Neurologia IV lezione più prima parte della V lezione

Ricordiamo dalla lezione precedente che ovviamente l’UPDRS è una scala che valuta l’aspetto
parkinsoniano delle varie sindromi extrapiramidali, ma ad esempio l’MSA è caratterizzata anche da aspetti
cerebellari e da disautonomia precoce e pertanto ci saranno degli items per valutare il grado di atassia o di
disautonomia e cosi via (UMSARS sta appunto per Unified MSA Rating Scale). Quindi per i vari
parkinsonismi esistono anche delle scale specifiche oltre a quella generale dell’UPDRS che è comunque la
più conosciuta e più usata. Stessa cosa accade per i vari segni e sintomi: le allucinazioni ad esempio
possono essere misurate e valutate tramite la VHS che ci dice quanto sono frequenti le allucinazioni, se
sono criticate o meno ecc…Le allucinazioni e cioè la percezioni uditiva,visiva ecc… di cose che non sono
attorno a noi possono essere complesse,semplici,criticate,non criticate. Un’allucinazione si definisce
semplice se viene attivata una singola modalità sensoriale e si percepisce un qualcosa di non strutturato
( fischi,lampi,rumori), complessa se vengono attivate più unità sensoriali ed è un qualcosa di più strutturato
(voci dialoganti) e inoltre può essere criticata se il soggetto si rende conto di sentire o vedere cose che non
ci sono, non criticata se invece non riesce a rendersene conto,non sa di avere l’allucinazione. Ricordiamo
che proprio le allucinazioni possono essere presenti nel Parkinson,soprattutto nelle fasi tardive della
malattia e sono dovute per lo più all’utilizzo di farmaci (iatrogeni). Ovviamente se si manifestano
precocemente è molto probabile che il soggetto non abbia il morbo di Parkinson ed è molto più probabile
che soffra di demenza a corpi di Lewy dove le allucinazioni visive sono maggiormente caratteristiche.

ESAMI STRUMENTALI PER LA DIAGNOSI DI PARKINSON O PARKINSONISMI: Dal momento che ogni
sindrome ipocinetica presenta dei segni e dei sintomi alcuni dei quali non specifici per le singole malattie
ma presenti piuttosto in più patologie, affinchè si possa effettuare una più accurata diagnosi si effettuano
degli esami strumentali. Si può ad esempio registrare elettromiograficamente il tremore a
riposo,caratteristico del Parkinson ma presente a volte anche nell’MSA o nella PSP. Si effettua attaccando
degli elettrodi ai muscoli agonisti e antagonisti dell’avambraccio e si registra la contrazione muscolare. Se il
pattern è sincrono cioè si ha una contrazione simultanea dei muscoli agonisti e antagonisti è molto
probabile che il tremore sia un tremore essenziale o un tremore da ascrivere al gruppo dei Parkinsonismi o
del Parkinsonismo iatrogeno. Se invece il pattern è asincrono e si ha quindi una contrazione alternata dei
muscoli agonisti e antagonisti è molto probabile che si tratti di un morbo di Parkinson,essendo il pattern
asincrono tipico del Parkinson stesso. Un altro esame è il ciclo di recupero del Blink reflex, riflesso
trigeminale facciale e letteralmente riflesso di lampeggiamento e cioè il riflesso che porta a chiudere e
strizzare gli occhi dopo stimolazione della glabella,lo spazio tra le sopracciglia. Si effettua registrando
appunto questa risposta riflessa in seguito alla contrazione del muscolo orbicolare. Quando quindi si
stimola il nervo trigemino,attraverso un arco riflesso polineuronale, l’impulso dal nucleo del V nervo cranico
arriva al VII nervo cranico, il nervo faciale. In soggetti non patologici esiste un determinato tempo di latenza
tra la stimolazione del trigemino e il blink reflex. In soggetti patologici ( Parkinson) questo tempo di latenza
si riduce e si ha un precoce recupero del blink reflex dovuto ad una ipereccitabilità neuronale a livello del
tronco encefalico. Quindi in sintesi il ciclo di recupero del blink reflex esprime il grado di eccitabilità dei
nuclei del tronco encefalico che risulta essere aumentata nella malattia di Parkinson dove si ha,come detto,
un recupero precoce ( negli altri parkinsonismi il recupero può essere precoce o normale). Un terzo esame
è il DAT-SPECT , esame che ci permette di dire con sicurezza se il paziente ha un danno nigro-striatale.
Questo esame è importante soprattuto quando si ha un pattern sincrono alla registrazione del tremore a
riposo che quindi esclude di fatto totalmente un possibile morbo di Parkinson e un DAT normale. In
questo caso il soggetto può avere un tremore essenziale o anche un Parkinsonismo iatrogeno,dovuto cioè
alla somministrazione prolungata di farmaci antidopaminergici ma non un Parkinsonismo perché appunto il
DAT è normale,non c’è danno nigro-striatale presinaptico che invece è presente nei Parkinsonismi. Altro
esame che può aiutare la diagnosi è la scintigrafia miocardica,esame che serve per valutare l’innervazione
cardiaca simpatica . Il tracciante utilizzato è il MIBG che va a legarsi ai recettori adrenergici cardiaci. Nella
malattia di Parkinson e poi anche della demenza a corpi di Lewy proprio queste terminazioni simpatiche
cardiache sono danneggiate e la presenza di inclusioni si può osservare tramite questo esame diagnostico.
In patologie dove invece il danno è postsinaptico come ad esempio nell’MSA queste terminazioni non sono
danneggiate. La scintigrafia miocardica quindi è patologica solo nel morbo di Parkinson e nella DCL . Un
ulteriore esame che si effettua è la ben nota risonanza magnetica,attraverso la quale è soprattutto
possibile distinguere con accuratezza la PSP da tutti gli altri parkinsonismi ( scoperta del rettore dell’UMG
Quattrone!) attraverso le misurazioni delle strutture sottotentoriali che ci permettono di ricavare una
formula, l’MRPI ( Magnetic Resonance Parkinsonism Index): Area del ponte /area del mesencefalo X
diametro peduncolo cerebellare medio/ diametro peduncolo cerebellare superiore. Maggiore è questo
valore maggiore è la probabilità che si tratti di una PSP e questo perché la PSP è dovuta ad un danno che si
manifesta proprio al mesencefalo e ai peduncoli cerebellari superiori che nella formula si trovano al
denominatore. Quindi maggiore è il danno , più basso è il valore dell’area del mesencefalo e quello del
diametro dei peduncoli cerebellari superiori e quindi maggiore sarà il valore di quest’indice. In particolare
se l’MRPI è <13,55 si tratta di un altro parkinsonismo, se l’MRPI è >13,55 si tratta di PSP.

