Radiologia (Professore Regge) Lezione 3 - 10/10/2017 (Lorenzo Picotto, Rosa Pitino)

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

Nella radiologia convenzionale gli oggetti fisici

posti sulla stessa linea di irraggiamento non
possono essere distinti, abbiamo uno scarso
contrasto sui tessuti con coefficiente di
attenuazione simile.
Nella tomografia il corpo non viene visualizzato
come una proiezione ma a fettine. Possiamo
avere la CT (computer tomography), la SPECT
(Single Photon Emission Computerized
Tomography- Tomografia computerizzata a
emissione di fotoni singoli, che fa parte della
medicina nucleare) e la MRI (risonanza
magnetica).
È necessario anche distinguere due tipi di imaging
tomografico:
1) Trasmissivo: con sorgente esterna che ruota attorno
al paziente, i raggi attraversano il paziente (CT)
2)Emissivo: (PET, SPECT,MRI) a seguito dell’iniezione
di un radiotracciante che penetra nel corpo
localizzandosi in punti precisi (di solito si fa nelle
neoplasie). Il radiotracciante viene poi misurato e
localizzato. La risonanza magnetica è considerata
emissiva perché misura un segnale che fuoriesce dal
corpo.

Le caratteristiche della Tomografia computerizzata sono:

1) È un imaging trasmissivo perché i raggi x sono trasmessi attraverso il paziente;
2) prevalentemente di tipo morfologico, perché permette di vedere l’anatomia 2D e 3D degli
organi con elevata risoluzione spaziale;
3) ha una alta capacità di discriminare i tessuti con diverse proprietà di attenuazione (elevata
risoluzione di contrasto, che permette di distinguere in entità separate tessuti che possiedono
piccole differenze)
La TC supera il limite della sovrapposizione proiettiva delle strutture informazione analitica e
anche a migliorare la risoluzione delle immagini.
EVOLUZIONE DELLA TC
La prima TC è stata sviluppata all’inizio degli anni 70’ e consentiva solo la valutazione dell’encefalo
con bassissima risoluzione spaziale di 64 pixel; poi nel 74’ sono state inventate le prima macchine
che permettono di visualizzare tutto il corpo. Nell
85’ lo sviluppo della TC con riduzione dei tempi
di scansione e nel 90 l’invenzione della TC a
spirale . Nel 98 nascono le prime TC multislice a
4/8 Slices (strati); nel 2000 arriviamo a TC che
permettono scansioni di 0,5 s per una sola
scansione. Dopodichè sono state inventate
macchine che cercano di ridurre la dose di raggi
x al paziente. In questi casi vengono usati
algoritmi molto sofisticati che richiedono un
tempo di calcolo molto elevato che i computer
moderni si riescono a fare.

PASSAGGIO DA TC CONVENZIONALE A TC
A SPIRALE
È stato possibile perché sono stati sviluppati dei contatti striscianti con l’eliminazione della necessità
di trasferimento dell’energia al tubo radiogeno mediante i cavi (contatti striscianti con rotazione
continua).
1) I dati prima erano trasferiti tramite cavo elettrico, adesso si trasferiscono col Wi-Fi o con le
onde radio, quindi non c’è nemmeno bisogno di utilizzare il cavo per collegare la parte mobile
con quella fissa.
2) Maggiore velocità di rotazione del tubo dei detettori
3) Maggiore capacità termica del tubo radiogeno
4) Maggiore potenza del calcolo dell’elaborazione, perché deve raccogliere molti più dati a
causa dei maggiori strati che ormai la TC riesce a rilevare.
Negli anni 90 quindi si inventa la spirale volumetrica con emissione continua di raggi x,
avanzamento continuo del lettino porta paziente e acquisizione continua dei dati.
TC SPIRALE MISTO
Un’altra innovazione è stata il passaggio da un’unica fila di detettori a più file. Il vantaggio è stato il
miglioramento della risoluzione delle immagini e soprattutto la possibilità di effettuare costruzioni
tridimensionali dell’esame.
Vantaggi:
- maggiore velocità di acquisizione
- voxel isotropico: stesse dimensioni
nei tre assi, uguale risoluzione nei tre
pian dello spazio
- ottimizzazione nell’impiego degli
studi dinamici
- possibilità di fare esami angiografici
periferici, cardiaci e di perfusione
- ottimizzazione ricostruzioni
multiplanari e tridimensionali

Ex: 16 file di detettori con un totale di 20 cm.

