Riduzione dei rischi, mediante software applicativi

dedicati, nel trattamento degli aneurismi cerebrali

con flow diverter
G. Busetta*, B. Puccio*, G. Costanza*, P. Gargano*, R. Migliore*, S. Sucato*,
S. Gaudioso*

*Dott.ri TSRM presso l’Azienda di Rilievo Nazionale ed Alta Specializzazione Ospedali Civico Di
Cristina Benfratelli – U.O.C. di Neuroradiologia Diagnostica ed Interventistica - Dir. Dott. G. Craparo
Introduzione - Background

L'emorragia subaracnoidea è spesso causata dalla

rottura di aneurismi cerebrali, presenti in 1
persona su 50 con un tasso di rottura annuale
dello 0,95%.

Grazie a specialisti, tecnologie diagnostiche avanzate e tele-consulto,

il numero di diagnosi e trattamenti è aumentato.
Il trattamento endo-vascolare riduce il tasso di rottura e i flow
diverter sono una promettente opzione terapeutica.

Riduzione dei rischi, mediante software applicativi dedicati, nel trattamento degli
aneurismi cerebrali con flow diverter
 Trattamento endovascolare con flow
diverter
Questa tecnica prevede il
posizionamento di un rivestimento
(Flow diverter) all'interno del vaso
sanguigno.

Esso è costituito da una fitta rete di

maglie metalliche che deviano il flusso
ematico, minimizzandone la
circolazione nella sacca aneurismatica.

La limitazione così generata, consente il successivo processo di

trombizzazione e involuzione dell'aneurisma.
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aneurismi cerebrali con flow diverter
 Trattamento endovascolare con flow
diverter
Il workflow radiologico dei pazienti affetti da questa patologia, che
dovranno essere trattati con flow diverter, prevede solitamente:
TC encefalo;
Angio-TC circolo intra-eso-cranico;
angiografia diagnostica;
progettazione del trattamento;
trattamento endo-vascolare.

Il protocollo di follow-up post-operatorio, prevede solitamente:

valutazione dell'attività del FD con visita neuroradiologica;
Angio-RM o Angio-TAC a distanza di 3-6 mesi.

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aneurismi cerebrali con flow diverter
 Obiettivo

Fornire una panoramica dell'utilità dei più diffusi software applicativi

specialistici e comuni per l'elaborazione delle immagini,
nel ridurre i rischi complessivi per i pazienti che dovranno sottoporsi al
trattamento di aneurisma cerebrale con flow diverter.

Sono state analizzate evidenze scientifiche su oltre 2500 tra articoli e

pazienti, per i quali è stato fatto uso di questi software.

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aneurismi cerebrali con flow diverter
 Analisi dei software
AVA (Advanced Vessel Analysis) 2D e 3D - allungamento vaso - diametro interno - area trasversale - sezioni
parallele - Max% stenosi - etichettatura;

MPR (Multi Planar Reformatting o Reconstruction) bidimensionali – Sag/Cor/Ax/Obl. riduzione acquisizioni

DSA;

3D-VRT (Volume Rendering Technique) 3D - aiuto diagnosi e pianificazione chirurgica - flusso residuo
aneurisma - ma necessario confronto con DSA a causa di media del volume e risoluzione spaziale inferiore;

MIP (Maximum Intensity Projection) 2D - Hounsfield elevato da volume - strutture dense vasi MDC –
vasospasmo – piccoli vasi arteriosi – riduzione proiezioni DSA;

MinIP (Minimum Intensity Projection) 2D - Hounsfield più basso da volume - vie respiratorie – venography;
Volume Viewer piattaforma multimodale – raccolta tool descritti – navigazione virtuale confronto metodiche –
passaggio da un tool all'altro;

Autobone & VesselQ Xpress piattaforma multimod. per 3D-XA – tool come in volume viewer - proiezioni
DSA senza acquisirle – misure in tabelle – segmenta con Autobone;

Volume Shuttle & Dynamic Shuttle 3D – movimento mdc – info flusso come prefusione indirettamente
indica tortuosità (possibili placche o vasospasmo) – valuta MAV;

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 Analisi dei software

Stroke VCAR (Volume Computer Assisted Reading) 2D-3D – delinea forma ematomi segmenta
aneurismi mediante procedura guidata – misure ok tranne lungh.colletto correlazione con DSA per
colletto;

Angioviz 2D-3D - immagine parametrica flusso di una serie temporale DSA opacizzazione
massima con colore - tempo raggiungimento del picco con intensità colore sincronizzazione serie
di DSA con picco dei pixel;

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 Analisi dei software
Simulazione al trattamento endo-vascolare con flow diverter

Questo è possibile grazie a software avanzati di post-processing sulle

immagini, in grado di suggerire lo stent più adatto alla conformazione
anatomica del vaso, nonché del suo miglior posizionamento.

