Morte encefalica (ME)

La normativa che regola le disposizioni riguardo questa materia sono:

- L.1 Aprile 1999
- L.2 Dicembre 1993
- L.3 11 Aprile 2008 la quale stabilisce la durata di accertamento di ME a 6 ore per
qualsiasi età del soggetto.
La morte sancisce alcuni punti essenziali dell’operare medico che vengono riassunti:
La morte:
- é un processo evolutivo e non un atto momentaneo;
- avviene per distruzione completa ed irreversibile dell’encefalo nella sua totalità
(encefalo e tronco encefalico);
- può avvenire o per lesione cerebrale primitiva (funzione emodinamica preservata) o
per danno cerebrale evoluto in distruzione dell’encefalo in conseguenza di un arresto
cardiaco protratto per almeno 20 minuti.
I passaggi essenziali del processo di “Gestione della condizione di morte encefalica”
sono:
1) Diagnosi eziologica;
2) Imaging (eventuali monitoraggi ICP, CPP, Pot. evocati, DTC, DjO ecc.)
3) Verifica coerenza lesione con quadro clinico;
4) Raccolta anamnesi per patologie concomitanti;
5) Mantenimento omeostasi: normotermia, normotensione arteriosa, buona
ossigenazione, es. ematochimici (sodiemia, glicemia, ormoni ecc.)
6) Esclusione farmaci depressori del SNC;
7) Esclusione di crisi convulsive ed attività critica subclinica;
8) Verifica dell’assenza dell’attività elettrica all’EEG alle massime amplificazioni;
9) Esame neurologico con test di tutti i riflessi del tronco cerebrale: esame sistematico,
completo e rigoroso;
10) Test apnea secondi linee guida;
11) In assenza di un unico elemento: indagine strumentale per escludere flusso ematico
cerebrale;
12) Diagnosi clinica di morte con criteri neurologici e strumentali;
13) Convocazione collegio medico per accertamento legale;
14) Mantenimento omeostasi sistemica;
In questo processo gli eventi tendono a sovrapporsi senza che sia definibile una reale
successione temporale delle azioni.

Riconoscimento del paziente a potenziale evoluzione in ME

Un paziente in coma, con lesioni cerebrali, indipendentemente da qualsiasi altra condizione

o fattore è un paziente in cui può verificarsi una evoluzione verso ME. Si tratta in genere di
un paziente già ricoverato in TI in coma per causa nota che riceve tutte le procedure
diagnostico-terapeutiche che puntino alla guarigione o stabilizzazione o eventuale
risoluzione della causa di ricovero. Negli ultimi anni sono stati inclusi nel follow up potenziali
donatori di organi anche soggetti che fino a pochi anni fa sarebbero stati esclusi per età,
caratteristiche degli organi, neoplasie ecc. In alcune condizioni specifiche di urgenza
possono essere accettati organi con livello di rischio aumentato.
Diagnosi di Morte Encefalica

La diagnosi clinica di ME viene posta sulla base dello stato clinico del paziente che presenta
una completa ed irreversibile distruzione dell’encefalo nella sua globalità. Affinchè la
diagnosi sia valida devono essere rispettate tutte le condizioni sottoelencate:
- Coma profondo per causa nota e documentata;
- Non ha presentato arresto cardiaco nelle ultime 24 h;
- Non ha concentrazione di farmaci sedativi in grado di causare coma profondo;
- Non ha concentrazione di farmaci miorilassanti in grado di causare paralisi;
- Accettabile stabilità emodinamica;
- Temperatura centrale > 35 °C
Secondo la normativa italiana la ME è determinata dalla distruzione contestuale:
- Della corteccia cerebrale (riconosciuta da silenzio elettrico corticale all’EEG)
- Del tronco encefalo (riconosciuta da areflessia bilaterale dei nervi cranici e la
positività al test di apnea).
La diagnosi si basa su tutti i criteri sottocitati:
- Non ha riflessi alla stimolazione algica sull’emivolto superiore;
- Non ha riflessi generati da nervi cranici;
- Non ha attività respiratoria spontanea;
- Non ha attività elettrica cerebrale.
Una volta verificata l’esistenza dei criteri per la diagnosi clinica di ME si procederà:
- Allertare il Coordinatore Locale dei Trapianti;
- Dare comunicazione alla direzione sanitaria;
- Istituzione Collegio Medico;
- Allertare centro riferimento regionale per i trapianti.

