CAPITOLO
Anatomia del sistema
nervoso periferico
Il sistema nervoso periferico (SNP) è composto dai nervi cranici e
spinali, dai gangli (autonomici e sensitivi) a loro associati e dalle loro
ramificazioni che trasportano informazioni afferenti ed efferenti fra il
sistema nervoso centrale (SNC) e il resto del corpo. Include, inoltre, la
porzione periferica del sistema nervoso autonomo (SNA), in particolare
i tronchi simpatici e i gangli simpatici e parasimpatici con le loro rami-
ficazioni, il sistema nervoso enterico (SNE), composto da plessi di fibre
nervose e corpi cellulari situati nella parete del tratto gastrointestinale,
e il sistema afferente viscerale.
NERVI CRANICI
I nervi cranici rappresentano la via che consente al cervello di ricevere
informazioni da testa e collo, dai visceri toracici e dalla maggior parte
dei visceri addominali e di controllarne l’attività. Esistono 12 paia di
nervi cranici, ciascuno individuato da un nome e da un numero (in
numeri romani) con una sequenza rostrocaudale (si veda Tabella 24.1).
A differenza dei nervi spinali, soltanto alcuni nervi cranici hanno una
funzione mista, ovvero sono composti da fibre sia motorie sia sensitivi,
mentre altri sono esclusivamente sensitivi o motori. Il primo nervo
cranico (I; olfattivo) è una struttura filogeneticamente arcaica e deriva
dal precursore dell’emisfero cerebrale. Esso mantiene questa unica e
particolare posizione tramite le connessioni con il bulbo olfattivo ed è
l’unico nervo cranico sensitivo a proiettarsi direttamente alla corteccia
cerebrale anziché indirettamente attraverso il talamo. Le zone della cor-
teccia cerebrale che ricevono gli stimoli olfattivi presentano un’organiz-
zazione cellulare di tipo filogeneticamente arcaico e sono parte integrante
del sistema limbico coinvolto negli aspetti comportamentali emotivi. Il
secondo nervo cranico (II; ottico) è composto da assoni provenienti dai
neuroni visivi di secondo ordine terminanti nel talamo. La gran parte
delle fibre che compongono le altre 10 paia di nervi cranici origina o
termina nei corrispondenti nuclei nervosi cranici del tronco encefalico.
NERVO OLFATTIVO
Il nervo olfattivo, il primo nervo cranico, come indicato dal nome è
coinvolto nella percezione dell’olfatto (senso dell’odorato). È composto
da fasci di assoni amielinici molto piccoli che derivano da neuroni recet-
tori olfattivi situati nella mucosa olfattoria; gli assoni presentano diversi
stadi di maturità riflettenti il ricambio costante di neuroni olfattivi che
avviene nell’epitelio olfattorio. I fasci di assoni sono circondati da cellule
olfattive avvolgenti e formano una rete plessiforme nella lamina propria
sottoendoteliale della mucosa. I fasci si uniscono in un numero di rami-
ficazioni che può arrivare a 20 e che attraversano la lamina cribrosa
dell’osso etmoide in gruppi mediali e laterali, penetrando nel bulbo
olfattivo sovrastante dove terminano in formazioni glomerulari. Lungo il
passaggio attraverso la lamina cribrosa ciascun ramo è avvolto da dura
madre e da pia madre/aracnoide (si veda Fig. 39.11A). La dura madre si
continua successivamente con il periostio nasale, mentre pia madre/arac-
noide si fondono con le guaine di tessuto connettivo che circondano i
fasci nervosi, determinando una configurazione che può facilitare la dif-
fusione di infezioni provenienti dalla cavità nasale fino alla cavità cranica.
Il bulbo olfattivo si continua posteriormente con il tratto olfattivo,
attraverso il quale le informazioni emesse si proiettano direttamente all’a-
rea retrobulbare ipsilaterale (nuclei olfattivi anteriori), al tubercolo olfat-
tivo, all’area prepiriforme, all’amigdala e alla corteccia entorinale rostrale.
Il bulbo olfattivo presenta una struttura laminare evidente (si veda
Fig. 32.9A); al suo interno le diverse molecole degli odori sono rappre-
sentate secondo una specifica somatotopia (Sheperd 2006).
80
Nei traumi gravi che coinvolgono la fossa cranica anteriore il bulbo
olfattivo può essere separato dai nervi olfattivi o questi ultimi possono
subire delle lacerazioni, con conseguente anosmia, ovvero perdita
dell’olfatto. Le fratture possono interessare le meningi con una fuoriu-
scita di liquido cerebrospinale all’interno del naso, determinando la
cosiddetta rinoliquorrea. Questo tipo di lesioni crea il tramite per infe-
zioni intracraniche provenienti dalla cavità nasale.
NERVO OTTICO
Il nervo ottico è il secondo nervo cranico e contiene gli assoni delle
cellule gangliari o gangliari, da armonizzare con la descrizione della
retina. I due nervi ottici si uniscono a formare il chiasma ottico che
generalmente si trova sul diaframma della sella e l’ipofisi (collocazione
normale), sebbene possa essere in posizione anteriore (sopra il tuber-
colo della sella) o posteriore (sul dorso della sella). All’ingresso nel
nervo ottico gli assoni delle cellule gangliari della retina mantengono
inizialmente la stessa posizione che hanno a livello della retina, con gli
assoni provenienti dalla fovea che formano un fascicolo laterale. Tale
somatotopia retinica viene pressoché conservata all’interno del nervo
ottico, ma, poco prima di raggiungere il chiasma, gli assoni che hanno
origine dalla fovea si portano al centro del nervo ottico, mentre le fibre
temporali assumono la posizione laterale che le fibre foveali occupa-
vano precedentemente. La disposizione degli assoni subisce nel chiasma
una riorganizzazione sostanziale; usando come repere una linea retta
che passa per il centro della fovea per dividere la retina in una metà
nasale e una temporale, si osserva che la gran parte delle fibre nasali
rispetto a questo punto delle fibre provenienti dall’emiretina nasale
attraversa il chiasma per entrare nel tratto ottico controlaterale, mentre
le fibre provenienti dalle emiretine temporali generalmente non si
incrociano a livello del chiasma.
In passato si riteneva che gli assoni all’interno del tratto ottico man-
tenessero la loro posizione e che ciascuno di loro rappresentasse singo-
larmente l’emicampo controlaterale. Oggi è tuttavia chiaro che gli
assoni sono perlopiù organizzati in gruppi funzionali, in cui gli assoni
superficiali più grandi rappresentano la via magnocellulare e quelli più
profondi, originanti dalle cellule gangliari di piccole dimensioni,
formano la via parvocellulare. Questa disposizione è cronotopa: gli
assoni più profondi si sviluppano più precocemente durante l’assono-
genesi rispetto a quelli più superficiali (Reese 1993).
Quasi tutti gli assoni delle cellule gangliari retiniche (90%) termi-
nano su neuroni del nucleo genicolato laterale. Gli assoni extragenico-
lati (10%) abbandonano il tratto ottico prima del nucleo genicolato
laterale: ciò può avvenire dorsalmente al chiasma ottico con una pro-
iezione verso i nuclei soprachiasmatici dell’ipotalamo, oppure con
ramificazioni del tratto ottico a livello del braccio [N.d.C.: del collicolo]
superiore che si proiettano fino al collicolo superiore, alle aree pretettali
e al pulvinar inferiore.
Il nervo è solitamente descritto in quattro parti: intracranica (circa 10
mm), intracanalicolare (circa 10 mm), intraorbitale (25-30 mm) e intra-
oculare (1 mm). La porzione intracranica origina dal chiasma ottico
nella cisterna soprasellare, è circondata dalla guaina ottica e la sua
superficie dorsale è ricoperta dal legamento falciforme. La porzione
intracanalicolare passa attraverso il canale ottico assieme all’arteria oftal-
mica: questo è il punto più debole della parte anteriore della via visiva
in quanto il nervo è connesso all’osso con mezzi di fissità fibrosi. La
porzione intraorbitale si porta in avanti, lateralmente e verso il basso, e
perfora la sclera a livello della lamina cribrosa, in posizione leggermente
mediale rispetto al polo posteriore: all’interno dell’orbita presenta un
decorso un po’ tortuoso per permettere i movimenti del globo oculare 1
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
(Demer 2016). Lo spazio subaracnoideo che circonda la porzione intra-
cranica si continua con quello analogo che circonda le porzioni intra-
canalicolare e intraorbitale. La guaina di dura madre che circonda il
nervo ottico origina a livello del canale ottico e accompagna il nervo
fino alla sclera. La porzione intraorbitale del nervo ottico presenta con-
nessioni importanti con altre strutture orbitali (si veda Fig. 44.4). All’u-
scita dal canale ottico giace in posizione superomediale rispetto all’arteria
oftalmica, è separato dal muscolo retto laterale per opera del nervo
oculomotore, nasociliare e abducente e, talvolta, dalle vene oftalmiche.
Si trova in prossimità dell’origine dei quattro muscoli retti, mentre più
anteriormente, nel punto in cui i muscoli divergono, viene separato da
essi da una quantità notevole di tessuto adiposo orbitale. Subito dopo
il canale ottico, l’arteria oftalmica e il nervo nasociliare incrociano il
nervo ottico per raggiungere la parete mediale dell’orbita. L’arteria cen-
trale della retina si porta fra gli assoni del nervo ottico a metà circa della
sua lunghezza. Nei pressi del retro del globo oculare il nervo ottico è
circondato dai nervi ciliari lunghi e brevi e dai vasi.
NERVO OCULOMOTORE
Il nervo oculomotore è il terzo nervo cranico e innerva il muscolo
elevatore della palpebra superiore e quattro dei muscoli extraoculari
(superiore, inferiore, retto mediale, obliquo inferiore) (si veda
Fig. 44.15). Trasporta inoltre fibre parasimpatiche pregangliari, origi-
nanti dai soma neuronali presenti nel nucleo di Edinger-Westphal, che
contraggono sinapsi nel ganglio ciliare.
Complesso nucleare oculomotore
Il complesso nucleare da cui origina il nervo oculomotore è composto
da diversi gruppi di grandi neuroni motori, destinati nel complesso al
nucleo oculomotore, e dal più piccolo nucleo parasimpatico pregan-
gliare di Edinger-Westphal (si vedano Figg. 28.3 e 28.16). Il complesso
nucleare si trova sull’aspetto ventromediale della sostanza grigia periac-
queduttale, superiormente rispetto al nucleo del trocleare, ed è parzial-
mente racchiuso dalle fibre del fascicolo longitudinale mediale. Ha una
lunghezza di circa 5 mm ed è divisibile in gruppi neuronali correlati
alla distribuzione delle fibre motorie all’interno del nervo oculomotore.
Gli impulsi afferenti diretti al complesso nucleare oculomotore inclu-
dono fibre provenienti dai nuclei interstiziali rostrali del fascicolo lon-
gitudinale mediale e dal nucleo interstiziale di Cajal, entrambi coinvolti
nel controllo dello sguardo verticale e torsionale. Altri impulsi proven-
gono, direttamente o indirettamente, dai nuclei della commessura
posteriore e, attraverso quest’ultima, dai campi visivi frontali, dal colli-
colo superiore, dal nucleo dentato e dalle aree corticali. Il fascicolo
longitudinale mediale trasporta connessioni afferenti provenienti dai
nuclei trocleare, abducente e vestibolare.
Fibre provenienti dal nucleo vestibolare mediale si proiettano al
sottonucleo del retto mediale. Procedendo da dorsale a mediale, i
gruppi neuronali oculomotori del nervo oculomotore innervano i
muscoli ipsilaterali retto inferiore, obliquo inferiore e retto mediale.
Una colonna di cellule collocata medialmente innerva il retto superiore
controlaterale mediante assoni decussanti nella porzione caudale di
questo sottonucleo. Al polo caudale del nucleo oculomotore, adiacente
ai sottonuclei del retto superiore e del retto mediale, è situato un sot-
tonucleo mediano di neuroni di grandi dimensioni, conosciuto come
nucleo centrale caudale. Fasci di assoni provenienti da questi sottonu-
clei si portano anteriormente nel mesencefalo, attraverso tegmento,
nucleo rosso e substantia nigra mediale, per emergere sotto forma di
nervo oculomotore nella fossa interpeduncolare. I fasci sono molto
probabilmente disposti, da mediale a laterale, per innervare la pupilla,
il retto inferiore, il retto mediale, l’elevatore della palpebra superiore e
retto superiore, e l’obliquo inferiore.
Decorso intra- ed extracranico
A fini descrittivi il nervo oculomotore è solitamente diviso nelle por-
zioni cisternale, cavernosa e orbitale: descrittive in cinque o sette por-
zioni sono state proposte da classificazioni a orientamento chirurgico,
derivate da una combinazione di studi anatomici su cadaveri condotti
con tecniche microchirurgiche ed endoscopiche (Iaconetta et al. 2010,
2 Park et al. 2017).
La porzione cisternale del nervo oculomotore emerge dal mesence-
falo, attraverso il solco mediale nella porzione caudale della fossa inter-
peduncolare della crus cerebri, oppure attraverso la porzione mediale o
centrale della crus cerebri. Generalmente prosegue anteriormente e
lateralmente attraverso la cisterna interpeduncolare fra l’arteria comu-
nicante posteriore e l’arteria cerebellare superiore: questa porzione del
nervo è vascolarizzata dai segmenti P1 e P2 dell’arteria cerebrale poste-
riore. Le fibre che controllano la costrizione della pupilla giacciono
superficialmente sulla superficie dorsomediale della porzione cisternale
del nervo oculomotore, una posizione che le rende vulnerabili alla
compressione da aneurisma (Kerr e Hollowell 1964, Shechtman et al.
2007), mentre una paralisi del nervo oculomotore che risparmia la
pupilla è patognomonica di una lesione ischemica che tende a coinvol-
gere la regione centrale del nervo. Il nervo oculomotore passa poi
inferolateralmente all’arteria comunicante posteriore e inferomedial-
mente all’uncus ed emerge nel tetto del seno cavernoso attraverso il
trigono dell’oculomotore. Questa porzione cavernosa del nervo passa
lungo la parete durale laterale del seno cavernoso separandosi in due
rami, superiore e inferiore, che decorrono al di sotto dei nervi trocleare
e oftalmico. Le due divisioni penetrano nell’orbita attraverso la fessura
orbitale superiore, all’interno dell’anello tendineo comune dei muscoli
retti, e separate dal ramo nasociliare del nervo oftalmico.
La divisione superiore del nervo oculomotore passa sopra al nervo
ottico per penetrare la superficie inferiore (oculare) del retto superiore,
a cui fornisce l’innervazione, e dà quindi origine a un ramo destinato
al muscolo elevatore della palpebra superiore. La divisione inferiore del
nervo si divide nei rami mediale, centrale e laterale. Il ramo mediale
passa sotto al nervo ottico per penetrare nella superficie laterale
(oculare) del retto mediale; il ramo centrale decorre in avanti e verso il
basso per penetrare nella superficie superiore (oculare) del retto infe-
riore; il ramo laterale decorre anteriormente lungo la porzione laterale
del retto inferiore per penetrare la superficie orbitale dell’obliquo infe-
riore e comunica, inoltre, con il ganglio ciliare per distribuire fibre
parasimpatiche allo sfintere della pupilla e al muscolo ciliare.
Nucleo di Edinger-Westphal
Il nucleo di Edinger-Westphal è situato dorsalmente al nucleo oculomo-
tore principale, ed è composto da piccoli neuroni multipolari parasim-
patici pregangliari piccoli e multipolari (efferenti viscerali generali, [GVE,
General Visceral Efferent]). Gli impulsi afferenti al nucleo arrivano prin-
cipalmente dai nuclei pretettali bilaterali, controllando il riflesso pupil-
lare alla luce, e dalla corteccia visiva, che controlla l’accomodazione.
Fibre efferenti provenienti dal nucleo decorrono nel nervo oculomotore
per formare sinapsi con i neuroni postgangliari del ganglio ciliare (Kozicz
et al. 2011), e inoltre scendono attraverso il fascicolo longitudinale
mediale per innervare i nuclei vestibolari mediale e discendente (Nieu-
wenhuys et al. 2008).
NERVO TROCLEARE
Il nervo trocleare è il quarto nervo cranico e innerva il muscolo obliquo
superiore. Possiede il decorso intracranico più lungo e il diametro più
piccolo fra tutti i nervi cranici, ed è, inoltre, l’unico nervo cranico a
emergere dalla superficie dorsale del tronco encefalico, lateralmente al
bordo inferiore del collicolo inferiore.
Nucleo trocleare
Il nucleo trocleare è una piccola massa ovoidale di sostanza grigia che
si trova subito a lato della linea mediana (si veda Fig. 28.15). È circon-
dato dalla sostanza grigia periacqueduttale dorsalmente e costeggiato
ventralmente e lateralmente dalle fibre del fascicolo longitudinale
(Naidich et al. 2009). Il nucleo è parte della colonna efferente somatica
con i nuclei oculomotore, abducente e ipoglosso. Gli impulsi afferenti
al nucleo trocleare includono fibre provenienti dal nucleo intermedio
rostrale del fascicolo longitudinale mediale e dal nucleo interstiziale di
Cajal, entrambi coinvolti nel controllo dello sguardo verticale e torsio-
nale. Altri impulsi provengono dai nuclei dei nervi vestibolare, abdu-
cente e oculomotore e, direttamente o indirettamente, dai nuclei della
commessura posteriore (nuclei di Darkschewitsch e di Cajal) e, attra-
verso questi nuclei, dal collicolo superiore, dall’area visiva frontale e da
altre aree della corteccia. Altre fibre afferenti provengono dal nucleo

preposito dell’ipoglosso. Le fibre trocleari efferenti trocleari inizial-
mente decorrono dorsalmente e caudalmente, in profondità al perime-
tro esterno della sostanza grigia periacqueduttale e medialmente al
nucleo trigeminale del mesencefalo. I nervi trocleari quindi decussano
all’interno del velo midollare superiore del quarto ventricolo. Alcune
fibre possono restare in posizione ipsilaterale.
Decorso intra- ed extracranico
I nervi fuoriescono dalla superficie dorsale del tronco encefalico appena
caudalmente al collicolo inferiore e da ciascun lato del velo del frenulo.
Nel punto di emergenza, un numero variabile di radicole, solitamente
due, si unisce per formare i tronchi nervosi che curvano ventralmente
attraverso le cisterne perimesencefaliche, fra le arterie cerebellari superiori
inferiormente e le arterie cerebrali posteriori superiormente. La porzione
cisternale di ciascun nervo decorre anterolateralmente avvolgendosi
attorno al peduncolo cerebrale verso il tentorio del cervelletto attraverso
le cisterne quadrigemina e ambiens. Il nervo si porta anteriormente lungo
il solco infratentoriale del tentorio del cervelletto e penetra il tetto del
seno cavernoso nel punto di incontro fra le pliche durali petroclinoidee
anteriore e posteriore. La porzione cavernosa continua lungo la parete
laterale del seno cavernoso sotto al nervo oculomotore, incrociandolo a
livello del punto di incontro fra piccola ala dello sfenoide e processo
clinoideo prima del formarsi del forame ottico [N.d.C]. Il nervo trocleare
penetra nell’orbita attraverso la fessura orbitale superiore all’esterno dell’a-
nello tendineo comune per i muscoli retti [N.d.C], sopra all’elevatore
superiore della palpebra e medialmente ai nervi frontale e lacrimale (si
veda Fig. 44.16). La porzione orbitale decorre medialmente all’elevatore
della palpebra superiore e retto superiore per raggiungere il muscolo
obliquo superiore: i suoi rami generalmente terminano sul terzo poste-
riore del muscolo, quasi sempre sull’aspetto mediale (Joo e Rhoton 2015).
NERVO TRIGEMINO
Il nervo trigemino è il quinto nervo cranico e possiede notevoli com-
ponenti sensitivi, motorie e autonomiche.
Nuclei sensitivi e connessioni centrali
Il nervo trigemino possiede tre nuclei sensitivi (spinale, principale e
mesencefalo mesencefalico) e un nucleo motore. All’ingresso nel ponte,
le fibre della radice sensitive del nervo trigemino decorrono dorsome-
dialmente verso il nucleo sensitive principale. Il 50% circa delle fibre si
divide in rami ascendenti e discendenti mentre le altre fibre salgono e
scendono senza dividersi. Le fibre discendenti formano il tratto spinale
del nervo trigemino che termina nel nucleo spinale omonimo a esso
adiacente a livello mediale. Alcune fibre ascendenti del trigemino, la
gran parte delle quali presenta una spessa guaina mielinica, formano
sinapsi attorno ai piccoli neuroni nel nucleo sensitive principale, che è
situato lateralmente al nucleo motore e medialmente al peduncolo cere-
bellare medio, e che si continua inferiormente con il nucleo spinale del
nervo trigemino. Si ritiene che il nucleo principale responsabile princi-
palmente della percezione degli stimoli tattili. Ulteriori fibre ascendenti
penetrano nel nucleo mesencefalico, il quale è una colonna di cellule
unipolari con ramificazioni periferiche che ricevono gli impulsi proprio-
cettivi provenienti dai muscoli masticatori e, forse, anche da denti,
muscoli faciali e oculogiri. Si tratta di neuroni unici nel loro genere, in
quanto sono i soli neuroni primari sensitivi unipolari ad avere corpi
cellulari nel SNC. Si tratta della via di trasmissione del “riflesso masse-
terino”, l’unico riflesso monosinaptico sopraspinale rilevante. Le fibre
nervose che salgono al nucleo mesencefalico possono emettere rami
collaterali diretti al nucleo motore del nervo trigemino e al cervelletto.
La gran parte delle fibre originanti dal nucleo sensitive del trigemino
attraversa la linea mediana, risale nel lemnisco trigeminale e termina nel
nucleo ventroposteromediale del talamo, ma da verificare come è deno-
minato nel talamo controlaterale, dal quale neuroni di terzo ordine si
proiettano nel giro postcentrale (aree 3, 1, 2).
Nucleo motore
Il nucleo motore del nervo trigemino presenta una forma ovoidale ed
è situato nel tetto della parte superiore del ponte, sotto la porzione
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
laterale del pavimento del quarto ventricolo. Si trova medialmente al
nucleo sensitive principale dal quale è separato da fibre del nervo tri-
gemino. Forma la porzione rostrale della colonna faringea (viscerale
speciale) efferente. Il nucleo motore contiene caratteristici neuroni mul-
tipolari di grandi dimensioni misti a cellule multipolari più piccole,
organizzati in un numero relativamente discreto di sottonuclei che
controllano i singoli muscoli. Il nucleo riceve fibre da entrambi i tratti
corticonucleari. Tali fibre abbandonano questi tratti a livello nucleare
o più in alto nel ponte (fibre corticospinali aberranti), discendono nel
lemnisco mediale e possono terminare nei neuroni o negli interneuroni
motori. Il nucleo motore riceve fibre afferenti dai nuclei sensitivi del
nervo trigemino, talvolta provenienti anche dal nucleo mesencefalico,
che formano archi riflessi monosinaptici per il controllo propriocettivo
dei muscoli masticatori. Esso riceve, inoltre, fibre afferenti provenienti
da formazione reticolare, nucleo rosso e tetto, fascicolo longitudinale
mediale e forse dal locus coeruleus. Queste fibre costituiscono, nell’in-
sieme, le vie che probabilmente coordinano la secrezione salivare e la
masticazione.
Riflesso del tensore del timpano e dello stapedio
I rumori forti stimolano la contrazione riflessa del sensore del timpano e
dello stapedio, attenuando i movimenti della membrana timpanica e
della catena degli ossicini. Gli impulsi afferenti viaggiano nel nervo cocle-
are fino al nucleo omonimo situato nel tronco encefalico. Le fibre efferenti
dirette al tensore del timpano nascono nel nucleo motore del nervo tri-
gemino e viaggiano nella sua divisione mandibolare. Le fibre afferenti per
lo stapedio nascono nel nucleo faciale e viaggiano con il nervo omonimo.
Riflesso masseterino
Il riflesso masseterino è un riflesso tendineo profondo scatenato per-
cuotendo sulla linea mediana la mandibola. Il rapido stiramento rapido
dei muscoli masticatori (massetere, temporale, pterigoideo mediale)
attiva i fusi muscolari afferenti che viaggiano nel ramo mandibolare del
nervo trigemino fino al nucleo mesencefalico trigeminale. Rami colla-
terali si proiettano monosinapticamente al nucleo motore del nervo
trigemino nel ponte, formando un arco riflesso bineuronale.
Decorso intra- ed extracranico
Dal punto di vista embrionale, ciascuna divisione del nervo trigemino
è associata a un processo faciale in via di sviluppo che dà origine a
un’area specifica del volto adulto: il nervo oftalmico è associato al
processo frontonasale, il nervo mascellare al processo mascellare, e il
nervo mandibolare al processo mandibolare.
Nervo oftalmico
La divisione oftalmica del nervo trigemino è un nervo sensitivo. Origina
dal ganglio del trigemino, situato nella fossa cranica media, e prosegue
lungo la parete durale laterale del seno cavernoso, dando origine a tre
rami principali, i nervi lacrimale, frontale e nasociliare, subito prima di
raggiungere la fessura orbitale superiore. Questi rami successivamente
passano attraverso l’orbita per innervare vari bersagli situati principal-
mente nella porzione superiore del volto (congiuntiva, cute della fronte,
palpebra superiore e gran parte della superficie esterna del naso attraverso
i nervi sopraorbitale, lacrimale, infratrocleare e nasale esterno).
Nervo lacrimale
Il nervo lacrimale è il più piccolo dei rami oftalmici principali. Penetra
nell’orbita attraverso la fessura orbitale superiore, esternamente all’a-
nello tendineo comune e lateralmente ai nervi frontale e trocleare. Si
porta anteriormente lungo la parete laterale dell’orbita sul margine
superiore del retto laterale, e attraversa la ghiandola lacrimale e il setto
orbitale per innervare la congiuntiva e la cute che ricopre la porzione
laterale della palpebra superiore. Il nervo comunica anche con il ramo
zigomatico del nervo mascellare, che può trasportare alcune fibre para-
simpatiche postgangliari dal ganglio pterigopalatino fino alla ghiandola
lacrimale. Occasionalmente, il nervo lacrimale è assente, e in tal caso è
sostituito dal nervo zigomaticotemporale; questo rapporto è reciproco
e laddove è il nervo zigomaticotemporale a mancare, esso viene sosti-
tuito da un ramo del nervo lacrimale. Il nervo lacrimale forma anasto-
mosi con filamenti del nervo faciale. 3
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
Nervo frontale
Il nervo frontale è il più grande dei rami del nervo oftalmico. Esso
penetra nell’orbita attraverso la fessura orbitale superiore all’esterno
dell’anello tendineo comune e si trova fra il nervo lacrimale lateral-
mente e il nervo trocleare medialmente. Prosegue anteriormente il
bordo dell’orbita sopraelevatore della palpebra superiore, e a metà circa
del decorso si divide nei nervi sopraorbitale e sopratrocleare.
Nervo sopraorbitale
Il nervo sopraorbitale è la maggiore fra le due ramificazioni terminali
del nervo frontale. Prosegue anteriormente lungo l’elevatore della pal-
pebra superiore, fino a lasciare l’orbita attraverso l’incisura o forame
soprorbitale, per emergere sulla fronte. Innerva la mucosa che riveste il
seno frontale, la congiuntiva e la cute della palpebra superiore attraverso
i rami palpebrali. Risale sulla fronte assieme all’arteria sopraorbitale e si
divide nei rami mediale e laterale che innervano la cute del cuoio capel-
luto fin quasi a raggiungere la sutura lambdoidea. Questi rami inizial-
mente sono situati in profondità al ventre frontale del muscolo
occipitofrontale. Il ramo mediale perfora il muscolo per raggiungere la
cute, mentre quello laterale perfora l’aponeurosi epicraniale. Le fibre
simpatiche postgangliari che innervano le ghiandole sudoripare dell’a-
rea sopraorbitale viaggiano probabilmente con il nervo sopraorbitale,
dopo essere entrate a far parte del nervo oftalmico, attraverso la sua
comunicazione con il nervo abducente all’interno del seno cavernoso.
Nervo sopratrocleare
Il nervo sopratrocleare è il più piccolo ramo terminale del nervo fron-
tale; decorre anteromedialmente lungo il tetto dell’orbita, passa sopra
la troclea per il tendine del muscolo obliquo superiore, e fornisce un
terminale discendente diretto al ramo infratrocleare del nervo nasoci-
liare. Il nervo emerge fra troclea e forame sopraorbitale, a livello dell’in-
cisura frontale, curva superiormente verso la fronte, in prossimità
dell’osso, assieme all’arteria sopratrocleare; innerva la congiuntiva e la
cute della palpebra superiore. Successivamente risale fra il muscolo
corrugatore e il ventre frontale del muscolo occipitofrontale, prima di
dividersi in rami che perforano questi muscoli per innervare la cute
della porzione inferiore della fronte in prossimità della linea mediana.
Nervo nasociliare
Il nervo nasociliare presenta dimensioni intermedie rispetto al nervo
frontale e lacrimale. Ha una collocazione più profonda nell’orbita, nella
quale entra attraverso l’anello tendineo comune, trovandosi fra i due
rami del nervo oculomotore. Esso incrocia il nervo ottico assieme all’ar-
teria oftalmica e decorre obliquamente sotto i muscoli retto superiore
e obliquo superiore, per raggiungere la parete mediale dell’orbita dove
dà origine ai nervi etmoidali anteriore e posteriore. Il nervo nasociliare
si ramifica nei rami ciliari lunghi e infratrocleari, e si connette con il
ganglio ciliare.
Nervo etmoidale anteriore
Il nervo etmoidale anteriore attraversa il forame e il canale etmoidale
anteriore per entrare in cavità cranica. Decorre anteriormente in un
solco posto sulla superficie superiore della lamina cribrosa al di sotto
della dura madre, quindi si porta inferiormente per entrare nella cavità
nasale attraverso un’apertura laterale alla crista galli, dove occupa un
solco sulla superficie interna dell’osso nasale, e innerva il tetto della
cavità nasale. Dal nervo si dipartono rami nasali interni mediali e late-
rali, che innervano rispettivamente le porzioni anteriore e superiore del
setto, e la porzione anteriore della parete laterale, prima di emergere a
livello del bordo inferiore dell’osso nasale come nervo nasale esterno.
Quest’ultimo scende dalla parete laterale del naso e innerva la cute dello
stesso al di sotto delle ossa nasali fino alla punta del naso, escludendo
però la porzione alare attorno alle narici esterne: danni conseguenti a
traumi nasali possono sfociare nella parestesia della punta del naso.
Nervo etmoidale posteriore
Il nervo etmoidale posteriore abbandona l’orbita tramite il forame
etmoidale posteriore e innerva i seni etmoidale e sfenoidale.
Nervo infratrocleare
Il nervo infratrocleare lascia l’orbita al di sotto della troclea e innerva
la cute di palpebre, congiuntiva, sacco lacrimale, caruncola lacrimale e
4 la porzione laterale del naso al di sopra del canto mediale.
Nervi ciliari lunghi
Due o tre nervi ciliari lunghi si ramificano a partire dal nervo ciliare nel
punto in cui incrocia il nervo ottico. Accompagnano i nervi ciliari brevi,
attraversano la sclera nei pressi dell’inserzione del nervo ottico, e si
portano anteriormente fra sclera e coroide. Essi innervano corpo ciliare,
iride e cornea, e contengono fibre simpatiche postgangliari per il
muscolo dilatatore della pupilla, provenienti da neuroni del ganglio
cervicale superiore. Una via alternativa per l’innervazione del muscolo
dilatatore della pupilla è fornita dalla radice simpatica associata al
ganglio ciliare.
Ramo comunicante con il ganglio ciliare
Il ramo comunicante con il ganglio ciliare solitamente origina dal nervo
nasociliare, nel punto in cui quest’ultimo penetra nell’orbita, lateral-
mente al nervo ottico. È talvolta accompagnato da una piccola ramifi-
cazione proveniente dal plesso simpatico carotideo interno o dal ramo
superiore del nervo oculomotore, nel punto in cui entra nell’angolo
posterosuperiore del ganglio.
Nervo mascellare
La divisione mascellare del nervo trigemino è un nervo sensitive che
abbandona il cranio attraverso il forame rotondo e penetra nella por-
zione superiore della fossa pterigopalatina dove dà origine a molti dei
suoi rami extracranici. Il nervo attraversa la fossa pterigopalatina dando
origine a due grossi rami gangliari contenenti fibre destinate a naso,
palato e faringe e che attraversano il ganglio pterigopalatino senza
formare sinapsi. Il nervo mascellare subisce una brusca deviazione late-
rale passando sulla superficie posteriore del processo orbitale dell’osso
palatino e sulla porzione superiore della superficie posteriore della
mascella, nella fessura orbitale inferiore (che si continua posteriormente
con la fossa pterigopalatina): si trova all’esterno del periostio orbitale
dove emette rami zigomatici e, successivamente, rami alveolari posteriori
superiori. A metà strada circa fra apice e bordo dell’orbita, il nervo
mascellare devia medialmente per penetrare nel canale infraorbitale
come nervo omonimo. I rami individuali provenienti dal tronco princi-
pale sono i nervi: meningeo, gangliare, zigomatico, alveolare superiore
posteriore, medio e anteriore; alveolare superiore, medio e posteriore
infraorbitale. I rami individuali provenienti dal ganglio pterigopalatino
sono i nervi orbitale, nasopalatino, nasale posteriore superiore, palatino
maggiore (anteriore), palatino minore (posteriore) e faringeo.
Nervo meningeo
Il ramo meningeo del nervo mascellare nasce all’interno della fossa
cranica media e decorre assieme ai vasi meningei medi. Contribuisce
all’innervazione della dura madre.
Rami gangliari
I due rami gangliari generalmente collegano il nervo mascellare al
ganglio pterigopalatino.
Nervo zigomatico
Il ramo zigomatico del nervo mascellare abbandona la fossa pterigopala-
tina attraverso la fessura orbitale inferiore assieme al nervo mascellare,
decorrendo vicino alla base della parete laterale dell’orbita. Subito dopo
l’ingresso nell’orbita il nervo si divide in due rami, i nervi zigomaticotem-
porale e zigomaticofaciale, che percorrono l’orbita soltanto per un breve
tratto prima di portarsi sul volto attraverso la parete orbitale laterale. I
nervi possono percorrere canali separati all’interno dell’osso zigomatico
o il nervo zigomatico può penetrare nell’osso prima di dividersi.
Nervo zigomaticotemporale
Il nervo zigomaticotemporale attraversa un canale posto nell’osso zigo-
matico ed emerge sulla porzione anteriore della fossa temporale, dove
risale fra l’osso e il muscolo temporale prima di perforare la fascia
temporale circa 2 cm sopra l’arco zigomatico per innervare la cute della
tempia. Il nervo comunica con i nervi faciale e auricolotemporale. Nel
punto in cui perfora lo strato profondo della fascia temporale, il nervo
invia un’esile ramificazione, interposta fra i due strati della fascia,
diretta all’angolo laterale dell’occhio. Si riteneva che tale ramo traspor-
tasse fibre parasimpatiche postgangliari provenienti dal ganglio pteri-
gopalatino e dirette alla ghiandola lacrimale, ma attualmente si ipotizza
che le fibre innervino la ghiandola lacrimale direttamente.

Nervo zigomaticofaciale
Il nervo zigomaticofaciale attraversa l’angolo inferolaterale dell’orbita
ed emerge sul volto attraverso un forame dell’osso zigomatico. Il nervo
perfora il muscolo orbicolare dell’occhio per innervare la cute sulla
sporgenza zigomatica e forma un plesso con i rami zigomatici del nervo
faciale e i rami palpebrali del nervo mascellare. Occasionalmente
questo nervo può mancare.
Nervo infraorbitale
Il nervo infraorbitale può essere considerato come il ramo terminale
del nervo mascellare; abbandona la fossa pterigopalatina per penetrare
nell’orbita a livello della fessura orbitale inferiore, collocandosi inizial-
mente nel solco infraorbitale posto sul pavimento dell’orbita. Avvici-
nandosi al bordo dell’orbita, il nervo passa nel canale infraorbitale per
poi emergere sul volto a livello del forame infraorbitale, dove è situato
fra i muscoli elevatore del labbro superiore ed elevatore dell’angolo
della bocca. Il nervo dà origine ai rami palpebrali, nasali e labiali supe-
riori. I rami palpebrali si portano superiormente, stando in profondità
rispetto al muscolo orbicolare dell’occhio, e attraversano tale muscolo
per innervate la cute della palpebra inferiore e unirsi ai nervi faciale e
zigomaticofaciale in prossimità del canto laterale. I rami nasali inner-
vano la cute laterale del naso, il vestibolo e le porzioni mobili del setto
nasale ed unirsi al ramo nasale esterno del nervo etmoidale anteriore.
I rami labiali superiori, numerosi e di grandi dimensioni, si portano
inferiormente, stando dietro al muscolo elevatore del labbro superiore,
per innervate la cute della porzione anteriore della guancia e il labbro
superiore. A essi si uniscono rami provenienti dal nervo faciale con cui
formano il plesso infraorbitale.
Rami orbitali
Piccoli rami orbitali penetrano nell’orbita attraverso la fessura orbitale
inferiore per innervare il periostio dell’orbita. Alcune fibre attraversano,
inoltre, il forame etmoidale posteriore per innervare i seni sfenoidale
ed etmoidale. I rami orbitali probabilmente si uniscono ai rami del
nervo carotideo interno per formare un plesso “retro-orbitale” dal quale
ricevono un’innervazione di tipo autonomico alcune strutture dell’or-
bita, come la ghiandola lacrimale e il muscolo orbitale.
Nervi nasali posteriori superiori (laterale e mediale)
I nervi alveolari posteriori superiori entrano nel retro della cavità nasale
attraverso il forame sfenopalatino. I nervi nasali posteriori superiori
laterali innervano la mucosa che riveste la porzione posteriore dei tur-
binati nasali (conche) superiore e centrale oltre ai seni etmoidali poste-
riori. Due o tre nervi nasali posteriori superiori mediali attraversano il
tetto del naso sotto l’apertura del seno sfenoidale per innervare la
mucosa della porzione posteriore del tetto e del setto nasale.
Nervo nasopalatino
Il nervo nasopalatino abbandona la fossa pterigopalatina attraverso il
forame sfenopalatino per entrare in cavità nasale. Esso attraversa la cavità
fino al retro del setto nasale, si porta inferiormente e anteriormente sul
setto accolto in un solco del vomere per poi portarsi inferiormente nella
fossa incisiva, nella porzione anteriore del palato duro e raggiungere il
tetto del cavo orale. Qualora in tale fossa siano presenti sia un forame
incisivo anteriore sia uno posteriore, il nervo nasopalatino sinistro soli-
tamente passa attraverso quello anteriore mentre il nervo destro passa
attraverso il posteriore. Il nervo nasopalatino innerva la porzione infe-
riore del setto nasale e quella anteriore del palato duro, dove comunica
con il nervo palatino maggiore.
La divisione chirurgica del nervo nasopalatino, per esempio durante
la rimozione di un dente canino ectopico, non causa alcun deficit sen-
sitive ovvio nella porzione anteriore del palato, suggerendo che il ter-
ritorio del nervo palatino maggiore possa arrivare fino alla gengiva
linguale dell’incisivo, oppure che il nervo nasopalatino abbia un note-
vole potenziale rigenerativo.
Nervi palatini (maggiore e minore)
I nervi palatini maggiore e minore si dipartono dal ganglio pterigo-
palatino per portarsi inferiormente attraverso il canale palatino mag-
giore. Il nervo palatino maggiore si porta inferiormente dal canale
palatino maggiore, emerge dal palato duro tramite il forame palatino
maggiore e decorre in avanti accolto in un solco sulla superficie infe-
riore del palato osseo fin quasi a raggiungere i denti incisivi. Innerva
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
gengiva, mucosa e ghiandole del palato duro, e comunica, inoltre, con
i rami terminali del nervo nasopalatino. All’interno del canale pala-
tino maggiore dà origine a rami nasali posteriori inferiori, che emer-
gono dalla lamina perpendicolare dell’osso palatino e si ramificano
sul turbinato (conca) nasale inferiore e sulle pareti dei meati inferiore
e medio. All’uscita del canale palatino maggiore fornisce rami che si
distribuiscono a entrambe le superfici della porzione adiacente del
palato molle.
I nervi palatini inferiori (medio e posteriore) sono molto più piccoli
del corrispondente maggiore. Si portano inferiormente attraverso il
canale palatino maggiore dal quale, in basso, divergono per emergere
dal forame palatino minore nel tubercolo o nel processo piramidale
dell’osso palatino. Essi innervano ugola, tonsille e palato molle.
Le fibre che trasportano gli impulsi del gusto dal palato probabil-
mente passano attraverso i nervi palatini fino al ganglio pterigopala-
tino. Esse attraversano il ganglio senza formare sinapsi e lo abbandonano
tramite il nervo grande petroso. I loro corpi cellulari si trovano nel
ganglio faciale e i loro processi centripeti attraversano la radice sensitive
del nervo faciale (nervo intermedio) fino ai nuclei gustativi situati nel
nucleo del tratto solitario.
Nervo faringeo
Il ramo faringeo del nervo mascellare abbandona il ganglio pterigopa-
latino posteriormente, attraversa il canale palatovaginale assieme al
ramo faringeo dell’arteria mascellare e innerva la mucosa del nasofa-
ringe dietro alla tuba faringotimpanica.
Nervi alveolari superiori
I denti dell’arcata superiore sono innervati dai tre nervi alveolari
(dentali) superiori che si distaccano dal nervo mascellare nella fossa
pterigopalatina oppure nel solco e nel canale infraorbitale.
Il nervo alveolare (dentale) superiore posteriore si separa dal nervo
mascellare nella fossa pterigopalatina e decorre anteroinferiormente per
perforare la superficie infratemporale della mascella, punto nel quale è
possibile eseguire un blocco anestetico locale in grado di anestetizzare
la polpa dei denti molari e premolari ipsilaterali; successivamente si
porta sotto la mucosa del seno mascellare. Dopo aver innervato il rive-
stimento del seno, il nervo si divide in piccoli rami che collegano la
porzione molare del plesso alveolare superiore, fornendo delle piccole
ramificazioni ai denti molari, nonché un ramo alla gengiva molare
superiore e alla porzione adiacente della guancia.
Il nervo alveolare (dentale) superiore medio nasce dal nervo infra-
orbitale lungo il decorso nel solco infraorbitale e prosegue verso la
parete laterale del seno mascellare, per terminare con piccole ramifica-
zioni che si collegano al plesso dentale superiore, fornendo esili termi-
nazioni ai denti premolari superiori. Questo nervo è variabile, e può
essere duplice, triplice o assente.
Il nervo alveolare (dentale) superiore anteriore abbandona la parte
laterale del nervo infraorbitale vicino al punto centrale del canale e
attraversa il canale sinuoso nella parete anteriore del seno mascellare.
Si piega inizialmente sotto al forame infraorbitale, dopodiché si porta
medialmente verso il naso per poi portarsi verso il basso e dividersi in
rami che innervano i denti incisivi e canini. Questo nervo contribui-
sce alla formazione del plesso dentale superiore e fornisce un ramo
nasale che passa attraverso un minuscolo canale nella parete laterale
del meato inferiore per innervare la mucosa dell’area anteriore della
parte laterale stessa, fino all’apertura del seno mascellare, e il pavimento
della cavità nasale vicino alla spina nasale anteriore. Il nervo comunica
con i rami nasali del ganglio pterigopalatino per poi, infine, emergere
vicino alla radice della spina nasale anteriore e innervare la porzione
adiacente del setto nasale.
Nervo mandibolare
La divisione mandibolare del nervo trigemino è la più grande delle
ramificazioni di questo nervo e possiede una componente mista. I suoi
rami sensitivi innervano i denti e la gengiva mandibolare, la cute della
regione temporale, parte del padiglione auricolare e del labbro infe-
riore, la porzione inferiore del volto e la mucosa dei due terzi anteriori
(porzione presulcale) della lingua e il pavimento della cavità orale. I
rami motori innervano i muscoli della masticazione, il tensore del velo
palatino, il tensore del timpano, il ventre anteriore del muscolo diga-
strico e il muscolo miloioideo. La grossa radice sensitive emerge dalla 5
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
porzione laterale del ganglio del trigemino e abbandona la cavità
cranica attraverso il forame ovale. La piccola radice motoria passa sotto
al ganglio e attraversa il forame ovale per unirsi alla radice sensitiva
appena all’esterno del cranio. Portandosi inferiormente attraverso il
forame ovale, il nervo mandibolare si trova a circa 4 cm dalla superficie
e di poco anteriormente al collo della mandibola. Subito dopo passa
fra il tensore del velo palatino, situato medialmente, e il muscolo pte-
rigoideo laterale, situato lateralmente, dando origine a un ramo menin-
geo e a un nervo diretto al muscolo pterigoideo mediale nella sua
porzione mediale, per poi dividersi in un piccolo tronco anteriore e un
tronco posteriore più grande. Il tronco anteriore fornisce rami ai quattro
muscoli principali della masticazione e un ramo buccale sensitive per
la guancia. Il tronco posteriore fornisce tre rami sensitivi principali, i
nervi auricolotemporale, linguale e alveolare inferiore, oltre a fibre
motrici che innervano il muscolo miloioideo e il ventre anteriore del
muscolo digastrico.
Ramo meningeo (nervo spinoso)
Il ramo meningeo entra nuovamente nella fossa cranica media attra-
verso il forame spinoso assieme all’arteria meningea media, dopodiché
si divide nei rami anteriore e posteriore che accompagnano le divisioni
principali dell’arteria meningea media e innerva la dura madre della
fossa cranica media nonché, in misura minore, della fossa anteriore e
della calotta cranica.
Nervo diretto allo pterigoideo mediale
Il nervo diretto al muscolo pterigoideo mediale è un ramo che penetra
nell’aspetto profondo del muscolo e che fornisce uno o due piccoli
ramificazioni che attraversano il ganglio otico senza interruzioni per
innervare i muscoli tensore del timpano e tensore del velo palatino.
Tronco anteriore del nervo mandibolare
Il tronco anteriore del nervo mandibolare dà origine al nervo buccale,
di tipo sensitive, e ai nervi masseterino, temporale profondo e pterigoi-
deo laterale, tutti di tipo motorio.
Nervo buccale
Il nervo buccale passa tra i due capi del muscolo pterigoideo laterale,
dando origine durante il suo percorso a fibre motorie per lo stesso
muscolo. Il nervo quindi si porta inferiormente e profondamente
rispetto al tendine del muscolo temporale, decorre anterolateralmente
al massetere e si anastomizza con i rami buccali del nervo faciale. Da
esso può staccarsi il nervo temporale profondo anteriore. Il nervo
buccale fornisce la sensibilità alla cute sulla porzione anteriore del
buccinatore, alla mucosa buccale corrispondente e alla porzione poste-
riore della gengiva buccale opposta al secondo e terzo dente molare.
Può, inoltre, fornire un ramo che attraversa un piccolo forame retromo-
lare per innervare i molari.
Nervo diretto al massetere
Il nervo diretto al massetere passa lateralmente sopra il muscolo pteri-
goideo laterale sulla base del cranio, davanti all’articolazione temporo-
mandibolare e dietro al tendine del muscolo temporale. Incrocia la
porzione posteriore dell’incisura mandibolare assieme all’arteria mas-
seterica e si ramifica penetrando la superficie profonda del muscolo.
Fornisce rami articolari all’articolazione temporomandibolare.
Nervi temporali profondi
Generalmente i nervi temporali profondi sono due, anteriore e poste-
riore, sebbene possa essere presente un ramo medio. I nervi passano
sopra al muscolo pterigoideo laterale per penetrare nella superficie
profonda del muscolo temporale. Il ramo anteriore può nascere come
ramo del nervo buccale oppure dal nervo diretto al massetere; il piccolo
nervo posteriore talvolta emerge assieme al nervo diretto al massetere.
I rami provenienti dal nervo buccale e dal nervo diretto al massetere
possono innervare l’aspetto inferiore del muscolo temporale indipen-
dentemente dai nervi temporali profondi.
Nervo diretto allo pterigoideo laterale
Il nervo diretto al muscolo pterigoideo laterale penetra nella superficie
profonda del muscolo. Può nascere separatamente dalla divisione ante-
6 riore del nervo mandibolare o dal nervo buccale.
Tronco posteriore del nervo mandibolare
Il tronco posteriore del nervo mandibolare è più grande di quello ante-
riore ed è principalmente sensitive, sebbene riceva fibre dalla radice
motoria destinate al nervo diretto al muscolo miloioideo. Si divide nei
nervi auricolotemporale, linguale e alveolare (dentale) inferiore.
Nervo auricolotemporale
Il nervo auricolotemporale presenta generalmente due radici che cir-
condano l’arteria meningea media. Torna indietro, passando inferior-
mente al muscolo pterigoideo laterale, sulla superficie del tensore del
velo palatino, passa fra il legamento sfenomandibolare e il collo della
mandibola, e quindi decorre lateralmente dietro l’articolazione tempo-
romandibolare, in corrispondenza della porzione superiore della ghian-
dola parotide. Emerso posteriormente all’articolazione, il nervo risale
la radice posteriore dello zigomo, dietro ai vasi superficiali temporali,
e si divide nei rami temporali. Il nervo comunica con il nervo faciale e
con il ganglio otico. I rami diretti al nervo faciale, solitamente due,
passano anterolateralmente dietro al collo della mandibola per unirsi
al nervo faciale sul margine posteriore del massetere. Piccole ramifica-
zioni provenienti dal ganglio otico si uniscono alle radici del nervo
auricolotemporale vicino alla loro origine. Il nervo auricolotemporale
emerge sul volto dietro l’articolazione temporomandibolare, all’interno
della superficie superiore della ghiandola parotide, si porta superior-
mente passando dietro ai vasi temporali superficiali, passa sopra la
radice posteriore dello zigomo e si divide in rami temporali superficiali.
I rami cutanei del nervo auricolotemporale innervano il trago e parte
del padiglione auricolare adiacente, oltre alla porzione posteriore della
tempia. Questo nervo può essere danneggiato durante interventi chi-
rurgici sulla ghiandola parotide compromettendo la sensibilità del
trago e della tempia. Il nervo auricolotemporale comunica con la divi-
sione temporofaciale del nervo faciale, solitamente attraverso due rami
che passano anterolateralmente dietro al collo della mandibola. Queste
comunicazioni ancorano il nervo faciale vicino alla superficie laterale
del processo condiloideo della mandibola e ne limitano la mobilità
durante gli interventi chirurgici. Comunicazioni fra i rami temporale e
zigomatico del nervo faciale si avvolgono attorno ai vasi faciali trasversi
e temporali superficiali.
Nervo linguale
Il nervo linguale fornisce la sensibilità alla mucosa del pavimento della
cavità orale, alla gengiva linguale mandibolare e alla mucosa della
porzione presulcare della lingua (con esclusione delle papille circum-
vallate che sono innervate dal nervo glossofaringeo). Esso trasporta,
inoltre, fibre parasimpatiche postgangliari provenienti dal ganglio sot-
tomandibolare e dirette alle ghiandole sublinguali e linguali anteriori.
Questo nervo nasce dal tronco posteriore del nervo mandibolare e
inizialmente decorre sotto il muscolo pterigoideo laterale e superficial-
mente al muscolo tensore del velo palatino, dove si unisce al ramo
della corda del timpano del nervo faciale e, spesso, a un ramo del nervo
alveolare inferiore. Uscendo al di sotto del muscolo pterigoideo late-
rale, il nervo linguale prosegue verso il basso sulla superficie del
muscolo pterigoideo mediale portandosi così sempre più vicino alla
superficie mediale del ramo mandibolare. Esso diviene intimamente
correlato all’osso pochi millimetri sotto e dietro la giunzione fra il
ramo verticale e il corpo orizzontale della mandibola. In questo punto
il nervo giace anteriormente e appena più in profondità del nervo
alveolare (dentale) inferiore. Passa quindi al di sotto dell’inserzione
mandibolare del muscolo costrittore superiore della faringe e del rafe
pterigomandibolare, giustapposto al periostio della superficie mediale
della mandibola, fino a che viene a trovarsi opposto alla radice poste-
riore del terzo dente molare inferiore, dove è ricoperto soltanto da
periostio gengivale. In questo punto si trova solitamente a circa 3 mm
sotto la cresta alveolare con una distanza media dall’osso di 2 mm:
può essere in contatto diretto con l’osso (25%) oppure trovarsi sopra
la cresta alveolare (15%). Il nervo passa quindi medialmente all’ori-
gine mandibolare del muscolo miloioideo, allontanandosi progressi-
vamente dalla mandibola che la separa dall’osso alveolare ricoprendo
la radice mesiale del terzo dente molare inferiore. Successivamente si
sposta verso il basso e in avanti sulla superficie profonda del muscolo
miloioideo (ovvero la superficie più vicina alla mucosa che riveste il
pavimento della bocca), incrociando il solco linguale sotto la mucosa.
In questa posizione, il nervo linguale giace sulla porzione profonda
della ghiandola sottomandibolare, la quale sporge sulla sommità del

