Monitoraggio(lat.

monere)=avvisare
[inglese:keepwatchover]
Mon. Emodinamico: osservazione e misurazione di
tutti i parametri che riguardano nel complesso il
sistemacardiocircolatorio,ovvero:
performancecardiaca+sistemavascolare
Scopi del monitoraggio emodinamico
individuazione precoce dellinsorgenza di un problema
stima della sua gravit
valutazione della risposta alla terapia
Il monitoraggio dovrebbe essere preferibilmente in continuo
ECGnoninvasiva
35elettrodi
ECGin12derivazioni
ZollNITP
ECGinvasiva
Elettrodoesofageo
ECGintravasale
Elettrodo
endocardico
Elettrodoepicardico
I nuovi sistemi di monitoraggio ECG
rendono possibile losservazione
contemporanea di tutte le dodici
derivazionicardiache.
Perch?
UnaconoscenzabasedellECGpermette
di notare in tempo reale eventuali
anomalie della formazione e della
conduzione dellimpulso in diversi
territori
Avere la possibilit di poter differenziare, tramite
losservazione contemporanea di pi derivazioni,
un potenziale problema da un semplice artefatto
(diversodalbisturielettrico).
ECG- quale vantaggio?
Le derivazioni esplorano lattivit elettrica del
cuore:
V1 V4pareteanterioreVS
V5apiceVS
V6D1 aVLparetelat.
D2D3aVFpareteinf.
Eventuali anomalie in queste sedi possono far
individuarelasedeanatomicadellalesione
SopraslivellamentoST
Infarto
Anginainstabile
Pericardite
Aneurismaventricolare
SottoslivellamentodeltrattoST
Ischemia
Ipertrofiacondilatazione
digossinemia
arteriosasistemica
venosacentrale
arteriosapolmonare
Preload contrattilit afterload
AP=COX SVR
Dove:
GittataCardiaca=FCxVolumeSistolico
NIBP
IBP
AP - Tecniche disponibili
MONITORAGGIO EMODINAMICO
AuscultazionedeirumoridiKorotkoff
(metododiRiva Rocci)
Rilievodellapulsazionearteriosaconlausiliodel
braccialeapressionecuffiato
Rilevatoredelflussoematicoadultrasuoni
AP - NIBP
Rilievofotoelettrico(soloPAS)
Misurazioniautomatiche(DINAMAP)
Pletismografia
aimpedenza
corporea
Finapres
Metodooscillometrico
AP - NIBP
MonitoraggioONLINEdella
pressionesistemica
PrelieviEGAseriati
Interventidichirurgiamaggiore
Instabilit emodinamica
Patologiecardiovascolari
Trattamentoconfarmacivasoattivi/inotropi
Chirurgiaassociataadipotermiae/oipotensione
controllata
Soggettiestremamenteobesi
Shock
Edemapolmonare
Ipertensionepolmonare
Insufficienzarespiratoria
Politrauma
Pat/traumacranico
AP - indicazioni
Lamorfologiadellonda
cioffreinformazionisu:
contrattilit miocardica
resistenzevascolari
volumeintravascolare
Osserva il cuore dx
Indice di preload ?
Indice di funzionalit
miocardica ?
Indice del volume
intravascolare ?
CVP
CPV ONDA FISIOLOGICA
VENOGRAMMA
ac
xy
vh
Diastolic y + a
Systolic c + x + v
MONITORAGGIO
EMODINAMICO
stato dellarte
Il catetere di Swan-Ganz
Fornisce informazioni su:
gittata cardiaca misurata con la termodiluizione (metodica di
riferimento per altre tecniche di monitoraggio
riempimento (WP)
efficacia della contrazione miocardica (LVSWI)
resistenze vascolari periferiche (SVR)
stato ossiforetico (prelievo di sangue venoso misto).
Ottimizzazione terapeutica dello stato
emodinamico del paziente
Volemia
Contrazione miocardica
Resistenze vascolari periferiche
Turbe del ritmo
SWAN GANZ
Indicazioni Complicanze
Guidelines
Consensus Conference
Utilit ?
Integra le informazioni desunte dal CVC e le
arricchisce con dati sugli indici di:
Precarico
Postcarico
Pressioni Polmonari
Performance ventricolare
DO2:VO2
Swan Ganz
SWAN GANZ
Blu Line = CVP 30 cm
Yellow Line = PA tip
Red Line = Balloon 1 cm
+ Thermistor
+ 1 linea access. Pacing
SvO
2
infrared
CCO
REF (cont.)
COSA SI OTTIENE
CVP
P.A. pressure
PAOP
C.O. -A Temp.
-A B cost.comp.
-t OK
-Vol OK
SV x HR = C.O.
Postcarico:resistenzevascolari
sistemiche
80 *
CI
CVP MAP
SVRI

