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medica
Ztalian and English journal
PACS
ANDREA
GIOVAGNONI
(Coordinatore)
R ~ GOLFERI,
A
STEFANIA
MAGGI
LDIOLOGIAMEDICA
1 al N. 3 - Marzo 2004
Pag. 1-72
PACS
Principi generali e guida all'uso
Editors:
Andrea Giovagnoni,
Rita Golfieri, Stefania Maggi
Indice
Presentazione
Le iiiimagini analogiche e digitali
Proposta di specifiche funzionali di un sistema informativo radiologico avanzato
Ver. 3.0.2
Specifiche delle funzionalit
PACS: architettura del sistema
La refertazione a monitor (softcopy): il problema delle immagini e quello del referto
Aspetti tecnologici, clinici ed organizzativi
Indice
Garanzia di qualit
Analisi economica
Modularit del PACS e soluzioni ASP
Presentazione
La Sezione di Studio di Radiologia Informatica della SIRM con questo documento ha voluto condurre un'approfondita
analisi delle problematiche relative all'informatizzazione del Servizio di Radiologia con l'intento di contribuire alla d e j nizione dei requisiti dei Sistemi Informativi di Radiologia (RIS).
E'intuitivo che lo strumento informatico, unito a buone capacit organizzative e gestionali, un naturale alleato del
Radiologo nel processo di continuo miglioramento della qualit del servizio offerto.
D'altra parte lo strumento informatico non unico npe$etto. Purparlando solo del RIS, noi sappiamo come sul mercato esistano molti prodotti, tutti di pregio eppure a volte molto diversi tra di loro per caratteristiche tecniche, usabilit e
funzioni disponibili. La stessa legge di mercato che impone ai prodotti di differenziarsi pu rendere dijcile coglierne i pregi
e i difetti e a volte capita che proprio quella funzionalit a cui non si era pensato in sede di valutazione preliminare del prodotto si riveli poi critica nella realt operativa.
In questo documento si tenta di dejnire i requisiti che un Sistema Informativo di Radiologia dovrebbe soddisfare per
essere considerato allo stato dell'arte, dove con questo temine si intende non tanto lo stato dell'arte tecnologico ma la capacit di migliorare "al massimo grado" la qualit del lavoro del Radiologo e dei suoi Collaboratori.
E'dificile pensare a questo documento come dejnitivo. Esso dovr piuttosto servire come base per una pi ampia discussione che coinvolga Radiologi, Informatici, Tecnici e le stesse Ditte produttrici. In futuro piacerebbe poter disporre di
vere eproprie Linee Guida che facilitino il dialogo tra il Radiologo e l'lnformatico, nella ricerca di un linguaggio comune
e nel rispetto delle reciproche esigenze e competenze.
I Colleghi che hanno contribuito alla redazione di questo documento ringraziano anticipatamente, anche a nome della
Sezione di Studio di Radiologia Informatica, tutti coloro che vorranno contribuire con idee, proposte e suggerimenti alla
versione definitiva del documento inviando email all'indiriuo: spec$che-RIS@rned.unipi.it.
LORENZO
BONOMO
Presidente SIRM
Un'immagine analogica una riproduzione su un supporto delle caratteristiche di un oggetto mediante variazione
continua di annerimenti o di tonalit di colore (variazione
continua).
Un'immagine digitale una rappresentazione dell'oggetto mediante una matrice di numeri il cui valore posto in
corrispondenza biunivoca con le caratteristiche specifiche
dell'oggetto stesso (variazione discreta).
Un'immagine digitale una matrice bidimensionale di
interi non-negativi dove ciascun elemento (individuato dalle
sue coordinate spaziali) prende il nome di PIXEL (dall'Inglese
Picture Element); se l'immagine tridimensionale ciascun elemento rende il nome di VOXEL.
L'acquisizione di immagini digitali pu essere:
-diretta: la modalit diagnostica acquisisce l'immagine
direttamente in forma digitale, come ad esempio per
Computed Radiography (CR), Direct Radiography
@R),Tomografia Computerizzata (TC), Risonanza Magnetica
(RM), Ecografia, Medicina Nucleare
- indiretta: le immagini acquisite in forma analogica
sono successivamente digitalizzate ad esempio mediante uno
scanner o attraverso Video Frame Grabber; il processo di acquisizione prende anche il nome di "secondary capture"
(SC).
11 valore del pixel corrisponde al livello di grigio, il numero dei livelli di grigio dipendono dal numero di bit utilizzati e sono pari a 2K, dove k = numero di bit, ad esempio
una codifica a 8 bit permette di ottenere 256 (ovvero 28) livelli di grigio, una a 9 bit, 5 12 ( P ) , una a l O bit 1024 (210)
livelli di grigio, una a 12 bit 4096 e cos via. Da studi sulla
TABELLA I. -Dimensioni
Tipo di immagine
Dimensioni tipiche
matrice (MxN)
xpmfondit (K)
Medicina nucleare
128x128~12
30-60
1-2
Risonanza Magnetica
256x256~12
60- 120
6-12
Ultrasuoni
512x512~8
20-250
5-65
Angiografia (DSA)
5 12x512~8
15-40
4-10
TC (Multistrato)
512x512~12
40 (120)
16 (48)
Computed Radiography
2048x2048~12
13
Direct Radiography
3002x3002~12
28
Mammografia digitale
4000x5000x12
120
Fig. 1A)
Fig. IB)
Fig. 1A - Esempio di compressione "background removai" su mammogramma. Fig. 1B -Esempio di applicazione per riga di nin-lenght coding a una matrice numerica 8x8: in questo caso 64 il "numero identificativo";
le parti evidenziate sono quelle compresse nella stringa sottostante.