margine posteriore del muscolo miloioideo. Il nervo passa al di sotto
del dotto sottomandibolare, che lo incrocia in senso mediolaterale, e
curva verso l’alto, in avanti e medialmente, per penetrare nella lingua
tramite i rami mediali e laterali. All’interno della lingua, la branca
mediale invia piccole ramificazioni alla porzione mediale della lingua
ventrolaterale, mentre quella laterale decorre lungo il margine laterale
della lingua dà origine a rami di maggiori dimensioni che innervano
la mucosa della punta anteriore della lingua. Il nervo linguale è con-
nesso al ganglio sottomandibolare tramite due o tre rami. Forma anse
di collegamento con piccole ramificazioni del nervo ipoglosso, a livello
del margine anteriore dell’ipoglosso (Fitzgerald e Law 1958), e all’in-
terno della lingua (Zur et al. 2004).
Il nervo linguale è a rischio durante la rimozione chirurgica del terzo
molare inferiore (in caso di mancata eruzione): i pazienti occasional-
mente vanno incontro a disturbi sensitivi della lingua dopo l’intervento
che però raramente sono persistenti (Renton 2011). Il nervo è anche a
rischio durante gli interventi di rimozione della ghiandola salivare sotto-
mandibolare dato che il dotto della stessa ghiandola deve essere separato
dal nervo linguale, e anche per la sua connessione al ganglio sottoman-
dibolare che può determinare una trazione del campo operatorio.
Nervo alveolare (dentale) inferiore
Il nervo alveolare inferiore si porta inferiormente dietro al muscolo
pterigoideo laterale. A livello del margine inferiore del muscolo il nervo
passa fra il legamento sfenomandibolare e il ramo della mandibola per
entrare nel canale mandibolare attraverso il forame omonimo. Subito
prima di entrare nel canale mandibolare, il nervo alveolare inferiore
emette un piccolo ramo miloioideo che trasporta fibre anche per l’in-
nervazione del ventre anteriore del muscolo digastrico. Sotto al muscolo
pterigoideo laterale, il nervo è accompagnato dall’arteria alveolare infe-
riore, un ramo proveniente dalla prima porzione dell’arteria mascellare,
che entra nel canale con le vene associate. Nel canale mandibolare, il
nervo alveolare inferiore prosegue verso il basso e anteriormente, gene-
ralmente al di sotto dell’apice dei denti fino a che si trova sotto al primo
e secondo premolare, dove si divide nei rami terminali incisivo e men-
toniero. Il ramo incisivo prosegue in un canale osseo o formando un
plesso, e fornisce rami diretti al primo premolare, ai canini e agli inci-
sivi, oltre che alla gengiva labiale associata a questi denti. Gli incisivi
centrali inferiori ricevono un’innervazione bilaterale, da fibre che pro-
babilmente si incrociano sulla linea mediana all’interno del periostio
per entrare nuovamente nell’osso attraverso i numerosi canali situati
nella lamina corticale labiale. Il nervo mentoniero si porta verso l’alto,
all’indietro e verso l’esterno per emergere dalla mandibola attraverso il
forame mentoniero che si trova fra gli apici dei denti premolari appena
al di sotto degli stessi. Si divide immediatamente in tre rami, due dei
quali proseguono verso l’alto e anteriormente per formare un plesso
incisivo labiale per i denti, che innerva la gengiva labiale (e probabil-
mente il periostio). Da questo plesso e dai rami dentali, le fibre deviano
verso il basso e quindi verso la lingua per emergere sulla superficie
linguale della mandibola, sull’aspetto posteriore della sinfisi mento-
niera o davanti ai denti premolari, comunicando probabilmente con i
nervi linguale o miloioideo. Il terzo ramo del nervo mentoniero passa
attraverso le fibre interconnesse del muscolo depressore dell’angolo
della bocca e del platisma per innervare la cute del labbro inferiore e
del mento. Rami del nervo mentoniero sono in comunicazione con
filamenti terminali del ramo mandibolare del nervo faciale.
Nervo diretto al miloioideo
Il nervo diretto al muscolo miloioideo è una diramazione del nervo
alveolare inferiore che si distacca subito prima dell’ingresso del nervo
nel canale mandibolare. Attraversa il legamento sfenomandibolare ed
è accolto in un solco poco profondo sulla superficie mediale della
mandibola, seguendo un decorso pressoché parallelo al nervo da cui
origina. Passa sotto all’origine del muscolo miloioideo per poi portarsi
sulla faccia superficiale del muscolo, superficie fra quest’ultimo e il
ventre anteriore del muscolo digastrico, innervando entrambi i muscoli.
Sebbene sia principalmente un nervo motore destinato ai muscoli milo-
ioideo e al ventre anteriore del digastrico, il nervo miloioideo trasporta
alcune fibre sensitivi che possono penetrare nella mandibola, attraverso
uno o più piccoli forami retromentonieri nei pressi delle spine mento-
niere, per fornire un certo grado di sensibilità ai denti anteriori, e può,
inoltre, fornire alcune sottili ramificazioni destinate alla cute che riveste
l’apice del mento.
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
Estrazioni dentarie
Le varianti dell’organizzazione fascicolare del nervo alveolare inferiore
sono clinicamente importanti durante l’estrazione del terzo molare
ritenuto. Il nervo può apparire come un singolo fascio a pochi milli-
metri sotto la radice del dente, oppure trovarsi molto più in basso e
raggiungere quasi il margine inferiore dell’osso, dove fornisce un
numero variabile di grossi rami che si portano anterosuperiormente
verso la radice prima di dividersi e innervare i denti e i setti interdentali.
Solo raramente forma un vero e proprio plesso. Il nervo può trovarsi
sul lato linguale o buccale della mandibola (con una frequenza legger-
mente maggiore sul lato buccale). Anche quando il terzo dente molare
è in posizione normale, il nervo può essere talmente interconnesso a
esso da formare una scanalatura nella radice. Eccezionalmente, il nervo
può avere una relazione simile con il secondo molare.
Un’anestesia insufficiente per i denti mandibolari dopo un blocco
del nervo alveolare inferiore (che dovrebbe anestetizzare il nervo prima
dell’ingresso nel canale mandibolare) indica che l’innervazione sensitive
dei denti avviene per altre vie, la cui conoscenza è importante per con-
sentire al medico di ottenere un’anestesia dentale completa. Variazioni
anatomiche esistono nella distribuzione del nervo alveolare inferiore,
del ramo buccale del nervo mandibolare, del nervo miloioideo, del
nervo linguale, dei nervi temporali profondi e del plesso cervicale. Prima
del suo ingresso nel canale mandibolare, il nervo alveolare inferiore può
emettere diversi rami in grado di tornare alla mandibola tramite piccoli
forami accessori nella regione retromandibolare per fornire la sensibilità
ai molari, e che possono sfuggire all’anestesia eseguita con il blocco del
nervo alveolare inferiore. Se, nonostante un blocco del nervo alveolare
inferiore ben eseguito, i denti del quadrante mandibolare non sono
completamente anestetizzati, possono essere necessarie ulteriori inie-
zioni di anestetico locale attorno al dente interessato in modo da bloc-
care le vie alternative. È inoltre possibile che i nervi incisivi e miloioidei
abbiano aree di innervazione sovrapposte a livello della linea mediana.
Nei bambini l’evidenza suggerisce che la posizione della lingula varia e
aumenta con l’età rispetto al piano occlusale, rendendola inadeguata
come punto di repere per il blocco del nervo alveolare inferiore.
Connessioni neurali fra i rami del trigemino e altri nervi
Esistono connessioni fra il nervo alveolare inferiore e il nervo linguale.
Se il nervo linguale non viene anestetizzato con il blocco del nervo
alveolare inferiore, queste connessioni possono essere responsabili di
una sensibilità residua dei denti. Sebbene i nervi temporali profondi
siano essenzialmente nervi motori, è stato suggerito che rami terminali
possono attraversare la massa muscolare del temporale ed entrare nella
mandibola attraverso forami nella regione retromolare, per fornire un
certo grado di sensibilità ai denti molari. Nel plesso cervicale, il grande
nervo auricolare, composto dai rami primari anteriori del secondo e del
terzo nervo spinale cervicale, innerva la cute sopra l’angolo della man-
dibola: è possibile che questo nervo possa fornire un ramo che penetra
la mandibola per innervare uno o più denti della guancia.
NERVO ABDUCENTE
Il nervo abducente è il sesto nervo craniale e innerva il muscolo retto
laterale ipsilaterale.
Nucleo abducente e connessioni centrali
Il nucleo del nervo abducente si trova sul pavimento del quarto ventri-
colo, di poco laterale rispetto alla linea mediana, immediatamente sotto
al collicolo nervo faciale e appena laterale rispetto al fascicolo longitu-
dinale mediale (si veda Fig. 28.4). Il nucleo del nervo abducente è
composto da circa 6.500 neuroni che si allineano con i nuclei dei nervi
trocleare, oculomotore e ipoglosso per formare la colonna efferente
somatica generale (GSE, General Somatic Efferent). All’interno del
nucleo, grandi neuroni motori si mescolano a piccoli interneuroni mul-
tipolari, questi ultimi in concentrazione più abbondante negli aspetti
laterale e ventrale del nucleo. Il nucleo del nervo abducente riceve con-
nessioni afferenti da molteplici fonti, fra cui fibre corticonucleari (prin-
cipalmente controlaterali, alcune fibre sono fibre corticospinali aberranti
che scendono dal mesencefalo fino a questo livello nel lemnisco
mediale); il fascicolo longitudinale mediale (che collega il nucleo dei
nervi abducente ai nuclei oculomotore, trocleare e vestibolare); il tratto 7
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
tettobulbare (dagli strati profondi del collicolo superiore); la formazione
reticolare pontina paramediana (rostrale e caudale rispetto al nucleo); il
nucleo preposito dell’ipoglosso; e la formazione reticolare midollare
controlaterale.
Controllo neurale dello sguardo
Benché i substrati anatomici per i diversi tipi di movimento oculare
possano differire nei dettagli, condividono circuiti neurali, situati prin-
cipalmente nel ponte e nel mesencefalo, per il controllo rispettivamente
dei movimenti dello sguardo orizzontale e verticale (si veda Fig. 44.12).
L’elemento comune a tutti i tipi di movimenti per lo sguardo orizzontale
è il nucleo dell’abducente. Contiene neuroni motori che innervano il
muscolo retto laterale ipsilaterale e interneuroni che si proiettano attra-
verso il fascicolo longitudinale mediale fino al nucleo del nervo oculo-
motore controlaterale che muscolo controlla il retto mediale. Una
lesione del nucleo dell’abducente porta alla perdita completa dello
sguardo orizzontale ipsilaterale coniugato. Una lesione del fascicolo
longitudinale mediale produce un rallentamento o l’assenza di addu-
zione dell’occhio ipsilaterale, generalmente associata a movimenti di
scatto (nistagmo) dell’occhio controlaterale quando si porta in abdu-
zione, sindrome denominata oftalmoplegia internucleare (Leigh e Zee
2015). Il controllo motorio dello sguardo coinvolge aree specializzate
della formazione reticolare del tronco encefalo che ricevono una gamma
di impulsi sopranucleari. La regione principale per la genesi di saccadi
orizzontali è la formazione reticolare pontina paramediana situata da
ciascun lato della linea mediana nella porzione centrale paramediana
del tegmento, e che si estende dalla giunzione pontinomidollare fino a
quella pontinopeduncolare. Ciascuna formazione reticolare pontina
paramediana contiene neuroni eccitatori che scaricano ad alta frequenza
appena prima e durante le saccadi ipsilaterali (N.d.C.) (neuroni definiti
“burst” dall’inglese “scarica”, N.d.C.) che scaricano ad alta frequenza
appena prima e durante le saccadi ipsilaterali. Tali neuroni eccitatori
instaurano connessioni monosinaptiche con il nucleo dell’abducente
ipsilaterale. I neuroni “omnipause” nel nucleo interposito del rafe a
livello del ponte, situati sulla linea mediana fra le radicole dei nervi
abducenti, invece, scaricano in modo tonico durante la fase di fissazione
dello sguardo, ma cessano le scariche immediatamente prima di una
saccade. Sembra che questi neuroni esercitino un’influenza inibitoria
sui suddetti neuroni eccitatori e agiscano come un interruttore per
passare dalla fissazione alla saccade (Ramat et al. 2007).
Si ipotizza che l’attività tonica dei neuroni del nucleo preposito dell’i-
poglosso e del nucleo vestibolare mediale fornisca informazioni circa la
posizione oculare per mantenere la posizione eccentrica dell’occhio in
opposizione alle forze viscoelastiche dell’orbita; tali forze tendono a
riportare il globo oculare nella posizione di sguardo fisso avanti a sé (la
cosiddetta posizione primaria di sguardo), dopo una saccade.
I nuclei vestibolari e il complesso peri-ipoglosso si proiettano diret-
tamente ai nuclei dei nervi abducenti; queste proiezioni probabilmente
veicolano anche informazioni per ottenere una mira fluida dello
sguardo, tramite il cervelletto.
L’ultima via comune per i movimenti verticali dello sguardo è
formata dai nuclei dei nervi oculomotore e trocleare. Il nucleo intersti-
ziale rostrale del fascicolo longitudinale mediale contiene sia neuroni
eccitatori che scaricano in rapporto a movimenti di saccadi verticale in
alto e in basso e si proiettano verso neuroni motori coinvolti nello
sguardo verticale, sia neuroni omnipausa che agiscono similmente a
quelli per lo sguardo orizzontale. Il nucleo interstiziale rostrale del
fascicolo longitudinale mediale si proietta attraverso la commessura
posteriore al suo equivalente controlaterale nel mesencefalo per lo
sguardo verso l’alto, oltre che direttamente ai nuclei dei nervi oculomo-
tore e trocleare ipsilaterali per lo sguardo verso il basso (si veda
Fig. 44.12). I neuroni disposti attorno e nel nucleo interstiziale di Cajal,
situato appena dietro al nucleo interstiziale rostrale del fascicolo lon-
gitudinale mediale, inviano segnali per il mantenimento dello sguardo
verticale. La paralisi dello sguardo verticale può influenzare lo sguardo
verso l’alto, verso il basso o entrambi. Lesioni della commessura poste-
riore portano prevalentemente a disturbi dello sguardo verso l’alto
associati ad altri segni da sindrome del mesencefalo dorsale, per
esempio anomalie pupillari (dissociazione fra riflesso fotomotore e
accomodazione). Lesioni parcellari, poste più ventrali nella regione del
nucleo interstiziale rostrale del fascicolo longitudinale mediale, possono
causare disturbi misti dello sguardo verso l’alto e verso il basso, o prin-
8 cipalmente verso il basso (Leigh e Zee 2015).
Decorso intra- ed extracranico
Gli assoni dei neuroni motori nel nucleo dell’abducente si propagano
in maniera diffusa dall’aspetto ventromediale del nucleo. Da quindici
a venti fascicoli si portano ventralmente, lateralmente e caudalmente,
direttamente attraversando formazione reticolare, corpo trapezoide,
lemnisco mediale, fibre pontinocerebellari, nuclei pontini e tratti cor-
ticospinali discendenti, fino a emergere dal tronco encefalico a livello
del solco pontinomidollare, 1-2 cm circa lateralmente rispetto alla linea
mediana. Durante il loro decorso, le radicole tipicamente si uniscono
e fuoriescono dal tronco encefalico come un fascio compatto di fibre.
Occasionalmente tutte le radicole o alcune di esse possono emergere
rostralmente al solco pontinomidollare. Il nervo risale, anteriormente
e un poco lateralmente, lungo la cisterna prepontina tra ponte e clivus,
attraversa lo strato interno della dura madre e decorre nel comparti-
mento venoso inferiore della confluenza venosa petroclivale in un
canale arcuato, il canale di Dorello. Successivamente modifica brusca-
mente il suo decorso, formando un ginocchio intorno al margine supe-
riore della porzione petrosa dell’osso temporale per entrare nel seno
cavernoso, dove giace lateralmente al segmento cavernoso dell’arteria
carotide interna, ma medialmente ai nervi oculomotore, trocleare, oftal-
mico e mascellare, anch’essi presenti nel seno (del quale però si inva-
ginano appena nella parete durale laterale). Il nervo abducente entra
nell’orbita dalla porzione inferomediale della fessura orbitale superiore
all’interno dell’anello tendineo comune, inizialmente sotto e successi-
vamente fra le due divisioni del nervo oculomotore e lateralmente al
nervo nasociliare (si veda Fig. 44.15). Prosegue quindi anteriormente
per attraversare la superficie mediale (oculare) del muscolo retto late-
rale, più frequentemente a livello del terzo posteriore del muscolo (Joo
et al. 2012).
NERVO FACIALE
Il nervo faciale è il settimo nervo cranico. Contiene assoni viscerali
speciali/ branchiali efferenti (SVE) che innervano i muscoli derivati dal
secondo arco branchiale, ovvero i muscoli mimici della faccia, il bucci-
natore, lo stapedio, il platisma, il ventre posteriore del muscolo diga-
strico e lo stiloioideo. I muscoli craniofaciali innervati dal nervo faciale
sono tipicamente sprovvisti di fusi muscolari: l’informazione proprio-
cettiva può essere mediata da meccanocettori cutanei modificati o da
strutture capsulari simili a corpuscoli site all’interno dei muscoli. Il
nervo faciale contiene due tipi, o forse tre, di assoni sensitivi. Assoni
afferenti viscerali speciali (SVA) trasmettono il gusto dai due terzi ante-
riori della lingua attraverso la corda del timpano e assoni afferenti
sensitivi generali (GSA) trasmettono sensazioni cutanee, compreso il
dolore, dalla superficie posteriore del meato acustico esterno, con la
precisazione che l’innervazione di questa regione è complessa e il nervo
di Arnold vi contribuisce in modo importante: si ritiene che questi
assoni siano responsabili della tosse durante la rimozione di cerume,
dell’otalgia idiopatica, del segno di Hitselberger e che siano la sede di
eruzioni vescicolari nella sindrome di Ramsay Hunt.
Le fibre efferenti viscerali generali (GVE) del nervo faciale originano
dai neuroni pregangliari parasimpatici del nucleo salivare superiore e
si portano attraverso la corda del timpano al ganglio sottomandibolare
oppure attraverso il nervo grande petroso e il nervo del canale pterigoi-
deo al ganglio pterigopalatino. Gli assoni GVE, SVA, GSA formano il
nervo intermedio di Wrisberg (nervo intermedio).
Nucleo del nervo faciale e connessioni centrali
Il nucleo del nervo faciale (motorio) è situato caudalmente, ventral-
mente e lateralmente al nucleo del nervo abducente. Si trova all’interno
della porzionale caudale della formazione pontina reticolare, ventro-
medialmente al tratto spinale e al nucleo del nervo trigemino (si vedano
Figg. 28.11 e 28.13) (Haines e Mihailoff 2017). Gruppi di neuroni
formano colonne che innervano singoli muscoli o che corrispondono
a rami del nervo faciale. Il nucleo faciale riceve fibre corticonucleari per
il controllo volontario della muscolatura della faccia. All’interno del
nucleo, i neuroni che innervano i muscoli del cuoio capelluto e della
parte superiore della faccia sono innervati bilateralmente da fibre cor-
ticonucleari. Si dispongono dorsalmente rispetto ai neuroni che inner-
vano la muscolatura della parte inferiore della faccia, che ricevono

un’innervazione prevalentemente controlaterale. Dal punto di vista
clinico, dunque, è possibile differenziare lesioni del motoneurone supe-
riore e inferiore che colpiscono il nervo faciale, poiché le lesioni del
motoneurone superiore provocano una paralisi confinata alla parte
inferiore controlaterale della faccia (paralisi faciale sopranucleare),
mentre le lesioni del motoneurone inferiore inducono paralisi faciale
completa ipsilaterale (paralisi di Bell). Il nucleo faciale riceve, inoltre,
afferenti ipsilaterali dal nucleo solitario e dal nucleo sensitivo del nervo
trigemino, stabilendo importanti collegamenti riflessi.
Fibre efferenti che originano dai grandi motoneuroni del nucleo
faciale formano la radice motoria del nervo faciale. Inizialmente, le fibre
faciali decorrono dorsomedialmente verso il pavimento del quarto ven-
tricolo, per poi portarsi dorsalmente e medialmente rispetto al nervo
abducente. In seguito, confluiscono in un fascio di fibre definito che
curva nuovamente dorsalmente e lateralmente sopra il polo rostrale del
nucleo del nervo abducente, creando una protuberanza sul pavimento
del quarto ventricolo, il cosiddetto collicolo del faciale (si veda
Fig. 28.11). Le fibre discendono ventrolateralmente attraverso la forma-
zione reticolare e passano tra il loro nucleo di origine, medialmente, e
il nucleo del tratto spinale del nervo trigemino, lateralmente. Il nervo
faciale emerge dal tronco encefalico a livello della fossetta sopraolivare,
tra l’oliva e il corpo restiforme, e si porta lateralmente attraverso la
cisterna dell’angolo pontocerebellare verso il poro acustico del meato
acustico interno (canale uditivo interno).
Decorso intracranico e intratemporale
Il nervo è composto dalle porzioni intracranica (cisternale), intratem-
porale ed extratemporale. La porzione intratemporale è ulteriormente
suddivisa nei segmenti meatale, labirintico, timpanico (orizzontale) e
mastoideo (verticale) (si veda Fig. 42.12). La porzione cisternale emerge
dalla parte ventrolaterale del margine caudale del ponte. La porzione
meatale entra nel poro acustico del meato acustico interno affiancata
dal nervo intermedio, dal nervo vestibolococleare e dai vasi labirintici.
In questa parte del suo decorso, il nervo faciale è sprovvisto di una
guaina fibrosa, o endonevrio, ed è circondato da un sottile strato di
aracnoide. La radice motoria, che innerva i muscoli della faccia, e il
nervo intermedio, che contiene fibre sensitive coinvolte nella perce-
zione del gusto e fibre parasimpatiche (secretomotorie) destinate a
diverse ghiandole, sono ancora componenti separate; convergono di
norma all’interno del meato. Il segmento labirintico decorre dal fondo
del meato acustico interno al ganglio genicolato, dove il nervo descrive
la prima piega o ginocchio (si veda Fig. 42.12). Il segmento labirintico
è la porzione più breve e di minor diametro del nervo faciale; la man-
canza di una propria rete vascolare anostomotica lo rende suscettibile
alla compressione vascolare. La parte timpanica circonda la nicchia
della finestra ovale; quindi, si dispone appena anteriormente e inferior-
mente al canale semicircolare laterale e si piega nuovamente a livello
del secondo ginocchio per proseguire come segmento verticale o
mastoideo. Il segmento mastoideo è il più lungo dei segmenti petrosi
e si porta dal processo piramidale al forame stilomastoideo. I segmenti
timpanico e mastoideo del nervo faciale sono irrorati dell’arcata faciale,
formato dal ramo petroso dell’arteria meningea media e dal ramo sti-
lomastoideo dell’arteria auricolare posteriore.
I rami che originano dal nervo faciale all’interno dell’osso temporale
possono essere suddivisi in quelli che provengono dal ganglio genico-
lato (nervo grande petroso) e in quelli che originano all’interno del
canale faciale (nervo per il muscolo stapedio e per la corda del timpano).
Nervo grande petroso
Il nervo grande petroso (superficiale), un ramo del nervo intermedio,
è la branca principale che deriva dal ganglio genicolato. Esso si porta
anteriormente, riceve un ramo dal plesso timpanico e attraversa uno
iato sulla superficie anteriore della parte petrosa dell’osso temporale.
Entra nella fossa cranica media, decorre anteriormente in un solco
osseo, sopra il nervo piccolo petroso, e successivamente passa sotto il
ganglio del trigemino per raggiungere il foro lacero. Qui è raggiunto
dal nervo petroso profondo, proveniente dal plesso simpatico carotideo
interno, per formare il nervo del canale pterigoideo (nervo vidiano). Il
nervo grande petroso contiene fibre parasimpatiche destinate al ganglio
pterigopalatino e fibre gustative provenienti dal palato. Il ganglio geni-
colato comunica, inoltre, con il nervo piccolo petroso.
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
Nervo per il muscolo stapedio
Il nervo per il muscolo stapedio origina dal nervo faciale nel canale del
nervo faciale, dietro l’eminenza piramidale della parete posteriore della
cavità timpanica, e si porta anteriormente attraverso un piccolo canale,
per raggiungere il muscolo.
Corda del timpano
La corda del timpano (si vedano Figg. 42.11 e 42.12) lascia il nervo
faciale circa 6 mm sopra il forame stilomastoideo e decorre anterosu-
periormente all’interno di un canale, per accedere alla cavità timpanica
attraverso il canalicolo posteriore. Essa curva quindi anteriormente
nello spessore della membrana timpanica, tra gli strati mucoso e
fibroso, e incrocia medialmente la parte superiore del manico del mar-
tello fino alla parete anteriore della cavità timpanica, dove entra nel
canalicolo anteriore. Esce dal cranio ed entra nella fossa infratemporale
passando attraverso l’estremità mediale della fessura petrotimpanica,
posteriormente alla capsula dell’articolazione temporomandibolare.
Discende quindi medialmente alla spina dell’osso sfenoide, nella quale
talora è alloggiata in un solco, disponendosi posterolateralmente al
muscolo tensore del velo palatino. È incrociata medialmente dall’arteria
meningea media, dalle radici del nervo auricolotemporale e del nervo
alveolare inferiore (si veda Fig. 38.16) e raggiunge la superficie poste-
riore del nervo linguale, formando un angolo acuto. La corda del
timpano porta fibre gustative provenienti dai due terzi anteriori della
lingua (ma non dalla papilla circumvallata) e fibre parasimpatiche
pregangliari efferenti (secretomotorie) destinate al ganglio sottomandi-
bolare nel pavimento del cavo orale.
Deiscenza del canale del nervo faciale
Il nervo faciale può avere un decorso anatomico alquanto variabile
attraverso l’osso temporale (Proctor e Nager 1982, Proctor 1991). Può
dividersi in due o tre componenti, a partire dal ganglio genicolato, e
proseguire attraverso il promontorio verso il forame stilomastoideo, o
passare alcuni millimetri posteriormente al secondo ginocchio prima
di curvare inferiormente e posteriormente verso la fossa dell’incudine,
punto in cui è particolarmente vulnerabile durante l’esplorazione chi-
rurgica dell’antro mastoideo. Più prossimale è la divisione, più atipico
è il decorso successivo. Biforcazioni più distali decorrono su entrambi
i lati della finestra del vestibolo. Può verificarsi una deiscenza, soprat-
tutto nel suo secondo tratto, quando sporge occasionalmente oltre la
staffa oppure decorre inferiormente alla sovrastruttura del muscolo
stapedio, posizione che lo rende vulnerabile durante la chirurgia della
staffa (Barnes et al. 2001). Le fibre motorie dirette alla faccia possono
viaggiare all’interno della corda del timpano, che in questo caso è più
larga. In questo caso, il nervo faciale distale si riduce a un elemento
fibroso all’interno di un ristretto foro stilomastoideo. In caso di malat-
tia ossea cronica della cavità timpanica, il nervo faciale può essere
esposto nel suo canale. L’infiammazione può determinare una paralisi
del faciale di tipo infranucleare o da motoneurone inferiore.
Decorso extratemporale
Il nervo faciale emerge dalla base del cranio in corrispondenza del foro
stilomastoideo ed emette quasi immediatamente i nervi per il ventre
posteriore del muscolo digastrico e per il muscolo stiloioideo, e il nervo
auricolare posteriore, che innerva il ventre occipitale del muscolo occi-
pitofrontale e alcuni dei muscoli intrinseci dell’orecchio (si veda
Fig. 36.16). Il nervo entra quindi nella ghiandola parotide nella parte
alta della sua superficie posteromediale e si porta anteriormente e infe-
riormente dietro il ramo mandibolare. Nello spessore della ghiandola,
si divide nei tronchi superiore (temporofaciale) e inferiore (cervicofa-
ciale), di norma appena posteriormente e superficialmente alla vena
retromandibolare. I tronchi si ramificano ulteriormente a formare un
plesso parotideo (pes anserinus). Dal plesso originano cinque rami ter-
minali principali, che divergono all’interno della ghiandola e si allon-
tanano dalla sua superficie anteromediale, medialmente al suo margine
anteriore, per innervare i muscoli mimici (si veda Fig. 36.16). Sei
distinte posssibili anastomosi sono state originariamente classificate da
Davis et al. (1956) e sono illustrati nella Figura 36.17. Numerosi studi
di microdissezione hanno dimostrato una notevole variabilità nei
modelli di ramificazione e anastomosi tra i rami, sia all’interno della
parotide sia a livello della faccia (per esempio, Lineaweaver et al. 1997, 9
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
Kwak et al. 2004): la descrizione che segue rappresenta dunque una
panoramica. Da un punto di vista chirurgico, queste anastomosi sono
importanti e spiegano presumibilmente perché interruzioni intenzio-
nali o accidentali di un piccolo ramo spesso non determinano l’attesa
debolezza del nervo faciale.
Il ramo temporale si divide solitamente nei rami anteriore e poste-
riore subito dopo aver perforato la fascia parotidomasseterica sotto
l’arco zigomatico; spesso è presente un ramo medio (frontale). Questi
rami incrociano l’arco nel tessuto sottocutaneo, disponendosi nello
spazio subgaleale: presentano un decorso estremamente variabile.
I piccoli rami innervano la muscolatura intrinseca della superficie
laterale del padiglione e i muscoli auricolari anteriore e posteriore. Essi
comunicano con la branca zigomaticotemporale del nervo mascellare
e con la branca auricolotemporale del nervo mandibolare. I rami posti
più anteriormente innervano il ventre frontale del muscolo occipito-
frontale, il muscolo orbicolare dell’occhio e il muscolo corrugatore e si
uniscono ai rami sopraorbitale e lacrimale del nervo oftalmico.
Rami zigomatici
I rami zigomatici sono generalmente multipli. Attraversano l’osso zigo-
matico fino al canto laterale dell’occhio e innervano il muscolo orbico-
lare dell’occhio; possono, inoltre, fornire fibre a muscoli innervati dal
ramo buccale. I piccoli rami comunicano con filamenti del nervo lacri-
male e del ramo zigomaticofaciale del nervo mascellare.
Nervo buccale
Il ramo buccale del nervo faciale è di norma unico. È in stretta relazione
con il dotto parotideo per circa 2,5 cm dopo l’emergenza dalla ghian-
dola parotide e si dispone tipicamente sotto il dotto. I rami superficiali
decorrono sotto il grasso sottocutaneo e il sistema muscoloaponeuro-
tico superficiale (SMAS). Alcuni rami si portano profondamente al
muscolo procero e si uniscono ai nervi infratrocleare e nasale esterno.
I rami profondi superiori innervano il muscolo zigomatico maggiore e
il muscolo elevatore del labbro superiore e formano un plesso infraor-
bitale con i rami labiali superiori del nervo infraorbitale. Essi innervano
anche i muscoli elevatore dell’angolo della bocca, zigomatico minore,
elevatore del labbro superiore e dell’ala del naso e i piccoli muscoli
nasali (questi rami sono talvolta indicati come rami zigomatici infe-
riori). I rami profondi inferiori innervano i muscoli buccinatore e orbi-
colare dell’occhio e comunicano con filamenti del ramo buccale del
nervo mandibolare.
Nervo mandibolare marginale
Sono presenti solitamente due nervi mandibolari marginali. Essi decor-
rono in avanti verso l’angolo della mandibola, sotto il muscolo plati-
sma, e si piegano poi verso l’alto incontrando il corpo della mandibola
per portarsi sotto il muscolo depressore dell’angolo della bocca. I rami
innervano il muscolo risorio e i muscoli del labbro inferiore e del
mento. Alcune minute ramificazioni comunicano con il nervo mentale.
Il ramo mandibolare marginale è in un rapporto importante, dal punto
di vista chirurgico, con il margine inferiore della mandibola.
Rami cutanei
I rami cutanei del nervo faciale affiancano il ramo auricolare del nervo
vago e probabilmente innervano piccole aree su entrambi i lati del
padiglione auricolare, nella depressione della conca e sopra la sua
eminenza.
Il nervo faciale possiede collegamenti intra- ed extracranici con i rami
cutanei delle tre divisioni del nervo trigemino (comprese le ramifica-
zioni dei nervi auricolotemporale, buccale, mentale, linguale, infraorbi-
tale, zigomatico e oftalmico); con rami del nervo vestibolococleare,
glossofaringeo e vago; infine, con rami del plesso cervicale (compresi i
nervi grande auricolare, grande e piccolo occipitale e cervicale trasverso).
Questi collegamenti cutanei sono importanti nell’agevolare la diffusione
perineurale di tumori che originano dalla parotide o a livello facciale e
spiegano perché alcuni pazienti con diffusione perineurale di neoplasie
cutanee o parotidee possono manifestare paralisi delle corde vocali.
Ramo cervicale
Il ramo cervicale del nervo faciale emerge dalla porzione inferiore della
ghiandola parotide e decorre anteroinferiormente sotto il muscolo pla-
tisma verso la parte anteriore del collo. Tipicamente singolo, innerva il
10 muscolo platisma e comunica con il nervo cutaneo trasverso del collo.
Lesioni del nervo faciale
Una paralisi del faciale può essere dovuta a una lesione del motoneu-
rone superiore (in cui il muscolo frontale è parzialmente risparmiato a
causa della rappresentazione corticale bilaterale dei muscoli della parte
superiore della faccia) o a una lesione del motoneurone inferiore (in
cui possono essere coinvolti tutti i rami). La paralisi del faciale da
motoneurone inferiore è più frequentemente idiopatica (paralisi di
Bell). Esistono numerose altre cause riconosciute, che comprendono
l’herpes zoster del ganglio (N.d.C.) genicolato (sindrome di Ramsay
Hunt) e tumori maligni della ghiandola parotide e dell’osso temporale.
Un numero significativo di paralisi è inoltre attribuibile a un danno
iatrogeno, molto spesso acquisito in seguito a chirurgia di schwannoma
vestibolare, della parotide e dell’orecchio medio o del mastoide.
Paralisi di Bell
La paralisi di Bell è una paralisi idiopatica del nervo faciale da moto-
neurone inferiore. Può essere completa o parziale ed è caratterizzata da
paralisi flaccida dei muscoli mimici faciali ipsilaterali (muscoli dell’e-
spressione facciale); ridotta lacrimazione nell’occhio ipsilaterale (con-
trollato dai neuroni del nervo grande petroso); iperacusia o ridotta
tolleranza ai rumori intensi nell’orecchio ipsilaterale come conseguenza
della paralisi del muscolo stapedio. La causa è a oggi oggetto di discus-
sione, ma è probabilmente legata a un’infezione da herpes virus
(Zandian et al. 2014). Studi di imaging con risonanza magnetica sug-
geriscono alterazioni infiammatorie nei segmenti labirintico e perige-
nicolato del nervo faciale. Nella grande maggioranza dei casi, dopo
alcune settimane si verifica una guarigione totale e spontanea.
NERVO VESTIBOLOCOCLEARE
Il nervo vestibolococleare è l’ottavo nervo cranico. Come suggerisce il
nome, è formato da due componenti, il nervo vestibolare, coinvolto
nell’equilibrio, e il nervo cocleare, coinvolto nell’udito.
Nuclei vestibolari e collegamenti centrali
Il complesso del nucleo vestibolare si trova sotto il pavimento del quarto
ventricolo. È stato tradizionalmente suddiviso in quattro raggruppa-
menti cellulari, il nucleo laterale (di Deiter), il nucleo mediale (di
Schwalbe), il nucleo superiore (di Bechterew) e il nucleo inferiore
(spinale, discendente) (si vedano Figg. 28.8 e 28.11) (Haines e Mihailoff
2017). Anche il nucleo preposito dell’ipoglosso, situato medialmente al
nucleo vestibolare, può essere considerato un nucleo vestibolare. I
gruppi cellulari X e Y sono stati riconosciuti come nuclei accessori del
complesso vestibolare.
Il nucleo vestibolare mediale è il più grande dei nuclei vestibolari.
Si dispone lateralmente e superiormente ai nuclei visceromotori dei
nervi glossofaringeo e vago, è incrociato dorsalmente dalle strie midol-
lari del quarto ventricolo ed è inferiormente in continuità con il nucleo
intercalato. Il nucleo vestibolare superiore è di dimensioni ridotte; si
trova sopra i nuclei mediale e laterale. Si estende più in alto nel ponte
rispetto alle altre suddivisioni e occupa la parte superiore dell’area
vestibolare. Il nucleo vestibolare inferiore è il più piccolo del gruppo.
Si trova tra il nucleo vestibolare mediale e il corpo restiforme, dal livello
dell’estremità superiore del nucleo gracile alla giunzione pontomidol-
lare, ed è attraversato dalle fibre discendenti del nervo vestibolare, pro-
venienti dal cervelletto e dal tratto vestibolospinale. Il nucleo vestibolare
laterale si dispone ventrolateralmente alla porzione superiore del
nucleo mediale, appena sopra al nucleo inferiore, e sale fin quasi al
livello del nucleo abducente. La sua estremità rostrale è in continuità
con l’estremità caudale del nucleo superiore. Si proietta verso il midollo
spinale attraverso il tratto vestibolospinale laterale (Voogd 2016). Il
nucleo vestibolare laterale può essere suddiviso in una componente
dorsale e una ventrale. La porzione dorsale contiene neuroni giganti ed
è localizzata nel corpo iuxtarestiforme: non riceve afferenti vestibolari
diretti, ma assoni delle cellule di Purkinje provenienti dal verme ante-
riore ed estende le connessioni efferenti fino al cervelletto. La porzione
ventrale contiene cellule di diverse dimensioni ed è situata medial-
mente al corpo iuxtarestiforme.
Fibre vestibolocerebellari (primarie e secondarie) decorrono attra-
verso il corpo iuxtarestiforme, dirette principalmente al flocculo e al

nodulo. Anche fibre cerebellovestibolari raggiungono i nuclei attraverso
il corpo iuxtarestiforme: originano prevalentemente a livello del floc-
culo e del nodulo (lobo posteriore), mentre alcune fibre derivano dal
lobo anteriore e dal nucleo del fastigio. Alcune fibre vestibolari entrano
nel cervelletto direttamente dal corpo iuxtarestiforme e terminano nel
nucleo del fastigio, nel lobo flocculonodulare e nell’uvula.
I nuclei vestibolari ricevono fibre afferenti da diverse sedi, tra cui la
porzione vestibolare del nervo vestibolococleare, il cervelletto, la for-
mazione reticolare del tronco encefalico e il midollo spinale. Fibre
mieliniche del nervo vestibolare raggiungono il midollo allungato tra
il corpo restiforme e il tratto spinale del nervo trigemino, per biforcarsi
in rami ascendenti e discendenti. La maggior parte delle fibre vestibolari
ascendenti termina nel nucleo vestibolare superiore. Le fibre vestibolari
discendenti attraversano il corpo iuxtarestiforme ed emettono ampi
collaterali traversali per i nuclei vestibolari inferiore e mediale (ma non
per il laterale). Ulteriori fibre afferenti discendono dalla corteccia cere-
brale per innervare bilateralmente i nuclei vestibolari.
Fibre afferenti che originano dal nucleo interstiziale di Cajal discen-
dono attraverso il fascicolo longitudinale mediale per effettuare sinapsi
a livello dei nuclei vestibolari superiore e mediale ipsilaterali e del nucleo
preposito dell’ipoglosso. Fibre afferenti dal nucleo di Edinger-Westphal
proiettano ai nuclei vestibolari mediale e inferiore, che ricevono anche
fibre radicolari dalle radici dei nervi cervicali superiori (C2, C3). Il nucleo
vestibolare laterale e le porzioni inferiori dei nuclei vestibolari mediale e
inferiore ricevono fibre spinovestibolari ipsilaterali che risalgono dai seg-
menti spinali inferiori attraverso il tratto spinocerebellare dorsale.
I nuclei vestibolari proiettano abbondantemente al cervelletto; rice-
vono, inoltre, fibre dalla corteccia del cervelletto e dai nuclei del fastigio.
Le fibre vestibolocerebellari attraversano il corpo iuxtarestiforme e rag-
giungono il cervelletto (Carpenter e Sutin 1983). Alcune fibre del nervo
vestibolare bypassano i nuclei vestibolari e attraversano il corpo iuxta-
restiforme per terminare direttamente nel nucleo del fastigio, nel lobo
flocculonodulare e nell’uvula.
Le evidenze suggeriscono che l’apparato vestibolare sia rappresen-
tato dal punto di vista spaziale in questi nuclei. Efferenti dal nucleo
vestibolare laterale discendono verso il midollo spinale attraverso il
tratto vestibolospinale laterale ipsilaterale e si estendono per tutta la
lunghezza del midollo spinale per esercitare un influsso facilitatorio
sull’attività spinale riflessa e sul tono dei muscoli estensori. Gli efferenti
dei nuclei vestibolari rappresentano una porzione importante del fasci-
colo longitudinale mediale, attraverso cui le interconnessioni tra i
nuclei vestibolari e oculogiri e la formazione reticolare pontina consen-
tono movimenti oculari coniugati che compensano i movimenti della
testa percepiti dal labirinto. Gli archi riflessi stabilizzano la fissazione
visiva nonostante i cambiamenti di posizione della testa. Efferenti vesti-
bolari proiettano al talamo (probabilmente attraverso le porzioni
posteriori del complesso ventroposteriore e il pulvinar mediale), che a
sua volta proietta alla corteccia vestibolare primaria del lobo parietale
in corrispondenza della giunzione tra le circonvoluzioni intraparietale
e postcentrale, in posizione adiacente alla porzione craniale della cir-
convoluzione postcentrale. Può essere presente un’ulteriore rappresen-
tazione del sistema vestibolare nella circonvoluzione temporale
superiore, in prossimità della corteccia uditiva.
Ganglio vestibolare
I corpi cellulari dei neuroni bipolari che compongono il nervo vestibolare
si trovano nel ganglio vestibolare (di Scarpa), situato nel tronco del nervo,
nell’estremità laterale del meato acustico interno (si veda Fig. 43.10B).
Essi presentano dimensioni variabili, con circonferenze che oscillano tra
45 e 160 μm (Felix et al. 1987): non è stata riscontrata un’organizzazione
topografica in base alle dimensioni. I corpi cellulari sono degni di nota
per l’abbondante reticolo endoplasmatico rugoso, che qua e là forma i
corpi di Nissl, e per il notevole apparato di Golgi. Essi sono rivestiti da
un sottile strato di cellule satelliti e sono spesso appaiati, strettamente
associati l’uno all’altro, così che i rivestimenti di cellule satelliti adiacenti
sono separati solo da un sottile strato di endonevrio. Questa organizza-
zione ha indotto a ipotizzare che le cellule gangliari possano avere una
reciproca influenza diretta per propagazione elettrotonica (trasmissione
efaptica: si veda Felix et al. 1987). Nel ganglio vestibolare sono state
identificate due distinte componenti simpatiche, un sistema adrenergico
perivascolare derivato dal ganglio stellato e un sistema indipendente dai
vasi sanguigni derivato dal ganglio cervicale superiore.
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
I processi centrali dei neuroni del ganglio vestibolare viaggiano
attraverso il nervo vestibolare, entrano nel tronco encefalico in corri-
spondenza dell’angolo pontocerebellare e terminano nel complesso dei
nuclei vestibolari (si veda oltre). I neuroni situati in questo complesso
proiettano ai nuclei motori del tronco encefalico e al tratto superiore
del midollo spinale, al cervelletto e al talamo. Le proiezioni talamiche
efferenti si portano a un’area vestibolare corticale situata probabilmente
in prossimità del solco intraparietale, nell’area 2 della corteccia soma-
tosensitiva primaria.
I processi periferici dei neuroni del ganglio vestibolare sono raggrup-
pati in nervi definiti, ognuno con una distribuzione specifica. Il nervo
principale si divide a livello (e all’interno) del ganglio nelle componenti
superiore e inferiore, collegate da un istmo. La componente superiore,
la più estesa delle due, attraversa i piccoli fori dell’area vestibolare
superiore in corrispondenza del fondo del meato acustico interno (si
veda Fig. 43.3) e innerva le creste ampollari dei canali semicircolari
laterale e anteriore, rispettivamente attraverso i nervi ampollari laterale
e anteriore. Un ramo secondario del nervo ampollare laterale innerva
la macula dell’utricolo; la maggior parte della macula dell’utricolo,
tuttavia, è innervata dal nervo utricolare, una branca separata della
componente superiore. Un altro ramo della componente superiore
innerva parte del sacculo. La componente inferiore passa attraverso
piccoli fori dell’area vestibolare inferiore (si veda Fig. 43.3) per inner-
vare il resto del sacculo e la cresta ampollare posteriore, rispettivamente
attraverso i rami sacculare e singolare; quest’ultimo attraversa il foro
singolare. Occasionalmente, un ramo supplementare o accessorio, di
dimensioni molto ridotte, innerva la cresta posteriore; si tratta proba-
bilmente di un elemento vestigiale della crista neglecta, un’ulteriore
area di epitelio sensitivo riscontrata in altri mammiferi, ma raramente
nell’uomo.
Nella componente inferiore del nervo vestibolare sono inoltre pre-
senti fibre cocleari afferenti ed efferenti, che si staccano in corrispon-
denza dell’anastomosi di Oort per unirsi al nervo cocleare principale
(si veda la revisione di Warr [1992]). Un’altra anastomosi, l’anastomosi
vestibolofaciale, si trova in posizione più centrale, tra i nervi faciale e
vestibolare; si tratta del punto in cui le fibre che originano dal nervo
intermedio si portano dal nervo vestibolare al tronco principale del
nervo faciale.
Nel nervo vestibolare sono presenti circa 20.000 fibre, di cui 12.000
decorrono nella componente superiore e 8.000 nella componente infe-
riore. I diametri delle fibre hanno una distribuzione bimodale, con
picchi a 4 μm e 6,5 μm. Le fibre più piccole sono dirette principalmente
alle cellule capellute di tipo II e le fibre più grandi tendono a innervare
le cellule capellute di tipo I. Oltre alle fibre afferenti, sono state identi-
ficate fibre efferenti e fibre del sistema nervoso autonomo. Le fibre
efferenti effettuano sinapsi esclusivamente con i terminali afferenti a
calice intorno alle cellule di tipo I e di norma con gli afferenti a bottone
delle cellule di tipo II, anche se alcune sono in contatto diretto con i
corpi cellulari delle cellule di tipo II. Le fibre del sistema nervoso auto-
nomo non entrano in contatto con i neuroni sensitivi vestibolari, ma
terminano sotto l’epitelio sensitivo.
Nuclei cocleari e collegamenti centrali
Gli afferenti primari della via uditiva sono i processi centrali dei neuroni
sensitivi di tipo I e II nel ganglio spirale di Corti all’interno della coclea.
Essi decorrono nella componente cocleare del nervo vestibolococleare
ed entrano nel tronco encefalico appena caudalmente alla componente
vestibolare del nervo vestibolococleare, in corrispondenza dell’angolo
pontocerebellare. Gli assoni si biforcano e terminano nei nuclei cocleari
dorsale (posteriore) e ventrale (anteriore), disposti lungo la superficie
laterale del corpo restiforme. Il nucleo cocleare dorsale forma un rigon-
fiamento, il tubercolo uditivo (eminenza uditiva) sulla superficie poste-
riore del corpo restiforme; forma, inoltre, il pavimento del recesso
laterale del quarto ventricolo. Medialmente è in continuità con l’area
vestibolare nel pavimento del quarto ventricolo (si veda Fig. 28.9). Il
nucleo cocleare ventrale si trova tra le fibre cocleari e vestibolari del
nervo vestibolococleare. I nuclei cocleari dorsale e ventrale sono sepa-
rati soltanto da un sottile strato di soma neuronali e fibre.
Gli assoni dei neuroni di tipo 1 del ganglio spirale entrano nel nucleo
cocleare ventrale e si biforcano nella sua porzione centrale, dividendosi
nei sottonuclei ventrali anteriore e posteriore. Le fibre sono organizzate 11
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
in lamine orientate dorsoventralmente, in cui le fibre che trasmettono
suoni a bassa frequenza dai neuroni apicali del ganglio spirale termi-
nano ventralmente e le fibre che trasmettono suoni ad alta frequenza
dal giro basale del ganglio spirale terminano dorsalmente. I processi
posteriori dei neuroni gangliari di tipo 1 si portano al polo caudale del
nucleo ventrale, da cui entrano nel nucleo cocleare dorsale. Gli assoni
amielinici dei neuroni di tipo 2 del ganglio spirale prendono contatto
con gruppi di piccoli interneuroni sparsi nei nuclei cocleari.
Gli assoni che emergono dai nuclei cocleari sono raggruppati in tre
fasci di fibre, prevalentemente trasversali: le strie acustiche dorsale e
intermedia e il corpo trapezoide. Il nucleo cocleare dorsale proietta al
collicolo inferiore controlaterale attraverso la stria acustica dorsale. La
stria acustica dorsale curva dorsalmente e medialmente, dorsalmente al
corpo restiforme, attraversa la formazione reticolare ventralmente alle
strie midollari, attraversa la linea mediana, si porta al complesso olivare
superiore controlaterale e sale nel lemnisco laterale controlaterale. Il
nucleo cocleare ventrale proietta attraverso il corpo trapezoide o la stria
acustica intermedia a centri di trasmissione posti nel complesso olivare
superiore, nei nuclei del lemnisco laterale, o nel collicolo inferiore.
Inizialmente, la stria acustica intermedia affianca la stria acustica dorsale
nel tratto in cui decorrono medialmente, appena dorsalmente al corpo
restiforme; in un secondo momento la stria acustica intermedia si separa
dalla stria acustica dorsale, descrive un angolo acuto ventralmente al
tegmento ipsilaterale, attraversa il nucleo spinale del trigemino, si unisce
al corpo trapezoide e attraversa la linea mediana per unirsi al lemnisco
laterale controlaterale per procedere con questo in senso centripeto.
Il nervo cocleare porta anche fibre efferenti che escono dal tronco
encefalico per terminare sulle cellule capellute e sui neuroni del ganglio
spirale.
Decorso intratemporale e intracranico
Il nervo vestibolococleare emerge dall’angolo pontocerebellare (si
vedano Figg. 28.4 e 28.5). Percorre la fossa cranica posteriore in stretta
associazione con il nervo faciale, il nervo intermedio e i vasi del labi-
rinto. Insieme a queste strutture, entra nella parte petrosa dell’osso tem-
porale attraverso il poro acustico del meato acustico interno (si veda
Fig. 43.3) e si divide in un tronco anteriore, il nervo cocleare, e un tronco
posteriore, il nervo vestibolare. Entrambi contengono gli assoni centri-
peti dei neuroni bipolari diretti centralmente, oltre a un numero minore
di fibre efferenti che originano dai neuroni del tronco encefalico e
giungono ai neuroni sensitivi cocleari e vestibolari. Nell’uomo, la por-
zione intratemporale del nervo vestibolococleare è formata da due parti
distinte dal punto di vista istologico: una zona gliale centrale, adiacente
al tronco encefalico, e una zona periferica o non gliale (Bridger e Farka-
shidy 1980). All’interno della zona gliale, gli assoni sono rivestiti dalla
neuroglia tipica del sistema nervoso centrale, mentre nella zona non
gliale sono rivestiti da cellule di Schwann. Nell’uomo, la zona non gliale
del nervo vestibolococleare si estende talvolta fino all’angolo pontoce-
rebellare, medialmente al meato acustico interno. È stato riportato un
intervallo di diverse settimane, durante lo sviluppo, tra l’inizio della
mielinizzazione delle cellule di Schwann distalmente e la mielinizza-
zione della neuroglia centrale prossimalmente; è stato ipotizzato che il
divario possa coincidere con il momento della maturazione finale
dell’organo di Corti. Per ulteriori dettagli sullo sviluppo del nervo cocle-
are nell’uomo, si rimanda a Ray et al. (2005).
Nella pratica audiologica, è importante distinguere tra lesioni infra-
temporali e intracraniche. Questa distinzione chirurgica, tuttavia, non
è correlata alla precisa descrizione anatomica delle porzioni periferiche
e centrali degli apparati uditivo e vestibolare. Dal punto di vista clinico,
si utilizza il termine “lesione uditiva periferica” per descrivere lesioni
periferiche rispetto al ganglio spirale, mentre il termine “disturbo vesti-
bolare periferico” comprende lesioni del ganglio vestibolare e dell’in-
tero nervo vestibolare.
NERVO GLOSSOFARINGEO
Il nervo glossofaringeo è il nono nervo cranico (si vedano Figg. 35.8,
35.11 e 35.19). Contiene fibre motorie per il muscolo stilofaringeo;
fibre parasimpatiche secretomotorie per la ghiandola parotide (derivate
12 dal nucleo salivare inferiore); fibre sensitive per la cavità timpanica, la
tuba faringotimpanica, le fauci, le tonsille, il rinofaringe, l’uvula e il
terzo posteriore (postsulcale) della lingua; infine, fibre gustative prove-
nienti dalle papille circumvallate.
Nucleo ambiguo
Il nucleo ambiguo è un gruppo complesso di grandi neuroni posto in
profondità nella formazione reticolare midollare (si vedano Figg. 28.3
e 28.9). Esso si estende rostralmente fino all’estremità rostrale del
nucleo del vago; caudalmente si trova in linea con il nucleo del nervo
accessorio, ma non in continuità con esso. Un piccolo nucleo retrofa-
ciale separa l’estremità superiore del nucleo ambiguo dal nucleo faciale.
Il nucleo ambiguo contiene sottogruppi di cellule che mostrano un
certo grado di rappresentazione somatotopica. Gruppi relativamente
discreti di cellule della regione caudale innervano i singoli muscoli
laringei; i neuroni dell’area intermedia innervano la faringe; i neuroni
dell’area rostrale innervano l’esofago e il palato molle.
Il nucleo ambiguo fornisce fibre efferenti viscerali speciali al nervo
glossofaringeo e può portare fibre efferenti viscerali generali al nervo
vago. Le fibre che emergono dal nucleo ambiguo si portano dorsome-
dialmente per poi curvare lateralmente. Le fibre rostrali si uniscono al
nervo glossofaringeo; le fibre caudali si uniscono al nervo vago e si
distribuiscono ai muscoli costrittori della faringe, ai muscoli laringei
intrinseci e alla muscolatura striata del palato e dell’esofago superiore.
Uno specifico gruppo caudale di motoneuroni laringei dà origine al
nervo laringeo ricorrente.
Decorso extracranico
Il nervo glossofaringeo emerge dal cranio attraverso la parte anterome-
diale del foro giugulare, o foro lacero posteriore, anteriormente ai nervi
vago e accessorio, in una guaina durale separata. All’interno del foro, è
alloggiato in un profondo solco che origina dalla depressione dell’ac-
quedotto cocleare, separato dai nervi vago e accessorio dal seno petroso
inferiore. Il solco è ricoperto da tessuto fibroso, talvolta calcifico. Dopo
aver lasciato il foro, il nervo si porta anteriormente tra la vena giugulare
interna e l’arteria carotide interna, per poi discendere anteriormente a
quest’ultima, profondamente al processo stiloideo e ai muscoli asso-
ciati, per raggiungere il margine posteriore del muscolo stilofaringeo.
Descrive una curva anteriormente a livello del muscolo stilofaringeo e
perfora le fibre inferiori del muscolo costrittore superiore della faringe,
oppure passa tra esso e il muscolo costrittore medio, per distribuirsi
alle tonsille palatine, alla mucosa della faringe e alla porzione postsul-
cale della lingua, alle papille vallate e alle ghiandole della mucosa orale.
Due gangli, superiore e inferiore, sono associati al nervo glossofa-
ringeo nel punto in cui attraversa il foro giugulare. Il ganglio superiore
si trova nella parte superiore del solco occupato dal nervo nel foro
giugulare. È di piccole dimensioni, non ha ramificazioni ed è di norma
considerato una porzione distaccata del ganglio inferiore. Il ganglio
inferiore è più grande e si dispone in un incavo nel margine inferiore
della parte petrosa dell’osso temporale. È composto da tipici neuroni
unipolari, i cui rami periferici trasmettono impulsi gustativi e tattili
dalla mucosa della lingua (terzo posteriore, compreso il solco terminale
e le papille vallate) e la sensibilità generale dall’orofaringe, dove il nervo
glossofaringeo dà origine al riflesso faringeo.
Il nervo glossofaringeo dà origine ai rami timpanico, carotideo,
faringei, muscolare, tonsillari e linguali.
Rami comunicanti
Il nervo glossofaringeo comunica con il tronco del simpatico e con i nervi
vago e faciale. Il suo ganglio inferiore è collegato al ganglio simpatico
cervicale superiore. Due sottili ramificazioni dal ganglio inferiore si
portano al nervo vago, uno al ramo auricolare e l’altro al ganglio supe-
riore. Una branca del nervo faciale origina dal nervo glossofaringeo sotto
al ganglio inferiore e attraversa il ventre posteriore del muscolo digastrico
per unirsi al nervo faciale in prossimità del foro stilomastoideo.
Nervo timpanico
Il nervo timpanico ha origine dal ganglio inferiore, sale verso la cavità
timpanica attraverso il canalicolo timpanico e si divide in rami che
contribuiscono al plesso timpanico sul promontorio. Il nervo piccolo
petroso deriva dal plesso timpanico.

Ramo carotideo
Il ramo carotideo è spesso doppio. Origina appena sotto al foro giugu-
lare e discende sull’arteria carotide interna fino alla parete del seno
carotideo e al corpo carotideo. Il nervo contiene fibre afferenti primarie
provenienti dai chemocettori del corpo carotideo e dai barocettori
situati nella parete del seno carotideo. Può essere in comunicazione con
il ganglio inferiore del vago, o con uno dei suoi rami, e con un ramo
simpatico dal ganglio cervicale superiore.
Rami faringei
I rami faringei sono tre o quattro piccole ramificazioni che si uniscono
al ramo faringeo del nervo vago e ai rami laringofaringei del tronco del
simpatico per formare il plesso faringeo, in prossimità del muscolo
costrittore medio della faringe. Essi costituiscono la via tramite cui il
nervo glossofaringeo fornisce fibre sensitive alla mucosa della faringe.
Ramo muscolare
Il ramo muscolare innerva il muscolo stilofaringeo.
Rami tonsillari, linguali, piccolo petroso e plesso timpanico
Il plesso timpanico fornisce rami alla mucosa della cavità timpanica,
alla tuba faringotimpanica e alle cellule mastoidee. I nervi che costitui-
scono il plesso timpanico si ramificano sulla superficie del promontorio
sulla parete mediale della cavità timpanica. Derivano dal ramo timpa-
nico del nervo glossofaringeo e dai nervi caroticotimpanici. Il primo
origina dal ganglio inferiore del nervo glossofaringeo e raggiunge la
cavità timpanica attraverso il canalicolo timpanico per il nervo timpa-
nico. I nervi caroticotimpanici superiore e inferiore sono fibre simpati-
che postgangliari derivanti dal plesso simpatico carotideo, che attraversa
la parete del canale carotideo per unirsi al plesso.
Il nervo piccolo petroso, che può essere considerato la prosecuzione
del ramo timpanico del nervo glossofaringeo, attraversa il plesso tim-
panico. Esso occupa un piccolo canale posto sotto a quello per il
tensore del timpano. Passa accanto al ganglio genicolato del nervo
faciale, da cui riceve un ramo comunicante. Il nervo piccolo petroso
emerge dalla superficie anteriore dell’osso temporale attraverso una
piccola apertura posta lateralmente allo iato per il nervo grande petroso;
attraversa quindi il foro ovale, la fessura sfenopetrosa o il canale inno-
minato (di Arnold) per unirsi al ganglio otico. Fibre secretomotorie
postgangliari si distaccano da questo ganglio nel nervo auricolotempo-
rale per innervare la ghiandola parotide. Il plesso timpanico invia un
ramo al nervo grande petroso attraverso un’apertura posta anterior-
mente alla finestra del vestibolo.
La regione tonsillare è innervata dai rami tonsillari dei nervi mascel-
lare e glossofaringeo. Le fibre provenienti dal nervo mascellare attra-
versano il ganglio pterigopalatino senza effettuare sinapsi; si
distribuiscono ai nervi palatini minori e, insieme ai rami tonsillari del
nervo glossofaringeo, formano un plesso (circulus tonsillaris) intorno
alla tonsilla. Le fibre nervose di questo plesso si distribuiscono anche
al palato molle e alla regione dell’istmo orofaringeo. Il ramo timpanico
del nervo glossofaringeo innerva la mucosa che riveste la cavità timpa-
nica. Infezioni, neoplasie e processi infiammatori postoperatori della
tonsilla e della fossa tonsillare possono perciò essere associati a dolore
riferito all’orecchio.
Lesioni del nervo glossofaringeo
Esistono anastomosi tra i nervi glossofaringeo, vago, grande auricolare
e altri rami del plesso cervicale che possono essere rilevanti durante il
trattamento di pazienti con patologie alla base del cranio. Un danno
al nervo glossofaringeo è di raro riscontro in assenza di un coinvolgi-
mento di altri nervi cranici inferiori. Un’ipertensione transitoria o
protratta può fare seguito al sezionamento chirurgico del nervo ed è
indicativa del coinvolgimento del ramo carotideo. Lesioni isolate del
nervo glossofaringeo determinano una perdita di sensibilità ipsilate-
rale a livello del palato molle, delle fauci, della faringe e del terzo
posteriore della lingua, anche se di difficile valutazione clinica; la
conferma richiede una stimolazione galvanica. I riflessi palatino e
faringeo (del vomito) sono ridotti o assenti; anche la secrezione sali-
vare della ghiandola parotide può essere ridotta. Una debolezza del
muscolo stilofaringeo non può essere indagata in modo individuale.
La nevralgia del glossofaringeo è rappresentata da dolore episodico ma
intenso, spesso scatenato dalla deglutizione e percepito a livello della
gola, dietro l’angolo della mascella e all’interno dell’orecchio.
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
Trombosi del bulbo giugulare superiore (per esempio, in caso di otite
media) e sindrome di Vernet, o del foro lacero posteriore (associata a
carcinoma del rinofaringe o a paraganglioma giugulare), possono
indurre lesioni degli adiacenti nervi glossofaringeo, vago e accessorio,
associate a debolezza dei muscoli innervati a livello di faringe e laringe.
NERVO VAGO
Il nervo vago è il decimo nervo cranico. Si tratta di un nervo misto di
grandi dimensioni, contenente fibre nervose branchiomotorie, fibre
afferenti viscerali generali e fibre parasimpatiche pregangliari. Il nervo
vago presenta un decorso e una distribuzione più estesi di tutti gli altri
nervi cranici, attraversando il collo, il torace e l’addome. La proporzione
delle fibre nervose parasimpatiche efferenti che contiene varia a seconda
dei livelli, ma è ridotta rispetto al suo contenuto sensitivo e sensomo-
torio. Le fibre di tipo branchiomotorio originano dai neuroni del
nucleo ambiguo nel midollo allungato e si distribuiscono ai muscoli
costrittori della faringe e ai muscoli intrinseci della laringe. I nervi
parasimpatici pregangliari originano da corpi cellulari nel nucleo
dorsale del vago, nel midollo allungato, percorrono il nervo e i suoi
rami polmonari, cardiaci, esofagei, gastrici e intestinali e trasmettono/
effettuano sinapsi nei piccoli gangli delle pareti dei visceri (si veda
Fig. 56.6) (Mussa e Verberne 2013).
Le fibre afferenti viscerali generali trasmettono la sensibilità dei
visceri toracici e addominali e dei barocettori e chemocettori dell’arco
aortico e terminano nel nucleo solitario del midollo allungato. I corpi
cellulari si trovano nei gangli superiore e inferiore del vago. I processi
periferici si distribuiscono ai terminali situati nelle pareti della faringe e
dell’esofago dove, in azione sinergica con gli afferenti viscerali del glos-
sofaringeo nella faringe, sono impegnati nel riflesso della deglutizione.
Si ritiene che gli afferenti vagali innervino anche la tiroide e le parati-
roidi. A livello cardiaco, gli afferenti vagali innervano le pareti dei grandi
vasi, i corpi aortici e i barocettori, stimolati da un aumento della pres-
sione intravascolare. A livello polmonare si distribuiscono attraverso i
plessi polmonari: innervano la mucosa bronchiale, dove sono probabil-
mente coinvolti nel riflesso della tosse; la muscolatura bronchiale, dove
circondano i miociti e terminano in sottili propaggini che talora sono
considerati come fusi muscolari, che si ritiene siano stimolati da varia-
zioni di lunghezza dei miociti; il tessuto connettivo intra-alveolare, dove
le terminazioni a bottone, insieme ai terminali dei miociti, possono
evocare il riflesso di Hering-Breuer; l’avventizia delle arterie polmonari,
dove possono agire da barocettori; infine, l’intima delle vene polmonari,
dove possono agire da chemocettori. Fibre afferenti viscerali vagali ter-
minano, inoltre, nella parete dello stomaco e dell’intestino, delle ghian-
dole digestive e nei reni. Le fibre che terminano a livello dell’intestino
e dei suoi dotti rispondono allo stiramento e alla contrazione. Impulsi
provenienti dallo stomaco possono evocare sensazione di fame e nausea.
Circa il 5% degli afferenti vagali proietta direttamente, e termina, a
livello del tratto superiore del midollo spinale cervicale (C1-C2), dove
si ritiene che dia un contributo alla sensibilità riferita, oltre che a mec-
canismi propriospinali di modulazione nocicettiva. Quasi tutti i pro-
cessi centrali delle fibre afferenti del vago e del glossofaringeo terminano
nel nucleo solitario del midollo allungato.
Nucleo motore dorsale del vago
Il nucleo motore dorsale del vago si dispone appena dorsolateralmente
al nucleo dell’ipoglosso, da cui è separato dal nucleo intercalato (si veda
Fig. 28.8). Il nucleo del vago si estende caudalmente fino al primo
segmento spinale cervicale e rostralmente fino alla porzione aperta del
midollo allungato, sotto al trigono del vago nel quarto ventricolo. Si
tratta di un nucleo efferente viscerale generale, il più grande nucleo
parasimpatico del tronco encefalico. La maggior parte (80%) dei suoi
neuroni dà origine a fibre parasimpatiche pregangliari che si portano
nel nervo vago. La restante parte è costituita da interneuroni o neuroni
che proiettano centralmente. Il nucleo innerva i muscoli cardiaci e la
muscolatura liscia dei visceri toracici (cuore, bronchi, polmone, esofago)
e addominali (stomaco, fegato, pancreas, milza, intestino tenue e tratto
prossimale del colon), oltre all’epitelio ghiandolare. Afferenti sensitivi
sparsi provenienti dal ganglio nodoso proiettano direttamente ai
margini dorsali e laterali del nucleo dorsale del vago e verosimilmente
oltre, nel nucleo del tratto solitario (Holstein 2012). 13
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA

