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CEFALEE PRIMARIE

mal di testa che non è il risultato di un’altra condizione medica e si diagnostica quando dalle indagini
strumentali non emerge una causa organica. Le più diffuse sono la cefalea muscolo-tensiva e l’emicrania,
meno diffusa invece la cefalea a grappolo.

Prevalenza cefalee primarie


Rispetto alle cefalee secondarie, le primarie sono molto più frequenti e rappresentano il 90% delle forme di
mal di testa in generale.
Nella popolazione lifetime (cioè il numero di individui che hann avuto almeno una volta nella vita questo
tipo di manifestazione) vediamo che la cefalea muscolotensiva (CMT) ha una prevalenza del 78% mentre
l’emicrania del 16%.

Nell'emicrania e nella cefalea muscolo tensiva c'è spesso una


comorbilità psichiatrica:
- quasi sempre la depressione; è vero che la cefalea migliora anche con la terapia della depressione;
- quasi sempre c'è anche uno stato ansioso generalizzato;
- c'è spesso una predisposizione di personalità definita da questo test neuro-psicologico e psichiatrico
(Minnesota Multi-Phase personality Inventory) che è quasi sempre alterato nei pz con emicrania, e la
positività a questo test predice anche la difficoltà al trattamento dell'emicrania.

EMICRANIA
Forme
Abbiamo forme distinte in base a sintomi:
- Con dolore senza aura,
- Con dolore con aura,
- Con aura senza dolore.

 Abbiamo forme distinte in base a modalità di presentazione:


La più frequente di queste è la forma saltuaria. Esiste anche una forma continua e una forma a grappolo
ovvero che va a grappoli o raggruppamenti temporali e che rappresenta la forma più severa con patogenesi
leggermente diversa dalle altre.

Caratteristiche emicrania (elementi differenziali con CMT)


- associata a trigger specifici come all'associazione del ciclo mestruale o l'esposizione alla CO2 cioè quando
per esempio si è in una sala molto affollata in cui si accumula la cosiddetta aria viziata che altro non è un
accumulo di CO2. è questo un caratteristico trigger che fa partire l'attacco emicranico.
- c'è una relazione con il sonno di tipo paradosso in cui frequentemente l'attacco emicranico avviene o
proprio
durante il sonno o al risveglio. Ma caratteristicamente l'attacco emicranico può essere abbattuto o concluso
dall'addormentamento. Perché durante il sonno invece ci può essere un evento scatenante? Perché
durante il sonno ci sono dei rimaneggiamenti della pressione endocranica dovuti dal cambiamento
dell'assorbimento della pressione radicolare che possono funzionare da trigger.
- storia familiare
- momenti confusionali caratteristici correlati all'attacco emicranico con disturbi cognitivi molto precisi e
anche segni neurologici focali associati come vertigine e disturbi dell'equilibrio.
- Altra caratteristica di cui parleremo più in là è quella del dolore che è di regola lateralizzato e associato a
disturbi di tipo neurovegetativo come fotofobia e nausea talvolta associata a vomito.

Epidemiologia
La prevalenza cambia da sede a sede, ma è caratteristicamente in tutto il mondo intorno al 10-12% della
popolazione generale.
L'emicrania è molto più frequente nelle donne, ed è molto più frequente nell'età fertile (tra i 20 e i 50
anni). Dopo la frequenza nelle donne tende a diminuire, e molto frequente è la remissione nelle donne,
dell'emicrania, dopo la menopausa.

Patogenesi emicrania
Il meccanismo patogenetico dell'emicrania è legato prevalentemente ad una vasocostrizione di un vaso
parenchimale che corrisponde a questi vasi qui rappresentati sulla dura madre. Questa vasocostrizione
causa una ischemia transitoria che libera grande quantità di un potente vasodilatatore che funziona nel
cervello, cioè CO2 che a sua volta poi determina una vasodilatazione prepotente.
Nella fase di vasodilatazione, siccome i vasi sono innervati anche quelli intraparenchimali, che qui sono
rappresentati per semplicità nella dura madre,
ma anche quelli intraparenchimali sono innervati, anche sul piano sensoriale dal nervo trigemino, il dolore
viene recepito e riferito sostanzialmente attraverso la via trigeminale.
Cosa determina la vasocostrizione iniziale? Un’attività elettrica spontanea patologica e accessuale, quindi
improvvisa, che parte dal nucleo magno del rafe e attraverso i gangli, in questo caso pterigopalatino, ma in
generale i gangli del SNA che sono stazioni intermedie della vasocostrizione e vasodilatazione cerebrale,
determinano questa disfunzione che determina dolore attraverso la vasodilatazione prepotente
conseguente alla vasocostrizione.

