TECNICHE NEUROFISIOLOGICHE PER LA DIAGNOSI E LA RIABILITAZIONE

Le metodiche utilizzate dalle neuroscienze differiscono per 3 fattori:

- Risoluzione temporale
- Risoluzione spaziale
- Tipo di info fornita (correlazionale, causale)

TECNICHE DI VISUALIZZAZIONE STRUTTURALI

Studiano l’anatomia, le caratteristiche dei tessuti (quantità di sostanza grigia) e la presenza di condizioni patologiche
(tumori, emorragie, infarti)

RADIOGRAFIA CONVENZIONALE
Consente di individuare delle lesioni, non a livello cerebrale, ma fratture ossee. Nasce nel 1895 con la scoperta dei
raggi x. Essa fornisce un quadro statico de cranio. Per ottenerla, un ampio fascio di raggi x raggiunge una pellicola
sensibile ai raggi x dopo aver attraversato le ossa del cranio. Le ossa assorbono parte dei raggi x mentre altri tessuti
lasciano passare i raggi x che impressionano (scuriscono) la pellicola, la quale è sensibile ai raggi x. Si parte da una
sorgente di raggi x che proietta verso un oggetto in materiale poso assorbente con inclusione sferica di materiale
assorbente. Una pellicola è esposta direttamente alla radiazione. Il fascio che raggiunge la pellicola è attenuato in
funzione del coefficiente di assorbimento del tessuto.

È una rappresentazione bidimensionale di un oggetto tridimensionale e ciò costituisce una delle sue principali
limitazioni.

È in grado di mostrare nei dettagli la struttura del cranio ed eventuali fratture o tumore delle ossa craniche,
ma non permette di visualizzare e distinguere la sostanza grigia e la sostanza bianca.

Alcune strutture cerebrali che accumulano calcio con l’andar degli anni, come la ghiandola pineale, assorbono
anch’esse i raggi x e possono essere riconosciute nelle radiografie convenzionali del cranio.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (CT)

È un’evoluzione della radiografia, che consente una visualizzazione del sistema nervoso. È simile alla radiografia
convenzionale, in quanto la produzione delle immagini è basata sul diverso grado di assorbimento dei raggi x.

La formazione dell’immagine TC del cervello è basata sul fatto che i diversi tessuti contenuti all’interno della scatola
cranica hanno differenti coefficienti di assorbimento dei raggi x. Questo determina un quadro di attenuazione del
fascio di raggi x che viene registrato mediante appositi sensori. Per ciascuna sezione del cervello presa in esame, la
rilevazione viene ripetuta per diversi punti di entrata del fascio di radiazioni, e a diverse angolazioni.

L’immagine radiologica è sempre bidimensionale. Pe runa visione tridimensionale occorre ricorrere a più proiezioni
utilizzando 3 piani fondamentali di riferimento:

 Sagittale, mediano, di simmetria

 Trasversale, assiale, orizzontale
 Frontale, coronale (parallelo alla fronte)

Con la TC è possibile analizzare l’anatomia regionale del cervello nei soggetti normali e nei pazienti.

Con la TC si possono ottenere immagini di ossa, tessuto cerebrale, liquido cerebrospinale. è possibile anche
riconoscere strutture intracerebrali: ad esempio talamo, nuclei della basa, sostanza grigia e bianca della corteccia
cerebrale, ventricoli.
RISONANZA MAGNETICA PER IMMAGINI (MRI)
È una tecnica entrata in uso negli anni 70 allo scopo di ottenere immagini dettagliate dell’anatomia cerebrale
sfruttando le proprietà nucleari di certi atomi (di idrogeno) dei tessuti e del liquido cerebrospinale in presenza di
potenti magneti.

Strumentazione:

- Magnete principale: crea un campo magnetico esterno ad elevata intensità. In clinica si utilizzano campi di
intensità compresi tra 0,5-3 Tesla. Per la ricerca sono utilizzati campi di intensità 3-4 T ma anche a 7 o 11.75 T
- Bobine di radiofrequenza emettono e registrano il segnale elettromagnetico

La RM sfrutta la proprietà di alcuni elementi (con peso atomico dispari) come l’idrogeno, dotati di spin intrinseco
(ruotano introno a se stessi). Dopo l’esposizione al segnale elettromagnetico si procede con l’uso di onde che
perturbano con brevi impulsi radio una certa regione, oggetto d’interesse, la quale fa sì che questi ioni inizino ad
assorbire energia, eccitandosi, la quale viene rilasciata quando viene interrotta la perturbazione e porta da una parte
gli ioni a rilassarsi, e dall’altra parte viene captata da elettroni che sono in grado di convertire l’energia in un dato che
consente di creare una rappresentazione 3d. È un processo che si ripete più volte che permette di ottenere
un’immagine che ha una risoluzione levata in quanto fornire una serie di dettagli anatomici non paragonabili alla TC.

