1

Confronto fra il sistema Acceleratore lineare

convenzionale e il sistema HI ART (Highly Adaptive
RadioTherapy) della TomoTherapy


1. Premessa

Cercheremo di trattare il complesso argomento inserendo delle parti propedeutiche (in corsivo) in modo che
la lettura possa risultare comprensibile anche da persone che non lavorano nel settore specifico della
radioterapia; queste parti potranno essere saltate dagli specialisti del settore.

1.1. Il percorso del paziente che effettua un piano di trattamento in Radioterapia con fasci esterni
Il paziente, al quale stato diagnosticato un tumore curabile con la radioterapia con fasci esterni, entra nel
reparto di radioterapia e dopo una prima visita del radioterapista, effettua una seduta di simulazione, con un
apparecchio radiografico, detto simulatore, o meglio con una pi moderna TAC con programma di
simulazione virtuale. Nella seduta di simulazione viene effettuata la centratura geometrica del paziente ossia
vengono posti dei reperi (solitamente tatuaggi con un inchiostro indelebile) sulla superficie del corpo in
corrispondenza alla posizione interna del tumore, reperi che serviranno per lagevole posizionamento del
paziente sulla macchina per terapia (lacceleratore lineare). Sul simulatore si simula anche la balistica delle
successive sedute di trattamento. Un processo analogo avviene nella TAC dove si effettua una simulazione
con unimmagine radiografica ricostruita detta DRR (Digital Reconstructed Radiograph) ed il processo
prende il nome di simulazione virtuale, appunto perch avviene attraverso una TAC e non con il simulatore
reale. Entrambe le macchine servono a simulare il trattamento prima che questo avvenga con radiazione
a ben pi alta energia con la macchina di trattamento (acceleratore lineare). Successivamente, basandosi
sulle immagine del simulatore virtuale viene elaborato con un apposito calcolatore, detto TPS (Treatment
Planning System), un piano di trattamento in modo da determinare la forma e la posizione dei fasci radianti
in base alla distribuzione di dose che si vuole ottenere. Questo processo comporta una notevole impiego di
tempo per il paziente. La sola seduta di simulazione, a seconda dei casi ha una durata, dai 20 ai 45 minuti e
poi la seduta di trattamento fatta in tempi diversi (solitamente dopo 15 giorni) dura almeno altri 15 min. Per
effettuare un trattamento completo occorre un numero elevato di sedute che vanno dalle 25 fino alle 35, fatte
normalmente per 5 giorni/la settimana per 4 7 settimane.

1.2. Breve descrizione del sistema acceleratore lineare o Linac ( Linear Accelerator)( fig.1 2)


fig.1 fig.2

Gli acceleratori lineari, spesso chiamati linac ( linear accelerator) sono sistemi che producono radiazioni di
elevata energia a scopi terapeutici.
Per produrre lalta energia di raggi X (fotoni), gli elettroni vengono accelerati con microonde ad alta
frequenza in una guida donda. La sorgente di elettroni un cannone elettronico. Un solenoide serve a
focalizzare il fascio di elettroni mentre passa nella guida donda (RF) che accelera gli elettroni fino quasi alla
2
velocit della luce. Gli elettroni vengono poi diretti contro un target di tungsteno che produce raggi X per il
fenomeno del bremssthralung con uno spettro polienergetico caratteristico. I fasci di elettroni ad alta energia
sono prodotti in maniera differente facendoli collidere con uno scattering foil, che allarga il fascio
focalizzato per consentire il trattamento del paziente.
Il range di energia dei fasci di fotoni X compreso fra 4 e 25 MV con differenti energie di elettroni.
I principali componenti dello stativo di un acceleratore lineare sono: (fig.2):
Cannone elettronico: la sorgente di elettroni che vengono iniettati nella guida donda
Guida donda : alimentata da una sorgente di radiofrequenza (magnetron o klystron)
Testata di trattamento : contenente i collimatori per la conformazione del fascio, le camere di ionizzazione
per il monitoraggio del fascio, il target per la produzione di fotoni X, il filtro equalizzatore (o flattening filter)
per ottenere un fascio con intensit uguale lungo il suo profilo.
Il gantry progettato con la testata di trattamento posta alla sua estremit. Esso ruota, mediante cuscinetti,
di un angolo inferiore a 360 perch il movimento di rotazione viene limitato dalla lunghezza dei cavi di
interconnessione, che collegano a punti fissi, i vari componenti del gantry ; di conseguenza il gantry
costretto a tornare indietro quando ha percorso la rotazione massima di 360.
Il gantry e il fascio radiante ruotano attorno ad un punto dello spazio, chiamato isocentro, che coincide anche
con il centro del tumore da trattare e che viene definito da laser montati a parete e a soffitto.
Nella radioterapia convenzionale il gantry stato progettato e costruito per emettere radiazioni secondo
diverse angolazioni (porte dingresso dei campi fissi) e solo raramente percorre delle pendolazioni
(arcoterapia), mai delle rotazioni continue.
Accanto alla sala di trattamento vi un locale tecnico che alloggia i seguenti componenti principali:
Modulatore: che lelemento intermedio fra lalimentazione elettrica di rete e la sorgente di radiofrequenza.
Klystron o Magnetron: la sorgente di radiofrequenza che normalmente viene isolata con olio come un tubo
a raggi X.
Guida donda: che convoglia londa di radiofrequenza al gantry
Circolatore : che isola la sorgente di microonde dalle microonde che vengono riflesse indietro
dallacceleratore
Sistema di raffreddamento che dissipa il calore prodotto dallacceleratore e assicura la stabilit della
temperatura del sistema. Funziona come scambiatore di calore e viene alimentato con acqua corrente a
perdere.


1.3. Situazione attuale della radioterapia
Nellultimo decennio le apparecchiature di radioterapia hanno avuto una notevole evoluzione tecnologica con
lintento di rendere sempre pi efficace il trattamento radiante con fasci esterni. In particolare si cercato di
ottenere distribuzioni di dose sempre pi conformate alla lesione neoplastica in modo da somministrare al
tumore dosi molto elevate, aumentando cos le probabilit di controllo loco regionale della malattia e
riducendo, nello stesso tempo, le probabilit di insorgenza di complicanze ed effetti collaterali ai tessuti sani.















fig.3 fig.4

Con la realizzazione del MLC (Multi Leaf Collimator), (fig.3) accanto alle tecniche di irradiazione
conformazionali (3D CRT), (fig.4) che permettono di adattare la distribuzione di dose a tutte le forme
convesse del tumore, hanno avuto un grande sviluppo le tecniche di irradiazione con fasci modulati (IMRT
Intensity Modulated Radiotherapy),(fig.4) che permettono di cambiare non solamente la forma, ma anche
lintensit del fascio radiante, secondo determinate porte di ingresso, in modo da conformare la distribuzione
di dose anche alle forme concave della lesione.
3
Queste tecniche sono state rese possibili grazie allevoluzione dellinformatica. In particolare si sono
perfezionati i sistemi di calcolo della distribuzione di dose che passano da un metodo diretto, con tentativi
di ottimizzazione da parte delloperatore, a un metodo "inverso" nel quale l'utente fissa semplicemente la
dose al bersaglio ed i limiti di dose agli organi critici e lelaboratore d come risultato la sequenza di
erogazione di radiazioni che permette di conseguire gli obiettivi prefissati.
Nellottica di aumentare il gap delle curve dose-risposta tra il tumore e gli OAR (Organi A Rischio),
successivamente, si aumenta, nella IMRT, il numero di fasci elementari (beamlet beam element) di cui
composto il fascio principale e il numero delle porte di ingresso per raggiungere sempre pi elevati gradi di
libert, per adattarsi alle lesioni con forme molto complesse (in particolare concave, con organi sensibili
racchiusi nella concavit della lesione) e per generare gradienti di dose sempre pi elevati.
Sono sorte come miglioramento dellIMRT le tecniche di irradiazione ad arco : IMAT: Intensity Modulated Arc
Therapy e VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy.
Questi miglioramenti, sia nella capacit di conformazione che nella quantit di dose somministrata, hanno
portato come conseguenza a studiare nuovi mezzi per controllare il posizionamento del paziente e il
movimento degli organi fra una seduta di trattamento e laltra (interfraction) e durante la seduta stessa
(intrafraction).
Infatti la precisione dellirradiazione viene limitata dalla capacit dellimaging di rappresentare il paziente
durante la prima e le successive sedute. Lorgano pu cambiare le sue dimensioni, la sua forma e la sua
posizione di giorno in giorno e di settimana in settimana. Le informazioni morfologiche e di posizione del
paziente, che possono essere ottenute immediatamente prima del trattamento, sono estremamente
preziose.
Questa necessit di precisione nellimaging per la radioterapia ha portato allo sviluppo delle tecniche di
Imaging integrato e soprattutto allo sviluppo delle tecniche di Image Guided RadioTherapy (IGRT)
Pi precisamente la IGRT una tecnica di imaging del paziente, effettuata nella sala di trattamento,
generalmente prima, ma anche durante e dopo il trattamento. Limmagine, acquisita nella sala di
trattamento, viene confrontata con limmagine di riferimento ottenuta normalmente una quindicina di giorni
prima del trattamento e successivamente usata per lelaborazione della distribuzione di dose. Da tale
confronto si ricavano le correzioni per il posizionamento del tavolo porta paziente che consentono di
mantenere alla lesione e agli organi critici circostanti, che nel frattempo hanno subito delle variazioni di
posizione e di forma, la stessa distribuzione di dose che era stata calcolata in precedenza.
La IGRT ha la funzione di correggere il set-up iniziale alla prima seduta e nelle successive (imprecisioni
dovute sia a errori geometrici sia a movimento degli organi che avvengono fra una seduta e laltra -
interfraction).
Tale funzione viene svolta prima od eventualmente dopo il trattamento (come verifica).
Come conseguenza la IGRT pu:
far evitare errori balistici, con sovradosaggio degli organi critici e contemporaneo sottodosaggio della
lesione neoplastica .
ridurre i margini del PTV (Planning Tumor Volume) con minori complicazioni, soprattutto nel caso di
movimento degli organi. Non sono infatti le tecniche di irradiazione (3D CRT, IMRT) che riducono i
margini, ma la conoscenza esatta del movimento del tumore in ogni seduta di irradiazione che permette
di ridurre i margini del PTV.
ridurre gli effetti tossici delle radiazioni ai tessuti sani circostanti
LIGRT e lIMRT hanno inoltre reso possibile la sperimentazione dellipofrazionamento, nel quale, anzich
somministrare al paziente 2 Gy a seduta per le classiche 30 o 35 sedute per un totale di 60 70 Gy a
trattamento, si tende ad aumentare il numero di Gy per seduta e si riduce il numero complessivo di sedute
con ovvi vantaggi di ordine clinico, logistico e socio economico.
Sono nate successivamente anche le tecniche 4D per il controllo del movimento del tumore intrafraction
(dove la quarta dimensione sta a significare il parametro tempo).
Recentemente viene anche realizzata, la DGRT (Dose Guided Radiation Therapy) che consente di adattare
il piano di trattamento (adaptive therapy) durante le successive sedute non solamente da un punto di vista
balistico, ma anche da un punto di vista di distribuzione di dose.

1.4. Nuove funzionalit aggiunte allacceleratore lineare
Le nuove funzionalit di IMRT, IMAT , VMAT sono ottenute aggiungendo alla struttura classica
dellacceleratore lineare il collimatore multilamellare comandato da sistemi computerizzati aggiuntivi.
Parimenti la funzionalit IGRT (Image Guided Radiotherapy) si ottiene aggiungendo un sistema costituito da
un tubo a raggi X ed un rivelatore al silicio amorfo contrapposto, montati rispettivamente su 2 bracci robotici,
solidali al gantry. La IGRT funziona su un asse disposto a 90rispetto allasse di irradiazione terapeutica.
La verifica del posizionamento del paziente si effettua invece con un dispositivo denominato EPID
(Electronic Portal Imaging Device) che posizionato in posizione contrapposta allasse del fascio
terapeutico, costituito anche da un rilevatore per limaging.
4
Ne risulta un sistema estremamente pesante e complesso da gestire e da controllare.(fig. 5- fig.6)


















fig.5


















fig.6

EPID
Tubo
Rx
Rivelatore
aSi
Testata Linac
5

1.5. Breve descrizione del sistema HI ART (Highly Adaptive Radiotherapy)

Per ovviare alle carenze e alle complicazioni dellacceleratore lineare convenzionale venne progettato un
sistema ex novo da un gruppo di ricercatori delluniversit di Madison nel Wisconsin, che ebbero lidea
geniale di inserire nel gantry di una TAC un acceleratore lineare ed effettuare con lo stesso sia limaging
IGRT che lirradiazione terapeutica IMRT. Descriveremo qui di seguito brevemente questa nuova macchina
rivoluzionaria nel campo della radioterapia


fig. 7 fig.8

1.5.1.Componenti del sistema HI ART

Stativo, (fig. 7, 8) nel quale ruota, con tecnica slip ring, un acceleratore lineare e, in posizione
contrapposta, un banco ad arco di rivelatori allo Xenon. Il suo vano daccesso ha un diametro di 85 cm.

