LurseNBUEz- Groncro Prrus - Furvro Bnqrrxr

MexuALEDr LrxpoDRENAGGro

AssocrezroNn DoNNn
Opnnetn er Snxo
 Cox rr-pATRocINIo DEGLISruot ot TntEStg
DELL'UNIvERSITA

Lr,rs,lNrlrrz
CLLltrice clellct materia. f.rnit:ersittì clegli Stttdi cli llilano
Cc.to r clí n ctt r"i ce N a z i ctrt a Ie I" OR Li,\I A Xb OSf TALI A.
AssocictzictneDrtrtne Operate a/ Seno

Groncro PnrLrs
'llecliccl Chirurgo. Specictltstctin C'bintrgia Generale e I,'ctscolare
Respctttsttb i /e ch i n t rgict C'ctsrt cli c u rut "Sanctt o ri c.tTri esti t to "

Fulr-ro Bn,qlr,r.
P ro.fèssrtre cli Istologtct
Lirtit'ersítci clegli Stttcli cli Trieste

Si ringrcrzíct la f[oncluzzi Editore per at'er dcttctla propria clispo-

presentcttorlagli A.A. e pt.tbblicato
rtibilítcì ctd usare urt elctborcrto
negli Atti clel CongressctSIPDTT.t'ol. II, pogg 1017-102i.
PnnsExTAzroNE

Lina clellepiù grat'i complicanzedegli interuentidi maslectomiaè

rappresentatodall'edentadell'arto superiore.
Bencbéctggimoltopiù raro di un te;npograzie all'ffinamento delle
tecnichecli stuotantentoclel cauo ascellare.essocostitttisceancora un
problema di rrctn.fLrcíle soluzione.
Poichéil drenaggiolinfatico dopoI'interuentoauuieneattrAtterso ttie
che utilizzano circoli collaterctlicompensatiuí, alcune misttrerii r.trdine
conseruatit,o possonoriuelarsiutili sia nellapreuenzir.tnecbe nel trattct-
mentoclell'eclemct.
Trctqtrcsticeftamenteristtltanot:antaggiosii metodicÌi linfodrenag-
gio, ed in mctdopafiicolare è cla consi.qliare il metodopropostctclalgrup-
po ANDOScli Trieste.
Il mctnttalecli linJctdrenaggio,operadi Lttisa Nemeze Gictrgict Pellis,
carissimicollcthoratoriclelmio periodo túestino,rappresent.tuna sintesi
conuinta di un prctcedimentct riabilitatiuo che ha ottenutctecJctttiene
rtttnterosirísultati fattoreuoli.
lietopefianto di presentarloai medici ed ai terapisliclella ria-
Sr.trto
bilitazionecomeLtnot proceclurapassatapositit,antenteattrauersoil tnglict
di ttna esperienzacosiampicte competente.

Prof. Piero Pietri

Dírettr.tre
I Clinica Chirtrrgica
dell'Llnittersitàdi Milctno
 Ho a\-Lltomodo <liapprezzare,sin dal mio arrivo a Triestenel 1988,
l'entlrsiasmo con cui Luisa Nemez ha portato avanti l'attività della
AssociazioneNazionaleDonne Operateal Seno (A.N.D.O.S.).
Lr sopran,ivenza delle donne sottoposte a mastectonia per carci-
n()ma rnar-nmarioprospettaspessopesanti problematichesocio-psicolo-
giche ove conclizionidi incertezzain ambito di rapporti sociali si intrec-
ciano con atteggian-renticonflittuali pir-ìsquisitamente personali, affetti-
rri e sentimentali. In questo c()ntesto il linfedema dell'arto supcriore,
evenienzaancora non infrequente, si pone come elemento invalidante
ecl esteticamenteassai tmbarazzante.
Dal tentativo di risolvere od attenllare questo anÉaLlstiante proble-
ma è nato il presente manuale, frutto di nna esperienzaLllnanae pro-
fessionaledi alto livello, c1e1la quale si sono giovate parecchie donne in
un lromento particolarlÌlente clifficile della loro vita.
Al di là di sterili rivendicazioni cli categoria,si deve sicuramente
eiogiare I'atti"'ità (riabilitativa e non) della signora Nemez, che tantcr
meritoriamenteha operato a Trieste e in Italia.
I consensi nazionali e internazionaii si possono compendiare nel-
I'atto dell'Universitzìdegli Studi di Milano che qualche anno fa ha nomi-
nato 1asignora Nemez cultrice della materia.
Coltivo 1a speranza che molti abbiano ancora la possibilità di
apprezzare la ricchezza vitale cla cui nasce questo rrolume, frr,rttodella
collaborazione della Nemez con un chirurgo professionalmenteprepe-
rato ed umanamentedeclito come pochi, quale l'amico Giorgio Pellis.

Paolo Di Benecietto
Primario Centro di Riabilitazione
LISLn. 1 "Triestina"
 (S.L.)
CUEcosÈrr SrsrEueLmFArrco

Il sistemalinfatico è un sister-nadi canali vascolarirnolto sottili ecl

a parete delicata che si origina nel tessuto interstiziale,corììe una spe-
ciale differenzazione del sisternavenoso.
A dimostrazione della comune origine, sistema linfatico e sistema
venoso sono caratterizzatidalla presenza di valvole. Queste struttllre
hann la funzione di dividere in segmenti la colonna del liquid() tra-
sportato (sia esso linfa o sangue venoso) e di impedirne il f'lussctretro-
graclo.
Come nel secondo anche nel primo sistema le valvole diventano
lneno nurnerose e meno efficienti rnan mano si eseminano liveili oir-ì
centrali deli'organisrno.(Fig. 1).

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linl:rtico clell arlo srrJreriore;
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Ccntro. qrrllt ttori 1roi1lj16
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norlali,
Le srnuTTLrRA
DELSrsrnl,teLmpetco

Le ricorclate valvole non sono altro che una modificzr speci:rle della
p<trzione piùr ltnportante della parete clei czrnaii linfatici: I'enclotelio.
Le celh-rlc'che costitr-risconoquesta strllttllra sono piatte, si clispon-
goll() sll un unico stfato, a contatt() lasso cctn una maglia di connettivo
cii so.stegno (la membrana basale) e son<t connesse fra loro come Lln
lastricato (fig. 2). Questi punti di contatt() (giurnzioni intercellr-rlari)sono
zone molto speciali nell'endotelio: sono cclstituite dalla sovrapposizione
di lembi cli cellule adiacenti, trattenuti in posizione di riposo da fila-
menti che si ancorano, :r loro volta, nelle maglie del connettivo intcrsti-
ziale pitì profonclo.
Questa architettur:r
- cellule encloteliali
- memhrana basale
- filamenti
costitr.risce1o schema anatomico di base clel capillare linfàtico.
I capillari linfatici sono quasi ubiquitari nel nostro organlslx) e
rìanczìno solo nella mllza, nella cartilagine. nella sclera e nel vitro, nella
placenta e nelle mLìcose.