Fig. 3. - Effetto della filtrazione sulle frequenze. Al centro l'immagine originale, alla sinistra la stessa con "edge enhancement", a destra con
"srnoothing".
differenti a seconda dell'informazione ricercata. Nel dominio delle frequenze le filtrazioni pi diffuse riguardano
ad esempio 1"'edge enhancement" (una sorta di filtrazione
"passa alto") che esalta il contenuto in alta frequenza delle immagini che evidenzia i bordi degli oggetti, ma peggiora il
rapporto segnale rumore. Lo smoothing, in pratica la filtrazione inversa al precedente "edge enhancement", "appiattisce" le immagini, riducendo il rumore a discapito della risoluzione spaziale connessa al numero di particolari presenti dell'immagine (fig. 3).
La definizione di aree di interesse (ROI) sulle immagini digitali permette anche la valutazione quantitativa di alcuni
parametri di supporto all'indagine clinica.
L'impiego di immagini digitali consente di avvalersi di
sofisticati algoritmi matematici in grado di riconoscere "automaticamente" le strutture e10 i distretti anatomici. Le
Tecniche di segmentazione dell'immagine consentono l'estrazione dei contorni (mediante ad esempio operatori differenziali) o l'estrazione delle regioni omogenee (ad esempio
"Split" e "Merge" di Regioni); su metodiche analoghe si basano i sistemi CAD (CAD - Computer Aided Diagnosis).
Infine, anche se non si tratta di vere e proprie elaborazioni delle immagine quanto piuttosto di metodiche di presentazione, vale la pena ricordare l'impiego di tecniche di
immagine in movimento altrimenti detta cine (in particolare per TC e RM). Questa metodica in pratica consiste
nella presentazione in successione temporale nella stessa
finestra dei vari strati (immagini) del paziente e potrebbe
ridurre sensibilmente l'esigenza di monitor di elevate prestazioni o ancora di un numero elevato di essi. L'effetto che
si ottiene mediante la presentazione cine quello di passare
da una presentazione bidimensionale ad una simil-tridimensionale.
GESTIONE
REGISTRAZIONE ESAME
Statistiche
Sicurezza
Fatturazione
Configurazione
Aderenza a standard
GESTIONE
OPERATIVA ESAME
GESTIONI
ACCESSORIE
Gestione workjlow
Accettazione
Esecuzione
Refertazione
~l
Particolare cura deve essere posta quindi nell'identificazione del paziente (vedi punto precedente), nella possibilit
di raccolta dei dati riepilogativi sanitari ed infine nella gestione
e10 integrazione di tutti i dati di natura amministrativa necessaria alla trasmissione dei flussi riepilogativi alla ASL
e10 Regione di competenza.
Deve possedere requisiti di semplicit, velocit di immissione, completezza dei dati, flessibilit ed obbligatoriet
dei dati di caricamento dipendente dal punto di inserimento
della richiesta (Centro Prenotazioni, Reparto, Emergenza,
ecc.).
,Fondamentale anche l'integrazione con eventuali applicativi di immissione richiesta esterni come Centri Prenotazioni, Pronto soccorso/DEA, sistemi HIS o sistemi clinici
di Reparto sia attraverso integrazione diretta, che consenta la
disponibilit dei dati in tempo reale e quindi preferibile per
tale caratteristica, sia con modalit di acquisizione dati in
modalit asincrona, che deve essere sempre riportare come
richieste compatibili con l'applicativo tutte le registrazioni
esterne allo stesso.
E necessario caricare, attraverso diverse modalit, le prestazioni richieste, identificando rapidamente i dati dei richiedenti e valutando la correttezza degli aspetti economici
e amministrativi della richiesta stessa.
La funzionalit deve poter permettere con modalit simili
la modifica della stessa, l'interrogazione delle richieste ancora aperte, la decisione di immettere la richiesta sia nelle
agende di appuntamento, sia in urgenza in slot liberi, sia in
liste di attesa gestibili dallo stesso semizio.
I1 sistema deve quindi prevedere almeno la possibilit di:
-identificare e ricercare il paziente e le richieste gi immesse per eventuali completamenti
-caricare le prestazioni richieste attraverso il codice intemo, codici alternativi, la descrizione, la parola chiave, codice SIRM,
- gestire le eventuali combinazioni di tempi di esecuzione di esami multipli non come semplici somme dei singoli
tempi ma come elaborazione percentuale scalare,
-gestire il quesito diagnostico,
- indicare, se necessario e richiesto, la localizzazione
anatomica della prestazione (sn, dx, sn+dx),
-indicare la tipologia di provenienza personalizzabile da
apposita tabella (ricoverati, PS, esterni, convenzionati ed
altri),
- indicare la natura della tipologia richiesta personalizzabile da apposita tabella (normale, urgente, complementare, ecc),
- associare i dati identificativi dell'impegnativa (n0 impegnativa, data emissione, medico che ha emesso l'impegnativa) alla richiesta,
ecc.),
- integrarsi ad un eventuale processo di richiesta proveniente da un sistema esterno presente,
- prevedere l'inserimento diretto della richiesta verso
un sistema di prenotazione e10 verso un sistema di gestione
della lista di attesa da richiamare e definire in modo differito
dal personale di servizio,
-presentare un riepilogo dei costi.
Prenotazioni
La funzionalit di prenotazione deve realizzare la schedulazione corretta di una o pi richieste effettuate per un paziente.
Attraverso l'organizzazione delle singole diagnostiche,
definita sulla base delle tipologie di attivit effettuate, il sistema deve poter scegliere in modo automatico o manuale la
possibilit di evadere la richiesta pervenuta.