Acceleratore lineare (fig. 9) S-band (3 Ghz), con emissione di soli fotoni X, con uno spettro di energia
nominale di 6 MV (corrispondente ad una energia media equivalente di 1,5 MeV) durante il trattamento e con
uno spettro di energia nominale di 3,5 MV (corrispondente ad una energia media equivalente di 1 MeV)
durante lImaging. Lenergia di 6 MV quella pi frequentemente usata e pi indicata per effettuare
trattamenti IMRT .
Lacceleratore del sistema HI ART non ha il filtro equalizzatore, perch il successivo collimatore
multilamellare consente, se necessario, di ottenere un profilo di fascio perfettamente piatto.
Il dose-rate variabile fra 800 cGy/min e 1000 cGy/min,

Collimatori principali (Fig.8), in lega di tungsteno al 95%, hanno una forma a conchiglia per ottenere il
massimo effetto schermante con la massima compattezza e riduzione del peso. Lo spessore di schermatura
dei collimatori principali di 23 cm. (lungo lasse Z IEC, antero-posteriore). Lapertura, (lungo lasse Y-IEC
cranio-caudale) consente tre spessori fissi del fascio di 1 cm., 2,5 cm. e 5 cm. (a livello collimatore) con
possibilit di generare un fascio di spessore massimo, a livello isocentro, di 6 cm. La larghezza massima del
fascio a livello isocentro di 40 cm (lungo lasse X IEC, latero-laterale). Il leakage medio fuori dal campo
inferiore allo 0,01%, mentre il valore richiesto dalle raccomandazioni internazionali dello 0,1% .

Collimatore multilamellare (MLC) (Fig. 10) di tipo binario (con lamelle solo in posizione aperta o chiusa
secondo la direzione dellasse Y), dotato di 64 lamelle, con spessore (nella direzione dellasse Z) di 10 cm.,
di larghezza (nominale) allisocentro (nella direzione dellasse X) di 0,625 cm, con geometria Tongue-
Groove, con tempi di apertura - chiusura inferiori a 25 msec (per coprire uno spazio 5 cm).
Mackie e al. hanno presentato una descrizione dettagliata e la giustificazione della scelta dello spessore
delle lamelle. Lo spessore di 10 cm della lamella, (in lega al 95% di tungsteno), riduce il leakage del
collimatore multilamellare binario a valori inferiori allo 0,3% intraleaf e inferiori allo 0,5% interleaf (nei MLC
convenzionali normalmente compreso fra 1,5 e 3,5% ). Inoltre il MLC della tomoterapia elicoidale non ha
radiazione di fuga causata dalla chiusura contrapposta delle lamelle, tipica dei MLC tradizionali.
Shepard e al. hanno dimostrato che la larghezza di 0,625 cm. allisocentro consente una migliore
omogeneit di dose e una maggiore avoidance rispetto ad una lamella di larghezza 1 cm. e che non vi
alcun beneficio nel ridurre la larghezza delle lamelle a 0,2 cm. Il funzionamento ad aria compressa.
6

fig.9 fig.10 fig.11

Sistema di raffreddamento ad acqua (a circuito chiuso).

Lettino (fig. 11) con piano portapaziente piatto in fibra di carbonio, di tipo indexed, con portata massima di
200 Kg, dotato di escursione longitudinale di 160 cm. (lungo lasse Y, ad altezza isocentro), di escursione
verticale (lungo lasse Z), laterale (lungo lasse X), di movimenti di rotazione, inclinazione e orientamento. Il
movimento longitudinale del piano portapaziente del lettino sincronizzato con il movimento di rotazione del
gantry in base al valore del pitch.

Set di 764 rivelatori (fig.8) costituiti da camere di ionizzazione con sottili pareti di separazione in tungsteno,
con riempimento allo Xenon, montati in posizione contrapposta alla sorgente radiante e disposti su un arco
di larghezza 120 cm. (lungo lasse X) e profondit di 10 cm. (lungo lasse Y).

Beam stopper (fig.8) montato in posizione contrapposta allacceleratore lineare, con la duplice funzione di
equilibrare gli altri componenti rotanti e di schermare completamente il fascio primario con uno spessore di
13 cm. di Pb (riducendo cos lo spessore delle pareti del bunker)

Sistema di laser: 2 fissi per facilitare il posizionamento iniziale del paziente sul lettino e 5 mobili per
indicare il posizionamento dello stesso dopo la registrazione con la TomoImage (ossia le immagini ricostruite
dalla MV TAC).

Stazione delloperatore (fig.7), situata allesterno della sala di trattamento, caratterizzata da CPU Intel e
sistema operativo Microsoft Windows, utilizzata come interfaccia al sistema per le procedure di taratura, di
acquisizione, controllo e monitoraggio delle TomoImage, per la registrazione ed il posizionamento del
paziente e per le diverse fasi del trattamento. E costituita dal computer, dal monitor, dalla tastiera, dalla
stampante e dalla connessione di rete.

Consolle di stato per attivare la modalit di erogazione, imaging o trattamento, completa di pulsanti di stop
e di emergenza.

Sistema per lelaborazione del piano di trattamento (fig.7) per definire le regioni di interesse, la
prescrizione, lottimizzazione e per visualizzare le distribuzioni di dose. E costituito dal computer, dal
monitor, dalla tastiera e dalla stampante. Caratterizzato da CPU Intel, sistema operativo Microsoft Windows,
interfaccia per loperatore Java. Metodo di calcolo Inverse per geometria elicoidale (con possibilit di
definire valori di spessore del fascio, pitch e MF = Modulation Factor).

Rack Elettronico (fig.7) costituito essenzialmente da un cluster di 7 Linux blade, ciascuno dei quali
composto da 4 processori Xeon per le procedure di ottimizzazione del piano di trattamento, le operazioni di
Record & Verify e DQA (Delivery Quality Assurance) e da un Database composto da un server dedicato con
sistema RAID, con architettura relazionale DB2 e interfaccia di comunicazione CORBA per gestire i pazienti,
le immagini, e i dati relativi ai trattamenti.

1.5.2 La geometria e le funzionalit di base del sistema HI ART

1.5.2.1. Caratteristiche geometriche e meccaniche
Il sistema caratterizzato da una distanza sorgente-isocentro di 85 cm; da una distanza isocentro rivelatori
di 50 cm., da una velocit di rotazione durante il trattamento variabile da 1 a 6 giri/minuto (periodo variabile
da 60 a 10 sec) e da una velocit massima di rotazione durante limaging di 20 giri/minuto (con un periodo
minimo di 3 sec). La precisione dellisocentro di 1/10 di m. (fig.8).
s i n g l e M L C l e a f other leaves are into
and out of page
jaw motion jaw motion

Z
Y
7
Durante lirradiazione e limaging la sorgente di fotoni X compie rotazioni complete continue di 360 mentre il
piano portapaziente del lettino si sposta longitudinalmente in maniera continua generando una traiettoria di
tipo elicoidale della sorgente rispetto al piano portapaziente (considerato come un sistema di riferimento
fisso). La larghezza del fascio a ventaglio proiettata sullasse passante per lisocentro 40 cm. Lescursione
longitudinale massima del lettino di 160 cm. allisocentro. Il volume di trattamento un cilindro di 40 cm di
diametro e 160 cm. di lunghezza
Le accuratezze di trattamento per test di tipo geometrico e di allineamento sono 1 mm. o 1
Laccuratezza nellandamento dellenergia in profondit e dose Max 1 mm.
Laccuratezza nellandamento dellampiezza del campo per diversi angoli del gantry 1 mm.
Laccuratezza del campo MLC per diversi angoli del gantry 1 mm.
La riproducibilit e linearit delloutput espressa in % 1%

1.5.2.2. Funzionamento del Sistema come Tac a spirale (Fig.11)
La tecnica di acquisizione e visualizzazione quella di una TAC a spirale con un tempo di acquisizione,
ricostruzione dellimmagine e visualizzazione di 2-5 sec/strato, con uno spessore di strato di 4 mm. e campo
di vista (FOV field of view) di 40 cm.
Lefficienza quantica del sistema di rivelatori del 25%, (valore superiore a quello degli EPID-Electronic
Portal Imaging Device). Essi sono costituiti da camere di ionizzazione separate da sottili pareti di tungsteno,
dove sono assorbiti un numero notevole di elettroni, portati poi agli elettrodi delle camere di ionizzazione e
rilevati dalle stesse.
Le immagini acquisite, denominate TomoImage sono caratterizzate da una risoluzione ad alto contrasto di
1,6 mm. (con matrice 512 x 512 pixel e con FOV 40 cm) ed un contrasto del tessuto molle del 3 % per
oggetti di 30 mm. con una massima dose dirradiazione di 3cGy.
La dose per ottenere unimmagine comparabile con la dose che viene normalmente utilizzata per acquisire
le immagini negli EPID tradizionali. Il polmone, il grasso, il muscolo, le ossa sono chiaramente distinguibili. I
reni, il cristallino, la prostata e la vescica sono resi visibili con una dose compresa fra 0,5 e 3 cGy che un
livello giustificabile anche con lacquisizione di una TomoImage giornaliera per ogni paziente.

1.5.2.3. Funzionamento del sistema come unit di trattamento con fasci esterni (Fig.11)
Il sistema HI ART ha una tecnica elicoidale di erogazione continua che viene discretizzata nel calcolo della
distribuzione di dose da 51 segmenti di arco (paragonabili ad altrettante porte dingresso ogni circa 7), con
un fascio modulato dal movimento binario di 64 lamelle. Il beamlet viene definito dal movimento della lamella
dalla posizione chiusa alla posizione aperta e nuovamente alla posizione chiusa. La pi elevata intensit di
dose del beamlet si ha quando la lamella si apre allinizio del segmento di arco e si chiude alla fine del
segmento di arco; la pi bassa intensit di beamlet si ha quando si apre la lamella prima della met del
segmento di arco e si chiude appena superata la met del segmento di arco.

8
2. Esame comparativo fra il sistema acceleratore
convenzionale e il sistema di tomoterapia elicoidale
Le nuove funzionalit della radioterapia moderna (IMRT; IMAT, VMAT, IGRT, 4D, DGRT) si possono
ottenere in 2 modi :
a) acquistare un acceleratore lineare tradizionale con diversi accessori aggiunti che tentano di adeguare le
funzionalit proprie del linac alle nuove tecniche aumentandone per la complicazione e rendendone pi
difficile loperativit.
oppure
b) acquistare il nuovo sistema di tomoterapia elicoidale HI ART, semplice e compatto, specificatamente
progettato ex novo, per rendere pratiche ed efficienti lapplicazione delle nuove tecniche avanzate e per
consentire anche leventuale effettuazione di casi semplici con maggiore rapidit ed efficacia
dellacceleratore convenzionale.
Le 2 alternative si pongono in segmenti di mercato diversi e quindi difficilmente confrontabili perch si passa
da un sistema acceleratore lineare, che appartiene al passato, ad un sistema di tomoterapia elicoidale, di
concezione completamente innovativa e rivoluzionaria, con prestazioni e capacit di sviluppo superiori
rispetto a quelle del segmento tradizionale.
Esamineremo comunque pi in dettaglio i principali aspetti dei 2 sistemi per meglio illustrare questi concetti
fondamentali, denominando per brevit linac il sistema acceleratore lineare convenzionale e HI ART il
sistema di Tomoterapia elicoidale.
Il confronto prender in esame i 2 sistemi dal punto di vista di installazione (paragrafo 3),
tecnologico (paragrafo 4), dei benefici clinici per i pazienti (paragrafo 5), della ricerca fisica e clinica
effettuabile (paragrafo 6), dei costi dinvestimento iniziali (paragrafo 7) e, per finire, dal punto di vista
economico-gestionale (paragrafo 8).


3. Confronto relativo allinstallazione dei 2 sistemi
Il sistema HI ART richiede dimensioni interne minime della sala di trattamento pari a: 6 m. x 4,50 m. x 2,75 m.
di altezza. Il fascio radiante ha unenergia convenzionale di 6 MV ed schermato da un beam stopper,
integrato nel sistema, che blocca tutta la radiazione primaria. Un metro di spessore di calcestruzzo ordinario
normalmente sufficiente per ridurre al di sotto della soglia ammissibile la rimanente radiazione
diffusa.(fig.13). Per effettuare gli eventuali adattamenti del bunker si pu anche ricorrere ad un nuovissimo
materiale, denominato Ledite, che ha una densit di 4,8 kg/dmc e che consente di ridurre lo spessore di 1
metro di circa il 50%.
Di conseguenza mentre linstallazione del sistema HI ART appare facilmente realizzabile, quella del sistema
Linac, dotato di unenergia elevata del fascio (fino a 23 MV), senza scudo di protezione, impone la
realizzazione di imponenti e costose opere di schermatura (fig.12) che, in corrispondenza al fascio primario,
obbligano ad uno spessore di calcestruzzo ordinario superiore ai 2 metri.



fig. 12 Schermatura Linac fig. 13 Schermatura HI ART
(barite o cls ordinario 2 m. di spessore) (cls ordinario 1 m. di spessore)

9
Mentre nel sistema HI ART sicuramente non si deve schermare la radiazione neutronica (che ha una soglia
di emissione della reazione X,n sopra i 10 MV), nel sistema Linac, che ha unenergia superiore ai 10 MV, si
deve schermare questa componente (che ha unefficacia biologica 10 volte superiore a quella della
radiazione fotonica).
Il sistema HI ART pu essere installato in bunker preesistenti utilizzati per unit di cobalto, sale di
simulazione, piccoli acceleratori da 6 MV, con piccoli adattamenti che riguardano maggiormente il
condizionamento piuttosto che le schermature.
In conclusione, a livello di fattibilit, il sistema HI ART, dal punto di vista dellinstallazione, molto pi
flessibile e si adatta a qualsiasi soluzione preesistente; viceversa il sistema Linac non si adatta a
determinate situazioni esistenti ed le opere per linstallazione sono molto pi ingombranti e pi costose.