Fig 2 - Lc celltrlee'ncloteliali cielcapillarclinfnticosono trattenllte,sui len"rbi,da filarnenti

che s i p c l t ì o n o n c l l i n t c r s t i z i , , .
 Anatorlicamente i capillari sono.aperti,. Di qlresto L()t-tc:: -: :.lr..L
cenno nella fisiologia.
P i ù rc a p i l l a r i s i r i u n i s c o n o e s b o c c a n o n e i c o l l e t t o r i : c a r t r l i . l i r . , : ' r . , :
r ' o n t i n t r l .p r o r r i s l i c l i v l l t ( ) l t ' C C O uU n ( )s p c s s ( ) r ep r o g r t ' s : i r r l t l lr,ì.l r 1 r 1
firarceto per la colnparsa cli quote sempre piùr importanti di uruscolttll-
ra liscia.
Queste fibre muscolari sono assenti a livello clclle r.'alvole e delle
biforcazioni e si vedono bene negh spazi fra clue valvole.
Nurnerosi tronchi collettori sfociano nei linfonodi.
I linfonocli s()no orgeni complessi. Le loro dimensioni variano da
qr,rel1ecli una lenticchia ad un grosso fagiolo e la loro forma è per 1<r
più sinile proprio a quell:r del fagiolo, con Llna parte convessa ed una
più appianata o addirittura concava (fig. 3). Nel lato convesso sboccato
i tronchi collettori affluenti, in quello concavo emergono Lrno o, rara-
mcnte, alcr-rnitronchi effluenti che trasportano la linfa verso livelli pitì
centrali nell' organismo.
La struttr,rra microscopica del linfonodo dimostra una capsula a
strlrttura mr:scolare e ricca di larnelle c1itesstttct clastico.
A1l'interno. la corticale si caratterizz pet la presenza clei follicoli.
arnrrassi di linfbciti in f:rse generalnente riprocluttir.a.
L'.t.z<na pir-ì profirnda clel linfonodo, la rnickrll:rre, è caratteizzata
c1acordoni cli linfociti quasi.intrappolati'in rcti allungate di tessuto con-
nettl\-().
Fra i fbllicoli e i corcloni. lo soazio restante è un reticolo di canali

.
' ". .' . : I.ì.;j.],..
':.:.: .r"

:-.. i

{.i:ii:{

Frg. 3 - [ n linlìrnoclosezi()n1rt()
 e lagl-rilinfatici, cletti .seni linfatici,, ricchi di cellule sanguigne.
I linfonocli si tror,'anocon frequenz:ì raÉlgftlppati in alcuni distretti
organici caratteristicidetti linfocentri, p. es. alf ingr,rineo all'ascella.
Supcratir lìnfonocli la linfa percorre i collettori postlinfonoclaliche,
sernprenìeno frequenti e più ampi finiscono per sfociarenella cisterna
cli l'c'cc1r.rcto clirettamentenel d()tto toracico, ultimo, rnassimovaso lin-
fatico che ò clestinatoa sboccare nella giunzione fra vena giugulare e
vena sr-rcclavia sinistrzr.
Come regola generale, i collettori linfatici si clividono in collettori
superficialie profoncli.
Tlltti i collettori scorrono paralleli ai rispettir.itronchi venosi sllper-
fit'irrli t' profontli.
I collettori superficialioriginano nelle regioni clorsalidella mano e
clel piede con Llnarete che si raccoglie in pochi tronchi nell'avambrac-
cio e nella gamba.
I collettori profbndi, meno numerosi ma pitr protetti. scorrono sott()
la fursciache alvolgc, cornc in r:n involucro inestensibile. le masse
muscolari.
Questi collettori drenano ia linfa delle ossa dai muscoli e clall'in-
terstizio profirncio.
Uno o clue collettori superfìciali,risalendo lungo I'arto sfociano nel
sistenraprofbndo in corrispondenza cleile articolazioni del ginocchio e
clel go'ito (qui in corrisp.nclenzadel linfbnodo epitrocleare).
Alla raclicedeil'arto, sistemasuperficialee sistemaprofonclo si riu-
niscono ceclendoentrambi la loro linfa ai linfonodi clei pacchetti ingui-
nali e ascellari(linfocentri).
Solo una piccola qLÌotadi linfa (meno clel 20% clel totale) prove-
niente clal sistemasr-rperficiale imbocca i collettori disposti in posizionc
l:rtero-clorsalee raggiunge il reticolo linfatico superficiale e profonckr
clel tronco "saltando,i linfocentri.
Queste vie, mal esplorabili nell,uomo, sfociano nell'ampio sistema
linfatico lombare e intercostale.
Il sisternalinfatico è innen'ato da fibre dei sistemi nervosr aut()no-
mi (simpatico e parasimpatico)che prow'edono a manteneretoniche le
fibre muscolari e a determinarne Llna regolare,ritmica, onda contrattile
a svilupp<tcentripeto.
Vasi arteriosi e venosi di piccolo e piccolissimo calibro pror,wedo-
no a nutrire Ìe strutture clai coliettori in su.
Le rrsrolocrADELSrsrntreLrxrerrco

Per lo scopo clellapresentetrattazionetralasceremodi clisct-rtere tr-rttr

i nutnerctsie complcssieventi biologici connessial capitolo dell'imrnlrnit:ì
e che hanno secleprincipalmentenei linfonocli.
Ricorderemc) appen:ì,trzrle funzioni più note, quella della fagocito-
si, della coclificazione degli antigeni. clella organtzzazione delle difese
contro batteri,rriruse cellule superiori riconosciutecome .non sé,.
Per la comprensionedei meccanismiimplicati nel flusso clellacor-
rente linfàticzl.rìrgomento che consicleriamocentrale in qr-reston'ìo1nento,
clobbiamopartire dalla fomrazionede11a linfa e dalla funzione clellestrut-
tr-rrepitì elementariche regoiano la formazione di questo fluiclo.
La linfir (fig. 4) è r-rnliqr-ridoorganico che si forrna nelle struttr,rrepirì
perifèriche del sistemav:rscolareper fìltrazione ciai capillari (fig. 5) a
segtrito clellacliflèrenza cli pressionevigente nel versantearterioso rispet-
to a cluellaclel versantevenoso (20 mmHg). La struttura.fenestrata,clei
capillurrituttavia permette non solo a1l'acquae ai sali cli sfr,rggirenell'in-
terstiziom:l anche di far passarein sede extravascolaregrossemolecole,
per lo pir-ìproteiche,oltre a cellule dotate di di:rpedesi(capacitàdi filtra-
re oltre alle pareti vascolzlri).
Tuttavia.in conclizionidi normalità,il tesslrtointerstizizrie è asciutto,

lìig. ,i l)renaggio/lavaggi<> di una raccoltr linfatica

 la concentrazione proteica è appena 7/1+di ciuella clel plasma e le cellu-
le ernatiche sono nìrc. La causa cii questa situazione va ricercata nel con_
tinlto assorllitllento di ogni eccessir.oacctrmulo iclrico e proteico cla parte
dei sisteni venoso e linfatico.
I-a linfa. pr-rressenclo molto sirnile al plasma non possieclc pilistrine
e fibrinoseno e per questo fhttct coagula con clifficoltlì.
se ;rer'ò i capillari venosi sono :rmpiamente superabili clall'acqua,
trtt-ttoche ben i 2/10 clel liquido sorìo trasportati r.erso il cuorc cla qr-rcsto
si.stenra.non altrcttanto può clirsi nei confronti delle grosse molecole pro-
tciche (e di quelle ancora pilì r.oluminose costituitc cla lipicli c1icleriya-
zione aliment:Ìre, a livello del tubo cligerente).
In effètti la funzione principale del sistenra linfatico è costitr-ritaclalla
ritnozione e dal tr:rsporto di qr-resticomplessi molecolari clalf intcstizio al
sisterna circolatorio.
Le ricorclate giunzioni intelcellulari dell'endotelio dei capillari linfa-
tici costitr-risconole porte e Ie valvole uniclirezionali che risr,rcchianole
nolecole accttrttltlate nclf interstizio grazie all'effetto cli ponpa peristalti-
ca (2-10 contrazioni/rnin.) della rnusctolaturadeila parcte dei collettori.
Qttesto effetto cli pourpa si origina alltonomanìente Élizìin senrl all'11-
trastrllttlÌr:ì delle cellule encloteliali con contrazione clclle fìbrille immcr.se
ncl citoplaslna quanclo la parete del capillare è clistesa cl:r un grancle
afllusso (passiv,) cli liqr-rido, acl es. in una fase iniziale cli eclerna, oppLl-
rc qrtanclo nell'intetstizio si accumulano crescenti qllantità cli ploteine

t " i g . 5 A i t r c l l L L s s it t l t t s t j t r t c l e i c e p ì l l a r i s r r l v r r s : r n t e : l r l r r i ( ) s ( )
corrisponcle trn flsss' 6i
i l ( ( ì l l l ì e t t l i t t o t t l o ì t ' t o l t ' n e i c ' : r p i l ì : r lvi t n o s i c x ( ' ( p r ee n l t c l o r . r u r l e c r . r l e
n e r c e l t i l l e r iI i n f ì L t i r . i .