Tuttavia l'innervazione dei vasi cerebrali può non avvenire esclusivamente attraverso l'innervazione
autonomica (del SNA) ma ci sono anche altri collegamenti interni dei nuclei del rafe e del nucleus ceruleus
che possono determinare queste disfunzioni di costrizione dei vasi cerebrali.
Questo meccanismo giustifica anche il reperto frequentissimo anche nei giovani di piccole aree ischemiche
a livello cerebrale che spesso entrano in diagnosi differenziale con altre patologie che si vedono bene
specialmente a livello della sostanza bianca agli esami di RM e spesso allarmano il radiologo e innescano
processi diagnostici differenziali con altre patologie frequenti anche nel giovane come per es la sclerosi
multipla.

Sequenze dell’attacco emicranico


Serie di eventi con una sequenza temporale precisa in cui la lunghezza di questa sequenza temporale è
molto variabile: può essere da 1-2h fino a 24-48h consecutive.

1. SINTOMI PREMONITORI
La maggior parte dei pazienti riferisce prima dell'esperienza emicranica nel suo complesso, una serie
di fenomeni premonitori come irritabilità, depressione, fame, sete, sudorazione. Questi sintomi
premonitori possono essere sia di tipo eccitatorio (irritabilità, iperattività fisica, sbadigliamento,
bulimia, fotofobia, disturbi intestinali/diarrea, iperattività della vescica) o di tipo inibitorio
(rallentamento mentale, difficoltà di concentrazione, difficoltà di trovare le parole, debolezza,
anoressia, costipazione, brividi, borborigmi intestinali).
2. AURA
Fase in cui abbiamo una serie di sintomi caratteristici.
Nella maggior parte dei casi si tratta di sintomi visivi come scotomi, spettri (linee nel campo visivo),
fosfeni (scintillazioni). Questo ci indica che nella maggior parte dei casi i fenomeni di vasocostrizione
avvengono lungo la radiazione visiva, o comunque a livello nucale.
Possiamo avere talvolta disturbi motori come l'emiparesi transitoria.

Poi ci sono disturbi della sensibilità come la disestesia, disturbi dell'ipoestesia.


Poi ci possono essere anche disturbi più seri con sintomi legati alla circolazione, quindi disturbi legati
all'arteria basilare o anche paralisi dello sguardo.
Ci sono persone che hanno disturbi motori più complessi tipo disartria, o anche disturbi cognitivi, se il
disturbo avviene e a livello corticale, come la disfasia (disturbi del linguaggio).

I sintomi neurologici che possono intercorrere durante l'aura, riflettono la sede dove avviene la
vasocostrizione.
I disturbi visivi o somatosensoriali sono i più comuni. Disturbi di altro tipo possono avvenire anche se
meno frequentemente ma di regola in combinazione con i disturbi visivi.
I sintomi dell'aura evolvono lentamente e persistono dai 20 fino a 60 minuti.
L'aura, quindi questo complesso di sintomi, precede e si conclude prima del dolore ma può persistere
o addirittura incominciare durante la fase del dolore e accompagnarlo.

3. CEFALEA (HEADACHE)
Ritorniamo sull'aspetto cruciale della diagnosi della cefalea nell'emicrania, che è la caratteristica del
dolore cerebrale. Si tratta di regola di un dolore grave, a colpo di coltello, improvviso, unilaterale, a
livello del cranio più che della faccia. Questo dolore è sempre o quasi sempre associato a sintomi di
accompagnamento di natura neurovegetativa come nausea, vomito, fotofobia, fonofobia, osmofobia
(fastidio per gli odori).
Di solito questo dolore si risolve con il sonno.