4.Confronto tecnologico

4.1. Struttura del sistema
HI ART caratterizzato da uno stativo saldamente poggiato a pavimento con allinterno un anello rigido che
supporta componenti in equilibrio fra di loro.(fig.15). E la tipica struttura di una TAC, rinforzata
opportunamente, supercollaudata dalluso di migliaia di esemplari analoghi costruiti e funzionanti nel mondo
e adatta a compiere rotazioni continue, veloci e precise.
Il Linac ha uno sbraccio a sbalzo, vincolato, mediante cuscinetti, ad un montante verticale, con peso
rilevante ad unestremit, peso rappresentato dalla testata con il collimatore (fig.14). Il Linac non pu
effettuare rotazioni complete perch la lunghezza dei cavi di interconnessione dei suoi componenti lo
limitano a un arco inferiore ai 360 gradi. Per la normativa IEC la velocit di rotazione del gantry non deve
superate il valore di 1 rotazione completa al minuto.
Di conseguenza, la testata del Linac soggetta a vibrazioni e ad inflessioni e pu erogare campi fissi con
poche e lente pendolazioni da effettuarsi, per ragioni di sicurezza, sotto il controllo attento delloperatore. Al
contrario l HI ART pu effettuare erogazioni rotazionali continue in completa sicurezza (con una velocit di
fino a 20 rotazioni/min) e, non essendo soggetto a vibrazioni, ha una maggior precisione di irradiazione.



fig.14 - Sistema Acceleratore lineare fig.15 Sistema HI ART di Tomotherapy

4.2. Precisione dellisocentro
La precisione dellisocentro di HI ART 100 m=0,1 mm. (tipica di una TAC, progettata e costruita ad hoc
con la tecnologia slip ring); la precisione dellisocentro di un Linac, quando in perfette condizioni, durante il
movimento di pendolazione, normalmente definita entro una sfera di diametro di 2 mm. Questo gioco
meccanico destinato ad aumentare nel tempo a causa dellusura dei cuscinetti. Infatti, le nuove tecniche di
radioterapia, caratterizzate da pendolazioni continue, sottopongono i cuscinetti stessi e tutta la meccanica
del gantry ad unutilizzazione non previsto dalla progettazione iniziale di questi componenti.
10

4.3. Macchia focale del target
Il diametro della macchia focale del target dellacceleratore di HI ART 1,5 mm. Il Linac ha un diametro della
macchia focale che tipicamente di 3 mm. Il fascio di radiazione di HI ART ha una penombra ridotta nel
fascio terapeutico, che hanno una migliore qualit di trattamento (fig.16).














Fig. 16 - N2P2 penombra fig.17 - flattening filter del linac

Dallesame della fig.16 appare evidente come allaumentare delle dimensioni della macchia focale aumenta
anche la penombra durante il trattamento radiante. La penombra porta a un contorno sfumato che
diminuisce la precisione del trattamento.

4.4. Collimatori primari
Nel sistema HI ART hanno una forma a conchiglia (fig.9) studiata apposta per limitare la radiazione di fuga.
Nel Linac sono di tipo tradizionale e lasciano passare una maggior radiazione di fuga.

4.5. Filtro equalizzatore
Nel sistema HI ART il filtro equalizzatore (fig. 17) assente perch non necessario lappiattimento del
profilo del fascio; di conseguenza il fascio non viene attenuato, si ha maggior dose-rate allisocentro e
riduzione del tempo di trattamento. Lassenza del filtro equalizzatore consente una maggior purezza del
fascio (in soli fotoni senza contaminazioni di scatter e di componenti elettroniche) allinterno ed allesterno
del campo. Inoltre, senza flatness filter, lo spettro della radiazione di bremsstrahlung si mantiene costante
lungo la larghezza del fascio a ventaglio (variazioni inferiori allo 0,5%) con conseguente semplificazione del
successivo calcolo della distribuzione di dose.
Viceversa nel Linac necessario avere in uscita un fascio dal profilo piatto ed occorre la presenza del filtro
equalizzatore che comporta una maggior attenuazione, diminuzione del doserate allisocentro, aumento del
tempo di trattamento, maggior contaminazione elettronica, variazione dello spettro lungo il profilo e, per
energie superiori ai 10 MV, contaminazione neutronica per reazione X,n.

4.6. Forma del fascio
Nel sistema HI ART il fascio sia per limaging che terapeutico a ventaglio (fig.19) con minori problemi di
contaminazione dovuta al collimatore primario e minori problemi di scattering nellattraversamento del corpo
del paziente.. Con il Linac tronco-piramidale (fig.18) con maggiori problemi di penombra e maggiore
contaminazione dovuta al collimatore primario e maggiori problemi di scattering nellattraversamento del
corpo del paziente. Lo scattering rappresenta un disturbo sia nellimaging che nel calcolo della distribuzione
di dose.
11


fig.18 - Erogazione del fascio Fig.19 - Erogazione elicoidale con fascio a
tronco piramidale di un linac ventaglio dell HI ART



4.7. Energie del fascio fotoni e del fascio elettroni
Lerogazione elicoidale di HI ART a 6 MV, soli fotoni, pu emulare qualsiasi distribuzione di dose proveniente
da fasci con differenti energie di fotoni ed elettroni. Il Linac solitamente un dual energy (ossia due livelli di
energia fotoni) che utilizza unenergia fotoni elevata per trattamenti profondi e svariate energie elettroni per
trattamenti superficiali. Lutilizzo di energie convenzionali maggiori di 6 MV con il Linac portano ad una
maggior complicazione nella gestione e calibrazione dei fasci e soprattutto, per energie superiori a 10 MV,
portano alla creazione di neutroni (che hanno unelevata efficacia biologica e quindi arrecano un danno
elevato ai tessuti sani). Senza contare che, fasci di energia di fotoni elevata portano ad una maggior dose in
uscita, ad un maggiore necessit di schermatura dei bunker e di conseguenza a maggiori spazi per la sala di
trattamento.
Analogamente nel sistema HI ART non sono necessari fasci di elettroni. Lerogazione elicoidale della dose
porta a trattare larghe aree superficiali con maggiore accuratezza dosimetrica e risparmio degli organi
rispetto ai fasci con elettroni che talvolta comportano la necessit di bolus.
Si sarebbe portati a pensare che lutilizzo del Linac con energie fotoni pi elevate (fino a 23 MV) e dotato di
svariate energie di elettroni possa portare maggiori vantaggi. In realt proprio vero il contrario. Avere
lenergia pi elevata arreca, in questo caso, per le ragioni che abbiamo precedentemente enunciato,
maggiori svantaggi che vantaggi.
Si potrebbe anche pensare che ad una maggiore energia corrisponda una maggior penetrazione in
profondit nei tessuti del fascio terapeutico, ma questa si ottiene, nel caso del sistema HI ART con la tecnica
di erogazione elicoidale (con 51 porte dingresso) che consente un maggior risparmio dei tessuti superficiali
ed il raggiungimento di una distribuzione di dose perfettamente conformata a qualsiasi tumore in
profondit.(fig.20)










1 fascio 5 fasci 11 fasci









17 fasci 25 fasci 51 fasci
fig. 20
12

4.8. Distanza sorgente isocentro e intensit di dose
Con HI ART 85 cm. con maggior dose-rate allisocentro e minor durata del trattamento.
Con il Linac 100 cm. con minor doserate allisocentro e maggior durata del trattamento.
Il dose-rate notevolmente pi elevato rispetto a quello della radioterapia convenzionale perch non vi
filtro equalizzatore e perch la SAD (Source Axis Distance) di 85 cm. (quella degli acceleratori 100 cm.).
Elevati valori di intensit di dose con HI ART (pari a 850 UM/min); minor durata del tempo di erogazione dei
fotoni X. Lintensit di dose tipica del Linac 400 -600 UM/min; con maggior durata del tempo di erogazione
dei fotoni X.

4.9. Collimatore multilamellare
Nel sistema HI ART, il collimatore multilamellare (fig.22) stato specificatamente progettato ex novo per
effettuare la IMRT in maniera semplice ed efficace. Il funzionamento di apertura e chiusura delle lamelle
molto veloce perch comandato ad aria compressa, non ha necessit di registrazione ed estremamente
affidabile.
Con il Linac il collimatore multilamellare (fig.21) stato progettato essenzialmente come metodo pi veloce
per conformare il fascio in modo da sostituire i blocchi con cui venivano effettuati i campi personalizzati. E
stato poi adattato a funzionare per la tecnica IMRT. Nel MLC tradizionale ciascuna lamella mossa da un
motorino a c.c e la posizione definita mediante trasduttori di movimento. Questo comporta una
manutenzione impegnativa, un continuo controllo di qualit, la costante necessit di registrazione della
posizione e velocit di translazione drasticamente inferiori (2 cm/sec).
In particolare le lamelle del sistema HI ART si spostano con una velocit notevolmente superiore a quella
delle lamelle del MLC tradizionale; si arriva a 200 cm/sec ossia i 5 cm dello spessore del fascio vengono
percorsi in 25 msec e questo porta alla riduzione delleffetto interplay fra movimento delle lamelle e
movimento del target con assenza degli artefatti dei punti caldi e freddi allinterno del target (quando si
hanno bersagli in movimento) che invece si hanno con il sistema Linac quando si utilizza il MLC in modo
dinamico.
Esiste una realizzazione WIP (M.A.T: Motion Adaptive Therapy) della TomoTherapy che porter a sfruttare il
movimento velocissimo delle lamelle in un sistema con il target in movimento, che possibile effettuare solo
con tempi di inerzia elettronica e meccanica ridottissimi, impossibile da ottenere con il sistema Linac.
In HI ART laltezza delle lamelle (spessore di schermatura interposta alla radiazione) di10 cm; si ha minor
radiazione di fuga; minor dose dispersa; minor dose integrale; con il Linac tipicamente di 8 cm; maggior
radiazione di fuga; maggior radiazione dispersa, maggior dose integrale.
Il collimatore multilamellare di HI ART di tipo binario (fig.22) (ossia la radiazione passa o non passa), le
lamelle non sono contrapposte ma sbarrano completamente lintero profilo del fascio; si eliminano i problemi
di fuga di radiazione che si hanno nei punti di giunzione di lamelle chiuse in contrapposizione .












fig. 21 fig. 22

In un collimatore del Linac a lamelle contrapposte (fig.21) si hanno problemi di leakage nei punti di
giunzione delle lamelle (che chiudono in contrapposizione). Esiste inoltre il problema del profilo dellestremit
delle lamelle per tener conto della divergenza del fascio e cercare di diminuire la penombra.(fig.21) .
In HI ART il leakage (fig.23) nel campo < 0,5%; fuori campo il leakage < 0,2% con minor radiazione
dispersa e minor dose integrale. Con il MLC tradizionale la radiazione di fuga fra le lamelle 1,5% - 3%;
maggior radiazione dispersa e maggior dose integrale.
Nel MLC tradizionale si ha una radiazione di fuga fra una lamella e laltra (caso di lamelle contrapposte)
dell1,5% - 2,5%; maggior dose integrale. Nel sistema HI ART non esiste questo tipo di radiazione di fuga.
13



















fig.23

Complessivamente il leakage del sistema HI ART 1/10 del leakage del collimatore tradizionale (fig.23)
Nel sistema HI ART lo spessore della lamella di 0,625 cm (in direzione latero laterale) allisocentro il
compromesso fra diverse esigenze. Non necessario uno spessore inferiore perch la possibilit di regolare
il pitch (in direzione caudo-craniale) consente di ottenere anche con questo spessore piccoli e precisi
gradienti di dose.