8
 (che trascinanocon sè acqua)producendoun:ìLlrì'ìento cli prcr-:, :ìc lr
es. nelf infiammazione.
In entrambii casi le valvole si aprono, da un lato c()n llr r()rrtr'.rzi,,-
ne del vaso (ma le fibre cli ancoraggiodei lembi celh,rlaritrattenclonoir.i
posizione.aperta,le giunzioni) dall'altroquando la pressionecilcosranrc
il capillarelinfatico (presentenell'intersrizio)spinge i lembi de1levalvole
nell'unicadirezione consentita,aprendole.
Unt volta che le molecole, con un po, d'acqua di trascinamento,
sono penetratenei capillari, inizia tl pompaggio in sensoccntripeto.
Nello stessotempo lrinterstizio,privo dei complessimolecolariaspi-
rati, non puc) più trattenerel'acqua che viene agevolmenteassorbitae
rimrrssachlle venLrlc.
Nonostantela bessissimapressioneprodotta dalla pompa linfatica(-
0,3 mmHg di aspirazione)il sistemaè molto efficiente e rnantieneuna
grande capacitzìdi compenso anche in molte condizioni patologiche.
Q u e s t o s i s l e r n ac o o p e m . i n s i c m e r t l a l t r e f o r z e c l i v a r i a n a t u r l
(osmotica,oncotica,pressionetissutale.pressionivascolari)alla depres-
sione cli -6,3 mmHg che è misurabile nell'interstiziotn tutto il nostro
corpo e che è l:r causaprincipale dello .stareinsieme,delle strutture,ed
in definitiva del nostro aspettofisico.
Se però i sistemi linfatico e venoso vengono ostruiti a seguito di
gravi situazioniinfiammzltorie(linfagiti,flebiti), o traumi (chirurgiademo-
litiva, compressioni,legatr:re)o vengono invasi da neoplasie,si verifica
necessariamente l'edema cla stasi(fie. O.

l - i r l ' - l - r h ' t ì t : itt l l i . t n ì n r . t t ( ' nt (i )t . l l : rm a r n r n c l l l r

 La tensione chc si.sviluppa nei te'ssutidistcsi clall'accumnlo cli edena
può. almeno all'rnizio. forzare il sistema a la'n'orare in conclizioni cli
nraggior prcssionc c qr-rincli si pu<) raggiongerc Lln nLlo\ro. pr.cc:rrio.
equililrrio,
Tr-rttltviltrl clistretto colpito rirnane cclematoso e le proterne acclunlr-
latc nell'intt-rstizio e non pirì rirnosse, finiscono pel frarnmentlrsi c per
iotlcict'srcttr-ril gel proteico chc costituisce 1a "sostanzafonclamentale, clel
\ r , l t r ì c l l i \ ' (i n
, t t n L t n i C oC S t c sI ,t O a g t t l ( ) .
Il risllltrìto r.'isibileè il r-iraggio dell'edema cla .nrolle, a "ch:ro, e la sua
c'rr'àtter\zztrzionetipica in eclema cli tipo linf:rtico (fig. 7). Nclle conclizig-
ni di ipertcnsione clel sistema linfatico assLuu()n( ) ilììportanzrr alcune strut-
tllrc an2ìto1l-tic:rmente presenti ma fr,rnzion:rlntenteinattive in condizioni cli
nomralit:ì.
E s s es o n o :
1) Ie annstotlosi fì'a i collettori linfatici superficiali e qr,relli profìrncli,
cletti ranri perfìrlanti, pelché perforano le f:rsce rnuscolari. che con-
sentonc) r-Lnflusso prefèrenziale l'erso il sistema linfatico profbnclct
con la stessa clinamica nota per il sistertraYenoso clegli ertrl
2) lc anastotttosi linfbl'enose. evidenti soprattutto in perifcria. relitti,
pcr così clire, clcila coltìune gcnesi clei clne sistcllìi.
Collirssatc e protette c1a ruclimentali letnbi valvolari in conclizioni
normali, queste anastot'uosipossono essere forzatc clir r-rn'ipertensio-
ne esistente nel sistema linfatico c consentono alla linfa cli sfirggire
nel sistet-nltvenos():
3) il circ<llocollaterale {fìg.8) nìppresentlrto cla un sistenn cli l.asi cli
picc<tlo culiltro, acl alta resistenza. nolto rarnifìcato.
Qtlesto sistetr-iar.'iene pet'c--orso clallzrlinfi anche in condizigni nclr-
rlrali, benché con ttn flusso molto pilì lcnto cli cluello c1e'g1i assi ltlinciprr-
li. ma in conclizioni cli intelrlLzioni lrLngo queste trltime clilettlici, si clilata
nel tcntatir'o cli accogliere tlLtto il nr-ror'ocaricct di linfa.
I-'c'clct't'tll consegllcnte a clanni dci troncl-ri collcttori linfìtici o clei
Iinfìrcer-rtrisi cliiama linfèclema.
Lin particolare linfèclema è qr-rello che si osscn'a a seguito clelÌcr
s\-Llotalltento ascelÌarc, ilella racliotclapia o clella reciclir-a a livelkr clel
sistemu linfìrtico in colso cli tumore aila ntarurtrelle.

Ì0
 F i e . I L i n l i ' ( l c n ì 1 1L. l ì r t ( ) e e t l e n l r t o s o
rl:rll'ingLrine llc clitutlcl pìeck,.

t : i g . 8 I l t i r t o l o c o l l u t t : r : r l es r
:r'ilLrpp:r cìopo rintozirinc clel
l L n f ì r c c n t r o l r s c e l l l r re .

