relazione, per cui anche se le terapie, sopracitate,
possono lenire il dolore, il pz comunque perde diverse ore di lavoro e di benessere.
Per cui occorre in questi casi, quando la frequenza degli attacchi è alta, occorre una
terapia preventiva, che è basata su diverse classi di farmaci:
- alcuni antiepilettici, come la Lamotrigina
- alcuni beta-bloccanti
- da circa un anno, si ha a disposizione questa classe di farmaci particolare che interviene su uno
dei neuromediatori del dolore neuropatico e nocicettivo, che è il peptide correlato al gene della
calcitonina (CGRP) che non ha solo nel mediare il dolore ma anche nella vasodilatazione e
vasocostrizione a livello cerebrale. È stato dimostrato, e ormai entrato nella pratica clinica, che
l'inibizione di questo mediatore attraverso un anticorpo monoclonale specifico previene, visto
che l'anticorpo persiste per molte settimane una volta somministrato, lo sviluppo degli attacchi
emicranici molto efficacemente, con una buona sicurezza e tollerabilità buona. L'unico limite di
questa terapia profilattica è il costo perché i monoclonali sono molto costosi da produrre e poi
hanno richiesto nelle fasi di sviluppo cliniche e precliniche grandi costi, e quindi sono venduti a
prezzi molto alti che mettono in difficoltà il SSN. Per questo è stata imposta una prescrivibilità solo
quando è dimostrata la non efficacia della prevenzione secondaria, con i precedenti approcci
terapeutici, e nel caso si può somministrare solo in sedi autorizzate dal servizio sanitario
regionale.

Nell'emicrania a cluster, la sicurezza di questo farmaco non è stata ancora dimostrata: questo
perché probabilmente nell'emicrania a cluster i meccanismi patogenetici sono diversi e non
ancora ben conosciuti rispetto a quelli dell'emicrania tipica.

A conclusione di queste terapie delle cefalee, vorrei sottolineare che la scarsa efficacia dei FANS
nell'emicrania tipica suggerisce un'interpretazione al dilemma per cui se l'emicrania sia un dolore
nocicettivo o neuropatico, in altre parole se si tratti di fenomeni (questi di vasocostrizione/
dilatazione) che coinvolgono la maggior parte della popolazione che invece ha una soglia del
dolore più alta, oppure se l'emicrania sia basta sul fatto che ci sono individui anche con la soglia
del dolore molto più bassa, e che quindi in questo caso l'emicrania sia una patologia
prevalentemente neuropatica.
Il fatto che i FANS non funzionino sufficientemente bene nell'emicrania suggerisce che la
componente neuropatica, di bassa soglia del dolore, è certamente presente.

La figura evidenzia lo schema patogenetico già visto prima


dell'emicrania, e vuole sottolineare come l'attacco emicranico
parta come forma di crisi epilettica legata al mal funzionamento
di questo nucleo del rafe che è prevalentemente basta su fibre a
contenuto di serotonina e che attraverso la sua componente
autonomica innesca l'attacco emicranico, e spiega anche, essendo
la componente serotoninergica il neuromediatore principale delle fibre che passano da
questo nucleo, l’ottima risposta ai criptani che agiscono proprio su questo
neuromediatore.

Questo è un richiamo alle componenti autonomiche che ci sono non


solo nella cefalea a cluster, ma anche a livello sistemico nelle
emicranie.

Poi qui c'è un richiamo alle vie trigeminali nella percezione del dolore determinato dalla
vasodilatazione. Via trigeminale voi sapete
bene che è la stessa che innerva la faccia.
Quindi la via trigeminale di percezione del
dolore emicranico e cefalalgico è il ponte
che unisce funzionalmente le emicranie e le
cefalee vere e proprie dalle algie facciali.
Le algie facciali vi interessano particolarmente
in quanto sono dolori che andranno a
interferire con il dolore nocicettivo dalla
patologia dentale che voi sarete chiamati a
curare.

ALGIE FACCIALI
Qui di nuovo a dx abbiamo i vari tipi di algie facciali tra cui possiamo far rientrare:
A. l'emicrania a grappolo perché il dolore dell'emicrania a grappolo è più anteriore
rispetto a quello dell'emicrania, coinvolgendo anche l'orbita, infatti è definito spesso
di tipo retro-orbitario;
B. emicrania parossistica
C. Abbiamo poi quella caratteristica emicrania
a grappolo che è quella con un importante
coinvolgimento autonomico la cui sigla è
SUNCT (Short-lasting Unilateral
Neuralgiform headache attacks with
Conjunctival injection and Tearing) ed è
quella forma di patologia che avevo
associato prima al coinvolgimento
autonomico.
D. (i) Possiamo avere poi tutte le forme di
nevralgia del trigemino che sono basate
su
una forma di dolore neuropatico intermittente tipico, causato quindi da tutti i vari
danni che possono avvenire a livello del ganglio di Gasser o anche a livello delle singole
branche del trigemino. Ma sottolineo che la nevralgia trigeminale a tic doloroso-
intenso può coinvolgere anche altri nervi sensitivi tipo il glossofaringeo, il ganglio
genicolato, il nervo occipitale, il nervo intermedio del facciale, etc. Quindi sono
nevralgie che sono note soprattutto per il nervo trigemino, e nella slide è sottolineato
in grassetto, ma possono coinvolgere anche altri nervi cranici sensitivi.
(ii) Possiamo avere anche il dolore neuropatico continuo.
E. Possiamo avere altri tipi di dolore legati alla componente autonomica, legati i
gangli autonimici e somatici che esistono a livello facciale, i particolare questa
sindrome
chiamata sindrome di Ramsay Hunt, che è di solito basata sul coinvolgimento da HZV
di alcuni di questi gangli per cui potremo avere una paralisi del nervo facciale, dolore a
livello auricolare e le eruzioni vescicolose peri auricolari legate al coinvolgimento da
herpes.
F. Il sesto tipo di dolore facciale è il dolore miofascitico che può avvenire dai muscoli
volontari della faccia, distinguibile da altri tipi di dolore primitivo dal fatto che esistono
dei punti trigger che lo evocano e può essere riferito anche in sedi diverse da quelle
dove eseguiamo la palpazione. Quindi è un caso molto particolare, certamente da
specialisti, però questo dolore miofascitico può interferire con la vostra attività e
quindi dovete conoscerlo.

Le eziologie di questi tipi di algie facciali appena elencati sono:


- nell'emicrania a grappolo è probabile che sia un malfunzionamento del rafe
- nelle SUNCT possiamo avere possiamo avere forme essenziali quasi sempre da conflitto
vascolo- nervoso cioè per il fatto che un vaso si appoggi al ganglio di Gasser stimolandolo e
determinando dolore (di regola questo avviene in età più avanzata quando c'è un irrigidimento
della parete del vaso e quindi minore elasticità e maggiore capacità compressiva sulla strutture
circostanti).
- la sclerosi multipla è una patologia del SNC e quindi può determinare algie faciali
esclusivamente attraverso il coinvolgimento del nucleo del nervo facciale che è localizzato a livello
del tronco cerebrale.
- i traumi dei nervi sono un'altra causa di dolore neuropatico facciale
- infezioni, tra cui la più tipica è quella da herpes, possono essere anche causa di
dolore neuropatico facciale
- neoplasie, come altra causa di causa di dolore neuropatico facciale
- conflitti vascolo-nervosi che rientrano tra le cause essenziali per il dolore miofasico di
cui abbiamo parlato prima.

Con questo completiamo il capitolo delle cefalee e delle algie facciali. Questo è un tema che
all'esame verrà chiesto frequentemente. Il prof dice che non può essere studiato solo sulle
lezioni ma anche sui libri di medicina insieme alle altre patologie dei nervi cranici e gli stessi nervi
cranici che sono da conoscere bene.
PATOLOGIE NEUROLOGICHE
Adesso iniziamo un grande argomento che fa parte del capitolo delle patologie ad esordio
improvviso neurologiche, che non hanno a che fare col dolore ma con un esordio improvviso
cosa che è particolarmente frequente nel sistema nervoso per la particolare velocità a cui esso
funziona.

EPILESSIA
Adesso partirei con la definizione più classica per arrivare poi alla definizione più moderna che vi
invito a riguardare sui libri di medicina.
La definizione classica distingue le crisi epilettiche in forme generalizzate e in forme parziali:
- le generalizzate sono caratterizzate da coinvolgimento muscolare diffuso e perdita di coscienza.
- le parziali sono caratterizzate da un coinvolgimento focale (quindi sono definite non solo
parziali ma anche come focali) e possono essere a loro volta:
_ semplici,
_ complesse se arrivano a generalizzarsi.

La complessità di questa classificazione deriva dal fatto che le epilessie generalizzate,


specialmente ad esordio generalizzato, di regola potevano non essere legate ad un
danno strutturale focale, mentre le epilessie parziali di regola
sono legate ad un danno strutturale focale.
Allora la classificazione odierna è basata soprattutto sull'esordio
perché quest'ultimo ci aiuta a capire se il quadro epilettico a cui
stiamo assistendo è un quadro sintomatico di una patologia
sottostante oppure se è un quadro primitivo in quanto problema
di funzionamento del SNC senza danni strutturali.
Quindi la classificazione moderna si basa sull'esordio che può essere:
- generalizzato
- parziale, che vuol dire esordio focale. Oppure cosa che enfatizza il fatto che la forma parziale
può anche trasformarsi per estensione dell'alterazione elettrica da semplicemente focale a
generalizzata, diventando complessa. Questo passaggio avviene attraverso un coinvolgimento di
una struttura cerebrale fondamentale che abbiamo visto essere importante per il mantenimento
dello stato di veglia.
La struttura della sostanza radicolare ascendente è sempre coinvolta nelle crisi
generalizzate perché attraverso il malfunzionamento la produzione di attività elettrica
spontanea di questa determina ??

Il coinvolgimento della sostanza reticolare ascendente è la conditio sine qua non affinché una
crisi sia generalizzata. Questo coinvolgimento può essere:
- primitivo (figura a sx)
- secondario (fig. a dx.) attraverso il fenomeno per cui una
crisi focale che per es. nasce a livello temporale può
coinvolgere i neuroni limitrofi attivandoli in maniera
centrifuga, e quando il coinvolgimento arriva a livello
della struttura della sostanza reticolare ascendente può
successivamente generalizzarsi coinvolgendo la struttura
che ci tiene svegli e determinando perdita di coscienza.
Quindi questo coinvolgimento della sostanza reticolare
ascendente determina le caratteristiche cliniche dell'epilessia generalizzata.
EPILESSIE GENERALIZZATE
Sono quelle più coinvolgenti sul piano emotivo perché sono caratterizzate da perdita di coscienza
sempre e poi da convulsioni. Le convulsioni più tipiche
sono le convulsioni tonico-cloniche in cui contrazioni
estreme si alternano a rilasciamenti muscolari.
Quindi le forme generalizzate con crisi tonico-
cloniche sono caratterizzate da perdita di coscienza,
una fase tonica, una fase clonica, spesso morso della
lingua, spesso perdita di controllo degli sfinteri e
stato confusionale successivo che , anche se la crisi
dura dai pochi secondi ai 2 minuti, può persistere per
20-30 minuti.

Possiamo avere forme generalizzate anche senza convulsioni come le assenze: caratterizzate da
perdita di coscienza di qualche secondo, in cui non c'è caduta a terra e sono caratteristiche nel
bambino associate di solito a movimenti degli occhi o torsioni del collo.

Poi ci sono forme generalizzate senza vere e proprie convulsioni che sono i vari tipi di
mioclonie che sono tipiche di gravissime malattie metaboliche del bambino (elencate nella
slide). Siccome queste malattie metaboliche nel bambino si associano a disturbi dello sviluppo e
ritardo mentale, la mioclonia spesso non è il sintomo più grave.

Elettroencefalogramma
La crisi epilettica è definita come una scarica ipersincrona di alcuni gruppi di neuroni che sono
a livello corticale che scaricano spontaneamente in maniera disordinata e
autolimitata, e questa attività elettrica patologica noi la possiamo
visualizzare a livello di registrazione corticale ponendo degli elettrodi che
sono capaci di registrare le differenze di potenziale legate alle correnti di
convezione circostanti alla scarica elettrica del singolo neurone che si
sommano negli strati sovrapposti della corteccia sottostante agli
elettrodi che appoggiamo sullo scalpo e riescono a generare potenziali
elettrici composti di ampiezza e di voltaggio sufficienti a essere registrati.

Tracciati EEG
Sottolineo che l'attività elettrica spontanea, e qui riportato nel grafico A più alto a dx (in ascissa
abbiamo il tempo, in ordinata il voltaggio), che è registrata in 8 derivazioni, è un attività elettrica
ad alta frequenza e a basso potenziale quindi a bassa ampiezza. In altre parole l'attività ordinata
cerebrale ha un ordine di sinapsi
e di collegamenti anche a
distanza lontana che non è
quello dei due elettrodi che noi
appoggiamo sullo scalpo, e
quindi noi registriamo un
assenza di sincronizzazione delle
attività elettriche dei neuroni
sottostanti agli elettrodi in
condizioni di salute. E quindi
voltaggi bassi e ad alta
frequenza
perché quando non sono sincronizzati, partono in tempi diversi e non si sommano.
Quando abbiamo un patologia, specialmente epilettica, ma anche in altri tipi di patologie, per es.
qui nel grafico B della figura a dx abbiamo l'attività sincronizzata non epilettogena ma certamente
destrutturata, causata da un encefalite globale a livello cerebrale. Ma ancora più evidente a livello
di crisi epilettiche come nel grafico C nella figura a sx, caratterizzato da una crisi di un bambino,
vedete bene che dalla situazione di salute nei primi secondi in cui i voltaggi sono bassi e le
frequenze sono alte, quando poi parte la crisi epilettica, l'attività elettriche sottostante
all'elettrodo sullo scalpo si sincronizza e assume voltaggi molto ampi e frequenze più basse.
In questo caso è una epilessie generalizzata e coinvolge tutti 8 gli elettrodi posizionati sullo
scalpo. Nella figura B abbiamo una crisi focale temporale che non coinvolge tutto l'encefalo ma è
localizzata alla zona sottostante agli ultimi elettrodi in basso, a livello del temporale.
Quindi vedete che la semeiotica dell'attività elettrica può essere complessa ma è
geometricamente ben caratterizzabile attraverso questi grafici. È evidente che più miniaturizzo gli
elettrodi, più coppie di elettrodi riesco a registrare e infatti oggi normalmente nell'attività di
routine abbiamo elettroencefalografi a 16 o a 24 canali, quindi a multipli dielettrici di questi, e poi
chiaramente accoppiandoli in maniera diversa posso vedere registrazioni di parti diverse dello
scalpo.

EPILESSIE PARZIALI
Sono distinguibili in forme:
- semplici, che rimangono focali e in cui abbiamo deficit o produzione di attività
corrispondente all'area corticale coinvolta, che talvolta però possono
generalizzarsi provocando perdita di coscienza
diventando crisi generalizzate.
- complesse, sono di regola delle crisi temporali, in cui
abbiamo oltre che al disturbo focale legato alla zona in
cui sta avvenendo la crisi, per es se è nell'area del
linguaggio possiamo avere un'afasia, possiamo avere
coscienza alterata ma non persa. Poi possiamo aere
anche in questo caso sintomi positivi legati alla sede con
produzione di pensiero o vere e proprie allucinazioni. I
sintomi di allucinazione più tipici sono senso di
costrizione gastrica,
senso di pavor (paura), dejàvu e allucinazioni sensoriali frequentemente olfattive. In questo caso il
disturbo è associato a vari tipi di automatismi motori ma soprattutto associato a deliri. I deliri sono
costruzioni del pensiero, quindi pensieri articolati e non semplici percezioni di tipo sensoriale,
generati in maniera involontaria su base di un focus epilettogeno.
È interessante che queste crisi parziali complesse di origine temporale, siano caratterizzate da
deliri e senza perdita di coscienza per cui si ritiene che la maggior parte delle crisi mistiche
riportate nella storia siano deliri legati a crisi epilettiche (dai bambini che vedono la Madonna
fino alla famosa folgorazione di San Paolo sulla via di Damasco o la presa di coscienza di
Maometto).
Oggi sono molto meno frequenti rispetto al passato.

Eziologia epilessia
Le crisi primitivamente generalizzate sono quasi sempre
idiopatiche, dovute ad una disfunzione dell'equilibrio della
sostanza radicolare ascendente. Una volta classificavamo
anche come idiopatiche una serie di lesioni della sostanza
grigia che sono quasi sempre legate a danni neonatali che
oggi possiamo visualizzare meglio anche a livello di imaging
sotto
forma di displasie corticali che sono la causa della maggior parte delle forme di crisi idiopatica che
da focale poi si generalizzano.

Le cause secondarie di forme focali (che però possono anche diventare forme generalizzate)
sono lesioni che la sostanza grigia e possono essere traumi, ischemie, encefaliti, masse
espansive di vario tipo (emorragia, tumore).
La sofferenza neonatale che una volta era frequentissima si concretizza nel trauma e nell'ischemia
per cui nella sofferenza neonatale abbiamo quasi sempre disturbi di tipo ipossico e di
ossigenazione del bambino prima che possa respirare. Tenente presente che la mortalità infantile
è 1/10 di un secolo fa, 1/1000 di un millennio fa e probabilmente le sofferenze neonatali sono in
proporzione: la frequenza di un parto distocico che determinava una qualche forma di danno
cerebrale nell'antichità era molto più alta di quanto si osserva ora e questo determinava la grande
frequenza di crisi epilettiche nell'antichità rispetto a oggi.
Questo rende ragione di quello che dicevamo prima, cioè che nell'antichità queste forme
generalizzate temporali si manifestassero con deliri sulla base anche poi della cultura del tempo
che era focalizzata quasi tutta sulla religione. È solo da pochi anni in cui il laicismo ha trovato una
sua collocazione per cui se una persona deve avere un delirio di tipo epilettico o psicotico oggi
non è spesso di tipo religioso.

Ci sono mala1e sistemiche che possono determinare crisi epilettiche, ma quasi sempre come
concausa secondaria, e nella slide sono elencate. Tra queste è sottolineato, anche in termini di
diagnosi differenziale, le ischemie globali sotto forma di sincope quando abbiamo un collasso
cardiocircolatorio per cui possiamo avere una perdita di coscienza che non è su base epilettica ma
può determinare delle convulsioni anche spesso indistinguibili da una crisi epilettica vera e
propria.

MALATTIE DEGENERATIVE
Sono molto frequenti perché il sistema nervoso è uno dei pochi sistemi insieme al muscolo che
è composto di cellule persistenti (perenni) che finiscono di svilupparsi intorno ai 25 anni e poi
non sono più rimpiazzabili successivamente in seguito alla naturale perdita o traumi.
Questa non rimpiazzabilità di queste cellule, e soprattutto nei neuroni il fatto che nonostante
la numerosità complessiva (160 miliardi di neuroni nel
cervello) queste sono fortemente specializzate in diverse
funzioni per cui ognuna delle funzioni cerebrali può
possedere non più di alcune decine o centinaia di milioni di
fibre per cui queste possono arrivare alla soglia
dell'insufficienza del funzionamento, anche semplicemente
a causa dell'invecchiamento cerebrale. Per cui le
disfunzioni determinate dalle perdite di queste cellule
specifiche non sono causate da un meccanismo o da una
causa specifica, noi le definiamo genericamente
degenerative.
Questo è il motivo per cui le patologie a patogenesi degenerativa sono le più frequenti nel
SNC rispetto ad altri organi.

Le demenze, i disturbi primitivi del movimento (in particolare il Parkinson) e la sclerosi laterale
amiotrofica sono legate all'invecchiamento cerebrale. Di tutte e 3 di questi gruppi di patologie
esistono forme geneticamente determinate e quindi familiari che esordiscono in età presenile e
quindi non sono legate all'invecchiamento cerebrale. Stessa cosa queste altre 2 patologie, le
atassie spino cerebellari e le neuropatie ereditarie, che sono associate a forme genetiche.

Di tutte queste patologie, le demenze e i disturbi primitivi del movimento sono quelle più
frequenti nella popolazione generale fra le malattie degenerative, perché la popolazione
,soprattutto in Italia ha raggiunto un'età media e quindi un numero di anziani molto alto.

Fra le DEMENZE quelle riportate sono:


- patologie che coinvolgono la corteccia cerebrale, per es. l'Alzheimer (che sarà trattata
nella prossima lezione), che sono su base degenerativa;
- patologie della sostanza bianca sottocorticale, che non sono però su base degenerativa ma
quasi sempre secondarie a disturbi cerebrovascolari.
Qui si parla di frequenze che vanno da 300 a 500 casi per 100 mila abitanti nella popolazione in
accordo alla frequenza di anziani e l'età media di quell'area: nel mondo occidentale, Europa,
nord America e Giappone le patologie degenerative sono molto frequenti, mentre in sud
America e Africa dove c'è età media più bassa sono meno frequenti.

Fra i DISTURBI DEL MOVIMENTO vi accenno solo che quello più frequente è la malattia di
Parkinson anche questa con frequenze nella popolazione generale 4-500 casi su 100 mila
abitanti ma che possono raddoppiarsi o triplicarsi in accordo alle fasce di età dell'area presa in
considerazione.

Quindi voi incontrerete nel vostro lavoro molto frequentemente e queste patologie andranno
conosciute bene perché determinano gravi invalidità: non c'è demenza senza invalidità (questo
lo vorrà sentir dire all'esame) e per questo non sarete capaci di eseguire interventi nel cavo orale
di persone di questo tipo, invalide, se non hanno un buon compenso terapeutico (cosa che si può
ottenere nel Parkinson ma non nell’Alzheimer) per cui ci sarà bisogno di rivolgersi a strutture
specialistiche. Questo è vero anche per la sclerosi laterale amiotrofica, che è una patologia del
movimento che a causa della rapidità con cui porta a morte, di regola non coinvolge le funzioni
cognitive e però a causa della difficoltà del movimento dei muscoli innervati da nervi cranici
saranno un problema da trattare nell'ambito odontoiatrico.
Neurologia 16.11.2020 − prof. Massacesi
Sbobinatore: Giulia Ventavoli
Revisore: Nicholas Cardelli

Approfondimento: EPILESSIE
Riprendiamo brevemente
l’argomento delle epilessie per
approfondirne l’inquadramento
nel contesto delle manifestazioni
cliniche parossistiche, cioè ad
esordio improvviso. Anche
perché altre manifestazioni
cliniche ad esordio improvviso di
tipo medico possono talvolta
entrare in diagnosi
differenziale complicata proprio
con una crisi epilettica.

In medicina ci sono 4 classi di manifestazioni parossistiche che sono difficili da separare e


differenziare:
 quelle puramente di origine dal sistema nervoso (neurologiche)
 quelle di origine cardiovascolare (cardiovascolari)
 quelle di origine metabolica (metaboliche)
 quelle di origine psichiatrica (psichiatriche).

Le manifestazioni cliniche di questi quattro meccanismi patogenetici hanno in comune non solo
l’esordio improvviso ma anche il coinvolgimento dello stato di coscienza e spesso convulsioni.

Cominciando da quelle non neurologiche, molto frequenti sono le sincopi, che possono essere di
tipo riflesso con causa nel SNA e possono essere legate ad una sua iperattività, come l’ ipotensione
ortostatica che può essere sia autonomica sia da ipovolemia, e le sincopi cardiogene, cioè gli
eventi legati ad insufficienza cardiaca acuta, che può essere di tipo muscolare o valvolare (di regola
muscolare).
Per quanto riguarda il gruppo delle manifestazioni parossistiche di origine metabolica, ne fanno
parte i fenomeni di ipoglicemia, che entrano in diagnosi differenziale con le sincopi vaso-vagali
(cosiddette sincopi riflesse), i fenomeni acuti da ipocalcemia e le intossicazioni da veleni esogeni,
che però sono più rare e più facili da riconoscere. Quelli che entrano più frequentemente in
diagnosi differenziale con fenomeni vasovagali sono le ipoglicemie.
Le manifestazioni parossistiche di origine psichiatrica sono essenzialmente i disturbi di
conversione, somatoformi o quadri dissociativi psicotici che è necessario approfondire nelle lezioni
di psichiatria perché entrano frequentemente in diagnosi differenziale con noi. I fenomeni
psichiatrici acuti ad esordio improvviso come comportamenti ossessivo-compulsivi, dispercezioni e
allucinazioni psicotiche ecc. sono molti; quelli che effettivamente entrano in diagnosi differenziale
con fenomeni di interesse neurologico sono i disturbi di conversione, che una volta venivano
chiamate crisi di isteria, attacchi di panico associati ad iperventilazione che sono frequenti in
persone con una situazione psicologica difficile di ansia, in cui durante l’attacco di panico si ha
iperventilazione con caduta a terra, contrazione muscolare tipo mani a ostetrico e parestesie
buccali, e sono causa impropria di ricovero in pronto soccorso. Quando questo succede basta far
respirare il paziente in
un sacchetto per far abbassare la concentrazione di ossigeno, perché l’iperventilazione determina
un’eccessiva saturazione di ossigeno e un’alterata compartimentalizzazione del calcio cellulare a
livello muscolare con crampi, le mani a ostetrico eccetera.

La sindrome cardiogena è caratterizzata da caduta a terra e perdita di coscienza; al contrario della


sincope vasovagale − che è un fenomeno graduale e senza perdita di coscienza − i pazienti che
cadono con perdita di coscienza da sincope cardiogena di solito si fanno male, a differenza dei
pazienti con sincope vasovagale, e soprattutto a causa dell’ipoafflusso di sangue e ossigeno a
livello cerebrale possono sviluppare fenomeni convulsivi generalizzati molto difficilmente
distinguibili sul piano clinico da una crisi tonico clonica generalizzata. La diagnosi differenziale si fa
successivamente sulla base dell’assenza di alterazioni elettroencefalografiche e la presenza di
patologie cardiologiche che possono aver giustificato il quadro acuto appena descritto.

Fra le manifestazioni parossistiche di origine puramente neurologica ci sono fenomeni parossistici


con esordio improvviso, anche se non caratterizzati da convulsioni e perdita coscienza, di origine
diversa: gli attacchi ischemici transitori o inizio di ictus cerebrale (TIA, difficilmente distinguibili
dagli ictus perché la diagnosi differenziale si basa sulla durata del fenomeno neurologico acuto), gli
attacchi emicranici, che sono solo dolore, le parasonnie (fenomeni acuti di tipo notturno
caratterizzati da sonnambulismo, pavor, urla ecc., talvolta considerati fenomeni a ponte con le
vere e proprie crisi epilettiche) e le crisi epilettiche.

CRISI EPILETTICHE ED EPILESSIA


La crisi epilettica è un fenomeno di tipo acuto che può manifestarsi anche isolatamente nella vita
caratterizzato da scariche neuronali corticali (di solito corticali, talvolta anche nei nuclei della
base), ipersincrona; determina manifestazioni acute neurologiche focali, che possono rimanere
focali (come la parestesia o l’ipostenia) o generalizzarsi. La crisi epilettica isolata può manifestarsi
anche in assenza di malattia epilettica.

EPIDEMIOLOGIA
La malattia epilettica è molto diffusa a livello
mondiale, come si può vedere dalla mappa: in
rosso-arancione i Paesi con elevata incidenza,
attenzione ai dati provenienti dai Paesi a
basso sviluppo perché non sono
adeguatamente rilevati. A livello del mondo
occidentale, Europa e Nordamerica,
l’incidenza è minore perché sono meno
frequenti le cause che determinano epilessia.
Colpisce tutte le fasce d’età con andamento
prevalentemente bimodale, in quanto le
crisi epilettiche sono
più frequenti in età pediatrica e in fase avanzata. Si parla di 500-1000 casi per 100 000 abitanti. In
Italia gli epilettici sono circa 500 000, di cui circa 125 000 con forme resistenti alla terapia
farmacologica; questa prevalenza è associata ad un’incidenza annuale di 33 nuovi casi per 100 000
abitanti, quindi 30 mila nuovi casi per anno. La situazione in Toscana non differisce dalla media
della situazione italiana: circa 7,7 casi per 1000 abitanti.
MANIFESTAZIONE CLINICA
• Una crisi epilettica è un’occorrenza transitoria di segni e/o sintomi neurologici dovuta ad
un’attività neuronale cerebrale anomala, eccessiva o sincrona. È un evento neurologico focale o
generalizzato legato ad un’attività cerebrale elettrica anomala, di solito per ipersincronizzazione di
alcuni neuroni che scaricano spontaneamente per difetto d’inibizione, raggiungendo voltaggi di
potenziale elettrico sufficientemente alto da poi portare al livello soglia anche i neuroni circostanti,
diffondendo la scarica ipersincrona a macchia d’olio e coinvolgendo anche i neuroni limitrofi.
Questo meccanismo base vale per ogni tipo di crisi epilettica, ma cambiano le manifestazioni
cliniche, cioè i segni e i sintomi delle crisi, in base alla popolazione neuronale e quindi alla sede
cerebrale coinvolta.

La crisi epilettica non è sinonimo di epilessia e aver avuto una sola crisi non significa essere
epilettici. L’epilessia: è un disturbo cerebrale cronico caratterizzato da una predisposizione
persistente nel tempo a generare crisi epilettiche e dalle sue conseguenze neurobiologiche,
cognitive, psicologiche e sociali. Per avere una diagnosi di epilessia bisogna aver avuto almeno due
crisi nella vita.

La crisi epilettica è un deficit neurologico improvviso, imprevedibile e incontrollato di durata


breve, generalmente alcuni secondi o minuti (raramente più di 10 minuti), con inizio e fine
improvvisi, e sintomi diversi da caso a caso a seconda della popolazione neuronale coinvolta. Sono
classificabili in due gruppi: focali e generalizzate.
Le crisi focali sono caratterizzate dai disturbi associati alla regione coinvolta dall’evento elettrico e
possono, per diffusione a macchia d’olio, generalizzarsi quando raggiungono la sostanza reticolare
ascendente, coinvolgendo tutta la corteccia cerebrale. Per coinvolgere tutta la corteccia cerebrale
devono essere interessati i neuroni a proiezione diffusa, che possono essere coinvolti sia
primitivamente (fenomeno generalizzato fin dall’inizio) oppure secondariamente a partire da una
crisi focale che diventa quindi generalizzata.

Sulla base di questa logica classificazione,


poiché la crisi focale quasi sempre
sottende una lesione mentre la crisi
generalizzata può essere un fenomeno
primitivo non sintomatico di una patologia
sottostante, diventa fondamentale capire
qual è l’esordio.
Una nuova classificazione clinica del 2017
infatti distingue le crisi ad esordio focale e
ad esordio generalizzato.
Molte crisi avvengono di notte quando il
paziente dorme e non può identificare il
tipo di esordio, o in solitudine e non si riesce a stabilire se è partita in modo generalizzato o focale;
è per questo molto importante trovare una sede classificativa anche alle crisi ad esordio
sconosciuto.
- Le crisi ad esordio focale possono rimanere focali e non coinvolgere la coscienza; possono
essere caratterizzate clinicamente dalla sintomatologia a cui è legata la sede del focus,
possono o non possono evolvere in crisi tonico-clonica bilaterale, in cui si ha quasi sempre
compromissione dello stato di coscienza.
- Vi sono crisi ad esordio inizialmente generalizzato e sono crisi tonico-cloniche o con altri
fenomeni motori con perdita di coscienza; nei bambini sono molto frequenti le cosiddette
assenze, in cui si ha solo perdita di coscienza per alcuni minuti o meno senza associazione a
fenomeni convulsivi.

Vediamo come durante una crisi epilettica


generalizzata in un bambino senza
manifestazioni convulsive ma con perdita di
coscienza, essendo coinvolti il tronco cerebrale
e il talamo, tutte le derivazioni dell’ECG
mostrano una sincronizzazione dell’attività
elettrica con aumento di voltaggio e
rallentamento della frequenza. A destra si vede
il confronto con la crisi tonico-clonica
dell’adulto generalizzata, caratterizzata da
perdita di coscienza e movimenti muscolari
tonico-clonici.

Cosa fare se ci si trova ad assistere ad un


episodio di tipo convulsivo:
- si possono spostare oggetti pericolosi
- se dura più di 5 minuti chiamare i
soccorsi
- calmare gli astanti che si possono
impressionare
- mantenere la calma
- seguire il paziente successivamente
all’evento per una decina di minuti in
modo da controllare che si sia ripreso
- nel momento della crisi non impedire al soggetto di camminare e non forzare i suoi
movimenti, non urlare, incoraggiarlo a stare calmo
- se la crisi diventa convulsiva non toccarlo e non mettere le mani in bocca per proteggere la
lingua perché la contrazione muscolare dei muscoli masticatori è tale da procurare ferite
molto gravi.

CAUSE DELL’EPILESSIA
Di solito le crisi ad esordio focale sono causate da un danno strutturale e quindi sono secondarie
ad altra patologia; le crisi ad esordio generalizzato sono di regola su base genetica, ma ci sono casi
più complessi con combinazione fra fenomeni focali e generalizzazione probabilmente legati a
cause molteplici. Quando si parla di cause strutturali si intendono neoplasie, malformazioni
vascolari, cicatrizzazioni dopo frattura cranica, e in passato l’epilessia era molto frequente per
ipossia durante la nascita. Questo è legato all’alta frequenza di mortalità o danno neonatale al
parto fino alla Seconda Guerra Mondiale; nei Paesi occidentali il crollo dell’epilessia decorre, come
frequenza, parallelamente al crollo della mortalità infantile a causa del miglioramento drastico
della condizione di sicurezza con cui si seguono la gravidanza e del parto. Altre cause sono
emorragie cerebrali intraparenchimali, neoplasie, traumi, ascessi cerebrali o fattori genetici che
possono predisporre alla crisi oppure determinare la malattia stessa; possono essere secondarie a
lesioni da agenti tossici esogeni come droghe o alcol, quest’ultimo in termini di deprivazione cioè
durante la crisi d’astinenza (l’alcol in sé non è epilettogeno).
La frequenza delle cause perinatali è superata nel mondo occidentale; molte persone erano
sconvolte da questa patologia, considerata un male misterioso o soprannaturale, demoniaca o
talvolta al contrario potevano far sentire la vicinanza a Dio perché potevano determinare crisi
mistiche. Nei Paesi in via di sviluppo, in cui le condizioni sanitarie sono molto diverse, invece la
frequenza di epilessia da trauma e ipossia perinatale è molto più frequente.

MALATTIE DEGENERATIVE
Le principali malattie degenerative del SN come le demenze
degenerative, i disturbi primitivi del movimento e la
sclerosi laterale amiotrofica sono tipici dell’anziano, in cui
fenomeni degenerativi patologici e fisiologici si sommano,
mentre le atassie spinocerebellari e le neuropatie ereditarie
non sono patologie degenerative dell’anziano ma sono quasi
esclusivamente geneticamente determinate, quindi frequenti
in bambini e giovani adulti.
Questo non toglie che le patologie prevalentemente a carico
dell’anziano riconoscano forme geneticamente determinate
e non puramente degenerative, che in questo caso si
aggregano in famiglie: ci sono forme di demenze degenerative di tipo sporadico nell’anziano e
forme pre-senili, di regola familiari e geneticamente determinate. Alcuni dei geni coinvolti nelle
forme pre- senili sono noti, come anche nel Parkinson e nella sclerosi laterale amiotrofica. Alcune
forme di SLA si associano ad alcune forme di demenze degenerative e si confondono, come la
demenza fronto temporale.