4.10. Posizionamento del paziente alla prima seduta con la IGRT
Nel sistema Linac il set-up del paziente si ottiene con lallineamento dei punti di tatuaggio con 3 laser. Per
ottenere la nuova funzionalit IGRT al linac tradizionale si aggiunge la cosiddetta funzionalit CTCB (CT
Cone Beam) (fig. 5, 24) che consiste nella ricostruzione di immagini TAC da immagini planari ottenute
mediante un tubo radiogeno e un rivelatore contrapposto, montati sul gantry dellacceleratore lineare.
Nel sistema HI ART oltre al posizionamento tradizionale mediante laser si ha una registrazione fine del set up
del paziente (IGRT) mediante limmagine 3D ottenuta, immediatamente prima del trattamento, con la TAC a
spirale (MVCT), integrata nel sistema. In questo modo il paziente viene esattamente posizionato in modo da
far coincidere il PTV (Planning Target Volume), che viene trattato, con quello che si era pianificato alcuni
giorni prima.
La MVCT, con il sistema HI ART, avviene con unemissione del fascio di intensit ridotta (1 4 cGy/min), ad
energia di 3,5 MV, con tutte le lamelle del MLC aperte, con uno spessore del fascio a ventaglio di 4 mm..
Il paziente entra nella sala di trattamento, viene fatto accomodare sul piano portapaziente e centrato in modo
approssimativo con la normale procedura laser. Sulla console delloperatore viene visualizzata unimmagine
sagittale del paziente sulla quale loperatore sceglie il range di scansione da effettuare. Inizia la scansione
MV CT e le immagini CT vengono ricostruite e visualizzate durante lacquisizione.
Subito dopo lacquisizione della MVCT inizia il processo di registrazione. Viene effettuato mediante un
software di fusione dellimmagine TAC iniziale (presa come riferimento) con le TomoImage della MVCT con
matching automatico (mutual information) e con matching manuale (mediante una visualizzazione checker-
board ossia con una scacchiera regolabile che riporta alternativamente nei singoli riquadri limmagine kV CT
e limmagine MV CT). Il posizionamento viene verificato nelle 3 dimensioni con le immagini sagittale, assiale,
coronale. Le isodose possono essere sovrapposte sullimmagine di pianificazione per facilitare il confronto.
La fusione delle 2 immagini (TAC di riferimento e TomoImage) permette di determinare le correzioni da
effettuare alle coordinate X, Y, Z IEC e agli angoli di rotazione, orientamento ed inclinazione. Il
riposizionamento viene realizzato in maniera automatica mediante un software che memorizza le posizioni
del piano portapaziente. Uninterfaccia diretta ai laser mobili consente la definizione del nuovo isocentro ed
uninterfaccia diretta al lettino effettua lo spostamento del piano porta-paziente con movimenti motorizzati.

4.11. Qualit dellimmagine dellIGRT (Image Guided Radiotherapy)
Con HI ART, si ha un array di detectors sempre contrapposti allacceleratore lineare con unefficienza
quantica maggiore del 25%, (valore superiore a quello degli EPID-Electronic Portal Imaging Device). I
rivelatori sono costituiti da camere di ionizzazione con gas di riempimento Xenon, separate da sottili pareti di
tungsteno, dove sono assorbiti un numero notevole di elettroni, portati poi agli elettrodi delle camere di
ionizzazione e rilevati dalle stesse
14

Problemi relativi alla tecnica CTCB
Sistema di acquisizione immagine
che ruota attorno alloggetto
Registrazione di una geometria
sorgente radiogena, rivelatore
(entrambi dotati di 6 gradi di libert
nello spazio) rotanti attorno ad un
isocentro che ha una posizione
incerta nello spazio (una sfera di
diametro di 2 mm.)
Ricostruzione di un oggetto 3D
con proiezioni planari 2D
X (voxel)
S
F
r
o

x (pixel)
180
3
2
1
.
.
P
P
P
P
3
D
-
t
o
-
2
D

P
r
o
j
e
c
t
i
o
n

M
a
t
r
i
c
e
s

Density Plugs
+3% Contrast
-6% Contrast
Water
TE vs CBCT
TomoTherapy
Trilogy
1 cGy
UW Madison UW Madison Tomotherapy Tomotherapy Unit Unit
UW Trilogy Unit UW Trilogy Unit
6 cGy

fig.24 fig. 25

Con HI ART, lIGRT viene effettuata con immagini tridimensionali, ottenute mediante la TAC a spirale, che
integrata nel sistema. Si hanno tutti i vantaggi dellimaging di una vera e propria metodologia TAC: alta
velocit di rotazione (fino a 20 rotazioni/min) con minor tempo di ripresa e minori artefatti. Inoltre lasse del
fascio terapeutico coincide con lasse del fascio dellimaging e questo comporta la perfetta coincidenza
dellisocentro: non si ha la necessit di registrare la posizione dellisocentro del sistema di imaging con la
posizione dellisocentro del sistema di trattamento. Passando attraverso il corpo del paziente, il fascio a
ventaglio della MVTAC, di spessore 4 mm., ha una bassa radiazione di scattering, rispetto allelevato
scattering che ha un fascio tronco-piramidale. Di conseguenza si hanno meno artefatti dovuti a questa
radiazione diffusa che costituisce un disturbo per limmagine. Si ha lindubbio vantaggio di confrontare
limmagine 3D MVTAC con limmagine 3D TAC di riferimento ottenuta con la stessa metodologia e lo stesso
algoritmo di calcolo di ricostruzione.
Con il Linac, lIGRT viene effettuata mediante la CTCB (CT Cone Beam fig. 5, 24): questa tecnica
approssimativa perch difficile ottenere lallineamento perfetto della sorgente di immagine (che ha 6 gradi
di libert nello spazio) e del rivelatore (che ha anchesso 6 gradi di libert nello spazio) con la posizione
incerta dellisocentro (sfera di diametro 2 mm); inoltre lasse del fascio terapeutico a 90 rispetto allasse
del fascio dellimaging e questo comporta una non perfetta corrispondenza fra immagine ricostruita e
distretto anatomico trattato. In aggiunta la velocit di rotazione dello sbraccio dellacceleratore, per la
normativa IEC, bassa (1 rotazione/min), il tempo di ripresa maggiore, la quantit di fotoni che si possono
utilizzare per limaging molto bassa e disturbata dellelevato scattering. Lalgoritmo per la ricostruzione
delle immagini planari estremamente laborioso. Di conseguenza si hanno immagini con maggiori artefatti
dovuti al movimento del paziente, al numero insufficiente di angoli di acquisizione, allo scarso
campionamento (striscie sullimmagine; ombre al centro dellimmagine) ed alla maggiore radiazione di
scatter che raggiunge il rivelatore.(fig.25).
Con HI ART si usano i 3,5 MV del fascio di imaging con il vantaggio addizionale di avere riduzione degli
artefatti nellimmagine dovuti alla presenza di materiale ad alto Z (visualizzazione di otturazioni dentali ,
protesi danca, etc.). Con il Linac si usano i KV. Nel caso della presenza di materiali con alto Z si hanno
immagini con artefatti e la necessit di ricorrere alla RM.

4.12. Dose assorbita in IGRT
Con il sistema HI ART la dose relativa allimaging compresa fra 0,1 e 3 cGy a seconda dello spessore del
fascio a ventaglio utilizzato (2 mm. o 4 o 6 mm.). Tale dose generalmente inferiore a quella necessaria per
un buon imaging del CTCB del Linac che si aggira da 1 5 cGy.
Dalla tabella riportata in fig.26 risulta che la dose totale per una IGRT giornaliera per un trattamento di 40
frazioni il sistema HI ART risulta a pari merito con il sistema Elekta , ma di gran lunga inferiore a quella di tutti
gli altri sistemi.
15
Copyright 2007 TomoTherapy !ncorporated. All rights reserved.
!GRT !maging System Comparison !GRT !maging System Comparison
~80 cGy
2.0 cGyffraction
Daily Pitch Dependent
0.70 - 3.5 cGy TomoTherapy
Tomo
MVCT
+.
~280 cGy
7.0 cGyffraction
Daily 0.9 - 1.2
cGyfNU
3.5 - 11.0 cGy
Siemens
SYNGO
MV CBCT
3.
~80 cGy
2.0 cGyffraction
Daily Surface ~2.3cGy
Central ~1.6cGy
Elekta Synergy KV CBCT
2.
~180 cGy
+.5 cGyffraction
Daily Surface 3-6 cGy
Central ~3cGy
varian OB! KV CBCT
1.
2 cGy Daily 120 kvp 2 mAs
~0.05 cGy
Orthogonal Pairs KV X-rays
~280 cGy
(Portal !mages)
Daily + NU per portal
~7 cGy
Orthogonal Pairs MV X-
rays
Total Dose
{40 Fractions)
Imaging
Frequency
Absorbed Dose Description IGRT
TYPE
1. Wen et al. Phys. Ned. Biol. 52 (2007) 2. !slam et al. Ned Phys. 33(6) (2006)
3. Norin et al. Ned. Dosim. 31(1) (2006) +. Neeks et al,. Ned Phys, 32, pp 2673

fig.26


4.13. Campo di vista ( FOV Field of View) in IGRT
Con il sistema HI ART Il campo di vista (FOV field of view) 40 x 50 cm e limmagine pu essere acquisita
senza nessuna limitazione nella direzione cranio caudale.
Con il Linac il FOV tipicamente di 27 o 48 cm. e lacquisizione limitata nella direzione cranio-caudale con
problemi di giunzione e spostamento del paziente quando si devono acquisire campi di dimensioni maggiori.

4.14. Usura del sistema durante lIGRT
La tecnica IGRT e lerogazione terapeutica del fascio di HI ART viene effettuata secondo la metodologia e la
precisione di un supercollaudato complesso meccanico di una TAC a spirale, ovviamente dimensionata per
supportare maggiori pesi.
Per il Linac la tecnica IGRT, in fase di imaging, e leventuale tecnica IMAT o VMAT, in fase di trattamento,
comportano invece un aumento delle rotazioni dello sbraccio del linac con conseguente usura meccanica del
sistema (che non stato progettato per questa funzionalit, ma per lerogazione di campi fissi) e con
ulteriore perdita di precisione dellisocentro che deve essere continuamente registrato. Il tubo radiogeno
convenzionale usato sottoposto ad un carico di lavoro che ne riduce la vita media.
Il CTCB di conseguenza comporta elevati problemi di usura del sistema Linac per le rotazioni e per il
raffreddamento del tubo radiogeno, sottoposto a pesanti cicli di funzionamento continuo, uso non previsto in
fase di progetto.

4.15. Verifica del posizionamento
Con il Linac avviene mediante EPID (Elettronic Portal Imaging Device) con unimmagine portale che
comporta immagini laterali o frontali. Questa tecnica appartiene oramai al passato.
Con HI ART pu venire effettuato il record e verify (WIP) mediante la dose in uscita verificata
costantemente dal sistema di detettori allo Xenon sempre contrapposta allacceleratore lineare. In particolare
la variazione dosimetrica, dovuta al movimento eventuale del target (WIP), viene compensato mediante le
informazioni date dalle radiazioni in uscita dal paziente, raccolte in tempo reale dallarray di detectors.
Queste informazioni consentono al software del sistema (WIP) di reagire in feedback per adattare in tempo
16
reale lerogazione di dose ed effettuare la cosiddetta radioterapia planned adaptive in tempo reale,
possibile solo grazie al rapidissimo movimento delle lamelle.

4.16. Erogazione di dose di trattamento
Con HI ART si ha un movimento di tipo elicoidale continuo con possibilit di variazione del pitch (con
tecnologia slip ring): si assommano agli altri vantaggi anche quello di una tecnica rotazionale che raggiunge
lesioni profonde, risparmiando il tessuto superficiale. (fig.20).
Con il Linac si hanno campi statici, pendolari, ad arco IMAT o VMAT. Non si ha la tecnologia slip ring e
lavvolgimento dei cavi non permette la rotazione continua.
Mentre con il Linac vi sono delle limitazioni nel posizionamento del paziente, con il sistema HI ART si pu
trattare il paziente in qualsiasi posizione che sia comoda e nel contempo riproducibile.

4.17. Campi non complanari durante il trattamento
Con il Linac questa tecnica consente una maggior dose in profondit con un maggior risparmio del tessuto
superficiale con un numero maggiore di campi di ingresso, ma nello stesso tempo comporta anche:
maggior tempo di posizionamento del paziente
minor sicurezza del paziente (aumenta il pericolo di collisione)
Con HI ART la dose in profondit con risparmio dei tessuti superficiali viene ottenuta in modo migliore
mediante la rotazione completa (discretizzata nel calcolo con 51 porte di ingresso) e la regolazione del pitch,
che rendono inutile lapplicazione di campi non complanari. (fig.20)
Inoltre mentre i campi non complanari aiutano quando si vuole ottenere un alto gradiente di dose nel caso di
lesioni isotropiche, HI ART consente di ottenere alti gradienti di dose tra il volume bersaglio e le strutture
critiche circostanti qualsiasi sia la forma del volume bersaglio.

4.18. Dimensioni massime del campo di trattamento
Con il Linac il campo al massimo 40 x 40 cm. nel caso di trattamento senza collimatore multilamellare,
ovvero senza IMRT.
Con il collimatore multilamellare (MLC), con il Linac si hanno le seguenti dimensioni massime:
Varian : 30 x 40 cm. con 1 cm di risoluzione
Siemens : 20 x 40 cm. con 1 cm. di risoluzione
Elekta: 25 x 25 cm. con 1 cm di risoluzione
Grossa limitazione con notevoli problemi di giunzione nel caso di trattamenti craniospinali e total body.
Con HI ART possibile trattare le lesioni ubicate nello spazio delimitato dalla superficie di un cilindro di 65
cm di diametro x 160 cm di altezza con 1 mm.di risoluzione nel campo trattato, mediante la modulazione del
pitch.

