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Il dolore miofasciale

(di A.De Nicola)

Una patologia che colpisce praticamente tutti, almeno una volta nella vita, è
rappresentato dalle sindromi miofasciali, sia come evento primario che
associato o secondario ad altre patologie.
La letteratura in tema di sindromi dolorose di origine muscolare è alquanto
numerosa e per anni la varietà delle definizioni e la diversità di terminologia
per indicare il dolore miofasciale ha generato confusione e difficoltà nella
sistematizzazione della materia. (1)
La sindrome dolorosa miofasciale infatti è stata chiamata anche miosite,
fibrosite, mialgia, miogelosi, miofascite, miofibrosite interstiziale,
reumatismo muscolare, stiramento muscolare (2).
Attualmente la definizione di Travell "sindromi di dolore miofasciale" o
analogamente "sindrome dolorosa miofasciale", comunemente e più
brevemente chiamato "dolore miofasciale" è quella più accreditata ed
universalmente riconosciuta.
La sindrome dolorosa miofasciale comprende un vasto ed eterogeneo
gruppo di patologie muscolari che si presentano con dolore muscolare
continuo, associato a contrattura, limitazione funzionale ed
occasionalmente a sintomatologia di tipo nevralgico quali parestesie e
formicolio e disfunzione vegetativa. Esse sono estremamente comuni e
rappresentano, considerate in toto, una delle cause più frequenti di dolore.

Nel 1954 Janett Travell, alla quale si deve una mole enorme e preziosa di
studi sull'argomento, definisce e canonizza l'elemento caratteristico della
sindrome dolorosa miofasciale, cioè il cosiddetto "trigger point" (punto
grilletto) in base a tre peculiarità:

1. dolorabilità profonda circoscritta


2. contrazione muscolare localizzata (twitch) evocata dalla
compressione della porzione di muscolo contenuta nella zona
trigger,
3. comparsa di dolore riferito in risposta alla digitopressione del
trigger point.

L'elemento peculiare di questa sindrome è rappresentato appunto da


un'area di ipersensibilità chiamate "trigger point" (TP), ossia zona grilletto
o punto scatenante, localizzato nel contesto di uno o più muscoli, spesso
esteso al tessuto connettivo. Il TP consiste in una porzione circoscritta, di
muscolo o fascia (banderella palpabile), indurita e dolente alla palpazione.
La digitopressione del TP evoca dolore a distanza nella cosiddetta "target
area" (area bersaglio o zona di riferimento), che rappresenta anch'essa
un'elemento caratteristico.
Nessuna alterazione o particolarità istologica significativa è stata
evidenziata sulle biopsie effettuate nelle sedi muscolari dei TPs.
L'area di irradiazione del dolore non segue, tipicamente, la regola
dermatomerica o il decorso di un nervo (4). Molti casi di dolore miofasciale
sarebbero l'estrinsecazione del meccanismo del dolore riferito in risposta a
stimoli nocicettivi originati da strutture profonde con scarsa o senza
rappresentazione nella corteccia somato-sensoriale. L'origine di questo
dolore anche potendo essere in rapporto con organi quali colecisti,
polmone, cuore, stomaco, ecc., sarebbe più frequentemente in rapporto
con strutture scheletriche, legamentose e muscolari della colonna
vertebrale, del torace e dei cingoli scapolo-omerale e pelvico.
A questo proposito Melzack ha individuato una corrispondenza tra trigger
points ed i punti delle mappe di agopuntura in una percentuale del 71% (7):
elemento che potrebbe essere di aiuto diagnostico (5,6). La Travell tuttavia
ritiene che i TPs sono caratteristici di ogni muscolo ma con localizzazioni
non immutabili ed estrinsecazioni personali (4). Le due tesi contrastano
solo nell'enunciato. Infatti è estremamente probabile che i punti di
agopuntura non siano altro che la manifestazione cutanea di un dolore
viscerale e quindi variabili da paziente a paziente: anche se la
localizzazione di tali dolori riferiti è con una certa approssimazione
sovrapponibile alle mappe tradizionali standardizzate (8,9).

Fig. 1 Origine della sindrome miofasciale

1- L'individuo, soggetto a stress fisici ed emotivi, può reagire con


meccanismi fisiologici di difesa: aumento di tono e contrattura di difesa dei
muscoli, modificazioni vasomotorie, iperattività simpatica, alterazioni
ormonali, altre modificazioni umorali plasmatiche e dei liquidi extracellulari.
2 e 3 Uno specifico punto (più sensibile del tessuto limitrofo) di un muscolo
o di una fascia ipertonici e stressati si affatica e segnala la sua condizione
sfavorevole al sistema nervoso centrale. 4 - La risposta più facilmente
prevedibile coinvolge i riflessi motori: diversi muscoli associati al punto
trigger diventano contratti e cominciano ad stancarsi. Le risposte
simpatiche inducono modificazioni vasomotorie nel contesto dell'area
grilletto e attorno ad essa. Si produce allora ischemia locale, che provoca
alterazioni nell'ambiente extracellulare delle cellule affette, con liberazione
di mediatori algogeni (istamina, chinine, prostaglandine), modificazioni
osmotiche e del pH, che insieme incrementano la sensibilità dei nocicettori
di quella zona. L'attività simpatica può anche provocare la contrazione della
muscolatura liscia prossima ai nocicettori stessi, eccitandone in tal modo
l'attività. 5 e 6- L'aumento del flusso di impulsi in partenza dai nocicettori
concorre al perpetuarsi del circolo vizioso, poichè accresce I'attività motoria
e simpatica, che a sua volta incrementa il dolore. 7 - Quando la contrazione
incomincia ad affaticare i muscoli, in una situazione di stimolazione
simpatica e di alterazioni biochimiche locali, anche i punti trigger di tali
muscoli cominciano ad attivarsi, sommandosi al circuito di feedback
positivo ed allargando il dolore ai muscoli contigui. Alla fine lo stress dovuto
al dolore e alla fatica, sommato all'aumento della tensione muscolare e del
tono simpatico in tutto l'organismo, si traduce nell'attivazione di zone
grilletto in muscoli situati a distanza dall'iniziale area del dolore.

Diagnosi
Spesso la preoccupazione di ricorrere a mezzi diagnostici strumentali per
dimostrare la causa di un dolore muscolare e la disabitudine alla diagnosi
clinica, fanno trascurare l'ipotesi che si possa trattare di una sindrome
miofasciale (4,5,6).
Infatti la diagnosi di sindrome dolorosa miofasciale è essenzialmente clinica
e si fonda sulla presenza dei TPs (punti grilletto). Ognuno di questi punti in
pratica può manifestarsi in ogni muscolo ed ha una dimensione piccola,
intorno ad un centimetro di diametro.
I tipi di dolore riferito sono talmente rilevanti, da paziente a paziente, che il
medico può diagnosticare la struttura malata in base alla topografia ed al
tipo di dolore. Entro ciascuna area di dolore riferito c'è spesso uno o più
TPs con localizzazione spesso sovrapponibile nella maggior parte dei casi.
La digitopressione su tali zone determina dolore nell'area di riferimento
(target area) ed a volte anche nella struttura viscerale malata.
Interessante è sottolineare come l'iniezione di anestetico locale in quelle
zone particolarmente sensibili è capace di eliminare il dolore riferito e
spesso anche quello della struttura viscerale alterata e porre termine al
circolo vizioso.
Il problema diagnostico del dolore miofasciale può essere chiarito quando
la compressione di un determinato punto algogeno evoca dolore riferito:
cosa non sempre facile, in quanto esso non è necessariamente situato
dove il paziente indica di avere dolore.
L'anamnesi dettagliata deve essere eseguita per conoscere eventuali
eventi patologici, traumatici, movimenti bruschi, sforzi improvvisi, posture
anomale, lavori ripetitivi che possano aver scatenato o avviato un dolore
miofasciale. Molte volte però l'anamnesi risulta negativa.
Il dolore viene riferito come sordo, acuto, persistente, profondo quasi mai di
tipo bruciante o pungente. A volte il dolore viene definito come lanciante,
folgorante ed a tipo pugnalata.
Non sempre il dolore è presentato dal paziente come il sintomo principale
ma è la limitazione funzionale e la contrattura muscolare che focalizzano
l'attenzione.
Nell'esame obiettivo si deve porre attenzione alle anomalie del passo, alle
deviazioni della postura, alle asimmetrie del corpo, a movimenti ed
atteggiamenti protettivi o antalgici mentre il paziente si muove, parla e si
sveste.
Invitato il paziente a rilassarsi e sistematolo in una posizione comoda si
procede all'esame obiettivo. La palpazione delle aree sospette o indicate
dal paziente deve essere sistematica. L'ammalato deve essere istruito
affinché indichi quando, trovato il punto localmente doloroso (TP), la sua
palpazione evochi dolorabilità a distanza, in qualche area di riferimento.
Appena trovato il TP deve essere segnato con una matita dermografica e
riportato in cartella.
La palpazione va fatta con l'indice con movimenti avanti ed indietro sull'area
sospetta come se vi volesse "scavare" la banderella tesa nella quale giace
il TP. Questo viene percepito dal polpastrello come una nodosità. Si può
procedere altrimenti con il pollice e l'indice, con una palpazione "a pinza",
della banderella muscolare contratta. Questa operazione può essere
compiuta su quei muscoli che possono essere facilmente afferrati come lo
sternocleidomastoideo, il grande pettorale ed il grande dorsale. Per
eseguire una diagnosi più precisa ed agevole si può seguire il seguente
schema diagnostico:

 Stirare il muscolo interessato per verificare l'aumento del dolore.


 Ricercare la limitazione funzionale.
 Verificare l'aumento del dolore quando il muscolo si contrae contro
una resistenza.
 Accertare l'eventuale debolezza muscolare (non deve essere
associata ad atrofia).
 Rilevare disfunzioni non dolorose quali disturbi vegetativi come
lacrimazione, rinite, ecc.
 Il TP si presenta come una zona di dolorabilità circoscritta e che si
attenua nelle aree adiacenti.
 Un segno di sussulto ("jump sign") può essere evocato dalla
digitopressione diretta del TP, con conseguente allontanamento del
paziente e comportamenti innescati dal dolore vivo (smorfie,
lamenti, inarcamento della schiena, ecc.).
 Una palpazione brusca, a scatto, del TP provoca il più delle volte
un immediato spasmo muscolare locale.
 Una moderata e prolungata pressione su di un TP, sufficientemente
irritabile, produce o aumenta il dolore nella zona di proiezione
caratteristica (target area).

In teoria tutti i muscoli possono essere sede di TP, ma le sedi più frequenti
e caratteristiche sono il collo e la schiena.
Nella tabella 1 si riportano i muscoli che con maggiore frequenza possono
estrinsecare dei TPs, con la relativa innervazione e le più probabili
patologie associate.