DEMENZE
Nelle demenze e in particolare in quelle degenerative è fondamentale il ruolo dell’ippocampo e
dell’amigdala − in particolare l’atrofia nel nucleo dell’amigdala − nel determinare il deficit mnesico,
il sintomo principale di queste patologie e di fatto base del declino cognitivo. Un deficit mnesico è
l’incapacità di fissare nuove memorie. Come accennato nella lezione di neurobiologia generale,
una nuova percezione sensitiva può essere memorizzata se c’è abbastanza attenzione grazie alla
proiezione diffusa, nelle sedi dove queste vengono percepite; il recupero delle memorie non
dipende invece da questa sede anatomica, per cui la caratteristica delle demenze degenerative è la
perdita di memoria recente: i pazienti non si ricordano fenomeni, eventi, sensazioni o parole
percepite, nuove, e possono specialmente in fase iniziale ricordarsi eventi accaduti molti decenni
prima quando il meccanismo della fissazione funzionava, perché quello di recupero funziona
ancora abbastanza bene.

La perdita di memoria è la caratteristica principale delle demenze, mentre la


seconda, soprattutto nell’Alzheimer che è la demenza più frequente, è l’atrofia,
come si vede bene con scansioni coronali in cui si esplora bene il trofismo
dell’ippocampo e dell’amigdala. Il fenomeno dell’atrofia, come si vede (C) in
fase iniziale nell’ippocampo nel lobo di destra, è caratteristico delle forme di
demenza e soprattutto in quelle di Alzheimer. L’atrofia di altre parti del tessuto
cerebrale, diversa e non tipicamente inizialmente a livello dell’ippocampo, si
osserva nelle forme più rare come la demenza fronto temporale, la degenerazione cortico basale e
la demenza a corpi di Levy. Quest’ultima è una patologia dementigena caratterizzata
dall’associazione con disturbi del movimento tipici della malattia di Parkinson.
Prima di continuare con la descrizione di altre patologie degenerative vorrei sottolineare la
definizione clinica di demenza, che ci consente di valutare la differenza tra una demenza e un
declino cognitivo “fisiologico” che si verifica durante la vecchiaia. La demenza, indipendentemente
dalla causa che l’ha generata e dalle predisposizioni genetiche che possono essere presenti −
infatti la sede di manifestazione è piuttosto diversa, come dice anche la descrizione della patologia
− è il declino di funzioni cognitive e coinvolge almeno due domini, di cui uno dei due deve essere
quello della memoria.

Quindi si può avere aprassia e deficit di memoria o agnosia e deficit di memoria. Tutto questo però
può accadere anche nella persona molto anziana che non è demente. La linea di demarcazione tra
demenza e invecchiamento fisiologico è la stessa fra semplice disfunzione e malattia: una
demenza è un declino cognitivo che coinvolge almeno due domini cognitivi, di cui uno è la
memoria, invalidante, cioè che impatta sulle attività della vita quotidiana determinando perdita di
autonomia. Se non c’è invalidità non c’è vera demenza ma declino cognitivo dell’anziano.
I dettagli di quali geni siano coinvolti possono essere approfonditi in modo individuale.
[NB: Questa definizione è particolarmente importante per l’esame.]

Inoltre le forme di demenza nel loro complesso, non degenerative, includono anche un capitolo di
patologie che non coinvolgono la corteccia cerebrale (come l’Alzheimer) ma la sostanza bianca
sottocorticale, di regola a causa di patologie vascolari dell’anziano o di patologie infiammatorie
come la sclerosi multipla.

Tornando alla classificazione precedente, il secondo grande gruppo delle demenze degenerative
non dell’anziano che possono manifestarsi anche in età pre-senile specialmente in forme di
malattie di Alzheimer pre-senili sono appunto le demenze pre-senili, che sono quasi tutte
geneticamente determinate.
Le caratteristiche anatomo-patologiche di queste demenze, che prevalgono alcune nell’Alzheimer,
altre in altre patologie, sono oltre l’atrofia la deposizione extracellulare di sostanza β-amiloide,
che reagisce istologicamente a certi reagenti chimici, e quella intracellulare di gomitoli
neurofibrillari (neurofibrillary tangles). Sono fenomeni (secondo alcuni sono epifenomeni, ma può
darsi siano entrambi) che determinano morte neuronale. Nelle demenze di altro tipo, come
nell’Alzheimer, predomina la deposizione di proteina tau. Nella demenza a corpi di Levy
predomina invece la deposizione di corpuscoli omonimi che si osservano in anatomia patologica e
istologia e che si ritrovano anche nella malattia di Parkinson.
Le forme pre-senili dal punto di vista clinico (con esordio intorno ai 40-45 anni) e anatomo-
patologico non differiscono da quelle dell’anziano.

DISTURBI DEL MOVIMENTO


Per quanto riguarda i disturbi del movimento la sede anatomo-patologica sono prevalentemente i
nuclei della base e quindi il sistema extra-piramidale di cui abbiamo ampiamente parlato, che
determina il controllo del movimento volontario. La perdita del controllo di questo meccanismo
genera fenomeni di rigidità e tremore che si traducono, soprattutto la prima, in disturbi del
movimento inizialmente lievi e poi molto severi che possono portare rapidamente ad invalidità.
Nelle forme degenerative che coinvolgono la substantia nigra la più frequente è la malattia di
Parkinson, la cui incidenza è di 300-400 casi/100 000 abitanti nella popolazione generale ma può
essere molto superiore a seconda della classe di età avanzata esaminata: negli anziani oltre 65
anni la frequenza del Parkinson può essere molto maggiore.
La malattia di Parkinson è caratterizzata dal punto di vista anatomo-patologico di una
degenerazione selettiva di neuroni della substantia nigra che proiettano ai nuclei della base, in
particolare al nucleo caudato, con circuiti molto complessi che poi, come visto nella via
extrapiramidale, facilitano il controllo del movimento volontario; la perdita della facilitazione verso
l’area motoria primaria determina rigidità, quindi con aumento del tono muscolare di base sia dei
muscoli agonisti che antagonisti[va via l’audio]. La spasticità è invece caratterizzata da una
prevalenza del tono muscolare dei muscoli antigravitari ed è determinata da una perdita della via
motoria primaria cortico-spinale.

La malattia di Parkinson ha quindi un’origine abbastanza ben individuata nella perdita del controllo
extrapiramidale dei nuclei della base sul movimento volontario e la sede è quasi sempre la
substantia nigra mesencefalica. Nella forma classica del Parkinson col tempo diventano molto
importanti anche i disturbi del SNA.
Esistono altre 3 malattie meno frequenti del Parkinson ma caratterizzate da sintomi e disturbi
simili, quindi rigidità e disturbi del sistema nervoso autonomo: la malattia di Steele-Richardson
(paralisi sopranucleare progressiva) e atrofia multisistemica.
- La malattia di Steele-Richardson ha sintomi parkinsoniani e un precoce declino cognitivo,
tanto che la paralisi sopranucleare progressiva può essere legittimamente classificata fra le
demenze nonostante il caratteristico disturbo del movimento molto simile al Parkinson.
- L’atrofia multisistemica coinvolge il sistema extrapiramidale e contemporaneamente in
modo molto rilevante anche il sistema nervoso autonomo e frequentemente anche il
sistema vestibolo-cereberellare. Si tratta quindi di una patologia che coinvolge almeno tre
sistemi funzionali (extrapiramidale, cerebellare, SNA e in fase finale anche disturbi cognitivi
“di tipo va via audio”).
-
Quindi i principali parkinsonismi sono tre: malattia di Parkinson, paralisi sopranucleare progressiva
e atrofia multisistemica.

La malattia di Parkinson è caratterizzata da rigidità, che influenza drammaticamente la


deambulazione, sintomi legati alla disautonomia (ipotensione ortostatica, sudorazione, scialorrea)
e in molti casi dal tremore, che in questo caso è a bassa frequenza, massimo 3-5 cicli al minuto,
molto diverso dal tremore che si osserva in caso di coinvolgimento puramente cerebellare. Nella
forma di atrofia multisistemica con coinvolgimento sia del sistema extrapiramidale sia cerebellare
la diagnosi differenziale per l’origine del tremore, poiché ad esempio si può osservare un tremore
di tipo misto (sia cerebellare che parkinsoniano), la sede può essere anche molto complessa.

La distinzione principale tra malattia di Parkinson e parkinsonismo, che può essere a occhio
esperto semplice dal punto di vista clinico, è la risposta alla terapia.
Il Parkinson in fase iniziale, quando la degenerazione delle cellule della via nigro-striatale è ancora
modesta, può essere curato con la terapia sostitutiva[va via audio]. La terapia sostitutiva permette
di parlare anche delle basi fisiologiche della malattia di Parkinson. Le fibre nigro-striatali (che
vanno dalla substantia nigra del mesencefalo al corpo striato e che sono la base del circuito di
regolazione del movimento volontario) sono a mediazione dopaminergica; questo consente di
instaurare una terapia sostitutiva efficace aumentando il reagente da dare alle fibre residue per
generare più dopamina. In particolare mettendo a disposizione dei corpi cellulari della substantia
nigra una grande quantità di levodopa, un amminoacido che passa la barriera ematoencefalica per
trasporto attivo, la produzione di dopamina − almeno finché il numero di neuroni residui è
sufficiente − aumenta fino a compensare la mancanza di input dalle fibre nigro-striatali al corpo
striato. Quindi
almeno nei primi anni di malattia si ha un buon compenso dei sintomi del Parkinson attraverso
questa terapia sostitutiva.
Quella della dopamina è una storia molto importante perché è stata uno dei primi grandi successi
di terapia delle malattie neurologiche, innescata da una serie di osservazioni negli anni ’60 da
neurologi prima inglesi e poi americani descritte, tra l’altro, in un romanzo in parte autobiografico
di Oliver Sacks, Risvegli, che è particolarmente attuale perché racconta come attraverso la
somministrazione di dopamina − derivata dall’osservazione dell’efficacia della somministrazione
della dopamina nel morbo di Parkinson − sia stato possibile risvegliare da un abbassamento
cronico dello stato di coscienza molti pazienti che avevano sviluppato encefalite letargica in
seguito alla pandemia di influenza spagnola del 1918-1920 in europa, in cui ci furono oltre 20
milioni di morti nel mondo e un numero non chiaro di encefaliti post-infettive (dette encefaliti
letargiche) con un abbassamento del livello di coscienza, rigidità e sintomi in comune con la
malattia di Parkinson. Quando negli anni ’60 è stata ottenuta con successo la terapia per la
malattia di Parkinson tramite la somministrazione di levodopa è stato tentato lo stesso tipo di
trattamento anche nei sopravvissuti dopo anni alla spagnola con esiti di encefalite letargica
(sebbene non si abbiano prove certe della correlazione con la pandemia di influenza) e, dopo
decenni di invalidità dovuta alla rigidità e soprattutto all’abbassamento del livello di coscienza e
sonnolenza persistente (non coma, non necessitavano di essere intubati), queste persone sono
state riportate alla vita grazie a questa terapia.
La dopamina tuttavia è rapidamente metabolizzata in circolo da enzimi denominati dopamina
decarbossilasi, quindi per ottenere livelli sierici sufficientemente alti per un periodo
sufficientemente lungo affinché la molecola possa giungere il SNC nei nuclei neuronali della
substantia nigra, la dopamina viene somministrata insieme ad un inibitore delle dopamina
decarbossilasi circolatorie. Questo permette di avere un controllo efficace quando il numero di
neuroni è sufficiente.
Mentre la malattia di Parkinson vera, degenerativa, è curabile tramite la terapia sostitutiva, i
parkinsonismi e soprattutto la paralisi sopranucleare progressiva non sono particolarmente
sensibili a questo tipo di terapia. Allo stesso modo non sono sensibili alla terapia le forme di
Parkinson secondarie ad altre patologie, in particolare alla malattia dei piccoli vasi cerebrali che
coinvolge i nuclei della base con modalità molto estese.

SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA)


Entrambe le due patologie degenerative ora descritte sono molto frequenti nell’anziano, in cui la
componente di predisposizione individuale si associa alla fisiologica degenerazione delle fibre
nervose che avviene con l’invecchiamento; in entrambi i casi si hanno anche forme geneticamente
determinate a trasmissione mendeliana che non sono sporadiche, si aggregano in pedigree
(famiglie) ed esordiscono in età pre-senile intorno ai 50 anni. Esiste una terza patologia con
meccanismi patogenetici simili, che di regola si manifesta in modo sporadico nell’anziano ma può
presentarsi con una certa familiarità anche nelle persone più giovani: la sclerosi laterale
amiotrofica.
Si tratta di una malattia che coinvolge la via motoria primitiva, quindi da una parte il sistema
corticospinale con il primo motoneurone e dall’altra il sistema spino-muscolare con il secondo
motoneurone che dalle corna anteriori del midollo spinale porta le fibre nervose al muscolo per il
movimento volontario. È una malattia degenerativa che coinvolge tutto il sistema nervoso,
prevalentemente a livello del midollo spinale ma anche a livello corticale.
Sclerosi laterale implica la sede principale delle vie cortico-spinali, che sono in parte anteriori (le
vie piramidali) e in parte nei cordoni laterali del midollo spinale, e amiotrofica perché la
degenerazione del secondo motoneurone che si porta al muscolo determina atrofia muscolare. Il
termine deriva dal reperto anatomo-patologico del midollo spinale e della muscolatura.

È una patologia in cui si ha morte del motoneurone ed è caratterizzata da una morte primitiva e
selettiva di questa via di cui non si conosce la causa. Poiché coinvolge sia il primo che il secondo
motoneurone si ha inizialmente una spasticità, specialmente quando prevale la degenerazione del
neurone cortico-spinale su quello spino-muscolare. Quando la spasticità non è così evidente
significa che prevale la sintomatologia a carico della componente cortico-muscolare; il decorso
della malattia in questo caso può essere anche molto più lento, mentre nel primo è molto rapido e
porta a morte del paziente in 2-3 anni. Per quanto riguarda quindi la perdita del secondo
motoneurone si ha un quadro clinico che assomiglia molto ad una forma genetica, l’atrofia
muscolare spinale, che esordisce nell’adulto ma ha penetranza più bassa ed è talvolta difficile da
distinguere dalla SLA in questa sua variante geneticamente modificata ad esordio pre-senile. La
SLA geneticamente determinata tende ad esordire intorno ai 40-50 anni, mentre l’atrofia
muscolare spinale geneticamente determinata di tipo IV a bassa penetranza tende a comparire
intorno ai 20-30 anni: difficilmente c’è sovrapposizione e una difficoltà di diagnosi differenziale per
le differenze di età, ma la manifestazione clinica può dare dei problemi.

Nella degenerazione neuronale del secondo motoneurone si ha liberazione di quanti di


neuromediatore presenti nel bottone sinaptico muscolare e si verifica un fenomeno caratteristico,
quasi specifico di questa patologia, che sono le fascicolazioni muscolari: sono contrazioni di piccoli
fasci muscolari senza il coinvolgimento di tutto il ventre muscolare, che somigliano a piccoli
serpenti che si muovono sotto la cute visibili dal paziente anche se inizialmente possono non
essere percepiti. Poiché tutti i motoneuroni possono essere coinvolti, possono essere interessati
tutti i muscoli.
Per esempio quando ad esempio sono coinvolti i muscoli mimici o della lingua (interessamento del
bulbo o del tronco) si hanno fascicolazioni a livello della lingua, visibili con un esame obiettivo
orale come piccole contrazioni vermiformi sottocutanee, che vanno approfondite sul piano
diagnostico e strumentale. Questa manifestazione clinica determinata dalla liberazione di quanti di
Ach presenti nella terminazione della fibra nervosa che sta degenerando, anche se la
degenerazione può essere molto rapida al punto da paralizzare il paziente completamente anche
sul piano respiratorio a 2-3 anni dall’esordio, si tratta della degenerazione di poche decine di
neuroni contemporaneamente anche in sedi diverse e quindi facilmente visualizzabili.

Il fenomeno della liberazione di neuromediatori nel vallo sinaptico con contrattura di parte delle
fibre muscolari innervate da quel recettore ha questa correlazione appena descritta con le
fascicolazioni. Una tipica correlazione elettrofisiologica visualizzabile con l’elettromiografia ad
ago, che registra con un ago nel muscolo, sono i potenziali d’azione spontanei a livello del
muscolo osservato: sono correlati elettrofisiologicamente con i potenziali composti spontanei
della fascicolazione, che è manifestazione clinica della degenerazione neuronale. Quando questi
fenomeni di attività elettrica spontanea sono diffusi e simmetrici la diagnosi di SLA è molto
probabile.
Per raggiungere la diagnosi bisogna avere comunque anche il coinvolgimento del primo
motoneurone (che va dalla corteccia al midollo spinale), il cui interessamento − specialmente se
prevalente − determina almeno inizialmente minore atrofia muscolare, minori fascicolazioni e più
spasticità. Sull’equilibrio fra i due coinvolgimenti, che sono facilmente visualizzabili anche a livello
clinico, si gioca la prognosi: le forme di SLA con coinvolgimento prevalentemente del primo
motoneurone hanno decorso più favorevole di quelle che coinvolgono prevalentemente il
secondo.

Un esempio noto alla maggior parte di noi è un paziente morto a 70 anni pur avendo avuto
esordio a 25-30 anni, una personalità pubblica della cultura e dello scenario scientifico
internazionale
importantissima, un astrofisico che ha divulgato moltissime
conoscenze sull’origine del mondo: Stephen Hawking. La sua
malattia fu diagnosticata intorno ai 30 anni ed è stata
sufficientemente benigna da farlo sopravvivere fino ai 76; si
trattava di una forma di SLA con coinvolgimento prevalente del
secondo motoneurone a decorso lento. Negli ultimi anni di vita le
contratture muscolari lo costringevano a posture accartocciate con
atrofia muscolare severissima, perdita della mobilità delle mani e
impossibilità a parlare se non attraverso un computer comandato
dallo sguardo.
Purtroppo la regola generale della sclerosi laterale amiotrofica è quella di una patologia che
coinvolge rapidamente anche il primo motoneurone; se coinvolge i nervi cranici determina anche
difficoltà di deglutizione, disfagia e severe difficoltà di alimentazione che fino a pochi anni fa si
sovrapponevano alla causa neurologica dell’atrofia muscolare a causa della scarsa alimentazione.
Da 10-20 anni a questa parte si è scoperto come sia fondamentale per la prognosi mantenere un
adeguato intake proteico e convincere i pazienti a non aspettare di essere irreversibilmente
aggravati per autorizzare ad effettuare un’altra terapia possibile per rallentare il decorso della
malattia, che è la gastrectomia parenterale (PEG): consente l’alimentazione parenterale
attraverso lo stomaco con somministrazione di un numero adeguato di calorie e proteine, cosa che
era inibita quando si manifestava la disfagia e la denutrizione contribuiva ad un decorso della
malattia più rapido.

TERAPIA:
Dal punto di vista medico non esistono terapie con forse un’eccezione nelle forme pre-senili
geneticamente determinate (legate ad alcuni particolari geni di cui uno a ponte con le demenze
descritte prima, in particolare la fronto temporale): in esse forse si arriverà prima o poi alla terapia
genica come si è arrivati alla terapia per l’atrofia muscolare spinale (ricordiamo che il tipo IV entra
in diagnosi differenziale con le forme pre-senili di SLA con coinvolgimento del secondo
motoneurone), in particolare le forme I e II di questa patologia sono pediatriche portavano a
morte il bambino in pochi mesi. Con una terapia genica che riesce a dereprimere i geni vicarianti e
a inibire quelli alterati si è riusciti a trattare e a garantire una sopravvivenza insperata a questi
bambini, anche se ancora non si sa quanto per quanto tempo perché è una terapia introdotta
soltanto da due anni circa. Nello stesso modo in cui si tratta questa malattia rara si potrebbero
curare le forme geneticamente determinate di SLA, Parkinson e demenze tramite terapie geniche,
che possano trattare o prevenire o rallentare lo sviluppo della malattia. Meno efficace è la terapia
delle forme sporadiche in cui, come già detto sia per la SLA e i disturbi primitivi del movimento e le
demenze degenerative, minore è la predisposizione genetica: non ci sono geni causali, ci sono geni
normali che possono predisporre o no la malattia, si somma alla naturale degenerazione dovuta
all’invecchiamento (che non è una malattia e non è trattabile).
COREA DI HUNTINGTON
Un altro disturbo primitivo del movimento geneticamente determinato per cui si spera che in
pochi anni si possa avere una terapia genica, che non è una malattia dell’anziano. Si può assimilare
alla atassia spinocerebellare e neuropatia ereditaria dal punto di vista patogenetico, è la corea di
Huntington.

Ricade nei disturbi degenerativi del nucleo caudato e dal punto di vista clinico è il reciproco del
Parkinson, in quanto è una malattia geneticamente determinata che si manifesta in termini di
incapacità del controllo del movimento volontario. L’effetto facilitatore dei nuclei della base sulle
fibre cortico-spinali nel facilitare il movimento in questo caso eccede e, siccome l’effetto è da una
parte facilitatore (eccitatorio) e dall’altra inibitore, si perde la componente inibente dei nuclei
della base sul movimento volontario: si ha un’esplosione di movimenti involontari, afinalistici,
scoordinati e continui che determinano quasi un “ballo” (da qui il termine corea) del paziente, che
non sta fermo al punto che nella stagione più calda può andare incontro anche a ipertermia
maligna.
Questo perché il movimento si ferma solo durante il sonno e può determinare un aumento della
temperatura corporea che la termoregolazione non riesce a smaltire a causa della continua
contrazione muscolare; va trattato anche semplicemente immergendo il paziente in acqua fredda,
ma se non si interviene può portare anche a morte. Questo fenomeno è determinato da un
eccesso di attività dopaminergica che risponde, entro certi limiti, alla somministrazione dei farmaci
anti- dopaminergici della classe dei neurolettici, che si usano anche nella schizofrenia (ed è infatti
trattata con questo tipo di farmaci).

Nella corea di Huntington, che è la forma più severa delle patologie del nucleo caudato, si ha una
trasmissione mendeliana ed è stato identificato il gene; è una patologia da triplette ed è possibile
fare diagnosi precoce prima che la malattia si manifesti. Persiste nella popolazione perché si
manifesta purtroppo in età successiva a quella della riproduzione, intorno ai 40 anni. Il figlio di un
paziente con corea di Huntington ha almeno il 50% di probabilità di avere la malattia e quindi
occorre un counselling genetico molto accurato nei figli delle persone che si ammalano. Tuttavia
l’aver riconosciuto con precisione il gene e sapere esattamente dov’è localizzato, anche se non si
conosce la funzione della proteina che produce, cioè l’huntingtina, determinerà secondo il
professore tra l’avere a disposizione in alcuni anni la terapia genica.

Ci sono altre forme di corea non geneticamente determinata che sono legate al coinvolgimento
infettivo o post-infettivo autoimmune del corpo striato e che possono avere manifestazioni molto
severe, in particolare si ricordano le forme autoimmuni post-infettive da infezioni da streptococco
β-emolitico (corea di Sydenham), ma grazie all’uso di antibiotici è sempre più rara. Sono ancora
presenti invece forme più blande di tipo distonico o manifestazioni non coreiche come distonie di
movimento o piccoli tic, quasi sempre conseguenti all’infezione da streptococco.
Vi ricordo che quando parlo di malattie che coinvolgono i disturbi dei movimenti i sintomi
principali del Parkinson e dei parkinsonismi sono tremore a riposo, rigidità, bradicinesia o
lentezza dei
movimenti che si traduce in facies amimica e disturbi del
sistema nervoso autonomo. Nei disturbi che coinvolgono il
nucleo caudato (disturbi “in plus”, mentre i parkinsonismi
sono disturbi “in minus”) i movimenti sono involontari e
afinalistici, di tipo coreico nelle vere e proprie coree
oppure forme più sfumate come le discinesie fino ad
arrivare ai tic. Sotto è riportato il sistema dell’equilibrio,
con lo schema dei circuiti nigro-striatali che danno un
outoput regolatorio inibente o facilitatorio alla corteccia
motoria cerebrale e di volta in volta possono determinare
la sintomatologia in deficit dei parkinsonismi o quella in
plus delle coree, delle discinesie e dei tic.

Queste sono invece le vie motorie coinvolte nella SLA; il


primo motoneurone va dalla corteccia al midollo spinale, il
secondo parte dalle corna anteriori del midollo spinale e va
a formare la componente motoria del nervo periferico e
quindi ad innervare il muscolo. Le forme di SLA che
possono coinvolgere inizialmente per lo più il secondo
motoneurone e non hanno un coinvolgimento
clinicamente rilevante del primo, manifestandosi con
ipostenia e senza spasticità, entrano in diagnosi
differenziale con alcune patologie del
nervo periferico, alcune neuropatie autoimmuni quando possono essere puramente
assonopatiche o puramente motorie.

[Fine della trattazione sulle malattie degenerative]

MALATTIE AUTOIMMUNI
Si ricorda che il sistema nervoso centrale è separato e protetto dal resto del
soma da tre strati di meningi, due se si esclude la dura madre che è
estremamente adesa all’osso: la pia madre e l’aracnoide; ha una circolazione
linfatica particolarissima, priva di vasi linfatici nel parenchima e in cui la linfa
viene raccolta negli spazi di Virchow-Robin e che poi va a formare, attraverso la
comunicazione con lo spazio subaracnoideo, il liquor che in parte è formato
anche da un’altra componente, i plessi corioidei, locati nei ventricoli laterali.
Dai ventricoli laterali, acquedotto di Silvio e quarto ventricolo passano nello
spazio subaracnoideo.
Questo significa che il sistema nervoso centrale è un santuario immunologico,
perché non contiene linfonodi, è fisicamente separato dalla sede dove si
sviluppa la risposta immunitaria e se non in piccolissime quantità non ci sono
linfociti, anticorpi (perché sono di peso molecolare superiore alla griglia
filtrante della barriera ematoencefalica, che è circa 60 mila dalton) né proteine.
La presenza di una di queste tre componenti a livello del SNC è quindi sempre
segno di una patologia, di regola di tipo infiammatorio.
Queste caratteristiche si possono facilmente esaminare attraverso un esame di laboratorio che
impressiona molto l’utente medio, ovvero il prelievo di liquor tramite puntura lombare, al di sotto
della fine del midollo spinale intorno a T12. Lo spazio del canale vertebrale sottostante al midollo
spinale da L1 in giù è praticamente non vuoto perché occupato dalle radici dei nervi del plesso
lombare, ma non contiene midollo spinale; si può infilare un ago con totale sicurezza senza timore
di danneggiare il midollo spinale, in quanto le radici dei nervi vengono spostate lateralmente
quando si fa questo tipo di prelievo. Può succedere di pizzicarle, il paziente sente una piccola
parestesia ma non è mai in pericolo. Con la rachicentesi si raccolgono molte informazioni, tra cui:
 numero di cellule, che deve essere inferiore a 5 per microlitro, al di sopra dovremmo
insospettirci
 concentrazione delle proteine, di solito circa 200 volte inferiore a quella del siero, quindi
intorno a 0,60-0,70 microgrammi per microlitro.
 concentrazione degli anticorpi.

Tuttavia questi parametri possono essere facilmente modificati in modo anche rilevante da
situazioni patologiche di tipo infiammatorio che danneggiano la barriera ematoencefalica: un
danno di barriera da qualsiasi causa, sia essa un trauma, un’infiammazione, un tumore,
un’ischemia cerebrale o un infarto, può determinare passaggio di albumina, cellule e anticorpi nel
liquor.
Quando si dosano nel liquor questi tre parametri fondamentali (ce ne sono anche altri più raffinati)
bisogna essere sicuri che non ci sia danno di barriera, per cui si confronta la concentrazione di
albumina nel liquor e albumina sierica, il cui rapporto deve essere costante. Se questo non
avviene tutti gli altri parametri devono essere normalizzati rispetto a questo rapporto. Per esempio
quando si studia la concentrazione delle proteine nel liquor e nel siero, che può essere fatta anche
sul piano qualitativo con l’elettroforesi, bisogna normalizzare i parametri che si ottengono per i
valori di albumina nel siero e nel liquor che ci consentono di capire se eventuali variazioni di
concentrazione sia di albumina che anticorpi che cellule che si trovano nel siero siano di origine dal
sangue a causa della rottura della barriera ematoencefalica o siano di produzione intratecale.
Questo perché quando si forma un’infiammazione nel sistema nervoso, e può avvenire per
passaggio di cellule immunocompetenti al suo interno, si ha una produzione intratecale. Per capire
se questa produzione di cellule e/o anticorpi è determinata da una produzione intratecale
dobbiamo sempre contemporaneamente indagare la presenza di danno di barriera, che si misura
con la comparazione della concentrazione dell’albumina nel liquor e nel siero.

Questo introduce il capitolo della NEUROIMMUNOLOGIA,


che è lo studio della patogenesi delle malattie immuno-
mediate del sistema nervoso e allo stesso tempo lo studio delle
relazioni tra sistema nervoso e sistema immunitario sia dirette
che mediate dal sistema endocrino.

Come precedentemente accennato, il sistema nervoso è un


santuario immunologico in cui non è possibile montare una
risposta immunitaria di tipo primario per l’assenza di linfonodi,
ma è possibile ottenere una risposta di tipo secondario.
Grazie a questa particolarità immunologica sono rare le malattie infiammatorie di tipo infettivo del
sistema nervoso, ma quando si manifestano e un’infezione attraversa la barriera delle protezioni
gliali ed ematoencefalica (quindi encefaliti e mieliti) sono sempre molto gravi.
Il sistema nervoso è così protetto dall’ambiente circostante e, dal punto di vista evolutivo, è stato
vantaggioso che fosse così protetto ai confini e sguarnito al suo interno perché, dall’attività
elettrica di fondo che è generata dai neuroni possono facilmente generarsi malfunzionamenti di
tipo epilettico quando l’omeostasi circostante non è perfetta. In altre parole, mentre cellule di altri
organi possono funzionare all’interno di un range di concentrazioni di elettroliti, pH e parametri
circostanti abbastanza larghi, le cellule neuronali possono avere attività elettrica spontanea che
può determinare crisi epilettiche appena l’omeostasi varia di poco, cosa che è uno svantaggio
evolutivo in ambiente libero e selvaggio per procurarsi cibo e difendersi dai predatori.

Se il SNC è molto sensibile a piccole variazioni di omeostasi, è stato anche vantaggioso da un punto
di vista evolutivo proteggerlo da fonti di infiammazione. In quanto, i tessuti esposti alla superficie
come gli epiteli interni dell’intestino o della cornea o della cute sono costantemente sottoposti ad
una piccola attività infiammatoria legata all’interazione continua con gli agenti infettivi circostanti,
che colonizzano massicciamente come nell’intestino o in altre sedi convivono (come nel faringe)
anche grazie ad un equilibrio con il sistema immunitario che li tiene sotto controllo al prezzo di una
produzione costante di citochine e fattori dell’infiammazione, che altera più o meno
periodicamente l’omeostasi.
Quindi le cellule che vivono ai confini o all’interno del nostro organismo più frequentemente
esposte a variazioni dell’omeostasi devono essersi selezionate evoluzionisticamente in modo tale
da sopportare queste modificazioni; le cellule del SNC non hanno questa capacità di adattamento,
quindi è stato vantaggioso isolarle e fare in modo che non fossero esposte alle continue attività
infiammatorie a bassa intensità a cui sono esposte anche le cellule non necessariamente presenti
sulle superficie corporee e che sono tenute sotto controllo da un sistema immunitario efficiente.
Piccola parentesi: il motivo per cui gli immunodepressi hanno più frequentemente infezioni di altri
è proprio perché di solito noi conviviamo con un certo tipo di flora batterica e di virus che
rimangono innocui solo se il sistema immunitario è completamente efficiente.

Il sistema nervoso invece si è evoluto in modo tale da non avere attività infiammatoria a bassa
intensità e questo è facilmente comprensibile osservando lo schema di un altro organo, la camera
anteriore dell’occhio. Poiché un’attività infiammatoria continua produce fattori e proteine che ne
intorbidirebbero la limpidezza, anche la camera anteriore dell’occhio si è dotata
di una barriera emato-camerale, cioè biologica, completamente isolata
dall’esterno che impedisce l’entrata di batteri e in cui non c’è attività
infiammatoria a bassa intensità che possa intorbidire con i suoi prodotti la
propria trasparenza. Al prezzo di subire una perdita di occhio in caso di
un’invasione batterica, che avviene raramente, è stato più vantaggioso inibire
l’ingresso di agenti infettivi attraverso una barriera adeguata. Da questo punto
di vista è lo stesso vantaggio evolutivo che ha dato isolare nei mammiferi
attraverso la barriera ematoencefalica l’encefalo dal resto del soma.
Quando poi per qualche motivo gli agenti infettivi riescono a passare il danno è
devastante.

Le malattie autoimmuni del sistema nervoso centrale non sono frequenti, ma poiché il SNC genera
una risposta secondaria è possibile averle in quanto la risposta che danneggia il sistema nervoso
centrale o periferico viene comunque montata nel sistema immunitario periferico e poi può
secondariamente aggredire il sistema nervoso centrale.
Il sistema immunitario aggredisce il sistema nervoso attraverso una risposta autoimmune che
viene montata all’esterno del sistema nervoso, sia centrale che periferico.
CLASSIFICAZIONE PER SEDE
Si possono avere patologie del parenchima del sistema nervoso
centrale, periferico o del muscolo; patologie vascolari che poi
possono infettare sia centrale che periferico tramite vasculiti;
patologie isolate dei recettori, generate da anticorpi o risposta
cellulo-mediata verso antigeni superficiali (oggi si chiamano
antigeni di superficie più che recettori). Queste possono
coinvolgere di nuovo sia il sistema nervoso centrale che periferico.
- Per quanto riguarda la patologie parenchimali si possono
avere sia forme acute sia forme croniche a livello di
entrambi i distretti nervosi centrale e periferico (nel quale
si hanno forme acute come la sindrome di Guillain-Barré o
croniche come la CIDP), mentre a livello del muscolo ci
sono solo forme croniche che sono le polimiositi.
- Le malattie autoimmuni vascolari possono essere acute o
croniche, centrali o periferiche; quelle acute si manifestano
in genere sotto forma di ictus cerebrale, quelle croniche
come malattie croniche dei piccoli vasi cerebrali (SNC) o neuropatia periferica cronica simile
alla CIDP (SNP).
- Ci sono poi una serie di patologie legate ad anticorpi contro antigeni di superficie che
possono coinvolgere anche il SNC con meccanismi che superano la barriera
ematoencefalica ancora non ben noti, tra cui i più frequenti sono le encefaliti limbiche, la
degenerazione cerebellare, la stiff man syndrome e una patologia che in passato veniva
confusa con la sclerosi multipla, ovvero la neuromielite ottica. Nel SNP, in particolare nella
giunzione neuromuscolare, si verificano soprattutto la miastenia gravis e le sindromi
miasteniche.

CLASSIFICAZIONE PER MECCANISMO


Indipendentemente dalla sede si hanno poi malattie prevalentemente
cellulo-mediate, quindi con meccanismo effettore sul CD8/CD4: malattie
acute come la ADEM o malattie che alternano fasi acute e fasi croniche
come la sclerosi multipla e altre malattie meno frequenti come la
neurosarcoidosi, la neuroborrelliosi e le polimiositi.