Ricapitolando: (1) si espone il soggetto a un forte campo magnetico, (2) si trasmettono delle one radio per circa 3 ms,
(3) si passa a una fase di rilassamento, interrompendo la trasmissione di onde radio; (4) si ricevono le onde radio
ritrasmesse dai tessuti del soggetto. (5) Si salvano le onde radio ritrasmesse e (6) si processano i dati grezzi ricavati da
questa procedura per la ricostruzione dell’immagine 3D.
 METODI STRUTTURALI usati per sfruttare le info provenienti dalla RM e dalla
TC a fini clinici e sperimentali (applicazioni avanzate)

- Leson mapping methods  si sovrappongono le scansioni TC/MRI di pz con certi disturbi neuropsicologici. Si
costruiscono delle mappe lesionali che permettono una valutazione quantitativa. È possibile calcolare la
relazione tra percentuale di voxel lesionati in una certa area e un deficit cognitivo.
- Voxel based morphometry  il voxel è da intendersi come un cubo ordinato di tessuto cerebrale analogo al
pixel 2D degli schermi di un computer. Ogni voxel può rappresentare circa un milione di cellule cerebrali.
Permette di quantificare il volume della materia grigia. Può essere usata per misurare:
 Differenze anatomiche interindividuali (es ippocampo dx tassisti di Londra, cervelletto nei
giocolieri)
 Effetti un trattamento

TECNICHE DI VISUALIZZAZIONE FUNZIONALE

Servono ad individuare le aree cerebrale coinvolte in una determinata funzione, la sequenza di attivazione delle aree
coinvolte i un compito e l’effetto di queste aree in varie patologhe neurologiche (lesioni) e psichiatriche (autismo,
schizofrenia).

RISONANZA MAGNETICA FUNZIONALE (FMRI)

Non misura direttamente l’attività cerebrale (ovvero elettrica come EEG e MEG), ma le risposte emodinamiche
(volume sanguigno, flusso cerebrale, ossigenazione dei tessuti) che accompagnano l’aumento di attività neuronale. È
basata sul contrasto BOLD (blood oxygenation level dependent), cioè sul rapporto desossiemoglobina (paramagnetica)
/ossiemoglobina (diamagnetica, non si polarizza all’interno di un campo magneti) nei tessuti nervosi. La risonanza
magnetica coglie il contrasto di queste due differenze dell’emoglobina ed è in grado di stabilire in quale parte del
cervello vi è più o meno ossigenazione.

In seguito all’esecuzione di un compito avviene:

1. Aumento di attività neurale locale

2. Aumento del metabolismo locale: consumo di ossigeno
3. Aumento del flusso ematico nella regione attiva, dove si crea: (a) un aumento dell’ossiemoglobina e (b)
riduzione della desossiemoglobina (in quanto è sensibile al campo magnetico)
4. Aumento locale del segnale BOLD in prossimità dei capillari che irrorano le aree attive.

LIMITE DELLLA TECNICA: limite ultimo di risoluzione temporale delle tecniche che si basano sul flusso di sangue segue
le caratteristiche della risposta emodinamica. La riposta è lenta. Il segnale BOLD inizia ad aumentare dopo circa 2-3 sec
dall’inizio dell’attività neuronale, raggiungendo il suo picco dopo 5-10 sec. Si possono comunque trarre delle
informazioni temporali sull’attivazione sequenziale di diverse aree impegnate in un compito.

Acquisizione ed analisi dei dati fMRI:

1. Fase di acquisizione di immagine strutturale

2. Fase di acquisizione di immagini funzionali
3. Appaiamento delle due immagini (co-registrazione)
4. Normalizzazione
5. Analisi statistica

In un tipico esperimento fMRI, il soggetto è sdraiato con la testa nel magnete e svolge un compito.

Vantaggi:

 Poco invasiva (specialmente se confrontata con PET)

  Buona/ottima risoluzione spaziale (1-3 min)
 Sono possibili studi su singolo soggetto (non è richiesta la media dei soggetti)

Svantaggi:

 Segnale relativamente debole (il BOLD presenta variazioni dell’1-4% rispetto alla condizione di riposo)
 Non misura direttamente l’attività neuronale (ma il flusso ematico nella zona attiva) (l’attività neuronale viene
misurata da EEG e MEG)
 Non differenzia tra inibizione ed eccitazione (l’aumento del flusso non permette di dire se quell’area è
eccitata o inibita)
 Povera risoluzione temporale (variazioni avvengono secondi dopo)
 Sensibile a numerosi artefatti (movimento della testa)
 Alto costo (sia per acquisire che per mantenere)

PET
Permette di “fotografare” il metabolismo delle aree cerebrali, monitorando le più attive durante lo svolgimento di un
determinato compito. Utilizza un tracciante radioattivo emittente positroni (es glucosio marcato), iniettato per via
endovenosa (o inalato) a volontari impegnati in compiti cognitivi, percettivi o motori, il quale si va a concentrare in
alcune aree a seconda del compito che viene effettuato durante una sessione sperimentale. Grazie alla fluorina, che è
il marcatore del glucosio, si è in grado di captare un segnale in certe aree che sono quelle a maggiore concentrazione
di questo componente radioattivo, che decadendo emette positroni, i quali vengono captati da speciali sensori che
sono disposti introno al capo del soggetto e questa info permette di indentificare quali sono le regioni cerebrali il cui
accumulo di cariche radioattivo è maggiore: maggiore è il flusso ematico in quell’area maggiore sarà la quantità di
tracciante radioattivo in quell’area e maggiore sarà l’emissione di positroni provenienti da quell’area. La testa è
circondata da sensori che rilevano le emissioni radioattive (gamma camera o tomografo-PET); un elaboratore fornisce
l’imaging delle aree che hanno un incremento metabolico. Le immagini della scansione vengono visualizzate su
computer come sezioni sottili del cervello.

Funzionamento: il tracciante (isotropo) radioattivo iniettato nel sistema vascolare si diffonde nel cervello e si
concentra nelle zone in cui il flusso ematico è maggiore, cioè quelle attive durante il compito. Per esperimenti di
attivazione cerebrale sono utili quegli isotropi la cui emi-vita (tempo impiegato dal 50% dell’isotropo per decadere
emettendo positroni) sia dell’ordine di minuti o ore.