Muscolo sede di TPs Innervazione Patologia


associata
Sternocleidomastoideo accessorio (XI) Cefalea da
"hangover", dolori
al collo ed al viso,
cefalea post-
spinale.
Splenio del capo rami dorsali C2-C3 cefalee,
cervicartrosi.
Temporale trigemino (V) emicrania, dolore
alla tempie.
Massetere trigemino (V) algie facciali,
odontalgie,
cefalea, bruxismo.
Trapezio accessorio (XI) e rami cefalea, rigidità
C3-C4 del collo,
cervicobrachialgia.
Elevatore della scapola C3-C5 periatrite
scapolomerale e
dolori alla spalla
Cervicale posteriore C1-T1 Cervicartrosi.
Suboccipitali suboccipitale (C1) Cefalea
Multifido C3-C5 Algia suboccipitale
Semispinale del collo C3-C6 Cefalea, algia
temporale e
frontale
Sottospinoso soprascapolare (C5-C6) Patologie articolari
e muscolari della
spalla.
Sopraspinoso soprascapolare (C5-C6) Patologie articolari
e muscolari della
spalla.
Scaleni C4-C8 Algie del collo e
della spalla
Estensore III dito radiale (C7-C8) Epicondilite
Estensore radiale del carpo radiale (C6-C8) Epicondilite
Grande pettorale C5-T1 Distrazione del
grande pettorale
Sternale C3-C4 Toracodinia,
dolore alla spalla,
brachialgia.
Ileo-costale L1 Lombalgia, algie
dei lunghi
estensori del
dorso
Gluteo medio gluteo superiore (L4-S1) Distrazione
lombo-sacrale
Lunghissimo del dorso T8-T9 Lombalgia, algie
dei lunghi
estensori del
dorso
Adduttore lungo otturatore (L2-L3) Artrosi dell'anca,
distrazione degli
adduttori.
Vasto mediale femorale (L2-L4) Traumi del
quadricipite,
malattie del
ginocchio.
Tibiale anteriore tibiale anteriore (L4-L5) Distorsione ed
artrite della
caviglia,
distrazione dei
dorsiflessori del
piede
Tricipite femorale tibiale (L5-S2) Traumi del
polpaccio, malattie
del ginocchio.
Soleo tibiale (L5-S2) Traumi calcagno,
spina calcaneare,
distrazione del
polpaccio.
Gastrocnemio tibiale (S1-S2) Traumi calcagno,
spina calcaneare,
distrazione del
polpaccio.
Peroniero lungo peroniero (L4-S1) Distorsione ed
artrite della
caviglia,
distrazione dei
dorsiflessori del
piede

Tabella 1 - Principali muscoli sede di Trigger Points


Spesso i muscoli dell'arto superiore e della spalla sono sede alquanto
comune di TPs sono; i più classici sono:

 grande rotondo, sottoscapolare e piccolo rotondo


 scaleni e sottospinato
 deltoide, pettorale e coracobrachiale
 bicipite e le varie porzioni del tricipte
 i muscoli del carpo: estensore ulnare, estensore
radiale breve e lungo

Nel muscolo elevatore della spalla si scoprono frequentemente TPs, anche


latenti, che possono dar luogo al torcicollo, a volte insieme ai muscoli
cervicali posteriori ed al muscolo trapezio. Il pazienti con TPs attivi
nell'elevatore della scapola non sono in grado di ruotare omolateralmente il
capo, girando caratteristicamente il corpo se devono guardare indietro (11).
Anche i punti trigger dello sternocleidomastoideo possono contribuire al
torcicollo, ma essi danno luogo, più peculiarmente, ad una comune
sindrome algica miofasciale che, per l'area di irradiazione e le vertigini
posturali associate, viene di frequente scambiata per cefalea
muscolotensiva (3,4).
TPs possono essere frequentemente scoperti a livello della muscolatura
paravertebrale dorso-lombare profonda (multifido, rotatori, quadrato dei
lombi, dentato postero-inferiore) e superficiale (lunghissimo del torace,
ileocostale del torace e dei lombi).
Particolarmente comune è la sindrome miofasciale del quadrato dei lombi,
innescata, in genere, da un repentino movimento di flesso-rotazione del
tronco; presenta aree di irradiazione alla cresta iliaca, alla natica, al
trocantere.
Una delle malattie con la quale frequentemente è stata confusa ed
associata la sindrome dolorosa miofasciale è la fibromialgia primaria.
Quest'ultima è un'entità nosografica a se stante, ben codificata e che ha
pochi punti comuni con la sindrome dolorosa miofasciale. La tabella 2
riporta le principali caratteristiche delle due patologie al fine di poter
effettuare una diagnosi differenziale agevole.

elemento Fibromialgia Dolore Miofasciale


sesso specie femminile nessuna prevalenza
frequenza poco frequente molto comune
12-13 tender
trigger points miofasciali in
points ben
dolore provocato numero variabile e reperibili
individuati e
in un qualsiasi muscolo
definiti
dipendente in qualità ed
diffuso e cronico estensione dalla posizione
tipo di dolore
da oltre 3 mesi del TP. Non curato cronicizza
e genera altri TPs.
interferenza con il sonno tipiche non comune
influenza delle variazioni
frequente comune
meteorologiche
confinata ai muscoli
rigidità generalizzata
interessati
debolezza muscolare comune rara
frequente e relativa ai
limitazione funzionale dubbia
muscoli colpiti
risposta localizzata in frequente; segno
dubbia
contrazione del muscolo patognomonico se presente
disattivazione dei trigger
cura polispecialistica
points
Tabella 2 - Diagnosi differenziale tra Fibromialgia e Dolore Miofasciale

Decorso clinico
La fase acuta del dolore miofasciale, una volta che è insorto, dura da due
settimane a due mesi. Quando non viene diagnosticato, o non
adeguatamente curato o non curato affatto si va verso la fase cronica o la
cronicizzazione vera e propria la cui durata non è prevedibile.
Quando si eseguono trattamenti idonei i TPs vengono inattivati a lungo ed i
pazienti possono reagire ad eventuali riacutizzazioni dei sintomi senza
necessità di ulteriori interventi terapeutici.
Nel caso di cronicizzazione della sindrome dolorosa miofasciale per abuso
dei muscoli colpiti, per cattivo uso dei farmaci o per inadeguata terapia
locale è possibile che i TPs divengano, una volta sviluppati, ipersensibili e
possano diventare maggiormente vulnerabili ad una successiva
riattivazione. Gli eventi che possono riattivare i TPs sono le attività fisiche
eccessive, l'inattività prolungata o posture anomale del muscolo, stress
particolarmente intensi, brusche modificazioni climatiche, artriti, malattie
generalizzate come un'infezione virale (ad esempio l'influenza).
Un esempio tipico è "l'atleta della domenica" che per l'intera settimana è
stato seduto di fronte ad una scrivania e che nel fine settimana mette in
iperattività i suoi muscoli. Il lunedì si presenta nell'Unità di Terapia del
Dolore con una severa lombalgia. L'esame clinico non rileva segni clinici di
interesse neurologico od ortopedico ma la presenza di TPs nel contesto del
lunghissimo del dorso.

Trattamento
La cura del dolore miofasciale attraverso il blocco o la "disattivazione" dei
TPs costituisce uno dei problemi più frequenti e pressanti constatati nella
pratica quotidiana nell'ambulatorio dell'Unità di Terapia del Dolore.
L'alta percentuale di risultati positivi del trattamento associata alla relativa
facilità tecnica ed al gradimento dei pazienti fanno del blocco dei TPs una
tecnica antalgica di grande soddisfazione professionale.
Anche la terapia fisica (massaggi, esercizi di allungamento), gli analgesici
non steroidei, lo "stretch and spray" (stiramento del muscolo e spray
refrigerante) e lo "stretch and inject" (stiramento ed iniezione del TPs)
possono essere di ausilio (13-15).
Il blocco anestetico dei TPs resta, comunque, il trattamento di scelta. Infatti
nella nostra esperienza abbiamo verificato che l'applicazione dello spray
refrigerante e del contemporaneo allungamento del muscolo affetto (stretch
and spray) non sempre è praticabile in quanto non è accetta dal paziente
specie nei mesi invernali e nei soggetti di cultura mediterranea.

Blocco anestetico dei Trigger Points

Per trattare con successo il dolore miofasciale bisogna conoscere e


consultare le tavole di distribuzione del dolore e la localizzazione dei TPs
(3) oppure aver ricercato con pazienza e meticolosità le zone grilletto con la
palpazione e l'anamnesi accurata.
E' opportuno tener presente che è importante, per ottenere risultati ottimali,
eliminare completamente tutti i focolai di ipereccitabilità di produzione del
dolore.
Dopo aver informato il paziente sulla diagnosi, sul tipo di trattamento che si
va a praticare, sulla sua relativa sicurezza e sui risultati che ci si attendono
si procedere al blocco.
Tutti i TPs reperiti nella fase diagnostica devono essere già segnati con una
matita dermografica. Si può disegnare una linea che simuli la banderella
muscolare contratta nel cui contesto si trova il TPs e con una X il punto
stesso.
Si disinfetta la cute con una base di ammonio quaternario, si immobilizza il
TP da un lato e dall'altro con le dita e si procede all'iniezione. L'ago
penetrato nel TP evoca, in genere, iperestesia e dolore, sia localmente, ma
anche nell'area di riferimento (target area).
La lunghezza dell'ago deve essere adeguato al muscolo da trattare. Ad
esempio per i punti cervicali è opportuno utilizzare un ago da 25-27 gauge
lungo 2 cm innestato su di una siringa da 5 ml piena di bupivacaina allo
0.50%. Per i punti in sede lombosacrale e degli arti inferiori è raccomandato
un ago da 22-25 gauge lungo 5 cm. La qualità dell'ago è importante. Oltre
all'affilatura, bisogna considerare sia la resistenza al piegamento che alla
rottura. E' ipotizzabile che usando aghi di piccolo calibro e di qualità
mediocre ci si ritrovi con l'ago spezzato infisso nel muscolo del paziente e
nelle mani una siringa con il solo cono (in genere la rottura avviene nel
punto di giunzione tra acciaio e cono). Per evitare danni al paziente e
sequele medico-legali impieghiamo sempre aghi di qualità.
La direzione imposta all'ago, rispetto alla cute, deve essere perpendicolare
o con un'inclinazione che non superi mai i 45°.
La dose di anestetico da iniettare per ogni punto è di almeno 1-2 ml di
soluzione. Dosi superiori sono indispensabili per punti particolarmente attivi.
Dovendo procedere all'infiltrazione di più TPs per seduta, che in genere è
una circostanza abituale, occorre calcolare la dose massima di anestetico
per prevenire fenomeni da sovradosaggio.In certi pazienti muscolosi e con
numerosi TPs abbiamo raggiunto anche la dose di 20 ml di bupivacaina allo
0,5% senza problemi.Lo strumentario di rianimazione ed i farmaci idonei
devono essere disponibili ed accessibili rapidamente come quando si
pratica ogni altra anestesia locoregionale.Bisogna evitare, nell'esecuzione
di questo blocco anestetico, di pungere vasi sanguigni, in quanto il
versamento ematico può essere doloroso e complicare la buona riuscita
della terapia stessa. Il calibro ridotto dell'ago serve anche a questo
scopo.Una leggera compressione con un batuffolo sterile dopo l'iniezione è
utile a spandere maggiormente l'anestetico ed a facilitare l'emostasi (ove
fosse necessario).Una volta scomparso il dolore può non ritornare per
diverso tempo, anche lungo, dopo che è cessato l'effetto dell'anestetico
locale. In pratica l'anestetico locale, nella sindrome dolorosa miofasciale,
funziona meglio che come una terapia puramente sintomatica.Alcuni autori
riportano l'uso di cortisonici nella disattivazione dei TPs, nella sindrome
dolorosa miofasciale (12, 15). Noi abbiamo verificato che l'aggiunta di
cortisonici alla miscela anestetica con la quale infiltrare i TPs non migliora
la percentuale di risultati positivi (12). Inoltre il blocco anestetico si è
dimostrato sicuramente più efficace dell'agopuntura dei TPs (tabella 3).

