UNIVERSITA' DI PISA

DIPARTIMENTO DI RICERCA TRASLAZIONALE E DELLE NUOVE TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN TECNICHE DI RADIOLOGIA MEDICA PER IMMAGINI E RADIOTERAPIA

EVOLUZIONE TECNICA DEI SISTEMI DI RADIOTERAPIA STEREOTASSICA EXTRA-CRANICA NELL'U.O. RADIOTERAPIA DI PISA
Relatore: DR. F.MATTEUCCI
Anno Accademico 2012/2013

Candidato: PAOLO GRAZIANI

Obiettivi

Descrivere le metodiche di radioterapia stereotassica body adottate nell'A.O.U.P.

Esaminare le pi recenti tecniche di controllo dell'organ-motion, in particolare per le lesioni polmonari.

Definire l'evoluzione del ruolo del T.S.R.M. nell'esecuzione dei trattamenti stereotassici.

Definizione
La radioterapia stereotassica extra-cranica (SBRT):

Eroga

una

dose

elevata,

ablativa,

altamente

conformata,

con

alto

gradiente di dose verso i tessuti sani;

E' focalizzata su un target di dimensioni contenute, precisamente individuato;

E'

applicata

in

(radiochirurgia)

o 2-5 sedute (radioterapia).

Linac Primus
Installato nel 1999. Primi trattamenti SBRT nel 2005. Caratterizzato dal sistema di verifica portale EPID che produce immagini radiografiche

utilizzando il fascio di MV dell'acceleratore.

Dotato di collimatore terziario micromultileaf esterno, munito di 24 coppie di lamelle da 3,3 mm.

Consente di conformare precisamente il fascio

ma comporta ingombro e possibili collisioni con il sistema di localizzazione stereotassico.

Body frame
Per i trattamenti di SBRT, oltre ai dispositivi di immobilizzazione, era utilizzato un localizzatore 3D, definito Body Frame. Il posizionamento del target, individuato mediante le coordinate stereotassiche, rilevate in seduta TC, era accuratamente riprodotto in ogni applicazione.

La fase di riposizionamento del paziente comportava alcune complessit tecniche, per ottenere il perfetto allineamento del localizzatore al sistema e del paziente all'interno del localizzatore. Terminato il set-up, la corretta individuazione del target era verificata mediante il confronto fra DRR e immagini portali acquisite mediante il sistema EPID.

DHX - RapidArc
Installato nel 2008. Dotato nativamente della tecnologia IMRT, che consente di irradiare con precisione anche volumi di forma irregolare. La pianificazione della terapia basata sull'inverse planning, ovvero definita a partire dai limiti di dose individuati per ciascun organo. Il collimatore Millennium Multileaf inserito nel gantry, risolvendo i problemi di ingombro esterno. Il sistema RapidArc, basato sulla tecnica VMAT, modulando l'irradiazione del paziente su base volumetrica in un arco di 360, riduce la durata della seduta a pochi minuti.

IGRT
La tecnica IGRT (Image Guided Radiation Therapy) :

In fase di pianificazione, si avvale di diverse metodiche di imaging, come la PET, per definire precisamente il target.

In fase di trattamento, adotta soluzioni di On-Board Imaging, per consentire

una

accurata

verifica

del

posizionamento del paziente prima di ogni seduta.

Cone Beam CT
Il sistema OBI del DHX costituito dalla Cone Beam CT. Un tubo radiogeno a KV e un flat-panel, posizionati ortogonalmente rispetto al gantry, ruotano attorno al paziente generando e ricostruendo immagini volumetriche.

Le sezioni assiali generate dalla CBCT sono confrontate dal medico, prima di ogni seduta, con le sezioni assiali della TC di centraggio. L'operazione di matching consente di correggere in tempo reale, dalla consolle, il set-up del paziente.

True Beam
Installato nel 2011 di cura S.Rossore. presso la Casa Caratterizzato da numerose innovazioni sia nell'elettronica che nella meccanica. Dotato di collimatore HD con lamelle da 2,5 mm, che consente la massima definizione del fascio.

Importante

innovazione

l'opzione

FFF

eliminando il cono compensatore, possibile modificare il profilo del fascio, ottenendo vantaggi nella distribuzione della dose e un significativo aumento del dose rate ( fino a 2400 UM/min ).

Radioterapia 4D
L'organ motion rappresenta un fattore critico per la SBRT, in particolare nel trattamento di lesioni

polmonari.
L'Internal Margin (IM) inserito nel PTV da trattare, per tener conto degli spostamenti della lesione prodotti dal movimento degli organi interni.

Obiettivo della radioterapia 4D ottenere una idonea sincronizzazione dell'irradiazione con i fisiologici movimenti d'organo. Adottando tecniche di tracking o gating, possibile ridurre al minimo l'IM, conseguendo livelli di dose pi efficaci.

Gating con RPM

Attivo da pochi mesi, il sistema RPM (Real Time Position Management) consente di eseguire il gating respiratorio, riducendo l'IM. Il sistema di gating composto da un dispositivo con markers riflettenti, posizionato sul paziente, e da una telecamera a infrarossi, che registra i movimenti. In centraggio, la definizione del PTV operata su una precisa fase della respirazione. In terapia, l'irradiazione esclusivamente durante quella fase. Utile solo del target. per significativi avverr

spostamenti

Il T.S.R.M.
Il tecnico di radiologia l'esecutore del trattamento di SBRT.

Accoglie e identifica il paziente Acquisisce le immagini per la pianificazione Esegue e verifica il posizionamento

Gestisce dalla consolle il trattamento

Il ruolo del TSRM in radioterapia ha manifestato una significativa evoluzione. L'elevata precisione richiesta dai trattamenti SBRT comporta, per il tecnico:

Competenza nella gestione di strumenti tecnologici e informatici pi complessi. Professionalit e attenzione nella relazione col paziente, per favorirne la compliance.

Conclusioni
L'evoluzione degli strumenti e delle metodiche per l'esecuzione dei trattamenti di

SBRT ha permesso:

Un progressivo miglioramento dell'indice terapeutico. La riduzione dei margini (Set-up, IM) e la possibilit di operare una dose-escalation, senza aumentare la tossicit.

Il conseguimento, anche mediante l'utilizzo del gating respiratorio, di una dose biologica equivalente (BED) di 105 Gy o superiore.

La possibilit di ottenere, in casi selezionati, un tasso di controllo locale a 3 anni superiore al 90%. In alcune patologie, come i tumori NSCLC stadio I non operabili, la SBRT costituisce una efficace opzione terapeutica, che richiede elevata professionalit da parte di tutti gli operatori coinvolti.

Grazie

Mark Rothko

Green over blue

paolo.graziani@gmail.com