11 sistema deve consentire di poter verificare con semplicit l'occupazione media delle diagnostiche, la loro disponibilit, il tempo di attesa sulla base di indicazioni fornite
anche da Enti superiori.
I1 sistema deve poter dividere le attivit della diagnostica
a secondo le tipologia descritte nella richiesta, per poter cos
distribuire nell'arco della giornata i vari pazienti in modo
pi opportuno rispetto alla organizzazione del servizio.
Deve essere possibile quindi osservare l'organizzazione riservata ai ricoverati, agli esterni, per problemi urgenti o per
tipologie diverse. A seconda della autorit dell'operatore
deve essere anche possibile forzare richieste in attivit di
tipo diverso.
Fatturazione
La funzionalit di fatturazione deve occuparsi, senza ulteriori immissioni da parte degli utilizzatori, di generare i
necessari supporti di natura fiscale relativi agli incassi delle
prestazioni erogate come da richieste effettuate.
In base alle ultime normative deve essere possibile gestire
anche la parte relativa ai listini che derivano dalle varie tipologie di erogazione in regime di attivit libero-professionale.
La stessa funzionalit deve occuparsi dell'eventuale riscontro delle prestazioni effettuate come base per la generazione dei tracciati di interscambio Der la richiesta di eventuali
compensazioni.
Gestione workjlow
La funzionalit permette di rilevare Real-Time la fase lavorativa di ogni prestazione schedulata, utilizzando le definizioni di STATUS accettate per il protocollo DICOM (pi
facile la successiva integrazione di sistemi PACS).
I1 sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:
-Aggiornare con passaggio obbligato lo STATUS dello
studio. Ad ogni fase di lavorazione il responsabile di tale
evento (dalla Prenotazione alla Approvazione del referto)
deve provvedere ad aggiornare lo STATUS dello studio con
il vincolo del passaggio temporalmente correlato.
Accettazione
La funzionalit si occupa di gestire l'inizio delle fasi di lavorazione.
Nella fase di accettazione deve essere verificabile almeno
la richiesta effettuata e la correttezza della gestione della
schedulazione, con possibilit di modifica della stessa e di
completamento di eventuali dati non immessi in fase di richiesta (come ad esempio la localizzazione dell'esame o lo
stesso quesito diagnostico).
I1 sistema deve consentire una rapida ricerca della lista di
esami da accettare per tipologia di richiesta e per diagnostica, il completamento immediato dei dati mancanti, la
stampa delle etichette identificative del paziente e delle singole buste contenenti i radiogrammi a partire dalla worklist
sopra descritta.
In questa fase potrebbero essere inserite, anche a cura dal
personale amministrativo, eventuali osservazioni per la comunicazione immediata al personale medico o TSRM del
servizio.
Il sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:
- accettazione diretta da prenotazione,
-accettazione diretta da richieste interne (reparti, Pronto
Soccorso),
-accettazione immediata di una richiesta non prenotata,
-generazione e ristampa eventuale di etichette per la gestione dell'archivio e della busta referto,
- integrazione di eventuali dati anagrafici mancanti,
-la visualizzazione dello stato di lavorazione,
-la generazione automatica di eventuali protocolli di archiviazionelgestione del servizio.
Esecuzione
La funzionalit deve supportare tutte le attivit del personale TSRM. Tali attivit sono inquadrabili in quelle relative alle modalit di esecuzione di ogni singolo esame richiesto. E necessario per un corretto monitoraggio dell'esame riportare i tempi di lavorazione relative all'esecuzione,
ma anche un insieme di dati relativi alle modalit di esecuzione degli esami e di eventuali note da riportare al personale
medico. Contestualmente il sistema deve essere dotato di
modalit di scarico del materiale consumato, per il controllo
dei costi subiti per ogni singolo esame.
9
In funzione di un eventuale avvio della gestione della
scheda protezionistica associata ad ogni singolo paziente
dovr essere possibile inserire i singoli dati acquisibili in
forma manuale o dove possibile (a seguito di peculiarit di alcune strumentazioni) direttamente attraverso interscambio
di dati protezionistici.
Per meglio indirizzare l'esame, oltre il quesito diagnostico, deve essere anche possibile interrogare, nel momento
dell'esame e solo se la funzionalit permessa all'utilizzatore, i precedenti radiologici e sanitari del paziente.
Il modulo quindi deve consentire il monitoraggio di tutta
l'attivit relativa all'esecuzione dellaJdelle prestazioneli nchiestale.
I1 sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:
Refertazione
La funzionalit di refertazione deve consentire, nel modo
pi facile e veloce possibile, l'immissione del referto dell'esame diagnostico effettuato, da parte dello stesso personale
medico o del personale di segreteria incaricato alla trascrizione.
I1 sistema deve essere integrato con uno dei sistema di
word-processing attualmente in commercio e diffuso o comunque deve mettere a disposizione funzionalit comuni ai
word-processing.
E necessario creare un qualsiasi modello di refertazione definibile dal singolo servizio da integrare con i dati identificativi
dell'esame.
Deve essere possibile costruire per ogni singolo radiologo la lista degli esami da refertare, raggruppare pi esami
in uno studi da trattare, se necessario, come evento complessivo.
Il sistema deve consentire strumenti di refertazione assistita ed essere integrabile con sistemi di dettatura vocale.
Deve essere possibile firmare i referti attraverso strumenti
di firma elettronica, singolarmente o richiamando un gruppo
di questi secondo specifiche precise.