Prima esistevano dei detettori adattivi con ognuno una misura diversa, adesso non si usano più.
Oggi, la maggior parte hanno una configurazione con 64/128/600 file di detettori ognuno con una
dimensione di 0,6 mm.

STRUTTURA DELLA TC
È formata da uno scatolone con buco in mezzo chiamato GANTRY. Sono una serie di attrezzature
divise in parte fissa e mobile. La parte mobile è costituita principalmente dal tubo, quando le
attrezzature si muovono, si muovono insieme, il
foro è di 70 cm per accogliere il paziente.
Attrezzature più grandi sono usate per trattamenti
radioterapici, a causa delle diverse posizioni che
il paziente deve assumere. C'è il lettino porta-
paziente, semplicemente il paziente sale sul
lettino, c'è un pulsante che lo spinge fino al punto
desiderato per agevolare la salita del paziente,
poi si azzera il punto in cui è stato centrato e
quella rappresenta la coordinata zero La
CONSOLLE OPERATIVA consente il controllo di
tutti i parametri TC per l’esecuzione delle
immagini sul monitor l’archiviazione degli esami e
la loro riproduzione su pellicola radiografica. Il
paziente è visto dal tecnico attraverso il vetro
piombato. Separatamente ci sono quelle che si
chiamano WORK STATIONS, cioè stazioni di elaborazione dell'immagine che posseggono tutta una
serie di softwares specializzati che servono per l'elaborazione dell'immagine. Di solito queste non si
collocano nella stessa sala delle consolle, ma si collocano o in una sala attrezzata apposta o nello
studio medico: ci può essere una sala in cui si trovano 6 o 7 di queste work stations molto elaborate.
Ora qui abbiamo il sistema tubo-detettori che ruotano erogando ovviamente raggi x, che
attraversano il corpo, perdono energia, energia in funzione della densità, del numero atomico, dello
spessore e delle

componenti corporee.

I raggi che fuoriescono dall'altra parte, quelli che abbiamo visto che, come per la radiologia
tradizionale, sono penetranti e sono una piccola percentuale, vengono per la maggior parte
riassorbiti. I detettori sono dei dosimetri che misurano l'attenuazione subita dai raggi x dopo aver
attraversato il corpo. Ci sono degli scintillatori fatti di un materiale come il cesio, che trasforma i raggi
x in luce visibile, poi c'è un fotodiodo che li trasforma in elettroni, questo è sostanzialmente quello
che succede.
La das sta per data acquisition sistem che è il sistema che poi elabora e riscostruisce l'immagine a
partire da diverse proiezioni. Quindi abbiamo un gran numero di misurazioni che vengono acquisite
in angolazioni diverse e questo è quello che il computer elabora.

Non entriamo nella matematica, ma ci sono algoritmi attraverso cui è possibile derivare l'immagine
avendo le informazioni necessarie sui raggi x che attraversano i pazienti nelle diverse proiezioni. Le
proiezioni che servono sono parecchie, se noi ne abbiamo poche, per esempio 64 proiezioni,
l'immagine è molto grossolana, ci sono degli artefatti striati, man mano che si aumenta il numero
delle proiezioni la qualità dell'immagine migliora, idealmente il numero di proiezioni dovrebbe essere

attorno a 1000.
Qui abbiamo sempre la stessa matrice ( è il computer alla fine che la produce )

