Weaning

Come, quando e perché

 Weaning: cos’è
È il processo di transizione dall’assistenza ventilatoria al respiro spontaneo.
Può rappresentare il 40-50% della durata complessiva della ventilazione.

È un processo che richiede la collaborazione

del paziente e non vi è accordo unanime su
quale sia il miglior metodo per condurlo,
sebbene siano stati individuati degli step
universalmente condivisi e un insieme di
strategie ritenute valide, pur in mancanza di
un approccio «superiore» rispetto a tutti gli
altri.
 Budapest Consensus Conference (2005)

Obiettivo: formulare raccomandazioni rispondendo a 5 interrogativi principali:

1. What is known about the epidemiology of weaning problems?

2. What is the pathophysiology of weaning failure?
3. What is the usual process of initial weaning from the ventilator?
4. Is there a role for different ventilator modes in more difficult weaning?
5. How should patients with prolonged weaning failure be managed?
 Weaning process

6 step sono stati individuati:

1. Trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta (ARF)

2. Sospetto che il paziente possa essere svezzato dalla VM
3. Valutazione di fattibilità del weaning
4. Esecuzione di test di respiro spontaneo (SBT)
5. Estubazione
6. Eventuale re-intubazione

Il ritardo nel raggiungimento degli step 2 e 3 è una causa comune di weaning

tardivo. Per questa ragione bisogna rivalutare ogni paziente ogni giorno per la
possibilità di svezzamento dalla ventilazione e iniziare questo percorso il prima
possibile.
Tobin MJ. Role and interpretation of weaning predictors. As presented at the 5th International Consensus Conference in
Intensive Care Medicine: Weaning from Mechanical Ventilation.
Inizia già al momento dell’intubazione!

Tobin MJ. Role and interpretation of weaning predictors. As presented at the 5th International Consensus Conference in
Intensive Care Medicine: Weaning from Mechanical Ventilation.
 Importanza della valutazione precoce

• All’aumentare dei giorni di ventilazione aumentano mortalità e complicanze

associate alla ventilazione, in particolare il rischio di VAP e danno polmonare
indotto da ventilatore
• Circa la metà dei pazienti che vanno incontro a estubazione non programmata
non richiedono reintubazione, suggerendo una durata eccessiva della VM
rispetto al necessario
• Costo elevato della VM e consumo di risorse della ICU
Table 5—
Considerations for assessing readiness to wean

Clinical assessment Adequate cough

Absence of excessive tracheobronchial secretion

Resolution of disease acute phase for which the patient was intubated

Objective measurements Clinical stability

Stable CV status (i.e. fC ≤140 beats·min−1, systolic BP 90–160 mmHg, no

or minimal vasopressors)

Stable metabolic status

Adequate oxygenation

Sa,O2 >90% on ≤FI,O2 0.5 (or Pa,O2/FI,O2 ≥150 mmHg)

PEEP ≤8 cmH2O

Adequate pulmonary function

fR ≤35 breaths·min−1

MIP ≤-20– -25 cmH2O

VT >5 mL·kg−1

VC >10 mL·kg−1

fR/VT <105 breaths·min−1·L−1 (Rapid Shallow Breathing Index)

No significant respiratory acidosis

Adequate mentation

No sedation or adequate mentation on sedation (or stable neurologic

patient)
 Rapid Shallow Breathing Index (RSBI)

RSBI = FR / VT
È un indice semplice e rapido da calcolare, quando < 105 correla con il
superamento con successo dello Spontaneous Breathing Test (SBT).
 Esecuzione SBT

Il paziente che alla valutazione rispecchia i criteri per essere svezzato viene
sottoposto a test SBT. Ci sono varie tecniche per realizzarlo:

• Far respirare il paziente attraverso un tubo a T (T-tube test) con eventuale

somministrazione di ossigeno addizionale (di fatto si scollega il paziente dal
ventilatore)
• Fare un test di PSV con valori bassi di PEEP e PS (ad es. 5+5)
• Mantere il paziente collegato al ventilatore ma disattivando il supporto (ad es.
PEEP 0 PS 0)
• Mettere il paziente in CPAP con PEEP minore o uguale a 5
• Mettere il paziente in modaliatà ATC (Automatic Tube Compensation, il
ventilatore calcola e applica una pressione volta a simulare il respiro spontaneo
del paziente, ossia cerca di annullare la resistenza data dal tubo)
• E altre…
 Esecuzione SBT

Ma come scelgo la tecnica per il mio SBT?

• In una review Cochrane non sono state identificate significative differenze, se non una maggiore
possibilità di superare il test eseguito con PS in alcuni sottogruppi (Ladiera et al, Cochrane Database 2014 May
27;(5):CD006056.)
• In una meta-analisi la tecnica con PS appare superiore nel predire il successo del weaning nei
pazienti del gruppo 1 (Pelligrini et al, Respir Care. 2016;61(12):1693-1703.)
• In una meta-analisi più recente e centrata sugli aspetti fisiologici del paziente in weaning si evidenzia
come la tecnica con PS riduca lo sforzo respiratorio rispetto alla tecnica con T-tube, che riflette in
maniera più accurata le condizioni fisiologiche post-estubazione (Sklar et al, AJRCCM. 2017;159(11):1477-85.)
• Burns et al hanno raccolto i trial che confrontano direttamente le differenti tecniche per SBT,
dimostrando un incremento del 6% di estubazioni con successo nei pazienti che hanno effettuato SBT
con PS (Crit Care. 2017 Jun 1;21(1):127. doi: 10.1186/s13054-017-1698-x.)
 Esecuzione SBT

Non esiste dunque una tecnica «gold standard», sebbene esistano più tecniche ritenute
valide.

Nessuna delle due tecniche maggiormente studiare (T-tube test e test con bassi valori di
PEEP e PS) ha dimostrato una significativa superiorità nel ridurre il rischio di reintubazione.

Un aspetto vantaggioso dello SBT con paziente connesso al ventilatore è quello di poter
verificare in maniera più completa la sua dinamica respiratoria (parametri e curve visibili al
monitor, possibilità di calcolare RR/VT).
 Esecuzione SBT

Quanto deve durare il mio SBT?

Si raccomanda un periodo di 30-60 min, al termine del quale si rivaluta il paziente, mettendo
insieme una serie di indicatori clinici (soggettivi) e parametri misurabili (oggettivi).

Se il paziente non presenta nessun indicatore di fallimento, il test è considerato superato e

verosimilmente il paziente sarà in grado di «reggere» l’estubazione
 Indicatori di fallimento SBT

Valutabili clinicamente (indicatori soggettivi):

• Agitazione/ansia
• Stato mentale compromesso
• Diaforesi
• Cianosi
• Evidenza di sforzo respiratorio incrementato
• Aumentata attività dei muscoli respiratori accessori
• Dispnea
 Indicatori di fallimento SBT

Misurabili (indicatori oggettivi):

• PaO2 < 50-60 mmHg con una FiO2 > 0.5

• PaCO2 > 50 mmHg o incremento > 8 mmHg
• pH 7.32 o riduzione >= 0.07
• FR > 35 atti/min o aumentata del 50%
• FC > 140 bpm o aumentata del 20%
• P sistolica > 180 mmHg o aumentata del 20%
• P sistolica < 90 mmHg
• Comparsa di aritmie cardiache

• RSBI (RR/VT) > 105

 E ora?

Il paziente che supera l’SBT viene estubato se non vi sono controindicazioni (stato
neurologico gravemente alterato, secrezioni eccessive/clearance inefficace,
ostruzione delle vie aeree)

In caso di dubbi, si può eseguire un test di scuffiaggio (cuff leak test) verificando
una diminuzione di almeno 110 mL di volume espiratorio a tubo scuffiato, valore
che correla con il successo dell’estubazione.