l1
 Ir LnTEDEMA

Il linfeclentrrè'na condizione adinizio subdolo, che si sviluppa r - ^

LrnsLllleruncntodelle capacitàdi compensodel sistemadi drenaggicrlin-
flttico.
L'er-oluzionepr-ròpassareattraverso4 stadi:
1) di latenza o di compenso
It d e l l ' e d e n rian r c r m i t t e n r e
3) dell'edema stabilizzato
1) d e l l ' e d c m ac r o n i t ' o .
L'esempio della mastectomrzzaraè paradigmatico: da un lato esiste
r-rnalesione irreversibile del sistema linfatico. dall'altro si ar,viano feno-
meni cli compenso.
La prevaìenza clell'uno o dell'altro fattore condiziona I'equilibricr
instabileche si osselv:ìne1l'artoclal lato operato.
così non è raro p. es. registrereLln linfedema acuto nell'immediato
post-operatorio cui fa segr,ritouna parzrale o anche totale remissione in
poche settimane,oppure che evolve verso gli stadi pitì eyanzaticiellasta-
bilizzazione e della cronicizzazione,
Per tale motivo si comprende come molto opportune sleno tutte
quelle misure atte a favorire il compenso (linfodrenaggio).a prel'enire1a
stabtlizzazictnedell'infiamtnazione (antiflogistici) e i consigli cli evitare
traumi anche minimi che possanoevolvere in linfangite.
È utile ricorclareche oltre alle ustioni e alle infezioni cutanee.anche
le punture venoije sia per i prelievi che per le terapie iniettive possono
esitarein traumi ed infiamma,zionidei collettorilinfatici che scorronoacle-
r c n t i l r i t r o n t ' l r e t rt ie n o s i .
Meno giustificatosembra I'uso dei diuretici poiché questi farmaci
non agiscono né sulle cause che portano al linfedema né potenziano i
meccanismicli riassorbimentopropri del sistemalinfatico.Essi rrgisconcr
pilrttosto riducendo Ie frazione liquicla dell'edema,manipolata,come è
noto, principalmenteclalsistemavenoso.
Per tutto qLlantoè stato ricordato di fisiologia lo sforzo fisico ener-
gico e prolungato tenclea sqr-rilibrare Llno stato di precario compcnso,
mentre il riposo notturno, la posizione soilevatadall'arto migliorano le
condizictnicli un sistemasottopostoad iDertensione.

72
Le CuxrcA DELLwTEnEMA

La perdita dello stato di compenso viene generalmente a*-errite

dalla paziente come un senso di peso crescentedell'arto, come Llnaten-
sione localizzablle diffusamente, come un progressivo ostacolo ai movi-
menti.
È caratteristico il fatto che la paziente si accorge cli non poter più
vestireabiti con p<;lsie maniche stretti.
Parallelamenteverrà notata la scomparsadelle normali salienzee
depressioninel profilo dell'arto e la comparsadi una tumefàzioneindo-
lore diffisa dell'arto,dalla radice delle clitaall'ascella.
Le pieghe .di funzione' del polso e del gomito sembrerannopiù
profonde.
Solo in casi pitì avanzafíla cute diventerà più spessa,scabra (pachi-
dermite verrucosa)o si produrranno lesioni bollose e secernentir,rnliqui-
do chiaro, inodoro, macerante,che non tenderà a coagulare.
I1 linfedernaè classicamentedepressibilecon maggior o minor diffi-
coltà e, di solito, in maniera incompleta anche all,inizio della sua com-
pafsa.
Successivamente, conÌe procecle la fase di ftrsione delle proteine
della linfa con il gel dell'interstizio,I'edemadiviene pastosoed infine non
più depressibile.
Le condizioni che più frequentementesi associanoa questi linfede-
mi estremie intrattabilisono tutte quelle che si ca.r^tterizzano per il sacri-
ficio del circolo collaterale linfatico sfuggito alla chirurgia: le gravi linfa-
giti, la radioterapiadell'ascella,I'invasioneneoplasticaper recidiva loca-
le del tumore.

r3
 Sruoro STRTTTTENTALE
osr SrsrEMA
Lrupelco

Per vcrlcre i collettori linfatici si ricorre aii'iniezione di liquicli colo-

rxti eterìtbhr) non irritanti nelle pieghe di tessutolasso che si palpa fra
( p
cltrt clitrt clclle mani o cler piedi: è la linfangioscopia.
I)opo ttn primo nÌon-ìento di cliffusione clel colore che trasparc sotto
la ctrte conle Lln2ìchittz.zacolorzrta, se i collettctri linfatici sono integri, il
lrclr,riclo1i percorre e li disegna come sottili cordoncini azzurri che si fann<r
via via evidenti verso la raclice dell'arto.
Questa metodic:i permette cli evidenziare solo i collettori sr,rperfici:r-
li ed è Llsîta correntemente dar radiologi per ricercare e incannulare i
tronchetti linfatici e iniettarui liquidi radioopachi per ortenere linfangio-
grafie. Del tutto recentel-rìenteil p:rtent blu viene impiegato nella ricerca
dcl linfonodo sentinella, una tecnica che si propone di evitare la clisse-
zione cli linfonocli ascellari nc)n nletastiz.zlti.
con radiograrnmi successivi sarzìcosì possibile docunentare l,intc-
grità o gli ostacoli clei collettori o dei linfonodi. fino a visr-r:rlizza.re
le stnrt-
ture più profonde del sistcma linfatico: la cisterna chili (cli peccluet) e il
clotto toracico (fìg. 9).

|rg. 9 - Linfìrgrafìa.lniezione
d c i t t , l l et t o r i t c l tj l i n l i, t t r r t r i
cla parte clel mezzo cli contr:l
s t () .

11
 E LA Cuna DELLELnsroxt
L,t PnoFILASSI

DELStsrnlt,q.Lrurarlco NEr TnarrAMENTo

DELC,txcno DELLaMnUMELLA
 Le pnoFrLASSr

E ornrai rìccettatocorrllnemente che la radioterapiadella regione

ascelllre è lrnrl pratica da escluderese si vuole evitare la comparsaclel
linfcclema.L-rfàtti,oltre alla sclerosidel tessuto iinfatico irradiato, già di
per sé causadi edema per sacrificíodei circoli collaterali,è quesi iner-i-
tabrlela lesionedel clelicatoplessonerv.ososimpaticoche scorrenei tes-
suti adiacentiai vasi. Solo di receniela radioterapiaasceilareè statarein-
trodotta per casi particolari,aci alto rischio di recidiva locale.
Di conseguenzasi produce una paralisi più o meno estesae pro-
lungata del sisternamicrovascolarecui non sfuggctnoi collettori linfatici.
Una buona chirurgia,eseguitacon attenzictnee calilrratanella disse-
zione della regione ascellareper risparmiaredanni inr-rtili,può r-rnirele
esigenzedi radicalitàoncologica a quelle della prevenzione delle com-
plicanzeda stasilinfatica.E proprio con questo intento che è sraraappro-
vata la strategiaclel.linfonodo sentinella,:prelevatoil primo linfonoclocli
clrenaggiodei carcinomi monolocali con dimensioni inferiori ai 2 cm. lcr
si stucliain una maniera particolarmenteaccurata.Nei casi negativi, la
probabilità che altri linfonodi siano colpiti (."saltoclel linfonodo,) è così
bassa(3%) che è ragionevolerisparmiareil cavo ascellare.
Se invece il linfonodo è interessatoda una metastasidi almeno 0.2
rnm. di diametro, la probabilità di avere altri linfonodi colpiri sale al 15-
200/oe si invita quindi la paziente alla dissezione ascellare.
Gli esercizidi movimento precocepost-operatorio,non ostacolatic1a
bendaggi intihnente costrittivi, facilitando la decontratturanìLlscolareage-
volano I'aperturadei circoli collateralie riducono il dolore chirurgico.
Infine il massaggio e le pratiche di linfodrenaggio fisico precocìe,
stimolando l'utilizzctdei collettori linfatici di riserva si oppongono alla
conparsa del linfèdema precoce.
È raro che clopo questi accorgimentisi ossen i oggi i1 braccio gros-
so post-mastectomiache affliggeva tante pazienti nel passato.Nella
nostra esperienza,in 10 anni abbiamo r.,istocadere 1apercentualedal 66
''l3,30/0.
Tuttavia, nei casi di comparsa incontrollabile di linfederna,scarse
sono le possibilitàterapeutichedella terapiameclica.
Più soddisfacentisono i risultati delle procedurechirurgiche:
- in caso di pachidermiteverrucosala lipofascectomiache asporta
tutto il tessutosottocutaneoe le fascemuscolari si propone cii abolire il
circolo linfaticosr-rperficiale, malato,e di fàr drenarela linfa cutaneadiret-
tamente dal circolo profondo;

