LINEE GUIDA

NEOPLASIE DEL POLMONE

2020

di un bronco/bronchiolo, che termina all’interno della lesione periferica), le dimensioni > 2 cm, il pattern

solido, sono tra i più importanti fattori predittivi positivi del successo dell’approccio broncoscopico. Il

rendimento complessivo della broncoscopia in questo setting, anche utilizzando le più moderne tecnologie di

guida al prelievo, è pari al 70% circa [130], ma con un singolo esame è possibile ottenere anche informazioni

stadiative, quali l’esclusione di lesioni centrali sincrone e la stadiazione linfonodale mediastinica,

particolarmente importanti nel paziente potenzialmente operabile. L’approccio transtoracico percutaneo TC-

guidato (TTNA), è sicuramente molto più efficace (rendimento diagnostico pari a circa il 90%) di quello

endoscopico, a fronte di un rischio di pneumotorace più elevato (10%-30% a seconda del calibro dell’ago

usato e delle caratteristiche delle lesioni campionate), specie nelle lesioni molto periferiche, nelle lesioni < 2

cm, e nelle lesioni prevalentemente o esclusivamente a vetro smerigliato [126, 131, 132].

La presenza di adenopatie mediastiniche potenzialmente patologiche (dimensioni > 1 cm alla TC o PET-TC

positive) offre un target molto vantaggioso per la tipizzazione di malattia in virtù dell’elevato successo

diagnostico (> 90%) e del basso tasso di complicanze dell’ecoendoscopia (EBUS e/o EUS) in questo setting.

Oltre alle informazioni stadiative nel paziente potenzialmente operabile, l’approccio ecoendoscopico è più

vantaggioso nel paziente con malattia avanzata con lesione primitiva periferica, quindi meno facilmente

raggiungibile in broncoscopia, e con un rischio di pneumotorace non trascurabile, quando biopsiata per via

percutanea [114, 133].

Nel paziente con malattia avanzata, infine, l’esame TC e/o PET-TC consente di identificare talora sospette

metastasi “superficiali” (es. lesioni di parete, linfonodi sovraclaveari, versamento pleurico), che possono

essere campionate in modo efficace e sicuro in controllo ecografico esterno, oltre che in modo più semplice e

meno invasivo per il paziente.

Nell’era della terapia personalizzata, infine, è assolutamente indispensabile che il professionista che esegue

la procedura diagnostica “gestisca” il materiale prelevato secondo un modello, concordato con patologi e

patologi molecolari del centro in cui lavora, che consenta di ottimizzare le chance di ricavare da esso sia la

corretta tipizzazione istologica, che il profilo molecolare della neoplasia [134-136].

4.4 Stadiazione del parametro N

41
 LINEE GUIDA
NEOPLASIE DEL POLMONE
2020

Quesito 2: Nel paziente con NSCLC potenzialmente operabile la stadiazione del mediastino
dovrebbe essere eseguita con eco-endoscopia o mediastinoscopia?

Negli anni ’80 è stato introdotto l’uso dell’agoaspirazione/agobiopsia transbronchiale (TBNA) quale

metodica in grado di campionare materiale cito-istologico dai linfonodi ilo-mediastinici adesi alle vie aeree.

Negli anni successivi, numerosi lavori hanno confermato la sicurezza della TBNA e l’importante ruolo di

questa procedura nella stadiazione del tumore polmonare. Le stazioni linfonodali che possono essere

approcciate con TBNA sono le paratracheali basse (4R, 4L), sottocarenali (7), le stazioni 10 (R e L) e 11 (R

e L) (ilari). Tale tecnica si è dimostrata in grado di fornire un’elevatissima specificità ed una buona

sensibilità. La sensibilità varia in rapporto a diversi fattori quali: le dimensioni del linfonodo (bassa per

linfonodi ≤1 cm), la stazione linfonodale coinvolta (la sensibilità è maggiore per 4R e 7) e l’esperienza

dell’operatore. L’ecoendoscopia bronchiale (Endo-Bronchial Ultra Sound, EBUS) permette identificare il

bersaglio e di osservare in tempo reale la penetrazione dell’ago, il che permette di raggiungere una sensibilità

>90%, anche per linfonodi di piccole dimensioni. L’EBUS-TBNA non è in grado di campionare linfonodi

non adiacenti alle vie aeree (es. stazioni 8 e 9). L’approccio transesofageo (Endoscopic Ultra Sound, EUS)

consente di campionare linfonodi delle stazioni mediastiniche sinistre (2L e 4L), sottocarenali (7),

periesofagee e del legamento polmonare (8 e 9). La sensibilità dell’utilizzo integrato dell’EBUS-TBNA/EUS

è del 93%, mentre il valore predittivo negativo è del 97%. Gli aspetti tecnici dell’EBUS-TBNA sono

raccomandati dall’American College of Chest Physicians (ACCP) e dalla World Association for

Bronchology and Interventional Pulmonology (WABIP). La procedura è da eseguirsi in sedazione moderata

o profonda, con un ago 21 – 22 gauge; campionamento del tessuto da effettuarsi con o senza la valutazione

del patologo in sala endoscopica (rapid on-site evaluation, ROSE), tuttavia, in assenza di ROSE è suggerito

un minimo di tre passaggi separati dell’ago per campionare il tessuto; raccomandato il prelievo di campioni

addizionali per analisi molecolari [134, 135, 137, 138]. Secondo le attuali linee guida dell’ACCP, National

Comprehensive Cancer Network, European Respiratory Society, ed European Society of Thoracic Surgeons,

l’EBUS è indicata in tutti i tumori centrali, nei tumori periferici >3 cm, nei linfonodi >1 cm alla TC, nel

coinvolgimento N1 alla PET, e la positività PET (SUV >2) anche in linfonodi <1 cm. La mediastinoscopia

consente invece di valutare il coinvolgimento linfonodale in sede paratracheale, pretracheale e precarenale.

Prevede una anestesia generale ed una breve ospedalizzazione. Negli ultimi anni, il numero di

42