In tutti gli altri casi bisogna ricercare e correggere le possibili cause reversibili, e
rivalutare il paziente con clinica, parametri, RSBI e un nuovo SBT il giorno
successivo.
 Classificazione dei pazienti post-SBT

Classificazione ICC (International Consensus Conference) (2007)

Si basa sul tempo trascorso dal primo SBT fino all’estubazione

• Simple weaning (gruppo 1): paziente che supera il primo SBT e viene
successivamente estubato con successo
• Difficult weaning (gruppo 2): paziente che richiede fino a 3 SBT o fino a 7 giorni dal
primo SBT per completare il weaning con successo
• Prolonged weaning (gruppo 3): paziente che richiede più di 3 SBT o più di 7 giorni di
weaning dopo il primo SBT

La mortalità in ICU per i pazienti del gruppo 1 è <5%, per i gruppi 2 e 3 è intorno al 25%.
 Classificazione dei pazienti post-SBT

Classificazione in base all’esito:

Weaning successful: assenza di supporto ventilatorio a 48h post-estubazione

Weaning failure: presenza di uno dei seguenti:

• Fallimento dello Spontaneous Breathing Test (SBT)
• Reintubazione e/o ripresa del supporto ventilatorio
• Morte del paziente

Weaning in progress: paziente estubato ma in NIV

N.B: la somministrazione di ossigenoterapia non è un supporto ventilatorio!

 Cause di weaning failure
Vanno ricercate in tutti i pazienti che non rientrano nel gruppo 1 (simple weaning),
individuando possibili cause reversibili.

Nei pazienti del gruppo 3 (prolonged weaning), spesso le cause di weaning failure
sono complesse e multifattoriali, non sempre risolvibili completamente o comunque
non in tempi brevi.
 Cause di weaning failure
Carico respiratorio eccessivo:
• Aumentato WOB (valutare impostazioni ventilatorie e asincronie)
• Ridotta compliance (VAP; edema polmonare; fibrosi; emorragia polmonare;
infiltrati polmonari diffusi)
• Broncocostrizione
• Aumentato carico resistivo (durante SBT può essere dovuto alla presenza del
tubo endotracheale; dopo estubazione valutare la presenza di edema della
glottide, aumentate secrezioni o ritenzione di muco)

Carico cardiovascolare eccessivo:

• Disfunzione cardiaca preesistente alla critical illness
• Considerare possibilità di sovraccarico in acuto (sepsi; aumetata richiesta
metabolica; iperinflazione dinamica)
 Cause di weaning failure
Carico respiratorio eccessivo:
• Aumentato WOB (valutare impostazioni ventilatorie e asincronie)
• Ridotta compliance (VAP; edema polmonare; fibrosi; emorragia polmonare;
infiltrati polmonari diffusi)
• Broncocostrizione
• Aumentato carico resistivo

o durante SBT può essere dovuto alla presenza del tubo endotracheale;

o dopo estubazione valutare la presenza di edema della glottide, aumentate

secrezioni o ritenzione di muco)
 Cause di weaning failure
Carico cardiovascolare eccessivo:
• Disfunzione cardiaca preesistente alla critical illness

o Il passaggio dalla ventilazione a pressione positiva al respiro spontaneo è

associato ad aumento del ritorno venoso e sviluppo di pressioni intratoraciche
negative -> sovraccarico ventricolare sinistro e aumentato consumo di O2 da
parte del miocardio -> una disfunzione cardiaca latente può manifestarsi
successivamente all’estubazione

• Considerare possibilità di sovraccarico in acuto (sepsi; aumetata richiesta

metabolica; iperinflazione dinamica)
 Cause di weaning failure
Disfunzioni neuromuscolari:
• Depressione centrale del drive respiratorio (indotta dalla VM stessa; da alcalosi
metabolica; da farmaci sedativo-ipnotici)
• Disfunzione periferica (debolezza neuromuscolare; critical illness neuromuscolar
abnormalities / CINMA)
• Disfunzione diaframmatica indotta dal ventilatore (evidente già dopo 72h di
ventilazione controllata)
• Ostruzione delle vie aeree superiori