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 Analisi dei software
Simulazione al trattamento endo-vascolare con flow diverter
Il software si basa sull'elaborazione delle immagini angiografiche DSA e 3D-
XA.
Utilizzando il metodo della segmentazione si può visualizzare una linea
centrale al vaso su cui stabilire i punti di rilascio dello stent.
Il software analizza una serie di parametri grazie ai quali indicherà lo stent più
adatto ed il suo miglior posizionamento.

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 Analisi dei software
Simulazione al trattamento endo-vascolare con flow diverter

E' bene ricordare che Il trattamento degli aneurismi cerebrali con flow diverter
presenta rischi legati alla sottostima o sovrastima della lunghezza iniziale e finale del
dispositivo e/o del suo posizionamento.

Ciò può comportare situazioni in cui lo stent cada nella sacca aneurismatica se è
troppo corto o copra vasi collaterali se è troppo lungo.

Un errato posizionamento o dimensionamento può causare conseguenze indesiderate,

tra cui la più grave è rappresentata dall'occlusione completa del vaso in cui il
dispositivo viene posizionato.

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 Analisi dei software
Simulazione al trattamento endo-vascolare con flow diverter

L'impiego di queste applicazioni informatiche costituisce un grande supporto in tutte

le fasi del trattamento neuro interventistico, riducendo notevolmente numerosi rischi
ai quali il paziente sarebbe altrimenti esposto.

È fortemente consigliato integrarle nella dotazione software del centro medico,

garantendo inoltre una formazione adeguata e periodica del personale TSRM e
medico per l'utilizzo delle applicazioni e per gli eventuali aggiornamenti.

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 Analisi dei software

Fluidodinamica computazionale in medicina

Il flusso ematico è un fattore determinante nello sviluppo e nella progressione di

malattie vascolari come la trombosi e l'aterosclerosi, e la sua anomalia è spesso un
fattore importante nella storia clinica degli aneurismi.

Il software permette di creare modelli virtuali del vaso sanguigno in cui è presente
l'aneurisma sfruttando l'imaging radiologico volumetrico.
Successivamente sarà possibile inserire parametri fisici e valori pressori.
La simulazione, così generata, permette di mostrare situazioni critiche prima che si
manifestino.
Ciò consente di programmare una terapia adeguata e ridurre il rischio di rottura,
fornendo dati importanti all'interventista che posizionerà il flow diverter.
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 Analisi dei software

Fluidodinamica computazionale in medicina

L'aspetto difficile di questa valutazione è determinata dall'acquisizione dei parametri
fisici del vaso e dell'aneurisma.
Parametri come lo spessore della sacca, l'elasticità del vaso e dell'aneurisma punto
punto, sono assai complessi da determinare e certamente non calcolabili
estemporaneamente durante la procedura.
Attualmente vengono effettuate misure su modelli creati con caratteristiche equivalenti
a campioni noti, ma sono in fase di sperimentazione dei device che ambiscono a
rilevare tali variabili in vivo.

Si sta lavorando ad un approccio sperimentale, sfruttando l'intelligenza artificiale

applicata tecniche complesse come la Fluid-Structure Interaction e la Performing
particle image velocimetry.
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 Analisi dei software

Fluidodinamica computazionale in medicina

In considerazione del fatto che questi software si trovano in fase di sperimentazione,
non abbiamo riscontrato letteratura scientifica che ne rilevi un effettivo impatto
clinico e pertanto non siamo in grado di consigliarli come metodica gold standard.
Possiamo però confermare come la cross-correlazione con le metodiche di calcolo
standard, si dimostra un metodo soddisfacente per la maggior parte dei casi planari.
L’uso di reti neurali può migliorare notevolmente la velocità e la precisione dei
risultati ed oggi le premesse lasciano auspicare a grandi opportunità di cui
sicuramente il paziente potrà coglierne solo vantaggi.
Tuttavia, il processo di calcolo è complesso e richiede molte variabili, il che limita
attualmente la sua applicabilità in tempo reale durante la procedura angiografica.

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 Analisi dei software
Nano-sensore per il monitoraggio
wireless degli aneurismi intracranici

Un team di ricercatori del Georgia Tech's Institute for Electronics and

Nanotechnology ha sviluppato un nanosensore integrato nello stent flow-diverter per il
monitoraggio emodinamico attivo del flusso sanguigno.