=
LIMITI SWAN GANZ
PAOP LAP 0 = ?
LAP LVEDP = preload ?
Strumentazioneinadeguatamenteusata
Artefatti
Incapacit dileggeretracciaPAOP
Presenzadiondea ecv patologichenon
riconosciute
ArtefattidovutiallePdellevieaereenonadatte
Connors AF et al.: The effectiveness of right heart catheterisation
in the initial care of critically ill patients. Jama 18:889, 1996
Studio multicentrico, prospettico
Sono stati raggruppati in due gruppi distinti una serie di pazienti ricoverati in 9 distinte
terapie intensive di 5 ospedali diversi in base allinserimento o meno di un catetere di
Swan-Ganz nelle prime 24 ore dallammissione, accoppiando pazienti con identica
diagnosi di ammissione e medesima gravit clinica, ma con catetere di Swan-Ganz
utilizzato o meno.
La mortalit, a parit di gravit, risultata pi elevata nei pazienti in cui era stato
inserito il catetere polmonare
Tibby,ArchivesofDiseaseChildhood,1997;77:516518
SERIE1
252highriskpz
Mortalit preop9.5%
postop12%
Controllipreop27%
postop31%
40
SERIE 2
Mortalit 23% PVC
33% PA contr
4%PA protocollo
Controlli 17%
SG preop
SG postop
-PVC gruppo di controllo
-PA gruppo di controllo
-PA protocollo
Il PAC efficace e poco costoso nel management preoperatorio
del pz quando il DO
2
viene aumentato per migliorare lo stato circolatorio
146 pz
41
Tissue oxygen debt as a determinant of lethal Tissue oxygen debt as a determinant of lethal
and nonlethal postoperative organ failure and nonlethal postoperative organ failure
Shoemaker WC et al. Shoemaker WC et al.
Crit Care Med 1988; vol.16,11:1117 Crit Care Med 1988; vol.16,11:1117- -1120. 1120.
98 pz ad alto rischio 98 pz ad alto rischio
21 pz non sopravvissuti 21 pz non sopravvissuti (et (et media 66aa) media 66aa) deficit di O deficit di O
2 2
33.5 33.5 36.9 36.9
L/min L/min
21 pz sopravvissuti con organ failure 21 pz sopravvissuti con organ failure (et (et media 59aa) media 59aa) deficit di O deficit di O
2 2
26.8 26.8 32.1 L/min 32.1 L/min
56 pz sopravvissuti senza organ failure 56 pz sopravvissuti senza organ failure (et (et media 57aa) media 57aa) deficit di deficit di
O O
2 2
8 8 10.9 L/min 10.9 L/min
Secondo Shoemaker un VO Secondo Shoemaker un VO
2 2
insufficiente sembra essere principale causa insufficiente sembra essere principale causa
di insufficienza d di insufficienza d organo e di organo e di outcome. outcome.
Role of oxygen debt in
the development of
organ failure sepsis and
death in highrisk
surgicalpatients.
42
Shoemaker WC et al.
Chest 1992
43
Relationship between oxygen consumption and Relationship between oxygen consumption and
oxygen delivery during anesthesia in high oxygen delivery during anesthesia in high- -risk risk
surgical patients surgical patients
Lugo G et al.
Crit Care Med 1993; vol.21,1:64-69.
20 pz ad alto rischio sottoposti ad interventi di chirurgia non 20 pz ad alto rischio sottoposti ad interventi di chirurgia non- -cardiaca cardiaca
preop DO preop DO
2 2
critico 375 mL/min/m critico 375 mL/min/m
2 2
intraop DO intraop DO
2 2
critico 390 mL/min/m critico 390 mL/min/m
2 2
preop O preop O
2 2
ex raggiunta al DO ex raggiunta al DO
2 2
critico 31 critico 31 4.5% 4.5%
intraop O intraop O
2 2
ex raggiunta al DO ex raggiunta al DO
2 2
critico critico 18 18 2.3% (p<0.01) 2.3% (p<0.01)
Durante il periodo intraoperatorio si ha un riduzione dell O
2
ex da parte dei
tessuti.
44
A randomized clinical trial of the effect of deliberate
perioperative increase of oxygen delivery on mortality
in high risk surgical patients
Boyd O et al.
JAMA1993; vol 270 No 22:2699-2707
107 high risk pz sottoposti ad intervento chirurgico
DOPEXAMINA 0.5 mcg/Kg/min stata somministrata ed stata raddoppiata
ogni 30 min fino a 0.8 mcg/Kg/min per raggiungere un DO
2
di 600 mL/min/m
2
.
CI e DO
2
(p<0.001) VO
2
= mortalit (p<0.15)
La dopexamina sembra non influenzare il VO
2
al contrario di
epinefrina e dobutamina.
DO
2
VO
2
Hb
Postcarico Contrattilit Precarico HR
CO PaO2
DO2
In clinica, il precarico il volume
telediastolico ventricolare (sn)
Il precarico determina lo stroke volume
(legge di Frank-Starling)
Definizione di precarico
Legge di Frank-Starling
precarico precarico
G
i
t
t
a
t
a

c
a
r
d
i
a
c
a
G
i
t
t
a
t
a

c
a
r
d
i
a
c
a
A A
B B
A = condizione di dipendenza ventricolare dal precarico
B = condizione di indipendenza ventricolare dal precarico
precarico =
volume di riempimento
del ventricolo destro
Precarico = volume di riempimento del ventricolo Precarico = volume di riempimento del ventricolo
S
t
r
o
k
e