Il nucleo è formato da neuroni eterogenei, che possono essere clas-
sificati in nove sottonuclei, raggruppati nelle componenti rostrale, inter-
media e caudale. Mappe somatotopiche di rappresentazione dei visceri
negli animali suggeriscono che il cuore e il polmone siano rappresentati
nelle parti caudale e laterale del nucleo; lo stomaco e il pancreas nelle
regioni intermedie; il resto degli organi addominali nelle porzioni
rostrale e mediale del nucleo.
Decorso extracranico
Il nervo vago emerge dal cranio attraverso il foro giugulare, associato al
nervo accessorio, con cui condivide una guaina costituita dall’aracnoide
e dalla dura madre. Entrambi i nervi si dispongono anteriormente a un
setto fibroso che li separa dal nervo glossofaringeo. Il nervo vago discende
in direzione verticale nel collo all’interno della guaina carotidea, tra la
vena giugulare interna e l’arteria carotide interna, fino al margine supe-
riore della cartilagine tiroidea; successivamente decorre tra la vena e
l’arteria carotide comune fino alla radice del collo. I suoi rapporti, in
questo tratto del suo decorso, sono dunque analoghi a quelli descritti per
queste strutture (si vedano Figg. 35.7A, 35.8 e 35.17). Il suo decorso
successivo differisce sui due lati. Il vago destro discende posteriormente
alla vena giugulare interna, interseca l’arteria succlavia ed entra nel torace.
Il vago sinistro entra nel torace tra l’arteria carotide comune sinistra e
l’arteria succlavia, dietro la vena brachiocefalica sinistra.
Dopo l’emergenza dal foro giugulare, il vago presenta due evidenti
dilatazioni: un piccolo e tondeggiante ganglio superiore (giugulare) e
un ganglio inferiore (nodoso), di dimensioni maggiori.
Ganglio superiore (giugulare)
Il ganglio superiore è di colore grigiastro, ha forma tondeggiante e
misura circa 4 mm di diametro. È collegato al ganglio glossofaringeo
inferiore e al tronco del simpatico, a quest’ultimo tramite una sottile
ramificazione proveniente dal ganglio cervicale superiore.
Ganglio inferiore (nodoso)
Il ganglio inferiore, o nodoso, è più grande del ganglio superiore, ha
forma allungata e cilindrica, con una lunghezza di 25 mm e una lar-
ghezza massima di 5 mm. È collegato al nervo ipoglosso, all’ansa tra il
primo e il secondo nervo spinale cervicale, e al ganglio simpatico cer-
vicale superiore. La maggior parte degli assoni afferenti che decorrono
nel nervo vago è costituita dai processi periferici dei corpi cellulari
situati nel ganglio nodoso.
Entrambi i gangli del vago sono esclusivamente sensitivi e contengono
neuroni afferenti somatici, viscerali speciali e viscerali generali. Il ganglio
superiore è prevalentemente di tipo somatico; la maggior parte dei suoi
neuroni entra nel nervo auricolare, mentre i neuroni del ganglio inferiore
sono coinvolti nella sensibilità viscerale di cuore, laringe, polmone e
tratto digerente dalla faringe fino al colon trasverso. Alcune fibre trasmet-
tono impulsi provenienti dalle terminazioni gustative a livello della val-
lecola e dell’epiglottide. Fibre afferenti di grosso calibro derivano dai fusi
muscolari dei muscoli laringei. I neuroni sensitivi vagali del ganglio
nodoso possono mostrare un certo grado di organizzazione somatoto-
pica. Entrambi i gangli sono attraversati da fibre parasimpatiche e, forse,
da alcune fibre simpatiche, mentre non si ha evidenza del passaggio di
componenti parasimpatiche nel ganglio inferiore. Le fibre motorie pre-
gangliari che originano nel nucleo dorsale del vago e gli efferenti viscerali
speciali provenienti dal nucleo ambiguo, che discendono nel ganglio
inferiore del vago, realizzano di norma una formazione nastriforme visi-
bile, che in alcuni mammiferi costeggia il ganglio. Queste fibre di dimen-
sioni maggiori provvedono probabilmente all’innervazione motoria della
laringe all’interno del nervo laringeo ricorrente, con un contributo del
nervo laringeo superiore che innerva il muscolo cricotiroideo.
Nervo vago nel collo
Nel collo, il nervo vago è formato dai rami meningei, auricolare, farin-
geo, del corpo carotideo, dai nervi laringei superiore e ricorrente e dai
rami cardiaci.
Rami meningei
Si ritiene che i rami meningei abbiano inizio a livello del ganglio supe-
riore del vago e che attraversino il foro giugulare per distribuirsi alla
14 dura madre a livello della fossa cranica posteriore.
Ramo auricolare
Il ramo auricolare (nervo di Arnold) origina dal ganglio superiore del
vago ed è raggiunto da un ramo proveniente dal ganglio inferiore del
nervo glossofaringeo. Decorre posteriormente alla vena giugulare
interna ed entra nel canalicolo mastoideo, sulla parete laterale della
fossa giugulare. Nel tragitto attraverso l’osso temporale, incrocia il
canale faciale indicativamente 4 mm sopra il foro stilomastoideo, dove
fornisce un ramo ascendente al nervo faciale. Alcune fibre del nervo
intermedio possono a questo punto passare al ramo auricolare, evento
che può spiegare la formazione di vescicole cutanee a livello del padi-
glione auricolare che talvolta accompagna l’herpes genicolato. Il ramo
auricolare attraversa dunque la fessura timpanomastoidea e si divide in
due rami. Un ramo si unisce al nervo auricolare posteriore, mentre
l’altro si distribuisce alla cute di parte dell’orecchio e al meato acustico
esterno.
Ramo faringeo
Il ramo faringeo del nervo vago è il principale nervo motorio della
faringe; è composto da assoni che originano dai corpi cellulari di
neuroni situati nel nucleo ambiguo. Innerva tutti i muscoli del palato
molle (fatta eccezione per il muscolo tensore del velo palatino, inner-
vato dalla componente mandibolare del nervo trigemino attraverso il
nervo per il muscolo pterigoideo mediale) e tutti i muscoli della faringe
(escluso il muscolo stilofaringeo, innervato dal nervo glossofaringeo).
Emerge dalla parte superiore del ganglio inferiore del vago, decorre tra
le arterie carotidi esterna e interna per raggiungere il margine superiore
del muscolo costrittore medio della faringe e si divide in numerose
piccole ramificazioni che si uniscono ai rami del tronco del simpatico
e del nervo glossofaringeo per realizzare il plesso faringeo. Emette,
inoltre, ulteriore ramificazione molto minuta, il ramo linguale del vago,
che si collega al nervo ipoglosso nel punto in cui effettua una curva
intorno all’arteria occipitale.
Rami per il corpo carotideo
I rami per il corpo carotideo sono presenti in numero variabile. Possono
originare dal ganglio inferiore, viaggiare nel ramo faringeo oppure nel
nervo laringeo superiore. Costituiscono un plesso insieme ai rami del
nervo glossofaringeo e ai rami del tronco cervicale del simpatico.
Nervo laringeo superiore
Il nervo laringeo superiore ha dimensioni maggiori del ramo faringeo;
ha origine dalla porzione centrale del ganglio inferiore del vago. Riceve
uno o più rami comunicanti dal ganglio cervicale superiore del simpa-
tico; il collegamento avviene più frequentemente con il nervo laringeo
esterno. La comunicazione simpatica contribuisce all’innervazione del
corpo carotideo (Monfared et al. 2002) e della tiroide (Sun e Chang
1991). Il nervo laringeo superiore discende lungo la faringe, dapprima
posteriormente, quindi medialmente, fino all’arteria carotide interna:
può trovarsi sulla superficie laterale dell’arteria. Si divide in un ramo
più piccolo, esterno, e un ramo interno di dimensioni maggiori, indi-
cativamente 1,5 cm sotto il ganglio: raramente, entrambi i rami possono
originare dal ganglio (si vedano Figg. 35.8 e 41.12).
Nervo laringeo interno
Il nervo laringeo interno decorre anteriormente per circa 7 mm prima
di attraversare la membrana tiroidea, di norma a un livello più alto
dell’arteria tiroidea superiore (Durham e Harrison 1962). Al suo ingresso
in laringe si divide nei rami superiore, medio e inferiore. Il ramo supe-
riore innerva la mucosa della fossa piriforme. L’ampio ramo medio si
distribuisce alla mucosa del ventricolo, in particolare alla membrana
quadrangolare; verosimilmente, quindi, trasmette la componente affe-
rente del riflesso della tosse. Il ramo inferiore si distribuisce principal-
mente alla mucosa del ventricolo e alla cavità sottoglottica. Sulla parete
mediale della fossa piriforme, i rami discendenti emettono piccoli ulte-
riori ramificazioni per i muscoli interaritenoidei e condividono diversi
rami comunicanti con il nervo laringeo ricorrente (Sanders e Mu 1998).
Il nervo laringeo interno riceve informazioni sensitive dalla mucosa
laringea fino al livello delle corde vocali. Porta, inoltre, fibre afferenti
dai fusi neuromuscolari laringei e da altri recettori di stiramento.
Discende fino alla membrana tiroioidea, la attraversa al di sopra della
arteria laringea superiore e si divide nei rami superiore e inferiore. Il
ramo superiore ha decorso orizzontale e innerva la mucosa della
faringe, l’epiglottide, la vallecola e il vestibolo laringeo. Il ramo inferiore

discende nella parete mediale del recesso piriforme, innerva la plica
ariepiglottica, la mucosa sulla parte dorsale della cartilagine aritenoide
ed emette uno o due rami per il muscolo aritenoideo trasverso (quest’ul-
timo si unisce a piccoli rami provenienti dal nervo laringeo ricorrente
per innervare lo stesso muscolo). Il nervo laringeo interno termina
attraversando il muscolo costrittore inferiore della faringe per unirsi con
un ramo ascendente del nervo laringeo ricorrente. Mentre sale nel collo,
emette delle ramificazioni, più numerose a sinistra, per la mucosa e la
tonaca muscolare dell’esofago e della trachea e per il muscolo costrit-
tore inferiore.
Nervo laringeo esterno
Il nervo laringeo esterno, di dimensioni ridotte rispetto al laringeo
interno, discende dietro al muscolo sternoioideo insieme all’arteria
tiroidea superiore, ma più in profondità. Si dispone dapprima sul
muscolo costrittore inferiore della faringe (occasionalmente nel suo
spessore), a cui fornisce alcuni rami, e successivamente lo attraversa per
descrivere una curva intorno al tubercolo tiroideo inferiore. Si porta
sotto il punto di attacco del muscolo sternotiroideo fino alla linea
obliqua della cartilagine tiroidea per raggiungere il muscolo cricotiroi-
deo, che innerva. Un ramo comunicante prosegue dalla superficie
posteriore del muscolo cricotiroideo, attraversa la fossa piriforme e
penetra nel muscolo tiroaritenoideo, dove si anastomizza con rami
provenienti dal nervo laringeo ricorrente. È stato ipotizzato che questi
rami comunicanti possano fornire ulteriori componenti motorie al
muscolo tiroaritenoideo e fibre sensitive alla mucosa della regione
sottoepiglottica. È stata descritta anche un’anastomosi tra i nervi larin-
gei esterno e interno (Kochilas et al. 2008). Il nervo laringeo esterno
emette, inoltre, rami per il plesso faringeo e comunica con il nervo
cardiaco superiore e il ganglio simpatico cervicale superiore.
Lo stretto rapporto tra il nervo laringeo esterno e l’arteria tiroidea
superiore rappresenta un rischio potenziale per il nervo durante il
clampaggio dell’arteria nelle procedure di lobectomia tiroidea, soprat-
tutto quando è vicino all’arteria (in circa il 20% dei casi) o quando,
invece di intersecare i vasi tiroidei superiori circa 1 cm sopra il polo
superiore della ghiandola, passa al di sotto di questo punto (in una
percentuale vicina al 20% dei casi) (Cernea et al. 1992, Kierner et al.
1998). Il nervo laringeo esterno è, inoltre, a rischio durante procedure
di paratiroidectomia, endoarteriectomia carotidea e interventi sulla
colonna cervicale anteriore.
Nervo laringeo ricorrente
Il nervo laringeo ricorrente innerva tutti i muscoli laringei, fatta eccezione
per il cricotiroideo; comunica con il nervo laringeo interno e porta fila-
menti sensitivi dalla mucosa laringea sotto le corde vocali e dai recettori
di stiramento della laringe. Il nervo ha diversa origine e diverso decorso
sui due lati. Sulla destra, origina dal vago, quasi sempre anteriormente
al primo tratto dell’arteria succlavia; descrive una curva diretta posterior-
mente, prima sotto e poi dietro a essa, e successivamente sale in direzione
obliqua fino alla superficie laterale della trachea, dietro l’arteria carotide
comune. In prossimità del polo inferiore del lobo laterale della tiroide,
è in stretto rapporto con l’arteria tiroidea inferiore e la interseca anterior-
mente, posteriormente o tra i suoi rami. A sinistra, il nervo laringeo
ricorrente origina dal nervo vago a sinistra dell’arco aortico, curva infe-
riormente appena dietro all’attacco del legamento arterioso, a livello
della superficie concava dell’arco aortico, e sale lateralmente alla trachea
(si veda Fig. 57.27). Nel punto in cui il nervo laringeo ricorrente descrive
una curva intorno all’arteria succlavia o all’arco aortico, emette sottili
rami cardiaci per il plesso cardiaco profondo.
Su entrambi i lati, il nervo laringeo ricorrente si porta verso l’alto
all’interno, o in prossimità, del solco tracheoesofageo. È in stretto rap-
porto con la superficie mediale della tiroide prima di passare sotto il
margine inferiore del muscolo costrittore inferiore ed entrare nella
laringe sotto l’articolazione del corno tiroideo inferiore con la cartilagine
cricoide, passando in profondità (di solito) o tra le fibre (talvolta) del
muscolo cricofaringeo nel suo punto di attacco alla superficie laterale
della cartilagine cricoide. Durante il suo decorso, innerva il muscolo
cricofaringeo. In questo punto, il nervo si trova in stretta prossimità della
superficie posteromediale della tiroide. Il tronco principale si divide in
due o più rami, di norma sotto il margine inferiore del muscolo costrit-
tore inferiore, anche se la ramificazione può avere luogo più in alto. Il
ramo anteriore è prevalentemente motorio ed è talvolta indicato come
nervo laringeo inferiore (un termine che si preferisce non utilizzare, al
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
fine di evitare una possibile confusione con un precedente sinonimo del
nervo laringeo ricorrente). Esso sale posteriormente all’articolazione cri-
cotiroidea e al suo legamento, di norma rivestito da fibre del muscolo
cricoaritenoideo posteriore; quindi, si flette sopra l’articolazione e pro-
segue anteriormente sopra il muscolo cricoaritenoideo laterale prima di
terminare nel muscolo tiroaritenoideo. Innerva il muscolo cricoaritenoi-
deo posteriore con diversi rami e, inoltre, i muscoli interaritenoideo,
cricoaritenoideo laterale e tiroaritenoideo (Maranillo et al. 2005). Il
ramo posteriore del nervo laringeo ricorrente è prevalentemente sensi-
tivo e sale in profondità nel muscolo cricoaritenoideo posteriore per
unirsi al ramo discendente del nervo laringeo interno.
Il nervo laringeo ricorrente non è sempre disposto in posizione pro-
tetta nel solco tracheoesofageo, ma può trovarsi appena anteriormente
a esso (più spesso a destra) e in posizione decisamente laterale alla
trachea a livello della porzione inferiore della tiroide. Il tratto superiore
del nervo è in rapporto stretto, ma variabile, con l’arteria tiroidea infe-
riore. A destra, si trova con la medesima frequenza anteriormente, poste-
riormente o tra i rami terminali dell’arteria; a sinistra, il nervo si trova
di norma posteriormente all’arteria, anche se occasionalmente può
disporsi anteriormente. L’incidenza di questi rapporti varia nella descri-
zione fatta da diversi autori. Il nervo laringeo ricorrente presenta uno
schema di ramificazione altamente variabile (si veda Fig. 41.13) (Henry
et al. 2016).
Un’anomalia decisamente rara, ma rilevante per la patologia e la
chirurgia della laringe, è il nervo laringeo ricorrente “non ricorrente”,
in cui il nervo laringeo ricorrente destro origina direttamente dal tronco
del nervo vago in posizione alta nel collo ed entra nella laringe in
prossimità del polo inferiore della tiroide. È interessato solo il lato
destro ed è sempre associato a un’alterata origine dell’arteria succlavia
destra sul lato sinistro dall’arco aortico. Se non diagnosticato, un nervo
laringeo ricorrente con queste caratteristiche è a rischio di lesioni
durante la chirurgia. È, inoltre, a rischio di compressione da parte di
piccoli tumori della tiroide (Friedman et al. 1986).
Plesso faringeo
La quasi totalità dell’innervazione motoria e sensitiva della faringe
deriva dal plesso faringeo, formato da rami del nervo glossofaringeo e
del nervo vago, a cui contribuisce il ganglio simpatico cervicale supe-
riore. Il plesso si trova sulla superficie esterna della faringe, soprattutto
a livello del muscolo costrittore medio. Alcune sottili ramificazioni del
plesso si portano in alto o in basso esternamente ai muscoli costrittori
superiore e inferiore, prima di ramificarsi nello strato muscolare e nella
mucosa della faringe. L’ipotesi che una “radice craniale” del nervo acces-
sorio agisca da condotto per la via motoria principale del plesso farin-
geo, sebbene attraverso il nervo vago, è oggetto di discussione. I
collegamenti plessiformi dimostrabili tra il nervo accessorio e il nervo
vago nella fossa cranica posteriore sono troppo variabili e inconsistenti
per sostenere questa funzione.
Anastomosi del nervo laringeo
Le comunicazioni anastomotiche tra i nervi laringei interno, esterno e
ricorrente sono probabilmente in grado di spiegare il possibile mante-
nimento di una funzionalità vocale normale o vicina alla norma, in
seguito a chirurgia del collo, dopo dissezione di uno o più rami di questi
nervi (Naidu et al. 2014, Sanudo et al. 1999, Henry et al. 2017). Sono
state descritte numerose anastomosi (Sanudo et al. 1999, Furlan et al.
2002). L’ansa di Galeno, che si trova tra i muscoli interaritenoidei, crea
un collegamento diretto tra il nervo laringeo ricorrente e il nervo larin-
geo interno: può trattarsi di un tronco singolo o doppio, oppure di un
plesso. La comunicazione cricoidea collega i rami che originano bilate-
ralmente dal nervo laringeo ricorrente con il ramo superiore della por-
zione profonda del plesso aritenoideo. La comunicazione tiroaritenoidea
connette il ramo ascendente del nervo laringeo ricorrente con il ramo
discendente del ramo anteriore del nervo laringeo interno. Esistono,
inoltre, comunicazioni tra il nervo laringeo esterno e il nervo laringeo
ricorrente, tra i nervi laringei interno ed esterno e tra il nervo laringeo
ricorrente e il nervo laringeo superiore. L’anastomosi tra il nervo laringeo
ricorrente e il tronco del simpatico spiega probabilmente la comparsa
di ptosi come rara complicanza in seguito a tiroidectomia.
Lesioni del nervo vago e paralisi del nervo laringeo ricorrente
Lesioni del nervo vago hanno conseguenze complesse, che riflettono
il decorso del nervo e il possibile coinvolgimento di tre dei suoi rami, 15
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
ovvero il nervo faringeo, il nervo laringeo superiore e il nervo laringeo
ricorrente. Insieme, essi innervano i muscoli della laringe, del palato
molle e della faringe; una lesione può, dunque, avere effetti negativi
sulla fonazione, sui movimenti del palato molle e/o sulla deglutizione.
Una lesione del nervo vago sopra il livello a cui viene emesso il ramo
faringeo avrà ripercussioni sul nervo laringeo superiore e sul nervo
laringeo ricorrente. La conseguenza è un’immobilità della corda vocale
sul lato colpito, con comparsa di voce ansimante, priva di modula-
zione tonale e flebile. La corda vocale interessata è paralizzata e rimane
nella cosiddetta posizione “cadaverica”, a metà tra l’abduzione e l’ad-
duzione. In caso di lesione unilaterale, la voce è debole e rauca, mentre
in caso di lesione bilaterale la fonazione è quasi assente, il tono di voce
non può essere modulato e la tosse è debole e inefficace. Avrà inoltre
un timbro nasale a causa dell’effetto sui movimenti del palato molle
indotto dalla paralisi del muscolo elevatore del velo palatino. Una
paralisi monolaterale ha un impatto significativo sulla qualità di vita
del paziente, a causa della menomazione della vocalizzazione e della
tendenza ad aspirare. Le paralisi bilaterali sono estremamente gravi;
può rendersi necessaria una tracheostomia per proteggere le vie aeree.
Una lesione che interessa il nervo laringeo superiore può essere
monolaterale o bilaterale. Una dissezione completa è estremamente
probabile durante la legatura dei vasi che formano il peduncolo vasco-
lare del polo superiore della tiroide durante una procedura di lobecto-
mia tiroidea. Lesioni monolaterali possono determinare un aspetto
relativamente normale della corda vocale, con conseguenze sulla voce
appena percepibili e spesso non rilevate. Un esame più dettagliato può
evidenziare un certo grado di accorciamento della corda vocale sul lato
colpito, con inclinazione asimmetrica dell’epiglottide e piegamento
della parte anteriore della laringe verso il lato non interessato. Il risul-
tato è una voce lievemente rauca, con perdita di controllo del tono.
Lesioni bilaterali del nervo laringeo superiore determinano un accor-
ciamento di entrambe le corde vocali, la sporgenza dell’epiglottide
sopra le corde vocali e una ridotta inclinazione tra le cartilagini cricoi-
dea e tiroidea. Gli effetti sulla voce sono proporzionalmente maggiori,
con riduzione del volume e del tono, ma con un grado variabile di voce
sussurrata.
Un danno al nervo laringeo interno provoca la perdita di sensibilità
meccanocettiva e propriocettiva dalla laringe. Una perdita monolaterale
induce una sensazione di qualcosa bloccato in gola, mentre una perdita
bilaterale determina aspirazione e può provocare disfagia, con rischio
di strozzamento.
Una paralisi monolaterale incompleta del nervo laringeo ricorrente
è più comune a sinistra, presumibilmente a causa della maggiore lun-
ghezza del nervo su questo lato. Si verifica una paralisi isolata di tutti
i muscoli laringei sul lato colpito, fatta eccezione per il cricotiroideo,
che è innervato dal nervo laringeo esterno. Il paziente può essere asin-
tomatico oppure presentare una voce rauca e ansimante, con una
ridotta capacità di modulare il tono. La raucedine può diventare per-
manente oppure alleviarsi con il tempo, se la corda controlaterale svi-
luppa una capacità di iperadduzione che le consente di opporsi alla
corda paralizzata, in modo da chiudere la glottide durante la fonazione
e la tosse, anche se raramente ciò è sufficiente a ristabilire una piena
qualità della voce. Esiste il rischio di aspirazione di alimenti e di liquidi.
Lesioni bilaterali del nervo laringeo ricorrente determinano una paralisi
bilaterale delle corde vocali, che assumono una posizione parame-
diana. La fonazione può essere quasi normale, poiché le corde vocali si
dispongono assai vicino alla linea mediana, ma sarà presente uno
stridore percepibile all’udito e la via aerea sarà compromessa.
Dal punto di vista clinico, la posizione della corda vocale in fase
acuta dopo resezione del nervo laringeo ricorrente è molto variabile.
Nonostante lo stridore compaia più comunemente in seguito a lesioni
bilaterali e sia talvolta percepibile solo da un orecchio allenato, le corde
vocali possono essere sufficientemente abdotte, così che a riposo non
si verifichi un’ostruzione delle vie aeree, anche se in questa situazione
la voce è sempre più debole. Nelle lesioni croniche, le corde vocali sono
leggermente più separate, perciò la voce è più debole, ma l’impatto sulle
vie aeree è minore. Nelle lesioni croniche, l’atrofia e la fibrosi dei
muscoli paraglottici influenzano probabilmente la posizione delle
corde vocali paralizzate in misura maggiore delle variazioni di forza dei
gruppi muscolari adduttori e abduttori circostanti.
Per diversi anni è stata opinione diffusa che, in caso di lesione par-
ziale del nervo laringeo ricorrente, i movimenti di abduzione fossero
16 interessati maggiormente di quelli di adduzione (legge di Semon). Si
riteneva che questo effetto riflettesse la suddivisione, interna al nervo
laringeo ricorrente, degli assoni che innervano i muscoli abduttori della
laringe. L’ipotesi fu successivamente messa in discussione dalla dimo-
strazione che gli assoni destinati a determinati muscoli laringei sono
distribuiti casualmente all’interno del nervo. La debole azione di abdu-
zione del muscolo cricotiroideo, che si dice determini un allungamento
delle corde vocali, è stata suggerita come spiegazione del fatto che, in
questo tipo di lesioni, l’abduzione è relativamente risparmiata, ma è
difficile conciliarla con la visione alternativa, per cui il muscolo crico-
tiroideo agisca da lieve adduttore delle corde vocali (Mu e Sanders
2009, Wadie et al. 2013). È probabile che la variabilità dei quadri ana-
stomotici tra i nervi laringei determini una difficoltà nel predire l’effetto
di lesioni parziali del nervo laringeo ricorrente. Per ulteriori approfon-
dimenti si rimanda ad Aronson e Bless (2009) e Blitzer et al. (2009).
Nervo vago nel torace
Gli assoni parasimpatici pregangliari originano dai corpi cellulari dei
neuroni siti nel nucleo motore dorsale del vago, nel midollo allungato.
Quelli destinati ai visceri toracici decorrono nelle ramificazioni polmo-
nari, cardiache ed esofagee del nervo vago ed effettuano sinapsi in
piccoli gangli nella parete degli organi bersaglio. Gli assoni che decor-
rono nei rami cardiaci si uniscono ai plessi cardiaci ed entrano in
sinapsi nei gangli distribuiti liberamente a livello degli atri, del setto
interatriale e del tessuto subepicardico perinodale. Le fibre postgangliari
si distribuiscono agli atri e al fascio atrioventricolare; si concentrano
intorno al nodo senoatriale e, in misura minore, al nodo atrioventrico-
lare. I rami cardiaci rallentano la frequenza cardiaca e riducono la forza
di contrazione; inoltre, possono avere un’influenza diretta sulla musco-
latura del ventricolo tramite la loro azione sul nodo atrioventricolare.
L’innervazione parasimpatica postgangliare diretta al ventricolo è
esigua. Le ramificazioni minori delle arterie coronarie sono innervate
principalmente da neuroni parasimpatici vagali, mentre le arterie mag-
giori sono innervate prevalentemente da neuroni simpatici. Tutti i rami
cardiaci del nervo vago contengono fibre afferenti ed efferenti. I rami
polmonari contengono assoni che effettuano sinapsi nei gangli dei
plessi polmonari: si tratta di assoni motori (broncocostrittori) diretti
alle fibre muscolari lisce circolari dei bronchi e dei bronchioli (e dunque
determinano broncocostrizione) e assoni secretomotori diretti alle
ghiandole mucose dell’epitelio respiratorio.
Nervo vago destro
Il nervo vago destro discende posteriormente alla vena giugulare interna
destra nel collo e interseca il primo tratto dell’arteria succlavia destra per
entrare in torace; l’ansa succlavia è posizionata lateralmente, mentre il
nervo frenico è ancora più laterale. Dopo avere emesso il nervo laringeo
ricorrente destro, scende attraversando il mediastino superiore, dap-
prima posteriormente alla vena brachiocefalica destra, quindi lateral-
mente alla trachea e posteromedialmente alla vena cava superiore.
Superiormente, la porzione mediastinica destra della pleura parietale e
il lobo superiore del polmone si trovano lateralmente; inferiormente, la
vena azygos e il suo tratto arcuato terminale separano il nervo vago
destro dalla pleura parietale (si veda Fig. 56.7A). Il nervo si porta quindi
posteriormente al bronco principale destro e si dispone sulla parte poste-
riore dell’ilo del polmone destro. In questo punto emette rami bron-
chiali posteriori che si uniscono ai rami provenienti dai gangli toracici
del simpatico, dal secondo al quinto/sesto, a formare il plesso polmo-
nare posteriore destro. Due o tre rami discendono dalla parte inferiore
di questo plesso sulla superficie posteriore dell’esofago per unirsi a un
ramo del vago sinistro e realizzare il plesso esofageo posteriore. Il tronco
anteriore del vago, contenente fibre nervose provenienti dal nervo vago
di entrambi i lati, esce dal plesso e si porta inferiormente sulla superficie
posteriore dell’esofago, entrando in addome attraverso lo iato esofageo
del diaframma respiratorio (diaframma, diaframma toracico).
Nervo vago sinistro
Il nervo vago sinistro entra in torace posteriormente alla vena brachio-
cefalica sinistra, tra l’arteria carotide comune sinistra (anteriormente) e
l’arteria succlavia sinistra (posteriormente). Discende attraverso il
mediastino superiore, interseca il lato sinistro dell’arco aortico, emette
il nervo laringeo ricorrente sinistro e si porta posteriormente all’ilo del
polmone sinistro (si veda Fig. 56.7B). Superiormente all’arco aortico, è
intersecato anterolateralmente dal nervo frenico sinistro; a livello

dell’arco, è incrociato lateralmente dalla vena intercostale superiore
sinistra e, talvolta, da una prosecuzione della vena emiazygos accesso-
ria. Posteriormente all’ilo del polmone sinistro, il nervo vago emette
rami bronchiali posteriori che si uniscono ai rami dei gangli toracici
del simpatico (dal secondo al quarto) per formare il plesso polmonare
posteriore sinistro. Due o tre rami discendono anteriormente all’eso-
fago e si uniscono a un ramo proveniente dal plesso polmonare poste-
riore destro, a formare il plesso esofageo anteriore. Il tronco posteriore
del vago, che contiene fibre nervose provenienti dal nervo vago di
entrambi i lati, si porta inferiormente sulla superficie anteriore dell’e-
sofago ed entra in addome attraverso lo iato esofageo. Diversi rami del
tronco anteriore del vago e del tronco sinistro del simpatico si distribui-
scono all’aorta toracica discendente. Questa via trasmette il tipico
dolore intenso e lancinante di un ematoma intramurale dell’aorta
dovuto a dissezione o lacerazione dell’aorta.
Nervo vago in addome
Il nervo vago garantisce l’innervazione parasimpatica dei visceri addo-
minali fino alla porzione distale del colon trasverso, ovvero innerva i
derivati del canale alimentare primitivo anteriore e medio, mentre i
derivati del canale alimentare primitivo posteriore sono innervati da
fibre parasimpatiche che decorrono nei nervi splancnici pelvici; il grado
di sovrapposizione tra queste due fonti di innervazione può variare. I
tronchi vagali derivano dal plesso esofageo ed entrano in addome
attraverso lo iato esofageo, in stretta associazione alle pareti anteriore
e posteriore del tratto addominale dell’esofago (si veda Fig. 56.6). Il
tronco vagale anteriore deriva principalmente dal nervo vago sinistro,
mentre il tronco vagale posteriore dal vago destro. Innervano diretta-
mente il tratto addominale dell’esofago e lo stomaco. Il tronco vagale
anteriore emette un ramo epatico, che innerva il fegato e la sua vasco-
larizzazione, compresa la colecisti e i dotti biliari, oltre ad altre strutture
nel margine libero del piccolo omento (legamento epatoduodenale). Il
tronco vagale posteriore fornisce rami al plesso celiaco: queste fibre
rappresentano frequentemente la porzione principale del plesso; origi-
nano direttamente dal tronco vagale posteriore e dal suo ramo gastrico,
decorrono sotto al peritoneo, profondamente rispetto alla parete poste-
riore della parte superiore della retrocavità degli epiploon, e raggiun-
gono il plesso celiaco. Le sinapsi con i neuroni postgangliari avvengono
nei plessi mioenterico (di Auerbach) e sottomucoso (di Meissner), posti
nella parete dei visceri cavi.
NERVO ACCESSORIO
Il nervo accessorio è l’undicesimo nervo cranico: la sua integrità è fon-
damentale per la funzionalità toracoscapolare ed essenziale per il ritmo
scapolo-omerale (Camp e Birch 2011).
È stato tradizionalmente descritto come composto da una radice
cranica, formata da un numero variabile di piccole radicole che emer-
gono dal solco retro-olivare del midollo allungato dorsolaterale, cau-
dalmente alle radicole del vago, e da una radice spinale, formata da
fibre che derivano dai segmenti cervicali del midollo spinale (si veda
oltre). Secondo questa descrizione, le radicole craniche contengono gli
assoni di motoneuroni situati nella porzione caudale del nucleo
ambiguo, mentre le radicole spinali quelli di motoneuroni posti in un
nucleo a livello del corno ventrale del midollo spinale cervicale, allinea-
to al nucleo ambiguo. La radice spinale sale all’interno del canale ver-
tebrale ed entra nel cranio attraverso il forame magno. Le radici cranica
e spinale si uniscono prima o all’interno del foro giugulare; il fascio
così formato si divide quindi nei rami interno ed esterno all’uscita dal
foro giugulare. Il ramo interno si unisce al nervo vago e le sue fibre
innervano la muscolatura branchiomerica attraverso i rami faringei e
laringei del nervo vago, mentre il ramo esterno discende all’interno del
collo e innerva i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio.
Un’opinione alternativa ritiene che la radice cranica del nervo acces-
sorio sia, dal punto di vista anatomico e funzionale, una componente
del nervo vago, mentre la radice spinale costituisca, di fatto, il nervo
accessorio. Non si tratta semplicemente di una mera questione concer-
nente la terminologia anatomica; esso riflette piuttosto la necessità di
chiarire informazioni anatomiche rilevanti per la microchirurgia, al fine
di minimizzare le potenziali complicanze durante la chirurgia in questa
regione. Paradossalmente, studi meticolosi di dissezione cadaverica,
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
spesso condotti tramite stereomicroscopio, non hanno raggiunto una
descrittiva universalmente condivisa, non trovando collegamenti tra le
radicole che originano dal midollo spinale dorsolaterale e la radice
spinale del nervo accessorio poiché la radice cranica era mancante, o
per variazioni significative nell’organizzazione e nella dimensione dei
collegamenti plessiformi tra le radicole craniche e la radice spinale. Non
sono infrequenti interconnessioni plessiformi con i nervi cranici vicini
e certamente non sono confinate ai nervi accessorio e vago (Shoja et al.
2014); il loro significato funzionale è spesso incerto. (Per ulteriori
approfondimenti si rimanda a Krammer et al. [1987], Lachman et al.
[2002], Ryan et al. [2007], Wiles et al. [2007], Benninger e McNeil
[2010], Skinner [2011], Liu et al. [2014], Tubbs et al. [2014].)
Nucleo spinale
Il nervo accessorio (spinale) origina da un nucleo allungato di moto-
neuroni nella parte laterale del corno ventrale. Alcune radicole emer-
gono direttamente, mentre altre piegano cranialmente prima di uscire;
la traiettoria di uscita è irregolare piuttosto che lineare. Si uniscono a
formare un tronco, il nervo accessorio, che sale nel canale vertebrale
all’interno della dura madre, tra il legamento denticolato e le radici
dorsali dei nervi spinali. Il nervo entra nel cranio attraverso il forame
magno, dietro l’arteria vertebrale. Descrive quindi una curva verso l’alto
e si porta lateralmente per raggiungere il foro giugulare, che attraversa
rivestito da una guaina durale in comune con il nervo vago; i due nervi
sono separati da una plica di aracnoide.
Decorso extracranico
Dopo l’uscita dal foro giugulare, esso decorre posterolateralmente e
passa medialmente o lateralmente alla vena giugulare interna; occasio-
nalmente può attraversare la vena. La porzione extradurale del nervo
interseca successivamente il processo trasverso dell’atlante ed è incro-
ciato dall’arteria occipitale prima di discendere in direzione obliqua,
medialmente al processo stiloideo, al muscolo stiloioideo e al ventre
posteriore del muscolo digastrico. Decorrendo con il ramo sternoclei-
domastoideo superiore dell’arteria occipitale, raggiunge la parte supe-
riore del muscolo sternocleidomastoideo e attraversa la sua superficie
profonda per realizzare un’anastomosi con le fibre provenienti da C2
(singolarmente), C3 (singolarmente) o C2 e C3 (ansa di Maubrac).
Può, inoltre, comunicare con la radice ventrale del primo nervo cervi-
cale (ramo di McKenzie).
Il nervo accessorio termina occasionalmente nel muscolo sterno-
cleidomastoideo. Più comunemente, emerge (di norma come singolo
tronco) 5-10 mm cranialmente al punto in cui il nervo grande aurico-
lare avvolge il muscolo sternocleidomastoideo e si sposta da un piano
situato posteriormente al muscolo a un piano posto anteriormente a
esso. Il rapporto tra il nervo accessorio e il nervo grande auricolare nel
triangolo posteriore è la chiave per l’esposizione del nervo accessorio:
i rapporti generali del triangolo posteriore presentano variabilità indi-
viduale, ma il rapporto tra i due nervi è costante. Il nervo accessorio
attraversa quindi il tessuto adiposo areolare a livello dell’apice del
triangolo posteriore, in stretta associazione con i linfonodi cervicali
superficiali superiori dei livelli Va e Vb, profondamente al muscolo
platisma. Il tessuto areolare e, più in profondità, la fascia prevertebrale,
lo separano dal sottostante muscolo elevatore della scapola (si veda
Fig. 35.7A). Un ramo filiforme raggiunge le fibre superiori del muscolo
trapezio, profondamente allo sternocleidomastoideo o appena oltre.
Il nervo perfora la fascia che riveste la faccia profonda del trapezio in
prossimità del margine anteriore del muscolo; decorre poi caudal-
mente a circa 2 cm da questo margine. Si porta in basso con un tipico
decorso sinuoso, associato a vasi filiformi verso la faccia profonda,
interna, del trapezio. Un ramo dal plesso cervicale (terzo e quarto ramo
cervicale ventrale) raggiunge il nervo appena sopra la clavicola. La
stimolazione intraoperatoria di questo ramo evoca raramente una
risposta muscolare; esso trasmette probabilmente fibre afferenti dalle
porzioni media e inferiore del trapezio. A questo punto, il nervo si
piega medialmente, proseguendo parallelamente alla spina della
scapola, circa 4 cm sopra di essa. All’estremità mediale della spina, il
nervo descrive una nuova curva in direzione caudale, dirigendosi infe-
riormente, parallelamente al margine mediale della scapola. Si divide
nei rami muscolari terminali circa 7 cm distalmente alla spina della 17
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
scapola. Mentre il muscolo sternocleidomastoideo e le porzioni media
e inferiore del trapezio possono essere parzialmente innervati da rami
del plesso cervicale, la parte superiore del trapezio è innervata sola-
mente dal nervo accessorio.
Il decorso cervicale del nervo accessorio segue un decorso che va
dalla parte anteriore del trago alla punta del processo trasverso dell’at-
lante; quindi, attraverso lo sternocleidomastoideo e il triangolo poste-
riore, fino a un punto sul margine anteriore del trapezio, 3-5 cm sopra
la clavicola.
Si ritiene che il nervo accessorio garantisca l’unica innervazione
motoria del muscolo sternocleidomastoideo; il secondo e il terzo nervo
cervicale ne trasmetterebbero le fibre afferenti propriocettive. La via
sopranucleare di fibre destinate allo sternocleidomastoideo non è sem-
plice; le evidenze attuali sono a favore di un’innervazione emisferica
bilaterale, anche se ci sono diverse opinioni circa l’entità dell’afferenza
ipsilaterale. L’innervazione motoria delle porzioni discendente (supe-
riore) e trasversa (media) del trapezio deriva principalmente dal nervo
accessorio, sotto controllo sopranucleare principalmente controlaterale.
Di norma, il trapezio riceve un’innervazione dal plesso cervicale, nella
maggior parte dei casi da C3 e C4 (Tubbs et al. 2011). Uno studio con-
dotto con l’utilizzo di elettroneurografia intraoperatoria e analisi isto-
chimiche ha verificato che, qualora presenti, le fibre cervicali non
innervavano uniformemente tutte e tre le porzioni del muscolo (discen-
dente, trasversa e ascendente) e che le fibre provenienti da C2 decorre-
vano di norma nel nervo accessorio, mentre le fibre provenienti da C3
e C4 innervavano il trapezio in maniera indipendente (Pu et al. 2008).
Oltre al contributo di fibre motorie, C3 e C4 portano anche fibre pro-
priocettive provenienti dal trapezio.
Sulla base dell’incompleta denervazione del muscolo che si verifica
talvolta in seguito al sacrificio del nervo accessorio e del plesso cervicale,
è stato suggerito che il trapezio riceva un’innervazione motoria parziale
da altre fonti, verosimilmente attraverso radici toraciche. (Per una revi-
sione dettagliata dell’anatomia chirurgica applicata del plesso del nervo
accessorio, si rimanda a Brown [2002].)
Lungo il decorso della porzione intradurale del nervo sono stati
descritti gangli sensitivi.
Lesioni del nervo accessorio
Il nervo accessorio può subire lesioni a livello centrale, nel punto di
emergenza dal cranio, o nel collo. Le fibre sopranucleari che hanno
effetto sui motoneuroni che innervano il muscolo sternocleidomastoi-
deo decussano due volte; una lesione del sistema corticospinale sopra
il ponte determina, quindi, debolezza dello sternocleidomastoideo
ipsilaterale e del trapezio controlaterale. Contrazioni episodiche dello
sternocleidomastoideo e del trapezio, spesso associate a contrazione
di altri gruppi muscolari, come il muscolo splenio del capo, si verifi-
cano in corso di torcicollo spasmodico, una distonia focale. Nella
sindrome del foro lacero posteriore, causata da patologie che compren-
dono il carcinoma nasofaringeo e il paraganglioma giugulare, si veri-
ficano contemporaneamente lesioni dei nervi glossofaringeo, vago e
accessorio. Il nervo accessorio può essere lesionato a livello più distale
nel collo a causa di un trauma o durante esplorazione chirurgica nel
triangolo posteriore, soprattutto a livello dell’apice del triangolo. Tipi-
camente compare dolore immediato, seguito da abbassamento della
spalla e da notevole perdita di funzione. Il dolore è tipico: spesso
intenso, profondo, sordo, costante e tedioso; percepito intorno alla
scapola e alla parte posteriore del collo e della spalla. Anche la posi-
zione della scapola è caratteristica: a causa della perdita di uno dei
principali muscoli sospensori, il trapezio, la scapola si abbassa e si
allontana dalla colonna vertebrale. Spesso si riscontra una scapola
alata, facilmente distinguibile da quella causata da una paralisi del
muscolo serrato anteriore dalla posizione della scapola. Il nervo
sembra essere relativamente immune ai danni provocati da una ripa-
razione posticipata, anche dopo quattro anni dalla lesione; ben prima
della reinnervazione del muscolo si ottiene un precoce alleviamento
del dolore (Camp e Birch 2011).
NERVO IPOGLOSSO
Il nervo ipoglosso è il dodicesimo nervo cranico; fornisce innnervazione
motoria a tutti i muscoli della lingua, fatta eccezione per il
18 palatoglosso.
Nucleo dell’ipoglosso e collegamenti centrali
Il nucleo dell’ipoglosso si trova nella sostanza grigia dorsale del midollo
allungato, in prossimità della linea mediana. Ha una lunghezza di circa
2 cm e si estende dal trigono dell’ipoglosso, nel pavimento del quarto
ventricolo, nella parte chiusa del midollo allungato (si vedano
Figg. 28.3, 28.5 e 28.8). È composto da grandi motoneuroni frammisti
a fibre mieliniche ed è organizzato negli strati nucleari dorsale e ven-
trale, ognuno a sua volta suddiviso nei sottonuclei mediale e laterale.
Alle divisioni strutturali e funzionali della muscolatura della lingua
corrisponde una rappresentazione muscolotopica dei motoneuroni
all’interno del nucleo. Evidenze sperimentali suggeriscono che i moto-
neuroni della divisione mediale del nucleo dell’ipoglosso innervino i
muscoli orientati su piani trasversali rispetto all’asse principale della
lingua (i muscoli intrinseci trasverso e verticale e il muscolo genio-
glosso), mentre i motoneuroni della divisione laterale innervano i
muscoli della lingua orientati parallelamente all’asse lungo (i muscoli
stiloglosso, ioglosso, longitudinale superiore e inferiore).
Il nucleo dell’ipoglosso riceve fibre corticonucleari dalla circonvolu-
zione precentrale e dalle aree adiacenti, prevalentemente dall’emisfero
controlaterale. Le fibre corticonucleari effettuano sinapsi direttamente
con i motoneuroni del nucleo oppure con interneuroni. La maggior
parte dei sottonuclei mediali dell’ipoglosso riceve proiezioni da
entrambi gli emisferi cerebrali. Il nucleo dell’ipoglosso può collegarsi
al cervelletto tramite l’adiacente nucleo peri-ipoglosso e, forse, anche
attraverso la formazione reticolare del midollo allungato, il nucleo
sensitivo del trigemino e il nucleo del tratto solitario (Holstein 2012).
Le fibre del nervo ipoglosso emergono dalla parte ventrale del
nucleo e attraversano la formazione reticolare lateralmente al lemnisco
mediale e al nucleo olivare accessorio mediale. Proseguono ventral-
mente, tra i nuclei olivari accessorio mediale e inferiore, per poi curvare
lateralmente ed emergere dal tronco encefalico come una serie di 10-15
radicole organizzate lungo una linea che segue il solco preolivare (si
veda Fig. 28.8) (Yousry et al. 2002). Queste radici convergono in due
fasci che escono separatamente dal canale dell’ipoglosso e si uniscono
esternamente alla dura madre.
Decorso extracranico
Le radicole dell’ipoglosso decorrono lateralmente dietro all’arteria ver-
tebrale, raccolte in due fasci che perforano la dura madre separatamente
di fronte al canale dell’ipoglosso nell’osso occipitale e si uniscono dopo
averlo attraversato. Il canale è, talvolta, suddiviso da una spicola ossea.
Il nervo emerge dal canale su un piano situato medialmente alla vena
giugulare interna, all’arteria carotide interna e ai nervi glossofaringeo,
vago e accessorio; si porta poi inferolateralmente dietro l’arteria caro-
tide interna e i nervi glossofaringeo e vago fino allo spazio tra l’arteria
e la vena giugulare interna (si veda Fig. 35.8). In questo punto descrive
una mezza spirale intorno al ganglio inferiore del vago, a cui si trova
unito da tessuto connettivo. Discende quindi quasi verticalmente tra i
vasi, anteriormente al vago, fino a un punto in corrispondenza dell’an-
golo della mandibola, portandosi superficialmente dietro al ventre
posteriore del muscolo digastrico ed emergendo tra la vena giugulare
interna e l’arteria carotide interna. Dato che è spesso associato a un
plesso venoso intorno alla giunzione della vena faciale comune e della
vena giugulare interna (vena comitans nervi hypoglossi), un sanguina-
mento eccessivo in questo punto durante la dissezione del collo può
determinare un grave danno a carico del nervo. Il nervo descrive una
curva intorno al ramo sternocleidomastoideo inferiore dell’arteria occi-
pitale, interseca lateralmente le arterie carotidi interna ed esterna e
l’ansa dell’arteria linguale, appena sopra la punta del grande corno dello
ioide; a sua volta, è incrociato dalla vena faciale (si vedano Figg. 35.7A,
35.8, 35.17). Successivamente, il nervo si inclina superiormente e ante-
riormente sul muscolo ioglosso, passando profondamente al muscolo
stiloioideo, al tendine del muscolo digastrico e al margine posteriore
del muscolo miloioideo. Tra il miloioideo e l’ioglosso, il nervo ipo-
glosso si dispone sotto la parte profonda della ghiandola sottomandi-
bolare, del dotto sottomandibolare e del nervo linguale, con cui
comunica. Si porta quindi sulla superficie laterale del muscolo genio-
glosso, proseguendo in avanti nel suo spessore fino alla punta della
lingua (si veda Fig. 37.11A). Invia fibre ai muscoli stiloglosso, ioglosso,
genioglosso e intrinseci della lingua. Lingue di cadaveri processate

secondo la colorazione di Sihler (una tecnica di colorazione di ampie
porzioni di nervo che rende i campioni trasparenti senza dover proce-
dere a sezione, operando quindi su campioni interi e ottenendo comun-
que un buon contrasto per i nervi), oppure le colorazioni per
acetilcolinesterasi o con impregnazione argentica, mostrano lo schema
base di distribuzione del nervo ipoglosso all’interno della lingua dei
mammiferi, anche se esistono importanti differenze anche rispetto ai
primati non umani. Molte fibre muscolari, quindi, soprattutto nel
gruppo dei muscoli intrinseci trasversi, contengono diverse placche
motorie a grappolo, suggerendo che si tratti di una variante di fibre
muscolari toniche, a contrazione lenta. Verosimilmente, queste specia-
lizzazioni facilitano il controllo motorio fine per le modificazioni di
forma che la lingua deve subire per il linguaggio e per la deglutizione
(Mu e Sanders 2010).
Il nervo ipoglosso dà origine ai rami meningei, discendente, tiroio-
ideo, genioioideo e comunicanti.
Rami meningei
I rami meningei lasciano il nervo all’interno del canale dell’ipoglosso
e lo ripercorrono per innervare la diploe dell’osso occipitale, le pareti
durali dei seni occipitale e petroso inferiore e gran parte del pavimento
della parete anteriore della fossa cranica posteriore, probabilmente
attraverso vie diverse da quella del nervo ipoglosso, per esempio i nervi
spinali cervicali superiori (si veda Fig. 25.2B).
Ramo discendente
Il ramo discendente (discendente del nervo ipoglosso) contiene fibre
provenienti dal primo nervo spinale cervicale. Si stacca dal nervo ipo-
glosso nel punto in cui questo curva intorno all’arteria occipitale e
scende sulla guaina carotidea. Fornisce un ramo diretto al ventre supe-
riore del muscolo omoioideo prima di unirsi al nervo cervicale discen-
dente per formare l’ansa cervicale (si vedano Figg. 35.7A e 35.8).
Nervi per i muscoli tiroioideo e genioioideo
I nervi diretti ai muscoli tiroioideo e genioioideo originano in prossi-
mità del margine posteriore del muscolo ioglosso; derivano dal primo
ramo cervicale ventrale.
Rami comunicanti
Il nervo ipoglosso comunica con il tronco del simpatico, con i nervi
linguale, glossofaringeo e vago e con il plesso faringeo. In prossimità
dell’atlante è raggiunto da rami provenienti dal ganglio cervicale supe-
riore della catena del simpatico e da una sottile ramificazione prove-
niente dall’ansa tra il primo ramo ventrale cervicale e il ramo ascendente
del secondo ramo ventrale cervicale, che lascia il nervo ipoglosso come
radice superiore dell’ansa cervicale. Le connessioni con il nervo vago si
trovano in prossimità del cranio; diverse piccole ramificazioni passano
all’interno del connettivo che unisce il nervo ipoglosso e il ganglio
inferiore del vago. Nel punto in cui il nervo ipoglosso curva intorno
all’arteria occipitale, riceve il ramo linguale del vago dal plesso faringeo.
Vicino al margine anteriore del muscolo ioglosso si connette al nervo
linguale attraverso diverse sottili ramificazioni che salgono passando
sul muscolo.
Lesioni del nervo ipoglosso
Il nervo ipoglosso può subire lesioni durante la dissezione del collo.
Una resezione completa dell’ipoglosso determina una paralisi monola-
terale della lingua, con conseguente emiatrofia; la lingua quando viene
protrusa fuori dal cavo orale mostra una deviazione verso il lato para-
lizzato e, invece, quando retratta all’interno del cavo orale, il lato dan-
neggiato e paralizzato si solleva maggiormente rispetto al lato non
interessato. Durante la deglutizione, la laringe può essere deviata verso
il lato attivo in conseguenza della paralisi monolaterale dei muscoli
depressori dell’osso ioide associata alla perdita del primo ramo cervi-
cale ventrale, che decorre con il nervo ipoglosso. In caso di paralisi
bilaterale, la lingua non può compiere movimenti. Il gusto e la sensi-
bilità tattile non subiscono alterazioni, ma l’articolazione dei suoni è
lenta e la deglutizione molto difficoltosa.
Il nervo ipoglosso è spesso utilizzato per ripristinare la motilità dei
muscoli mimici nei pazienti, soprattutto anziani, in cui è stato sezionato
il nervo faciale. Innesti diretti terminoterminali, terminolaterali o innesti
con suddivisione del nervo sono affidabili e rappresentano un’alternativa
resistente, efficace e veloce a procedure di riparo più complesse.
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
NERVI SPINALI
I nervi spinali sono il mezzo tramite cui il sistema nervoso centrale riceve
informazioni dal tronco e dagli arti e ne controlla l’attività. Esistono 31
paia di nervi spinali (8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali, 1 coc-
cigeo), che contengono un insieme di fibre sensitive e motorie. Ai singoli
nervi sono comunemente applicate le abbreviazioni C, T, L, S e Co,
associate ai relativi numeri cardinali, a indicare la loro radice.
I nervi spinali attraversano i forami intervertebrali. A livello toracico,
lombare, sacrale e coccigeo, i nervi lasciano il canale vertebrale pas-
sando sotto il peduncolo della vertebra corrispondente; così, per
esempio, il quarto nervo lombare (L4) esce dal foro intervertebrale tra
la quarta e la quinta vertebra lombare. Nella regione cervicale, invece,
i sette nervi cervicali superiori (C1-C7) passano sopra la vertebra corri-
spondente. Il primo nervo cervicale (C1) lascia il canale vertebrale tra
l’occipite e l’atlante ed è spesso denominato nervo sotto-occipitale.
L’ultimo paio di nervi cervicali non ha una vertebra di numero corri-
spondente; l’ottavo nervo cervicale passa tra la settima vertebra cervicale
e la prima vertebra toracica.
Aspetto e orientamento delle radici a ogni livello
spinale
Le radici dei nervi spinali presentano dimensioni e direzioni variabili.
Le radici dei quattro nervi cervicali superiori sono di piccole dimen-
sioni, mentre le quattro inferiori hanno dimensioni maggiori. Il rap-
porto tra lo spessore delle radici cervicali dorsali e quello delle radici
ventrali è di 3:1, superiore a quello di altre regioni. La prima radice
dorsale rappresenta un’eccezione, in quanto è più piccola della sua
controparte ventrale e, talvolta, assente. La prima e la seconda radice
spinale cervicale sono brevi e decorrono quasi orizzontalmente fino al
punto di uscita dal canale vertebrale, mentre dal terzo all’ottavo seg-
mento cervicale le radici scendono in direzione obliqua. L’inclinazione
e la lunghezza aumentano progressivamente, anche se la distanza tra
l’attacco spinale e l’uscita dalla vertebra non supera mai l’altezza della
vertebra. Una descrittiva alternativa riporta che le radicole cervicali
superiori si portino verso il basso, la quinta sia orizzontale, dalla sesta
all’ottava salgano, le prime due radicole toraciche siano orizzontali, le
tre successive si portino verso la sesta sia orizzontale e le successive
vadano verso il basso (Kubik e Müntener 1969): questa descrittiva si
basa sull’osservazione che il tratto cervicotoracico del midollo spinale
raggiunge una lunghezza maggiore degli altri segmenti.
Le radici toraciche, fatta eccezione per la prima, sono di piccole
dimensioni e la radice dorsale ha uno spessore di poco superiore alla
radice ventrale. Aumentano progredendo inferiormente lungo il
midollo spinale in lunghezza. Nella regione toracica inferiore, le radici
discendono di almeno due vertebre a contatto del midollo spinale
prima di emergere dal canale vertebrale.
Le radici lombari inferiori e sacrali superiori sono quelle di dimen-
sioni maggiori, con il maggior numero di radicole. Le radici coccigee
sono quelle di dimensioni minori. Le radici lombari, sacrali e coccigee
discendono con un grado di inclinazione crescente portandosi ai rela-
tivi punti di emergenza (Kubik e Müntener 1969). Il midollo spinale
termina in prossimità del margine inferiore della prima vertebra
lombare; quindi, la lunghezza delle radici successive aumenta veloce-
mente: il successivo raggruppamento di radici forma la cauda equina
(si veda Fig. 47.1A). Le radici più grandi, e quindi i nervi spinali di
maggiori dimensioni, sono in continuità con il rigonfiamento cervicale
e con quello lombare del midollo spinale; innervano l’arto superiore e
l’arto inferiore.
Gangli spinali (gangli delle radici dorsali)
I gangli spinali (GRD, Gangli delle Radici Dorsali) sono costituiti da
un esteso raggruppamento di neuroni sensitivi posti sulle radici dorsali
del midollo spinale. Hanno forma ovale e colore rossastro: le dimen-
sioni variano in relazione alle dimensioni della radice. Il ganglio si
presenta bifido medialmente, dove i due fascicoli di una radice dorsale
emergono per entrare nel midollo spinale. I gangli si trovano di norma
nel forame intervertebrale, appena lateralmente al punto in cui le radici
perforano la dura madre (si veda Fig. 47.4A). Tuttavia, il primo ganglio 19
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
cervicale, se presente, si trova sull’arco vertebrale dell’atlante, mentre il
secondo si trova posteriormente all’articolazione atlantoassiale laterale;
i gangli sacrali sono posti all’interno del canale vertebrale e il ganglio
coccigeo si trova, di norma, all’interno della dura madre. Sono talvolta
presenti piccoli gangli aberranti sulle radici dorsali dei nervi cervicali
superiori, tra i gangli spinali e il midollo spinale.
Nervi spinali propri
Appena distalmente ai gangli spinali, le radici ventrali e le radici dorsali
si uniscono a formare i nervi spinali. Questi si dividono quasi subito
in un ramo dorsale e un ramo ventrale, ognuno dei quali riceve fibre
da entrambe le radici (si veda Fig. 47.4A). A tutti i livelli sopra il sacro,
la divisione si verifica all’interno del foro intervertebrale. La divisione
dei nervi spinali sacrali avviene nel canale vertebrale sacrale; il ramo
dorsale e il ramo ventrale escono separatamente dai fori sacrali poste-
riore e anteriore a ogni livello. A livello di alcuni segmenti cervicali e
toracici, i nervi spinali si triforcano, e in questo caso il terzo ramo è
denominato ramo intermedio. In corrispondenza o distalmente al suo
punto di origine, ogni ramo ventrale emette rami meningei ricorrenti
(sinovertebrali) e riceve un ramo grigio comunicante dal corrispon-
dente ganglio simpatico. Tutti i rami ventrali toracici e il primo e il
secondo lombare forniscono un ramo comunicante bianco al corri-
spondente ganglio simpatico. Il secondo, il terzo e il quarto nervo
sacrale forniscono rami viscerali che danno origine al ramo parasimpa-
tico pregangliare diretto ai plessi pelvici.
I nervi spinali cervicali aumentano di dimensioni dal primo al sesto
nervo. Il settimo e l’ottavo nervo cervicale e il primo toracico hanno
dimensioni simili al sesto nervo cervicale. I restanti nervi toracici sono
relativamente piccoli. I nervi lombari sono di grandi dimensioni, e
aumentano dal primo al quinto. Il primo nervo sacrale è più grande
degli altri nervi sacrali, che hanno dimensioni progressivamente ridotte.
I nervi coccigei sono i nervi spinali più piccoli.
Nel canale radicolare e nel foro intervertebrale, un nervo spinale è
associato all’arteria spinale di quel segmento e al suo corrispondente
ramo radicolare, oltre a un plesso venoso di piccole dimensioni. All’e-
stremità esterna del forame, il nervo può disporsi sopra o sotto i lega-
menti transforaminali. Le dimensioni di un nervo spinale e delle
strutture a esso associate all’interno del forame vertebrale non sono
direttamente correlate alle dimensioni del foro di uscita del nervo: il
quinto nervo lombare è il più grande dei nervi lombari, ma ha un foro
più piccolo di quello dei primi quattro nervi lombari; è, quindi, parti-
colarmente soggetto a fenomeni compressivi.
Nervi meningei
I nervi meningei (o sinovertebrali) ricorrenti sono presenti a livello di
tutti i segmenti vertebrali. Si tratta di nervi misti sensitivi e simpatici,
rappresentati da numerose e sottili ramificazioni, tra cui possono essere
evidenti fino a quattro tronchi di dimensioni maggiori. A livello cervi-
cale, le radici del sistema nervoso autonomo originano da rami grigi
che formano il nervo vertebrale. A livello toracico e lombare, ogni nervo
è formato da una radice somatica proveniente dal ramo ventrale e da
una radice autonomica proveniente dal ramo comunicante grigio di
quel segmento. Ogni nervo segue un decorso ricorrente attraverso il
forame intervertebrale, passando ventralmente al nervo spinale, per
entrare nel canale vertebrale, dove si divide nei rami ascendente, discen-
dente e trasverso. Queste ramificazioni comunicano con le corrispon-
denti dei segmenti adiacenti, superiori e inferiori, e controlaterali,
formando arcate lungo il pavimento del canale vertebrale. I rami
meningei delle arcate formano un plesso, sulla superficie ventrale del
sacco durale, e lungo le guaine delle radici nervose che si portano late-
ralmente; in sede paramediana posteriore, la dura madre è priva di
terminazioni nervose. I rami scheletrici si distribuiscono al legamento
longitudinale posteriore, al periostio dei corpi vertebrali e alle superfici
posteriore e posterolaterale dei dischi intervertebrali (Garcia-Cosama-
lon et al. 2010). Rami vascolari accompagnano il decorso delle vene e
delle arterie del canale vertebrale e di quelle dei corpi vertebrali. I tre
nervi meningei cervicali superiori salgono attraverso il forame magno
e raggiungono la fossa cranica posteriore, dove innervano la dura madre
che riveste il clivus; lungo il loro decorso, innervano l’articolazione
20 atlantoassiale mediana e i relativi legamenti.
Variazioni delle radici e dei nervi spinali
Le radici e i nervi spinali possono avere un decorso aberrante in rap-
porto al sacco durale e ai canali vertebrale e radicolare. Un singolo
forame intervertebrale può contenere una doppia guaina, con doppio
nervo e doppia radice, che saranno dunque assenti a livello di uno dei
segmenti adiacenti. All’interno del canale vertebrale possono verificarsi
connessioni anomale tra le radici. Queste alterazioni sono state descritte
e classificate per la colonna lombosacrale da Neidre e Macnab (1983).
Componenti funzionali dei nervi spinali
Un nervo spinale tipico contiene fibre efferenti somatiche e fibre affe-
renti somatiche e viscerali. Alcuni nervi spinali, ma non tutti, conten-
gono anche fibre autonomiche pregangliari.
Componenti somatiche
Le fibre efferenti somatiche innervano la muscolatura scheletrica e sono
gli assoni di neuroni α, β e γ situati nella colonna grigia ventrale del
midollo spinale. Le fibre afferenti somatiche sono i processi periferici
dei neuroni unipolari dei gangli spinali e trasmettono impulsi al SNC
dai recettori a livello di cute, tessuto sottocutaneo, muscoli, tendini,
fasce e articolazioni.
Componenti viscerali
Fibre efferenti viscerali
Le fibre efferenti viscerali pregangliari simpatiche sono gli assoni dei
neuroni della colonna grigia intermediolaterale del midollo spinale in
tutti i segmenti toracici e nei due o tre segmenti lombari superiori; si
uniscono al tronco del simpatico tramite i corrispondenti rami bianchi
comunicanti ed entrano in sinapsi con i neuroni post-gangliari distri-
buiti alla muscolatura liscia, al miocardio e alle ghiandole esocrine.
Le fibre efferenti viscerali pregangliari parasimpatiche sono gli
assoni dei neuroni situati nella colonna grigia laterale del midollo
spinale, nei segmenti sacrali dal secondo al quarto; essi lasciano i rami
ventrali dei corrispondenti nervi sacrali ed effettuano sinapsi nei gangli
pelvici. Gli assoni postgangliari si distribuiscono prevalentemente alla
muscolatura liscia o alle ghiandole delle pareti dei visceri pelvici.
Fibre afferenti viscerali
Fibre afferenti viscerali generali provenienti dai visceri e dai vasi sangui-
gni accompagnano la controparte efferente. Rispondono a vari stimoli,
tra cui un’eccessiva contrazione o distensione muscolare, ischemia e
infiammazione; i corpi cellulari dei neuroni sono situati nei gangli del
nervo glossofaringeo e del nervo vago e nei gangli delle radici dorsali
toraciche e lombosacrali (fibre afferenti viscerali che decorrono princi-
palmente con le fibre efferenti simpatiche). Le loro proiezioni centrali
raggiungono rispettivamente il tronco encefalico e il midollo spinale. Le
fibre sensitive del nervo vago sono più numerose nei derivati del tratto
anteriore del canale alimentare primitivo rispetto a quelli del tratto
intermedio; sono coinvolte in risposte fisiologiche come la sazietà,
mentre sensazioni di dolore e fastidio sono mediate da vie spinali.
I corpi cellulari degli afferenti viscerali generali del glossofaringeo
sono situati nei gangli del glossofaringeo. I loro processi periferici
innervano la regione postsulcale della lingua, le tonsille palatine e la
faringe, ma non le papille gustative. Innervano anche il seno carotideo
e il corpo carotideo, che contengono recettori sensibili alla tensione e
alle variazioni nella composizione chimica del sangue. Gli impulsi
provenienti da questi recettori sono essenziali ai riflessi circolatori e
respiratori.
I corpi cellulari delle fibre afferenti viscerali generali del vago si
trovano nei gangli vagali superiore e inferiore. I loro processi periferici
si distribuiscono a terminali nelle pareti della faringe e dell’esofago
dove, agendo in sinergia con gli afferenti viscerali del glossofaringeo
nella faringe, sono impegnati nei riflessi di deglutizione. Si ritiene che
gli afferenti vagali innervino anche la tiroide e le paratiroidi. A livello
cardiaco, gli afferenti vagali innervano le pareti dei grandi vasi, i corpi
aortici e i pressocettori, dove sono stimolati da un aumento della pres-
sione intravascolare. A livello polmonare si distribuiscono attraverso i
plessi polmonari. Innervano: la mucosa bronchiale, dove sono

