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Tobin MJ. Role and interpretation of weaning predictors. As presented at the 5th International Consensus Conference in
Intensive Care Medicine: Weaning from Mechanical Ventilation.
Importanza della valutazione precoce
Resolution of disease acute phase for which the patient was intubated
Adequate oxygenation
PEEP ≤8 cmH2O
fR ≤35 breaths·min−1
VT >5 mL·kg−1
VC >10 mL·kg−1
Adequate mentation
RSBI = FR / VT
È un indice semplice e rapido da calcolare, quando < 105 correla con il
superamento con successo dello Spontaneous Breathing Test (SBT).
Esecuzione SBT
Il paziente che alla valutazione rispecchia i criteri per essere svezzato viene
sottoposto a test SBT. Ci sono varie tecniche per realizzarlo:
• In una review Cochrane non sono state identificate significative differenze, se non una maggiore
possibilità di superare il test eseguito con PS in alcuni sottogruppi (Ladiera et al, Cochrane Database 2014 May
27;(5):CD006056.)
• In una meta-analisi la tecnica con PS appare superiore nel predire il successo del weaning nei
pazienti del gruppo 1 (Pelligrini et al, Respir Care. 2016;61(12):1693-1703.)
• In una meta-analisi più recente e centrata sugli aspetti fisiologici del paziente in weaning si evidenzia
come la tecnica con PS riduca lo sforzo respiratorio rispetto alla tecnica con T-tube, che riflette in
maniera più accurata le condizioni fisiologiche post-estubazione (Sklar et al, AJRCCM. 2017;159(11):1477-85.)
• Burns et al hanno raccolto i trial che confrontano direttamente le differenti tecniche per SBT,
dimostrando un incremento del 6% di estubazioni con successo nei pazienti che hanno effettuato SBT
con PS (Crit Care. 2017 Jun 1;21(1):127. doi: 10.1186/s13054-017-1698-x.)
Esecuzione SBT
Non esiste dunque una tecnica «gold standard», sebbene esistano più tecniche ritenute
valide.
Nessuna delle due tecniche maggiormente studiare (T-tube test e test con bassi valori di
PEEP e PS) ha dimostrato una significativa superiorità nel ridurre il rischio di reintubazione.
Un aspetto vantaggioso dello SBT con paziente connesso al ventilatore è quello di poter
verificare in maniera più completa la sua dinamica respiratoria (parametri e curve visibili al
monitor, possibilità di calcolare RR/VT).
Esecuzione SBT
Si raccomanda un periodo di 30-60 min, al termine del quale si rivaluta il paziente, mettendo
insieme una serie di indicatori clinici (soggettivi) e parametri misurabili (oggettivi).
• Agitazione/ansia
• Stato mentale compromesso
• Diaforesi
• Cianosi
• Evidenza di sforzo respiratorio incrementato
• Aumentata attività dei muscoli respiratori accessori
• Dispnea
Indicatori di fallimento SBT
Il paziente che supera l’SBT viene estubato se non vi sono controindicazioni (stato
neurologico gravemente alterato, secrezioni eccessive/clearance inefficace,
ostruzione delle vie aeree)
In caso di dubbi, si può eseguire un test di scuffiaggio (cuff leak test) verificando
una diminuzione di almeno 110 mL di volume espiratorio a tubo scuffiato, valore
che correla con il successo dell’estubazione.
In tutti gli altri casi bisogna ricercare e correggere le possibili cause reversibili, e
rivalutare il paziente con clinica, parametri, RSBI e un nuovo SBT il giorno
successivo.
Classificazione dei pazienti post-SBT
• Simple weaning (gruppo 1): paziente che supera il primo SBT e viene
successivamente estubato con successo
• Difficult weaning (gruppo 2): paziente che richiede fino a 3 SBT o fino a 7 giorni dal
primo SBT per completare il weaning con successo
• Prolonged weaning (gruppo 3): paziente che richiede più di 3 SBT o più di 7 giorni di
weaning dopo il primo SBT
La mortalità in ICU per i pazienti del gruppo 1 è <5%, per i gruppi 2 e 3 è intorno al 25%.
