Tumori del rene

Prof. Nicola Longo Universit Federico II di Napoli

Classificazione
Tumori maligni
Carcinoma a cellule renali Carcinoma a cellule transizionali (via escretrice) Tumore di Wilms Sarcoma

Tumori benigni
Oncocitoma Angiomiolipoma

CARCINOMA A CELLULE RENALI

(Ipernefroma o Tumore di Grawitz)

Epidemiologia

Nuovi casi per sesso

CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96

Epidemiologia

Mortalit per sesso

CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96

Dati Europei
- 30.000 nuovi casi - 15.000 decessi - Rapporto uomini:donne 1,5:1

Dati Italiani
- 8.500 nuovi casi - 4.500 decessi - Rapporto uomini:donne 2:1 - Maggiore Incidenza: III-IV decade

Eziologia

Nessun agente eziologico specifico individuato Fumo: rischio relativo aumentato nei fumatori Obesit: rischio aumentato nei soggetti obesi Possibili relazioni con lesposizione ad agenti carcinogeni industriali Predisposizione genetica: delezioni e traslocazioni del braccio corto del cromosoma 3 (3p)

Eziologia
PREDISPOSIZIONE GENETICA Carcinoma renale sporadico Carcinoma renale familiare Carcinoma renale associato a sindrome di Von Hipple-Lindau
- rara patologia neoplastica familiare (1/36.000 nascite) - tumori renali multipli in sedi diverse - tumori renali: 35-45% delle cause di morte

Anatomia Patologica
Origina dal tubulo contorto prossimale
VARIANTI ISTOLOGICHE

a cellule chiare (80%) a cellule tubulo-papillari (14%) a cellule granulose (4%) sarcomatoidi (2%)
Carcinoma renale a cellule chiare

Carcinoma a cellule renali

GRADING CITOLOGICO Valutazione citologica del grado di differenziazione nucleare Secondo Furham G1-G4 Secondo OMS G1-3

Fattore prognostico decisivo

Si t

t l

Nella maggior parte dei casi il Carcinoma del rene ASINTOMATICO La tri de si t t l ic cl ssic (Dolore, Ematuria, Massa palpabile al fianco) si presenta ormai in un basso numero di pazienti (10%) ed espressione di malattia in fase avanzata

Manifestazioni Cliniche Precoci

Perdita di peso (36%) Sudorazione notturna Febbricola serotina (18%) Ipertensione arteriosa (20%) Improvvisa comparsa di varicocele destro

Manifestazioni Cliniche Tardive

(riconducibili a localizzazioni secondarie) Dolore osseo Sindrome neurologica

Sindromi paraneoplastiche

IPERCALCEMIA (10%) Peptide prodotto simile al paratormone IPERTENSIONE Iperproduzione di renina POLICITEMIA Iperproduzione di eritropoietina

Diagnosi Ecografia

TC/RMN addome

Biopsia Renale ???

Diagnosi - ECOGRAFIA

Oggi, il 50% dei tumori renali viene diagnosticato come incidentale, in corso di ecografie addominali eseguite per altri motivi

Diagnosi - ECOGRAFIA
Massa renale

Qualsiasi lesione solida del rene deve essere considerata maligna fino a prova contraria!!
-85% delle masse carcinomi a cellule renali - 10% altre lesioni maligne - 5% lesioni benigne

Diagnosi TC ADDOME con contrasto

la metodica di elezione per evidenziare e stadiare un carcinoma renale Va eseguita sempre dopo riscontro ecografico di una massa solida o di una cisti complessa

Neoformazione solida, che acquisisce il mezzo di contrasto, disomogenea, spesso associata ad aree di necrosi

Diagnosi RMN ADDOME

Impiego in casi selezionati
- Allergia al mezzo di contrasto - Insufficienza renale - Sospetto coinvolgimento organi adiacenti o vena cava - Migliore valutazione di piccole masse solide

Diagnosi BIOPSIA RENALE

Lidentificazione dellaggressivit biologica di una neoplasia renale un utile parametro per indirizzare verso una corretta strategia terapeutica soprattutto nellera della chirurgia nephron-sparing e mininvasiva.

ma
Bassa sensibilit Elevato numero di complicanze

Stadiazione

CLINICA (cTNM) Valutazione clinica della estensione locale e sistemica di una neoplasia finalizzata ad una decisione terapeutica. PATOLOGICA (pTNM) Viene eseguita dallanatomo-patologio che analizza il pezzo operatorio. Valutazione prognostica.