Altrimenti vi sono forme prevalentemente anticorpo-mediate come le


malattie del nervo periferico (sia acute che croniche), le malattie da
anticorpi verso antigeni di superficie sia centrali che periferiche, le
vasculiti e altre patologie del centrale come le encefaliti limbiche. Si può
notare come le forme anticorpo-mediate prevalgano nel sistema nervoso
periferico e quelle cellulo-mediate prevalgano nel sistema nervoso
periferico, sempre a causa della barriera ematoencefalica. Si ricorda che la
barriera ematoneuronale a livello delle radici è meno strutturata, talvolta
inesistente, ed è uno dei motivi per cui le forme autoimmuni anticorpo-mediate possono aggredire
così facilmente il sistema nervoso periferico.
CLASSIFICAZIONE PER EZIOLOGIA
Le malattie autoimmuni del sistema nervoso periferico
sono quasi sempre primitive, ma anch’esse di regola
sono secondarie ad infezioni. Le malattie autoimmuni in
cui le infezioni sono chiaramente individuabili sono
quelle in cui si ha una manifestazione infettiva
conclamata nelle 2-4 settimane precedenti all’esordio
della malattia, come nella sindrome di Fournier e nel 30%
delle neuropatie periferiche acute che generano
sindrome di Guillain- Barré. Anche le forme autoimmuni
cosiddette primitive sono quasi sempre legate, di fatto, a
fenomeni di cross- reattività di tipo post-infettivo o, come
nelle forme dell’anziano, talvolta anche solo per de-
repressione di cloni reattivi come avviene in certe forme
di neuropatia periferica associata a gammopatia.
Talvolta l’eziologia autoimmune può essere di tipo
paraneoplastico, per generazione di neo antigeni in corso
di tumori o semplicemente per produzione di
autoanticorpi in corso di gammopatie monoclonali
benigne, linfomi o mielomi.
NEUROLOGIA 23.11.2020

Prof. Massacesi

Gaia Aristarchi − Antonio Annoni

Informazioni
esame (lascio
l’immagine
grande per
leggere gli
argomenti): a
fianco c’è il
programma
dell’esame. La
diversa
importanza dei
vari argomenti la
ricavate dal
tempo che
abbiamo dedicato
a ciascun
argomento. Non
è sufficiente
studiare dagli
appunti e dalle
registrazioni, è
necessario
consultare un
manuale il quale
schematizza e
mette ordine su
quello che è stato
trattato nelle
varie parti del
corso. I nervi
cranici devono
essere studiati nei
manuali di
medicina (in termini di anatomia, decorso, funzioni e disfunzioni). Per la parte iniziale su segni,
sintomi e cenni di neurobiologia sono sufficienti gli appunti. Per la parte dei sintomi legata al
sistema funzionale c’è un manuale, “Brunner e Suddarth”, manuale fatto per gli infermieri, sempre
su questo manuale dobbiamo studiare la parte delle patologie.

Esame orale: 1 domanda sui nervi cranici, 1 domanda su un altro argomento qualunque. Per poter
sostenere l’esame di neurologia occorre aver già sostenuto gli esami di neurochirurgia e di
psichiatria. La validità dei singoli esami è di 12 mesi, quindi occorre chiudere il modulo entro 12
mesi.
NERVI CRANICI E SINTOMI RELATIVI ALLA LORO PERDITA (la parte dell’anatomia la dobbiamo
approfondire)

Possiamo fare una prima distinzione dividendo i nervi


cranici in: sensoriali e principalmente motori,
considerando che alcuni sono anche misti, in particolare,
il più grande di questi è il trigemino (sia sensoriale che
motorio). In questa proiezione antero-posteriore sono
rappresentati i 12 nervi cranici, nella parte sinistra
troviamo i nuclei da cui partono le radici motorie dei
nervi cranici e a destra i nuclei a cui arrivano i rami
centrali dei neuroni dei gangli dei nervi cranici sensitivi.

Qui abbiamo invece una proiezione laterale. Vediamo quindi


in tre dimensioni una ricostruzione della posizione dei nuclei
dei nervi cranici disposti tra il mesencefalo e il bulbo e la
giunzione con il midollo spinale per i più bassi.

Questa è un’immagine molto complessa,


dobbiamo focalizzarci sulla legenda in alto a
sinistra. Abbiamo alcune funzioni anche dei
nervi cranici sulle quali ci siamo soffermati
nella descrizione dei sistemi funzionali
generali del sistema nervoso. Inoltre, questa
figura mette in evidenza i rapporti tra la
posizione del tronco e la posizione dei vari
nervi cranici.

Tendenzialmente siamo abituati a vedere il


tronco cerebrale un po’ più in basso di
come è posizionato in realtà: la radice dei
nervi cranici è posta all’altezza dell’orbita
(almeno per i nervi cranici più alti), solo
quelli più bassi arrivano più in basso. In altre
parole, la relazione topografica del tronco
cerebrale, considerando la sua estensione
dal mesencefalo al midollo spinale, è
leggermente più alta nella nostra
rappresentazione visiva di quanto lo sia in
realtà. In questa immagine abbiamo una
rappresentazione realistica.
Quindi dobbiamo ricordare che i nervi cranici hanno funzione sensitiva, quella del dolore è molto
importante, nella faccia è rappresentata nell’arcata dentale, innervata
prevalentemente/esclusivamente dal nervo trigemino, ricordiamo che sono neuroni a T posizionati
nel ganglio del nervo trigemino (ganglio del Gasser). Poi ci sono le componenti motorie,
prevalentemente per i muscoli masticatori per quanto riguarda il nervo trigemino, ma ci sono
componenti motorie in molti altri nervi, per esempio i nervi oculomotori.

Nella tavola sopra possiamo apprezzare anche la distinzione in fibre sensitive pure e fibre
propriocettive (quelle tratteggiate in blu). Si tratta di un aspetto importante per ricordare che il
movimento volontario delle lingua, sia per la masticazione, che per la deglutizione, ma anche
soprattutto per la fonazione è un movimento estremamente fine, probabilmente più fine di
qualsiasi altro movimento del corpo: l’unico movimento del nostro soma comparabile come
finezza a quello volontario dei muscoli mimici della faccia, dei muscoli della fonazione e della
deglutizione, sono forse i movimenti dei muscoli dei polpastrelli delle dita. Quindi questi
movimenti sono praticamente unici in termini di raffinatezza e quindi di densità di neuroni e
quindi di raffinatezza e densità dei neuroni propriocettivi. Ricordando la lezione sulla componente
incosciente propriocettiva della sensibilità somatica, ricordiamo che essa era fondamentale per
l’equilibrio a livello del soma e per la coordinazione, per la regolazione della lunghezza del
movimento volontario. Capiamo quindi che un movimento così complesso come quello della
fonazione, dell’eloquio, della deglutizione e dei movimenti mimici del viso, oltre a quelli degli
oculomotori, richiede non solo una importantissima e densissima innervazione motoria, ma una
altrettanto importante e densa innervazione sensitiva soprattutto per quanto riguarda la
propriocezione. Peraltro, alla fine, percorre le stesse vie, quindi attraverso il peduncolo cerebellare
arriva al cervelletto (sempre nell’immagine sopra si vede il quarto ventricolo, il cervelletto è
appena accennato) e l’interazione tra il cervelletto e i nuclei del tronco cerebrale (bulbo e ponte)
consente quella regolazione fine della coordinazione del movimento che abbiamo visto essere
anche più importante del meccanismo effettore (l’afferenza è importante quanto l’efferenza, se
non più, per la regolazione della raffinatezza dei movimenti). I movimenti regolati dai nervi cranici
sono i più fini che noi abbiamo a livello corporeo, pensiamo per esempio al movimento
involontario e automatico eseguito dai nervi somatici nella convergenza dei bulbi oculari nel
mantenere la mira e la messa a fuoco di un oggetto a distanze anche molto diverse per cui la
convergenza che è di qualche mm per esempio per la distanza dello schermo del nostro computer,
deve poi raffinarsi a mire che possono essere di centinaia di metri per oggetti molto lontani che
devono avere una precisione della convergenza della fovea delle due pupille in modo così
raffinato.
Mi premeva quindi sottolineare quanto i nervi cranici, nonostante il loro complesso decorso, alla
fine si comportino non diversamente rispetto al comportamento generale dei nervi somatici.

Infine, mi preme ricordare come questi nervi (nell’immagine sopra vediamo che le fibre
parasimpatiche sono rappresentate da delle linee tratteggiate rosse e fini e le fibre simpatiche da
delle linee tratteggiate rosse più spesse) si comportano non diversamente rispetto al sistema
nervoso autonomo somatico per quanto riguarda, per esempio, la componente autonomica della
secrezione salivare, della secrezione lacrimale e della dilatazione della pupilla rispetto allo stimolo
fotomotore. La componente autonomica si presenta molto rappresentata in molti nervi cranici, in
particolare in quelli del movimento dell’occhio e in quelli appunto delle funzioni dell’apparato
digerente.
SINDROMI AUTONOMICHE
A questo fine vi segnalo che possono esserci quadri clinici di deficit autonomici associati o
autonomi rispetto ai deficit dei nervi cranici in termini di forza, quindi di movimento o di
sensibilità.
Sindrome di Horner: per esempio, in caso di deficit della componente simpatica abbiamo:
-enoftalmo: una retrazione del bulbo oculare all’interno dell’orbita,
-ptosi: con conseguente calo della palpebra
-miosi: riduzione della capacità di dilatazione della pupilla (con prevalenza della miosi)
-perdita della sudorazione.

Questo è il quadro clinico per danno generalizzato della componente simpatica (di solito
unilaterale) di uno di questi nervi cranici, abbiamo la sindrome di Horner. Di solito questo
coinvolge il plesso simpatico carotideo, si tratta di un plesso autonomico abbastanza complesso
sul quale non mi soffermo, ma vi invito a riguardarlo. Come vi invito a riguardare il decorso
anatomico dei nervi cranici con i passaggi nei vati forami.

TRATTO OLFATTIVO
Riprendo un attimo con la trattazione di alcuni dei principali nervi cranici, vi richiamo la
terminologia legata ai deficit dei singoli nervi cranici o delle singole funzioni trasportate da alcuni
dei principali nervi cranici.
Cominciamo dal nervo olfattivo. Il nervo olfattivo, come vi ho detto nella parte introduttiva del
corso, almeno nella parte del tratto ottico (sotto i lobi frontali, quindi appoggiata nella parte
anteriore della scatola cranica), non è nervo periferico anche se chiamata nervo cranico. Si tratta
di un’estroflessione del sistema nervoso centrale con caratteristiche delle cellule nervose e della
mielina che lo compongono da SNC, è l’unica componente periferica del nervo olfattivo
rappresentata dalle estroflessioni del tratto olfattivo che arrivano sulla mucosa del rinofaringe.
Queste ultime non sono molto rappresentate nell’uomo rispetto ai roditori o altri mammiferi (che
hanno una forma del cranio con gli occhi così arretrati rispetto al naso)questo è legato al fatto che
questa componente olfattiva è molto più lunga (anche due logaritmi più lunga) con un numero di
neuroni centinaia di volte maggiori e spiega l’importanza della componente olfattiva negli aspetti
cognitivi degli animali, soprattutto nei mammiferi, in particolare felini, canidi e roditori.
L’importanza della componente olfattiva degli animali e la relativamente meno importante
componente del nervo olfattivo nell’uomo è rispecchiata anche dalle diverse dimensioni dell’area
olfattiva e dell’area, per esempio visiva, nell’animale e nell’uomo.

DISTURBI DELL’OLFATTO
Questo richiamo ci serve per ricordare la terminologia che distingue i disturbi dell’olfatto che
sono: iposmia, anosmia, associata alla ageusia. Poi, le alterazioni dell’olfatto possono arrivare fino
alla cacosmia, sono chiamate parosmie, quindi sono funzioni di sensazioni inesistenti, fino
all’agnosia olfattoria e alle allucinazioni olfattive. È ovvio che le agnosie olfattive e le allucinazioni
olfattive non fanno parte dei disturbi del nervo cranico inteso come componente extraencefalica
di questo nervo, ma sono disturbi della componente corticale e sottocorticale encefalica.

Perché i disturbi dell’olfatto impattano sul gusto e possono determinare ageusia?


Il gusto arriva dalla lingua, in realtà è un senso abbastanza grossolano caratterizzato solo da 5
componenti che sono: dolce, salato, amaro, umami e sapido. Ognuna di queste componenti ha
una precisa localizzazione sulla lingua (di cui sono esperti i sommelier). In realtà, tutte le
sfumature della sensazione gustativa, che vanno ben oltre le 5 componenti citate sopra, arrivano
dalla modulazione delle 5 componenti e dall’integrazione con l’olfatto, quindi l’olfatto impatta sul
gusto in modo determinante.
Caso clinico: una signora si presenta all’attenzione del professore lamentando un disturbo del
gusto, affermando di non sentire più i sapori, in realtà aveva un neurinoma del nervo olfattivo
unilaterale, ma che poi aveva invaso anche l’altra parte del naso, quindi la paziente percepiva una
ageusia, ma in realtà era un disturbo dell’olfatto.

ORBITA
Il professore si raccomanda di approfondire i disturbi della vista
in termini di nervo ottico che ha una componente solo
sensoriale (come il nervo olfattivo) e come il nervo olfattivo,
almeno fino alla sua estroflessione periferica (rappresentata
dai coni e dai bastoncelli della retina), è una estroflessione del
SNC (per i motivi descritti prima), non è un vero nervo
periferico - la componente periferica è nella retina. Il visus è
una funzione molto complessa.
Il professore si raccomanda di approfondire bene l’anatomia
dell’orbita perché all’interno dell’orbita si trovano i muscoli
oculo-motori che permettono di seguire la mira del mammifero
che deve poi essere coordinata con i muscoli del collo e
soprattutto la capacità di mantenere la convergenza che viene
integrata per i due bulbi oculari a livello del tronco cerebrale,
ma c’è una importante componente autonomica in alcuni
piccoli gangli che regolano (mentre la convergenza è un
movimento più o meno volontario ma regolato da muscoli della
componente somatica) la accomodazione, cioè la contrazione
del cristallino per la messa a fuoco dell’immagine sul fondo del
bulbo oculare e la dilatazione della pupilla (che è il diaframma
di questa telecamera che è l’occhio) avvengono per
regolazione autonomica attraverso il riflesso fotomotore che
arriva dal nervo ottico, viene integrato a livello dei nuclei autonomici del tronco e regola
autonomamente sia la contrazione del cristallino per la messa a fuoco sul fondo, sia la regolazione
del diaframma per la regolazione della quantità di luce che deve arrivare sul fondo dell’occhio. Il
professore si raccomanda di studiare bene anche il decorso posteriore di questi nervi cranici, per
esempio, il fatto importantissimo che gran parte delle fibre della via ottica che passano dal nervo
oculomotore incrociano a livello di quello che è noto essere il chiasma ottico.
Le fibre del nervo ottico (indica l’immagine più in alto delle 3 sopra) si incrociano a livello del
chiasma, immediatamente davanti alla ghiandola ipofisi, in diretto contatto con la base del lobo
frontale e vicino ai vasi carotidei molto importanti (possiamo vedere il sifone carotideo), poi
possiamo vedere l’ipofisi che è praticamente immersa in questo seno venoso. I rapporti anatomici
cruciali di questa zona sono importanti da conoscere (il tronco è situato posteriormente): è quindi
importante conoscere la via ottica e i suoi rapporti con la corteccia cerebrale.
Via ottica: si tratta di SNC fino alle estroflessioni nervose della
base della retina, fanno invece parte del SNP le cellule gangliari
e i coni e i bastoncelli che trasducono l’onda elettromagnetica
della lunghezza d’onda della luce in segnale elettrico che poi
viene percepito. La percezione, per qualunque afferenza
sensoriale, avviene nella corteccia cerebrale, in questo caso
nella corteccia calcarina (nell’immagine in basso a sx vediamo
il lobo occipitale e la scissura calcarina).

Come ci arrivano le fibre ottiche dalla retina alla scissura


calcarina? Ci arrivano con un decorso un po’ complesso che
rispecchia abbastanza bene il campo visivo. Tutto quello che è
nel campo visivo di sx, sia per l’occhio dx che per quello sx,
viene percepito dalla parte dx della retina, questo per motivi
ottici per i quali, quando un’immagine attraversa un foro
piccolo, sostanzialmente si inverte la posizione degli oggetti da
sx a dx. Quindi, il campo visivo di sx viene percepito dalla parte
dx della retina rispetto all’ingresso del nervo ottico, il campo visivo di dx viene percepito dalla
parte sx della retina. Le fibre della parte sx del fondo che vedono il campo dx non incrociano, le
fibre del fondo dell’occhio sx, dell’occhio dx, che vede il campo dx incrociano. In altre parole, il
campo dx viene visto a livello dell’emisfero sx, il campo sx viene visto nell’emisfero di dx. Il campo
visivo di sx viene visto dalla parte dx del fondo dell’occhio, sia nell’occhio dx che nel sx. La parte
dell’occhio dx non incrocia, la parte dell’occhio sx incrocia.

Dopo aver fatto sinapsi a livello dei corpi genicolati, le fibre ottiche arrivano alla corteccia
cerebrale attraverso quella che noi chiamiamo la radiazione ottica che si sviluppa in due parti: una
inferiore e una superiore. Se un disturbo è posteriore al ganglio genicolato, lo percepiamo come
un deficit del campo visivo controlaterale all’emisfero in cui si è manifestato il disturbo, il danno,
ma se questo colpisce la parte inferiore o la parte superiore della radiazione ottica, che si sfiocca
con due percorsi leggermente diversi, quindi se non prende entrambe le radiazioni (quindi non è
una lesione molto grande, come accade di solito), potremo avere un difetto non di tutto il campo
visivo controlaterale, ma del campo visivo della metà superiore o della metà inferiore del campo
visivo controlaterale. Quindi è un decorso molto particolare ma che ci consente una certa
precisione nella localizzazione anatomica della lesione sulla base della descrizione del deficit che il
paziente può descriverci e soprattutto nella misurazione precisa che sono in grado di fare gli
oculisti del deficit di campo, riuscendo a caratterizzare deficit di campo anche di un solo quadrante
e non solo di tutta la metà del campo visivo come magari può descriverci con scarsa precisione il
paziente. Quindi quando abbiamo disturbi di questo tipo è molto utile l’esecuzione di un esame
oculistico del fondo dell’occhio (cosa che i neurologici sanno fare, ma non hanno sempre a
disposizione i farmaci che dilatano la pupilla, che sono necessari per una buona ispezione del
fondo dell’occhio e soprattutto non hanno a disposizione lo schermo di Hess, strumento che
consente di fare un’analisi dettagliata dei quadranti di ogni campo visivo).

Il nervo ottico trasmette solo la componente sensitiva della vista. La componente motoria è
regolata dai 3 nervi oculomotori che sono il III, il IV e il VI (dall’alto verso il basso) che consentono
una regolazione fine del movimento.
DISTURBI DEL VISUS LEGATI A DEFICIT NERVI OCULOMOTORI

Il primo deficit è la diplopia: questa, per deficit grossolani, si associa in fase acuta ad uno
strabismo (visibile obiettivamente, o riferito dal pz che si guarda allo specchio). Poiché in questi
nervi cranici, in particolare nel III, abbiamo, oltre ad un disturbo del movimento volontario, una
componente autonomica parasimpatica, possiamo avere per un danno di questo nervo cranico,
anche un difetto della chiusura della pupilla con dilatazione della pupilla e difetto della regolazione
del cristallino, della contrazione dei muscoli ciliari che regolano la profondità della convergenza, e
possiamo avere anche difetti dell’accomodazione, cioè difetti di messa a fuoco. Se abbiamo un
difetto della componente simpatica, possiamo avere invece una miosi (prevale la componente
parasimpatica) e abbiamo lo stesso dei difetti di accomodazione, di solito per deficit del ganglio
cervicale superiore o comunque della componente simpatica che va intorno al plesso carotideo.
Oltre ai difetti dei muscoli oculo-motori volontari, oltre ai difetti della componente autonomica
(sia della dilatazione della pupilla, sia dell’accomodazione del cristallino), possiamo avere altri
sintomi perché il III nervo cranico innerva (in modo più o meno volontario) anche il movimento di
elevazione della palpebra e il movimento di elevazione della palpebra, quando abolito determina
un abbassamento della palpebra che chiamiamo ptosi. In caso di una lesione singola la ptosi sarà
monolaterale, invece, in caso di danno sia a dx che a sx, possiamo avere una ptosi bilaterale (cosa
che avviene in particolari patologie). Possiamo anche avere il deficit contrario alla ptosi che è un
deficit dell’abbassamento volontario della palpebra con persistente elevazione della stessa, che
prende il nome di lagoftalmo. Essendo questa funzione a carico del VII nervo cranico, di solito il
lagoftalmo deriva da un deficit del VII nervo cranico. Si tratta di un disturbo serio e pericoloso
perché l’incapacità di chiudere volontariamente la palpebra, funzione a carico del VII nervo
cranico, determina una complicanza molto severa, cioè l’incapacità della palpebra di umettare la
cornea con conseguente lesione della cornea (ulcere e lesioni persistenti della cornea). Questo
deficit si tratta semplicemente con un cerotto che permette di tenere la palpebra chiusa, almeno
fino a quando non curiamo il deficit del VII cranico che ha determinato questo sintomo.

DISTURBI DELLA COMPONENTE SENSORIALE

 Quantitative:
-ambliopia
-anopsia (amaurosi): l’anopsia è una perdita (?) completa del visus in un occhio (se
transitoria la definiamo amaurosi)
-eminopsie: c’è il coinvolgimento di metà del campo visivo, possono essere anopsie del lato
nasale, temporale, altitudinario (superiore)
-quadrantropsie
-scotomi: perdite di un piccolo punto del campo visivo
-amaurosi: che sono anopsie temporanee

Tutti questi disturbi possono essere persistenti o fugaci. Ciascuno di questi deficit può
essere bilaterale, o più facilmente monooculare, possono essere laterali o nasali. Possono
o meno essere omonimi (coinvolgono tutti e due i nervi ottici e quindi entrambi gli occhi).
Questi deficit che vi ho descritto sono deficit quantitativi, di quantità e non di qualità del
modo di vedere ma possiamo avere anche deficit qualitativi.

 Qualitativi:
-discromatopsie: dei danni infiammatori del nervo ottico che sono molto frequenti sono
l’incapacità a cogliere certi colori
-fosfeni o fotopsie: possiamo avere degli scintilli, delle vere e proprie luci che si vedono e
che non esistono che sono generate dalla retina
-teicopsie (non le spiega)
-ma poi possiamo avere anche vere e proprie allucinazioni strutturate che però non
derivano da un dato dell'ottico, ma derivano da un danno della corteccia che produce una
percezione visiva anche inesistente
Quindi questi sono i deficit o i sintomi legati a un deficit del visus.

DISTURBI DELLA COMPONENTE MOTORIA VISCERALE

Possiamo avere il deficit della componente motoria viscerale.

 Pupilla:
-miosi
-midriasi: midriasi e miosi possono essere mono o bilaterali
-anisocoria
MIN 47 non riesco a capire niente − ndr: non si capisce una ciola davvero
 Cristallino:
-accomodazione: regola la contrazione dei muscoli ciliari che regolano la curvatura del
cristallino e quindi la messa a fuoco dell’immagine

PATOLOGIE DELLE VIE OTTICHE

 Retina e papilla:
-papillite (segno di NORB): di regola è il segno superficiale a livello della retina della
neurite ottica retrobulbare.
-papilla da stasi (segno di ipertensione endocranica): c’è un rigonfiamento della papilla
ottica, che è una specie di cupolotto che sta sul fondo dell’occhio, nel punto in cui il nervo
ottico si sfiocca nella retina (ricordarsi che il nervo ottico è un’estroflessione degli emisferi
cerebrali, quindi in diretta continuità con l’encefalo, quindi è seguito dalla pia madre fino in
fondo e dall’aracnoide fino al bulbo oculare - l’aracnoide si ferma prima). Qualunque
aumento di pressione interna l’encefalo, si manifesta edema della papilla ottica che in
termini semeiologici consiste in una perdita della definizione del bordo di questa piccola
cupola che si vede nel fondo dell’occhio e diventa sfumato. Invece, in condizioni di salute è
molto netto e ben visibile.
Quindi queste sono patologie che vediamo a livello della papilla e del nervo ottico, sono
sintomi e segni. Da un punto di vista semeiologico, più di questo non possiamo vedere nel
fondo, per vedere di più dobbiamo ricorrere a tecniche di imaging per vedere la morfologia
dell’orbita.

 Nervo ottico, chiasma, tratti ottici, radiazioni ottiche e corteccia calcarina:


-possono essere patologie infiammatorie che possono coinvolgere qualunque di queste
parti (un po’ meno la corteccia) - tutta la componente bianca può essere coinvolta da
patologie infiammatorie di regola autoimmunitarie;
-ischemie: possono coinvolgere tutti questi tratti, più frequentemente il nervo ottico;
-compressioni: in qualunque punto di questo percorso - un punto critico è quello in cui il
chiasma entra in contatto l’ipofisi perché patologie ipofisarie neoplastiche, sia benigne che
maligne, possono facilmente comprimere il nervo ottico in questo punto;
-traumi: di ogni tipo, sia penetranti che non penetranti;
-patologie genetiche: possono coinvolgere selettivamente il nervo ottico;
-carenze vitaminiche
-tossicità: in particolare la tossicità da alcool e quella da farmaci - un avvelenamento da
alcool etilico può determinare una nevralgia ottica tossica molto severa;
-diabete: (coinvolge la via ottica in modo molto rilevante in termini di retinopatie che di
regola è una conseguenza della vascolarizzazione del fondo dell’occhio) può coinvolgere
non tanto la via ottica quanto il visus in termini di mononeuropatia del III nervo cranico.

 A livello profondo, per esempio a livello emisferico, oltre ai quadri descritti abbiamo:
-emorragie: questo sia livello della sostanza bianca, sia a livello della sostanza grigia;
-neoplasie: sono meno frequenti nel nervo ottico;
-compressioni e tumori: sono frequenti - meno frequenti i tumori veri e propri del nervo
ottico, più frequenti i tumori delle strutture circostanti come l'ipofisi e i craniofaringiomi
che ovviamente impattano;
-radioterapia: patologie della via ottica possono essere conseguenza di una radioterapia
per tumori cerebrali.

Non mi stancherò mai di ricordarvi che la funzione motoria dei nervi cranici, di cui quella degli
oculomotori è molto complessa, e il loro funzionamento dipende da strutture volontarie che non
sono esattamente disposte tuttavia nell’area motoria primaria ma in quest’area frontale
leggermente anteriore e c’è anche una componente motoria che parte dall’area calcarina.

MALATTIE DEGENERATIVE
Passiamo ad un breve completamento sulle malattie degenerative, la volta scorsa abbiamo
trattato le demenze, i disturbi del movimento di tipo parkinsoniano e la sclerosi laterale
amiotrofica. Adesso trattiamo brevemente altre due patologie: le atassie spinocerebellari e le
neuropatie ereditarie.
Coinvolgendo le vie del movimento spinocerebellare, sostanzialmente si manifestano in termini di
atassia; sono patologie degenerative ma del giovane, alcune congenite a penetranza alta e quindi
coinvolgono i bambini, alcune a penetranza meno forte e coinvolgono anche gli adulti.
Coinvolgendo le vie spinocerebellari, prevalentemente determinano un disturbo di tipo atassico,
qui l’atassia non è solo sintomo, ma una vera e propria malattia - di queste la più frequente è
l’atassia di Friedreich.

Sono malattie genetiche con più o meno bassa penetranza, ce ne sono di vario tipo, alcune
dominati altre recessive (il professore ci invita ad andare a riguardarle), non sono frequenti, sono
patologie che hanno una prevalenza di circa 10 casi per 100.000 abitanti (nell'area metropolitana
fiorentina sono meno di 100 atassici).

Un pochino più frequenti invece sono le neuropatie ereditarie di cui la più nota è la malattia di
Charcot-Marie-Tooth: questa è una neuropatia periferica che coinvolge prevalentemente le fibre
gangliari e quindi sia la componente propriocettiva che sensitiva e determina quindi un deficit
delle vie della sensibilità generale e centrale e periferica e quindi sia quella tattile
termodolorifiche, quella tattile discriminativa che quella propriocettiva e quindi anche in questo
caso abbiamo una componente atassica e una importante componente sensitiva-somatica.
Con questa piccola aggiunta abbiamo concluso la parte delle patologie degenerative.
NEUROPATIE PERIFERICHE

Un capitolo molto importante della neurologia, ma


anche della neuroimmunologia (?) di cui vi ho parlato
sono le neuropatie periferiche che molto spesso sono
infiammatorie ma non solo.
Prima di affrontare l’eziopatogenesi delle neuropatie
periferiche, dobbiamo tenere presente che sono nel
loro complesso molto frequenti (circa 100-200 casi per
100.000 abitanti) anche se poi la loro eziopatogenesi le
fa stratificare in modo da avere alcuni tipi di
neuropatie molto frequenti e altre meno. Quello che è
importante, prima di entrare in una classificazione
eziopatogenetica per capire quali sono le cause più
frequenti, dobbiamo sottolineare il fatto che possono
coinvolgere anche i nervi cranici, sia nel contesto di
una neuropatia sistemica, talvolta anche in modo
isolato. La classificazione riportata nel lato sx è una
classificazione che possiamo fare al letto del pz raccogliendo i dati dell’anamnesi e con la visita
neurologica. Invece, le caratterizzazioni riportate nelle colonne di dx possono essere raccolte solo
con l’esame strumentale tipico dell’analisi del nervo periferico - l’esame elettroneurografico o
quello elettromiografico.

Le neuropatie periferiche possono essere:

 Sensitive (caratterizzate prevalentemente da un disturbo della parte sensitiva):


 Motorie
 Sensitivo-motorie
 Autonomiche

Poi abbiamo neuriti sistemiche:

 Mononeuriti multiple: possono coinvolgere molti nervi ma non in maniera


necessariamente simmetrica, non necessariamente coinvolgerli tutti, sono molto
importanti perché sono molto frequenti nei diabetici (il diabete è una delle principali cause
di neuropatie periferiche).
 Mononevriti: altrettanto importanti, non tanto per la loro severità, ma per la loro
frequenza, infatti le mononevriti da compressione sono forse la più frequente causa
(insieme alla cefalea) di richiesta di contatto medico da parte della popolazione. Sono così
frequenti perché sono quelle legate a compressione e siccome il SNC è all’interno dell’osso,
ma per raggiungere la muscolatura o per essere raggiunto dalla informazioni provenienti
dalla cute deve uscire dal cranio attraverso forami di regola molto precisi come misura (sia
i forami dei nervi cranici, sia i formai intervertebrali dai quali emergono le radici dei nervi
periferici), le compressioni sono molto frequenti in età avanzata sia per patologie
degenerative della colonna vertebrale sia di tipo osseo sia per il coinvolgimento del disco
cartilagineo intervertebrale. Sono molto frequenti e di regola anche facilmente trattabili sia
sul piano medico che sul piano …?.
 Polinevriti: coinvolgono in modo più o meno rilevante tutte le radici dei nervi e sono di
regola simmetriche. Le polinevriti simmetriche, invece, sono quasi sempre legate a
patologie sistemiche, sono quasi sempre o da avvelenamento, ma per vari motivi gli
avvelenamenti o tossicità determinano molto più spesso mononeuriti multiple, più spesso
sono quelle autoimmuni. In proporzione alle altre (diabetiche, tossiche per esempio da
alcool, o quelle compressive), le polinevriti autoimmuni sono relativamente rare (tra i 50 e i
100 casi l’anno in un’area metropolitana come quella fiorentina). Sono molto importanti
sul piano medico perché hanno un’insorgenza acuta e se non trattate adeguatamente, in
un 10% dei casi possono determinare decesso per insufficienza respiratoria o esiti
neurologici persistenti sia di tipo motorio che di tipo sensitivo. Quindi le polinevriti
simmetriche autoimmuni sono patologie gravi e tempo-dipendenti, quindi il loro esito
dipende da quanto precocemente vengono riconosciute e trattate. Per esempio, una
patologia grave, ad insorgenza acuta che non è trattabile, non è una patologia tempo-
dipendente perché anche se la riconosciamo subito, non è comunque trattabile. La
maggior parte delle patologie ad esordio acuto sono quasi sempre tempo-dipendenti
perché qualcosa possiamo sempre fare, non tanto in termini di trattamento che ne possa
modificare il decorso, ma almeno in termini di trattamento del sintomo: in questo senso
può essere considerata tempo-dipendente anche l’emicrania (di regola il singolo attacco
emicranico può non determinare un danno organico e quindi, secondo la definizione
precedente, potrebbe essere irrilevante la precocità con cui viene fatta diagnosi, ma non
possiamo lasciare il pz con un dolore così forte come quello dell’attacco emicranico, stessa
cosa a volte può succedere per una mononevrite compressiva per esempio con
compressione del nervo sciatico, cosa estremamente dolorosa. In realtà poi, quando si
parla di compressione, questa potrebbe anche esitare in un danno permanente, ma anche
se si trattasse solo di dolore, la dobbiamo considerare come una patologia tempo-
dipendente).

Secondo quello che ci dice il malato, in termini di localizzazione del deficit (possono essere deficit
di: solo sensibilità, solo forza, del sistema nervoso autonomo, più o meno localizzati o misti), ma
anche secondo l’esame obiettivo che possiamo fare al letto del pz o in ambulatorio, riusciamo a
classificare le neuropatie periferiche secondo queste classificazioni cliniche.

Classificazione in base alla sede:

 Prossimali: radicolonevriti, simmetriche, EMG, da Ab


 Distali: asimmetriche, EMG

L’esame elettromiografico ci consente un’ulteriore localizzazione in termini del punto in cui il


danno avviene (alcuni nervi, come il nervo sciatico, sono lunghi più di 1 metro): la
caratterizzazione della sede (prossimale o distale) di una neuropatia periferica è molto importante
spesso per la caratterizzazione eziopatogenetica e quindi anche per il trattamento.

Perché la localizzazione di una neuropatia periferica, in termini di prossimale o distale, non può
essere fatta dal medico solo clinicamente? Perché di regola, il meccanismo danneggiante di una
patologia, per esempio anche solo delle radici dei nervi periferici, tende a coinvolgere prima le
fibre più deboli che sono quelle più lunghe, quindi talvolta (o meglio, quasi sempre), una patologia
con una lesione prossimale a livello delle radici, coinvolgendo le fibre più lunghe, può essere
descritta dal pz come una patologia distale. Il paziente può, per esempio, percepire una disestesia
a livello dei piedi anche se la patologia è a livello della radice del nervo.

Quindi la caratterizzazione della lesione dal punto di vista elettromiografico, ci aiuto molto nel
workout diagnostico ed eziopatogenetico che ci consentirà poi di instaurare la terapia più
appropriata.

Infine, abbiamo la classificazione in base alle componenti strutturali. Il nervo periferico è


semplice, porta solo 3 funzioni: forza, sensibilità, SNA. La fibra nervosa può essere danneggiata
solo in due componenti: l’assone e la guaina mielinica. Questa distinzione può essere fatta
abbastanza bene a livello elettromiografico, per esempio, a livello centrale questa classificazione
non è altrettanto importante perché abbiamo molta difficoltà a distinguere se si tratta di un
disturbo prevalentemente demielinizzante o assonopatico. Questa distinzione ci fa distinguere due
tipi di patologie:

 Demielinizzanti: hanno determinato prevalentemente una demielinizzazione del nervo


periferico
 Assonopatiche: patologie che hanno determinato prevalentemente un danno
assonopatico
 Miste

È molto importante per il pz perché questa distinzione impatterà molto sulla prognosi: infatti,
sempre tenendo conto dell’età, una demielinizzazione preserva, almeno inizialmente, l’assone, ed
è di regola reversibile - quindi una patologia acuta del nervo periferico, monofasica,
prevalentemente demielinizzante, soprattutto nel giovane, è praticamente sempre reversibile e
senza esiti; la patologia della stessa struttura del nervo periferico che però coinvolge I’assone, è di
regola irreversibile o comunque reversibile nella misura del numero di assoni coinvolti - se sono
coinvolti molti assoni, è molto probabile che la sintomatologia sia irreversibile.
Talvolta, sia perché il meccanismo danneggiante è a carico sia dell’assone, sia della guaina
mielinica, o perché una forma inizialmente demielinizzante che si è cronicizzata, è diventata
recidivante remittente e non ha consentito una rapida rimielinizzazione (poche settimane o mesi),
si trasforma rapidamente in forma anche assonopatica. Gli assoni lunghi, come quelli dei nervi
periferici, senza la protezione della mielina, tendono a degenerare con il tempo e con gli anni.