Un’altr a scala utile è l’AIMS ( Abnormal Involuntary Movement Scale), una scala che serve a quantificare
l’entità dei movimenti volontari.

MALATTIE DELLA GUAINA MIELINICA

Per malattia della guaina mielinica s’intende ogni tipo di patologia nella quale si evidenzia un danno
ereditario o acquisito a livello della mielina, sostanza che,come si sa, permette la velocizzazione della
propagazione degli impulsi nervosi lungo un assone. Un danno alla guaina mielinica periferica e quindi una
neuropatia demielinizzante può essere osservato tramite l’elettromiografia attraverso la quale sarà
possibile notare un rallentamento nella conduzione dell’impulso nervoso. Se la neuropatia è assonale la
velocità di conduzione sarà,invece,normale perché non viene intaccata la mielina. Le indagini diagnostiche
per osservare un danno alla sostanza bianca centrale sono la MRI o risonanza magnetica e i PE o potenziali
evocati, la prima che ci permette di vedere le placche attive e la seconda che invece viene utilizzata per
valutare la funzionalità delle vie motrici discendenti (via piramidale) e delle vie sensitive ascendenti . I
potenziali evocati motori si effettuano ponendo un elettrodo registrante su un muscolo e si evoca appunto
il potenziale di contrazione stimolando direttamente la corteccia, consiste quindi nella stimolazione
magnetica transcranica,si stimola la corteccia e si contrae il muscolo. Se c’è un danno della mielina centrale
si avrà un aumento del tempo di latenza o non ci saranno proprio i potenziali evocati. I potenziali evocati
somatosensoriali,invece, si effettuano tramite la registrazione a livello della corteccia parietale (Dove
arrivano le informazioni sensitive) e la stimolazione periferica.In sintesi: i potenziali evocati motori e
somatosensoriali servono a valutare l’integrità delle vie motrici discendenti e delle vie sensitive ascendenti,
ovviamente a livello centrale. Infatti in una sclerosi o nella SLA,dove il danno appunto è centrale, l’esame
elettromiografico sarà normale perché con l’elettromiografia si valuta la periferia ma i potenziali evocati
saranno patologici. Le malattie della guaina mielinica periferica sono le neuropatie ,distinte in ereditarie ed
acquisite. Fra le malattie della guaina mielinica centrale, la più importante e conosciuta è la Sclerosi
multipla. Le malattie della guaina centrale interessano ovviamente l’encefalo e il midollo spinale e cioè le
principali sedi di sostanza bianca centrale da un punto di vista clinico sono patologie multifocali ( a seconda
la parte colpita si avranno determinati effetti che possono essere cerebellari,sensitivi,visivi,sfinterici ecc…).
Anch’esse si distinguono in ereditarie ed acquisite: fra le acquisite la più importante è la SM o sclerosi
multipla o sclerosi disseminata , le ereditarie sono l’insieme delle malattie dismielinizzanti. Fra i termini
dismielinizzanti e demielinizzanti esiste una sostanziale differenza. Le malattie demielinizzanti come
appunto la sclerosi multipla sono patologie dove si ha un’adeguata formazione della mielina durante la
crescita e una successiva lesione in età adulta (tra i 20-40 anni); le malattie dismielinizzanti invece sono
patologie ereditarie congeniti ,dove cioè dalla nascita si avrà un’alterazione nel processo di mielinizzazione.
E’ inoltre importante sapere che nelle malattie della sostanza bianca spesso si ha una dissociazione clinico-
radiologica,cioè un danno anche esteso che si evidenzia all’imaging può in realtà rimanere clinicamente
silente per molto tempo o viceversa. Se invece c’è un danno anche piccolo della sostanza grigia si possono
avere gravi ripercussioni clinicamente, un piccolo ictus può portare a completa emiparesi facio-brachio-
crurale anche se non è esteso. Tutto questo perché la sostanza bianca serve da mezzo di principale
collegamento delle sostanze grigie e quindi qualora ci fosse un danno della sotanza bianca comunque le
sostanze grigie riuscirebbero a comunicare tramite vie collaterali alternative. Viceversa,un danno della
sostanza grigia blocca di fatto la comunicazione con appunto gravi e forti conseguenze cliniche nel paziente.
Le malattie dismielinizzanti prendono il nome di leucodistrofie. In generale il termine distrofia,di solito
utilizzati per le malattie muscolari, significa in realtà difetto nella formazione di un tessuto e quindi le