4. FASE DI RISOLUZIONE (POSTHEADACHE)


Che cosa avviene in questa ultima fase dell'attacco emicranico, cioè di risoluzione del dolore?
Persistono i disturbi dell'umore, poi persiste la debolezza muscolare, persiste la stanchezza fisica, e
variazione o riduzione dell'appetito. Questi sono i sintomi più tipici nella fase successiva al dolore
emicranico.

Diagnosi
Per attestare emicrania dobbiamo avere:
• almeno 5 attacchi che siano durati almeno 4h
• devono persistere almeno 2 dei seguenti criteri:
- il dolore è unilaterale (mentre nella cefalea muscolo tensiva è bilaterale)
- è pulsante (mentre la CMT non lo è)
- intensità è severa (mentre nella CMT è meno intensa)
- è aggravata da attività fisica di routine (la CMT non è aggravata)
• ci deve essere almeno 1 dei seguenti coinvolgimenti neurovegetativi:
- nausea e/o vomito (non presenti nella CMT)
- fotofobia e fonofobia (non presenti nella CMT)
• non c'è nessuna evidenzia di storia o di malattie che possono causare secondarietà di emicrania (questo
vale anche per la CMT)

Bisogna avere avuto almeno 2 attacchi che includano almeno 3 delle seguenti caratteristiche:
- uno o più sintomi di aura reversibile
- uno o più sintomi di aura che si sviluppino gradualmente per un tempo maggiore di 4 minuti o 2 di questi
sintomi che avvengano in successione.
- nessun sintomo di aura che duri per più di 60 minuti
- presenza di mal di testa (cefalea) che segue l'aura nei successivi 60 minuti o che inizia simultaneamente
con l'aura stessa.

Come vedete qualunque di questi sintomi dell'aura possono essere associati a un evento vascolare
ischemico. Quindi il limite temporale è molto importante per distinguere un evento ischemico reversibile
in quanto funzionale come l'aura emicranica da un attacco ischemico transitorio che di regola dura più di 60
minuti. Quindi la soglia dei 60 minuti è quella che in ambito clinico ci orienta verso un approfondimento
diagnostico di malattia cerebrovascolare acuta o invece verso una valutazione di un disturbo funzionale
legato all'emicrania. Capite bene l'importanza di questa diagnosi differenziale.

DD emicrania con aura vs TIA


Come stavo accennando prima è molto importante la diagnosi differenziale dell'emicrania con aura vs
l'attacco ischemico transitorio:
- in caso di emicrania, a meno che non ci sia un vero e proprio scotoma, i disturbi visivi sono quasi sempre
in plus, quindi sono disturbi aggiuntivi, mentre nel TIA abbiamo perdita della vista.
- nell'emicrania l'evoluzione dei sintomi è graduale mentre nel TIA è improvvisa.
- la progressione dei sintomi è sequenziale nell'emicrania, invece simultanea nel TIA (per es. c'è un
emiparesi insieme ad un disturbo visivo).
- nell'attacco emicranico la natura dei disturbi è sempre la stessa e il loro numero tende a diminuire con gli
anni, mentre nel TIA tendono ad aumentare.
- la durata degli attacchi emicranici è di regola sui 20min con soglia massima 60min, mentre nei TIA la
durata minima è di 60min
- nell'attacco emicranico il mal di testa segue l'aura almeno nel 50-80% dei casi, mentre nel TIA è raro il mal
di testa.

Patologie che entrano in DD con l'emicrania con aura


Quindi quali sono la patologie che entrano in DD con l'emicrania con aura?
- anzitutto i TIA
- poi abbiamo trombosi venosa profonda
- malformazioni arteriose
- talvolta crisi epilettiche che possono avvenire quando questi disturbi sono caratterizzati da sintomi
neurologici focali minori e sfumati quindi si tratta di epilessie parziali (senza perdita di coscienza e senza
convulsioni, perché in quel caso non entrerebbero proprio in DD; mentre ci sono crisi molto sfocate che
possono entrare in DD).
- per quanto riguarda i tumori, si parla di DD quando un tumore genera dei deficit focali.