Anestetico
Bupivacaina Stretch +
parametro + Agopuntura
0,5% spray
cortisonici
TPs
300 310 210 30
infiltrati
TPs estinti 245 243 121 2
% TPs
81 78 57 -
estinti
Pazienti
132 132 151 11
trattati
Pazienti non
121 122 98
guariti applicabile
%
91 92 60 -
guarigioni

Tabella 3 - Efficacia a confronto tra alcune tecniche per il trattamento dei


trigger points

Assolutamente da bandire sono i cortisoni di tipo "deposito" o "a cessione


prolungata" che contenendo tra gli eccipienti sostanze irritanti e non
facilmente assorbibili finiscono per aumentare la dolorabilità locale, spesso
causando fastidiose reazioni da corpo estraneo. Quando ci si trova di fronte
ad un processo infiammatorio evidente e per il quale si vuole utilizzare
comunque un cortisonico aggiunto all'anestetico locale è importante
impiegare steroidi idrosolubili.
Uno degli interrogativi che spesso si pone l'anestesista dell'Unità di Terapia
del Dolore è per quanto tempo e con quale frequenza bisogna infiltrare i
TPs. La risposta non è semplice e soprattutto non è unica. Tutto dipende
dal miglioramento clinico del paziente. Si può iniziare con un'infiltrazione
alla settimana ma appena il paziente migliora si può allungare l'intervallo
fino a quando il dolore non si ripresenta.
Nell'Unità di Terapia del Dolore seguiamo anche pazienti con dolore
miofasciale cronico che vengono per una sola infiltrazione anche ogni due
mesi. Per questi soggetti si tratta, per così dire, di una specie di
autoprescrizione: appena si riattivano i TPs il paziente sa che per star bene
deve ritornare in ambulatorio per fare le consuete iniezioni.
Molti dei pazienti che, nonostante i blocchi anestetici, hanno sviluppato, nel
tempo, una sindrome da dolore miofasciale cronico sono persone che per il
loro lavoro (guida per molte ore, posture scorrette abituali, movimenti
ripetitivi non ergonomici, ecc.) riattivano periodicamente i TPs e non
riescono quindi a guarire mai completamente. Oppure si tratta di pazienti
con scarsa compliance che non seguono la fisioterapia complementare e le
norme igieniche consigliate per evitare il perpetuarsi e la riattivazione dei
TPs (blanda ginnastica, passeggiate, schienali rigidi, ecc.). I diritti di proprietà
letteraria ed artistica appartengono ad A. De Nicola

Conclusioni
Il rilievo occupato dalla sindrome di dolore miofasciale origina anche dal
fatto che gran parte delle patologie invalidanti del collo, della spalla, del
rachide dorsale e lombosacrale e del torace si manifesta con TPs e che
spesso alcune di queste malattie vengono erroneamente diagnosticate e
curate per borsite, artrite o patologie viscerali (colecistopatie,
appendicopatie, colopatie, ecc.).
Molte delle soddisfazioni professionali e dell'affermazione del medico
provengono dalla guarigione del paziente: il blocco anestetico dei trigger
points rappresenta una di quelle opportunità terapeutiche di maggior
successo.
Purtroppo non sempre adeguato interesse diagnostico e terapeutico viene
dedicato al dolore miofasciale nelle Unità di Terapia del Dolore in Italia.
La diagnosi essenzialmente clinica formulata agevolmente, a volte
confortata dalla negatività della diagnostica per immagini e delle indagini
strumentali, l'elevata assiduità dei casi osservati, la relativa semplicità della
terapia di scelta (blocco dei TPs) e la rarità degli effetti collaterali associata
all'alta percentuale di successi terapeutici fanno della sindrome di dolore
miofasciale una delle patologie di grande interesse per l'anestesista dedito
alla terapia del dolore.

Bibliografia

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Trigger Point
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Punti trigger o trigger siti sono descritti come hyperirritable spots in muscolo scheletrico che sono associati con
[1]
palpabili noduli in tesa bande di fibre muscolari. I ricercatori ritengono che punto Trigger palpabile noduli sono nodi
contrazione delle piccole e una causa comune di dolore. Compressione di un punto trigger può suscitare tenerezza
locali, di cui il dolore, O locali twitch risposta. Il locale strappo risposta non è la stessa come un spasmo muscolare. Ciò è
dovuto al fatto uno spasmo muscolare si riferisce a tutto il muscolo del tutto aggiudicatrice considerando che il locale
contrazione risposta si riferisce anche a tutto il muscolo, ma comporta solo un piccolo strappo, nessuna contrazione.

Stati punto trigger modello che il dolore si irradia spesso inspiegabile da questi punti di tenerezza locali a settori più
ampi, a volte distanti dal punto di trigger stesso. Professionisti sostengono di aver individuato affidabili di cui il dolore
modelli, che consente ai professionisti di associare il dolore in una posizione con punti trigger altrove. Molti chiropratici e
Massaggio terapeuti trovare il modello utile nella pratica, ma la comunità medica in senso lato, non ha abbracciato la
terapia punto trigger. Anche se i punti trigger sembrano essere un fenomeno osservabile con proprietà definite, vi è una
mancanza di una metodologia coerente per la diagnosi dei punti trigger e una carenza di teoria che spiega come
[2]
nascono i punti trigger e perché produrre schemi specifici di cui il dolore.

Sommario
[nascondere]

 1 Definizione
 2 Sindrome del dolore miofasciale
 3 Qualità dei punti trigger
o 3,1 La diagnosi dei punti trigger
o 3,2 Errori di diagnosi del dolore
o 3,3 Dimostrazione e identificazione dei punti trigger miofasciale
 4 Trattamento
o 4,1 Iniezione
o 4,2 Self-trattamento
o 4,3 Rischi
 5 Meccanismo
 6 Storia
o 6,1 Janet G. Travell, MD
 7 Vedi anche
 8 Riferimenti
 9 Collegamenti esterni

[modifica] Definizione
Il termine "punto trigger" è stato coniato nel 1942 da Dr. Janet Travell per descrivere una ricerca clinica con le seguenti
caratteristiche:

 Dolore correlato a un discreto punto irritabile nel muscolo scheletrico o fascia, Non causato da
acuto locali trauma, infiammazione, degenerazione, neoplasia o infezione.
 Il punto doloroso può essere sentita come un tumore o band nel muscolo, e un tic risposta può
essere provocato sulla stimolazione del punto di trigger.
 Palpazione del punto di trigger riproduce denuncia del paziente, del dolore, e il dolore si irradia in
una distribuzione tipica del muscolo specifici ospitavano il punto di trigger.
 Il dolore non può essere spiegato con risultati su esame neurologico.

Una critica del concetto di soglia è che i professionisti non necessariamente d'accordo su ciò che costituisce un punto di
trigger.

Uno studio condotto da Gerwin et al. constatato che gli esaminatori indipendenti sono generalmente in grado di
individuare i punti trigger miofasciale (MTrP), ma solo con una formazione sufficiente e un accordo sulla definizione e le
caratteristiche della MTrP's. Hanno detto:

Tre studi precedenti (Nice et al., 1992; Wolfe et al., 1992; Njoo e Van der Does, 1994) hanno
esaminato questo problema, e nessuno di loro ha potuto stabilire l'affidabilità di un esame MTrP in
tutte le sue manifestazioni più importanti. ... Il presente studio dimostra che quattro esaminatori
possono ottenere statisticamente significativo accordo, a volte un accordo quasi perfetto, circa la
presenza o l'assenza di cinque caratteristiche principali del MTrP e sulla presenza o l'assenza del
PRT, sia esso attivo o latente. Questo stabilisce la MTrP come un segno clinico affidabile. Il presente
studio dimostra anche che queste caratteristiche sono identificati con maggiore o minore
affidabilità a seconda della funzione specifica e il muscolo specifica in esame. ... Un periodo di
formazione è stato trovato ad essere essenziale per raggiungere questi risultati.[3]

Una rassegna 2007 di criteri diagnostici utilizzati negli studi di punti trigger ha concluso che

vi è un consenso ancora limitata sulla definizione del caso nei confronti della sindrome di dolore
MTrP. Sono necessarie ulteriori ricerche per verificare l'attendibilità e la validità dei criteri
diagnostici. Fino al affidabili criteri diagnostici sono stati stabiliti, vi è la necessità di una maggiore
trasparenza nei lavori di ricerca su come un caso di sindrome di dolore MTrP è definita, e le richieste
di interventi efficaci nel trattamento di questa condizione deve essere considerato con cautela.[2]

[modifica] Sindrome del dolore miofasciale


L'innovazione principale del lavoro Travell è stata l'introduzione della sindrome di dolore miofasciale concept (miofasciale
riferimento alla combinazione di muscolo e fascia). Questo è descritto come un hyperirritability focale nel tessuto
muscolare, che può fortemente modulare sistema nervoso centrale funzioni. Travell e seguaci di distinguere questo dai
fibromialgia, Che è caratterizzata da dolore diffuso e la tenerezza ed è descritto come un aumento della centrale
nocicezione dando luogo alla tenerezza dei tessuti profondi che comprende i muscoli. Studi stimano che nel 75-95 per
cento dei casi, il dolore miofasciale è una delle cause principali di dolore regionale. Dolore miofasciale è associato a
dolorabilità muscolare che deriva da punti trigger, punti focali di tenerezza, di pochi millimetri di diametro, che si trova a
più siti in un muscolo e la fascia di tessuto muscolare. Prove di biopsia ha rilevato che i punti trigger sono stati
[4]
hyperirritable ed elettricamente attivi muscolo mandrini nel tessuto muscolare generale.

[modifica] Qualità dei punti trigger


Punti trigger sono una serie di qualità. Esse possono essere classificate come attive / latente e anche come chiave /
satelliti e primario / secondario.

Un trigger point attivi è quella che si riferisce attivamente il dolore sia a livello locale o in un'altra posizione (punti
trigger la maggior parte si riferiscono dolore in altre parti del corpo, lungo vie nervose). Un latente trigger il punto è
quello che esiste, ma ancora non si riferiscono dolore attivamente, ma possono farlo quando la pressione o ceppo è
applicato alla struttura myoskeletal contenente il punto di trigger. Punti trigger latenti possono influenzare i modelli di
attivazione muscolare, che può tradursi in un coordinamento muscolare più poveri e l'equilibrio.

Un trigger point chiave è uno che ha un modello di riferimento il dolore lungo una via nervosa che attiva un livello di
attivazione latente sul sentiero, o lo crea. Un punto satellite trigger è uno che viene attivato da un punto chiave di
attivazione. Trattare con successo il punto chiave di attivazione spesso si risolverà il satellite e ritorno da essere attivo a
latente, o completamente trattarlo troppo.

Al contrario, un trigger point primario in molti casi si biomeccanicamente attivare un trigger point secondario in
un'altra struttura. Trattare il principale punto di trigger non tratta il punto di trigger secondario.

L'attivazione di punti trigger può essere causato da una serie di fattori, tra cui il sovraccarico muscolare acuta o cronica,
l'attivazione di punti trigger altri (chiave / satellite, primario / secondario), le malattie, stress psicologico (via sistemica
infiammazione), omeostatico squilibri, traumi diretti verso la regione, radicolopatia, Infezioni e problemi di salute, come
smoking.

Punti trigger può apparire in molte strutture tra cui miofasciale muscoli, tendini, legamenti, Pelle, comune capsula,
periostaleE Scar Tissue. Quando è presente nei muscoli vi è spesso il dolore e la debolezza delle strutture associate.
Questi modelli il dolore nei muscoli seguire vie nervose specifiche e sono stati facilmente attribuita a un'area per
consentire l'identificazione del fattore causale dolore. Punti trigger Molti hanno modelli di dolore che si sovrappongono, e
alcuni di creare reciproci rapporti ciclici che devono essere trattate ampiamente per rimuoverli.

[modifica] La diagnosi dei punti trigger


Punti trigger sono diagnosticati esaminando i segni, i sintomi, i modelli di dolore e palpazione manuale. Di solito vi è una
banda tesa nei muscoli contenenti punti trigger, e un nodulo duro può essere sentito. Spesso una contrazione di risposta
può essere sentito nel muscolo eseguendo il dito perpendicolare alla direzione del muscolo; questo tic risposta attiva
spesso il "tutto o niente" la risposta in un muscolo che induce a contratto. Premendo su un muscolo interessato può
spesso riferimento dolore. Raggruppamenti di punti trigger non sono infrequenti in alcuni dei muscoli più grandi, come il
gruppo glutei (grande gluteo, glutei mediusE glutei minimus). Spesso vi è una differenza di calore nella zona di un punto
trigger, e molti professionisti in grado di percepire che. Nel 2007, è stato presentato un documento che descrive le
[5]
immagini dei punti trigger adottate dalla modifica MRI.

[modifica] Errori di diagnosi del dolore


La diagnosi errata di dolore è la questione più importante presa da Travell e Simons. Dolore riferito dai punti trigger imita
i sintomi di una lista molto lunga serie di malattie comuni, ma i medici, in peso di tutte le possibili cause di una condizione
data, raramente considerano una fonte miofasciale. Lo studio dei punti trigger non è stata storicamente parte della
formazione medica. Travell e Simons, che detengono la maggior parte dei comuni di tutti i giorni il dolore è causato da
punti trigger miofasciale e che l'ignoranza di questo concetto di base potrebbe inevitabilmente portare a false diagnosi e
[6]
la mancata finale di affrontare efficacemente il dolore.

