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Sebbene siano molte le tecniche di studio nella diagnosi della patologia mammaria,
alcune delle quali ancora in fase sperimentale, il contributo della mammografia nella
diagnosi precoce del carcinoma mammario è fondamentale. La mammografia è il
goldstandard nell¶imaging della mammella perché è un esame di semplice e rapida
esecuzione,altamente sensibile e specifico, con rapporto costo/efficacia favorevole ed
èampiamente disponibile sul territorio. Inoltre la mammografia è l¶unica indagine
eseguibilecome screening su larga scala.
L¶utilizzo della mammografia come indagine principe della mammella è ormai
entrato nella routine quotidiana;
La bassa qualità delle prestazioni s enologiche non può essere certamente superata
unicamente con l¶introduzione del mammografo digitale!





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In Medicina ed in particolare in Radiologia, l'utilizzo di immagini ottenute con
tecnichedigitali è ormai ampiamente entrato nella p ratica clinica (basti pensare
all'Ecografia, alla Tomografia Computerizzata ed alla Risonanza Magnetica).

In campo mammografico invece l'utilizzo di tale tecnologia si è rilevato difficoltoso,

in particolare a causa delle caratteristiche di elevatissima r isoluzione spaziale
richiestee per gli alti costi dei sistemi proposti. Solo recentemente sono divenute
disponibili leprime apparecchiature per lo studio radiologico digitale della mammella;
Sebbene la sua efficacia sia ancora sotto valutazione, la mammog rafia digitale sta
entrando ormai nell'utilizzo routinario, con un grosso impatto sullo screening e sulla
diagnostica, attraverso lo sviluppo di tecnologie in grado di supportare la diagnosi, il
follow-up, le procedure interventistiche e la strategia terapeutica.



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Nella mammografia analogica (SFM=Screen -Film Mammography) acquisizione,
visualizzazione, archiviazione e documentazione dell¶immagine sono tutti racchiusi
nella pellicola o film con un processo a catena difficilmente separabile.
In mammografia digitale questi momenti sono separati e possono essere ottimizzati
indipendentemente l¶uno dall¶altro.
Nel sistema analogico uno schermo al fosforo, all¶interno della cassetta, assorbe una
frazione di raggi X incidente. Questa frazione (tipicamente dal 60% all¶80%) è
conosciutacome efficienza quantica. Il fosforo converte l¶energia in luce ed il segnale
viene registratoin forma di immagine fotografica latente su film. Quest¶ultimo è
sviluppatomediante un procedimento chimico per produrre una serie di densità
ottiche visualizzabilimediante la transilluminazione. Il film diventa pe rciò documento
di registrazione visualizzazione ed archiviazione dell¶esame.
Con la mammografia digitale l¶acquisizione e la visualizzazione dell¶immagine sono
due operazioni separate: l¶immagine è acquisita da un detettore che converte il
segnaledel fascio X in forma elettronica e digitalizzata (o quantizzata) in livelli di
intensità digrigio. L¶immagine digitale è costruita come una matrice d i pixel
(pictureelement) chemisurano da 50 a 100 micron. Il numero in un pixel rappresenta
il segnale medio acquisitoin quel punto dal ³del´ (=detector element). Il numero
massimo in un pixel rappresentail numero totale di livelli di grigio .

Esistono diversi approcci tecnologici in mammografia digitale e risulta attualmente

utile la suddivisione in mammografia digitale indiretta e diretta:
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(immagini digitali non in tempo reale):
- scannerizzazione di immagini analogiche
- fosfori fotostimolabili: la cosiddetta CR (=Computer Radiography) utilizzadegli
image plate con uno schermo contenuto in una cassetta (simile a quellatradizionale); i
fosfori a memoria, una volta raggiunti dai raggi X rilascianoluce, rilevabile tramite
laser.