Devono essere gestiti eventuali correzioni ai referti, riportando traccia delle varie versioni trascritte per poter ricostruire, anche dal punto di vista medico legale, la storia e
gli autori delle stesse.
Dal punto di vista scientifico necessario abbinare ad
ogni singolo referto un codice diagnostico (come ACR o
ICDB-CM) ed eventuali parole chiave da immettere come
ausilio alla ricerca di casi scientifici rilevanti.
10
Distribuzione
La funzionalit permette di portare traccia dei documenti
di archivio consegnati. E necessario, per poter seguire in
modo efficiente le lavorazioni, riportare anche informazioni
relative alla gestione della consegna del referto al paziente.
Attraverso questa fase deve essere possibile gestire anche
il controllo dell'avvenuto pagamento della prestazione prima
della riconsegna del documento.
Tale aspetto concorre anche alla monitorizzazione con-
tinua della posizione del documento legale fuori dall'archivio generale per eventuali consultazioni.
I1 sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:
- gestione dati relativi alla consegna referti,
-gestione dati relativi alla presa visione materiale (data,
richiedente, ecc).
Statistiche
La gestione avanzata di un sistema informativo di
Radiologia ha immediato riscontro soprattutto in attivit di
sintesi, di ricerca o di trattamento scientifico dei vari casi
esaminati.
Vista la estrema variabilit delle richieste che derivano dall'utilizzo di una funzionalit di questo tipo, il modulo deve
essere almeno in grado di produrre sia reports statistici standard sia reports elaborati attraverso accessi su repository normalizzati attraverso strumenti di produttivit individuale.
Il sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:
-generare una tabella repository su cui poter accedere at-
Sicurezza
L'aspetto della sicurezza complementare a quello della
riservatezza.
Gestioni accessorie
Gestione della strumentazione
I1 controllo e la gestione della strumentazione di un servizio
di Radiologia uno degli elementi qualificanti dei processi
di qualit che possono essere adottati.
E necessario quindi integrare, all'intemo della gestione
del servizio, funzionalit riservate proprio alla memorizza-
11
zione dei dati relativi ad ogni singola strumentazione e le
modalit del loro utilizzo.
I1 sistema deve quindi almeno prevedere la possibilit di:
-schede e programmazione verifica di qualit di qualsiasi
apparecchiatura presente,
-monitorizzazione dell'utilizzo corrente di ogni singola
strumentazione,
- schede necessarie per la gestione della strumentazione
in un processo di qualit mirato all'ottenimento della certificazione UNIIEN ISO 9002.
Gestione orari di servizio personale medico e TSRM
Una corretta gestione del servizio passa anche attraverso
una efficace gestione di tutte le risorse umane dedicate.
Attraverso l'impostazione ottirnizzata del personale possibile
fornire al paziente un servizio pi puntuale e razionale.
Una gestione ottimizzata degli orari pu essere una delle
risposte a tali problematiche. E' quindi di estrema utilit un
ausilio per la compilazione degli orari di servizio.
Tale funzionalit deve essere correlata al sistema di prenotazione per permettere anche una personalizzazione della
propria attivit nell'ambito della programmazione globale
del Servizio.
Viene lasciata alle strutture amministrative del personale
la valutazione su copia software o cartacea della congruit del
progetto orario presentato.
12
-Worklist Modality (DICOM), ovvero inviare i dati relativi all'esame direttamente sulla metodica radiologica. In
questo caso i dati essenziali sono: il nome cognome, la data
di nascita, la data esame, il tipo di prestazione e ID paziente.
-Study Management (DICOM), ovvero la possibilit di
ricevere informazioni sullo stato di avanzamento dell'esame(esame effettuato, esame in progress).
2. Integrazione con archivio immagini
- Pre-loading o Pre-fetching, in questo caso il RIS deve
comunicare all'archivio di rendere disponibili (precaricando)
le immagini pregresse di un determinato paziente.
-Correzioni, il RIS deve propagare correzioni sull'anagraficaanche all'archivio DICOM, creando cos una sincronizzazione fra i due archivi anagrafici (Funzioni di UPDATE
e MERGE).
RIS deve essere in grado di interagire con le console di refertazione utilizzando i sistemi disponibili.
4. Conformance Statement
-Se il sistema RIS implementa delle funzioni DICOM in
modo nativo, esse devono essere dichiarate in un documento,
seguendo le regole riportate nella parte 2 dello standard DICOM,
tale documento deve essere di pubblico dominio.
Chi volesse utilizzare direttamente i TAG DICOM come codifica dei campi, ricordi che in SQL basta inserire un carattere "-", prima del Tag, per utilizzarlo direttamente.
es.
0008:0040
Tag DICOM
Specifica DlCOM
Tipo
Lunghezza
Patient's Name
Patient ID
Patient's Birth Date
Patients Sex
Other Patient ID
Patient's Address
Country of resdidence
Region of Residence
Patient's Telephone N.
Study Date
Accession Number
Referring Phys.'s Name
Study Description
Performing Phys,'s Name
Reading Phys's Name
Operators' Name
Study Instance UID
Caratteri
Alfanumerico
Data
Alfanumerico
Alfanumerico
Alfanumerico
Alfanumerico
Alfanumerico
Alfanumerico
Data
Alfanumerico
Caratteri
Alfanumenco
Caratteri
Caratteri
Caratteri
Alfanumenco
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11 campo "Comune di residenza" dovrebbe essere codificato secondo l'elenco ISTAT dei Comuni italiani.
I1 campo "Study Instance UID" un valore che identifica in maniera univoca uno studio radiologico, in genere ha la forma
di numeri separati da "punti".