Accertamento di Morte

Solo dopo accertamento il cadavere può essere manipolato. L’accertamento di morte è

effettuato dal collegio medico istituito ad hoc. Il collegio per l’accertamento di ME è costituito
da tre medici pubblici dipendenti ( uno specialista in Anestesia e Rianimazione, un
Neurologo e un Medico Legale). La funzione del collegio medico è quella di confermare la
persistenza dei requisiti clinici previsti nella diagnosi di morte eseguita con criteri neurologici
e quindi dello stato di morte nel corso del periodo di osservazione post mortem. A questo
scopo il collegio medico esegue almeno due volte ( una all’inizio dell’osservazione e l’altra
al termine della stessa) le valutazioni clinico strumentali che consentono di documentare e
comprovare la ME.
Il periodo di osservazione dura almeno 6 ore. Nei pazienti in cui si è verificato un arresto
cardiaco non può iniziare l’osservazione prima di almeno 24 ore dall’arresto (questo limite
non è prescritto se si dimostra l’assenza di flusso cerebrale. Per essere sottoposti a
procedura di accertamento, un neonato deve essere nato a termine (oltre 38 esima
settimana) ed aver compiuto almeno 7 giorni di vita extrauterina.
La visita medica collegiale devono essere valutati bilateralmente i seguenti riflessi:
- Pupillare
 - Corneale
- Oculo-cefalico
- Oculo-vestibolare
- Faringeo
- Carenale
- I movimenti dei muscoli innervati dai nervi cranici

Il test di apnea consiste nel valutare la risposta all’apnea, in condizioni ci accumulo di CO2 e
di idrogenioni, tale da costituire uno stimolo certo all’attività respiratoria. Per l’esecuzione di
questo test il soggetto da esaminare va accuratamente preparato, onde evitare l’insorgenza
di complicanze legate allo sviluppo di ipossia e di acidosi che possono portare all’arresto
cardiocircolatorio. La legge prescrive che sia raggiunto un valore di PaCO2 >= 60 mmHg
con un pH < 7,4. In una situazione di basso metabolismo come quella che avviene nel
soggetto in ME, la CO2 sale di circa 2-3 mmHg in 1 minuto, pertanto per passare da CO2 di
40 a 60 occorrerebbero circa 10 minuti di apnea, ma la deconnessione dal ventilatore
comporterebbe ancora prima ipossia ben prima dell’ipercapnia con turbe emodinamiche. Per
consentire di mantenere un livello di ossigenazione migliore possono essere usate due
strategie:
- Tracheal gas insufflation: viene erogato O2 tramite un piccolo sondino posizionato
distalmente in trachea; l’elevata velocità di flusso facilita la distribuzione distale ed
una migliore ossigenazione;
- CPAP con mini PEEP: si applica una PEEP=< 5 mmHg senza disconnettere il
ventilatore. La PEEP permette di non far collabire il polmone e permette una buona
ossigenazione ed è utile vedere tramite il monitor l’assenza di attività respiratoria.

EEG

Viene registrato per un periodo continuo di 30 minuti. Lo stato di ME encefalica è accertato

quando il collegio medico documenta contestuale sussistenza di:
- Areflessia dei nervi cranici;
- Positività al test di apnea;
- Silenzio elettrico corticale.

Le valutazioni del collegio devono essere unanimi e concordi. Al termine dell’accertamento il

corpo può essere composto se il paziente non è donatore di organi oppure viene preservata
la funzionalità residua degli organi fino al prelievo se il paziente fosse donatore.

