L’IMPIEGO DELLE NEUROIMMAGINI NELLA

DIAGNOSTICA E NEL FOLLOW-UP DEL NEONATO

Ospedale S.Pietro Fatebenefratelli-Roma Divisione di Pediatria e Neonatologia

Dipartimento Materno Infantile U.O.S. Terapia Intensiva e Patologia Neonatale

 Relatore: Dott. M.Pacella

 Servizio di Ecografia Pediatrica e Neonatale
 Danno cerebrale

Il danno cerebrale rappresenta una delle principali cause di mortalità

perinatale e di handicap neuroevolutivo
(ritardo mentale, convulsioni, paralisi cerebrale infantile).

Può essere determinato da:

Veyrac C, Couture A, Saguintaah M et al (2006
Pediatr Radiol 36:626-635
* Encefalopatia ipossico-ischemica
* Emorragie Volpe JJ (2009) , Semin Pediatr Neurol 16:167-178

* Infarti focali cerebrali

Più raramente: infezioni, errori congeniti del metabolismo, ipoglicemia,

iperbilirubinemia
 Danno cerebrale
Sede del danno ed esiti correlati

Corteccia: paralisi cerebrale, ritardo mentale,

cecità
Sostanza bianca sottocorticale: paralisi cerebrale
Gangli della base: paralisi cerebrali discinetiche,
coreoatetosiche
Cervelletto: paralisi cerebrali atassiche
Tronco: disturbi della respirazione, della
deglutizione, sordità
Encefalopatia Ipossico-Ischemica

Ipossiemia
diminuzione della pressione parziale di ossigeno
nel sangue.

Ischemia
diminuzione del flusso ematico cerebrale.

 Determinate, nel 90% dei casi, dall’asfissia perinatale, che

provoca anche diminuzione del pH ematico (acidosi) ed
alterazione della regolazione del flusso ematico cerebrale.
Encefalopatia Ipossico-Ischemica

Le lesioni ischemiche si localizzano

preferibilmente nelle zone con vasi terminali.

Sostanza bianca periventricolare, nel neonato pretermine

Aree corticali e sottocorticali, nuclei della base, cervelletto, nel

nato a termine
Encefalopatia Ipossico-Ischemica
Nato pretermine􀂾
􀂾
> Leucomalacia periventricolare

Nato a termine
􀂾

 Status marmoratus(n. caudato, putamen, pallido)􀂾

 Necrosi neuronaleselettiva (cellule piramidali
corticali, talamo, tronco, corna anteriori midollo
spinale)
 􀂾Necrosi cerebrale parasagittale (sostanza grigia
e bianca delle circonvoluzioni parasagittali della
convessità)􀂾>
 Encefalopatia cistica focale e multifocale
Le indagini strumentali

g rafia
Eco rale Riso
n
cereb Mag anza
ne
Nucl tica
eare

Tac
 Risonanza e Tac
 Negli ultimi anni la Risonanza La MRI trova indicazione non solo
Magnetica per Immagini (MRI, nel sospetto di:
Magnetic Resonance Imaging)  patologia malformativa
ha sostituito la Tomografia  convulsioni neonatali
Computerizzata come tecnica di  patologia infettiva cerebrale
elezione nello studio della
patologia cerebrale del neonato e soprattutto
per integrare l’ecografia  encefalopatia ipossico-
cerebrale transfontanellare. Il ischemica.
ruolo della TC è limitato allo
studio delle modificazioni ossee
eventualmente associate e alla
ricerca di calcificazioni
 Ecografia Cerebrale

Perché?
Come?

Quando?

Veyrac C. Pediatr.Radiol. 45: 646-650; 2015

 Perché ?

