LINEE GUIDA

NEOPLASIE DEL POLMONE

2020

• Chirurgia seguita da chemioterapia adiuvante;

• Chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia;

• Chemio-radioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia.

Le diverse opzioni terapeutiche devono sempre essere valutate nell’ambito di un gruppo multidisciplinare

esperto, con l’obiettivo di individuare la strategia più adeguata per ciascun paziente.

Nei pazienti con malattia cN2 non resecabile per interessamento di multiple stazioni linfonodali, è indicato in

prima istanza un trattamento combinato di chemio-radioterapia a dosi radicali, condiviso in un ambito

multidisciplinare (vedi paragrafo 7.2). In casi molto selezionati, il downstaging clinico-radiologico ottenuto

con le terapie di induzione (chemioterapia o chemio-radioterapia) e documentato con esame cito-istologico

può consentire un’indicazione chirurgica, che tuttavia va sempre condivisa in ambito multidisciplinare.

L’efficacia del trattamento chirurgico rispetto al trattamento radioterapico in pazienti in stadio IIIAN2, in

risposta dopo chemioterapia d’induzione, è stata valutata in uno studio promosso dall’EORTC, per meglio

definire il migliore approccio locoregionale in questo setting [200]. La chirurgia non ha determinato un

beneficio significativo in termini di sopravvivenza a 5 anni rispetto alla radioterapia.

Nello studio ESPATUE, 161 pazienti in stadio IIIAN2, dopo un complesso protocollo chemioterapico di

induzione venivano randomizzati a ricevere un trattamento chirurgico o un boost di radio-chemioterapia

concomitante. Tra i due gruppi non sono state riportate differenze significative in termini di PFS e OS a 5

anni [201].

Tra le limitazioni maggiori di entrambi gli studi va segnalata l’eterogeneità clinica dei pazienti arruolati

all’interno dello stadio IIIA/N2, che non permette di trarre conclusioni univoche nei diversi sottogruppi

analizzati. Sebbene non sembrano emergere differenze significative in termini di efficacia tra le diverse

strategie di trattamento (chirurgia versus radioterapia), tuttavia la pneumonectomia, soprattutto destra, dopo

terapia di induzione è comunque gravata da una rilevante morbilità e mortalità. Pertanto, nei casi in cui non

fosse possibile effettuare una lobectomia, è consigliato fare seguire alla chemioterapia d’induzione una

radioterapia a scopo curativo.

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2020

7.1.2 Chemioterapia neoadiuvante

Il NSCLC Meta-analysis Collaborative Group pubblicava nel 2014 i risultati di una meta-analisi su dati

individuali (2.385 pazienti), condotta su 15 studi randomizzati, che confrontavano una chemioterapia

preoperatoria a base di platino versus osservazione clinica in pazienti con NSCLC in stadio I-IIIA candidati a

resezione chirurgica [202]. L’obiettivo primario era la sopravvivenza globale, per la quale veniva osservato

un incremento statisticamente significativo in favore del trattamento chemioterapico neoadiuvante (HR 0.87,

95% CI 0.78-0.96; P = 0.007), con una riduzione del rischio di morte del 13%, che si traduce in un

miglioramento della sopravvivenza a 5 anni del 5% (dal 40% al 45%). Tale differenza in sopravvivenza è

stata confermata in tutte le analisi di sottogruppo pre-pianificate, sia per le caratteristiche dei singoli studi

che dei pazienti inseriti. Il vantaggio per la chemioterapia neoadiuvante è stato riportato anche per la

sopravvivenza libera da recidiva (HR 0.85, CI 95% 0.76-0.94; P = 0.002), e per il tempo alla recidiva a

distanza (HR 0.69, CI 95% 0.58-0.82; P < 0.0001), mentre il vantaggio in termini di tempo alla recidiva

loco-regionale non ha raggiunto la significatività statistica (HR 0.88, 95% CI 0.73-1.07; P = 0.20).

Nonostante la chemioterapia neoadiuvante non rappresenti attualmente la strategia di prima scelta nei

pazienti con NSCLC resecabile in stadio I-IIIA (N1), rimane invece un’opzione terapeutica valida nei

pazienti con malattia in stadio IIIA-IIIB (cN2), e deve essere sempre valutata nell’ambito di strategie di

trattamento multimodali da parte di un gruppo multidisciplinare.

7.1.3 Chemio-radioterapia neoadiuvante

L’approccio chemio-radioterapico neoadiuvante trova le sue ragioni in particolare nella ricerca del

downstaging clinico pre-chirurgico e soprattutto con l’intento di incrementare la risposta patologica, intesa

sia come clearance linfonodale, che come risposta patologica completa. In questo ambito uno degli studi di

riferimento è quello dell’Intergroup Trial 0139, di fase III randomizzato di confronto tra la chemio-

radioterapia concomitante definitiva versus chemio-radioterapia d’induzione, seguita da chirurgia [203]. Pur

a fronte di una sopravvivenza globale non diversa, i dati mostrano chiaramente che nei pazienti sottoposti a

lobectomia polmonare il vantaggio in sopravvivenza in favore della strategia trimodale rispetto alla chemio-

radio definitiva è significativo (OS mediana: 34 mesi versus 22 mesi). Tale beneficio non si riscontra invece

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