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(immagini digitali in tempo reale):



 


 



 : questi sistemi convertono i
raggi X in luce visibile che è trasformata in segnale elettrico, successivamente
digitalizzato. I sistemi di lettura sono molteplici.
Il sistema Fosforo-CsI(Tl)-CCD associa un fosforo assorbente che funge
dascintillatore con un detettore CCD (ChargedCouple Device): è la tecnica di
digitalizzazione mammografica di più frequente impiego per produrre immagini
senza l¶impiego della cassetta (a piccolo campo di vista, a mosaico, scanning,
associata al Silicio amorfo).


 








In questi sistemi i raggi X sono convertiti in segnale elettrico senza il passaggio
intermedio della luce visibile, con elevata risoluzione spaziale. I sensoridiretti basati
sul Selenio amorfo (aSe) cominciano ad essere presenti sul mercatocon vantaggi di
produzione e diminuzione dei costi.
Altra tecnica, la V
 
 , conseguenza dello sviluppo
della microelettronica, è basata sulla conta diretta dei fotoni: il ³rumore´ è
determinato unicamente dal numero dei quanti di raggi X individuati.

 

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La Mammografia digitale è ormai disponibile in commercio sia ³small area´ (2.5 x
2.5 inches) sia in tecnica ³full field´ (FFDM=full field digital mammography) (18 x
24
cm). Lo sviluppo di sistemi FFDM è ora intenso, così come lo sviluppo di
workstationdedicate, CAD (Computer AidedDetection), algoritmi di ricostruzione ed
altre specialitecniche.
La mammografia digitale ha numerosi vantaggi rispetto alla SFM:
- Ampio range dinamico con possibilità di variare la finestra ³ottica´ in fase di
rielaborazione di immagine;

- No chimici, No sviluppo: la fase di documentazione delle immagini dig itali si

può avvalere del trasferimento elettronico di informazioni ad un mezzo fisico
come il CD o la pellicola laser (mediante sviluppatrice che non utlizza chimici
di sviluppo ma registra l¶immagine su un film tramite raggio laser);

- Post processing: l¶ausilio del computer, mediante algoritmi di elaborazione,

rende la mammografia digitale duttile ad ogni trasformazione dell¶immagine,
migliorando la possibilità di interpretazione dell¶esame e dunque incrementando
l¶accuratezza diagnostica;

- facilità di archiviazione e richiamo delle immagini: la cattura, la trasmissione,

l¶archiviazione e la visualizzazione delle informazioni digitali è possibile se
esiste a monte un sistema di gestione (PACS = Picture Archiving and
Communication System). L¶immissione delle immagini in un sistema PACS
permette anche la trasmissione delle informazioni ad esse connesse anche a
fonti più lontane (DICOM = Digital imaging and Communication in
Medicine);

- trasmissione immagini (= telemammografia): il meccanismo di connessione

tra computer fa sì che l¶informazione possa essere scambiata su ³network´
senza considerare la localizzazione fisica della risorsa e dell¶utilizzatore (via
Intranet o via Internet);

- rapido accesso all¶immagine: la capacità di v isualizzazione in real time

nell¶acquisizione
diretta consente rapido accesso all¶immagine sia nella fase di
acquisizione, sia nella fase di interpretazione con maggiore produttività .

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L¶introduzione della mammografia digitale in ambito clinico coinvolge sempre il
confronto con la mammografia analogica, nostro parametro standard di valutazione.
L¶impiego clinico della mammografia digitale deve soddisfare le esigenze
dell¶imagingmammografico: alto contrasto, elevata risoluzione e dose appr opriata.