leucodistrofie sono patologie dove si evidenzia un difetto nella formazione della sostanza bianca. Fra
queste si citano l’adrenoleucodistrofia, la leucodistrofia metacromatica e la malattia di Krabbe.
Radiologicamente queste malattie hanno un segno particolare,cioè il risparmio delle fibre ad U che invece
sono sempre danneggiate nella sclerosi multipla e se si somministra il mezzo di contrasto non si avrà presa
di contrasto perché la presa di contrasto è un’alterazione della barriera ematoencefalica che fa passare il
mezzo di contrasto,mentre in queste malattie non ci sono attività “attive” nei confronti della BEE ma un
danno proprio della sostanza bianca.

SCLEROSI MULTIPLA: La sclerosi multipla,detta anche polisclerosi,sclerosi disseminata o sclerosi a placche,

è una malattia demielinizzante a base autoimmune infiammatoria che colpisce gli oligodendrociti e quindi la
sostanza bianca centrale a livello soprattutto dell’encefalo e del midollo spinale.Rappresenza la malattia
demielinizzante per eccellenza, la più conosciuta e colpisce normalmente tra i 20 e i 40 anni,soprattutto il
sesso femminile e in questa fascia di età solitamente esordisce con neurite ottica retrobulbare (NORB),
atassia o diplopia mentre dopo i 40 anni esordisce con deficit motori e sensitivi . E’ importante distinguere
fra diplopia monoculare e diplopia binoculare: nella prima vengono intaccati i muscoli oculomotori di un
solo occhio,nella secondasi ha un imperfetto allineamento oculare di entrambi gli occhi . Per distinguere
una diplopia monoculare da una binoculare si invita il soggetto a chiudere un occhio e contare ad esempio
quante persone vede davanti a lui. Se ad occhio bendato vede il giusto numero e ad occhi entrambi aperti
vede doppio allo si tratterà di diplopia binoculare; se invece già ad occhio bendato vede doppio si parla di
diplopia monoculare. E’ bene ricordare che una diplopia monoculare non è mai di competenza neurologica
bensì oculistica perché c’è un difetto di rifrazione,di funzionamento dell’occhio. La diplopia binoculare è un
problema invece di competenza neurologica . La diplopia binoculare acquisita può essere presente nella
sclerosi,delle distrofie oculari ecc..Nella sclerosi poi la NORB è dovuta ad infiammazione e intaccamento del
nervo ottico,II nervo cranico e l’atassia a placche cerebellari ( atassia motoria) o dei fasci sensitivi ( atassia
sensitiva) e si possono quindi verificare entrambe le situazioni di atassia nella SM. Clinicamente si
distinguono 4 varianti cliniche: la SMRR o sclerosi multipla recidivante remittente, la SMPP o
primariamente progressiva, SMRP o progressivo recidivante e la SMSP o secondariamente progressiva. La
caratteristica della sclerosi multipla è quella di essere una malattia molto episodica,cioè presenta dei
momenti di stabilità o remissioni che seguono dei periodi di acutizzazioni o esacerbazioni,pertanto il
peggioramento è graduale ma intervallato da alcuni picchi in cui il paziente peggiora più del solito per
alcuni brevi periodi. L’esame più importante per diagnosticare la sclerosi multipla è la risonanza magnetica
che si fa con o senza contrasto e permette di individuare quali e quante placche sono attive. Se una placca
prende contrasto vuol dire chè attiva,cioè esiste un’infiammazione in corso; se ,viceversa,non prende
contrasto, è una placca vecchia e spenta. E’ anche utile poi la rachicentesi che si effettua tramite puntura
lombare e aspirazione di liquor dallo spazio subaracnoideo e permette di osservare l’infiammazione cronica
in atto nel sistema nervoso centrale tramite la presenza di bande oligoclonali,cioè immunoglobuline
all’interno del liquor essendo la SM una patologia a base autoimmune infiammatoria. La rachicentesi
rappresenta tuttavia un esame aspecifico e non centrale nella diagnosi di SM ma comunque
presente,questo perché anche altre patologie diverse dalla sclerosi possono presentare un principio
infiammatorio all’interno del liquido cefalorachidiano. Un esame diagnostico importante sono i PE o
potenziali evocati che si dividono in motori e somatosensoriali e ci permettono di osservare l’integrità delle
vie motrici discendenti e sensitive ascendenti e sono molto utili anche in una fase preclinica perché
riescono ad identificare lesioni non ancora visibili alla risonanza.