Un nuovo sensore è in fase di prototipazione e consentirà ai medici di monitorare in

modo continuo i cambiamenti del flusso sanguigno nell'aneurisma direttamente in
ambulatorio o a casa del paziente, senza la necessità di esami costosi come Angio-RM
o iniezione di mezzo di contrasto.

In considerazione dell'attuale fase di prototipazione e della sperimentazione, non

siamo in grado di trarre conclusioni sul loro effettivo impatto clinico, ma le premesse
lasciano spazio a grandi opportunità di cui sicuramente il paziente potrà coglierne
solo vantaggi.
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 Analisi dei software
Software per l'identificazione automatica
Degli aneurismi mediante Deep Learning IA

Un gruppo di studiosi presso l'Università di Stanford ha creato un algoritmo di

intelligenza artificiale chiamato HeadXNet, che può identificare aneurismi in
scansioni cerebrali.
Questo strumento ha dimostrato di individuare il 6% in più di aneurismi rispetto alle
valutazioni fatte dai medici, semplificando inoltre l'interpretazione delle immagini.

Non ci sono abbastanza prove scientifiche per considerare i software attualmente in

fase di studio come la metodica di riferimento per individuare gli aneurismi. Tuttavia,
le promettenti potenzialità offerte dalla loro sperimentazione lasciano pensare che
potrebbero essere utili e vantaggiosi per i pazienti.

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 Risultati

L'aspetto più rilevante è quello legato alla riduzione della probabilità di dover
effettuare revisioni post-trattamento e quindi di sottoporre il soggetto ad un nuovo
intervento correttivo.

Escludere o ridurre questo evento, esclude o riduce tutti i rischi intrinseci legati alle
procedure angiografiche che possono essere più o meno frequenti e più o meno gravi.

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 Risultati

Tra i frequenti, troviamo:


gli ematomi, rappresentanti un evento spesso correlato alla puntura
dell’arteria.

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Risultati

Tra i meno frequenti troviamo:

 Gli pseudo-aneurismi;
 Le fistole artero-venose;
 Le reazioni vagali (nausea, abbassamento della frequenza
cardiaca e della pressione arteriosa).

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Risultati

Tra gli eccezionali si riscontrano:

 Occlusione acuta del vaso (per vasospasmo, trombosi, embolia

e/o dissezione);
 Complicanze cardiache (scompenso cardiaco, infarto del
miocardio e morte);
 Complicanze gravi neurologiche (in genere a seguito di embolie,
soprattutto nel caso di indagini sulle arterie che irrorano il
cervello);
 Perforazione vasale con conseguenti emorragie intra ed
extracraniche.

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Risultati

Tra i rarissimi ed in casi del tutto eccezionali:


Decesso, in particolare correlate alle condizioni generali gravi
del paziente e di una concomitanza di eventi avversi.

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 Risultati

Possiamo descrivere ulteriori vantaggi e/o riduzione di rischi come:


La riduzione di radiazioni sia per il paziente che per il personale, della
quantità di mezzo di contrasto somministrato, dei farmaci e dei tempi di
anestesia;

 La riduzione della possibilità di un re-intervento permette di avere

disponibile la operatoria per il trattamento di un maggior numero di
pazienti, e limita il rischio di sovrapporre procedure tempo-dipendenti,
come il trattamento dello stroke.

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 Risultati

Il campo della radiologia interventistica richiede un miglioramento dei

software per ridurre la soggettività degli interventisti e ottenere
immagini accurate in tempo reale dall'imaging multi-modale.

Sebbene siano stati sviluppati diversi sistemi e dispositivi interventistici

con diverse applicazioni software utili alla procedura, questi devono
essere studiati e ottimizzati per essere adeguatamente applicati nelle
terapie IR.

L'integrazione di nuove tecnologie software nelle procedure endo-

vascolari può portare a una rivoluzione nell'IR, che deve essere più
accurata, affidabile e minimamente invasiva.
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 Conclusioni

Con l'aiuto delle tecnologie attualmente disponibili, è possibile gestire il

grande volume di immagini e informazioni necessarie per il trattamento
endovascolare degli aneurismi cerebrali con flow diverter.

Senza l'ausilio di questi strumenti, sarebbe difficile se non impossibile

processare la quantità di informazioni necessarie.

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 Conclusioni

In particolare, riteniamo che sia essenziale che professionisti altamente

qualificati, come tecnici di radiologia, neuroradiologi interventisti e altri
medici specialisti, siano in grado di sfruttare appieno le potenzialità della
tecnologia avanzata a loro disposizione, lavorando in sinergia.

Solo attraverso la loro conoscenza e le loro abilità, sarà possibile

garantire ai pazienti la miglior cura possibile, con risultati precisi e
affidabili.

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aneurismi cerebrali con flow diverter
Grazie dell'attenzione