v
o
l
u
m
e
Cardiac Preload
Cardiac Preload
Methods Estimation
HR, PAM, diuresi, acidosi
Cardiac filling pressures
TEE
ITBV
CVP e PCWP:
CVP e PCWP:
Indici di precarico
Indici di precarico
LaCVPelaPCWPnoncorrelanoconleffettivo
riempimento
Lichtwarck-Aschoff M et al, Intrathoracic blood volume accurately reflects circulatory
volume status in critically ill patients with mechanical ventilation. Int Care Med, 1992; 18:
53
Pre-operative ER ICU
Day 2 Day 7
Shoemaker
Chest 1988
DO
2
target
C
38%
T*
21%
C
70.7
48.4%
CI
72.1
48.6%
SVO
2
71.7
52.1%
Gattinoni
NEJM 1995
C
67.3
CI
68.2
SVO
2
69.7
Rivers
NEJM 2001
SVO
2
49.2% 48.6%
SVO
2
65.3% 70.3%
C T*
46.5 30.5
Shoemaker WC et al. Chest 1988; 94: 1176;
Gattinoni L et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025;
Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368
Haemodynamic Treatment in Critically Ill
Patients
Time
frame
Tendenza del monitoraggio emodinamico
Minore invasivit
Maggiore accuratezza
permetteunadeguatomonitoraggioemodinamico
nellamaggiorpartedeipazientisiainanestesiachein
rianimazione,misurandomoltevariabili
emodinamiche,tracuidilagittatacardiaca,misurata
permezzodellavelocit delflussoematicoedellarea
disezionedelvasoincuisimisuralagittataela
frazionedieiezione
ECOCARDIOGRAFIA
La procedura, ben tollerata e virtualmente senza
complicazioni, utile nellidentificare anomalie di motilit
della parete ventricolare ed utile per differenziare i vari
tipi di shock:
nello shock ipovolemico troveremo dimensioni
ventricolari piccole,
nello shock cardiogeno ipomotilit di parti della parete
ventricolare,
nello shock settico troveremo una dilatazione
ventricolare generalizzata
ECOCARDIOGRAFIA
Nella traumatologia ormai ben documentata la
validit della tecnica transesofagea nei traumi toracici
per diagnosticare lesioni del cuore o dei grossi vasi
McLean AS: Echocardiography in the intensive care unit. Intens Care World 13:12, 1996
Alam M: Transesophageal echocardiography in critical care units: Henry Ford hospital
experience and review on the literature. Progr Cardiovasc Dis 38:315, 1996
ECOCARDIOGRAFIA
C.O. METODI MINI-INVASIVI
PiCCO/COLD
Monitoraggio basato su due tecniche simili
SINGOLO
vs
DOPPIO INDICATORE
COLD PiCCO
1 freddo 1 freddo
2 colorante
Cold/Picco
Pulmonary artery
Systemic artery
Transpulmonary thermodilution technique
PRINCIPIO della DILUIZIONE
C. O.
(T T ) V K
T dt
b i i
b
=

}
A
T
b
injection
t
Thermodilution
T T
b b
t
Arterial Thermodilution
need for CVP and large art ery
need for cold inj ect at e
smaller t emperat ure changes
need for st eady t emp. baseline
more delayed course t han t he
Pt ad
Pulmonary artery
Systemic artery
Transpulmonary thermodilution
technique
ln c (I)
injection
At
recirculation
MTt
t
e
-1
DSt
c (I)
ln c (I)
injection
At
recirculation
MTt
t
e
-1
DSt
c (I)
ITTV = C.O. x MTtTd
RAEDV
LVEDV
ITTV
Arterial TD
catheter
CV bolus
injection
PTV
PBV
PTV = C.O. x DSt Td
PBV
RVEDV
LAEDV
EVLW
EVLW
ITBV
ITBV
Arterial TD
catheter
CV bolus
injection
Intra Thoracic Blood Volume (ITBV)
ITBV=CO x MTtdye
injection
recirculation
MTt
t
e
-1
c (I)
Ilnuovosistemadimonitoraggio
emodinamicoabassainvasivit
Monitoraggio in continuo Monitoraggio in continuo
gittata cardiaca gittata cardiaca
stroke volume stroke volume
resistenze vascolari resistenze vascolari
sistemiche sistemiche
pressione arteriosa pressione arteriosa
frequenza cardiaca frequenza cardiaca
stroke volume variation stroke volume variation
contrattilit contrattilit (dpmax) (dpmax)
Monitoraggio volumetrico Monitoraggio volumetrico
precarico: volume sangue precarico: volume sangue
intratoracico intratoracico
acqua polmonare acqua polmonare
Latermodiluizioneconilcatetereinarteria
femoralefornisceilriferimentoiniziale,il
monitoraggioincontinuoavvienepermezzo
dellanalisidelprofilodell'ondapressoria
rilevatainarteriafemorale
SV=f(K,P)
CO=SV*HR
ITBV = GEDV + PBV= 1.25 * GEDV
GEDV
RAEDV
LVEDV RVEDV
Arterial TD
catheter
CV bolus
injection
PTV
PBV
LAEDV
EVLW
EVLW
EVLW= ITTV - ITBV
GEDV
GEDV: CO x (MTtTD-DStTD)
RAEDV
LVEDV
ITTV
Arterial TD
catheter
CV bolus
injection
PTV
PBV
EVLW
EVLW
LAEDV
RVEDV
ITBVI n. v. =800-1000 mL/m
2
Relationship between GEDV and
Intrathoracic Blood Volume (ITBV)
(n = 57 pts, r = 0.96)
ITBV = 1.25 GEDV