e la matrice è dimensionalmente costituita dai pixels, come l'immagine della radiologia tradizionale,
però qui c'è una terza dimensione che è quella fuori dal piano. Questa terza dimensione è quella
che trasforma il nostro quadratino in un cubetto, che non si chiamerà più pixel, ma voxel. Quindi il
lato minore è l'elemento base bidimensionale che corrisponde al numero di misurazioni effettuate, è
tanto più piccolo tanto maggiore è stato il numero di misurazioni effettuate. I voxel hanno dimensioni
uguali sui 3 assi. La fettina è programmabile, nel senso che si possono fare fettine di diverso
spessore, 0.10 mm, ma anche 0.5 mm. Più la fettina è piccola, più i 3 lati del cubo diventano simili
come dimensioni. C'è da aggiugere solo più qualcosa, nell’immagine sotto si vedono le ascisse e le
ordinate,che sono i 2 lati del pixel e poi c’è la profondità. Questo è per spiegarvi le dimensioni del
pixel della realtà e come può essere modificato; tenete presente che questo vox ( ? ) sta per fill the
view, in italiano di dice campo di vista, ed è il diametro. Nel programmare l'esame dobbiamo decidere
quant' è l'ampiezza della sezione, se si ha un paziente obeso il campo di vista deve essere più
grande, se il paziente è pediatrico il campo di vista deve essere più piccolo, per esempio un paziente
grasso ha bisogno di un campo di vista di 40 cm, ci deve essere una corrispondenza con le
dimensioni del corpo, il paziente grasso ha più o meno un diametro di 40 cm ( tanto di più no ), il
paziente magro ha un diametro di 30 cm. Questo ci dice che la dimensione del pixel equivale al
campo di vista, cioè quei 40-20 cm di cui il professore parlava poc'anzi, fratto il numero di pixels per
lato. Il numero di pixels per lato è sempre lo stesso, quanti pixels ha una matrice?, sempre 512 (
bisogna ricordarsi che la TAC ha una risoluzione inferiore rispetto alla radiologia tradizionale), quindi
il lato ( la matrice della tac è quadrata ) ha 512 pixels. Per calcolare la dimensione del pixel bisogna
prendere il campo di vista giusto che abbiamo deciso( per un paziente obeso 420 ) e dividerlo per
512, quindi nel caso dell'obeso la dimensione del pixel è di 0.8 mm circa, che non è un granchè,
perchè basta ingrandire di poco l'immagine e il pixel si sgrana. Se però si ha un paziente un po' più
magro, allora questo rapporto cambia e la risoluzione spaziale aumenta. Nel bambinetto, su cui si
può utilizzare un campo di vista ancora più piccolo ( 20 cm ), la dimensione del pixel scende al di
sotto dello 0.5 mm. Una domanda dell'esame potrebbe essere: quali sono le dimensioni di un pixel?
Perchè se si dice 2 mm, c'è una grossa differenza rispetto a 0.05 mm. Questo rende l'idea di fino a
dove possiamo spingerci, non si può pretendere troppo da una TAC, c'è una risoluzione buona, ma
non eccezionale. Quindi i valori x e y dipendono dal campo di vista appena spiegato, i valori z
dipendono dallo spessore di strato, il limite inferiore dalle dimensioni del detettore.