Vantaggi:

 Buona risoluzione spaziale (se confrontata con ERP/MEG, ma minore della fMRI)
 È possibile studiare diversi processi biochimici cerebrali usando differenti composti radioattivi (ad esempio
studiare il metabolismo del glucosio, dell’ossigeno)

Svantaggi:

 Invasiva (per via delle radiazioni)

 Non misura direttamente l’attività neuronale (ma il flusso)
 Povera risoluzione temporale (che dipende dal tempo di decadimento radioattivo)
 A causa del lento decadimento di alcuni isotropi, è difille sottoporre il soggetto a molte condizioni
sperimentali.

TECNICHE NEUROFISIOLOGICHE (EEG, MEG)

TECNICHE DI NEURO STIMOLAZIONE (TMS, TES)

TMS
Ha diverse applicazioni che variano a seconda degli scopi. Essa all’origine è stata ideata per scopi clinici, nel senso che
l’applicazione di un impulso elettromagnetico in corrispondenza della corteccia motoria consente di ottenere una
risposta a livello periferico che si traduce in una risposta motoria di quell’area che ha ricevuto quell’impulso. Viene
usata per testare la funzionalità del sistema cortico-spinale. Successivamente venne impiegata per studiare i processi
cognitivi ed emotivi, o ancora per modulare la plasticità di una certa area attraverso l’applicazione di una serie di treni
di impulsi. Da una parte è utilizzabile per la ricerca di base, dall’altra arte è importante in campo clinico, sia in termini
diagnostici che riabilitativi.

Tecnica neurofisiologica non invasiva che permette di stimolare specifiche aree cerebrali. Si basa sull'applicazione di
un campo magnetico transitorio sul cuoio capelluto utilizzando uno stimolatore (chiamato bobina). Il tessuto neurale
sottostante la bobina è soggetto a un flusso di corrente che provoca la depolarizzazione neuronale.

Utilizza un coil e un condensatore che trasforma l’energia elettrica di un campo magnetico. Non è invasiva in quanto
non c’è un contatto diretto con il parenchima cerebrale, ma con lo scalpo. Genera un campo magnetico transitorio
sullo scalpo attraverso il coil. Non è in grado di modulare direttamente profonde aree del cervello, in quanto agisce
sulla corteccia, anche se la connettività delle aree permette di modulare l’attività di regioni remote utilizzando regioni
corticali prefrontali o ventro-mediali. Il campo magnetico riesce a modificare e indurre una depolarizzazione della
membrana per raggiungere una popolazione ristretta di neuroni.

La TMS è in grado di esercitare sulla membrana del neurone una modificazione dello stato di eccitabilità e consente il
passaggio da una condizione di riposo, pari a -70 milliVolt, a una polarizzazione in cui si potrebbe indurre un potenziale
d’azione e avere un potenziale evocato motorio, nel caso di stimolazione della corteccia motoria, o la percezione di
fosfeni, se viene stimolata la corteccia visiva primaria. La possibilità che si possa verificare un potenziale d’azione
dipende da diversi fattori che sono legati all’individuo, per cui vi è una soglia soggettiva di risposta alla TMS e
l’intensità viene cronometrata in seguito alla risposta che viene riportata dal partecipante. La soglia è definita da
quando, rispetto 10 stimolazioni, si ottiene, almeno in 5 casi, un potenziale vocato motorio di ampiezza non inferiore a
0.01 milliVolt e viene fissata a 120%, in quanto si ottengono 5 potenziali evocati motori. La risposta e la sensibilità
della stimolazione dipendono da variabili che sono legate ad esempio allo spessore dell’osso cranico (il quale esercita
resistenza al flusso magnetico) o fattori come il fatto che alcune aree della corteccia motoria possano essere più
facilmente stimolabili. C’è una grande differenza interindividuale. Come si stabilisce la soglia motoria? Il criterio è che
si può partire anche da una stimolazione base (es 30%  ogni macchina consente di tarara un’intensità che va da 0 a
100). Si può partire da un’intensità molto bassa (ad esempio con un partecipante per cui sia la prima esperienza di
stimolazione e che potrebbe avere ansia). Si aumenta gradualmente poi della stimolazione fin quando si ottiene una
risposta che può essere visibile (twich motorio), ma l’aspetto che si deve considerare per stabilire la soglia motoria è la
comparsa sullo schermo del computer di un potenziale vocato motorio. Questa onda deve avere un’ampiezza minima
di almeno 0.1 millivolt.

Si inizia ad esplorare 2,3 punti della corteccia motoria da cui si ricava un potenziale evocato motorio, dopodiché si
riduce l’intensità fino a che solo uno di questi punti contiene a restituire un potenziale evocato motorio. Questo
significa che siamo collocati a un punto ottimale sullo scalpo. Non si deve ottenere un potenziale evocato motorio ogni
volta, ma solo nel 50% dei casi e in particolare in 5 casi su 10 stimolazioni consecutive. Se la quantità è superiore
significa che stiamo stimolando sopra la soglia e dobbiamo ridurre l’intensità della stimolazione, se è inferiore stiamo
stimolando sottosoglia e dobbiamo aumentare l’intensità della stimolazione. Dopo, si guarda l’intensità della macchina
e quella è la mia soglia motoria alla quale si aggiunge il 20%. Si deve marcare sullo scalpo il punto esatto e dopo si
considera quel punto per effettuare l'esperimento.
 La risoluzione spaziale è ottimale (più o meno 1 cm 2) ed è correlata alla posizione e all’orientamento del coil sullo
scalpo, all’intensità e alla forma del campo magnetico e alla geometria e conduttività del cervello.