Cause neuropsicologiche:
• Delirium
• Ansia, depressione
 Cause di weaning failure
CINMA

• È il più comune disordine neuromuscolare periferico riscontrato nelle ICU

• Prevalenza varia dal 50 al 100%, è associato a malattia severa, MODS,
esposizione a CCS, iperglicemia e ricovero prolungato in terapia intensiva
• Si presenta con debolezza muscolare bilaterale e simmetrica, più evidente nei
muscoli prossimali
• Diagnosi con MRC-sumscore < 48, conferma con EMG e biopsia muscolare in
caso di diagnosi dubbia
• È associata a maggiore durata del weaning e maggiore % di fallimento
 Cause di weaning failure
Disturbi metabolici:
• Iperglicemia
• Altri disturbi del metabolismo (ipofosfatemia, ipomagnesemia, ipokaliemia,
ipotiroidismo, iposurrenalismo)
• Ruolo controverso dei corticosteroidi (possibile induzione di miopatie)

Cause legate alla nutrizione:

• Obesità/sovrappeso
• Malnutrizione

Anemia
• In mancanza di un target specifico si consiglia di mantenere Hb > 8 g/dL
 Cause di weaning failure
Disturbi metabolici:
• Iperglicemia
• Altri disturbi del metabolismo (ipofosfatemia, ipomagnesemia, ipokaliemia,
ipotiroidismo, iposurrenalismo)
• Ruolo controverso dei corticosteroidi (possibile induzione di miopatie)

Cause legate alla nutrizione:

• Obesità/sovrappeso
• Malnutrizione

Anemia
• In mancanza di un target specifico si consiglia di mantenere Hb > 8 g/dL
 Weaning difficile e ventilazione
La scelta della modalità ventilatoria nel paziente che ha fallito un SBT deve
rispondere a tre criteri:

• Mantenere un bilancio favorevole tra capacità respiratoria e carico

• Limitare il più possibile l’atrofia diaframmatica
• Assistere nel processo di weaning
 Weaning difficile e ventilazione
Le modalità ventilatorie più utilizzate nei pazienti dei gruppi 2 e 3 sono:

• PSV (più utilizzata, ha dimostrato di ridurre il tempo necessario per il weaning)

• Cicli intermittenti di respiro spontaneo tramite T-tube (in alcuni trial non mostra
differenze significative con la PSV)

• MMV, SIMV…

• NIV ?
 Weaning difficile e NIV
L’uso della NIV nel paziente in corso di weaning è stato studiato nei seguenti
contesti:

• Come modalità di ventilazione alternativa in paziente intollerante al primo

tentativo di svezzamento

• Come trattamento nel paziente estubato ma che ha sviluppato ARF nelle

prime 48 ore

• Come profilassi post-estubazione in paziente che non ha sviluppato ARF ma è

ad alto rischio di reintubazione
 Weaning difficile e NIV
NIV Come modalità di ventilazione alternativa in paziente intollerante al primo
tentativo di svezzamento:

In pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica, ha dimostrato di poter

facilitare il processo di weaning se applicata immediatamente dopo l’estubazione
in pazienti che falliscono il primo SBT, permettendo una estubazione più rapida.
Secondo le ultime linee guida ERS 2017 l’utilizzo di NIV in questo contesto
permetterebbe una diminuzione della mortalità, del fallimento del weaning e
dell’incidenza di VAP (raccomandazione condizionale a favore, bassa sicurezza dell’evidenza)
 Weaning difficile e NIV
NIV Come trattamento nel paziente estubato ma che ha sviluppato ARF nelle
prime 48 ore:

Le ultime linee guida ERS controindicano l’utilizzo di NIV nel paziente che
sviluppa ARF post-estubazione.

