LINEE GUIDA

NEOPLASIE DEL POLMONE

2020

- Valutazione microscopica del campione per la definizione dell’adeguatezza;

- Tumor Proportion Score (TPS) per PD-L1, come precedentemente definito.

In relazione all’ultimo punto, diventa di fondamentale importanza riportare la positività rilevata in

relazione ai cutoff clinicamente rilevanti (≥ 50% per la prima linea di trattamento e ≥1% per la seconda

linea di trattamento). Dati i criteri su cui si basa il TPS, non è necessario riportare nel referto le

informazioni relative all’intensità di colorazione (es. 1+, 2+, 3+), perché va considerata positiva anche

una cellula che presenta una colorazione parziale di membrana e di bassa intensità per PD-L1. Ove

possibile, è preferibile riportare anche una stima puntuale della percentuale di espressione di PD-L1

definita secondo TPS [44, 45].

Per quanto riguarda la valutazione dei biomarcatori molecolari approvati per la pratica clinica per i

pazienti affetti da NSCLC, l’impiego del sequenziamento genico di nuova generazione è consigliabile

rispetto alle tecnologie convenzionali data la disponibilità di materiale limitato per l’esecuzione dei test di

patologia molecolare predittiva e la possibilità di analizzare simultaneamente sia le alterazioni a carico di

EGFR e BRAF, che le traslocazioni a carico di ALK e di ROS1. Si precisa, però, che il sequenziamento

genico di nuova generazione, data la complessità insita della tecnica, deve essere implementato in centri

preparati alla gestione del campione, per non sacrificare l’analisi di altri marcatori predittivi di risposta

terapeutica, che vanno invece valutati in IHC, come ad esempio il PD-L1.

L’impiego di ampi pannelli in NGS, che analizzano simultaneamente un elevato numero di geni (in

aggiunta a EGFR, ALK, ROS1, BRAF) è da ritenersi una procedura da valutare esclusivamente

nell’ambito di studi clinici ed in centri ad elevata specializzazione e non come approccio up – front in

pratica clinica. Ad oggi non vi sono infatti indicazioni (registrazione e /o rimborsabilità) in merito da

parte dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Soltanto dopo aver valutato lo stato dei marcatori

approvati in pratica clinica (EGFR, ALK, ROS1, BRAF e PD – L1) andrebbero potenzialmente valutati

ulteriori biomarcatori, qualora si voglia considerare l’eleggibilità del paziente in studi clinici.

4.2 Iter diagnostico/stadiativo conseguente al dubbio di neoplasia

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2020

In seguito alla prima formulazione di un sospetto diagnostico di tumore polmonare è indispensabile

ricostruire accuratamente la storia clinica (comprese abitudine tabagica, comorbidità, perdita di peso,

performance status, familiarità per neoplasie) ed eseguire un esame fisico approfondito del paziente. La fase

diagnostica e la successiva stadiazione clinica richiedono l'impiego razionale delle metodiche di imaging e

delle tecniche di prelievo bioptico attualmente disponibili.

Se il sospetto di neoplasia è stato posto sulla base di una radiografia del torace, l’approfondimento

successivo con metodiche di imaging deve prevedere l’esecuzione di una TC (possibilmente con mezzo di

contrasto, salvo controindicazioni assolute) del torace e dell’addome superiore, così da verificare nella stessa

seduta l’eventuale interessamento di altri organi, quali fegato e surreni [112, 113]. Più discussa è

l’opportunità di includere fin dall’inizio dell’iter diagnostico l’esame TC dell’encefalo nei pazienti

clinicamente asintomatici (l’esame è comunque consigliato, secondo la pratica corrente nel nostro paese,

nelle istologie non-squamose, e/o nei casi in cui la stadiazione non evidenzi una malattia al primo stadio)

[112, 113]. Nei casi in cui la TC non evidenzi la presenza di metastasi a distanza, la stadiazione con

metodiche di imaging deve essere completata con un esame 18F-FDG PET-TC (tomografia ad emissione di

positroni con 18-fluoro-desossiglucosio associata alla TC).

Collateralmente, occorre verificare l'operabilità del paziente in rapporto alle sue condizioni mediche, in

particolare alla funzionalità respiratoria, cardiovascolare e metabolica [112, 113].

La TC con mezzo di contrasto è l’esame di scelta per la stadiazione, poiché rispetto ad altri esami radiologici

è in grado di fornire informazioni adeguate per la definizione iniziale dei parametri T, N ed M (con eventuali

esami complementari) [112, 113]. Le variabili da valutare nel sospetto di neoplasia includono: dimensioni

della lesione, forma, densità e accrescimento nel tempo. Le dimensioni della neoformazione sono

strettamente correlate al rischio di malignità, così come pure l’irregolarità del profilo. La densità della massa

può essere omogenea o disomogenea e varia da lesioni solide, a neoformazioni a “vetro smerigliato”o

parzialmente solide. L’accrescimento nel tempo, qualora dimostrato, si associa ad un alto rischio di

neoplasia. L’estensione dell’esame all’addome superiore nella stessa seduta aggiunge una spesa modesta, e

può identificare metastasi nel 10% circa dei pazienti. Tuttavia, la relativa frequenza di falsi positivi alla TC

(dovuti per lo più ad adenomi surrenalici o a cisti epatiche) richiede talvolta un ulteriore accertamento - con

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