Una t ermodiluizione t ranspolmonare fornisce il valore
Una t ermodiluizione t ranspolmonare fornisce il valore
di CO preso come riferiment o
di CO preso come riferiment o

Le successive variazioni di CO sono derivat e
Le successive variazioni di CO sono derivat e
dall
dall

analisi del cont orno del polso

analisi del cont orno del polso
The art erial CO measure is longer
and t hen less affect ed by:
t he respirat ory variat ions
t he phase of inj ect ion
valvular problems
slowing of t he heart rat e
Three interacting thoracic volumes
Pressioni di riempimento
Volumi di riempimento
Dilution curves data
Q = cost. / A
V
chambre
= Q * DSt
V
total
= Q * MTt
ITBVI: double vs single JCTVA 2002
ITBVI: double vs single JCTVA 2002
CO
CO
ref
ref
K
(ottenuta (ottenuta
mediante mediante
termodiluizione termodiluizione
con lo stesso con lo stesso
catetere catetere
femorale) femorale)
CV
FA(TDD)
Accesso venoso centrale Accesso venoso centrale
Catetere (4F) con Catetere (4F) con
termistore e lume termistore e lume
monitoraggio pressorio in monitoraggio pressorio in
arteria femorale arteria femorale
Monitoraggio volumetrico
Monitoraggio volumetrico

indice di sangue
indice di sangue
intratoracico
intratoracico
(ITBV*)
(ITBV*)

indice di acqua
indice di acqua
polmonare
polmonare
extravascolare
extravascolare
(EVLW*)
(EVLW*)
Volumeintravascolare
Acquapolmonare
RAEDV
RAEDV RAEDV
RVEDV
RVEDV RVEDV
LVEDV
LVEDV LVEDV
LAEDV
LAEDV LAEDV
PBV
PBV PBV
EVLW EVLW
EVLW EVLW
bolo di bolo di
liquido freddo liquido freddo
termistore termistore
Determinazione dei volumi
Determinazione dei volumi
RAEDV
RAEDV RAEDV
RVEDV
RVEDV RVEDV
LVEDV
LVEDV LVEDV
LAEDV
LAEDV LAEDV
PBV
PBV PBV
EVLW EVLW
EVLW EVLW
ITTV = CO * MTT
ITTV = CO * MTT
TD TD
PTV = CO * DST
PTV = CO * DST
TD TD
GEDV = ITTV
GEDV = ITTV
-
-
PBV
PBV
bolo di bolo di
liquido freddo liquido freddo
termistore termistore
Determinazione dei volumi
Determinazione dei volumi
MTt
DSt
RAEDV
RAEDV RAEDV
RVEDV
RVEDV RVEDV
LVEDV
LVEDV LVEDV
LAEDV
LAEDV LAEDV
PBV
PBV PBV
EVLW EVLW
EVLW EVLW
ITTV = CO * MTT
ITTV = CO * MTT
TD TD
ITBV* = 1.16*GEDV + 86
ITBV* = 1.16*GEDV + 86
EVLW* = ITTV
EVLW* = ITTV
-
-
ITBV
ITBV
bolo di bolo di
liquido freddo liquido freddo
termistore termistore
E statopubblicatala
validazionedellalgoritmoche
calcolalITBVelEVLWper
mezzodelladiluizionediun
soloindicatore:
Buhre,Anaesthesist1998,47 Buhre,Anaesthesist1998,47
Neumann,IntCareMed1999,25 Neumann,IntCareMed1999,25
Costruzione diagramma di
funzionalit cardiaca
A: 500ml colloide
B: 5mcg/kg/min Dobutamina
C: 2 U RPC
400
ITBVI
SVI
800 1200
18
26
34
A
B
C
1
t
DO
2
2 4
400
500
600
A
B
C
3
Solitamenteil
coefficienteK
stimatosullabase
dellet,delsessoo
dellatagliadel
paziente
SV = K * A
SV = K * A
CO = SV * HR
CO = SV * HR
A
P P
art art
t t
Permette di osservare variazioni istantanee della
CO
E possibile effettuare una volume challenge per
riconoscerepazientivolumeresponder
Pressione Pressione
arteriosa arteriosa
Stroke volume Stroke volume
Frequenza Frequenza
cardiaca cardiaca
Gittata Gittata
cardiaca cardiaca
Resistenze Resistenze
vascolari vascolari
sistemiche sistemiche
Autore pat/oss PCCOvsCOpa Limitidi
agreement
bias
Jansen1990 OR 7/64 0.100.5 1.01.1
Weissmann1993OR 11/119 0.060.58 1.11.22
Irlbeck ICU 20/165 0.090.85 1.611.79
Gratz1982 OR 94/127 0.020.55 1.081.12
Wesseling1993 OR 8/68 0.090.36 0.60.8
Godjeetal.,Thoraccardiovsurg,1998
Migliarietal.,SMART1998
Pereletal.,11 ESICM1998
Buhreetal.,JCardiothVascAnest,1999
Godjeetal.,CritCareMed,1999
Godjeetal.,AnnalsThorSurg,1999
Neumannetal.,IntCareMed,1999
verifica dell
verifica dell