Quindi una patologia neuroperiferica può essere mista sia perché il meccanismo patogenetico
coinvolge sia assone che mielina, ma soprattutto perché anche una forma inizialmente
demielinizzante, poi nel tempo, cronicizzando, può diventare anche assonopatica.

Partendo da questa ultima classificazione, possiamo fare una classificazione eziopatogenetica


partendo da quelle che sono prevalentemente assonali, quindi più severe, o quelle che sono
prevalentemente demielinizzanti, distinguendole in: acute, subacute e croniche in termini di
decorso, sulla base del quale quindi riconoscere l’eziopatogenesi. Tenete presente che, per il
neurologo, anche dopo un evento monofasico, poi può essere difficile riconoscere una
cronicizzazione dell’evento patogenetico da una persistenza dell’esito dell’evento monofasico.
Quindi questa è una classificazione soltanto della fase iniziale, poi per la fase successiva dovremo
tornarci sopra.
Prima di entrare nella classificazione eziopatogenetica, però, dobbiamo richiamare un
aspetto importante, cioè quello della diagnosi. Molte neuropatie periferiche sono su
base autoimmune e queste sono di regola immuno-mediate (?), per esempio la
sindrome di Guillain-Barrè, la CIDP, queste coinvolgono quasi sempre la radice del
nervo: quando questo avviene, si forma un essudato proteico che è facilmente
analizzabile con una puntura lombare. Quindi, quando, specialmente per gli episodi
acuti, entra in diagnosi differenziale una patologia autoimmune, anche solo per
escluderla, la rachicentesi è una manovra diagnostica che viene eseguita quasi
costantemente.

Ricordiamo che le eziopatogenesi più frequenti sono quelle compressive (le mononevriti), in
ordine di frequenza le successive sono le mononevriti multiple legate a diabete o a tossicità da
droghe e in particolare l’alcool, il quale può dare sia mononevriti multiple che polinevriti distali o
prossimali. La terza causa più frequente è quella “carenziale” da B12 e folati, specialmente nella
popolazione anziana dai 70 anni in su ma non necessariamente per motivi di cattiva alimentazione.
La carenza di assunzione di vitamine essenziali come la B12, i folati o anche la B1, sono legate
nell’anziano alla drastica riduzione di alimentazione dovuta al fatto che l’anziano consuma
pochissimo, non ha quasi bisogno di rigenerazione strutturale e ha bassissimi bisogni di tipo
energetico. I bisogni alimentari dell’anziano sono molto bassi e anche in persone benestanti, che
quindi non sono di certo esposte a ipoalimentazione, possiamo trovare polinevriti carenziali di
regola demielinizzanti e ben reversibili. Ogni volta che nell’anziano si osserva un’anemia
megaloblastica (legata a carenze di B12 e folati), dobbiamo sempre sospettare l’associazione con
una neuropatia periferica.
Le più frequenti cause di
forma acuta sono le
sindromi di Guilliain-Barrè
che possono essere sia
assonali che
demielinizzanti. Sono
malattie autoimmuni di
regola postinfettive (2-3
settimane dopo l’infezione
di solito intestinale). Si crea
un fenomeno di mimetismo
molecolare: il batterio
determina l’infezione,
genera una risposta
anticorpale che di solito
tende a coinvolgere la parte
più esposta del nervo
periferico, quindi ha una
scarsa o nulla barriera
emato-neuronale e
determina questa sindrome
di Guillain-Barrè che può
essere quindi
un’insufficienza periferica
motoria, sensitiva che può
dare anche disturbo della
deambulazione.

Molto frequentemente è demielinizzante, talvolta, nei casi maligni, anche assonale. È una
patologia tempo-dipendente in quanto il rapido riconoscimento e il rapido trattamento consente
una guarigione completa e con tanti meno esiti quanto più precocemente è stato instaurato il
trattamento.
Forme acute significa forme che evolvono e guariscono più o meno rapidamente, guariscono in
termini infiammatori in giorni o mesi. “Guarire in termini infiammatori” non significa guarire anche
in termini di danno della fibra nervosa, quindi qualche volta possiamo avere una interruzione
dell’evoluzione perché è una malattia monofasica acuta che evolve in poche settimane e quindi
una guarigione del paziente con una negativizzazione della presenza di proteine nel liquor alla
puntura lombare, ma persistere esiti e quindi deficit motori o sensitivi o autonomici a causa del
fatto che il danno è stato irreversibile. Questo è più frequente, ovviamente, nelle forme assonali in
cui dopo l’interruzione del meccanismo effettore infiammatorio, la funzione non viene ripristinata
perché è stato coinvolto l’assone del nervo periferico.

La forma più frequente di quelle subacute, in particolare, di quelle subacute che hanno una
componente assonale sono le neuropatie metaboliche, quindi il diabete: questo evolve in forma
subacuta o anche cronica, ma può avere una componente assonale importante soprattutto
sensitiva ma anche motoria e questo può determinare esiti persistenti anche molto severi.
Invece, la forma subacuta demielinizzante più frequente è la controparte cronica recidivante e
della sindrome di Guilliain-Barrè, ovvero la CIDP (Chronic Idiopathic Demyelinating
Polyneuropathy) anche questa di regola è una patologia autoimmune, però, invece di essere
monofasica, è cronica recidivante. In questo caso, la diagnosi differenziale tra un evento
monofasico con esiti e una riacutizzazione evidentemente può essere molto difficile e si basa quasi
sempre sull’esame elettromiografico sulla riacutizzazione che può far fare diagnosi di CIDP (non si
capisce bene) esame elettromiografico sulla ripetizione della puntura lombare per visualizzare
sempre la produzione intratecale di proteine, quindi l’essudato intratecale di proteine che è quasi
sempre associato all’assenza di aumento di cellule che invece è tipica delle forme centrali.

Le patologie croniche sono molto frequenti, sia assonopatiche che demielinizzanti, ma più
frequentemente purtroppo sono assonopatiche e qui si ricade nel capitolo della tossicità: quella
più frequente è quella da alcol, ma anche il diabete o alcune disproteinemie.
Per esempio, molti farmaci usati nella terapia cronica dei paziente neoplastici possono
determinare forme cronica di neuropatia prevalentemente assonopatiche, in particolare il
cisplatino che è il chemioterapico che si usa nel mieloma.
Ci sono poi malattie sistemiche che possono determinare frequentemente forme tipo CIDP, e
queste sono per esempio le forme legate a tumori veri e proprio come il mieloma con produzione
spontanea e monoclonale di alcuni anticorpi che possono determinare un danno del nervo
direttamente. Il mieloma può determinare anche mononeuropatie per compressione perché può
determinare anche accumulo, in specifiche sedi, di masse neoplastiche, però, più frequentemente,
il danno del nervo periferico è determinato dall' anticorpo monoclonale prodotto dal mieloma.
Più frequentemente abbiamo invece patologie del nervo periferico da disproteinemie, cioè da
gamma-patie monoclonali benigne in cui un clone B e quindi una plasmacellula, un clone
plasmacellulare, anche se non neoplastico non è più adeguatamente depresso, cosa che avviene
frequentemente nell’invecchiamento e determina una componente monoclonale
paraproteinemica visibile nell’elettroforesi delle proteine del sangue. Tuttavia, se per puro caso,
all'interno della componente monoclonale viene prodotto un anticorpo che ha una grossa affinità
con un antigene periferico, specialmente a livello della radice (ma talvolta anche più a valle),
possono determinarsi neuropatie periferiche tipo CIDP, sia demielinizzanti che assonopatiche
spesso molto difficili da controllare e da trattare.

La sindrome di Sjogren, così come in passato si vedeva molto frequentemente in corso di


crioglobulinemia da epatite C, determina più frequentemente neuropatie periferiche per forme di
vasculiti, così come la crioglobulinemia in corso di epatie C era molto frequentemente associata a
neuropatie periferiche per vasculiti …?.

Vi ho accennato prima tra le neuropatie croniche sia demielinizzanti che assonopatiche le forme
disglobulinemiche: spesso abbiamo semplici gammapatie monoclonali (sia di IgM che di IgA), in
cui abbiamo imparato a riconoscere anche l’antigene, MAG (glicoproteina associata alla mielina),
sulfatidi della componente lipidica della guaina mielinica, gangliosidi di vario tipo. In particolare,
c’è una neuropatia associata ad anticorpi contro gangliosidi, che può coinvolgere anche i nervi
cranici, nota come sindrome di Miller-Fischer.

Come vi ho accennato, possono non esserci necessariamente forme con deficit di forza, ma se c'è
deficit di forza, una neuropatia periferica ad esordio acuto, ovvero la sindrome di Guilliain-Barrè,
può determinare insufficienza respiratoria acuta, il medico deve essere in grado di riconoscerla.
Questi sono i gangliosidi, che sono
strutture immunogene ma che fanno
parte della componente lipidica, non
proteica, della membrana cellulare.
Quindi è un po’ un’eccezione
dell’immunologia in quanto di regola le
componenti autoimmuni sono su base
proteica. Le proteine principali delle
guina mielinica sono quelle riportate
sull’immagine a dx. Con questo
concludiamo il capitolo sulle neuropatie
periferiche.

MIASTENIA GRAVIS

A questo punto vorrei parlarvi di un'altra malattia


che è limitrofa sul piano clinico e che è spesso
difficilmente distinguibile sul piano clinico dalla
neuropatia periferica.
La miastenia gravis è una patologia autoimmune
anticorpo mediata, riconosce diverse cause, come
tutte le patologie autoimmuni, può essere:
spontanea, paraneoplastica, può essere indotta da
un’infezione (quindi post-infettiva), ma di regole è
idiopatica.
La patologia è legata alla produzione di anticorpi
verso il recettore deII’acetiIcoIina della placca
neuromuscolare, quindi verso il recettore nicotinico
dell'acetilcolina, non verso il recettore muscarinico.
Quindi, la miastenia gravis non ha una componente
autonomica, ha solo una componente motoria, non
ha neanche una componente sensitiva e interagisce
a livello della sinapsi chiamata placca neuromuscolare tra il nervo periferico e il muscolo.

Gli anticorpi prodotti dal paziente miastenico, quando arrivano a livello del vallo sinaptico
occludono il riconoscimento dei quanti di acetilcolina liberata dalla terminazione sinaptica del loro
recettore nicotinico impedendo la trasmissione dell'impulso nervoso al muscolo, determinando
quindi riduzione di forza fino alla paralisi. Però, è una riduzione di forza molto particolare perché il
legame che si instaura tra l’anticorpo e il recettore è un legame ionico, non è un legame covalente,
quindi è un legame reversibile. Automaticamente i sensori della membrana pre-sinaptica sono
proposti a interrompere la produzione di acetilcolina quando si è innescato il PdA della fibra del
muscolo, non ricevendo questo feedback negativo, rispondono di default (automaticamente)
aumentando la “spremitura” dei quanti di acetilcolina dalla membrana pre-sinaptica. Questa
concentrazione di acetilcolina nella membrana pre-sinaptica riesce, almeno inizialmente, a
spostare, per la legge dell’azione di massa (aumentando l'ordine dei reagenti, la reazione si sposta
a destra), gli anticorpi dal legame ionico con il recettore e riesce a questo punto a stimolare le
fibre neuromuscolari.
Quindi, abbiamo o no paralisi? Ni, abbiamo una riduzione di forza conseguente all’esaurimento dei
quanti di acetilcolina perché, in realtà, la maggiore spremitura dei quanti riuscirebbe a spostare
l’anticorpo, però, questo eccesso di produzione di quanti nel vallo sinaptico fa esaurire
rapidamente la riserva di acetilcolina nella membrana pre-sinaptica, per cui la funzione viene
ridotta o abolita.

Questa è la base fisio-patologica della miastenia gravis. Che cos'è che determina la produzione di
questi anticorpi verso i recettori dell’acetilcolina? Le cause possono essere tante ma la più
frequente è l’iperplasia del timo, oppure anche veri e propri timomi. Il timo è la sede dove avviene
la maturazione dei linfociti T i quali collaborano con i linfociti B nella produzione di anticorpi e la
timectomia, anche dove non c’è una vera e propria neoplasia timica, è ormai praticata molto
frequentemente anche se c’è un’iperplasia timica, in quanto, anche se non conosciamo tutti i
dettagli di questo malfunzionamento del timo quando diventa iperplastico nell’adulto, è quasi
sempre associato a questa malattia. Quindi la persistenza di cloni B che continuano a produrre
anticorpi verso il recettore dell’acetilcolina è legato al fatto che è probabile che in corso di
iperplasia timica venga meno la repressione di questi cloni T e quindi emerga la produzione
anticorpale di questi anticorpi.

Nella miastenia gravis ci sono alcuni gruppi muscolari che vengono colpiti precocemente: questi
sono quei muscoli che vengono stimolati anche quando la persona è a riposo. Quando il pz
percepisce questa facile stancabilità, si mette a riposo e difficilmente una persona
precedentemente sana si accorge di avere una stancabilità muscolare patologica - basta mettersi a
riposo e i muscoli non dolgono, per piccoli movimenti della vita quotidiana funzionano. Ci sono
però alcuni gruppi muscolari che non possono mai essere messi a riposo (neanche da seduti o
sdraiati): si tratta dei muscoli oculomotori e degli elevatori della palpebra, quindi il primo
sintomo per cui il paziente si lamenta è la ptosi palpebrale, cioè incapacità di tenere l’occhio
aperto, più o meno simmetrica, e, per esempio, una diplopia, legata all’incapacità di regolare bene
la convergenza.

Il particolare meccanismo fisiopatologico con cui questi anticorpi determinano disfunzione della
placca neuromuscolare spiega il motivo per cui i primi muscoli che vengono interessati sono quelli
che non possono mai essere messi a riposo dal pz come, per esempio gli oculomotori e gli
elevatori della palpebra. Secondariamente, dovendo agire 12-18 ore al giorno (in base a quanto
dormiamo), non possono mai essere messi a riposo, quindi, sono i primi, quasi sempre, di cui il pz
si lamenta.

Possono essere coinvolti per lo stesso motivo, in quanto non possono essere messi a riposo
neanche in posizione seduta, per esempio i muscoli della stazione eretta da seduti, oppure i
muscoli della deglutizione che dopo un pasto un po’ più lungo, il pz riferisce affaticamento.

Con il tempo, inoltre, la malattia non solo coinvolge la placca neuromuscolare, ma gli anticorpi
determinano una modificazione neurostrutturale della placca neuromuscolare che aumenta la sua
superficie di esposizione all’acetilcolina attraverso la formazione di circonvoluzioni rarefacendola e
determinando un danno che può non essere reversibile almeno in tempi brevi.

La diagnosi di miastenia gravis, oltre che essere clinica, quindi al letto del pz, deve essere
completata dalla ricerca degli anticorpi, tuttavia in un 20% dei casi non troviamo anticorpi anti-
recettore e per molti decenni queste sono state considerate come “miastenie sieronegative” delle
quali non si capiva l’eziopatogenesi. Oggi sappiamo che in questo 15-18% dei casi, esiste un
anticorpo verso non tanto il recettore, ma verso una componente intracellulare della trasduzione
del segnale - una chinasi (MuSK - Muscle Specific tyrosine Kinase). Questi recettori anti-MuSK
determinano un quadro clinico molto simile che chiamiamo comunque miastenia, ma che di solito
ha un coinvolgimento un po’ diverso in termini di muscoli, rispetto alla miastenia gravis. In questa
forma vengono infatti coinvolti precocemente i nervi cranici e quindi i muscoli della deglutizione e
della fonazione. Quindi il pz esordisce non tanto con disturbi del visus tipo la diplopia o la ptosi,
ma con disfagia (difetto della deglutizione).

Questo difetto di stancabilità può essere mimato all’esame elettromiografico con un test specifico
all’esame elettromiografico “facendo” ripetutamente la terminazione nervosa e osservando la
esauribilità della risposta muscolare alla stimolazione nervosa con stimolazione elettrica ripetuta,
si chiama test di Desmedt (test specifico per questa patologia).

La terapia sintomatica della miastenia è basata su una funzione molto semplice, funziona molto
bene e la risposta è immediata, che, tra l’altro, entra a far parte del test diagnostico
elettromiografico e clinico.

Voi sapete che quando viene liberata l’acetilcolina nel vallo sinaptico, in qualunque sinapsi, il
neuromediatore viene poi rimosso da enzimi presenti nel vallo sinaptico, nel caso dell’Ach
dall’enzima acetilcolinesterasi, estremamente importante tanto che viene dosato in tutte le
persone che devono essere sottoposte ad un intervento chirurgico internistico. In questi interventi
vengono somministrati farmaci che hanno la stessa funzione, i farmaci curaro-simili (il curaro è un
veleno estratto da alcune piante del Sud America), questo farmaco, dato in dosi appropriate,
consente un rilassamento importante dei muscoli della parete addominale che è estremamente
utile quando si interviene chirurgicamente in questa sede. Andiamo a fare il dosaggio
dell’acetilcolinoesterasi in pz che vengono sottoposti a interventi di questo tipo perché una piccola
quota della popolazione ha un deficit congenito di acetilcolinesterasi e questo determina che il
dosaggio dei farmaci curarino-simili che si usano per l’anestesia e il rilassamento muscolare, deve
essere cambiato in proporzione al deficit di acetilcolinesterasi. Il dosaggio dell’acetilcolinoesterasi
è un dosaggio di routine per la parte chirurgica: l’acetilcolinesterasi è una parte importante, ben
nota e facilmente dosabile della funzione della placca neuromuscolare, tuttavia può essere inibita
da farmaci specifici. Se noi determiniamo la persistenza nel vallo sinaptico più a lungo del
neuromediatore, artificialmente, è evidente che il feedback di interruzione della produzione di
acetilcolina nella membrana presinaptica viene percepito normalmente e quindi la membrana
presinaptica non si esaurisce, da una parte, e dall’altra l’acetilcolina presente nel vallo, persistendo
più a lungo (parliamo di secondi, quindi raddoppiare o triplicare persistenze di pochi millisecondi),
consente di mantenere più a lungo lo spostamento dell’anticorpo. Questo doppio effetto, quindi,
specialmente nelle forme lievi di miastenia, consente un buon compenso funzionale del
funzionamento della placca e quindi una remissione dei sintomi più o meno completa.

La risposta a questo test è molto rapida, quindi il tempo di far assorbire il farmaco se questo viene
assorbito per OS oppure il tempo, durante il test elettromiografico, di farlo arrivare nelle placche
neuromuscolari dopo somministrazione parenterale (EV o IM). Il test che si compie con questo
farmaco che è l’inibitore dell’acetilcolinesterasi si chiama Mestinon e la risposta a questo test è
quasi diagnostica.
Se iniziamo la terapia rapidamente, interrompiamo il processo degenerativo della membrana post-
sinaptica, quindi il pz mantiene una buona risposta agli inibitori dell’acetilcolinesterasi tipo il
Mestinon, ma se noi tardiamo a fare diagnosi e iniziamo con la terapia quando ormai la membrana
post-sinaptica è stata danneggiata in modo persistente dalla persistenza di anticorpi di questo tipo
ed arriviamo in questa fase della malattia in cui abbiamo un minor numero di recettori, di solito la
risposta all’acetilcolinesterasi è cattiva. Quindi arrivare tardi con il trattamento può
compromettere le terapie più semplici.

Relativamente alla terapia, dato che si tratta di una patologia autoimmune, il primo farmaco che si
usa è il cortisone, questo ha due punti di azione:

- il primo è qui (non si vede dove indica), minimizzando l’evoluzione in questa direzione, cioè
dalla membrana post-sinaptica sana verso quella danneggiata diminuendo di molto
I’entità deIIa microinfiammazione che si verifica in questo punto. Questo è un effetto
quasi immediato.
- Dopo qualche settimana (per questo viene somministrato in cronico) il cortisone ha un
effetto di inibizione della traduzione anticorpale, quindi, alla lunga, si ha anche un effetto
immunosoppressivo.

Spesso, quando gli inibitori della acetilcolinesterasi e i cortisonici anche solo per OS non sono
sufficienti a mandare in remissione la malattia, è necessario intraprendere una terapia anche con
farmaci immunosoppressori che completano l’effetto immunosoppressivo del cortisone e
minimizzano il dosaggio necessario, minimizzando gli effetti a lungo termine del cortisone che
sono molto severi.

La miastenia gravis non è l’unica sindrome miastenica, ne esistono altre forme, in particolare la
malattia di Lambert-Eaton e una forma iatrogena molto pericolosa che è I’intossicazione da
tossina botulinica (tutto sommato è una forma di curaro, agisce diversamente, ma a livello della
stessa struttura).
La sindrome di Lambert-Eaton è legata ad un danno dei canali ionici a livello della membrana
presinaptica, qui l’anticorpo è legato ad una disfunzione della produzione di acetilcolina, non ad
un mascheramento dei recettori.
Lo stesso la tossina botulinica che svolge un effetto molto simile sui canali presinaptici però
legandosi in maniera persistente, non con legami ionici ma con legami covalenti, determinando un
vero e proprio avvelenamento legato alla produzione di acetilcolina.
NEUROLOGIA 17/11/2020 Sbob/Rev: Stefanini/Annoni

Continuiamo a parlare dei nervi cranici…

 V° TRIGEMINO:
Si tratta del più grande nervo sensitivo di cui vedete rappresentato nella foto il territorio della
faccia che è innervato dalle sue diverse branche. Vedete come nuca,
collo e orecchio sono innervati da nervi spinali quindi non ci arrivano i
nervi cranici. C’è una componente motoria che innerva i muscoli
masticatori. Da un punto di vista dei deficit possiamo avere:
parestesie, disestesie ed una disfunzione che nel complesso
partecipa dal punto di vista motorio, siccome il trigemino innerva i
muscoli masticatori, potremo avere qualche forma di disfagia e forse una sfumata disartria (ma
questi sono più chiari nei deficit dei nervi più bassi).

 VII° FACIALE:
Invece più rilevante è conoscere il decorso − anche più complesso − del settimo nervo cranico, il
faciale.
E’ un nervo prevalentemente motorio che innerva tutti i muscoli mimici
della faccia ed ha una piccola componente sensitiva che arriva al
timpano ed in parte alla lingua. Il ramo oftalmico del nervo faciale ed il
nervo orbicolare dell’occhio, ed il muscolo che abbassa la palpebra, la
cui paralisi determina difficoltà a chiudere l’occhio e quindi determina
quel sintomo che abbiamo accennato essere descritto come lagoftalmo.
Abbiamo un ramo mandibolare ed un ramo mascellare che determinano
il tono muscolare e la forza dei muscoli della guancia e gli orbicolari della
bocca, per cui un deficit di un lato determina flaccidità dei muscoli di
tale lato e deviazione della bocca dal lato opposto. In altre parole una
paralisi completa del nervo faciale è un evento frequente ed è una
paralisi di tipo periferico che determina lagoftalmo, difficoltà a chiudere
l’occhio, difficoltà a corrugare la fronte e deviazione della bocca dal lato
opposto. Interessante notare il fatto che il nucleo del nervo faciale è un
nucleo diviso in due parti: una parte superiore e una parte inferiore.
La parte superiore del nucleo del nervo faciale riceve innervazione sia
omolaterale dall’aria motoria del distretto omolaterale sia
controlaterale, mentre la parte inferiore del nucleo del nervo faciale riceve fibre solo dalla parte
controlaterale. Questo determina che quando abbiamo una paralisi da ictus o da quello che volete
(anche tumore) solo la parte inferiore del nervo faciale, cioè quella che nasce dalla parte inferiore
del nucleo viene convolta mentre la parte superiore (di regola la parte oftalmica) quando abbiamo
lesioni sovranucleari, quindi cortico bulbari, avendo fibre sia omo che controlaterali viene
coinvolta. Questo quindi consente facilmente di stabilire un livello lesionale in accordo alla
clinica che si presenta. Quindi un coinvolgimento sia del ramo oftalmico che dei rami inferiori del
faciale indica di regola un danno periferico, un coinvolgimento solo della parte inferiore della
faccia indica di regola una lesione centrale.
La paralisi periferica del nervo faciale è piuttosto frequente ed il motivo è strutturale perché il
decorso del nervo faciale attraverso la rocca petrosa è un decorso in un canale lungo e non
estensibile per cui qualunque lesione infiammatoria del nervo periferico determina
automaticamente uno schiacciamento da parte del tessuto osseo circostante che è inestensibile.
Poiché l’infiammazione dei nervi cranici in qualunque sezione nasofaringea non è rara, mentre gli
altri nervi cranici passano attraverso forami o comunque hanno un
decorso attraverso tessuti molli quindi anche in caso di
un’infiammazione non c’è una conseguenza come invece avviene
nel nervo faciale.
Sintomi legati al deficit del nervo faciale:
 Paralisi periferica (detta anche di Bell): oltre alla
deviazione della bocca dal lato controlaterale ed il lagoftalmo, abbiamo la paralisi dei
muscoli orbicolari ed abbiamo anche una difficoltà a fischiare per la paralisi dei muscoli
delle guance.
 Paralisi centrale: è coinvolta solo la parte inferiore del nervo faciale con deviazione della
bocca verso il lato controlaterale.
Abbiamo una frequenza piuttosto alta: 20 casi su 100.000 persone l’anno di casi di paralisi
idiopatica (di solito periferica) quindi vuol dire che a Firenze ogni anno abbiamo almeno 200 casi di
paralisi periferica, che non sono pochi. In passato questa forma era chiamata “a frigore” perché si
riteneva data da freddo in realtà sono piccole infezioni virali che coinvolgono i nervi cranici, e si
nota soprattutto nel faciale perché come si diceva decorre all’interno del tunnel della rocca
petrosa che è inestensibile. Può essere coinvolta nel corso di infezione di Zoster Auricolare,
Neuroborreliosi, Sarcoidosi, Guillan-Barre, traumi.
Vi ricordo che su nervo faciale si può fare l’elettromiografia, quindi tutto quello che ho descritto
relativamente ai nervi periferici, quindi tutta quella sintomatologia sensitiva o motoria, ed qualche
disturbo autonomico…(disturbi audio da ditone sul microfono) . La EMG ci può dire se c’è un
coinvolgimento prevalentemente demielinizzante o assonopatico, che, come abbiamo detto per il
nervo periferico, condiziona poi il recupero e quindi la restitutio ad integrum.

Nelle lesioni del nervo faciale possiamo avere talvolta anche disturbi della componente motoria
come:
 Emispasmo: spasmo dal lato coinvolto per conflitti vascolonervosi irritativi per esempio
con la PICA (arteria cerebellare postero inferiore) o compressioni neoplastiche;
 Miochimie: piccole contrazioni di singole fibre muscolari della faccia molto simili e talvolta
difficilmente distinguibili dalle fascicolazioni;
 Blefarospasmo: spasmo legato ai muscoli che regolano la palpebra ed ai muscoli orbicolari
 Tic facciali: sempre per i motivi elencati precedentemente.

 VIII ACUSTICO E VESTIBOLARE:


Il nervo acustico decorre insieme al nervo vestibolare nell’VIII˚ quindi trasduce sia il segnale acuto
attraverso la coclea, timpano e martelletto che il segnale dell’equilibrio i quali vengono poi
convogliati attraverso la componente vestibolare e cocleare dell’VIII, poi attraverso il tronco e poi
la parete vestibolare attraverso il peduncolo cerebellare medio al cervelletto e nuclei medi del
tronco per la componente vestibolare, invece la componente cocleare incrocia e va sul lobo
temporale controlaterale.
I

Disturbi che possono coinvolgere il nervo statoacustico sono:


 Ipoacusia: (componente cocleare);
 Acufeni: (componente cocleare) che sono sostanzialmente fischi;
 Vertigini e disturbi dell’equilibrio (componente vestibolare): si esamina con un esame
vestibolare che svolgono gli otorinolaringoiatri con le prove di stimolazione calorica.

 IX GLOSSOFARINGEO:
E’ un nervo prevalentemente sensitivo che innerva la parte posteriore
della lingua (sensibilità gustativa) ed anche il faringe. C’è una
componente motoria − molto piccola, dato che è un nervo
prevalentemente sensitivo.
La parte anteriore della lingua per quanto riguarda il gusto, invece, è
innervata da una derivazione del VII che è la corda del timpano. Invece la
componente tattile e termodolorifica della lingua è convogliata da
(immagino dica trigemino ma non si sente). Quindi 3°posteriore del
gusto IX, parte anteriore VII e sensibilità della lingua il V.

Qui nella diapositiva


si osserva la componente gustativa.
 XII IPOGLOSSO:
E’ esclusivamente motorio e vede innerva in parte i muscolo miloioidei, i muscoli faringei, i muscoli
della parte alta del collo e collabora alla deglutizione e fonazione e probabilmente un suo deficit
determina disfagia e disartria.
La paralisi del nervo ipoglosso è unilaterale ed anche se in fase iniziale può
determinare deviazione della lingua sul lato opposto per la flaccidità mentre
mantiene il tono del lato opposto, se si presenta un danno persistente si
possono manifestare fenomeni di atrofia e possiamo avere invece una
deviazione omolaterale.

 ENCEFALOMIELITI:

Queste in realtà dovrei dividerle in ecefaliti e mieliti, perché è evidente che le funzioni del midollo
spinale sono molto più limitate rispetto alle numerose funzioni dell’encefalo e quindi quando si
parla di encefaliti si parla di disturbi dell’encefalo globali con deficit che possono essere uno
qualunque di quegli elencati (stato di coscienza, cognitivi, motori, sensitivi, vestibolo-cerebellari,
endocrini, sfinterici, sensi speciali tutti legati alla sede lesionale dell’encefalo) ma il comune
denominatore di un encefalite è lo Stato di coscienza.
Se invece si parla di mielite senza coinvolgimento encefalico è ovvio che si possa avere solo
disturbi motori, della sensibilità o disturbi degli sfinteri. La caratteristica di questi quadri clinici è
l’esordio acuto/subacuto.
Possiamo avere sintomi in aggiunta? Se si parla di encefalo certamente possiamo avere crisi
epilettiche, cefalea (in fase acuta e se insieme c’è coinvolgimento anche meningiale) e dolori
parossistici, di solito in fase di risoluzione.
Il coinvolgimento encefalico è caratterizzato quasi sempre da lesioni in fase acuta che prendono
contrasto perché nella lesione c’è quasi sempre un danno della barriera ematoencefalica che
consente al MDC paramagnetico (che è legato a grandi proteine plasmatiche) di attraversarla e
può essere visto in scansioni T1.

Questa è una Encefalite (T1) Questa è una Mielite (T2 e T1)

Siccome la captazione di MDC in una lesione infiammatoria è sempre correlata alla fase iniziale di
una lesione, vuol dire che si parla di una lesione recente.
Quando si parla di encefaliti si parla di sindromi quindi con quadri clinici come quelli elencati
precedentemente ma non ci dà la definizione del meccanismo patogenetico.

Le principali cause di encefaliti sono suddivisibili in 3 grandi gruppi:


 Encefaliti infettive: noi sappiamo che nell’era post antibiotico le encefaliti virali sono
quelle più frequenti (le batteriche sono molto rare, nemmeno 1%);
 Le forme batteriche sono classificate per classe di età: nei bambini le più frequenti sono
quelle da Streptococco e Listeria, mentre nell’adulto sono più frequenti quelle da
Neisseria,
Streptococco pneumoniae e Haemophilus influenzae. In particolare lo streptococco
aumenta con l’aumentare dell’età. Ma ripeto ormai con gli antibiotici trovare un’encefalite
battterica è veramente un’eccezione. In uno studio fatto a Careggi con una casistica di 500
liquor prelevati per sospetto di encefalite neanche l’1% risultarono di natura batterica (tra
il 2012 e 2015).
 Molto più frequenti sono le cause virali, le cui cause dipendono da enterovirus soprattutto
in estate, le più severe di solito sono quelle da Herpes sia di tipo Simplex che
VaricellaZoester, poi il Citomegalovirus. Più rare l’adenovirus e l’influenza. Ma ripeto le più
frequenti sono quelle da enterovirus.
 In toscana c’è una classe di encefaliti (sono più meningiti per fortuna) determinate da un
Flavivirus detto “Virus Toscana” che è stato isolato dai colleghi di Siena ed è trasmesso da
un pappatacio che si incontra prevalentemente in maremma (fanno un male cane nda) e
determina 4/5 encefaliti ogni estate.

La diagnostica di un sospetto di infezione sia batterica che virale è quella basata sulla rachicentesi
dopo un’immagine cerebrale: l’esame del liquor farà vedere un grande aumento di linfociti se
virale ed un aumento di polimorfonucleati se batterica, e l’aumento sarà tanto più alto quanto più
rapidi saremo stati nell’eseguire il prelievo, ma soprattutto più rapidi nell’eseguire la conta
linfocitaria dopo il prelievo perché queste cellule non sopravvivono bene nel liquor. Quindi se
passa molto tempo dal prelievo alla lettura possiamo avere anche falsi negativi.

 Un aspetto che ci deve interessare abbastanza sono anche le forme meningeali


determinate spesso da invasione sia batterica che virale e mirate al coinvolgimento del
SNC: quelle batteriche più frequentemente per batteriemia, quelle virali più
frequentemente per passaggio del virus dal circolo sanguigno attraverso la barriera
ematoencefalica. Le meningiti per definizione sono caratterizzate da minore o assente
danno parenchimale e quindi se trattate rapidamente possono anche non avere nessuna
conseguenza, però sono caratterizzate da sintomi dell’irritazione meningeale come rigidità
nucale, cefalea e febbre.
 ASCESSO CEREBRALE:
Questo è un aspetto importante per voi odontoiatri. L’Ascesso cerebrale in regola non è
determinato da un trasferimento diretto, per esempio da livello nasofaringeo dall’arteria, ma è
quasi sempre determinato da un’embolia batterica e questo vi riguarda perché molto spesso
è legata e segue temporalmente eventi chirurgici dentali.
Come avviene la batteriemia e l’embolizzazione batterica dopo un intervento chirurgico
odontoiatrico? Avviene perché lavorando sul dente è possibile far partire a livello venoso
piccoli emboli di tessuto grasso che, anche se provengono da un campo operatorio non sterile
(la bocca), nella maggior parte dei casi non hanno nessuna conseguenza perché finiscono ad
essere filtrati dalla filtrazione polmonare. Il problema, invece, è quando abbiamo anche una
pervietà del forame ovale: la pervietà del forame ovale determina più o meno importanti
shunt artero-venosi nell’adulto (sapete che persiste qualche forma di pervietà o a riposo o
sotto manovra di valsalva del forame ovale in una quota non irrilevante che può variare dal 5
al 10%)
Se è partito un embolo venoso dal campo operatorio, se
esiste una pervietà la filtrazione polmonare viene meno e
questo embolo può andare nel lato arterioso. Nel lato
arterioso è molto facile che possa prendere la carotide
interna e l’arteria cerebrale media e, come si può vedere
nella foto, è più facile che prenda quella di sinistra. Come
vedete nella foto siamo proprio in sede di vascolarizzazione
dell’arteria cerebrale media dove si è sviluppato un ascesso
cerebrale con il meccanismo appena descritto.
Quindi la conseguenza per voi, anche se sono complicanze
molto rare, se si verificano sono molto severe e quindi questo impone che quando fate
interventi chirurgici più cruenti, facciate attenzione a dare una copertura antibiotica
preventiva.