16
 - come alternativaI'interventodi Thompson proportrr.1i .i:'f,,:-,.1.tr-c
cute e sottocllteal cli sotto de11a fasciamuscolarelungo una linc.r .i: r:r.i-
sione che percorrc tutto lrartonella sua lunghezza,affidando nu()\'ullcÌr-
te I'accessodi linfa non drenatadal circolo superficialea qtrelio proior.r-
do.
Entrambe queste antiche procedure sono state ideate per i linfècle-
mi secondaria infezioneo a malattieparassitariedei collettorilinfatici n-ra
pre.<ilinìonolrintegrità clei linfocentri.
Quando invece sono proprio i linfocentri a esserecolpiti o distrutti
esistonosolo le possibilitàofferte daile anastomosilinfovenoseesequite
( ( )n tecni('ami('ro('hirrlrÉìica.
In questi casi si abboccanodirettamentealle vene deil'arto o parti di
linfonodi residui oppure tronchetti linfàtici dilatati dalf ipertensioncesi-
stentenel loro interno per iperafflusso.
Queste tecniche, tuttavia, raramente consentono di mantenere un
risultatosoddisfacentenegli anni.

17
 @ o,/a "Metodo hlcntez,,@
"METoDrceANDOSTT

\-ienc cli segr-ritodesclitta Llna lnetoclica personale cli fisioterarpia

clcllc conrplicanze pir-ìcornuni clopo inten'enti per carcinoma de11amam-
nrcllrr. ccl in particolare cli cprella pir,ì importante: i1 linfederna clell'arto
5Llpeflore.

Introduzíone
La cl'rilurgia clella mammella espone quasi inr.ariabilmente 1e pazien-
ti a una qualcl're form:r cli esito. In alcr,rnicasi, peraltro meno importarnti.
i clisturbi sono inevitabili (acl es. ia derivazione clella cute delia regione
ascellare o di quella volare cle1braccio). in altri casi i clanni sono conse-
É{Llenzeper lo piùr di errori er.italriii (sezione clei ner-v.itoracico lungo o
sottoscapolirre), in altri. infine, non è possibile clecidere .a priori" c c()n
sicurezza se si clovr:ì affrontare o meno la conrplicanzzr post-chirr-rrgica.
In quest'ultimo campo, a limiti pilì incerti, ricaclono generalmente 1e
seqltele pir-ì evidenti e comuni. in noclo particolare I'irrigidirtrento clel-
I'articolazione scapolo-omerale e soprattLltto il .braccict grosso, clte è
diventato quasi la consegLlenza negatir,'aper rìntonomasia della chirnrgia
mamrnaria. L'elevata inciclenza di complicanze riscontrate :incora negli
anni '70, associate all'evidenza cli una grancle solitr-rclinedi qr,resteopera-
te cli fìonte ai problemi psicologici, sociali e assistenziali, hanno indottcr
i nreclici clell'Istitr-rto cli Sen"reiotica Cl-iirurgica cle11'L.lniversitàcli Trieste
(anno 1976, Direttore prof. Piero Pietri) a crcarc nn sen-izio cli riabilita-
zione specificatamente rivolto alle clonne operate alla mammella per
tulnofe.
A11o scopo cli ailontanare f idea cli meclicalizzazione il scn'izio fr-r
r.oluto sin clalf inizio lontano clall'amlriente ospeclalicro e vicle la. luce nel
I976 con la denominazione cli Centro per la Riabilrtazione clclle
\ [ : t s t c it c . r ni zt z r rtl' .
La fìlosofia che tlrttora rappresenta i1 riferirnento per I'Assr;ciazionc
è la constatazione che quanto prima e qllanto meglio i'operata ritror.a i1
benessere fisico, tanto pirì completamente essa pr-iò proceclere alla sua
riabilitazione psicologica. Si è voluto nelkr stesso tempo sottolineare che
il carcline centrale cli tr-rttoi1 processo rirnane la paziente steìssaclall'inizicr
alla conclusione cle1progranìnìa riabilitatir,'o.
Rimanendo fedele al suo obiettivo c1ifondo di tror.are nel rnomentct
del trattamento fisico la struttura portante clel suo sistema rizrbilitativo.
I'associazione ha svih,rppato un metodo proprio ed in partc originalc di
fisioterapia.

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Materiq.li e metodi
D a 1 1 ' 1 i 1 r 1 9 7 8( a n n o i n c u i è s t a t a i n i z i t t a l a s t a t i s t i c a ) e l 3 1 1 l l . ) i ) 1
il Servizio c1iRiabilitazione clell'associazione di Trieste ha seglrito Li.)r r
pazienÍi operate per cancrro della mammella presso i r.ari Istituti r-rnir-cr':i-
tari, 1e Divisioni ospeclaliere e le Case di Cura private di Trieste.
La complicanzt di riferimento adottatta per valutare il grado di lia-
bilitazione cli cltrestepazienti è stato i1 linfedema c1e11'arto superiore.
Abbiamo definito linfèdema ogni aumento della circonferenza del-
1'arto di almeno 1 centirretro rilevato in qr.ralr-tnqr-re delle qr-rattro sedi
standarcl c1imisurazione:
IiI prossirnale e III distale clel braccio;
III prossir-r-rale e III clistale clell'al'ambraccior
er-entnale integr:rzione cle1la circonferenza della m2ìno nlisLlrrrta ir
livellcr clella prima arficolaz.ione metacarpo falangea, a pollice
addotto.
I-a misurazione viene effettr-ratain rneclia fra i 10 e 5 giorni dopo f in-
ten'ento. Lc pazienti, per qrÌanto riguarda lo str,rcliopreso in esame oncle
l.alutare i risnltati e 1'efficaciaclel trattamento dr linfbclrenaggio, sono strìte
c l i ri s e i n r l r . r eg r t r p p i '
I grtrppo (A) qr-relleche presentavano Lrn aumento superiore ai 4 cm
di circonferenza media nell'arto affetto, rispetto al controlateralet
II gluppo (B) cluelle con meno cli 4 cn-i cli circonferenza media.
Tale lin-rite è stzrto fissato arbitrariamente dopo :lver seÉ{r-ritoi prirni
350 casi, nei qnali è risultato evidente che sotto i ,l cm si otteneva gene-
ralmente Lrn pronto e spesso clefinitivo controllo clell'eclenra,mentre al cli
sopla cli tale lirnite i1 trattamento era usualmente piir prolungato e richie-
de'u'aun maggior nllmero cli sedute e non poteva essere attes()un c()stan-
t c ( u n t r o l l o d c l l ' c t l c r n at 6 ) .
Il trattamento c1iqueste pazienti consiste cli una fase di manipola-
zione manualc seguita cla un [nfÌrclrenaggio pneumatico. Fra i casi segui-
ti negli r,rltimi (t anni si è invcce rilevato Lrna scomparsa cli qllesta ten-
clenza e gli sporadici casi di incompleta regressione dell'eclem!ì ave\'rìno
valori sia supeliori che inferiori ú l cn'r di circonferenza media clell'arto.
Solo in alcuni soggetti è necessaria I'applicazione c1iun bracciale ela-
stico che cleve essere inclossato durante l':rrco della gi(xnata per conte-
nere o er.'itareil riplesentarsi clell'edema. La terapia cli movimento attirrcr
è parte integrante clel processo e la paziente viene inr.'itat:ra ripetere più
r.olte durante il giorno gii esercizi basilari che vengono insegn:rti nel
ccrrso clel trattamento cl'ie è personalizzztt<t.
Lo scher-nagenerale clel .metoclo ANDOS, @ consiste nel provocare
un rilasciamento n.tuscolareed una clecontpressione clapprima agcnclo sui
ccrllettrrri linfatici pitì centrali localiz,zafi nelle pareti toracichc, poi srr

