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dato che sembra condizionare maggiormente l’assenza di vantaggio in DFS e OS è rappresentato dalla safety

del trattamento. Lo studio ha infatti riportato tassi di complicanze principalmente cardio-polmonari superiori

nel braccio sperimentale (16.2% vs 2%) così come un aumento delle tossicità G3-G4 (23.7% vs 15%), con

un tasso di decessi pari al 5.3% nel braccio di controllo ed al 14.6% nel braccio sperimentale, tali da non

consentire la raccomandazione della radioterapia postoperatoria in tutti i pazienti operati in stadio IIIA(pN2).

In attesa della pubblicazione finale dello studio e delle successive analisi di sottogruppo attualmente in corso,

restano tuttavia da definire alcuni aspetti di notevole rilevanza (quali ad esempio il ruolo della distribuzione

di dose e del piano di trattamento utilizzato, l’impatto della localizzazione del tumore primitivo, etc…).

Inoltre il suddetto studio non chiarisce il ruole della radioterapia post-operatoria nei pazienti con chirurgia

subottimale e/o con malattia linfonodale estesa e/o interssamento extracapsulare, che necessitano di una

accurata valutazione su base individuale nella pratica clinica.

7.1.5 Tumori infiltranti la parete toracica

Il coinvolgimento diretto della parete toracica da parte di un tumore polmonare si verifica in circa il 5% dei

casi, con un’estensione variabile dalla pleura parietale alle coste e ai muscoli. In questi pazienti l’intervento

chirurgico non può essere raccomandato in tutti i casi, ma deve essere valutato ad personam ed nell’ambito

di un gruppo multidisciplinare. In casi selezionati, l’intervento da eseguire è la resezione polmonare

anatomica associata a resezione in blocco della parete toracica (fino a raggiungere margini sicuramente sani)

associata ad una linfoadenectomia radicale sistematica.

7.1.6 Tumore di Pancoast

Vengono così indicati i tumori che interessano l’apice polmonare e le ultime radici del plesso brachiale.

Clinicamente si manifestano con algie alla spalla e al braccio (lato ulnare), con parestesie e possibile

sindrome di “Claude Bernard Horner”. Sono caratterizzati da una tendenza precoce all’invasione locale e,

solo tardivamente, alla diffusione linfatica ed ematica.

Il trattamento di queste neoplasie deve essere preceduto da un’accurata stadiazione (TC, RM, PET), con

eventuale ricorso a mediastinoscopia/tomia e/o eventuali approcci stadiativi mini-invasivi (EBUS; EUS). Nel

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caso di interessamento linfonodale assente o limitato (N0-N1) il trattamento indicato è quello combinato

chemio-radio-chirurgico (essendo cisplatino ed etoposide lo schema chemioterapico maggiormente valutato

in questo setting di pazienti) [218-220].

Il contributo della radioterapia è spesso comunque giustificato anche da esigenze cliniche di natura antalgica.

La resezione del tumore dovrebbe consistere in una lobectomia superiore unitamente all’asportazione in

blocco delle strutture della parete toracica interessate dal tumore [218, 219].

Se il coinvolgimento linfonodale è maggiore (N2), si tende a limitare il trattamento all'associazione chemio-

radioterapica.

7.1.7 Tumori infiltranti i bronchi principali e i vasi polmonari

Si tratta di tumori che interessano il bronco principale a meno di due centimetri dalla carena e/o l’arteria

polmonare. Per questi tumori l’intervento chirurgico non può essere raccomandato in tutti i pazienti, ma va

valutato ad personam ed in ambito di un gruppo multidisciplinare.

In casi selezionati, se le condizioni funzionali respiratorie lo consentono, l’intervento chirurgico, è

praticabile a prezzo di una pneumonectomia allargata, che comporta complesse ricostruzioni della via aerea

principale e/o dei vasi.

7.2 Malattia localmente avanzata non resecabile

In tutti i pazienti con NSCLC in stadio IIIA/IIIB non resecabile o IIIC, è indicato un trattamento

multimodale, che deve essere sempre valutato e condiviso in ambito multidisciplinare. Nei pazienti con

NSCLC in stadio IIIB (N3) o IIIC è raccomandato procedere in prima istanza con la caratterizzazione

molecolare del tumore che prevede, analogamente allo stadio IV, la ricerca di mutazioni di EGFR,

riarrangiamenti di ALK e ROS1, per valutare la possibilità di prescrivere trattamenti a bersaglio molecolare

in popolazioni selezionate per la presenza o l’espressione di tali marcatori.

Quesito 7: Nei pazienti con NSCLC in stadio IIIA/IIIB non resecabile, o IIIC un trattamento
concomitante di chemio-radioterapia a dosi radicali è raccomandato (rispetto alla
sequenziale?)

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