La patogenesi degli ascessi cerebrali a volte è quella traumatica in regione nasale che coinvolge
l’etmoide e lo sfenoide ma molto più frequentemente si tratta di una causa ematogena di tipo
iatrogeno (odontoiatrica) dove si formano embolie batteriche.

 ENCEFALOMIELITI AUTOIMMUNI:
In passato molte encefalomieliti erano diagnosticate come di natura ignota: con un alto numero di
linfociti nel liquor magari con esiti non particolarmente severi, erano diagnosticate di natura
ignota in epoca pre-PCR (fino a metà degli anni ‘90), nessuno aveva sospetti diversi.
Dalla seconda metà degli anni 90’ abbiamo iniziato ad utilizzare sistematicamente la diagnostica
PCR per la ricerca di virus o batteri che possono essere la causa di encefaliti o mieliti e
persistentemente, in tutte le casistiche, abbiamo cominciato a trovare un 40-50% di encefaliti a
liquor limpido senza riuscire a rintracciare l’agente infettivo neanche con una diagnostica cosi
sensibile come la PCR - allora qualche sospetto è cominciato ad emergere.
Questo succedeva fino a quando non abbiamo incominciato a capire che un circa 50% di encefaliti
a liquor limpido sono asettiche, cioè in altre parole non sono determinate da un agente infettivo,
ma da un meccanismo autoimmunitario che può essere sia tipo anticorpo mediato (encefaliti in
particolare del lobo limbico) caratterizzate da crisi epilettiche e da disturbi dello stato di coscienza
a volte anche con sintomi psichiatrici quando c’è un coinvolgimento severo della corteccia o mieliti
autoimmuni che sono determinate quasi sempre da meccanismi anticorpali legati ad un antigene
che si chiama acquaporina che è presente sui podociti degli astrociti che fanno parte della
barriera ematoencefalica.

 SCLEROSI MULTIPLA:
E’ una malattia autoimmune che può coinvolgere qualsiasi sede del SNC e quindi encefalo,
midollo spinale e cervelletto.
I sintomi che possono essere determinati da questa malattia autoimmune sono:
- tutti i deficit, di cui abbiamo parlato, a carico del sistema funzionale (chiaramente i sistemi
funzionali più lunghi hanno maggiore probabilità di essere coinvolti);
- sintomi aggiuntivi: parestesie, dolori parossistici, qualche volta cefalea e raramente le crisi
epilettiche
Il meccanismo patogenetico è quello di lesioni infiammatorie prevalentemente cellulo mediate,
legate probabilmente a diversi antigeni (ancora un antigene comune a tutti non è stato isolato) −
qualsiasi deficit neurologico focale può essere causato da sclerosi multipla.
Sottolineo ancora una volta che la sclerosi multipla è una malattia autoimmune del sistema
nervoso centrale.
Quello che la caratterizza è il decorso: nello schema si osserva il
decorso dove in ascissa ci sono gli anni mentre nell’ordinate le varie
tipologie di disabilità nei vari tipi di decorsi. Il decorso più tipico è il
B o il C: nel C abbiamo una ricaduta con la remissione e poi via via
che si accumulano le ricadute fino a non avere remissione e si entra
in una fase di peggioramento progressivo; in B ricadute con parziale
remissione che poi alla fine va ad accumulare il danno;
in A possiamo vedere le forme benigne che sono caratterizzate da
alcune ricadute durante la vita ma senza mai un accumulo di
disabilità.
Dopo qualche anno il comune denominatore di quasi tutte le forme è che si entra in una fase
secondariamente progressiva cioè in una fase iniziale che chiamiamo “recidivante-remittente” in
cui la progressione poi va avanti anche per conto suo magari in maniera slegata dalle ricadute,
questo perché l’infiammazione inizialmente arriva da attacchi di ondate infiammatorie dal sistema
immunitario periferico che più inizialmente si incista nel SNC e determina un decorso progressivo.

Uno schema tipico di decorso in verde (in alto ) mentre in basso il rapporto che intercorre tra le
ricadute ed il decorso clinico: le nuove lesioni cerebrali sono segnate in giallo e si nota come
quando le nuove lesioni cerebrali si verificano possono anche avvenire senza accumulo di
disabilità. Vedete la caratterizzazione di una nuova lesione cerebrale in rapporto con la clinica in
cui la nuova lesione può avvenire grazie alla …..(42.15) della ridondanza delle fibre cerebrali anche
senza nuovi sintomi, certamente un nuovo sintomo non può manifestarsi senza un numero di
episodi.
Col passare degli anni, in blu, è descritta la perdita di fibre nervose: mentre inizialmente la perdita
di fibre nervose è compensata con restitutio ad integrum anche dopo diverse ricadute, dopo
diversi anni si ha un accumulo di disabilità irreversibile e poi, regolarmente, dopo 10-20 anni di
decorso della malattia si arriva nella fase di progressione della sintomatologia anche senza
ricadute e con poche o nessuna lesione
cerebrale. La linea rossa invece
rappresenta il decorso dell’atrofia
cerebrale e del midollo spinale.
Nelle immagini sotto è descritta
l’istologia di queste lesioni: in basso a sx
si vede il danno assonale, con la
terminazione verde che indica che
l’assone è stato tagliato
dall’infiammazione. Quella in centro in
basso è un’immagine macroscopica del
cervello dove si vedono le circonvoluzioni
cerebrali, la sostanza grigia e bianca ed i
ventricoli laterali mentre quelle al centro sono 2 lesioni da sclerosi multipla. Quella in blu è la
sostanza bianca sottocorticale e quindi sono 2 lesioni della sostanza bianca.
Se la sclerosi multipla non viene trattata in fase iniziale in 15/20 anni di malattia sono invalidi il
70-80% degli affetti. Oggi per fortuna abbiamo numerosi trattamenti che consentono di fermare
la malattia in fase iniziale.

Questo in RM è un paziente con sclerosi multipla, si vede l’emisfero dx e l’emisfero sx (viene


visualizzato dal basso verso l’alto come il “Cristo deposto” del Mantegna). In entrambi gli emisferi
ci sono lesioni vecchie, fatte “a bersaglio” e nell’emisfero sx c’è una lesione nuova.
Come faccio a distinguere le lesioni vecchie da quelle nuove? Perché nella scansione T1 pesata il
MDC lo vedo solo in quella nuova e non nelle altre. Quindi questo è il modo per fare diagnosi della
sclerosi multipla.
Poi facciamo una puntura lombare in cui andiamo a cercare il fatto che si trasferiscono all’interno
del sistema nervoso cellule B (plasmacellule) che producono anticorpi all’interno del SNC che non
sono nel periferico. Nella striscia tra 5 e 7, c’è il sangue periferico dove non c’è il bandeggio che si
vede nella 7 (liquor), indica nella 6 che la produzione di anticorpi è omogenea mentre nella 7 che
la produzione di anticorpi è fatta solo da alcuni cloni nel liquor e che si sono trasferiti nel SNC,
quindi solo alcune classi di immunoglobuline con queste caratteristiche di numerazione periferica
molecolare di punto isoelettrico vengono evidenziate dall’esame del liquor.

Il meccanismo con cui si forma l’autoimmunità è sempre lo stesso: abbiamo l’incontro di un


antigene su una superficie mucosa e riconoscimento dell’antigene e la risposta specifica anticorpo-
mediata e cellulo-mediata a livello dei
linfonodi periferici ed il montaggio del
complesso cellula-antigene che si dirige
verso la superficie che era stata infettata
ma le stesse cellule che generano
l’immunità circolano ed a livello del
linfonodo c’è stato un meccanismo
molecolare con una proteina propria le
cellule T e B montate ed attivate per
rispingere l’antigene possono anche
andare a riconoscere l’antigene legato al
batterio con affinità diversa un antigene
proprio, generando cosi una risposta
autoimmunitaria che può essere diversa
a seconda dell’organo.
Ora parliamo dell’ultima parte cioè le terapie del SN

TERAPIE DEL SISTEMA NERVOSO:

1) NEUROPROTETTIVE
2) NEURORIGENERATIVE
3) PATOGENETICHE
4) SOSTITUTIVE
5) SINTOMATICHE
6) FISICHE

Queste sono le varie classi di terapie che noi possiamo applicare al sistema nervoso e ve le tratterò
una per una in termini generali.
Sottolineo che abbiamo terapie efficaci dal punto di vista patogenetico soltanto da pochi anni per
il SN e questo spiega anche il motivo per cui la medicina interna e medicina di emergenza ha
sempre un po' snobbato la neurologia come disciplina capace di modificare il decorso delle
malattie, ma le cose negli ultimi anni sono cambiate.

1) NEUROPROTETTIVE:
è un tipo di terapia che, di fronte ad un meccanismo patogenetico noto, sia infiammatorio che
per esempio un’ischemia o degenerativo, possa proteggere dalla perdita delle fibre nervose.
Oggi non abbiamo terapie neuroprotettive, forse un piccolo effetto lo fa questa molecola, il
Riluzolo, che viene usata nella Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) e sembra rallentare la
perdita delle fibre motorie, caratteristica di questa malattia e che di regola porta a decesso i
pazienti nelle forme tipiche in 2-3 anni, che sembra rallentare mediamente di 2-3 mesi questo
decorso. Non abbiamo niente oggi di realmente efficace, quindi qualunque tipo di
trattamento: qualcuno pensa possano essere efficaci in termini neuroprotettivi molecole come
nicetile o la vitamina B12 ma non servono assolutamente a nulla.
Avremo domani molto probabilmente qualche terapia neuroprotettiva, perché lo studio dei
processi degenerativi del SNC è molto avanzato e ormai abbiamo capito che alcuni processi
sono mediati da alcuni neuromediatori tossici, alcuni sono mediati dalla perdita di fattori
neurotropici che servono al mantenimento delle cellule nervose e qualcuno sta provando ad
utilizzare cellule staminali che possono riprodurre neuroni per riprodurre le vie nervose.
Terapie del domani:
- Inibitori processi degenerativi NMDA mediati
- Fattori neurotropici
- Cellule staminali (rigenerazione di cellule gliali o vascolari)

2) NEURORIGENERATIVE:
nelle terapie neurorigenerative si ha la speranza di rigenerare vie molto lunghe come per
esempio le vie motorie che partono dalla corteccia ed arriva al midollo spinale o ai nervi
cranici, o viceversa la via sensitiva che parte dai gangli paraspinali e arriva alla corteccia.
Queste terapie per ora hanno fallito purtroppo miseramente, per i motivi che vi avevo
descritto nella fase di descrizione della neurobiologia del sistema nervoso, ed in altre parole
queste sinapsi di vie cosi lunghe si formano in età embrionale e dopo è impossibile che una
fibra nervosa possa produrre fibre cosi lunghe. Anche quando si tratta di riprodurre fibre meno
lunghe come per esempio nel modello del Parkinson le fibre che vanno dalla sostanza nigro
striatale al corpo striato, quindi una breve distanza (pochi cm), per ora non è stato possibile
ottenere nessun successo sostituendo i neuroni degenerati con altri neuroni produttori di
dopamina neanche posizionando i neuroni produttori di dopamina nel corpo striato dove ci
sono i recettori della dopamina dei neuroni che nascono a livello della sostanza nigra.
Il prof ritiene che terapie neurorigenerative sarà molto difficile trovarne di efficaci − neanche
tra decenni.

3) PATOGENETICHE:
Invece nelle terapie patogenetiche, chiamate “? (non si capisce)”, che modificano il decorso
della malattia, c’è stato un grande passo. Ovviamente da molti anni abbiamo:
- Antibiotici: che ci hanno salvato da meningiti ed encefaliti batteriche di tutti i tipi
- Anticoagulanti/Antiaggreganti: sono capaci di prevenire in prevenzione secondaria la
recidiva in patologie cerebrovascolari acute ma tra gli anticoagulanti per esempio
abbiamo un particolare tipo di anticoagulante che sono gli antifibrinolitici che sono
usati in fase acuta dello stroke.
- Cortisonici: per tutte le forme infiammatorie ed autoimmuni; pensate che gli usiamo
anche insieme agli antibiotici o antivirali nelle encefaliti infettive. Questo perché nella
fase iniziale quello che ci preme è poter minimizzare l’infiammazione all’interno del SN
e i cortisonici hanno una capacità antiinfiammatoria rapidissima mentre la capacità
immunosoppressiva arriva un pochino più tardi (dopo qualche giorno) ed ad alte dosi di
somministrazione. Per questo anche nei confronti di fenomeni infettivi in cui si
utilizzano gli antibiotici i cortisonici di regola è utile utilizzarli perché appunto possono
determinare l’immunizzazione del meccanismo patogenetico infiammatorio senza
determinare almeno nei primi giorni l’immunosoppressione. In tutte le malattie
autoimmuni croniche come la sclerosi multipla, da molti anni, abbiamo farmaci
immunosoppressori efficaci che hanno drasticamente cambiato il decorso della
malattia, specialmente se utilizzati precocemente - questo è vero sia per la sclerosi
multipla sia per encefaliti autoimmuni sia per le mieliti autoimmuni sia per le
neuropatie periferiche immunomediate.
- FANS: utilizzati spesso, ma non servono nelle patologie croniche infiammatorie ma in
molte circostanze possono essere utilizzate specialmente ricercando l’effetto
antiaggregante come prevenzione secondaria nell’ictus.
- Chirurgia: oggi abbiamo una grande evoluzione della chirurgia del sistema nervoso,
pensate per esempio agli straordinari risultati che abbiamo nella remissione della
demenza e della triade clinica nel corso dell’idrocefalo normoteso che colpisce
l’anziano, che con una derivazione chirurgica di uno shunt si riesce a detendere la
pressione intracranica e guarire questa patologia.
Molte altre patologie sono diventate trattabili grazie alla chirurgia del SNC, anche
neoplastiche. Tenete presente che la chirurgia del SNC oggi si avvale non solo di grandi
capacità microchirurgiche ma anche e soprattutto di una grande capacità chirurgica
attraverso l’utilizzo di radiazioni ionizzanti con grande risoluzione spaziale e capacità di
colpire metastasi cerebrali anche di piccole dimensioni.
- Chemio/Radio-terapia: anche qui grandi miglioramenti, anche se vi confesso la
maggior parte dei tumori cerebrali primitivi oggi sono difficilmente trattabili.
4) Un altro grande capitolo delle patologie del SNC sono le TERAPIE SOSTITUTIVE:
in altre parole è la capacità di sostituire con precursori i neuromediatori che vengono meno
oppure i neuromediatori che non funzionano abbastanza. Per esempio:
- Anticolinesterasici periferici (miastenia): inibitori della colinesterasi a livello della placca
neuromuscolare ed hanno cambiato completamente la storia della miastenia;
- DOPA e farmaci dopaminergici: La capacità di far funzionare al massimo le fibre nigro
striatali nel Morbo di Parkinson, dando un eccesso di reagenti in circolo che possano
raggiungere tali fibre passando la barriera ematoencefalica e quindi aumentare la
produzione di dopamina (il reagente che produce la dopamina è L-Dopa) e quindi per molti
anni, finché c’è un numero sufficiente di fibre nigro-striatali, si può compensare
brillantemente il morbo di Parkinson;
- Anticolinesterasici Centrali (M. di Alzheimer): un tentativo simile al morbo di Parkinson è
stato fatto nel morbo di Alzheimer, aumentando la quantità di ACh come neuromediatore
centrale, essendo il principale neuromediatore delle vie coinvolte nella malattia di
Alzheimer. Risultato in questo caso però molto deludente in quanti gli anticolinesterasici
centrali, che fanno aumentare la concentrazione di ACh nelle sinapsi coinvolte nelle
demenze degenerative, in realtà ha ritardato solo di pochi mesi l’evoluzione clinica della
malattia;
- Antiepilettici/Anticonvulsivanti (GABA agonisti): gli antiepilettici prevengono la recidiva di
crisi epilettiche ed hanno cambiato drasticamente la storia delle epilessie negli ultimi
decenni (le epilessie farmaco-resistenti ormai sono una minoranza, non più di un 5%). Sono
quasi tutti basati sull’effetto del neuromodulatore inibitorio GABA (acido gamma-ammino-
butirrico), basati o sull’aumento di produzione o sull’effetto sui recettori di questo
neuromediatore che è coinvolto nell’inibizione presinaptica. Sostanzialmente la sua
stimolazione riesce a controllare le crisi epilettiche ma spesso purtroppo a prezzo di una
certa sonnolenza, ma infatti la novità di questa classe di farmaci più moderni è l’essere
riusciti a dissociare l’effetto antiepilettico dagli effetti collaterali in particolare dalla
sonnolenza dei primi farmaci di questa classe messi a punto 30-40 anni fa.
- Antiemicranici/Antiserotoninergici: utilizzati sia come emicranici sia come terapia al
bisogno, in particolare vi avevo accennato non solo i fans ma anche i criptani
(antiserotoninergici) e la recente conquista della terapia preventiva per l’emicrania
attraverso l’anticorpo monoclonale anti-GRPC che è il neuromediatore del dolore e della
vasodilatazione che è uno dei meccanismi patogenetici cruciali della crisi emicranica.
- Ipnotici/Ansiolitici: quasi tutte della classe delle benzodiazepine con un meccanismo
d’azione comune, la differenza tra queste è quasi tutta nella farmacocinetica quindi nella
velocità di assorbimento ed eliminazione, ma il meccanismo d’azione è sostanzialmente
identico attraverso lo stesso recettore che è coinvolto nella via dell’irritabilità neuronale
che determina crisi epilettiche e determina un effetto sostanzialmente GABA-agonistico,
infatti molte delle benzodiazepine hanno un effetto tranquillante ed hanno anche un buon
effetto antiepilettico.
- Neurolettici maggiori (per psicosi e morbo di Huntington): anche se non strettamente
usate nel corso di malattie neurologiche, i neurolettici, soprattutto quelli della classe delle
fenotiazine e butirrofenoni che agiscono prevalentemente con meccanismo anti
propaminergico mentre i farmaci dopaminergici agiscono direttamente sul recettore della
dopamina tipo la mirapexina (principio attivo pramipexolo) ma hanno un effetto pericoloso
sui pz con psicosi psichiatriche e viceversa i farmaci neurolettici agendo sulle vie della
dopamina hanno un effetto collaterale molto grave, peggiorando la sintomatologia della
malattia del Parkinson.
- Antidepressivi: con meccanismo di azione di stimolazione della serotonina, sono legati alla
terapia antidepressiva e vari anti-depressivi moderni legati all’inibizione del re-uptake
attraverso meccanismi diversi.

Queste classi di farmaci sono le più usate ed aggiungo che - ne abbiamo parlato parlando del
dolore - molti degli antiepilettici sono usati nel dolore neuropatico tipo il Gabapentin o Lyrica che
sono sostanzialmente farmaci inizialmente studiati come antiepilettici-anticonvulsivanti di cui
molti di questi sono efficaci sul dolore neuropatico.

5) Infine si sovrappongono, in parte, alle terapie sostitutive, le TERAPIE SINTOMATICHE:


l’esempio più classico è quello della sovrapposizione degli:
- Antiepilettici: funzionano sia come terapie sostitutive che come sintomatiche;
- Antispastici: come il Baclofen (GABA-agonista centrale con blando effetto antiepilettico),
Tizanidina (alfa2-agonista con effetto centrale), Dantolene (miotonolitico a livello
periferico). Questi farmaci non interferiscono con il meccanismo patogenetico delle
malattie ma hanno un effetto sul sintomo spasticità che è molto invalidante per il paziente
perché spesso quando la spasticità determina anche dolore (crampi dolorosi di tipo
spastico) e quindi questa spasticità va abolita con questi farmaci. In particolare, il Baclofen
con l’effetto GABA-agonista (descritto prima negli antiepilettici) può determinare spesso
sonnolenza. Per cui quando abbiamo bisogno di un antispastico molto efficace ad alte dosi
e vogliamo minimizzare la sonnolenza sono state sviluppate pompe di somministrazione
intratecale a livello midollare che somministrano il baclofen direttamente a livello
itratecale del midollo spinale;
- Analgesici: sia sistemici (FANS e Oppiacei) sia Locali (lidocaina, bupi e levobupivacaina
ecc…);
- Alfa-litici/agonisti: per le ritenzioni urinarie si usano gli alfa litici in quanto nel meccanismo
stimolatorio contrapposto di vago e sistema nervoso simpatico sulla vescica, il simpatico
ha un effetto di chiusura dello sfintere, e quindi i farmaci alfa-litici agiscono sul recettore
alfa di adrenalina e noradrenalina che agisce sullo sfintere vescicale consentendo di
minimizzare la ritenzione urinaria associata a qualunque tipo di lesione urinaria.

6) Tra le terapie che ho lasciato c’è la TERAPIA FISICA che consiste nella rieducazione
dell’arto o degli arti che non riescono più a svolgere la loro funzione. Tenete presente che
la terapia fisica agisce prevalentemente nella fase rieducativa nell’educare il muscolo che
di regola
viene messo a riposo quando c’è stato un deficit neurologico focale o dove il deficit
neurologico focale è in parte superato dobbiamo ottenere una rieducazione del muscolo
ma alla lunga la terapia fisica tende a sviluppare anche schemi motori alternativi a quelli
persi a causa del deficit neurologico e quindi ha uno scopo non solo di rieducazione
muscolare, simile per esempio a quello che avviene in ortopedia, ma ha anche la finalità di
sviluppare schemi motori che possano vicariare quelli persi in fase acuta.
TIROCINIO NEUROLOGIA
Prof. Lolli
Neurologia tirocinio - 1° lezione - 15/10/2020
Prof. Lolli Francesco
Sbobinatrice: Giulia Di Nardo
Revisore: Andrea Barbucci

Il professore ha detto che il suo programma è di rinforzo al programma di Massacesi, ma che non
ci sarà un esame sulla sua parte e lui generalmente non sarà presente all’esame (potrebbe esserlo
solo in condizioni particolari). “L’importante è studiare il programma di Massacesi, anche se cosa
ha fatto non lo so”

INTRODUZIONE

La neurologia è una materia molto complessa, ma il professore cercherà di semplificarla il più


possibile.
Il 10% dei pazienti che vanno da un medico (per un qualsiasi disturbo) sono malati neurologici e
almeno il 25% degli accessi ospedalieri è per motivi neurologici.
Il tirocinio si svolgerà dandoci le basi dei sistemi neurologici e indicazioni su come vengono usate
per approfondire il ragionamento sul paziente (con esempio di visita neurologica simulata); poi ci
verranno date le basi delle malattie neurologiche e infine ci verranno spiegate le malattie
neurologiche.

ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO

Unità funzionale  è la parte più piccola che spiega il funzionamento del tutto. Può essere fatto
un esempio esplicativo sul computer: la parte più piccola che spiega il funzionamento di un
computer è il sistema binario, ovvero quella sequenza di numeri che prende il nome di bit; il
computer funziona perché nel processore passano rapidissimamente questi numeri. Quindi
possiamo ridurre tutto il funzionamento del computer a una sequenza di bit. Facendo un esempio
fisiologico invece, l’unità funzionale del polmone è l’alveolo, del rene il nefrone, del fegato il lobulo
epatico. Per questi esempi, la localizzazione dell’unità non ha un grosso valore: ogni alveolo ha una
localizzazione diversa, ecc. Questo però non vale per le unità funzionali del sistema nervoso che
sono i neuroni: sono uno diverso dall’altro con connessioni e organizzazione individuale; la
complessità del sistema è quindi enorme. Abbiamo da parlare di alcune caratteristiche generali del
sistema nervoso, gettando le prime basi di anatomia.

TERMINOLOGIA:
La neurologia è una scienza antichissima che ha incorporato termini latini e greci. Parliamo sempre
di PATIE, cioè malattie.
Encefalopatia  malattia dell’encefalo; ma qualche volta noi aggiungiamo degli aggettivi:
Focale  che colpisce un punto, preciso, delimitabile
Diffuso  che colpisce tutto l’encefalo; qualche volta variamo, e mettiamo la patogenesi:
Metabolica  ad es. encefalopatia metabolica, cioè del diabete, tossica
Mielo  vuol dire midollo spinale, la mielopatia è una malattia del midollo spinale
Radicolo vuol dire radici nervose, che origina dai plessi e nervi del SN periferico (es. la sciatica è
una radicolopatia)
Polineuropatia  danno diffuso dei nervi
Poliradicolopatia  malattia dei nervi e delle radici
Plessopatia  malattia dei plessi
Mono e multi sono prefissi contrapposti a poli  in una mononeuropatia è leso un singolo nervo
(es. del V nervo cranico), mentre in una polineuropatia sono invece lesi tutti i nervi.
Multineuropatia, o mononeuropatia multipla (ad es. il VII nervo cranico e una radice dei nervi
dell’arto inferiore)  vengono lesi più nervi, ma non vengono interessati tutti. Questo è molto
importante perché richiama alcune patogenesi, in particolare quella autoimmunitaria in cui il
sistema nervoso viene attaccato in questo modo saltatorio (c’è una lesione nervosa che va a
interessare diversi nervi, senza interessare il tutto).

SCHEMA SISTEMA NERVOSO:

La parte più importante di tutto il sistema


nervoso è questo enorme cavolfiore che è
l’encefalo. È così grande perché deve
accomodare una quantità incredibile di
neuroni: l’uomo ha il cervello più grosso tra
tutti gli animali (animali enormi come un
dinosauro hanno il cervello come quello di
una gallina). Una delle caratteristiche più
importanti del sistema nervoso è la
localizzazione delle funzioni di ogni singola
parte del cervello: ogni parte del cervello ha
una sua funzione speciale e quindi il
neurologo è alla caccia delle alterazioni che
mi possono indicare dov’è la lesione.
L’esempio più classico per la localizzazione delle funzioni è lo stroke (infarto del cervello): uno è
leso in un’area cerebrale ed ha un disturbo, ad esempio motorio, nella parte controlaterale del
corpo per via dell’incrociamento delle vie del sistema nervoso. Il cervello di sinistra comanda gli
arti di destra e viceversa, non tutte le funzioni sono incrociate, ma è una cosa molto importante. I
centri nervosi non sono organizzati per tutti nella stessa maniera, in particolare ci sono differenze
tra razze umane. Noi siamo di razza caucasica in quanto i nostri antenati, nati in Africa, si sono
spostati passando dal Caucaso, entrando in Europa dal nord. Posso dire che una persona
appartiene alla razza caucasica tramite il colore della pelle: siamo passati dal colore scuro al colore
bianco della nostra pelle perché avevamo bisogno di aumentare la quantità di raggi solari che
raggiungevano la nostra pelle in quanto nella nostra pelle avviene una tappa importantissima, che
è la trasformazione del precursore della vitamina D; quindi senza abbassare il nostro livello
di melanina, i nostri precursori sarebbero morti. Quindi siamo diventati bianchi perché abbiamo
dovuto selezionare l’assenza dei geni forti della melanina per mantenere il livello della vitamina D.
Nell’evoluzione, il cervello dei caucasici si è evoluto in maniera completamente diversa da altri: la
neurologia nasce in Francia, e da lì ha sempre avuto a che fare con i caucasici. Ma quando lo stroke
viene a un cinese è uguale? No, perché i centri motori del cinese sono molto più dispersi, non sono
solo nell’area motoria primaria concentrata negli emisferi cerebrali. I caucasici, in particolare,
hanno una lateralizzazione delle funzioni: organizzazione in più livelli, incrociamento, e
lateralizzazione. Abbiamo due cervelli l’emisfero di dx e quello di sx e il corpo calloso che li fa
parlare di continuo.
Malattia della mano aliena: malattia neurologica in cui una lesione del corpo calloso (spesso
provocata dal neurochirurgo volontariamente spesso per trattare malattie non altrimenti curabili,
come l’epilessia grave) provoca una disconnessione, le mani funzionano separatamente, cioè la
mano di sx è comandata esclusivamente dal cervello di dx e quella di dx solo dal cervello di sx.
Nell’emisfero di sinistra (che è l’emisfero dominante) abbiamo i centri della parola, l’area di Broca
e di Wernicke: quando i caucasici hanno uno stroke che coinvolge questi centri, si ha l’AFASIA cioè
problemi della parola con difficoltà di produrre e comprendere il linguaggio, invece gli asiatici non
hanno questo problema, cioè ce lo hanno in maniera molto minore.
Quindi i caucasici hanno seguito un’evoluzione diversa che si riflette anche nelle funzioni del
sistema nervoso.
Un caucasico può addirittura individuare le prime parole a 4-5 anni, invece un asiatico inizia a
leggere a 9 anni: questo perché hanno un modo di scrivere e di comunicare che si basa sui
concetti. Quindi quando un asiatico scrive, cerca di rappresentare un concetto attraverso delle
forme: l’Haiku è infatti un tipo di poesia cinese e giapponese la cui bellezza sta nella
corrispondenza tra il concetto e la rappresentazione grafica (c’è un famoso Haiku che dice “il
ciliegio in fiore”, la cui rappresentazione grafica mima proprio un ciliegio che va in fiore;
incomprensibile: noi non abbiamo nemmeno il cervello per farlo, ma serve per capire che non c’è
solo il nostro cervello). Noi italiani abbiamo fatto una cosa più facile: abbiamo spezzato tutte le
parole in vocali e consonanti semplici, si legge cosa c’è scritto. I sassoni hanno introdotto nel modo
di leggere una difficoltà, cioè la parola che non si legge come viene scritta e quindi il bambino
inglese ci mette un anno in più a imparare a leggere perché deve capire l’intera parola (dal suono e
dallo scritto non può ricostruirlo). Il vantaggio dell’inglese per il sistema nervoso rispetto
all’italiano sta nel dizionario: il dizionario inglese ha circa 2 milioni di parole invece quello italiano
ha circa 500.000.

ANATOMIA

Si comincia dal cervello e si va verso il basso


Corteccia cerebrale: enorme sviluppo del cervello, con i suoi lobi, circonvoluzioni e neuroni.
Gangli della base: sono strutture dette “nucleari” che stanno dentro al cervello, ovvero neuroni
raccolti che fanno funzioni speciali. Quindi se uno taglia il cervello vede queste aree grigie al suo
interno. Nella corteccia cerebrale i neuroni sono in superficie mentre nei gangli della base sono
sprofondati. I gangli della base sono importanti per la motilità e la sensazione. Il nucleo del talamo
è importante per la sensibilità.
Dietro al cervello c’è il cervelletto la cui funzione principale è la coordinazione dei movimenti.
Il tronco encefalico (se il cervello è la chioma dell’albero, questa è la struttura che lo sostiene) è
una struttura che si continua con il midollo spinale che è un tubo che esce dal cervello e raggiunge
il sacro. Dal davanti del midollo spinale escono le radici nervose, entrano le radici sensitive che
all’inizio sono organizzate in quelli che si chiamano plessi, da cui originano i nervi periferici. I nervi
terminano in una struttura importante che è la placca neuromuscolare che fa passare
l’informazione dal sistema nervoso al muscolo; poi abbiamo il muscolo.

Il neurologo deve capire cosa sta succedendo quando si presenta un sintomo, conoscendo
perfettamente la parte di neuroanatomia: un poliziotto andò dal professore in visita e non riusciva
ad estendere le dita del piede da una parte (non tirava sul piede quindi), cosa che gli dava noia
guidando. Quindi c’era un muscolo che non va. Dove poteva essere la lesione? Il nervo è escluso
perché nel paziente non c’è il disturbo sensitivo (un nervo è composto da una parte motoria e da
una sensitiva infatti); un’altra causa molto importante poteva essere a livello della corteccia. Il
paziente non aveva alcun dolore, quindi non era sciatica e non poteva essere né nel tronco
dell’encefalo né nel midollo la lesione perché avrebbero dato sintomi diversi. In particolare il
professore ha applicato delle tecniche nella visita neurologica per trovare alcuni segni che
mostrassero se questi sintomi venivano da una lesione della corteccia cerebrale, la via piramidale,
in particolare tramite il segno di Babinski. È un segno tipico del bambino, che si blocca a 2 anni;
quando c’è una lesione piramidale il segno ritorna.
Siccome sappiamo dove è rappresentato il piede nel cervello e siccome sappiamo che è un
disturbo motorio, si può ricostruire la localizzazione precisa nella corteccia motoria, che è in
vicinanza della falce cerebrale. Il prof allora chiama il suo amico radiologo da cui all’inizio viene
preso in giro: “Ecco i neurologi bravi, fanno addirittura la diagnosi anatomica”. Alla fine il paziente
aveva un meningioma proprio lì, e il prof esulta: “Tiè”.

Questo è il cervello visto dall’esterno.


I lobi cerebrali sono denominati dagli ossi,
gli ossi a loro volta sono denominati dalle
regioni anatomiche:
- Regione frontale  osso frontale
- Regione parietale osso parietale
- Regione occipitale  corteccia occipitale
- Regione della tempia  lobo temporale.
Il cervello è diviso in due dalla scissura
centrale.
Alcune scissure sono enormi, profonde, si
aprono (se si aprono più di un tanto si
rompono perché il cervello è una gelatina);
alcune scissure sono meno profonde e dividono le circonvoluzioni. Quelle più grandi sono 2 e
vanno a formare quasi una croce (è incompleta sul suo ramo inferiore):
- La scissura di Rolando è quella verticale
- La scissura silviana è quella trasversale. Silvio non è Berlusconi, è il più famoso anatomico
romano che ha descritto molto in anatomia: ha descritto tutto lui, e anche quando ha
sbagliato è stato comunque così perspicace, pertinente e forse anche ben voluto, che non
si poteva dire nulla che andasse contro a quello che aveva detto Silvio.
Queste scissure ci permettono di dividere il lobo temporale dal lobo parietale e frontale (che si
continuano nel lobo occipitale).

FUNZIONI DEI LOBI CEREBRALI

Il lobo frontale nell’evoluzione è quello più importante, manifesta il nostro pensiero, ci sono tutte
le nostre funzioni cognitive (calcolo, elaborazione, pensiero), a sinistra c’è l’area di Broca. All’inizio
dell’800 in Francia si ragionava sul fatto se fosse possibile localizzare le funzioni neurologiche:
Broca ebbe un nobile con sifilide come paziente che aveva sviluppato una lesione gommosa
dell’encefalo e non riusciva a produrre parole (diceva solo “Tan-tan”), comprendeva
perfettamente però quello che gli veniva detto e poteva eseguire tutti gli ordini. Aveva quindi una
lesione motoria del linguaggio. Questo paziente era morto improvvisamente per una trombosi
venosa profonda, così Broca ne approfittò e vide che c’era un buco proprio nell’area frontale
sinistra (per i destrimani). Per i mancini invece quest’area è dall’altra parte ed è però distribuita sui
due emisferi (un po’ come i cinesi).
Come distinguo un destrimane da un mancino? Con che mano scrive, quindi dalle attività motorie
in generale, con la vista (“Come tirate con la carabina?”), la motilità del tronco e così via. La
dominanza del cervello di destra è attribuita agli artisti, alle persone con grandi capacità grafiche: il
mancino più famoso della storia è Leonardo da Vinci. Esistono degli schemi per quantificare la
dominanza di un emisfero rispetto all’altro.
Cosa fa il lobo temporale? Nel lobo di sinistra c’è l’area di Wernicke dove si riconosce il linguaggio
(2° area del linguaggio), poi c’è un’altra parte importantissima che è quella nel lobo di destra della
memoria (assieme al lobo frontale).