 Tecnica non invasiva 

 Portatile
 No radiazioni
 No sedazione
 Ripetibile
 In Incubatrice o letto neonato
anche intubato
 Praticità di impiego
 Basso costo
 Buona correlazione di
immagini tra Us e RMN
Epelman M, Daneman A, Kellenberger CJ et al (2010) Neonatal
encephalopathy: a prospective comparison of head US and MRI.
Pediatr Radiol 40: 1640-1650
➢ Sonde settoriali multifrequenziali con
possibilità di modificare la frequenza in
Come ? Finestre acustiche
base alla profondità delle strutture da - Fontanella anteriore o bregmatica: ottima
esaminare visualizzazione delle strutture sopratentorial
➢ Sonde da 5 -7.5-10 Mhz mediante scansioni coronali e sagittali
➢ Nel pretermine e nel neonato si usano - Fontanella posteriore : fossa cranica posteriore e
frequenze più elevate, sopratutto per lo dei lobi occipitali mediante scansioni assiali.
studio delle strutture più superficiali - Fontanelle temporali e mastoidea: sezioni
posteriori degli emisferi cerebrali e della fossa
De Vries raccomanda utilizzo di alta risoluzione cranica posteriore.
a 7,5 MHz per visualizzare alterazioni della
sostanza bianca J.Pediatr. 2004; 144:815-20

Scansioni sagittali Scansioni coronali

● Sagittale mediana
3° e 4° ventricolo
● Parasagittale
● Ventricolo laterale: (dx-
sx)
● Sagittale esterna
● Insula (dx-sx)
1. Lobi frontali
2. Corni frontali dei ventricoli
laterali
3. Forame di Monro e 3° ventricolo
4. Corpi dei ventricoli laterali
5. Trigoni dei ventricoli laterali
6. Lobi occipitali

Punti di repere ossei

Consentono la corretta
individuazione
delle sezioni ecografiche e la
corretta esecuzione dell'esame
Quando ?
TIMING DEI CONTROLLI ECOGRAFICI CEREBRALI
Tin Fbf S.Pietro
Neonati EG 23-27 settimane
 I controllo: possibilmente in I giornata, comunque entro il II giorno di vita.
 II controllo: III giorno di vita.
 III controllo: VII-X giorno di vita.
 Ogni 7-10 giorni fino al raggiungimento delle 32 sett.
 Controllo in pre-dimissione e al termine presunto della gravidanza.

Neonati EG 28-32 settimane

 I controllo: possibilmente in I giornata, comunque entro il II giorno di vita.
 II controllo: entro il VII giorno di vita.
 III controllo: a circa 21 giorni di vita.
 Controllo in pre-dimissione e al termine presunto della gravidanza

N.B: Neonati pretermine stabili con EG ≥27 sett e senza episodi patologici
intercorrenti possono non effettuare più controlli, dopo le 32 sett, se presentano
2 esami normali effettuati a 7 giorni o più di distanza. Effettuare comunque un
controllo al termine presunto della gravidanza.
 TIMING DEI CONTROLLI ECOGRAFICI CEREBRALI

Neonati EG 32-33 settimane

 I controllo: entro la III-IV giornata di vita.
 Se positivo: ecografia al VII gg, XXI gg e in pre-dimissione.
 II controllo: in X-XV giornata di vita
 Se non si evidenziano patologie, ripete ecografia di controllo in pre-dimissione
o in dimissione protetta vicino al termine presunto della gravidanza.

Neonati EG 34-35 settimane

 Controllo entro la prima settimana di vita.
 Se non si evidenziano patologie importanti, valutare se ripetere l’ecografia di
controllo in pre-dimissione o in dimissione protetta vicino al termine presunto
della gravidanza.
 TIMING DEI CONTROLLI ECOGRAFICI CEREBRALI

Neonati con EG ≥36 settimane

Devono effettuare l'ecografia cerebrale se:

 ecografia cerebrale pre-natale patologica
 flussimetria pre-natale persistentemente alterata
 iposviluppo intrauterino
 anamnesi ostetrica positiva per eventi patologici acuti materni con possibili ripercussioni ipossico-
ischemiche fetali
 madre tossicodipendente o alcolista
 infezioni accertate del gruppo TORCH
 sindromi polimalformative, macrocrania (>97 centile), microcrania (<3 centile)
 patologie metaboliche
 sintomatologia neurologica (encefalopatia ipossico-ischemica, crisi convulsive, alterazioni del tono
muscolare)
 piastrinopenia neonatale sintomatica o con PLT <50000
 shock e ipotensione marcata
 sindrome respiratoria di media gravità (PNX, aspirazione da meconio, pneumomediastino)
 sepsi
 anemia di ndd

J Perinatol. 2003 Mar; 23: 104-10. Hum Develop 2006; 82:827-835

TIMING DEI CONTROLLI ECOGRAFICI CEREBRALI

Protocollo da applicare in caso di esame considerato normale. Se sono presenti

patologie, il timing dei successivi controlli sarà indicato dall’operatore nel
referto.

Esame da considerare nella norma:

 nessun rilievo
 IVH I grado secondo Papile (GMH/ESE) nel neonato con EG > 34 sett senza
problemi
 cisti o irregolarità della matrice germinativa e dei plessi corioidei
 asimmetrie ventricolari in ventricoli di normali dimensioni
Esame patologico:
 esame dubbio
 IVH di qualsiasi grado tranne il I
 leucomalacia peri-ventricolare
 ventricolomegalia
 iperecogenicità periventricolari persistenti oltre la prima settimana di vita
Cosa ?
Classificazione delle anomalie Ecografiche
Classificazione di Papile

Grado I
 Emorragia subependimale isolata.
Grado II
 Emorragia intraventricolare senza dilatazione
ventricolare.
Grado III
 Emorragia intraventricolare associata a dilatazione del
sistema ventricolare.
Grado IV
 Emorragia intraventricolare con estensione
intraparenchimale.
Papile L.A.Burstein J.: J Pediatr.92(4): 529-34.1978
 Emorragia Peri-Intraventricolare
La sede è la matrice germinativa
subependimale, situata sotto l’ependima
del pavimento del ventricolo laterale.
Si tratta di una zona riccamente
vascolarizzata, sede di cellule proliferanti
di natura spongioblastica che
formeranno la futura corteccia cerebrale.
A partire dalla 20a settimana si verifica la
migrazione degli spongioblasti verso la
corteccia, con progressiva riduzione e
successiva scomparsa della matrice nel
nato a termine.

L’IVH esordisce con una perdita ematica inizialmente contenuta sotto

l’ependima(emorragia subependimaleo di I grado) che ne viene
disteso.
Se l’ependima si rompe, l’emorragia diventa intraventricolare(II o III
grado) ed il sangue può diffondere nel sistema ventricolare.
La presenza di una emorragia intraparenchimale(IV grado) è
usualmente associata ad una massiva raccolta di sangue nel lume
ventricolare che, riducendo il flusso ematico dalle vene midollari, che
drenano la sostanza bianca, alle vene terminali, determina un infarto
venoso che, come tutti gli infarti, può essere emorragico.
 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE
.

Descrizione schematica di
una sezione coronale del
cervello con una
componente focale (cerchi
neri) e diffusa (area grigia)
di PVL nell’emisfero
sinistro. Nell’altro emisfero
viene descritto il circolo
vascolare con le arterie
penetranti lunghe e corte.
Volpe J.J. PediatrRes 50:553-562, 2001
 LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE

Ecodensità

La lesione è ecodensa, bilaterale, leggermente asimmetrica,

ben delimitata.La sola persistenza delle ecodensità oltre 7-
14 giorni può essere considerata anormale e indicativa di
danno.

Cavitazione

La PVLc è quasi sempre preceduta da ecodensità. Le cisti si

formano in media 10-40 giorni dopo l’insulto; le cisti
subcorticalisi formano leggermente in anticipo rispetto alle
periventricolari.All’interno delle zone ecodense compaiono
aree ipoecogeneche si estendono progressivamente fino a
formare aree anecogene di estensione variabile.
 Dilatazione Ventricolare

Successivamente il coagulo si lisa e

sparisce progressivamente, lasciando il
posto ad una o più cavità anecogene a
limiti netti, ma irregolari. La parete
ventricolare è abitualmente distrutta e la
cavità comunica ampiamente col
ventricolo.

RI = 1.25
Infarti Focali Cerebrali
 Follow-up

L'ecografia cerebrale si è rivelata particolarmente

utile ed affidabile nel follow-up delle lesioni
riscontrate per controllarne l'evoluzione e per valutarne
il significato in termini di predittività prognostica. Il
controllo ecografico a distanza è tecnicamente possibile
finché le dimensioni della fontanella anteriore lo
consentono e può evidenziare gli aspetti evolutivi di
lesioni neonatali come la dilatazione ventricolare.
Grazie per l’attenzione