accuratezza del PiCCO

accuratezza del PiCCO
Godje, Thorac Cardiov Surg, 1998; 46 Godje, Thorac Cardiov Surg, 1998; 46
Godje et al., Crit Care Med, 1999
Godje et al., Crit Care Med, 1999
Buhre, J Cardiothor Vasc Anesth, 1999
Buhre, J Cardiothor Vasc Anesth, 1999
Preisman, Int Care Med, 1997; 23: 651 Preisman, Int Care Med, 1997; 23: 651- -657 657
inspirazione inspirazione espirazione espirazione
La variazione di SV legata all
La variazione di SV legata all

interazione
interazione
cardio
cardio
-
-
polmonare
polmonare

un indice del
un indice del
riempimento
riempimento
inspirazione inspirazione
LaSVV,prodotta
dallaventilazione
meccanica,
rappresentala
pendenzadella
curvadiFrank
Starling
SVI
ITBVI
(*) AITBVI prodotto dall aumento della pressione
intratoracica
(**) ASVI legato alla variazione del precarico (AITBV)
(**)
(**)
(*)
(*)
ITBV*
EVLW*
ITBV*
EVLW*
CO
TD
di
riferimento
CO CO
TD TD
di di
riferimento riferimento
CO, SV, SVR,
HR, AP, dpmax
in continuo
CO, SV, SVR, CO, SV, SVR,
HR, AP, dpmax HR, AP, dpmax
in continuo
in continuo
ITBV=volumesangueintratoracico
riempimento?
riempimento?
Lichtwarck Lichtwarck- -Aschoff, Int Care Med 1992; 18: 142 Aschoff, Int Care Med 1992; 18: 142- -147 147
Lichtwarck Lichtwarck- -Aschoff, Int Care Med 1992, 18: 142 Aschoff, Int Care Med 1992, 18: 142- -147 147
Godje, Europ J Carioth Surg 1998 Godje, Europ J Carioth Surg 1998
La corretta quantificazione La corretta quantificazione
del precarico cardiaco del precarico cardiaco
permette di valutare in permette di valutare in
modo opportuno la modo opportuno la
funzione cardiaca sia in funzione cardiaca sia in
termini di riempimento che termini di riempimento che
di funzionalit di funzionalit . Ci . Ci
consente di impiegare consente di impiegare
inotropi o somministrazione inotropi o somministrazione
di volume nel modo pi di volume nel modo pi
efficace efficace
SV
ITBV
unaumentodellITBV(precarico)produceunaumentodellagittata
cardiaca(CO)soloinpresenzadiunabuonafunzionalit cardiaca
400
ITBVI
SVI
800 1200
18
26
34
buona funzionalit buona funzionalit cardiaca cardiaca
ridotta funzionalit ridotta funzionalit cardiaca cardiaca
A:+500mlEmagel
B:+5mcg/kg/minDobutamina
C:+500emazieconcentrate
400
ITBVI
SVI
800 1200
18
26
34
A
B
C
1
t
DO
2
2 4
400
500
600
A
B
C
3
Parametri emodinamici
Parametri emodinamici
EVLW = volume di liquido polmonare EVLW = volume di liquido polmonare
extravascolare extravascolare
EVLW EVLW
EVLW EVLW
Incondizioninormali,ilvolumediEVLW
inferiorea500mL(6 10mL/KgPC).
LEPA rappresentatodallabnormeaccumulodi
EVLW.
NellafaseinizialedellEPA,lEVLWsiaccumulaa
livellointerstiziale.Quandoilsuovolume
raddoppia,siverificalinondamentoalveolare,con
compromissionedegliscambigassosi.
EVLW=(SA*Lp)*[(Pmv Ppmv)
o (tmv tpmv)] flussolinfatico
SA:areadisuperficie;Lp:conduttivit idraulica
perlacqua;PmvePpmv:pressioneidrostatica
neglispazimicrovascolareeperimicrovascolare;
o: coefficientediriflessionedelleproteine;tmve
tpmv:pressioneoncoticadeglispazimicrovasco
lareeperimicrovascolare.
Lpcorrispondealcoefficientedifiltrazione
dellacqua(Kfc).SAedLpsonodifficilida
misurareseparatamente,SA sicuramenteildato
dimaggiorerilievo.
Ilcoefficientediriflessioneo lespressione
matematicadellapermeabilit vascolarealle
proteine.Quandounamembrana
completamenteimpermeabileassumeunvalore
di1,senonoffrealcunaresistenzaalladiffusione
havalore0.
AumentidiSA,Lp,Pmve tpmvprovocanoun
aumentodellEVLW.
RiduzionidiPpmv,o , tmveflussolinfatico
provocanounincrementodellEVLW.
Ilvalorestimatodio endoteliale paria0.9,mentre
quellodellepitelioalveolare pi vicinoa1.
Sperimentalmente,incrementidellaPmvnon
provocanoaumentidellEVLW,perunampiorangedi
valori.Ilfenomenooriginadallapresenzadifattori
compensatori:sePmvaumenta,ilflussodifluido
privodiproteinenellinterstiziosiincrementa,la
Ppmvsiinnalza,riducendolatpmvperdiluizionee
aumentandoilflussolinfatico.
Neicasiincuisiverifichiunaumentodella
permeabilit (Lp>oo <),ilbeneficiodelladiluizione
interstizialevieneamancare,perilpassaggiodifluido
riccoinproteine.Ogniaumentodellapressione
idrostaticaquindicomporter incrementidellEVLW.
Neicasidiedemadaalteratapermeabilit,ilcontrollo
