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mal di testa che non è il risultato di un’altra condizione medica e si diagnostica quando dalle indagini
strumentali non emerge una causa organica. Le più diffuse sono la cefalea muscolo-tensiva e l’emicrania,
meno diffusa invece la cefalea a grappolo.
EMICRANIA
Forme
Abbiamo forme distinte in base a sintomi:
- Con dolore senza aura,
- Con dolore con aura,
- Con aura senza dolore.
Epidemiologia
La prevalenza cambia da sede a sede, ma è caratteristicamente in tutto il mondo intorno al 10-12% della
popolazione generale.
L'emicrania è molto più frequente nelle donne, ed è molto più frequente nell'età fertile (tra i 20 e i 50
anni). Dopo la frequenza nelle donne tende a diminuire, e molto frequente è la remissione nelle donne,
dell'emicrania, dopo la menopausa.
Patogenesi emicrania
Il meccanismo patogenetico dell'emicrania è legato prevalentemente ad una vasocostrizione di un vaso
parenchimale che corrisponde a questi vasi qui rappresentati sulla dura madre. Questa vasocostrizione
causa una ischemia transitoria che libera grande quantità di un potente vasodilatatore che funziona nel
cervello, cioè CO2 che a sua volta poi determina una vasodilatazione prepotente.
Nella fase di vasodilatazione, siccome i vasi sono innervati anche quelli intraparenchimali, che qui sono
rappresentati per semplicità nella dura madre,
ma anche quelli intraparenchimali sono innervati, anche sul piano sensoriale dal nervo trigemino, il dolore
viene recepito e riferito sostanzialmente attraverso la via trigeminale.
Cosa determina la vasocostrizione iniziale? Un’attività elettrica spontanea patologica e accessuale, quindi
improvvisa, che parte dal nucleo magno del rafe e attraverso i gangli, in questo caso pterigopalatino, ma in
generale i gangli del SNA che sono stazioni intermedie della vasocostrizione e vasodilatazione cerebrale,
determinano questa disfunzione che determina dolore attraverso la vasodilatazione prepotente
conseguente alla vasocostrizione.
Tuttavia l'innervazione dei vasi cerebrali può non avvenire esclusivamente attraverso l'innervazione
autonomica (del SNA) ma ci sono anche altri collegamenti interni dei nuclei del rafe e del nucleus ceruleus
che possono determinare queste disfunzioni di costrizione dei vasi cerebrali.
Questo meccanismo giustifica anche il reperto frequentissimo anche nei giovani di piccole aree ischemiche
a livello cerebrale che spesso entrano in diagnosi differenziale con altre patologie che si vedono bene
specialmente a livello della sostanza bianca agli esami di RM e spesso allarmano il radiologo e innescano
processi diagnostici differenziali con altre patologie frequenti anche nel giovane come per es la sclerosi
multipla.
1. SINTOMI PREMONITORI
La maggior parte dei pazienti riferisce prima dell'esperienza emicranica nel suo complesso, una serie
di fenomeni premonitori come irritabilità, depressione, fame, sete, sudorazione. Questi sintomi
premonitori possono essere sia di tipo eccitatorio (irritabilità, iperattività fisica, sbadigliamento,
bulimia, fotofobia, disturbi intestinali/diarrea, iperattività della vescica) o di tipo inibitorio
(rallentamento mentale, difficoltà di concentrazione, difficoltà di trovare le parole, debolezza,
anoressia, costipazione, brividi, borborigmi intestinali).
2. AURA
Fase in cui abbiamo una serie di sintomi caratteristici.
Nella maggior parte dei casi si tratta di sintomi visivi come scotomi, spettri (linee nel campo visivo),
fosfeni (scintillazioni). Questo ci indica che nella maggior parte dei casi i fenomeni di vasocostrizione
avvengono lungo la radiazione visiva, o comunque a livello nucale.
Possiamo avere talvolta disturbi motori come l'emiparesi transitoria.
I sintomi neurologici che possono intercorrere durante l'aura, riflettono la sede dove avviene la
vasocostrizione.
I disturbi visivi o somatosensoriali sono i più comuni. Disturbi di altro tipo possono avvenire anche se
meno frequentemente ma di regola in combinazione con i disturbi visivi.
I sintomi dell'aura evolvono lentamente e persistono dai 20 fino a 60 minuti.
L'aura, quindi questo complesso di sintomi, precede e si conclude prima del dolore ma può persistere
o addirittura incominciare durante la fase del dolore e accompagnarlo.