Classificazione dei pazienti post-SBT
Nei pazienti del gruppo 3 (prolonged weaning), spesso le cause di weaning failure
sono complesse e multifattoriali, non sempre risolvibili completamente o comunque
non in tempi brevi.
Cause di weaning failure
Carico respiratorio eccessivo:
• Aumentato WOB (valutare impostazioni ventilatorie e asincronie)
• Ridotta compliance (VAP; edema polmonare; fibrosi; emorragia polmonare;
infiltrati polmonari diffusi)
• Broncocostrizione
• Aumentato carico resistivo (durante SBT può essere dovuto alla presenza del
tubo endotracheale; dopo estubazione valutare la presenza di edema della
glottide, aumentate secrezioni o ritenzione di muco)
o durante SBT può essere dovuto alla presenza del tubo endotracheale;
Cause neuropsicologiche:
• Delirium
• Ansia, depressione
Cause di weaning failure
CINMA
Anemia
• In mancanza di un target specifico si consiglia di mantenere Hb > 8 g/dL
Cause di weaning failure
Disturbi metabolici:
• Iperglicemia
• Altri disturbi del metabolismo (ipofosfatemia, ipomagnesemia, ipokaliemia,
ipotiroidismo, iposurrenalismo)
• Ruolo controverso dei corticosteroidi (possibile induzione di miopatie)
Anemia
• In mancanza di un target specifico si consiglia di mantenere Hb > 8 g/dL
Weaning difficile e ventilazione
La scelta della modalità ventilatoria nel paziente che ha fallito un SBT deve
rispondere a tre criteri:
• Cicli intermittenti di respiro spontaneo tramite T-tube (in alcuni trial non mostra
differenze significative con la PSV)
• MMV, SIMV…
• NIV ?
Weaning difficile e NIV
L’uso della NIV nel paziente in corso di weaning è stato studiato nei seguenti
contesti:
Le ultime linee guida ERS controindicano l’utilizzo di NIV nel paziente che
sviluppa ARF post-estubazione.
In una meta-analisi (Lin et al, Heart Lung 2014) il suo utilizzo in questo contesto non ha
dimostrato un beneficio rispetto alla re-intubazione e sembra associato ad un
aumento della mortalità.
Weaning difficile e NIV
NIV Come profilassi post-estubazione in paziente che non ha sviluppato ARF ma
è ad alto rischio di reintubazione:
Nei trial randomizzati che coinvolgevano pazienti non a rischio per lo sviluppo di
ARF, con estubazione programmata o accidentale, non è stata dimostrata alcuna
diminuzione del tasso di re-intubazione né nella mortalità in ICU utilizzando la NIV
a scopo preventivo (Jiang et al., Respirology 1999; Su et al., Respir Care 2012)
Non si raccomanda quindi l’utilizzo di NIV per la prevenzione di ARF post-
estubazione in pazienti non a rischio (raccomandazione condizionale contraria, bassa sicurezza
dell’evidenza)
Weaning difficile e NIV
NIV Come profilassi post-estubazione in paziente che non ha sviluppato ARF ma
è ad alto rischio di reintubazione:
Anche dopo l’ottimizzazione di tutti i fattori coinvolti, una quota di pazienti (stimata
intorno al 10-20% dei ricoverati in ICU che ricevono IOT) andrà incontro a
weaning prolungato. In questi pazienti vanno prese in considerazione misure
addizionali volte a semplificarne la gestione e migliorarne il comfort:
• Tracheostomia
• Riabilitazione
• Trasferimento in unità specializzata nel weaning
• Ventilazione domiciliare e cure terminali nel paziente ventilatore-dipendente
Bibliografia
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE!