LINEE GUIDA

NEOPLASIE DEL POLMONE

2020

Figura 2. Algoritmo per la valutazione della riserva cardiopolmonare in pazienti candidati a resezione
polmonare per tumore del polmone.
Modificato da: Brunelli A, Kim AW, Berger KI, et al Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery:
diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest.
2013;143: e166S-e190S.

Dopo valutazione cardiologica: ppoFEV1%

Basso rischio o ppoFEV1% >60% & ppoDLCO% >60%
ppoDLCO%
pazienti compensati sotto trattamento
•ppoFEV1% o ppoDLCO% <60%
ppoFEV1% o ppoDLCO% <30% predetto pred
•ppoFEV1% <30% pred &
ppoDLCO% <30% pred

VO2 max <35% pred. o CPET: VO2 max VO2 max >75%
<10 ml/Kg/min pred. o
>20 ml/Kg/min Stair climb test o
shuttle walk test
VO2 max 35-75%
pred. o
10-20 ml/Kg/min
SCT>22 m o
SWT<400 m
RISCHIO MODERATO
Resezione fino alla
estensione calcolata

ALTO RISCHIO
Lobectomia e Pneumonectomia
non sono raccomandate;
considerare altre opzioni
terapeutiche BASSO RISCHIO
Resezione polmonare fino a
pneumonectomia

SCT<22 m o SWT <400 m

5.1.3 Opzioni chirurgiche

Un’accurata valutazione multidisciplinare rappresenta il corretto iter per qualsiasi paziente affetto da NSCLC

in stadio precoce, con discussione obiettiva di tutte le diverse opzioni a disposizione e rispettive morbilità,

dei potenziali risultati. La lobectomia associata a linfoadenectomia ilo-mediastinica rappresenta l’approccio

chirurgico standard nel tumore del polmone. La segmentectomia anatomica è accettabile unicamente per

pazienti con lesioni non solide a “vetro smerigliato” (Ground Glass Opacities: GGO) o per stadi molto

precoci (Tis o T1a). Infatti, le lesioni che si presentano alla TAC come GGO spesso configurano la presenza

di un adenocarcinoma in situ o minimamente invasivo. La determinazione del profilo prognostico di questi

tumori ha permesso di ipotizzare l’efficacia di trattamenti chirurgici sublobari con elevatissime percentuali di

49
 LINEE GUIDA
NEOPLASIE DEL POLMONE
2020

cura [148]. Le lobectomie con procedimenti ricostruttivi mediante broncoplastica (sleeve lobectomy) o

plastica dell’arteria polmonare sono indicate in casi selezionati e possono evitare efficacemente la

pneumonectomia. Nei casi in cui la lesione non sia passibile di lobectomia o in presenza di un significativo

sconfinamento trans-scissurale, è indicata la pneumonectomia, sempre se fattibile da un punto di vista

funzionale. Nei pazienti con importante deficit funzionale e lesione favorevole per dimensioni, stadio e

topografia, è possibile eseguire una resezione sublobare anatomica (segmentectomia tipica) associata

comunque a linfoadenectomia ilo-mediastinica o almeno a sampling sistematico linfonodale [149].

Dal punto di vista tecnico, nel passato decennio, sono state sviluppate procedure e tecnologie che hanno reso

la chirurgia mininvasiva (video-toracoscopica o robotica) applicabile alle resezioni polmonari maggiori

[150,151]. L’impiego della lobectomia in videotoracoscopia (VATS) è una valida alternativa al tradizionale

approccio toracotomico. Fra i vantaggi dell’approccio robotico: la visualizzazione tridimensionale, gli

strumenti articolabili e la facilità ergonomica. La lobectomia robotica evidenzia peraltro ottimi risultati sia

per morbilità, che per mortalità postoperatoria. [152]. La chirurgia robotica presenta alcune limitazioni, tra

cui tempi di preparazione più lunghi, maggiori costi, assenza di risposte tattili e necessità di attrezzature

dedicate e formazione del personale.

Quesito 3: Nei pazienti con NSCLC in stadio clinico I la lobectomia dovrebbe essere
eseguita con approccio mini-invasivo o toracotomico?

Una meta-analisi di trials randomizzati e non randomizzati con o scopo di valutare la sicurezza a l’efficacia

della VATS lobectomia ha evidenziato, su 21 studi selezionati e 2,641 pazienti (1,391 pazienti nel braccio

VATS e 1,250 pazienti nel braccio toracotomico), l’assenza di differenze statisticamente significative tra

lobectomie VATS e toracotomiche in temini di perdite aeree prolungate postoperatorie (P < 0.71), aritmie (P

<0.86), polmoniti (P <0.09), e mortalitá (P <0.49). La VATS non ha dimostrato differenze statisticamente

significative nelle recidive locoregionali (P <0.24), se comparata con il braccio toracotomico. Inoltre ha

evidenziato un miglioramento della sopravvivenza a 5 anni in pazienti sottoposti a VATS lobectomy per

stadio I, rispetto all’approccio toracotomico [153]. Una propensity-matched analysis multicentrica condotta

su oltre 1000 pazienti, descrive una minore incidenza di complicanze maggiori per le lobectomie VATS,

rispetto a quelle toracotomiche [154]. Le recenti linee guida dell’American College of Chest Physicians

50