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Una delle limitazioni della SFM è il limitato range dinamico.
La pendenza della curva è decisiva per la produzione del contrasto: la curva è
apprezzabile dall¶occhio umano tra piede e spalla e per massimizzare il contrast o è
possibilesfruttare solamente questa zona, cercando di differenziare il maggior numero
distrutture in questa regione, poiché le aree più vicine al piede (= radio -opacità) e
quellelimitrofe alla spalla (= radiotrasparenza) hanno entrambe basso contrasto.
La mammografia digitale possiede invece range risoluzione di contrasto ampio e
dinamico: la curva del radiogramma digitale è lineare ed è possibile ampliare ³le
finestre di visualizzazione in maniera infinita.
Un fattore di degrado del contrasto è rappres entato dalla radiazione diffusa: la
quantità della radiazione diffusa dipende dallo spessore, dalla densità e dal volume
mammario. In mammografia analogica la compressione (diminuzione dello spessore
mammario e maggiore uniformità), la griglia anti-diffusione e l¶air gap
nell¶ingrandimentodiretto d¶immagine consentono di assorbire la maggior parte della
radiazionediffusa (75-85%) e di trasmettere una maggiore proporzione di radiazione
primaria efficace(60-75%). In mammografia digitale invece il controllo della
radiazione diffusa è unparametro meno importante da controllare: infatti la possibilità
del post-processing puòparzialmente compensare la degradazione del contrasto
d¶immagine.
La compressione ed il corretto posizionamento della mammella pe raltro restano
fattoricardine anche nell¶esecuzione dell¶esame mammografico digitale, per evitare
artefattida movimento o da malposizionamento che inficerebbero comunque la
qualità dell¶immagine.
Nell¶impiego clinico l¶ampio range di contrasto della mammog rafia digitale assume
fondamentale importanza nella percezione dei caratteristici segni di patologia.

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La risoluzione spaziale è la possibilità di distinguere come separati due punti distinti
e si misura in paia di linee per millimetro (pl/mm).
La SFM possiede in generale elevata risoluzione spaziale (15 -20 pl/mm) rispetto alla
mammografia digitale (5-10 pl/mm).




Sono diversi i fattori che influenzano la dose:
- combinazione Anodo-filtro
- Kilovoltaggio (kVp)
- compressione
- radiazione diffusa
- numero di esposizioni.

La maggior parte dei mammografi attuali utilizza due anodi, Molibdeno (Mo) e
Rodio (Rh) in combinazione con diversi tipi di filtro al Mo, Rh o Tungsteno (W), per
produrrediverse distribuzioni di energia f otonica. Le apparecchiature moderne sono
ingrado di scegliere, attraverso il controllo automatico dell¶esposizione (AEC =
AutomaticExposure Control)e AOP (AutomaticOptimizationParameter), la
combinazione anodofiltropiù idonea allo studio di ogni mammella ( =spessore e
densità), con un ragionevolecompromesso tra dose e contrasto. I tubi correnti
adeguano la produzione di appropriatadensità ottica (OD = Optical Density)
dell¶immagine del film mediante la sceltadi kV e mAs adeguati con breve tempo di
esposizione, ottenuto a 80-100 mA.
Il detettore digitale di solito ha una differente risposta al fascio X rispetto alla SFM e,
poiché l¶immagine può essere processata, la selezione delle energie del fascio non è
cosìcritica come per la SFM.
La dose ghiandolare media ammessa è 1.7 mGy per la mammella standard, ben lungi
dai dati ora ottenuti con la mammografia analogica (1 mGy/mammella).
In conclusione la digitalizzazione diretta promette una potenziale riduzione di dose
senza perdita nella qualità dell¶immagine.

 

Dopo un lungo periodo di evoluzione tecnologica, l¶utilizzo della diagnosi assistita
dal computer (CAD = Computer AidedDiagnosis o meglio Detection) è ormai,
laddovepossibile, ritenuta un valido ausilio nella performance di lett ura degli esami
mammograficisoprattutto dello screening. La fase interpretativa nello screening è
stata consideratamolto impegnativa per anni: un elevato tasso di cancri intervallo
infatti puòessere evitato nella pratica solamente con l¶incremento inaccett abile del
tasso di FalsiPositivi. La doppia lettura perciò è raccomandata per aumentare
l¶efficacia dello screeningma spesso le risorse economiche non sono tali da
consentirla.
Fin da molti anni il CAD è considerato supporto del Radiologo nella diagnosi, n on
in competizione ma come secondo lettore; la valutazione dell¶impatto del CAD sulla
sensibilità e specificità nella diagnosi mammografica è molto importante (Man vs
CADo meglio Man vs Man+CAD) ed è stato stimato il beneficio atteso del CAD
nella praticaclinica mammografica. Il goal è determinare quanto il CAD possa
migliorare la letturae l¶interpretazione del Radiologo (sia generale sia dedicato).