19
 quelli locrrlizzatinel pilastro posterioredell'ascelia,ed infine nel proce-
dere in clirczionecentrifugaper consentirealla linfa di f-luireverso setto-
ri già sblocceri
Il tlrtilrmento manuale inizia con la tecnica.di sfioramenro'e sl rra-
sfirrnrrrpcr I applictzione cli una energia pressoria vil vilr crescrentea
seconclrrcleÌlecondizioni sia patologiche che tissutalidella paziente, in
r-rnlrt.r-rlrr-ripctlazione
secondo la tecnica.a frizione,.
L area di applicazione del massaggioinizia nello spazí<tvertebro-sca-
polrtrc. a livello di T 5-6, in corrispondenzadel margine inferiore clel
r-r-l-rscolo ronlboideo e procede in continuità lungo ii margine mediale
della scapola,cranialmentefino a T 1.
Questo trattanìentoagiscesulla mr:scolaturasuperioredel dorso, sia
su quella (rnuscolotrapezio) sia su quella profonda perisca-
sr-rperficiale
polare (muscolo romboideo, sopraspinatoe sottospinato),con ef-fèttcr
decontratturante.
Sul sistemalinfatico la manipolazione esercitaun'azione cli scarico
dei plessi posteriori della spalla.
In contìnuitàcon questeprinrl are:r,dal pilastroascellareposteriore
il trattamento riprende lungo il margine laterale de1la scapola (con i
muscoli rotondi ed i fàsci più esternidel muscolo sottoscapolare;i piani
al cli sopra del ramo toracicopostero-laterale, con ritorno al pilastroascel-
lare posteriore; si raggiunge qr-rindila convessità clella spalla con il
muscolo deltoide; la rnanipolazioneprosegue in direzione centrifr_rga -
con pressionie decompressioniin direzionecentripeta- su1laficcia vola-
re del braccicr;pir,ìricca di collettori linfatici profondi; sr,rllaregione epi-
trocleare;sulla regione anterioredell'avambracciofino al polso; riprende
clal gomito tra ulna e radio fino al polso; dorso e palmo della mano in
contemporanea.dita e dorso clellamano, dove si conclr_rde.
Iì risultato è percepito dalla pazrente, in generale, come un imme-
diato "alleggerimento,dell'arto,già dopo pocl-riminuti, anche se il mas-
saggio viene proseguitoper la durata di 10-15minuti.
L:r sr:ccessil'afase di trattamento è la pressoterapiapneumatica,
applicata con LrnaponÌpa cli progettazione"ANDOS,@, in grado di pra-
ticare una serie di compressionidi tipo segmentario,alternatoa rilascia-
nrenti. L'onda peristalticarnizia alla radice dell,artoe si propaga lungo il
nìanicotto che awolge i1 braccio, avambrlccio e mano esercitanclouna
pressioneche per trattamentiiniziali è pari a 40-50 mmHg e solo in casi
di ederni in-rportantisi raggiungono i 70-90 mmHg (fìg. 10).

z0
Fig.10

2I
22
)3
 Lo stlìclio :Lrccessir-o.di terapia di movimento (attivo). si concentra
sLl Llna selczionc clei L()ll.ìuniesercizi. noti ac1ogni riabilitatore, tenenclo
conto:
)\ ir.ncntiche sono utili per rinforzare i muscoli del cingolo sca-
1) clci r.r.rr
;lol:Llc:
It clclh cepecità di essere appresi e ripetuti senza difficoltà clalla
l)izicnte.c1asola,a casa;
Jt clcllapossibilitàcli essereeseguitisempre ad arto estesoper evitare
anche la piir piccola compressionedei tronchi linfatici a livello clel
gomito.

Risultati
I1 campione di 1590 pazientiossen/atec1a11978 al199I rappresenta
185%delle operate della Provinciadi Trieste.
I risr-rltati
di incidenzadel linfedema e cli efTicaciaclellaterapia sono
riportati neila seguentetabella:

Arro P.q.zrExtr LtxrEutrva o/o Rrnr-zlcxu o/r

7978 63 38 60.3
r979 132 90 683
1980 r27 )o 1+6.2 100% 7'i.8
1981 II4 44 38.5 60-8Oqr 1,7.4
1982 r36 49 JO 30-500/o 6.9
1983 158 28 77.7 0 0.8
1984 r28 22 77.1
1985 r2 7 24 18.1

1986 B9 8 B
1987 128 l t 3 100% 96
-7
19BB 113 o.l 60-80% 0.8
1989 90. ).) 30-50%r r.2
1990 101 f 3q 0 1
1c1t)I 90 5 i.5

LIn controllo effettr,ratoa tre anni sulle prime 2J0 pazienti ha per-
nlessodi r.erificareil seguenteandamento:(nel Gruppo A sono compre-
se le pazienti con riduzione totalc clel linfedema, nel Gmppo B que11e
con riduzione parziale).

21
R i s L r l t e tai 3 a n n i Grnppo A (ìr't tr.rrr, R
o/o

mrìntenilllento risultato 81.3 +1

recidiva eclema
(senza reciclivc neoplastiche) 1 1 6.8
recicliva edema
(con reciclive neoplastiche)
3.1
r l t ' t c s s i s e n z ac d e n t l 8,7
d e t e r l r . r t ct ' o n e d c n r J 2iR
pezicnti perdute al fìtllovv r-rp 3.4 22.4

Sernpre con riferimento al gruppo clelle 230 pazienti abbiamo voh,r-

tcr verificare le cause dell'incidenz.a del linfècletla che hanno durtole
seguenti indicazÌoni:
T n i c z i o n i .p r t . ì i c ri . v a t ' t ' i n L z i o n i 8.7\Yo
LÌstioni, fèritc acciclentali 3 90/r'
f a l r t t a ti r a s o r l i l : r l l t o r i 2.20/o
raclioterapia 16.9o/o
eclcma primaricr +6.goA
trar-rmi,sforzi, cillorc, posizione intongrua
clel braccict c1r-rrante1a notte 14.90/o

Sr,ridati rilcvati si possono fare le ulteriori seguenti consiclcrazioni:

1) sono clistinguibili .l periocli:
a) anni 1978-1971):con incidenza cli linfèclenri nei casi osser\rati
superiori ú 60%t.In tali anni sor-rostate visitate anchc pezicnti
con linfecletni cronici attrattc dail'apertura cli un nuovo Scn,izicr
che venil'll a colntarc un:r lacnna esistcnte nella strtrttr-lrasani-
tari pubblica.
b) anni 1980-19fJ3:i linfeclcn'ri sono sll valori attorno al .1070nta
n'ìostrano una tcnclenz.a all,aricluzionc cli fì-cquenza.
Sono gli anni ih cui a Tricste vicnc lentrmenrc introckrtta la
lnîstectotl-ìitt radicele rnoclificata corne proceclr-rla cL scelta
rispctto alla traclizionale Halstecl.
c) a n n i 1 9 8 J , 1 9 8 , 1 e1 9 8 5 : l a P a t c v è I ' i n t e r v e n t o p i r ì e s c g u i t o : l , i n -
ciclenza cli linfècleura oscilla tra il 17 e il 189ó.
cl) anni 1987-1991, con l':rnno cli tr.zrnsizionc 1986: i linfeclemi
costitr,riscono Lrn grlrppo che incicle per mcno del l0% clelle
operete. In questo perioclo \rcngono aclottate scelte pirì avanza-
te: la qltadrantcctomiit e la rinuncia clella scheletrizzazienc della
yena asccllare.