Aspetti atipici dell'aura


Del tutto atipico invece che i disturbi dell'aura:
- abbiano caratteristiche di una emianopsia quindi con caratteristiche geometriche di disturbo del campo
visivo molto precise, che sono più frequenti nel TIA e nello STROKE.
- durino più d 60min
- abbiano un esordio improvviso
- abbiano un aggravamento nelle ore successive
- atipico che il dolore emicranico cominci dopo un tempo maggiore di 60min dai sintomi dell'aura

CEFALEA MUSOLO TENSIVA (CMT)


Disturbo meno invalidante e meno maligno dell'emicrania ed è caratterizzato da:
- il fatto che è più comune delle emicranie
- può essere sia episodico/sporadica che cronica
- ha caratteristiche meno specifiche degli altri tipi di cefalea

Caratteristiche dolore
Si tratta di un dolore diffuso con caratteristiche di intensità minori rispetto all'emicrania e che soprattutto
risponde bene ai FANS.
> Quindi un dolore bilaterale non pulsante (mentre nell'emicrania è frequentemente pulsante),
> il dolore ha una caratteristica più di compressione o di peso sulla testa
> non è aggravato dall'attività fisica (mentre l'emicrania lo è)
> non è associato a disturbi neurovegetativi (vomito, fotofobia e fonofobia)
> non ha né prodromi, né aura
> il dolore è meno intenso
> c'è una componente dolorosa muscoloscheletrica ed è per questo che risentono bene dei FANS

Diagnosi
Vedi diagnosi emicrania

CEFALEA A GRAPPOLO
È una patologia molto meno frequente rispetto alle precedenti. Al contrario dell'emicrania, è più frequente
negli uomini che nelle donne, nell'età tra i 20 e i 30 anni in cui esiste una familiarità e quindi una
predisposizione genetica.
Il mal di testa si concentra in attacchi che si concentrano in certi periodi dell'anno, e per questo sono
chiamati grappoli di attacco, clusters.

Spesso è difficile fare diagnosi differenziale con l'emicrania perché il dolore è:


- molto severo
- unilaterale
- leggermente più anteriore rispetto al dolore dell'emicrania, quindi a livello temporale, orbitale o sotto-
orbitale (il pz dice di aver dolore sotto l'occhio)
- di durata tra i 15 e i 180min se non trattato (quindi dura meno rispetto all'emicrania)

Caratteristiche dei coinvolgimenti autonomici,


Sono più locali rispetto alla sede del dolore e non di tipo sistemico come nell’emicrania, sono:
- arrossamento congiuntivale
- lacrimazione
- congestione oculare
- rinorrea, cioè versamento di lacrime e secreto attraverso il naso
Questi disturbi possono arrivare poi, in alcune cefalee a grappolo dove c'è un grave coinvolgimento del
sistema nervoso autonomo, a dare:
- rigonfiamento importante dell’occhio;
- miosi;
- abbassamento della palpebra, ptosi palpebrale;
- edema della palpebra.

FORME CRONICHE
Abbiamo la necessita anche di un trattamento preventivo.
> Quando è che abbiamo forme di mal di testa cronici primari (CDH - chronic daily headache)?
- quando abbiamo un’emicrania che è diventata praticamente quotidiana
- quando abbiamo una cefalea muscolo tensiva quotidiana
- quando abbiamo una forma di cefalea persistente quotidiana
- quando abbiamo emicrania continua
> In molti casi abbiamo associazione con abuso di farmaci analgesici
> Talvolta bisogna tener presente che si possa trattare di una cefalea secondaria
> Talvolta le caratteristiche di questi si mescolano

Cefalea cronica primaria (PCDH - primary chronic daily headache)


Quello che è molto importante è che noi facciamo diagnosi di cefalea cronica primaria:
- quando si presenta per più di 15gg al mese
- non è secondaria, quindi correlata a malattie del cervello o malattie sistemiche
- non è associata all'abuso di sostanze analgesiche
La forma di cefalea primaria cronica è molto frequente, rendendo conto del 4-5% almeno una volta l'anno
della popolazione generale tra US, EU e ASIA.

Emicrania continua
È molto più difficile da trattare. Si tratta di una cefalea che:
- dura per più di 1 mese
- è unilaterale, quindi rende conto della definizione di emicrania
- il dolore dell'emicrania continua deve avere le seguenti 3 caratteristiche:
 anche se fluttuante, è continuo
 severità moderata, almeno in parte del tempo
 non è associato a meccanismi precipitanti
- risponde bene all'indometacina
associata a sintomi autonomici o a segni che determinano una grave esacerbazione del dolore
CEFALEE SECONDARIE
Cefalee che sono sintomo di una patologia encefalica o cerebrale o cranica o addirittura sistemica
sottostante (anche dette CEFALEE SINTOMATICHE).