Quindi tutti questi voxels possono essere messi insieme, ognuno di questi avrà un valore preciso, e
si possono creare delle immagini tridimensionali. Più il voxel è piccolo, più l'immagine sarà precisa.
Quindi si hanno degli scatolotti, ognuno di questi scatolotti ha tutta una serie di voxels, questi voxels
sono dei colori o dei valori di grigio, e da questi voxels si può ricostruire l'immagine. Ciascun voxel
corrisponde ad un determinato valore di attenuazione, e questo valore contenuto nel voxel viene
convertito in un determinato valore di scala di grigi.
Si passa da un valore di attenuazione che è una misura poco necessaria, ad una misura molto
necessaria che è quella del valore della scala di grigi. Questa scala di grigi, o mappa densitometrica,
viene calcolata in relazione al coefficiente di attenuazione dell'acqua, che è la sostanza di
riferimento. Questa scala si chiama mappa densitometrica e le unità di misura utilizzate sono le unità
U.H. ( si possono chiamare valori U.H. ). la densità dell'acqua è 0,ai 2 estremi, + 1000 e -1000,
abbiamo i valori bianco a +1000 e nero a -1000. L'osso ad esempio, che ha una densità molto alta
e quindi un coefficiente di attenuazione molto alto, avrà dei valori densitometrici molto alti, fino a
1000.
La densità dell'aria, invece, tende ad andare nell'altra direzione, e quando c'è solo aria siamo sul
nero. C'è tutta una serie di tessuti che sta in mezzo, c'è da dire per esempio che i parenchimi hanno
una densità che varia da + 30 a + 80/90, quindi il fegato, il rene, la milza, il pancreas, il parenchima
addominale hanno una densità leggermente superiore allo 0, da + 30 a + 90. le uniche 2 strutture
che hanno una densità sotto lo zero sono il polmone perchè contiene aria e il grasso che ha valori
di solito attorno a -100, -200. La densità dell'aria, invece, tende ad andare nell'altra direzione, e
quando c'è solo aria siamo sul nero. C'è tutta una serie di tessuti che sta in mezzo, c'è da dire per
esempio che i parenchimi hanno una densità che varia da + 30 a + 80/90, quindi il fegato, il rene, la
milza, il pancreas, il parenchima addominale hanno una densità leggermente superiore allo 0, da +
30 a + 90. le uniche 2 strutture che hanno una densità sotto lo zero sono il polmone perchè contiene
aria e il grasso che ha valori di solito attorno a -100, -200.
(Immagine presa dal Passariello, ‘Valori di Attenuazione espressi in Unità di Hounsfield, U.H.’)
Vediamo dove è nero che c’è dell’aria, misura -900. Stomaco zona +2,5acqua, a questo
paziente è stato dato da bere acqua prima di fare l’esame. Nel fegato abbiamo un valore di +130,
siamo al limite superiore della scala di valori. Qui in realtà questo esame è stato fatto con il mezzo
di contrasto. Spesso la TAC viene fatta iniettando nelle fasi precoci dell’esame del mezzo di
contrasto iodato e questo va ad aumentare i valori di attenuazione perché è un atomo con un numero
atomico elevato che aumenta l’assorbimento, per cui tutto ciò che contiene iodio diventa più chiaro,
in queste immagini è chiara la milza e i vasi (Aorta). La milza è chiara perché è una spugna che
facilmente si riempie di sangue, in questo caso con iodio, e quindi la densità aumenta, e così anche
per i vasi e in una certa misura anche il fegato. Il grasso anche qui ha un valore negativo
caratteristico. Vedete che in questo modo, giocando con le varie attenuazioni, non vediamo più luci
e ombre, ma vediamo quello che c’è.

Parliamo del mdc iodato che aumenta il contrasto tra i vasi e i parenchimi, perché perfonde i vasi,
esce e va nell’interstizio polmonare e consente di
tipizzare le lezioni. Ad esempio questo è il fegato, le
frecce rosse indicano una lesione però sulla base del
comportamento alla TAC, si sono verificate in
momenti diversi perché questo qui è senza contrasto,
l’Aorta è bianca perché c’è un’alta concentrazione di
mdc nella ‘fase arteriosa’, acquisizione che viene fatta
entro 30 secondi dall’iniezione del mdc. Poi abbiamo
un’altra fase con l’aorta più slavata, la
somministrazione del mdc si è probabilmente
conclusa ed è più tardiva. La lesione come si
comporta? Sulla base del suo comportamento noi
riusciamo a fare una diagnosi, in questo caso non c’è
dubbio è una lesione scura con tante chiazze più
chiare, l’unico tipo di lesione in cui il contrasto entra
gradualmente e fa fatica ad uscire fuori è l’angioma
epatico e anche se è grande possiamo lasciarlo lì
perché non fa male e se non è sintomatico (perché è così grande da comprimere le strutture
circostanti, gli angiomi ‘giganti’ sono rari) non viene toccato.
L’altra cosa per cui può servire il mdc è per valutare i vasi, nell’immagine vediamo l’aorta che è
bianca(iperdensa) solo in una parte, quella posteriore, in cui si
riconoscono certi valori di contrasto, mentre nella parte anteriore è più
scura (ipodensa) perché c’è un trombo, che supera il diametro di 3 cm,
quindi è un aneurisma. Si tratta di un aneurisma con delle placche
ateromatose, fibro-molle probabilmente perché non è calcificata, sul
versante anteriore. Queste cose vanno descritte perché in base alla
descrizione del radiologo il chirurgo decide se operare o no, tipicamente
noi sappiamo già che le indicazioni alla chirurgia sono per gli aneurismi
con un diametro sopra i 5cm e questo nell’immagine non sembra essere
di queste dimensioni, ma andrebbe posto in osservazione.

