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LEZIONE NEUROLOGIA

PROF.SSA CAMARDA

12/10/2016

PAUSA E INIZIO SECONDA PARTE

Prima le vostre colleghe mi hanno fatto delle domande: io vi ho spiegato i più “importanti “, ma ci sono altri
tremori, che possono essere dati dall’utilizzo di psicofarmaci. Quando abbiamo parlato di movimenti
involontari, non abbiamo parlato delle discinesie (di cui non parliamo perché impiegheremmo troppe
lezioni). Sono dei movimenti involontari che generalmente si riscontrano nella malattia di Parkinson e sono
secondari all’utilizzo della Levodopa, che è il farmaco che viene utilizzata per curare o meglio migliorare la
sintomatologia parkinsoniane che, se utilizzata per lungo tempo e a dosaggi elevati, può determinare
movimenti involontari. Le discinesie possono essere buccali attribuibili all’utilizzo del Madopar, del Sinemet
e della Levodopa in generale. Può essere presente anche nel malato psichiatrico per la somministrazione a
lungo termine di alcuni neurolettici, anche alcuni epilettici possono dare piccoli tremori che non sono
grossolani ma sono fini. Dobbiamo sempre considerare però, e da qui torniamo al concetto iniziale, da
quanto tempo dura la malattia e da quanto tempo utilizzano i farmaci perché è difficile che un antiepilettico
dia subito come effetto collaterale un tremore; è più facile invece per un antiepilettico come il Topiramato,
che è un antiepilettico di ultima generazione che è utilizzato sia nell’epilessia che nella profilassi
dell’emicrania, dia parestesie. Quindi ogni tremore ed ogni sintomo vanno comunque contestualizzati nella
patologia di riferimento.

Esame Obiettivo Neurologico


Sensibilità

-Tattile
-Termoalgesica
-Senso di posizione
-Vibrazione
-Stereognosia
-Grafoestesia
-Topognosia
-Discriminazione fra punti

Abbiamo poi la semeiotica della sensibilità, in teoria noi dovremmo sempre andare a valutare la sensibilità
tattile, termica, algesica, del senso di posizione, della vibrazione, ma generalmente noi valutiamo la
vibrazione utilizzando il diapason posizionandolo nelle varie parti del corpo chiedendo al paziente se la
sensazione è uguale in tutti e due i lati. Possiamo fare una discriminazione fra i punti, però qua si va
nell’ultraspecialistico, posso per esempio pungere nell’arto superiore due punti diversi e posso chiedere se
il paziente li avverte distanti o vicino. Quando valutiamo la sensibilità valutiamo le vie sensitive, il quale a
differenza del sistema motorio, hanno varie vie e a seconda del recettore periferico noi possiamo avere la
sensibilità tattile epicritica, protopatica, topognosica (la percezione nel localizzare uno stimolo sensitivo
sulla pelle).
Esame Obiettivo Neurologico
Riflessi primitivi

-Riflesso di Epstein
-Riflesso di Prensione
-Riflesso Palmomentoniero
-Riflesso glabellare
-Riflesso di Babisky