probabilmente coinvolti nel riflesso della tosse; la muscolatura bron-
chiale, dove circondano i miociti e terminano in esili ramuscoli, consi-
derati talvolta fusi neuromuscolari e che si ritiene siano stimolati da
variazioni di lunghezza dei miociti; il tessuto connettivo interalveolare,
dove le terminazioni a bottone, insieme ai terminali sui miociti,
possono evocare il riflesso di Hering-Breuer; l’avventizia delle arterie
polmonari, dove possono agire da pressocettori; l’intima delle vene
polmonari, dove possono fungere da chemocettori. Le fibre afferenti
viscerali vagali terminano anche nelle pareti di stomaco e intestino,
ghiandole digestive e reni. Le fibre che terminano a livello intestinale e
dei dotti rispondono a forze di stiramento o contrazione. Impulsi pro-
venienti dallo stomaco possono evocare sensazioni di fame e nausea.
Gli afferenti viscerali che raggiungono il midollo spinale attraverso
le radici dei nervi spinali producono estese ramificazioni ed effettuano
sinapsi con i neuroni visceromotori del corno dorsale e della sostanza
grigia intermedia. Quasi tutti i processi centripeti delle fibre afferenti del
vago e del glossofaringeo terminano nel nucleo solitario del midollo
allungato. Circa il 5% degli efferenti vagali proietta direttamente e
termina a livello dei segmenti superiori del midollo spinale cervicale
(C1-C2), dove si ritiene che contribuiscano alla sensibilità riferita, oltre
che a meccanismi propriospinali di modulazione nocicettiva. Gli affe-
renti viscerali stabiliscono collegamenti nel SNC che mediano i riflessi
autonomici. Inoltre, gli impulsi afferenti mediano verosimilmente sen-
sazioni viscerali come fame, nausea, eccitazione sessuale, distensione
vescicale ecc. Le fibre del dolore viscerale possono seguire queste vie.
Nonostante i visceri non siano sensibili al taglio, allo schiacciamento o
alle ustioni, una tensione eccessiva della muscolatura liscia e alcune
condizioni patologiche possono indurre dolore viscerale. In corso di
patologie viscerali, è possibile percepire un dolore indefinito in prossi-
mità del viscere stesso (dolore viscerale) o in un’area cutanea o altro
tessuto i cui afferenti somatici raggiungono segmenti spinali che rice-
vono afferenti dal viscere, un fenomeno conosciuto come dolore riferito.
In caso di diffusione di un processo infiammatorio da un viscere affetto
da malattia alla sierosa parietale adiacente (per esempio, il peritoneo),
si avrà una stimolazione degli afferenti somatici, che determina dolore
somatico localizzato, di norma spastico. Il dolore riferito è spesso asso-
ciato a dolorabilità cutanea localizzata. Per ulteriori approfondimenti
sul dolore viscerale si rimanda a Bielefeldt e Gebhart (2013).
Le fibre afferenti dei nervi splancnici pelvici innervano i visceri della
pelvi e il tratto distale del colon. I recettori vescicali sono diffusi; quelli
negli strati muscolari sono associati a fibre densamente mielinizzate e si
ritiene siano recettori di stiramento, verosimilmente attivati dalla contra-
zione. Fibre dolorifiche provenienti dalla vescica e dal tratto prossimale
dell’uretra attraversano i nervi splancnici pelvici e il plesso ipogastrico
inferiore, i nervi ipogastrici, il plesso ipogastrico superiore e i nervi splan-
cnici lombari per raggiungere i rispettivi corpi cellulari nei gangli delle
radici spinali dorsali del tratto toracico inferiore e lombare superiore; il
significato di questa doppia via sensitiva non è del tutto chiaro. Lesioni
della cauda equina sopprimono il dolore derivante da una sovradisten-
sione vescicale, mentre la sezione del plesso ipogastrico non ha questo
effetto. Le fibre dolorifiche provenienti dall’utero attraversano il plesso
ipogastrico e i nervi splancnici pelvici per raggiungere i corpi cellulari
negli ultimi gangli spinali toracici e nei primi gangli spinali lombari; la
sezione del plesso ipogastrico può alleviare la dismenorrea. Gli afferenti
provenienti dalla cervice uterina attraversano i nervi splancnici pelvici per
raggiungere i corpi cellulari nei gangli spinali dei segmenti sacrali supe-
riori; uno stiramento della cervice uterina determina dolore, mentre la
cauterizzazione e l’esecuzione di biopsie escissionali no.
In generale, le fibre afferenti che accompagnano le fibre simpatiche
pre- e postgangliari presentano un’organizzazione segmentale e termi-
nano nei segmenti del midollo spinale da cui originano le fibre pregan-
gliari che innervano la regione o il viscere interessato. Gli afferenti
viscerali generali che raggiungono i segmenti spinali toracici e quelli
lombari superiori sono coinvolti principalmente nella sensibilità dolo-
rifica. Impulsi nocicettivi provenienti da faringe, esofago, stomaco, inte-
stino, reni, ureteri, colecisti e dotti biliari sembrano essere trasmessi
dalle vie del simpatico. Gli impulsi nocicettivi di origine cardiaca rag-
giungono il midollo spinale all’interno dei nervi spinali toracici dal
primo al quinto, prevalentemente attraverso i nervi cardiaci medio e
inferiore, ma alcune fibre passano direttamente nei nervi spinali. È stato
descritto che non ci siano fibre afferenti viscerali generali nei nervi
cardiaci superiori. In periferia, le fibre attraversano i plessi cardiaci e
decorrono lungo le arterie coronarie. Un’anossia del miocardio può
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
evocare sintomi da angina pectoris, in cui è presente un tipico dolore
presternale riferito anche a gran parte del torace sinistro, e tale dolore
può anche irradiarsi alla spalla sinistra, alla superficie mediale del
braccio sinistro, lungo il lato sinistro del collo fino alla mascella e
all’occipite e in basso fino all’epigastrio. Gli afferenti cardiaci, traspor-
tati nei rami cardiaci del nervo vago, sono coinvolti nel controllo
riflesso di depressione dell’attività cardiaca. Le fibre dolorifiche prove-
nienti dagli ureteri, che decorrono con le fibre simpatiche, sono vero-
similmente coinvolte nel dolore lancinante che caratterizza le coliche
renali provocate da ostruzione da parte di calcoli. Le fibre afferenti
provenienti dal testicolo e dall’ovaio attraversano i corrispondenti plessi
e raggiungono i rispettivi corpi cellulari nel decimo e undicesimo
ganglio della radice dorsale.
Alcuni neuroni afferenti primari che innervano l’intestino, il
polmone, il cuore e i vasi sanguigni sembrano anche avere un’attività
efferente, in quanto durante il riflesso assonico rilasciano trasmettitori
dalle estremità terminali. Le sostanze principali rilasciate in questo
modo sono la sostanza P, il peptide correlato al gene della calcitonina
(CGRP) e l’ATP. La loro azione sulle cellule bersaglio determina vasodi-
latazione, aumento della permeabilità delle venule, variazioni di con-
trattilità della muscolatura liscia, degranulazione dei mastociti e diversi
effetti a carico di leucociti e fibroblasti, un processo conosciuto, nel suo
insieme, come “infiammazione neurogena periferica”. Il rilascio locale
di queste sostanze potrebbe avere un ruolo nel mantenimento dell’inte-
grità tissutale e nei processi di riparazione successivi a una lesione (per
ulteriori approfondimenti si rimanda a Xanthos e Sandkühler [2014]).
RAMI DEI NERVI SPINALI
I nervi spinali escono dal canale vertebrale dal corrispondente forame
intervertebrale. Si dividono quindi in un ramo ventrale (anteriore), di
dimensioni maggiori, e un ramo dorsale (posteriore), di dimensioni
minori. In termini generali, i rami ventrali innervano la muscolatura e
la cute della porzione anterolaterale del tronco e gli arti. Gli assoni dei
rami ventrali che innervano il collo, l’arto superiore e l’arto inferiore
sono ridistribuiti rispettivamente al plesso cervicale, brachiale e lombo-
sacrale. I rami ventrali toracici decorrono in modo indipendente e
conservano una distribuzione prevalentemente segmentaria. I rami
dorsali (posteriori) dei nervi spinali sono di norma più piccoli dei rami
ventrali e si dirigono posteriormente. Dal momento che conservano
una distribuzione segmentaria, tutti i nervi spinali, fatta eccezione per
il primo cervicale, il quarto e il quinto sacrale e il coccigeo, si dividono
nei rami mediale e laterale, che innervano i muscoli e la cute delle
regioni posteriori del collo e del tronco (si veda Fig. 47.6).
Rami dorsali
Rami spinali dorsali cervicali
Tutti i rami spinali dorsali cervicali, tranne il primo, si dividono in un
ramo mediale e un ramo laterale, che innervano i muscoli. General-
mente, solo i rami mediali dei nervi dal secondo al quarto, e di solito
il quinto, innervano la cute. Con l’eccezione del primo e del secondo,
ogni ramo dorsale si porta posteriormente, medialmente al muscolo
intertrasversario posteriore (che innerva), descrive una curva intorno al
processo articolare verso lo spazio tra il muscolo semispinale della testa
e il muscolo semispinale del collo.
Ramo dorsale del primo nervo cervicale (nervo sotto-occipitale)
Il ramo dorsale del primo nervo cervicale, il nervo sotto-occipitale,
presenta dimensioni maggiori rispetto al ramo ventrale (si veda
Fig. 46.55). Emerge superiormente all’arco posteriore dell’atlante e infe-
riormente all’arteria vertebrale, entra nel triangolo sotto-occipitale per
innervare i muscoli retti posteriori maggiore e minore della testa, i
muscoli obliqui superiore e inferiore della testa e il muscolo semispi-
nale della testa. Una ramificazione proveniente dal ramo del muscolo
obliquo inferiore si unisce al ramo dorsale del secondo nervo cervicale.
Il nervo sotto-occipitale presenta occasionalmente un ramo cutaneo,
che decorre insieme all’arteria occipitale fino al cuoio capelluto e si
collega ai nervi grande e piccolo occipitale. Può, inoltre, comunicare
con il nervo accessorio. 21
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
Ramo dorsale del secondo nervo cervicale
Il ramo dorsale del secondo nervo cervicale è leggermente più grande
del ramo ventrale e di tutti gli altri rami dorsali cervicali (si vedano
Figg. 36.15 e 46.55). Decorre tra la lamina dell’epistrofeo e il muscolo
obliquo inferiore, al di sotto del quale si divide in un ramo mediale, di
dimensioni maggiori, e un ramo laterale, di dimensioni minori. Il ramo
dorsale, o il suo ramo mediale, riceve rami comunicanti dal ramo
dorsale del primo nervo cervicale, che decorre attraverso e intorno al
muscolo obliquo inferiore. Un ramo comunicante discendente inter-
seca la faccetta articolare tra la seconda e la terza vertebra cervicale per
raggiungere il ramo dorsale del terzo nervo cervicale.
Nervo grande occipitale
Il ramo mediale, denominato nervo grande occipitale, decorre trasver-
salmente attraverso il muscolo obliquo inferiore, profondamente al
muscolo semispinale della testa, che innerva. In prossimità dell’origine
del muscolo obliquo inferiore, descrive una piega in senso rostrale
lungo il muscolo retto posteriore maggiore della testa, dove riceve un
ramo comunicante dal terzo nervo occipitale prima di curvare dorsal-
mente e attraversare il muscolo semispinale della testa. Emerge a livello
del cuoio capelluto passando sopra una fascia aponeurotica tra il
muscolo trapezio e lo sternocleidomastoideo in prossimità dei loro
punti di attacco occipitali. Sale con l’arteria occipitale e si divide in rami
che si collegano ai nervi terzo occipitale e piccolo occipitale, che inner-
vano la parte posteriore del padiglione auricolare e la cute del cuoio
capelluto fino alla sutura coronale. La branca laterale del ramo dorsale
del secondo nervo cervicale innerva il muscolo lunghissimo della testa,
il semispinale della testa e lo splenio della testa; invia un ramo comu-
nicante alla branca laterale del ramo dorsale del terzo nervo cervicale.
Nevralgia del nervo grande occipitale  La nevralgia del grande occi-
pitale è una sindrome caratterizzata da algia e parestesie a livello del
territorio di distribuzione del nervo grande occipitale. È di norma pro-
vocata da un danno o da un’irritazione a carico del nervo grande occi-
pitale, ma, più raramente, può essere determinata da un processo simile
a carico del nervo piccolo occipitale o di entrambi i nervi occipitali.
Una sindrome analoga può essere causata da fenomeni artrosici della
faccetta articolare posteriore che coinvolga la radice del secondo nervo
cervicale (Vanelderen et al. 2010).
Ramo dorsale del terzo nervo cervicale
Il ramo dorsale del terzo nervo cervicale ha dimensioni intermedie tra
il secondo e il quarto. Decorre all’indietro intorno al processo articolare
della terza vertebra cervicale, medialmente al muscolo intertrasversario
posteriore, e si divide nei rami mediale e laterale. Il ramo laterale si
porta dorsalmente, attraverso la superficie del muscolo semispinale
della testa, per innervare questo muscolo e i sovrastanti lunghissimo
della testa e splenio della testa. Riceve un ramo comunicante dalla
branca laterale del ramo dorsale del secondo nervo cervicale e invia un
ramo analogo alla branca laterale del ramo dorsale del quarto nervo
cervicale. Il ramo mediale profondo descrive una curva dorsalmente e
medialmente intorno alla parte più stretta del processo articolare, prima
di terminare nel muscolo multifido. Invia un ramo articolare alla fac-
cetta articolare tra la terza e la quarta vertebra cervicale; può, inoltre,
inviare un ramo al muscolo semispinale della testa. Il ramo mediale
superficiale, il terzo nervo occipitale, curva intorno alle superfici laterale
e dorsale della faccetta articolare tra la seconda e la terza vertebra cer-
vicale, che innerva. Prosegue trasversalmente, profondamente al
muscolo semispinale, che innerva, e invia un ramo comunicante al
nervo grande occipitale. Appena sopra il processo spinale della seconda
vertebra cervicale, il terzo nervo occipitale curva dorsalmente per attra-
versare i muscoli semispinale della testa, splenio della testa e trapezio;
diventa cutaneo a livello di una piccola area posta appena sotto alla
linea nucale superiore. Rami comunicanti si uniscono ai rami cutanei
dei nervi grande e piccolo occipitale.
Rami dorsali dei cinque nervi cervicali inferiori
I rami dorsali dei cinque nervi cervicali inferiori si piegano all’indietro
intorno ai processi articolari vertebrali e si dividono nei rami laterali e
mediali. I rami laterali innervano il muscolo lunghissimo del collo, lo
splenio del collo e l’ileocostale del collo. I rami mediali curvano intorno
alle superfici laterali e dorsali dei processi articolari dei segmenti corri-
22 spondenti, profondamente al muscolo semispinale della testa. Inviano
rami articolari alle faccette articolari poste sopra e sotto il loro decorso,
prima di raggiungere e innervare il muscolo multifido. A ogni seg-
mento, rami terminali raggiungono il muscolo interspinale. Rami
cutanei originano costantemente dal quarto ramo mediale e frequente-
mente dal quinto, dal sesto e dall’ottavo, ma, di norma, non dal settimo.
Questi rami attraversano il muscolo multifido o il semispinale del collo
e curvano dorsalmente intorno al margine mediale del semispinale
della testa per attraversare lo splenio del collo e il trapezio e raggiungere
la cute.
Rami dorsali dei nervi spinali toracici
I rami dorsali dei nervi spinali toracici innervano la muscolatura intrin-
seca del dorso e la sovrastante cute su base segmentaria (si veda
Fig. 47.6). A ogni livello, si portano dorsalmente attraverso un’apertura
delimitata superiormente e inferiormente dai processi trasversi, medial-
mente dalla faccetta articolare e lateralmente dal legamento costotra-
sversario superiore. In seguito, ogni ramo dorsale segue lateralmente un
decorso prolungato, tra la lamella anteriore del legamento costotrasver-
sario superiore, anteriormente, e il legamento costolamellare e la
lamella posteriore del legamento costotrasversario superiore, posterior-
mente. In questo spazio ristretto, il ramo dorsale si divide nei rami
laterale e mediale. I rami laterali proseguono lateralmente fino all’arti-
colazione costotrasversaria, sopra la quale curvano dorsalmente e infe-
riormente per innervare i muscoli elevatori delle coste e raggiungere il
muscolo lunghissimo del torace e l’ileocostale. Le ramificazioni laterali
dei rami dorsali dei sei nervi toracici superiori conservano la posizione
intramuscolare. Quelle provenienti dai sei segmenti inferiori emergono
dal muscolo ileocostale dei lombi e perforano il serrato posteriore
inferiore e il grande dorsale in linea con gli angoli costali. Devono
decorrere inferiormente almeno di quattro livelli costali prima di diven-
tare superficiali. Il dodicesimo ramo laterale toracico invia una sottile
ramificazione in direzione mediale lungo la cresta iliaca e successiva-
mente si porta in basso, verso la cute della regione glutea anteriore.
Alcuni dei rami laterali toracici superiori possono diventare cutanei.
Ogni ramo mediale descrive una curva a U in direzione dorsale, intorno
al margine laterale della lamella posteriore del legamento costotrasver-
sario superiore, disponendosi a una distanza variabile sopra l’estremità
del processo trasverso. A livello dei segmenti toracici dal primo al
quarto, nono e decimo, i rami mediali incrociano l’estremità del pro-
cesso trasverso per curvare inferiormente e medialmente attraverso la
superficie posteriore del processo trasverso, disponendosi tra le inser-
zioni del muscolo multifido, medialmente, e del semispinale, lateral-
mente. Ogni nervo prosegue questo decorso obliquo per innervare il
muscolo multifido e il semispinale. A livello dei segmenti toracici dal
quinto all’ottavo, i rami mediali assumono un decorso parallelo a
quello degli altri segmenti; tuttavia, essi non raggiungono il processo
trasverso, ma passano superiormente e dorsalmente al piano dei pro-
cessi trasversi. In corrispondenza dell’undicesimo e del dodicesimo
segmento, in linea con la lunghezza relativamente ridotta dei processi
trasversi a questi livelli, i rami mediali decorrono in prossimità dei
processi articolari superiori. Ogni ramo mediale fornisce rami articolari
alle faccette articolari poste superiormente e inferiormente al suo
decorso. Le ramificazioni mediali dei rami dorsali dei sei nervi toracici
superiori emettono rami cutanei che perforano i muscoli trapezio e
romboidi per raggiungere la cute in prossimità dei processi spinosi.
Occasionalmente, dalle ramificazioni mediali dei rami dorsali dei sei
nervi toracici inferiori possono originare dei rami cutanei.
Rami dorsali dei nervi spinali lombari
Dopo aver lasciato il corrispondente nervo spinale, ogni ramo dorsale
dei nervi lombari dal primo al quarto attraversa un’apertura nella
lamina dorsale del legamento intertrasversario, appena sopra il pro-
cesso trasverso (si veda Fig. 47.10). Ciascun ramo dorsale innerva il
sovrastante muscolo intertrasversario mediale prima di dividersi nei
rami laterale e mediale. I rami laterali innervano le componenti del
muscolo erettore della spina lombare: lunghissimo e iliocostale. I tre
rami laterali lombari superiori emergono dal margine laterale del
muscolo ileocostale dei lombi, perforano l’aponeurosi del muscolo
grande dorsale e diventano cutanei. Incrociano la cresta iliaca per rag-
giungere la cute della regione glutea; alcuni si spingono fino al livello
del grande trocantere. I rami mediali attraversano la giunzione tra il

processo articolare superiore e il processo trasverso; seguono quindi un
decorso a uncino in direzione mediale, tra i processi mammillare e
accessorio, profondamente al legamento mammilloaccessorio. Medial-
mente al legamento, ogni ramo mediale invia rami articolari alle fac-
cette articolari poste sopra e sotto il suo decorso prima di andare a
innervare il muscolo multifido. Il blocco dei rami mediali si mostra
abbastanza utile nel trattamento della lombalgia mediata da sindrome
delle faccette articolari. Le ramificazioni terminali raggiungono i
muscoli interspinali di ciascun segmento.
Il ramo dorsale del quinto nervo ha un decorso più lungo degli altri
rami. Descrive un arco sopra l’ala del sacro, ponendosi a contatto con la
radice del primo processo articolare superiore sacrale. Di fronte alla base
dell’articolazione lombosacrale, invia un ramo alle fibre inferiori del
muscolo lunghissimo del torace e un ramo comunicante al ramo dorsale
del primo nervo sacrale; termina con un ramo che curva a U intorno
all’articolazione lombosacrale e raggiunge il muscolo multifido.
Rami dorsali dei nervi spinali sacrali
I rami dorsali dei nervi spinali hanno piccole dimensioni, che si ridu-
cono procedendo inferiormente; fatta eccezione per il quinto, emer-
gono tutti attraverso i forami sacrali dorsali. I tre rami superiori sono
ricoperti dal muscolo multifido nel loro punto di emergenza; si divi-
dono nei rami mediali e laterali. I rami mediali sono di piccole dimen-
sioni e terminano nel multifido. I rami laterali si uniscono tra di loro
e con i rami dell’ultimo nervo lombare e del quarto nervo sacrale per
formare delle anse dorsalmente al sacro. Rami di queste anse decorrono
dorsalmente in direzione del legamento sacrotuberoso e formano una
seconda serie di anse sotto il muscolo grande gluteo. A partire da queste
anse, due o tre rami glutei attraversano il grande gluteo (lungo una linea
che va dalla spina iliaca superiore posteriore all’apice del coccige) per
innervare la cute della regione glutea posteriore.
I rami dorsali del quarto e del quinto nervo sacrale sono di piccole
dimensioni; si dispongono caudalmente rispetto al muscolo multifido.
Si uniscono tra di loro e con il ramo dorsale del nervo coccigeo per
formare delle anse dorsalmente al sacro; sottili ramificazioni prove-
nienti da queste anse innervano la cute che riveste il coccige.
Ramo dorsale del nervo spinale coccigeo
Il ramo dorsale del nervo spinale coccigeo non si divide nei rami
mediale e laterale. Comunica con i rami dorsali del quarto e quinto
nervo sacrale.
Rami ventrali
I rami ventrali innervano la cute della regione anterolaterale del collo
e del tronco e la cute che riveste gli arti superiori e inferiori. I rami
ventrali dei nervi cervicali dal secondo al quarto (C2-C4) innervano la
cute del collo (rami del plesso cervicale); i rami ventrali dei nervi cer-
vicali dal quinto all’ottavo (C5-C8) e il ramo ventrale del primo nervo
toracico (T1) innervano la cute dell’arto superiore (rami del plesso
brachiale); i rami ventrali dei nervi dal secondo toracico al primo
lombare (T2-L1) innervano la cute della regione anterolaterale del
tronco; i rami ventrali dei nervi dal primo o secondo lombare al terzo
sacrale (L1/2-S3) innervano la cute dell’arto inferiore e del perineo
(rami dei plessi lombare e sacrale). I rami ventrali innervano in maniera
segmentaria i muscoli flessori del collo e della parete del corpo, i
muscoli sottoioidei e i muscoli degli arti attraverso i plessi cervicale
(C1-C4), brachiale (C5-T1/2), lombare (L1-L4/5) e sacrale (L4/5-S3).
Rami ventrali dei nervi cervicali
In termini generali, i rami ventrali dei nervi cervicali innervano i gruppi
anteriori e laterali dei muscoli prevertebrali; il diaframma (attraverso il
nervo frenico); i muscoli e le articolazioni dell’arto superiore e la
maggior parte dei muscoli sottoioidei; la cute della regione anterolate-
rale del collo, il lato radiale dell’arto superiore e le superfici palmare e
dorsale della mano (attraverso il plesso cervicale e il plesso brachiale).
Fatta eccezione per il primo, i rami ventrali dei nervi cervicali com-
paiono tra il muscolo intertrasversario anteriore e posteriore. I quattro
superiori costituiscono il plesso cervicale, mentre i quattro inferiori,
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
insieme alla maggior parte del ramo ventrale del primo nervo toracico,
formano il plesso brachiale. Ognuno di essi riceve almeno un ramo
comunicante grigio, i primi quattro dal ganglio cervicale superiore della
catena del simpatico, il quinto e il sesto dal ganglio cervicale medio, il
settimo e l’ottavo dal ganglio cervicotoracico.
Il ramo ventrale del primo nervo cervicale, il nervo sotto-occipitale,
emerge sopra l’arco posteriore dell’atlante e si porta in avanti lateral-
mente alla sua massa laterale e medialmente all’arteria vertebrale.
Innerva il muscolo retto laterale della testa, emerge medialmente a esso,
discende anteriormente al processo trasverso dell’atlante e posterior-
mente alla vena giugulare interna; infine, si unisce alla branca ascen-
dente del ramo ventrale del secondo nervo cervicale.
Il ramo ventrale del secondo nervo cervicale origina tra gli archi
vertebrali dell’atlante e dell’epistrofeo. Sale nello spazio tra i processi
trasversi delle due vertebre, si porta anteriormente al primo muscolo
intertrasversario posteriore ed emerge lateralmente all’arteria vertebrale,
generalmente tra il muscolo lungo della testa e il muscolo elevatore
della scapola. Il ramo si divide in una branca ascendente, che si unisce
al primo nervo cervicale, e una branca discendente, che si unisce alla
branca ascendente del ramo ventrale del terzo nervo cervicale.
Il ramo ventrale del terzo nervo cervicale esce tra il muscolo lungo
della testa e il muscolo scaleno medio. I restanti rami ventrali emergono
tra il muscolo scaleno anteriore e il muscolo scaleno medio.
Nervo frenico
Il nervo frenico è un nervo somatico misto sensitivo e motorio, che
garantisce l’unica innervazione motoria al corrispondente emidia-
framma. Deriva principalmente dal ramo ventrale del quarto nervo
cervicale ipsilaterale, con contributi dai rami ventrali del terzo e del
quinto nervo cervicale ipsilaterale (si vedano Figg. 35.17 e 35.18). Il
nervo origina in corrispondenza della porzione superiore del margine
laterale del muscolo scaleno anteriore e discende quasi verticalmente
sulla sua superficie anteriore, dietro la fascia prevertebrale. Discende
posteriormente al muscolo sternocleidomastoideo, al ventre inferiore
del muscolo omoioideo (in prossimità del suo tendine intermedio),
alla vena giugulare interna, alle arterie cervicale trasversa e soprascapo-
lare e, sulla sinistra, al dotto toracico. A livello della radice del collo, il
nervo frenico decorre anteriormente al secondo tratto dell’arteria suc-
clavia, da cui è separato dal muscolo scaleno anteriore (secondo alcune
descrizioni, a sinistra, il nervo passa anteriormente al primo tratto
dell’arteria succlavia) e posteriormente alla vena succlavia. Il nervo
frenico interseca il muscolo serrato anteriore da laterale a mediale
(disponendosi sotto la fascia prevertebrale) ed entra in torace incro-
ciando anteriormente l’arteria toracica interna in direzione mediale.
Nel collo, ogni nervo riceve un numero variabile di piccole ramifi-
cazioni dai gangli cervicali della catena del simpatico o dai loro rami;
può, inoltre, collegarsi ai plessi toracici interni del sistema simpatico.
Nella cavità toracica, i nervi frenici destro e sinistro discendono ante-
riormente agli ili polmonari, tra il pericardio fibroso e la pleura parietale
mediastinica, associati ai vasi pericardiofrenici. Ciascun nervo frenico
emette rami sensitivi per la pleura mediastinica, il pericardio fibroso e lo
strato parietale del pericardio sieroso: il nervo frenico destro innerva la
porzione del pilastro diaframmatico destro che si trova a destra dell’eso-
fago, mentre il nervo frenico sinistro innerva il pilastro diaframmatico
sinistro e la parte del pilastro destro che si trova a sinistra dell’esofago.
I nervi frenici destro e sinistro presentano differenze nei rispettivi
rapporti intratoracici (Rajanna 1947).
Nervo frenico destro
Il nervo frenico destro ha un decorso più breve e verticale del sinistro.
A livello della radice del collo è separato dal secondo tratto dell’arteria
succlavia destra dal muscolo scaleno anteriore (si veda Fig. 55.8A). Si
porta quindi inferomedialmente attraverso l’apertura toracica superiore,
tra il primo tratto dell’arteria succlavia destra e la vena succlavia destra.
Occasionalmente, i nervi frenici destro e sinistro possono decorrere
anteriormente alla corrispondente vena succlavia o attraversare la sua
parete anteriore (Paraskevas et al. 2011). Indicativamente in corrispon-
denza della prima costa o della prima cartilagine costale, il nervo
frenico destro interseca l’arteria toracica interna destra superiormente,
tra l’arteria e la prima costa, o inferiormente, spinto contro l’arteria
dall’apice del polmone destro e dal relativo rivestimento pleurico
(Owens et al. 1994). Il nervo prosegue la sua discesa, passando appena
lateralmente alla vena brachiocefalica destra, alla vena cava superiore, 23
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
al pericardio fibroso che riveste il lato destro dell’atrio destro e alla vena
cava inferiore. Si ramifica appena superiormente o in corrispondenza
del diaframma.
Nervo frenico sinistro
A livello della radice del collo, il nervo frenico sinistro si diparte, di
norma, dal margine mediale del muscolo scaleno anteriore e si porta
anteriormente al primo tratto dell’arteria succlavia sinistra e posterior-
mente alla vena succlavia sinistra e al dotto toracico (si veda Fig. 55.8B).
Il nervo frenico destro e il nervo frenico sinistro hanno talvolta un
decorso simmetrico nel tratto cervicale, nel qual caso il nervo frenico
sinistro è inizialmente separato dal secondo tratto dell’arteria succlavia
sinistra dal muscolo scaleno anteriore. Dopo il passaggio attraverso
l’apertura toracica superiore, il nervo frenico sinistro interseca l’arteria
toracica interna sinistra, più spesso superiormente, indicativamente in
corrispondenza della prima costa o della prima cartilagine costale
(Owens et al. 1994). Discende sul lato mediale dell’apice del polmone
sinistro e del suo rivestimento pleurico e decorre tra l’arteria carotide
comune sinistra e l’arteria succlavia sinistra. Il nervo discende quindi
anteromedialmente e si porta anteriormente e in prossimità del nervo
vago nella regione superiore all’arco aortico e posteriormente alla vena
brachiocefalica sinistra. Prosegue inferiormente, passando anterior-
mente alla vena intercostale superiore sinistra, all’arco aortico e all’ilo
del polmone sinistro, per poi portarsi inferolateralmente e a sinistra,
sopra il pericardio fibroso che riveste l’atrio sinistro e il ventricolo sini-
stro (si veda Fig. 55.7). Durante il suo passaggio sopra il pericardio
fibroso, il nervo frenico sinistro si trova in posizione anteriore rispetto
al nervo frenico destro ed è quindi a rischio maggiore di lesioni da
incisioni chirurgiche per l’accesso alla cavità pericardica.
Rapporti diaframmatici Il nervo frenico destro attraversa il centro
tendineo del diaframma passando dallo iato per la vena cava o appena
lateralmente a esso. Il nervo frenico sinistro attraversa la porzione
muscolare del diaframma anteriormente al centro tendineo, appena
lateralmente al pericardio fibroso che riveste il margine polmonare
sinistro del cuore e posteriormente all’apice cardiaco (si veda Fig. 55.7).
In corrispondenza del diaframma, o appena superiormente a esso,
entrambi i nervi frenici emettono sottili rami per la pleura parietale che
si trova al di sopra del centro tendineo del diaframma. Tipicamente,
con il passaggio attraverso il diaframma il tronco di ciascun nervo si
divide in tre rami (anteriore o sternale, anterolaterale e posteriore) (si
veda Fig. 55.1A). I rami principali possono essere contenuti nella parte
muscolare del diaframma o disporsi inferiormente a essa. Essi forni-
scono fibre motorie al muscolo e fibre sensitive al peritoneo e alla
pleura associati al tendine centrale del diaframma. Trasmettono, inoltre,
fibre propriocettive provenienti dalla muscolatura. Il ramo anteriore
(sternale) decorre anteromedialmente in direzione dello sterno e si
collega al ramo controlaterale. Il ramo anterolaterale decorre in dire-
zione della foglia laterale del centro tendineo. Il breve ramo posteriore
si divide in un ramo posterolaterale, che si porta posteriormente alla
foglia sinistra o destra del centro tendineo, e in un ramo posteriore che
innerva i pilastri diaframmatici. I rami posterolaterale e posteriore
crurale possono originare separatamente dal nervo frenico.
Gangli frenici  Il nervo frenico destro prosegue il suo decorso sotto il
diaframma; frequentemente si collega al ganglio frenico destro. Talvolta
è presente un ulteriore ganglio frenico accessorio destro, di dimensioni
minori, che si trova prossimalmente lungo il decorso del nervo frenico,
in prossimità della sua uscita dal foro della vena cava. Il ganglio frenico
destro possiede comunicazioni plessiformi con i gangli celiaco e reno-
aortico e con il surrene destro (si veda Fig. 55.9). Meno comunemente,
si riscontra un ganglio frenico sinistro; se presente, comunica tramite
plessi con diversi gangli autonomici. Entrambi i nervi frenici e i gangli
sono in stretto rapporto con i pilasti del diaframma; perciò, il posizio-
namento di suture che riaccollino i pilastri, per la riparazione dell’ernia
iatale, deve avvenire superiormente ai gangli, al fine di evitare lesioni
iatrogene all’innervazione autonomica del diaframma e dell’addome
(Loukas et al. 2016).
Dolore riferito L’irritazione o il dolore diaframmatico sono, di
norma, percepiti a livello della punta della spalla, fatto che riflette la
comune origine a livello delle radici dei nervi spinali del nervo frenico
24 e del nervo sopraclavicolare (rami ventrali del terzo e del quarto nervo
spinale cervicale). Ciò avviene, di norma, in caso di infiammazione
della pleura parietale diaframmatica, come in corso di polmonite
basale, versamento pleurico, patologie neoplastiche o in caso di irrita-
zione del peritoneo parietale diaframmatico, per esempio in caso di
pneumoperitoneo o ascesso sottodiaframmatico, in cui può anche veri-
ficarsi una contrazione involontaria del diaframma (singhiozzo).
Nervo frenico accessorio
Il nervo frenico accessorio è composto da fibre provenienti dal ramo
ventrale del quinto nervo cervicale, che decorrono in una branca del
nervo diretta al muscolo succlavio. Si dispone lateralmente al nervo
frenico e discende posteriormente (occasionalmente anteriormente)
alla vena succlavia. Il nervo frenico accessorio si unisce, di norma, al
nervo frenico in prossimità della prima costa; talvolta a livello dell’ilo
del polmone e oltre. Il nervo frenico accessorio può originare dal ramo
ventrale del quarto o del sesto nervo cervicale o dall’ansa cervicale.
Rami ventrali dei nervi toracici
I rami ventrali dei nervi toracici, diversamente dalle controparti cervicali
e lombari, hanno conservato una distribuzione prevalentemente seg-
mentaria alla parete del corpo (si vedano Figg. 24.10, 47.5 e 53.3). I
nervi intercostali dal primo all’undicesimo decorrono negli spazi inter-
costali tra coste adiacenti, mentre il dodicesimo (nervo sottocostale)
passa sotto la dodicesima costa. Sono tutti collegati agli adiacenti gangli
della catena del simpatico da rami pre- e postgangliari (rispettivamente
rami comunicanti bianchi e grigi) (si vedano Figg. 24.13 e 53.18).
Quasi tutti i nervi intercostali si distribuiscono alla parete del torace e,
nel caso dei nervi inferiori, dell’addome. La quasi totalità del ramo
ventrale del primo nervo toracico entra nel plesso brachiale (si veda
Fig. 48.6), insieme a proporzioni variabili del ramo ventrale del secondo
e, talvolta, del terzo nervo toracico tramite i nervi intercostobrachiali. I
nervi intercostali dal quarto al sesto innervano solo la parete toracica,
mentre i nervi dal settimo all’undicesimo innervano la parete toracica
e addominale. Il nervo sottocostale si distribuisce alla parete dell’ad-
dome e alla cute che riveste la parte superiore della faccia laterale della
regione glutea e della coscia. Rami comunicanti possono collegare
posteriormente i nervi intercostali attraverso gli spazi intercostali (si
veda Fig. 56.6). La mammella è innervata principalmente dai rami
cutanei anteriori e laterali dei nervi intercostali dal quarto al sesto. Un
plesso costituito prevalentemente da rami cutanei del quarto nervo
intercostale innerva il capezzolo.
I rami ventrali dei nervi intercostali dal sesto all’undicesimo, del
nervo sottocostale (dodicesimo toracico) e del primo nervo lombare
(nervi ileoipogastrico e ileoinguinale) innervano la muscolatura e la
cute della parete addominale anteriore (Rozen et al. 2008). I rami ven-
trali dei nervi toracici dal settimo al dodicesimo proseguono anterior-
mente nella parete addominale (si veda Fig. 60.5). Avvicinandosi
all’arco costale, i nervi intercostali dal settimo al decimo curvano
medialmente sulla superficie profonda delle cartilagini costali, tra le
digitazioni del diaframma e il muscolo trasverso dell’addome. Il nervo
sottocostale emette spesso una branca diretta al ramo ventrale del
primo nervo lombare (nervo dorsolombare); in questi casi, quindi, dà
un contributo al plesso lombare. Decorre insieme ai vasi sottocostali
lungo il margine inferiore della dodicesima costa, passando posterior-
mente al legamento arcuato laterale e al rene e anteriormente alla
porzione prossimale del muscolo quadrato dei lombi.
Ognuno di questi nervi segmentari decorre anteriormente all’in-
terno di un sottile strato di fascia nel piano neurovascolare tra il
muscolo trasverso dell’addome e il muscolo obliquo interno dell’ad-
dome, dove si ramifica e interconnette con i nervi adiacenti ed emette
rami destinati alla muscolatura laterale (Rozen et al. 2008). Rami
cutanei innervano la cute delle pareti laterale e anteriore dell’addome.
I nervi entrano nella guaina del muscolo retto a livello del suo margine
laterale, penetrando la lamina posteriore del muscolo obliquo interno
dell’addome e il muscolo retto dell’addome sulla sua superficie poste-
riore. In questo punto emettono rami muscolari (per il retto dell’ad-
dome, il trasverso dell’addome e il piramidale) e rami cutanei, che
perforano lo strato anteriore della guaina del muscolo retto per inner-
vare la cute sovrastante.
Il nono nervo intercostale innerva la cute prossimalmente all’ombe-
lico, il decimo nervo intercostale innerva un’area di cute che comprende
in buona parte l’ombelico e l’undicesimo innerva la cute distalmente

all’ombelico (si vedano Figg. 24.10 e 60.5). Il nervo sottocostale innerva
la cute che riveste la regione glutea anteriore appena distalmente alla
cresta iliaca e la cute della parte distale dell’addome e della regione
inguinale (in sovrapposizione, in questa regione, con il dermatomero
di L1) (Lee et al. 2008). Nella Figura 24.10 è illustrata una tipica mappa
dei dermatomeri della parete addominale anteriore. I nervi intercostali
inferiori e il nervo sottocostale forniscono anche fibre sensitive alle
porzioni costali del diaframma e del peritoneo parietale.
I muscoli della parete addominale anterolaterale sono innervati da
diversi nervi segmentari; la lesione di un singolo nervo determina rara-
mente una perdita di tono muscolare rilevabile clinicamente. La sovrap-
posizione tra dermatomeri adiacenti fa sì che la perdita di sensibilità
cutanea e la denervazione muscolare siano apprezzabili solo in caso di
sezione chirurgica di almeno due nervi adiacenti.
PLESSI DEI NERVI PERIFERICI
Plesso cervicale
Il plesso cervicale è formato dai rami ventrali dei quattro nervi cervicali
superiori; innerva alcuni muscoli del collo, tra cui la maggior parte del
gruppo dei muscoli sottoioidei, e aree cutanee della testa, del collo e del
torace (si vedano Figg. 33.6 e 35.5B). Si trova nel collo, sul lato opposto
rispetto a una linea immaginaria tracciata sul lato del collo, dalla radice
del padiglione auricolare fino al livello del margine superiore della
cartilagine tiroidea. Si dispone profondamente alla vena giugulare
interna, alla fascia profonda e al muscolo sternocleidomastoideo e ante-
riormente ai muscoli scaleno medio ed elevatore della scapola. Ogni
ramo, fatta eccezione per il primo, si divide in una porzione ascendente
e una discendente, che si uniscono in anse comunicanti. I rami cutanei
della prima ansa (rami ventrali del secondo e terzo nervo cervicale)
innervano la testa e il collo, mentre quelli della seconda ansa (rami
ventrali del terzo e quarto nervo cervicale) innervano la spalla e il torace.
Dagli stessi nervi originano rami muscolari e rami comunicanti. I rami
sono superficiali o profondi: quelli superficiali perforano la fascia cervi-
cale, innervano la cute e successivamente salgono (nervi piccolo occipi-
tale, grande auricolare e cervicale trasverso) o discendono (nervi
sopraclavicolari) (si veda Fig. 35.1B). I rami profondi formano serie
mediali e laterali; solitamente innervano i muscoli.
Nervo piccolo occipitale
Il nervo piccolo occipitale origina principalmente dal ramo ventrale del
secondo nervo cervicale (anche se talvolta può esserci un contributo da
parte di fibre del terzo nervo cervicale). Decorre prima anteriormente
al piano del nervo accessorio, per poi avvolgerlo e portarsi anterior-
mente a esso. Sale quindi lungo il margine posteriore del muscolo
sternocleidomastoideo. In prossimità del cranio attraversa la fascia pro-
fonda e raggiunge il cuoio capelluto dietro il padiglione auricolare, dove
innerva la cute e si collega al nervo grande auricolare, al nervo grande
occipitale e al ramo auricolare del nervo faciale. Il suo ramo auricolare
innerva la cute del terzo superiore del lato mediale del padiglione
auricolare; si connette con il ramo posteriore del nervo grande aurico-
lare. Il ramo auricolare deriva talora interamente dal nervo grande
auricolare. È stato ipotizzato che la compressione o lo stiramento del
nervo piccolo occipitale possano contribuire alla comparsa di cefalea
muscolotensiva a genesi cervicale (Lucas et al. 1994).
Nervo grande auricolare
Il nervo grande auricolare è il ramo ascendente di maggiori dimensioni
del plesso cervicale. Origina dai rami ventrali del secondo e del terzo
nervo cervicale, circonda il margine posteriore del muscolo sternoclei-
domastoideo, attraversa la fascia profonda e sale sul muscolo sotto al
platisma, insieme alla vena giugulare esterna. Una volta raggiunta la
ghiandola parotide, si divide nei rami anteriore e posteriore. Il ramo
anteriore si distribuisce alla cute della faccia sopra la parotide; all’in-
terno della ghiandola, si collega al nervo faciale. Si ritiene che questa
innervazione crociata tra fibre somatiche sensitive e fibre parasimpati-
che secretomotorie sia una componente della base anatomica del feno-
meno di sudorazione in risposta allo stimolo gustativo (sindrome di
Frey), riscontrato dopo parotidectomia e conseguente interruzione
dell’innervazione secretomotoria. Il ramo posteriore innerva la cute
sopra il processo mastoideo e sulla parte dorsale del padiglione
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
auricolare (eccetto la parte superiore); una minuta ramificazione attra-
versa il padiglione e ne raggiunge la superficie laterale, dove si distribu-
isce al lobo e alla conca. Durante la chirurgia della parotide si cerca di
conservare il ramo posteriore, al fine di evitare un deficit sensitivo del
padiglione. Il ramo posteriore comunica con il nervo piccolo occipitale,
con il ramo auricolare del nervo vago e con il ramo auricolare posteriore
del nervo faciale. La sezione del nervo grande auricolare durante la
chirurgia del collo determina una perdita di sensibilità di grado varia-
bile a livello della metà inferiore del padiglione auricolare, che alcuni
pazienti trovano inizialmente fastidiosa.
Nervo cervicale trasverso
Il nervo cervicale trasverso origina dai rami ventrali del secondo e del
terzo nervo cervicale. Descrive una curva intorno al margine posteriore
del muscolo sternocleidomastoideo, in prossimità del suo punto cen-
trale, e decorre anteriormente in direzione obliqua, profondamente alla
vena giugulare esterna, portandosi al margine anteriore del muscolo.
Perfora la fascia cervicale profonda e, sotto al muscolo platisma, si
divide nei rami ascendenti e discendenti, che si distribuiscono alle
porzioni anterolaterali del collo. I rami ascendenti raggiungono la
regione sottomandibolare, realizzando un plesso con il ramo cervicale
del nervo faciale sotto al platisma. Alcuni rami perforano il muscolo
platisma e si distribuiscono alla cute delle parti anteriori superiori del
collo. I rami discendenti perforano il platisma e si distribuiscono ante-
rolateralmente alla cute del collo.
Nervi sopraclavicolari
I nervi sopraclavicolari originano da un tronco comune formato da
ramificazioni dei rami ventrali del terzo e quarto nervo cervicale; emer-
gono in corrispondenza del margine posteriore dello sternocleidoma-
stoideo. Durante la discesa sotto il platisma e la fascia cervicale
profonda, il tronco si divide nei rami mediale, intermedio e laterale
(posteriore), che divergono per perforare la fascia profonda appena
sopra la clavicola. I nervi sopraclavicolari mediali decorrono inferome-
dialmente, lungo la vena giugulare esterna e i capi clavicolare e sternali
dello sternocleidomastoideo, per innervare la cute fino alla linea
mediana, raggiungendo una distribuzione caudale sino alla seconda
costa. Essi innervano anche l’articolazione sternoclavicolare. I nervi
sopraclavicolari intermedi intersecano la clavicola per innervare la cute
sopra i muscoli grande pettorale e deltoide, fino al livello della seconda
costa, accanto all’area di innervazione del secondo nervo toracico. La
sovrapposizione tra i territori di innervazione di questi due nervi è
minima. I nervi sopraclavicolari laterali discendono superficialmente al
di sopra di trapezio e acromion e innervano la cute delle parti superiore
e posteriore della spalla.
Rami profondi - serie mediale
Rami comunicanti
I rami comunicanti si portano dall’ansa, tra i rami ventrali del primo e
del secondo nervo cervicale, ai nervi vago e ipoglosso e alla catena del
simpatico. Il ramo dell’ipoglosso si diparte successivamente dal nervo
ipoglosso con una serie di ramificazioni, ovvero: il ramo meningeo, la
radice superiore dell’ansa cervicale, i nervi per i muscoli tiroioideo e
genioioideo. Un ramo collega, inoltre, i rami ventrali del quarto e del
quinto nervo cervicale. I rami ventrali dei primi quattro nervi cervicali
ricevono un ramo comunicante grigio dal ganglio cervicale superiore
della catena del simpatico.
La radice superiore dell’ansa cervicale (discendente dell’ipoglosso)
(si vedano Figg. 35.7A e 35.8) si diparte dal nervo ipoglosso nel punto
in cui descrive una curva intorno all’arteria occipitale; discende quindi
anteriormente alla guaina carotidea o all’interno di essa. Contiene fibre
del ramo ventrale del primo nervo cervicale. Dopo avere emesso un
ramo per il ventre superiore del muscolo omoioideo, è raggiunta dalla
radice inferiore dell’ansa, proveniente dai rami ventrali del secondo e
del terzo nervo cervicale. Le due radici costituiscono l’ansa cervicale
(ansa dell’ipoglosso), da cui partono rami che innervano i muscoli
sternoioideo, sternotiroideo e il ventre inferiore del muscolo omoioi-
deo. Si ritiene che un altro ramo discenda anteriormente ai vasi per
raggiungere il torace e unirsi ai nervi cardiaci e frenico.
Rami muscolari
I rami muscolari innervano i muscoli retto laterale della testa (C1), retto
anteriore della testa (C1, C2), lungo della testa (C1-C3) e lungo del 25
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
collo (C2-C4). La radice inferiore dell’ansa cervicale e il nervo frenico
rappresentano ulteriori rami muscolari.
La radice inferiore dell’ansa cervicale (nervo cervicale discendente)
(si vedano Figg. 35.7A e 35.8) si forma per unione delle ramificazioni
dei rami ventrali del secondo e del terzo nervo cervicale. Discende
lateralmente alla vena giugulare interna, che interseca appena sotto la
porzione centrale del collo; prosegue in avanti e si unisce alla radice
superiore anteriormente all’arteria carotide comune, formando l’ansa
cervicale (ansa dell’ipoglosso), che innerva tutti i muscoli sottoioidei
eccetto il tiroioideo. La radice inferiore proviene quasi sempre dai rami
ventrali del secondo e del terzo nervo cervicale; talvolta dal secondo al
quarto e occasionalmente solo dal terzo. Talvolta può originare solo dal
ramo ventrale del secondo nervo cervicale oppure dai rami ventrali dei
nervi cervicali dal primo al terzo.
Rami profondi - serie laterale
Rami comunicanti
I rami profondi laterali del plesso cervicale (C2-C4) possono collegarsi
al nervo accessorio nel muscolo sternocleidomastoideo, nel triangolo
posteriore o sotto il muscolo trapezio.
Rami muscolari
I rami muscolari si distribuiscono allo sternocleidomastoideo (C2-C4),
al trapezio (C2 e verosimilmente C3), all’elevatore della scapola (C3,
C4) e allo scaleno medio (C3, C4). I rami diretti al trapezio attraversano
il triangolo posteriore in direzione obliqua sotto il nervo accessorio.
Plesso brachiale
Il plesso brachiale è formato dall’unione dei rami ventrali dei quattro
nervi cervicali inferiori e dalla maggior parte del ramo ventrale del
primo nervo spinale toracico. Può, inoltre, ricevere contributi dai rami
ventrali del quarto nervo cervicale e del secondo nervo toracico. Come
suggerisce il nome, i suoi rami innervano la muscolatura, le articola-
zioni e la cute dell’arto superiore.
A livello della sua origine, il plesso brachiale si trova nel triangolo
posteriore del collo, nell’angolo tra la clavicola e il margine inferiore
posteriore dello sternocleidomastoideo. Emerge tra i muscoli scaleno
anteriore e medio, superiormente al terzo segmento dell’arteria succla-
via, ed è coperto dal muscolo platisma, dalla fascia profonda e dalla
cute, attraverso cui è palpabile (si veda Fig. 35.17). È intersecato dai nervi
sopraclavicolari, dal nervo per il muscolo succlavio, dal ventre inferiore
del muscolo omoioideo, dalla vena giugulare esterna e dal ramo super-
ficiale dell’arteria cervicale trasversa. Il plesso decorre posteriormente ai
due terzi mediali della clavicola, al muscolo succlavio e ai vasi soprasca-
polari. A livello ascellare, le corde laterale e posteriore del plesso bra-
chiale sono poste rispettivamente anteriormente e lateralmente al primo
tratto dell’arteria ascellare, mentre la corda mediale si trova dietro all’ar-
teria. Le corde raggiungono questa tipica posizione indicativamente a
livello del secondo tratto dell’arteria, profondamente al muscolo grande
pettorale. Nella parte inferiore dell’ascella, le corde si dividono nei rami
che innervano l’arto superiore. Diversamente dalla radice mediale del
nervo mediano, questi nervi sono associati al terzo segmento dell’arteria
nello stesso modo in cui le rispettive corde sono associate al secondo
tratto; quindi, i rami della corda laterale sono posti lateralmente all’ar-
teria, i rami della corda mediale si trovano medialmente e i rami della
corda posteriore sono in posizione posteriore.
Vascolarizzazione  La vascolarizzazione del plesso brachiale deriva da
vasi che originano dalle arterie succlavia e vertebrale. Importanti rami
originano dall’arteria vertebrale per portarsi ai rami ventrali del quinto
e del sesto nervo cervicale e ai nervi cervicali posti prossimalmente.
Rami del tronco costocervicale forniscono una ricca vascolarizzazione
ai rami ventrali dell’ottavo nervo cervicale e del primo nervo toracico.
Un vasto contributo origina dalle arterie cervicali soprascapolare e
superficiale, che originano dal tronco tireocervicale. In almeno un terzo
dei casi, le arterie cervicale superficiale e scapolare dorsale derivano dal
tronco tireocervicale come arteria cervicale trasversa. In termini clinici,
le arterie che originano dal tronco tireocervicale costituiscono l’ancora
di salvezza dell’arto superiore: devono essere conservate durante gli
interventi chirurgici nel caso in cui non sia stata riparata una rottura
26 dell’arteria succlavia. L’arteria scapolare dorsale può originare dal terzo
segmento dell’arteria succlavia e decorrere tra i tronchi superiore e
medio del plesso brachiale.
Tronchi del plesso brachiale
Il tronco superiore è formato dai rami ventrali del quinto e del sesto
nervo cervicale, nel punto in cui questi nervi emergono dalla posizione
profonda rispetto al muscolo scaleno anteriore. Il tronco medio è la
prosecuzione del ramo ventrale del settimo nervo cervicale. Il tronco
inferiore è costituito dai rami ventrali dell’ottavo nervo cervicale e del
primo nervo toracico; decorre sopra la superficie anterosuperiore della
prima costa. Il ramo ventrale del primo nervo toracico si porta verso
l’alto, incrociando il collo della prima costa, sul suo versante profondo,
dietro la pleura e le arterie vertebrale e succlavia, portandosi verso il
tronco inferiore. La disposizione dei tronchi è pressoché costante; si
dispongono uno di fronte all’altro, piuttosto che uno accanto all’altro,
con l’arteria succlavia che decorre anteromedialmente. Il nervo frenico
interseca il ramo ventrale del quinto nervo cervicale per portarsi ante-
romedialmente sulla superficie del muscolo scaleno anteriore. In un
soggetto di corporatura normale, il tronco superiore, le sue suddivisioni
e il nervo soprascapolare sono palpabili nella fossa sopraclavicolare.
Durante la palpazione, si identifica la posizione del polso dell’arteria
succlavia con le dita e quindi i nervi, facendo scorrere la punta del dito
lateralmente (si veda Video 48.1).
Divisioni del plesso brachiale
I tronchi si ramificano nelle divisioni anteriore e posteriore. Il tronco
superiore si divide 2-3 cm sopra la clavicola, mentre i tronchi medio e
inferiore si dividono profondamente alla clavicola. Le divisioni poste-
riori dei tronchi superiore e medio presentano dimensioni maggiori
delle altre divisioni. La divisione posteriore del tronco inferiore è
costantemente più piccola ed è assente in circa il 10% dei casi.
Corde del plesso brachiale
Le corde si formano dalla confluenza delle divisioni: la corda laterale
dalle divisioni anteriori dei tronchi superiore e medio; la corda poste-
riore dalle tre divisioni posteriori; la corda mediale dalla divisione ante-
riore del tronco inferiore e, talvolta, da un ramo della divisione anteriore
del tronco medio. Le divisioni dei tronchi e la formazione delle corde
costituiscono un’importante differenziazione anatomica e funzionale.
Le divisioni posteriori e la corda posteriore innervano i muscoli del
comparto postassiale (estensori); le divisioni anteriori e le corde laterale
e mediale innervano i muscoli del comparto preassiale (flessori).
La formazione e i rapporti delle tre corde sono variabili; in effetti,
il loro nome è in qualche modo fuorviante. Subito inferiormente alla
clavicola, la corda posteriore si dispone lateralmente, la corda mediale
posteriormente e la corda laterale anteriormente rispetto all’arteria
ascellare; le corde hanno i rapporti attesi rispetto all’arteria ascellare
profondamente al muscolo piccolo pettorale. Questa disposizione
subisce notevoli variazioni; più frequentemente, l’arteria ascellare si
dispone anteriormente alle tre corde e al nervo mediano.
I rami della corda posteriore, che presentano le dimensioni maggiori
dei tre tronchi, sono costanti. In successione, si tratta dei nervi sottosca-
polare superiore, toracodorsale, sottoscapolare inferiore, ascellare e radiale.
I rami della corda mediale sono di norma prevedibili; ai nervi pettorale
mediale e cutaneo mediale dell’avambraccio fanno seguito, di norma, la
divisione nella radice mediale del nervo mediano e il nervo ulnare. Il
nervo ulnare può originare con due o tre rami. Le variazioni più ampie
nella formazione dei nervi si riscontrano nella corda laterale. Il nervo
muscolocutaneo origina occasionalmente in sede più distale rispetto alla
norma, direttamente dalla corda laterale con due o tre rami oppure dal
nervo mediano stesso. Talvolta, il superiore tra questi rami entra nel
muscolo coracobrachiale non più di 2 o 3 cm sotto il processo coracoideo.
La radice laterale del nervo mediano può originare con due o tre rami; in
alcuni casi, compare come ramo del nervo muscolocutaneo.
Rami terminali del plesso brachiale
Nervo soprascapolare
Il nervo soprascapolare (rami ventrali del quinto e del sesto nervo cer-
vicale) è un esteso ramo del tronco superiore: di norma è il primo ramo
del tronco superiore, ma frequentemente origina direttamente dal ramo
ventrale del quinto nervo cervicale (si vedano Figg. 35.17 e 49.35).