Sono divise in 3 gruppi:


CAUSE INTRACRANICHE CAUSE EXTRACRANICHE CAUSE SISTEMICHE
 ipertensione endocranica  Patologia vertebrale  Anemia: la necessità di
determina cefalea cervicale: dolore profondo aumento di flusso cerebrale
attraverso lo stiramento poco localizzato, spesso auto- legato allo scarso trasporto
delle meningi mantenuto da una contrattura di ossigeno, può determinare
 ascesso cerebrale antalgica dei muscoli cefalea diffusa (facilmente
superficiale determina paravertebrali, che determina corretta con correzione
cefalea sempre per il peggioramento dell’artrosi dell’anemia)
coinvolgimento delle cervicale; tendenza a  Astinenza da caffeina:
meningi (mentre un ascesso confondere la sede cervicale poiché la caffeina è un
cerebrale profondo non con quella cerebrale. importante vasocostrittore e
determina mai cefalea!)  Patologie dentali: attraverso il in persone abituate ad
 encefalite superficiale fenomeno di sommazione del assumere grandi quantità di
determina meningite (la dolore che, quando caffè la cessazione
quale per definizione coinvolgono lesioni strutturali improvvisa può determinare
determina cefalea, essendo tissutali, possono sommarsi a una cefalea da dilatazione
una infiammazione delle dolore superficiale (che non vasocerebrale.
meningi) raggiungerebbe la soglia) e  La febbre: con meccanismi di
 ematoma intracerebrale insieme raggiungere la soglia vasodilatazione cerebrale,
può determinare cefalee del dolore proiettandosi anche senza meningite
solo se c’è uno stiramento all’interno della scatola  Ipercapnia: la CO2 è un
della meninge a causa della cranica e apparendo come potentissimo vasodilatatore
pressione endocranica cefalee. cerebrale
 idrocefalo determina  Arteriti a cellule giganti  L’ipertensione arteriosa:
cefalea se c’è aumento di (è una vasculite isolata del associata in alcune forme a
pressione intracranica centrale, quindi ipervolemia, determina
 emorragia subaracnoidea infiammazione di vasi sia intra vasodilatazione cerebrale
determina cefalea che extra parenchimali; in che può portare a crisi
attraverso l’irritazione realtà sono anche cefalalgiche (tipica anche
meningeale dovuta al intraparenchimali) questa del we per
sangue che entra in  Glaucoma: attraverso assunzione di grandi quantità
contatto con l’aracnoide fenomeni di sommazione di sale in pz sensibili,
 ematoma subdurale riferiti in sede diversa può associata a vasodilatazione
determina cefalea solo essere riferito come cefalea determinata da alcol)
attraverso lo stiramento  Neurite ottica  Ipossia
delle meningi ma non di per  Sinusiti  Agenti chimici vasoattivi:
sé.  Patologie dell’ATM farmaci vasodilatanti che
 Ictus invece solo se c’è  Cefalea muscolo tensiva: hanno cefalea come effetti
un’irritazione meningeale, quasi sempre associata a collaterali
ad esempio per patologie cervicali ma talvolta  Viremia: attraverso la febbre
coinvolgimento di infarto a può presentarsi anche o coinvolgimento diretto dei
livello superficiale isolatamente, legata a vasi cerebrali
 Vasculiti possono situazioni d’ansia e peggiorata
determinare cefalea anche dalla tensione muscolare a
intensa a causa del livello cervicale.
coinvolgimento
perivascolare
TERAPIA CEFALEE
Le cefalee secondarie vanno trattate le cause scatenanti, come l'anemia, l'emorragia cerebrale, la
meningite sottostante. Si possono poi associare analgesici: quelli che usiamo in prima approssimazione
sono i FANS, in seconda approssimazione gli oppiacei. I farmaci per il dolore neuropatico come gli
antiepilettici possono funzionare o meno, ma di solito non si usano per l'attacco di cefalea.
Il dolore cefalalgico risponde bene ai FANS, ma questi devono essere dosati in maniera adeguata (per es. se
si prende tachipirina per una donna minuta possono essere usati 500mg ma per un uomo medio bisogna
usarne almeno 1000mg, stessa cosa per ibuprofene) e sempre somministrati a stomaco pieno perché
determinano disturbi gastrici.