Es. 1.2.840.435.3.153.450
I
2
840
435
3
153
450
Per identificare il numero della sequenza baster aggiungere alla fine il numero della sequenza es: 1.2.840.435.3.153.450.3.
Tale procedimento viene eseguito automaticamente dalla metodica.
I1 RIS dovrebbe passare, attraverso il meccanismo delle Worklist, lo Study Instance UID.
Premessa
I1 recente sviluppo dell'Information tecnology (IT) applicata all'erogazione di servizi assistenziali mirato al miglioramento dell'eficienza e della qualit delle prestazioni
nonch alla riduzione dei costi e l'impiego di tecnologie
"computer based" in tutti i settori della medicina e soprattutto
in radiologia , ha determinato cambiamenti sostanziali permettendo la diffusione dei PACS. Con il termine PACS
(Picture Archiving and Communication System) si intende
l'integrazione in un network di diversi sottosistemi quali le
modalit per l'acquisizione di immagini e dati, l'archivio,
le workstation di visualizzazione e refertazione. La caratteristica fondamentale del PACS la sua flessibilit che permette di adeguare l'architettura del sistema alle dimensioni
del presidio in cui deve essere implementato e agli obiettivi
che si intendono raggiungere.
Per poter disegnare la configurazione che meglio risponde
alle diverse esigenze necessario conoscere le caratteristiche
e le funzionalit dei diversi sottosistemi e le loro interconnessioni, infatti tutti i sistemi PACS sono formati in una configurazione pi o meno complessa dagli stessi componenti di
base : modalit di acquisizione delle immagini digitali o digitalizzate, archivio, workstation di refertazione ,web server
,network, ma possono offrire funzionalit molto differenti tra
loro.
L'integrazione e la velocit di comunicazione tra le diverse componenti un punto fondamentale per assicurare
l'efficacia del sistema; l'introduzione di un formato standard sia per le immagini che per il protocollo di comunicazione ha sicuramente contribuito in modo sostanziale al raggiungimento di questo obiettivo. L'obiettivo iniziale nella
definizione di tale standard di trasmissione di immagini digitali fu di permettere all'utilizzatore di trasferire sul proprio calcolatore le immagine e le informazioni ottenute da una
qualsiasi apparecchiarne digitale compatibile con lo standard
di comunicazione.
I1 primo risultato fu lo standard ANCE, realizzato per una
connessione "punto a punto" (ACR NEMA ver. 1 e 2).
Lo standard ACR NEMA DICOM 3.0 fu l'evoluzione
della versione 1 e 2, in grado di supportare la trasmissione dell'immagine in una rete di computer, in quanto la comunicazione "punto a punto" non era pi in grado di rispondere alle
esigenze di archiviazione e comunicazione fra i sistemi utilizzati in Radiologia. Tale standard ormai in grado di supportare le esigenze di un moderno ospedale digitale. DICOM
quindi uno standard in grado di gestire la trasmissione delle
immagini nella rete informatica e si adatta facilmente alle
diverse realt radiologiche; questa una caratteristica che
ha portato a far adottare DICOM anche da altre specialit
DICOM
I PACS attualmente commercializzati impiegano standard
di comunicazione DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine).
alle ~ i moderne
mo, analogamente
u
dalit digitali di acquisizione delle immagini; comunque ci
non garantisce ancora una situazione del tipo "plug and play".
Inoltre, nella maggior parte dei casi, necessario integrare
anche tecnologie antecedenti alla diffusione di questo standard.
Per assicurare che attraverso il network e tra le diverse
componenti, modalit di acquisizione, archivio, workstation, stampanti, vi siano le tipologie di comunicazione desiderate necessario conoscere la struttura essenziale del
DICOM e poter interpretare correttamente il relativo Dicom
~onformance~tatements.
Lo Standard Dicom composto da diverse parti, 15, non
tutte impiegate nell'ambiente PACS, i servizi Dicom pi rilevanti ai fini della funzionalit del PACS sono:
1. Image storage : per trasferimento delle immagini dalle
modalit di acquisizione all'archivo e per trasferimento delle
immagini dall'archivio alle workstation.
2. Query/retrieve per la ricerca tramite browser nell'archivio dalla workstation, e il richiamo delle immagini dall'archivio alla workstation.
3. Print per la stampa delle immagini dalle modalit di
acquisizione e dalle workstation.
4. Modalit Worklist per fornire alle modalit e alle workstation la programmazione delle attivit ( scheduling) ,per fornire alle modalit i dati anagrafici per I'header delle immagini, per la verifica della correttezza tra le immagini richieste
e ricevute nella ricerca di esami precedenti.
5. Modalit Performed Procedure per aggiornare lo scheduled ogni qualvolta la procedura viene eseguita.
6. Step per notificare al PACS quando una procedura
completata e quali sono le immagini che costituiscono l'esame.
7. Storage Commitment per permettere alle modalit di
cancellare l'esame localmente quando stato archiviato.
8. Interchange Media Storage per registrare le immagini
su un altro media, per ricevere immagini da altri sistemi (modalit o PACS).
D'altra parte non a tutte le funzionalit del PACS corrisponde un servizio DICOM, come per la cancellazione o il
,
--
14
ACR/NEMA-SPI
(Standard Product Interconnect)
ACWEMA-Papyms
(Standard Product Interconnect)
JIRA-MIPS
(Medica1 Image Procumng Standards)
SCU
Modalit di acquisizione
Fig. 2. -SCU e SCP.
SCU
SCP
Archivio
SCP
Workstation
WS dedicata alla refertazione di immagini radiologiche convenzionali sopporter le SOP Classes per CR e DR.