E poi dobbiamo valutare quelli che sono i riflessi primitivi. I riflessi primitivi sono: la prensione, il riflesso di
Epstein o di suzione, che è la contrazione dell’orbicolare delle labbra e occlusione delle stesse, che si
verifica quando col martelletto andiamo a fare una rapida percussione sulle labbra; questo riflesso tipico
del neonato riemerge in caso di lesioni del lobo frontale e della sostanza bianca sottocorticale nei soggetti
quali anziani, dementi, ma non nei parkinsoniani perché è un riflesso primitivo. Per riflesso primitivo si
intende un riflesso del neonato che ricompare nell’anziano o in determinate patologie. Nel parkinsoniano
potrebbe essere presente, perché i nuclei della base comunicano con il lobo frontale, quindi se ho un
danno al lobo frontale questo riflesso compare.
Il riflesso di prensione consiste nella stimolazione del palmo della mano del paziente con le mie dita, vedrò
che la mano si chiuderà, è sempre un riflesso primitivo. Quando ci riferiamo ai riflessi primitivi pensiamo
sempre ai neonati, questi riflessi scompaiono entro il terzo mese e si osservano nell’adulto a seguito di
lesioni prefrontali; può essere vivace quando io stringo la mano del paziente e nel tentativo di allontanare
la mia mano egli aumenta la forza con cui stringe.
Il riflesso palmo-mentoniero consiste nella stimolazione del palmo con un l’ago del martelletto e vedo una
contrazione del muscolo quadrato del mento omolaterale, ma può essere anche una contrazione
controlaterale o bilaterale, quindi potrà essere riflesso palmo-mentoniero positivo dx o sx o entrambi.
Il riflesso glabellare si verifica quando col martelletto percuoto la glabella ed abbiamo una contrazione del
muscolo orbicolare della palpebra, purtroppo è un riflesso aspecifico ed è presente nell’anziano, nel
demente e nel parkinsoniano e non ci dà un’indicazione precisa.
Abbiamo un altro riflesso primitivo e patologico che è il riflesso di Babisky e dà indicazioni di lesioni della via
piramidale. Il riflesso consiste nella stimolazione con un ago della parte plantare del piede e normalmente
si verifica una chiusura delle dita, se si verifica uno sfarfallamento dell’alluce verso l’esterno e l’apertura
delle dita, il riflesso di Babisky è positivo e patognomico per una lesione piramidale.

 RIFLESSO DI BABISKY
Esame Obiettivo Neurologico
Riflessi

-Superficiali
-Profondi

1.Masseterino
2.Arti sup : bicipitale, tricipitale, radioflessore e cubito pronatore
3.Arti inf: rotuleo , adduttore, achilleo

<- RIFLESSI ARTO SUPERIORE

<- RIFLESSI ARTO INFERIORE

Riflessi muscolari li sento profondamente i cosiddetti ROOT. I riflessi osteoarticolari li vado a elicitare,
nell’arto superiore a livello del bicipite, tricipite, del flessore del radio, del cubitopronatore; quelli dell’arto
inferiore, a livello del ginocchio, il riflesso patellare; l’achilleo e il riflesso plantare. Nel soggetto giovane i
riflessi sono vivaci e simmetrici; nel paziente anziano sono torbidi, fiacchi, lenti che riscontriamo spesso nel
vecchietto con patologie come reticolopatie da compressione. Sono invece riflessi molto vivaci nei soggetti
giovani con sclerosi multipla.
Esame Obiettivo Neurologico
Marcia

-Emi- o paraparetica Falciante (lesione piramidale)


-Steppante Caduta punta del piede (lesione nervo periferico)
-Atassia cerebellare Base allargata, scoordinata, da ubriaco (lesione cerebellare)
-Atassia Sensitiva Talloneggiante, peggiorata dalla chiusura degli occhi (tabe)
-Anserina Andatura dell’oca ( miopatie del cingolo pelvico)
-Parkinsoniana A piccoli passi, calamitata, difficoltà nel girarsi (sindromi parkinsoniane)
-Vestibolare A marcia a stella
-Aprassica Perdita dello schema della marcia (idrocefalo normoteso)
-Astasia Abasia isterica

L’andamento è falciante quando il paziente cammina e tende a portare l’arto compromesso verso l’esterno
e lo ruota verso l’esterno; è data da una lesione piramidale.
L’andatura è a base allargata o ad andatura da ubriaco quando presenta lesioni cerebellari, esiste un
capitolo della neurologia che si occupa delle atassie nelle quali l’atrofia cerebellare comporta questa
andatura atassica su base allargata. L’andatura anserina delle patologie del cingolo pelvico o a zampa d’oca
dovuta ad atrofia dei muscoli glutei. L’andatura a piccoli passi del Parkinson. L’andatura vestibolare con una
marcia a stella. Quindi a seconda delle patologie avremo delle marce diverse. Abbiamo anche l’andatura
aprassica perché abbiamo la perdita dello schema corporeo nell’idrocefalo normoteso.