Domanda ‘Perché l’angioma epatico ha questo deposito caratteristico e

può essere solo quello?’
Prof. Regge: ‘Perché l’angioma epatico è come una specie di spugna e
non ci sono fistole artero venose, è un labirinto di vasi, in cui il contrasto fa fatica ad entrare, ma ci
entra un po’ alla volta, e poi fa fatica ad uscire perché resta intrappolato. Questo è l’unico tipo di
tumore che si comporta così, perché ad esempio nel caso dell’epatocarcinoma, che invece è
maligno, il mdc entra nella lesione subito, per cui nell’immagine sarebbe tutto iperdenso e dopo il
contrasto va via molto prima.

Non sempre riusciamo a fare delle diagnosi ma circa il 90% delle lesioni epatiche si può
caratterizzare con la TAC o con la RMN poi rimane questa zona grigia di casi, per i quali possiamo
fare altre indagini tipo una risonanza, o addirittura una biopsia (pungere la lesione, prendere qualche
cellula e fare un istologico). La somministrazione del mdc avviene in base al peso corporeo (1-3
cc/kg di peso), la velocità di somministrazione è variabile(in base al tipo di esame, al tipo di
apparecchiature e dalle indicazioni cliniche), però di solito il flusso è elevato 3-5cm3/s, non si fa più
l’infusione a goccia.
Ci sono dei protocolli per i pazienti che sono allergici, facciamo prima una terapia desensibilizzante,
per evitare le reazioni allergiche. 1 paziente su 20 mila che fanno la TAC muore per shock anafilattico
dovuto al mdc, che non possiamo controllare, ma dieci volte tanto hanno degli shock che in qualche
modo riusciamo a controllare.
Per iniettare il mdc abbiamo una bottiglietta con un iniettore a pistone che sospinge delle siringhe,
c’è una spiralina che connette l’agocannula inserita nella vena brachiale con l’iniettore e poi noi
decidiamo la velocità di iniezione programmando il computer. Ci sono due siringhe perché una può
essere usata per iniettare il contrasto e l’altra
per iniettare- alla fine dell’iniezione del mdc-
della soluzione fisiologica che compatta un
po’ i bordi e aumentare ancora questa
attenuazione. Il mdc possiamo darlo anche
per bocca con gli stessi risultati. In realtà in
questo esame è stato dato sia per bocca che
per via venosa, perché questa è l’arteria
iliaca e questa struttura iperdensa
serpinginosa cos’è? Se noi diamo il mdc per
bocca dove va? Nell’intestino.(Immagine
superiore) Qui è come per lo stomaco prima,
abbiamo dato acqua al paziente. Dipende un
po’ dalle indicazioni, qualche volta si può
dare da bere contrasto, qualche volta acqua,
alle volte niente.
Vorrei concludere questa parte di esecuzione
dell’esame per dirvi che i parametri di
acquisizione possono variare, soprattutto lo
 spessore di strato della fettina e qui
cambia perché qui abbiamo uno
spessore di 3mm e queste tre aree
vagamente nodulariformi si vedono
molto meglio qua che nell’altra
immagine. Bisogna tenersi su degli
spessori di strato più ridotti senza
esagerare perché se no diventa
troppo sottile e aumenta il rumore
della nostra fettina e ad un certo
punto facciamo fatica a vedere perché l’immagine è troppo rumorosa. Possiamo anche variare gli
algoritmi, questo qui è un algoritmo di ricostruzione standard in cui la lesione si vede ma si vede
meglio usando l’algoritmo LUNG che fa ottenere un’immagine molto più netta che si chiama anche
‘sharp’. Una volta che otteniamo l’immagine bisogna guardarla ed essere consci del fatto che
l’immagine di una TAC è fatta da diversi milioni di valori di grigio ma che noi ne possiamo vedere
sola una piccola parte perché l’occhio umano ne può distinguere solo poche decine, una ventina al
massimo e quindi bisogna giocare con la nostra immagine agendo sulla finestra e sul livello.