Decorre in direzione laterale, in profondità rispetto ai muscoli tra-
pezio e omoioideo, ed entra nella fossa sopraspinosa attraverso l’incavo
soprascapolare, inferiormente al legamento trasverso superiore della
scapola. Decorre profondamente al muscolo sopraspinato e lo innerva.
Descrive una curva intorno al margine laterale della spina della scapola
insieme all’arteria soprascapolare e raggiunge la fossa infraspinata, dove
emette due rami per il muscolo sottospinato e rami articolari per le
articolazioni gleno-omerale e acromionclavicolare. Il nervo soprascapo-
lare presenta raramente un ramo cutaneo: se presente, attraversa il
muscolo deltoide in prossimità della punta dell’acromion e innerva la
cute del terzo prossimale del braccio nel territorio del nervo ascellare.
Il nervo soprascapolare è essenziale nell’abduzione e nella rotazione
laterale a livello dell’articolazione gleno-omerale. In caso di lacerazione
del nervo o della cuffia dei rotatori, o di lesioni a carico di entrambi, il
grado di mobilità articolare è così ridotto che il paziente non è in grado
di allontanare il braccio dal corpo. A riposo, la testa dell’omero è lussata
verso il basso e scorre in direzione prossimale nei tentativi di abdu-
zione. In caso di lesioni isolate della cuffia, il grado di mobilità artico-
lare raggiunge circa 30° o anche di più. In corso di paralisi del solo
nervo ascellare, il grado di mobilità articolare è talvolta normale o, più
spesso, ridotto di circa 20°.
Nervo per il muscolo succlavio
Il sottile nervo per il muscolo succlavio (rami ventrali del quinto e del
sesto nervo cervicale) origina dal tronco superiore e si porta anterior-
mente. Discende anteriormente al plesso e all’arteria succlavia e passa
sopra la vena succlavia per innervare il muscolo succlavio.
Nervo pettorale laterale
Il nervo pettorale laterale (rami ventrali del quinto e del sesto nervo
cervicale) ha dimensioni maggiori del mediale; può originare dalle
divisioni anteriori dei tronchi anteriore e medio oppure da un ramo
singolo proveniente dalla corda laterale, appena sopra o sotto la clavi-
cola. Interseca anteriormente l’arteria e la vena ascellare, attraversa la
fascia clavipettorale e innerva la superficie profonda del grande petto-
rale. Invia un ramo al nervo pettorale mediale, formando un’ansa
davanti al primo tratto dell’arteria ascellare per innervare alcune fibre
del piccolo pettorale.
Nervo pettorale mediale
Il nervo pettorale mediale (rami ventrali dell’ottavo nervo cervicale e
del primo nervo toracico) si stacca dalla corda mediale nel tratto in cui
questa si trova posteriormente all’arteria ascellare e curva in avanti tra
l’arteria e la vena ascellare. Anteriormente all’arteria, si unisce a un ramo
del nervo pettorale laterale ed entra nella superficie profonda del
muscolo piccolo pettorale, che innerva. Due o tre rami perforano il
piccolo pettorale, mentre altri possono passare intorno al suo margine
inferiore per terminare nel muscolo grande pettorale.
Nervo sottoscapolare superiore
Il nervo sottoscapolare superiore presenta dimensioni ridotte rispetto
all’inferiore. Origina dalla corda posteriore (rami ventrali del quinto e
del sesto nervo cervicale), entra in alto nel muscolo sottoscapolare ed
è frequentemente doppio.
Nervo sottoscapolare inferiore
Il nervo sottoscapolare inferiore origina dalla corda posteriore (rami
ventrali del quinto e del sesto nervo cervicale). Innerva la porzione
inferiore del muscolo sottoscapolare e termina nel muscolo grande
rotondo, che talvolta è innervato da un ramo separato.
Nervo toracodorsale
Il nervo toracodorsale origina dalla corda posteriore (rami ventrali del
sesto, settimo e ottavo nervo cervicale) tra i nervi sottoscapolari. Affianca
l’arteria sottoscapolare lungo la parete ascellare posteriore e innerva il
muscolo grande dorsale, raggiungendo il suo margine distale (si veda
Fig. 49.29). I muscoli, le articolazioni e la cute dell’arto superiore sono
innervati dai rami ventrali del quinto, sesto, settimo e ottavo nervo
cervicale e dalla quasi totalità del ramo ventrale del primo nervo tora-
cico, che insieme compongono il plesso brachiale (si vedano Figg. 48.6
e 48.7). Occasionalmente, durante gli interventi è possibile distinguere
una branca dei rami ventrali del quarto e del quinto nervo cervicale,
che dà un contributo all’innervazione dei muscoli flessori della spalla
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
e del gomito: un contributo muscolare dal ramo ventrale del secondo
nervo toracico è raro. I rami entrano nel triangolo posteriore del collo
tra i muscoli scaleno anteriore e medio. Le ramificazioni dei rami ven-
trali del settimo e dell’ottavo nervo cervicale sono le più grandi (C8
contiene circa 30.000 assoni mielinizzati), mentre quelle dei rami ven-
trali del quinto nervo cervicale e del primo nervo toracico sono le più
piccole (tra 15.000 e 20.000 assoni mielinizzati). Il plesso brachiale di
un soggetto adulto contiene tra 120.000 e 150.000 assoni mielinizzati,
il 25% dei quali innerva il cingolo scapolare e l’articolazione gleno-
omerale. Le fibre motorie sono presenti in proporzione maggiore nei
rami ventrali del quinto e dell’ottavo nervo cervicale; il contributo
sensitivo è massimo nel ramo ventrale del settimo nervo cervicale. Un
complesso sistema di interscambio tra i rami, prima della formazione
dei nervi principali dell’arto superiore, realizza i tronchi, le divisioni e
le corde del plesso brachiale.
Nervo scapolare dorsale
Il nervo scapolare dorsale origina sopra la clavicola, dal tratto prossi-
male del ramo ventrale del quinto nervo cervicale. Si porta in direzione
posteriore, perfora il muscolo scaleno medio e decorre verso il basso
nel piano tra i muscoli elevatore della scapola, serrato posteriore supe-
riore e scaleno posteriore. Prosegue lungo il margine anteriore dei
muscoli romboidi circa 1,5 cm medialmente al margine vertebrale della
scapola, in stretto rapporto con l’arteria scapolare dorsale. Il nervo
scapolare dorsale innerva i muscoli romboidi e, insieme ai rami ventrali
del terzo e del quarto nervo cervicale, il muscolo elevatore della scapola.
Nervo toracico lungo
Il nervo toracico lungo è composto da rami che originano sopra la
clavicola, dai segmenti prossimali dei rami ventrali del quinto, sesto e
settimo nervo cervicale. Innerva il serrato anteriore, un muscolo fonda-
mentale per il funzionamento dell’articolazione toracoscapolare. Le
ramificazioni muscolari che giungono dai rami si uniscono profonda-
mente al muscolo scaleno medio e il tronco si porta in basso postero-
lateralmente al muscolo, sul pavimento del triangolo posteriore,
profondamente al nervo soprascapolare. Le ramificazioni dei rami ven-
trali del quinto e del sesto nervo cervicale sono quelle più grandi. Il
nervo segue un decorso sinuoso profondamente alla fascia di rivesti-
mento che ricopre le facce anteriori delle digitazioni del serrato ante-
riore. Qui è accompagnato da un ramo dell’arteria toracodorsale e si
inclina in direzione posterolaterale verso la linea ascellare media. Il
nervo toracico lungo subisce frequentemente lesioni durante interventi
chirurgici che coinvolgano la prima costa, eseguiti a livello del triangolo
posteriore e della zona ascellare, e in seguito a malposizionamento di
drenaggi intercostali. È particolarmente soggetto a un coinvolgimento
nell’amiotrofia nevralgica. In caso di lesioni pregangliari a carico dei
rami ventrali del quinto, sesto e settimo nervo cervicale, compare tipi-
camente una paralisi del serrato. Dolore e perdita di funzione sono
usuali e di entità solo lievemente minore a quella che si riscontra in
caso di paralisi del nervo accessorio. I segni sono caratteristici. Il grado
di mobilità articolare attivo è, in media, 130°; si tratta dell’unica lesione
nervosa in cui in realtà il grado di mobilità articolare attivo supera
l’ampiezza totale di abduzione attiva. La scapola è tirata verso l’alto e
verso la spina a causa dell’azione non contrastata del trapezio, azione
che è aumentata dal peso dell’arto, che contribuisce alla scapola alata
ed è più evidente durante l’abduzione.
Nervo ascellare (circonflesso)
Il nervo ascellare origina dalla corda posteriore (rami ventrali del
quinto e del sesto nervo cervicale) (si vedano Figg. 48.8, 49.33 e 49.35);
innerva i muscoli piccolo rotondo e deltoide e la cute che riveste il
deltoide sulla superficie laterale della spalla. Inizialmente è posizionato
lateralmente al nervo radiale, posteriormente all’arteria ascellare e ante-
riormente al muscolo sottoscapolare. A livello del margine inferiore del
muscolo sottoscapolare, descrive una curva a ritroso inferiormente alla
capsula dell’articolazione scapolo-omerale, insieme ai vasi circonflessi
posteriori dell’omero, attraversa uno spazio quadrangolare delimitato:
superiormente dai muscoli sottoscapolare (anteriormente) e piccolo
rotondo (posteriormente); inferiormente dal muscolo grande rotondo;
medialmente dal capo lungo del muscolo tricipite brachiale; lateral-
mente dal collo chirurgico dell’omero. In questo spazio si divide nei
rami anteriore e posteriore. Il ramo anteriore curva intorno al collo
dell’omero insieme ai vasi circonflessi posteriori dell’omero, 27
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
profondamente al muscolo deltoide, e raggiunge la porzione anteriore
del muscolo. In corrispondenza del margine anteriore dell’acromion, il
nervo è spesso formato da due o più sottili ramificazioni che innervano
il deltoide anteriore; emette alcuni piccoli rami cutanei che perforano
il deltoide e si ramificano nella cute che ne riveste la sua parte inferiore.
Il ramo posteriore decorre in direzione mediale e posteriore, lungo
l’attacco del capo laterale del tricipite brachiale, inferiormente alla rima
glenoidea. Nello spazio quadrangolare si posiziona di norma medial-
mente al ramo anteriore. Emette il nervo per il muscolo piccolo rotondo
e il nervo cutaneo laterale superiore del braccio a livello del margine
laterale di inserzione del capo lungo del tricipite brachiale. Il nervo per
il piccolo rotondo entra nel muscolo dalla superficie inferiore. Il ramo
posteriore innerva frequentemente la superficie posteriore del deltoide,
di norma mediante un ramo separato dal tronco principale, ma occa-
sionalmente dal nervo cutaneo laterale superiore del braccio. Tuttavia,
la porzione posteriore del muscolo deltoide riceve un’innervazione di
entità maggiore dal ramo anteriore del nervo ascellare, di cui si deve
tenere conto durante l’approccio chirurgico alla spalla con disinser-
zione del deltoide posteriore. Il nervo cutaneo laterale superiore del
braccio perfora la fascia profonda in corrispondenza del margine
mediale della superficie posteriore del deltoide e innerva la cute che
riveste la porzione inferiore del deltoide e la parte superiore del capo
lungo del tricipite brachiale. Il ramo posteriore è intimamente associato
alla superficie inferiore della cavità glenoidea e della capsula articolare
della spalla. È spesso presente un rigonfiamento, o pseudoganglio, sul
ramo del muscolo piccolo rotondo. Il tronco ascellare invia un ramo
all’articolazione della spalla sotto il muscolo sottoscapolare.
Lesioni del nervo ascellare
Il nervo ascellare innerva il muscolo deltoide. Nonostante si mantenga
un discreto grado di elevazione grazie a meccanismi di abduzione che
rimangono illesi, la forza e la resistenza (del muscolo deltoide [N.d.C.])
sono fortemente ridotte. Una diagnosi precoce di lesione del nervo
ascellare può rivelarsi difficoltosa; il nervo è situato in profondità, perciò
il segno di Tinel è raramente rilevabile. Il movimento attivo è limitato
dal dolore e dal posizionamento di eventuali tutori. La perdita di sensi-
bilità è variabile e l’anestesia potrebbe non essere completa. I pazienti
con nervo soprascapolare integro e con cuffia dei rotatori intatta sono
in grado di dare inizio ai movimenti di abduzione e molti possono
elevare completamente, o quasi completamente, il braccio. La capacità
di flessione in avanti e di abduzione sono ridotte al massimo al 30-40%
del normale, mentre l’estensione, con la spalla abdotta di 90°, è pari o
inferiore al 10%. Una manovra semeiotica utile è rappresentata dalla
palpazione con le dita del terzo posteriore del deltoide, chiedendo al
paziente di muovere delicatamente il gomito all’indietro. Dovrebbe
essere possibile rilevare un’attività del muscolo quando il braccio è
sostenuto da un tutore ortopedico o dal braccio dell’esaminatore.
Nervo muscolocutaneo
Il nervo muscolocutaneo (rami ventrali del quinto, sesto e settimo
nervo cervicale) è uno dei due rami terminali della corda laterale,
mentre l’altro è la radice laterale del nervo mediano (si veda Fig. 48.13).
La divisione avviene, di norma, in corrispondenza del terzo segmento
dell’arteria ascellare, dove la corda laterale si dispone lateralmente al
vaso, ma può avvenire in un punto più prossimale, dove la corda si
trova anteriormente al secondo tratto dell’arteria. Il nervo può anche
originare con due o tre rami dalla corda oppure dal nervo mediano.
Perfora il muscolo coracobrachiale a una distanza variabile sotto la
punta del processo coracoideo, per poi discendere lateralmente tra il
muscolo bicipite brachiale e il muscolo brachiale fino alla superficie
laterale del braccio. Il primo ramo, per il muscolo coracobrachiale, può
raggiungere il muscolo non oltre 2 cm distalmente alla punta del pro-
cesso coracoideo; fibre da C7 possono staccarsi direttamente dalla corda
laterale. I rami per i muscoli bicipite brachiale e brachiale si staccano
dopo che il nervo muscolocutaneo ha perforato il muscolo coracobra-
chiale. Sono, di norma, presenti due rami per il brachiale; il ramo
inferiore innerva anche la faccia anteriore dell’articolazione del gomito.
Il nervo per il bicipite brachiale è regolarmente associato a un pedun-
colo vascolare. A questo punto, il nervo assume un’inclinazione in
senso laterale e in profondità, su un piano compreso tra il muscolo
brachiale, posteriormente, e il bicipite, anteriormente, dove emette un
piccolo ramo per l’omero, che entra nella diafisi insieme all’arteria
28 nutritizia. Sotto i rami per il muscolo brachiale, il nervo
muscolocutaneo prosegue come nervo cutaneo laterale dell’avambrac-
cio, disposto profondamente al bicipite, prima di emergere lateral-
mente a esso, circa 11 cm sopra l’epicondilo laterale, e proseguire la
discesa sulla superficie laterale dell’avambraccio.
Il nervo muscolocutaneo può presentare frequenti varianti anatomi-
che. Può decorrere posteriormente al coracobrachiale o aderire per un
tratto al nervo mediano e, successivamente, portarsi posteriormente al
bicipite brachiale. Alcune fibre del nervo mediano possono decorrere
nel nervo muscolocutaneo, lasciandolo per unirsi al loro rispettivo
tronco; meno frequentemente, si verifica l’opposto, e il nervo mediano
invia rami al nervo muscolocutaneo. Occasionalmente, il nervo musco-
locutaneo innerva anche il muscolo pronatore rotondo e può innervare
la cute del primo metacarpo e della porzione laterale dell’eminenza
tenar.
Nervo cutaneo laterale dell’avambraccio
Il nervo cutaneo laterale dell’avambraccio è la divisione cutanea del
nervo muscolocutaneo. Si trova tra il muscolo bicipite brachiale e il
muscolo brachiale, portandosi in direzione obliqua dal lato mediale a
quello laterale, attraversa la fossa cubitale lateralmente al tendine del
bicipite brachiale e profondamente alla vena cefalica e discende lungo
il margine radiale dell’avambraccio fino al carpo (si vedano Figg. 49.33,
49.34, 50.31 e 50.32). Innerva la cute della superficie anterolaterale
dell’avambraccio (si veda Fig. 49.1); è collegato al nervo cutaneo poste-
riore dell’avambraccio e al ramo terminale del nervo radiale da rami
che passano intorno al margine radiale dell’avambraccio. Il tronco prin-
cipale dà origine a un sottile ramo ricorrente che si estende per la
lunghezza della vena cefalica fino al terzo medio dell’arto superiore,
distribuendo sottili ramificazioni alla cute del terzo distale della super-
ficie anterolaterale dell’arto superiore, in prossimità della vena. In cor-
rispondenza dell’articolazione del carpo, il nervo cutaneo laterale
dell’avambraccio si trova anteriormente all’arteria radiale. Emette sottili
ramificazioni che perforano la fascia profonda e affiancano l’arteria fino
alla parte dorsale del carpo. Il nervo si porta alla base dell’eminenza
tenar, dove termina in rami cutanei, alcuni dei quali si collegano al
ramo terminale del nervo radiale e al ramo cutaneo palmare del nervo
mediano.
Nervo cutaneo mediale del braccio
Il nervo cutaneo mediale del braccio (ramo ventrale dell’ottavo nervo
cervicale e ramo ventrale del primo nervo toracico) è il ramo più piccolo
e mediale del plesso brachiale, che origina dalla corda mediale (si veda
Fig. 49.35). Attraversa l’ascella anteriormente o posteriormente rispetto
alla vena ascellare, si porta medialmente alla vena ascellare, comunica
con il nervo intercostobrachiale e discende medialmente all’arteria bra-
chiale e alla vena basilica. Perfora la fascia profonda nel punto medio
dell’arto superiore per innervare la cute della superficie mediale del
terzo distale dell’arto superiore (si veda Fig. 49.34). Si connette al ramo
posteriore del nervo cutaneo mediale dell’avambraccio. Il nervo cutaneo
mediale del braccio e il nervo intercostobrachiale sono talvolta collegati
tramite una struttura plessiforme a livello ascellare. Il nervo intercosto-
brachiale può avere dimensioni importanti ed essere ulteriormente
supportato da una parte del ramo cutaneo laterale del terzo nervo
intercostale. In questo caso, sostituisce il nervo cutaneo mediale del
braccio e riceve dal plesso brachiale un collegamento che lo rappresenta
(occasionalmente, questo collegamento è mancante).
Nervo cutaneo mediale dell’avambraccio
Il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio origina dalla corda mediale
(ramo ventrale del primo nervo toracico) (si veda Fig. 49.34). Si dispone
inizialmente tra l’arteria e la vena ascellare ed emette un ramo che
perfora la fascia profonda per innervare la cute che riveste il bicipite
brachiale quasi fino al gomito. Il nervo discende medialmente all’arteria
brachiale, perfora la fascia profonda con la vena basilica a metà della
lunghezza del braccio e si divide nei rami anteriore e posteriore prima
di raggiungere l’avambraccio (si vedano Figg. 49.34, 50.31 e 50.32). Il
ramo anteriore, più grande, decorre di norma anteriormente, ma tal-
volta posteriormente, alla vena cubitale mediana; discende anterome-
dialmente nell’avambraccio per innervare la cute fino al carpo. Curva
intorno alla parte dorsale dell’avambraccio, discendendo sul suo
margine mediale fino al carpo, innervandone la cute (si veda Fig. 50.1).
Si collega al nervo cutaneo mediale del braccio, al nervo cutaneo poste-
riore dell’avambraccio e al ramo dorsale del nervo ulnare.

Nervo ulnare
Il nervo ulnare (rami ventrali del settimo e dell’ottavo nervo cervicale
e ramo ventrale del primo nervo toracico) è la prosecuzione della corda
mediale (si veda Fig. 48.12). Solitamente non presenta ramificazioni
a livello del braccio, ma occasionalmente può emettere un ramo per
il capo mediale del tricipite brachiale. Il nervo si porta distalmente
nell’ascella, medialmente all’arteria ascellare e tra questa e la vena;
prosegue distalmente, medialmente all’arteria brachiale, fino alla parte
media del braccio. A questo livello prosegue obliquamente in dire-
zione posteromediale, perfora il setto intermuscolare mediale circa 10
cm prossimalmente all’epicondilo mediale e attraversa un canale
fibroso, l’arcata di Struthers, di lunghezza compresa tra 5 e 6 cm. Le
pareti del canale comprendono il setto intermuscolare mediale e la
fascia che riveste il capo mediale del tricipite brachiale. Il nervo si porta
dietro all’epicondilo mediale, all’interno di un incavo in cui è facil-
mente palpabile (si veda Fig. 50.29) e attraversa il tunnel cubitale, tra
la capsula dell’articolazione omeroulnare e il sovrastante legamento
arcuato di Osborne (che collega i due capi del muscolo flessore ulnare
del carpo). Durante il suo passaggio tra l’epicondilo mediale e l’ole-
crano emette rami articolari per il gomito. Il nervo ulnare raggiunge
l’avambraccio tra i due capi del flessore ulnare del carpo, che innerva
mediante due peduncoli neurovascolari di cui il primo origina appena
distalmente al tunnel cubitale, il secondo a circa un quarto della lun-
ghezza dell’avambraccio; decorre superficialmente alle porzioni poste-
riore e obliqua del legamento collaterale ulnare e profondamente alla
consistente fascia profonda del flessore ulnare del carpo (fascia di
Osborne). Il nervo discende sul lato mediale dell’avambraccio sul
muscolo flessore profondo delle dita, a cui invia diversi rami (si veda
Fig. 50.32). A livello prossimale decorre con i vasi ulnari, in una guaina
ben definita, profondamente al margine anteriore del flessore ulnare
del carpo; a livello distale si trova lateralmente al muscolo ed è rivestito
solo dalla cute e dalle fasce. Nel terzo prossimale dell’avambraccio, il
nervo ulnare è distante dall’arteria ulnare, mentre viene a trovarsi in
prossimità del lato mediale dell’arteria a un livello più distale. Emette,
5-6 cm prossimalmente al processo stiloideo dell’ulna, il ramo cutaneo
dorsale, che gira intorno all’ulna, dapprima profondamente al flessore
ulnare del carpo e poi a livello sottocutaneo, e innerva la cute del dorso
della mano e del dito mignolo e il lato mediale del dito anulare. In
corrispondenza del carpo, il nervo ulnare passa insieme all’arteria
ulnare sotto la porzione superficiale del retinacolo dei flessori (nel
canale di Guyon) e si divide nei rami superficiale e profondo. Il ramo
superficiale innerva la cute delle due dita mediali e il muscolo palmare
breve. Il ramo profondo decorre insieme al ramo profondo dell’arteria
ulnare tra i muscoli abduttore e flessore del dito mignolo, perfora il
muscolo opponente del dito mignolo e attraversa lo spazio palmare
profondo insieme all’arcata palmare profonda. Innerva tutti i muscoli
della mano, fatta eccezione per il primo e il secondo lombricale (dito
indice e dito medio), l’abduttore breve del pollice, l’opponente del
pollice e parte del flessore breve del pollice.
Nel terzo distale del braccio, fino all’ingresso del tunnel cubitale, il
nervo ulnare è affiancato dai vasi collaterali ulnari superiori; successi-
vamente, dai vasi collaterali ulnari posteroinferiori. L’anastomosi tra
questi vasi consente di utilizzare la maggior parte del nervo ulnare come
lembo libero vascolarizzato nel caso in cui le radici di origine, i rami
ventrali del settimo e dell’ottavo nervo cervicale e il ramo ventrale del
primo nervo toracico, siano danneggiate in modo irreparabile. È possi-
bile palpare il nervo ulnare a livello della parte inferiore del braccio e
dietro l’epicondilo mediale, dove si trova in posizione sottocutanea. A
questo livello c’è un importante rapporto: un ramo posteriore del nervo
cutaneo mediale dell’avambraccio si porta sopra il tunnel cubitale e
viene a trovarsi sulla via degli accessi chirurgici mediali. Una lesione
accidentale può causare un dolore intenso. A livello del polso, il nervo
ulnare è palpabile nel punto in cui emerge da sotto il muscolo flessore
ulnare del carpo. Il ramo cutaneo dorsale è palpabile nei soggetti di
corporatura snella nel punto in cui interseca il segmento sottocutaneo
dell’ulna.
Rami muscolari
Il nervo ulnare possiede due rami muscolari principali a livello dell’a-
vambraccio. Essi originano in prossimità del gomito e innervano il
muscolo flessore ulnare del carpo e la metà mediale del muscolo fles-
sore profondo delle dita.
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
Ramo dorsale
Il ramo dorsale origina circa 5 cm prossimalmente al carpo (si veda
Fig. 51.6). Decorre distalmente e dorsalmente, profondamente al fles-
sore ulnare del carpo, perfora la fascia profonda, discende lungo il lato
mediale del dorso del carpo e della mano e si divide in due, o spesso
tre, nervi digitali dorsali. Il primo innerva il lato mediale del dito
mignolo; il secondo i lati adiacenti del mignolo e dell’anulare; il terzo
invece, se presente, innerva i lati adiacenti dell’anulare e del dito medio.
L’ultimo può essere sostituito, totalmente o parzialmente, da un ramo
del nervo radiale, con cui comunica a livello del dorso della mano. A
livello del dito mignolo, i nervi digitali dorsali si estendono solo fino
alla base della falange distale; nell’anulare, si estendono solo fino alla
base della falange intermedia. Le porzioni distali del mignolo e del lato
ulnare dell’anulare sono innervate da ramificazioni dorsali dei rami
digitali palmari propri del nervo ulnare. La porzione distale della faccia
laterale dell’anulare è innervata da ramificazioni dorsali del ramo digi-
tale palmare proprio del nervo mediano.
Ramo terminale superficiale
Il ramo terminale superficiale innerva il muscolo palmare breve e la
cute della porzione mediale del palmo. Si divide in due nervi digitali
palmari. Uno innerva la faccia mediale del dito mignolo; l’altro (un
nervo digitale palmare comune) invia un ramo al nervo mediano e si
divide in due nervi digitali propri per innervare i lati adiacenti del
mignolo e dell’anulare. Nel dito i rami digitali propri si distribuiscono
come quelli che derivano dal nervo mediano.
Ramo terminale profondo
Il ramo terminale profondo affianca il ramo profondo dell’arteria
ulnare nel punto di passaggio tra i muscoli abduttore e flessore del
mignolo; quindi, perfora l’opponente del mignolo e segue l’arco
palmare profondo dorsalmente ai tendini flessori. Nel suo punto di
origine innerva i tre brevi muscoli del dito mignolo. Mentre attraversa
la mano, innerva i muscoli interossei e terzo e quarto lombricale.
Termina innervando l’adduttore del pollice, il primo interosseo dorsale
e, solitamente, il flessore breve del pollice.
La porzione mediale del muscolo flessore profondo delle dita è
innervata dal nervo ulnare, così come il terzo e il quarto lombricale,
che sono collegati ai tendini di questa parte del muscolo. In modo
analogo, la porzione laterale del muscolo flessore profondo delle dita
e il primo e secondo lombricale sono innervati dal nervo mediano. Il
terzo lombricale è spesso innervato da entrambi i nervi. Il ramo termi-
nale profondo emette rami per alcune articolazioni intercarpiche, car-
pometacarpiche e intermetacarpiche; gli esatti dettagli non sono definiti
con certezza. Rami vasomotori che originano nell’avambraccio e nella
mano innervano le arterie ulnare e palmare.
Ramo cutaneo palmare
Il ramo cutaneo palmare del nervo ulnare origina nella parte centrale
dell’avambraccio, discende sull’arteria ulnare, che innerva, e perfora la
fascia profonda. Comunica con il ramo palmare del nervo mediano e
termina nella cute del palmo. Talvolta innerva il muscolo palmare breve.
Lesioni del nervo ulnare
Il nervo ulnare è un nervo misto, perciò i pazienti possono presentare
sintomi sensitivi, motori o una combinazione dei due, talvolta con
segni aggiuntivi dovuti ad alterazioni a carico del sistema nervoso auto-
nomo. Può essere presente dolorabilità e un segno di Tinel positivo nel
punto di compressione sopra il nervo. Si verificano precocemente intor-
pidimento e parestesie, seguiti, nei casi più gravi, da debolezza nella
prensione e, infine, da atrofia dei muscoli lombricali e interossei, con
conseguente atteggiamento ad artiglio dell’anulare e del mignolo.
Il nervo ulnare può essere compresso dall’arcata di Struthers a livello
del setto intermuscolare mediale; a livello dell’aponeurosi del flessore/
pronatore, nel punto in cui entra nell’avambraccio tra i capi del flessore
ulnare del carpo; infine, profondamente alla fascia profonda del flessore
ulnare del carpo, che mostra degli indurimenti che si estendono fino a
9 cm dall’epicondilo mediale (Siemionow et al. 2007). Il più delle volte,
il nervo è compresso a livello del tunnel cubitale dal legamento arcuato
di Osborne; si tratta della più comune sindrome tronculare da com-
pressione meccanica, dopo quella del nervo mediano nel tunnel carpale.
È stato evidenziato che l’area di sezione trasversale del tunnel cubi-
tale si riduce di quasi il 55% in completa flessione. Studi 29
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
ultrasonografici hanno suggerito che il rapporto tra l’area di sezione
trasversale del nervo ulnare e del tunnel cubitale si associ fortemente a
una riduzione della velocità di conduzione (Yoon et al. 2007). La com-
binazione di flessione del gomito e contemporanea una pressione
diretta sopra il tunnel cubitale per 60 secondi evocherà dei sintomi
nella maggior parte dei pazienti colpiti (Novak et al. 1994). Ulteriori
fattori contribuenti sono traumi precedenti, soprattutto fratture sopra-
condiloidee e dell’epicondilo mediale durante l’infanzia, instabilità in
valgismo del gomito, in atleti impegnati in sport di lancio, e patologie
degenerative.
Il trattamento più efficace per i pazienti che non rispondono alle
terapie non chirurgiche è la semplice decompressione del tunnel cubi-
tale. La decompressione deve essere completa e includere la decompres-
sione del legamento di Osborne e della fascia profonda del flessore
ulnare del carpo; è necessario porre attenzione a evitare di lesionare i
rami del nervo cutaneo mediale dell’avambraccio, che solitamente
intersecano la linea di incisione circa 2 cm sopra l’epicondilo mediale
e in media 3,1 cm distalmente all’epicondilo mediale in tutti i pazienti
(Lowe et al. 2004). Se presente, il muscolo anconeo epitrocleare deve
essere reciso, poiché è una possibile causa di recidiva della sintomato-
logia. Non si deve liberare il nervo ulnare dal suo retinacolo in modo
circonferenziale, in quanto contiene la sua vascolarizzazione intrinseca.
La trasposizione del nervo è da riservarsi a casi di sublussazione persi-
stente o di impossibilità di ottenere un alleviamento dei sintomi con
la semplice decompressione. Si tratta di un evento relativamente infre-
quente, che si ritiene si verifichi in solo il 7% dei casi.
Il nervo ulnare può essere compresso durante il suo passaggio nel
canale di Guyon, in corrispondenza del carpo. Cause di compressione
a questo livello comprendono una cisti gangliare dell’articolazione piso-
piramidale, prolungata compressione da parte del manubrio di bici-
cletta, frattura dell’uncino dell’uncinato, e vicinanza di muscoli aberranti
o accessori. I sintomi dipendono dal preciso livello a cui avviene la
compressione del nervo ulnare e dei suoi rami. Si nota un’alterata sen-
sibilità della superficie palmare del dito mignolo e della metà ulnare
dell’anulare; la sensibilità del lato ulnare del dorso della mano è
normale, grazie alla conservazione del ramo cutaneo dorsale. In caso di
interessamento delle fibre del ramo motorio, compare debolezza e ipo-
trofia dei muscoli intrinseci della mano innervati dal nervo ulnare, con
atteggiamento ad artiglio in caso di grave compressione. Una debolezza
dell’adduttore del pollice e del primo interosseo dorsale riducono con-
siderevolmente la forza di presa. Se si tiene un foglio di carta nella
classica posizione di presa, tra il pollice e il lato radiale dell’indice,
prossimalmente all’articolazione interfalangea, la punta del pollice si
flette involontariamente, mentre il flessore lungo del pollice si contrae
per compensare la mancanza dell’adduttore del pollice e del primo
interosseo dorsale (segno di Froment). Il trattamento chirurgico prevede
la decompressione del nervo mediante separazione del tetto del canale
di Guyon e rimozione di tutte le lesioni causali, come una cisti gangliare.
Può essere difficile distinguere la sindrome del tunnel ulnare da cause
di compressione del nervo ulnare situate più prossimalmente, la più
comune delle quali è l’intrappolamento del nervo nel canale cubitale
del gomito. In questo disturbo, le alterazioni sensitive interessano la
faccia dorsoulnare della mano, mentre le alterazioni motorie coinvol-
gono il flessore ulnare del carpo e il flessore profondo delle dita a livello
del mignolo e dell’anulare. L’atteggiamento ad artiglio è meno evidente
in caso di una lesione più prossimale del nervo ulnare (“paradosso
ulnare”) in quanto è deficitario anche il flessore profondo delle dita: è
quindi presente una minore forza di flessione che renda evidente l’as-
senza di momento estensorio dei muscoli intrinseci paralizzati. In
assenza di evidenti segni clinici, una spiacevole sensazione di formicolio
(segno di Tinel) a livello del sito di compressione, studi elettrofisiologici
e indagini di risonanza magnetica possono facilitare la diagnosi.
Una sezione del nervo ulnare a livello del carpo determina la paralisi
di tutti i muscoli intrinseci della mano (eccetto i due lombricali radiali,
l’abduttore breve del pollice e parte del flessore breve del pollice e
dell’opponente del pollice). Viene persa l’azione di flessione dell’arti-
colazione metacarpofalangea e di estensione delle articolazioni interfa-
langee esercitata dalla muscolatura intrinseca. L’azione incontrastata
degli estensori e dei lunghi flessori delle dita determina atteggiamento
ad artiglio, con estensione delle articolazioni metacarpofalangee e fles-
sione delle articolazioni interfalangee. L’atteggiamento ad artiglio è
meno pronunciato a livello del dito indice e del dito medio, in quanto
30 in questa sede i lombricali sono innervati dal nervo mediano. C’è una
perdita di sensibilità a livello del mignolo e della metà ulnare dell’anu-
lare. La cute del lato ulnare del dorso della mano è risparmiata, in
quanto il ramo dorsale del nervo ulnare è emesso circa 5 cm prossimal-
mente all’articolazione del carpo. Una paralisi congiunta del nervo
mediano e del nervo ulnare determina la comparsa di atteggiamento
ad artiglio a livello di tutta la mano, con appiattimento delle eminenze
tenar e ipotenar e adduzione e flessione del pollice (mano di scimmia)
Nervo mediano
Il nervo mediano si forma dall’unione della radice laterale della corda
laterale (rami ventrali del sesto e del settimo nervo cervicale) e della
radice mediale della corda mediale (rami ventrali dell’ottavo nervo cer-
vicale e del primo nervo toracico), che si incontrano anteriormente o
lateralmente al terzo segmento dell’arteria ascellare (si vedano Figg. 48.7,
48.10, 49.29, 49.35 e 49.36). Frequentemente, alcune fibre di C7 lasciano
la radice laterale nella parte inferiore dell’ascella, si portano in direzione
distale e mediale posteriormente alla radice mediale e, di norma, ante-
riormente all’arteria ascellare, per unirsi al nervo ulnare. Dal punto di
vista clinico, si ritiene siano fibre prevalentemente motorie e che inner-
vino il flessore ulnare del carpo. Se la radice laterale è troppo piccola, il
nervo muscolocutaneo (rami ventrali del quinto, sesto e settimo nervo
cervicale) si collega con il nervo mediano a livello del braccio.
Il primo ramo del nervo mediano, diretto al muscolo pronatore
rotondo, origina 2-3 cm sopra l’epicondilo mediale. Un secondo ramo,
o briglia di rami, origina a livello della punta dell’epicondilo mediale
e innerva il muscolo palmare lungo, il flessore radiale del carpo e il
flessore superficiale delle dita. Nella fossa cubitale, il nervo mediano si
dispone medialmente all’arteria brachiale, profondamente all’aponeu-
rosi del bicipite brachiale e anteriormente al brachiale. Raggiunge di
norma l’avambraccio tra i capi del muscolo pronatore rotondo, anche
se, occasionalmente, può passare posteriormente a entrambi i capi del
muscolo o attraversare il capo omerale (si vedano Figg. 50.21, 50.22 e
50.31). Il nervo interseca la faccia laterale dell’arteria ulnare, da cui è
separato dal capo profondo del pronatore rotondo, si porta dietro un
ponte tendineo tra i capi omeroulnare e radiale del flessore superficiale
delle dita e discende nell’avambraccio posteriormente e adeso al fles-
sore superficiale delle dita e anteriormente al flessore profondo delle
dita. Appena prossimalmente all’arcata tendinea del flessore superfi-
ciale delle dita, il nervo mediano emette il nervo interosseo anteriore.
Affiancato dai vasi interossei anteriori, questo esteso ramo si porta in
profondità per discendere lungo la membrana interossea e innerva il
flessore lungo del pollice, la metà radiale del flessore profondo delle
dita e il pronatore quadrato. Non è presente una distribuzione cutanea.
Il nervo principale prosegue nel piano tra i flessori superficiale e
profondo delle dita, emettendo due o tre rami per il primo. Circa 5 cm
prossimalmente al retinacolo dei flessori, il nervo mediano emerge da
dietro il margine laterale del flessore superficiale delle dita e diventa
superficiale appena prossimalmente al polso. Subito prossimalmente al
retinacolo dei flessori, il nervo mediano si trova in posizione laterale e
superficiale rispetto ai tendini dei flessori superficiali delle dita e si
dispone tra il tendine del flessore radiale del carpo e quello del palmare
lungo (si veda Fig. 50.31). Decorre sotto il retinacolo nel tunnel carpale,
dove è soggetto a compressione nella sindrome del tunnel carpale, ed
entra nel palmo. Distalmente al retinacolo, il nervo si allarga e si appiat-
tisce, di norma dividendosi in cinque o sei rami; la modalità e il livello
a cui avviene la divisione sono variabili. Il nervo ricorrente (motorio),
diretto ai muscoli tenar, origina nel tunnel carpale, o appena distal-
mente a esso, di norma lateralmente al nervo principale. I nervi digitali
palmari si formano nel palmo della mano e si portano distalmente,
profondamente all’arco palmare superficiale e ai suoi vasi digitali,
prima anteriormente ai tendini dei flessori lunghi, per innervare la cute
palmare del pollice, dell’indice e del dito medio e della parte laterale
dell’anulare. Il ramo cutaneo palmare origina 3,5-6 cm prossimalmente
alla piega prossimale del polso e si porta lateralmente al nervo princi-
pale e superficialmente al retinacolo dei flessori per innervare la cute
della parte prossimale del palmo.
È stato dimostrato che nel tunnel carpale e nella mano il nervo
mediano può scorrere fino a 3 mm, a seconda della posizione del
gomito e della posizione dell’avambraccio in pronazione o supinazione
(Echigo et al. 2008). Il nervo mediano presenta la massima escursione
(15,5 mm) appena prossimalmente al tunnel carpale; un’escursione
analoga del nervo ulnare è stata riscontrata nei cadaveri (14,8 mm)
(Wilgis e Murphy 1986).

Il nervo mediano è palpabile lungo il suo decorso nel braccio, dove è
rivestito dalla fascia profonda e dalla cute dopo essere riemerso dalla
posizione in profondità rispetto al muscolo coracobrachiale; sul lato
interno del gomito, profondamente all’aponeurosi del bicipite; infine, a
livello del carpo, dove emerge dalla posizione posteriore rispetto ai tendini
flessori superficiali, appena lateralmente al palmare lungo. È in stretto
rapporto con l’arteria brachiale sulla faccia anteriore del gomito, dove
decorre anteriormente al muscolo brachiale e medialmente all’arteria.
Il nervo mediano possiede i rami muscolari, interosseo anteriore,
cutaneo palmare e digitale palmare.
Rami muscolari
I rami muscolari sono emessi in prossimità del gomito in direzione di
tutti i muscoli flessori superficiali, fatta eccezione per il flessore ulnare
del carpo. Il ramo diretto alla porzione del flessore superficiale delle dita
che raggiunge il dito indice è emesso in prossimità della parte centrale
dell’avambraccio e può derivare dal nervo interosseo anteriore.
Nervo interosseo anteriore
Il nervo interosseo anteriore origina dalla superficie posteriore del nervo
mediano, tra i due capi del muscolo pronatore rotondo, appena distal-
mente ai rami per i flessori superficiali dell’avambraccio e all’arco tendi-
neo prossimale del flessore superficiale delle dita (si vedano Figg. 50.10
e 50.22). Discende insieme all’arteria interossea anteriore fino alla mem-
brana interossea, tra il flessore lungo del pollice e il flessore profondo
delle dita, in profondità rispetto a questi (si veda Fig. 50.32), innervando
il flessore lungo del pollice e la parte laterale del flessore profondo delle
dita (verso il dito indice e il dito medio). In posizione terminale, il nervo
interosseo anteriore si trova posteriormente al pronatore quadrato, che
innerva attraverso la sua superficie profonda. Inoltre, fornisce rami arti-
colari alle articolazioni radioulnare distale, radiocarpica e carpale.
Ramo cutaneo palmare
Il ramo cutaneo palmare emerge dal lato radiale del nervo mediano, da
3,5 cm a 6 cm prossimalmente al retinacolo dei flessori. Decorre in un
piccolo tunnel lungo il margine ulnare della guaina del flessore radiale
del carpo, in posizione radiale e profonda rispetto al palmare lungo,
prima di perforare la fascia profonda ed entrare nel palmo attraverso il
retinacolo dei flessori o superficialmente a esso (si veda Fig. 51.22B).
Conclude solitamente il suo decorso nei rami terminali mediale e late-
rale, che innervano una porzione di pelle posta sopra e appena oltre la
parte anteriore del palmo sovrastante il tubercolo dello scafoide e la
faccia anteriore dell’articolazione carpometacarpica del primo dito
(Hobbs et al. 1990, da Silva et al. 1996). I rami laterali si collegano al
nervo cutaneo laterale dell’avambraccio, mentre i rami mediali si col-
legano al ramo cutaneo palmare del nervo ulnare (si veda Fig. 51.27B).
Ramo muscolare (ramo motorio ricorrente)
Il ramo motorio ricorrente è breve e spesso e origina dalla superficie
laterale del nervo; può essere il primo ramo palmare o un ramo termi-
nale che origina a livello dei rami digitali. Decorre in direzione laterale,
appena distalmente al retinacolo dei flessori e con una leggera curvatura
ricorrente sotto la parte dell’aponeurosi palmare che riveste i muscoli
tenar (si veda Fig. 51.22B). Descrive una curva intorno al margine distale
del retinacolo e si dispone superficialmente al flessore breve del pollice,
che solitamente innerva, e prosegue superficialmente al muscolo o lo
attraversa. Emette un ramo per l’abduttore breve del pollice, che penetra
il bordo mediale del muscolo, e si porta poi profondamente a esso per
innervare il muscolo opponente del pollice, entrando dal margine
mediale. La sua porzione terminale emette, talvolta, un ramo per il
primo interosseo dorsale e può rappresentare la sua unica innervazione,
o parte di essa. Il ramo muscolare può originare nel tunnel carpale e
perforare il retinacolo dei flessori. In circa il 10% dei pazienti sottoposti
a decompressione del nervo a livello del tunnel carpale si riscontrano
varianti anatomiche del nervo mediano. Questi rami originano, di
norma, dal lato ulnare del nervo e possono essere motori o sensitivi.
Rami digitali palmari
Il nervo mediano emette rami digitali cutanei palmari per le tre dita e
mezza sul lato radiale (pollice, indice, medio e parte laterale dell’anu-
lare); talvolta, il lato radiale è innervato dal nervo ulnare. Occasional-
mente è presente un ramo comunicante tra il nervo digitale comune
diretto al dito medio e all’anulare (che origina dal nervo mediano) e il
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
nervo digitale comune diretto all’anulare e al mignolo (che origina dal
nervo ulnare); questo può spiegare la variabilità nell’innervazione, che
non corrisponda allo schema classico.
Sono state descritte varie configurazioni per l’innervazione terminale
dei nervi digitali palmari: i rami sono di norma disposti secondo la
descrizione che segue. Distalmente al retinacolo dei flessori, il nervo
mediano si divide in una porzione laterale più piccola e una porzione
mediale di dimensioni maggiori. La porzione laterale dà origine a un
ramo motorio ricorrente e si divide in tre nervi digitali propri che
innervano il pollice e la parte radiale dell’indice. Il ramo che innerva il
lato radiale dell’indice innerva anche il primo lombricale. La porzione
mediale si divide in due nervi digitali palmari comuni, ognuno dei
quali si divide ulteriormente in due nervi digitali propri, che innervano
i lati adiacenti dell’indice, del medio e dell’anulare. Il nervo digitale
comune laterale innerva il secondo lombricale, mentre il mediale riceve
un piccolo ramo comunicante dal ramo digitale palmare comune del
nervo ulnare e può innervare il terzo lombricale. Nella porzione distale
del palmo, le arterie digitali decorrono in profondità tra le divisioni dei
nervi digitali; i nervi si dispongono anteriormente alle arterie, sui due
lati delle dita.
I nervi digitali decorrono in direzione distale, profondamente all’arco
palmare superficiale e ai relativi vasi digitali, prima anteriormente ai
tendini dei flessori lunghi. Insieme ai lombricali e alle arterie digitali
palmari, passano dorsalmente al legamento trasverso superficiale delle
ossa metacarpali e ventralmente al legamento trasverso profondo delle
ossa metacarpali. Nelle dita, i nervi decorrono in direzione distale poste-
riormente ai lunghi tendini flessori (all’esterno delle relative guaine
fibrose), a livello delle superfici anteriori delle falangi e anteriormente
alle arterie digitali, tra i legamenti di Grayson e Cleland. Ogni nervo
emette diversi rami per la cute delle facce volare e laterale del dito e invia
rami alle articolazioni metacarpofalangea e interfalangea.
I nervi digitali innervano: le guaine fibrose dei tendini dei muscoli
flessori lunghi, i vasi sanguigni (rami vasomotori) e le ghiandole sudo-
ripare (rami sudomotori). Distalmente alla base della falange distale,
ogni nervo digitale emette un ramo che passa dorsalmente al letto
ungueale (si veda Fig. 51.6). Il nervo principale va sovente incontro a
triforcazione per innervare la parte carnosa e la cute della porzione
terminale del dito. Distalmente alla base della falange prossimale, ogni
nervo digitale proprio emette anche un ramo dorsale che innerva la cute
del dorso della falange media e della falange distale. I nervi digitali
palmari propri che innervano il pollice e la parte laterale dell’indice
emergono con i tendini dei lunghi flessori da sotto il margine laterale
dell’aponeurosi palmare. Nelle dita si dispongono come descritto in
precedenza, tranne che, nel pollice, dove i piccoli rami distali innervano
la cute del dorso della sola falange distale.
Altri rami
Oltre ai rami del nervo mediano descritti precedentemente, rami vaso-
motori variabili innervano le arterie radiale e ulnare e i rispettivi rami.
Si ritiene che alcune articolazioni intercarpiche, carpometacarpiche e
intermetacarpiche siano innervate dal nervo mediano o dal suo ramo
interosseo anteriore; gli esatti dettagli non sono definiti con certezza.
Anastomosi di Martin-Gruber
In circa un quarto dei pazienti è presente un ramo comunicante motorio
tra i nervi mediano e ulnare a livello dell’avambraccio. La variante più
comune è caratterizzata da un ramo che decorre dall’interosseo anteriore
al nervo ulnare. Sono state descritte diverse configurazioni secondo cui
i rami passano tra i flessori superficiale e profondo delle dita, profonda-
mente all’arteria ulnare, per unirsi al nervo ulnare; questi rami possono
spiegare le variazioni nell’innervazione dei muscoli intrinseci.
Lesioni del nervo mediano
Il nervo mediano è soggetto a compressione in quattro sedi a livello del
gomito e dell’avambraccio. In punto più prossimale è il legamento di
Struthers, dove, se il nervo mediano è affiancato dall’arteria brachiale,
possono insorgere anche sintomi e segni vascolari. Procedendo in dire-
zione distale, può essere compresso da un ispessimento dell’aponeurosi
del bicipite brachiale. Le altre sedi di compressione si trovano tra i capi
superficiale e profondo del muscolo pronatore rotondo e a livello
dell’arco fibroso prossimale del flessore superficiale delle dita.
La resezione del nervo mediano in corrispondenza del carpo deter-
mina paralisi dei lombricali del dito indice e medio e dei muscoli tenar 31
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
(fatta eccezione per il flessore breve del pollice e per l’adduttore del
pollice), oltre che perdita di sensibilità a livello di pollice, indice, medio
e metà radiale dell’anulare. I muscoli tenar vanno incontro a ipotrofia,
mentre l’adduttore del pollice, non più antagonizzato dal flessore breve
del pollice e dall’opponente del pollice, determina un atteggiamento di
adduzione del pollice. La resezione del nervo mediano distalmente
all’origine del ramo cutaneo palmare, che ha inizio tra 3,5 e 6 cm
prossimalmente al margine prossimale del retinacolo dei flessori e alla
piega trasversa distale del polso, lascerà intatto il ramo che innerva la
cute dell’eminenza tenar e del lato radiale della porzione prossimale
della mano. Un meticoloso esame clinico della sensibilità cutanea di
questa regione aiuta a fare chiarezza circa il livello della lesione. Una
resezione alta del nervo, così come lesioni a carattere compressivo a
questo livello, determineranno debolezza della pronazione dell’avam-
braccio e flessione del carpo e delle due dita laterali verso il lato radiale.
I pazienti manifestano fondamentalmente una o due sindromi. La
sindrome del nervo interosseo anteriore si manifesta come impossibi-
lità di presa con le dita determinata da debolezza del flessore lungo del
pollice e della porzione radiale del flessore profondo delle dita. Di
conseguenza si ha una riduzione della capacità di flessione dell’artico-
lazione interfalangea del pollice e dell’articolazione interfalangea
distale dell’indice. La sindrome del pronatore si manifesta con sintomi
e segni che mimano la sindrome del tunnel carpale. I pazienti manife-
stano dolore e alterazione della sensibilità nelle tre dita e mezzo del
lato radiale della mano, aggravati dall’utilizzo. Tuttavia, sarà presente
un segno di Tinel positivo a livello dell’avambraccio prossimale e potrà
verificarsi una riduzione di sensibilità a livello dell’eminenza tenar, in
quanto il ramo cutaneo palmare del nervo origina sopra il tunnel
carpale. La presentazione clinica può subire variazioni in presenza di
un’anastomosi di Martin-Gruber (Rodriguez-Niedenführ et al. 2002).
La maggior parte dei pazienti risponde alla terapia non chirurgica,
ma, in caso di risposta non adeguata, si otterrà una buona risposta con
la decompressione chirurgica. L’esplorazione chirurgica e la decompres-
sione devono interessare tutte le sedi di possibile compressione.
Sindrome del tunnel carpale
La sindrome del tunnel carpale è la più comune mononeuropatia da
intrappolamento. È causata dalla compressione del nervo mediano
durante il suo passaggio attraverso il tunnel osseo fibroso posto sotto
il retinacolo dei flessori (si veda Fig. 51.32).
La sindrome del tunnel carpale è di norma idiopatica; tuttavia,
alcune condizioni mediche costituiscono fattori predisponenti per
questa patologia. Il tunnel carpale può andare incontro a restringi-
mento in seguito a cambiamenti artritici a livello dell’articolazione del
carpo, a ispessimento della membrana sinoviale (soprattutto nella
malattia reumatoide), a ispessimento dei tessuti molli, come in caso
di mixedema e acromegalia; è associato a diabete, edema, obesità,
gravidanza e danno da vibrazioni intense e ripetute (per esempio,
utilizzo ripetuto del martello pneumatico, N.d.C.). L’associazione
causale con movimenti ripetitivi dell’arto superiore è controversa ed è
stata probabilmente sovrastimata. In condizioni normali, il nervo
mediano scorre in modo fluido dentro e fuori dal tunnel carpale
durante la flessione e l’estensione del carpo; invece, in caso di com-
pressione del nervo, questo scorrimento è limitato dalla trazione, che
aggrava il blocco della conduzione. La sindrome provoca tipicamente
parestesie dolorose e intorpidimento di pollice, indice, medio e lato
mediale dell’anulare, che peggiora nelle ore notturne e durante il man-
tenimento di alcune posture, come tenendo un libro o il telefono. Il
ramo palmare del nervo mediano è risparmiato in quanto non attra-
versa il tunnel carpale. Nel tempo, la compressione determina ipotrofia
e debolezza del muscolo abduttore breve del pollice e perdita della
sudorazione nel territorio cutaneo del nervo mediano; è risparmiata la
porzione di cute che riveste il tubercolo dello scafoide e il lato palmare
dell’articolazione carpometacarpica, innervata dal nervo cutaneo
palmare. Il trattamento dipende dalla causa sottostante. Se compare
solo di notte, a causa di una flessione involontaria del carpo (che
determina un aumento di pressione all’interno del tunnel carpale) può
essere sufficiente il posizionamento di un palmare/polsiera rigido. In
caso di sindromi di recente insorgenza, soprattutto in associazione a
gravidanza o ispessimento della membrana sinoviale, un’iniezione di
steroidi può essere risolutiva. In caso di sintomatologia persistente, e
soprattutto se c’è evidenza di una lesione assonale (intorpidimento,
32 perdita della sudorazione, ipotrofia dell’abduttore breve del pollice),
è raccomandato l’intervento chirurgico. Questo prevede la divisione
del retinacolo dei flessori. I rischi più comuni della decompressione
sono rappresentati da: insufficiente decompressione dovuta all’impos-
sibilità di dividere le porzioni distale e prossimale del retinacolo dei
flessori; danno a carico del ramo motorio, che determina debolezza;
danno del ramo cutaneo palmare o uno o più rami sensitivi terminali
che causano dolore a livello della cicatrice e presenza di intorpidi-
mento e danno a livello di una porzione dell’arco palmare superficiale,
che provoca la formazione di un ematoma.
Le variazioni anatomiche del nervo mediano nel tunnel carpale
sono molto comuni (Henry et al. 2015); è interessato fino al 12% delle
mani. Le più comuni riguardano il decorso del ramo motorio ricorrente
in rapporto al retinacolo dei flessori. Possono essere translegamentose
(11,3%), sublegamentose (13,5%) o extralegamentose (75,2%). Può
verificarsi un danno anche a carico del ramo cutaneo palmare del nervo
mediano e alle anastomosi superficiali tra i nervi mediano e ulnare
(Martin et al. 1996) (ramo di Berrettini, la cui resezione lascerà il
paziente con intorpidimento del dito medio e anulare). Stancič et al.
(1999) notarono che questa anastomosi era presente nell’81% delle
mani sottoposte a dissezione e proposero di considerarla un normale
reperto anatomico.
Nervo radiale
Il nervo radiale (rami ventrali del quinto, sesto, settimo e ottavo nervo
cervicale e del primo nervo toracico) è il ramo terminale della corda
posteriore (si veda Fig. 48.9). Si tratta del più grande nervo dell’arto
superiore e di quello più frequentemente danneggiato. Tra la sua origine,
in corrispondenza della base del processo coracoideo, e il suo ingresso
nel solco spirale, dove è affiancato dall’arteria brachiale profonda, il
nervo radiale è irrorato dal numero di arterie minore di tutto il suo
decorso. I primi 8-10 cm del nervo possono essere sprovvisti di arteria
nutritizia ed essere dunque relativamente avascolari in caso in cui il
nervo venga sezionato alla sua origine. Il nervo si trova più vicino all’osso
nel punto in cui perfora il setto intermuscolare laterale per attraversare
un breve tunnel delimitato dall’osso e da una salda fascia. In questa
pozione il nervo ha un punto di fissità, ed è quindi un punto in cui si
verificano comunemente lesioni, intrappolamento o compressione.
Il nervo radiale discende posteriormente al terzo segmento dell’ar-
teria ascellare e al tratto superiore dell’arteria brachiale, anteriormente
al muscolo sottoscapolare, sopra, e ai tendini del muscolo grande
dorsale e grande rotondo, sotto. A questo livello emette rami per il capo
mediale del tricipite brachiale. Insieme all’arteria brachiale profonda,
si piega dorsalmente, attraversando lo spazio triangolare inferiore, sotto
il margine inferiore del grande rotondo, tra il capo lungo del tricipite
brachiale e l’omero. Prosegue poi con un decorso obliquo e a spirale
sulla diafisi posteriore dell’omero, disponendosi posteriormente alle
fibre superiori del capo mediale del tricipite brachiale, che separa il
nervo dall’osso nel primo tratto del solco spirale. Il/I nervo/i per il capo
laterale del tricipite origina/no nel solco spirale; quello per il capo
laterale appena prima che il nervo radiale rientri nel comparto ante-
riore. Due nervi cutanei, il nervo cutaneo laterale del braccio e il nervo
cutaneo posteriore dell’avambraccio, si allontanano dal nervo princi-
pale nel tratto finale del solco spirale e decorrono lungo la faccia ante-
riore del capo laterale del tricipite per perforare la fascia profonda circa
quattro dita sopra l’epicondilo laterale. Innervano la cute della parte
laterale inferiore del braccio e la superficie posteriore dell’avambraccio,
rispettivamente. In corrispondenza del gomito, il nervo radiale si trova
nel profondo solco tra il muscolo brachiale, medialmente, e i muscoli
brachioradiale ed estensore radiale lungo del carpo, lateralmente (si
veda Fig. 50.21). Il nervo per il brachioradiale origina circa tre dita
prossimalmente all’epicondilo laterale; il nervo per l’estensore radiale
lungo del carpo circa un dito più distalmente; il nervo per l’estensore
radiale breve del carpo circa un dito sopra l’epicondilo. Questi rami
originano dal nervo radiale principale nel tratto in cui decorre tra il
muscolo brachiale, anteriormente, e il muscolo brachioradiale, poste-
riormente; a questo livello il nervo può essere palpabile. Quando rag-
giunge la faccia laterale dell’omero, il nervo radiale perfora il setto
intermuscolare laterale per entrare nel comparto anteriore del braccio.
A livello della punta dell’epicondilo laterale, il nervo si divide nei nervi
interosseo posteriore e radiale superficiale. A questo livello è di norma
emesso un altro ramo dell’estensore radiale breve del carpo. Il livello a
cui i rami del nervo radiale originano dal tronco principale presenta
una certa variabilità individuale. I rami per l’estensore radiale breve del