4.19. Dimensioni minime del campo di trattamento
Con il Linac solitamente le dimensioni reali minime sono 1 cm x 1 cm.
Si possono fare trattamenti di radiochirurgia stereotassica solo con dispositivi invasivi quali i caschi
stereotassici perch lIGRT non sufficientemente accurato.
Con HI ART le dimensioni minime sono 0,25 cm. (in direzione cranio caudale per la possibilit di regolazione
del pitch) x 0,625 cm ( in direzione latero-laterale). Si possono fare trattamenti radiochirurgia stereotassica
(con una sola seduta) e trattamenti di radioterapia stereotassica (con pi sedute) con mezzi meno invasivi
quali le maschere, mediante la IGRT.

4.20. Tecnica IMRT
Con il Linac viene effettuata normalmente con 3, 5, 7, 9, e fino ad un massimo di 13 porte di ingresso
oppure mediante IMAT o con VMAT, con notevole dispendio di risorse umane (fisico, tecnico, etc) per il
calcolo della dose, la messa a punto del trattamento e il controllo di qualit.
Con HI ART viene effettuata con tecnica elicoidale continua, discretizzata con 51 porte dingresso (ognuna
delle quali con 64 possibilit di modulazione del fascio) in modo semplice ed efficace.
E da sottolineare che gli acceleratori Varian ed Elekta usano la tecnica IMRT solo sul 5% dei pazienti trattati
mentre il sistema HI ART utilizza tale tecnica sul 100% dei pazienti trattati con ovvi benefici sul piano clinico.

4.21. Numero di beamlet (beam element)
Nella IMRT tradizionale del Linac il numero di beamlet di molto inferiore a quello ottenibile con la
Tomoterapia elicoidale.
Con HI ART il numero di beamlet maggiore di quello di qualsiasi tecnica attualmente usata con fasci esterni
(tipicamente 25.000 beamlet per piano di trattamento).

17
Il sistema HI ART ha una tecnica elicoidale di erogazione, con una rotazione continua composta da 51
segmenti di arco (paragonabili ad altrettante porte dingresso ogni circa 7), con un fascio modulato dal
movimento binario di 64 lamelle. Il beamlet viene definito dal movimento della lamella dalla posizione chiusa
alla posizione aperta e nuovamente alla posizione chiusa. La pi elevata intensit di dose del beamlet si ha
quando la lamella si apre allinizio del segmento di arco e si chiude alla fine del segmento di arco; la pi
bassa intensit di beamlet si ha quando si apre la lamella prima della met del segmento di arco e si chiude
appena superata la met del segmento di arco. Lintensit di dose di ciascun beamlet ha 100 livelli possibili
di modulazione.

4.22. Capacit di conformazione del fascio
Nel sistema HI ART, il fascio rotazionale vede ciascun punto del target con una sovrapposizione che va da 2
a 5 rotazioni (a seconda del pitch) e questo vuol dire da 101 a 255 possibili segmenti di arco. Normalmente
vengono erogati per ogni trattamento un numero di beamlet che varia attorno ai 10.000 (ad es. 150 archi x
64 beamlet). Per un PTV di 10x10x10 cm si pu arrivare fino a 25.500 beamlet con un pitch di 1/5. In termini
matematici si pu dimostrare che la tomoterapia elicoidale possiede il maggior numero di gradi di libert
attualmente esistente sul mercato nelle terapie con fasci esterni. Maggiore il numero di gradi di liberta
maggiore la capacit di conformazione del fascio, concetto questo gi ampiamente consolidato nella
radioterapia convenzionale allaumentare del numero di fasci. Si ha dose elevata e omogenea allinterno del
PTV, bassa concentrazione di dose nel tessuto normale qualunque sia la forma del volume bersaglio e
anche per bersagli multipli distanti fra di loro.
Nella IMRT tradizionale del Linac solitamente non si possono trattare lesioni multiple e le lesioni pi
complicate.
Con HI ART si possono trattare lesioni multiple in una sola seduta con migliore confort per il paziente e
riduzione notevolissima del tempo di trattamento. Non vi limite ai contorni necessari ed alla complicazione
delle lesioni. La distribuzione di dose risulta sempre esattamente scolpita in base alla forma volumetrica
della lesione. (fig.27-28-29-30 confronto fra la tecnica 3D CTR e la tecnica elicoidale di HI ART).













fig. 27 fig.28 - 2D fig.29 - 3D CRT fig.30 TomoTherapy
Sistema HI ART

4.23. Tecnica IMAT
La tecnica IMAT (Intensity Modulated Arc Therapy), adottata dagli acceleratori lineari convenzionali, consiste
essenzialmente nella gestione del movimento di un MLC dinamico durante le rotazioni ad arco del gantry.
La Tomoterapia stessa una forma avanzata di IMAT con emissione raggi con movimento di tipo elicoidale
fatta con un acceleratore lineare che ruota nel gantry di una TAC.
Varian offre una versione commerciale dellIMAT con un dispositivo della 3 D line aggiunto al sistema MLC.
La tecnica viene effettuata con rotazioni del gantry (archi completi o parziali) e pu creare distribuzioni di
dose pi complesse dei trattamenti convenzionali IMRT fatti con acceleratori convenzionali. Pur aumentando
i gradi di libert questa tecnica ha un numero di beamlet che inferiore a quella della tomoterapia elicoidale.
E stato provato mediante interconfronti di distribuzione di dose che questa tecnica non in grado di
raggiungere la flessibilit e la capacit di conformazione del sistema HI ART della TomoTherapy..

4.24. Tecnica VMAT
LElekta ha lanciato da qualche tempo questo software.
La Varian ha annunciato la sua soluzione VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) allESTRO 2007 come
un WIP (Working In Progress). Questo WIP ha avuto la sua introduzione commerciale nellAprile del 2008.
18
Usando questa funzionalit VMAT, i radioterapisti possono irradiare il paziente con campi conformati,
modulando la fluenza del fascio con il movimento delle lamelle del collimatore, la variazione di velocit di
rotazione del gantry dellacceleratore e la variazione del dose-rate. Questa tecnica, usata in combinazione
con la IGRT 3D CB CT (Image Guided Radiation Therapy 3D Cone Beam Computerized Tomography) la
pi veloce e la pi precisa radioterapia del segmento tradizionale degli acceleratori tradizionali.
Il tempo di beam-on della seduta di trattamento , a detta di Varian, dellordine dei 2-5 minuti, aumentando
cos la produttivit del suo IGRT e IMRT, con meno disagio dei pazienti e con una maggior efficacia
biologica del trattamento.
E da notare che il tempo di beam-on del sistema HI ART anchesso mediamente di 5 minuti a seconda
della lunghezza della lesione (e potrebbe essere anche di meno). Solo per trattamenti di lesioni molto
lunghe, impossibili da farsi con VMAT senza dover ricorrere a giunzione dei campi, il tempo di beam-on
dellHI ART pu arrivare ai 10 minuti.
E da tener presente che VMAT si basa su un acceleratore con sbraccio a C, con un MLC convenzionale e
viene fatta con una sola rotazione del gantry. Ha gi quindi una prima limitazione nella lunghezza del target
nel caso si debbano trattare delle lesioni di lunghezza superiore al campo del MLC.

Viene poi naturale porsi le seguenti domande:
- Il programma per far funzionare VMAT user lo stesso TPS o avr bisogno di una stazione di lavoro
supplementare ?
- Come questo nuovo hardware verr integrato nella gi pesante configurazione della Varian
- Come verr effettuato il QA?. Quanto tempo sar necessario per la routine di QA?
- Come saranno gestiti i pericoli di collisione gantry-paziente per i tumori posti in posizione laterale
estrema o A-P estrema? (lisocentro sar sempre al centro del target?). Se verr previsto un software
anticollisione si pu aver fiducia che funzioni sempre e bene?
- Che cosa succede per le lesioni neoplastiche che non possono essere trattate con una sola rotazione
perch sono troppo lunghe?
- Come si potr effettuare queste giunzioni in IMRT o per i piani Testa Collo con prolungamenti
sovraclaveari
- Come si potr gestire lesioni multiple distanti in una sola seduta?
- Come potr essere mantenuta la precisione dellisocentro se lacceleratore sottoposto a continue
rotazioni ? (che un uso improprio per un acceleratore convenzionale progettato per erogare campi
fisssi)
- Potr mai questa tecnica avere il calcolo della dose somministrata on line per eseguire un piano real
adaptive con adattamento in tempo reale della dose, come attualmente sta facendo TomoTherapy ?
- Come potr la VMAT gestire il movimento del target e linterplay fra questo movimento e il movimento
dinamico delle lamelle ? E noto che con il movimento elicoidale della TomoTherapy non si hanno questi
problemi.
- Quale sar la dose integrale con un collimatore multilamellare convenzionale ?
La cosa pi importante: Varian sta chiaramente imitando TomoTherapy. Perch allora non seguire chi
veramente stato il primo in questo settore (IMRT erogata con movimento rotatorio e poi elicoidale) e che
quindi ha una maggiore esperienza piuttosto che tener dietro a chi faticosamente cerca di copiare questa
tecnica ?
TomoTherapy la prima che ha introdotto questa tecnica e mentre gli altri cercano di raggiungerla, nel
frattempo TomoTherapy avr aggiunto migliori e nuove funzionalit alla stessa.
Inoltre Il fatto che Elekta e Varian cerchino di imitare la stessa tecnica usata da TomoTherapy la conferma
che TomoTherapy sulla giusta strada per affrontare e risolvere i problemi della radioterapia.

4.25. Sicurezza del sistema
La particolare tecnica di trattamento con il sistema HI ART psicologicamente meno traumatica perch
replica quella dellesame TAC o di Risonanza Magnetica alle quali il paziente ha una maggiore
consuetudine. La sicurezza viene aumentata in quanto non sono possibili gli urti che possono avvenire nella
tecnica convenzionale con lo sbraccio rotante del linac specialmente quando si usano tecniche non
complanari ed il tavolo viene orientato in direzioni oblique

4.26. Piano di trattamento
Con HI ART, viene elaborato con il metodo inverso con una capacit di calcolo (7 blades con 4 processori
Xeon ciascuno che lavorano in parallelo) che enormemente superiore al quella dei computer commerciali
tradizionali e si ottiene una distribuzione di dose pi precisa e in minor tempo.
Il calcolo di ottimizzazione di migliaia di beamlet viene scomposto in due parti: un precalcolo e
unottimizzazione e confronto del pre-calcolo .
19
Nel pre-calcolo vengono effettuati i calcoli di base con lalgoritmo Cone Collapsed Convolution Superposition
(secondo kernel con il metodo di Monte Carlo) che tiene conto delle eterogeneit del paziente in 3 D sia
nella radiazione primaria che secondaria. Questo precalcolo viene fatto in background o batched. Il pre-
calcolo dei beamlet dura 20 minuti nel caso tipico della prostata e fino a 3 o 4 ore nel caso di grandi campi
pelvici.
Una volta effettuato il calcolo di base vengono eseguite le ottimizzazioni controllate dallutilizzatore. La fase
interattiva simile ad una fase convenzionale IMRT. Essa comprende lassegnazione di goal di trattamento
ai volumi bersaglio ed alle regioni a rischio ed poi segue unottimizzazione iterativa in tempo reale. In
funzione delle richieste, con le distribuzioni di dose dei beamlet precalcolate, ciascuna iterazione
completata in un tempo variabile da 3 a 10 sec. Il minimo, il massimo, i DVH, i constraints, le penalit e i
fattori di importanza possono essere variati in qualsiasi momento. Si ha poi il calcolo finale e di post
ottimizzazione.
Il sistema consente la visualizzazione della distribuzione di dose nelle 3 dimensioni secondo piani ortogonali
2 D e la visualizzazione degli istogrammi dose-volume (DVH) con strumenti di verifica ed analisi in modo da
permettere allutilizzatore la scelta di accettare, modificare e riottimizzare la distribuzione di dose.
Per la tomoterapia elicoidale molto ridotta la probabilit che si abbiano dosi pi alte di quelle prescritte per i
tessuti normali, come invece abbastanza comune per molti trattamenti IMRT convenzionali.
I processi di pianificazione con la tomoterapia elicoidale sono pi veloci di quelli della IMRT tradizionale: si
ha un cluster di 32 CPU che lavorano in parallelo; non necessario stabilire la configurazione dei fasci e le
geometrie degli archi sono fissate in quanto si utilizzano tutti i 51 segmenti di arco.
Il TPS ( Treatment Planning System) di HI ART inoltre lunico sistema di trattamento che ha la capacit di
bloccare in ingresso ed in uscita il fascio radiante oppure parzialmente solo in ingresso per una certa
porzione dellarco di 360 gradi, prevedendo semplicemente la chiusura delle lamelle per quella porzione di
arco ed ottenere ancora una precisa conformazione della dose su complicate lesioni. Il blocco totale
previene qualsiasi fascio primario dallattraversare la regione a rischio cosicch questultima riceve solo
radiazioni di scattering. Il blocco allentrata permette al fascio di uscire attraverso la regione a rischio dopo
che passato attraverso il volume bersaglio. Queste possibilit di blocco riducono le limitazioni imposte
dallavere soltanto fasci complanari e non avere la possibilit di elettroni. Per esempio si possono erogare
trattamenti attraverso il piano degli occhi, ma gli occhi vengono considerati come strutture totalmente
bloccate, in modo da ricevere soltanto la radiazione di scattering. Il blocco dei polmoni permette di erogare
distribuzioni di dose alla parete toracica che eguagliano perfettamente la migliore elettron-terapia.
Il TPS dellHI ART ha un collegamento diretto con il data-base dei pazienti che integrato nel sistema e non
necessario trasferimenti di file da un TPS esterno alla console di comando dellacceleratore lineare cos
come non necessario trasferire la sequenza di apertura e chiusura delle lamelle come invece avviene nei
sistemi tradizionali, con la creazione di problemi e la necessit di messa a punto di differenti sistemi
informatici.
Con il Linac inoltre il calcolo viene effettuato con tipologia diretta o inversa con stazioni di tipo commerciale,
limitate nella potenza dal numero limitato di CPU adottate, che hanno un data-base del paziente separato e
rendono necessaria una trasmissione di dati che non sempre agevole.