Accertamento di morte in situazioni particolari

Qualora vi siano delle situazioni che in base alla legge siano definite particolari, le quali non
consentono l’esecuzione corretta delle procedure previste, la legge dispone che debbano
essere eseguite indagini strumentali atti ad evidenziare l’esistenza o assenza del flusso
ematico cerebrale. Le situazioni particolari previste dalla normativa riguardano:
- Bambini di età inferiore ad 1 anno;
- La presenza di fattori concomitanti di entità tale da interferire con il quadro clinico
complesso come impiego di farmaci depressori del SNC; ipotermia profonda (perhè
 si possa diagnosticare la ME la T>35°C; alterazioni endocrino-metaboliche
(l’ipoglicemia profonda, encefalopatia uremica, epatica ed alcune encefalopatie
tireotossiche possono ridurre l’attività elettrica cerebrale;
- Situazioni che non permettono esecuzione EEG o dei riflessi del tronco (come lesioni
gravissime scatola cranica).
In questi casi sono indicate come indagini diagnostiche:
- Angiografia cerebrale
- Angio TC
- Scintigrafia cerebrale
- Doppler transcranico.
Affinchè si possa parlare di morte cerebrale non vi deve essere flusso distalmente al sifone
carotideo, cioè assenza di flusso a livello del circolo del Willis. L’indagine migliore per
evidenziare il flusso è l’angiografia dei tronchi sopraaortici ottenuta mediante iniezione di
elevata quantità di MDC sotto pressione nell’arco dell’aorta a livello dell’aorta ascendente.

Trattamento del potenziale donatore

La morte cerebrale è caratterizzata da un’estrema instabilità emodinamica. Quando la

pressione intracranica tende a superare la MAP ed annullare la pressione di perfusione
cerebrale, si ha una tempesta neurovegetativa con ipertensione, tachicardia, aritmie ed
edema polmonare. Quando sopraggiunge la morte cerebrale, questa situazione di modifica
rapidamente e si assiste ad una brutale perdita di pressione arteriosa con bradicardia,
poliuria ed ipotermia. Senza uno stretto monitoraggio ed un pronto trattamento, difficilmente
si potrebbe salvaguardare la funzionalità degli organi del potenziale donatore.
L’instabilità emodinamica è il rapido risultato del venir meno della tempesta neurovegetativa
che comporta vasoplegia, a questa si sommano la riduzione del volume circolante per
poliuria causata da riduzione nel rilascio di ADH, può coesistere anche riduzione della gittata
cardiaca dovuta a depressione miocardica. Il rilascio di catecolammine che precede la fase
di impegno del tronco encefalo determina aumento della permeabilità endoteliale con
passaggio di fluidi nell’interstizio.
La morte cerebrale porta al blocco della secrezione dell’ADH con poliuria massiva, questa
determina ipernatriemia ingravescente. Motivo per cui deve essere immediatamente
individuata e trattata con somministrazione di Desmopressina (Minirin 1-4 mcg ogni 6 ore)
dove è fondamentale la precocità dell’intervento. Gli elettroliti plasmatici devono essere
monitorati attentamente ed eventualmente corretti.
Per quanto riguarda il supporto ventilatorio, va preferita una ventilazione meccanica
protettiva, che consenta il mantenimento di una ipercapnia moderata, sia per ridurre impatto
emodinamico sia per ridurre (nel caso possa essere donatore di polmoni) lo stretching della
fibra polmonare.
Il potenziale donatore deve avere monitorata attentamente la temperatura corporea,
mantenuta > 35°C con tecniche di riscaldamento esterno ed eventuale infusione di liquidi
caldi.
La PAS > 100 mmHg utilizzando minori dosaggi possibili di inotropi e vasopressori. La PaO2
su valori di 100 mmHg utilizzando valori più bassi possibili di FiO2.
Nei pazienti in morte encefalica viene soppressa anche la secrezione di TSH e ACTH motivo
per cui viene consigliata la somministrazione di metilprednisolone all’inizio della fase di
accertamento. In corso di accertamento viene riscontrata l’iperglicemia, motivo per cui viene
iniziata infusione continua di insulina per mantenere la glicemia < 200 mg/dl.