EAU
L I N E E G U I D A
2010

T1
TUMORE LOCALIZZATO ALLINTERNO DELLA CAPSULA ADIPOSA RENALE DEL DIAMETRO INFERIORE A 7 CM

T1a T1b

Tumore con diametro maggiore 4 cm Tumore con diametro maggiore compreso tra i 4 e i 7 cm

T2
TUMORE LOCALIZZATO ALLINTERNO DELLA CAPSULA ADIPOSA RENALE DEL DIAMETRO SUPERIORE A 7 CM

T2a T2b

Tumore con diametro maggiore compreso tra i 7 e i 10 cm Tumore con diametro maggiore >10cm

T3
TUMORE CHE SI ESTENDE NELLE VENE DAL CALIBRO MAGGIORE, CHE INVADE DIRETTAMENTE LA GHIANDOLA SURRENALE O IL TESSUTO PERIRENALE MA NON LA GHIANDOLA SURRENALE IPSILATERALE E NON OLTRE LA FASCIA DI GEROTA
T3a Tumore esteso alla vena renale o i suoi rami segmentari o che invade il grasso perirenale ma non oltre la fascia di Gerota T3b Tumore esteso alla vena Cava al di sotto del diaframma T3c Tumore esteso nella vena Cava al di sopra del diaframma o che invade la parete della vena Cava

T3c
CUORE

TROMBO

T3c

T4
TUMORE CHE SI ESTENDE OLTRE LA FASCIA DI GEROTA (COMPRESA LINVASIONE DELLA GHIANDOLA SURRENALE IPSILATERALE)

Vecchio staging

Nuovo Staging

Fino a 7 cm

Fino a 4 cm Da 4 cm a 7 cm Da 7 a 10 cm Superiore a 10 cm Non Organo Confinato

Superiore a 7 cm

Conferma del valore prognostico della sub-stratificazione del T2

Novara G., et al. Eur Urol., 2010

Vecchio staging

Nuovo Staging

Fino a 7 cm

Fino a 4 cm Da 4 cm a 7 cm Da 7 a 10 cm Superiore a 10 cm Non Organo Confinato

Superiore a 7 cm

Conferma del valore prognostico della sub-stratificazione del T2

Novara G., et al. Eur Urol., 2010

Stadiazione Linfonodale
NN+

N+: invasione dei linfonodi paraortici o precavali

M+
presenza di metastasi a distanza

Metastasi polmonari

Metastasi ossee

Metastasi a distanza
Sedi preferenziali di metastasi Polmone Ossa Altre sedi di localizzazioni secondarie Encefalo Surrene Rene controlaterale Fegato

Opzioni Terapeutiche

Chirurgia

Immunoterapia

Targeted therapy

Chirurgia NEFRECTOMIA RADICALE

La Nefrectomia Radicale rappresente attualmente il GOLD STANDARD TERAPEUTICO nel trattamento del Carcinoma Renale localizzato

Asportazione chirurgica di: Rene e capsula adiposa renale Surrene omolaterale Linfonodi loco regionali
- Open - Laparoscopica - Robotica

Chirurgia NEFRECTOMIA RADICALE

La Nefrectomia Radicale rappresenta il trattamento di scelta anche nei pazienti con Carcinoma Renale localmente avanzato o metastatico purch il performance status del paziente consenta lintervento

Qualora necessario, alla nefrectomia si deve far seguire la rimozione di eventuali trombi cavali o cavo-atriali

Chirurgia NEFRECTOMIA PARZIALE

Quando indicata una chirurgia renale conservativa?
Tumori in paziente monorene Tumori bilaterali Attualmente largamente impiegata per tumori renali di diametro < 4 cm

Chirurgia NEFRECTOMIA PARZIALE

La Nefrectomia parziale sovrapponibile alla chirurgia radicale in termini di radicalit oncologica con una riduzione dei tempi operatori e delle complicanze chirurgiche

Chirurgia TERAPIE MININVASIVE

Crioablazione

HIFU

Ablazione con radiofrequenze

Terapia Medica

CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

Il Carcinoma Renale resistente alla radioterapia ed alla chemioterapia

Immunoterapia
Fino a pochi anni fa unica terapia medica disponibile per il trattamento del carcinoma renale metastatico
RAZIONALE Possibilit di stimolare la funzione immunitaria del paziente affinch controlli la crescita del tumore

Immunoterapia
PASSIVA Somministrazione di sostanze immunologicamente attive che possano mediare direttamente o indirettamente effetti anti tumorali

ATTIVA (VACCINO) Immunizzazione dellospite con antigeni che inducono una reazione immunitaria contro la neoplasia ATTUALMENTE FASE SPERIMENTALE

Immunoterapia passiva

Interferoni (IFN) Interleuchina 2 (IL-2)

Risultati a lungo termine molto deludenti in termini di sopravvivenza globale e libera da malattia

Targeted Therapies
Ultima frontiera della terapia medica del Carcinoma Renale avanzato Sono farmaci biologici ad azione anti-angiogenetica la cui efficacia stata dimostrata in molte patologie tumorali Tali terapie si sono dimostrate molto efficaci nel prolungare la sopravvivenza nei pazienti metastatici non rispondenti allimmunoterapia