Nel lobo parietale abbiamo il riconoscimento dello spazio e dell’organizzazione dei movimenti (nel
parietale di destra che è l’emisfero dominante).

Nel lobo occipitale abbiamo la vista: dall’occhio le vie nervose vanno verso l’occipitale.

Che cos’è il tronco dell’encefalo?


Dietro c’è il cervelletto.
È un tubo, ma da qui passano le fibre motorie
e sensitive e ci sono i nuclei da cui originano i
nervi cranici che sono quelli che comandano la
faccia. Ci sono i nervi oculomotori, quelli che
comandano il volto, per l’addome, per la gola,
per la lingua. I numeri messi in foto sono quelli
di Silvio (messi da Silvio stesso dall’alto verso il
basso, quindi non sono raggruppati per
funzione): uno l’ha toppato, ed è una
componente del settimo nervo cranico, ovvero
l’accessorio. Infatti anche al professore veniva
insegnato che il VII nervo cranico era
interamente motorio: in realtà ha sì una parte motoria molto importante (controlla i muscoli del
volto) ma ha anche una componente sensitiva.
I nervi cranici sono 12:
- Il primo nervo cranico è l’OLFATTORIO, estroflessione quasi diretta dell’encefalo dal bulbo
olfattorio
- Il secondo nervo cranico è l’OTTICO
- Il terzo è l’OCULOMOTORE
- Il quarto è il TROCLEARE
- Il quinto nervo cranico è il TRIGEMINO
- Il sesto è l’ABDUCENTE
- Il settimo è il FACIALE che va alla faccia
- L’ottavo è lo STATOACUSTICO che in realtà sono 2 nervi diversi (sono molto vicini): uno è il
nervo acustico con la funzione di riconoscimento dei suoni e l’altro il nervo vestibolare che
ha la funzione di organizzazione del corpo nello spazio,
- Il nono, decimo, undicesimo e dodicesimo che hanno componenti motorie e sensitive.

DOMANDA CLASSICA PER NOI: Quali sono i muscoli della lingua e da chi sono innervati? Sono 4
gruppi, “poi se abbiamo tempo li facciamo in parte, ora è una lezione generale”

Fino ad ora abbiamo parlato della sezione del sistema nervoso della vita di relazione, il cui scopo
per noi è metterci in relazione con l’esterno. Ma abbiamo un sistema nervoso dedicato al controllo
dell’organismo stesso: in realtà sono 2 sistemi, in contrapposizione, ovvero quello parasimpatico e
quello simpatico.
SISTEMA SIMPATICO E PARASIMPATICO

Un sistema eccita e l’altro rilassa. Il sistema nervoso parasimpatico è in due sedi:


- una a livello dei nervi cranici,
- l’altra a livello sacrale
e da lì si diffonde a tutto l’organismo (quindi fa dei percorsi abbastanza lunghi).
Il simpatico è interposto tra questi due: va dal midollo spinale cervicale fino alla regione toracica
bassa, diffondendosi anch’esso a tutto l’organismo.
Ogni organo riceve una doppia innervazione:
un’innervazione simpatica che eccita e una
parasimpatica che rallenta.
Il neurologo ha un modo speciale di pensare: il
suo problema è il paziente da giudicare
clinicamente. Quindi deve fare la diagnosi
differenziale, fare la prognosi, informare il
paziente, ma specialmente fare qualcosa oppure
non fare nulla e tutto questo tramite una serie di
tappe. Si distingue prima di tutto quello che sa
(KNOWLEDGE) da quello che sa fare
(TECHINQUES): per quanto riguarda quello che
sa, deve sapere perfettamente i segni e i sintomi
neurologici.

Segno Tutto ciò che si può oggettivamente rilevare per inquadrare il paziente (es. pelle
rossa durante infezione da Rosolia)
Sintomo Ciò che ci viene riferito soggettivamente dal paziente

Quando una lesione è molto piccola neanche la TC o la risonanza magnetica può riconoscerla,
quindi per il neurologo è importante conoscere la neuroanatomia, la funzione e tutte le malattie.
Poi è importante ragionare sulla probabilità di una determinata malattia: se vediamo una paralisi,
sarà più comune la sciatica rispetto a una lesione di una branca di un nervo. C’è un famoso
discorso di statistica di Bayes: testimone di uno scontro di un’auto di un taxi nella notte
della periferia londinese, un signore viene avvicinato dalla polizia e dice che la macchina che ha
visto era verde, ma i poliziotti ricostruiscono che è un taxi (quindi era giallo). Il signore ha sbagliato
e si è confuso: dobbiamo sempre considerare quali sono le probabilità più grosse, e se ne abbiamo
già una grossa a priori. Poi abbiamo delle altre cose che sono le tecniche, come si raccoglie
l’anamnesi e come si fa la visita neurologica: mettendo insieme tutto questo si arriva a fare la
diagnosi differenziale.

COME SI ARRIVA A DIAGNOSI

Il nostro cervello funziona in due modi; uno è il pattern recognition. Un esempio: vedo un paziente
che è come Papa Giovanni Paolo II nelle sue ultime fasi quindi piegato in avanti, tremano le mani,
parla in maniera tremolante, è rigido e non riesce a muoversi: ha il Parkinson perché noi abbiamo
studiato che il Parkinson è esattamente questo. Quindi abbiamo riconosciuto un pattern, e così si
può riconoscere il pattern delle malattie: la maggioranza delle diagnosi si fanno tramite questo
metodo di pattern. Quindi è un meccanismo mentale in cui confrontiamo ciò che sappiamo con ciò
che osserviamo. Il neurologo inoltre ha anche la localizzazione neurologica.
Esempio tipico di localizzazione neurologica: paziente con Sindrome di Brown Sequard.
E’ una sindrome che si sviluppa quando c’è una lesione del
midollo spinale: c’è una lesione molto particolare che dà
sensibilità dissociata. Il paziente ha una lesione del midollo
spinale toracico, di una emi sezione del midollo. Per
l’organizzazione delle fibre sensitive che passano nel midollo
spinale (come incrociamento), lui ha una perdita della vibrazione
e della sensazione della posizione da un lato (lato della lesione),
ha una perdita di dolore e temperatura dall’altra parte. È
paralizzato da una sola parte, normale dall’altra. L’unico posto
dove si incrociano i fasci per queste manifestazioni è in un punto
preciso, da qui la diagnosi:
questo metodo si chiama riconoscimento del circuito. Quindi si cerca sempre di arrivare alla
localizzazione.

Prendiamo un paziente, quello più classico, che potrebbe aver avuto uno stroke e facciamo un
ragionamento come un neurologo. Primo livello di diagnosi è l’anatomia, cioè dov’è la lesione.

Questo signore quindi è paralizzato all’arto inferiore di


destra, quindi c’è un coinvolgimento dell’area motoria di
sinistra, inoltre non parla. Quindi caratteristiche della
lesione:
- Emiparesi destra
- Afasia
Diagnosi: lesione dell’emisfero dominante. Questo
livello di diagnosi è anatomico.

Poi aggiungiamo un altro livello di diagnosi: livello clinico:


come si classifica sulla base del tempo una malattia? Può
essere:
- Subacuta
- Acuta
- Progressiva,
- Parossistica (che inizia in secondi)
Un esempio di malattia parossistica classica è la crisi epilettica (in quel secondo si vede
un’alterazione nell’elettroencefalogramma). Quelle che iniziano nell’arco di un minuto sono le
malattie acute. Subacuto ci vuole più tempo, ma è iniziato abbastanza rapidamente. Cronico: non
si può dire con precisione il tempo di inizio (“Non ti so dire se è successo 3 giorni fa o 4 giorni fa”).
Da distinguere sempre è il tempo di inizio e la durata perché le malattie cambiano, possono
iniziare acutamente e svilupparsi diversamente.
Quindi noi le caratteristiche cliniche nel tempo le mettiamo (mentalmente) in un grafico:
analizziamo quindi com’è la severità di un sintomo nel tempo e che tempo è. Il paziente di cui
stiamo parlando ha un peggioramento progressivo nelle settimane (possiamo dire anche subacuto
perché è iniziato abbastanza rapidamente): questo fa pensare ad una lesione occupante spazio.

Si passa alla diagnosi radiologica: si fa una TC, una


risonanza magnetica. Vediamo dall’immagine che
nell’emisfero dominante c’è una grossa massa ad
“anello con castone”: si dà infatti il mezzo di
contrasto che si accumula nel castone da cui
possiamo dire che siamo di fronte a un’immagine cistica enorme che non è una cisti tranquilla
perché sta occupando spazio, sta spostando il cervello. Ci fa sospettare di un tumore (anche se
potrebbe essere ancora molte cose, come un ascesso cerebrale).

Quarta fase (a cui non si arriva quasi


mai perché il neurochirurgo deve
andare a trapanare e a prendere le
cellule: si fa solo nel caso di un forte
sospetto di malattia che sta portando a
morte) è la biopsia: l’anatomopatologo fa l’immunoistochimica e vedrà delle cellule blu enormi
con polimorfismo nucleare e molte zone rosse di necrosi. Questo è un tumore molto particolare
che si chiama glioblastoma multiforme. Quindi siamo arrivati all’ultimo livello diagnostico:
qualche volta ci arriviamo anche con altre metodiche che il prof non ci ha scritto. Una di queste è
la diagnosi genetica: quando c’è una malattia che ci ricorda una sindrome genetica (ecco il pattern
recognition), vado a vedere le alterazioni genetiche (o metaboliche), e quindi faccio un salto senza
passare dalla biopsia (che al massimo verrà fatta post-mortem). Ricordiamo che comunque gli step
1, 2 e 3 vanno sempre fatti.

Classificazione inglese delle malattie neurologiche


Acronimo SIVE: malattie estrinseche, malattie intrinseche, malattie sistemiche
e malattie vascolari.
Estrinseche sono le malattie che colpiscono il cervello con una causa esterna
(es. trauma, malattia da raggi).
Se la causa è interna al cervello parliamo di malattie intrinseche e sono le
malattie più difficili da diagnosticare e curare. Sistemica invece è la malattia
che riguarda tutto l’organismo (es. diabete mellito, insufficienza renale) e
quindi anche il cervello soffre.

Adesso cerchiamo di presentare in modo veloce tutte le patologie, questo perché il neurologo
davanti al paziente deve avere uno schema mentale per ricordare tutte le patologie. Infatti i
neurologi cercano degli agganci che li aiutino a fare la diagnosi. Le malattie più difficili da
diagnosticare sono le malattie neurologiche intrinseche perché sono tantissime malattie (è un
campo in cui la ricerca ha molto potenziale). Inoltre ci sono molte malattie neurologiche a
carattere familiare, ad es. forme di Alzheimer a carattere familiare (si può cercare quindi in quella
famiglia dove è l’alterazione genetica e dove è la proteina sbagliata: questo ci aiuta a costruire dei
modelli che possano arrivare all’Alzheimer non familiare).

Processi sistemici:

- MALATTIE METABOLICHE: il diabete, in cui si


può avere una ipoglicemia o iperglicemia. Un
diabetico a cui viene una crisi iperglicemica è
confuso, può avere febbre, gli manca la forza.
La crisi ipoglicemica fa cadere per terra il
paziente: importante è fornire, entro 3 minuti,
30 gr di zucchero. Ma dove si trova in
emergenza? Ad esempio nelle bibite gassate.
Una lattina di Fanta o Coca Cola ha 70 gr di
zucchero, quindi ne basta mezza. Altri disordini metabolici sono: ipossia, iper o
ipocalcemia, iponatriemia, ipercapnia. Tutti questi sintomi danno l’encefalopatia
metabolica. Il paziente in questo caso potrà apparire in uno stato di confusione. Quindi nel
caso in cui un paziente cada per terra davanti a noi è sempre bene dargli lo zucchero: se è
una crisi iperglicemica (comunque difficile) questo zucchero non gli fa male, mentre se
aveva una crisi ipoglicemica lo salviamo. Teniamo comunque conto che ad oggi il diabetico
se ne accorge perché è molto più informato sulla sua malattia.
22.10.2020
Prof Francesco Lolli
Sbobinatore: Haxhiraj Denisa
Revisore: Delle Rose Paolo

MALATTIE NEUROLOGICHE
Le malattie neurologiche globalmente si possono classificare in 4 gruppi:
- Malattie sistemiche
- Malattie intrinseche
- Malattie vascolari
- Malattie estrinseche

Acronimo inglese: SIVE= systemic intrinsic vascular extrinsic


Cosa significa malattia sistemica? Che colpisce tutto l’organismo. La noxa patogena colpisce tutto
l’organismo, quindi non è sempre facile trovarla. Le malattie sistemiche saranno in genere
abbastanza gravi.
Intrinseche sono le malattie che originano dentro al cervello e questo significa che abbiamo meno
armi per studiarle. Sono più difficili da diagnosticare anche perché sono tante.

Poi ci sono le malattie vascolari. Una malattia vascolare è una malattia che risulti da un disturbo
dalla circolazione del sangue nel portare i nutrienti al sistema nervoso. In genere dipendono da
una patologia dei vasi, ma non sempre. Ad esempio, in una gravissima anemia il sangue non porta
più l’ossigeno e rientra in questo gruppo di malattie.

Le patologie estrinseche sono quelle più facili da capire, sono quelle che
originano da un fattore che dall’esterno dell’organismo va al cervello.

Le estrinseche sono indicate dalla freccia che viene dall’esterno, le


intrinseche una freccia che viene dall’interno. Le sistemiche sono
rappresentate come una moltitudine di trecce che vanno intorno al
cervello ma significa che colpiscono tutto l’organismo. Le vascolari sono
sia estrinseche che intrinseche; il danno è al cervello ma spesso la
lesione si trova nei vasi che vanno al cervello.

MALATTIE SISTEMICHE
Quali sono le malattie che colpiscono tutto l’organismo ma che poi vanno a colpire il SN?
MALATTIE METABOLICHE
Le prime sono le malattie metaboliche, ad esempio i disturbi della glicemia sono in prima linea. In
genere, le malattie sistemiche inducono un disturbo che si chiama encefalopatia metabolica e
questo provoca confusione mentale e coma. Spesso la confusione mentale, il coma, il delirio, sono
dei segni che predominano su tutte le altre caratteristiche. Ci rendiamo conto che il paziente ha
una malattia metabolica perché va in coma, è confuso, ha il delirio.
Qualche volta il danno è molto lento e si accumula progressivamente una lesione. Per esempio, lo
stesso diabete provoca una neuropatia periferica, la malattia di Wilson è caratterizzata da un
accumulo di rame molto lento e ad un certo punto crea un disturbo. Non tutte le patologie
metaboliche sono acute, possono essere anche croniche.

MALATTIE TOSSICHE
Qual è la tossina più comune per il sistema nervoso ai nostri giorni? L’alcol. La seconda più comune
sono i farmaci, in cui abbiamo sia i farmaci ad uso ricreazionale che i farmaci immunosoppressori o
antineoplastici, ad esempio, che producono malattie neurologiche che possono essere acute,
subacute e croniche. Uno degli esempi più classici sono le sindromi extra piramidali legati agli
antipsicotici e antidepressivi, anche sonniferi ed anti-epilettici, che causano delle sindromi
cerebellari.

MALATTIE NUTRIZIONALI
La deficienza di vitamine colpisce importantemente il sistema nervoso, in particolare quelle del
gruppo B determinano una malattia del sistema nervoso e del midollo spinale e dei nervi periferici.
Ci sono anche danni delle ipervitaminosi. I danni delle ipovitaminosi sono gravissimi, in particolare
quella della B1 crea una lesione del SN caratterizzata da una perdita di memoria a breve termine e
si chiama sindrome di Korsakoff, è una encefalopatia che prende il nome da un neurologo che si
chiamava Wernike. Queste malattie sono gravissime e possono essere anche acute.

MALATTIE IMMUNOLOGICHE
Poi abbiamo le malattie immunologiche che possono essere intese in molti modi, in particolar
modo in questo momento ci stiamo riferendo alle patologie dell’organismo in cui c’è un danno a
vari tessuti e si colpisce poi il t. nervoso. Queste malattie colpiscono il sistema nervoso non solo
andando a lederlo con un’infiammazione ma anche producendo un danno dei vasi dovuto
all’infiammazione, che si chiama vasculite.
La vasculite è una patologia del vaso tale da provocare l’ischemia, colpisce cioè i piccoli vasi, in
particolare arteriosi.
Queste malattie che colpiscono diffusamente il nostro organismo e che hanno la caratteristica
dell’autoimmunità, vanno a colpire anche il cuore. Sono malattie gravi.

MALATTIE ENDOCRINE
Conosciamo bene le malattie neurologiche che dipendono da queste sindromi, in realtà sono
poche.
L’encefalopatia metabolica ha tantissime cause. Le neuropatie e le mielopatie hanno una lista di
cause perché il nostro organismo risponde con un danno del SN che è un danno mielopatico,
neuropatico o una sindrome di Wernicke, non sono tanti e quindi possiamo spesso arrivare a fare
una diagnosi con facilità. Le malattie degli ormoni spesso ci colpiscono perché c’è una mielopatia,
cioè un danno del midollo.

MALATTIE VASCOLARI
Le malattie dei vasi sono di 2 tipi: entrambe sono caratterizzate dall’esordio acuto, da sintomi tipo
lo stroke ma noi sappiamo di dover differenziare due cose. Se ci fosse qualcuno con sospetto di
rischio vascolare e viene portato al pronto soccorso, qual è il primo esame che si fa? TC perché
evidenzia bene il sangue e io devo sapere due cose, se c’è sangue, quindi se c’è un danno nella
sostanza cerebrale, negli spazi subaracnoidei o sotto o extradurali e in tutti gli spazi dove si può
accumulare sangue o se c’è infarto, che è causato da un danno dei vasi che può essere la trombosi,
l’embolo o anche la vasculite.
Qual è il primo criterio per fare una terapia anticoagulante? Dobbiamo sapere che non c’è sangue
perché se fai il trombolitico e c’è del sangue rischi di uccidere il paziente. Quando il paziente ha dei
sintomi e il medico capisce che può esserci un infarto, viene portato a fare una TC perché deve
capire se c’è trombolisi. Se c’è, si dissolve il trombo, si ripristina la circolazione per permettere di
recuperare un buon flusso. La trombolisi deve essere fatta rapidamente.

MALATTIE ESTRINSECHE
Distinguiamo vari livelli:
Tra le malattie estrinseche del CERVELLO le più importanti sono i traumi, poi abbiamo i tumori, gli
ascessi le grosse cavità idrocefaliche.
La stessa cosa l’abbiamo nel MIDOLLO SPINALE, dove abbiamo traumi, ascessi, tumori. C’è una
malattia particolare nel midollo di compressione dall’esterno dalla deformazione dell’artrosi
cervicale, che è la spondilopatia cerebrale.
Tra le malattie dei NERVI e delle RADICI, la più comune è la radicolopatia. I segni più frequenti di
lesione sono lombari e cervicali.
Fra le lesioni dei PLESSI, che sono quelle strutture intrecciate che originano dalle radici e vanno
verso i nervi periferici, abbiamo una serie di lesioni da estrinseco molto importanti. I traumi, le
infiltrazioni da tumore e la malattia da raggi.
Le lesioni dei nervi periferici sono quelle da compressione, in alcune zone deboli ad esempio il
tunnel carpale, i nervi sono compressi in punti particolari dove sono ristretti dalla presenza di ossa
e tendini, quindi abbiamo una lesione dei vari nervi nelle gambe o negli arti superiori e si
chiamano lesioni da intrappolamento.

MALATTIE INSTRINSECHE
Le malattie intrinseche possono essere divise in vari gruppi (MIND PIG):
- Metaboliche
- Infettive
- Neoplastiche
- Degenerative
- Parossistiche
- Immunologiche
- Genetiche
Questo acronimo ci cerve perché ogni volta che abbiamo una malattia metabolica che non
riconosciamo, possiamo pensare a questa lista.
M: metabolic, in questo caso il disturbo del metabolismo è molto nel sistema nervoso, non ha
grandi caratteri sistemici quindi con gli esami del sangue non lo vediamo con facilità. Sono delle
condizioni che in genere sono ereditate recessivamente. Generalmente in questi bambini si ha un
ritardo nello sviluppo e una regressione intellettuale e quando la malattia è grave ci sono le
convulsioni. La fenil-chetonuria è la malattia dello sciroppo d’acero perché le urine ne ricordano
sapore ed odore.
Altre condizioni ci sono già alla nascita ma si vedono solo in età adulta. Sono in genere malattie
muscolari.
Le malattie mitocondriali possono dare convulsioni, sordità, disturbi del metabolismo e miopatia.

I: infectious, Da noi quelle che si vedono sono essenzialmente le meningiti virali e batteriche.
Quando i virus e i batteri colpiscono il cervello si parla di encefalite. Le malattie che colpiscono nel
mondo e che in Italia sono eradicate sono lebbra, malaria cerebrale e tbc, in particolare la
meningite tubercolare (queste ultime due ci sono di importazione). Abbiamo poi delle malattie più
rare, una di queste è la malattia di Lyme, città moscosa nel Connecticut, in cui si è capito che una
malattia presente endemicamente era causata da un batterio e dà delle manifestazioni che
possono colpire anche il SN.
È stato visto come l’origine della degenerazione nervosa di alcune malattie sia dovuta ai prioni
come la Creutzfeldt-Jacob e anche la mucca pazza è un prione e provoca delle demenze.

N: neoplastic. Ci sono 3 aspetti nelle neoplasie. Uno sono i tumori primitivi, tumori del cervello in
questo caso; l’altra sono i tumori secondari, quindi le metastasi. Ma c’è un altro aspetto che sta
diventando più importante, sono le sindromi paraneoplastiche. Non sono delle malattie
metaboliche ma sono come delle patologie autoimmunitarie in cui la risposta dell’organismo al
tumore va a ledere una serie di altri organi, ad esempio per quanto riguarda il sistema nervoso
abbiamo un’encefalite che si chiama encefalite limbica, una sindrome che sembra la
miastenia, oppure una degenerazione cerebellare.
Caso clinico: Un ingegnere argentino ha iniziato ad andare fuori di testa e ad essere aggressivo. È
stato trovato che aveva un piccolo tumore polmonare e aveva anche un grosso danno del tessuto
limbico che creava la sindrome di aggressività e una demenza. Il tumore polmonare non è stato
neanche operato perché era talmente piccolo che non creava nulla. È una malattia che ha portato
a morte per la sindrome paraneoplastica.

D: degenerative. Malattie degenerative significa che le cellule stanno degenerando. I neurologi


hanno creato questo nome perché queste malattie esordiscono e si sviluppano molto lentamente;
in genere non si capisce neanche il punto preciso. Ci sono anni di lesioni asintomatiche poi piccoli
segni ed in fine si riesce a fare la diagnosi.
Piano piano in queste malattie stiamo scoprendo dove è l’alterazione. Per esempio nella malattia
di Huntigton abbiamo capito che c’è un’alterazione dell’huntigtonina, anche nella malattia di
Alzheimer ci sono delle proteine che sono alterate.
Queste malattie le classifichiamo in base ai livelli del sistema nervoso. Tra le più importanti
abbiamo l’Alzheimer, che era una malattia prototipica di demenza e si chiama così perché era un
professore tedesco che l’ha portata in tutto il mondo ma è stata scoperto da un italiano, Luca
Perusini. La malattia di Pick è un po’ più localizzata.
Poi abbiamo la malattia di Huntington che è una malattia causata dai disturbi di movimento e
alterazioni psichiatriche.
Altra malattia degenerativa è la malattia di Parkinson, caratterizzata da tremori, rigidità, disturbi
del movimento, lentezza. Queste sono tutti esempi di malattie degenerative in cui i neuroni, di cui
conosciamo la funzione, si trovano nel cervello.
Nel tronco dell’encefalo e nel cervelletto citiamo la paralisi bulbare progressiva e la degenerazione
cerebellare.
Nel midollo spinale la malattia che ricordiamo è quella del motoneurone o SLA, quindi la cellula
che degenera è una popolazione neuronale con una funzione specifica e va avanti a degenerare
progressivamente e lentamente.
Tra le malattie del nervo periferico, abbiamo una serie di patologie che colpiscono i nervi e sono i
nervi motori e sensitivi e si chiamano neuropatie ereditarie sensitive e motorie.
Una malattia degenerativa del muscolo è la distrofia e ve ne sono più tipi.
P: paroxysmal. Le malattie parossistiche sono raggruppate per lo sviluppo iperacuto. Una di
queste è l’epilessia, altre sono gli attacchi di emicrania. Insorgenza in tempi molto brevi.
I: immunological. Le malattie immunologiche sistemiche, in questo caso autoimmunitarie. Anche
in questo caso le malattie autoimmunitarie vanno a colpire il SN. La sclerosi multipla è la malattia
autoimmunitaria che colpisce il sistema nervoso centrale in varie parti.
La malattia autoimmunitaria che colpisce i nervi periferici e crea una sindrome di neuropatia e si
chiama malattia infiammatoria demineralizzante e prende il nome di due neurologi, Guillain e
Barré, che erano due neurologi belga e francese che entrambi facevano i neurologi volontari
durante la Prima Guerra Mondiale e hanno anche capito la circolazione del liquor. Quando la
malattia autoimmune colpisce la placca neuromuscolare, la malattia è la miastenia gravis
(debolezza muscolare), una volta si moriva in particolar modo perché gli attacchi più gravi
impediscono di respirare. Gli anticorpi vanno a ledere la trasmissione muscolare.
Quando il sistema immunitario attacca con anticorpi il muscolo direttamente, abbiamo una
miosite che è una patologia di cui ve ne sono varie forme di cui la più grave la polimiosite e la
dermatomiosite è la forma che colpisce non solo i muscoli ma anche la pelle. Sono tutte
caratterizzate dal fatto che hanno dei periodi di attacco e dei periodi di recupero. Ora abbiamo
una serie di terapie che possono portare alla fase di recupero.
G: genetic. Ad esempio, la malattia di Huntington, di cui ora sappiamo quali sono le condizioni
genetiche che la determinano. Spesso se l’alterazione è specifica io cerco di arrivarci direttamente.
VISITA DEL PAZIENTE
Cosa fa il neurologo? Prima chiede dei sintomi del paziente e non è facile perché spesso i pazienti
non riescono a descriverli bene, poi guarda come cambia nel tempo il sintomo (come esordisce e
sale nel tempo), poi c’è la fase dell’ipotesi cioè facciamo un’ipotesi ed un piano di diagnostica
differenziale. Se un paziente sta indementendo, può avere idrocefalo o Alzheimer, quindi faccio
un’ipotesi e la devo poi testare, devo cercare di mettere assieme tutti i sintomi e informarmi dei
fattori di rischio.
Nell’anamnesi c’è uno screening della storia clinica ma devo anche considerare quale sia l’impatto
della malattia neurologica sulla sua vita, in casa, a lavoro e in famiglia.
Poi abbiamo la storia medica precedente, ad esempio se ha avuto problemi alla nascita e
sembrano domande lontane ma servono per instaurare un rapporto con il paziente. Si deve
conoscere la storia farmacologica del paziente; spesso il paziente ricorda i farmaci, quindi se dice
che prende l’amlodipina capisco che è iperteso. Poi la storia sociale e familiare; dobbiamo cercare
di mettere assieme le cose.
Dobbiamo inoltre sapere sempre età e sesso, la prevalenza manuale (destro o mancino), il lavoro,
la storia precisa di quello che sta succedendo ora e di quello che è successo nel passato. Poi
abbiamo una serie di domande di neurologia e la storia familiare.
Se il paziente non ci dice nulla, possiamo ripetere al paziente per facilitarlo es “ha mal di testa,
disturbi di memoria, vertigini, perdita del senso dell’equilibrio, blackout (cioè nero, perdita di
coscienza), cambiamento dell’olfatto, del gusto, problemi visivi (come la visione doppia, cioè la
diplopia), disturbi nel linguaggio o alla deglutizione, debolezza agli arti, formicolii?”
Quando andiamo a vedere il paziente, nella maggior parte delle volte la diagnosi è ipotizzata ma
poi dobbiamo guardare e investigare i sintomi e le varie parti del SN. C’è una sindrome
neurologica, quindi associazione di segni e sintomi, ha una lesione singola che può spiegare vari
livelli. Se i sintomi sono tutti frontali possiamo pensare ad una lesione frontale ma se sono frontali,
parietali e occipitali, possiamo pensare alla presenza di lesioni multiple. A questo punto possiamo
formulare l’ipotesi e testarla.
Nel fare l’esame neurologico, noi facciamo una serie di tappe e questo si chiama esame
neurologico standardizzato. Sono 10 tappe.
Cosa andiamo ad esaminare? Prima la postura e l’equilibrio nella marcia, la direzione delle pupille,
il campo visivo, la fondoscopia (cioè guardiamo il fondo degli occhi con l’oftalmoscopio), il
movimento degli occhi e la posizione dello sguardo verso un lato o verso un altro, la sensazione
del volto nelle 3 branche dell’area trigeminale, movimenti facciali (aprire e chiudere gli occhi,
mostrare i denti, tirare fuori la lingua), la flessione del collo, gli arti, il tono, la forza muscolare (che
viene testata in vari distretti), le sensazioni e noi in genere guardiamo gli arti inferiori perché nella
maggior parte delle malattie neurologiche le sensazioni sono alterate gli arti inferiori.

cuore
Il neurologo deve guardare tutto, quindi sicuramente guarderà il cuore, ci possono essere
alterazioni nel cuore che predispongono allo stroke oppure il polmone o segni di vasculiti nelle
dita, il ritmo cardiaco, il fegato, la pressione sanguigna e le varie alterazioni. La visita deve essere
completa. A noi interessa lo stato mentale, le funzioni superiori, i nervi cranici, gli arti, i riflessi
osteotendinei (quelli che si fanno con il martelletto), i livelli sensitivi, la coordinazione e
l’equilibrio.

linguaggio
Dobbiamo conoscere completamente quali sono per ogni sintomo le aree neurologiche coinvolte e
le funzioni. Quando un paziente ha un problema che riguarda la funzione del linguaggio, partiamo
dall’orecchio, in cui il suono viene trasdotto e arriva al Sn. Se il danno è all’orecchio e al nervo
acustico, l’udito è perso e la malattia è la sordità; il paziente non parla perché è sordo. Poi
l’informazione va, raggiungendo il tronco dell’encefalo e nell’area di Wernicke, la cui funzione è la
comprensione del linguaggio quindi se la lesione è nell’area di Wernicke, la malattia è l’afasia
fluente perché il paziente dice un sacco di parole ma le dice a caso, non si capisce.
Se è lesa l’area motoria, la difficoltà non è nel capire ma nell’esprimersi, nel produrre le parole.
Queste due patologie, a livello della generazione e dell’integrazione del linguaggio, si chiamano
afasie.
Quando sono lesi i tratti corticospinali o il cervelletto, quando si ha un problema dovuto ad un
danno motorio, parliamo di disartria perché abbiamo difficoltà ad articolare il linguaggio. Può
essere di tipo cerebellare oppure può essere di tipo cortico-spinale e si parla di disartia spastica.
Quando sono lese le altre vie, cioè il faciale, l’ipoglosso, il vago, parliamo di altri tipi di disartria.
Quando la lesione è nella laringe, la cui funzione è quella di modulare il flusso di aria respiratorio e
modulare i suoni, noi parliamo di disfonia, un esempio di disfonia l’abbiamo durante la laringite
con disfunzione delle corde vocali.

memoria
Nelle malattie neurologiche spesso abbiamo problemi di memoria. Dobbiamo distinguere alcuni
aspetti diversi della memoria. Dobbiamo distinguere tra amnesia retrograda e anterograda. Uno
degli aspetti fondamentali della nostra coscienza è la ricostruzione del tempo. Quando non lo
sappiamo fare significa che vi è un disturbo e quindi abbiamo un’amnesia retrograda quando non
sappiamo più tornare indietro e un’amnesia anterograda quando non siamo più in grado di fare
delle memorie nuove andando in avanti.
Abbiamo almeno 3 aree diverse, molto grosse, che corrispondono a 3 diversi tipi di memoria. La
memoria episodica mette via le cose che ho fatto: ad es io ho sbagliato a mettere l’orario sulla
lezione, io questa cosa l’ho messa nel sistema limbico, ippocampo, talamo e circonvoluzione
limbica e poi ho parlato della visita neurologica sperando che vi sia passata nel lobo temporale, la
corteccia temporale è il punto dove mettiamo le cose che abbiamo imparato, si chiama memoria
semantica.
Poi abbiamo la memoria procedurale che è messa nella corteccia cerebrale, es impariamo ad
andare in bicicletta, ad eseguire un intervento chirurgico.
Poi c’è un altro lobo ancora ed è quello temporale, dove immagazziniamo i vari eventi.
La memoria a breve termine è quella quando facciamo una cosa: ad es io per un’ora posso
ricordarmi con facilità il numero di presenti ma non ricordo il numero dei presenti che ci sono stati
la volta scorsa. Abbiamo dei comparti della memoria che si riempiono di continuo; le informazioni
passano da tutte queste aree e infine vanno nella memoria a lungo termine, che è permanente. I
banchi della memoria a lungo temine sono quelli che non si perdono nell’Alzheimer. L’Alzheimer
spesso riesce a ricordare le cose antiche ma non riesce a formarne di nuove.

palpebre
Quali possono essere le alterazioni che vediamo nelle palpebre? neurogeniche, neurogeniche,
neuromuscolari, miopatiche e meccaniche. Dobbiamo riconoscere una serie di sindromi, la
sindrome di Horner, una sindrome simpatica, la paralisi del terzo nervo cranico, la miastenia
gravis, la miopatia, la deiscenza aponeurotica nell’anziano. Poi guardo le pupille e le loro risposte,
la dimensione delle pupille e la loro risposta alla luce. Il riflesso fotomotore diretto ci permette di
capire dove sono le alterazioni nel SN.

occhi
Con l’esame del campo visivo il neurologo guarda i segmenti del capo visivo in cui il paziente non
vede. Se è leso il nervo ottico non ci vede da quell’occhio. Ci può essere lesione completa di un
occhio. Le quadrantoxie, lesione del chiasma otico, dove le vie si incrociano, possono essere
superiori, inferiori e congruenti, incongruenti; possono essere da lesione del lobo frontale,
parietale, occipitale e ottico.
Come si guarda il fondo dell’occhio? Con l’oftalmoscopio, apparecchio la cui lente ci permette di
focalizzare il nostro occhio con la retina del soggetto. Questa diottria deve essere la somma delle
nostre e di quelle del paziente e se è corretta la diottria che usa, il medico vede il fondo
dell’occhio. Il medico guarda il fondo dell’occhio.
Cosa vediamo sul fondo dell’occhio? L’aumento della pressione con l’ingolfamento delle vene,
l’estroflessione della papilla del nervo ottico, l’atrofia del nervo ottico con grande riduzione del
volume, segni del glaucoma, della pressione aumentata e del diabete. Una volta il neurologo era
anche lui un oculista, ora si fa fare tutto all’oculista perché ha dei macchinari migliori.

Nervi cranici (12): olfattorio, ottico, oculomotore, trocleare, trigemino, abducente, faciale,
vestibolococleare, glossofaringeo, vago, accessorio, ipoglosso. III, IV e VI controllano il movimento
del globo oculare.