L’ampiezza della finestra esprime il range

di rappresentazione dei grigi al di sopra e
al disotto dei quali i valori sono
rappresentati come bianco e nero.
Il livello o centro della finestra esprime il
valore al quale si vuol far corrispondere il
grigio medio; al disopra di tale livello ci
saranno i tessuti più densi della struttura
che vogliamo studiare e al di sotto quelli
meno densi.
Tipicamente quando noi andiamo a
studiare un organo che ha dei tessuti che
hanno una densità molto simile, come
l’encefalo o l’addome, allora andiamo ad utilizzare una finestra molto stretta. Se invece andiamo a
studiare tessuti con diverse densità, come il polmone, dobbiamo usare una finestra molto ampia. Se
non si impostano un’ampiezza ed un livello corretti l’immagine ottenuta non sarà utile a fornire una
diagnosi. Tale capacità è d’uso non solo per i radiologi ma anche per le altre specializzazioni, in
quanto ci sarà sempre la necessità di visualizzare una TC comparandola con il referto del radiologo
e potrebbe essere necessario impostare un’ampiezza e un livello della finestra corretti.
Qui di fianco vediamo quattro TC sullo stesso piano (ma non dello stesso paziente). Dato che siamo
nell’addome e il nostro obbiettivo è studiare il fegato non possiamo usare una finestra troppo ampia
in quanto le differenze di densità sono minime (immagine in alto a sinistra), se usiamo la finestra
giusta ma un livello troppo basso l’immagine sarà eccessivamente chiara e quindi non informativa
(immagine in basso a sinistra).
Ci sono quindi delle raccomandazioni per l’ampiezza e il livello della finestra per ogni zona o organo
che si vuole indagare (non è necessario conoscere tutti i singoli valori ma comprendere il concetto
generale).

Encefalo.
 L’encefalo ha un’ampiezza della finestra molto piccola (WW=100, da
-15 a 75 UH) perché le strutture dell’encefalo hanno una densità
molto simile tra di loro ed ha un livello (come tutti i parenchimi)
leggermente al di sopra dello zero (WL=35 UH).
Con questi valori corretti nelle immagini a fianco (quelle in alto a
sinistra senza mezzo di contrasto, a destra con) si possono
distinguere la sostanza bianca (più centrale e ipodensa), la sostanza
grigia, i ventricoli e le strutture mediane, tuttavia non si vede l’osso.
Per apprezzare le strutture ossee bisogna utilizzare una finestra più
ampia che però non ci fa più vedere cosa c’è all’interno (immagine
in basso).

Vediamo un caso clinico:

Nell’immagine a fianco abbiamo una finestra per l’osso in cui si
possono notare due fori (frecce gialle) con una perdita di sostanza.
Questi due fori sono presenti a causa di un’operazione, in cui è stata
rimossa una parte della teca, gli è stato tolto qualcosa dentro e poi la
teca è stata riposta in loco. Tuttavia questa TC non è informativa
sull’encefalo.