carpo e per il supinatore possono originare dal tronco principale del
nervo radiale o dal tratto prossimale del nervo interosseo posteriore,
ma quasi sempre sopra l’arcata di Frohse.
Il nervo radiale superficiale innerva la cute del dorso della metà
radiale dell’anulare, del dito medio e dell’indice, oltre a quella del
pollice fino all’articolazione interfalangea distale. Fornisce spesso
importanti informazioni sensitivi sulla cute della plica interdigitale e
delle aree adiacenti del pollice e dell’indice.
I rami del nervo radiale sono i rami muscolari, cutanei, articolari,
radiale superficiale e interosseo posteriore.
Rami muscolari
I rami muscolari innervano i muscoli tricipite brachiale, anconeo, bra-
chioradiale, estensore radiale lungo del carpo e brachiale; sono divisi in
gruppi mediali, posteriori e laterali. I rami muscolari mediali originano
dal nervo radiale sul lato mediale del braccio e innervano i capi mediale
e lungo del tricipite brachiale. Il ramo per il capo mediale è lungo e
sottile, e si trova in prossimità del nervo ulnare fino al terzo distale del
braccio; è spesso denominato nervo ulnare collaterale. Un esteso ramo
muscolare posteriore origina dal nervo nel punto in cui si trova nel solco
omerale e si divide per innervare i capi mediale e laterale del tricipite e
l’anconeo. Il ramo per l’anconeo è un lungo nervo che discende nel capo
mediale del tricipite e lo innerva parzialmente; il nervo è affiancato dal
ramo collaterale medio dell’arteria brachiale profonda e passa posterior-
mente all’articolazione del gomito per terminare nell’anconeo. I rami
muscolari laterali originano anteriormente al setto intermuscolare late-
rale e innervano la porzione laterale dei muscoli brachiale, brachiora-
diale ed estensore radiale lungo del carpo.
Rami cutanei
I rami cutanei sono i nervi cutaneo posteriore e cutaneo laterale infe-
riore e il nervo cutaneo posteriore dell’avambraccio.
Nervo cutaneo posteriore del braccio Il piccolo nervo cutaneo
posteriore del braccio origina nell’ascella e decorre medialmente per
innervare la cute della superficie dorsale fin quasi all’olecrano. Incrocia
posteriormente il nervo intercostobrachiale, con cui comunica.
Nervo cutaneo laterale inferiore del braccio  Il nervo cutaneo late-
rale inferiore del braccio perfora il capo laterale del tricipite brachiale
distalmente alla tuberosità deltoidea, passa sulla parte anteriore del
gomito in prossimità della vena cefalica e innerva la cute della porzione
laterale della metà inferiore del braccio.
Nervo cutaneo posteriore dell’avambraccio  Il nervo cutaneo poste-
riore dell’avambraccio origina insieme al nervo cutaneo laterale infe-
riore del braccio. Dopo aver perforato il capo laterale del tricipite
brachiale, discende prima lateralmente nel braccio, quindi lungo il
dorso dell’avambraccio fino al carpo, innervando la cute durante il suo
decorso. Innerva la cute della parte centrale dell’avambraccio e, in pros-
simità della sua terminazione, si unisce ai rami dorsali del nervo
cutaneo laterale dell’avambraccio.
Nervo radiale superficiale
Il nervo radiale superficiale discende dall’epicondilo laterale in dire-
zione anterolaterale nei due terzi prossimali dell’avambraccio, inizial-
mente disponendosi sul muscolo supinatore, lateralmente all’arteria
radiale e posteriormente al muscolo brachioradiale. Nel terzo medio
dell’avambraccio si trova posteriormente al brachioradiale, in prossi-
mità della faccia laterale dell’arteria. Decorre anteriormente al muscolo
pronatore rotondo, al capo radiale del flessore superficiale delle dita e
al flessore lungo del pollice; di norma si allontana dall’arteria 7 cm
prossimalmente al carpo e si porta profondamente al tendine del bra-
chioradiale. Durante la sua discesa descrive una curva intorno alla
superficie laterale del radio, perfora la fascia profonda e si divide in
cinque, talvolta quattro, nervi digitali dorsali. Sul dorso della mano,
crea solitamente anastomosi con i nervi cutanei posteriore e laterale
dell’avambraccio.
Nervi digitali dorsali
Ci sono, di norma, quattro o cinque piccoli nervi digitali dorsali (si veda
Fig. 51.6). Il primo innerva la cute della faccia radiale del pollice e dell’a-
diacente eminenza tenar; comunica con i rami del nervo cutaneo laterale
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
dell’avambraccio. Il secondo innerva il lato mediale del pollice; il terzo,
la faccia laterale del dito indice; il quarto, i lati adiacenti dell’indice e del
medio. Il quinto si anastomizza con una branca del ramo dorsale del
nervo ulnare e innerva le aree adiacenti del dito medio e dell’anulare,
dove è frequentemente sostituito dal ramo dorsale del nervo ulnare. I
nervi digitali del pollice raggiungono solo la radice dell’unghia; quelli
dell’indice arrivano a metà della falange intermedia; infine, quelli del dito
medio e della parte laterale dell’anulare possono spingersi non oltre le
articolazioni interfalangee prossimali. Le restanti aree dorsali distali della
cute di queste dita sono tipicamente innervate dai rami digitali palmari
dei nervi mediano e ulnare. Tuttavia, il ramo terminale superficiale del
nervo radiale può innervare tutto il dorso della mano.
Nervo interosseo posteriore
Il nervo interosseo posteriore è il ramo terminale profondo del nervo
radiale (si vedano Figg. 48.9 e 50.21). Raggiunge la parte posteriore
dell’avambraccio passando intorno alla faccia laterale del radio, tra i
due capi del muscolo supinatore (si vedano Figg. 50.25 e 50.26).
Innerva il supinatore prima di entrare nel muscolo e mentre lo attra-
versa. Emergendo posteriormente dal supinatore, il nervo emette tre
brevi rami per i muscoli estensore delle dita, estensore del mignolo ed
estensore ulnare del carpo, oltre a due rami più lunghi, un ramo
mediale per l’estensore lungo del pollice e per l’estensore dell’indice e
un ramo laterale che innerva l’abduttore lungo del pollice e l’estensore
breve del pollice. Inizialmente il nervo si trova tra i muscoli estensore
superficiale ed estensore profondo, mentre a livello del margine distale
dell’estensore breve del pollice si porta profondamente all’estensore
lungo del pollice e, ridotto a una sottile ramificazione, discende sulla
membrana interossea del dorso del carpo. I piccoli rami, che originano
dalla sua terminazione appiattita, innervano i legamenti e le articola-
zioni del carpo. I rami articolari del nervo interosseo posteriore inner-
vano le articolazioni del carpo, radioulnare distale e alcune articolazioni
intercarpiche e intermetacarpiche. I rami digitali innervano le articola-
zioni metacarpofalangea e interfalangea prossimale.
La porzione distale del nervo si trova in una guaina distinta nella
faccia radiale profonda del quarto comparto dorsale del retinacolo degli
estensori del carpo, dove si posiziona profondamente all’estensore delle
dita e all’estensore del dito indice.
Ramificazioni del ramo superficiale del nervo radiale raggiungono
la mano descrivendo una curva intorno al polso, sopra i tendini dell’ab-
duttore lungo del pollice e dell’estensore breve del pollice, dividendosi
nei nervi digitali dorsali (si veda Fig. 51.31). Creano solitamente ana-
stomosi con i nervi cutaneo posteriore e cutaneo laterale dell’avambrac-
cio sul dorso della mano.
Lesioni del nervo radiale
Può verificarsi una compressione del nervo radiale in diverse sedi del
gomito e dell’avambraccio. Quella situata più prossimalmente si trova
nel tunnel radiale, che inizia dove il ramo profondo del nervo radiale
si trova sopra l’articolazione omeroradiale e termina nel punto in cui
il ramo profondo diventa il nervo interosseo posteriore, in corrispon-
denza del margine distale del muscolo supinatore. A livello della testa
del radio, il nervo può subire una compressione da parte di bande di
tessuto fibroso. Più distalmente, è stato ipotizzato che rami dell’arteria
radiale ricorrente possano comprimere il nervo interosseo posteriore.
Altri siti di compressione sono il margine tendineo della superficie
profonda dell’estensore radiale breve del carpo e il punto in cui il nervo
decorre sotto l’arcata di Frohse e tra i due capi del supinatore. Rara-
mente, il nervo può essere compresso in corrispondenza del margine
distale del supinatore.
I pazienti manifestano una o due sindromi: la sindrome del tunnel
radiale, in cui è presente dolore lungo il margine laterale del gomito e
dell’avambraccio superiore (Roles e Maudsley 1972), o la sindrome del
nervo interosseo posteriore, che si manifesta con debolezza motoria nel
territorio di distribuzione del nervo, che colpisce in modo particolare
l’estensore delle dita e l’estensore ulnare del carpo. Il trattamento di
prima scelta non prevede la chirurgia, ma evitare attività che inducano
dolore, utilizzando appropriati tutori ortopedici rigidi. Nei casi non
responsivi al trattamento conservativo, può essere necessaria la decom-
pressione chirurgica. È essenziale una liberazione completa di tutte le
possibili sedi di compressione.
Il gomito è una sede ben nota di lesioni nervose, soprattutto nei
bambini. La stretta vicinanza all’osso di tutti i principali tronchi nervosi 33
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
li rende vulnerabili. Il nervo ulnare è particolarmente a rischio in caso
di lussazione del gomito, soprattutto quando l’epicondilo mediale è
dislocato nell’articolazione. Tutti e tre i nervi sono a rischio di disloca-
zione nel caso questa articolazione vada incontro a lussazione. I nervi
interosseo posteriore e radiale sono particolarmente a rischio in seguito
a frattura/lussazione di Monteggia. Tutti i nervi possono venire intrap-
polati all’interno di una frattura, per esempio il nervo mediano è spesso
affiancato dall’arteria brachiale in caso di frattura sopracondiloidea. Un
dolore persistente, o in peggioramento, dopo riduzione di una frattura
suggerisce un’imminente ischemia potenzialmente dannosa, un’irrita-
zione continua del nervo o entrambe. I nervi sono a rischio durante
interventi chirurgici o altri interventi di tipo medico, soprattutto nel
caso in cui i normali piani anatomici siano distorti da ematomi, fibrosi
o frammenti ossei.
Plesso lombare e plesso sacrale
I nervi che originano dai plessi lombare e sacrale innervano l’arto infe-
riore (si veda Fig. 76.8). Il plesso lombare si trova nello spessore del
muscolo grande psoas, anteriormente ai processi trasversi delle prime
tre vertebre lombari. Il plesso sacrale si trova nella cavità pelvica, sulla
superficie anteriore del muscolo piriforme, esternamente alla fascia
pelvica, che lo separa dai vasi glutei inferiori e pudendi interni. Il tronco
lombosacrale (rami ventrali del quarto e del quinto nervo lombare)
emerge medialmente al grande psoas sulla parete addominale poste-
riore e si dispone sull’ala del sacro prima di incrociare il margine della
pelvi per unirsi al ramo ventrale del primo nervo sacrale. Contributi al
tronco lombosacrale possono giungere anche dal terzo nervo lombare
(Apaydin 2016).
Lesioni dei plessi lombare e sacrale
La localizzazione profonda e protetta dei plessi fa sì che le lesioni non
siano comuni. Il plesso lombare può essere interessato da patologie
retroperitoneali, mentre il plesso sacrale può essere invaso da neoplasie
pelviche; entrambi possono essere colpiti in caso di reticolosi, interes-
sati da neuromi plessiformi o danneggiati da fratture della colonna
lombare e della regione pelvica, oppure da altre patologie che provo-
cano gravi emorragie retroperitoneali e pelviche. Possono insorgere
lesioni temporanee dopo la gravidanza e il parto, come in caso di parto
complicato con forcipe per macrosomia fetale. La caratteristica più
comune è il dolore, che può essere diffuso. Possono verificarsi lesioni
iatrogene durante l’accesso chirurgico all’addome e alla pelvi, soprat-
tutto in corso di interventi a carico dello spazio retroperitoneale, oltre
che durante l’accesso laterale alla colonna.
Il termine sciatica indica un dolore a livello della regione lombare
e delle anche, che si irradia inferiormente lungo la coscia posteriore fino
alla gamba. È spesso secondario a ernia di un disco intervertebrale, che
comprime il ramo ventrale del quinto nervo lombare o del primo
sacrale. La cosiddetta sindrome del piriforme, che può derivare da una
variante o di un’anomalia del rapporto tra il muscolo piriforme e il
nervo sciatico, può anche provocare dolore alle anche che si irradia
inferiormente lungo il decorso del nervo sciatico. La diagnosi di speci-
fiche lesioni nervose si basa sulla distribuzione e sulle caratteristiche
dei reperti clinici, in associazione a studi elettrofisiologici e/o indagini
RM e TC a sostegno. La presentazione clinica delle lesioni è variabile,
in conseguenza della variabilità anatomica e della sovrapposizione
degli schemi di innervazione. Generalmente, deficit di flessione dell’anca
e di estensione del ginocchio indicano una lesione lombare; deficit di
abduzione dell’anca, flessione del ginocchio, plantiflessione e dorsifles-
sione sono sintomi di lesioni a livello sacrale (Ahmadian et al. 2015).
Plesso lombare
Il plesso lombare è formato dai rami ventrali dei primi tre nervi lombari
e dalla maggior parte del quarto, solitamente insieme a un contributo
del ramo ventrale del dodicesimo nervo toracico (si veda Fig. 61.11). I
rami ventrali lombari decorrono lateralmente nella porzione posteriore
del muscolo grande psoas, anteriormente ai processi trasversi delle
vertebre lombari (Moro et al. 2003, Benglis et al. 2009). Nonostante
esistano molte variazioni, viene qui descritta la configurazione più
34 comune del plesso (Tubbs et al. 2018).
Il ramo ventrale del primo nervo lombare si unisce spesso a una
branca del ramo ventrale del dodicesimo nervo toracico; queste radici
contribuiscono alla formazione dei nervi ileoipogastrico e ileoingui-
nale, che decorrono lateralmente sulla parete addominale posteriore.
Una branca del ramo ventrale del primo nervo lombare si unisce con
una branca del ramo ventrale del secondo nervo lombare per formare
il nervo genitofemorale. I rami ventrali del secondo, del terzo e della
maggior parte del quarto nervo lombare si dividono nelle divisioni
ventrali e dorsali; le divisioni ventrali si uniscono a formare il nervo
otturatorio, mentre la maggior parte delle fibre nervose delle divisioni
dorsali costituisce il nervo femorale. Le restanti fibre del ramo ventrale
del quarto nervo lombare si uniscono al ramo ventrale del quinto nervo
lombare per formare il tronco lombosacrale, che discende per unirsi al
plesso sacrale. Ramificazioni delle divisioni dorsali dei rami ventrali del
secondo e del terzo nervo lombare si uniscono a formare il nervo
cutaneo laterale della coscia. Se presente, il nervo otturatorio accessorio
origina solitamente dai rami ventrali del terzo e del quarto nervo. Il
plesso lombare è vascolarizzato da rami dei vasi lombari che irrorano
il grande psoas.
La divisione dei rami ventrali nelle ramificazioni ventrali e dorsali
non è chiara nei plessi lombare e sacrale come lo è nel plesso brachiale.
Ramificazioni cutanee laterali dei rami ventrali del dodicesimo nervo
toracico e del primo lombare si portano alla cute della regione glutea;
per il resto, questi nervi sono analoghi ai nervi intercostali. Il ramo
ventrale del secondo nervo lombare è più complesso. Fornisce un con-
tributo considerevole ai nervi femorale e otturatorio e possiede anche
un ramo terminale anteriore (il ramo genitale del nervo genitofemo-
rale) e un ramo cutaneo laterale che contribuisce al nervo cutaneo
laterale della coscia e al ramo femorale del nervo genitofemorale. Le
ramificazioni terminali anteriori dei rami ventrali dei nervi lombari dal
terzo al quinto e del primo nervo sacrale sono soppresse, mentre le
corrispondenti ramificazioni dei rami ventrali del secondo e del terzo
nervo sacrale innervano la cute della regione perineale.
Il nervo furcale è un nervo indipendente, con le proprie piccole
radici ventrale e dorsale, che il più delle volte origina lungo il quarto
nervo spinale lombare. I suoi rami forniscono un contributo ai nervi
femorale e otturatorio, che originano dal plesso lombare, e al tronco
lombosacrale (Harshavardhana e Dabke 2014). Il termine “furcale” si
riferisce al suo aspetto a forchetta, dal momento che collega i plessi
lombare e sacrale. Occasionalmente, il nervo furcale origina dal terzo
o dal quinto nervo spinale lombare; in questo caso, il plesso sacrale è
considerato rispettivamente prefissato o postfissato.
Processi infiammatori a carico della parete addominale posteriore,
come un’appendicite retrocecale a destra e ascessi diverticolari a sinistra,
possono interessare i tessuti appena anteriormente al grande psoas,
determinando un’irritazione a carico di uno o più rami del plesso
lombare, con dolore o alterazioni della sensibilità nel territorio di
distribuzione dei nervi interessati, come la cute della coscia, dell’anca
o delle natiche.
Rami terminali del plesso lombare
Rami muscolari
Piccole ramificazioni dei rami ventrali lombari innervano muscoli adia-
centi, come il grande psoas e il quadrato dei lombi (Mahan et al. 2017).
Nervo ileoipogastrico
Il nervo ileoipogastrico origina solitamente dal ramo ventrale del primo
nervo lombare, ma può originare interamente o in parte dal ramo
ventrale del dodicesimo nervo toracico (Klaassen et al. 2011). Emerge
dal margine laterale superiore del grande psoas e incrocia obliqua-
mente, posteriormente al polo inferiore del rene, sulla superficie ante-
riore del quadrato dei lombi. Sopra la cresta iliaca entra nella parte
posteriore del muscolo trasverso dell’addome e decorre anteriormente
tra il trasverso dell’addome e l’obliquo interno dell’addome, che
innerva. Emette un ramo cutaneo laterale che perfora gli obliqui interno
ed esterno dell’addome sopra la cresta iliaca e innerva la cute della
regione glutea posterolaterale. Prosegue in avanti, perfora l’obliquo
interno dell’addome circa 3 cm medialmente e 1 cm inferiormente alla
spina iliaca anteriore superiore (nell’adulto), quindi penetra l’aponeu-
rosi dell’obliquo esterno dell’addome circa 3 cm superiormente e
medialmente all’anello inguinale superficiale per innervare la cute della

regione dell’ipogastrio. Il nervo ileoipogastrico si anastomizza frequen-
temente con il nervo ileoinguinale e, meno frequentemente, con il
nervo sottocostale. I rami motori del nervo ileoipogastrico innervano il
muscolo trasverso dell’addome e obliquo interno dell’addome. I rami
cutanei innervano la regione glutea posterolaterale e la cute della
regione ipogastrica.
Lesioni del nervo ileoipogastrico
Il nervo ileoipogastrico subisce occasionalmente lesioni a causa di inci-
sioni chirurgiche nella regione inguinale destra, per esempio durante
interventi di riparazione di ernie inguinali, appendicectomia laparoto-
mica o posizionamento di trocar nella parete addominale, ma rara-
mente si riscontra una perdita di sensibilità, poiché la cute della regione
ipogastrica è innervata da diverse fonti. La resezione del nervo ileoipo-
gastrico sopra la spina iliaca anteriore superiore può indebolire la
parete posteriore del canale inguinale e predisporre alla formazione di
un’ernia inguinale diretta.
Nervo ileoinguinale
Il nervo ileoinguinale origina di norma dal ramo ventrale del primo
nervo lombare, ma può ricevere un contributo dai rami ventrali del
dodicesimo nervo toracico o del secondo nervo lombare (Klaassen et al.
2011). Emerge dal margine laterale del muscolo grande psoas, insieme
al nervo ileoipogastrico o appena inferiormente a esso, si porta in dire-
zione obliqua sulla superficie anteriore del muscolo quadrato dei lombi
e sulla parte superiore del muscolo iliaco; entra nel muscolo trasverso
dell’addome circa 3 cm medialmente e 4 cm inferiormente alla spina
iliaca anteriore superiore (nell’adulto); in questo punto, è facilmente
raggiungibile per operare un blocco anestetico tronculare. In questa
regione, un ramo può anastomizzarsi con il nervo ileoipogastrico o
laterale della coscia. Più in basso, perfora l’obliquo interno dell’ad-
dome, lo innerva e attraversa la restante parte del canale inguinale
superficialmente al funicolo spermatico o al legamento rotondo dell’u-
tero. Emerge dall’anello inguinale superficiale insieme al funicolo sper-
matico e si divide nei rami cutanei terminali.
Sono state descritte numerose varianti anatomiche (Al-dabbagh
2002, Ndiaye et al. 2007). I nervi ileoinguinale e genitofemorale
possono creare interconnessioni all’interno del canale inguinale; in tal
modo, ognuno innerva in modo variabile la cute dei genitali (Rab et al.
2001, Cesmebasi et al. 2015). Il nervo ileoinguinale può perforare l’a-
poneurosi dell’obliquo esterno dell’addome verso l’anello inguinale
superficiale o dividersi nei rami terminali all’interno del canale ingui-
nale. Può realizzare un tronco comune con il nervo ileoipogastrico fino
al punto centrale del canale inguinale o può essere molto piccolo o
persino assente, nel qual caso il nervo ileoipogastrico e il ramo genitale
del nervo genitofemorale innervano il suo territorio. Raramente, esso
origina come ramo del nervo genitofemorale. Rami motori del nervo
ileoinguinale innervano il muscolo trasverso dell’addome e il muscolo
obliquo interno dell’addome; emette le fibre prima di entrare nella
parte laterale del canale inguinale. I rami sensitivi innervano la cute
della porzione prossimale mediale della coscia e la cute della radice del
pene e della parte prossimale dello scroto nel maschio (nervo scrotale
anteriore) oppure la cute del monte del pube e delle adiacenti grandi
labbra nella femmina (nervo labiale anteriore).
Lesioni del nervo ileoinguinale
Il nervo ileoinguinale può essere lesionato o intrappolato durante inter-
venti di chirurgia inguinale, soprattutto di riparazione di ernie ingui-
nali, con conseguenti alterazioni della sensibilità che comprendono
dolore a carico dei genitali esterni e della parte prossimale mediale della
coscia (Ndiaye et al. 2007).
Nervo genitofemorale
Il nervo genitofemorale origina dai rami ventrali del primo e del
secondo nervo lombare nello spessore del muscolo grande psoas.
Discende obliquamente e anteriormente attraverso il muscolo ed
emerge sulla sua superficie anteriore, più vicino al margine mediale, di
fronte alla terza o quarta vertebra lombare (Moro et al. 2003). Discende
quindi profondamente al peritoneo parietale posteriore che riveste il
grande psoas, incrocia obliquamente e posteriormente l’uretere e si
divide nei rami genitale e femorale; può dividersi in prossimità della
sua origine, così che i suoi rami emergono separatamente dal grande
psoas. Il ramo genitale incrocia il segmento distale dell’arteria iliaca
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
esterna, entra nel canale inguinale attraverso l’anello inguinale pro-
fondo e affianca il funicolo spermatico o il legamento rotondo dell’u-
tero. Esce dall’anello inguinale superficiale, di norma posteriormente al
funicolo spermatico o al legamento rotondo dell’utero, e innerva il
muscolo cremastere e la cute dei genitali esterni. Il ramo femorale
discende lateralmente rispetto all’arteria iliaca esterna, prima di incro-
ciare l’arteria iliaca circonflessa profonda per passare profondamente al
legamento inguinale (occasionalmente, attraverso di esso) (Rab et al.
2001) ed entrare nella guaina femorale lateralmente all’arteria femorale.
Perfora la faccia anteriore della guaina femorale e la fascia lata e innerva
la cute della porzione prossimale del triangolo femorale. Può collegarsi
al nervo cutaneo laterale della coscia e ai rami cutanei anteriori del
nervo femorale. I rami motori del nervo genitofemorale innervano il
muscolo cremastere attraverso il suo ramo genitale. Le fibre sensitive
che viaggiano nel ramo genitale innervano la cute dello scroto nel
maschio e quella del monte del pube e delle grandi labbra nella
femmina; esiste una notevole variabilità e sovrapposizione con la distri-
buzione cutanea del nervo ileoinguinale (Cesmebasi et al. 2015).
Lesioni del nervo genitofemorale
Il ramo genitale del nervo genitofemorale può subire lesioni durante
interventi di riparazione di ernie inguinali (aperti o in laparoscopia),
con conseguente nevralgia (Cesmebasi et al. 2015).
Nervo cutaneo laterale della coscia
Il nervo cutaneo laterale della coscia origina di norma dalle ramifica-
zioni dorsali dei rami ventrali del secondo e del terzo nervo lombare,
ma sono stati descritti contributi variabili dai rami ventrali dei nervi
lombari dal primo al terzo (de Ridder et al. 1999). Il nervo emerge dal
margine posterolaterale del grande psoas e interseca obliquamente l’i-
liaco, decorrendo verso la spina iliaca anteriore superiore. Fornisce fibre
sensitive al peritoneo parietale della fossa iliaca. A destra, il nervo
decorre posterolateralmente al cieco, da cui è separato dalla fascia iliaca
e dal peritoneo; a sinistra, passa posteriormente al tratto inferiore del
colon discendente. Entrambi i nervi decorrono di norma posterior-
mente al legamento inguinale, circa 1-2 cm medialmente alla spina
iliaca anteriore superiore; occasionalmente passano attraverso o, rara-
mente, anteriormente al legamento (Tubbs et al. 2016): è stato descritto
un rivestimento fasciale distinto per questo nervo (Hanna 2017). Occa-
sionalmente, il nervo si dispone anteriormente o superiormente alla
spina iliaca anteriore superiore nel punto in cui entra nella coscia, dove
di norma passa anteriormente o lateralmente al muscolo sartorio, ma
può anche perforare il muscolo. Si divide nei rami anteriore e poste-
riore. Il ramo anteriore diventa superficiale circa 10 cm distalmente alla
spina iliaca anteriore superiore e innerva la cute della parte anteriore e
laterale della coscia, fino al ginocchio. A livello terminale, si collega ai
rami cutanei della divisione anteriore del nervo femorale e al ramo
infrapatellare del nervo safeno, formando il plesso peripatellare. Il ramo
posteriore perfora la fascia lata superiormente rispetto all’anteriore e si
divide per innervare la cute della superficie laterale dal grande trocan-
tere fino a circa metà della coscia. Può inoltre innervare la cute della
regione glutea.
Lesioni del nervo cutaneo laterale della coscia
Il nervo cutaneo laterale della coscia può subire un intrappolamento a
tre livelli del suo decorso: in prossimità della colonna vertebrale; in
cavità addominale, durante il passaggio attraverso la pelvi; nel punto
in cui lascia la pelvi. In quest’ultima sede il nervo è più frequentemente
soggetto a lesioni e si ritiene che l’intrappolamento abbia luogo durante
il passaggio del nervo attraverso o profondamente al legamento ingui-
nale, appena medialmente alla spina iliaca anteriore superiore. L’angolo
assunto dal nervo mentre interseca la cresca iliaca determina vulnera-
bilità alla compressione durante il movimento; per esempio, l’esten-
sione dell’anca può aumentare l’angolo assunto e la tensione del nervo.
La lesione provoca un’alterazione della sensibilità, spesso associata
a dolore e parestesia sulla superficie anterolaterale della coscia (la cosid-
detta meralgia parestesica) nel territorio distale di distribuzione del
nervo. Quest’area non si estende anteriormente oltre la linea mediana,
inferiormente sotto il ginocchio e lateralmente oltre i tendini posteriori
del ginocchio. I sintomi possono essere esacerbati da cinture strette,
abbigliamento a vita stretta o da un recente aumento di peso o gravi-
danza. In casi eccezionali, il ramo posteriore del nervo cutaneo laterale
della coscia, che innerva una sottile striscia dal grande trocantere del 35
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
femore a circa due terzi della distanza dal ginocchio, può essere inte-
ressato separatamente. Questo ramo si stacca dal tronco principale del
nervo, di norma distalmente al legamento inguinale, descrive una curva
in direzione laterale e perfora il muscolo tensore della fascia lata, dove
può restare intrappolato.
Nervo otturatorio accessorio
Talvolta è presente un nervo otturatorio accessorio, più spesso a sinistra
(Turgut et al. 2017). Origina dalle ramificazioni ventrali dei rami ven-
trali del terzo e del quarto nervo lombare, emerge dal margine mediale
del grande psoas, lateralmente al nervo otturatorio, discende lungo il
margine mediale del grande psoas, interseca il ramo superiore del pube
dietro il muscolo pettineo e si ramifica; un ramo penetra la superficie
profonda del muscolo pettineo, un altro innerva l’articolazione dell’anca
e un terzo si collega al ramo anteriore del nervo otturatorio. Talvolta,
il nervo otturatorio accessorio è molto piccolo e innerva solo il muscolo
pettineo. Ogni ramo può essere mancante e possono essere presenti
altri rami; un ulteriore ramo può talvolta innervare il muscolo addut-
tore lungo.
Nervo femorale
Il nervo femorale è il ramo maggiore del plesso lombare; è il nervo del
comparto anteriore della coscia. Possiede rami motori per i muscoli
iliaco, pettineo, sartorio e quadricipite femorale; rami articolari per
l’anca, il ginocchio e il tarso; rami cutanei che innervano la maggior
parte della cute che riveste la parte anteriore della coscia, la porzione
mediale della gamba e del piede e rami per l’arteria femorale (si veda
Fig. 61.11). Origina dalle ramificazioni dorsali (divisioni posteriori)
dei rami ventrali dei nervi lombari dal secondo al quarto (si vedano
Figg. 76.8A, 77.36 e 77.41) e discende attraverso il muscolo grande
psoas, emergendo sul suo margine laterale o profondamente a esso,
circa 4 cm sopra il legamento inguinale (Moore e Stringer 2011). Si
porta quindi tra il grande psoas e l’iliaco profondamente alla fascia
iliaca, disponendosi lateralmente all’arteria e alla guaina femorale.
Durante il suo passaggio dietro il legamento inguinale verso la coscia,
il nervo femorale è suddiviso nelle divisioni anteriore e posteriore
dall’arteria femorale circonflessa laterale. I rami della divisione ante-
riore sono i nervi cutanei femorali intermedio e mediale e il nervo per
il muscolo sartorio. I rami della divisione posteriore sono il nervo
safeno, i rami muscolari per il quadricipite femorale e i rami articolari
per le articolazioni dell’anca e del ginocchio. I rami terminali del nervo
femorale originano nel triangolo femorale circa 2 cm distalmente al
legamento inguinale.
Nervo per il muscolo pettineo
Il nervo per il muscolo pettineo si stacca dalla superficie mediale del
nervo femorale, in prossimità del legamento inguinale. Decorre poste-
riormente alla guaina femorale ed entra nella faccia anteriore del
muscolo.
Nervo cutaneo mediale della coscia
Il nervo cutaneo mediale della coscia si trova inizialmente in posizione
laterale rispetto all’arteria femorale. Interseca anteriormente l’arteria in
corrispondenza dell’apice del triangolo femorale e si divide nei rami
anteriore e posteriore. Prima di dividersi, invia alcune fibre attraverso
la fascia lata a innervare la cute della parte mediale della coscia, in
prossimità della lunga vena safena; un ramo emerge dallo iato safeno,
mentre un altro diventa sottocutaneo a circa metà della coscia. Il ramo
anteriore discende sul muscolo sartorio, perfora la fascia lata oltre la
metà della coscia e si divide in un ramo che innerva la cute fino al lato
mediale del ginocchio e in un altro che decorre lateralmente al primo
e si collega al ramo infrapatellare del nervo safeno. Il ramo posteriore
discende lungo il margine posteriore del muscolo sartorio fino al ginoc-
chio, perfora la fascia lata, si collega al nervo safeno ed emette diversi
rami cutanei, alcuni dei quali raggiungono la superficie mediale della
gamba. Il nervo contribuisce al plesso sartorio (si veda oltre).
Nervo cutaneo intermedio della coscia
Il nervo cutaneo intermedio della coscia perfora solitamente la fascia
lata circa 8 cm sotto al legamento inguinale, come due rami o come
nervo singolo che si divide rapidamente in due. Questi discendono
sulla parte anteriore della coscia, innervando la cute fino al ginocchio
36 e terminando nel plesso peripatellare. Il ramo laterale del nervo cutaneo
intermedio comunica con il ramo femorale del nervo genitofemorale,
frequentemente perforando il sartorio e talvolta innervandolo.
Nervo per il sartorio
Il nervo principale per il sartorio origina dal nervo femorale insieme al
nervo cutaneo intermedio della coscia.
Nervo safeno
Il nervo safeno è il più grande e lungo ramo cutaneo del nervo femorale
e il più lungo nervo del corpo (si vedano Figg. 76.8 e 77.40). Discende
lateralmente all’arteria femorale nel triangolo femorale ed entra nel
canale degli adduttori, dove interseca anteriormente l’arteria per disporsi
medialmente a essa. All’estremità distale del canale, si allontana dall’ar-
teria ed emerge dal rivestimento aponeurotico con il ramo safeno
dell’arteria genicolare discendente. Non appena lascia il canale degli
adduttori, il nervo safeno emette un ramo infrapatellare, che contribu-
isce al plesso peripatellare, e poi perfora la fascia lata tra i tendini dei
muscoli sartorio e gracile, portandosi in posizione sottocutanea per
innervare la cute anteriormente alla rotula. Discende lungo il margine
mediale della tibia con la lunga vena safena e si divide distalmente in
un ramo che prosegue lungo la tibia fino al tarso e un ramo che si porta
anteriormente al tarso per innervare la cute della superficie mediale del
piede, spesso fino all’articolazione metatarsofalangea. Il nervo safeno
si anastomizza con il ramo mediale del nervo peroneo superficiale. In
prossimità della parte centrale della coscia, fornisce un ramo al plesso
sottosartoriale. Il nervo può essere intrappolato nel punto in cui lascia
il canale degli adduttori.
Rami muscolari
I rami muscolari della divisione posteriore del nervo femorale inner-
vano il muscolo quadricipite femorale. Un ramo per il muscolo retto
femorale penetra la sua superficie posteriore prossimale e innerva anche
l’articolazione dell’anca. Un ramo più grande per il muscolo vasto
laterale forma un fascio neurovascolare con il ramo discendente dell’ar-
teria femorale circonflessa laterale nel suo segmento distale e innerva
anche l’articolazione del ginocchio. Un ramo per il muscolo vasto
mediale discende attraverso il tratto prossimale del canale degli addut-
tori, lateralmente al nervo safeno e ai vasi femorali; entra nel muscolo
indicativamente nel suo punto medio, inviando un lungo filamento
articolare in direzione distale lungo il muscolo, fino al ginocchio. Due
o tre rami per il vasto intermedio penetrano la sua superficie anteriore
circa a metà della coscia; un piccolo ramo proveniente da uno di questi
discende attraverso il muscolo per innervare il muscolo geno articolare
e l’articolazione del ginocchio.
Rami vascolari
I rami vascolari del nervo femorale innervano l’arteria femorale e i suoi
rami.
Lesioni del nervo femorale
Lesioni complete o parziali possono verificarsi: durante interventi chi-
rurgici a livello dell’anca, della pelvi o della colonna; successivamente
a cateterizzazione dell’arteria femorale; per un trauma; come risultato
di un ematoma o di una massa retroperitoneale. Le caratteristiche più
evidenti della neuropatia femorale sono l’ipotrofia e la debolezza, che
determinano difficoltà nella deambulazione e una tendenza al cedi-
mento dell’arto. Possono verificarsi dolore e parestesie sulle superfici
anteriore e mediale della coscia, che si estendono lungo la superficie
mediale della gamba nel territorio di distribuzione del ramo safeno del
nervo femorale.
Nervo otturatorio
Il nervo otturatorio è il nervo del comparto mediale della coscia: origina
dalle ramificazioni ventrali dei rami ventrali dei nervi lombari dal
secondo al quarto. Il ramo del terzo nervo è il più grande, mentre quello
del secondo è spesso molto piccolo. Il nervo discende nello spessore
del grande psoas, emergendo dal suo margine posteromediale in pros-
simità della quinta vertebra lombare (Kirchmair et al. 2008). Decorre
posteriormente ai vasi iliaci comuni e lateralmente ai vasi iliaci interni,
discende sulla parete laterale della pelvi unito alla fascia dell’otturatore
e si dispone anterosuperiormente ai vasi otturatori prima di decorrere
nel canale otturatorio ed entrare nella coscia. In prossimità del foro, si
divide nei rami anteriore e posteriore, separati inizialmente da una

parte del muscolo otturatore esterno e, più distalmente, dal muscolo
adduttore breve.
Si afferma che il nervo otturatorio non possiede rami in cavità addo-
minale o pelvica, anche se è stato riportato che invia rami articolari alla
faccia anteriore dell’articolazione sacroiliaca. I suoi rami sensitivi inner-
vano le articolazioni dell’anca e del ginocchio, oltre a una piccola e
variabile porzione di cute sulla parte mediale prossimale della coscia;
i suoi rami motori innervano i muscoli otturatore esterno, adduttore
lungo, adduttore breve, grande adduttore, gracile e, talvolta, pettineo (si
veda Fig. 61.11) (Tubbs et al. 2016).
Ramo anteriore
Il ramo anteriore (si veda Fig. 77.41) lascia la cavità pelvica anterior-
mente all’otturatore esterno e discende anteriormente all’adduttore
breve, dietro il pettineo e l’adduttore lungo. A livello del margine infe-
riore dell’adduttore lungo, comunica con i rami cutaneo mediale e
safeno del nervo femorale, formando un plesso sottosartoriale che
innerva la cute della faccia mediale della coscia. Discende stando al di
sopra dell’arteria femorale, che innerva. In prossimità del forame ottu-
ratorio, il ramo anteriore innerva l’articolazione dell’anca. Posterior-
mente al muscolo pettineo, innerva i muscoli adduttore lungo, gracile,
di norma l’adduttore breve e spesso il pettineo; se presente, si anasto-
mizza con il nervo otturatorio accessorio. Occasionalmente, il ramo
comunicante per i rami cutaneo mediale della coscia e safeno prosegue
come ramo cutaneo per la coscia e la gamba. In questo caso, il nervo
emerge da dietro il margine distale dell’adduttore lungo e discende
lungo il margine posteriore del sartorio fino al ginocchio, dove perfora
la fascia profonda e si collega al nervo safeno per innervare la cute fino
a metà della superficie mediale della gamba.
Plesso nervoso sottosartoriale  Il nervo cutaneo mediale della coscia
forma un plesso sottosartoriale con i rami del nervo safeno e del nervo
otturatorio, profondamente alla fascia lata, a livello del margine infe-
riore del muscolo adduttore lungo. Se il ramo comunicante del nervo
otturatorio è esteso e raggiunge la gamba, il ramo posteriore è piccolo
e termina nel plesso, da cui dà origine ad alcuni piccoli rami cutanei.
Ramo posteriore
Il ramo posteriore perfora anteriormente il muscolo otturatore esterno,
lo innerva e si porta dietro al muscolo adduttore breve; sulla parte
anteriore del grande adduttore si divide in rami per questo muscolo e
per l’adduttore breve, nel caso in cui quest’ultimo non sia innervano
dalla divisione anteriore. Di norma, invia un piccolo ramo articolare
all’articolazione del ginocchio, che perfora distalmente il muscolo
grande adduttore o attraversa la sua apertura insieme all’arteria femo-
rale per accedere alla fossa poplitea. All’interno della fossa poplitea, il
nervo discende al di sopra della arteria poplitea fino alla parte dorsale
del ginocchio, attraversa il suo legamento posteriore e innerva la capsula
articolare. Emette piccoli rami per l’arteria poplitea.
Lesioni del nervo otturatorio
Le lesioni isolate del nervo otturatorio sono rare. Esso, tuttavia, può
subire lesioni insieme ad altri nervi in caso di lesioni retroperitoneali
che si sviluppano in prossimità dell’origine del plesso lombare, a causa
di fratture dell’acetabolo, tumori pelvici, ernia otturatoria, travaglio
prolungato o trauma diretto. Può subire un danno iatrogeno a seguito
di manipolazione, sezione o retrazione durante un intervento chirur-
gico e può restare intrappolato nella fascia che riveste l’adduttore breve.
La compressione del nervo da parte di anse intestinali, erniate a livello
del forame otturatorio, può determinare dolore riferito a livello
dell’anca, della parte mediale della coscia e del ginocchio, il cosiddetto
segno di Howship-Romberg. Una sindrome da compressione nervosa
più distale è stata descritta in atleti con muscoli adduttori di cospicue
dimensioni.
Plesso sacrale
Il plesso sacrale è formato dal tronco lombosacrale, dai rami ventrali
delle vertebre sacrali dalla prima alla terza e da parte del ramo ventrale
del quarto nervo sacrale (la restante parte del ramo ventrale del quarto
nervo sacrale si unisce al plesso coccigeo). La porzione lombare del
tronco lombosacrale contiene parte del ramo ventrale del quarto nervo
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
lombare e tutto il ramo ventrale del quinto nervo lombare; compare
a livello del margine mediale del grande psoas e discende sulla linea
terminale, prima medialmente e poi distalmente, incrociando anterior-
mente all’articolazione sacroiliaca, per unirsi al ramo ventrale del
primo nervo sacrale. La maggior parte dei rami del secondo e del terzo
nervo sacrale converge sulla faccia inferomediale del tronco lombosa-
crale nel grande forame ischiatico e forma il nervo sciatico. Le divisioni
ventrale e dorsale dei nervi non si separano fisicamente l’una dall’altra,
ma le loro fibre restano separate all’interno dei rami; le divisioni ven-
trali e dorsali di tutte le radici impegnate si uniscono nel nervo sciatico.
Le fibre della divisione dorsale proseguono per formare il nervo
peroneo comune, mentre le fibre della divisione ventrale formano il
nervo tibiale. Occasionalmente, il nervo sciatico si divide nei nervi
peroneo e tibiale comune all’interno della pelvi; in questo caso, il
nervo peroneo comune decorre solitamente attraverso il muscolo
piriforme.
Il plesso sacrale si trova contro la parete pelvica posteriore, anterior-
mente al piriforme, posteriormente ai vasi iliaci interni e all’uretere e
posteriormente al colon sigmoideo a sinistra. I vasi glutei superiori
decorrono tra il tronco lombosacrale e il ramo ventrale del primo nervo
sacrale, o tra i rami ventrali del primo e del secondo nervo sacrale,
mentre i vasi glutei inferiori si trovano tra i rami ventrali del primo e
del secondo nervo sacrale o tra il secondo e il terzo.
Il plesso sacrale non è frequentemente interessato da tumori maligni
della pelvi, poiché si trova dietro la relativamente densa fascia presa-
crale, che oppone resistenza alle infiltrazioni maligne, fatta eccezione
per quelle localmente molto avanzate. In questo caso, compare dolore
intrattabile a livello della distribuzione dei rami del plesso, la cui
gestione può essere molto complessa. Il plesso può essere interessato
in corso di reticolosi o affetto da neuroma plessiforme. I rami del plesso
sacrale sono illustrati nella Tabella 77.1.
Rami viscerali e muscolari sacrali
I rami viscerali, i nervi splancnici pelvici, originano dai rami ventrali
dei nervi sacrali dal secondo al quarto e innervano i visceri pelvici.
Diversi rami muscolari originano dal ramo ventrale del quarto nervo
sacrale e innervano la superficie superiore del muscolo elevatore
dell’ano e la parte superiore dello sfintere anale esterno. I rami per
l’elevatore dell’ano entrano nella superficie superiore del muscolo. Il
ramo per lo sfintere anale esterno (denominato anche ramo perineale
del quarto nervo sacrale) raggiunge la fossa ischioanale decorrendo
attraverso il muscolo ischiococcigeo o tra l’ischiococcigeo e l’ileococci-
geo: innerva anche la cute tra l’ano e il coccige.
Nervo gluteo superiore
Il nervo gluteo superiore origina dalle ramificazioni dorsali dei rami
ventrali del quarto e quinto nervo lombare e del primo nervo sacrale.
Affiancato dai vasi glutei superiori, il nervo lascia la cavità pelvica attra-
verso il grande forame ischiatico sopra il muscolo piriforme e si divide
nei rami superiore e inferiore (si veda Fig. 77.39). Il ramo superiore
accompagna il ramo superiore della divisione profonda dell’arteria
glutea superiore per innervare il muscolo gluteo medio e, occasional-
mente, il piccolo gluteo. Il ramo inferiore decorre insieme al ramo
inferiore della divisione profonda dell’arteria glutea superiore attraverso
il muscolo piccolo gluteo, innerva il gluteo medio e il piccolo gluteo e
termina nel tensore della fascia lata.
Nervo gluteo inferiore
Il nervo gluteo inferiore origina dalle ramificazioni dorsali dei rami
ventrali del quinto nervo lombare e del primo e secondo nervo sacrale.
Lascia la cavità pelvica attraverso il grande forame ischiatico sotto il
muscolo piriforme e si divide in rami che penetrano la superficie pro-
fonda del muscolo grande gluteo (si veda Fig. 77.39).
Lesioni dei nervi glutei superiore e inferiore
Lesioni focali dei nervi glutei superiore e inferiore si verificano, di
norma, insieme a quelle del nervo sciatico, del nervo cutaneo posteriore
della coscia e/o del nervo pudendo. Entrambi i nervi glutei sono tutta-
via a rischio di lesioni durante interventi di protesi totali di anca; meno
frequentemente, in seguito a traumi contusivi o errata esecuzione di
iniezioni a livello dei glutei. Lesioni a carico del nervo gluteo superiore
che determinano paralisi del muscolo gluteo medio e del piccolo gluteo
possono dare origine al segno di Trendelenburg, ovvero la pelvi cede 37
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
dal lato ove non è più sostenuta (sul piano coronale), quando si sta in
posizione eretta facendo perno sull’arto affetto. Lesioni del nervo gluteo
inferiore determinano debolezza del muscolo grande gluteo, con diffi-
coltà nell’estensione dell’anca (Kretschmer e Heinen 2015).
Nervo pudendo
Il nervo pudendo origina dalle divisioni ventrali dei rami ventrali del
secondo, terzo e quarto nervo sacrale, appena superiormente al margine
superiore del legamento sacrotuberoso e alle fibre superiori del muscolo
ischiococcigeo (Klink 1953, Sato 1980). Lascia la cavità pelvica attra-
verso il grande forame ischiatico, tra i muscoli piriforme e ischiococci-
geo (si veda Fig. 71.9), entra nella regione glutea e passa dorsalmente
al legamento sacrospinoso, in prossimità della sua inserzione alla spina
ischiatica, dove si dispone medialmente ai vasi pudendi interni. Affianca
l’arteria pudenda interna attraverso il piccolo forame ischiatico, nel
canale pudendo, sulla parete laterale della fossa ischioanale. Nella parte
posteriore del canale, dà origine ai nervi anale inferiore (rettale) e peri-
neale; il nervo dorsale del pene o del clitoride prosegue anteriormente
da questa origine.
Il decorso dei rami del nervo pudendo è parallelo a quello dei vasi
pudendi (si vedano Figg. 74.18 e 75.4). Rami muscolari, che originano
direttamente dal nervo pudendo, innervano i muscoli trasverso super-
ficiale del perineo, bulbospongioso, ischiocavernoso, lo sfintere uretrale
esterno e le porzioni anteriori dello sfintere anale esterno e dell’eleva-
tore dell’ano. Nel maschio, il ramo per il bulbospongioso perfora il
muscolo per innervare il corpo cavernoso del pene; termina nella
mucosa uretrale.
Il nervo pudendo ha una posizione costante sulla spina ischiatica e
può essere sottoposto ad anestesia tronculare mediante infiltrazione
con anestetico locale, con inserzione di un ago attraverso la parete
laterale della vagina, ottenendo così l’anestesia della cute perineale e
anale. È inoltre palpabile sulla spina ischiatica attraverso la parete late-
rale del retto.
Nervo anale inferiore
Il nervo anale inferiore (rettale) decorre nella parete mediale del canale
pudendo, insieme ai vasi anorettali inferiori; oppure, posteriormente
al legamento sacrospinoso, direttamente dal ramo ventrale del quarto
nervo sacrale, passando attraverso il canale pudendo (Maldonado et al.
2015), occasionalmente, esso origina direttamente dal plesso sacrale e
interseca il legamento sacrospinoso oppure si riunisce al nervo
pudendo. Il nervo attraversa la fossa ischioanale per innervare lo sfin-
tere anale esterno, il margine della parte distale del canale anale e la
cute intorno all’ano. Si divide frequentemente nei rami terminali
prima di raggiungere il margine laterale dello sfintere anale esterno. I
suoi rami cutanei, distribuiti sulla circonferenza dell’ano, si sovrap-
pongono alle ramificazioni del ramo perineale del nervo cutaneo
posteriore della coscia e del nervo scrotale o labiale posteriore. Nella
femmina, il nervo anale inferiore può fornire fibre sensitive alla por-
zione distale della vagina.
Nervo perineale
Il nervo perineale è l’ultimo e il più esteso dei rami terminali del nervo
pudendo nel canale pudendo. Decorre anteriormente, inferiormente
all’arteria pudenda interna, affiancando l’arteria perineale, che si divide
nei rami muscolari scrotale posteriore o labiale posteriore. Il nervo
scrotale posteriore o labiale posteriore è solitamente doppio; possiede
rami mediali e laterali, che decorrono sulla membrana perineale e si
portano anteriormente, nella parte laterale del triangolo urogenitale,
insieme ai rami scrotali posteriori o labiali posteriori dell’arteria peri-
neale. Innerva rispettivamente la cute dello scroto o delle grandi labbra,
sovrapponendosi alla distribuzione del ramo perineale del nervo
cutaneo posteriore della coscia e del nervo anale inferiore. Nella
femmina, i rami labiali posteriori forniscono anche fibre sensitive alla
cute della porzione distale della vagina.
Nervo dorsale del pene o del clitoride
Il nervo dorsale del pene o del clitoride decorre anteriormente sopra
l’arteria pudenda interna, lungo il ramo ischiopubico, profondamente
alla membrana perineale. Innerva il corpo cavernoso e accompagna
l’arteria dorsale del pene o del clitoride tra gli strati del legamento
sospensorio del pene o del clitoride. Il nervo dorsale del pene decorre
38 nella porzione dorsale del pene e termina nel glande.
Nervo perforante cutaneo
Il nervo perforante cutaneo origina di norma dalle facce posteriori dei
rami spinali ventrali del secondo e del terzo nervo sacrale. Perfora il
legamento sacrotuberoso, curva intorno al margine inferiore del
muscolo grande gluteo e innerva la cute che riveste la superficie infero-
mediale di questo muscolo. Il nervo può avere origine dal nervo
pudendo o può essere assente, nel qual caso può essere sostituito da
un ramo del nervo cutaneo posteriore della coscia o da una divisione
dei rami ventrali del terzo e quarto, o del quarto e quinto, nervo sacrale.
Nervo per il muscolo quadrato del femore
Il nervo per il muscolo quadrato del femore origina dalle divisioni
ventrali dei rami ventrali dei nervi dal quarto lombare al primo sacrale.
Lascia la cavità pelvica attraverso il grande forame ischiatico inferior-
mente al muscolo piriforme, discende sull’ischio profondamente al
nervo sciatico, al muscolo gastrocnemio (gemelli) e al tendine dell’ot-
turatore interno; innerva il gemello inferiore, il quadrato del femore e
l’articolazione dell’anca.
Nervo per l’otturatore interno
Il nervo per l’otturatore interno origina dalle ramificazioni ventrali dei
rami ventrali del quinto nervo lombare e del primo e secondo nervo
sacrale. Lascia la cavità pelvica attraverso il grande forame sciatico,
inferiormente al muscolo piriforme, emette un ramo per la superficie
posteriore superiore del gemello superiore, interseca la spina ischiatica
lateralmente ai vasi pudendi interni, rientra nella cavità pelvica attra-
verso il piccolo forame ischiatico ed entra nella superficie pelvica del
muscolo otturatore interno.
Nervo cutaneo posteriore della coscia
Il nervo cutaneo posteriore della coscia origina dai rami dorsali del
primo e del secondo e dai rami ventrali del secondo e del terzo ramo
sacrale. Lascia la cavità pelvica attraverso il grande forame ischiatico,
inferiormente al muscolo piriforme, e discende sotto il muscolo grande
gluteo insieme ai vasi glutei inferiori, disponendosi posteriormente o
medialmente al nervo sciatico (si veda Fig. 77.39). Discende sulla parte
dorsale della coscia, superficialmente al capo lungo del bicipite femo-
rale, profondamente alla fascia lata. Perfora la fascia profonda posterior-
mente al ginocchio e affianca la breve vena safena fino a metà polpaccio;
i suoi piccoli rami terminali si collegano al nervo surale. Possiede rami
cutanei, distribuiti alla regione glutea, al perineo, alla parte posteriore
della coscia e alla parte prossimale della gamba posteriore.
Tre o quattro rami glutei (nervo cluneale inferiore) si avvolgono
intorno al margine inferiore del grande gluteo per innervare la cute che
riveste la porzione inferolaterale del muscolo. Il ramo perineale innerva
la cute superomediale della coscia, si piega anteriormente sopra i tendini
posteriori del ginocchio inferiormente alla tuberosità ischiatica, perfora
la fascia lata e decorre nella fascia perineale superficiale fino alla cute
dello scroto o delle labbra. Comunica con i rami anale inferiore (rettale)
e scrotali o labiali posteriori del nervo perineale ed emette numerosi
rami diretti alla cute della parte dorsale e mediale della coscia, alla fossa
poplitea e alla porzione prossimale del dorso della gamba. Uno studio
ha riscontrato la presenza del ramo perineale del nervo cutaneo poste-
riore della coscia in circa metà dei soggetti (Tubbs et al. 2009).
Nervo per il muscolo piriforme
Il nervo per il muscolo piriforme origina solitamente dalle divisioni dorsali
dei rami ventrali del primo e del secondo nervo sacrale (talvolta solo il
secondo) ed entra nella superficie anteriore del muscolo piriforme.
Nervo sciatico
Il nervo sciatico è largo normalmente 2 cm nel suo punto di origine; si
tratta del nervo più grosso del corpo. Decorre nel comparto posteriore
della coscia e innerva la gamba e il piede. Lascia la cavità pelvica attra-
verso il grande forame ischiatico, di solito inferiormente al piriforme, e
discente tra il grande trocantere e la tuberosità ischiatica, lungo il dorso
della coscia, dividendosi nei nervi tibiale e peroneo comune a un livello
variabile prossimalmente al ginocchio (si vedano Figg. 76.8B e 77.42).
Superiormente, si trova profondamente al muscolo grande gluteo, ada-
giandosi pima sulla superficie posteriore dell’ischio, con interposto il
nervo per il muscolo quadrato del femore. Incrocia quindi posterior-
mente i muscoli otturatore interno, gastrocnemio e quadrato del femore,
separato da quest’ultimo dal muscolo otturatore esterno e

dall’articolazione dell’anca. Sul lato mediale è accompagnato dal nervo
cutaneo posteriore della coscia e dall’arteria glutea inferiore. A un livello
più distale, si dispone posteriormente al muscolo grande adduttore ed è
intersecato posteriormente dal capo lungo del muscolo bicipite femorale.
Il suo decorso corrisponde a una linea tracciata da un punto situato
appena medialmente al punto medio tra la tuberosità ischiatica e il
grande trocantere e l’apice della fossa poplitea. Rami articolari originano
prossimalmente e innervano l’articolazione dell’anca attraverso la capsula
posteriore; questi derivano, talvolta, direttamente dal plesso sacrale. Rami
muscolari si distribuiscono ai muscoli bicipite femorale, semitendinoso,
semimembranoso e alla porzione ischiatica del grande adduttore.
Il punto di divisione del nervo sciatico nelle sue componenti tibiale
e peroneo comune è molto variabile: i due grandi nervi sono tenuti
insieme in modo lasso come nervo sciatico e il livello a cui si separano
nella coscia è variabile. La sede comune è in corrispondenza della
giunzione tra il terzo medio e il terzo distale della coscia, in prossimità
dell’apice della fossa poplitea, ma la divisione può avvenire a qualun-
que livello sopra questo punto e, raramente, sotto di esso: le comuni
varianti del nervo sciatico sono state classificate in sei tipi (Beaton e
Anson 1937). Il nervo tibiale origina dalla divisione anteriore del plesso
sacrale, mentre il nervo peroneo comune origina dalla divisione poste-
riore del plesso. La componente mediale (tibiale) innerva i muscoli
posteriori della coscia, compresa la porzione ischiatica del grande
adduttore, ma non il capo breve del bicipite femorale, che è innervato
dalla componente laterale (peroneo comune).
Vascolarizzazione del nervo sciatico  Nella regione glutea, il nervo
sciatico è irrorato dall’arteria glutea inferiore e dall’anastomosi crociata
(arterie circonflesse mediale e laterale del femore, arteria glutea inferiore
e primo ramo perforante dell’arteria profonda del femore) (si veda
Fig. 77.39). In rare occasioni, è vascolarizzato da rami delle arterie
glutea superiore o pudenda interna, che raggiungono il nervo sul lato
mediale. Inferiormente nella coscia, i rami arteriosi derivati dai rami
perforanti dell’arteria profonda del femore, dalla catena anastomotica
tra di essi oppure, occasionalmente, dall’arteria poplitea, entrano nel
nervo dalla sua faccia laterale o anterolaterale (Sunderland 1945). I
numerosi rami arteriosi per il nervo sciatico si anastomizzano l’uno con
l’altro a formare catene arteriose extraneurali e intraneurali (Sunderland
1945, Ugrenovic et al. 2013).
Lesioni del nervo sciatico
Il nervo sciatico innerva i muscoli posteriori della coscia e tutti i muscoli
sotto il ginocchio; ciò significa che una paralisi completa del nervo
sciatico determina paralisi completa del piede e gravi difficoltà nella
deambulazione. Fortunatamente, la paralisi completa del nervo sciatico
è molto rara. Il nervo è soggetto a lesioni in caso di dislocazione poste-
riore dell’anca. Dopo aver lasciato la cavità pelvica, passa inferiormente
al muscolo piriforme o, talvolta, attraverso il muscolo; a questo punto
può essere intrappolato o compresso molto di rado. La sindrome del
piriforme è una patologia controversa, in cui si ritiene che un rapporto
anomalo tra il muscolo piriforme e il nervo sciatico determini dolore
a livello delle natiche e lungo il decorso del nervo sciatico. Una com-
pressione esterna sulle natiche, per esempio in pazienti che giacciono
immobili su una superficie dura per un considerevole periodo tempo-
rale, può lesionare il nervo. Tuttavia, la causa più comune di gravi
lesioni del nervo sciatico (e risultante quindi in una quota rilevante di
richieste di risarcimento da parte dei pazienti) è iatrogena (Dillow et al.
2013). Il nervo può subire un danno iatrogeno a causa di erronea ese-
cuzione di iniezioni nel grande gluteo. In seguito a interventi di protesi
totale di anca, si verifica paralisi del nervo sciatico nell’1% dei casi; la
paralisi può essere indotta da una lesione da taglio o puntura, ustioni
da cemento osseo, trazione con strumenti, manipolazione dell’anca,
estensione accidentale del femore o ematoma circostante il nervo. Per
qualche ragione, verosimilmente anatomica, la componente fibulare
comune del nervo sciatico è, di norma, quella più colpita, con conse-
guente piede cadente e andatura steppante.
Nervo tibiale
Il nervo tibiale, la componente più estesa del nervo sciatico, deriva dalle
ramificazioni ventrali (divisioni anteriori) dei rami ventrali del quarto
e del quinto nervo lombare e dei rami sacrali dal primo al terzo.
Discende lungo la parte posteriore della coscia e la fossa poplitea fino
al margine distale del muscolo popliteo. Si porta quindi anteriormente
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
all’arco del soleo insieme all’arteria poplitea e prosegue nella gamba.
Nella coscia, vi si sovrappongono prossimalmente i muscoli flessori
della gamba, mentre nella fossa poplitea diventa più superficiale e si
trova lateralmente ai vasi poplitei. A livello del ginocchio, il nervo
tibiale diventa superficiale rispetto ai vasi poplitei e incrocia il lato
mediale dell’arteria. Nella fossa poplitea distale, gli si sovrappone la
giunzione dei due capi del muscolo gastrocnemio.
Nella gamba, il nervo tibiale costituisce il nervo del comparto poste-
riore. Discende con i vasi tibiali posteriori per disporsi tra il tallone e il
malleolo mediale (si veda Fig. 78.4). Prossimalmente, si trova profon-
damente ai muscoli soleo e gastrocnemio, ma nel suo terzo distale è
rivestito solo dalla cute e dalle fasce; talvolta, gli si sovrappone il muscolo
flessore lungo dell’alluce. Dapprima disposto medialmente ai vasi tibiali
posteriori, li interseca posteriormente e discende lateralmente a essi fino
al punto in cui si biforca. Per la maggior parte del suo decorso, eccetto
distalmente, dove si unisce alla superficie posteriore della tibia, si trova
sul muscolo tibiale posteriore. Il nervo tibiale termina sotto il retinacolo
dei flessori, dividendosi nei nervi plantari mediale e laterale.
Il nervo tibiale emette rami articolari, muscolari (per i muscoli
gastrocnemio, plantare, soleo, popliteo, tibiale posteriore, flessore
lungo delle dita e flessore lungo dell’alluce), il nervo surale, il nervo
calcaneare mediale e i nervi plantari mediale e laterale.
Rami articolari
I rami articolari per il ginocchio affiancano le arterie genicolari mediali
superiore e inferiore e l’arteria genicolare media; formano un plesso con
un ramo del nervo otturatorio e innervano anche il legamento popliteo
obliquo. I rami che accompagnano le arterie genicolari mediali superiore
e inferiore innervano la parte mediale della capsula. Un ramo del nervo
per il muscolo popliteo (nervo tibiale) innerva la porzione posteriore
dell’articolazione tibiofibulare superiore. Appena prima che il nervo
tibiale si biforchi, emette rami che innervano l’articolazione del tarso.
Rami muscolari
I rami muscolari prossimali originano tra i capi del gastrocnemio e
innervano i muscoli gastrocnemio, plantare, soleo e popliteo. Il nervo
per il muscolo soleo entra nella sua faccia superficiale. Il ramo per il
popliteo discende obliquamente attraverso i vasi poplitei, avvolgendosi
intorno al margine distale del muscolo sulla sua superficie anteriore.
Innerva anche il muscolo tibiale posteriore, l’articolazione tibiofibulare
superiore e la tibia; emette un ramo interosseo, che discende in prossi-
mità del perone per raggiungere l’articolazione tibiofibulare distale.
I rami muscolari della gamba innervano i muscoli soleo (sulla sua
superficie profonda), tibiale posteriore, flessore lungo delle dita e fles-
sore lungo dell’alluce, in modo indipendente o tramite un tronco
comune. Il ramo per il flessore lungo dell’alluce affianca i vasi fibulari.
Nervo surale
Il nervo surale discende tra i capi del muscolo gastrocnemio, perfora la
fascia profonda a livello prossimale nella gamba ed è raggiunto a un
livello variabile dal ramo comunicante surale del nervo peroneo
comune. Alcuni autori chiamano questo ramo nervo cutaneo surale
laterale e chiamano il tronco principale (dal nervo tibiale) nervo
cutaneo surale mediale. Il nervo surale discende lateralmente al tendine
calcaneale, in prossimità della breve vena safena, fino alla regione tra
il malleolo laterale e il calcagno; innerva la cute posteriore e laterale del
terzo distale della gamba. Si porta quindi distalmente al malleolo late-
rale, lungo la superficie laterale del piede e del quinto dito, e innerva
la cute che li riveste. Crea anastomosi con il nervo cutaneo posteriore
della coscia a livello della gamba e con il nervo peroneo superficiale a
livello del dorso del piede.
Il nervo surale è spesso utilizzato come innesto autologo di nervo
periferico, essendo facilmente prelevabile, rapidamente identificabile
ed esclusivamente cutaneo.
Nervo calcaneare mediale
Il nervo calcaneare mediale origina dal nervo tibiale; perfora il retina-
colo dei flessori per innervare la cute del tallone e il lato mediale della
pianta del piede.
Nervo plantare mediale
Il nervo plantare mediale è la più grande divisione terminale del nervo
tibiale; si trova lateralmente all’arteria plantare mediale. Dalla sua 39
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
origine sotto il retinacolo dei flessori, passa profondamente al muscolo
abduttore dell’alluce, quindi compare tra quest’ultimo e il muscolo
flessore breve delle dita, emette un nervo digitale proprio mediale per
l’alluce e si divide in prossimità della base dei metatarsi in tre nervi
digitali plantari comuni (si vedano Figg. 79.20 e 79.25).
I rami cutanei perforano l’aponeurosi plantare tra l’abduttore dell’al-
luce e il flessore breve delle dita per innervare la cute della pianta del
piede. I rami muscolari innervano i muscoli abduttore dell’alluce, fles-
sore breve delle dita, flessore breve dell’alluce e il primo lombricale. I
primi due originano in prossimità dell’origine del nervo ed entrano
nella superficie profonda dei muscoli. Il ramo per il flessore breve
dell’alluce viene dal nervo digitale mediale dell’alluce, mentre quello
per il primo lombricale dal primo nervo digitale plantare comune. I
rami articolari innervano le articolazioni del tarso e dei metatarsi.
Tre nervi digitali plantari comuni passano tra le lamine dell’aponeu-
rosi plantare, ognuno dividendosi in due rami digitali propri. Il primo
innerva i lati adiacenti dell’alluce e del secondo dito; il secondo innerva
i lati adiacenti del secondo e del terzo dito; infine, il terzo innerva i lati
adiacenti del terzo e del quarto dito e si collega al nervo plantare late-
rale. Il primo emette un ramo per il primo lombricale. Ogni nervo
digitale proprio possiede rami cutanei e articolari: in prossimità delle
falangi distali, un ramo dorsale innerva le strutture intorno all’unghia.
L’abduttore dell’alluce, il flessore breve dell’alluce e il primo lombricale
sono innervati dal nervo plantare mediale.
Nervo plantare laterale
Il nervo plantare laterale innerva la cute del quinto dito, la metà laterale
del quarto dito e la maggior parte dei muscoli del piede (si veda
Fig. 79.20). È situato medialmente all’arteria plantare laterale e decorre
anteriormente verso il tubercolo del quinto metatarso. Successivamente,
passa tra i muscoli flessore breve delle dita e flessore accessorio; termina
tra i muscoli flessore breve del piccolo dito e abduttore del piccolo dito
dividendosi nei rami superficiale e profondo. Prima di dividersi, innerva
il flessore accessorio e l’abduttore del piccolo dito ed emette piccoli
rami che perforano l’aponeurosi plantare per innervare la cute della
parte laterale della pianta (si veda Fig. 79.27). Il ramo superficiale si
divide in due nervi digitali plantari comuni: il laterale innerva la parte
laterale del quinto dito, il flessore breve del piccolo dito e i due inte-
rossei nel quarto spazio intermetatarsale; il mediale crea anastomosi
con il terzo ramo digitale plantare comune del nervo plantare mediale
e si divide in due per innervare i lati adiacenti del quarto e del quinto
dito. Il ramo profondo affianca l’arteria plantare laterale profonda-
mente ai tendini flessori e all’adduttore dell’alluce; innerva i lombricali
dal secondo al quarto, l’adduttore dell’alluce e tutti gli interossei (fatta
eccezione per quelli del quarto spazio intermetatarsale). I rami per il
secondo e il terzo lombricale si portano distalmente, profondamente
al capo trasverso del muscolo adduttore dell’alluce, e girano intorno al
suo margine distale per raggiungerli (si veda Video 79.1).
Lesioni del nervo tibiale
Il nervo tibiale è soggetto a lesioni dirette nella fossa poplitea, dove è
disposto superficialmente ai vasi poplitei a livello del ginocchio, o a
compressione in corrispondenza dell’arco tendineo del soleo. Può
subire danni nella sindrome compartimentale che colpisce il comparto
dei flessori profondi del polpaccio. Tutti i nervi del piede sono soggetti
a intrappolamento, che determina classicamente una sensazione di
bruciore nel territorio di distribuzione del nervo. La sindrome del
tunnel tarsale è molto meno comune della sindrome del tunnel carpale.
Il retinacolo dei flessori può comprimere il nervo tibiale o uno dei suoi
rami (nervi plantari mediale e laterale); un intrappolamento a questo
livello è quasi sempre dovuto a lesioni occupanti spazio, come una cisti
gangliare, o a compressione da parte di una banderella di vasi o della
fascia profonda associata al muscolo abduttore dell’alluce. La compres-
sione del primo ramo del nervo laterale plantare (nervo di Baxter) da
parte della fascia profonda che riveste l’abduttore dell’alluce è stata
indicata come possibile causa di dolore cronico del calcagno e di fascite
plantare. (La fascite plantare, spesso indotta da una lesione ripetuta ad
alto impatto a carico del piede, può essere associata a dolore, soprat-
tutto a livello del processo calcaneare mediale, che può essere esacer-
bato da flessione passiva della caviglia o dell’alluce.) Il nervo plantare
mediale può essere compresso a livello del “nodo di Henry”, che è il
punto in cui il tendine del flessore lungo dell’alluce interseca profon-
40 damente il tendine del flessore lungo delle dita per raggiungere il suo
lato mediale a livello della pianta del piede. Può, inoltre, essere com-
presso tra l’abduttore dell’alluce e l’osso navicolare (il cosiddetto piede
del corridore). L’intrappolamento del nervo surale non è di norma
dovuto a compressione da parte di elementi fasciali. L’intrappolamento
del terzo nervo digitale comune nel punto in cui passa profondamente
al legamento intermetatarsale della terza o, meno comunemente, della
seconda plica interdigitale può indurre la formazione di un neuroma
di Morton, probabilmente la più comune forma di intrappolamento di
un nervo a livello del piede.
A seconda del livello della lesione, il danno a carico del nervo tibiale
può determinare debolezza alla flessione del ginocchio, della flessione
plantare, dell’inversione e flessione delle dita, associate a perdita di
sensibilità nella parte laterale inferiore della gamba, a livello del tallone
e della pianta del piede.
Nervo peroneo comune
Il nervo peroneo comune (nervo fibulare comune) è il nervo dei com-
parti anteriore e laterale della gamba. È largo circa la metà del nervo
tibiale e deriva dalle ramificazioni dorsali (posteriori) dei rami ventrali
del quarto e del quinto nervo lombare e del primo e del secondo nervo
sacrale. Discende in direzione obliqua lungo la parte laterale della fossa
poplitea fino alla testa del perone, medialmente al bicipite femorale. Si
dispone tra il tendine del bicipite femorale, a cui è legato da una fascia,
e il capo laterale del muscolo gastrocnemio (si veda Fig. 78.41). Il nervo
passa successivamente nel comparto anterolaterale della gamba attra-
verso una stretta apertura nella fascia che riveste il muscolo tibiale
anteriore. Curva lateralmente al collo del perone, disponendosi sull’osso
profondamente al muscolo peroneo lungo, e si divide nel nervo
peroneo superficiale e nel nervo peroneo profondo; un tronco artico-
lare, che deriva dal nervo peroneo profondo, emette un ramo articolare,
che decorre con l’arteria ricorrente tibiale anteriore, e un ramo prossi-
male per il muscolo tibiale anteriore.
Il nervo peroneo comune innerva la porzione anterolaterale della
capsula articolare del ginocchio, l’articolazione tibiofibulare prossimale
e la cute delle superfici anteriore, posteriore e laterale della parte pros-
simale della gamba. Il nervo peroneo superficiale innerva i muscoli
peroneo lungo e breve e la cute della gamba inferiore prima di dividersi
nei nervi cutanei dorsali mediale e intermedio. Il nervo peroneo pro-
fondo fornisce rami muscolari per il tibiale anteriore, gli estensori lungo
dell’alluce e lungo delle dita e il peroneo terzo; inoltre, un ramo arti-
colare per l’articolazione del tarso prima di dividersi nei rami terminali
laterale e mediale.
Il nervo peroneo comune possiede rami articolari e cutanei e termina
nei nervi peroneo superficiale e peroneo profondo.
Rami articolari
Sono presenti tre rami articolari. Due affiancano le arterie genicolari
laterali superiore e inferiore; possono originare insieme. Il terzo, il ramo
articolare ricorrente, origina in prossimità della terminazione del nervo
peroneo comune. Sale con l’arteria tibiale ricorrente anteriore attraverso
il muscolo tibiale anteriore e innerva la parte anterolaterale della capsula
articolare del ginocchio e l’articolazione tibiofibulare prossimale.
Rami cutanei
I due rami cutanei, spesso originanti da un tronco comune, sono i nervi
comunicanti surale laterale e surale mediale. Il nervo cutaneo surale
laterale (nervo cutaneo laterale del polpaccio) innerva la cute delle
superfici anteriore, posteriore e laterale della gamba prossimale. Il nervo
surale comunicante origina in prossimità della testa del perone e inter-
seca il capo laterale del muscolo gastrocnemio per unirsi al nervo surale.
Può discendere singolarmente fino al tallone.
Lesioni del nervo peroneo comune
Il nervo peroneo comune è relativamente sprovvisto di protezione nel
suo passaggio sulla faccia laterale del collo del perone; in questo punto
è facilmente soggetto a compressione, per esempio da parte di ingessa-
ture o di cisti gangliari. Il nervo può anche essere intrappolato da una
banda fasciale sotto il muscolo peroneo lungo, all’interno del cosiddetto
tunnel fibulare, tra le inserzioni del muscolo peroneo lungo alla testa e
alla diafisi del perone. Lesioni da trazione possono associarsi a lussa-
zioni a carico del comparto laterale del ginocchio, con frequenza mag-
giore in caso di avulsione delle inserzioni distali del bicipite femorale e
dei legamenti che si inseriscono sulla testa del perone, talvolta con