[modifica] Dimostrazione e identificazione dei punti trigger miofasciale


Una revisione del 2008 in Archives of Physical Medicine and Rehabilitation di due recenti studi conclude che presentare i
risultati innovativi in grado di ridurre alcune delle polemiche la causa e l'identificazione dei punti trigger miofasciale
(MTPS). Lo studio di Chen per l'uso di elastografia risonanza magnetica (MRE) imaging della banda tesa di un MTP in
una tomaia muscolo trapezio può aprire un nuovo capitolo nei secoli continua ricerca di una convincente dimostrazione
della causa dei sintomi MTP. MRE è una modifica delle attuali risonanza magnetica attrezzature per l'immagine lo stress
provocati da tessuti adiacenti, con diversi gradi di tensione. Questa relazione presenta un'immagine MRE della banda
[7]
tesa che mostra la Chevron-firma a forma di aumento di tensione rispetto a tessuti circostanti. I risultati sono stati tutti
coerenti con il concetto che le bande tesa sono rilevabili e quantificabili con imaging MRE. I risultati nei soggetti
suggeriscono che la rigidità delle bande tesa nei pazienti con dolore miofasciale può essere del 50% superiore a quella
del tessuto circostante muscolare. I risultati suggeriscono che il MRE è possibile quantificare le asimmetrie del tono
[5]
muscolare che prima potevano essere individuate solo soggettivamente di un esame.

Nello studio di Shah e collaboratori, hanno dimostrato la fattibilità di continuo, in recupero in vivo di piccole molecole da
tessuti molli, senza effetti nocivi. Con questa tecnica, sono stati in grado di indagare l'ambiente biochimico del muscolo
in soggetti con latente attiva, o assenti punti trigger miofasciale (MTrPs) e per questo contrasto con quella del muscolo
[8]
noninvolved.

Commenti Dorsher su una forte correlazione tra le posizioni dei punti trigger e classica accupuncture punti, trovando che
[9][10]
il 92% dei 255 punti trigger corrispondono ai punti accupuncture, tra cui 79,5% con le indicazioni del dolore simile.

[modifica] Trattamento
Miofasciale Trigger Point terapeuti possono usare myotherapy (pressione profonda come in Bonnie Prudden's approccio,
[11]
Massaggio o tapotement come nel metodo Dr. Griner's), meccanica vibrazioni, Pulsata ultrasuoni, elettrostimolazione ,
ischemica compressione, L'iniezione (vedi sotto), dry-agugliatura, "Spray-and-stretch" usando un raffreddamento
(vapocoolant) spray, Low Level Laser Therapy e stretching tecniche che invocano inibizione reciproca all'interno del
sistema muscolo-scheletrico. I professionisti usano i gomiti, piedi o vari strumenti di pressione diretta direttamente sul
punto di trigger, per salvare le loro mani.

Un protocollo di successo del trattamento si basa sull'identificazione dei punti trigger, risolverli e, se tutti i punti trigger
sono stati disattivati, allungando le strutture interessate, lungo la loro area di ripartizione naturale di movimento e di
lunghezza. Nel caso dei muscoli, che è dove il trattamento la maggior parte si verifica, si tratta di stiramento del muscolo
utilizzando combinazioni di passiva, attiva, attivi isolati (AIS), tecniche di energia muscolare (MET), e facilitazione
neuromuscolare propriocettiva (PNF), che si estende per essere efficace. Fascia che circonda i muscoli dovrebbero
essere trattate anche, eventualmente con miofasciale release, Per allungare e risolvere modelli di tensione, altrimenti i
muscoli sarà semplicemente restituito posizioni in cui i punti trigger sono suscettibili di ri-sviluppo.

I risultati della terapia manuale sono relative al livello di abilità del terapeuta. Se i punti trigger vengono premuti un tempo
troppo breve, si può attivare o rimanere attiva, se premuto troppo a lungo o difficile, possono essere irritati o il muscolo
può essere pieno di lividi, con conseguente dolore nella zona trattata. Questo lividi può durare per 1-3 giorni dopo il
trattamento, e possono sentire, ma non è simile a indolenzimento muscolare a insorgenza ritardata (DOMS), al dolore
giorni dopo overexerting muscoli. Il dolore è comune anche dopo un massaggio, se il medico utilizza pressioni su latente
inosservati o punti trigger attivi, o se non è specializzato in terapia miofasciale punto trigger.

Medicina basata sulle evidenze ricercatori hanno concluso che a partire dal 2001 elementi di prova per l'utilità dei punti
[12]
trigger nella diagnosi di fibromialgia è sottile. Più di recente, una associazione è stato fatto tra fibromialgia gara punti e
[13][14]
punti trigger attivi.

[modifica] Iniezione
Iniezioni di dare un sollievo più immediato e può essere efficace se gli altri metodi falliscono. Iniezioni possono usare vari
tra cui soluzione salina, anestetici locali come procaina cloridrato (Novocain), steroidiE Tossina Botulinica. Iniezione con
una bassa concentrazione, breve durata d'azione anestetico locale (procaina 0,5%) o senza steroidi adrenalina è
raccomandata. Elevate concentrazioni o lunga durata d'azione anestetici locali, come pure epinefrina provocare la
necrosi muscolare. Uso di steroidi può causare danni ai tessuti. Punzecchiature a secco può essere altrettanto efficace
[1]
ma provoca più dolore post-iniezione. Botox è raramente indicato.
[1]
Nonostante le preoccupazioni per gli agenti che operano lungo , Una miscela di lidocaina e marcaine viene spesso
[15]
utilizzato. Una miscela di 1 parte 2% lidocaina con 3 parti 0,5% bupivacaina (nome commerciale: Marcaine) fornisce
0,5% di lidocaina e bupivacaina 0,375%. Questo ha i vantaggi di anestesia immediato con lidocaina durante l'iniezione
per ridurre al minimo il dolore dell'iniezione fornendo al contempo una più lunga durata d'azione con una concentrazione
ridotta di bupivacaina.

[16][17][dubbia -- discutere]
Sarapin può essere utilizzato per l'iniezione di attivazione. Blue Cross, Medica, HealthPartners e altre
compagnie di assicurazione sanitaria negli Stati Uniti ha iniziato copertura Trigger iniezioni Point nel 2005.

[modifica] Self-trattamento
Ci sono un certo numero di modi per auto-trattamento dei punti trigger e questi metodi sono descritti in numerosi testi.
Alla base di ogni tentativo di auto-trattamento deve essere una conoscenza di lavoro della zona da trattare, soprattutto
per quanto riguarda la muscolatura, i nervi, ghiandole e vasi.

Punti trigger nella pelvi maschile o femminile, come si trovano in dolore pelvico cronico (CPPS), Dovrebbero essere
trattati con medici addestrato all'uso di intra-rettale punto trigger e tecniche di release miofasciale.

[modifica] Rischi
Trattamento, sia per sé o da un professionista, ha alcuni pericoli. Può portare a danni del tessuto molle e gli altri organi. I
punti trigger in alto quadrato dei lombi, Per esempio, sono molto vicino al reni e il trattamento mal gestiti (in particolare
iniezioni) può portare a danni renali. Allo stesso modo, trattando il muscolo massetere potrebbe danneggiare la
ghiandole salivari superficiali a questo muscolo. Inoltre, alcuni esperti ritengono punti trigger può svilupparsi come una
misura di protezione contro instabile Giunti. [Modifica]

[modifica] Meccanismo
Ci sono molte idee su come punti trigger si formano e perché causano dolore. E 'passato si riteneva che i punti trigger
[modifica]
sono cicatrici o infiammazione al muscolo. Questo è stato smentito quando biopsie non ha mostrato anomalie.

Più recentemente è stato proposto che i punti trigger sono spasmi o contratture dei muscoli volontari, probabilmente
causata da una anormalità a livello della giunzione neuromuscolare, dove i nervi che controllano i muscoli connettersi a
fibre muscolari (Travell & Simons). Questa teoria sembra improbabile perché non contrazioni dei muscoli volontari sono
state individuate dalla tradizionale EMG e perché i punti trigger spesso non sono nella posizione della giunzione
neuromuscolare.

Il meccanismo più recente proposta è che i punti trigger sono muscolo mandrini, Realizzati nel corso attiva attraverso la
stimolazione di adrenalina. Queste fibre muscolari molto breve, solo circa 1 cm di lunghezza, sono chiamati fibre
muscolari intrafusali per distinguerle dalle fibre muscolari volontari che sono chiamati fibre muscolari extrafusali. Solo le
fibre muscolari intrafusali all'interno del mandrino sono attivati da adrenalina attraverso il sistema nervoso simpatico, che
controlla anche la frequenza cardiaca, pressione arteriosa e di altre funzioni interne di regolamentazione. Il "simpatico
spasmo spindle" teoria dei punti trigger propone che quando i mandrini sono over-attivata da adrenalina diventano
dolorose. Uno studio clinico di ricerca è in corso e dovrebbe essere completata entro la fine il 2006 da David Hubbard a
San Diego, California. Paul Svacina, Ingegnere e Bodyworker anche in California, ritiene che questa teoria sostiene
l'idea che lo stress e la diminuzione di una moderata attività fisica nella vita moderna ha aumentato la frequenza del
dolore miofasciale e punti trigger.

La teoria più accettata per un meccanismo di soglia è che un caso di sovraccarico muscolare provoca un rilascio
2+
prolungato di Ca ion dal sarcoplasmatico reticolo (unità di storage per la cellula muscolare) che si traduce in uno di
attaccare le cellule inesperto o sovraccarico. Questo porta a una contrattura con la compressione dei capillari e dei
risultati in un aumento della domanda energetica locale e ischemia (perdita di circolazione del sangue) per l'area. Questa
"crisi energetica" (come si dice nel lavoro seminale sui punti trigger) determina il rilascio di sostanze chimiche che
aumentano l'attività del dolore. Poiché un muscolo in questione è indebolita da questo accorciamento teorizzato
[1][18]
sostenuta, che circonda i muscoli si può sviluppare i punti trigger in modo compensativo.

Corrente ipotesi comprendono:

 Travell iniziale Trauma Theory


 Integrated Trigger Point Hypothesis
 Il dolore-spasmo-Pain Cycle
 Muscle Spindle Hypothesis
 Neuropatico Hypothesis
 Fibrotica Scar Tissue Hypothesis

Una revisione del 2008 in Arch Phys Med Rehabil. di due recenti studi, si conclude che presentare i risultati innovativi in
grado di ridurre alcune delle polemiche punti trigger miofasciale (MTrPs). L'ipotesi integrato è il più credibile e più
completa eziologia proposta di MTrPs. Tuttavia, il ciclo di feedback suggerito in questa ipotesi ha un po 'di link deboli, e
gli studi da Shah e colleghi nella fornitura di un solido legame particolare per uno di loro. L'anello di retroazione collega
la crisi energetica ipotizzato con le modifiche milieu responsabile per la stimolazione nociva dei nocicettori locali che
causa il locale e di cui il dolore di MTrPs. Relazioni Shah quantificare la presenza non solo di 1 stimolante e nocivi, ma
11 di esse da liquidare con concentrazioni di histochemicals sistema immunitario. I risultati anche fortemente luogo di
[7]
una solida base istochimiche sotto l'importante distinzione clinica tra attivo e MTrPs latente. Soggetti con MTrPs attivi
nel muscolo hanno un ambiente selezionato biochimica di mediatori infiammatori, neuropeptidi, citochine, e catecolamine
[8]
diversa da soggetti con latente o MTrPs assente.

[modifica] Storia
Punti trigger sono stati oggetto di studio da un piccolo numero di medici per diversi decenni anche se questo non è
diventata parte della medicina ufficiale. L'esistenza di aree di gara e le zone di indurimento nei muscoli è stata
riconosciuta in medicina per molti anni ed è stato descritto come reumatismi muscolari o fibrosite in lingua inglese;
termini tedeschi compresi myogelose e myalgie. Tuttavia, non vi era accordo su che cosa volevano dire. Lavoro
importante è stato realizzato da JH Kellgren a University College Hospital, Londra, nel 1930 e, indipendentemente, da
Michael Gutstein a Berlino e Michael Kelly in Australia (gli ultimi due lavoratori ha continuato a pubblicare nel 1950 e
1960). Kellgren condotti esperimenti in cui ha iniettato soluzione salina ipertonica in volontari sani e ha dimostrato che
questo ha dato luogo a zone di dolore di cui estremità.