Per l'implementazione di un PACS necessario analizzare per le diverse componenti il DICOM Conformance
Statement, dove vengono specificate tutte le funzioni che
sono implementate secondo una struttura standardizzata che
permette una pi facile comparazione. I1 Conformarce
Statement specifica le SOP Class e il ruolo supportati da
ogni tipo di componente del sistema.
Questo uno strumento utilissimo anche se piuttosto complesso per risolvere i dubbi di colloquiabilittra sistemi diversi,
ad esempio se i Conformance Statement di una TC e di un
ecografo dichiarano che la TC e l'ecografo supportano il Image
storage SOP Class in SCU e il Conformance Statement del
gateway di un PACS proprietario dichiara che questo supporta
le immagini TC Image Storage SOP Class in SCP ,allora la TC
potr trasferire le immagini all'archivio attraverso il gateway,
mentre non sar possibile trasferire le immagini US.
Si pu quindi stabilire se due componenti sono compatibili e se le diverse componenti del PACS svolgano tutte le funzioni tali da soddisfare l'obiettivo generale del progetto stabilito dall'utilizzatore.
L'utilizzatore PACS ovviamente non si limita a voler trasferire le immagini attraverso la rete per immagazzinarle in
una o pi delle componenti del sistema, ma ha la necessit di
avere a disposizione le informazioni da una qualsiasi console
quando ne ha bisogno; per questo necessario disporre della
Quemetrieve Service Class; questa funzione permette di interrogare il sistema per una lista di pazienti, una serie, uno
studio o richieste singole (operazione FIND) e attraverso il
retrieve ( operazione MOVE) averle a disposizione.
Un'altra classe di servizio fondamentale per l'efficienza e
la produttivit del PACS la Modality Work-list Service
Class, che permette di ottenere una pi accurata identificazione delle immagini e fornisce le liste di lavoro; infatti riduce
drasticamente l'errore dell'operatore nell'introduzione ma-
15
nuale dei dati anagrafici del paziente e quindi il numero di
"casi persi" nell'archivio e migliora la produttivit grazie a
una pi puntuale identificazione dell'immagine. Oggi si dovrebbe evitare di acquistare modalit o PACS che non dispongono di questa Classe di Servizio DICOM e nel caso
in cui si disponga di un PACS o di modalit che non supportano questa funzione, si dovrebbe prevedere l'interposizione di un gateway o un broker tra le componenti.
Lo standard DICOM non da indicazioni per quanto riguarda la compressione dell'immagine, n per quanto riguarda l'algoritmo n il rapporto di compressione e non raccomanda alcun tipo di compressione, vengono solamente illustrati gli standard pi comuni, ad esempio l'intero range
dallo standard lossless a quello lossy JPEG. Attualmente
sono disponibili altri tipi di standard come JPEG 2000 (ISO
15444-1/ITU T.800,2000).
I1 DICOM standard definisce molti documenti; sono state
pubblicate 13 Parti e pi di 50 supplementi. Ciascun documento DICOM identificabile da un titolo e da un numero
identificativo nella forma "PS 3.X-YYYY," dove "X" identifica il documento e "YYYY" l'anno di pubblicazione.
Per esempio DICOM Part 2 ha il titolo "Conformance"
ed il numero del documento PS 3.2-1996. Questo documento descrive a le implementazioni DICOM per una specifica workstation, le SOP (Service Object Pair) class realizzate: storage, querylretrieve, print, working list, etc.
Ogni dispositivo medico descrive la sua implementazione
DICOM attraverso un documento chiamato Conformance
Statement.
Ufficialmente un Conformance Statement costituisce un
formale documento di una specifica implementazione dello
Standard DICOM, specifica cio le Service Class, gli IOD e i
protocolli di comunicazione supportati dalla modalit. Questa
caratteristica costituisce il lato forte dell'esistenza di un
Conformance Statement: il solo esistere di un tale documento,
ufficiale e a cui ci si pu riferire come riassunto delle caratteristiche di un dispositivo, pu dare un'idea e a volte la certezza
che la componente in questione "parli" DICOM. I1 DICOM
Conformarce Statement viene generalmente fornito dai produttori e comunque sono disponibili nei rispettivi siti web.
Va comunque sottolineato che il Dicom Conformance volontario e non certificato da alcun organo ufficiale che ne
assicuri la veridicit, un onere totalmente a carico della
ditta costruttrice dell'apparecchiatura che si dichiara conforme
allo Standard; questo motivo costituisce il lato debole: ogni
ditta che si dichiara conforme allo Standard dovr effettivamente dimostrare la reale conformit.
Questo perch si notato che nonostante ufficialmente i dispositivi avessero "le carte in regola" per una effettiva aderenza allo Standard, in pratica molte connessioni risultano difficoltose se non addirittura impossibili.
In fase di progettualit, devono essere considerate sulla
base delle necessit cliniche e organizzative le funzionalit
da richiedere ad ogni componente del sistema e quindi va
verificata l'esistenza della classe DICOM relativa ad ogni
funzionalit. Ad esempio: affinch una apparecchiatura trasferisca ad un'altra apparecchiatura o a un PACS le immagini prodotte devo richiedere un software capace di realizzare la funzionalit DICOM chiamata "DICOM storage";
affinch una apparecchiatura trasferisca ad una stampante
DICOM le immagini prodotte devo richiedere un software
capace di realizzare la funzionalit DICOM chiamata
16
PACS
Storage Mgmnt
interface
Optical jukebox
or automated
tape library
I
Fig. 3. -Architettura
Archivio
Generalmente si tende ad identificare la funzione di memorizzazione (storage) delle immagini e archiviazione(archivi)
come due tipologie di archivio una a breve termine e una a
lungo termine. Queste due componenti hanno un ruolo fondamentale nel PACS per cui necessario acquisire le informazioni di base per valutare i prodotti commercializzati e le
loro possibili implementazioni.Il concetto di archivio nella sua
struttura tradizionale come mostrato in figura 2 l'insieme di
Hardware e software che permette di immagazzinare tutte le
immagini per ridistribuirle alle diverse componenti del PACS.