La prof mostra un video nel quale si vede l’E.O neurologico nella valutazione della motilità del paziente
parkinsoniano, nel quale il movimento è rallentato, questo fa parte di una scala di valutazione della
malattia di Parkinson. Si effettua la prova indice-naso per valutare la coordinazione, nell’eventualità vi sia
un’alterazione di questo segno è indice di una lesione cerebellare. Questo esame consiste nel far toccare il
naso con l’indice prima ad occhi aperti per un paio di volte e poi ad occhi chiusi. La prova calcagno-
ginocchio che può essere fatta chiedendo al paziente supino di toccarsi col calcagno il ginocchio
controlaterale. Chiedo al paziente di camminare e valuto la marcia e l’equilibrio. Poi possiamo osservare che
il paziente mentre cammina, oscilla con gli arti superiori, e quindi noi abbiamo delle sincinesie fisiologiche,
che servono per mantenere l’equilibrio. Quindi, quando entra il paziente nel mio studio già posso vedere
quali sono le oscillazioni, se sbanda, se tiene un arto superiore che oscilla e uno no, quindi posso pensare a
una monoplegia dovuta ad un ictus o ad una radicolopatia o la malattia di Parkinson o una demenza perché
le sincinesie si perdono con l’avanzare dell’età. Posso chiedere al paziente di camminare mettendo i piedi
uno vicino all’altro (tacco- punta) per valutare le funzioni cerebellari e vestibolare. Poi quando andiamo a
valutare i riflessi è importante che il paziente sia rilassato oppure avremmo difficoltà ad elicitare il riflesso o
il riflesso verrebbe falsato. Elicitare il riflesso rotuleo è difficile perché c’è l’emotività del paziente. Tutti i
riflessi posso evocarli anche col paziente supino come nel caso di un soggetto con ictus. Nel soggetto
giovane i riflessi sono simmetrici, anche se una minima asimmetria è normale. Il segno di Roemberg è un
segno di atassia statica, in cui il paziente mentre è in condizione di stare dritto e fermo in posizione di
attenti con piedi uniti ed occhi aperti, nelle condizioni di occhi chiusi rischia di cadere a causa di oscillazioni
molto forti. È caratteristico dell’atassia sensitiva e vestibolare. Con il diapason si valuta il senso della
vibrazione, generalmente valutiamo sulla nuca il trigemino, entrambi gli arti superiori e gli inferiori. Nel
caso di un dolore neuropatico diabetico ovviamente mi soffermo di più ad esempio negli arti inferiori perché
è la sede classica di localizzazione di questa affezione. Per valutare la funzione sensitiva fornisco al paziente
un oggetto nella mano e lui deve individuarlo ad occhi chiusi basandosi sulla sensazione tattile (moneta,
accendino, penna).
NERVI CRANICI

Non affronteremo tutti i nervi cranici ma solo qualcuno.

II - NERVO OTTICO E LA VIA OTTICA

2° Nervo Ottico

Funzione: Vista

Origine: cellule gangliari retiniche

Distribuzione: cellule retiniche bipolari

Origine apparente: foro ottico

Nuclei centrali: corpo genicolato laterale – area 17 scissura calcarina

Lesione: cecità

La valutazione della funzionalità del nervo ottico ci aiuta a dare informazioni sul SNC. Dal forame ottico
passa nella cavità cranica, si unisce nel chiasma dove alcune fibre s’incrociano e dal chiasma ottico si origina
il tratto ottico che va al corpo genicolato laterale attraversando tutto l’encefalo. Il campo visivo di sinistra è
rappresentato nell’emiretina nasale, il campo visivo di destra è rappresentato nell’emiretina temporale.
Quando faccio l’esame neurologico io devo sempre andare a valutare il nervo ottico: con l’oftalmoscopio
per vedere il fondo dell’occhio perché mi dà informazioni quali: presenza di emorragie, presenza di
ipertensione endocranica idiopatica con o senza presenza di papilledema, presenza di atrofia ottica, neurite
ottica, retinopatia diabetica, sclerosi multipla nei giovani. Cosa andiamo a vedere inoltre, la papilla che
normalmente è rosa pallido ma con l’atrofia può diventare grigio o nell’edema grigio rossastro; i margini
della papilla, nel soggetto normale i margini sono assolutamente netti, mentre nel soggetto che ha per
esempio papilla da stasi o ipertensione endocranica idiopatica i margini sono sfumati e quando ciò accade
devo richiedere la risonanza magnetica che dà informazioni sul danno. Devo controllare la forma, se è
pianeggiante, se presenta un’escavazione, se c’è edema, perché attraverso la papilla valuto i vasi, come si
presentano, se sono vasodilatati, vasocostretti, se vi sono incroci arterovenosi, che mi fa pensare a
malformazioni arterovenose.