Aspetti motori
Con la visita possiamo esaminare gli aspetti motori, lo studio della potenza del muscolo.
Nell’analizzare il paziente, il neurologo ha un modo di ragionare basato sui gruppi muscolari,
quindi vengono fatti fare movimenti specifici come ad esempio l’abduzione della spalla, che è un
movimento creato dal muscolo deltoide. Io devo sapere cosa comanda il deltoide, che è il nervo
ascellare e devo anche sapere quale è la radice che comanda il nervo deltoide. La funzione del
nervo deltoide è una spia del distretto unico chiamato neuromero. Il pz che non solleva la spalla ci
può essere una lezione di CV, nervo ascellare, deltoide, dei tendini o della cuffia dei rotatori
oppure una lesione dei sistemi centrali. L’esame per gruppi neuromuscolari si basa sul
riconoscimento dei vari livelli.
In queste figure vediamo movimento, nervo, radice.
Abbiamo i riflessi osteotendinei.

Per la coordinazione, i test più importanti sono il test


indice-naso, noi vogliamo che il paziente raggiunga il dito
e si valuta la velocità e la correttezza del movimento.
Siccome il disturbo di coordinazione prevale sugli arti inferiori, l’altro test di grande significato è il
test calcagno-ginocchio, cioè con il calcagno vai a toccare il ginocchio e poi vai a strisciare lungo la
cresta anteriore della tibia fino al piede.

NEUROFISIOLOGIA CLINICA
Noi studiamo il cervello attraverso l’elettroencefalogramma, che
registra l’attività clinica del cervello. Le malattie che sono più
interessate dallo studio di questa attività elettrica sono le
epilessie, poi il paziente in coma. In questo
elettroencefalogramma riconosciamo i potenziali più appuntiti
che sono caratteristici le scariche epilettiche e questo ci serve per
fare la diagnosi.
Poi abbiamo una serie di altre alterazioni che possiamo osservare
nelle altre patologie, quindi nelle encefaliti, nelle malattie metaboliche, ma poi abbiamo una serie
di altri metodi per studiare il SN e uno di questi è quello dei potenziali evocati.
Nell’elettroencefalogramma il cervello funziona per conto suo, invece nel potenziale evocato noi
diamo uno stimolo ed osserviamo la risposta: ad es dò uno stimolo visivo. Si chiama potenziale
evocato visivo se do uno stimolo luminoso e le risposte le ottengo dall’area occipitale; non è una
singola risposta. Se il paziente ha una neurite ottica, l’occhio con la neurite ottica non fa vedere
niente.
Come per le vie visive, posso far passare queste informazioni in tutte le altre vie: nelle vie
acustiche, nelle vie somestesiche, nelle vie motorie e questo ci permette di documentare se le
alterazioni ci sono e dove sono e quanto gravi sono le alterazioni e spesso ci indica che evoluzione
può avere.

Il vantaggio della neurofisiologia è che è basata proprio sulle lesioni dei sistemi neurologici. La
neurofisiologia sta avendo un grande successo poiché è correlata con l’evoluzione delle malattie.

Un altro esame che viene spesso chiesto è l’elettromiografia, con cui si studia la funzione dei nervi
e dei muscoli. Con delle stimolazioni elettriche sul nervo, a vari livelli e poi registriamo dal muscolo
e riusciamo a ricostruire la velocità di conduzione del nervo nei vari distretti. Quando c’è una
lesione del nervo, ci permette di avere informazioni sulla sua funzione.
Esempio: la lesione del nervo faciale nel caso in cui il nervo sia paralizzato. Io posso misurare se il
nervo ancora conduce e quante delle sue fibre conducono e quindi prevedere l’evoluzione; se le
fibre residue sono superiori al 5% delle totali ho una buona possibilità di recupero, viceversa se
sono inferiori all’1%.

L’elettromiografia si caratterizza di 2 test: test di conduzione nervosa e analisi del muscolo. La


prima si compie usando solo elettrodi di superficie, la seconda si esegue usando degli aghi che
vengono messi nel muscolo e permettono di studiare il funzionamento di tutti i neuroni del
muscolo e delle cellule muscolari e posso documentare una serie di patologie.
Nel caso di lesione al nervo faciale, con l’ago elettrodo nel muscolo documento che le fibre son
ancora continue, se l’adesione è totale non vedo nulla. Raramente la lesione del faciale è completa
al 100%. La paralisi a frigore ha vari aspetti di durata ma raramente dura più di tanti mesi. Il
neurofisiologo ha quest’arma che gli consente di studiare quasi tutti i nervi, ammesso che siano
accessibili le strutture stimolanti.
Il V motorio lo vado a stimolare con uno stimolo magnetico che ci permette di eccitare
direttamente la corteccia motoria, quindi andando a registrare dalla lingua posso ricostruire com’è
il funzionamento di tutti i nervi anche quelli che non hanno un repere facilmente accessibile. I
nervi più difficili da studiare sono quelli dentro al cervello e quelli profondi dell’addome, in questi
casi si usano le tecniche di stimolazione magnetiche.
NEUROLOGIA TIROCINIO 29.10.2020

Prof. Lolli

Sbobinatore: Gaia Aristarchi Revisore: Giulio Stera

In questa e nella prossima lezione faremo una simulazione di un esame neurologico (per tutta la
lezione il professore fa vedere un video). La parte più difficile dell’esame neurologico è l’esame del
SNP, però non ci soffermiamo solo sul sistema nervoso periferico, è importante conoscere anche il
SNP perché è l’effettore di ciò che fa il SNC. C’è una distinzione un po’ fittizia tra SNC e SNP, anche
su base anatomica, il SNP è al di fuori delle meningi, mentre il SNC è al di dentro delle meningi. Si
tratta si una definizione un po’ fittizia e su base esclusivamente anatomica. Un concetto molto
importante è quello dell’integrazione tra questi sistemi e c’è in gioco anche il sistema osteo-
articolare. Per esempio, se il paziente non muove un arto, possono esserci in gioco vari livelli: SNC,
SNP e anche il sistema osteo-articolare.

ESAMINAZIONE CLINICA DEL SISTEMA NERVOSO

Per arrivare alla diagnosi dobbiamo anche imparare a visitare il paziente e per farlo dobbiamo
avere una tecnica che è quella dell’esame neurologico. Tutto ciò che viene fatto, viene fatto in
modo sistematico, cioè una serie di componenti che seguiamo rigorosamente, una lista di cose da
fare, non sono messe a caso: si parte dal livello più generale e si arriva al livello particolare.
Quando si studia il SNP abbiamo poi da valutare anche la parte centrale e che cosa fa il sistema
osteoarticolare. Vediamo una serie di tappe che dovrebbero essere separate per i nervi cranici.

Cominciamo con il fare una descrizione molto semplice


sull’anatomia perché le componenti dell’anatomia sono
sempre basilari. Partiamo dall’inizio con l’anatomia più
grossolana. Nell’immagine vediamo il midollo spinale,
vediamo: 8 nervi cervicali, 12 nervi toracici, 5 nervi
lombari (lui dice 8), 5 nervi sacrali e poi dei nervi coccigei.
Il midollo spinale inizia dal midollo allungato e termina a
livello del cono midollare ad un livello relativamente alto,
tra C12 e L1. In questo caso, parliamo dell’osso, ma il
livello del neuromero (la struttura nervosa) non
corrisponde a quello dell’osso, questo per un fenomeno che si chiama ascensione, il midollo non
riesce a crescere con la stessa rapidità con cui cresce la struttura osteo-articolare. Parliamo di
ascensione ma in realtà è la colonna vertebrale che è cresciuta verso il basso più rapidamente. È
ovvio che qui, i nervi che originano devono deflettersi verso il basso. Nella porzione più in basso
troviamo solo i nervi e non il midollo. Questa struttura più visibile formata dal raggrupparsi di
queste radici che vanno verso il basso, dato che sembra una coda di cavallo, si chiama cauda
equina, in questa porzione non c’è più il midollo.
Questa è la struttura del midollo spinale, abbiamo tre
membrane a rivestire: la dura madre, l’aracnoide e la pia
madre. Questa è l’immagine classica della sostanza grigia con
forma a farfalla all’interno del midollo spinale che circondata
da sostanza bianca. Poi vediamo l’origine delle radici e i nervi
periferici, radice anteriore che porta le fibre motorie e radice posteriore che porta le fibre
sensitive che vengono dalla periferia. La dura è un tessuto connettivo spesso, molto resistente, è
la barriera meccanica con l’esterno, l’aracnoide è invece una struttura che contiene i vasi, molto
più delicata, la membrana che riveste il midollo spinale è la pia madre.

Il legamento denticolato ancora il midollo spinale all’osso.

Qui abbiamo una sezione di midollo spinale vista dall’alto,


queste formazioni di sostanza grigia che sono all’interno del
midollo spinale, le chiamiamo corni, quello che va
posteriormente si chiama corno posteriore o dorsale, quello
che va anteriormente si chiama corno anteriore o ventrale,
poi c’è un corno che va verso il lato e si chiama corno
laterale.
Le cellule che sono contenute in queste strutture sono molto diverse: il corno dorsale, si vede
chiaramente, è sulla continuazione della radice posteriore, è sensitivo, c’è infatti un ganglio
sensitivo, è costituito dalla continuazione degli assoni che sono afferenti, portano la sensibilità
dalla periferia; i motoneuroni invece sono localizzati nel corno anteriore, questo è il secondo
neurone della motilità perché il primo è nella corteccia cerebrale, da qui le fibre motorie escono e
vanno nella radice anteriore per arrivare poi in periferia nei nervi e nei muscoli.La forma richiama
una farfalla, sostanza grigia circondata da sostanza bianca. La sostanza bianca è costituita da fibre
mielinizzate che permettono di isolare gli impulsi e trasportarli con grande rapidità dentro
l’assone. Il corno laterale è la sede del sistema simpatico, in particolare del sistema ortosimpatico.

Qui vedete il midollo spinale montato nel resto della colonna


vertebrale: vediamo i muscoli dorsali, le vertebre con il corpo
e le proiezioni posteriori e dentro si posiziona il midollo
spinale e poi vediamo i nervi periferici con due rami, uno
posteriore e uno anteriore. All’uscita dal midollo spinale, il
ramo principale si divide in un ramo posteriore che va ai
muscoli dorsali e in un ramo anteriore che va al resto
dell’organismo. Ci sono poi dei segmenti di connessione tra midollo spinale e il sistema simpatico,
sono i gangli simpatici che stanno al davanti della colonna.
È importante parlare anche dell’organizzazione vascolare,
nel midollo spinale abbiamo delle arterie che originano
vicino ai nervi, passano, viaggiano sulla superficie del
midollo spinale e poi si connettono in arteriole. Abbiamo
due arterie posteriori e una arteria anteriore.

Quando analizziamo il sistema periferico, per esempio voglio parlarvi del plesso brachiale che è
quello più complicato, noi dobbiamo parlare di vari punti:

-principali nervi periferici che danno innervazione agli arti, ma noi dobbiamo anche sapere, non
solo come si chiamano i singoli nervi,

- ma come si chiamano le radici da cui originano

-come il nervo si distribuisce nell’arto o nell’organismo

-e che cosa faccia

Qui vado molto rapidamente perché non vi posso affollare


con troppi dettagli anatomici a livello di questo sistema
(plesso brachiale). La situazione è molto complicata, per
rendere più facile dobbiamo sapere: dove originano le radici
nervose, nel plesso brachiale originano da C4, C5, C6, C7, C8
e T1, qui c’è un intreccio, le radici si riuniscono, si dividono
e si distribuiscono nei nervi periferici. I rami che abbiamo
visto originare e dividersi si chiamano tronchi nervosi.

Parliamo, per esempio, di un nervo periferico, il nervo muscolo-cutaneo,


origina da C5 e C6, ha un intreccio all’interno del plesso, in questo caso
è un nervo motorio e vediamo i muscoli innervati: il coracobrachiale, il
bicipite e il brachiale. Ma è anche un nervo sensitivo, ha un ramo
sensitivo che è il nervo cutaneo laterale dell’avambraccio e del braccio.

Qui vediamo il territorio di distribuzione del nervo muscolo-cutaneo.

Andando avanti così, sarebbe opportuno prendere in esame tutti i nervi del
corpo.
Prendiamo in esame un altro nervo, il nervo cutaneo laterale della
coscia, questo nervo origina nell’addome, viaggia all’esterno dei
nostri fianchi, va ad innervare una regione della coscia che è quella
esterna, che si chiama mera, quando è infiammato si vede un
disturbo della sensibilità che è abbastanza fastidioso, si chiama
meralgia perché dà una parestesia di questa regione una serie di
sistemi neurologici.

Adesso dobbiamo a distinguere i sistemi neurologici.

Uno dei più importanti discriminanti nella visita


neurologica è la distinzione fra le lesioni per livello e in
particolare ci interessa la differenza tra il primo e il
secondo motoneurone. Quando è interessato il primo
motoneurone (che è nella corteccia motoria),
l’informazione va nel tratto cortico-spinale e poi arriva
ad una struttura particolare che è la piramide dove, il
fascio cortico-spinale che contiene gli assoni del primo
motoneurone, si divide in due componenti: anteriore e
laterale, la maggioranza degli assoni vanno nel fascio
laterale, sono incrociate, si incrociano nella piramide. Questa via si chiama via piramidale. È
eccezionale che ci sia un sistema così rapido, ci sono solo due neuroni che si muovono: il primo e il
secondo motoneurone. Anche il fascio anteriore si incrocia, però lo fa ad un livello diverso, più in
basso, il risultato è lo stesso perché il motoneurone che viene innervato è quello controlaterale.
Quando poi l’informazione motoria raggiunge il secondo motoneurone, tramite la radice motoria,
il plesso e il nervo, si raggiunge il muscolo. Si parla anche di: upper motor neurones e lower motor
neurones.

Le malattie che colpiscono il primo neurone motorio e il secondo sono differenti. Una malattia che
classicamente ci colpisce per la sua gravità è la malattia degenerativa che colpisce primariamente i
motoneuroni, si chiama SLA (sclerosi laterale amiotrofica), proprio perché si vedeva chiaramente,
all’anatomia, l’atrofia di questo fascio piramidale: sclerosi perché è una malattia degenerativa,
laterale perché c’è il fascio laterale, amiotrofica perché alla fine vanno via i muscoli.

Questa immagine ci fa capire meglio le vie di origine quali sono: il


solco più centrale e le aree ?.
Quali sono le aree possibili di malattie e come appaiono?
Avevamo parlato dell’infarto cerebrale, è chiaro che
l’infarto cerebrale appare come una lesione del
motoneurone superiore. Il motoneurone superiore può
essere leso, per esempio, una malattia degenerativa più in
basso (frase che non capisco), la sindrome del motoneurone
superiore o sindrome piramidale. Tutto quello che è dovuto
alla lesione del secondo motoneurone si chiama sindrome
periferica o
sindrome del secondo motoneurone. Come sono questi due tipi di lesioni? Hanno caratteristiche
molto diverse.

Le lesioni del motoneurone superiore producono:

-un aumento del tono muscolare

-una debolezza particolare che è una debolezza degli estensori dell’arto superiore e dei flessori
della gamba. I pazienti con dei sintomi gravi che sono derivati da uno stroke (che oggi si vedono
molto meno) avranno gli arti superiori gravemente flessi e gli arti inferiori gravemente estesi,
l’arto inferiore è così esteso che il paziente, quando cammina, ha bisogno di far passare la gamba
dall’esterno perché è rigido in estensione. Questo aspetto particolare di estensori degli arti
superiori e flessori delle gambe si chiama a sede piramidale, cioè debolezza piramidale. Questo è
un aspetto molto particolare che ci permette di riconoscere una lesione della via piramidale

-un aspetto che vediamo con grande facilità è l’aumento dei riflessi osteo-tendinei, l’azione della
via piramidale è quella di inibirli, la via piramidale inibisce i riflessi periferici proprio per
soprammettere l’azione ?, quando è lesa, i riflessi osteo-tendinei sono esaltati. (frase che non
capisco) e i movimenti trattenuti sono molto dolenti.

-abbiamo parlato dei riflessi osteo-tendinei, ma ci sono altri riflessi, un aspetto particolare è quello
dei riflessi addominali, i riflessi addominali sono assenti

-un segno molto importante è quello della risposta plantare, drusciamo la pianta del piede e
otteniamo quello che si chiama il segno di Babinski. Babinski veniva poco considerato dai suoi
colleghi, ma poi si è riscattato perché ha valutato, testato e interpretato un segno che ancora
usiamo oggi

-un altro aspetto particolare che vediamo in seguito a lesione del motoneurone superiore è il
clono. Vediamo il muscolo, vediamo l’alterazione e vediamo il muscolo rispondere con una serie di
contrazioni che si chiamano clono, il clono può essere di vari livelli di gravità. Quando viene solo se
stimolato è esauribile, stendo un arto e vedo il clono, alcune volte invece basta solo la posizione di
riposo, lo vedremo più avanti.

Le lesioni del motoneurone inferiore producono (si tratta di quella che abbia definito sindrome
periferica, la quale fa le cose speculari):
-il tono muscolare è ridotto, ridotto gravemente, quello che noi chiamiamo flaccido, quando noi
prendiamo un arto e lo muoviamo vediamo che è facilissimo farlo. In condizioni normali i nostri
muscoli non sono completamente flaccidi, ma hanno un tono, invece, nei pazienti che hanno una
lesione sul secondo motoneurone, i muscoli sono proprio flaccidi

-i riflessi osteo-tendinei, che sono quelli facilitati dalla via piramidale, sono assolutamente assenti.
Noi abbiamo un certo tono di elasticità neuromuscolare, quando c’è una lesione del secondo
motoneurone il tono è completamente abolito

-noi abbiamo un basilare riflesso da stiramento che permette al muscolo allungato di rispondere
volontariamente e in caso contrarre i muscoli, è possibile farlo solo involontariamente

- nel caso precedente il muscolo si muoveva troppo e quindi avevamo i cloni, questi muscoli invece
sono deboli. (frase che non capisco), paralisi periferica. I muscoli che vedevamo nella sindrome
piramidale, non erano atrofici perché hanno tutta una serie di contrazioni, possono poi diventare
atrofici alla fine, quando uno è paralizzato. Se invece uno ha una lesione del nervo, avrà il muscolo
?, si chiama atrofia muscolare in questo caso secondaria

-poi ci sono dei movimenti involontari del muscolo che si chiamano fascicolazioni

Abbiamo diviso il sistema nervoso in una serie di componenti e seguiamo questa serie di
componenti. Dobbiamo raccogliere prima le informazioni più importanti, poi integrarle per
arrivare alla diagnosi. Quindi c’è una struttura da seguire e questo ci permette di stare attenti a
non perdere informazioni, se abbiamo la lista davanti, riusciamo a seguire lo schema e a tracciare
meglio dove sono le alterazioni.

Si parte dall’osservazione dei pazienti e alla fine si va a studiare il punto specifico, è molto
importante partire sempre dal generale, altrimenti ci focalizziamo solo su un aspetto e si perdono
tantissime cose.

Questa è la procedura (sulla slide c’è scritto SNP,


ma vale anche per il SNC), sono 9 punti, ci vuole
tempo a fare una visita neurologica.

1.Osservazione generale: la prima cosa che


vediamo nel paziente è come sta in piedi, qual è la
sua postura e il suo equilibrio. Per questo non ho
neanche bisogno di visitare il paziente. Noi
dobbiamo osservare attentamente quello che fa il
paziente non pensiamo mai ora faccio le
osservazioni, ora faccio 2, ora faccio 3.

2.Ispezione: inizio dall’osservazione e poi faccio l’ispezione, da vicino, palpando il paziente,


cercando di capire dove sono i problemi
3. Movimenti passivi: un altro aspetto sarà quello dei movimenti passivi, cioè facciamo noi dei
movimenti al paziente per renderci conto di vari aspetti: l’ipertonia, la rigidità, la flaccidità

4. Movimenti attivi: poi passiamo a fare i movimenti attivi, cioè, richiediamo al paziente di
effettuare dei movimenti e vediamo che cosa succede

5.Forza muscolare: ma dobbiamo valutare anche la forza muscolare. I neurologi sono molto
pignoli perché discriminano tra forza e potenza (forza x tempo), in realtà analizziamo la potenza
muscolare e abbiamo vari modi per farlo,

6. Coordinazione: per il momento siamo andati molto sulla parte motoria, ora andiamo sulla parte
di coordinazione, quindi, facciamo fare delle prove che ci servono per valutare quanto il paziente è
coordinato

7.Riflessi osteo-tendinei

8.Sistema nervoso sensitivo: alla fine raggiungiamo il sistema nervoso sensitivo e vedremo poi vari
test che cercano di capire le modalità sensitive nei vari distretti del corpo

9.Test speciali

MIN 40 -video con il paziente: questo paziente è un culturista, la prima cosa che facciamo è farlo
stare in piedi. Riesce a stare diritto? Sta in piedi correttamente? Già dobbiamo pensare a quali
sono i vari livelli che possiamo osservare. Una delle prime prove che proponiamo è quella di far
stare in piedi il paziente con i piedi uniti. Chiediamo quindi di portare i piedi vicini, ci sono pazienti
che non riescono a farlo perché per stare in piedi hanno bisogno di un allargamento della base
d’appoggio. Questo paziente chiaramente non ha alcun problema, sta a piedi uniti, non sbanda,
non ci sono deviazioni, la testa è diritta, il torace è diritto-

Test di Romberg: un test di equilibrio molto importante è il test di Romberg (neurologo famoso
per l’ottavo nervo cranico).

MIN 42 -video con il paziente: al paziente viene chiesto di allungare le braccia. Il test di Romberg si
basa sulla capacità del paziente di mantenere l’equilibrio anche ad occhi chiusi. Ad occhi chiusi
succede che le informazioni visive sono eliminate, le informazioni visive ci servono a mantenere
l’equilibrio, ma poi abbiamo anche il sistema nervoso sensitivo che ci informa sulle condizioni del
corpo. È una prova che può portare alla caduta. Occhi chiusi, il paziente deve essere rassicurato. Il
paziente che non supera questo test, ha un disturbo della sensazione del corpo-

Equilibrio

MIN 44 -video con il paziente: vediamo la marcia, la cosa più difficile per questa esecuzione è
avere una stanza libera, pulita, dove il paziente possa camminare liberamente. Guardiamo come
cammina, gli viene chiesto di andare fino al muro e di tornare indietro. Poi si fa la prova tallone-
punta, in caso di problemi, il paziente sbanda-
Alcune delle domande a cui si può rispondere guardando il paziente sono: sta camminando con i
piedi separati? Oscilla tra destra e sinistra? Vediamo i muscoli che si rigonfiano? C’è dolore? I
movimenti sono iniziati e terminati normalmente? Trascina i piedi? Sta facendo la marcia a piccoli
passi? Può camminare guardando in avanti senza osservare i piedi?

Abbiamo fatto camminare il paziente, abbiamo guardato la sua


marcia, abbiamo fatto una serie di ipotesi; il neurologo ha
sempre presente che c’è il sistema di integrazione delle
informazioni, è questo che guardiamo. Le informazioni che sono
partite dalla corteccia motoria, tornano alla corteccia motoria
facendo un giro che raggiunge il cervelletto, vengono integrate
con le informazioni che originano dal corpo, il sistema
somestesico che informa la posizione degli arti, originano anche
da queste strutture del tronco, le strutture più importanti sono
vestibolari. Tutto queto giro si chiama interazione cerebellare dove si incontrano le informazioni
di tutte queste funzioni.

Guardando la marcia del paziente possiamo cercare di capire se le alterazioni sono dovute a:

-una malattia del sistema nervoso

-una malattia dei muscoli, ci sarà un malfunzionamento diverso

-se c’è un dolore articolare, avremo una malattia artrogenica

-c’è la marcia dello stroke, quindi malattie vasculogeniche

-c’è una marcia particolare che chiamiamo antalgica, dovuta al fatto che il paziente evita i
movimenti che gli procurano dolore

Per esempio, tra le cause neurogeniche abbiamo: le neuropatie periferiche, ovvero un danno
diffuso dei nervi periferici (fa esempi che non capisco), oppure abbiamo la malattia di Parkinson (il
paziente è rigido, trema), oppure la paralisi da compressione dei nervi cranici, la più frequente è la
radicolopatia lombare, il paziente con le sciatiche.

Oppure, tra le marce per cause dei muscoli: una marcia particolare è quella della miastenia gravis,
oppure gli spasmi muscolari.

Tra le marce artrogenetiche abbiamo: l’artrite dell’anca e della coscia, oppure del ginocchio
oppure da dismorfismi.

Tra le cause vascolari ci sono: quelle dello stroke oppure quelle da lesione dei nervi periferici.

Quando vediamo il piede cadente, cioè il paziente non riesce a stare sulla punta del piede, spesso
pensiamo ad una lesione della radice S1, come nella sciatica. Oppure quando vediamo che il
paziente per camminare deve flettere l’arto, pensiamo all’artrite femorale. Oppure quando
vediamo un muscolo particolarmente debole possiamo pensare alla miastenia gravis. Una marcia
perfettamente normale è un segno di importante normalità.

Vi ho messo dei paletti molto semplici, ma in realtà, il cambiamento


della marcia può derivare da tutta questa serie di fattori, spesso
combinati, quindi non è facile discriminarli.

MIN 52 -video con il paziente: ecco una marcia caratteristica che noi chiamiamo sui talloni, questo
ci permette di ricostruire la forza di dorsi flessione del piede. Vediamo poi i flessori della pianta del
piede con la marcia sulle punte-

Dobbiamo sempre fare delle ipotesi e cercare di identificare le diverse eziologie. Tra le cause di
debolezza muscolare abbiamo: coinvolgimento del nervo periferico, coinvolgimento della radice
nervosa, il disturbo è simmetrico o asimmetrico? Conosciamo tutte le malattie e possiamo iniziare
a pensare alla diagnosi: malattie diffuse, neuropatie periferiche, sclerosi multipla che colpisce
diversi sistemi, il Parkinson.

MIN 54 -Video con il paziente: prova della forza della scoscia e dell’addome (se lo facciamo fare al
professore non riesce a risollevarsi) -

Quello che vediamo in questa parte generale deve poi aiutarci ad indirizzare il proseguimento
della visita andando sulle aree focali.

Passiamo alla fase della palpazione.

MIN 55 -Video con il paziente: il paziente deve essere supino, la stanza riscaldata-

Osservazione dei muscoli

Osserviamo: la simmetria, la grandezza e la forma dei principali gruppi muscolari, l’aspetto delle
articolazioni e degli arti.

Guardiamo se ci sono movimenti involontari o contrazioni spontanee (??, gli spasmi). Andiamo ora
al volume muscolare medio, quando uno ha pochi muscoli si parla di atrofia, quando c’è un
volume muscolare incrementato si parla di ipertrofia. Spesso l’ipertrofia muscolare è secondaria
all’allenamento, ma ci sono anche delle malattie neurologiche che causano delle ipertrofie.

Osservazione del corpo

Poi guardiamo se ci sono: deformità, evidenze di lesioni, cicatrici associate a operazioni o traumi.

MIN 58 -Video con il paziente: al caldo, confortevolmente, si osserva la flaccidità e il tono


muscolare, nello stesso tempo osserviamo il colore della pelle-
Movimenti passivi

Ora passiamo all’esame dei movimenti passivi

MIN 58 -Video con il paziente: il paziente è sempre rilassato, il paziente non deve opporre
resistenza perché è un movimento passivo. In questa posizione può fare solo alcuni di questi
movimenti: flessione ed estensione dell’avambraccio, ci rendiamo conto anche del tono
muscolare, flessione, estensione e rotazione. Non è molto diversa dall’analisi del sistema muscolo-
scheletrico. Prova molto importante del tono muscolare: prendere l’arto che deve essere rilassato,
sollevarlo e farlo cadere, questo è il nostro tono residuo, si rilassa con una certa velocità dovuta al
tono normale. Se il muscolo è rigido, casca di meno, invece, se il muscolo è flaccido sbatte di più-

La rigidità è di due tipi, in realtà i neurologi ne distinguono anche di più:

-una è la rigidità a coltello a serramanico: tipica dello stroke, cioè delle lesioni del primo
motoneurone. Quando apriamo un coltello a serramanico (frase che non capisco), una delle
caratteristiche di questa molla è che per riaprire il coltello, devo fare una forza maggiore, la stessa
cosa nell’arto spastico. L’arto superiore era flesso, cercando di estenderlo, più spingiamo l’arto,
più questo fa una controreazione. Per evitare che insorga la spasticità (non si capisce un cazzo).
Quando si forza l’arto oltre ad un certo livello, la spasticità cede, questo è quello che chiamiamo il
fenomeno del coltello a serramanico, è una caratteristica molto chiara della sindrome piramidale.

-c’è un altro tipo di rigidità, in italiano si chiama rigidità (c’è un po’ di confusione tra italiano e
inglese), la rigidità ha quello che si chiama il fenomeno a tubo di piombo. Una volta gli idraulici non
avevano i tubi di plastica, ma usavano i tubi di piombo, i tuti di piombo che portavano gli idraulici
erano diritti, poi a furia di martellate uno adattava alla forma necessaria per fare gli scarichi, il
tubo di piombo è modificabile nella sua forma, ecco l’analogia. La rigidità del paziente
parkinsoniano è proprio così: il muscolo è rigido, però noi possiamo muoverlo e metterlo in
un’altra posizione, invece il paziente non riesce a farlo con facilità. C’è un altro aspetto molto
caratteristico, quello che in inglese chiamiamo cog-wheel, la troclea dentata è una cosa che
troviamo nei cambi delle macchine che passa per l’articolazione, quindi la ruota ha delle punte e
quando usiamo il cambio sentiamo una serie di stacchi. Il paziente non riesce a fare il movimento
con una sola mandata, ma con una serie di scatti, appare come se fosse un tremore, quando è
molto marcato lo si vede anche con la voce e si sente tremolante come se questi scatti fossero
evidenti anche nella parola.

Movimenti attivi

Passiamo al capitolo dei movimenti attivi. Dobbiamo vedere: quanto è l’estensione del
movimento, il paziente può controllare il movimento, spesso è più importante far vedere al
paziente cosa vogliamo da lui che descriverlo.

MIN 01.08 -Video con il paziente: flessione ed estensione delle spalle, adduzione e abduzione della
spalla. Ci sono altri muscoli. Poi il paziente si posiziona nel lettino. Flessione, rotazione interna ed
esterna, si fa su entrambi gli arti. Flessione dorsale e flessione frontale (penso dica così).
Valutazione potenza

Poi aggiungiamo un livello ulteriore che è l’osservazione della forza, o della potenza, quindi forza x
tempo. È importante sapere come è la forza che ci dobbiamo attendere per ogni articolazione. Far
riferimento ad un ragazzo ventenne allenato o ad un paziente non allenato fa differenza come c’è
differenza tra uomo e donna. A noi interessa fare una valutazione globale sulla forza, in particolare
viene fatto un confronto rispetto alla forza del neurologo, ma può essere importante per valutare
un certo tipo di movimento. Ci sono delle strategie che applichiamo. La riduzione della forza può
essere: generalizzata, asimmetrica, simmetrica (devo sempre paragonare un lato all’altro).
Dobbiamo cercare di capire dove è la lesione: interessa una radice, è una malattia
neuromuscolare. È un paziente ansioso? C’è un dolore che non gli permette di effettuare il
movimento?

Abbiamo due tipi di tecniche:

-una tecnica isotonica: la caratteristica che me la trova è che noi facciamo contrarre il muscolo allo
stesso tono e in questo caso lasciamo che il muscolo faccia il movimento, noi facciamo resistenza e
osserviamo il muscolo che fa il movimento, nel fare il movimento, il paziente aumenta il tono e noi
guardiamo di quanto il tono è aumentato

-una tecnica isometrica: è il braccio di ferro, cioè il muscolo ha la stessa posizione, il muscolo deve
sviluppare una potenza, stiamo confrontando due potenze e vince quello che riesce a forzare, in
questo caso i muscoli non si sono mossi perché siamo partiti da una posizione di ?.

Preferiamo una metodica rispetto all’altra sulla base della comodità di farlo, isometrico vs
isotonico. Come sempre partiamo dal distretto cefalico e si va verso i piedi.

Dobbiamo sapere qual è il gruppo di muscoli che stiamo testando, ma anche qual è l’articolazione
che si sta muovendo e come è chiamato il movimento, il neurologo dovrebbe riconoscere qual è il
nervo che va ad innevare i muscoli che fanno quel movimento, deve anche sapere quali sono le
radici da cui origina il movimento. Dobbiamo dare istruzioni chiare e definite, se il paziente non
capisce dobbiamo farglielo vedere facendo movimenti chiari e decisi, fare sostenere la contrazione
per qualche secondo.

MIN 01.17 -Video con il paziente: il movimento che viene fatto fare al paziente è isometrico, è una
prova isometrica del muscolo deltoide, quindi nervo circonflesso, radice C5 e C6, (non dobbiamo
sapere i nervi in modo così preciso, è solo un esempio di una visita neurologica), ci potrebbe
essere una malattia, una lesione del nervo. Poi flessione dell’avambraccio, brachiale e
brachiradiale, radice C6. Partiamo dal movimento specifico che è quello della flessione
dell’avambraccio, comandato da questi due muscoli. Poi estensione degli avambracci con il
muscolo tricipite. Andiamo all’arto inferiore: flessione della gamba, flessione della coscia. Ci vuole
circa 1 ora per fare una visita così completa, raramente si hanno questi tempi a disposizione.
Immaginate di dare un punteggio ad ognuno di questi muscoli poi alla fine si ha un parametro per
la forza muscolare media. Uno dei muscoli più importanti per la flessione della coscia e il retto
femorale, poi l’iliaco e lo psoas (che di solito vengono messi insieme e chiamati ileo-psoas, ma
sono due fasci diversi). Poi flessione del ginocchio, questi sono i muscoli del polpaccio

Nel SNP facciamo un po’ di confusione perché abbiamo dei nomi che derivano dal latino, dei nomi
che sono stati modificati in inglese, dei nomi che derivano dal latino ma letti all’inglese, quindi è
difficile trovare un’armonia. C’è quindi un po’ di confusione sulla denominazione dei movimenti e
dei muscoli-

Clono

MIN 01.24 -Video con il paziente: Ora cerchiamo di vedere il clono. Come facciamo a vederlo? Sta
stirando il quadricipite femorale, non succede niente, questo è un paziente sano, poi si ripete
dall’altro lato. Poi, tenendo il piede, stende il polpaccio. Qui (MIN 01.25) vediamo la stessa cosa in
una paziente con la sclerosi multipla, questo è un clono inesauribile, è molto fastidioso per il
paziente, c’è sicuramente anche la spasticità-

Il clono fa pensare a lesioni del primo motoneurone, è frequente nei pazienti con la sclerosi
multipla, oppure si ha nei pazienti che hanno lesioni del midollo spinale con coinvolgimento della
via piramidale. Il clono può essere estremamente fastidioso, abbiamo dei farmaci per limitarlo,
abbiamo la possibilità di usare la tossina botulinica, oppure vengono impiantate delle sostanze
farmacologiche a livello del midollo spinale che cercano di ridurlo perché aggiunge un disturbo
grosso alla paralisi. Sono le malattie degenerative che creano proprio dei fenomeni di para-paresi,
quando c’è una para-paresi, la spasticità è molto invalidante. Ricordiamoci che nel neonato il
sistema piramidale non è ancora maturo, quindi è un momento della nostra vita in cui può essere
fisiologico.

Coordinazione

La tappa successiva è la coordinazione. Quando vogliamo fare una


prova per la coordinazione, analizziamo il cervelletto, ma anche il
sistema somestesico che deve portare le informazioni verso il
cervello. Quindi guardiamo più sistemi insieme. La coordinazione è il
risultato di informazioni provenienti da: muscolo, legamenti, tendini,
pelle e il sistema visivo. La via propriocettiva e la via della posizione
articolare passano per le colonne posteriori del sistema lemniscale, passano per il talamo e
arrivano poi alla corteccia somestesica.
Questo è lo schema della coordinazione motoria, abbiamo: la
formazione reticolare, il cervelletto.