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Radiologo generale 72% 92%
Radiologo dedicato 82% 96%
CAD 78%
Questo incremento della sensibilità sarebbe simile al beneficio apportato dalla
doppialettura.
La detection rate dei nuovi CAD è elevata (89% per le micro e 81% per le masse) ed
è più elevata per lesioni con caratteristiche patognomoniche di malignità. La
sensibilitàè attualmente accettabile per le microcalcificazioni, bassa per le masse, con
PPV (valorepredittivo del test positivo) da migliorare.
I risultati attuali fanno ben sperare nel miglioramento della performance classificativa
del computer:
il CAD può essere d¶ausilio
nell¶indirizzare ³l¶occhio´ non attento di un Radiologo Esperto,aiutandolo nel
momento di maggiore fatica a sottolineare piccole defaillance diagnostiche
su segni di patologia non percepiti da un occhio meno attento del solito. L¶analisi
del CAD infatti necessita comunque della dovuta critica che nasce dall¶esperienza:
solocosì si potranno evitare Falsi Negativi senza aumentere inutilmente i Falsi
Positivi.

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Per molti anni la mammografia è rimasta strettamente legata alla pellicola (=
hardcopy).
L¶introduzione di sistemi digitali di elevata qualità ha reso possibile la lettura
degli esami mediante workstation (= soft-copy). Il principale vantaggio di questa
letturaè l¶integrazione tra elaborazione ed applicazione CAD, con la potenzialità di
unsignificativo incremento dell¶accuratezza diagnostica.
Una workstation digitale di visualizzazione deve possedere requisiti di elevata
risoluzionee luminosità dello schermo del monitor e deve essere posizionata in
ambienteidoneo: infatti solo un¶adeguata luce ambientale consente la lettura della
bassa luminanzatipica dei monitors CRT (monochromeCathodRay Tube). La
necessità di misuredi qualità regolari di tali parametri è comunque ancora spesso
sottostimata.



La riduzione dei tempi di esecuzione dell¶es ame è un altro vantaggio della tecnologia
digitale (sia CR sia FFDM).
Le esperienze iniziali indicano che l¶efficienza tecnologica consente un risparmio di
4 minuti a paziente rispetto all¶esame analogico per quanto riguarda il Full -field
(= acquisizione-visualizzazione in real time).



 

Il tumore della mammella è la principale causa di morte per tumore nelle donne
dell¶Europa Occidentale. La diagnosi precoce ed il trattamento adeguato riducono la
mortalità. Così ogni anno milioni di donne effettua no un esame mammografico
documentatosu film in un programma di screening. Il problema fondamentale dello
screeeningnon è l¶individuazione della lesione ma la sua corretta interpretazione. La
complessitàdell¶interpretazione mammografica è di primaria import anza nello
screening.
Ogni Radiologo deve cercare di raggiungere un compromesso tra il numero dei
tumoriindividuati ad uno stadio precoce (Veri Positivi =VP) ed i falsi allarmi (Falsi
Positivi =FP). Questo compromesso è la causa della percentuale (10-30%) di tumori
non diagnosticati e scoperti retrospettivamente. Fattori endogeni ed esogeni
partecipano alla decisionedi descrivere o meno sul referto un certo segno: la
focalizzazione delle aree di interesseinterpretativo sulla mammografia da parte di reti
neurali può permettere di identificarei meccanismi di decisione di ogni Radiologo e
predirre correttamente i VP (97%),
i FP (90%) e i FN (90%).


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Un gran numero di apparecchiature di mammografia digitale ormai sono disponibili
sul mercato: la scelta è ardua soprattutto in considerazione degli alti costi.
La CR può rappresentare l¶iniziale passaggio verso la digitalizzazione di un Centro
mammografico analogico, poiché permette l¶utilizzo delle apparecchiature già
disponibili
con l¶acquisto esclusivamente dei sistemi di lettura laser e delle cassette ai fosfori.
Attualmente sono disponibili sistemi digitali ad imagingplate, a doppia lettura, in
grado di sostituire il tradizionale film analogico

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L¶ausilio del computer, insieme alla riduzione della dose, è certamente il vantaggio
principale della mammografia digitale.
L¶approccio sistematico computerizzato è in grado per esempio di determinare
automaticamenteadeguatezza e qualità dei mammogrammi (scorretto
posizionamento,esposizione inadeguata, contrasto non ottimale) per avvertire
direttamente il Tecnicodella necessità di esposizioni o proiezioni aggiuntive.
Il computer può aiutare il Radiologo ad identificare la mammella normale con
l¶estrazionedi un ³albero decisionale´ .
Le workstation mammografiche intelligenti offrono al Radiologo un aiuto importante
nella classificazione delle lesioni mammarie (masse, lesioni nodulari o stellate,
microcalcificazioni),
L¶utilizzo degli algoritmi CAD nelle masse ha due principali scopi: l¶individuazione
della lesione e la segmentazione dei contorni, che è possibile anche quando vi è una
piccolissimadifferenza di densità con il tessuto circostante. La misura quantitativa
dellespicule, dei margini e del contrasto (attraverso segmentazione, trasformazione,
estrazionee selezione computerizzata) definisce più precisamente le caratteristiche di
malignitào benignità di una massa. Peraltro alcuni tumori, anche ad alto grado di
malignità,possono presentare densità non specifica, con basso contrasto nella
mammella densa etali quadri sono tuttora difficilmente individualizzabili anche con il
CAD.
Nell¶impiego clinico l¶ampio range di contrasto della mammografia digitale assume
fondamentale importanza nella pe rcezione dei caratteristici segni di patologia: le
microcalcificazionisono relativamente facili da percepire sia in SFM sia in digitale,
specialmentecon l¶ausilio del computer. La mammografia digitale consente una
detection ratedelle microcalcificazioni co mparabile con la SFM ad esposizioni
significativamente inferiori:
in questo ci aiuta il post processing. Infatti esistono algoritmi in grado di amplificare
piccole differenze di densità con l¶eliminazione delle strutture di sovrapposizione,
in grado di scovare microcalcificazioni altrimenti difficilmente individuabili.

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L¶utilizzo della mammografia digitale si dimostra sempre più efficace nella diagnosi
precoce del carcinoma mammario.
sono molti gli aspetti che fanno pendere la bilancia del costo/beneficio verso
quest¶ultimo:
- una più efficiente tecnica di documentazione delle immagini;
- il post-processing e la possibilità di manipolazione dell¶immagine;
- la riduzione della dose legata sia alla diminuzione del numero di proiez ioni
aggiuntive utili alla diagnosi, sia alle combinazioni anodiche;
- migliore dimostrazione della mammella densa (possibilità di variazione del
contrasto
in post-processing);
- la riduzione dei falsi positivi;
- la facilità di accesso al confronto con gl i esami precedenti
- la riduzione dei costi per lo sviluppo delle immagini, senza necessità di sviluppatrici
dedicate;
- la diminuzione delle spese per la documentazione dell¶esame (può ottenersi su
un semplice CD Rom);
- la riduzione del personale (TRM) dedicato all¶acquisizione delle immagini e della
refertazione.