3. CEFALEA (HEADACHE)
Ritorniamo sull'aspetto cruciale della diagnosi della cefalea nell'emicrania, che è la caratteristica del
dolore cerebrale. Si tratta di regola di un dolore grave, a colpo di coltello, improvviso, unilaterale, a
livello del cranio più che della faccia. Questo dolore è sempre o quasi sempre associato a sintomi di
accompagnamento di natura neurovegetativa come nausea, vomito, fotofobia, fonofobia, osmofobia
(fastidio per gli odori).
Di solito questo dolore si risolve con il sonno.
Diagnosi
Per attestare emicrania dobbiamo avere:
• almeno 5 attacchi che siano durati almeno 4h
• devono persistere almeno 2 dei seguenti criteri:
- il dolore è unilaterale (mentre nella cefalea muscolo tensiva è bilaterale)
- è pulsante (mentre la CMT non lo è)
- intensità è severa (mentre nella CMT è meno intensa)
- è aggravata da attività fisica di routine (la CMT non è aggravata)
• ci deve essere almeno 1 dei seguenti coinvolgimenti neurovegetativi:
- nausea e/o vomito (non presenti nella CMT)
- fotofobia e fonofobia (non presenti nella CMT)
• non c'è nessuna evidenzia di storia o di malattie che possono causare secondarietà di emicrania (questo
vale anche per la CMT)
Bisogna avere avuto almeno 2 attacchi che includano almeno 3 delle seguenti caratteristiche:
- uno o più sintomi di aura reversibile
- uno o più sintomi di aura che si sviluppino gradualmente per un tempo maggiore di 4 minuti o 2 di questi
sintomi che avvengano in successione.
- nessun sintomo di aura che duri per più di 60 minuti
- presenza di mal di testa (cefalea) che segue l'aura nei successivi 60 minuti o che inizia simultaneamente
con l'aura stessa.
Come vedete qualunque di questi sintomi dell'aura possono essere associati a un evento vascolare
ischemico. Quindi il limite temporale è molto importante per distinguere un evento ischemico reversibile
in quanto funzionale come l'aura emicranica da un attacco ischemico transitorio che di regola dura più di 60
minuti. Quindi la soglia dei 60 minuti è quella che in ambito clinico ci orienta verso un approfondimento
diagnostico di malattia cerebrovascolare acuta o invece verso una valutazione di un disturbo funzionale
legato all'emicrania. Capite bene l'importanza di questa diagnosi differenziale.
Caratteristiche dolore
Si tratta di un dolore diffuso con caratteristiche di intensità minori rispetto all'emicrania e che soprattutto
risponde bene ai FANS.
> Quindi un dolore bilaterale non pulsante (mentre nell'emicrania è frequentemente pulsante),
> il dolore ha una caratteristica più di compressione o di peso sulla testa
> non è aggravato dall'attività fisica (mentre l'emicrania lo è)
> non è associato a disturbi neurovegetativi (vomito, fotofobia e fonofobia)
> non ha né prodromi, né aura
> il dolore è meno intenso
> c'è una componente dolorosa muscoloscheletrica ed è per questo che risentono bene dei FANS
Diagnosi
Vedi diagnosi emicrania
CEFALEA A GRAPPOLO
È una patologia molto meno frequente rispetto alle precedenti. Al contrario dell'emicrania, è più frequente
negli uomini che nelle donne, nell'età tra i 20 e i 30 anni in cui esiste una familiarità e quindi una
predisposizione genetica.
Il mal di testa si concentra in attacchi che si concentrano in certi periodi dell'anno, e per questo sono
chiamati grappoli di attacco, clusters.
FORME CRONICHE
Abbiamo la necessita anche di un trattamento preventivo.
> Quando è che abbiamo forme di mal di testa cronici primari (CDH - chronic daily headache)?