L'emicrania nelle forme più lievi può rispondere a FANS se somministrati subito e in forma rapidamente
assorbita, per esempio per via intramuscolo. Alcuni di questi come il Lixidol, il Toradol possono essere
assorbiti, oltre che nelle forme di fiale intramuscolo, anche se sono un po' amari per via sublinguale, se il pz
non è in grado di farsi una intramuscolo per conto suo.
L'attacco emicranico nelle forme più intense, quelle più tipiche, può non rispondere bene ai FANS, e in
questo caso si passa di regola ai criptani: classe di farmaci inibitori della 5-idrossitriptamina (serotonina)
che ha rivoluzionato il trattamento della cefalea emicranica. Sono farmaci che prevengono la
vasodilatazione severa che segue la vasocostrizione iniziale, dando un rapido sollievo o prevenendo lo
sviluppo del dolore se somministrati in fase di aura.
Quindi vanno somministrati comunque precocemente.

Per attacchi emicranici frequenti (almeno 1 volta a settimana, 4 volte al mese), o addirittura per
l'emicrania continua, non basta trattare l'attacco perché questa frequenza compromette la normale attività
della vita quotidiana e di relazione, per cui anche se le terapie, sopracitate, possono lenire il dolore, il pz
comunque perde diverse ore di lavoro e di benessere.
Per cui occorre in questi casi, quando la frequenza degli attacchi è alta, occorre una terapia preventiva, che
è basata su diverse classi di farmaci:
- alcuni antiepilettici, come la Lamotrigina
- alcuni beta-bloccanti
- da circa un anno, si ha a disposizione questa classe di farmaci particolare che interviene su uno dei
neuromediatori del dolore neuropatico e nocicettivo, che è il peptide correlato al gene della calcitonina
(CGRP) che non ha solo nel mediare il dolore ma anche nella vasodilatazione e vasocostrizione a livello
cerebrale. È stato dimostrato, e ormai entrato nella pratica clinica, che l'inibizione di questo mediatore
attraverso un anticorpo monoclonale specifico previene, visto che l'anticorpo persiste per molte
settimane una volta somministrato, lo sviluppo degli attacchi emicranici molto efficacemente, con una
buona sicurezza e tollerabilità buona. L'unico limite di questa terapia profilattica è il costo perché i
monoclonali sono molto costosi da produrre e poi hanno richiesto nelle fasi di sviluppo cliniche e
precliniche grandi costi, e quindi sono venduti a prezzi molto alti che mettono in difficoltà il SSN. Per
questo è stata imposta una prescrivibilità solo quando è dimostrata la non efficacia della prevenzione
secondaria, con i precedenti approcci terapeutici, e nel caso si può somministrare solo in sedi autorizzate
dal servizio sanitario regionale.

Nell'emicrania a cluster, la sicurezza di questo farmaco non è stata ancora dimostrata: questo perché
probabilmente nell'emicrania a cluster i meccanismi patogenetici sono diversi e non ancora ben conosciuti
rispetto a quelli dell'emicrania tipica.

A conclusione di queste terapie delle cefalee, vorrei sottolineare che la scarsa efficacia dei FANS
nell'emicrania tipica suggerisce un'interpretazione al dilemma per cui se l'emicrania sia un dolore
nocicettivo o neuropatico, in altre parole se si tratti di fenomeni (questi di vasocostrizione/ dilatazione) che
coinvolgono la maggior parte della popolazione che invece ha una soglia del dolore più alta, oppure se
l'emicrania sia basta sul fatto che ci sono individui anche con la soglia del dolore molto più bassa, e che
quindi in questo caso l'emicrania sia una patologia prevalentemente neuropatica.
Il fatto che i FANS non funzionino sufficientemente bene nell'emicrania suggerisce che la
componente neuropatica, di bassa soglia del dolore, è certamente presente.