Forma del coil:

- Focale (ha la forma di un 8) (molto spesso non consente di ottenere gli effetti sperati, in quanto permette di
stimolare piccole porzioni della corteccia cerebrale)
- Conica (è in grado di raggiungere porzioni più profonde e ciò significa che questo coil è funzionale alla
stimolazione di parti del cervello come il cervelletto o regioni che si trovano a livello della linea mediana, cioè
tra i due emisferi, ad esempio l’area della rappresentazione del piede a livello dell’homunculus motorio o
sensoriale. Si hanno stimolazioni di larghe porzioni della corteccia cerebrale, anche se non c’è differenza di
concentrazione del flusso magnetico. Può essere utile con esperimenti che non richiedono di essere focali)
- Circolare (non focale)

 La risoluzione temporale è elevata ed è correlata alla durata degli effetti degli impulsi e alla durata del
coinvolgimento dell’area nel compito.

La TMS può essere usata in combinazione per studi di co-registrazione con l’EEG, la PET e la fMRI, la EMG di superficie
(MEPs).

Barker, nel 1984, stimolando M1, ha mostrato che corti e breve stimolazioni evocano i movimenti delle dita.

La TMS può essere usata per studiare i cambiamenti di attività nel sistema motorio in risposta a stimoli esterni o per
scopi diagnostici o per scopi riabilitativi. Si ha bisogno di un elettromiografo che consente di tradurre in una
rappresentazione grafica il twich motorio dell’homunculus motorio. Il tratto cortico spinale è ampio e non comprende
solo la corteccia primaria, ma una serie di aree. Prima di tutto bisogna identificare sullo scalpo il punto sul quale
applicare la stimolazione magnetica, attraverso una procedura (es sistema 10-20 per identificare la posizione della
corteccia motoria rispetto allo scalpo del partecipante).

Homunculus sensoriale  In ogni pozione della M1 possiamo individuare una mappa della rappresentazione del
nostro corpo e alcune parti possono essere più rappresentate di altre e questo dipende dalla complessità dei
movimenti che quel distretto muscolare è in grado di effettuare (es la mano è più rappresentata rispetto
all’avambraccio).

Quando la corteccia motoria primaria viene stimolata si depolarizza e attiva il tratto cortico spinale, riuscendo in pochi
millisecondi, a consentire un’attivazione del muscolo target ed effettuare il twich motorio. Gli evocati motori sono la
conseguenza che si osserva in seguito alla stimolazione a livello dei motoneuroni interessati che controllano il muscolo
target. Se si applica sul muscolo target due elettrodi connessi a un amplificatore si può avere una rappresentazione
grafica del twich motorio, ovvero i potenziali motori evocati, un’onda (piccole variazioni del tracciato) che ha
un’ampiezza misurabile che ci dà un’idea del grado di eccitazione di quei motoneuroni che stiamo stimolando. Il flusso
magnetico attraversa lo scalpo e si verifica una depolarizzazione e ciò si traduce in un twich motorio a livello periferico
di cui, come si è detto, si può ottenere una rappresentazione grafica.

Stimolazione cortico bulbare, per registrare i potenziali evocati motori non solo dagli arti motori superiori dalla lingua.
Il coil deve attivare la regione dell’homunculus sensoriale del tratto cortico bulbare.

I MEPs ricavati con la TMS permettono di misurare l’eccitabilità di M1 in risposta a stimoli esterni e misurano
l’eccitabilità del sistema cortico-spinale. Se in seguito ad una stimolazione sperimentale (es compito motorio o
cognitivo) l’ampiezza del MEP:

- Aumenta  sistema corticospinale facilitato

- Si riduce  sistema corticospinale inibito

Esempi della letteratura:

- Urgesi et al  valuta se e in che modo la M1 e la rappresentazione della mano potesse essere modulata
durante le rappresentazioni di immagini raffiguranti una serie di azioni. I muscoli sono il FDI (first dorsal ..) e
l’adduttore. Le azioni erano quelle dell’okay con la mano. L’ampiezza dei MEP è massima nel FDI (muscolo
target) quando il movimento viene eseguito, rispetto a quando non c’è movimento o quando il movimento
viene completato, mentre rimane invariata nel muscolo di controllo. La modulazione è molto specifica nel
muscolo bersaglio dal quale si stanno registrando i MEPs.

- Più recentemente (Innocenti et al.) è stato indagato se la corteccia motoria possa essere modulata non solo
durante l’osservazione di azioni reali, ma anche nel caso in cui si leggano dei verbi d’azione (un contenuto
astratto che però richiede una sorta di simulazione dell’azione). Se si confrontano i MEPs durante la lettura di
verbi di azioni eseguibili con la mano rispetto a verbi astratti, si verifica un aumento dell’attività del tratto
cortico-spinale. Dunque, anche una rappresentazione astratta dell’azione viene mappata dal sistema motorio
in maniera simile a un’azione reale.