- quando abbiamo un’emicrania che è diventata praticamente quotidiana
- quando abbiamo una cefalea muscolo tensiva quotidiana
- quando abbiamo una forma di cefalea persistente quotidiana
- quando abbiamo emicrania continua
> In molti casi abbiamo associazione con abuso di farmaci analgesici
> Talvolta bisogna tener presente che si possa trattare di una cefalea secondaria
> Talvolta le caratteristiche di questi si mescolano
Emicrania continua
È molto più difficile da trattare. Si tratta di una cefalea che:
- dura per più di 1 mese
- è unilaterale, quindi rende conto della definizione di emicrania
- il dolore dell'emicrania continua deve avere le seguenti 3 caratteristiche:
anche se fluttuante, è continuo
severità moderata, almeno in parte del tempo
non è associato a meccanismi precipitanti
- risponde bene all'indometacina
associata a sintomi autonomici o a segni che determinano una grave esacerbazione del dolore
CEFALEE SECONDARIE
Cefalee che sono sintomo di una patologia encefalica o cerebrale o cranica o addirittura sistemica
sottostante (anche dette CEFALEE SINTOMATICHE).
L'emicrania nelle forme più lievi può rispondere a FANS se somministrati subito e in forma rapidamente
assorbita, per esempio per via intramuscolo. Alcuni di questi come il Lixidol, il Toradol possono essere
assorbiti, oltre che nelle forme di fiale intramuscolo, anche se sono un po' amari per via sublinguale, se il pz
non è in grado di farsi una intramuscolo per conto suo.
L'attacco emicranico nelle forme più intense, quelle più tipiche, può non rispondere bene ai FANS, e in
questo caso si passa di regola ai criptani: classe di farmaci inibitori della 5-idrossitriptamina (serotonina)
che ha rivoluzionato il trattamento della cefalea emicranica. Sono farmaci che prevengono la
vasodilatazione severa che segue la vasocostrizione iniziale, dando un rapido sollievo o prevenendo lo
sviluppo del dolore se somministrati in fase di aura.
Quindi vanno somministrati comunque precocemente.
Per attacchi emicranici frequenti (almeno 1 volta a settimana, 4 volte al mese), o addirittura per
l'emicrania continua, non basta trattare l'attacco perché questa frequenza compromette la normale attività
della vita quotidiana e di relazione, per cui anche se le terapie, sopracitate, possono lenire il dolore, il pz
comunque perde diverse ore di lavoro e di benessere.
Per cui occorre in questi casi, quando la frequenza degli attacchi è alta, occorre una terapia preventiva, che
è basata su diverse classi di farmaci:
- alcuni antiepilettici, come la Lamotrigina
- alcuni beta-bloccanti
- da circa un anno, si ha a disposizione questa classe di farmaci particolare che interviene su uno dei
neuromediatori del dolore neuropatico e nocicettivo, che è il peptide correlato al gene della calcitonina
(CGRP) che non ha solo nel mediare il dolore ma anche nella vasodilatazione e vasocostrizione a livello
cerebrale. È stato dimostrato, e ormai entrato nella pratica clinica, che l'inibizione di questo mediatore
attraverso un anticorpo monoclonale specifico previene, visto che l'anticorpo persiste per molte
settimane una volta somministrato, lo sviluppo degli attacchi emicranici molto efficacemente, con una
buona sicurezza e tollerabilità buona. L'unico limite di questa terapia profilattica è il costo perché i
monoclonali sono molto costosi da produrre e poi hanno richiesto nelle fasi di sviluppo cliniche e
precliniche grandi costi, e quindi sono venduti a prezzi molto alti che mettono in difficoltà il SSN. Per
questo è stata imposta una prescrivibilità solo quando è dimostrata la non efficacia della prevenzione
secondaria, con i precedenti approcci terapeutici, e nel caso si può somministrare solo in sedi autorizzate
dal servizio sanitario regionale.
Nell'emicrania a cluster, la sicurezza di questo farmaco non è stata ancora dimostrata: questo perché
probabilmente nell'emicrania a cluster i meccanismi patogenetici sono diversi e non ancora ben conosciuti
rispetto a quelli dell'emicrania tipica.
A conclusione di queste terapie delle cefalee, vorrei sottolineare che la scarsa efficacia dei FANS
nell'emicrania tipica suggerisce un'interpretazione al dilemma per cui se l'emicrania sia un dolore
nocicettivo o neuropatico, in altre parole se si tratti di fenomeni (questi di vasocostrizione/ dilatazione) che
coinvolgono la maggior parte della popolazione che invece ha una soglia del dolore più alta, oppure se
l'emicrania sia basta sul fatto che ci sono individui anche con la soglia del dolore molto più bassa, e che
quindi in questo caso l'emicrania sia una patologia prevalentemente neuropatica.
Il fatto che i FANS non funzionino sufficientemente bene nell'emicrania suggerisce che la
componente neuropatica, di bassa soglia del dolore, è certamente presente.