Oggi, il trattamento molto più dei punti trigger e dei loro complessi dolore sono gestiti da trigger point miofasciale
terapeuti, massaggio terapeuti, fisioterapisti, osteopati, terapisti occupazionali, myotherapists, Certificate Preparatore
Atletico un po 'di naturopati, chiropratici, dentisti e agopuntori, E altre mani-on somatica professionisti che hanno avuto
esperienza o formazione nel campo della neuromuscolare terapia (NMT).

[modifica] Janet G. Travell, MD


E 'stato, tuttavia, un medico americano, Janet G. Travell, Che era responsabile del lavoro più dettagliato e importante. Il
suo lavoro trattare presidente degli Stati Uniti John F. Kennedy 's dolore alla schiena è stato un tale successo che le è
[19]
stato chiesto di essere la prima donna medico personale del Presidente. Ha pubblicato più di 40 lavori tra il 1942 e il
1990 e nel 1983 il primo volume di Il Trigger Point Manual apparve; questo è stato seguito dal secondo volume nel 1992.
Nei suoi anni più tardi Travell collaborato a lungo con il suo collega David Simons. Una terza edizione sarà presto
pubblicato da Simons e sua moglie, entrambi i quali sono sopravvissuti Travell.

Il concetto di livello di attivazione rimane sconosciuto ai medici più e non è generalmente insegnate nei programmi
scolastici medica. Tra medici, In genere solo fisiatri (medici specializzati in medicina fisica e riabilitazione) sono esperti
nella diagnosi e terapia punto trigger. Altri professionisti della salute, come ad esempio fisioterapisti, osteopati,
chiropratici, massaggiatori e integratori strutturali sono generalmente più consapevoli di queste idee e molti di loro fanno
[20][21]
uso di punti trigger nel loro lavoro clinico .

[1]
Travell e il lavoro seminale Simons 'in materia, Dolore miofasciale e disfunzione: The Trigger Point Manual , Afferma
quanto segue:

 Circa il 75% dei pazienti della clinica del dolore hanno un punto di trigger come unica fonte del loro
dolore.
 Artrite è spesso citata come la causa del dolore, anche se il dolore non è sempre concomitante con
l'artrite. Il vero colpevole potrebbe essere un punto di trigger, attivati normalmente da una certa
attività che coinvolgono i muscoli utilizzati per la moto, da cattiva postura cronicamente, meccanica
male, movimenti ripetitivi, carenze strutturali, come ad esempio una disuguaglianza di lunghezza
degli arti inferiori o un hemipelvis piccolo, o nutrizionale carenze.
 Le seguenti condizioni sono spesso diagnosticati erroneamente come la causa del dolore, quando i
punti trigger sono la vera causa: sindrome del tunnel carpale, borsite, tendinite, angina pectorisE
sciatico sintomi, Insieme a molti problemi di altro dolore.
[modifica] Vedi anche
 Pressione punto

[modifica] Riferimenti
Questo articolo include un elenco dei riferimenti, Collegate la lettura o la Collegamenti esterni,
Ma le sue fonti non sono chiare perché manca inline Citazioni. Per favore migliorare questo
articolo attraverso l'introduzione di citazioni più precise se del caso. (Maggio 2009)

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[modifica] Collegamenti esterni


 Trigger Point Pain Guida

Estratto da "http://en.wikipedia.org/wiki/Trigger_point"
Categorie: Lesioni | Massaggi

Hidden categorie: Articoli che necessitano di pulizia da agosto 2009 | Tutte le pagine che necessitano di
pulizia | Tutte le controversie in materia di precisione | Articoli con le dichiarazioni contestate da luglio
2009 | Tutti gli articoli con citazioni mancanti | Voci con citazioni mancanti dal febbraio 2007 | Voci
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 Il dolore muscolare nel calciatore; Le sindromi miofasciali da
trigger point
di Leonardo Vecchiet *

È esperienza comune, Nella pratica cli-nica, il riscontro di


dolore muscolare e / o di sensazioni alterate, ad andamento discontinuo di solito, un livello di una
o più di se-muscolari Apparentemente indenni. Tale tipo di sofferenza, data le Modalità con CUI
SI Risulta manifesta, in genere, di incerta in-terpretazione. Un'attenta Valutazione del-LA STESSA
Invece è, in grado di indirizza-re, in genere, ad una diagnosi corretta.
L'analisi delle percezioni soggettive in NUMEROSI evidenzia casi,, infatti, Partico-lari aspetti ben
definiti, qualifiche dolore, se-gni vegetativi di accompagnamento, sen-sazioni di tensione, rigidità,
facile affati-cabilità, debolezza e ridotta autonomia di movimento A livello dei gruppi muscola-ri
interessati.
L'esame della sensibilità algogena, Condotto A livello della sede affetta e dei distretti ad essa
Legati da rapporti di segmentarietà Neu-rologica, Documentare Permette di uno o più focolai di
intenso dolore in aree in CUI è riscontrabile una Condizione di iper-Algesia ( Aumentata
sensibilità agli Stimoli dolorosi) superficiale e profonda.
Tali zone sono stato de-finito punti trigger (punti GRILLETTO), o siti di iperir-ritabilità. SI
TRATTA di Limitate sedi, di 2-5 mm di diametro, IL CUI aspetto più evidente è costituito Dalla
dolorabilità al-la pressione locale. Le stesse sono ubi-cate in Segmenti muscolari caratterizzati da
gruppi di fibre di Stato di contrattura sostenuta Che mantengono in tensione e limitano nel
movimento tutto il muscolo di appartenenza.
I Punti Trigger (TRP) Vengono Distinti Fondamentalmente in attivi e latenti. I primi, se Sottoposti
uno Mela, anche subliminali, qualifiche la digitale-com pressione, inducono una contra-zione
muscolare reattiva localizzata, do-lore Nella sede in CUI sono presenti, do-lore riferito in aree
bersaglio (target) ubi-cate Spesso a distanza, e segni vegetati-vi di accompagnamento. I TRPS
latenti so-no meno Reattivi e, se Sottoposti allo stes-so Stimolo, risultano meno sensibili. Sono co-
munque Responsabili di dolore prevalen-temente locale, di Contrazione muscola-re Nella sede
dello stallo e di limitazio-ne funzionale, ma di minore Entità. Questi ultimi evolvono
frequentemente nel tempo in TRPS attivi.
Le manifestazioni sostenute dai focolai in esame sono stato definito "mio Sindromi-fasciali". Tali
patologie, Apparentemente primitive e caratterizzate da quadri clinici complessi, solo da pochi
anni riconosciute sono stato Entità patologiche autonome Rispetto ad altre affezioni, la CUI
sintoma-tologia soggettiva ed obiettiva è d'insieme, Per molti aspetti, similare.
I Criteri per effettuare la diagnosi Clini-ca dei TRP, E quindi delle sindromi mio-fasciali, Sono
stati recentemente ridefiniti da David Simons. Sembra opportuno segnalarli Quindi in sintesi.
Secondo l'Autore, nel caso di TRPS attivi, devono Essere Soddisfatti 5 mag Criteri-Giori Almeno
ed 1 di 3 Criteri minori. I cri-teri maggiori sono:
1. dolore spontaneo Distrettuale;
2. dolore o sensazioni alterate Nella zona prevista di dolore riferito (area bersaglio) per
determinazione delle Nazioni Unite per TrP;
3. banda indurita nastriforme, Che Risulta tesa alla pal-pazione in accessibile muscolo delle
Nazioni Unite;
4. elettiva e localizzata dolorabilità in un punto preciso lungo il segmento muscolare indurito;
5. ridotta ampiezza di movimento, Quando misurabile.
I Criteri minori sono rappresentati da:
1. riproduzione, mediante pressione sul punto dolorabile, del dolore o delle sensazioni alterate
sponta-neamente percepiti;
2. evocazione di una risposta locale di Contrazione delle fibre muscola-ri mediante compressione o
mediante inserzione di fa un livello del punto dolorabile della banda tesa;
3. dolore alleviato Dalla distensione del muscolo o dall'infiltrazione del punto dolente.
Nel caso dei TRP latenti, l'Autore considera, invece, Esclusivamente i punti 1, 2 e 4 dei Criteri
maggiori.

Aspetti clinico-Semeiologici
L'esame del Paziente sospettato di es-sere portatore di Punti miofa Trigger-Sciali, Siano ESSI attivi
o latenti, di procedere attra-verso le classiche fasi dell'indagine clinico-semeiologica.

Sintomatologia soggettiva
Nel caso di Punti Trigger attivi, L'esordio PUÒ Essere improvviso oppure insidioso e Graduale.
Nel pri-mo caso la sintomatologia è riferibile ad un fattore ben determinato, Quale di solito un
movimento brusco, oppure un'attività muscolare intensa o inusua-le, oppure prolungata nel tempo,
co-munque superiore al consueto. Nel se-condo caso, invece, Soprattutto se l'e-Sordio Risale uno
MOLTI anni addietro, vie-ne difficilmente riconosciuta una causa determinante. In quest'ultima
Circo-stanza, accu-rata Un'indagine anamnestica PUÒ rivelare l'esecuzione, fre-quente e protratta
per lunghi periodi, di Movimenti ripetitivi Effettuati con ta-luni gruppi muscolari.
Il dolore percepito in sede Viene così profonda Matica, diffuso, con localizza-zione e
Discriminazione spaziale a me-dio Grado, ad andamento segmentale.
Si diffonde frequentemente anche a li-vello della cute Corrispondente alle strutture interessate.
Qualitativa-mente PUÒ Essere sordo, gravativo, co-strittivo, terebrante, crampiforme, la-cerante.
Puo Avere un'intensità varia-bile da Lieve uno massimale ed un anda-mento continuo nel tempo,
intermittente o accessionale. Puo Essere presente a riposo o Soltanto Durante il movimen-to, infatti
i singoli episodi sono,, Spesso correlabili alla stimolazione dei focolai iperalgesici per provocare,
anche del tutto fisiologiche, qualifiche la comune attività fi-sica. Tale sofferenza dura in modo va-
riabile, nella Relazione all'attività dei Foco-lai e, di solito, col trascorrere del tem-po, Nell'ambito
dei singoli episodi, si incrementa Progressivamente-Sita in intensità e durata. Non si manifestano
rea-zioni Emozionali (ansia, angoscia), Mentre sono comune-mente presenti segni vegetativi
d'accompagnamento Quali pallore, sudora-zione, nausea, raffreddamento, Pilo-e-rezione, nonché,
Quando è investita la sede cefalica, lacrimazione, coriza, sa-livazione eccessiva. Talora Vengono
avvertiti anche disturbi propriocettivi come perdita dell'equilibrio, tinnito, percezione alterata del
peso degli og-getti sollevati con le mani. Tali fenome-ni sono presenti in varia Combinazione uno
seconda del Distretto in CUI sono ubi-cati i TRP attivi. Stimoli addizionali, praticati sull'area degli
Stessi, Induco-no o incrementano la sofferenza. La sede del dolore e dei segni vegeta-tivi di
accompagnamento Raramente coincidono Quella con dei TRP, ma più Spesso è Costituita dall'area
Bersaglio, talora anche Situata a distanza notevole. Nel caso di Punti Trigger latenti, il do-lore
spontaneo è assente, ma sono fre-quentemente riferite sensazioni di Rigi-Dita, facile affaticabilità,
debolezza e ridotta autonomia di movimento uno livel-lo dei muscoli interessati.

Sintomatologia oggettiva
L'esame obiettivo generale Rivela sol-tanto Alcune caratteristiche teorici. All'ispezione il portatore
dei focolai di iperirritabilità presenta frequentemen-te Asimmetrie del corpo, DEVIAZIONI po-
sturali, Movimenti di ridotta ampiezza uno carico di una o più articolazioni, atteg-giamenti uno
protettivo carattere-an-talgico.
L'Distrettuale Obiettivo esame, Che de-ve Essere Effettuato Nelle aree di Dolo-re ed in quelle
Bersaglio, esse-re Invece Risulta molto più esplicativo, in Quanto è in grado di evidenziare l'esi-
stenza di aree di iperalgesia superfi - ciale, profonda e di iperirritabilità nel muscolo.
Le principali manovre di semeiologia fisica UTILIZZATE, un livello muscolare, per la ricerca
el'analisi dei Segmenti di contrattura sostenuta e dei TRP sono le seguenti:
-stimolazione, mediante compressione digitale, di un segmento muscolare di Aumentata
Consistenza ed induzione della contrazione di risposta locale (locale Contrazione involontaria)
(Fig. 1a);
-palpazione tipo flat (scorrimento) tipo compressione e aggancio (scatto) di un TRP (Fig. 1b);
-palpazione e compressione tipo a tenaglia (pinzettamento) di un TRP (Fig. 1c).