- Qualcosa di simile si ottiene anche se si mostrano ai partecipanti identità sportive di tennisti o calciatori
famosi (Candidi, Vicario et al.). Si ha un effetto di modulazione somatotopica che va nella direzione inibitoria
nell’avambraccio (tennis) o nella gamba (calciatori). Nei casi dei tennisti, l’ampiezza dei MEPs è più bassa
rispetto a quella dei calciatori; inoltre, vedere l’immagine di Ronaldinho inibisce la risposta corticospinale
della tibia rispetto a quando si osserva l’immagine di un tennista famoso. Si mostrava l’immagine, che veniva
mantenuta per un secondo e mezzo, l’impulso veniva variato da 1 a 100 ms. Quando stimoliamo la corteccia
motoria stiamo facendo una foto di quello che sta accadendo in quel particolare istante in quei motoneuroni,
mentre non sappiamo cosa succede prima o dopo la stimolazione, in quanto si ottengono informazioni del
tratto corticospinale limitate a quel periodo temporale, scelto per eseguire l’esperimento.

- Lo studio dei MEPs si può estendere anche allo studio delle emozioni (Vicario et al.). La corteccia motoria ha
una connessione con il circuito limbico. È stato dimostrato che le emozioni negative modulano il tratto
corticospinale: il compito era una simulazione di una slot machine, in cui al partecipante veniva chiesto di
scegliere tra due possibili alternative attraverso un pulsante per vincere dei soldi (veri). La perdita d-si
associava a un’aumentata attivazione del tratto corticospinale solo quando il partecipante credeva di essere
lui a determinare l’outcome della scelta e a determinare una vincita o una perdita; se invece gli veniva detto
che la scelta veniva operata dal computer non c’è alcuna differenza tra vincita o perdita monetaria. È quindi
l’emozione che segue la perdita monetaria nella condizione choice, cioè quando il partecipante pensava di
essere stato lui a determinare una perdita o una vincita e in cui si presentavano 4 emozioni: pentimento,
delusione, rabbia e tristezza. Queste emozioni non si verificano nella condizione follow, cioè quando il
computer decideva la vincita o la perdita. Da qui si potrebbe dedurre che non è l’outcome monetario che
modula il tratto corticospinale, ma l’emozione negativa. La M1 quindi diventa un marker delle emozioni
negative.

- Lo stesso dicasi per lo studio di altre emozioni come il disgusto (Vicario et al.). si sono registrati i MEPs dei
muscoli della lingua in seguito ad alcuni scenari disgustosi o piacevoli. Anche in questo caso c’era un muscolo
di controllo. La presentazione di un cibo ammuffito rispetto ad uno appetitoso si associa a una ridotta
ampiezza dei MEPs nei muscoli della lingua e questo vale anche per l’osservazione di facce che esprimono
disgusto rispetto a quelle che esprimono felicità.

- Anche il disgusto morale sembra sortire gli stessi effetti a livello corticale (Vicario et al.). L’esperienza di
esperienza morale veicolata attraverso storie raccapriccianti dal punto di vista morale reprime la corteccia
motoria della lingua. Durante questo studio, una serie di dilemmi morali venivamo mostrate ai partecipanti
oppure scene di controllo e, per quanto riguarda le storie considerate come altamente immorali, si verifica un
pattern inibitorio del tratto corticospinale non nel caso di storie sì immorali, ma valutate non in maniera
severa. Questa inibizione conferma che l’origine morale è orale: infatti, mappiamo a livello dei motoneuroni
della lingua in maniera simile non solo il disgusto sensoriale e il disgusto sociale ma anche quello morale, per
 cui i tre tipi di disgusto sono espressione diverse di un simile pattern di attivazione a livello neurale. Più forte
è il disgusto morale più piccolo è il MEP registrato dalla lingua.

È possibile applicare questa metodica come marker per i disturbi psichiatrici e neurologici:

Uno studio del 1986 di Hess et al, ci fa vedere come, studiando i MEP, è possibile diagnosticare la SLA, studiando due
parametri: il tempo di conduzione e l’ampiezza del MEP. Se si confrontano i MEP di un pz con un individuo sano, si
riduce l’ampiezza del MEP a pari intensità di stimolazione e un altro fattore importante, indicatore di un processo
neurodegenerativo a carico del tratto corticospinale, è il tempo che intercorre tra l’erogazione dello stimolo e la
comparsa del MEP, per lo stesso muscolo.

La tecnica del doppio impulso può essere usata per diagnosticare in fase precoce il Parkinson, attraverso la
misurazione dei MEPs. Sul piano clinico, uno studio ci fa vedere come i MEPs possono essere indicatori di un tratto di
personalità nevrotico.

- Un’altra possibile applicazione dei MEPs è applicarli allo studio della lingua per vedere se i motoneuroni sono
connessi a un circuito di regioni del reword (coteccia orbitofrontale, CAA, insula, gangli della base) con la
differenza che tale connettività non è stata riscontrata quando si vanno a valutare altre aree della corteccia
motoria. L’idea era che modulando il circuito del reword dei fumatori cronici, sensibili a info che hanno a che
fare con la nicotina, questi motoneuroni fossero in grado di misurare variazioni in tale circuito e se fosse in
grado di misurare differenze tra una condizione di astinenza e una condizione di soddisfacimento del bisogno.
Durante la fase di astinenza, la misurazione dei MEPs nella lingua si associava a un incremento dell’attività
elettromiografica e quindi a una aumentata ampiezza dei MEPs che si verificava quando si mostravano
immagini di sigarette accese rispetto alla condizione di controllo in cui si mostravano immagini astratte.
Questa differenza è specifica per il fumatore cronico. Dopo aver fumato un placebo, i partecipanti sono stati
ritestati e l’amentata ampiezza dei MEPs della lingua indica uno stato fisiologico particolare, cioè l’astinenza.
Questo studio dimostra come i motoneuroni della lingua sono sensibili a variazioni di regioni remote
implicate nell’elaborazione delle info rilevanti per il sistema di ricompensa. L’effetto è la conseguenza di una
riduzione della condizione di bisogno di assumere la nicotina: infatti, anche il gruppo placebo riportava un
minore desiderio rispetto al consumo di tabacco, in cui il bisogno era ridotto. Quindi si tratta di una
modulazione del sistema della ricompensa.