MIN 01.29 -Video con il paziente: questa è la prova di Romberg però la potenziamo ancora per
vedere la coordinazione del paziente, vengono applicati dei movimenti inaspettati, il paziente ha il
suo sistema di coordinazione che lo riporta alla posizione di riposo. Se questo test viene eseguito
in un paziente con problemi neurologici, questo casca. Un’altra prova è la prova indice-naso.
Questa è fatta all’inglese, il paziente deve portare la punta al naso. Un altro test di coordinazione è
il movimento alternato rapido (è il giochino che facciamo da bambini), si esegue a destra e a
sinistra. Una incapacità di fare movimenti alternati rapidi si chiama disdiadococinesia.

Siccome il SNP svolge un ruolo importante nell’integrazione di queste funzioni, uno dei punti più
difficili per il mantenimento dell’equilibrio è proprio lo ? quando uno ha queste malformazioni.
Una prova veramente molto potente per valutare la coordinazione, è la prova tallone-ginocchio,
quindi facciamo avvicinare il tallone al ginocchio poi viene chiesto di far scivolare la gamba lungo la
cresta, se il paziente ha dei disturbi della coordinazione, sbagli la mira, sbatte, non riesce a
mantenere la posizione, è come se fosse la prova indice-naso, ma è molto potenziata. Un aspetto
molto importante è quello della coordinazione del tronco (è questo che ci ammazza quando
abbiamo una malattia), per mantenere l’equilibrio globale, dobbiamo coordinare i movimenti del
tronco. MIN 01.32: chiediamo al paziente di bloccare l’azione degli arti e deve mantenere la
posizione correttamente durante il movimento-

Test di posizione articolare

Abbiamo detto che la posizione articolare è molto importante in queste situazioni, per valutare la
via somestesica possiamo andare a guardare direttamente le articolazioni, facciamo dei test che
chiamiamo test di posizione articolare.

Se guardate la via, è sempre la via delle colonne posteriori del


lemnisco mediale, queste fibre originano nelle articolazioni,
raggiungono la corteccia cerebrale somestesica. Le fibre
passano nel ganglio, attraversano il midollo spinale, vanno alla
colonna posteriore della via del lemnisco mediale, arrivano nel
tronco encefalico, poi arrivano ad un nucleo sensitivo molto
importante che sta dentro al cervello che si chiama talamo e di
qui raggiungono la corteccia somestesica.

Atassia
Quando abbiamo una cattiva coordinazione dei movimenti il sintomo lo chiamiamo atassia (tassia
significa buona coordinazione), una atassia causa una irregolarità del movimento (il movimento
non viene iniziato e concluso bene). Distinguiamo alcuni tipi di atassia, in alcuni casi è dovuta al
difetto di questa sensazione articolare che stiamo descrivendo, in altri casi è dovuta al difetto della
coordinazione a livello cerebellare. Una delle caratteristiche dell’atassia è che anch’essa è
associata con dei tremori, però, questi tremori sono evidenti nell’azione, mentre il paziente svolge
il movimento.

MIN 01.36 -Video con il paziente: ecco i test di posizione articolari. Il neurologo sta descrivendo
quello che farà. Parte dall’articolazione dell’alluce e fa dei movimenti passivi-
Lezione Tirocinio Neurologia 05/11/20
Sbobinatore: Linda Ciardi
Revisore: Denisa Haxhiraj

Il ruolo del cervelletto nella coordinazione

Il cervelletto informazioni da:


 Dal sistema osteo-articolare, quindi i tendini e le articolazioni: e
ci informa sulla posizione del corpo il sistema somestesico;
 Dai muscoli abbiamo informazioni che ci dicono come sono i
muscoli e come sono posizionati
 Dalla pelle
Il risultato finale è la coordinazione, queste funzioni sensitive devono
essere integrate.

Via lemniscale: Colonne posteriori lemnisco mediale

La via propriocettiva e articolare è quella della colonna


posteriore, le informazioni dai recettori vanno a livello del
ganglio spinale (dove c’è il corpo del primo neurone della
sensibilità, puntino azzurro), le informazioni (l’assone)
raggiungono la colonna posteriore, ascendono, fino al
secondo neurone (nucleo) della sensibilità (puntino rosso
nell’immagine).
Il lemnisco sono le due lenti arancioni (vicino al secondo
nucleo della sensibilità) vicine l’una all’altra che
formavano una lente di ingrandimento e la via è stata chiamata lemniscale. I fasci di assone del
secondo neurone incrociano sulla linea mediana, quindi sappiamo che la sensibilità è una via
crociata, le informazioni da destra raggiungono la corteccia di sinistra, naturalmente prima di
raggiungerla fanno tutto il loro percorso nel tronco dell’encefalo, raggiungono poi il nucleo del
talamo, dove si attiva il terzo neurone della sensibilità (che appunto sta nel talamo), e finalmente
arrivano alla corteccia somestesica della regione parietale.

Nell’ immagine a destra vediamo che nel cervelletto


arrivano una serie di informazioni. Quella arancione è la via
che abbiamo seguito prima, che va al talamo e alla
corteccia. Le informazioni dalla formazione reticolare
ricircolano verso la corteccia motoria e di nuovo anche
verso il cervelletto (quindi scendendo). Poi ci sono delle vie
che direttamente raggiungono il cervelletto (fascio
azzurro), delle vie che originano dai nuclei pontini e
raggiungono il cervelletto (i due fasci rossi) e ci sono altre
vie che passano dai nuclei vestibolari. L’integrazione di
tutte queste funzioni ci permette di avere la coordinazione
dei nostri movimenti.

Test di Romberg
Questa è la prima parte del Test di Romberg, è sensibilizzato perché al
paziente viene chiesto di stare con i piedi uniti: infatti se il paziente ha un
disturbo dell’equilibrio non riesce a farlo in quanto i piedi si allargheranno.
Al paziente è stato chiesto di mantenere la posizione con la mano che lo
protegge dalla caduta, generalmente meno il soggetto è patologico meno
ci attendiamo una sua caduta, anche se questo spesso inganna infatti al
professore sono spesso caduti pazienti che non sembravano patologici
(sembravano assolutamente “normali”, poi una volta chiusi gli occhi sono
caduti, quindi con possibile disturbo dell’equilibrio).
Al paziente era stato chiesto di mantenere la posizione ma questo muove a
occhi chiusi gli arti superiori.
Quindi è importante vedere se esegue movimenti articolari aumentati.
Poi si va a vedere l’oscillazione del tronco: l’atassia del tronco è un
parametro molto importante, infatti quando noi cadiamo è perché non
sappiamo mantenere coordinato il nostro tronco, può essere naturalmente
anche perché non muoviamo bene gli arti (in particolare le gambe) ma
stiamo in equilibrio giocando il peso nel nostro corpo completo quindi è il
tronco che ci mantiene in equilibrio. Dovremo quindi fare un test per la
tassia del tronco. Tassia= coordinazione; Atassia= incoordinazione.

Prova indice-naso

Adesso dobbiamo fare una prova molto nota che è la prova indice-
naso. Al paziente viene chiesto di toccare l’indice dell’esaminatore e
dopo con movimenti rapidi di raggiungere la sua punta del naso.
Nel video (per chi fosse interessato è al minuto 06:57) abbiamo visto
che il paziente riusciva a toccare il dito e a raggiungere la sua punta
del naso. Dobbiamo guardare:
 con che velocità, se raggiunge il suo naso normalmente
 se ci sono interruzioni durante questo movimento quindi se vi
sono tremori cerebellari durante
 se viene raggiunta proprio la punta del naso o meno. Un paziente atassico non riesce a
raggiungerla correttamente, il fatto di non riuscire a fare centro si chiama dismetria,
quindi il paziente non riesce a misurare correttamente il movimento

Test dei movimenti alternati rapidi

Un altro test per la coordinazione è quello dei movimenti alternati


rapidi, questo test coglie sia le componenti del sistema nervoso
periferico che del sistema nervoso centrale ed è molto alterato nel
paziente con Parkinson, che ha difficoltà nell’ iniziare i nuovi
movimenti. Questo test è molto simile a quei giochetti che fanno i
bambini (video al minuto 08:45 circa), e si fa sia con la mano di sinistra
che con la mano di destra.
Dysdiacocinesia: difficoltà nell’ alternare i movimenti, quindi la
difficoltà di fare il movimento che richiediamo con questo test, è una
cosa quantificabile quindi il paziente o non può farlo o può farlo in
minore entità.

Prova tallone-ginocchio

Quasi tutte le alterazioni del sistema nervoso periferico


predominano agli arti inferiori, quindi abbiamo anche prove degli
arti inferiori. Abbiamo tutti una capacità di coordinazione molto
minore negli arti inferiori, infatti questi sono più forti
muscolarmente ma hanno anche una capacità di coordinazione
minore.
Questa prova si chiama tallone-ginocchio (vediamo infatti che il
neurologo ha preso il tallone del paziente con la mano destra e lo
porta al ginocchio, solo per mostrare come si fa, poi il paziente deve fare tutto da solo). Al
paziente viene poi chiesto di strisciare il tallone dalla cresta tibiale fino alla caviglia, quando c’è
alterazione della coordinazione è molto difficile. Il ragazzo del video presenta anche qui una
dismetria e l’incapacità di mantenere il tracciato corretto; nonostante esso sia un culturista la mira
non è perfetta, anche perché è molto faticoso. Si fa sia con la gamba destra che con la sinistra.

Prova di atassia troncale

Dopo la prova tallone-ginocchio si svolge una prova di atassia


troncale, che è anche una prova di forza dei muscoli addominali
(video al minuto 11:30). In questo caso il paziente ha dei muscoli
addominali sicuramente normali ed è stato in equilibrio perfetto.
Quando dobbiamo valutare se il paziente è in grado di rimanere
in piedi possiamo svolgere questa prova sul letto e se il paziente
ha l’atassia del tronco è a rischio di cadere. Quindi noi dobbiamo
mantenere il pz in piedi senza appoggio, cioè senza appoggi
possibili utilizzabili, come una sorta di girello e piano e piano si
deve portare il paziente ad una corretta atassia del tronco quindi alla deambulazione.
Abbiamo visto che le informazioni per la sensibilità somatica passano nella colonna posteriore, per
questa sensibilità abbiamo delle prove di sensibilità che si chiamano prove di sensazione
articolare.

Atassia

Quando abbiamo una comunicazione non corretta parliamo di atassia cerebellare, perché
riconosciamo che la causa è il cervelletto, questo causa grandi oscillazioni irregolari quando si fa il
movimento. È da differenziare con tremori a riposo che sono un segno della malattia di Parkinson.
Abbiamo distinto l’atassia da cause periferiche all’inizio della nostra presentazione con il test di
Romberg, dove vediamo se il paziente oscilla o meno od occhi chiusi. Quando il paziente ha una
malattia cerebellare oscillerà/ sbanderà sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi perché il difetto è
nel cervelletto; quindi anche se l’input visivo c’è, che è quello che ci porta l’equilibrio, il cervelletto
non è in grado di integrarlo. Quando invece c’è l’atassia sensitiva, quindi le alterazioni sono la
mancanza del senso di posizione articolare, avremo una differenza tra occhi aperti e occhi chiusi,
infatti ad occhi chiusi il paziente cade (dobbiamo stare molto attenti perché il paziente che ha
un’atassia dovuta alterazione di queste sensazioni periferiche ad occhi chiusi non può più
integrare, lui per stare in piedi si basa infatti sulla sensazione visiva). La differenza tra queste due
condizioni ci permette di identificare se le alterazioni sono nel cervelletto o nei nervi periferici. Le
alterazioni potrebbero essere anche nella vista: infatti sappiamo che il cieco ha problemi di
equilibrio.

Come facciamo a studiare la posizione articolare? Occhi aperti, il paziente deve imparare a
muovere le articolazioni in alto e in basso e riconoscerle, poi deve chiudere gli occhi e deve dire se
il movimento è verso l’alto o verso il basso. Vediamo se è in grado di dare almeno il 70% delle
risposte corrette ( video minuto 16.20 circa).Un’alterazione del riconoscimento di questa
sensazione negli arti inferiori e superiori ci indica che c’è un disturbo della sensibilità somestesica
negli arti inferiori, la causa in genere è una neuropatia periferica o una lesione midollare, quindi
uno dei sintomi è l’atassia periferica.

RIFLESSI
Riflesso osteo-tendineo

Tra le alterazioni che dobbiamo andare a ricercare c’è anche il riflesso osteo-tendineo. Il
neurologo prende un martelletto e va a percuotere il paziente nel ginocchio: riflesso patellare. Il
neurologo con il martelletto studia il riflesso miotatico.
Abbiamo una serie di elementi di base molto simili
che dobbiamo riorganizzare andando per gruppo
neuromuscolare quello che vogliamo ottenere.

 Per prima cosa i riflessi hanno tutti un nome,


uno diverso dall’altro
 Sono nei vari livelli e nei vari gruppi
neuromuscolari
 Ogni gruppo neuromuscolare ha almeno un suo
riflesso e dobbiamo sapere come si chiama quel
riflesso ad es: bicipitale, patellare, achilleo etc.
 Dobbiamo sapere quale muscolo si contrae, poi
non è obbligatorio che l’articolazione sia libera di muoversi: infatti il neurologo è più
preoccupato per il muscolo (palpa o guarda direttamente il muscolo), il movimento in
genere consegue ma non è necessario e può essere più o meno ampio. A noi interessa che
il riflesso sia evocabile, che il muscolo che si contrae sia quello corretto e se il movimento
che si produce sia adeguato. Noi sappiamo quali sono i nervi che sono coinvolti, abbiamo
stimolato il tendine con la percussione martelletto, quello che stimola è il cambiamento di
lunghezza del muscolo, quindi l’informazione somato-sensoriale raggiunge il midollo
spinale e torna poi nel muscolo specifico corrispettivo del riflesso.
Sappiamo anche, se conosciamo il nervo, come viaggiano le informazioni nel midollo spinale,
quindi sappiamo riconoscere quali sono le radici spinali che portano le fibre del riflesso.
Ecco lo schema, il martelletto è enorme, a noi non
interessa fare male ma ci interessa che il movimento
sia rapido. Va a percuotere il tendine patellare (il
tendine del muscolo quadricipite femorale) (vediamo
poi la patella (osso)). Con la percussione evocherà un
breve ed rapido accorciamento del muscolo
quadricipite femorale, dove abbiamo dei recettori. I
recettori oltre ad essere nel muscolo sono anche nel
tendine. I fusi neuromuscolari, li osserviamo in blu,
sono nei tendini. Quindi il martelletto evocherà la
contrazione del muscolo che verrà registrata da
questi recettori in blu. Le informazioni viaggiano nei nervi, raggiungono il midollo spinale, il ganglio
sensitivo e vanno ad impattare i motoneuroni: questo è un arcoriflesso monosinaptico. Il nervo si
connette con un gruppo di neuroni allo stesso livello, da qui l’informazione torna motoria, si
eccitano i motoneuroni secondi, e vanno ad innervare il muscolo eccitato (allungato dalla
percussione) che deve essere contratto per farci stare in piedi, il fatto che stiamo in piedi è
un’azione non solo volontaria ma anche involontaria, nello stesso momento i motoneuroni vicini
antagonisti si vanno ad inibire. (Video al minuto 23:27)
Quello che dovrebbe fare il neurologo è guardare il muscolo, se il riflesso è molto debole o
alterato, quindi vi è iporiflessia vediamo muovere molto debolmente il quadricipite ma poco
l’articolazione. Ecco perché sarebbe corretto palpare il muscolo dal quale ci attendiamo il
movimento, quindi per valutare il riflesso stiamo in realtà guardando in un colpo solo tutte queste
cose:
 I recettori da stiramento dei tendini e dei muscoli, che
possono essere alterati se c’è una neuropatia periferica che
altera le fibre sensitive il riflesso manca
 Le fibre nervose afferenti
 Le sinapsi col motoneurone
 Il motoneurone
 Le fibre motorie che viaggiano verso il muscolo
 Gli elementi contrattili: il muscolo stesso
 E in particolare, una cosa importante che il neurologo
fa, è guardare qual è l’influenza e l’associazione del primo
motoneurone, quindi se questo motoneurone facilita o meno il riflesso. Quindi , ad
esempio, quando abbiamo una malattia della via piramidale abbiamo dei problemi sui
riflessi osteo-tendinei, questa lesione crea un blocco della inibizione, quindi una
iperriflessia periferica.

Spesso i neurologhi vengono chiamati al pronto soccorso a giudicare solo con il martelletto se ci
sono alterazioni dei riflessi (con la Tac si fa prima). Se le lesioni sono a livello del secondo neurone
motorio i riflessi sono assenti, quindi il neurologo non riesce ad evocarli. Quando i riflessi sono
ridotti o assenti agli arti inferiori pensiamo che ci sia una polineuropatia. Quando invece i riflessi
sono esagerati abbiamo una lesione nella via piramidale (sindrome centrale e sindrome
periferica).
Questo martelletto è fatto da una barra flessibile in gomma e da
una rondella. Quello che conta non è il battere rapidamente ma
il saper dare l’impeto, cioè il colpo secco perché è quello che dà
il riflesso, poi la forza fa un ottimo stimolo quando andiamo a
raggiungere il tendine. Questa rondella funziona bene nel
riflesso patellare, ma abbiamo martelletti di diversa forgia, ci
sono infatti zone di percussione che richiedono un martello di
gomma in modo da non ledere il paziente, e ognuno a una
predilizione particolare per alcuni tendini, se i tendini sono molto piccoli questa nell’immagine non
è la forgia adeguata.
Questo martelletto ci facilita perché fa il movimento di swing, cioè di oscillazione, altrimenti
dovremmo farlo noi con il polso. Dobbiamo utilizzare queste oscillazioni, quindi ci interessa il
movimento angolare non la forza, anzi non ci serve a niente la forza perché con questa possiamo
andare ad avere un ottimo stimolo su un tendine ma non ci interessa percuoterlo ma
rapidamente, perchè lo scopo è accorciare il muscolo. Noi conosciamo bene quale sono le aree dei
tendini che ci portano ai vari riflessi (nella raccolta mondiale delle difficolta della semeiotica le
aree più difficili sono la neurologia e la cardiologia, e una delle cose più difficili della neurologia è
saper raccogliere correttamente i riflessi osteo-tendinei).
Per raccogliere correttamente i riflessi il paziente deve essere rilassato, se il muscolo è contratto
possiamo percuotere quanto vogliamo ma il muscolo non si rilascia mai, la stanza deve essere
calda in modo da non avere contrazione dei muscoli e gli arti devono essere passivi, quindi è molto
importante avere un lettino nella stanza (il paziente agitato del pronto soccorso complica la
procedura). L’operatore nella clip distrae il paziente e gli spiega cosa sta succedendo.

Abbiamo dei riflessi midollari che ci possono facilitare,


ad esempio questo movimento fa diminuire la
riflessività negli arti superiori perché provoca una
contrazione, ma al contempo negli arti inferiori il
midollo spinale reagisce con un rinforzo. Quindi
andiamo a testare i riflessi sia a riposo che sotto
rinforzo.
Il paziente nel video è messo in difficoltà perchè le
articolazioni per fare i riflessi devono essere
perfettamente rilasciate ed è meglio non deve avere
un arto muscoloso; quindi cercare i riflessi in un
soggetto muscoloso come Benjamin non è facile.

Quindi iniziamo con i riflessi dell’arto superiore: l’operatore sta


applicando una tecnica particolare che è obbligatoria in un soggetto
come Benjamin (con il muscolo molto grosso),
quindi per essere sicuro di percuotere il tendine interpone il pollice tra il
martelletto e il tendine (quindi nella zona dove deve arrivare la
percussione), questo gli permette di ottenere un ottimo stimolo e
garantire che il movimento provocato sia proprio sul tendine. Benjamin
non ha avuto un buon riflesso, era molto piccolo.
In questa percussione l’operatore si doveva focalizzare sul muscolo
bicipite, questo è un riflesso che comprende C5, il nervo muscolocutaneo
e il tendine del bicipite. Successivamente si concentra dietro al gomito, il
tendine del tricipite: infatti passa dietro al gomito e si percuote il tendine nella fossa olecranica
(dietro al gomito), ci attendiamo che il polso si muova verso l’esterno. Nella clip (minuto 34:48) la
terza volta è riuscito a farlo correttamente (infatti si vede bene il movimento del tricipite) non si
può infatti garantire che riesca per ogni colpo.

Gli altri riflessi (nervi della mano) sono molto facili, dobbiamo però sapere quale muscolo andare
a vedere. (Credo sia il riflesso brachioradiale, radici C6)

In uno studio su tutti gli studenti di Medicina e Odontoiatria americani, dei gruppi di neurologi si
sono messi a fare i riflessi, è emerso che il 5/10 % dei soggetti sono normali, ossia con i riflessi
all’arto superiore assenti questi riflessi sono difficili da evocare oppure non ben evidenti).
Negli arti inferiori almeno un 30/40% dei soggetti hanno riflessi mal evocabili, quindi se vediamo
un riflesso assente possiamo sempre pensare che ci siano queste problematiche. La reflessologia ci
segnale che queste percentuali aumentano molto con l’età (poiché con il nostro invecchiamento
vanno via gli assoni sia motori che sensitivi), quindi più si va avanti con l’età più queste percentuali
di “inevocabilità” aumentano e quindi sarà più difficile evocare il riflesso.

Andremo poi ad osservare la flessione delle dita (C8), in


questo caso il paziente fa un bellissimo rilancio, le dita si
muovono e poi tornano indietro, ciò vuol dire che è presente
un bel riflesso.

Questo è il riflesso di Hoffman, quindi si rilascia questo tendine con il


movimento che facciamo fare al dito e rispondono le altre vie. (Non si
capisce bene quello che dice. Da wiki: prevede di tenere con le dita le
falangi intermedie del dito medio e di muovere l’unghia verso il basso,
permettendo al dito medio di scorrere verso l’alto in modo riflessivo.
Una risposta positiva si vede quando c’è flessione e adduzione del
pollice sulla stessa mano). Normalmente il riflesso di Hoffman non c’è
ma quando c’è vuol dire che c’è un aumento della flessibilità.
Riflesso patellare (o quadricipitale): dopo la percussione si muove la
gamba, non è sempre facile. Per ottenere il riflesso dell’arto inferiore
lo facciamo nella posizione supina ma specialmente nella posizione
prona, la gamba deve essere rilasciata ed è molto importante che le
articolazioni non siano eccitate e che i muscoli non siano contratti.
Nella clip (minuto 39:14) vediamo il movimento del quadricipite.
Questo riflesso può essere alterato se c’è un’alterazione delle radici
L3 o L4.

Ma il riflesso più importante è quello della caviglia, questo perché se le


alterazioni sono ai nervi periferici, il nervo che arriva fino al piede è quello
più lungo e quindi il primo ad alterarsi. Come abbiamo detto prima la
posizione deve essere supina o prona. La posizione migliore è andare o sulla
pianta del piede o in posizione supina, in quest’ultima posizione c’è la
maggiore eccitabilità del riflesso. Questo riflesso è della radice S1 e S2, e
questo è quello più coinvolto nella sciatica (nervo sciatico). La sciatica è un
nome generico, dovremmo aggiungere L4/L5/S1… ( non si riesce a decifrare
cosa dica).
La lateropatie più frequenti nell’uomo sono: la lateropatia C5/ c6 al collo,
la lateropatia L4/L5/S1 agli arti inferiori.

Questi riflessi ci sono anche nel distretto cefalico:


Riflesso mandibolare. Se il paziente aveva una lesione
piramidale avremmo avuto anche una risposta dell’arco
mandibolare. Normalmente non c’è il riflesso mandibolare ma
c’è in una condizione patologica.
Riflessi cutanei o superficiali

Quelli che abbiamo visto fino ora sono riflessi osteo-tendinei ma abbiamo anche altri riflessi dove
la via piramidale fa l’opposto, questi sono i riflessi cutanei o superficiali, questi sono delle risposte
(naturalmente diverse dal riflesso osteo-articolare) che originano dalla stimolazione:

 Della pianta del piede o della mano: quando noi


stimoliamo la pianta del piede otteniamo un movimento
riflesso, ci interessa la presenza di una risposta anomale; la
risposta normale è la flessione del piede (risposta anomala) Il
segno particolare, identificato da Babinski (ce l’ha anche il
neonato fino al primo anno di età almeno) è l’estensione e la
dorso-flessione dell’alluce e anche delle altre dita in risposta
alla stimolazione cutanea. Questa si perde dopo il
primo/secondo anno di età perché la via piramidale la
inibisce, se noi la troviamo in un anziano vuol dire che c’è al
100% una lesione della via piramidale (il cosí detto segno di Babinski, in realtà si dovrebbe
parlare di presenza del riflesso di Babinski). Normalmente, quando il neurologo prende una
chiave, uno stecchino, una moneta e striscia la pianta del piede, o c’è una piccola flessione
dell’alluce o non si vede nulla, se invece si batte troppo forte e ha fatto male si vede l’arto
che viene retratto (risposta dolorosa da non confondere con il segno di Babinski). (Video al
minuto 46:58).

 Dell’addome: Ci sono vari livelli superiore medio o


inferiore, quando consideriamo la regione cutanea
abbiamo una rappresentazione particolare, sono i
dermatomeri. Il nostro sistema cutaneo non corrisponde
allo schema delle vertebre che abbiamo in mento. Nell’
immagine vediamo il dermatomero. Generalmente
abbiamo 2 riferimenti:
 L’innervazione della 5 vertabra toracica è a livelo della
linea mammellare.
 La decima vertebra toracica (il decimo neuromero) è
invece a livello ombelicale.
La risposta normale di questi dermatomeeri T8 e T12 che abbiamo nell’addome sono le
contrazioni dei muscoli addominali. Qui è il contrario di prima in quanto in questo la
lesione del tratto corticospinale provoca una risposta assente a meno che non cerchiamo
di ottenere questa risposta in un obeso grave, in una donna che ha avuto multiple
gravidanza, nei pazienti operati all’addome e negli anziani (infatti questa sensibilità si
perde con la dilatazione dell’addome).

 Delle regioni cremasteriche: siamo ad un livello sensitivo


molto più profondo. Anche se lo scroto sembra in basso
l’innervazione cutanea di questa zona vine dall’alto, a livello
lombare alto, se il riflesso è assente vuol dire che c’è una lesione
del tratto corticospinale sopra L1, una lesionone dell’arco riflesso
(assente anche in pazienti che hanno avuto una chirurgia locale o
affetti da sclerosi multipla).
 Delle regioni anali: Questi riflessi
sono alterati quando c’è una lesione del
midollo spinale (lesioni della cauda
equina).

ALTERAZIONI DELLA SENSIBILITÀ

Abbiamo fatto i riflessi osteo-articolari e cutanei e adesso


parliamo delle alterazioni della sensibilità.
Abbiamo una serie di test speciali che noi andiamo a fare per
valutare la sensibilità (abbiamo visto la sensibilità osteo
articolare). Abbiamo varie modalità di sensazioni da esplorare,
in particolare negli arti.
Questi nell’immagine a destra sono i dermatomeri degli arti
superiori, possiamo osservare che sono in una posizione
particolare dovuta allo sviluppo dell’arto, vediamo C6 (fino
alla mano) /C5/C8 e dove arrivano; vediamo poi la faccia
anteriore e la faccia posteriore. Nell’immagine non sono
descritti quelli dei nervi cranici.
Quelli sotto invece sono gli arti inferiori con i loro rispettivi
dermatomeri, quando il neurologo va a vedere se c’è o meno
il disturbo della sensibilità va a stimolare proprio in questi
dermatomeri, perché gli interessa capire dove sono le lesioni.
In genere le modalità di sensazione che andiamo a instaurare
sono 4:
 Tatto leggero
 Dolore
 Vibrazione
 Temperatura

Andiamo ad esplorare:
 I recettori periferici dove c’è la trasformazione dell’informazione fisica in impulsi nervosi
 I nervi periferici che portano l’informazione (sono diversi per queste modalita1)
 I tratti che portano le informazioni verso il cervello
 Come il paziente interpreta l’informazione che gli arriva
Tatto leggero

Nell’immagine vediamo una piuma che tocca


gentilmente un dito, vediamo che le informazioni
viaggiano dal recettore periferico nel nervo verso il
midollo spinale. Qui abbiamo la stessa via di prima
perché le informazioni tattili-superficiali viaggiano nella
via lemniscale (vista ad inizio lezione). Quindi la
sensazione articolare e quella del tatto sono lette dal
cervello in maniera molto simile.
Il paziente chiude gli occhi al paziente, l’operatore lo tocca leggermente e il paziente deve dire
dove è stato toccato oppure quando è stato toccato (lo si fa per tutti i dermatomeri). Dobbiamo
stare attenti a non stimolare i peli perché questi aumentano di molto la sensibilità della
stimolazione.

Dolore
Per valutare la sensazione dolorosa utilizziamo una puntina,
chiaramente queste sono sterili e di plastica. Sfruttiamo anche
la differenza della sensibilità tra la punta rispetto alla parte più
tonda, e il paziente deve rispondere dicendo se sente la
bucatura o meno. Questa è la sensazione di una via particolare:
la via dolorosa spino-talamica, quindi vediamo che la via
dolorosa non viaggia come prima. Questa dal recettore non va
più nel lemnisco mediale ma si incrocia e va nella porzione
laterale del midollo spinale (prima si incrociava in alto, adesso si
incrocia subito), poi viaggia verso il talamo e raggiunge la
corteccia ma non nelle stesse aree.
L’ago sulla destra presente una punta sterile (si trovava in una scatola dove gli
aghi erano imbustati uno ad uno) e una coda. Il paziente deve dire se sente la
coda o la punta. (Non deve vedere quando il neurologo preme nei vari
dermatomeri: riconoscere la puntura nella mano è molto facile, nel braccio
meno).
Ad esempio questo paziente che ha una lesione del nervo cutaneo
laterale della coscia ha un’area di anestesia completa, che è quella
centrale, e un’area di anestesia incompleta, quella laterale; questo
basta a fare diagnosi di una lesione di questo nervo sensitivo che
porta le informazioni in questa area centrale che si chiama mera,
quindi questa malattia si chiama meralgia parestesica, ed è spesso
cambiata per la sciatica ( è una malattia benigna).

Vibrazione
Usiamo un diapason che ha una frequenza bassa ma particolare (128 hz, non li sentiamo
nemmeno 128 hz) e se tocchiamo si sente la vibrazione. Si sente cosa succede se tocchiamo con il
diapason l’osso (in genere l’osso ci fa sentire meglio le vibrazioni) in particolar modo sulle
prominenze ossee; se l’alterazione non è presente possiamo pensare ad un’alterazione della
sensibilità che comprende tante patologie, dalle neuropatie periferiche alle lesioni del midollo
spinale. Nella clip effettua questo test sullo sterno e chiede al paziente se sente vibrare. C’è il
confronto fra quello che sente il neurologo e quello che sente il paziente. Poi il dottore chiede al
paziente quando smette di sentire vibrare, ci sono diapason graduati che ci permettono di
ricostruire il livello di vibrazione. Quando c’è alterazione della sensibilità sulle grandi vie questo
test è molto alterato. Questo test riesce a dare lo stesso risultato dell’elettromiografia.
Generalmente andiamo a studiare principalmente gli arti inferiori, anche nel test per la patente.

Temperatura
Non è facile da eseguire, la via è la stessa di quella per il dolore: via spino-talamica, quindi i
recettori sono gli stessi. Viene chiesto come sempre al paziente di riconoscere i vari dermatomeri
e differenziare il caldo dal freddo (non devono essere bollente e congelato perché altrimenti si
attivano i recettori per il dolore). Si può anche fare due stimoli diversi nello stesso momento, la
capacità di saperli differenziare si chiama simultaneosia (le due provette devono essere comunque
messe ad una certa distanza).

Adesso parleremo di:


 Differenziazione di due punti: non è facile riconoscere
bene le distanze tra due punti. Il paziente è toccato da
due punte e ad occhi chiusi deve riconoscere se la punta
è singola o doppia. Riconoscerle a mezzo cm è molto
difficile. Il riconoscimento di due punti avviene a livello
corticale.
 Grafestesia: si traccia una immagine, in genere un
numero, nel palmo della mano e il paziente deve dire di cosa si tratta
 Stereognosi: riconoscimento degli oggetti. In questo caso
l’operatore ha messo una graffetta nella mano del paziente
quando questo è ad occhi chiusi; l’informazione dalla mano
raggiunge la corteccia controlaterale e li viene organizzata e
riconosciuta. Questo testva fatto con entrambe le mani. Il
riconoscimento degli oggetti avviene nel lobo parietale di
destra ma le informazioni circolano tra le due cortecce. La
capacità di riconoscere si chiama agnosia.

In queste sensazioni stiamo parlando del sistema nervoso periferico ma c’entra anche
l’interpretazione della corteccia. Quindi facciamo queste prove per studiare anche la componente
del sistema nervoso centrale della sensazione. In questi casi parliamo della via lemniscale perché
le informazioni in questione sono cutanee/tattili-superficiali.

TEST SPECIALI

Abbiamo poi dei test speciali che facciamo in condizioni


particolari. Sono una serie di prove che sono state valutate nel
corso degli anni e servono a diagnosticare particolari patologie
(alcune molto rilevanti altre che sono specialità del neurologo).
Uno di questi è il test dello stiramento della gamba sollevata. È
un test positivo quando c’è un’alterazione con i nervi delle
regioni lombari alte; se il test è positivo quando la gamba è
stirata in questo modo il paziente avrà mal di schiena e dolori
alla gamba. Le radici lombo-sacrali sono stirate sul tratto
posteriore, quando c’è una lesione il paziente presenta dolore.
Il paziente normale che non ha alterazione del nervo può arrivare senza problemi fino a 90 gradi.
Questo test lo facciamo quando si ha la sciatica, vediamo l’ernia del disco intervertebrale che va a
estrofrettersi e a toccare la radice nervosa, la flessione della gamba non fa altro che aumentare
questa compressione.
Un test simile è per le alterazioni del nervo femorale, in questo test si chiede di fare un particolare
movimento (clip a 01:18:15) e se il nervo femorale è interesato si sente molto dolore.
Irritazione meninegeale.

L’irritazione meningeale più grave che conosciamo sono le


meningiti: quello che affronteremo adesso si chiama segno di
Kernig. Quando c’è irritazione meningeale troviamo difficoltà
a muovere liberamente collo e dorso; se noi cerchiamo di
flettere ulteriormente il paziente presenta dolore.
L’operatore stira anche le radici posteriori e se il paziente
presenta dolore vuol dire che il segno è positivo.
Il segno di Brudzinski avviene quando alla flessione del collo abbiamo contrazione degli arti
inferiori.
Il segno di Lhermitte è un altro segno molto comune, si presenta come una sensazione di scossa
che va nel dorso quando il paziente piega il collo; si osserva comunemente nelle malattie
demielinizzanti del midollo spinale tra cui la sclerosi multipla.
Il segno di Tinel è un segno di lesione dei nervi: quando noi compriamo un nervo o lo percuotiamo
(ad esempio con un martelletto) in area in cui è infiammato otteniamo una parestesia nell’area
corrispondente; questo test si effettua per la sindrome del tunnel carpale.

Quindi riassumendo i vari elementi della procedura sono:


1. Osservazione generale: postura e marcia
2. Ispezione e palpazione
3. Movimenti passivi
4. Movimenti attivi
5. Disturbi della potenza
6. Coordinazione
7. Riflessi
8. Sensibilità
9. Test speciali