distacco di un piccolo frammento della testa del perone. Il nervo è legato
al tendine del bicipite femorale da una spessa fascia; pertanto, subisce
una trazione in direzione prossimale. Gravi lesioni da trazione possono
provocare lesioni longitudinali che interessano un lungo segmento del
nervo peroneo comune. Lesioni da torsione a seguito di traumi del tarso
(fratture o distorsioni) possono determinare una neuropatia del peroneo
comune; la lesione è trasmessa dal tarso alla gamba prossimale attra-
verso la membrana interossea (Lalezari et al. 2012). I pazienti con questo
tipo di lesioni presentano un piede cadente. L’esame fisico evidenzia
debolezza o paralisi di dorsiflessione del piede, estensione delle dita ed
eversione del piede, mentre l’inversione e la flessione plantare sono
normali. La sensibilità del dorso del piede, compresa quella della prima
plica interdigitale dorsale, è ridotta. I riflessi achillei sono conservati. Dal
momento che il nervo peroneo comune si divide al livello del collo del
perone nei nervi peroneo superficiale e peroneo profondo, lesioni del
nervo a questo livello possono danneggiare sia il tronco principale, sia
i suoi rami. Studi elettrodiagnostici possono facilitare la localizzazione
di una lesione a carico del nervo peroneo comune nella regione del collo
del perone. A questo livello, studi di conduzione nervosa possono
mostrare una riduzione della velocità; l’elettromiografia dimostra la
denervazione dei muscoli innervati dal nervo peroneo comune (come
il tibiale anteriore e il peroneo lungo), mentre i muscoli innervati a un
livello più prossimale (soprattutto il capo breve del bicipite femorale)
sono normali. Una lesione specifica a carico del nervo peroneo superfi-
ciale determina paralisi dell’eversione del piede e perdita di sensibilità
nella parte inferiore laterale della gamba, che si estendono fino al dorso
del piede. Un danno al nervo peroneo profondo determina paralisi della
dorsiflessione e dell’estensione delle dita, con perdita di sensibilità della
prima plica interdigitale.
Nervo peroneo superficiale
Il nervo peroneo superficiale (nervo fibulare superficiale) inizia alla
biforcazione del nervo peroneo comune. Inizialmente si dispone pro-
fondamente al muscolo peroneo lungo, successivamente passa ante-
roinferiormente tra i muscoli peroneo lungo e breve ed estensore lungo
delle dita e perfora la fascia profonda nel terzo distale della gamba (si
veda Fig. 78.41). Si divide in un grande nervo cutaneo dorsale mediale
e in un più piccolo nervo cutaneo dorsale intermedio, posizionato più
lateralmente, di norma dopo aver perforato la fascia, ma talvolta mentre
si trova ancora profondamente alla fascia. Mentre si trova tra i muscoli,
innerva il muscolo peroneo lungo, il muscolo peroneo breve e la cute
della parte inferiore della gamba. Il decorso profondo, ovvero la loca-
lizzazione compartimentale, e la distribuzione periferica alle dita del
nervo peroneo superficiale sono soggetti a notevoli variazioni (si veda
la classificazione di Kosinksi; Kosinski 1926, Solomon et al. 2001).
Rami cutanei
Il nervo cutaneo dorsale mediale passa davanti alla caviglia e si divide
in due rami digitali dorsali; uno di questi innerva il lato mediale dell’al-
luce, mentre gli altri innervano i lati adiacenti del secondo e del terzo
dito. Comunica con i nervi safeno e peroneo profondo. Il più piccolo
ramo intermedio interseca lateralmente il dorso del piede. Si divide nei
rami digitali dorsali, che innervano i lati adiacenti dal terzo al quinto
dito e la cute della faccia laterale della caviglia, dove si anastomizza con
il nervo surale. Entrambi i rami, soprattutto l’intermedio, sono a rischio
durante l’esecuzione di incisioni cutanee per procedure di artroscopia
e durante l’accesso chirurgico al malleolo laterale. Rami del nervo
peroneo superficiale innervano la cute del dorso di tutte le dita, fatta
eccezione per quella laterale del quinto dito (innervata dal nervo surale)
e per i lati adiacenti dell’alluce e del secondo dito (innervati dal ramo
terminale mediale del nervo peroneo profondo). Alcuni rami laterali
del nervo peroneo superficiale sono spesso mancanti e sono sostituiti
da rami del nervo surale.
Nervi peronei accessori
Sono state descritte due varianti del nervo peroneo superficiale, il nervo
peroneo superficiale accessorio e il nervo peroneo profondo accessorio;
entrambi sono probabilmente il risultato di una ramificazione atipica
del nervo principale profondamente alla fascia profonda (si veda oltre).
Lesioni del nervo peroneo superficiale
Una lesione del nervo peroneo superficiale determina debolezza nell’e-
versione del piede e perdita di sensibilità della superficie laterale della
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
gamba, che si estende fino al dorso del piede. Il nervo è soggetto a
intrappolamento nel punto in cui penetra la fascia profonda della
gamba; può essere interessato dalla sindrome compartimentale che
colpisce il comparto laterale della gamba oppure, può subire danni in
seguito a gravi lesioni da inversione della caviglia.
Nervo peroneo profondo
Il nervo peroneo profondo (nervo fibulare profondo) inizia alla bifor-
cazione del nervo peroneo comune, tra il perone e la porzione prossi-
male del muscolo peroneo lungo. Si porta anteriormente in direzione
obliqua, profondamente al muscolo estensore lungo delle dita, fino alla
parte anteriore della membrana interossea e raggiunge l’arteria tibiale
anteriore nel terzo prossimale della gamba. Discende insieme all’arteria
fino al tarso, dove si divide nei rami terminali laterale e mediale.
Durante il suo decorso, il nervo si trova prima lateralmente all’arteria,
poi anteriormente e infine di nuovo lateralmente a livello del tarso.
Rami cutanei e muscolari
Il nervo peroneo profondo invia rami muscolari ai muscoli tibiale
anteriore, estensore lungo dell’alluce, estensore lungo delle dita e
peroneo terzo; un ramo articolare all’articolazione del tarso.
Il ramo terminale laterale incrocia il tarso profondamente all’esten-
sore breve delle dita, subisce un rigonfiamento sotto forma di pseudo-
ganglio e innerva il muscolo estensore breve delle dita. Dal punto di
rigonfiamento, tre piccoli rami interossei innervano le articolazioni del
tarso e metatarsofalangee delle tre dita centrali.
Il ramo terminale mediale decorre distalmente sul dorso del piede,
lateralmente all’arteria dorsale del piede, e crea un’anastomosi con il
ramo mediale del nervo peroneo superficiale nel primo spazio interos-
seo. Si divide in due nervi digitali dorsali, che innervano i lati adiacenti
dell’alluce e del secondo dito. Prima di dividersi, emette un ramo
interosseo, che innerva la prima articolazione metatarsofalangea. Il
nervo peroneo profondo può terminare in tre rami terminali.
Lesioni del nervo peroneo profondo
Lesioni isolate del nervo peroneo profondo possono essere conseguenti a
una sindrome compartimentale che interessa il comparto anteriore della
gamba oppure a una cisti gangliare intraneurale (cisti mucinosa interna
al nervo, che origina dall’articolazione tibiofibulare superiore attraverso il
ramo articolare che affianca l’arteria tibiale ricorrente anteriore [Spinner
et al. 2003]). Il nervo subisce talvolta compressione da parte di osteofiti
nella regione della seconda articolazione tarsometatarsica.
Soggetti con lesioni del nervo peroneo profondo presentano debo-
lezza della dorsiflessione della caviglia e dell’estensione di tutte le dita,
mentre l’eversione del piede è normale. Le alterazioni della sensibilità
sono limitate alla prima plica interdigitale.
Plesso coccigeo
Il plesso coccigeo è formato da un piccolo ramo discendente dal ramo
ventrale del quarto nervo sacrale e dai rami ventrali del quinto nervo
sacrale e del nervo coccigeo. Il ramo ventrale del quinto nervo sacrale
emerge dallo iato sacrale, descrive una curva intorno al margine laterale
del sacro, inferiormente al corno, e perfora inferiormente il muscolo
ischiococcigeo per raggiungere la sua superficie pelvica. Qui è rag-
giunto da un ramo discendente dal ramo ventrale del quarto nervo
sacrale; il piccolo tronco formatosi discende sulla superficie pelvica del
muscolo ischiococcigeo, si unisce al piccolo ramo ventrale del nervo
coccigeo, che emerge dallo iato sacrale, e curva intorno al margine
laterale del coccige, perforando il muscolo ischiococcigeo per raggiun-
gere la pelvi. Il piccolo tronco così formato costituisce il plesso cocci-
geo. Da esso originano i nervi anococcigei, che formano alcuni sottili
filamenti che perforano il legamento sacrotuberoso per innervare la
cute adiacente.
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
Il sistema nervoso autonomo rappresenta la componente viscerale del
sistema nervoso. È costituito da neuroni situati all’interno del SNC e
del SNP coinvolti nel controllo dell’ambiente interno attraverso l’inner-
vazione di ghiandole secretive, del miocardio e della muscolatura liscia. 41
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
Tuttavia, le sue funzioni sono strettamente integrate con quelle del
sistema nervoso somatico.
Le vie efferenti viscerali differiscono dalle loro controparti somati-
che in quanto sono interrotte da sinapsi periferiche, esistendo una
sequenza di almeno due neuroni tra il SNC e la struttura target (si veda
Fig. 24.11). Tali neuroni vengono chiamati, rispettivamente, neuroni
pregangliari e postgangliari. I somi dei neuroni pregangliari sono situati
nei nuclei efferenti viscerali del tronco encefalico e nel corno laterale
del midollo spinale. I loro assoni, in genere finemente mielinizzati,
emergono dal SNC all’interno di determinati nervi cranici e spinali e si
portano in seguito ai gangli periferici dove contraggono sinapsi con i
neuroni postgangliari. Gli assoni dei neuroni postgangliari sono, di
solito, amielinici. I neuroni postgangliari sono più numerosi rispetto a
quelli pregangliari; un singolo neurone pregangliare può mettersi in
contatto sinaptico con 15-20 neuroni postgangliari e ciò è alla base
dell’ampia distribuzione di molti effetti autonomi.
Il sistema nervoso autonomo viene tradizionalmente suddiviso nei
sistemi simpatico e parasimpatico che regolano in modo coordinato
funzioni viscerali e omeostatiche. In generale, l’attività simpatica deter-
mina costrizione delle arterie cutanee (con conseguente aumento
dell’apporto ematico al cuore, ai muscoli e all’encefalo), aumento della
frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, contrazione degli sfinteri
e depressione della peristalsi, effetti che, nel complesso, contribuiscono
a mobilizzare le riserve energetiche dell’organismo necessarie per far
fronte alla richiesta di una maggiore attività. L’attività parasimpatica
comporta una riduzione della frequenza cardiaca e un aumento dell’at-
tività ghiandolare e peristaltica dell’intestino, effetti che possono essere
considerati finalizzati alla conservazione delle riserve energetiche
dell’organismo.
SISTEMA NERVOSO SIMPATICO
Gli assoni simpatici pregangliari originano dai somi di neuroni situati
nel nucleo intermediolaterale (corno laterale) del midollo spinale, dal
primo segmento spinale toracico al secondo lombare (T1-L2) (si veda
Fig. 24.12). Gli assoni simpatici postgangliari originano dai somi di
neuroni situati nel tronco simpatico (paravertebrale) o in un plesso più
periferico. Esistono 10-12 gangli toracici (di solito 11), quattro gangli
lombari e quattro o cinque gangli nella regione sacrale. I gangli simpatici
cervicali sono, di norma, ridotti a tre, dato che vanno incontro a fusione.
Gli assoni pregangliari sono mielinici con diametri di 1,5-4 μm e
rilasciano acetilcolina quale principale neurotrasmettitore. Decorrono
inizialmente con le corrispondenti radici ventrali, dalle quali si staccano
sotto forma di rami comunicanti bianchi per entrare nell’adiacente
ganglio simpatico del tronco simpatico (si veda Fig. 24.13). I loro target
variano; alcuni contraggono sinapsi nel ganglio simpatico in cui
entrano, mentre altri ascendono o discendono lungo il tronco simpa-
tico per stabilire sinapsi rispettivamente all’interno dei gangli cervicali
o di quelli lombari. Gli assoni destinati ai gangli cervicali derivano
principalmente da neuroni pregangliari le cui fibre decorrono nel primo
nervo spinale toracico. Molti degli assoni pregangliari che originano nei
segmenti toracici inferiori (T5-T12) non formano sinapsi a livello locale
ma entrano nella cavità addominale come nervi splancnici toracici.
Questi nervi decorrono attraverso il mediastino posteriore e il dia-
framma per entrare nella cavità addominale e contrarre sinapsi nei
gangli prevertebrali che circondano l’origine delle principali arterie
viscerali che si staccano dall’aorta addominale, per esempio nei gangli
celiaco e mesenterico superiore, oppure attorno alle cellule cromaffini
della midollare del surrene.
Gli assoni dei neuroni postgangliari sono amielinici e, in genere, più
lunghi rispetto a quelli dei neuroni pregangliari, ad eccezione di alcuni
assoni che innervano i visceri pelvici. Gli assoni postgangliari si distri-
buiscono agli organi target in vari modi. Quelli provenienti da un
ganglio del tronco simpatico possono tornare al nervo spinale da cui
ha avuto origine la componente pregangliare sotto forma di rami comu-
nicanti grigi, che, in genere, si uniscono al nervo appena prossimal-
mente al ramo comunicante bianco e, in seguito, si distribuiscono
attraverso i rami spinali dorsale e quello ventrale ai vasi sanguigni, alle
ghiandole sudoripare, ai follicoli piliferi ecc. nel proprio territorio di
innervazione. Le aree di distribuzione segmentale hanno un’estensione
variabile e presentano considerevoli sovrapposizioni; si possono,
42 inoltre, riscontrare differenze nell’entità di innervazione di diversi
sistemi effettori, per esempio vasomotore, sudomotore ecc., da parte di
uno specifico nervo (probabilmente una singola fibra pregangliare
contrae sinapsi con i neuroni postgangliari destinati a un solo sistema
effettore). In alternativa, le fibre postgangliari possono decorrere in un
ramo mediale di un ganglio diretto a particolari visceri, possono inner-
vare i vasi ematici adiacenti oppure accompagnarne il decorso fino alla
loro area di distribuzione periferica. Come descritto in precedenza, tali
fibre possono ascendere o discendere prima di lasciare il tronco simpa-
tico. Molte fibre si distribuiscono lungo le arterie e i dotti sotto forma
di plessi fino a raggiungere effettori distanti; per esempio il nervo caro-
tideo interno, una continuazione del tronco simpatico, emerge dal polo
craniale del ganglio cervicale superiore e accompagna l’arteria carotide
interna attraverso il canale carotico fino a penetrare nella cavità cranica.
Il principale neurotrasmettitore rilasciato dai neuroni simpatici
postgangliari è la noradrenalina (norepinefrina). Il sistema simpatico
presenta una distribuzione molto più ampia rispetto al sistema para-
simpatico: innerva tutte le ghiandole sudoripare, i muscoli erettori dei
peli, le pareti muscolari di molti vasi sanguigni, il cuore, i polmoni e
l’albero respiratorio, i visceri addominopelvici, l’esofago, i muscoli
dell’iride e la muscolatura non striata del tratto urogenitale, delle pal-
pebre e di altri distretti anatomici. Le fibre simpatiche postgangliari che
tornano ai nervi spinali hanno effetti vasocostrittori sui vasi sanguigni,
secretomotori sulle ghiandole sudoripare e motori sui muscoli erettori
dei peli presenti nei rispettivi dermatomeri. La maggior parte se non
tutti i nervi periferici contengono fibre simpatiche postgangliari. Quelle
che raggiungono i visceri sono coinvolte nella vasocostrizione generale,
nella dilatazione di bronchi e bronchioli, nell’inibizione della contra-
zione della muscolatura gastrointestinale ecc.
Tronco simpatico
Il tronco simpatico è un cordone nervoso provvisto di gangli che si
estende lateralmente lungo la colonna vertebrale dalla base del cranio
al coccige. I gangli sono uniti ai nervi spinali da parte di brevi nervi di
connessione, chiamati rami comunicanti bianchi e grigi. Gli assoni
pregangliari si uniscono al tronco simpatico attraverso i rami comuni-
canti bianchi, mentre gli assoni postgangliari lasciano il tronco simpa-
tico come rami comunicanti grigi. Nel torace, il tronco simpatico è
situato anteriormente alle teste delle coste, nell’addome giace anterola-
teralmente ai corpi delle vertebre lombari e nella pelvi è situato ante-
riormente al sacro e medialmente ai fori sacrali anteriori. Anteriormente
al coccige, i due tronchi controlaterali si incontrano in corrispondenza
di un singolo ganglio terminale mediano.
Sistema simpatico cervicale
Nel collo, ogni tronco simpatico è situato posteriormente alla guaina
carotica e anteriormente ai processi trasversi delle vertebre cervicali. Il
tronco simpatico cervicale giace sulla fascia prevertebrale dietro la
guaina carotica e contiene tre gangli interconnessi: i gangli superiore,
medio e inferiore (stellato o cervicotoracico) (si vedano Figg. 35.17 e
35.18). Occasionalmente vi possono essere due o quattro gangli. I
gangli simpatici cervicali inviano rami comunicanti grigi a tutti i nervi
spinali cervicali, senza tuttavia ricevere dagli stessi alcun ramo comuni-
cante bianco. Le loro fibre spinali pregangliari derivano dai rami comu-
nicanti bianchi dei primi cinque nervi spinali toracici (soprattutto dai
primi tre) e ascendono lungo il tronco simpatico per contrarre sinapsi
nei gangli cervicali. Lungo il loro decorso, i rami comunicanti grigi
possono attraversare i muscoli lungo del capo o scaleno anteriore.
Ganglio cervicale superiore
Il ganglio cervicale superiore è il più voluminoso dei tre gangli (si veda
Fig. 35.17). Giace sui processi trasversi della seconda e terza vertebra
cervicale ed è probabilmente formato da quattro gangli fusi tra loro, se
si considera che i suoi rami comunicanti grigi raggiungono i primi
quattro nervi spinali cervicali. L’arteria carotide interna posta nella
fascia carotidea è situata anteriormente al ganglio, e il muscolo lungo
del capo è situato posteriormente. L’estremità inferiore del ganglio è
unito da un tronco di connessione al ganglio cervicale medio. I rami
postgangliari si distribuiscono nel nervo carotideo interno, che ascende
con l’arteria carotide interna nel canale carotico per penetrare nella
cavità cranica, nonché nei rami laterali, mediali e anteriori. Essi

forniscono nervi vasocostrittori e sudomotori alla faccia e al collo, e
innervano il muscolo dilatatore della pupilla, la muscolatura liscia delle
palpebre e il muscolo orbitale.
Rami laterali
I rami laterali del ganglio cervicale superiore corrispondono ai rami
comunicanti grigi che si portano ai primi quattro nervi spinali cervicali
e ad alcuni nervi cranici. Tali rami raggiungono il ganglio inferiore del
vago, il nervo ipoglosso, il bulbo giugulare superiore e il glomo giugu-
lare associato, nonché le meningi nella fossa cranica posteriore. Un
altro ramo, il nervo giugulare, ascende fino alla base del cranio e si
divide in due: una parte si dirige al ganglio glossofaringeo inferiore e
l’altra al ganglio vagale superiore.
Rami mediali
I rami mediali del ganglio cervicale superiore sono i rami laringofarin-
gei e cardiaci. I rami laringofaringei innervano il glomo carotideo e,
lateralmente alla faringe, si uniscono a rami del glossofaringeo e del
vago per formare il plesso faringeo. Un ramo cardiaco origina a partire
da due o più sottili ramificazioni della parte inferiore del ganglio cer-
vicale superiore e occasionalmente riceve un ramuscolo dal tronco
simpatico tra il ganglio cervicale superiore e il ganglio medio. Si ritiene
che contenga solo fibre efferenti, con apporto pregangliare derivante
dai segmenti toracici superiori del midollo spinale, e che sia privo di
fibre dolorifiche provenienti dal cuore. Discende dietro l’arteria carotide
comune, anteriormente al muscolo lungo del collo, e incrocia anterior-
mente l’arteria tiroidea inferiore e il nervo laringeo ricorrente. In
seguito, il decorso dei nervi dei due lati differisce. Il ramo cardiaco
destro decorre in genere posteriormente, ma a volte anteriormente,
all’arteria succlavia e decorre posterolateralmente al tronco brachioce-
falico per unirsi alla parte profonda (dorsale) del plesso cardiaco dietro
l’arco aortico. Presenta altre connessioni simpatiche. A circa metà
altezza del collo, riceve minute ramificazioni dal nervo laringeo esterno.
Inferiormente, è raggiunto da uno o due rami cardiaci vagali. Al suo
ingresso nel torace, riceve un ramuscolo dal nervo laringeo ricorrente.
Alcuni piccoli rami provenienti dal nervo comunicano anche con i rami
tiroidei del ganglio cervicale medio. Il ramo cardiaco sinistro, nel
torace, è situato anteriormente all’arteria carotide comune sinistra e
incrocia anteriormente il lato sinistro dell’arco aortico per raggiungere
la parte superficiale (ventrale) del plesso carotideo. Può discendere a
destra dell’aorta per terminare nella parte profonda (dorsale) del plesso
cardiaco. Comunica con i rami cardiaci dei gangli simpatici cervicali
medio e inferiore e talvolta con i rami cardiaci cervicali inferiori del
nervo vago di sinistra, e forma un plesso sull’aorta ascendente con rami
provenienti da questi nervi misti.
Rami anteriori
I rami anteriori del ganglio cervicale superiore si ramificano in corri-
spondenza delle arterie carotidi comune ed esterna, attorno alle quali
formano un plesso delicato in cui si riscontrano occasionalmente anche
piccoli gangli. Il plesso che circonda l’arteria faciale fornisce un piccolo
ramo al ganglio sottomandibolare; il plesso che avvolge l’arteria menin-
gea media invia un ramo al ganglio otico e un secondo ramo, il nervo
petroso esterno, al ganglio faciale. Molte delle fibre, che decorrono
lungo la carotide esterna e i suoi rami, alla fine se ne allontanano per
raggiungere le ghiandole sudoripare faciali attraverso rami del nervo
trigemino.
Ganglio cervicale medio
Il ganglio cervicale medio è il più piccolo dei tre gangli simpatici cer-
vicali ed è occasionalmente assente, nel qual caso può essere sostituito
da minuscoli gangli presenti nel tronco simpatico o può risultare fuso
con il ganglio superiore. Si trova, in genere, a livello della sesta vertebra
cervicale, anteriormente o appena superiormente all’arteria tiroidea
inferiore, oppure può essere contiguo al ganglio cervicale inferiore.
Probabilmente rappresenta la coalescenza dei gangli del quinto e sesto
segmento cervicale, se si considera che i suoi rami postgangliari si
uniscono al quinto e sesto nervo spinale cervicale (ma talora anche al
quarto e al settimo). È connesso al ganglio cervicale inferiore da due o
più cordoni molto variabili. In genere il cordone posteriore si divide
per racchiudere l’arteria vertebrale, mentre il cordone anteriore piega ad
ansa prima anteriormente e poi al di sotto della porzione prossimale
dell’arteria succlavia, medialmente all’origine del suo ramo toracico
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
interno, e fornisce rami alla stessa. Questo tratto corrisponde all’ansa
succlavia, spesso multipla, situata in stretto contatto con la pleura cer-
vicale e solitamente connessa al nervo frenico e talvolta al nervo vago
(si veda Fig. 35.18).
Il ganglio cervicale medio dà origine a rami tiroidei e al ramo car-
diaco. I rami tiroidei accompagnano l’arteria tiroidea inferiore nel suo
decorso fino alla tiroide. Comunicano con i nervi cardiaco superiore,
laringeo esterno e laringeo ricorrente, e inviano rami alle paratiroidi. Le
fibre destinate a entrambe le ghiandole sono in gran parte vasomotrici,
anche se alcune raggiungono le cellule secretorie. Il ramo cardiaco, il
nervo cardiaco simpatico più grande, origina dal ganglio stesso o più
spesso dal tronco simpatico cranialmente o caudalmente a tale ganglio.
Sul lato destro, discende dietro l’arteria carotide comune e anteriormente
o posteriormente all’arteria succlavia, fino alla trachea, dove riceve alcuni
piccoli rami dal nervo laringeo ricorrente prima di unirsi alla metà destra
della porzione profonda (dorsale) del plesso cardiaco. Nella regione del
collo, si connette ai nervi cardiaco superiore e laringeo ricorrente. A
sinistra, il nervo cardiaco entra nel torace tra le arterie carotide comune
e succlavia di sinistra per unirsi alla metà sinistra della porzione profonda
(dorsale) del plesso cardiaco. Sottili rami provenienti dal ganglio cervi-
cale medio si distribuiscono anche alla trachea e all’esofago.
Ganglio inferiore (cervicotoracico/stellato)
Il ganglio cervicale inferiore (cervicotoracico/stellato) presenta una
forma irregolare ed è molto più voluminoso rispetto al ganglio cervicale
medio (si vedano Figg. 35.18 e 48.16). Probabilmente è formato dalla
fusione dei gangli degli ultimi due segmenti cervicali e del primo tora-
cico, a volte anche del secondo e persino del terzo e del quarto ganglio
toracico. Il primo ganglio toracico può essere separato e in tal caso il
ganglio cervicale superiore è situato al di sopra dello stesso. In corri-
spondenza della giunzione tra collo e torace, il tronco simpatico piega
all’indietro, ragion per cui l’asse lungo del ganglio cervicotoracico
diventa quasi anteroposteriore. Il ganglio giace in corrispondenza o
appena lateralmente al margine laterale del muscolo lungo del collo,
tra la base del processo trasverso della settima vertebra cervicale e il
collo della prima costa (entrambi situati posteriormente). I vasi verte-
brali sono situati anteriormente, e inferiormente il ganglio è separato
dal versante posteriore della pleura cervicale da parte della membrana
sovrapleurica. Il tronco costocervicale dell’arteria succlavia si ramifica
in prossimità del polo inferiore del ganglio e l’arteria intercostale
suprema è posta lateralmente.
Lungo il tronco simpatico può essere presente un piccolo ganglio
vertebrale, anteriormente o anteromedialmente all’origine dell’arteria
vertebrale e subito superiormente all’arteria succlavia. Quando pre-
sente, può fornire l’ansa succlavia. È inoltre unito al ganglio cervicale
inferiore da fibre che racchiudono l’arteria vertebrale ed è, in genere,
considerato una parte distaccata del ganglio cervicale medio o inferiore.
Come il ganglio cervicale medio, può emettere rami comunicanti grigi
diretti al quarto e quinto nervo spinale cervicale. Il ganglio cervicale
inferiore invia rami comunicanti grigi al settimo e ottavo nervo spinale
cervicale e al primo toracico, e dà origine a un ramo cardiaco, a rami
destinati ai vasi vicini e, talvolta, a un ramo diretto al nervo vago.
I rami comunicanti grigi destinati al settimo nervo cervicale variano
da uno a cinque (abitualmente sono due). Spesso si osserva un terzo
ramo che ascende medialmente all’arteria vertebrale davanti al processo
trasverso della settima vertebra cervicale. Si connette al settimo nervo
cervicale e invia un sottile ramo verso l’alto che, attraversato il foro
trasversario della sesta vertebra cervicale ove è accompagnato dai vasi
vertebrali, si unisce al sesto nervo spinale cervicale nel punto in cui
questo emerge dal foro intervertebrale. Un ramo incostante può attra-
versare il foro trasversario della settima vertebra cervicale. I rami grigi
diretti all’ottavo nervo spinale cervicale variano in numero da tre a sei.
Il ramo cardiaco discende dietro l’arteria succlavia e lungo la super-
ficie anteriore della trachea per raggiungere il plesso cardiaco profondo.
Dietro l’arteria si connette al nervo laringeo ricorrente e al ramo car-
diaco del ganglio cervicale medio (quest’ultimo è spesso sostituito da
fini rami del ganglio cervicale inferiore e dell’ansa succlavia).
I rami destinati ai vasi sanguigni formano dei plessi attorno all’arteria
succlavia e ai suoi rami. L’innervazione della succlavia deriva dal ganglio
cervicale inferiore e dall’ansa succlavia e tipicamente si estende fino alla
prima parte dell’arteria ascellare, anche se alcune fibre possono esten-
dersi ulteriormente. Un’estensione del plesso succlavio diretta all’arteria
toracica interna può essere raggiunta da un ramo del nervo frenico. 43
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
All’interno dei fori trasversari e degli spazi intertrasversari, i rami
grigi cervicali formano arcate intersegmentali, comunicando gli uni con
gli altri e con i rami ventrali dei primi cinque o sei nervi spinali cervicali.
Queste arcate accompagnano la seconda porzione dell’arteria vertebrale
e assumono l’aspetto di un lungo nervo noto come nervo vertebrale.
Fini ramuscoli derivanti da questo nervo e dai rami comunicanti grigi
formano il plesso vertebrale sulla superficie dell’arteria vertebrale.
Questo plesso contiene non solo fibre efferenti simpatiche ma anche
fibre sensitivi somatiche provenienti dall’avventizia dell’arteria, con
corpi cellulari situati nei gangli della radice dorsale dei nervi cervicali.
Il nervo vertebrale invia filamenti agli angoli posterolaterali dei dischi
intervertebrali cervicali (Bogduk et al. 1988) e dà origine a rami menin-
gei (nervi senovertebrali) in corrispondenza di ciascun segmento cervi-
cale. Il plesso vertebrale, che contiene alcuni corpi neuronali, continua
nel cranio lungo le arterie vertebrale e basilare e i loro rami, spingendosi
fino all’arteria cerebrale posteriore, dove incontra un plesso formato
dall’arteria carotide interna. Il plesso che avvolge l’arteria tiroidea infe-
riore raggiunge la tiroide e si connette con i nervi laringeo ricorrente e
laringeo esterno, il ramo cardiaco del ganglio cervicale superiore e il
plesso carotideo comune.
Sindrome di Horner  Qualsiasi condizione o lesione che comporti un
danneggiamento del tronco simpatico, nel suo decorso ascendente dal
torace attraverso il collo fino alla faccia, porta alla sindrome di Horner
(sindrome di Bernard-Horner, paralisi oculosimpatica), caratterizzata
da palpebra cadente (ptosi), infossamento del globo oculare
(enoftalmo), fessura palpebrale ristretta, pupilla contratta (miosi),
nonché vasodilatazione e mancanza di risposta sudomotoria allo
stimolo termico (anidrosi) della faccia dal lato affetto. Classicamente,
questa sindrome si osserva in pazienti con carcinomi bronchiali che
hanno invaso il tronco simpatico ed è una complicanza riconosciuta
della simpatectomia cervicale o di una dissezione radicale del collo.
L’avulsione del primo nervo toracico dal midollo spinale può essere
diagnosticata in base allo sviluppo della sindrome dopo lesione chiusa
da trazione del plesso brachiale sopraclavicolare. La sindrome di Horner
congenita è stata riportata in associazione ad agenesia dell’arteria caro-
tide interna ipsilaterale (Fons et al. 2009). Caratteristiche peculiari della
sindrome di Horner congenita comprendono capelli lisci in un solo
lato del capo e anomalie della pigmentazione dell’iride in uno o
entrambi gli occhi (eterocromia dell’iride mono- o bilaterale), in genere
ereditata come tratto autosomico dominante e attribuita a interruzione
della via simpatica postgangliare responsabile di disgenesia neurotropa
dei melanociti dell’iride (Rennie 2011). Connessioni tra il nervo larin-
geo ricorrente, il vago e il simpatico cervicale sono state chiamate in
causa nella sindrome di Horner insorgente quale complicanza della
tiroidectomia.
Sistema simpatico toracico
I tronchi simpatici di destra e di sinistra e i gangli associati (comune-
mente in numero di 11) sono situati posteriormente alla parte costale
della pleura parietale ai due lati della colonna vertebrale. La maggior
parte dei gangli simpatici toracici giace anteriormente alla testa di una
costa; il primo ganglio toracico e il ganglio cervicale inferiore sono fusi
tra loro, mentre gli ultimi due o tre gangli toracici sono spesso situati
lateralmente al corpo della vertebra corrispondente per numero (si veda
Fig. 56.6). Un tumore del solco polmonare superiore (apice del
polmone) può comprimere il ramo ventrale del primo nervo spinale
toracico, il ganglio cervicotoracico o il tronco simpatico (si veda
Fig. 54.2) con conseguente perdita dell’innervazione simpatica desti-
nata al lato ipsilaterale del capo (sindrome di Horner) (Nikolaos et al.
2014) e dolore irradiante al lato mediale dell’avambraccio ipsilaterale
(Bruzzi et al. 2008).
Gli assoni simpatici pregangliari originano dal soma di neuroni
situati nel nucleo intermediolaterale (corno laterale) del midollo
spinale, da T1 a L2. Viaggiano, inizialmente, con la corrispondente
radice ventrale, che abbandonano sotto forma di rami comunicanti
bianchi per entrare nel ganglio simpatico adiacente del tronco simpa-
tico. I loro target variano; alcuni contraggono sinapsi nel ganglio sim-
patico in cui entrano, mentre altri ascendono o discendono lungo il
tronco simpatico per stabilire rapporti sinaptici rispettivamente nei
gangli cervicali o lombari. Molti degli assoni pregangliari che originano
44 nei segmenti spinali toracici inferiori (T5-T12) non formano sinapsi a
livello locale, ma entrano nella cavità addominale come nervi splanc-
nici toracici. Questi nervi attraversano il mediastino posteriore e il
diaframma per entrare nella cavità addominale dove contraggono
sinapsi nei gangli prevertebrali che circondano l’origine delle principali
arterie viscerali che si staccano dall’aorta addominale, per esempio i
gangli celiaco e mesenterico superiore, oppure attorno alle cellule cro-
maffini della midollare del surrene. Gli assoni destinati ai gangli cervi-
cali derivano principalmente da neuroni pregangliari le cui fibre
decorrono nel primo nervo spinale toracico.
Nervo grande splancnico
A ciascun lato, il nervo grande splancnico deriva dai rami mediali dei
gangli toracici dal quinto al nono. Dà origine a rami diretti all’aorta
toracica discendente ed entra nell’addome attraversando le fibre musco-
lari del pilastro ipsilaterale del diaframma, lungo cui discende anteroin-
feriormente. Il tronco principale del nervo entra nel ganglio celiaco in
corrispondenza del suo versante superiore e, in questa sede, la maggior
parte delle fibre pregangliari stabilisce rapporti sinaptici (tranne quelle
destinate alla midollare del surrene).
Nervo piccolo splancnico
A ciascun lato, il nervo piccolo splancnico deriva dai rami mediali del
decimo e undicesimo (o del nono e decimo) ganglio toracico. Entra
nell’addome decorrendo attraverso le fibre più inferiori del pilastro
ipsilaterale del diaframma o al di sotto del legamento arcuato mediale
e, in seguito, decorre lungo il pilastro in direzione anteroinferiore. Il
tronco del nervo si unisce al ganglio aorticorenale e può dare origine a
rami che raggiungono il versante laterale del ganglio celiaco. Occasio-
nalmente si unisce ai nervi grande splancnico e splancnico minimo
formando un unico nervo splancnico.
Nervo splancnico minimo
A ciascun lato, il nervo splancnico minimo deriva dai rami mediali
dell’undicesimo e/o dodicesimo ganglio toracico. Entra nell’addome
medialmente al tronco simpatico, sotto il legamento arcuato mediale
del diaframma, e decorre inferiormente per unirsi al plesso renale. Il
tronco del nervo entra nel ganglio aorticorenale e può dare origine a
rami diretti al versante laterale del ganglio celiaco. Talvolta fa parte del
nervo piccolo splancnico, nel qual caso forma un fascetto che entra nel
plesso renale appena al di sotto del ganglio aorticorenale.
I nervi splancnici toracici mostrano considerevoli variazioni indivi-
duali in termini di origine e distribuzione (Loukas et al. 2010). Per
esempio, il nervo grande splancnico può ricevere un contributo dal
quarto o dal decimo ganglio toracico del tronco simpatico o può ori-
ginare solo dai gangli dal sesto al nono.
Sistema simpatico lombare
La parte lombare di ciascun tronco simpatico contiene, in genere,
quattro gangli situati in corrispondenza dei versanti anterolaterali delle
vertebre lombari lungo il margine mediale del grande psoas (si vedano
Figg. 59.2-59.4) (Murata et al. 2003). Superiormente, è in continuità
con la parte toracica del tronco simpatico, posteriormente al legamento
arcuato mediale. Inferiormente, decorre posteriormente ai vasi iliaci
comuni e si continua con la parte sacrale del tronco simpatico. Sul lato
destro, giace posteriormente alla vena cava inferiore; a sinistra, è situato
posteriormente ai linfonodi aortici laterali. Si trova anteriormente alla
maggior parte dei vasi lombari, sebbene possa decorrere dietro ad
alcune vene lombari.
A ciascun lato, il primo, il secondo e a volte il terzo ramo ventrale
lombare sono connessi alla parte lombare del tronco simpatico attra-
verso i rami comunicanti bianchi. Tutti i rami ventrali lombari sono
raggiunti, in prossimità della loro origine, da rami comunicanti grigi
lunghi e sottili, provenienti dai quattro gangli lombari. La loro organiz-
zazione è irregolare: un singolo ganglio può inviare rami a due o tre
rami ventrali lombari, un singolo ramo ventrale può ricevere rami da
due gangli oppure i rami grigi possono lasciare il tronco simpatico in
corrispondenza dei tratti intergangliari (Murata et al. 2003).
Rami somatici e vascolari
I rami nervosi simpatici accompagnano le arterie lombari lungo i lati
dei corpi vertebrali, medialmente alle arcate fibrose su cui si inserisce
il grande psoas, fornendo l’innervazione simpatica ai territori di

distribuzione segmentale delle arterie lombari. I rami provenienti dai
gangli lombari innervano l’aorta addominale e le arterie iliache comune,
esterna e interna, formando delicati plessi nervosi che si estendono
lungo i vasi. Altri nervi simpatici postgangliari diretti ai vasi e alla cute
viaggiano assieme ai nervi somatici. Per esempio, il nervo femorale
trasporta fibre simpatiche vasocostrittrici all’arteria femorale e ai suoi
rami nella coscia, così come fibre simpatiche nei suoi rami cutanei. Le
fibre postgangliari che decorrono con il nervo otturatore innervano
l’arteria otturatoria e una zona variabile di cute della coscia mediale. La
denervazione simpatica dei vasi dell’arto inferiore può essere ottenuta
mediante rimozione o ablazione dei tre gangli lombari prossimali e dei
tratti interposti del tronco simpatico; questa procedura può essere utile
nel trattamento di alcune varietà di insufficienza vascolare dell’arto
inferiore.
Nervi splancnici lombari
Quattro nervi splancnici lombari decorrono dai gangli come rami
mediali per unirsi ai plessi celiaco, mesenterico inferiore e ipogastrico
superiore (si veda Fig. 59.4). Il primo nervo splancnico, derivante dal
primo ganglio della sezione lombare del tronco simpatico, dà origine
a rami diretti ai plessi celiaco, renale e mesenterico inferiore. Il secondo
nervo splancnico lombare si unisce alla parte inferiore del plesso inter-
mesenterico o mesenterico inferiore. Il terzo nervo splancnico lombare
origina dal terzo o quarto ganglio e si unisce al plesso ipogastrico
superiore. Il quarto nervo splancnico lombare, derivante dall’ultimo
ganglio, si unisce alla parte distale del plesso ipogastrico superiore o ai
nervi ipogastrici. Si noti che i nervi splancnici lombari contribuiscono
ai plessi ipogastrici superiore e inferiore e, di conseguenza, all’innerva-
zione della vescica urinaria, dei vasi deferenti e della prostata, tra le altre
strutture. Una lesione a questi nervi, per esempio durante un intervento
di chirurgia aortoiliaca, può portare a disfunzione sessuale.
Sistema simpatico pelvico
La sezione sacrale del tronco simpatico innerva gli organi e il sistema
vascolare della pelvi. In genere è costituito da quattro o cinque gangli
interconnessi, situati medialmente o anteriormente ai fori sacrali ante-
riori al di sotto della fascia presacrale (Oh et al. 2004) (si veda
Fig. 71.10). Occasionalmente, sono presenti uno o due gangli coccigei.
Il primo ganglio sacrale è quello più voluminoso e i gangli successivi
diventano progressivamente più piccoli (Blaszczyk 1981). Il tronco sim-
patico sacrale è spesso asimmetrico, con gangli fusi o assenti, e frequen-
temente sono presenti comunicazioni trasversali tra i due i lati. Ogni
ganglio invia almeno un ramo comunicante grigio al nervo spinale
adiacente, sebbene siano stati riportati fino a undici di tali rami origi-
nanti da un singolo ganglio (Potts 1925).
Superiormente, la sezione sacrale del tronco simpatico si continua
con la sezione lombare e attraverso questa via discendono fibre pregan-
gliari provenienti dai segmenti distali del midollo lombare. I tronchi di
destra e di sinistra convergono distalmente al ganglio più inferiore e si
uniscono per formare una singola struttura retroperitoneale, il ganglio
impari (ganglio di Walther), che giace a un livello variabile tra l’artico-
lazione sacrococcigea e l’apice del coccige; occasionalmente è pari,
unilaterale o assente (Oh et al. 2004). I rami comunicanti grigi decor-
rono dai gangli ai nervi spinali sacrali e coccigei e non sono presenti
rami comunicanti bianchi. I rami mediali si connettono tra loro attra-
verso la linea mediana e fascetti di sottili ramuscoli derivanti dai primi
due gangli si uniscono al plesso ipogastrico inferiore o al nervo ipoga-
strico. Altri rami formano un plesso attorno all’arteria sacrale mediana.
Gli afferenti nocicettivi provenienti dal perineo e dalle regioni uro-
genitali terminali si portano al ganglio impari ai tronchi parasimpatici
sacrali: il blocco anestetico del ganglio impari può essere impiegato per
trattare il dolore perineale intrattabile trasportato da fibre afferenti
viscerali nei pazienti con tumori pelvici (Toshniwal et al. 2007).
Rami vascolari
Le fibre pregangliari per i vasi destinati alla pelvi e all’arto inferiore
derivano dagli ultimi tre segmenti del midollo spinale toracico e dai
primi due o tre segmenti del midollo spinale lombare. Raggiungono i
gangli toracici inferiori e lombari superiori attraverso rami comunicanti
bianchi e discendono lungo il tronco simpatico per contrarre sinapsi
nei gangli lombari. Le fibre postgangliari decorrono da questi gangli,
attraverso i rami comunicanti grigi, al secondo, terzo e quarto ramo
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
ventrale lombare e in seguito al nervo femorale, che le trasporta all’ar-
teria femorale e ai suoi rami. Alcune fibre discendono attraverso i gangli
lombari per stabilire rapporti sinaptici nei due o tre gangli sacrali
superiori, dai quali gli assoni postgangliari decorrono attraverso i rami
comunicanti grigi fino alle radici del plesso sacrale. Quelli contenuti
nel nervo pudendo e nei nervi glutei superiore e inferiore accompa-
gnano le arterie omonime fino ai tessuti delle regioni glutea e perineale;
alcuni rami possono anche innervare i linfonodi pelvici. Le fibre post-
gangliari che si uniscono al nervo tibiale vengono trasportate all’arteria
poplitea e si distribuiscono, lungo i suoi rami, alla gamba e al piede.
La denervazione simpatica dei vasi dell’arto inferiore viene usata
raramente per il trattamento dell’insufficienza vascolare dell’arto infe-
riore; può essere ottenuta attraverso la rimozione o l’ablazione dei
primi tre gangli simpatici lombari e dei tratti interposti del tronco
simpatico.
Nervi splancnici sacrali
I nervi splancnici decorrono direttamente dai gangli della sezione
sacrale del tronco simpatico al plesso ipogastrico inferiore e, da qui, ai
visceri pelvici; in genere originano dai primi due gangli sacrali.
Innervazione autonoma degli arti
L’innervazione autonoma degli arti è esclusivamente simpatica. L’ap-
porto simpatico pregangliare all’arto superiore deriva da neuroni
situati nel nucleo intermediolaterale dei segmenti del midollo spinale
da T2 a T6/7. Gli assoni pregangliari mielinici decorrono dai nervi
spinali al tronco simpatico toracico attraverso i rami comunicanti
bianchi e ascendono lungo il tronco fino ai gangli cervicali medio e
inferiore (stellato o cervicotoracico), dove contraggono sinapsi. Le fibre
postgangliari amieliniche si distribuiscono attraverso i rami comuni-
canti grigi ai nervi di origine del plesso brachiale; l’innervazione è
particolarmente ricca nella cute palmare della mano e nella cute del
cavo ascellare. I nervi C5 e C6 ricevono rami grigi dal ganglio cervicale
medio; i nervi C7 e C8 ricevono rami grigi dal ganglio cervicale infe-
riore; infine, T1 non solo riceve un ramo grigio dal ganglio cervicale
inferiore, ma invia allo stesso un ramo bianco (si veda Fig. 48.16).
L’interruzione di questo ramo bianco è una delle cause della sindrome
di Horner (Bernard-Horner).
L’apporto simpatico pregangliare all’arto inferiore deriva da neuroni
situati nel nucleo intermediolaterale dei segmenti T10-T12 e L1, L2 del
midollo spinale. Le fibre decorrono nei rami comunicanti bianchi per
raggiungere il tronco simpatico e contraggono sinapsi nei gangli
lombari e sacrali. Le fibre postgangliari decorrono nei rami comunicanti
grigi per entrare nei plessi lombare e sacrale; molte vengono distribuite
alla cute attraverso i rami cutanei dei nervi originanti da questi plessi.
I vasi sanguigni dell’arto inferiore ricevono l’innervazione simpatica
attraverso i nervi periferici adiacenti. Le fibre postgangliari che accom-
pagnano le arterie iliache sono destinate principalmente alla pelvi, ma
possono anche innervare i vasi del segmento prossimale della coscia.
SISTEMA NERVOSO PARASIMPATICO
I neuroni parasimpatici pregangliari sono situati nel nucleo di Edinger-
Westphal e nei nuclei salivatori superiore e inferiore del tronco encefa-
lico (si veda Fig. 28.3), nonché nella sostanza grigia intermedia dei
segmenti sacrali dal secondo al quarto del midollo spinale. I loro
assoni, che sono mielinici, emergono dal SNC all’interno dei nervi
oculomotore, faciale, glossofaringeo e vago e come nervi splancnici
pelvici nei nervi spinali sacrali dal secondo al quarto. I neuroni para-
simpatici pregangliari sono colinergici. I somi dei neuroni parasimpa-
tici postgangliari sono situati perlopiù in posizione distante dal SNC,
in gangli ben individuabili situati in prossimità delle strutture innervate
oppure dispersi nelle pareti dei visceri.
Sezione craniale del sistema parasimpatico
La sezione craniale del sistema parasimpatico contiene quattro piccoli
gangli periferici pari, i gangli ciliare, pterigopalatino, sottomandibolare
e otico, a livello dei quali gli assoni pregangliari stabiliscono i contatti 45
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
sinaptici (questi gangli parasimpatici efferenti sono diversi dai gangli
sensitivi dei nervi trigemino, faciale, glossofaringeo e vago, tutti coin-
volti esclusivamente nella ricezione di impulsi afferenti e contenenti i
corpi cellulari di neuroni sensitivi). I gangli parasimpatici craniali sono
attraversati anche da fibre afferenti, fibre simpatiche postgangliari e, nel
caso del ganglio otico, da fibre efferenti branchiali; tuttavia, nessuna di
queste fibre contrae sinapsi nei gangli. Le fibre parasimpatiche postgan-
gliari sono, in genere, amieliniche e più brevi delle loro controparti nel
sistema nervoso simpatico, dal momento che i gangli dove le fibre
parasimpatiche stabiliscono le sinapsi si trovano all’interno o in vici-
nanza dei visceri che innervano. I neuroni parasimpatici postgangliari
sono colinergici. A livello del capo, le fibre parasimpatiche esercitano
effetti secretomotori sulle ghiandole lacrimale e parotide, sulle ghian-
dole salivari sottomandibolare e sottolinguale e innervano la muscola-
tura liscia intraoculare (sfintere della pupilla e muscolo ciliare).
Ganglio otico
Il ganglio otico è un ganglio di piccole dimensioni (diametro maggiore
di 3-4 mm), di forma ovale, appiattito e di colore grigio-rossastro,
situato appena al di sotto del foro ovale. È un ganglio parasimpatico
periferico correlato topograficamente al nervo mandibolare, ma con-
nesso funzionalmente al nervo glossofaringeo (si veda Fig. 42.11). In
prossimità della sua giunzione con la radice motoria del trigemino, il
nervo mandibolare giace lateralmente al ganglio, il muscolo tensore del
velo palatino è situato medialmente, separando il ganglio dalla parte
cartilaginea della tuba faringotimpanica, e l’arteria meningea media è
situata posteriormente al ganglio. Il ganglio otico circonda, in genere,
l’origine del nervo destinato al muscolo pterigoideo mediale. Ha tre
radici, di cui una motrice parasimpatica, una simpatica e una sensitiva:
solo le fibre parasimpatiche contraggono sinapsi nel ganglio (si veda
Fig. 33.7). Le fibre parasimpatiche originano da corpi cellulari situati
nel nucleo salivatorio inferiore e decorrono nel ramo piccolo petroso
del nervo glossofaringeo. Il nervo piccolo petroso decorre in sede intra-
cranica nella fossa cranica media sulla superficie anteriore della parte
petrosa dell’osso temporale e attraversa il foro ovale, la fessura sfeno-
petrosa o il canale innominato di Arnold (un canale situato nella
grande ala dello sfenoide in vicinanza del foro spinoso), per unirsi al
ganglio otico a livello del quale stabilisce contatti sinaptici. Le fibre
postgangliari decorrono in un ramo comunicante verso il nervo aurico-
lotemporale per raggiungere la parotide. La radice simpatica origina da
un plesso che avvolge l’arteria meningea media. Contiene fibre vaso-
motrici postgangliari derivanti dal ganglio simpatico cervicale supe-
riore, che attraversano il ganglio otico e si uniscono alle fibre
parasimpatiche per raggiungere la parotide attraverso il nervo auricolo-
temporale. Le fibre sensitive provenienti dalla parotide derivano dal
nervo auricolotemporale. Osservazioni cliniche suggeriscono che
nell’uomo la parotide riceva anche fibre parasimpatiche secretomotrici
attraverso la corda del timpano.
Rami
Il ganglio otico è connesso da alcuni rami al nervo della corda del
timpano e al nervo del canale pterigoideo. Questi rami possono formare
una via supplementare attraverso cui le fibre gustative provenienti dai
due terzi anteriori della lingua raggiungono il ganglio genicolato senza
passare attraverso l’orecchio medio: tali fibre non contraggono sinapsi
nel ganglio otico. I rami motori diretti al muscolo tensore del velo
palatino e al tensore del timpano, derivati dal nervo destinato al
muscolo pterigoideo mediale, attraversano il ganglio senza formare
sinapsi (per ulteriori approfondimenti, si veda Senger et al. [2014]).
Ganglio ciliare
Il ganglio ciliare è un ganglio parasimpatico coinvolto nell’innervazione
del muscolo ciliare e dello sfintere della pupilla. È un piccolo rigonfia-
mento appiattito, di colore grigio-rossastro e con diametro di 1-2 mm,
connesso al nervo nasociliare e situato in prossimità dell’apice dell’or-
bita, immerso in tessuto adiposo lasso approssimativamente 1 cm
davanti all’estremità mediale della fessura orbitaria superiore. Giace tra
il nervo otico e il muscolo retto laterale, di solito lateralmente all’arteria
oftalmica. I suoi neuroni, che sono multipolari, sono più grandi di
quelli presenti in un tipico ganglio autonomo; è presente anche un
numero molto piccolo di neuroni più tipici.
Le sue connessioni o radici (motoria, sensitiva e simpatica) entrano
46 o escono dal ganglio posteriormente (si veda Fig. 44.18). Da otto a dieci
sottili ramuscoli, chiamati nervi ciliari brevi, emergono anteriormente
dal ganglio, disposti in due o tre fasci, di cui quello inferiore più grande.
Decorrono in avanti con andamento sinuoso assieme alle arterie ciliari,
al di sopra e al di sotto del nervo otico, e si dividono in 15-20 rami che
perforano la sclera attorno al nervo otico e decorrono in piccoli solchi
sulla superficie interna della sclera. Trasportano fibre parasimpatiche,
simpatiche e sensitive tra il globo oculare e il ganglio ciliare; solo le
fibre parasimpatiche formano sinapsi nel ganglio.
La radice parasimpatica, derivata dal ramo del nervo oculomotore
destinato al muscolo obliquo inferiore, è costituita da fibre pregangliari
provenienti dal nucleo di Edinger-Westphal, che stabiliscono rapporti
sinaptici nel ganglio. Le fibre postgangliari viaggiano nei nervi ciliari
brevi per raggiungere lo sfintere della pupilla e il muscolo ciliare. Più
del 95% di queste fibre innerva il muscolo ciliare, che è di gran lunga
il muscolo di maggior dimensione.
La radice simpatica contiene fibre provenienti dal plesso che avvolge
l’arteria carotide interna all’interno del seno cavernoso. Queste fibre
postgangliari, derivate dal ganglio cervicale superiore, formano un ramo
sottile che entra nell’orbita attraverso la fessura orbitaria superiore
all’interno dell’anello tendineo comune. Le fibre possono raggiungere
direttamente il ganglio o possono unirsi al nervo nasociliare e decorrere
verso il ganglio nella sua radice sensitiva; in ogni caso, attraversano il
ganglio senza formare sinapsi per poi emergere nei nervi ciliari brevi e
distribuirsi ai vasi sanguigni del globo oculare. A volte, le fibre simpa-
tiche che innervano il muscolo dilatatore della pupilla possono viag-
giare nei nervi ciliari brevi (anziché seguire la via più abituale attraverso
il nervo oftalmico, il nervo nasociliare e i nervi ciliari lunghi).
Le fibre sensitive che attraversano il ganglio ciliare derivano dal
nervo nasociliare. Entrano nei nervi ciliari brevi e trasportano informa-
zioni sensitive dalla cornea, dal corpo ciliare e dall’iride.
Ganglio pterigopalatino
Il ganglio pterigopalatino, chiamato colloquialmente “ganglio della
febbre da fieno”, è il più voluminoso dei gangli parasimpatici periferici
ed è ben protetto, trovandosi in profondità nella fossa pterigopalatina.
Appena anteriormente al canale pterigoideo, il ganglio giace al di sotto
e medialmente al foro rotondo e al nervo mascellare e lateralmente al
foro sfenopalatino (si veda Fig. 38.16B). È appiattito e di colore gri-
gio-rossastro e risiede appena al di sotto del nervo mascellare, nel tratto
in cui questo incrocia la fossa pterigopalatina. La maggior parte dei
“rami” del ganglio è connessa allo stesso morfologicamente, ma non
funzionalmente, trattandosi principalmente di rami sensitivi del nervo
mascellare che, di conseguenza, passano attraverso il ganglio senza
stabilire alcuna sinapsi per poi entrare nei rami gangliari del nervo
mascellare.
Il nervo petroso profondo (fibre simpatiche postgangliari) e il nervo
grande petroso (fibre parasimpatiche pregangliari) convergono per
formare il nervo del canale pterigoideo (il nervo Vidiano nel canale
Vidiano). Questo nervo è un importante punto di repere per la parte
petrosa dell’arteria carotide interna e raramente è possibile procedere
alla sua transezione per trattare la rinorrea intrattabile. Il canale pteri-
goideo sbocca nella fossa pterigopalatina, dove il nervo del canale
pterigoideo si unisce al ganglio pterigopalatino posteriormente e le
fibre parasimpatiche stabiliscono sinapsi con i neuroni postgangliari.
Alcune fibre parasimpatiche postgangliari possono unirsi al nervo
mascellare attraverso un ramo gangliare per poi decorrere nei suoi rami
zigomatico e zigomaticotemporale fino alla ghiandola lacrimale; tut-
tavia, si ritiene che la maggior parte delle fibre raggiunga la ghiandola
attraverso rami orbitari. Si pensa che l’innervazione parasimpatica
della parte preoculare dell’arteria centrale della retina derivi principal-
mente dal ganglio pterigopalatino e sia di natura vasodilatatrice. Anche
fibre secretomotrici pregangliari di origine incerta viaggiano nel nervo
del canale pterigoideo e contraggono sinapsi nel ganglio pterigopala-
tino: le fibre postgangliari si distribuiscono alle ghiandole mucose
palatine, faringee e nasali attraverso i rami palatino e nasale del nervo
mascellare.
Fibre simpatiche postgangliari attraversano il ganglio senza con-
trarre sinapsi. Originano nel ganglio cervicale superiore e decorrono
attraverso il plesso carotideo interno e il nervo petroso profondo per
entrare nel ganglio pterigopalatino all’interno del nervo del canale
pterigoideo: innervano i vasi sanguigni e il muscolo orbitale. Anche le
fibre sensitive generali destinate alla distribuzione attraverso i rami
orbitario, nasopalatino, alveolare superiore, palatino e faringeo della

