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Nome: ......................................................................................

Cognome: .................................................................................

SCHEDA CLIENTE

S C H E D A

P E R S O N A L E

B I O M O R F O L O G I C A

A N A M N E S I

anagrafica cliente
Nome: .....................................................................
Cognome: ................................................................
Telefono: ..................................................................
Cellulare: .................................................................
Indirizzo di residenza: ...............................................
Domicilio: .................................................................
Data di nascita: .........................................................
Sesso: M
F
Stato civile: ...............................................................
Numero di figli: .........................................................
Professione: ..............................................................
Domicilio lavorativo: ..................................................
Sport/Hobby: ...........................................................
Vita: Sedentaria
Attiva
E-mail: ......................................................................
Come ci ha conosciuti: ...............................................
Data: .......................................................................
Firma: ......................................................................

FZF Group S.r.l. | 01036 Nepi VT - Zona Artigianale Concio SNC | tel. 0761 556096 - e-mail: info@fzfgroup.it

www.fzfgroup.it

Ha gi fatto dei trattamenti in cabina? Si


No
Quali? .......................................................................
Quando? ...................................................................
Secondo quale metodo? ...............................................
In quante sedute? ........................................................
Risultati + o - in cm/kg: ................................................
Stato di salute attuale? .................................................
..................................................................................
Quando ingrassata per la prima volta?
al parto
dopo unisterectomia (rimozione dellutero)
durante uno stato di depressione
in seguito ad uno schock
al passaggio dalla vita attiva alla vita sedentaria
altre diete
altro ....................................................
alla pubert
alla menopausa
dai 10 ai 20 anni
dai 21 ai 30 anni
dai 31ai 40 anni
dai 41 ai 50 anni
dai 51 ai 60 anni
dopo i 61 anni
Tipo di cucina praticata pi spesso?
Vapore
Griglia
Fritto
Salsa
Rag
Condito
Arrosto
Soffritto
Crudismo
Abitudini alimentari:
Mangia piuttosto dolce o piuttosto salato?
Mangia fuori pasto? Si
No
Cosa mangia a colazione? ...........................................
..................................................................................
Un esempio di pasto al lavoro? .....................................
..................................................................................
Un esempio di cena: ( con pane, con caff) ...............
..................................................................................
..................................................................................
Quante volte, in media, va al ristorante? .................volte.
Un esempio di pranzo domenicale/festivo: .....................
..................................................................................
Beve pi di un litro di acqua al giorno? Si
No
Beve fuori pasto? Si
No
Beve del vino/alcool durante i pasti? Si
No
Nella sua famiglia ha:
persone sovrappeso
ipertese
diabetiche

Digerisce bene? Si
No
Dormite dopo i past? Si
No
Soffre di dolori allo stomaco? Si
No
Soffre di aerocolie? Si
No
Soffre di intolleranza alimentare? Si
No
Soffre di stitichezza? Si
No
Se si, da che et? ........................................................
Da quanti giorni ne soffre? ...........................................
In maniera cronica? Si
No
Dorme bene?

Si

No

attualmente sottoposta a cure mediche? Si


No
Se si, per quali patologie? ............................................
..................................................................................
Soffre di allergia? Si
No
Ha delle allergie cutanee? Se si quali? ...........................
..................................................................................
Fuma? Si
No
Quante sigarette al giorno? ..........................................
No
Ha subito interventi chirurgici? Si
Se si, quali? ................................................................
..................................................................................
Il suo ciclo mestruale

Regolare

Irregolare

Quali metodo contraccettivo usa?


Pillola
Spirale
Condom
Nessuno
Altro .......................................................................
Ha avuto squilibri ormonali?
Se si: Ora
In passato

Si

Se in menopausa, soffre di:


Malessere
Vampate
Ansia

No

Irritabilit

Ha delle smagliature? Si
No
Busto
Fianchi
Coscie
Glutei
Quando sono comparse la prima volta?
in pubert
in gravidanza
al cambio di peso
Ha una buona circolazione sanguigna? Si
Ha le gambe pesanti alla sera? Si
No
Ha le vene visibili? Si
No
Ha i piedi freddi? Si
No

No

Monitoraggio del peso

Calcolo del
peso ideale in kg
Peso iniziale
..................kg
* giro sotto seno

ALTEZZA in cm x TSP*
240

Peso ideale
...............kg

KG DA PERDERE
....................kg

NOTE .................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
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ANALISI MORFOLOGICA DEL VISO

Soin Equilibre
Soin Anti-Comdons
Soin Capyl
Soin Energie-Vitale
Soin DO
Soin Oligo-Vital
Aqua Phyts
Phytssima
Soin Multi-Vita
Phyts Men
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...........................................
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A. Acne asfittica
B. Pori dilatati
C. Disidratazione
D. Rughe (invecchiamento cutaneo)
E. Rilassamento cutaneo
F. Couperose
G. Comedoni
H. Inspessimento strato cutaneo
I. Edema periorbicolare
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...........................................
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CICLO CABINA VISO


DATA

Alterazioni riscontrate:

Problematica:

Trattamento:

TRATTAMENTO

CICLO CABINA CORPO


PRODOTTI

1
2
3
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5
6
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DATA

TRATTAMENTO

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Analisi Morfologica del corpo


Trattamento:
Aromaterapia
Esfoliante Satin
Essudativo Drenante/Snellente
Snellente Minceur Active
Lipolitico Limon PX
Gambe leggere Seno
Specifico Dorso
SPA Cocooning
SPA Attimo Goloso
SPA Les Mojos
Polvere di Stelle Hammam
Rasayanna Cell Rasayanna Slim
Tonic Body
Sleshma
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...........................................
...........................................

Problematica:
Adipe
Localizzata
Generale
Ipotonia Muscolare
Cosce
Addome
Glutei
Cellulite
Fibrosa
Edematoso
Altro: .....................................
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Note: .....................................
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Alterazioni riscontrate:

PRODOTTI

2 CICLO CABINA VISO


DATA

TRATTAMENTO

2 CICLO CABINA CORPO


PRODOTTI

1
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DATA

TRATTAMENTO

PRODOTTI

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10
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RISULTATI
DATA

PESO
ADDOME
GLUTEI
COSCIA D COSCIA S ROTULA D ROTULA S
FIRMA
kg............. cm............. cm............. cm............. cm............. cm............. cm............. ESTETISTA

Trattamenti consigliati: .............................................................................................................................................


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Numero sedute: ............................................................ Preventivo Costi: ...............................................................
Modalit di pagamento: ..........................................................................................................................................
Acconto: ................. Data: .................
Acconto: ................. Data: .................
Saldo: ................. Data: .................
Autocura domiciliare consigliata: ..............................................................................................................................
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Autorizzo il trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D. lgs. 196/03

Data ............................................................................ Firma ..............................................................................