L'architettura del sistema PACS pu variare sostanzialmente in funzione delle esigenze dell'utilizzatore :
-Architettura per un Dipartimento di Radiologia (fig. 3).
-Architettura Os~edaliera,. auindi Multidipartimentale
(fig. 4).
-Architettura Multipresidio unificata (fig. 5).
Le caratteristiche fondamentali da considerare oltre alla
qualit e alla tecnologia delle componenti hardware sono la
dimensione dell'archivio, la velocit. il formato dei dati. Per
poter ragionare compiutamente su questi concetti necessario
fare riferimento all'immagine digitale e alle sue dimensioni
come stato ampliament~spieg~to
nel capitolo 1.
L'attivit complessiva della realt, Ospedale,
Dipartimento, Servizio etc, che intende avvalersi di un
PACS in termini di numero di immagini prodotte nelle di-
Supporti di archiviazione
C T -4.3
-
Radiology
Tele-radiology
Hospital A
liFS
Telemedicine
/=e
ciazione di un sistema a basso costo (per utilizzo spicciolo corrente, di servizio, ma non per archiviazione !!!) ad una alta
velpcit di accesso ai dati.
E un supporto di memoria di massa ad accesso casuale
(e' possibile accedere ai-dati con velocit indipendente dalla
loro posizione fisica). E costituito da un rivestimento magnetico e da un substrato in metallo o plastica.
Per quanto riguarda la capacit degli hard disk un fattore determinante il numero di byte che possono essere imrnagazzinati per ciascuna unit di area di materiale magnetico. Questa
"densit" ha mostrato negli ultimi 5 anni una crescita di circa
il 60% all'anno (da 0,l Gblin2 a 8-10 Gblinz). I1 fattore principale che ha prodotto questa crescita 1' evoluzione della
tecnologia delle testine magnetiche che creano i cambiamenti
del rivestimento magnetico (in fase di scrittura) e rilevano tali
cambiamenti (in fase di lettura). Si prevede che nei prossimi
5- 10 anni possano essere raggiunte densit di 100-125 GbIin2.
Riguardo alla velocit di accesso ai dati un fattore determinante la velocit di rotazione del disco, espressa in
numero di rivoluzioni per minuto (RPM). Attualmente i
18
zione dei bit dei dati). La ridondanza evita la perdita dei dati
in caso di guasto di un disco.
Esistono vari livelli RAID (da 1 a 5 ) a seconda delle tecniche di trattamento dei dati.
L'elevata accessibilit e l'affidabilit rendono questa tecnologia adatta agli archivi a breve termine. I1 prezzohlb di
questi sistemi, inizialmente elevato, e' tuttavia in costante
decremento: in prospettiva i dischi RAID possono costituire
sistemi di archiviazioni che coprano segmenti temporali
sempre pi lunghi.
Disco ottico
Nei dischi ottici la registrazione avviene attraverso un
raggio laser che, agendo sulla superficie del mezzo di registrazione, ne cambia le caratteristiche fisiche.
L' accesso di tipo casuale.
I dischi possono essere non riscrivibili (WORM, Write
Once Read Many, CD-R e DVD-R) o riscrivibili (MOD,
Magneto Optical Disk, CD-RW e DVD-RW).
Tutte le tecnologie di registrazione ottica prevedono l'uso
di raggi laser come sorgenti luminose. La densit di registrazione dipende dalla lunghezza d'onda: una lunghezza
d'onda pi breve permette di ottenere spot pi piccoli con conseguente maggiore densit dei dati registrati.
Nei dischi WORM il raggio laser produce minuscole depressioni sulla superficie riflettente del disco, coperta da uno
strato protettivo. Tali dischi si caratterizzano per la stabilit
nel tempo ed il costo contenuto. L' inalterabilit dei dati importante dal punto di vista legale.
I dischi magneto-ottici si basano sulla propriet dei materiali di cambiare la polarizzazione di un raggio di luce riflesso. Nei dischi MOD il processo di registrazione consiste
nel riscaldare la superficie del disco con un raggio laser in presenza di un campo magnetico statico. Questo fenomeno
cambia la magnetizzazione e, quindi, la capacit di polarizzare la luce. I dischi MOD sono riscrivibili: i dati possono essere cancellati mediante riscaldamento associato all'azione
di un campo magnetico esterno (nel senso opposto a quello
usato per la scrittura).
La maggior parte dei mezzi ottici andata incontro negli
ultimi anni a un consistente aumento delle capacit di immagazzinamento, anche se i formati pi diffusi nell' impiego
domestico (CD, DVD) conservano capacit standard per ragioni di mercato. Esistono formati di DVD (DVD-R, DVDRW, DVD-ROM) che stanno diventando rapidamente competitivi,per 1' alta capacit di immagazzinamento e il basso
costo. E previsto che, in un lasso di tempo abbastanza breve
la capacit dei DVD giunga a 17 GB (formato DVD 18);
questo perch nei DVD potenzialmente possibile registrare
i dati su entrambe le superfici ed utilizzare due strati per ciascuna superficie (si pu accedere ad ognuno degli strati spostando la focalit del lettore ottico).