Per vedere l’encefalo dobbiamo utilizzare la finestra per il parenchima.

Nell’immagine a fianco (sempre dello stesso paziente e allo stesso livello)
si nota una massa occipitale irregolare con un’alta densità (l’alta densità
indica la presenza di contrasto
nella lesione) che viene identificata come un tumore (freccia
gialla). Il contrasto entra preferenzialmente dentro alle
lesioni (soprattutto nel caso di lesioni maligne) perché vi è
una maggiore permeabilità dell’endotelio neoformato. La
permeabilità è dovuta alla presenza di spazi tra le cellule
endoteliali maggiori del normale, elemento che favorisce la
fuoriuscita rapida del contrasto dai vasi. Attorno al tumore
la zona più scura (con densità simile a quella dell’acqua)
indica la presenza di un edema (freccia rossa).

Vediamo un altro caso:

Nell’immagine a sinistra si vede un encefalo abbastanza normale con al massimo la presenza di una
strana zona scura (freccia rossa) su cui non si può dire molto.
Nell’immagina a destra dove invece abbiamo la finestra per l’osso
si nota chiaramente una lesione osteolitica (freccia rossa), con
probabile diagnosi di angioma osseo.
Collo.
Il collo è un distretto molto complesso dal punto di vista
dell’anatomia ed è anche difficile per i radiologi perché bisogna
studiare molte strutture: vasi, muscoli, linfonodi e inoltre ci possono
essere molte neoplasie che possono insorgere dalla mucosa del
cavo orale, dai seni paranasali e da molte altre strutture. I tessuti
hanno una densità molto simile e quindi dovremmo utilizzare delle
finestre non troppo ampie (leggermente più ampie dell’encefalo, avremo
delle finestre con ampiezza di 350 UH e con un livello di 50 UH). In questa TC si possono identificare
varie strutture, abbiamo la lingua e la radice della lingua, la ghiandola salivare di destra e di sinistra,
la carotide, la giugulare, il muscolo sternocleidomastoideo mentre a destra si evidenzia (freccia
rossa) un linfonodo patologico.

Torace.
Il torace è un altro distretto
molto complesso. La gamma
delle densità del torace è la
più ampia del corpo umano,
oscillando dai valori
fortemente negativi del
parenchima polmonare all'
elevata densità delle strutture
ossee. Non è possibile quindi
studiare nella stessa
immagine il parenchima polmonare, le strutture mediastiniche e quelle della parete toracica poiché
richiedono parametri di rappresentazione diversi; è pertanto necessaria almeno una doppia
valutazione. Quindi dobbiamo valutare per lo meno la finestra polmonare, la finestra per il mediastino
e a volte la finestra per l’osso. Per la finestra polmonare (immagine a destra) abbiamo una finestra
molto ampia (WW=1000 UH) e livello negativo (WL -700 UH). In questa finestra si vedo delle zone
scure che sono gli alveoli pieni di
aria, delle strutture lineari o
ramificate bianche che sono invece
i vasi. Riducendo l’ampiezza della
finestra e cambiando il livello con la
finestra per il mediastino (immagine
a sinistra) si notano molto bene
l’aorta ascendente e discendente,
arteria polmonare (ramo sinistro e
destro) e la vena azigos.
È quindi importante utilizzare la finestra corretta per eseguire la diagnosi.

Alcuni esempi:
 -la finestra per il mediastino (a
sinistra) evidenzia la presenza di
adenopatie (freccia rossa) a
differenza di quella per il polmone;
- la finestra per il polmone (a
sinistra) evidenzia un focolaio
flogistico (freccia rossa)
difficilmente apprezzabile in quella
per il mediastino;
-nella finestra per il mediastino
non si apprezzano particolari
criticità, ad eccezione di alcune
calcificazioni in aorta (freccia
rossa), mentre in quella per il
polmone si nota una falce d’aria
che indica un pneumotorace.

I vasi.
Per studiare i vasi usiamo una finestra con ampiezza 300-330 UH e un livello di 50 UH.