4.27. Ricostruzione della distribuzione di dose erogata
Con HI ART la tecnica TAC a spirale consente di avere sempre un set rigido di rivelatori che ricevono la dose
in uscita dal paziente. Dalla continua registrazione sui rivelatori della TAC dei segnali della dose in uscita dal
paziente durante il trattamento si pu agevolmente risalire (WIP) ai valori di fluenza erogati dal MLC e di qui
con un semplice calcolo di tipo collapsed cone convolution/superposition si in grado di elaborare
leffettiva distribuzione di dose somministrata al paziente dopo ogni seduta perch limmagine MVTAC,
ripresa prima del trattamento, contiene le informazioni anatomiche come toni di grigio e densit (numeri
Hounsfield).
Con il Linac, con il metodo CBCT (disposto a 90 gradi rispetto al fascio terapeutico), non si potr mai avere
la possibilit di ricostruzione della dose erogata se non con enorme impiego di tempo e di risorse, mediante
misure fatte con fantocci che non consentono la correzione nel corso del trattamento.

4.28. Possibilit di effettuare radioterapia adaptive
Con la Radioterapia convenzionale con lacceleratore lineare si calcola una distribuzione di dose (dose
pianificata) e poi si somministra sperando che la distribuzione calcolata vada a colpire il pi esattamente
possibile la lesione neoplastica. Questo fatto in realt non avviene perch si hanno variazioni anatomiche e
spostamenti di organi interfraction e intrafraction che modificano la distribuzione di dose pianificata, nel
corso del trattamento. Con la Tomoterapia elicoidale, invece, seduta per seduta, si pu controllare
esattamente qual la distribuzione di dose somministrata in modo da poter adattare il piano di trattamento
seduta per seduta ed avere, alla fine del trattamento, una distribuzione di dose effettivamente somministrata
che esattamente uguale a quella pianificata.
20
Con il sistema HI ART gi attualmente stato realizzato il primo step di trattamento adaptive con il calcolo
della distribuzione di dose con limmagine MVTAC del paziente effettuata listante prima del trattamento e
con il confronto diretto della dose calcolata con la dose effettivamente somministrata, e questo controllo pu
avvenire seduta per seduta.
Le tecniche di IGRT del Linac non consentono di effettuare una radioterapia adaptive con correzione
della distribuzione di dose nel corso del trattamento perch non possono calcolare la distribuzione di dose
effettivamente somministrata non avendo limmagine il supporto dei numeri Hounsfield che individuano la
densit del tessuto.
Con HI ART sommando le distribuzioni di dose effettivamente somministrate si pu confrontare ad ogni
seduta queste distribuzioni con le dosi pianificate ed avere una mappa di paragone dove le aree in rosso
evidenziano le zone sovradosate, in blu le zone sottodosate ed in verde le zone dove avvenuta la corretta
somministrazione di dose. In questo modo si pu adattare, nelle sedute successive alla prima, la
distribuzione di dose in modo da avere al termine del trattamento una dose erogata uguale a quella calcolata
(metodologia adaptive). Questo processo diventer in futuro la DGRT (Dose Guided Radiation
Therapy).

4.29. Gating respiratorio (tecnica 4 D)
Con il Linac si hanno tecniche di gating respiratorio che consentono di interrompere il fascio radiante
quando la lesione neoplastica esce dallobbiettivo del fascio stesso. Il gating si basa generalmente su
surrogati del movimento del tumore ossia su segnali che provengono da sistemi ad infrarossi, metodi ottici,
che trasmettono segnali provenienti dalla superficie esterna del torace e che cercano di riprodurre nel modo
pi preciso possibile il movimento del tumore stesso. Un altro sistema di surrogati pu essere rappresentato
dai segnali dello spirometro.
Tutti i metodi usati finora dalla radioterapia tradizionale per ridurre limpatto degli errori di posizionamento
intrafraction, dovuti soprattutto al ciclo respiratorio, hanno degli svantaggi significativi:
Il movimento del surrogato del movimento del respiro o dei vari tipi di marcatori non riproducono
esattamente il vero movimento del tumore ossia il fatto che il movimento del tumore sia riproducibile
mediante surrogati unassunzione sbagliata.
Durante (e tra) le diverse sedute di trattamento, il moto del tumore, dovuto al ciclo respiratorio, pu
cambiare.
Il gating del fascio ha come effetto laumento del tempo di trattamento che diventa circa 2 - 3 volte pi
lungo e nel caso di un trattamento di IMRT da 4 a 15 volte pi lungo, con svantaggi notevoli anche dal
punto di vista radiobiologico
Non sempre le tecniche di respirazione sono applicabili su pazienti con capacit respiratorie
compromesse come sono i pazienti con tumori ai polmoni. Seguendo le raccomandazioni dellAAPM
(task group 79) il numero dei pazienti che possono usufruire efficacemente di tale metodi abbastanza
ridotto.
Nessun prodotto attuale offre garanzie sufficienti di poter esattamente seguire il movimento del tumore in
maniera esatta e in certi casi prolunga il tempo di trattamento o perlomeno complica il trattamento.
Nel sistema HI ART invece si pu dire che le lamelle del MLC si muovono molto velocemente (20 ms) e il
lettino si muove lentamente (0.2 mm/sec) in maniera tale che linterplay tra il moto meccanico delle lamelle
del MLC e del movimento della lesione neoplastica molto limitato. Questo interplay la causa del
verificarsi dei punti caldi e freddi nel target quando si usa lIMRT con i MLC tradizionali con tecniche
dinamiche. Inoltre nella Tomoterapia elicoidale, anzich trattare il tumore intero si tratta il tumore a strati
successivi che compensano il movimento del tumore stesso. In un articolo dellUVA (A motion phantom
study on Elical Tomotherapy: the dosimetric impact on delivery techniques and motion, Kanagaki, et al,
Phys. Med. Biol. 52 (2007) 243-255) si stabilito che vi un effetto di omogeneizzazione della dose del
trattamento elicoidale che fa in modo che i tumori statici ricevono praticamente la stessa dose come tumori
in movimento. Inoltre lemissione raggi non si interrompe come nel gating ed il trattamento dura molto meno.
Con il sistema HI ART inoltre si possono usare tutti i mezzi di immobilizzazione che possono limitare il
movimento delle lesioni.
Il sistema HI ART in grado di effettuare tutte le tecniche di gating finora esistenti semplicemente chiudendo
le lamelle in determinare porzioni dellerogazione e bloccando il movimento del lettino, ma, per le ragioni
prima dette, non giusto utilizzare tale tecnica che non produce sostanziali benefici al paziente e penalizza
anche la produttivit del sistema.
TomoTherapy Inc sta investigando sul metodo migliore per realizzare una vera e propria gestione predittiva
dellorgan motion intrafraction non limitandosi solamente al movimento respiratorio. Questa gestione del
movimento consente unerogazione continua della dose che segue il movimento del tumore intrafraction
(dovuto anche a cause diverse dal respiro es. il movimento involontario del paziente, il movimento
dellinghiottire, il movimento dovuto al battito cardiaco etc.).

21
La gestione predittiva del movimento intrafraction si basa su un algoritmo matematico che, sulla scorta dei
dati provenienti da 2 fonti diverse (ad es. infrarossi e fluoroscopia) predice esattamente dove sar il tumore
nei successivi millisecondi dando il tempo allinerzia meccanica ed elettronica del sistema di spostare il
fascio radiante esattamente nella posizione prevista del tumore. La tecnica predittiva tanto pi attendibile
quanto minore lintervallo di tempo della previsione. Dalla letteratura risulta che il metodo predittivo
esatto all80% dei casi se questo intervallo di tempo inferiore ai 200 msecondi, ma diventa sempre pi
impreciso con il prolungarsi di questo intervallo di tempo.

HI ART in grado di affrontare con successo questo settore di ricerche per realizzare un tracking del
movimento del tumore, di tipo predittivo, perch, con i segnali dei detettori della TAC, pu monitorare
continuamente il movimento del tumore, perch pu effettuare una planning adaptive in tempo reale e
perch le lamelle del MLC, funzionanti ad aria compressa, hanno un movimento velocissimo, mentre quello
delle lamelle dei collimatori tradizionali in confronto molto lento (TomoTherapy sta sperimentando la
tecnica M.A.T. ossia Motion Adaptive Therapy, per il tracking del movimento del tumore durante il
trattamento - WIP).

4.30. Trattamenti semplici convenzionali e palliativi
Possono essere effettuati anche con HI ART con limplementazione di un nuovissimo programma (Tomo
StatRT) che permette di trattare immediatamente il paziente dopo aver effettuato una MegaVoltageCT e un
piano di trattamento semplificato on line, senza effettuare la TAC di simulazione. Questo programma pu
essere utilissimo nel caso di pazienti che devono effettuare una radioterapia durgenza (che non devono pi
essere trasportati dalla sala di simulazione alla sala di trattamento). Lintero processo da quando il paziente
entra nella sala di Tomoterapia elicoidale a quando esce dalla sala non dura pi di 30 min.nella prima seduta
, che comprende anche la simulazione e meno di 15 min durante le successive sedute di trattamento.

4.31. Assicurazione di qualit
Con HI ART il complesso di strumenti per effettuare la QA integrato nel sistema.
Gli strumenti per il controllo e lassicurazione di qualit (DQA - Delivery Quality Assurance) sono
completamente integrati nel software per lelaborazione della distribuzione di dose. E in dotazione al
sistema un fantoccio cilindrico in acrilico con inserti e apposite sedi per le camere di ionizzazione e film.
Dopo aver completato il piano di trattamento si considera una rappresentazione virtuale TAC del fantoccio.
La distribuzione di dose, gi calcolata per il paziente, viene trasferita al fantoccio con la funzione copy to
phantom in modo da ottenere una distribuzione di dose calcolata per il fantoccio. Il fantoccio reale,
contenente i film e le camere di ionizzazione, viene posizionato sul piano portapaziente nello stesso modo
con cui stato posizionato nella sua rappresentazione virtuale TAC. Con leffettuazione di una MV CT
possibile verificare la sua posizione nello stesso modo con cui si verifica la posizione del paziente. Il
fantoccio viene sottoposto al trattamento che si intende verificare in modo che il film e le camere di
ionizzazione in esso contenute vengono irradiate.
Il film viene processato e poi digitalizzato nello scanner a 16 bit fornito insieme al sistema HI ART. La dose
assorbita dal film viene successivamente visualizzata nella Stazione di Pianificazione ed comparata con la
dose calcolata. Se il film esposto in una regione lineare di risposta possibile rinormalizzare il film alla
lettura della camera di ionizzazione cosicch la calibrazione giornaliera del film pu essere evitata. Le dosi
del film misurate e le dosi calcolate possono essere comparate usando le curve di isodose, profili di dose,
distribuzioni o istogrammi gamma, gi implementati nel software del sistema.
In conclusione, con il sistema HI ART, si effettua unassicurazione di qualit in modo rapido ed efficace: non
si hanno trasferimenti di dati del paziente perch il sistema integrato e si evitano i costi di acquisto di un
sistema di QA addizionale.
Con il Linac il set di strumenti necessari per effettuare la QA non previsto; deve essere acquistata da un
altro fornitore e deve essere implementato un opportuno protocollo che non integrato nel sistema.