25
2) L'efficaciacLclnrctocloriabilitativo.ANDOS,@viene r.alutatanei clue
gmppi cii rrnni t9-tj-1985e 19U6-1991. È cr-identeil trsso di ottimi
r i s L r l t : r \l 'i ' l l ' . t i l u l l (r i n e p <) ( ' l rr e c e n t r . .
I frttiiri chc. oltre alla metodica di linfbdrenaggio, incidono in
nl:tnlcriÌ stgnificariva sr.t qltcsti numeri sono tlltti gli accorgi-
nlcnri ornai acquisiti nella fase cli prevenzione clel linfeclerna:
- Llnu br-ronachirurgia che, associata alla diagnosi precoce, con-
sente il ricorso acl inten'enti conseruativi:
la rinuncia alla radioterapia dell'ascella ogni volta che è possi-
bile:
il rifèrimento precoce alla riabilitazione nel caso cli problemi
anche modesti:
I'insegnamento che va fatto alle pzrzientisul tipo cli lavori, nrovi-
ilìenti, traumi da evitare per riclurre il rischio cli sovracczrrico1in-
fatico dell'arto come ad es.:
evitare iniezioni enckrvenose, preliel.i del sangue, vaccinlzi<;ni.
r-r.risurazioni
di pressionel
per quanto possibile evitare tagli. graffi. pllntllre, scottature,
fèrite in genere, trar-rmi;
inclossaregllanti sia per i lavori casalinghi (come lavrrrc i pirt-
ti, usare il forno), sia per lavori in giardinor
adoperare il clitale per cucire;
possitrilmente non tagliare i len-rbi cutanei disestetici in sede
preiungueale:
prendere il solc gradualmente e comLlnque nelle prime ore del
ntattino o nel tarclo pomeriggio quando le condizioni sr-rno
anche più f:rr,'orel'oliper una nuotata;
non portare né sollevare pesi oncle evitare un Liso eccessivo clel
braccio:
evitare ogni costrizione (tipo bendaggi, abiti con maniche stret-
te, anelli, orologi, bracciali, spalline troppo tese, lxtrse a tracol-
la, dormire.in posizione coricata sul braccio);
non usare cre[ìe dibellezza con olrnoni.
3) Va:lncora ossen/ato che 1'efficaciaclel trattamento nei casi più recen-
ti non è correlato in aicun modo con le climensioni dell'arto edema-
toso, fatto questo che abbiamo collegato pillttosto a1la rapiclituìcon
cr,risi istituisce ia reazione fibroblastica de1 connettivo ne1 linfeclerna
ed all:rsulr cstcnsionc.
Con tale ipotesi clobbiamo ammettere l'esistenza cli r-rn piccolcr
nllmero cli soggetti non sllscettible cli ulteriore agevole ricluzionc, costi-
tr-ritocla pazienti resistenti sin clall'inizio alla nostrzl terapia.

26
 Discussione
Le procedure di riabilitazione fisic;r post-mastectonìiu si L()n...crlrr.r-
no. in moclo particolare. sul linfodrenaggio clell'arto strperiore.
Questil obiettil-o vienc raggiLlnt() attr:ìverso Llna prima fase cli r-pani-
polazione rnltscolare e viene concllrso con una serie cli esercizi cli mor.i-
nlento attil'o che ha 1o scopo di rafforzare la muscolatura clel cingolo sczt-
polare. È qr-rincliinevitabile che mentre cisi rivolge al trattanÌento clel lin-
fedema si esegr-ieanche il trattamento cli base clella rigiclit:ì clella spalia e
clei clc.ficit neurologici temporanei.
Per la fìsioter:rpia non utilizziamo cli rotrtine alcuna app:lrecchiatlra
(acl cccezione del bracciale pneurnatico). per ì rari casi
che alrbisognancr
cli proceclure pitì complesse. acl esempreio elcttrostimolazioni. le pazien-
ti l'engono tnclirizzile al Servizio cli Riabilitazione generale clell'u.S.L..
Il nostro interesse per il problema clel linfoclrenaggio è conseglÌen-
te acl alcune osservazioni di carattere pratico:
1) Tutti i casi di neoplasia maligna dclla mammella. con rare eccezioni
(carcinoma intrzrduttale,malattia di Paget senza nocltrlo)
sono tr:.ìtta-
te oggi come nel pass2rto,eseguendo ra linfadenectomia fìno al III
lil'ello; il nostro campione ha qr-rincriil vantaggio cli essere molto
olltoÉ{eneo nel tempo.
2) L'asportazione clel complesso linfoacliposo ascellare obbliga la linfa
ad utllizzare vie di clef'lussoalternatir.e chc clevono seguire clue cliret-
tir.e principali:
a) il sistema clei piccoli collettori hrngo il pilastro posteriore ciel-
I'ascella destinato a fluire attraverso tronchi che si approfoncli-
scono fia gli spessori muscolari fino a r:lggiungere i linfÌrtici
associati ai -u'asiintercostali:
b) i collettori profoncli resicl-rati nel connettivo lassg che costitr.ri-
sce I'al.ventizia cleIla vena ascellare.
3) La clescrizione di questi circoli è uno ciei capitoli tlrttora inespigrati
clalla letteratLlraanatornica. anatomo-chirurgica e anatomo-racliolcigi-
ca ecl anche I'iconografia clisponibile è eccezionalmente moclesta.
Inf:rni, oltre alla nota clifficoltzìad eseguire una clissezione per.ricer_
che sr,rlsistema linfatico periferico nel czrdavere,anche le metocliche
linfografiche non vengono impiegate volentieri in qlranto il rischio
cli provocare r-rnalinfagite in un circolo gi:ì precario è molto elevatcr
e le sue conseÉlllenzeìpossono essere molto gravi.
Dopo un h,rngo perioclo di incertezze si è ripresa la ricerca anatorìo
funzionale cli qr-restoclistrett<tcon I'arrivo cli nr,rovitraccianti raclioat-
tivi. cli migliori apparecchiatllre e con nlrove metodiche clispgnibili.
q Per i motivi appena elencati, gran parte clelle nostre conch-rsioni
sono clecluzioni ricavate dall'osseruazione delle nostre pazienti.

27
 Nonostante qllcstc it'iccrtezze noi sappiamo che i1 linfèclerla non è
Irna compliciurzrr c()\trrnte clella chirurgia per cancrro clella mammella e
che non sentblt :ir irtflr-renzatoin modo significativo cla fattori connessi
con I'esten:ronc clcllrrneoplasia, dal suo grading, dal nuntero di linfono-
cli coinr'olti. nlúntrr sembra piuttosto condizionato dalla esccr,rzionedclla
l i n f o r t c i c n c e t o n r i lc h i l r - r r g i c a( 3 . 8 ) , c l a l l ' e t à ( i ) c d a l l a c o s t i t u z i o n e c l e l l a
l)irzicntl' c clell'intpieÉ{oo rneno cli raclioterapia sull'area ascellare (2, ri,
-)