Uso della TMS per interferire con il funzionamento di una certa area, per esplorare il ruolo causale di alcune regioni
della corteccia nel processamento di un certo tipo di informazioni, mappando le funzioni a livello corticale. In questo
caso, si usano treni di impulsi a una frequenza che varia dai 5-30 Hz. L’obiettivo è quello di stabilire una relazione
causale dal cervello al comportamento.  rTMS. Gli impulsi variano dai 2 ai 50 impulsi al secondo decidendo una
frequenza (10 Hz: 10 impulsi). Gli effetti variano in base al tipo di stimolazione e alla frequenza e dipendono anche se
la stimolazione viene somministrata durante l’esecuzione del compito (online) o prima (offline). A seconda del
protocollo, se c’è una variazione della performance rispetto al baseline si può dedurre che quell’area gioca un ruolo
causale nell’esecuzione di quel determinato compito.

Come localizzare l’area di interesse sullo scalpo:

 se l’area è sulla corteccia cerebrale si può usare il sistema internazionale 10-20

 se invece la localizzazione è più ventrale (guardando l’homunculus motorio) possiamo avere un’idea vaga di
dove si trova un distretto muscolare, ma per essere ottimali si deve localizzare la soglia motoria. Nel caso
della corteccia visiva, se applico un treno di impulsi nella V5, il partecipante deve avere la sensazione di
visualizzare i fosfeni (come se fossero insetti che svolazzano).
 oppure si può usare un punto specifico dal quale partire se si sa dove si trova una specifica area, ma è un
approccio piuttosto grossolano che non va bene se bisogna essere specifici.
 un altro modo, molto costoso, è quello di usare la neuronavigazione.

Studi della letteratura:

 - L’applicazione di un treno di impulsi sul solco intraparietale interferisce sulla performance in un compito di
calcolo matematico.
- Un altro studio ci mostra come la corteccia somatosensoriale è implicata, non solo nel tatto in quanto tale,
ma anche nella comprensione degli stati affettivi che implicano un certo tipo di immagine che ha a che fare
con il tatto. Se si applica per 10 min prima del task una stimolazione a bassa frequenza sulla S1 e si chiede di
eseguire un compito di riconoscimento di una serie di stati affettivi, se essi riguardano il tatto vi è un calo
della performance.
- Un altro studio ci fa vedere come la TMS possa alterare il giudizio morale stimolando la corteccia prefrontale
dorsolaterale. Venivano presentati dei dilemmi a cui veniva chiesto di esprimere giudizi. Se si metteva il
partecipante in contesti morali, egli agiva prendendo delle scelte razionali piuttosto che affettive.

 tecniche di stimolazione interferenziale online: anche un singolo impulso può interferire con un compito se erogato
al momento opportuno. Si può dire quando una certa area è importante per l’esecuzione di un certo compito, quindi
oltre il dove anche il quando.

- Uno studio di stimolazione a singolo impulso è stato applicato sulla corteccia occipitale su un compito di
riconoscimento di lettere, lo sperimentatore applicava la stimolazione a diversi intervalli dalla comparsa della
lettera. Solo quando la stimolazione avveniva tra 70-100 ms dopo la presentazione della lettera si verificava
un calo nella performance. La corteccia occipitale interviene nell’elaborazione dello stimolo in un raggio
temporale che va dai 70 ai 100 ms perché solo quando si stimola a questo raggio temporale si ottiene un calo
della performance.

Applicazioni cliniche  negli USA già dal 2008 gli psichiatri possono prescrivere la TMS per la cura della depressione.
La rTMS è anche raccomandabile nei casi di trattamento della depressione quando la farmacoterapia non produce gli
effetti sperati. La rTMS funziona perché è in grado di modificare la plasticità.