CRITERI DIAGNOSTICI DELLA SCLEROSI MULTIPLA O CRITERI DI MCDONALD : Affinchè si possa parlare di
sclerosi multipla,si seguono quelli che vengono chiamati criteri di McDonald. Secondo questi criteri, la SM è
tale se presenta una disseminazione spaziale e una disseminazione temporale. Per disseminazione spaziale
s’intende la presenza di almeno due lesioni della sostanza bianca centrale a livello di almeno 2 delle 4 sedi:
periventricolare, sottotentoriale (tronco encefalico e cervelletto) , iuxtacorticale e midollo spinale. Per
disseminazione temporale s’intende la presenza di più placche a distanza di tempo o semplicemente di una
placca attiva che prende contrasto (captante) e di una placca vecchia che non prende contrasto (non
captante) ma che appunto è stata attiva. E’ bene ricordare che è possibile osservare un numero sempre
maggiore di placche non captanti fra una risonanza e l’altra ( all’incirca una risonanza ogni 6 mesi) e questo
può voler dire che le placche nuove si siano originate e siano state attive nell’intervallo di tempo intercorso
fra una risonanza e l’altra e che prima della successiva risonanza si siano spente. Una scala che misura il
grado di compromissione neurologica ma anche corporea essendo la SM una patologia multifocale è l’EDSS
( Expanded Disability Status Scale) con punteggi che vanno da 0 a 10 e che osserva le funzioni
motorie,sensitive,cognitive,cerebellari,sfinteriche ecc…; ovviamente maggiore è il punteggio maggiore sarà
la compromissione del paziente

TERAPIA FARMACOLOGICA SCLEROSI MULTIPLA: Da un punto di vista terapeutico bisogna distinguere,nella

sclerosi multipla,due diverse terapie: una terapia d’attacco e una terapia di induzione o di fondo la cui
funzione è quella di prevenire eventuali ricadute o comunque ridurne la frequenza. Un farmaco d’attacco
che si usa è il cortisone che ,somministrato in bolo, ha diciamo la funzione di “spegnere” l’infiammazione,
mentre nella terapia di fondo cronica si usano farmaci immunosoppressori e immunomodulanti . I farmaci
immunosoppressori agiscono sulle cellule staminali del midollo osseo inibendone la replicazione e quindi
fra i loro effetti collaterali ricordiamo anemia ( viene inibita la replicazione delle cellule del sangue),
abbassamento delle difese immunitarie (riduzione dei leucociti), aumento della possibilità di emorragie
(ridotto numero di piastrine). I farmaci immunomodulanti invece modulano appunto la risposta
immunitaria e fra questi ricordiamo l’inteferone. E’ bene ricordare che il cortisone non può essere utilizzato
per la terapia di fondo cronica perché ha numerosi effetti collaterali fra cui diabete,sindrome di cushing
iatrogeno,tachicardia.