De qllanto ablriamo ossen-atc)nel tentativo di comprenderc la gene-

si clel linfeclelÌlt post-nastectomia emcrgono alcnne conse!{Llenzedi uti-
litlì pratica sia per cic) che riguarda 1a prevenzione sia per ciò cl'ie riguar-
cla il trattanento di qltesta importante conplicanza.
1) La raclioterapia è r,rnapratica cla escluclere se si vuole evitare 1a con-r-
parsa clel linfèclcma (,i).
In ci<'rtllttavia non esiste alcuna novità rispettct :rd una nozionc
ormai generahìente accettata.
È appena il caso cli licolclare che I'azione lesir-a clella tcrapia raclian-
tc si rt'ranifèstanon solo sul tessllto perir.enoso. ma anche sul tcssu-
tc) nervoso. A parte il grave clanno ciel plesso brachiale, cventct rela-
tivatncntc conllne. è sospettabiie la lesione clel ben piùr clelicatcr
plcsso simpatico periva.scolarecr-risegr-rirebltela paralisi clella rego-
lazione perifèrica dcl sistema nticrov:rscolarc (alteriole. sfinteri,
sisteuri cli bkrcco, slìLrnts,venulc e, natllralllìente. clei collettori lin-
fatici).
2) Il cl-rirurgo.ai momento clelliinten-cnto, può fare molto pel riclulre il
rischio della comparsa clel linfèclema in clue íì1o1lìenti:
clisponenclo ii braccio clel lato da opelare in rnanier:r opportu-
nanìcntc comocla senza indurre traziom s()priìttlltt() clel pilastro
posteliore clell'ascella;
impieganclo. 1à dorre ci sia f inclicazione. il plotocolkr per il
.linfbnockr sentinella,.
astenenclosiclalla schelctrizznzionc esasDeratadclla vena asccl-
lare.
La pratica di molti anni hzr clin-tostratoche è possilrilc essere rnolto
pir-ì conservatir-i nei confronti clel tcsslrto perivcnosct, lirnitanclo la
clissezione in ogni caso alla sola metlì anteriore ecl infèri<tre clella
Vcna, nìir soprattlltto rispcttanclo il tessuto lasso pitì pr<>ssimo al
\'lts().
Oltre ecl osscr\rareuna rninor inciclenza clclle fìrrnre più ser erc c plc
coci cli linfèdema. abbiamo osservato anche una riclotta inciclenza cli
lesioni clel tronchctto ner\roso piùr claniale clel comltlcsso ner\.oso
intercostobrachialc'(r'esponsabileclelle clisestesiepitì fasticlioseclella

28
 ctlte ascellare e clella faccia volare clel braccio . ztl terzct
slrprerrorc).
Il rifiuto di praticare Ia scheletrizzazione clella l-ena
ascclLLre si
accorda pienamente con il significato attuale clella
linfaclenecrr;l1irL.
che attribui.scealra procedura Llno scopo cli clefinizi.ne
prognostlc..
Sono rari i casi in clti il massimo coinvolgimento ciei
linfbnocli. ass.-
ciato all'infiltrazione clel grasso clell'ascella, spinge
a ricercare un
piano cii .sviluppo dela clissezicne pir-ìrprofbnclo,
vicino alra tonaca
propria del v:rso ascellare, percrré più ager.ole
cla seguire. In qr-resti
casl, tllttavla. se non è già presente il linfedemiì. per
brocc. infiltra_
tivo clei linfatici perivenosi, ra linfaclenect.mia può
sperare 1n Llna
"decompres.sione'palliativa, clella vena stessa,altrimenti ciestinataacl
essere soffbcat:l dalla diffusione clella neoplasi:r al
cavo ascellare.
3) I1 trattamento del .braccio grosso, viene comuncmente
cseguit, con
Lrn nìassaÉlgrosizrmanuale cl-remeccanico che procecle
in senso cen_
trif.go. Il razionale che'iene spesso riferitr, si concentra
sr,ril,aoer_
ttrra delle anastomosi linf'r,enose, fatto questo che
è ben c[,rc,,,ri.n_
tato nei ca.sicli brocco clei c,llett,ri.
e'este anurstomosi,presentl sin
clalla n:rscita, sono pres.soché latenti, cial punto cri
r.,istzrfinzi,nale.
fin. a che non strbentrano stati cri iperten.si'ne
rinfatica. Tutta'ia
qLlestestruttufe sono fappresentate in maniera
significativa sol. nei
segmenti pitì periferici clell'arto, particolarmente nella
mano e nellc
clita e non posson. di'cnire l-ie cli elezione clel linfbclrenurggio
a
''ìeno che n,n 'engano esercitate crmpressirni
ele'ate e prolunga_
te (e, inevitabilmente, poco tollerate).
In.ltre la linfa, raggiungendo il .sistemavenoso.
1o cleve percorrere.
di necessitiì. in sensclcentripeto, contro ir senso crel
massaggìo pneu-
maticcl (cl-reè centrifugo). Infine, r.a ricorclato che i
collettori linfati-
ci sono provr.isti c1ivalvole, rìeno efficienti c1iquelle
riscontrate nel
sistcma venoso, ''ìa pur sempre responsabili clel fiazionamento
crerla
colonna liq,ida delia linfa e in graclo cli 'rientare
la sr-r:rpr.ogressi._
ne centripeta. Qlresto delicato sistema viene asseconclzrto
in m:rniera
fi.si,l,gica solo impiegancro un sistema cli pressioni peristalticl-ie
()ricntíllein clirczionc rlt.l tronr.o.
Con qr-restipresLlpposti abbiamo elaborzrtclil nostro
metoclo cli clre-
n l t g g i o m a n r r a l t .c m r , C t . J n i t . o .
Esso si propone di rispettare la fisiorogia crer m'to
linfatrc. prepa-
rando in ttna prinl:l fase i collettori clel tronco ac1
accogliere la Ìinfa i.clu-
cendo il rilassan-iento della muscolatura e procitrcenclo
un mocleratcr
riscaldamento dei fessuti per mezzo cli un mass:rggio
manuale clel clorscr
e della spalla.
viene c.sì fa'orito I'access. a qllesto clistretto
cla parte clella linf:r
presente ne1 settori ostruiti a seguito della dissezione
ascellare. È intuiti_

29
vo clìe un flllsso chc 'i svoìga verso il settore prossimale. già scarico, è
più agevole cli urro chc procluca Lrna spinta verso Lln distretto pcrifericcr
gi:ì relativanrcnte ipcrrcso e per gir-rntache si oppone all'azione fisioiogi-
ca del sisten.urvrrlrolerc. Il risr-rltatodel massaggi() centripctr.rè un proce-
clinrento piecrvolc. rapiclo. indolore, fisiologico e cli ottima .compliance,
t ì r t p ; 1 1. -' 1r l r ì l t ' . t z i c l t t i .

Conclusíoni
Il rnetoclo di prcr-enzione e trattamento delle complicanze post-
lllastectorniaproposto dal gruppo cii Trieste si basa su ossellazioni e
decluzionisostenuteda conoscenzeanatomiche del circolo cli arrocca-
mento della spalla tllttora largamente imprecise.La constatazioneclei
Lruonirisultatiottenuti potrebbe quindi esseredi stimolo perché ulteriori
studi morfblogici vengano intrapresiper accrescerele nostre conoscenze
sll questo distretto, così fiequentenìente impegnato nel trattamento chi-
rurgico del cancro alla rnarnmella.

30
BBUOCRAFIA

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31
ll "MetodoANDOS"@ di linfodrenaggio è statoregistratoil 6 mag-
gio 2003, in base a quantoprevistodagliartt.2569 e segg.del
C .C .,d a l l aL e g gespecialesui m ar chie dal R.D.92911942 e suc-
cessivemodifiche.
Protezionedei dirittid'AutoreL. n. 633 del221411941
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Il "Metodo Nemez"@e statoregistrato

ll1/212005in basea quantoprevisto
dagli afit.2569e segg.Del C:C: della legge
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Nuova edizione Giugno 2004

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