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Tumori del rene

Nell’ambito dei tumori al rene sono cambiate molte cose negli ultimi anni riguardo la diagnosi e la
terapia (sono nati interventi “parachirurgici” come la crioterapia e la termoterapia).

In quest’immagine si osserva un tumore al rene di 5 kg identificato in era pre-ecografica quando la


diagnosi era tardiva: il tumore veniva identificato in fase avanzata quado per le grosse dimensioni
arrivava a coinvolgere le vie escretrici determinando in tal modo la comparsa di ematuria (che si
ha soltanto quando c’è compromissione delle vie escretrici).
Oggi nell’80% dei casi la diagnosi di tumori del rene è occasionale durante indagini ecografiche
effettuate per altre patologie.
La triade sintomatologica dei tumori del rene oggi non si presenta quasi mai ( eccetto nel 5 % dei
casi) perché la diagnosi è occasionale e pertanto è facile che il tumore venga identificato in fase
precoce. Consiste in:
 Tumefazione
 Dolore
 Ematuria
Le forme asintomatiche sono passate dal 10% al 70% negli ultimi 30 anni.
Alcuni dati epidemiologici:

Quando non si presenta sintomatologia vuol dire che il tumore è di piccole dimensioni per cui
si parla di SMALL RENAL MASS (<4 cm). Il volume del polmone ha un significato particolare
perché è direttamente proporzionale all’aggressività e alla prognosi: più piccolo è, migliore
sarà la prognosi.
Anche il trattamento è diverso: si è passati da una nefrectomia totale ad una nefrectomia
parziale o tumorectomia. Dal punto di vista oncologico la sopravvivenza è la stessa con il
vantaggio che con la terapia conservativa la funzionalità renale globale è sicuramente
maggiore e quindi c’è una migliore performance renale del paziente.
Dal 1970 al 2004 il volume alla diagnosi dei tumori al rene è diminuito e a questo si associa la
diagnosi occasionale che aumenta in virtù del miglioramento delle tecniche diagnostiche (TC e
RMN).
Il carcinoma renale si presenta variabile sotto vari aspetti:
 Differente storia naturale
 Differenti aspetti radiologici
 Differenti aspetti clinici
 Differente risposta alla terapia
 Differente capacità a metastatizzare
 Differente corredo cromosomico
Il tumore del rene non risponde alla chemioterapia e alla radioterapia per cui la terapia chirurgica
è l’unica arma a disposizione.
A differenza del tumore prostatico, qui non abbiamo un marcatore ematico. Non possiamo seguire
un paziente con tumore renale con il dosaggio di un marcatore come facciamo con la prostata.
Esistono diversi tipi di tumori renali:
 A cellule chiare
 Papillare
 Dei dotti collettori
 Cromofobo
 Oncocitomi
Ci sono dei pazienti che non avendo fatto indagini precedenti possono presentare un tumore
aumentato nella sua crescita che può dare i segni e i sintomi non urologici rientranti nella
cosiddetta SINDROME PARANEOPLASTICA:
 Ipercalcemia
 Poliglobulia
 Ipertensione
 Astenia
 Dimagrimento
 Anemia
 Ipotermia
E’ importante non sottovalutare questi segni: il medico di base di fronte ad essi deve prescrivere
un’ecografia dell’addome.
Dopo l’ecografia, va fatta una TC per la stadiazione del tumore. Si stabilisce:
 Sede e dimensioni
 Estensione locale e presenza di metastasi
 Monofocalità e multifocalità
 Coinvolgimento delle vie escretrici
 Diagnosi differenziale con lesioni analoghe

Stabilire se il tumore è monofocale o multifocale è importante per la terapia. In caso di neoplasia


multifocale, a meno che non ci siano indicazioni per la terapia conservativa, va fatta una
nefrectomia totale perché la multifocalità à associata ad un maggior rischio di neoformazioni e
recidive. Oggi nella maggior parte dei casi si fa la nefrectomia parziale: il cut off per la nefrectomia
totale è passato dai 4 cm ai 7 cm; vuol dire che la parziale si può fare fino a formazioni di 7cm.
Ovviamente bisogna sempre considerare il posizionamento intrarenale e il coinvolgimento delle
vie escretrici.
Fondamentale è la diagnosi differenziale con :
1. NEOPLASIA MALIGNA
2. CISTI SEMPLICI
3. CISTI COMPLICATE ( sono quelle che evolvono in CARCINOMA cistico)
Secondo la classificazione di Bosniak ( da conoscere) del 1986 le cisti nei primi due stadi sono
quelle che richiedono solo un follow-up, negli stadi successivi il paziente deve essere sottoposto
ad intervento chirurgico per la rimozione delle cisti ormai calcificate.
La diffusione dei tumori del rene avviene per via:
 Diretta
 Ematogena
- Via renale  Il trombo neoplastico può passare dalla vena renale alla cava inferiore e
da qui finire nell’atrio destro per poi dare metastasi a livello del polmone, del fegato,
del rene controlaterale. Possiamo avere un tumore primitivo del rene con metastasi al
rene controlaterale.
 Linfatica (metastasi ai linfonodi ilari, paraortici e paracavali)

I progressi al giorno d’ oggi riguardano:


- Tumori identificati in fasi precoci e quindi a volume ridotto
- Nefrectomia parziale
- Diagnosi occasionali precoci
Dal punto di vista interventistico, si usa un trattamento laparoscopico dove la cannule vengono
inserite nel peritoneo, si crea uno pneumoperitoneo, e grazie all’utilizzo della telecamera si ha
accesso alla massa tumorale. All’inizio questa tecnica richiedeva dei tempi più lunghi, ma
fortunatamente attualmente i risultati ottenuti sono sovrapponibili a quelli della chirurgia open in
termini tempistici e in più si riduce il dolore, la durata della degenza ospedaliera e la
somministrazione di antidolorifici essendo una tecnica meno invasiva. E’ dunque vantaggiosa
anche per l’impatto economico.

Parliamo adesso delle terapie emergenti mini-


invasive, ovvero terapie termiche che sono
utilizzate nel trattamento del SRC. I pazienti
ideali sono in genere pazienti anziani che non
possono essere candidabili a una chirurgia, che
hanno problematiche cardiocircolatorie,
problematiche che impediscono una anestesia e
per le quali si ricorre all’uso di queste tecniche:
viene fatto un accesso trans parietale con una
sonda ecografica e, visualizzata la formazione
tumorale, le sonde possono effettuare crio o
termo ablazione. Tra le controindicazioni vi sono
i disturbi della coagulazione.

La chirurgia “paziale” sta diventando sempre più frequente, quindi oggi le linee guida ci dicono che
fin dove è possibile la prima opzione terapeutica è mantenere il rene ed asportare solo la
formazione tumorale. Qui osserviamo come il tumore metastatizza dalla vena fino alla cava e da
qui può salire fino all’atrio. Oggi con la chirurgia robotica e laparoscopica possono essere trattati
anche casi avanzati con metastatizzazione per via ematica. Una volta tolto il tumore si può
osservare una sostanza bianca: materiali emostatici, ovvero sostanze che vengono posizionate nel
letto di resezione per evitare sanguinamenti.
Chiaramente abbiamo detto che la tecnologia è in
continuo sviluppo e consente un trattamento più
facilitato e strutture emostatiche che ci
permettono di portare a termine l’intervento in
maniera sicura e in tempi rapidi. Sono tecniche in
continuo sviluppo che consentono una chirurgia più
precisa e meno invasiva, in questa immagine ad
esempio possiamo osservare una sola porta con tre
canali operativi all’interno.