In una meta-analisi (Lin et al, Heart Lung 2014) il suo utilizzo in questo contesto non ha
dimostrato un beneficio rispetto alla re-intubazione e sembra associato ad un
aumento della mortalità.
 Weaning difficile e NIV
NIV Come profilassi post-estubazione in paziente che non ha sviluppato ARF ma
è ad alto rischio di reintubazione:

Nei trial randomizzati che coinvolgevano pazienti non a rischio per lo sviluppo di
ARF, con estubazione programmata o accidentale, non è stata dimostrata alcuna
diminuzione del tasso di re-intubazione né nella mortalità in ICU utilizzando la NIV
a scopo preventivo (Jiang et al., Respirology 1999; Su et al., Respir Care 2012)
Non si raccomanda quindi l’utilizzo di NIV per la prevenzione di ARF post-
estubazione in pazienti non a rischio (raccomandazione condizionale contraria, bassa sicurezza
dell’evidenza)
 Weaning difficile e NIV
NIV Come profilassi post-estubazione in paziente che non ha sviluppato ARF ma
è ad alto rischio di reintubazione:

Un trial randomizzato che coinvolgeva pazienti a rischio per lo sviluppo di ARF, i

pazienti randomizzati nel braccio trattato con NIV per almeno 8 ore al giorno per 2
giorni è stata dimostrata una riduzione del tasso di re-intubazione e di mortalità in
ICU (Nava et al., Crit Care Med 2005;)
Un altro trial ha dimostrato miglioramento della sopravvivenza a 90 giorni nei
pazienti a rischio che avevano sviluppato ipercapnia durante SBT prima
dell’estubazione (Ferrer et al., Am J Crit Care Med 2006;)
Questi trial insieme ad altri minori hanno dimostrato complessivamente un
beneficio nella prevenzione di ARF in pazienti ad alto rischio (raccomandazione
condizionale a favore, bassa sicurezza dell’evidenza)
 Quale ruolo per HFNC?
L’utilizzo degli alti flussi riscaldati e umidificati nell’ambito del weaning non ha
ancora una chiara indicazione.

È stata proposta per la prevenzione della ARF post-estubazione in pazienti a

rischio ridotto di reintubazione (Hernandez et Al, JAMA 2016)
 Gestione del paziente in weaning prolungato

Anche dopo l’ottimizzazione di tutti i fattori coinvolti, una quota di pazienti (stimata
intorno al 10-20% dei ricoverati in ICU che ricevono IOT) andrà incontro a
weaning prolungato. In questi pazienti vanno prese in considerazione misure
addizionali volte a semplificarne la gestione e migliorarne il comfort:

• Tracheostomia
• Riabilitazione
• Trasferimento in unità specializzata nel weaning
• Ventilazione domiciliare e cure terminali nel paziente ventilatore-dipendente
 Bibliografia
• J-M. Boles, et al, Weaning from mechanical ventilation, European Respiratory Journal May 2007, 29 (5)
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Pulmonology. Nov-Dec 2019;25(6):328-333. doi: 10.1016/j.pulmoe.2019.07.006. Epub 2019 Sep 10.
• Nava S, Prediletto I, Pisani L, Noninvasive Ventilation in Unplanned Endotracheal Extubation: Just a Little
Help From My Friend? Respiratory Care March 2019, 64 (3) 352-354; DOI: 10.4187/respcare.06886
 Bibliografia
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During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical
Ventilation: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321:2175-2182
• Thille AW et al. The decision to extubate in the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2013;
187:1294-1302
• Frutos-Vivar F et al. Outcome of reintubated patients after scheduled extubation. J Crit Care 2011;2 6:502-9
• Timothy D. Girard et al. An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians
Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Am J Respir Crit
Care Med. 2017 Jan 1;195(1):120-133
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!