pressorio fondamentale.
Quandolacapacit interstizialevienesuperata,si
verificalinondamentoalveolarechesicaratterizza
perunegualecontenutoproteicoalivelloalveolaree
interstiziale.
Questodatoassumerilevanzaperdistinguere,nelle
primeoredallesordio,gliedemidaaumentata
pressioneidrostaticadaquellidaalterata
permeabilit.
Nelledemadaaumentatapressioneidrostatica,il
contenutoproteicointerstiziale statodiluito,perci
quelloalveolare disolitoinferioreaquello
plasmatico,essendopariacircalamet.
Nelledemadaaumentatapermeabilit,ilcontenuto
proteico simileaquelloplasmatico,nonessendoci
statadiluizione.
EVLW=ITTV ITBV
RAEDV
RAEDV RAEDV
RVEDV
RVEDV RVEDV
LVEDV
LVEDV LVEDV
LAEDV
LAEDV LAEDV
PBV
PBV PBV
EVLW EVLW
EVLW EVLW
bolo di liquido bolo di liquido
freddo freddo
termistore
ITTV=CO*MTTtd
ITBV=1.16*GEDV+86
RAEDV
RAEDV RAEDV
RVEDV
RVEDV RVEDV
LVEDV
LVEDV LVEDV
LAEDV
LAEDV LAEDV
PBV
PBV PBV
EVLW EVLW
EVLW EVLW
bolo di liquido bolo di liquido
freddo freddo
termistore
AssessmentofcardiacpreloadandEVLWbysingle
transpulmonarythermodilution
SGSakka,CCRuhl,UJPfeiffer,AMcLuckie,K
Reinhart,AMeierHellmann
IntensiveCareMed2000;26:180
209pazientiincondizionidicriticit
ConfrontotrametodicaTDeST
EVLW(ST):[0,83*EVLW(TD)]+1,6
r=0,96 p<0,0001
Bias:0,2mL/KgPC;SD:1,4mL/KgPC
LadeterminazionedellEVLWconunsoloindicatore
affidabilequantoquellarealizzatacondoppio
indicatore.
Qual ladurataottimaledellaventilazionein
posizionepronaneldannopolmonareacutoe
nellARDS?
DFMcAuley,SGiles,HFichter,GD
Perkins,FGao
IntensiveCareMed2002;28:414
IllivellodiEVLWaumentavatransitoriamentedopo1
oradiventilazioneinposizioneprona(da14,2a15,1)
perpoiridursisuccessivamenteeinmodo
significativodopo18ore(12,1 p=0.043).
LariduzionedelvalorediEVLWsimantenevaancora
dopo1oradiventilazioneinposizionesupina
PEEPdecreasesatelectasisamdEVLWbutnotlung
tissuevolumeinsurfactantwashoutlunginjury
TLuecke,HRoth,PNermann,AJoachim,GWiesser,
PPelosi,MQuintel
IntensiveCareMed,2003;29:1450
L impiegodellaPEEPriduceillivellodiEVLW
IldecrementodellEVLW strettamentecorrelatocon
lariduzioneindottanelvolumepolmonarenon
ventilato(lEVLWsicorrelaconilrecruitment
alveolare)
LEVLWnonriflettepienamentelagravit delquadro
clinico
PrognosticvalueofEVLWincriticallyillpatients
SGSakka,MKlein,KReinhart,AMeierHellmann
Chest2002;122:1187
Studioretrospettivosu377pazienticritici
LEVLWhavalorimaggiorineipazientideceduti(NS)
rispettoaisopravvisssuti(S)
Valorimedi:NS14,3mL/Kg,S:10,2mL/KG;p<0,001
LEVLWsicorrelaconlasopravvivenzaed un
predittoreprognosticoindipendente
BedsideestimationofEVLWincriticallyillpatients:
comparisonofthechestradiographandthethermal
dyetechnique
Alaggner,GKleinberger,JHaller,KLank,GSommer,
WDruml
IntensiveCareMed1984;10:309
Studiocondottosu53pazientiincondizionidi
criticit
Buonacorrelazionetravalutazioneradiologicaed
emodinamica
r=0,83 p<0,0001
Ilquadroradiologicopusovra osottostimareil
volumediEVLW
Totale Controllo ARDS
Pazienti 34 19 15
m SD lim m SD lim m SD lim
EVLW
10,1 5 2-30 6,4 2 2-9,8 15 4 10,5-30
ARDS
score
15 13 0-96 8 15 0-25 23 16 4-96
Totale Controllo ARDS
Samples 136 76 60
r 0,78 0,52 0,68
p 0,0001 0,0001 0,0001
Lavalutazionecongiuntadelvolumeematico
intratoracicoedellacquapolmonareextravascolare
consente,entrocertilimiti,didiagnosticarelanatura
delledemapolmonare.
Naturalmente,lostudioemodinamicononpu
prescinderedallavalutazioneclinicadelpaziente.
Neicasidiedemaditipolesionale,incuila
componentedipermeabilit vascolare gi
inizialmenteelevata,siosservanovaloridiITBV
normalioridotti.
Neiquadridiedemaemodinamico,aprevalente
componenteidrostatica,ilivellidiITBVsono
solitamenteelevatiomoltoelevati.
Improvedoutcomebasedonfluidmanagementin
criticallyillpatientsrequiringpulmonaryartery
catheterization
JPMitchell,DSchuller,FSCalandrino,DPSchuster
AmRevRespirDis1992;145:990
52pazientitrattatiseguendoleindicazionifornite
dallamisurazionedellEVLW
49pazientitrattatiseguendoleindicazionifornite
dallamisurazionedellaPCWP
NelgruppoEVLW,ilbilanciofluidicocumulativofu
significativamentediversodaquellodelGruppoWP
(142vs2239mL,p<0,001)
NelGruppoEVLW,siosservunasignificativa
riduzionedeilivellidiEVLW,delladuratadella
ventilazionemeccanicaedeltempodidegenzain
ICU,rispettoalGruppoWP.
Unaridottapositivit delbilanciofluidicosiassocia,
neipazienticonedemapolmonare,aunariduzione
deiparametrisegnalati.
Ilmonitoraggiobedside dellEVLW semplicee
affidabile.
LanalisidellEVLWconsentedivalutarelanatura
elagravit deiquadridiEPA.
LostudiointegratodellEVLWcostituisceun
buonwarningsystem.
Decisioniterapeuticheimportantipossonoessere
presepartendodallostudiodellEVLW.
La corretta quantificazione La corretta quantificazione
del precarico cardiaco e del precarico cardiaco e
dell dell edema polmonare edema polmonare
permette di guidare la permette di guidare la
somministrazione dei fluidi somministrazione dei fluidi
in modo efficace nel in modo efficace nel
miglior compromesso tra miglior compromesso tra
rischio di edema rischio di edema
polmonare e rischio di polmonare e rischio di
bassa gittata per bassa gittata per
insufficiente precarico insufficiente precarico
EVLW
ITBV
1
ITBVI
1000
1400
1800
giorni 2 3 4 5 6
EVLWI
10
15
20
7
Dopo la 2 Dopo la 2 giornata la riduzione del volume intravascolare giornata la riduzione del volume intravascolare
NON produce una parallela riduzione dell NON produce una parallela riduzione dell acqua polmonare acqua polmonare
a causa della lesione della membrana a causa della lesione della membrana
CONDIZIONE ITBVI CI
Normale 737105 3.1 0.4
Anestesia 640 85 2.4 0.4
Anestesia/ seduto 570 91 1.8 0.3
Postchirurgia polmone 830 109 3.3 1.1
Post CABG (+CEC)
Postoperatorio 903 56 3.5 0.2
24h 990 67 3.9 0.2
Ipovolemia (-30ml/ kg)* 573 80 3.7 1.4
Ipervolemia (+30ml/ kg)* 885 97 6.9 1.2
*dati sperimentali
CONDIZIONE ITBVI CI
Normale 737105 3.1 0.4
Epatopatia cronica 1080 307 5.5 1.3
Epatopatia acuta 829 160 4.5 1.0
Sepsi iniziale 946 341 4.9 0.8
Sepsi avanzata 1191 468 4.1 0.9
ARDS/ ZEEP 1031 104 5.4 2.2
ARDS/ PEEP+15 897 92 4.6 1.2
ARDS/ CNEP 1019 136 5.5 1.5
Target:
ITBVI 850-1000
CFI >4.5
Volume loading
ITBVI<850
EVLWI<10
Temporary target:
ITBVI 750-850
CFI >5.5
EVLWI<10
Catecholamines
Cardiovascular agents
Volume loading
(cautiously)
ITBVI<850
EVLWI>10
Target:
CFI >4.5
Catecholamines
Cardiovascular agents
ITBVI>850
EVLW<I10
Temporary target:
ITBVI 750-850
CFI >5.5
EVLWI<10
Catecholamines
Cardiovascular agents
Volume restriction
ITBVI>850
EVLWI>10
CI<3.0
Target:
ITBVI 850-1000
Volume loading
ITBVI<850
EVLWI<10
Temporary target:
ITBVI 750-850
EVLWI<10
Volume loading
(cautiously)
ITBVI<850
EVLWI>10
OK
ITBVI>850
EVLWI<10
Temporary target:
ITBVI 750-850
EVLWI<10
Volume restriction
ITBVI>850
EVLWI>10
CI>3.0
C.O.
METODI NON INVASIVI
Ultrasuoni: Hemosonic ABF
CO
2
production NiCO
2
Bioimpedenziometria: variazioni in
impedenza elettrica del torace con le
frazioni di eiezione sistolica = SV
Diluizione al Litio
DLCO LiD CO
TEE
Conquestametodica possibilecalcolarelagittatacardiacain
continuomisurandolavelocit delsanguechefluisceattraversoun
cilindro(aorta)dicuisiconoscalareadisezione.
Flussolaminare
profilodellavelocit delsangueinaortapiatto
angoloconosciutotrailraggioDoppleredivettori
dellavelocit ematica
misuraprecisadeldiametroaortico
ASSIOMI:
DOPPLER TRANSESOFAGEO
SV = S }
TEV
V(t) dt
difficile ottenere una misura precisa del
diametro aortico nel punto di misurazione del
flusso
essendo,lamisurazioneDopplerdellavelocit,
effettuata in aorta discendente, deve rimanere
costante il rapporto tra flusso in aorta
discendenteeflussototale.
Altri motivi di imprecisione:
r = 0.9745 R
2
= 0.9496
COdopp=COtd * 0.9155 + 0.7334
CONFRONTO COtd VS. CODopp
CONFRONTO COtd VS. CODopp
COtd COtd
C
O
D
o
p
p
C
O
D
o
p
p
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
0 2 4 6 8 10 12
BIAS = 0.141176 0.389449 L/min [SD]
(COdopp+COtd)/2 l/min
(COdopp+COtd)/2 l/min
Kamal,Anesthesiology1990,studiosperimentalesu
animaliperverificarelandamentodelCOconilDoppler
nelloshockemorragicosperimentale
Wong,AnesthAnalg1991,studiosperimentalesuanimali
effettuatopervalutarelevariazionidelCOmisuratecol
Dopplerdurantemodificazioninelpreloadenellafter
load
Questi ed altri studi non hanno trovato una buona Questi ed altri studi non hanno trovato una buona
correlazione tra CO misurata col Doppler e CO misurata con correlazione tra CO misurata col Doppler e CO misurata con