Le patologie del nervo ottico sono fondamentalmente:

Neurite Ottica che è un processo infiammatorio del nervo ottico che interessa tutto il nervo. Processo
infiammatorio del nervo ottico che può essere determinato da cause locali o generali, infettive e tossiche e
che comprende la neurite bulbare e la neurite retro bulbare. Le due forme differiscono per la sede della
lesione che condiziona a sua volta il quadro oftalmoscopico.

- Neurite Bulbare la lesione è a carico dell’ingresso dell’arteria centrale retinica, avremo una papilla
alterata, un dolore spontaneo all’occhio, una perdita del visus che diventa sempre più ingravescente fino
all’atrofia ottica. Di solito le cause di una neurite bulbare non sono di origine neurologica.

• Con sede di lesione del nervo dalla papilla al punto di ingresso dell’arteria centrale retinica nel nervo
(1 cm circa dal bulbo oculare). Questo comporta una compromissione sia del nervo che dei vasi e
l’evidenza precoce di alterazioni della papilla ottica.

• Sintomi: dolore spontaneo e provocato del bulbo oculare, riduzione del visus che si fa via via
ingravescente, flogosi papillare, atrofia ottica.

• Le cause più frequenti sono di solito extraneurologiche, quali flogosi dei seni paranasali, dell’orbita,
granulomi dentari, esposizione a sostanze tossiche (alcool, tabacco, sostanze chimiche ecc.)
- Neurite Retrobulbare la causa è prettamente neurologica, il danno è a carico del nervo ottico
posteriormente, possiamo avere un deficit del campo visivo, può durare anche lungo, possiamo avere
edema e atrofia della papilla, di solito si fa riferimento per la neurite retrobulbare alla sclerosi multipla, ma
possiamo avere anche dei tumori cerebrali che mi vanno a comprimere la via ottica dandomi una neurite
retrobulbare.

• Con sede di lesione nel tratto di nervo ottico a monte rispetto al punto di ingresso dell’arteria
centrale retinica, con papilla e retina normalmente irrorate e segni di compromissione che si
evidenziano all’esame oftalmoscopico solo tardivamente.

• Sintomi: grave deficit visivo con reperto oftalmoscopico normale anche per diverso tempo. Solo
nelle fasi tardive si può osservare edema o atrofia della papilla.

• Cause: flogosi locali quali corioiditi, retiniti, tumori o flogosi dell’orbita; sinusiti, meningiti; sclerosi
multipla; tossicosi endogene per malattie infettive acute, diabete, anemia ecc.; tossicosi esogene

La papilla da stasi è un classica segno di ipertensione endocranica idiopatica, quindi abbiamo questa papilla
che è iperemica e dilatata, le vene ed i vasi sono tortuosi, la papilla da stasi è dovuta principalmente da
ipertensione endocranica idiopatica ma anche da processi espansivi.

• Aspetto oftalmoscopico della papilla ottica caratterizzato da iperemia della papilla, dilatazione e
tortuosità delle vene, margini sfumati, protrusione, causata da aumento della pressione
intracranica o da qualsiasi causa che ostacoli il drenaggio venoso o linfatico della retina. Molte sono
le condizioni che possono determinare papilla da stasi ma nella pratica clinica il riscontro di questa
alterazione deve richiamare l’attenzione a una possibile lesione espansiva endocranica.

Le informazioni visive del campo visivo di


sinistra vanno all’emiretina nasale di
sinistra e all’emiretina temporale destra,
mentre quelle del campo visivo di destra
vanno all’emiretina temporale di sinistra e
all’emiretina nasale di destra; quindi
all’emergenza di ciascun nervo ottico,
ciascuno dei nervi avrà informazioni del
campo visivo omolaterale attraverso
l’emiretina nasale, ed informazioni del
campo visivo controlaterale attraverso
l’emiretina temporale; al livello del
chiasma ottico le fibre nasali si incrociano,
e dopo di esso, quindi al livello del tratto
ottico, ciascun tratto ottico avrà le
informazioni visive provenienti dal campo
visivo controlaterale.
AMAUROSI

CECITA’ IN UN OCCHIO

Nel caso di una lesione sull’emergenza del nervo si realizza


una cecità completa dell’occhio omolaterale alla lesione
che definiamo amaurosi. Può essere dovuta a trombosi
dell’arteria oftalmica o a lesioni del nervo ottico.

Ci sono tutto un insieme di patologie del nervo ottico inquadrate come emianopsie e quadrantopsie.
Esistono condizioni più complesse nelle quali ho la perdita di una metà del campo visivo, si parla pertanto di
emianopsie, può riguardare entrambi gli emicampi visivi temporali o entrambi i nasali, e quindi parleremo
di emianopsia eteronima che può essere rispettivamente nasale o temporale. Quindi nel caso di una lesione
in corrispondenza del chiasma, come nel caso di un tumore all’ipofisi, avremo un emianopsia eteronima
bitemporale, perché questi tumori quando crescono possono schiacciare il chiasma ottico, quindi
perderemmo la visione dell’emicampo sinistro nell’occhio di sinistra e dell’emicampo di destra nell’occhio
di destra perché perderemmo le fibre delle emiretine nasali che decussano nel chiasma e che portano
informazioni dei campi temporali. Nell’emianopsia eteronima binasale vado a perdere i campi nasali di
destra e sinistra. Nell’ emianopsia omonima la lesione è retrochiasmatica in corrispondenza della lamina
quadrigemina, nell’emianopsia omonima generalmente perdo l’emicampo visivo di destra o di sinistra in
base alla lesione, per esempio se la lesione è destra io perdo le informazioni che decorrono nell’emiretina
temporale di destra e le informazioni che decorrono nell’emiretina nasale di sinistra. Abbiamo poi le
quadrantopsie che generalmente sono lesioni più basse, di solito si localizzano al livello del genicolato
laterale o al livello delle radiazioni ottiche. Queste lesioni si valutano solo attraverso un esame obiettivo
neurologico, sono complesse e specialistiche.
  III – IV – VI – NERVI OCULOMOTORI (oculomotore comune, trocleare, abducente)

Quando valuto il sistema visivo valuto il fondo oculare, la motilità dell’occhio, così valuto anche altri nervi
cranici, chiedo al mio paziente di guardare la punta del mio naso e con le mie dita esploro i suoi campi
visivi, il campo visivo noi lo rappresentiamo come un cerchio con una sorta di croce e chiederò al mio
paziente quante dita vede, ed un soggetto normale vedrà due dita, quindi sto esplorando la parte più
periferica del campo visivo. Muovendo le dita posso esplorare la parte inferiore del campo visivo, perché
devo verificare se il mio paziente è un simulatore o ha un difetto neurologico, quindi generalmente
valutiamo prima i quadranti inferiori (arti inferiori), poi quelli superiori del campo visivo poi rendiamo il
compito più arduo chiedendo di mettere le dita in un quadrante superiore e in un quadrante inferiore.
Posso valutare la presenza di una diplopia, che è uno sdoppiamento della vista, facendo muovere il mio
dito all’interno del campo visivo. Sono lesioni che al di là di quando c’è un processo espansivo, sono difficili
da andare ad identificare, perché sono lesioni minime che interessano la scissura calcarina, il corpo
genicolato, il lobo occipitale. Il paziente di solito arriva al pronto soccorso che non vede più ad un occhio o
che ha difficoltà a vedere, che vede una macchia nera. Poi valuto la motilità: quando valuto l’oculomotore
devo ispezionare le palpebre perché devo valutare se è presente una ptosi con un’analisi dell’elevatore
delle palpebre; poi devo valutare la pupilla: diametro, forma, se è isocorica (cioè che i diametri delle due
pupille sono uguali), se sono diversi avremo un’anisocoria. Nel caso dell’anisocoria potremmo avere le
pupille in miosi o in midriasi e generalmente ho questo quadro nel coma, anche farmacologico; i drogati
hanno le pupille dilatate per l’assunzione degli stupefacenti. Dobbiamo anche valutare la motilità
dell’occhio quindi chiedo al paziente di guardare la punta del mio dito e muovendolo verso il basso, verso
l’alto, a destra e a sinistra quindi valuto la motilità estrinseca dell’occhio. Valuto anche il riflesso alla luce
diretto ed indiretto, prendo la lampadina ed illumino l’occhio e vado a valutare la contrazione pupillare.
Quando illumino ed abbiamo una contrazione consensuale il soggetto è sano, se non è così avremo un
danno neurologico.