Non ancora chiara la possibile utilit dei DVD negli archivi digitali collegati a PACS, per quanto il loro costo sia
basso. Per quanto riguarda i CD un importante ruolo potrebbe essere costituito dalla distribuzione delle immagini, in
considerazione della diffusione ormai ubiquitaria dei lettori
di CD, dell'alto numero di immagini prodotte in esami radiologici sempre pi diffusi (ad es. TC multistrato) e della
netta convenienza rispetto alla riproduzione su pellicola.
19
Alcuni dei nuovi mezzi di immagazzinamento delle immagini (ad es. nastri in formato AIT e LTO) sono stati pensati per una pi agevole utilizzazione nel contesto di questi
sistemi.
Generalmente i sistemi di immagazzinamento delle immagini sono collegati ad una rete locale (LAN) attraverso
un server (NAS, Network Attached Storage). 11 server, in
questo schema, viene sottoposto a un notevole sovraccarico
nelle operazioni di inputloutput del disco. Una delle soluzioni di questo problema 1' adozione di un file server dedicato alla funzione di supporto al]' immagazzinamento dei
dati.
L'architettura dei PACS pu essere di due tipi: distribuita
(o cached) o centralizzata (o cacheless).
Nel primo modello le immagini vengono inviate dalle modalit di acquisizione ad un network gateway e vengono immagazzinate nell'archivio; 1' informazione viene quindi distribuita presso la locazione desiderata ed immagazzinata
(cached) sull'hard disk della stazione di visualizzazione.
Possono essere associati sistemi per il prefetching delle immagini (ad es. esami precedenti).
Nel modello centralizzato le informazioni vengono inviate ad un potente server. Una rete molto veloce invia le
immagini alle workstations le quali non hanno un significativo spazio su disco (cacheless).
I sistemi centralizzati hanno il vantaggio di una elevata
velocit, della semplicit di accesso ai dati ("query on demand") e dalla facilit di implementazione e di manutenzione.
Gli svantaggi potenziali di paralisi del sistema in caso di
cattivo funzionamento del server sono generalmente ovviati
dalla presenza di architetture dotate di ridondanza, di adeguato
backup e di High Availablity Clusters. I sistemi cached, ormai
tecnologicamente datati, non presentano i potenziali svantaggi
di quelli cacheless ma risultano comunque di pi difficile
implementazione e manutenzione.
Alcuni produttori stanno implementando una nuova architettura (SAN, Storage Area Network) nella quale i sistemi
di immagazzinamento, invece di essere connessi a un server,
sono collegati direttamente tra loro attraverso una rete ad
alta velocit la quale interfacciata con la rete LAN. Il vantaggio fondamentale che esistono due reti distinte per 1'
immagazzinamentoe per gli aspetti gestionali per cui, eccetto
che per i trasferimenti di informazioni, le funzionalit di archiviazione sono mantenute al di fuori della LAN. Allo stato
attuale il punto critico costituito dai costi ancora alti di
questi sistemi.
Il PACS ed il networking
Un elemento essenziale del PACS la rete dati che, purtroppo, non pu essere acquisita, se non in minima parte,
con il sistema di gestione delle immagini radiologiche. Quasi
sempre, ormai, la rete dati una infrastruttura preesistente.
La fase di progettazione del PACS deve valutare se I'architettura della rete aziendale adeguata o se deve essere implementata al fine di garantire al sistema complessivo le
performances e l'affidabilit necessarie.
Per una analisi di massima delle tecnologie di rete disponibili sul mercato ed utilizzabili nell'implementazione dei
PACS indispensabile riferirsi al concetto di larghezza di
banda con il quale si intende la quantit di informazione che
si in grado di far transitare nell'unit di tempo attraverso una
linea di comunicazione. L'unit di misura sono i bps (bit per
secondo) ed i relativi multipli Kbps (103 bps), Mbps (106
bps), Gbps (l09 bps).
Come si evidenziato nei paragrafi precedenti, le immagini radiologiche raggiungono dimensioni notevoli dell'ordine di qualche decina di Mbyte. Dobbiamo considerare che
per trasmettere una immagine di 30 Mbyte dobbiamo inviare in rete circa 300 Mbit (per semplicit di calcolo consideriamo 1 Byte costituito da 10 bit anzich 8), una quantit
di informazione elevatissima rispetto agli scambi di informazione che avvengono normalmente sulle reti dati. Pertanto
per I'implementazione dei PACS sono necessarie tecnologie
di rete in grado di garantire "comunicazione a larga banda"
che, come noto, sono pi facilmente disponibili nelle reti
locali (LAN - Local Area Network) che in quelle geografiche (WAN - Wide Area Network).
Ancora oggi con l'acronimo LAN si intendono le reti
aziendali operanti su aree di pochi Km e appoggiate su supporti fisici in rame o ottici di propriet non acquisiti da terze
parti esterne. E questa la tipologia di rete normalmente a disposizione dei grandi ospedali che utilizzano i sistemi PACS..
20
Tecnologia di
trasmissione
Velocit di
trasmissione
(Kbps)
Switched LAN
100.000
ISDN 64
64
4.688
78
39
ISDN 128
128
2.344
39
18,s
ADSL 640
640
469
HDSL 384
384
78 1
13
6.5
HDSL512
512
586
1O
HDSL 1024
1.024
293
2,s
CDN 2Mbit
2.000
150
1,s
0,OS
0,02
21
Bibliografia
1)Huang HK: PACS Basic principles and
applications. Wiley-Liss Ed. New York.
1000
.
,
,
,
A
wa'hiGton
6) http://www.nema.org/nema/medicaI/