Le principali sindromi miofasciali sostenute da TRP nel calciatore


Dal momento Che nel calciatore le sindromi miofasciali
sostenute da TRPS Prevalentemente sono riscontrabili A livello degli arti Inferiori, è sembrato
opportuno riportare la sintomatologia dolorosa locale e diffusa da TRPS nei principali muscoli.
Nelle figure successive il pallino nero rappresenta la sede del PRT, la zona grigia più tenue
rappresenta l'area del dolore, la zona grigia più intensa indica le aree in CUI il dolore si manifesta
con maggiore frequenza.
Muscolo grande gluteo (figg. 2,3,4)
Muscolo medio gluteo (fig. 5)
Muscolo piccolo gluteo (figg. 6,7)
Muscolo piriforme (fig. 8)
Femorale bicipite Muscolo (fig. 9)
Muscoli adduttori breve e lungo della coscia (fig. 10)
Femorale Muscolo quadricipite (vasto mediale) (fig. 11)
Femorale Muscolo quadricipite (Vasto Intermedio) (fig. 12)
Femorale Muscolo quadricipite (retto anteriore) (fig. 13)
Femorale Muscolo quadricipite (vasto laterale) (figg. 14,15)
Soleo Muscolo (figg. 16,17)
Muscolo gastrocnemio (fig. 18)
Muscoli peroneo breve e lungo (fig. 19)
Muscolo tibiale anteriore (fig. 20)
Muscolo ESTENSORE lungo delle dita del piede (fig. 21)
III muscolo dorsale interosseo del piede (fig. 22)
Muscolo ESTENSORE breve delle dita del piede (fig. 23)
Dell'alluce Muscolo abduttore (figg. 24, 25)
fig. 2 fig. 3 fig. 4 fig. 5 fig. 6
--

fig. 7 fig. 8 fig. 9 fig. 10 fig. 11


--
fig. 12 fig. 13 fig. 14 fig. 15 fig. 16
--

fig. 17 fig. 18 fig. 19 fig. 20 fig. 21


--
fig. 22 fig. 23 fig. 24 fig. 25
Cenni di Terapia
Le sindromi miofasciali acute dovute uno TRPS in un singolo muscolo sono, in genere, semplici
da trattare, Mentre quelle Croniche, sostenute da Fattori perpe-tuanti, possono costituire dei
Problemi di difficile soluzione.
Nel primo caso l'intervento terapeutico è eminentemente di tipo locale, volto all'inatti-vazione del /
i TRP Responsabili della sintomatologia. Nel secondo, locale terapia alla devono necessariamente
associarsi Presidi di carattere gene-rale indirizzati alla corri-zione dei Fatto-ri predisponenti e / o
perpetuanti i TRP Stessi.
La terapia locale si avvale di Metodiche diverse:
a) distensione del muscolo e raffred-damento della superficie cutanea soprastante, con spray
Sostanze idonee (spray e tratto degli Autori anglosassoni);
b) rilasciamento successivo uno contrazio-ne isometrica del muscolo;
c) compressione ischemica dei TRP;
d) infiltrazione del / i TRP.

Stretch e spray
E il presidio terapeutico di prima scel-ta, costituito dal metodo più semplice, rapido e meno
doloroso, ma utile ad estinguere la sofferenza indotta da un PRT. Viene anche Effettuato insieme
al-la tecnica di infiltrazione, di solito im-mediatamente Dopo questa, per assi-curare l'inattivazione
di tutti i TRP nel muscolo in trattamento.
Il Metodo consisté nel lontano RAGGIUNGERE al muscolo la distensione passiva mas-sima
possibile, accompagnata dal di-sagio minimo da parte del soggetto e senza provocare spasmi
riflessi. Quindi Viene erogato il getto di spray con un'inclinazione di 30 ° circa, secondo linee
unidirezionali parallele, lungo l'intera superficie cutanea Che ricopre il muscolo, in direzione
dell'Area di dolore riferito comprendendo E que-st'ultima. Durante Ciascuna passata di spray il
muscolo va costantemente mantenuto Nella moderata tensione ini-ziale.
La stimolazione Fredda della cute Nella zona di dolore riferito, associata all'al-lungamento passivo
e Graduale del muscolo, è talora in grado di contribui-re ad un'inibizione del dolore e dello Spasmo
riflesso.

Dopo Rilasciamento contra-zione isometrica del muscolo


È una tecnica semplice ed efficace Che PUÒ Essere associata allo stretch e spray.
Consisté nell'effettuare cicli di contra-zioni isometriche alternate passivo distensioni. Il muscolo
Viene disteso gradualmente, fino a Raggiungere la posizione di allungamento al limite del disagio.
Nei successivi 3-7 sec Viene Fatto contrarre al 25% circa della forza isometrica, contro una
resistenza eser-citata dall'operatore o dal Paziente stesso. Conservando la medesima po-sizione, il
soggetto Viene Invitato a rila-sciare il muscolo Che Viene Quindi pas-sivamente disteso. Il ciclo di
contra-zione-rilasciamento va Ripetuto da 3 a volte 5.

Compressione ischemica
È una terapia non invasiva ed efficace, ma dolorosa. Sul TrP va applicata una pressione suf-
ficiente uno determinare una moderata percezione del dolore. Sensazione racconto va mantenuta
costante incrementando la pressione Ogni Volta Che questa si riduce. Dopo un Periodo in genere
di 15 sec-1 min, il non più trigger e do-lente e la pressione PUÒ Essere eliminata.
L'effetto benefico Viene riferito, perlo-meno in parte, all'iperemia reattiva ge-nerata dal tessuto
muscolare.
Infiltrazione del / i TRP
Va effettuata nel momento in CUI I TRPS sono inaccessibili allo stretch e spray. Consisté Tale
semplice Nella terapia in-fissione di un ago o nell'introduzione, in essi, di Soluzione salina
isotonica, ovvero di un Anestetico ad azione lo-cale.
L'Efficacia è Stata diversamente inter-pretata uno seconda del metodo utilizzato. Nel caso dell'ago,
è Stata una supposta distruzione meccanica delle fibre sensitive. Per Quanto Riguarda La
Soluzione Salina Stato è ipotizzato il wash-out, iniettata insieme alla Soluzione, delle Sostanze
algogene localmente si accumulano. Dell'anestetico Nel caso, i risultati positivi Sono stati attribuiti
Soprattutto al rilasciamento delle fibre muscolari recettoriale ed alla desensibilizzazione.
Terapia generale

È indirizzata, Fondamentalmente, alla correzione dei Fattori


predisponenti e / o perpetuanti.
Importanza Notevole assume la correzione delle Asimmetrie del corpo, delle deviazioni posturali,
uno degli Atteggiamenti carattere protettivo-antalgico, dei difetti Nella deambulazione, dei deficit
nutrizionali, ecc.

Conclusioni
La rassegna effettuata ha evidenziato che, in un Elevato numero di casi, le sindromi miofasciali
sono caratterizzate da una sintomatologia dolorosa Apparentemente sine Materia. Procedura Una
corretta clinico-semeiologica Però è in grado di Orientare verso la diagnosi. Infatti, l'analisi delle
caratteristiche soggettive del sintomo consente di attribuire la Sensazione alle strutture somatiche
profonde, Mentre l'esame Obiettivo ne individua l'origine Nell'ambito di muscoli e delle fasce. Nel
contesto di Tali strutture Vengono, infatti, riscontrati focolai iperirritabili la CUI stimolazione
determina dolore e fenomeni vegetativi stimolata Nella sede e Spesso anche a distanza, in aree
connesse al segmentarietà neurologica. La fisiopatogenesi dei fenomeni algogeni, vegetativi e
trofici, Nell'area del TrP ed in Quella bersaglio non è ancora del tutto chiarità. Allo stesso modo
anche l'intimo Meccanismo tessutale (strutturale ed ultrastrutturale) e metabolico, Che sta alla base
dei TRP, Viene variamente interpretato sulla scorta di Numerose ipotesi, talora discordanti.
Le manifestazioni cliniche delle sindromi miofasciali appaiono, invece, sufficientemente preciso.
In conclusione, in Considerazione del Fatto Che le sindromi in esame possono insorgere in tutti i
muscoli scheletrici, E che MOLTI di ESSI (soprattutto i muscoli lunghi) possono algo modelli
Presentare anche-disfunzionali Diversi, ogni qualvolta ci si trovi di fronte ad un dolore muscolare
di origine non conosciuta va posta la Possibilità dell'esistenza di una sindrome miofasciale
sostenuta da uno o più TRP, Che Pertanto VANNO accuratamente ricercati.

Bibliografia essenziale 1) Simons DG, Travell JG, Simons LS: dolore miofasciale e disfunzione. Il Trigger Point Manual.
Second Edition, Williams & Wilkins, Baltimore, 1999. 2) Vecchiet L., Calligaris A., Montanari G., Resina A.: Textbook of Sports
Medicine applicata al calcio .. SEU, Roma, 1992. 3) Obletter G., Giamberardino MA, Vecchiet L.: Le sindromi miofasciali: aspetti
clinici e fisiopatogenetici. Documenta Geigy, Segrate (MI), 1993.

* Direttore del Dipartimento di Medicina Interna e della Scuola di Specializzazione in Medicina


dello Sport, Università "GD'Annunzio", Chieti-Pescara, Responsabile della Sezione Medica del
Settore Tecnico d

Parole chiave: Trigger Points, dolore, sindrome miofasciale.

I punti sono GRILLETTO siti muscolari uno localizzazione


relativamente costante, Che alla palpazione si manifestano come
noduli o bande di contrattura marcatamente più dolorose Rispetto alle
aree contigue. Sono frequentemente riscontrati nei muscoli del capo e
del collo, e rappresentano una fonte di dolore cranio-faciale.

Gli Specialisti Che lavorano nel campo dell'odontoiatria e trattano i


Soggetti disfunzionali, Spesso dimenticano Che il volontario muscolo
scheletrico (a fibre rosse) è l'organo più grande del corpo umano e
conta il 40% o anche più del peso corporeo. Nel 1966 il Comitato
Internazionale della Nomenclatura Anatomica della Convenzione di
Berna (14) ha stabilito La presenza nel corpo umano di 200 paia di
muscoli pari, per un totale di 400 muscoli scheletrici. Da queste
semplici note Risulta Chiaramente Che non è possibile trascurare I
problemi muscolari (dolore, Disfunzione, precoce affaticamento,
cefalea tensiva cronica,) dei nostri Pazienti.

In realtà é necessário premettere Che la suddivisione anatomica dei


muscoli è in gran parte fittizia e utile al solo fine di Classificare e
Rendere Facilmente comprensibile la localizzazione topografica delle
patologie ai fini clinici e terapeutici. Molto Spesso, infatti, Diversi
gruppi di muscoli si Organizzano insieme, SIA dal punto di vista
funzionale Che d'innervazione, restando inglobati in anaelastiche
Fasce e costituendo così un'unità funzionale non divisibile, con sistemi
di agonismo, antagonismo ed reciproca lavorano innervazione Che in
completo sinergismo.

Terminologia e rassegna bibliografica

All'interno delle fasce muscolari dei muscoli scheletrici sono


dimostrate stato Ormai da MOLTI anni (35-29) (il primo lavoro Risale
uno Froriep nel 1843 (5)) delle bandelette di tessuto palpabile Che
provocano Disfunzione e dolore locale e / o riferito. Un grande
Ostacolo allo studio sistematico di questa forma di patologia
muscolare è Stato la Confusione terminologica Che negli anni si è
creata ad opera dei Diversi autori, non in collegamento tra Loro
Perché anche Appartenenti uno Diversi rami della Medicina Clinica e di
Laboratorio. Tuttora c'è molta incertezza e Confusione su concetti a
causa Fondamentali per la piena Comprensione del problema: la
fisiopatologia dei TP e l'Eziologia delle bandelette palpabili
Corrispondenti. Presentiamo uno schema dei più significativi studi
sull'argomento con la terminologia proposta.