4.32. Integrazione con le altre apparecchiature del reparto di Radioterapia
HI ART gi predisposto per il protocollo di comunicazione IHE-RO, che sar lo standard unico per i reparti
di radioterapia.
Normalmente ciascun produttore si interfaccia solamente con i suoi sistemi proprietari. Di conseguenza ad
es.Varian si interfaccia solamente con altri sistemi Varian

4.33. Possibilit di sviluppi futuri
Il sistema HI ART rappresenta il futuro della radioterapia con un grande spazio per nuove ricerche ed
applicazioni mentre il Linac (con i vari sistemi implementati sullo stativo per realizzare le tecniche IMRT e
IGRT) non ha un ulteriore possibilit di sviluppo e rappresenta il passato della radioterapia.

22

5. Confronto dei benefici clinici dei 2 sistemi

HI ART ha i seguenti maggior benefici clinici rispetto al Linac :
una maggiore precisione di trattamento (con miglioramento dellefficacia) e una migliore qualit
dimmagine per la migliore stabilit della struttura e la maggior precisione dellisocentro.
una diminuita penombra nella distribuzione di dose per le minori dimensioni della macchia focale, la
conformazione del fascio a ventaglio e la diversa configurazione del MLC
una minor radiazione dispersa, assenza completa della radiazione neutronica, diminuita dose integrale
con diminuito rischio di carcinogenesi indotta, per la forma a conchiglia dei collimatori primari, lassenza
di filtro equalizzatore, la forma a ventaglio del fascio, laltezza delle lamelle del MLC, il sistema di
apertura e chiusura delle lamelle, (che non sono contrapposte le une alle altre come nel Linac)
una maggior qualit del fascio erogato che ha uno spettro costante nelle porzioni periferiche del profilo
con conseguenti minori errori nel calcolo della distribuzione di dose, per lassenza del flattening filter
un aumento della dose in profondit con il risparmio dei tessuti sani per la tecnica elicoidale di
erogazione, per lassenza del flattening filter (che comporta maggior contaminazione).
un maggior dose-rate ed una diminuzione del tempo di trattamento per lassenza del flattening filter, per
la diminuita distanza sorgente-isocentro (che di 85 cm in confronto a 100 cm)
una maggior precisione nel posizionamento del paziente, con la risoluzione dei problemi di set-up e di
organ motion (interfraction) per la miglior IGRT.
La possibilit di gestione dei movimenti intrafraction (soprattutto dovuti alla respirazione) con un tracking
basato sulla tecnica adaptive e possibile anche grazie al velocissimo movimento delle lamelle (WIP)
nessun problema di interplay fra il movimento delle lamelle del collimatore dinamico ed il movimento del
target, con la produzione di punti caldi e freddi allinterno del target.
una maggiore capacit di conformazione del fascio (ossia una miglior IMRT) con la possibilit di trattare
lesioni neoplastiche (anche multiple) di qualsiasi tipo e forma ed in vicinanza di organi critici in ununica
seduta. Questo dovuto ad un maggior numero di gradi di libert, dovuto ad un maggior numero di
beamlet, di qualsiasi altra tecnica ad oggi esistente, ottenuti mediante 51 porte dingresso ognuna delle
quali con 64 possibilit di diverse modulazioni del fascio e mediante la variazione del pitch di
avanzamento del piano portapaziente.
la capacit di trattare lesioni multiple in un'unica seduta
la capacit di effettuare il trattamento ed il simultaneous in field boost in una sola seduta
la capacit di effettuare trattamenti stereotassici e stereotassici body (con caschi non invasivi) per la
miglior qualit dellIGRT.
la capacit di effettuare tecniche di ipofrazionamento e di dose escalation (con dose ancora accettabile
agli organi critici) per la maggior capacit di conformazione e la maggior sicurezza di precisione
balistica.
la capacit di effettuare la conformal avoidance, tracciando il contorno degli organi critici da evitare,
irradiando la parte restante (es intere catene nodali), anche con intenti palliativi. Questa tecnica ideale
quando si conosce molto bene il contorno degli organi sensibili ma non si conosce esattamente qual il
PTV.
una grande versatilit di utilizzazione clinica: dalle piccole lesioni stereotassiche cerebrali alle
craniospinali in toto e alle total body, perch il campo di trattamento compreso in un cilindro di 65 cm di
diametro x 160 cm di altezza (in confronto a campi di trattamento limitati a 40x40 cm allisocentro del
Linac).
la grande flessibilit di utilizzo clinico per tutte le tipologie di tumore e non solamente per i casi tipici nei
quali viene utilizzato lIMRT: dai campi superficiali, ai trattamenti semplici palliativi, ad una semplice
prostata, alla TBI (Total Body Irradiation) alla Partial Breast irradiation, ai ritrattamenti nei quali gli organi
critici hanno gi superato una certa soglia, fino ai casi pi complessi ed impossibili da trattare con le
tecniche degli acceleratori lineari
la soluzione immediata ai problemi di giunzione dei campi. Il beam-on mantenuto in continuit (perch
non necessario ricorrere a successive sedute) porta anche ad un notevole vantaggio radiobiologico e
alla riduzione del tempo complessivo di trattamento,
la possibilit di effettuare, con il nuovo programma StatRT, piani di trattamento semplici utili in
particolare per la radioterapia durgenza senza trasportare il paziente dalla sala di simulazione alla sala
di trattamento, utilizzando la MV CT per una simulazione ed il piano di trattamento in linea.
la possibilit di un record e verify in linea per la presenza costante del sistema di rivelatori allo Xenon
contrapposti allacceleratore lineare (WIP)
23
la possibilit di ricostruzione della dose effettivamente somministrata seduta per seduta mediante
lutilizzazione dei segnali rilevati in uscita dal set di rivelatori passando cos da un concetto di dose
pianificata ad un concetto di dose effettivamente somministrata.
la possibilit di effettuare una correzione della dose in corso di trattamento in modo da somministrare al
termine del trattamento una dose che esattamente la stessa a quella pianificata sia in termini di
posizionamento spaziale sia di distribuzione di dose con la possibilit di compensare le variazioni
anatomiche che si sono avute nel corso del trattamento (terapia adaptive detta anche DGRT Dose
Guided Radiation Therapy)
maggior sicurezza del paziente: con il Linac si ha la possibilit di collisione fra il paziente e lo sbraccio
rotante con necessit di implementazione di dispositivi di anticollisione. Con HI ART non vi alcuna
possibilit di collisione per il paziente perch i rivestimenti esterni racchiudono completamente la parte
rotante
maggior esperienza clinica di utilizzazione del sistema. I sistemi convenzionali che utilizzano IGRT e
IMRT hanno avuto finora scarsa utilizzazione clinica. Attualmente sono installati e funzionanti nel mondo
pi di 150 sistemi HI ART ed il numero di trattamenti IGRT/IMRT effettuati supera gi di gran lunga il
numero di trattamenti IGRT/IMRT effettuati dai sistemi convenzionali.
maggiore probabilit di evoluzioni future come tecniche di tracking per risolvere il problema dellorgan
motion intrafraction pi in generale (non solo quello dovuto al respiro).
Esempi di trattamenti eseguibili in IMRT con il sistema HI ART :
Tutte le lesioni della testa collo (in particolare quando si deve effettuare la giunzione per le
clavicole superiori)
Ritrattamento delle lesioni testa collo dove si devono risparmiare il pi possibile le parotidi e le corde
vocali
Lesioni stereotassiche cerebrali (senza casco stereotassico )
Lesioni stereotassiche body
Lesioni cerebrali nelle vicinanze di organi sensibili, come Shwannoma, neuroma acustico bilaterale,
orbita bilaterale)
Tutte le lesioni superficiali di forma anche complessa della testa collo (scalpo, tumore superficiale
totale)
Tutte le lesioni polmonari con pi metastasi trattate contemporaneamente nella stessa seduta e
quindi con un solo trattamento, con riduzione della tossicit al polmone stesso, al midollo e
allesofago
Pancreas
Fegato
Tutte le lesioni della prostata (in questo caso soprattutto per la capacit IGRT del sistema)
Boost della mammella con blocco della dose (si sta mettendo a punto un programma specifico della
TomoTherapy per la mammella)
Mammella bilaterale nella stessa seduta
Sarcoma delle parti molli della gamba per risparmiare losso
Medulloblastoma, cranio spinale in toto in una sola seduta, utile specialmente per il caso pediatrico
Tutte le lesioni TBI ( total body irradiation ) e TMI ( total marrow irradiation) dove il campo pi
lungo di 40 cm e si utilizza la tecnica dellavoidance (evitare gli organi sensibili)

I sistemi Linac tradizionali a causa delle limitazioni di dimensioni dei MLC tradizionali possono eseguire
trattamenti in IMRT limitati solamente a:
Testa collo
Mammella
Prostata
Lesioni cerebrali con trattamenti stereotassici con caschi invasivi
Piccole lesioni cerebrali con trattamenti stereotassici con caschi invasivi
Lesioni polmonari di dimensioni inferiori a i 6 cm.

In conclusione con il sistema HI ART tutte tipologie di tumori sono trattabili con IMRT e IGRT e di
conseguenza si hanno maggiori probabilit di controllo loco regionale della malattia e
contemporanea riduzione di probabilit di insorgenza di complicanze ed effetti collaterali ai tessuti
sani con riduzione della tossicit.



24
6. Confronto nella ricerca fisica e clinica dei 2 sistemi
Fra le numerose installazione in Europa, in particolare , il sistema HI ART funziona presso i pi prestigiosi
centri europei di radioterapia quali:
Milano, S. Raffaele - Italia
Aviano, CRO Italia
Meldola, IRST Italia
Reggio Emilia - Italia
Bruxelles, AZ-VUB, , Belgio
Bruxelles, St Luc, Belgio
Munich, Clinic of the Technical University Munich Rechts der Isar
Heidelberg, Universittsklinikum Heidelberg - Radiologische Klinik
Paris, Institut Curie, rue dUlm 26.
E stata recentemente creata da TomoTherapy Europa unorganizzazione che mette in contatto gli utilizzatori
europei per lo scambio delle esperienze cliniche e per lutilizzo sempre pi vantaggioso del sistema HI ART.
Lesperienza clinica in IGRT e IMRT attualmente fra le pi approfondite nel mondo con i risultati ottenuti da
circa 150 sistemi funzionanti negli Stati Uniti, in Giappone, Asia ed Europa.
Il sistema HI ART consente molteplici campi di sviluppo ed la piattaforma ideale per ricerche su applicazioni
innovative che assicurerebbero un grande prestigio a livello europeo.
Durante le fasi di acquisto del sistema HI ART pu essere programmato un incontro con i responsabili della
Ricerca e Sviluppo di TomoTherapy al fine di organizzare una ricerca nel settore della radioterapia che
risponda allinteresse reciproco sia di TomoTherapy che dellAcquirente.
Per contro il sistema Linac unapparecchiatura che ormai al termine del ciclo della vita del prodotto e che
quindi difficilmente potr proporre ricerche innovative e prestigiose per limmagine dellAcquirente.
La nuova tecnologia VMAT ( Volumetric Modulated Arc Therapy), proposta da Varian, in effetti non altro
che la tecnologia universalmente conosciuta come IMAT (Intensit Modulated Arc Therapy), che gi stata
ampiamente studiata e che gi adottata da Elekta sui suoi sistemi come prodotto.


7. Confronto dei costi dinvestimento iniziale dei 2 sistemi
Per effettuare una comparazione e analisi dei costi iniziali dobbiamo prendere in considerazione le
funzionalit della sistema HI ART e cercare di ottenere funzionalit analoghe, anche se di minor efficacia e
valore clinico, con le apparecchiature tradizionali esistenti sul mercato.
I dispositivi che si dovrebbero acquistare per ottenere funzionalit che tentano di imitare quelle del sistema
HI ART sono:
Acceleratore lineare "Dual energy", di elevate prestazioni, con elettroni, completo di consolle di controllo.
Sistema di laser fissi e mobili per effettuare il posizionamento del paziente
Collimatore multilamellare di tipo sofisticato per effettuare la IMRT
Sistema EPID (Electronic Portal Imaging Device)
Sistema OBI (On board Imager) per effettuare la IGRT (Image Guided Radiotherapy) con il metodo della
CT CB (CT Cone Beam)
Sistema computerizzato per il calcolo della distribuzione di dose di un piano di trattamento
Moduli software per il calcolo della IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy)
Moduli software per il calcolo della distribuzione di dose con tecnica IMAT
Moduli software per il calcolo della distribuzione di dose con futura tecnica VMAT
Modulo software per il calcolo della distribuzione di dose con il metodo inverso
Sistema con modulo di software per leffettuazione della simulazione virtuale e per la ricostruzione delle
immagini DRR (Digital Reconstructed Radiograph)
Sistema per verifica del set-up iniziale del paziente mediante confronto delle con le immagini EPID e
DRR per la verifica del trattamento
Accessori per Stereotassia (casco e localizzatore che si possono eliminare nel caso della Tomoterapia).
Sistema di calcolo per la Stereotassia ( non necessario con la Tomoterapia).
Sistema di Record e Verify.
Sistema Dosimetrico per la dosimetria dei fasci e per i controlli di qualit con lIMRT.
Ricordiamo inoltre che nel sistema HI ART inclusa anche la funzionalit di una TAC a spirale con
ricostruzione volumetrica dellimmagine.
Alla luce delle precedenti considerazioni si pu verificare facilmente che per ottenere funzionalit equivalenti
acquistando tutti gli add-on al sistema acceleratore lineare tradizionale si ha una spesa superiore a quella di
un sistema HI ART.
25
8. Confronto dei costi di gestione dei 2 sistemi

8.1.Tempo di montaggio e di messa in marcia del sistema
Notoriamente il sistema Linac ha un lungo periodo di installazione e soprattutto di avviamento perch
necessario effettuare la caratterizzazione dei 2 fasci fotoni e degli svariati fasci di elettroni di diversa energia
per i diversi campi. E molto lungo inoltre lavviamento delle tecniche IGRT e IMRT su questa macchina.
Il periodo per lavviamento di HI ART drasticamente pi basso perch:
il sistema HI ART pre-caratterizzato e pre-avviato, e di conseguenza occorre meno tempo per i fisici
per la raccolta dei dati e per la calibrazione dei fasci anche perch si ha a che fare con una sola energia
di fotoni a 6 MV.
Con HI ART si ha solo 2 o 3 spessori differenti del fascio da registrare.
Una valutazione complessiva dei tempi di installazione e di commissioning, dal momento in cui vengono
consegnate le macchine al momento in cui si tratta il primo paziente prevede 6 settimane per HI ART contro i
6 mesi del Linac.