Targeted Therapies
FARMACI DISPONIBILI: Bevacizumab Sorafenib Sunitinib Temsirolimus
Antiangiogenetico Antiangiogenetico Antiangiogenetico Inibitore complesso TOR

Risultati incoraggianti in termini di sopravvivenza globale Terapia adattata allo stadio e allistologia del tumore

NEFROBLASTOMA
(Tumore di Wilms)

Caratteristiche del Nefroblastoma

8% di tutte le neoplasie solide pediatriche Picco di incidenza: 3-4 anni (90% < 7 anni) Etiologia: predisposizione genetica e alterazioni cromosomiche Segni e sintomi: per lo pi asintomatico; possibile presenza di ipertensione (63%), di una massa addominale o di dolore (30%) Diagnosi: ecografia, TC/RMN Terapia: chirurgia, chemioterapia adiuvante e neoadiuvante, radioterapia (chemio e radio-sensibile) Sopravvivenza: buona nelle forme ben differenziate (8595%), scarsa nelle forme indifferenziate anaplastiche (450%)

ONCOCITOMA

Tumori renali benigni Oncocitoma

una entit clinica ed istologica a s stante 3% di tutte le masse solide renali Origine: cellule del tubulo prossimale Istologia: voluminose cellule esosinofile altamente differenziate (oncocitomi)

Tumori renali benigni Oncocitoma

Solitamente asintomatico. Diagnosi incidentale ecografica Aspetto caratteristico alla TC: aspetto uniforme, senza aree di necrosi, nucleo centrale fibroso, aspetto a ruota di carro Terapia: enucleazione chirurgica, nefrectomia

ASPETTO A RUOTA DI CARRO

ANGIOMIOLIPOMA

Tumori renali benigni Angiomiolipoma

Pu svilupparsi come fenomeno isolato o come parte di una sindrome associata alla sclerosi tuberosa (50%). Sclerosi tuberosa: sindrome familiare caratterizzata da ritardo mentale, epilessia, adenomi sebacei, angiomiolipomi. ISTOLOGIA:

strutture vascolari anomale + aggregati di adipociti + cellule muscolari lisce (amartoma)

CLINICA:

spesso asintomatici emorragia (solo lesioni di dimensioni > 4 cm). Urgenza chirurgica!

Tumori renali benigni Angiomiolipoma

DIAGNOSI Ecografia: neoformazione renale iperecogena (patognomonica) TC addome: riscontro di tessuto adiposo TERAPIA Osservazione: < 4 cm Intervento chirugico (conservativo): > 4 cm

Tumori della via escretrice

EPIDEMIOLOGIA
Sono relativamente rari: 10% di tutte le neoplasie renali Rapporto uomo donna: 3/1 5% di tutti i tumori uroteliali 2-4% dei pazienti con neoplasia vescicale

EZIOLOGIA
Fumo di sigaretta Abuso di analgesici (Feancetina) Ciclofosfamide Coloranti industriali

Tumori della via escretrice

ANATOMIA PATOLOGICA

Carcinoma a cellule transizionali: 90% Carcinoma a cellule squamose: 7-9% Adenocarcinoma: 1%

Tumori della via escretrice

SINTOMATOLOGIA Ematuria macroscopica: 75% Dolore lombare: 30% Dolore sordo e continuo (graduale ostruzione e distensione della via escretrice). Dolore acuto tipo colica renale (passaggio di coaguli lungo luretere)

Tumori della via escretrice

UROGRAFIA: Difetto di riempimento radiotrasparente della via escretrice (bacinetto, calici, uretere) Evidente nel 75% di tali neoplasie Spesso non diagnostica perch il rene funzionalmente escluso

Tumori della via escretrice

TC ADDOME
Utile pi per la stadiazione che per la diagnosi Accuratezza diagnostica inferiore alla Urografia Utile per la valutazione di eventuali linfoadenopatie (stadiazione) od infiltrazioni di strutture adiacenti
NPL BACINETTO RENALE SIN.

Tumori della via escretrice

DIAGNOSI URO RMN
Molto utile per la diagnosi di neoplasia della via escretrice in reni funzionalmente esclusi e quindi non indagabili mediante Urografia

Tumori della via escretrice

ALTRI ESAMI PER DIAGNOSI

SI
CISTOSCOPIA: spesso associato a neoplasie della vescica PIELOGRAFIA ASCENDENTE URETERONEFROSCOPIA

NO
ECOGRAFIA APPARATO URINARIO

Tumori della via escretrice

TERAPIA
NEFROURETERECTOMIA con asportazione del meato ureterale + LINFOADENECTOMIA paraaortico o paracavale GOLD STANDARD RESEZIONE ENDOSCPICA CASI SELEZIONATI