- Uno studio ha voluto vedere cosa succede quando si applica la stimolazione di tipo eccitatoria o inibitoria
sulla corteccia motoria. Dopo la stimolazione, per valutare gli effetti, si andavano a studiare i MEPs. La
condizione di controllo, che era il baseline, prevedeva una stimolazione sham, mentre la condizione
sperimentale prevedeva un protocollo di stimolazione ad alta frequenza e una condizione a bassa frequenza.
Nel primo caso (alta frequenza), l’ampiezza dei MEPs, a parità di condizioni, è superiore rispetto alla baseline
e questa differenza si mantiene per almeno 20 minuti, quindi aumenta l’eccitabilità del tratto corticospinale.
Viceversa, nel caso di una stimolazione a bassa frequenza si ottiene una riduzione dei MEPs e anche in questo
caso gli effetti si mantengono per 20 minuti. Si ritiene che questi cambiamenti siano l’espressione di 2
possibili meccanismi, il potenziamento e la depressione a lungo termine (memoria).
- Un altro studio è stato condotto sugli animali, cioè ratti di laboratorio che veniva esposti a stimolazione ad
alta frequenza, la quale modifica la plasticità sinaptica a livello dell’ippocampo. È stato osservato che nella
condizione di stimolazione reale, rispetto a sham stimolazione, si assistiva ad un aumento di alcuni composti,
il brain derived neurotrophic factor (BDNF) e a un incremento dei recettori in grado di accogliere il
neurotrasmettitore. Dunque, la TMS in grado di modificare l’attività neurale inducendo i cambiamenti del
potenziamento a lungo termine.
- La stimolazione ad alta frequenza sulle regioni della corteccia prefrontale dorsolaterale dell’emisfero sx
agisce su diverse sindromi psichiatriche, grazie al fatto che esiste una sorta di connettività tra queste regioni e
altre regioni come i gangli della base, il nucleo caudato, il nucleo accumbens, regioni che sono rilevanti
rispetto alla secrezione della dopamina, importante per il processamento da parte del sistema della
ricompensa. Si ha una riduzione dei sintomi depressivi che si mantiene per due settimane, dopodiché si
ritorna al baseline. La stimolazione può essere un tool in grado di coadiuvare un’altra terapia, ma da sola non
è sufficiente.
- Gli effetti della stimolazione sulla depressione dipendono anche dall’intensità della stimolazione rispetto alla
soglia motoria, e qui ritorna l’importanza di stabilire la soglia motoria prima di effettuare il protocollo. In uno
studio, i risultati migliori vengono ottenuti quando si stimola al 100% rispetto al 90% della soglia motoria (non
il 120% perché si applica per i potenziali evocati MOTORI).
 - La TMS può essere applicata anche ai disturbi d’ansia. È possibile avere miglioramenti stimolando entrambi
gli emisferi, ma bisogna fare attenzione al tipo di stimolazione che viene erogata: sarebbe preferibile
somministrare stimolazioni di tipo inibitorio se il target corticale riguarda l’emisfero sinistro (sempre parlando
della corteccia prefrontale dorsolaterale).

La TMS può essere applicata anche alla neurologia (ictus), con l’obiettivo di inibire l’emisfero cerebrale sano e/o
eccitare l’attività dell’emisfero danneggiato. Oppure si può operare agendo sulla regione omolaterale dell’emisfero
controlaterale.

- Uno studio ci fa vedere che l’inibizione della regione omologa a quella danneggiata (lobo parietale sx della
regione posteriore) tramite rTMS (sull’emisfero sano) migliora il deficit, cioè l’emineglect visuospaziale in un
compito di bisezione di linea.
- Un altro studio si è concentrato sul trattamento dell’afasia, e gli effetti si hanno anche a distanza di anni. Il
trattamento con stimolazione delle aree del linguaggio consente di ottenere miglioramenti su molte prove
verbali.

Un’altra parte letteratura mostra come sia possibile usare, in maniera sicura, la stimolazione elettrica e magnetica su
popolazioni pediatriche, come bambini affetti da disturbi vascolari, epilessia, AHDH, Tourette, autismo. Ovviamente
bisogna fare attenzione, perché il cervello e le funzioni cognitive del bambino sono ancora in un processo di crescita,
per cui potrebbe comportare dei rischi visto che si sta agendo su un cervello che è ancora in una situazione di
cambiamento.

- In uno studio sull’epilessia, alcuni farmaci non potevano essere somministrati, per cui si è proceduto con
questi studi.

Vantaggi TMS:

 Possibilità di stabilire una relazione tra regione corticale e comportamento

 Eccellente risoluzione temporale (l’accuratezza può essere anche nell’ordine di 1 ms) e buona risoluzione
spaziale
 Misurare i MEPs e quindi lo stato di eccitabilità della corteccia motoria (solo dei motoneuroni che si vanno a
valutare)
 Basso costo (uno stimolatore costa intorno ai 40/50 mila euro)

Rischi/limiti TMS:

 All’aumento della stimolazione si perde la risoluzione spaziale, quindi si vanno a stimolare altre aree oltre al
proprio target
 È necessario un appropriato compito affinché si ottenga un certo tipo di modifica
 La rTMS online può essere fastidiosa per i soggetti (o per via del click o per via della sensazione sulla pelle. In
questi casi si consiglia di usare dei tappi per le orecchie per ridurre l’impatto sull’udito)
 Un’alta frequenza di stimolazione può causare attacchi epilettici
TES (STIMOLAZIONE ELETTRICA TRANSCRANICA)
Lo stimolatore elettrico è molto più pratico: batteria in cui sono collegati due elettrodi, un anodo (polo positivo) e un
catodo (polo negativo). Ci sono varie modalità di stimolazione elettrica e vari modi di fissare gli elettrodi sullo scalpo.
Questa strumentazione consente di parametrare dettagli come la durata o la tipologia di onda elettrica e anche
stabilire se erogare una vera o una sham stimolazione.
STIMOLAZIONE ELETTRICA TRANSCRANICA A CORRENTI DIRETTE (TDCS)
È una tecnica di polarizzazione in grado di generare cambiamenti nel potenziale di membrana di riposo degli assoni. È
costituita da 2 elettrodi (di cui almeno uno posto sullo scalpo e l’altro, ad esempio, sulla spalla ipsilaterale o
controlaterale all’elettrodo target) e si basa sul passaggio di una debole corrente continua (1-2 mA). È stato osservato
che modificando l’amperaggio si possono avere effetti diversi sul piano dell’eccitabilità: almeno per quanto riguarda il
catodo, ci sono studi che mostrano che una stimolazione catodica di 2 mA può avere un effetto eccitatorio. Un
montaggio extracranico viene montato all’esterno e dovrebbe assicurare una maggiore focalità del flusso elettrico
rispetto a quando i due elettrodi vengono applicati sullo scalpo.

Non è una tecnica in grado di indurre un potenziale d’azione (senza superare la soglia), ma modifica la soglia di
eccitabilità della membrana a riposo verso valori più positivi o più negativi.