8.2.Tempi di irradiazione (beam on) del sistema HI ART in confronto al sistema Linac

8
Complex
Treatment Time Opportunities Treatment Time Opportunities
Simple
Beam ON to Beam Off Time (min)
5
C
o
m
p
l
e
x
i
t
y
Others
TomoTherapy
10 15 25 20 30 35 45 40 55 50 60
(2 Opposing Fields)
(Single open field)
Basic RT
1 cm Intracranial SRS (16Gy)
3 cm Lung (SBRT)(6Gy)
5 cm Lung & Pancreas
7 to 10 cm Prostrate + SV &
Esophagus
10 to 15 cm H&N < 15cm & Bladder
15 cm Prostrate with Nodal disease,
Soft Tissue Sarcomas, Multiple
targets
20 to 22 cm Large H&N, Colon,
Rectum, & large abdominal fields
27 cm Mantle
90cm Craniospinal
(3 Fields)
120cm TBI
25 cm Breast with IMC
(Multiple Abutting Fields)
30 Pts/day

fig.31


Nella figura 31 sono riportati i tempi di irradiazione (beam on) del sistema HI ART in confronto a quelli della
radioterapia con Linac con IMRT.
Si pu notare che il tempo di irradiazione con HI ART sempre inferiore al tempo di irradiazione del Linac
soprattutto relativamente a quelle tipologie di tumori che possono essere trattati con il Linac convenzionale
in IMRT per le limitazioni di campo del MLC
26

8.3. Tempi di trattamento totale con tecnica IMRT e IGRT (permanenza complessiva del paziente in
sala di trattamento) di HI ART suddivisi per patologia

Distretto Lunghezza lesione Immagine tomo BeamON Totale *
Esofago 13,8 cm 2 min 17 sec 4 min 35 sec 17 min
Prostata 5,2 cm 1 min 29 sec 5 min 16 min
Polmone 19,6 cm 1 min 41 sec 6 min 29 sec 21 min
Polmone 14,2 cm 2 min 17 sec 4 min 47 sec 22 min
Testa/collo 12,7 cm 1 min 4 min 13 sec 13 min
Testa/collo 14,3 cm 1 min 23 sec 4 min 50 sec 17 min
Retto 13,7 cm 1 min 42 sec 4 min 32 sec 15 min
Fegato 22,3 cm 1 min 47 sec 7 min 26 sec 17 min
Vescica 12,8 cm 1 min 47 sec 4 min 18 sec 15 min

8.4. Tempi di trattamento totale (permanenza complessiva del paziente in sala di
trattamento) di HI ART in sola tecnica IMRT

Testa/collo 16,1 cm 0 5 min 11 sec 16,1 min
Testa/collo 18,3 cm 0 6 min 5 sec 18,3 min
Testa/collo 18,2 cm 0 6 min 18,2 min

*I tempi totali si riferiscono alla permanenza complessiva del paziente nella sala di trattamento.

Il tempo complessivo della seduta di trattamento, incluso il procedimento di IGRT, sono tipicamente pi
veloci del solo trattamento IMRT del Linac (senza la guida dellimmagine) e quindi con migliori risultati
clinici. Per esempio i trattamenti tipici della prostata con guida di immagine richiedono soltanto 15 minuti
complessivamente, i trattamenti testa collo richiedono 20 minuti e i trattamenti craniospinali richiedono 30
minuti.
Rispetto ad un Linac, nel sistema HI ART inoltre, vi anche un notevole risparmio di tempo nei seguenti
casi:
Per i campi grandi e per i campi con lesioni multiple perch non vi necessit di ripetere le sedute e si
evitano tutti i problemi di giunzione dei campi (ad es nei trattamenti testa collo con estensioni
sovraclaveali oppure nel caso di trattamenti craniospinali).
Per le lesioni multiple si pu procedere ad un trattamento simultaneo con una sola seduta. Il trattamento
viene completato con continuit e cos il tempo fra linizio e la fine del trattamento per ogni distretto
tipicamente 3 o 4 minuti.
Si possono effettuare boost simultanei eliminando anche la sovrapposizione di sedute con campi
elettroni- fotoni
I casi semplici ed i palliativi possono essere eseguiti direttamente sul tavolo di trattamento del sistema HI
ART; nella prima seduta si effettua direttamente sul lettino la centratura con la MVCT, si elabora poi il
calcolo del piano di trattamento semplice on line e si esegue subito il successivo trattamento; il tutto
senza spostare il paziente dal lettino in tempi dellordine dei 20 min. Le sedute successive alla prima
durano solo 15 min. Si risparmia tutto il tempo di centratura al simulatore tradizionale e lo spostamento
del paziente da una sala allaltra che potrebbe creare grave disagio al paziente gi dolorante o
compromesso.
Il tempo di avviamento e di riscaldamento della macchina al mattino ora, e nel successivo dora
vengono effettuati i controlli di qualit

8.5 Impiego di risorse
Con HI ART i tempi di trattamento sono inferiori a quelli del Linac a parit di prestazioni IGRT e IMRT, e
limpiego di risorse, specie per i campi pi sofisticati in IMRT, notevolmente ridotto.
HI ART stato progettato per lobiettivo della semplicit e facilit duso e di conseguenza pu essere gestito
da un minimo di personale.
A titolo esemplificativo viene riportata nella fig. 32 la semplicit della sala delloperatore del sistema HI ART
rispetto alla complicazione della sala delloperatore del sistema Linac.
Con il Linac la presenza di dispositivi aggiunti (quali blocchi, filtri a cuneo, MLC, IGRT effettuata con la CT
Cone Beam), EPID con relativo confronto con la DRR, sistemi esterni di R&V, sistemi per il QA; TPS
esterno) rende difficile lutilizzazione del sistema;
E evidente la maggiore complessit del Linac e diversi data-base usati per lo stesso paziente.
27
HI ART completamente integrato, compatto e molto semplice nelluso con risparmio di risorse per la
gestione giornaliera: un solo data-base con un solo archivio paziente che usato sia dal TPS che dalla
stazione per loperatore (con funzioni di registrazione e trattamento del paziente) e con funzioni di Record &
Verify integrate.



















HI ART Posto di comando Linac Posto di comando
fig.32

Pi in particolare con il Linac, oltre alla gestione di una IMRT, IMAT o VMAT vi sono i seguenti accessori da
prevedere e parametri da definire:
Coni o limitatori per Elettroni
Blocchi per conformare il campo (problemi di sicurezza per il paziente)
Filtri a cuneo
Definizione di angoli del Gantry
Definizione di angoli del Collimatore
Definizione di angoli del lettino di trattamento
Comandi pensili
Stazioni di lavoro per definire i profili o le coordinate del MLC
Motorini per ogni singola lamella del MLC (di difficile manutenzione)
Determinazione e registrazione delle dimensioni del campo/collimatori
Determinazione e registrazione dei campi luminosi
Con HI ART le funzionalit di questi accessori sono completamente integrate, non necessaria la loro
definizione e si ha unestrema semplicit duso e di gestione della macchina con miglioramento della
sicurezza globale.

8.6. Assistenza tecnica
Laffidabilit del sistema HI ART stimata attorno al 97%, alla pari di quella degli acceleratori lineari.
Lassistenza tecnica perfettamente organizzata in Europa e fa capo allHead Quarter di Bruxelles. Si basa
essenzialmente su un nuovo sistema di telemonitoring delle curve caratteristiche dei principali componenti,
che sono continuamente confrontate con delle curve predeterminate definite gold standard che
caratterizzano il perfetto funzionamento. Quando le 2 curve divergono si ha la conoscenza preventiva di un
possibile guasto.
In tutti i paesi europei, compresa lItalia, sono stati organizzati depositi di pezzi di ricambio, un servizio
efficiente di logistica e una rete capillare di Field Service Engineer (FSE). Un supporto addizionale al cliente
viene effettuato mediante un call center funzionante 24 ore su 24 per 7 giorni alla settimana per 365 giorni
lanno.
In questo modo viene assicurato un tempo di risposta e di riparazione dei guasti che inferiore a quello
dellacceleratore lineare.
Application Engineer e Fisici medici si affiancano alla rete di assistenza tecnica per il supporto
allutilizzazione del sistemi e per la risposta immediata agli eventuali problemi duso.

28
8.7. Considerazioni riassuntive sulla gestione
HI ART, oltre ad avere gli indiscutibili vantaggi tecnici e clinici descritti, ha un costo di gestione totale che
approssimativamente la met del costo di gestione totale di un sistema Linac IMRT/IGRT per i seguenti
motivi:
occorre meno tempo per la realizzazione delle opere edili, linstallazione e la messa in marcia
con il procedimento IGRT IMRT occorre meno tempo in sala per lesecuzione del trattamento
occorre meno tempo per la pianificazione del trattamento a causa del processo molto semplice ed
interattivo di ottimizzazione e per il fatto che viene preventivamente eseguito il pre-calcolo in batch
senza lintervento delloperatore
si ha meno tempo dedicato alla QA (Quality Assurance) perch un processo completamente integrato.
occorrono inferiori risorse per la gestione operativa perch il sistema di uso molto semplice
la manutenzione del sistema HI ART pi veloce rispetto ad altri sistemi convenzionali IMRT e si basa
essenzialmente su modernissimi metodi di tele-monitoring per i componenti soggetti a maggior usura.



9. Conclusioni

Il sistema Linac un impianto superato perch basato su una piattaforma che risale a 30 anni fa.
Anche con lacquisto di nuovi accessori per le tecniche IMRT e IGRT un sistema ormai obsoleto sia perch
ha una concezione invecchiata sia perch le nuove tecnologie implementate non hanno ulteriori possibilit di
sviluppo. Si sottolinea come laggiunta degli accessori per IGRT e IMRT e soprattutto la tecnica VMAT
comporta una sollecitazione oltremodo logorante di un complesso meccanico che non stato progettato
specificatamente per utilizzazioni di questo tipo (pendolazioni continue ad alta velocit per acquisizione
planari di immagini ed irradiazioni ad arco).
Il confronto da un punto di vista solamente tecnologico con il sistema HI ART difficile da fare perch
appartengono a 2 segmenti di mercato differenti, che vede il nuovo segmento dell HI ART nettamente
superiore al precedente.
I benefici clinici e le possibilit di ricerca a livello europeo del sistema HI ART sono anchessi nettamente
superiori.
Infine il nuovo sistema HI ART, oltre ad avere un costo dacquisto iniziale inferiore come apparecchiatura, ha
un costo di realizzazione delle opere dinstallazione inferiore e un costo di gestione inferiore rispetto al
sistema tradizionale Linac.
HI ART inoltre aumenta la produttivit dellintero reparto di Radioterapia perch permette non solo un
maggior numero di esami, se considerato singolarmente, ma consente anche agli acceleratori gi funzionati
nel reparto di lavorare ad un maggior numero di casi pi semplici, perch contemporaneamente i casi pi
difficili e complicati vengono assorbiti da HI ART, con tempi di effettuazione di gran lunga inferiori.
HI ART ha la possibilit di notevoli sviluppi tecnologici futuri con un ulteriore miglioramento dei gi superiori
vantaggi clinici descritti.
Lacquisto di un sistema HI ART, oltre ad avere tutti i vantaggi prima descritti rispetto allacceleratore lineare,
ha un grandissimo richiamo dimmagine per la struttura ospedaliera e di ricerca presso la quale viene
installato perch oltre ad aumentarne la produttivit un perfetto strumento per la sperimentazione clinica,
con un notevole indotto per altri esami.




Dr. Ing. Giovanni Rigoli
Tecnologie Avanzate T.A. Srl
Radioterapia - Apparecchiature Speciali
cell +39 349 3005911
e-mail:giovanni.rigoli@radiazioni.it
www.tecnologieavanzate.com

Milano, 10 Agosto 2008