Risulta chiaro già, scorrendo lo schema precedente, La Grande Varietà


di studi e di ricerche non collegate tra Loro Che Hanno contribuito
Creare uno terminologica Confusione e diagnostica sul fenomeno dei
TP nel corso degli anni. Ancora oggi il mondo scientifico risente di
questa Confusione Che ha rallentato la ricerca scientifica sulla
Patogenesi dei TP.

Presentiamo di seguito un elenco dei termini usati dai Diversi autori


per descrivere lo stesso fenomeno muscolare Che si presenta come
zona nodulari palpabili di dimensioni diverse CUI la stimolazione
provoca dolore locale e riferito:
muscolare l reumatismo

non l-reumatismo articolare

mialgiche l zona

idiopatica l mialgia

muscolare l sciatica

l Mialgie

reumatica l mialgia

l fibrosite

reumatica l miopatia

trigger l aree

trigger point miofasciale l

interstiziale l miofibrosite

Cronica l miite

l punti di pressione

nervosi l punti

l miogelosi

l calli muscolari

indurimenti l muscolari

l miofascite

l miosite

l miofibrosite
fibropatiche l sindromi

l aree ipersensibili

l miodisneuria

l sindromi della parete toracica

l gomito del tennista

l punti trigger

l sindrome di

Analizziamo ora nel dettaglio i termini più importanti riportati


maggiormente e in letteratura per Comprendere meglio questa
multiforme e Complessa noxa patogena muscolare.

1. Reumatismo muscolare: Termine Comune Nella lingua inglese,


riferito ad aree dolenti e palpabili del muscolo ed uno Problemi Clinici
di dolore. Dagli anni '50 indica TP miofasciale.

2. Mialgia: si contrappone alla diagnosi di miosite, intendendo la


natura circoscritta delle aree dolenti Che non interessano il muscolo in
toto. Identificazione, nel caso dei TP, la dolenzia locale.

3. Miogelosi: si basa sulla teoria CHE L'indurimento palpabile delle


aree dolenti SIA dovuto uno gelificazione delle proteine muscolari. E
'sinonimo di "indurimento muscolare". Termine di fréquente riscontro
NEGLI Studi di lingua tedesca.

4. Interstiziale Miofibrosite: Il termine descrive un reperto anatomo-


patologico di una specifica alterazione fisiopatologica Che causa i TP
miofasciali.

5. Miofasciali Sindromi: Termine coniato nel 1940. Nacque Dalla


verifica sperimentale (nel corso di biopsie) Che il dolore riferito origina
dal tensionamento del muscolo o della sua fascia. Ora è Il termine più
utilizzato in Relazione ai TP. Adottato E 'stato dall'OMS Nella
classificazione delle patologie di origine disfunzionale.
6. Trigger Points: si riferisce al tipico dolore riferito Che segue la
stimolazione delle aree palpabili. Gli studi sul dolore riferito iniziarono
Kellgren con (16-15).

7. Sindrome Algico-miofasciale Disfunzionale: Termine Ormai


accettato dopo gli studi di Schwartz (32), Laskin (24) in luogo del
Termine sindrome algico-disfunzionale dell'ATM proprio per
evidenziare la forte incidenza di aree trigger Nella genesi della
sintomatologia dolorosa.

8. Fibrosite: Termine molto abitato dai clinici e Dagli anatomo-


patologi. Indica Molte Alterazioni dei tessuti connettivi di origine
diversa. Travell & Simons (41) consigliano di tralasciare questo
Termine.

ESISTONO altre patologie Che provocano sintomi simili a Quelli


Evocati Dalla stimolazione dei TP miofasciali Che devono Essere
escluse verso E CUI E di Fondamentale Importanza Eseguire una
corretta diagnosi differenziale. Sono stati descritti TP non miofasciali,
dovuti uno esiti cicatriziali cutanei o mucosi (36); fasciali TP e
legamentosi (15) presenti non All'interno del muscolo ma nei
legamenti e Nelle capsule articolari; TP di origine periostale (13) Che
si proietta Notevole anche a distanza (e lo verifichiamo nel corso di
interventi muco-gengivali).

Molte organiche malattie muscolo-scheletriche possono Mimare i


sintomi dei TP miofasciali: organiche le miopatie, le artriti, le Artrosi e
le infiammazioni locali come borsiti e Tendiniti. Malattie neurologiche
possono indurre deficit motori e Sensitivi Nella distribuzione
topografica del nervo colpito (trigeminale nevralgie, glossofaringea,
sfenopalatina) (34). Inoltre neoplasie e dolore psicogeno possono
Creare quadri simili.

Meccanismi e Patogenesi

Punti GRILLETTO possono Essere provocati da un Sovraccarico


muscolare SIA Acuto Che cronico, Che Avere PUÒ come risultato la
comparsa delle lesioni, specie se la Contrazione è di tipo eccentrico. In
seguito si avrà la Liberazione di Sostanze vasoattive, con formazione
di edema locale, disturbo della microcircolazione ed ischemia. Il dolore
locale confronta per la stimolazione delle terminazioni nocicettive.
Diversi Meccanismi sono coinvolti nel fenomeno del dolore riferito
conseguente alle stimolazioni dei punti GRILLETTO (Simons, 1988):

1. La "proiezione convergente" di nocicettori periferici dai punti


GRILLETTO e dalle zone di riferimento del dolore allo stesso neurone
del midollo spinale;

2. Una "convergente Facilitazione" per la Quale Stimoli provenienti


dalle zone di dolore riferito Vengono amplificati A livello del midollo
spinale ad opera degli input provenienti dai punti GRILLETTO;

3. una ramificazione Periferica di Assoni in differenti parti del corpo;

4. Una "simpatica modulazione" dei nocicettori della Regione del


dolore riferito, sensibilizzati da un Incremento dell'attività simpatica
(28)

Aspetti clinici dei TP miofasciali

Che gli autori maggiormente ed in modo completo si sono interessati


allo studio di questa forma patologica miofasciale Sono stati Travell &
Simons. Essi, dagli esami eseguiti su migliaia di Soggetti normali e
disfunzionali Hanno Presentato un Protocollo diagnostico per i TP
miofasciali, Che sono Quelli di Maggior interesse nel campo delle
sindromi algico-disfunzionali e postura in Relazione alla all'ATM.

1. Anamnesi di Comparsa acuta, durante o poco tempo Dopo uno


Sforzo Improvviso Sovraccarico con. Anche E 'possibile il verificarsi di
un TP miofasciale Che si manifesta con comparsa Graduale in seguito
uno Carico Eccessivo cronico sul muscolo.

2. Distribuzione topografica del dolore riferito Caratteristica e


specifiche per i singoli muscoli colpiti.

3. Limitazione al movimento, all'allungamento e debolezza del


muscolo Che Contiene il TP.

4. Presenza di una bandeletta palpabile più o meno superficiale nel


muscolo colpito.

5. Dolenzia palpabile bandeletta della focale.


6. Contrazione rapida stimolazione alla locale "a scatto" o alla puntura
del TP.

7. Manifestazione dello stesso dolore lamentato dal Paziente (diffuso e


focale) alla palpazione del singolo TP.

8. Eliminazione totale dei sintomi Al termine del trattamento Rivolto al


singolo muscolo INTERESSATO dal TP.

I TP miofasciali sono classificati come "attivi" o "latenti". Un TP attivo


è causa di Disfunzione e dolore focale e riferito, Mentre un TP latente
causa Disfunzione nel muscolo colpito MA PUÒ restare silente per anni
ed Essere Improvvisamente riattivato da qualche Eccessivo Sforzo o
trauma. La Maggior parte degli studi epidemiologici sui TP miofasciali
Hanno riportato una maggiore incidenza Nelle donne Rispetto agli
uomini, anche se i sessi e tutte le dovute fasce d'età possono Essere
interessate da questa forma patologica (19-1-2-33). I sintomi
caratteristici si possono riassumere così:

1. Il dolore miofasciale è riferito a caratteristiche della zona e


specifiche per Ogni singolo muscolo.

2. I TP sono attivati Direttamente dal Sovraccarico acuto, cronico e


dal raffreddamento.

3. I TP sono attivati Direttamente da altri TP, da malattie viscerali, da


articolazioni artrosiche e da Alterazioni emotive.

4. Il grado di irritabilità è variabile anche in tempi molto ristretti (ore


e giorni) e PUÒ Essere modulato da MOLTI Fattori.

5. La sintomatologia evocata dall'attività del TP persiste anche Dopo la


cessazione dello stallo.

6. Oltre al dolore altri fenomeni sono causati dai TP miofasciali:


vasocostrizione sudorazione localizzata, lacrimazione, coriza,
salivazione, pilomotoria attività, disturbi propriocettivi (disturbi
dell'equilibrio capogiro,, tinnito, alterazione della percezione tattile e
del peso di oggetti); Disturbi del Coordinamento motorio, disturbi del
sonno.

7. I TP miofasciali causano rigidità e debolezza nei muscoli coinvolti.


Esame Obiettivo e dati di laboratorio

L'Esame Obiettivo dei TP miofasciali comprende Diversi test utili per la


diagnosi. Sottoporre il muscolo all'allungamento passivo o attivo
Aumenta il dolore. Inoltre le escursioni in allungamento muscolari
sono molto RIDOTTE se è presente un TP. Uno Sforzo di Contrazione
provoca una esacerbazione del dolore e la forza muscolare è ridotta.
Alla zona di dolore riferito si proietta dolenzia profonda, disestesia e
disturbi funzionali non Sensitivi (come descritti sopra al punto 6). La
zona di muscolo vicina ai TP Percepita è venuto palpazione alla
contratta. La pressione digitale sulla bandeletta palpabile provoca il
tipico "segno del Salto" (Il Paziente ha un dolore pungente Che lo fa
letteralmente saltare), Mentre la palpazione a scatto provoca una
Contrazione locale.

Dal punto di vista degli esami strumentali e di laboratorio non ci sono


evidenze radiografiche Che Passano Essere ricercate A livello dei TP.
Anche l'EMG a riposo non evidenzia anomalie. Uno studio (12) ha
evidenziato uno spostamento Nella distribuzione degli isoenzimi LDH.
Recentemente (4) e Stato segnalato un Aumento della temperatura
cutanea Sulle aree cutanee Corrispondenti ai miofasciali TP. Anche la
resistenza cutanea (37) diminuisce Nelle zone sovrastanti i TP.

Una delle caratteristiche cliniche più importanti dei TP è la Loro


risposta alla terapia. Una terapia specifica (refrigerazione
Allungamento a cura di) causa la scomparsa immediata della
bandeletta palpabile, del dolore locale e proiettato e funzionale della
Limitazione al movimento. L'impacco caldo susseguente alla terapia di
allungamento e la mobilizzazione attiva del muscolo migliorano
ulteriormente le Capacità funzionali.

Molto particolare sulla distribuzione dei punti trigger e sul Loro


Meccanismo neurofisiologico di formazione resta da studiare. E
'interessante Notare Che i siti Conosciuti Che sovente Presentano TP
Siano in correlazione con i punti di stimolazione nei massaggi shiatzu
Cinese e nell'agopuntura, Metodiche messe a punto più di 5.000 anni
fa!

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Ciò che è Trigger Point Therapy?

La terapia soglia è una tecnica di carrozzeria che comporta la applicazione della pressione di
gara muscolo dei tessuti, al fine di alleviare il dolore e la disfunzione in altre parti del corpo. A
volte massaggi e terapie punto trigger vengono eseguiti insieme.

La terapia soglia è anche chiamata terapia punto trigger miofasciale. E 'stato sviluppato dal Dr.
Janet viaggio negli Stati Uniti nel 1940.

Quali sono i punti di innesco?

Punti trigger sono aree di tenerezza in un muscolo. Ci sono due tipi fondamentali di punti
trigger: attiva e latenti.

Punti trigger attivi causano dolori muscolari e si riferiscono il dolore e la tenerezza in un'altra
area del corpo quando viene applicata pressione. Trigger latente punti esporre solo il dolore,
quando è compresso, non si riferiscono dolore ad altre zone del corpo. Punti trigger latente si
crede di essere una delle cause della rigidità delle articolazioni e la gamma limitata di
movimento della vecchiaia.