Un altro modello è lo STARSTIM 32 canali, compatibile con la registrazione EEG.

La stimolazione elettrica è in grado di modulare l’attività di un’area (offline) inducendo cambiamenti plastici.

 Corrente catodica  per alcuni minuti (10-20)  riduzione di eccitabilità dell’area (per almeno 60 min)
 Corrente anodica  per alcuni minuti (10-20) aumento dell’eccitabilità dell’area (per ameno 60 min)

Uno studio condotto su modelli animale mostra come cambia la probabilità di innesco di un potenziale d’azione di una
zona della corteccia motoria del ratto. Si introduce una serie di microlettrodi che consentono di registrare il potenziale
di membrana di una popolazione neurale e si producono gli spike (potenziale d’azione. Se si supera la soglia, si ha un
potenziale d’azione). La stimolazione catodica ha reso meno probabile la frequenza degli spike, viceversa si ha un
incremento della frequenza di scarica degli spike a seguito di una stimolazione anodica. Questo effetto non si verifica
solo durante la stimolazione, ma anche dopo. Gli spike continuano ad aumentare dopo la stimolazione anodica. Gli
effetti indotti a livello del potenziale di membrana portano ad una modulazione della frequenza di scarica dei neuroni.

In uno studio sull’uomo, applicando la stimolazione anodica a 1 mA si osservano dei potenziali evocati motori rispetto
alla baseline di ampiezza maggiore per qualche minuto, mentre con la stimolazione catodica diminuiscono di
ampiezza, per poi tornare nuovamente al baseline. Si modifica la plasticità sinaptica, la quale si mantiene per quale
periodo id tempo.

- In uno studio (Vicario et al. 2013) la stimolazione catodica (online) della corteccia parietale posteriore sx
riduce la variabilità in un compito di stima del tempo, migliorandone la performance.
 - Un altro studio la stimolazione della corteccia prefrontale dx, la quale ha un ruolo causale nel giudizio di
attrattività nei volti, aumentandone l’eccitabilità attraverso stimolazione anodica, fa giudicare i volti più
attraenti, indipendentemente dal sesso dei partecipanti.
- In campo clinico, la stimolazione migliora i sintomi dei pz DOC, misurati attraverso la yale brown obsessive-
compulsive scale (Y-BOCS). Sono state applicate entrambe le modalità di stimolazione (anodica e catodica)
nell’area premotoria supplementare. L’area era sovraeccitata e riducendo questa eccitazione si registrava un
miglioramento sul piano clinico.
- Un altro studio ha mostrato che la stimolazione anodica a livello dell’area AF3, prefrontale dorsolaterale, è
efficace con pz affetti da PTSD. La stimolazione anodica facilita l’estinzione della paura in soggetti sani se
applicata durante la fesa di estinzione. Se si applica la stimolazione subito dopo la fase di estinzione (codifica
di una nuova informazione), gli effetti non vengono registrati. La stimolazione dell’area AF3 permette di
ridurre la paura, in quanto in questo modo è possibile modulare l’attività dell’amigdala.
- In un altro studio, si è testato cosa succede nell’appetito di soggetti sani mantenuti a digiuno per almeno 6
ore quando si applica sull’area motoria della lingua, connessa con il circuito della ricompensa, una
stimolazione eccitatoria, catodica o sham: l’appetito si riduce con la stimolazione catodica.
- In un altro studio, stimolando i muscoli della lingua, si voleva modulare le funzioni motorie della lingua, come
la deglutizione in soggetti sani. Sono stati valutati i MEPs della lingua prima e dopo la stimolazione e si è poi
misurata la forza della lingua. Emerge che gli effetti sono più rilevanti se la stimolazione avviene a livello
bilaterale (entrambi gli emisferi). Questo significa che da un punto di vista clinico, è raccomandabile
intervenire ea livello blaterale.
- In un altro studio, le applicazioni riguardavano la dipendenza da sostanze stupefacenti, stimolando
bilateralmente la corteccia prefontale dorsolaterale, ma l’anodo veniva applicato a sx. Oltre a migliorare il
craving e la dipendenza, si sono verificati anche dei miglioramenti sulle funzioni esecutive in quanto molte
dipendenze sono dovute a un deficit nel controllo inibitorio, peculiarità della corteccia prefrontale, per cui
stimolando quest’area si modula il controllo degli impulsi.

Vantaggi tDCS:

 Possibilità di stabilire un legame causativo tra attività di un’area e comportamento

 Stimola i processi di neuroplasticità (sia su modelli animali sia sull’uomo)
 Basso costo (3/4 mila euro)

Limiti:

 Scarsa risoluzione spaziale

Per concludere, queste tecniche:

- Consentono di mappare il where di diverse funzioni cognitive (lobo parietale, calcolo) e il when (stimolazione
a singolo impulso su corteccia occipitale e percezione visiva)
- Possono fornire informazioni sugli stati affettivi dell’individuo (emozioni negative causate da una scelta
sbagliata), ma anche fornire informazioni di carattere clinico/diagnostico (es studio latenza/ampiezza dei
MEPs in pz con sclerosi multipla)
- Possono modulare la prestazione dell’individuo sia sul piano cognitivo (stima del tempo, latenza nei processi
di calcolo) che sul piano motivazionale/decisionale (giudizio estetico)
- Possono generare cambiamenti temporanei dello stato di eccitabilità dei neuroni stimolati (es motoneuroni)
innescando la neuroplasticità (fondamentale nella riabilitazione di disordini neurologici e psichiatrici)