Nell’esame neuroftalmologico l’ispezione delle palpebre permette di evidenziare la presenza di ptosi


(paralisi dell’elevatore delle palpebre, lesione del III paio). Nel caso in cui il sintomo non è molto evidente o è
dubbio, la ptosi può essere evidenziata invitando il paziente a guardare in alto. Tra le cause più comuni di
ptosi, la miastenia gravis

L’esame della pupilla consente di verificarne forma e diametro che nel soggetto normale è uguale nei due
lati (isocorìa). In caso di lesione delle vie nervose che controllano la motilità pupillare, il diametro sarà
diverso (anisocoria). Il riflesso di accomodazione o convergenza consiste nella costrizione pupillare
all’accomodazione. Il soggetto deve fissare qualcosa che sia lontano (guarda fuori dalla finestra) e quindi
spostare la visione su un punto molto vicino (dito dell’esaminatore a un trentina di centimetri di distanza)

I - NERVO OLFATTIVO

Posso andare a valutare il nervo olfattivo con il mio kit e con le mie provette e le alterazioni che posso
riscontrare sono: l’iposmia, l’anosmia, l’iperosmia e la paraosmia. Ci sono poi altri disturbi dell’apparato
sensitivo come l’osmofobia che di solito si trova nei cefalalgici, negli emicranici, che hanno fastidio degli
odori. Ci possono essere anche le cosiddette allucinazioni olfattive.
VII – NERVO FACCIALE

Nervo misto sensitivo (Wrisberg) e motorio (facciale).


-Il facciale motorio innerva il platisma e tutti i muscoli della faccia ad eccezione dell’elevatore della palpebra
superiore (III paio) e i muscoli masticatori (V paio).
-Il facciale sensitivo provvede alla funzione del gusto dei due terzi anteriori della lingua, alla secrezione
lacrimale e salivare.
Clinicamente è possibile differenziare la paralisi centrale (superiore) da quella periferica (inferiore) per via
dei differenti muscoli che vengono interessati nelle due situazioni.
-Il facciale “superiore” innerva i muscoli frontale, corrugatore del sopracciglio e l’orbicolare delle palpebre.
-Il facciale “inferiore” innerva i muscoli elevatore delle labbra, orbicolare delle labbra, zigomatico,
buccinatore, risorio, quadrato del labbro superiore e del mento, il platisma, localizzati della parte inferiore
della faccia.
-La paralisi centrale per lesioni delle vie sopranucleari riguarda soltanto la muscolatura della metà inferiore
della faccia, risparmiando i muscoli della metà superiore.
-La paralisi periferica per lesioni del nucleo (nel terzo inferiore del Ponte) o per lesioni del nervo periferico,
riguarda la totalità dei muscoli facciali innervati dal VII