Punti Trigger possono essere associati con sindromi dolore miofasciale o fibromialgia. Punti
trigger sono molto comuni. Essi sono anche denominati nodi muscolari.

Punti trigger differiscono da punti di digitopressione. Punti di digitopressione sono


concentrazioni di energia o di blocchi di percorsi energetici del corpo. Punti trigger sono
fenomeni fisici che si possono sentire al tatto.

Il dolore causato da punti trigger può essere la principale causa di disabilità e perdita di tempo
sul posto di lavoro.

Quali sono le cause dei punti trigger?

Punti Trigger avere più cause. Alcune cause comuni di punti trigger sono: traumi da parto, per
un danno occorso in una caduta o un incidente, una scorretta postura, o sovraffaticamento.

Qual è lo scopo di Trigger Point Therapy?

Lo scopo della terapia la soglia è di eliminare il dolore e per rieducare i muscoli in dolore-free
abitudini. Dopo i trattamenti diversi, il gonfiore e rigidità del dolore neuromuscolare è ridotto,
range di movimento è aumentato, la tensione è sollevato, e la circolazione, la flessibilità e il
coordinamento sono migliorate.

Punti Trigger e dolore riferito


uno Quick Technical Overview
Secondo Medici Janet Travell e Simons David nel loro acclamato manuale medico, dolore miofasciale e disfunzione:
The Trigger Point Manual, punti trigger miofasciali sono nodi contrazione minuscoli che si sviluppano in un muscolo
quando si è infortunato o sovraccarichi di lavoro.

La fisiologia di un livello di attivazione


La parte di una fibra muscolare che fa effettivamente il contraente è un'unità microscopica chiamata sarcomero.
Contrazione si verifica in un sarcomero, quando le due parti si incontrano e si interlock come dita.

Milioni di sarcomeri sono a contratto nei muscoli per rendere anche il più piccolo movimento. Un punto trigger esiste
sarcomeri, quando sono più stimolati chimicamente impedito di liberare dal loro stato intrecciate.

Una visione
microscopica
Il disegno è una rappresentazione di fibre
muscolari diversi all'interno di un punto
trigger. Si basa su una foto al
microscopio di un punto di effettiva
attivazione.

Questo particolare punto trigger potrebbe


causare un mal di testa sopra l'occhio
sinistro e, talvolta, in cima della testa.

Lettera A è una fibra muscolare in un


normale stato di riposo, né allungato né
contratto. La distanza tra le linee a breve trasversale (bande Z) all'interno della fibra definisce la lunghezza dei
sarcomeri individuali. Il sarcomeri eseguire longitudinalmente in fibra, perpendicolare alle bande Z.

Lettera B è un nodo in una fibra muscolare costituito da una massa di sarcomeri in stato di massima contrazione
continua che caratterizza un punto di trigger. L'aspetto bulbosa del nodo contrazione indica come quel segmento della
fibra muscolare ha elaborato e diventano più brevi e più ampia. Le bande Z sono state elaborate molto più vicino
insieme.

Lettera C è la parte della fibra muscolare che si estende dal nodo di attaccamento contrazione del muscolo (allo sterno
in questo caso). Nota: la maggiore distanza tra le bande Z, che mostra come la fibra muscolare viene allungato dalla
tensione all'interno del nodo contrazione. Questi segmenti dura prova di fibre muscolari sono ciò mancanza causa e la
tenuta in un muscolo.

Normalmente, quando un muscolo è lavoro, il suo sarcomeri agiscono come pompe di minuscoli, contrazione e del
rilassamento per far circolare il sangue attraverso i capillari che forniscono le loro esigenze metaboliche. Quando
sarcomeri in un punto trigger tenere la loro contrazione, il flusso di sangue si arresta in sostanza, nelle immediate
vicinanze.

La fame di ossigeno e conseguente accumulo di prodotti di scarto del metabolismo e 'irritante per il punto trigger. Il
punto di trigger risponde a questa emergenza, inviando dei segnali del dolore.

Dolore riferito
Il sintomo di definire un livello di attivazione è dolore riferito, vale a dire punti trigger di solito inviano il loro dolore a un
altro sito. Si tratta di un fenomeno estremamente fuorviante ed è la ragione trattamenti convenzionali per il dolore in
modo spesso non riescono. E 'un errore pensare che il problema è nel luogo che fa male!

Travell e Simons ricerca ha dimostrato che i punti trigger sono la causa primaria del dolore del 75% del tempo e sono
almeno una parte di quasi tutti i problemi del dolore.

Punti Trigger causare mal di testa, al collo e alla mandibola, lombalgia, gomito del tennista, e sindrome del tunnel
carpale. Essi sono la fonte del dolore alle articolazioni come la spalla, polso, anca, ginocchio, caviglia e che è così
spesso scambiato per l'artrite, tendiniti, borsiti, o lesioni ai legamenti.

Punti Trigger anche causare sintomi diversi come vertigini, mal d'orecchie, sinusite, nausea, bruciori di stomaco, mal di
cuore false, aritmia cardiaca, dolore genitale, e intorpidimento delle mani e dei piedi. Anche la fibromialgia può avere il
suo inizio con punti trigger miofasciali.

Self-Treatment
Per fortuna, il dolore e altri sintomi causati da punti trigger si verificano in schemi prevedibili. Quando si sa dove
guardare, i punti trigger sono facilmente individuato e disattivato con semplici tecniche di auto-massaggio applicato.

Massaggio del punto di trigger svuota il tessuto e aiuta sarcomeri contratto il punto trigger cominciano a rilasciare. Nel
trattare direttamente con il punto di trigger, il massaggio è il più sicuro, più naturale e più efficace forma di terapia del
dolore.

Con massaggio punto trigger, dolore miofasciale di solito può essere eliminato entro tre a dieci giorni. Anche da lungo
tempo che le malattie croniche possono essere notevolmente migliorate in
appena sei settimane.

In The Trigger Point Therapy Workbook, certificata a livello nazionale


massage therapist Clair Davies semplifica Travell e approfondite ricerche
Simons nel dolore miofasciale e rende accessibile al profano. I suoi metodi
innovativi di auto-massaggio applicate punto di attivazione sarà sbarazzarsi di
dolorante dolore, intorpidimento, formicolio, bruciore, e altri sintomi miofasciale
se i punti trigger sono la causa.

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leggere un numero crescente di giudizi da parte di persone che sono stati
aiutati dal libro, date un'occhiata alla pagina del libro di Amazon.com.

Miofasciale Trigger Points


Causa più comune di dolore cronico e Limited Range of
Motion
26 agosto 2009 Maija Haavisto

Punti trigger miofasciale sono un problema molto comune Che PUÒ portare a forti dolori e altri sintomi
sconcertanti, Che sono Spesso mal diagnosticata.
In parole povere, punti trigger miofasciale sono dolorose, iper-aree irritabile nei muscoli Che causano dolore, rigidità,
gamma limitata di movimento e di sintomi uno volte gli altri. Essi possono fare riferimento dolore ad altre parti del corpo -
talvolta molto lontani Dalla Loro posizione originale. Di conseguenza sono Spesso mal diagnosticata.

Punti trigger sono sempre Creati in Alcuni luoghi in un muscolo e si riferiscono sempre dolore alle aree stesse. Tuttavia,
perché ci sono centinaia di muscoli del corpo, ci sono centinaia di Posizioni possibili per i punti trigger. Inoltre, trigger
punti in un muscolo tendono Creare uno dei punti trigger in altri muscoli vicini.

Punti trigger miofasciale sono classificati come attivi o latenti (inattiva). Quelli latenti non provocano dolore, ma possono
comunque Ridurre la gamma di movimento. Un punto trigger attivo è facile da Riconoscere premendo su di Esso,
Perché si sente molto doloroso. Spesso è anche palpabile come un piccolo "nodo".

Quali sono le cause dei punti trigger


Movimenti ripetitivi e l'uso prolungato dei muscoli Stessi sono le cause più comuni di punti trigger. Tuttavia, uno stile di
vita sedentario è anche un fattore di Rischio. Vieni Risultato quasi tutti i posti di lavoro PUÒ causare dei punti trigger,
SIA Che si tratti del lavoro fisico o prolungata posizione seduta o in piedi. Postura Poor promuove i punti di innesco, ma
il vero anche il contrario.

Un movimento unico tesi PUÒ anche causare dei punti trigger, come può accadere Nello sport, di caduta o di cercare di
impedire le cadute. Portare o sollevare oggetti pesanti Spesso promuovono punti trigger - Che vale anche per la
gravidanza. Le Operazioni di chirurgia e odontoiatria sono comuni anche causa. Lo stress emotivo Spesso Porta a
Tensioni muscolari E quindi punti trigger. Temperature fredde Spesso aggravano il problema.

Alcune malattie metaboliche e le condizioni di un prezzo più inclini a punti trigger miofasciali. Questi includono anemia e
Alcune altre Carenze nutrizionali, ipotiroidismo Infezioni virali,, surrenalica INSUFFICIENZA e ipoglicemia. La
predisposizione genetica PUÒ Essere un fattore per Alcune persone. Alcuni farmaci come il litio e calcio-antagonisti
PUÒ anche esserne la causa.

Dolore cronico da punti trigger


Oltre al dolore ai muscoli, punti trigger miofasciale PUÒ causare dolori articolari, mal di testa (di tutti i tipi) e altri tipi di
dolore, come il dolore oculare, dolore alla bocca, mal d'orecchi e il dolore nei genitali. Spesso il dolore è grave e non
risponde bene agli analgesici. In particolare i FANS e paracetamolo (paracetamolo) tendono ad Essere inutile.

Spesso il dolore è diagnosticata come una Condizione gravi, come l'artrite, borsiti, sindrome del tunnel carpale, dolori
dentali o Cambiamenti degenerativi della colonna vertebrale. Quando anche queste condizioni sono presenti, punti
trigger Spesso aggiungono al dolore. Punti trigger PUÒ spiegare dolori della Crescita Alcuni dei bambini e dei dolori e
problemi di equilibrio legato all'età.

Mentre il dolore miofasciale è Diverso da fibromialgia, Spesso queste condizioni coesistono. Punti trigger PUÒ
provocare il dolore o Contribuire ad essa Nella Cistite interstiziale e dolore articolare temporomandibolare (ATM / TMD).

La Maggior parte dei danni fisici sono anche complicati da punti trigger, il Che Spiega Perché le condizioni, come colpi
di frusta Spesso Durano per anni, anche il Quando PREGIUDIZIO iniziale Dovrebbe Avere guarito. Non trattata, punti
trigger PUÒ causare Problemi per anni O ADDIRITTURA Decenni.

Gli errori di diagnosi e di altri sintomi


Punti trigger miofasciale interessano anche la Circolazione e la Funzione del sistema nervoso autonomo, Che PUÒ
portare a sintomi Quali visione offuscata, congestione nasale, sindrome delle gambe senza riposo, tinnito, debolezza e
atrofia muscolare, problemi di deglutizione, frequenza urinaria ed incontinenza, claudicatio intermittens, intorpidimento,
Vertigini, freddo alle Estremità e dispnea (Difficoltà respiratorie).

Punti Trigger in tronco PUÒ Promuovere sintomi digestivi venire il mal di stomaco, gonfiore, bruciore di stomaco,
diarrea, Costipazione, nausea e anche vomito. Punti trigger pelvico PUÒ Essere dietro uno Disfunzioni sessuali Quali
impotenza e dolore Durante e Dopo il rapporto sessuale, il secondo in Entrambi i sessi. Spesso contribuiscono alla
dismenorrea (mestruazioni dolorose).
Massaggiatori dentisti MOLTI e conoscere punti di innesco, ma i medici solo Raramente. A causa di questa sintomi
causati da punti trigger sono solitamente attribuiti ad altre condizioni. Questo PUÒ portare ad una errata diagnosi di una
Condizione gravi, come l'appendicite o un attacco di cuore e / o anche un intervento chirurgico inutile.

Trattamento dei punti trigger miofasciale


Punti Trigger Generalmente non rispondono bene ai farmaci e stretching possono Rendere Peggiori, ma per fortuna
possono Essere Trattati con, ad esempio di auto-massaggio APPLICATO al punto di trigger.