altre metodiche altre metodiche
Ricavailvolumesistolicodallamisuradelle
variazionidiimpedenzatoracicadopoapplicazione
dimicrocorrentisultorace
BIOIMPEDENZA TORACICA
Formula di Sramek
(considera il torace come un tronco di cono)
SV = 0.17H
3
/4.2 * TlVe * (dz/dt)max/z
o
BIOIMPEDENZA TORACICA
E in grado di fornire on-line questi parametri:
stroke volume
frequenza cardiaca
gittata cardiaca
indice dellimpedenza toracica di base calcolata in
ohms
indice della velocit massima di variazione della
bioimpedenza durante la fase sistolica eiettiva calcolata
in ohms/sec
tempo di eiezione ventricolare in msec.
BIOIMPEDENZA TORACICA
Appel, Crit Care Med, 1986
La gittata cardiaca misurata con la bioimpedenza si
correla bene con la gittata misurata con la
termodiluizione, a patto che non ci siano anomalie
anatomiche o elementi metallici nella gabbia
toracica.
BIOIMPEDENZA TORACICA
Limiti della metodica:
impossibilit materiale di collocare gli elettrodi nella
giusta posizione in alcuni pazienti
presenza di ipertensione o sepsi, in quanto non
presente solo un flusso pulsatile, ma anche continuo
presenza di aritmie e/o tachicardie
BIOIMPEDENZA TORACICA
STUDI A SFAVORE
Tibbals, Anesth Int Care, 1992
studio sperimentale su cani
Woo, Heart lung, 1991
studio condotto su pazienti critici
Thomas, Intensive Care Med, 1991
studio su pazienti cardiochirurgici
STUDI A FAVORE
Jivegard, Crit Care Med, 1990
studio sperimentale su maiali
Northridge, Br Heart J, 1990
studio si pazienti con IMA
Clancy, J Trauma, 1991
studio su pazienti critici
permetteunadeguatomonitoraggioemodinamiconella
maggiorpartedeipazientisiainanestesiachein
rianimazione,misurandomoltevariabiliemodinamiche,tra
cuidilagittatacardiaca,misuratapermezzodellavelocit
delflussoematicoedellareadisezionedelvasoincuisi
misuralagittataelafrazionedieiezione
ECOCARDIOGRAFIA
La procedura, ben tollerata e virtualmente senza
complicazioni, utile nellidentificare anomalie di motilit
della parete ventricolare ed utile per differenziare i vari
tipi di shock:
nello shock ipovolemico troveremo dimensioni
ventricolari piccole,
nello shock cardiogeno ipomotilit di parti della parete
ventricolare,
nello shock settico troveremo una dilatazione
ventricolare generalizzata
ECOCARDIOGRAFIA
Nella traumatologia ormai ben documentata la
validit della tecnica transesofagea nei traumi toracici
per diagnosticare lesioni del cuore o dei grossi vasi
McLean AS: Echocardiography in the intensive care unit. Intens Care World 13:12, 1996
Alam M: Transesophageal echocardiography in critical care units: Henry Ford hospital
experience and review on the literature. Progr Cardiovasc Dis 38:315, 1996
ECOCARDIOGRAFIA
184
Conclusion
Conclusion
The ability of the practitioners to
The ability of the practitioners to
affect the decision process and
affect the decision process and
overall risk is the future challenge.
overall risk is the future challenge.
185
Realistic goals are to identify patient factors that Realistic goals are to identify patient factors that
increase the risk of surgery, to quantify this risk in order increase the risk of surgery, to quantify this risk in order
to make decisions about the appropriateness of and to make decisions about the appropriateness of and
timing of the surgery, to provide recommendations on timing of the surgery, to provide recommendations on
how to minimize the risk, to identify and manage how to minimize the risk, to identify and manage
coexisting medical conditions and their associated coexisting medical conditions and their associated
medication requirements, to monitor the patient for medication requirements, to monitor the patient for
perioperative problems, and to make recommendations perioperative problems, and to make recommendations
to deal with these problems when they occur. to deal with these problems when they occur.
Nierman E, Zakrzewski K. Recognition and management of preoperat Nierman E, Zakrzewski K. Recognition and management of preoperative risk. Rheum Dis Clin ive risk. Rheum Dis Clin
North Am. 1999 Aug;25(3):585 North Am. 1999 Aug;25(3):585- -622. 622.
Conclusion I
Conclusion I