divisione mascellare del trigemino decorrono attraverso il ganglio senza
formare sinapsi.
Rami orbitari del ganglio pterigopalatino
Diversi rami orbitari originano dorsalmente dal ganglio pterigopalatino
ed entrano nell’orbita attraverso la fessura orbitaria inferiore. I rami
lasciano l’orbita attraverso il seno etmoidale posteriore. Forti evidenze
sperimentali derivate da studi su animali dimostrano che i rami para-
simpatici postgangliari passano direttamente alla ghiandola lacrimale,
all’arteria oftalmica e alla coroide.
Riflesso della lacrimazione La ghiandola lacrimale è innervata da
fibre parasimpatiche postgangliari secretomotrici derivanti dal ganglio
pterigopalatino. Raggiungono la ghiandola attraverso i rami zigomatico
e lacrimale del nervo mascellare o direttamente dal ganglio stesso
(Ruskell 2004). Le fibre simpatiche postgangliari originanti dal ganglio
cervicale superiore innervano la ghiandola lacrimale e possono essere
coinvolte nella regolazione del flusso sanguigno e nella modulazione
della secrezione ghiandolare (Dartt 2009). Il riflesso di lacrimazione
produce un aumento significativo del volume lacrimale ed è evocato da
stimoli termici, meccanici o chimici dei nocicettori polimodali presenti
nella congiuntiva e nella cornea (Situ e Simpson 2010). Il braccio affe-
rente del riflesso coinvolge rami del nervo oftalmico, con un contributo
supplementare da parte del nervo infraorbitario se è coinvolta la con-
giuntiva della palpebra inferiore. Gli afferenti corneali che viaggiano in
questi nervi terminano nel nucleo del tratto spinale del nervo trigemino:
studi sperimentali di tracciamento di tale tratto, negli animali, hanno
suggerito che la transizione tra i sottonuclei caudale e interpolare del
trigemino costituisca un’importante area che proietta ai neuroni para-
simpatici pregangliari situati in vicinanza o all’interno del nucleo sali-
vatorio superiore e al nucleo del faciale, entrambe regioni coinvolte nel
braccio efferente del riflesso di ammiccamento (Meng e Kurose 2013).
Il meccanismo nervoso per il controllo e il mantenimento della produ-
zione basale di lacrime è meno chiaro. La lacrimazione può anche
verificarsi in risposta a stimoli emotivi, in assenza di qualsiasi irritazione
delle strutture oculari, nel qual caso può essere accompagnata da alte-
razioni nei muscoli mimici del viso, vocalizzazioni e singhiozzi
(Gračanin et al. 2014): si ritiene che la lacrimazione emotiva sia mediata
da proiezioni limbiche dirette al nucleo salivatorio superiore.
Ganglio sottomandibolare
Il ganglio sottomandibolare è un piccolo corpo fusiforme, situato sulla
parte superiore del muscolo ioglosso, superiormente alla parte pro-
fonda della ghiandola sottomandibolare e inferiormente al nervo lin-
guale, al quale è connesso da diversi sottili ramuscoli. Il ramuscolo
posteriore corrisponde alla radice parasimpatica motoria che trasporta
fibre pregangliari dal nucleo salivatorio superiore nel tronco encefalico
attraverso il nervo faciale, la corda del timpano e il nervo linguale fino
al ganglio, dove contrae le sinapsi. Cinque o sei rami secretomotori
postgangliari provenienti dal ganglio innervano la ghiandola sottoman-
dibolare e il relativo dotto, nonché le ghiandole sottolinguali e linguali
anteriori, viaggiando attraverso i filamenti anteriori che connettono la
ghiandola sottomandibolare al nervo linguale oppure lungo i vasi san-
guigni adiacenti fino alle strutture target. Nello stroma del connettivo
interlobulare delle ghiandole sottomandibolari dell’uomo, in vicinanza
delle cellule parenchimali salivari e dei vasi sanguigni, sono stati
descritti corpi cellulari di neuroni e piccoli gangli (Tosios et al. 2010).
La radice simpatica deriva dal plesso che avvolge l’arteria faciale ed è
costituita da fibre postgangliari derivanti dal ganglio cervicale superiore
che attraversano il ganglio sottomandibolare senza formare sinapsi.
Queste fibre esercitano effetti vasomotori sui vasi sanguigni delle ghian-
dole sottomandibolare e sottolinguale. Attraverso il ganglio possono
passare anche fibre sensitive derivate dal nervo linguale.
Componenti parasimpatiche del nervo vago
Gli assoni parasimpatici pregangliari destinati ai visceri del torace viag-
giano nei rami polmonare, cardiaco ed esofageo del nervo vago (si veda
Fig. 56.7) e formano sinapsi in minuscoli gangli situati nelle pareti dei
visceri target. Gli assoni che decorrono nei rami cardiaci si uniscono ai
plessi cardiaci e contraggono sinapsi in gangli distribuiti su entrambi
gli atri, il setto interatriale e il tessuto subepicardico perinodale: quando
stimolati, determinano di norma un rallentamento del ciclo cardiaco e
costrizione delle arterie coronarie, sebbene una stimolazione di basso
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
livello possa indurre un aumento della frequenza cardiaca. I rami pol-
monari contengono assoni che formano sinapsi in gangli dei plessi
polmonari: hanno effetti motori (broncocostrittori) sulla muscolatura
circolare non striata dei bronchi e dei bronchioli, nonché effetti secre-
tomotori sulle ghiandole mucose dell’epitelio respiratorio.
I neuroni parasimpatici che innervano i visceri nell’addome e nella
pelvi risiedono nel nucleo dorsale del vago o nella sostanza grigia
intermediolaterale del secondo, terzo e quarto segmento sacrale del
midollo spinale. Il vago fornisce l’innervazione parasimpatica pregan-
gliare ai visceri addominali fino alla porzione distale del colon tra-
sverso, ovvero innerva gli organi derivati dalle porzioni cefalica e
intermedia dell’intestino primitivo. Le strutture derivate dalla porzione
posteriore dell’intestino primitivo sono innervate da fibre parasimpati-
che che viaggiano attraverso i nervi splancnici pelvici; la sovrapposi-
zione tra questi due apporti è variabile. I tronchi vagali derivano dal
plesso esofageo ed entrano nell’addome attraverso lo iato esofageo, in
stretto rapporto con le pareti anteriore e posteriore della porzione
addominale dell’esofago (si veda Fig. 56.6). Il tronco vagale anteriore
deriva prevalentemente dal vago di sinistra e il tronco vagale posteriore
dal vago di destra. I nervi si distribuiscono direttamente alla porzione
addominale dell’esofago e allo stomaco. Il tronco vagale anteriore dà
origine a un ramo epatico, che innerva il fegato, i suoi vasi sanguigni,
la cistifellea e i dotti biliari, nonché altre strutture situate nel margine
libero del piccolo omento (legamento epatoduodenale). Il tronco
vagale posteriore fornisce rami al plesso celiaco e queste fibre costitui-
scono spesso la percentuale maggiore delle fibre che contribuiscono al
plesso. Originano direttamente dal tronco vagale posteriore e dal suo
ramo gastrico, e decorrono al di sotto del peritoneo, profondamente
alla parete posteriore della porzione superiore della borsa omentale,
per raggiungere il plesso celiaco. Contraggono sinapsi con neuroni
postgangliari situati nei plessi mienterico (di Auerbach) e sottomucoso
(di Meissner) situati nella parete dei visceri cavi.
Nervi splancnici pelvici
I nervi splancnici pelvici (nervi erigendi) viaggiano nei rami ventrali del
secondo, terzo e quarto nervo spinale sacrale. Abbandonano i nervi in
corrispondenza della loro uscita dai fori sacrali anteriori e decorrono
nel tessuto presacrale sotto forma di una fine rete di rami che si distri-
buiscono a tre destinazioni principali. La maggior parte passa antero-
lateralmente nel plesso ipogastrico inferiore (si veda più avanti). Alcuni
si uniscono ai nervi ipogastrici e ascendono portandosi al di fuori della
pelvi fino a raggiungere il plesso ipogastrico superiore, a partire dal
quale si distribuiscono accompagnando il decorso dei rami dell’arteria
mesenterica inferiore. Un piccolo numero decorre superolateralmente
nella fascia presacrale, lungo la linea terminale anteriormente ai vasi
iliaci di sinistra, e passa direttamente nel tessuto del retroperitoneo
verso il colon sigmoide e il colon discendente. I nervi splancnici pelvici
esercitano effetti motori sulla muscolatura liscia delle strutture derivate
dalla porzione posteriore dell’intestino primitivo e sulla parete della
vescica urinaria, effetti vasodilatatori sui tessuti erettili del pene e del
clitoride ed effetti secretomotori sulle strutture derivate dall’intestino
posteriore primitivo.
Uno studio sperimentale sull’espressione differenziale di fattori di
trascrizione in embrioni di topo ha suggerito che i pool toracici e sacrali
di neuroni pregangliari condividano un’identità simpatica comune e
che l’innervazione autonoma sacrale debba pertanto essere considerata
di natura simpatica (Espinosa-Medina et al. 2016). Questa interpreta-
zione controversa è però stata messa in discussione (Horn 2018).
PLESSI AUTONOMI
Il sistema nervoso autonomo nel torace è costituito dai tronchi simpa-
tici di destra e di sinistra, dai nervi vaghi di destra e di sinistra, nonché
dai plessi cardiaco, esofageo e polmonare (si vedano Figg. 56.6 e 56.7).
L’innervazione autonoma destinata ai visceri addominali e pelvici è
assicurata dalla porzione addominopelvica del tronco simpatico e dai
nervi splancnici grande, piccolo e minimo (simpatici), nonché dai nervi
vaghi e dai nervi splancnici pelvici (parasimpatici).
I somi dei neuroni simpatici pregangliari sono situati nella sostanza
grigia intermediolaterale (lamina VII) dei segmenti toracolombari del 47
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
midollo spinale; quelli destinati alla muscolatura liscia della parete
dei visceri cavi attraversa perlopiù il tronco simpatico senza formare
sinapsi e contrae rapporti sinaptici nei gangli prevertebrali (celiaco,
mesenterico e pelvico). Le fibre simpatiche postgangliari accompa-
gnano il decorso dei rami del tronco celiaco e delle arterie mesenteri-
che per distribuirsi a tre target principali: i gangli mienterici e
sottomucosi (determinando inibizione), i vasi sanguigni (inducendo
vasocostrizione) e i muscoli sfinteri (inducendone la contrazione). I
somi neuronali da cui originano gli assoni parasimpatici pregangliari
si trovano nel nucleo dorsale del vago nel midollo allungato e nei
segmenti sacrali del midollo spinale dal secondo al quarto. I loro target
principali nella parete dei visceri cavi sono i neuroni enterici del plesso
mienterico. Il nervo vago svolge un ruolo importante nella propul-
sione esofagea, nella secrezione acida gastrica e nello svuotamento
dello stomaco, nella contrazione della cistifellea e nella secrezione del
pancreas esocrino. I nervi splancnici pelvici innervano il colon distale
e il retto.
Esistono numerose interconnessioni tra i plessi e i gangli, in parti-
colare nei plessi principali che circondano l’aorta addominale; di con-
seguenza, la presente descrizione rappresenta una semplificazione
basata sul contributo “principale” a ciascun organo (si veda Fig. 59.2).
Plessi toracici
Plesso cardiaco
Il plesso cardiaco presenta una componente superficiale situata infe-
riormente all’arco aortico, tra quest’ultimo e il tronco polmonare, e
una parte profonda situata tra l’arco aortico e la biforcazione della
trachea (si veda Fig. 57.27). Il plesso presenta estensioni coronariche,
polmonari, atriali e aortiche. La parte superficiale (ventrale) è formata
dal ramo cardiaco del ganglio simpatico cervicale superiore di sinistra
e dai due rami cardiaci cervicali del nervo vago di sinistra. La parte
profonda (dorsale) è formata dai rami cardiaci dei gangli simpatici
toracici superiori, nonché da quelli del vago e del nervo laringeo ricor-
rente. Gli unici nervi cardiaci che non si uniscono a tale porzione sono
quelli che raggiungono la parte superficiale del plesso. I rami originanti
dal plesso cardiaco formano successivamente i plessi coronarici e
atriali destro e sinistro.
Plesso polmonare
Il sistema nervoso autonomo (mediante innervazione assonale diretta
o attraverso i neurotrasmettitori circolanti) controlla molti aspetti della
funzione delle vie aeree, tra cui la regolazione del tono della muscola-
tura liscia delle vie aeree, la secrezione di muco da parte delle ghiandole
sottomucose e delle cellule caliciformi dell’epitelio di superficie, la
permeabilità vascolare e il flusso ematico (Belvisi 2002). La trachea e i
bronchi sono innervati da rami dei nervi vaghi, dai nervi laringei ricor-
renti e dai tronchi del simpatico attraverso i plessi polmonari anteriore
e posteriore. I plessi sono interconnessi e risiedono anteriormente e
posteriormente alle strutture della radice e dell’ilo dei polmoni (si
vedano Figg. 56.6, 56.7 e 57.27). Il plesso posteriore fornisce la maggior
parte dell’innervazione autonoma al polmone ed è formato da circa 12
(8-18) rami originanti dal nervo vago (Weijs et al. 2015) e da rami
cardiaci derivanti dai gangli simpatici toracici dal secondo al quinto (o
sesto). Il più piccolo plesso anteriore è formato da 3 (2-4) rami del vago
e dai nervi cardiaci del simpatico cervicale attraverso le parti superficiale
e profonda del plesso cardiaco. I rami dei nervi laringei ricorrenti
formano un plesso sulla parete posteriore membranosa della trachea;
il plesso innerva principalmente la trachea e le parti prossimali dei
bronchi principali, con rami diretti all’esofago.
I nervi parasimpatici pregangliari efferenti originanti dal vago
formano sinapsi in piccoli gangli situati nelle pareti dell’albero trache-
obronchiale, agendo probabilmente come siti di integrazione e/o
modulazione dell’input proveniente da nervi estrinseci o permettendo
il controllo locale di alcuni aspetti della funzione delle vie aeree attra-
verso meccanismi riflessi locali. L’innervazione contrattile predomi-
nante della muscolatura liscia delle vie aeree è di natura parasimpatica
colinergica, mentre l’innervazione predominante broncodilatazione è
di natura non colinergica (nervi parasimpatici contenenti sintetasi
dell’ossido nitrico e peptide intestinale vasoattivo). Questi nervi para-
simpatici sono anatomicamente e fisiologicamente distinti l’uno dall’al-
48 tro e regolati in modo diverso tramite meccanismi riflessi. La
stimolazione dei nervi colinergici comporta anche la secrezione di
muco e vasodilatazione bronchiale. I nervi simpatici adrenergici svol-
gono un ruolo minimo, se non nullo, nella regolazione diretta del tono
della muscolatura liscia delle vie aeree dell’uomo, anche se possono
controllare la costrizione dei vasi ematici tracheobronchiali. La nora-
drenalina (norepinefrina) circolante può indurre broncodilatazione
attraverso l’attivazione di recettori β-adrenergici situati nelle vie aeree.
Afferenti extrapolmonari possono modulare la regolazione mediata dal
sistema nervoso del tono della muscolatura liscia della via aeree
(Canning e Fischer 2001). L’innervazione vagale è coinvolta nel riflesso
della tosse, nella produzione di muco e nel controllo del diametro
bronchiale; la transezione accidentale dei nervi vagali polmonari
durante l’esofagectomia può essere correlata all’alta incidenza di pol-
monite postoperatoria e di complicanze polmonari che si osservano in
seguito a esofagectomia (Weijs et al. 2017); è pertanto desiderabile la
preservazione dei rami polmonari vagali (Weijs et al. 2016).
Plesso esofageo
Il plesso esofageo circonda l’esofago inferiormente al livello dell’ilo dei
polmoni (si veda Fig. 56.6). Gli assoni parasimpatici pregangliari deri-
vanti dal vago e dal nervo laringeo ricorrente si portano a gangli presenti
nella parete esofagea, direttamente oppure attraverso il plesso esofageo,
ed esercitano effetti motori sulla muscolatura liscia della porzione infe-
riore dell’esofago ed effetti secretomotori sulle ghiandole mucose pre-
senti nella mucosa esofagea. Gli assoni vasomotori simpatici originano
dai segmenti toracici dal primo al sesto (a volte meno) del midollo
spinale. Quelli che originano dai segmenti più superiori del midollo
spinale contraggono spesso sinapsi nei gangli simpatici cervicali medio
e inferiore; i loro assoni postgangliari esercitano effetti vasomotori sui
vasi delle porzioni cervicale e toracica superiore dell’esofago. Gli assoni
pregangliari che derivano dal quinto o sesto segmento del midollo
spinale toracico si portano direttamene al plesso esofageo o al ganglio
celiaco, dove formano sinapsi; gli assoni postgangliari innervano i vasi
dell’esofago distale.
Plessi e gangli autonomi addominopelvici
I plessi autonomi addominopelvici presentano una certa variabilità e
sono spesso fusi o strettamente intercorrelati. La descrizione che segue
si riferisce alle loro caratteristiche principali (si vedano Figg. 59.3, 59.4
e 73.8).
Plesso celiaco
Il plesso celiaco è situato a livello della dodicesima vertebra toracica e
della prima lombare. È una fitta rete che riunisce i gangli celiaci e cir-
conda il tronco celiaco e la parte prossimale dell’arteria mesenterica
superiore. È situato posteriormente allo stomaco e alla borsa omentale
e anteriormente ai pilastri del diaframma e alla parte iniziale dell’aorta
addominale; giace medialmente ai surreni. Il plesso e i gangli ricevono
i nervi grande e piccolo splancnico e rami derivanti dai tronchi vagali.
Il plesso è in continuità con piccoli rami lungo le arterie adiacenti ed
è connesso ai plessi frenico, splenico, epatico, mesenterico superiore,
surrenale, renale e ovarico/testicolare. Le fibre afferenti viscerali nel
plesso celiaco trasportano stimoli dolorifici e altre sensazioni dai visceri
addominali prossimali. Talora si esegue l’anestesia o l’ablazione di
questi nervi (blocco del plesso celiaco) al fine di trattare il dolore cli-
nicamente intrattabile dovuto a disturbi pancreatici.
Gangli celiaco e aorticorenale
I gangli celiaci sono masse nervose irregolari, che misurano approssi-
mativamente 2 cm in larghezza, situati tra l’origine del tronco celiaco
e l’arteria mesenterica superiore, medialmente ai surreni e anterior-
mente ai pilastri del diaframma (Zhang et al. 2006). Variano in numero,
dimensioni, forma e sede precisa; sono spesso due, uno a ciascun lato.
Il ganglio di destra è frequentemente situato posteriormente alla vena
cava inferiore, mentre quello di sinistra giace spesso posteriormente
all’origine dell’arteria splenica. Il nervo grande splancnico ipsilaterale
si unisce alla parte superiore di ciascun ganglio, e il nervo piccolo
splancnico alla parte inferiore. La parte più inferiore di ciascun ganglio
forma in genere una suddivisione distinta, il ganglio aorticorenale, che
riceve il nervo piccolo splancnico ipsilaterale e dà origine alla maggior
parte del plesso renale.

Plesso frenico
Il plesso frenico è un’estensione periarteriosa del plesso celiaco attorno
all’arteria frenica inferiore, in posizione adiacente al pilastro destro del
diaframma (Rusu 2006). Contiene uno o due gangli frenici ed è un
tronco nervoso definito che connette il plesso celiaco e il nervo frenico:
il ganglio frenico è probabilmente simpatico (Tubbs et al. 2008). Il
plesso frenico fornisce rami ai surreni e al diaframma.
Plesso e ganglio mesenterico superiore
Il plesso mesenterico superiore giace nel tessuto connettivo preaortico
posteriormente al pancreas, attorno all’origine dell’arteria mesenterica
superiore. Rappresenta la continuazione inferiore del plesso celiaco e
include rami derivanti dal tronco vagale posteriore e dal plesso celiaco.
I suoi rami accompagnano l’arteria mesenterica superiore e i suoi rami.
Il ganglio mesenterico superiore è situato superiormente nel plesso, in
genere al di sopra dell’origine dell’arteria mesenterica superiore.
Plesso intermesenterico
Come altre parti del plesso autonomo aortico addominale, il plesso
intermesenterico non è una struttura discreta, ma fa parte di un plesso
nervoso periarterioso continuo connesso ai plessi ovarico/testicolare,
mesenterico inferiore, iliaco e ipogastrico superiore. Giace sulle super-
fici laterale e anteriore dell’aorta, tra le origini delle arterie mesenteriche
superiore e inferiore, ed è costituito da numerose fibre nervose sottili e
interconnesse, nonché da alcuni gangli in continuità superiormente con
il plesso mesenterico superiore e inferiormente con il plesso ipogastrico
superiore. Non è stato ben caratterizzato, ma riceve rami parasimpatici
e simpatici dal plesso celiaco e ulteriori contributi simpatici dal primo
e secondo nervo splancnico lombare.
Plesso mesenterico inferiore
Il plesso mesenterico inferiore giace attorno all’origine dell’arteria
mesenterica inferiore e si distribuisce lungo i suoi rami. È formato
prevalentemente dal plesso aortico, integrato da fibre simpatiche pro-
venienti dal primo e secondo nervo splancnico lombare e da fibre
parasimpatiche pelviche ascendenti originanti dal plesso ipogastrico
inferiore (attraverso i nervi ipogastrici e il plesso ipogastrico superiore).
L’interruzione del solo plesso mesenterico inferiore raramente causa
disturbi clinicamente significativi della funzione autonoma.
Plesso ipogastrico superiore
Il plesso ipogastrico superiore giace anteriormente alla biforcazione
dell’aorta, alla vena iliaca comune di sinistra, ai vasi sacrali mediani, al
corpo della quinta vertebra lombare e al promontorio del sacro, e tra
le arterie iliache comuni. È situato nel connettivo extraperitoneale
lungo la linea mediana, estendendosi leggermente a sinistra. Le dimen-
sioni del plesso e i suoi nervi costituenti variano; l’aspetto varia da una
disposizione a reticolo a una struttura a banda, a uno o due tronchi
nervosi distinti (Paraskevas et al. 2008). L’attacco mediale del mesoco-
lon sigmoide e il limite superiore del mesoretto sono situati anterior-
mente alla parte distale del plesso, dal quale sono separati da un sottile
strato di tessuto connettivo lasso. Il plesso è formato da rami prove-
nienti da tre strutture principali: il plesso aortico addominale (simpa-
tico e parasimpatico), i nervi splancnici lombari (simpatici) e i nervi
splancnici pelvici (parasimpatici), che ascendono dal plesso ipogastrico
inferiore attraverso i nervi ipogastrici di destra e di sinistra (Kraima et al.
2015). Il plesso è, inoltre, attraversato da fibre sensitive viscerali. I nervi
ipogastrici sono situati nel tessuto connettivo lasso appena posterola-
teralmente al mesoretto prossimale e decorrono lungo la linea termi-
nale medialmente ai vasi iliaci interni. Il plesso ipogastrico superiore
invia rami al plesso mesenterico inferiore e ai plessi nervosi ureterico,
ovarico/testicolare e iliaco comune; altri piccoli rami piegano brusca-
mente in avanti nel mesoretto prossimale per decorrere assieme all’ar-
teria anorettale superiore.
Plesso ipogastrico inferiore
Il plesso ipogastrico inferiore giace nel sottile strato di tessuto connet-
tivo extraperitoneale sulla parete laterale della pelvi, anterolateralmente
al mesoretto. I vasi iliaci interni e gli attacchi del muscolo elevatore
dell’ano e dell’otturatore interno sono situati lateralmente, mentre l’ar-
teria vescicale superiore e la parte occlusa dell’arteria ombelicale si
trovano superiormente. Nel maschio, il plesso ipogastrico inferiore
giace posterolateralmente, a ciascun lato delle ghiandole seminali, della
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
prostata e del fondo della vescica urinaria: il punto in cui il vaso defe-
rente incrocia l’uretere fornisce una guida approssimativa al limite supe-
riore del plesso (Mauroy et al. 2003). Il margine prossimale del plesso
giace al di sotto del peritoneo del cavo rettovescicale ed è in contatto
con la superficie laterale del fondo della vescica urinaria. Il margine
anteriore raggiunge il versante posteriore della prostata; a livello del suo
limite inferiore, i nervi cavernosi del pene si portano in avanti per rag-
giungere la superficie posterolaterale della prostata (si veda Fig. 73.5).
Nella femmina, ogni plesso è situato lateralmente alla cervice uterina,
al fornice vaginale e al fondo della vescica urinaria, spesso estendendosi
nel legamento largo dell’utero; il limite prossimale del plesso corri-
sponde approssimativamente al livello dove l’arteria uterina incrocia
l’uretere (Azaïs et al. 2013).
Il plesso ipogastrico inferiore è formato principalmente da rami
splancnici pelvici (parasimpatici) e splancnici sacrali (simpatici); un
più piccolo contributo deriva da fibre simpatiche (originanti dai gangli
lombari inferiori) che discendono nel plesso dal plesso ipogastrico
superiore attraverso i nervi ipogastrici. Dà origine a una complessa rete
di piccoli rami pelvici che innervano i visceri pelvici direttamente o
indirettamente attraverso plessi periarteriosi. I rami del plesso ipoga-
strico inferiore innervano il deferente, le ghiandole seminali, la pro-
stata, le ghiandole bulbouretrali e il pene nel maschio, l’ovaio, le tube
uterine, l’utero, la cervice e la vagina nella femmina, nonché la vescica
urinaria e la parte distale dell’uretere in entrambi i sessi. Il plesso svolge
un ruolo chiave nella continenza e nella funzione sessuale.
Nervi ipogastrici
I nervi ipogastrici sono in genere fasci nervosi pari, sebbene possano
anche essere costituiti da ramuscoli multipli. Contengono fibre simpa-
tiche (perlopiù discendenti dal plesso ipogastrico superiore) e fibre
parasimpatiche (ascendenti dal plesso ipogastrico inferiore). A ciascun
lato, i nervi decorrono tra i plessi ipogastrico superiore e inferiore,
posteriormente alla fascia presacrale, medialmente ai vasi iliaci interni
e lateralmente ai fori sacrali anteriori.
Altri plessi e gangli autonomi
Per i visceri addominopelvici, sono stati descritti altri plessi, come i
plessi epatico e ovarico/testicolare. Ciascun plesso tende a situarsi
attorno al ramo arterioso principale diretto all’omonimo organo, riceve
fibre sia simpatiche che parasimpatiche da uno o più plessi autonomi
principali e contiene almeno un ganglio. Per esempio, i gangli auto-
nomi che innervano il testicolo si trovano attorno all’origine delle
arterie testicolari dall’aorta addominale e presentano connessione con
i plessi renale e intermesenterico, così come con il primo e secondo
nervo splancnico lombare (Motoc et al. 2010).
SISTEMA NERVOSO ENTERICO
Le pareti dei visceri cavi sono densamente innervate dal sistema nervoso
enterico (controllo intrinseco) e dal sistema nervoso autonomo (con-
trollo estrinseco). Quest’ultimo non è essenziale per la funzione, come
evidenziato dalla presenza di attività intestinale dopo trapianto della
parte estrinsecamente denervata del tratto gastrointestinale. Per contro,
le neuropatie che interessano il sistema nervoso enterico, come la malat-
tia di Hirschsprung, sono potenzialmente fatali. Per una descrizione
dettagliata del sistema nervoso enterico, si veda Furness et al. (2014).
Innervazione intrinseca
L’innervazione intrinseca del tratto gastrointestinale deriva da neuroni
enterici distribuiti lungo tutta la sua parete in migliaia di piccoli gangli,
ciascuno costituito da corpi cellulari neuronali supportati da cellule
gliali enteriche; si stima che esistano da 200 a 600 milioni di neuroni
nel sistema nervoso enterico dell’uomo. I neuroni enterici derivano da
cellule della cresta neurale e innervano i visceri cavi dall’esofago all’ano,
oltre che il pancreas e i dotti biliari.
La maggior parte dei neuroni enterici nella parete del tratto gastroin-
testinale si trova in due plessi provvisti di gangli (si veda Fig. 59.9).
Quello più esteso è il plesso mienterico (di Auerbach), costituito da
una rete di fibre nervose e piccoli gangli situati tra gli strati circolare e
longitudinale della muscularis esterna. Si estende senza soluzione di 49
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
continuità dall’esofago all’ano. Il plesso sottomucoso (di Meissner)
presenta una componente esterna e una interna ed è presente lungo
tutto l’intestino, mentre è assente o appena accennato nell’esofago e
nello stomaco (Nagy e Goldstein 2017). Plessi nervosi di interconnes-
sione, privi di gangli, si trovano a vari livelli nella parete del tratto
gastrointestinale, anche nella lamina propria (plesso mucoso), all’inter-
faccia tra sottomucosa e muscularis esterna, tra gli strati circolare e
longitudinale della muscolatura liscia (parte priva di gangli del plesso
mienterico), nonché all’interno della sierosa.
I singoli neuroni enterici possono agire in diversi modi: come nervi
afferenti (sensitivi) che rispondono a stimoli meccanici e chimici; come
nervi efferenti (motori) che innervano le cellule epiteliali (influenzando
l’assorbimento, la secrezione e /o il rilascio di ormoni), la muscolatura
liscia (effetti eccitatori o inibitori), le arteriole (vasocostrizione o vaso-
dilatazione) e il tessuto linfoide; oppure come interneuroni che tra-
smettono e integrano i segnali. Nel complesso, sono coinvolti in una
gerarchia di riflessi enterici che comprendono riflessi locali all’interno
della parete dei visceri cavi, riflessi mediati da gangli prevertebrali e
riflessi mediati dal sistema nervoso centrale (asse intestino-encefalo).
Le funzioni dei neuroni enterici possono essere ulteriormente modulate
da fattori ambientali locali, per esempio dalla glia enterica, dal micro-
biota intestinale e dallo stato di nutrizione, nonché da fattori generali
relativi all’ospite, come il sistema immunitario, uno stato di stress e di
malattia (Brierley e Linden 2014). Gli stati patologici si manifestano
con secrezione anomala, ridotto assorbimento, disturbi della motilità
gastrointestinale e dolore.
Bibliografia
Ahmadian A, Abel N, Dakwar E 2015 Injuries to the nerves of the abdom-
inopelvic region. In: Tubbs RS, Rizk E, Shoja MM et al (eds) Nerves
and Nerve Injuries: Volume 2: Pain, Treatment, Injury, Disease and
Future Directions. Elsevier Science; Ch. 35, pp. 545–55.
Al-dabbagh AK 2002 Anatomical variations of the inguinal nerves and
risks of injury in 110 hernia repairs. Surg Radiol Anat 24:102–7.
Apaydin N 2016 Lumbosacral plexus. In: Tubbs RS, Shoja MM, Loukas M
(eds) Bergman’s Comprehensive Encyclopedia of Human Anatomical
Variation. Hoboken: John Wiley & Sons; Ch. 92, pp. 1114–19.
Aronson AE, Bless DM 2009 Clinical Voice Disorders, 4th ed. New York:
Thieme.
Azaïs H, Collinet P, Delmas V et al 2013 Uterosacral ligament and hypo-
gastric nerve anatomical relationship. Application to deep endometri-
otic nodules surgery. Gynecol Obstet Fertil 41:179–83.
Barnes G, Liang J, Hall S et al 2001 Development of the Fallopian canal in
humans – a morphologic and radiologic study. Otol Neurotol
22:931–7.
Beaton LE, Anson BJ 1937 The relationship of the sciatic nerve and of its
subdivisions to the piriformis muscle. Anat Rec 70:1–5.
Belvisi MG 2002 Overview of the innervation of the lung. Curr Opin
Pharmacol 2:211–15.
Benglis DM, Vanni S, Levi AD 2009 An anatomical study of the lumbosa-
cral plexus as related to the minimally invasive transpsoas approach to
the lumbar spine. J Neurosurg Spine 10:139–44.
Benninger B, McNeil J 2010 Transitional nerve: a new and original classifi-
cation of a peripheral nerve supported by the nature of the accessory
nerve (CN XI). Neurol Res Int 2010(2):476018:1–15.
Bielefeldt K, Gebhart GF 2013 Visceral pain: basic mechanisms. In:
McMahon SB, Koltzenburg M, Tracey I et al (eds) Wall and Melzack’s
Textbook of Pain, 6th ed. Philadelphia: Elsevier, Saunders; Ch. 51, pp.
703–17.
Blaszczyk B 1981 Variation of ganglia of the pelvic segment of the sympa-
thetic trunk in human fetuses. Folia Morphol (Warsz) 39:313–26.
Blitzer A, Brin MF, Ramig LO 2009 Neurologic Disorders of the Larynx,
2nd ed. New York: Thieme.
Bogduk N, Windsor M, Inglis A 1988 The innervation of the cervical inter-
vertebral discs. Spine 13:2–8.
Bridger MW, Farkashidy J 1980 The distribution of neuroglia and
Schwann cells in the 8th nerve of man. J Laryngol Otol 94:1353–62.
Brierley SM, Linden DR 2014 Neuroplasticity and dysfunction after gastro-
intestinal inflammation. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 11:611–27.
Brown H 2002 Anatomy of the spinal accessory nerve plexus: relevance to
50 head and neck cancer and atherosclerosis. Exp Biol Med 227:570–8.
Bruzzi JF, Komaki R, Walsh GL et al 2008 Imaging of non-small cell lung
cancer of the superior sulcus. Part 2: Initial staging and assessment of
resectability and therapeutic response. Radiographics 28:561–72.
Camp SJ, Birch R 2011 Injuries to the spinal accessory nerve: a lesson to
surgeons. J Bone Joint Surg Br 93:62–7.
Canning BJ, Fischer A 2001 Neural regulation of airway smooth muscle
tone. Respir Physiol 125:113–27.
Carpenter MB, Sutin J 1983 Human Neuroanatomy, 8th ed. Baltimore,
MD: Williams & Wilkins.
Cernea CR, Ferraz AR, Nishio S et al 1992 Surgical anatomy of the exter-
nal laryngeal branch of the external laryngeal nerve. Head Neck
14:380–83.
Cesmebasi A, Yadav A, Gielecki J et al 2015 Genitofemoral neuralgia: a
review. Clin Anat 28:128–35.
Dartt DA 2009 Neural regulation of lacrimal gland secretory processes:
relevance in dry eye diseases. Prog Retin Eye Res 28:155–77.
DaSilva MF, Moore DC, Weiss AP et al 1996 Avoidance of transection of
the palmar cutaneous branch of the median nerve in carpal tunnel
release. J Hand Surg Am 21(4):644–50.
Davis RA, Anson BJ, Budinger JM et al 1956 Surgical anatomy of the facial
nerve and parotid gland based upon a study of 350 cervicofacial halves.
Surg Gynecol Obstet 102:385–412.
de Ridder VA, de Lange S, Popta JV 1999 Anatomical variations of the
lateral femoral cutaneous nerve and the consequences for surgery. J
Orthop Trauma 13:207–11.
Demer JL 2016 Optic nerve sheath as a novel mechanical load on the
globe in ocular duction. Invest Ophthalmol Vis Sci 57:1826–38.
Dillow JM, Rosett RL, Petersen TR et al 2013 Ultrasound-guided parasacral
approach to the sciatic nerve block in children. Paediatr Anaesth
23:1042–7.
Durham FC, Harrison TS 1962 The surgical anatomy of the superior
laryngeal nerve. Surg Gynecol Obstet 118:33–44.
Echigo A, Aok M, Ishiai S et al 2008 The excursion of the median nerve
during nerve gliding exercise: an observation with high-resolution ultra-
sonography. J Hand Ther 21:221–8.
Espinosa-Medina I, Saha O, Boismoreau F et al 2016 The sacral auto-
nomic outflow is sympathetic. Science 354:893–7.
Felix H, Hoffman V, Wright A, Gleeson MJ 1987 Ultrastructural findings
on human Scarpa’s ganglion. Acta Otolaryngol Suppl 436:85–92.
Fitzgerald MJ, Law ME 1958 The peripheral connexions between the
lingual and hypoglossal nerves. J Anat 92:178–88.
Fons C, Vasconcelos M, Vidal M 2009 Agenesis of internal carotid artery
in a child with ipsilateral Horner’s syndrome. J Child Neurol 24:101–4.
Friedman M, Toriumi DM, Grybauskas V et al 1986 Nonrecurrent laryn-
geal nerves and their clinical significance. Laryngoscope 96:87–90.
Furlan JC, Brandão LG, Ferraz AR 2002 Prevalence of Galen’s anastomosis:
an anatomical and comparative study. J Laryngol Otol 116:823–5.
Furness JB, Callaghan BP, Rivera LR et al 2014 The enteric nervous system
and gastrointestinal innervation: integrated local and central control.
Adv Exp Med Biol 817:39–71.
Garcia-Cosamalon J, del Valle ME, Calavia MG et al 2010 Intervertebral
disc, sensory nerves and neurotrophins: who is who in discogenic pain?
J Anat 217:1–15.
Gračanin A, Bylsma LM, Vingerhoets AJ 2014 Is crying a self-soothing
behavior? Front Psychol 28:502.
Haines DE, Mihailoff GA 2017 Fundamental Neuroscience for Basic and
Clinical Applications. 5th ed Elsevier.
Hanna A 2017 The lateral femoral cutaneous nerve canal. J Neurosurg
126:972–8.
Harshavardhana NS, Dabke HV 2014 The furcal nerve revisited. Orthop
Rev (Pavia) 6:5428.
Henry BM, Zwinczewska H, Roy J et al 2015 The prevalence of anatomical
variations of the median nerve in the carpal tunnel: a systematic review
and meta-analysis PLoS One 10:e0136477.
Henry BM, Vikse J, Graves MJ et al 2016. Extralaryngeal branching of the
recurrent laryngeal nerve: a meta-analysis of 28,387 nerves.
Langenbecks Arch Surg 401:913–923.
Henry BM, Pękala PA, Sanna B et al 2017 The anastomoses of the recur-
rent laryngeal nerve in the larynx: a meta-analysis and systematic
review. J Voice. 31:495–503.
Hobbs RA, Magnussen PA, Tonkin MA 1990 Palmar cutaneous branch of
the median nerve. J Hand Surg Am 15(1):38–43.
Holstein GR 2012 The vestibular system. In: Mai JK, Paxinos G (eds) The
Human Nervous System, 3rd ed. Amsterdam: Elsevier, Academic Press;
Ch. 35, pp. 1239–69.

Horn JP 2018 The sacral autonomic outflow is parasympathetic: Langley
got it right. Clin Auton Res 28:181–185.
Iaconetta G, de Notaris M, Cavallo LM et al 2010 The oculomotor nerve:
microanatomical and endoscopic study. Neurosurgery 66:593–601.
Joo W, Yoshioka F, Funaki T et al 2012 Microsurgical anatomy of the
abducens nerve. Clin Anat 25:1030–1042.
Joo W, Rhoton AL Jr 2015 Microsurgical anatomy of the trochlear nerve.
Clint Anat 28:857–64.
Kerr FW, Hollowell OW 1964 Location of pupillomotor and accommoda-
tion fibres in the oculomotor nerve: experimental observations on para-
lytic mydriasis. J Neurol Neurosurg Psychiat 27473–81.
Kierner AC, Aigner M, Burian M 1998 The external branch of the superior
laryngeal nerve: its topographical anatomy as related to surgery of the
neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 124:301–3.
Kirchmair L, Lirk P, Colvin J et al 2008 Lumbar plexus and psoas major
muscle: not always as expected. Reg Anesth Pain Med 33:109–14.
Klaassen Z, Marshall E, Tubbs RS et al 2011 Anatomy of the ilioinguinal
and iliohypogastric nerves with observations of their spinal nerve con-
tributions. Clin Anat 24:454–61.
Klink EW 1953 Perineal nerve block: an anatomic and clinical study in
the female. Obstet Gynecol 1:137–46.
Kochilas X, Bibas A, Xenellis J et al 2008 Surgical anatomy of the external
branch of the superior laryngeal nerve and its clinical significance in
head and neck surgery. Clin Anat 21:99–105.
Kosinski C 1926 The course, mutual relations and distribution of the
cutaneous nerves of the metazonal regions of the leg and foot. J Anat
Physiol 60:274–97.
Kozicz T, Bittencourt JC, May PJ et al 2011 The Edinger–Westphal nucleus:
a historical, structural, and functional perspective on a dichotomous
terminology. J Comp Neurol 519:1413–34.
Kraima AC, van Schaik J, Susan S et al 2015 New insights in the neuro-
anatomy of the human adult superior hypogastric plexus and hypogas-
tric nerves. Auton Neurosci 189:60–7.
Krammer EB, Lischka MF, Egger TP et al 1987 The motoneuronal organi-
zation of the spinal accessory nuclear complex. Advances in Anatomy,
Embryology and Cell Biology 103. Berlin: Springer.
Kretschmer T, Heinen C 2015 Iatrogenic injuries of the nerves. In: Tubbs
RS, Rizk E, Shoja MM et al (eds) Nerves and Nerve Injuries: Volume 2:
Pain, Treatment, Injury, Disease and Future Directions. Elsevier Science;
Ch. 36, pp. 557–85.
Kubik S, Müntener M 1969 [Topography of the spinal nerve roots. II. The
influence of the growth of the dural sac as well as of the curvatures and
of the movements of the vertebral column upon the course of spinal
nerve roots]. Acta Anatomica 74:149–68. [Article in German.]
Kwak HH, Park HD, Youn KH et al 2004 Branching patterns of the facial
nerve and its communication with the auriculotemporal nerve. Surg
Radiol Anat 26:494–500.
Lachman N, Acland RD, Rosse C 2002 Anatomical evidence for the
absence of a morphologically distinct cranial root of the accessory
nerve in man. Clin Anat 15:4–10.
Lalezari S, Amrami KK, Tubbs RS et al 2012 Interosseous membrane: the
anatomic basis for combined ankle and common fibular (peroneal)
nerve injuries. Clin Anat 25:401–6.
Lee MW, McPhee RW, Stringer MD 2008 An evidence-based approach to
human dermatomes. Clin Anat 21:363–73.
Lineaweaver W, Rhoton A, Habal MB 1997 Microsurgical anatomy of the
facial nerve. Craniofac Surg 8:6–10.
Liu HF, Won HS, Chung IH et al 2014 Variable composition of the inter-
nal and external branches of the accessory nerve. Clin Anat
27:97–101.
Loukas M, Du Plessis M, Louis RG Jr et al 2016 The subdiaphragmatic
part of the phrenic nerve – morphometry and connections to the auto-
nomic ganglia. Clin Anat 29:120–8.
Loukas M, Klaassen Z, Merbs W et al 2010 A review of the thoracic
splanchnic nerves and celiac ganglia. Clin Anat 23:512–22.
Lowe JB, Maggi SP, MacKinnon SE 2004 The position of the crossing
branches of the medial antebrachial cutaneous nerve during cubital
tunnel surgery in humans. Plast Reconstr Surg 114:692–6.
Lucas GDA, Laudanna A, Chopard RP et al 1994 Anatomy of the lesser
occipital nerve in relation to cervicogenic headache. Clin Anat 7:90–6.
Mahan MA, Sanders LE, Guan J et al 2017 Anatomy of psoas muscle
innervation: cadaveric study. Clin Anat 30:479–86.
Maldonado PA, Chin K, Garcia AA et al 2015 Anatomic variations of
pudendal nerve within pelvis and pudendal canal: clinical applications.
Am Obstet Gynecol 213:727.e1–6.
80
Anatomia del sistema nervoso periferico
CAPITOLO
Maranillo E, Leon X, Orus C 2005 Variability in nerve patterns of the
adductor muscle group supplied by the recurrent laryngeal nerve.
Laryngoscope. 115:358–362.
Maranillo E, Vazquez T, Ibanez M et al 2008 Anatomic study of human
laryngeal ganglia: number and distribution. Clin Anat 21:641–6.
Martin CH, Seiler JG 3rd, Lesesne JS 1996 The cutaneous innervation of
the palm: an anatomic study of the ulnar and median nerves. J Hand
Surg Am 21:634–8.
Mauroy B, Demondion X, Drizenko A et al 2003 The inferior hypogastric
plexus (pelvic plexus): its importance in neural preservation techniques.
Surg Radiol Anat 25:6–15.
Meng ID, Kurose M 2013 The role of corneal afferent neurons in regulat-
ing tears under normal and dry eye conditions. Exp Eye Res 117:79–87.
Monfared A, Gorti G, Kim D 2002 Microsurgical anatomy of the laryngeal
nerves as related to thyroid surgery. Laryngoscope 112:386–92.
Moore AE, Stringer MD 2011 Iatrogenic femoral nerve injury: a systematic
review. Surg Radiol Anat 33:649–58.
Moro T, Kikuchi S, Konno S et al 2003 An anatomic study of the lumbar
plexus with respect to retroperitoneal endoscopic surgery. Spine (Phila
Pa 1976) 28:423–8.
Motoc A, Rusu MC, Jianu AM 2010 The spermatic ganglion in humans: an
anatomical update. Rom J Morphol Embryol 51:719–23.
Mu L, Sanders I 2009 The human cricothyroid muscle: three muscle
bellies and their innervation patterns. J Voice 23:21–28.
Mu L, Sanders I 2010 Human tongue neuroanatomy: nerve supply and
motor endplates. Clin Anat 23:777–791.
Murata Y, Takahashi K, Yamagata M et al 2003 Variations in the number
and position of human lumbar sympathetic ganglia and rami commu-
nicantes. Clin Anat 16:108–13.
Mussa BM, Verberne AJ 2013 The dorsal motor nucleus of the vagus and
regulation of pancreatic secretory function. Exp Physiol 98:25–37.
Nagy N, Goldstein AM 2017 Enteric nervous system development: a crest
cell’s journey from neural tube to colon. Semin Cell Dev Biol 66:94–106.
Naidich TP, Duvernoy HM, Delman BN et al 2009 Duvernoy’s Atlas of the
Human Brain Stem and Cerebellum. High-Field MRI: Surface Anatomy,
Internal Structure, Vascularization and 3D Sectional Anatomy.
Heidelberg: Springer Verlag.
Naidu L, Lazarus L, Partab P et al 2014 Laryngeal nerve ‘anastomoses’.
Folia Morphol (Warsz) 73:30–6.
Ndiaye A, Diop M, Ndoye JM et al 2007 Anatomical basis of neuropathies
and damage to the ilioinguinal nerve during repairs of groin hernias
(about 100 dissections). Surg Radiol Anat 29:675–81.
Neidre A, MacNab I 1983 Anomalies of the lumbosacral nerve roots.
Review of 16 cases and classification. Spine 8:294–9.
Nieuwenhuys R, Voogd J, van Huijzen C 2008 The Human Central
Nervous System, 4th ed. Berlin: Heidelberg Springer.
Nikolaos P, Vasilios L, Efstratios K et al 2014 Therapeutic modalities for
Pancoast tumors. J Thorac Dis Suppl 1:S180–93.
Novak CB, Lee GW, MacKinnon SE et al 1994 Provocative testing for
cubital tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 19:817–20.
Oh CS, Chung IH, Ji HJ et al 2004 Clinical implications of topographic
anatomy on the ganglion impar. Anesthesiology 101:249–50.
Owens WA, Gladstone DJ, Heylings DJ 1994 Surgical anatomy of the
phrenic nerve and internal mammary artery. Ann Thorac Surg
58:843–4.
Paraskevas G, Tsitsopoulos P, Papaziogas B et al 2008 Variability in supe-
rior hypogastric plexus morphology and its clinical applications: a
cadaveric study. Surg Radiol Anat 30:481–8.
Paraskevas GK, Raikos A, Chouliaras K et al 2011 Variable anatomical rela-
tionship of phrenic nerve and subclavian vein: clinical implication for
subclavian vein catheterization. Br J Anaesth 106(3):348–51.
Park HK, Rha HK, Lee KJ et al 2017 Microsurgical anatomy of the oculo-
motor nerve. Clin Anat 30:21–31.
Potts TK 1925 The main peripheral connections of the human sympa-
thetic nervous system. J Anat 59:129–35.
Proctor B, Nager GT 1982 The facial canal: normal anatomy, variations
and anomalies. Ann Otol Rhinol Laryngol 91:33–61.
Proctor B 1991 The anatomy of the facial nerve. Otolaryngol Clin North
Am 24:479–504.
Pu YM, Tang EY, Yang XD 2008 Trapezius muscle innervation from the
spinal accessory nerve and branches of the cervical plexus. Int J Oral
Maxillofac Surg 37:567–72.
Rab M, Ebmer J, Dellon AL 2001 Anatomic variability of the ilioinguinal
and genitofemoral nerve: implications for the treatment of groin pain.
Plast Reconstr Surg 108:1618–23. 51
80
CAPITOLO ANATOMIA SISTEMATICA
Rajanna MJ 1947 Anatomical and surgical considerations of the phrenic
and accessory phrenic nerves. J Int Coll Surg 60:42–52.
Ray B, Roy TS, Wadhwa S et al 2005 Development of the human fetal
cochlear nerve. Hearing Res 202:74–86.
Rennie IG 2011 Don’t it make my blue eyes brown: heterochromia and
other abnormalities of the iris. Eye (Lond) 26:29-50.
Renton T 2011 Minimising and managing iatrogenous trigeminal nerve
injuries in relation to dental procedures. In: Birch R (ed) Surgical
Disorders of the Peripheral Nerves. Berlin: Springer. Ch. 11, pp. 501–25.
Rodriguez-Niedenführ M, Vazquez T, Parkin I et al 2002 Martin–Gruber
anastomosis revisited. Clin Anat 15:129–34.
Roles NC, Maudsley RH 1972 Radial tunnel syndrome: resistant tennis
elbow as a nerve entrapment. J Bone Joint Surg Br 54:499–508.
Rozen WM, Ashton MW, Taylor GI 2008 Reviewing the vascular supply of
the anterior abdominal wall: redefining anatomy for increasingly
refined surgery. Clin Anat 21:89–98.
Ruskell GL 2004 Distribution of pterygopalatine ganglion efferents to the
lacrimal gland in man. Exp Eye Res 78:329–35.
Rusu MC 2006 Considerations on the phrenic ganglia. Ann Anat
188:85–92.
Ryan S, Blyth P, Duggan N et al 2007 Is the cranial accessory nerve really
a portion of the accessory nerve? Anatomy of the cranial nerves in the
jugular foramen. Anat Sci Int 82:1–7.
Sanders I, Mu L 1998 Anatomy of the human internal superior laryngeal
nerve. Anat Rec 252:646–56.
Sanudo J-R, Maranillo E, León X et al 1999 An anatomical study of anas-
tomoses between the laryngeal nerves. Laryngoscope 109:983–7.
Sato K 1980 Amorphological analysis of the nerve supply of the sphincter
ani externus, levator ani and coccygeus. Kaibogaku Zasshi 55:187–223.
Senger M, Stoffels HJ, Angelov DN 2014 Topography, syntopy and morphol-
ogy of the human otic ganglion: a cadaver study. Ann Anat 196:327–35.
Shechtman DL, Woods AD, Tyler JA 2007 Pupil sparing incomplete third
nerve palsy secondary to a cavernous sinus meningioma: challenges in
management. Clin Exp Optom 90:132–38.
Shepherd G 2006 Smells, brains and hormones. Nature 439:149–151.
Shoja MM, Oyesiku NM, Shokouhi G et al 2014 A comprehensive review
with potential significance during skull base and neck operations, Part
II: Glossopharyngeal, vagus, accessory, and hypoglossal nerves and cer-
vical spinal nerves 1–4. Clin Anat 27:131–44.
Siemionow M, Agaoglu G, Hoffmann R 2007 Anatomic characteristics of a
fascia and its bands overlying the ulnar nerve in the proximal forearm:
a cadaver study. J Hand Surg [Eur Vol] 32:302–7.
Situ P, Simpson TL 2010 Interaction of corneal nociceptive stimulation
and lacrimal secretion. Invest Ophthalmol Vis Sci 51:5640–5.
Skinner SA 2011 Neurophysiologic monitoring of the spinal accessory
nerve, hypoglossal nerve, and the spinomedullary region. J Clin
Neurophysiol 28:587–98.
Solomon LB, Ferris L, Tedman R et al 2001 Surgical anatomy of the sural
and superficial fibular nerves with an emphasis on the approach to the
lateral malleolus. J Anat 199:717–23.
Spinner RJ, Atkinson JL, Tiel RL 2003 Peroneal intraneural ganglia: the
importance of the articular branch. A unifying theory. J Neurosurg
99:330–43.
Stancič MF, Mičovič V, Potocnjak M 1999 The anatomy of the Berrettini
branch: implications for carpal tunnel release. J Neurosurg 91:1027–30.
Sun SQ, Chang RW 1991 The superior laryngeal nerve loop and its surgi-
cal implications. Surg Radiol Anat 13:175–80.
Sunderland S 1945 Blood supply of the sciatic nerve and its popliteal
divisions in man. Arch Neurol Psychiatry 54:283–9.
Toshniwal GR, Dureja GP, Prashanth SM 2007 Trans-sacrococcygeal
approach to ganglion impar block for management of chronic perineal
pain: a prospective observational study. Pain Physician 10:661–6.
52
Tosios KI, Nikolakis M, Prigkos AC et al 2010 Nerve cell bodies and small
ganglia in the connective tissue stroma of human submandibular
glands. Neurosci Lett 475:53–5.
Tubbs RS, Stetler W, Kelly DR et al 2008 Immunohistochemical study of
the phrenic ganglion. Anat Sci Int 83:159–61.
Tubbs RS, Miller J, Loukas M et al 2009 Surgical and anatomical land-
marks for the perineal branch of the posterior femoral cutaneous nerve:
implications in perineal pain syndromes. Laboratory investigation. J
Neurosurg 111:332–5.
Tubbs RS, Shoja MM, Loukas M et al 2011 Study of the cervical plexus
innervation of the trapezius muscle. J Neurosurg Spine 14:626–9.
Tubbs RS, Benninger B, Loukas M et al 2014 Cranial roots of the accessory
nerve exist in the majority of adult humans. Clin Anat 27:102–7.
Tubbs RS, Shoja M, Loukas M 2016 Bergman’s Comprehensive
Encyclopedia of Human Anatomic Variation. Hoboken: Wiley Blackwell.
Tubbs RS, Loukas M, Hanna AS et al 2018 Surgical Anatomy of the
Lumbar Plexus. New York: Thieme.
Turgut M, Protas M, Gardner B et al 2017 The accessory obturator nerve:
an anatomical study with literature analysis. Anatomy 11:121–27.
Ugrenovic SZ, Jovanovic ID, Kovacevic P et al 2013 Similarities and dis-
similarities of the blood supplies of the human sciatic, tibial, and
common peroneal nerves. Clin Anat 26:875–82.
Vanelderen P, Lataster A, Levy R et al 2010 8. Occipital neuralgia. Pain
Pract 10:137–44.
Voogd J 2016 Deiters’ nucleus: its role in cerebellar ideogenesis: The
Ferdinando Rossi Memorial Lecture. Cerebellum 15:54–66.
Wadie M, Adam SI, Sasaki CT 2013 Development, anatomy and physiol-
ogy of the larynx. In: Shaker R, Belafsky PC, Postma GN et al (eds)
Principles of Deglutition: A Multidisciplinary Text for Swallowing and
Its Disorders. New York: Springer Science+Business Media.
Warr WB 1992 Organization of olivocochlear efferent systems in
mammals. In: Webster DB, Popper AN, Fay RR (eds) Mammalian
Auditory Pathway: Neuroanatomy. New York: Springer; pp. 410–448.
Weijs TJ, Ruurda JP, Luyer MD et al 2015 Topography and extent of pul-
monary vagus nerve supply with respect to transthoracic oesophagec-
tomy. J Anat 227:431–9.
Weijs TJ, Ruurda JP, Luyer MD et al 2016 Preserving the pulmonary vagus
nerve branches during thoracoscopic esophagectomy. Surg Endosc
30:3816–22.
Weijs TJ, Ruurda JP, Luyer MDP et al 2017 New insights into the surgical
anatomy of the esophagus. J Thorac Dis Suppl 8:S675–S680.
Wiles CC, Wrigley B, Greene JR 2007 Re-examination of the medullary
rootlets of the accessory and vagus nerves. Clin Anat 20:19–22.
Wilgis ES, Murphy R 1986 The significance of longitudinal excursion in
peripheral nerves. Hand Clin 2:761–6.
Xanthos DN, Sandkühler J 2014 Neurogenic neuroinflammation: inflam-
matory CNS reactions in response to neuronal activity. Nature Rev
Neurosci 15:43–53.
Yoon JS, Kim BJ, Kim SJ et al 2007 Ultrasonographic measurements in
cubital tunnel syndrome. Muscle Nerve 36:853–5.
Yousry I, Morrigl B, Schmid UD et al 2002 Detailed anatomy of the hypo-
glossal nerve: neurovascular relationships and landmarks on magnetic
resonance imaging sequences. J Neurosurg 96:1113–22.
Zandian A, Osiro S, Hudson R et al 2014 The neurologist’s dilemma: a
comprehensive clinical review of Bell’s palsy, with emphasis on current
management trends. Med Sci Monit 20:83–90.
Zhang XM, Zhao QH, Zeng NL et al 2006 The celiac ganglia: anatomic
study using MRI in cadavers. Am J Roentgenol 186:1520–3.
Zur KB, Mu L, Sanders I 2004 Distribution pattern of the human lingual
nerve. Clin Anat 17:88–92.