Abbiamo poi il VII nervo cranico, è un nervo misto, sensitivo e motorio che viene valutato semplicemente
chiedendo al paziente di sorridere, poi chiedendo al paziente di riempire la bocca con aria, toccarlo e
vedere la resistenza. Il VII nervo lo valutiamo perché un’alterazione di questo è comune nelle paresi facciali
ed è comune anche in un’altra patologia che è la sindrome di Bell, che è spesso confusa con l’ictus. Le
paralisi del VII possono essere centrali come nel caso dell’ictus, mentre saranno periferiche nella sindrome
di Bell. Come possiamo discriminare una paralisi centrale da una periferica? Nel caso della centrale il deficit
è soltanto nella parte inferiore del viso, nelle periferiche invece prende tutto l’emivolto. Quando il paziente
digrigna i denti e la bocca è storta la paralisi è centrale, nel caso della lesione periferica la paralisi interessa
tutta la muscolatura dell’emivolto, il paziente non riesce a controllare l’orbicolare dell’occhio, quindi
l’occhio resta aperto. Nel caso volessi subito valutare la lesione se essa è periferica o centrale posso
chiedere al paziente di sorridere ad occhi chiusi: nella periferica l’occhio resterà aperto, nella centrale no;
posso chiedere anche di corrugare la fronte verso l’alto, normalmente si corruga simmetricamente, nel
caso di lesione periferica questo non accade. Quindi nella lesione periferica il paziente avrà una paralisi in
tutto l’emivolto con conseguente mancata chiusura dell’occhio, nella lesione centrale invece, il paziente
avrà solo una paralisi che colpisce solo l’emivolto inferiore e quindi sorriderà con la bocca storta. La paralisi
di Bell, è ad eziologia sconosciuta, viene anche definita paralisi a rigor e si presenta soprattutto nei periodi
invernali, si dice che la paralisi di Bell sia dovuto a processi infettivi secondo alcuni studi, che non sono stati
confermati. Bisogna riconoscerla rapidamente perché se non riconosco subito la sindrome di Bell, ritardo la
cura del paziente che rischia che rimanga a vita con la bocca e/o occhi storti e rimanga a vita con una
malformazione che ha comunque un suo impatto sociale.

<- SEGNO DI BELL


<- PARALISI CENTRALE DEL VII

La prof mostra un video nel quale si vede l’E.O. neurologico dei nervi cranici

Vedete qui come si valuta il nervo olfattivo con dei kit e provette specifiche, possiamo utilizzare anche
salviettine o altro, i kit sono per un’analisi standardizzata. Qui invece viene valutato l’acuità visiva, il campo
visivo, si valuta il limite del campo visivo, quindi quando il paziente comincerà vedere le dita deve
segnalarlo. Facendo chiudere un occhio valuto il campo visivo rispettivamente di destra e di sinistra. La
valutazione della papilla con i suoi vasi che possono essere normali, tortuosi o edematosi, i margini della
papilla che devono essere netti e i rispettivi vasi che devono confluire al centro della papilla con un colore
normalmente rosa pallido, se c’è atrofia papillare è invece grigio-giallo. Poi abbiamo il riflesso pupillare
diretto e vediamo come questo si contrae contemporaneamente a quello non illuminato che si deve
contrarre pure; quando il riflesso è assente ci troviamo di fronte a coma, a ictus. Qui il riflesso è normale:
notiamo la convergenza e l’accomodazione, se io guardo lontano metto a fuoco a abbiamo delle contratture
delle pupille (fisiologiche). Noi muoviamo gli occhi attraverso il III, IV e VI nervo cranico e lavorano tutti
insieme quindi ad una prima analisi verranno valutati tutti, per poi andare a valutare, in condizioni
patologiche, quale o quali di questi nervi sono eventualmente lesionati nello specifico. Quando valuto la
motilità dell’occhio posso anche valutare il nistagmo, il nistagmo sono dei movimenti oscillatori, ritmici e
involontari dei globi oculari e possono essere esauribili quando si tratta del nistagmo da adattamento
dell’occhio, ma possono anche essere non esauribili e sono indice di patologia. Valutiamo il V nervo con un
ago simmetricamente sul volto valutiamo le sensazioni di dolore, le patologie che si associano ad
alterazione della sensibilità del V nervo sono la sclerosi multipla e la nevralgia trigeminale che entrano in
diagnosi differenziale. Il riflesso corneale è doloroso perché con un batuffolo di cotone vado a stimolare la
cornea, se c’è l’ammiccamento il paziente è sano. Quasi tutte le persone anziane presentano un’ipoacusia.
Quando il medico di famiglia invita ad aprire la bocca e a tirare la lingua fuori e a fare “aaa” in realtà valuta
anche i nervi cranici. Chiedendo di muovere la lingua valuto la presenza di lesioni ischemiche perché la
lingua può essere deviata omolateralmente alla lesione.

FINE

Puja Khugputh